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홍민 묘
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1 Case Reprt The Krean Jurnal f Sprts Medicine 2014;32(1): 견관절에서의내적충돌증후군과동반된상완골두의골연골병변 - 3 예보고 - 순천향대학교의과대학정형외과학교실 김준범ㆍ박종석ㆍ홍창화ㆍ권세원ㆍ소재완ㆍ노재휘ㆍ이창주 Ostechndral Lesin f Humeral Head Assciated with Shulder Internal Impingement: Reprt f Three Cases Jun-Bum Kim, Jng-Suk Park, Chang-Hwa Hng, Sai-Wn Kwn, Jae-Wan Sh, Jae-Hwi Nh, Chang-Ju Lee Department f Orthpedic Surgery, Snchunhyang University Cllege f Medicine, Chenan, Krea Internal impingement syndrme is characterized by the psterir shulder pain when the arm is abducted and external rtated, and articular partial rtatr cuff tear with pstersuperir labral fraying in thrwing athletes. Ostechndral lesin f humeral head as an assciated lesin is reprted in sme cases but, nt cnsidered t be a main rigin f the symptms. We fund the similar features f stechndral lesin n humeral head in three cases f internal impingement syndrme irrespective f cnservative treatment fr ver three mnths and reprt gd results btained frm arthrscpic debridement and micrfracturing fr these lesins with a review f the literatures. Keywrds: Humeral head, Chndrmalacia, Impingement syndrme, Shulder 서 론 견관절의내적충돌증후군은상지의외전및외회전시상완골두의대결절과관절와의후상부면이반복적으로과도하게 Received: Nvember 6, 2013 Revised: January 21, 2014 Accepted: March 28, 2014 Crrespndence: Jae-Hwi Nh Department f Orthpedic Surgery, Snchunhyang University Chenan Hspital, 31 Sunchenhyang 6-gil, Dngnam-gu, Chenan , Krea Tel: , Fax: cyclpia@naver.cm Cpyright 2014 The Krean Sciety f Sprts Medicine CC This is an Open Access article distributed under the terms f the Creative Cmmns Attributin Nn-Cmmercial License ( licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted nn-cmmercial use, distributin, and reprductin in any medium, prvided the riginal wrk is prperly cited. 충돌하여발생하는현상으로정의된다. 이때회전근개와관절와순부위에부분파열등의병변을만들게되며이는주로투구동작을반복하는운동선수에게전방관절낭이완에따른관절불안정성에의해발생하는것으로알려져있다. 견관절의내적충돌증후군은 1992년 Walch 등 1) 에의해처음으로기술되었고 Davidsn 등 2) 또한같은병변에대하여언급하였으며공을던지는운동선수에게후방견부통증의주원인이될수있다고보고하였다. 충분한기간동안후방관절낭의수동적이완운동및관절주변의근력강화운동등의보존적치료에도효과가없을시관절경적수술이필요할수있으며관절내병변으로관절측회전근개부분파열, 후상방관절와순파열, 전방이완증및불안정성, 후관절낭구축, 상완골두골연골병변및골성관절와병변이있을수있는데이중상완골두병변에대해서는그중요도가비교적낮게평가 제 32 권제 1 호

JB Kim, et al. Ostechndral Lesin f Humeral Head Assciated with Shulder Internal Impingement 3) 되고 있다.

확인 후 변연 절제술과 함께 미세 천공술을 양상을 보여 자기공명영상 촬영을 시행하였다. 그 결과 상완골 시행하여 좋은 결과를 얻은 3예를 경험하였기에 문헌 고찰과 두 상부의 미세한 신호강도 변화(Fig.

수술은 전신마취 하에 례 측와위(lateral decubitus psitin)에서 전방 및 후방 삽입구를 통해 관절경을 시행하였으며 관절경 소견상 후상부 관절와순 1. 증례보고 1 의 부분 손상과(Fig.

1D) 임상 증상에 비해 병변의 정도 발생하여 점차 악화되는 우측 어깨 통증을 주소로 타 의료기관 가 경미한 것으로 판단되었고 이후 70 관절경으로 교체 후 에서의 지속적인 보존적 치료에도 증상 호전 없어 본원 내원하 좀 더 면밀한 관찰을

검사 상 외전 100, 외회전 90 의 자세에서 심한 통증을 호소하 병변은 매우 얇아진 연골로 덮혀있었고 일부 연골하골이 노출 였다.

(A, B) Crnal and sagittal magnetic resnance images shw n significant stechndral lesin f humeral head, but suspected lesin with lw

2 JB Kim, et al. Ostechndral Lesin f Humeral Head Assciated with Shulder Internal Impingement 3) 되고 있다. 저자들은 스포츠 활동이 많은 젊은 연령의 내적충 내원 후 외래에서 약 8주 정도 물리치료 및 근력 강화운동 돌증후군 환자에게서 동일한 양상의 간과되기 쉬운 상완골 등의 보존적 치료를 시행하였으나 증상은 전혀 호전되지 않는 두의 골연골 병변을 확인 후 변연 절제술과 함께 미세 천공술을 양상을 보여 자기공명영상 촬영을 시행하였다. 그 결과 상완골 시행하여 좋은 결과를 얻은 3예를 경험하였기에 문헌 고찰과 두 상부의 미세한 신호강도 변화(Fig. 1A, B) 외에는 특별한 함께 보고하는 바이다. 이상 소견 보이지 않았으나 외전 및 외회전 자세에서 견부 후방에 심한 통증을 호소하는 바 내적충돌증후군 의심 하에 증 관절경 수술을 시행하기로 결정하였다. 수술은 전신마취 하에 례 측와위(lateral decubitus psitin)에서 전방 및 후방 삽입구를 통해 관절경을 시행하였으며 관절경 소견상 후상부 관절와순 1. 증례보고 1 의 부분 손상과(Fig. 1C) 함께 극상건근의 관절면 부분 파열 유도선수로 활동 중인 28세 남자환자가 내원 1년 전부터 소견이 확인되었으나(Fig. 1D) 임상 증상에 비해 병변의 정도 발생하여 점차 악화되는 우측 어깨 통증을 주소로 타 의료기관 가 경미한 것으로 판단되었고 이후 70 관절경으로 교체 후 에서의 지속적인 보존적 치료에도 증상 호전 없어 본원 내원하 좀 더 면밀한 관찰을 시행한 결과 상완골 두 상부에 였다. 환자는 야간통으로 인한 수면 장애가 있었으며 이학적 cm 크기의 연골연화 및 골 병변을 확인할 수 있었다(Fig. 1E). 검사 상 외전 100, 외회전 90 의 자세에서 심한 통증을 호소하 병변은 매우 얇아진 연골로 덮혀있었고 일부 연골하골이 노출 였다. 통증은 운동 시 뿐만 아니라 휴식간에도 지속적으로 되어 있었으며 일반적으로 사용되는 30 관절경 시야 하에서는 유지되었고 관절 불안정성의 증상 및 징후는 관찰되지 않았다. 간과되기 쉬운 위치에 있어 정확한 병변의 확인 및 시술을 Fig. 1. (A, B) Crnal and sagittal magnetic resnance images shw n significant stechndral lesin f humeral head, but suspected lesin with lw signal intensity as subchndral lesin (white arrw). (C) Arthrscpic finding shws pstersuperir labral fraying. (D) Arthrscpic finding shws intraarticular partial tear f supraspinatus tendn. But humeral head may seem like intact in 30 arthrscpe viewing. (E) Ostechndral lesin f humeral head is cnfirmed by switching 70 arthrscpe. (F) Arthrscpic debridement and micrfracturing are perfrmed. 60 대한스포츠의학회지

김준범 외. 견관절 내적충돌증후군 상완골 두 골병변 위해 70 관절경의 사용이 요구되었다. 병변에 대해서는 전방 삽입구를 통해 절삭기를 이용하여 연골 변연 절제술 시행 2.

수술 후 약 2주간 보조기 27세 남자환자가 내원 5개월 전 배드민턴을 무리하게 치고 착용하에 고정을 시행하였고 이후 진자 운동 및 수동적 관절 난 뒤 우측 어깨 통증이 발생하였으며 개인 병원에서 주사 운동을 시행하였다.

이학적 소견상 관절 운동은 전 범위 가능하 이후에는 비 접촉 스포츠 활동이 가능하도록 하였다.

역시 6주간의 보존적 치료에 호전되었으며 수술 후 6주 경과 시 관절운동 범위는 정상으로 도 증상 지속되었고 자기공명영상 촬영 결과 명확한 회전근 회복되었다.

동반한 골연골 병변이 확인 Krean shulder scre (KSS) 점수는 수술 전 44점에서 92점으로 되어(Fig. 2A, B) 관절경 수술을 시행하였다. 관절경 소견상 호전되었다.

3 김준범 외. 견관절 내적충돌증후군 상완골 두 골병변 위해 70 관절경의 사용이 요구되었다. 병변에 대해서는 전방 삽입구를 통해 절삭기를 이용하여 연골 변연 절제술 시행 2. 증례 보고 2 후 미세 천공술을 시행하였다(Fig. 1F). 수술 후 약 2주간 보조기 27세 남자환자가 내원 5개월 전 배드민턴을 무리하게 치고 착용하에 고정을 시행하였고 이후 진자 운동 및 수동적 관절 난 뒤 우측 어깨 통증이 발생하였으며 개인 병원에서 주사 운동을 시행하였다. 보조기는 4주간 유지하였으며 관절에 부 및 약물 치료 등의 보존적 치료를 받았으나 호전되지 않아 하가 걸리는 근력 운동은 수술 후 6주째부터 병행하였고 12주 본원 내원하였다. 이학적 소견상 관절 운동은 전 범위 가능하 이후에는 비 접촉 스포츠 활동이 가능하도록 하였다. 수술 였으나 수동적 관절 운동 시 90 외전 및 최대 외회전의 자세에 전 운동과 상관없이 지속적으로 있었던 통증은 수술 직후 서 심한 통증을 호소하고 있었다. 역시 6주간의 보존적 치료에 호전되었으며 수술 후 6주 경과 시 관절운동 범위는 정상으로 도 증상 지속되었고 자기공명영상 촬영 결과 명확한 회전근 회복되었다. 12개월 추시상 증상 없이 전 범위의 관절 운동이 개 파열 및 관절와순 손상은 확인되지 않았으나 상완골 두 가능하였고 visual analque scale (VAS)은 7점에서 1점으로, 상부에 일부 국소적인 연골결손을 동반한 골연골 병변이 확인 Krean shulder scre (KSS) 점수는 수술 전 44점에서 92점으로 되어(Fig. 2A, B) 관절경 수술을 시행하였다. 관절경 소견상 호전되었다. 후상부 관절와순의 부분 손상과(Fig. 2C) 상완골 두의 상부에 cm 크기의 연골연화 병변이 관찰되었으며 병변의 육안 Fig. 2. (A, B) Magnetic resnance images shw a fcal chndral defect n the superir aspect f humeral head with high signal intensity n T2-weighted images (white arrw). (C) Arthrscpic findings shw pstersuperir labral fraying. (D) Arthrscpic finding shws stechndral lesin f humeral head. (E) Arthrscpic debridement is perfmed. 제32권 제1호

듯한 있었다(Fig. 2D). 이에 연골 변연 절제술 및 미세 천공술을 통증을 호소하였다. 손목 관절과 주관절의 과신전 소견으로 시행하였고(Fig.

운동상태로의 완전 복귀 는 기계적 통증을 호소하였으며 이는 휴식기에도 지속되는 상태를 보였다. 바, 외부 자기공명영상에서 확인된 상완골 두의 골연골 병변 3. 증례 보고 3 (Fig.

3C) 증상과는 관련 없을 정도의 경미 이후 지속되는 좌측 어깨 통증을 주소로 보존적 치료에도 한 소견이었으며 회전근 개는 특별한 이상 소견 없었다. 상완 호전을 보이지 않아 자기공명영상 촬영 후 본원 내원하였다. 골 두 상부에 0.5 0.

4 JB Kim, et al. Ostechndral Lesin f Humeral Head Assciated with Shulder Internal Impingement 적 소견은 첫 번째 증례의 소견과 거의 동일한 양상을 보이고 압박 검사 양성 소견을 보였고 외전 및 외회전시 찌르는 듯한 있었다(Fig. 2D). 이에 연골 변연 절제술 및 미세 천공술을 통증을 호소하였다. 손목 관절과 주관절의 과신전 소견으로 시행하였고(Fig. 2E) 수술 후 재활은 첫 번째 증례와 동일하게 확인되는 경도의 전신 이완증이 있었으며, 양측 견관절의 고랑 수술 후 2주 후부터 수동적 관절 운동을 시행하였고 6주 후부터 징후(sulcus sign) 양성과 함께 jerk test 시 양성 소견을 보였다. 근력 강화 운동을 병행 하였다. 19개월 추시 상 VAS 점수는 환자는 일반적인 다방향성 불안정성에서 보이는 불편감 및 8점에서 2점으로, KSS 점수는 수술 전 52점에서 수술 후 96점으 임상증상과는 다른 양상으로 외전 및 외회전 자세에서 악화되 로 호전되었고 일상 생활 및 이전의 운동상태로의 완전 복귀 는 기계적 통증을 호소하였으며 이는 휴식기에도 지속되는 상태를 보였다. 바, 외부 자기공명영상에서 확인된 상완골 두의 골연골 병변 3. 증례 보고 3 (Fig. 3A, B)이 증상을 일으키는 주 원인으로 판단되어 관절경 수술을 시행하였다. 관절경 소견상 하방 관절와순 부위에 일부 19세 남자 환자가 내원 3개월 전 군대 훈련 중에 발생하고 열상 소견 보였으나(Fig. 3C) 증상과는 관련 없을 정도의 경미 이후 지속되는 좌측 어깨 통증을 주소로 보존적 치료에도 한 소견이었으며 회전근 개는 특별한 이상 소견 없었다. 상완 호전을 보이지 않아 자기공명영상 촬영 후 본원 내원하였다. 골 두 상부에 cm 크기의 연골연화 병변이 확인되어(Fig. 이학적 소견상 다방향성의 관절 불안정성 및 운동 시 간헐적으 3D) 변연 절제술 및 미세 천공술을 시행하였고(Fig. 3E) 불안정 로 발생하는 기계적 양상의 통증을 호소하였으며 외전 후 성에 대해 추가적인 관절낭 중첩술을 시행하였다. 수술 후 Fig. 3. (A, B) T2-weighted magnetic resnance images shw high signal intensity lesin suspected as a chndral lesin (white arrw). (C) Arthrscpic finding shws stable scratches n the psterir glenid labrum (black arrws). (D) Arthrscpic findings shw fcal chndral lesin f humeral head. (E) Debridement and micrfracturing are perfmed arthrscpically. 62 대한스포츠의학회지

5 김준범외. 견관절내적충돌증후군상완골두골병변 6주간보조기착용하에고정을시행하였으며이후수동적관절운동및진자운동을시행하였다. 불안정성의재발을방지하기위해수술후 6주이후어깨주변의근력강화운동을중점적으로시행하였으며 6개월이후에접촉스포츠나투구동작을허용하였다. 9개월추시상 Krean shulder scre fr instability 점수는 32점에서 86점으로향상되었으나관절운동범위는전방거상 140, 외회전 40 로정상측에비해경도의운동제한소견을보였으며수술전의기계적통증은호전되었고관절의안정성또한만족스런결과를보였다. 고찰견관절의내적충돌증후군은상지의외전및외회전시회전근개와관절와후상방부가충돌을일으켜병변이발생하고그결과통증을일으키게되는질환군을말하며대부분투구동작을하는운동선수에서과도한접촉이반복적으로일어나발생하는만성적인병적상태를의미한다. Jbe 4) 는이러한병변을일으키는선행원인으로전방관절낭이완에따른관절불안정성을주장하였으나이후다른저자들 2,5) 은관절아탈구나불안정성이관절와에대한상완골두의비정상적인위치로오히려전형적인내적충돌증후군의발생을피해갈수있다고주장하였으며 Burkhart 등 6) 은후방관절낭의구축이정상적인상완관절의회전축을후상방으로이동시켜 superir labrum anterir t psterir 파열을동반한관절내병변을초래한다고보고하였다. 내적충돌증후군의진단은초기에는주로공을던지는운동선수들에한에내려졌으나점차상지를주로사용하는운동을반복하는사람들에게적용범위가확대되는추세이며진단을위해서는자세한병력청취를포함한운동방법과운동량등에대한검토및이학적검사가필요하다. 이학적검사에서견관절후방부의압통, 외회전증가및내회전감소등이관찰될수있으나내적충돌증후군과동반되기쉬운다른병변으로인해정확한감별은어렵다. Meister 등 7) 은관절내회전근개파열과후방관절와순의파열을확인할수있는 후방충돌징후 를제시하였고이는공을던지는동작중 late-ccking 시의자세, 즉 외전, 신전, 최대외회전하였을때견관절후방부의심부에통증이있을때라고정의하였다. Jbe 4) 은후상방관절와순, 상완골대결절, 회전근개 ( 관절면 ), 하관절와상완인대, 후상방관절와의 5가지해부학적구조손상의가능성을제시하였고관절경소견상상기병변의확인시내적충돌증후군의가능성을염두에둘것을권고하였 다. 본증례 1, 2의경우상지를주로사용하는운동을수년동안반복하였음을확인하였으나증례 3의경우는비교적단기간의군대훈련과정에서증상이발생한것으로전형적인내적충돌증후군으로진단하기에는부족한면이있었으나관절불안정성이있는상태에서외전및외회전시관절후방및심부에순간적인통증을호소하였고이전증례와동일한양상의상완골두병변이확인되었기에증례에포함시켰다. 또한 3예모두에서운동시에통증을유발하는일반적인내적충돌증후근의경우와는달리휴식기에도지속되는통증을확인할수있었는데그원인을골연골병변에의한것으로한정하기에는객관적근거가부족하였다. 하지만수술직후휴식기통증의상당한호전을보였던바원인중하나로생각할수있었으며추후더많은수의증례확보를통한분석이필요할것으로판단되었다. 내적충돌증후근에서확인되는상완골대결절과후상방관절와의충돌은이차적으로주변연부조직과뼈에변화를가져올수있으며후하방견갑부관절와의골극인 Bennet병변, 상완골대결절의경화, 상완골두후방의골연골병변및후방관절와의변형을확인할수있다. 이러한소견은단순방사선영상검사상으로도확인가능하며추가적진단을위해서자기공명영상검사를권고하고있으나그정확도및임상증상과의연관성은비교적낮은것으로보고되고있다 3). 상완골두의골연골병변은내적충돌증후군과함께동반되기도하며이때병변은회전근개후연의부착부위인상관골두의후방부에발생하는것으로보고되고있는데불안정한병변에대해서는변연절제술을시행하는것이권고되고있다 8). Paley 등 9) 은관절경수술을시행받은 41명의투구선수들중 17% 에서상완골두의골연화병변을확인하였고병변이회전근개의부착부위보다좀더후방부에위치하며직경이 1 cm 이하라는점이 Hill-Sachs병변과감별점임을보고하였다. 본증례들의경우병변의크기는직경 1.5 cm 이하의국소적병변소견을보였으나위치는 Paley 등 9) 의보고와는달리전상방에위치하고있었으며이는수술중후방삽입구를통한관절경검사만으로는간과되기쉬운위치였다. 관절경수술에서극상근건의상완골두부착부위의관절내부분파열과경도의후상방관절와순손상을확인할수있었지만이들만으로는관절운동시뿐아니라휴식시에도지속되는심한통증의주원인으로판단하기는미흡하였던바동반병변인상완골두의골연골병변에대해적극적치료를시행하였고그결과최종추시상만족할만한임상결과를얻을수있었다. 제 32 권제 1 호

6 JB Kim, et al. Ostechndral Lesin f Humeral Head Assciated with Shulder Internal Impingement 저자들은상완골두의골연골병변을동반하는내적충돌증후군에대하여변연절제술및미세천공술을시행한 3예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이며, 본증례를통해전형적인견관절내적충돌증후군의증상과함께운동의여부에상관없이지속되는통증과이러한증상이충분한기간의보존적치료에도호전이없을때는간과되기쉬운위치에상완골두의골연골병변이존재할가능성을염두에두어야하며이에대한적극적인치료가필요할것으로판단하였다. 또한본증례들이서로동일한위치와형태의골연골병변소견을보였음에도불구하고이를내적충돌증후군에동반된특징적인병변으로분류하기위해서는향후발생기전에대한심층적인분석과좀더많은수의증례확보가필요할것으로생각된다. References 1. Walch G, Bileau P, Nel E, Dnell ST. Impingement f the deep surface f the supraspinatus tendn n the pstersuperir glenid rim: An arthrscpic study. J Shulder Elbw Surg 1992;1: Davidsn PA, Elattrache NS, Jbe CM, Jbe FW. Rtatr cuff and psterir-superir glenid labrum injury assciated with increased glenhumeral mtin: a new site f impingement. J Shulder Elbw Surg 1995;4: Heywrth BE, Williams RJ 3rd. Internal impingement f the shulder. Am J Sprts Med 2009;37: Jbe CM. Psterir superir glenid impingement: expanded spectrum. Arthrscpy 1995;11: Halbrecht JL, Tirman P, Atkin D. Internal impingement f the shulder: cmparisn f findings between the thrwing and nnthrwing shulders f cllege baseball players. Arthrscpy 1999;15: Burkhart SS, Mrgan CD, Kibler WB. The disabled thrwing shulder: spectrum f pathlgy Part I: pathanatmy and bimechanics. Arthrscpy 2003;19: Meister K, Buckley B, Batts J. The psterir impingement sign: diagnsis f rtatr cuff and psterir labral tears secndary t internal impingement in verhand athletes. Am J Orthp (Belle Mead NJ) 2004;33: Mithfer K, Fealy S, Altchek DW. Arthrscpic treatment f internal impingement f the shulder. Tech Shulder Elbw Surg 2004;5: Paley KJ, Jbe FW, Pink MM, Kvitne RS, ElAttrache NS. Arthrscpic findings in the verhand thrwing athlete: evidence fr psterir internal impingement f the rtatr cuff. Arthrscpy 2000;16: 대한스포츠의학회지

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untitled Review Article The Krean Jurnal f Sprts Medicine 2018;36(4):173-179 pissn 1226-3729 eissn 2288-6028 https://di.rg/10.5763/kjsm.2018.36.4.173 견관절의미세불안정성 고려대학교구로병원정형외과 문준규ㆍ김정훈 Micrinstability f the Shulder