어깨관절수술의이해 을지의대이광원 최근수년사이에어깨관절의통증을호소하며병원을방문하 는인구가급격히증가하고있다. 여러통계자료에서볼수있듯 이보존적인치료뿐아니라수술적인치료를요하는환자의수 가급격하게증가하고있는실정이다. 임상에서흔히볼수있는 어깨관절의질환에는회전근개회전근개질환과어깨관절

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정훈 영
5 years ago
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1 어깨관절수술의이해 을지의대이광원 최근수년사이에어깨관절의통증을호소하며병원을방문하 는인구가급격히증가하고있다. 여러통계자료에서볼수있듯 이보존적인치료뿐아니라수술적인치료를요하는환자의수 가급격하게증가하고있는실정이다. 임상에서흔히볼수있는 어깨관절의질환에는회전근개회전근개질환과어깨관절의불 안정성( 재발성탈구), SLAP 병변, 석회화건염, 오십견( 동결견) 등 이있으며, 하여알아보고자한다. 이런질환의수술적치료의적응증및수술방법에대 회전근개질환 회전근개질환은연령증가에따라발생빈도가증가하여중년 기이후만성견관절동통의가장흔히발생하는견관절질환으 로알려져있다. 회전근개질환(rotator cuff disease) 은견봉하 충돌증후군(subacromial impingement syndrome), 회전근개부 분파열, 회전근개전층파열, 광범위회전근개파열, 그리고 회전근개파열관절병증(cuff teararthropathy) 등이포함된다. 이들회전근개병변은서로별개의질환이아니고, 단지점액낭 (bursa) 의자극만있는충돌증후군에서부터회전근개건의병 변, 나아가견관절의관절병으로진행하는연장선상에있는일련 의과정으로이해된다. 하지만회전근개질환에대해많은연구 성과와발전에도불구하고그발병기전과병태생리에대한연 구는미미하였으며최근들어생역학과분자생물학등의기초 연구가활발해지면서회전근개질환의발병원인과병리에대한

2 연구에많은진전이있었다. 회전근개파열은급성외상으로발생하는경우도있으나대부분의환자는특별한외상력없이견관절통증이발생하면서진단을받게되는경향이있어서예로부터급성외상이외의다른발병원인을찾으려는시도가있어왔다. 회전근개질환의병태생리 1. 해부학적요인 : Impingement through the "supraspinatus outlet" (Extrinsic mechanism) Neer는회전근개가 supraspinatus outlet을통과할때발생할 수있는충돌이건파열의한원인이될수있다고생각하였다. 그후 Bigliani는견봉의형태와회전근개의발생이연관성이있 음을주창하면서견봉의형태를세가지형태학적으로분류하여 (Bigliani classification) 제 3 형견봉(hooked type) 에서회전근 개파열이빈발하였으며이는이러한형태의견봉이견봉하공 간을더욱좁게만들어회전근개와견봉과의충돌을야기하기 때문인것으로생각하였다. 그러나 Lee 등은견봉하면의접촉기 하학에대한생역학연구; 정상회전근개군(n=20) 과회전근 개파열군(n=20) 의비교연구를한결과, 회전근개의파열여 부와관계없이견봉하면의접촉양상은두군간에유의한차이 를보이지않았으며, 결론적으로견봉형태이외의다른요소가 회전근개파열에중요한역할을할것이라고주장하였다. 회전근 개손상은단지견봉하아래에서의충돌( 충돌증후군) 에의한외 부압박에의하여발병하는것이아니라회전근개자체의내부 변성(intrinsic degeneration) 이나염증반응의영향등여러요 인이복합적으로작용하는것으로알려지고있다.

3 2. 혈행성요인 과거에 Codman은사체에 microinjection 을이용한연구에서 " 임계대(critical zone)" 의개념을도입하였다. 즉, 회전근개부착 부위에서 1 cm 파열이쉽게일어난다는주장이다. 근위부위에허혈점이존재하여이곳에서건의 하지만이는작은혈관의혈행 이사체에서는정확히반영되기가힘들다는이유로실제혈관분 포를나타낸다고불수없다는주장이끊임없이제기되었다. Rathbun 등은팔의외전시에는충분한양의혈류를보이지만팔 의내전시혈관분포가 'wrung out" 되는현상을관찰하고팔의 위치에따라일시적인허혈현상이나타나는것이라고보고하였 다. 또한해부학적위치에따른혈관분포차이가있는것으로알 려져있다. 즉, 회전근개의점액낭면은풍부한혈관분포를보 이지만관절면은이러한혈관분포가미미한양상을보인다. 3. 회전근개건의퇴화및자연(apoptosis) 연령에따른퇴행성변화가회전근개파열의원인이된다는주 장이다. Nixon과 DiStefano등은연령에따른회전근개의퇴행성 변화를조직학적으로관찰하였다. 퇴행화된회전근개건은정상 교원섬유의평행성소실과섬유세포들의형태학적왜곡등을특 징으로한다고하였다. Brewer등도회전근개의골부착부위에 서의변화를기술하면서섬유연골와혈관분포감소, 세포수의 감소와동반된건의단편화를언급하였다. Kumagai등은회전근 개유착부를연구한결과, 퇴행성변화를보인회전근개건에서 정상적으로존재해야할제 2형교원섬유대신제 3형교원섬유가 대부분을차치한다고보고하였다. 이는회전근개건의골부착부 위에서생역학적으로많은변화를초래함을시사한다고하겠다 40세이전에는잘발생하지않으며 50-60대에서유병율이급증 하는회전근개질환의연령분포또한이러한건의퇴행성변화 와연관이있음을시사한다.

4 최근회전근개건의퇴행성변화와 apoptosis에대한연구가 많이진행되고있다. 산화스트레스(Oxydative stress) 가 apoptosis와연관하여많은보고가있으며 reactive oxygen species (ROS) 의축적이직접적으로 apoptosis를일으키는세포 의수를늘리는것으로알려져있다. Yuan등은회전근개건의파 열단(34%) 에서 apoptotic 세포가대조군(13%) 에비하여증가되었 다고보고하였다. 4. 생역학적요인 1) 견갑골의이상기능 젊은운동선수의경우. 반복되는투구동작으로인하여견갑골 의안정성에관여하는근육들이피곤함을느끼게된다. 이로인하 여회전근개는견봉과더욱가까운위치에있게되어견봉과의 충돌이쉽게일어나게된다. 2) 과사용과미세손상(overuse and microtrauma) Soslowsky는 rat model을통하여 extrinsic요소인회전근개에 대한압박력만으로는건파열에까지이르기가부족하다고주장 하였다. 하지만이러한외부압박이존재하는조건에서의회전근 개의과도한사용은쉽게건의퇴행성변화를초래하여건염이나 건파열을일으킨다고주장하였다. 반복적인스트레스는회전근 개건실질내에작은손상을초래하고이러한손상이미처치유 되기전에추가적인손상을더하게된다. 이러한과정이과사용으 로반복되면결과적으로건파열까지진행되는것이다. 지금까지알려진바로는회전근개손상은단지견봉하아래에 서의충돌( 충돌증후군) 에의한외부압박에의해서만발병하는 것이아니라퇴행성변화와관련되어회전근개자체의내부변 성(intrinsic degeneration) 이나과사용등여러요인이복합적으 로작용하는것으로알려지고있다.

5 회전근개파열의자연경과 회전근개건의파열은관절면측과점액낭측, 건내부등에서 발생할수있다. 하지만주로파열은관절면에서흔히발생한다. 그이유는건의관절면이항상장력이받으며, 섬유소배열의차 이및손상시복원력이미비하기때문이다. Codman은 rim rent 개념을기술하면서회전근개파열은관절면에서시작하여점액 낭면까지진행하여결국전충파열이발생한다고보고하였다. 전근개부분파열은주로극상근전방, 회 즉이두근장건근처에서 시작하여진행하는데이는회전근개에서장력을가장많이받는 부위가이곳이기때문이다. 일단회전근개부분파열이발생하면 근육의수축력은파열된건끝자락에집중되면서지퍼가열리듯 이파열의진행을촉진하게된다(notch phenomenon). 파열된회 전근개건은시간이경과함에따라내측으로단축이일어나고 주위조직과유착되어관절의구축을초래하고. 방변성이진행된다. 다. 회전근자체는지 파열된회전근개는자연치유가되지않는것으로알려져있 그이유는아직파열되지않은인접회전근개건까지장력이 전달되어점차로건결손부위를벌어지게하며, 파열부위로혈 액공급이원활히이루어지지못하면서야기되는부분적허혈현 상이발생하여건의자연치유를지연시킨다. 또한회전근건의 파열부위는항상관절액에노출이되어있어서이관절액에포함 된효소에의하여건의치유에필요한섬유 clot의형성을근본적 으로차단하기때문에회전근개파열후장시간이경과한후에 도건의치유는기대하기어렵다. 회전근개건의파열이진행하 면근력이약화되고견관절생역학에변화가발생하게되며점차 적으로상완골두가광범위파열된회전근개사이로단추구멍 (button hole) 과같이위치하여위로전위되어결국상완관절과

6 오구견봉궁(coracoacromial arch) 까지관절병을일으키는회전근 개파열관절병증(cufftear arthropathy) 를초래하게된다. Yamaguchi 등은회전근개파열이있으나무증상이었던환자 45명중 23 명(51%) 에서평균 2.8 년후에증상이나타났고, 39% 환자에서파열이진행하였으며파열의크기가감소한경우는없 었다고하였다. 이연구는무증상의회전근개파열도증상이있 는환자로진행가능성이높으며, 파열의크기도증가할수있다 는것을시사한다. 또한 Yamanaka등은회전근개의관절내부분 파열환자를관절조영술로추시한결과 80% 의환자에서평균 2 년후파열의부위가커지고전층파열로진행하였다고하였다. 따라서회전근개건에일단파열이발생하면점차적으로파열이 진행하고근위축이오는것으로알려져있다. 회전근개파열에대한수술 회전근개의파열은 1935년 Smith에의하여처음으로기술되 었지만, 1911년 Codman 이회전근개파열에대한봉합술을발 표한후부터치료가가능해졌으며노인인구의증가와진단및 수술기법의발전, 치료결과의향상으로이에대한치료가점차 중요해지고있다. 1944년 McLaughlin이병인과회전근개파열 의치료법에대하여발표한후, 과영역에서흔한치료중에하나가되었으며, 복원술이보고되었다. 회전근개에대한수술은정형외 많은회전근개의 회전근개봉합술과같이전방견봉성형술이 시행되면서, 통증감소와기능회복의좋은결과를보이고있다. 하지만파열이있는경우도많은저자들은보존적치료를 1차적 치료방법으로권장하고있으며보존적치료에효과가없는경우 를수술의적응증으로삼고있다 년대이후관절경을이용한견관절수술이비약적으로발전 하면서삽입구에절개를가하여회전근개를봉합하는소규모절

7 개봉합술(miniopen repair) 이제안되었다. 이치료방법은 1990 년대중반이후많은술자에의해사용되고있다. 최근에는 관절경적수술기법의발전으로관절경적봉합술이시도되고있 다. 관절경적방법은피부절개가적으며, 하고관절내의병변을치료하기쉽고, 며, 상완관절와의관절을검사 삼각근의박리가필요없으 연부조직의손상이적어수술후통증을줄이며재활이빠르 다는여러장점이있으나술자의수술숙련이필요하며봉합나 사못을사용한다는단점이있다. 최근에관절경적기구, 봉합기 술, 봉합나사못그리고매듭법(knot-tying) 등의발전으로상술 한여러이점을살릴수있는관절경적봉합술이용이해졌다. 절경적회전근개봉합술에서 의수에있어서유의한차이없이 얻었으며, Gartsman Burkhart 관 등은파열된크기나인대 95% 에서양호이상의결과를 등도회전근개전층파열의관절경적봉합 술에서통계적으로유의하게통증감소와기능향상을보였다. 관절경적기법 관절경적봉합술을시행할때는일반적으로외측삽입구를통해 관절경으로관찰하면서수술을시행한다. 하지만이방법은매듭 을시행할때관절경을후방삽입구로이동하여야하는단점이 있다. 이를보완하기위하여후상방삽입구를 1개더만들어수 술을시행할수있다. 이때삽입구는회전근개파열전체를관찰 하기위하여견봉에가깝게만들어주는것이좋다. 관절경봉합을위해건에봉합사를통과시지는것은전. 후방삽 입구를이용하나서내측에서외측으로봉합사를통과시키는기구 즉, Lasso 등의기구를사용할때는상쇄골삽입구 (supraclavicular portal, Neviaser portal) 를만들수있다. 삽입구는쇄골의위쪽과견봉의내측이만나는연부조직위에만 이

8 든다. 먼저관절경적견봉하감압술이필요한경우는먼저시행한다. 필요한경우원위쇄골절재술을추가할수있다. 하지만견봉하 감압술을먼저시행하면골표면에서출혈이되어수술이지연되 는경우가있으므로이를나중에시행하는경우도있다. 다음으로대결절주위의골을큐렛이나연마기로갈아내어출혈 이있는골을노출시켜서회전근개가골에잘부착되어치유될 수있도록한다. 진구성회전근개파열인경우주위견봉이나오 구돌기등과유착되어있는것을제거하여회전근개파열부위 가가능한대결절주위로올수있도록가동화(mobilization) 킨다. 이때많은환자에서출혈이발생되어시간이많이걸릴수 있다. 유착을제거한후 tendon grasper나흡수성봉합사로파열 된건의끝부분에걸어파열된건단이쉽게대결절까지오는지 를확인한다. 전외측방삽입구는투명 cannula를삽입하여건봉 합시결찰부가쉽게보일수있도록준비하는것이좋다. 관절경적회전근개봉합술을시행할때는봉합시회전근개봉 합부위의장력이없어야한다. 견봉하점액낭과유착이심하고, 시 회전근개파열이오래된경우는 회전근개와유착되어있는와상 완관절의관절낭이구축이발생하므로장력을감소시키기위하여 회전근개로부터견봉하점액낭을유리시키고, 절개하도록한다. 구축된관절낭을 많은경우에서파열된회전근개는오구돌기의 기저부에유착되므로이오구돌기기저부에서회전근개를유리 시켜야파열된회전근개가가동화된다. Burkhart 등은회전근개전층파열은대부분크게 2가지형태 로써반월형(crescent-shaped) 파열과 U 자형(U-shaped) 파열로 분류하였다. 이들의연구에서 U자형파열은전체파열중 40% 그리고대범위와광범위파열의 85% 를차지하였다. 반월형파열 은대범위와광범위파열에서도나타날수도있으나전형적으로 는골로부터멀리퇴축(retract) 되지않는다. U자형파열은일반

9 적으로반월형파열보다안쪽으로멀리퇴축된파열로, 파열된인 대의전정(apex) 이관절와위에혹은관절와안쪽까지있는것이 다. 이경우는안쪽으로부터인대- 인대봉합(side to side suture) 를시행하여회전근개파열의크기를감소시킨다. 비슷한 파열소견으로 L 자형(L-shaped) 파열이있는데, 회전근개의극 하근이나회전근간(rotator interval) 으로파열이연장된경우이 며봉합을시행할때는회전근개의수직부분(vertical limb) 을 건대건(tendon to tendon) 봉합한다. 건대건봉합술(tendon to tendon repair) 은파열의크기를감 소시켜건대골봉합술(tendon to bone repair) 을시행하는범 위를감소시킬수있을뿐만아니라회전근개파열부위에대한 장력을감소시킬수있다. 그이외의장점으로봉합실패를감소 시킬수있으며, 파열부위가증가하는것을막을수있고. 파열 된회전근개의경계부를안쪽에서대결절 (greater tuberosity) 쪽으로가져올수있다. 또한광범위회전근개파열(massive rotator cuff tear) 이있는경우부분봉합술(partial repair) 을시 행하여전후방회전근개사이의균형이맞은근육의힘을유지 할수도있다. 건대건봉합술로회전근개의파열범위가감소하면 (marginal convergence), 시행한다. 다음은술자의선호도에따라건대골봉합술을 반월형파열은적은장력으로직접건대골봉합이가 능하다. U자형파열은건대건봉합후준비된골노출부위에 봉합고정구(suture anchors) 를사용하여회전근개의뒤부분 (posterior leaf) 부터앞부분(anterior leaf) 까지건대골봉합으 로고정한다. L 자형파열은수평부분(horizontal limb) 을건대 골봉합으로고정하게된다. 관절경하에서수술을시행할때술자들이가장걱정하는것중의 하나는관절경적봉합술을시행한파열부위의건대골봉합이 술후잘유지될수있는지여부이다. Burkhart의연구결과를

10 살펴보면. 최대부하(ultimate load) 를가한경우는주로봉합사에 서파열이발생하나. 주기성반복부하(cyclic load) 를주는경우 는골터널부위의원위부에서골이찢어지면서발생한다고하였 다. 이는마치카스테라빵에실을꿰매고잡아당기면빵이찢어 지는것과같은이치이다. 일반적으로회전근개봉합술후발생 하는재파열은외상과같은극한부하로생기는경우보다봉합된 건이치유되기전에반복부하가발생하여파열할가능성이높다. 이와같은이유로골터널방식을이용한봉합술의결과와비교 할때봉합고정구로고정하는것도좋다고주장한다. 그동안사용하여왔던봉합술의방법은국내에는현재사용되지 않고있는 T-fix(Acufex Microsurical, Inc. England), arthrotek RC need1e(arthrotek, U.S.A.) 등의골터널방식을사용하는것 과많은종류의흡수성혹은비흡수성봉합고정구 (suture anchor) 를이용하는방법이사용되어왔다. 현재어떤방법이다 른방법에대하여좋다는보고는거의전무한상태로술자에따 라자신의방법이우수하다는논문들이주로보고되고있는실정 이다. 골고정기구는최근들어회전근개파열에대해봉합술을 시행할수있도록나사의홍을깊이만들어놓은것들이나와골 다공증이있는근위상완골에사용하기용이하도록만든제품들 이출시되고있다. 건을봉합하는방법은건통과(trans-tendon) 기구를골에삽입한후건을통과시키는방법이있다. 방법과골고정 건통과방 법을사용할경우는파열된회전근개의가동성(mobility) 이좋아 야한다. 골고정기구를대결절에삽입할때는 deadman angle 이론에따라방향을가능한 삽입하여야한다. 45도이상파열부위쪽으로눕혀서 삽입된봉합고정구끝에있는봉합사에파열된 회전근개가꿰매어지면결찰을시행하여회전근개봉합술을 완성한다. 이와같이관절경적치료가훌륭한결과들을보고하고있지만,

11 회전근개를일열로봉합하였을때파열된회전근개의정상적인 부착위치로의복원에있어봉합고정이다소부족하다는지적도 있었다. Apreleva 등은다양한회전근개의봉합술에있어회전 근개부착부위의 3 차원적구조를평가하였는데, 이들은일열 봉합술은정상적인해부학적위치의 67% 만이복원되었으며또한 해부학적접촉면이커질수록치유가향상되며복원된건의힘이 증가할것이라고하였고, 이것은또한일열봉합술을시행한후 회전근개의재파열의높은발생율과도관련이있다고주장하였 다. 또한 Lo 등은회전근개부착부위의내측과외측에이열의 고정을하여회전근개부착면의정상적인폭을회복하면임상적 결과를향상시킬수있어이열봉합술이우수하다고주장하였다. 만일관절경적기법을사용할예정이면골의상태에대해결정하 는것이아주중요하다. 만일 tack이나 anchor를이용해회전근 개를고정할수없으면소관절낭절개술로전환하는것이좋다. 회전근개파열에대한관절경적치료는최근수년간크게진보 해왔는데특히수술적기법중술후초기의봉합력을증대시키 는데에많은발전이있었다. 회전근개-골또는회전근개-봉합 간의고정의실패의위험성이조기운동을제한하므로, 술후초 기의봉합력이강할수록더일찍강도높은재활치료가가능하 고, 고정의기간이짧아져기능의회복과활동으로의보다빠른 복귀가가능할것으로여겨졌다. 파열된회전근개- 봉합, 봉합-골 간의접촉면에서봉합력을강화하기위한여러가지봉합방법 들이소개되었는데역사적으로골관통봉합 (transosseous suture) 이있으며최근에는변형 technique Mason-Allen suture grasping 방법과 Millett 등은봉합을강화하는방법으로 mattress double anchor (MDA) technique 을소개하였다. 관절경적봉합수술을시행할때술자들이가장염려하는것이 술후건- 골봉합의유지여부이다. 이에관한연구중 Burkhart 의연구결과에따르면최대부하를가한경우는주로봉합사에

12 서파열이발생하나, 주기성반복부하를주는경우는골터널부 위의원위부에서골이찢어지면서발생한다고하였고, 일반적으로 회전근개봉합술후발생하는재파열은외상과같은극한부하 로생기는경우보다봉합될건이치유되기전에반복부하가발 생하여파열할가능성이높다고하였다. Galatz 등은 18명의일 열봉합술후추시초음파상에서 Liu 17 명의재파열을보고하였다. 등은관혈적고정에서골과건사이의초기치유기간의약 한고정은술후 3-5년추시에서 30% 의실패를보고하였다. 일열봉합술은회전근개의정상해부학적인부착면의회복에부 족함이있는반면에이열봉합술은부착면을보다적절히회복시 켜주고치유를위한접촉면을증대시켜준다. 더욱이두번째고 정은첫번째고정력을증대시키고각봉합에부하되는힘을줄 여주어봉합접촉점에스트레스를감소시켜잠재적으로회전근 개의기계적힘과기능을증대시켜더욱완전한치유를도울것 으로생각된다. Lo 등은일열봉합술이파열된회전근개의원위 치에부착시키는데문제가있어이열봉합술이원위치로복귀시 켜접촉면이넓어회복이더좋고임상적결과가좋을것이라고 주장하였다. Waltrip 등은 12 예의신선동결견관절에서봉합고정구(suture anchor) 를이용한고정과골을통과하는터널식고정을이용하여 이열봉합술을시행한군과봉합고정구와, 관절경적봉합술수평매트리스봉합과변형 흔히시행되고있는 Mason-Allen 봉합 술을시행한군, 골터널술식과변형 Mason-Allen 봉합술을시 행한군의세군으로나누어치료후주기적인부하운동을하여 고정력을평가하여이열봉합술이가장강한고정력을나타내었 음을사체실험을통해증명하였다. Fealy등은회전근개파열에 서파열의크기에따른결과를분석하였는데소절개술과이열봉 합술을시행후결과가모두좋은것으로나타났다.

13 견관절불안정증 견관절불안정증의치료는환자의병인, 연령, 생활습관, 스포츠 활동, 탈구빈도수, 관절와순손상및관절와결손정도등을종 합적으로고려하여계획한다. 술적치료가있으며, 식의방법이있다. 치료방식은크게보존적치료와수 수술적치료에는관혈적술식과관절경적술 일반적인수술적치료의적응증은정복되지않 는탈구, 개방성탈구. 재발성탈구의보존적치료실패, 관절와 골소실 ( 전체관절와면적의 25% 이상), 감입 (engaging) Hill-Sachs 병변등이다. 는간질에의한재발성견관절불안정증, 에의한하방아탈구, 등이있다. 상대적인수술금기증으로는조절되지않 뇌졸증이나삼각근부전 자의에의한다방향불안정증에서의탈구 관혈적술식과관절경술식은각각의장단점이있으 며, 어느술식이우수한가에대해서는논란의여지가많으나, 접 촉성운동선수는관혈적술식으로, 운동선수가아니거나투구 선수의경우는관절경술식을시행하는경향이있다. 은미용상이점이있고, 는장점이있으나, 관절경술식 수술후통증이적으며입원기간이짧다 좋은결과를얻기위한술기습득을위해서는 많은시간과노력및경험이필요한술식이기도하다. 전방불안 정증의관혈적및관절경적치료방법의임상결과및재발률에 대한문헌보고를살펴보면관절경치료초기에는관혈적치료가 관절경적치료보다우수하다는보고가많았으나, 최근에는비슷하 다는보고가많다. 초기에관절경적치료의재발률이 15-40% 로 높았던이유로는술후고정기간이짧고, 병변을놓치거나, 관절막손상등의동반 관절와순의해부학적봉합을만드는데실패하 는등의기구및수기상의문제등이있었으나, 관련지식이나경 험이축적되면서관혈적치료와유사한치료성적을보이게되었 다. 치료방법을결정하는데있어서중요한점은탈구를유발한 병태생리에대한충분한숙지와함께적절한환자와선택과치

14 료결과에대한환자의기대치를파악하여개인에맞는치료를 선택하는것이중요하다. 견관절불안정증의관절경적치료 견관절불안정증에대한치료로관절경적술식이점점많이이용 되고있으며, 관절경기술의발달과경험의축적으로임상결과가 개방성술식과거의비슷한수준을나타내고있다. 견관절불안정 증치료에대한관절경적술식의상대적인적응증은외상성단방 향불안정성, 비접촉성운동선수, 두껍고유동성의방카트병변, 경도의관절막이완. 25% 이하의관절와골소실, 비감입 Hill-Sachs 병변등이다. 이에반해감입 Hill-Sachs 병변, 상완 관절인대의상완골부착부위에서의파열 (HAGL 병변), 25% 이 상의관절와골소실, 접촉성운동선수의경우는관절경적술식 의상대적인금기증이다. 관절경술식을시행할경우, 해부학적인 모양의관절와순봉합과조기관절운동이가능하며, 연부조직 박리가적고, 미용상의유리한점이있다. 또한술후통증이적 고동반병변을확인할수있는장점이있다. 기능력에따라결과가좌우되며, 시간이필요하고, 그러나집도의의술 술자가술기를익히는데오랜 환자의선택과수술후재발률에관한명확한 정리가되어있지않는문제점이있다. 으로는부정확한진단, 관절경술식의실패원인 술기상의오류나약한봉합강도등의수 술적오류, 심한외상이나너무빠른관절운동, 해부학적요인 등이있다. 그러므로성공적인수술을위해환자선택, 해부학적 이상부위의교정, 적절한관절경술식및기구, 올바른재활치료 프로그램등의문제를항상심사숙고해야한다. 수술술기는집도 의에따라다르나, 마취및환자체위고정, 관절경삽입구만들 기, 봉합을위한관절와순준비, 봉합나사못삽입및봉합사통 과, 매듭묶기의순서를따른다.

15 1. 수술준비 - 마취및수술체위 마취는전신마취또는사각근간마취모두가능하나환자의자 세가측와위인경우, 사각근간마취만으로는자세때문에환자가 힘들어하는경우도있으므로주의를요한다. 부위마취 에도움이된다. 전신마취와보조적 ( 사각근간마취) 를동시에시행하면수술후통증조절 마취후에는견갑골을고정하고상완골을회전하 면서반드시이학적검사를시행하여, 관절의운동위및불안정 성등을수술전정확하게파악해야한다. Murrell과 Warren 이 기술하였던 load and shift maneuver, sulcus test 등을병변부 위와건측부위모두에서시행하고그차이를기록하여야한다. 다방향불안정증의경우 sulcus test 결과팔의중립위에서는 3+, 외회전에서는 2+ 이상으로특이적인소견을나타낸다. 환자 의체위는반좌위 (beach chair position) 나측와위 (lateral decubitus position) 중집도의의기호에따라결정된다. 상지운동조절, 적수술로의전환이쉽다. 확보와기구삽입에유리하다. 반좌위는 특히내회전과외회전이용이하고전통적인관혈 측와위는견인기구를이용하여시야 2. 수술기준점표시와절개및삽입구 환자의피부에서촉지할수있는골의기준점 ( 견봉, 원위쇄골, 견봉쇄골관절, 오구돌기) 을수술용펜으로표시하면삽입구를 보다쉽고정확하게만들수있으며, 학적방향감각을잃어버렸을경우도도움이된다. 수술중부종이심해져해부 보통견봉후 외방모서리의 2 cm 하방, 2 cm 내측에관절경삽입을위한후 방삽입구부터만들어시야를확보한다. 전상방삽입구는 outside-in 방법을이용하여만들며 18 gauge spinal needle를

16 견봉의 1 cm 전방, 오구돌기 2 cm 외측이두박건의내측에삽 입한다. 되, 전하방삽입구는견갑하건의상부면바로위에위치시키 가능한외측에위치시켜관절와면에봉합나사를삽입하기좋 은각이가능하게만든다. 후방불안정증이나다방향불안정증수 술시후방관절와순봉합이나후방관절낭중첩시후외측삽입 구를사용하며, 위치는사람마다다르지만견봉후방 1/5에서외 측으로 1.5 cm 정도에만든다. 3. 진단적관절경술 견관절불안정증의관절경적수술은후방삽입구를통해관절경 을관절와상완관절에삽입하는것부터시작한다. 입구를만들고나면, 일단후방삽 이를통해관절와상완관절과필요에따라 견봉하공간을전반적으로살펴본다. 30도관절경을전후좌우로 움직이면관절내부의구조물대부분을관찰할수있다. 관절와 순, 관절막, 이두건, 견갑하건, 회전근간, 회전근개, 관절면등을 통찰한다. 탐침자를이용하여상부및전후방관절와순의부착부 위가파열되었는지를살펴본다. 전방불안정증의경우, 대부분 방카트병변즉, 3시부터 6시사이의전하방관절와순부착부위 파열을관찰할수있다. 만성불안정증의경우, 종종관절막관절 와순복합체가내측으로이동되어있는 ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) 병변을볼수있다. 전하방관절와와 상완골후상방의골및연골부위역시손상되는경우가있으므 로이에대한자세한평가가필요하다. 관절이완이있는경우, drive through sign 이나타난다. 그외에 HAGL (Humeral avulsion glenohumeral ligament), SLAP (Superior labral anterior to posterior) 병변, Hill-Sachs 병변, 이두장건병변, 회 전근개병변등을확인한다.

17 4. 수술적관절경술 1) 체위고정및삽입구만들기 올바른체위고정은수술성공에있어서매우중요하다. 측와위의 경우환자의몸을약 25도-30도정도뒤로눕혀관절와와지면 이평행이되도록고정시키고, 견인기구로상지를약 15도정도 전방굴곡고정시켜수술하는도중환자의몸이움직여지지않도 록한다. 팔의외전각도는수술종류에따라약간차이가있는데 불안정증수술은약 45 도정도외전을, 견봉하공간에서작업할 때는 도정도외전시킨다. 삽입구의위치에따라수술시 야확보와기구삽입이어려워질수있으므로주의를요한다. 2) 관절와순의준비 후방삽입구를통하여관절병변을확인한다. 전방불안정증의경 우, 방카트병변이나 ALPSA병변을관찰할수있으며관절와전 하방부위와상완골후상방의골및연골부위손상여부도관절 와길이등을측정하여자세한평가를내려야수술방법결정에 도움을줄수있다. 후방삽입구를통한전방관절와순관찰이어 려운경우관절경을전상방삽입구로옮기거나, 해 후방삽입구를통 70도관절경으로보면관절와내측까지넓은시야를확보할 수있다. 관절와순과관절와의상태가파악되면우선 arthroscopic elevator나고주파를이용하여파열된관절와순-관 절와상완인대조직을관절와로부터봉합하기쉽도록완전히분 리한다. 견갑하근의근섬유가관절와경부를따라보일때까지분 리하게된다. Shaver나 burr를이용하여관절와전방을마멸하여 출혈을통해관절막관절와순조직이재부착이용이하도록한다. 후방불안정증의경우, 후외측삽입구를통해관절내부를살펴보 면, 후방관절막이완, 후방관절와순파열, 관절와순마모, 회전 근개간확장등을관찰할수있다. 후방삽입구뿐아니라전상방

18 삽입구를통해관찰하여후방관절내병변을자세히관찰한다. 3) 봉합나사못의삽입과봉합사의조직통과 전상방삽입구를통해파악기를삽입하고관절막관절와순조직 을견인하여어느정도로상방전위해관절막중첩술을해야하 는지결정한다. 봉합나사못을전하방삽입구를통해관절면 1-2 mm 내측에삽입한다. 의 삽입되는봉합나사못의각도는관절와면 45도경사로삽입되어야견갑골에안정적으로안착될수있 다. 여러가지종류의기구 (penetrator, suture shuttle instrument) 를이용하여봉합사를상방전위를고려하여조직에 통과시킨다. 4) 봉합매듭봉합해야할봉합사를전상방삽입구로빼내어매듭밀대를봉합사에끼워넣고매듭을짓는다. 매듭을짓는방법은다양하게소개되었으나, 한가지매듭방법을충분히익혀적은노력으로빠르고효과적인매듭을만들수있도록하는것이중요하다. 매듭이단단히고정이되었는지확인한후, 봉합사를적당한위치에서끊는다. 5) 재활 수술이끝난후, 30도외전보조기를이용하여 4-6주간고정한 다. 술자에따라재활프로그램은다양하게구성할수있으나크 게 3 가지시기로구성된다. 첫시기에는보조기를착용하여수술 부위안정과술후통증감소를도모한다. 또한 pendulum 운동, 주 관절과완관절운동을환자가통증을느끼지않는범위에서허용 한다. 두번째시기에는점진적인수동운동을시작한다. 술후 6 주부터보조기를제거하고능동보조관리운동과수동관절운동 을점진적으로허용한다. 우선외전과외회전은피하고, 전방거

19 상과신전운동을시킨다. 세번째시기에는점진적저항운동을 환자가견디는정도로계속시행하여강도를높인다. 술후 4개 월까지계속되는데 Rubber band 저항운동과반복운동을시행 하여기존의활동력, 접촉성운동, 투구동작이나무거운물건을 들을수있을정도로재활운동을한다. 5개월이되면등장성및 등속성운동을시작한다. 6개월에건측과비교하여 80% 정도의 근력을회복했다면스포츠운동을허용한다. 일반적으로근력을 사용하는운동선수나접촉성운동선수의경우는 6-9 개월, 비접 촉성운동선수의경우 6-8 개월에훈련에복귀한다. 결론 전통적으로개방성술식에비해관절경적술식의수술결과가좋지않은것으로받아들여졌던시기가있었는데, transglenoid fixation, tacks 의사용, 비해부학적복원등의이유로재발률이상대적으로높았던것으로사료된다. 그러나관절경술기와기구의발달로관절경적수술의결과가관혈적술식과거의비슷한것으로받아들여지고있다. 그러므로최근에는관절경적수술이치료의주요방법으로자리잡았다. 만족할만한수술결과를위해서는탈구를유발한병태생리에대한충분한숙지와함께적절한환자의선택과치료결과에대한환자의기대치를파악하여개인에맞는치료방법을선택하고높은수준의수술술기이해와습득이중요하다. SLAP 병변 1985년 Andrew에의해기술되었으며 Snyder에의해분류되고 특징화된병변이다. 손상기전은매우다양하며견인손상, 압박 력에의한손상, 반복적인체상투구동작에의한손상등이다.

20 상관절순의이두박건부착부의물리적강도는해부학적위치에 따라달라지는데대부분의연구에서 late cocking phase에서긴 장이증가하며흔하게파열이발생함을보고하고있다. 병리기전 은후기코킹단계에서외전및외회전이증가하면이두박건장두 의부착부에염전력이증가하고역동적인 여후상방관절순에손상이발생한다. Peel-back기전에의하 또한동반되는후방관절낭 구축은역학적으로관절순에긴장을증가시키며후기코킹단계 에서후상방관절순과관절면회전근개의반복적인충돌을일으 킨다. 체상투구동작을하는운동선수들은견관절의오랜적응 과정에서외회전이증가하고내회전은감소하며전방관절낭이 이완되며후방관절낭이구축되어상완골의후경이증가된다. Snyder에의한분류가가장널리알려져있으며 Type II인제 2 형이가장흔하다. 이분류는관찰자간에다양한결과가나올수 있어과잉치료가되지않도록주의하여야한다. 제 수술적치료는 1형에서는대개특별한치료는요구되지않으나심한 fraying 을동반하는경우변연절제술을시행하기도한다. 제 2형에서는 병력, 이학적검사소견과일치할때봉합술이시행되나나이가 많고비교적활동적이지않은환자에서퇴행성변화에의한파열 은봉합하지않는것이바람직하다. 제 3형은불안정한부분을 절제하거나중상완견갑인대가파열부에포함되는경우에봉합 이바람직하다. 제 4형은이두박건장두의손상범위와환자의 나이를고려하여결정하는데 그이상일때에는젊은환자에서는건고정술, 단술을시행한다. 30% 이하의범위는변연절제술을, 고령에서는건절 오십견의수술적치료 6 개월이상의보존적인치료에도호전되지않고증상이지속되는 견관절의동결견( 유착성관절낭염) 은수술적치료를필요로하며

21 수술적치료가필요한동결견은인슐린의존성당뇨병환자에서 많이발생한다. 동결견에대한수술적치료시마취는 interscalene block 을단독으로또는전신마취와병행하여시행 하는것이수술직후관절운동을가능하게하여많이선호된다. 외상후에또는다른견관절수술후에발생한동결견보다는특 발성동결견이수술적치료후에예후가좋다. 수술적치료의종 류에는 1) 마취하도수조작, 2) 개방적관절낭유리술, 3) 관절 경적관절낭유리술등으로크게구분할수있다. 1. 마취하도수조작 (manipulation under anesthesia) 마취하도수조작은오랫동안많이사용되어왔던방법이나마 취하도수조작의치료효과에대해서는이견이많다. 수조작은 였다고알려졌으며 마취하도 6개월이상증상이지속된동결견에서증상호전을보 20년이상지속된당뇨병환자나상완골의심 한골다공증이있는동결견환자는치료의대상으로적절하지않 다. 마취하도수조작은국소마취. interscalene block, 전신마 취하에서모두시행할수있으며견갑골을고정하고있는상태 에서근위부상완골에지속적인힘을가하여관절면이찢어지는 염발음이들리면조작을멈추도록한다. 지속적인힘을가하여도 염발음이들리지않으면도수조작을중지하고개방적관절낭유 리술또는관절경적관절낭유리술등의다른수술적방법이필 요하다. 도수조작시수동적인외전을먼저시행하는것이일반 적이외회전을먼저해야된다는의견도있다. 마취하도수조작 후파열된관절막의치유를늦추고국소적인염증반응과동통을 완화하기위하여스테로이드를관절내에주사할수도있으나치 료효과는확실하지않다. 마취하도수조자의합병증은 1% 미만 에서발생하며견갑하근과회전근개의파열, 상완골외과적경부 및간부골절, 견관절탈구등이발생할수있다. 일반적으로마

22 취하도수조작후수동적인관절운동을즉시시행하며마취 하도수조작의치료효과는아주다양하게보고되어 3개월후에 25%-서 90% 에서호전되며 6개월에는 70% 정도에서효과가있 는것으로알려졌다. 마취하도수조작후에동결견의재발율은 5% 에서 20% 까지알려져있으며장기간지속된당뇨병환자에서 높게발생된다. 마취하도수조작은염증이있는관절막을제거 하지않기때문에마취하도수조작후에지속되는활액막염이 관절강직이재발되는중요한이유가된다. 그래서도수조작후 에실패율을줄이기위하여활액막절제술을시행하는것이좋다 고하는보고들이많이있다. 2. 개방적관절낭유리술 (open surgical release) 동결견에시행하는개방적관절낭유리술은과거에많이사용되 었지만최근들어관절결술기가발달하면서대부분의환자에서 관절경적관절낭유리술로대치되고있다. 개방적관절낭유리술 은후방관절낭유리술을시행하기가어렵고수술후통증이심 하며입원기간이길어지는등의단점이있다. 그렇지만 6개월 이상의치료에반응하지않는동결견이나골다공증이있는환자 에서는마취하도수조작보다는개방적관절낭유리술이효과 적이라고알려졌다. 개방적관절낭유리술시회전근간내의관 절막과오구상완인대가현저하게두꺼워져있고탄력성이떨어져 운동을제한하고있다고한다. 이렇게단단하게구축되어있는회 전근간내의오구상완인대와관절막을절제하는것이통증을감 소시키고운동범위회복을가능하게하였다고한다. 개방적관절 낭유리술의일반적인적응증은관절경적관절낭유리술로해결 되지않는관절구축과외상후또는수술후발생한관절구축 이다. 3. 관절경적관절낭유리술

23 관절경적관절낭유리술은현재동결견을치료하는데가장많이 사용되는수술방법으로회전근간내의염증이있는활액막을 절제하고전방또는전상방관절와상완인대와전방관절막을절 개하며견갑하근을절개하고하방관절낭을절개하는순서로진 행한다. 중기추시결과관절경검사를시행하고도수조작으로 치료한환자들보다관절경적관절낭유리술을시행한환자에서 훨씬통증이덜하고기능회복이빠르다고하였다. 낭유리술은 자에서는 관절경적관절 83% 에서우수한결과를보였지만당뇨병이있는환 64% 에서만이우수한결과를보였다고하며당뇨병이 있는환자에서발생한동결견은조기에관절경을이용한수술을 시행하는것이결과가더우수하다고하였다. 만성적으로치료에 전혀반응하지않거나수술후재발한동결견에대해전방과하 방및후방관절낭유리술을시행할수있으며이때전방탈구와 액와신경마비등의합병증이발생할수있으므로주의하여야한다.

견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1

견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1 견관절질환의 치료와심사사례 太錫基東國大學校一山病院整形外科 1 강의목적및내용 견관절질환에대한이해를증진시킴으로써견관절 질환의건강보험심사평가의합리성, 형평성제고 1. 견관절의구조 2. 견관절질환의종류, 진단, 치료 3. 주요견관절질환의수술적치료 4. 건강보험요양급여관련 2 어깨 ( 견부, 견관절, SHOULDER) 견갑 ( 관절와 )- 상완 (Scapulohumeral)