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1 대한정형외과학회지 : 제 44 권제 2 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 오구돌기및동반된견봉골절에대한치료 - 증례보고 - 최장석ㆍ김정한ㆍ곽희철ㆍ김상우 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 Concomitant Fracture of the Coracoid Process and the Acromion - A Case Report - Jang-Seok Choi, M.D., Jung-Han Kim, M.D., Heui-Chul Gwak, M.D., and Sang-Woo Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Busan, Korea Fractures of the acromial process or the coracoid process of scapula are rare, and this is usually the result of direct trauma to the shoulder. This type of fracture is often neglected, but it can be detected by performing careful evaluation. We report here on an unusual case involving a fracture of the coracoid process along with concomitant acromial fracture. Key Words: Acromial fracture, Coracoid fracture 오구돌기와견봉의골절은흔치않은견갑골질환이다 2,3,5). 이는대개직접적인외상에의해주로발생한다 2,5,7). 오구골절은모든견갑골골절의 1% 또는모든골절중 0.1% 에미치지못할정도로드물며이와동반된견봉골절은더욱드물어 2,5), 오구돌기및동반된견봉의골절은현재까지국내에서는보고된증례가없었으며국외에서도지금껏단 2예만이보고되어지고있다. 따라서이러한손상의형태에대한정확한이해가부족하여진단과치료가어려운것이사실이다. 저자들은오구돌기및동반된견봉골절에대해서흔치않은 1예를경험하였기에문헌과함께이를보고하고자한다. 증례보고 38세된남자환자로좌측견갑부에부종과동통이있어본원정형외과외래로내원하였다. 내원 6일전운전자교통사고로증상이발생하여지역병원에서입원가료 중에정확한진단을받지못하고보존적치료시행하였으나증상호전없어검사및치료위해내원하였다. 과거력상특이사항은없었으며이학적검사상좌측견갑부에동통을동반한부종이있었으며외부창상은없었다. 좌측견관절운동은동통으로제한되었으며발열음은관찰되지않았다. 단순방사선검사상좌측견갑골의견봉근위부및관절면을침범하는관절와의골절소견이관찰되었다 (Fig. 1). 3차원입체전산화단층촬영에서동일한소견이관찰되었다 (Fig. 2). 수술은 beach chair를이용하여앙와위자세로시행하였고견봉골절에대해서는견갑골후방에서견갑골의골극에서견봉에이르는부위까지 5 cm 정도의피부절개를통해승모근의일부를박리하고골절부위에도달하였고재건금속판을이용한내고정을시행하였으며, 내고정시행후오구돌기의간접적정복의소견이보이지않아, 오구돌기근위부골절에대해서는최소절개창을 통신저자 : 김정한부산시부산진구개금동 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실 TEL: ㆍ FAX: kimjh8142@hanmail.net Address reprint requests to Jung-Han Kim, M.D. Department of Orthopedics, Pusan Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, Gaegeum-dong, Busanjin-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: kimjh8142@hanmail.net 279

2 280 최장석ㆍ김정한ㆍ곽희철외 1 인 Fig. 1. (A) Shoulder true AP shows a fracture of proximal portion of coracoid process, and (B) lateral view shows fracture of proximal acromion and minimally displaced fracture of glenoid involving articular surface. (C) Preoperative axillary lateral view shows a combined fracture of acromion. Fig. 2. (A) Anterior view of 3D-CT image shows the fracture of proximal portion of coracoid process. (B) Posterior view of 3D-CT image shows the fracture of base of acromion. 이용해오구돌기의근위부를촉지하여도수정복이후유관나사를이용한내고정술을시행하여분리된 2개의요소를모두수술적으로고정하였다. 수술후재활치료는술후 3주까지팔걸이를이용하여고정하였으며, 술후 3일부터시계추운동을시작하였으며, 견관절의강직을방지하기위해 3주이내에수동적운동과보조적인능동운동을시작하였다. 술후 3개월째추시관찰단순방사선검사및관절운동범위에대한이학적검사상방사선학적골유합소견과함께관절운동및기능의회복을얻었으며 (Fig. 3), 이후동시에근력강화운동을시작하였다. 고찰견갑골의오구돌기골절은흔치않은손상으로이는단독또는동반된손상을가진다 1). 이러한골절들은대개직접적인손상또는이두박근의폭발적인수축에의해발생된다 2,4). 또한견봉쇄골분리, 쇄골골절, 상견갑골골절, 견봉골절, 견갑골골극골절, 견갑부탈골, 회전근개손상또는관절와골절등과같은다양한동반된손상을가질수있다 2,5). 이중견봉골절과동반된경우는매우희귀하며이는상부견갑현수복합체요소의이중분리중한가지형태로알려져있다 3,4). 저자들의증례에있어서도오구돌기골절뿐만아니라관절와의침범과함께견봉골절이동반되었다. 상부견갑현수복합체 (SSSC, Superior Shoulder Suspensory Complex) 은두가지지주골사이에존재하는골및연부조직으로구성되는구조물로 4), 상부지주골과하부지주골로구성되어지며상부지주골은쇄골의중간부이며하부지주골은견갑골의체부와극돌기부로구성되어있다 3,4). 이러한상부견갑현수복합체는쇄골 -견봉쇄골관절-견봉지주골, 쇄골-쇄골오구인대- 오구돌기연결, 세돌기- 견갑체부접합 (clavicular-ac joint-acromial strut, clavicular-cc ligamentouscoracoid linkage, three process-scapular body) 등의세가지단위로분류된다 (Fig. 4) 3). 이들각각의요소는하나의복합체를형성하여견갑부의안정성에중요한역할을각각가지고있고근, 건및인대구조물에대해서부착부위를제공하며, 제한적이지만오구-쇄골인대

3 오구돌기및동반된견봉골절에대한치료 281 Fig. 3. Radiographs made 3 months after open reduction and internal fixation demomstrates healing of the tractures. Fig. 4. The three struts shoulder suspespensory complex is composed of (A) the acromio-clavicular joint-acromial strut, (B) the clavicular-coracoclavicular ligamentous-coracoid linkage and (C) the three- process-scapular body junction. 와견봉-쇄골관절의중요한운동을제공하고, 상지와체간사이의안정성을유지하게한다 3,5). Goss 등 3) 은 SSSC (Superior Shoulder Suspensory Complex) 모델을이용하여견갑부불안정성을규정하였고상부견갑현수복합체고리의단일분리는안정적인손상이라하였으며 2개이상의분리는불안정성을초래한다하였다 4). 따라서상부견갑현수복합체요소의단일분리는해부학적으로안정하여보존적치료로좋은결과를얻을수있으나상부견갑현수복합체의 2개이상의분리는보존적치유시회복기간이길고불유합, 부정유합으로인한후유증을남길수있어수술적치료가권장된다 3). 이중분리의형태는 2개의골-연부조직고리골절, 2개의고리인대파열, 양지주골의골절또는고리분리를동반한지주골의골절등으로다양하게나타난다. 특 히관절와, 견봉, 오구돌기는모두상부견갑현수복합체의구성요소이므로, 오구돌기골절이나견봉골절이있을경우상부견갑현수복합체의이중분리를고려해야한다 3). 이러한오구돌기골절은모든골절의 0.1% 에불과하고견봉골절을동반한경우는더욱드물다 5). 본연구의증례에있어서도심한외상에의해전방견관절을가격당한손상이었으며손상의형태에있어서도견봉골절과오구돌기골절이있었다. Ogawa 등 9) 은오구돌기골절을오구 -쇄골인대부착부위를기준으로하여전방에있는것을제 1형, 후방에있는것을제 2형으로나누며, 그중제 1형이가장흔하고불안정하며관혈적정복및내고정술이필요하다. 상당한전위를보이는견봉골절은견봉외의상부견갑현수복합체요소의분리로인한불안정성에기인하여발생

4 282 최장석ㆍ김정한ㆍ곽희철외 1 인 한것이대부분이다 8). Ogawa 등 8) 은견봉골절을극관절와절흔외측부위의제1형골절과극관절와절흔으로의하향부위의제 2형골절로분류하였으며, 이중제 1형골절의경우이중분리가능성이많고수술적치료를필요로하는경우가많다고하였으며단순방사선검사상두개이상의분리가있고전위의정도가허용불가능한범위인경우수술적치료가필요하다고하였다 3). Goss 등 3,4) 은허용불가능한범위에대해각각임상적상태에따른상대적상황이며이것은지연유합, 불유합을일으킬만한전위상태나생역학적, 기능적으로후유증을낳을만한전위정도를말한다고하였고, Lin 등 6) 은전위된오구돌기와동반된비전위견봉골절에있어서오구돌기에대해서나사못을이용한관혈적정복및내고정술을시행한증례를소개하였으며 Lim 등 5) 은전위된오구돌기및동반된견봉골절에대해견봉골절은장력대강선을이용한관혈적정복및내고정을시행하였으며오구돌기에대해서는지연나사를이용한내고정을시행하여좋은결과를보였다. 뿐만아니라 Lecoq 등 7) 회전근개주위의전위된오구돌기및견봉골절은회전근개사이의감입의위험을줄이기위해관혈적정복및내고정술을시행해야한다고하였다. 상부견갑현수복합체의이중분리에있어서 Goss 등 3) 은한쪽단위의고정, 즉견봉골절의내고정만으로만족할만한결과를얻는다고하였으나 Russo 등 10) 에의하면오구돌기및관절와의골절에있어서부정유합은해부학적상관관계의변형을초래하여오구돌기하감입을초래할수있다고하였다. 이에저자들은본증례에있어서견봉의단독고정술에비하여수술시간이길어지고창상이다소커지는단점은있겠으나오구돌기의부정유합으로인한추후발생가능한오구돌기하감입을막기위해오구돌기도유관나사를이용하여고정하였다. 현재환자는술후 6개월까지추시관찰중이며, 최종추시시견갑부동통은없었으며, 관절운동은제한없이가능하였으며무거운물건을드는등의작업에불편해하지않을정도로호전된상태였다. 결론적으로견갑부의오구돌기및동반된견봉골절은매우드문증례로응급실에서수상당시전후방단순방사선영상에서미리발 견되지못하고오진되는경우가많으며손상기전에대한이해가부족하여진단및치료에어려움이있다. 따라서세심한접근과주의깊은이학적검사를통해잘못된판단을줄이고더좋은예후로이끌어야할것이다. 또한, 수술적치료시견봉의내고정술이후오구돌기의간접적정복이이루어지지않을시, 추후발생가능한부정유합으로인한오구돌기하감입을막기위해유관나사를이용한고정술이골절의치료에있어서뛰어난기능적회복을도모하는방법중하나로사료된다. 참고문헌 1. Ada JR, Miller ME: Scapular fractures. analysis of 113 cases. Clin Orthop Relat Res, 269: , Eyres KS, Brooks A, Stanley D: Fractures of the coracoid process. J Bone Joint Surg Br, 77: , Goss TP: Double disruption of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma, 7: , Goss TP: Scapular fractures and dislocations: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg, 3: 22-33, Lim KE, Wang CR, Chin KC, Chen CJ, Tsai CC, Bullard MJ: Case report. concomitant fracture of coracoid and acromion after direct trauma. J Orthop Trauma, 10: , Lin MS, Pao JL, Tsai KC: Concomitant fracture of coracoid and acromion after direct trauma. J Emerg Crit Care Med, 19: 8-11, Lecoq C, Marck G, Curvale G, Groulier P: Triple fracture of superior shoulder suspensory complex. Acta Orthop Belg, 67: 68-72, Ogawa K, Naniwa T: Fractures of the acromion and the lateral scapular spine. J Shoulder Elbow Surg, 6: , Ogawa K, Yoshida A, Takahashi M, Ui M: Fractures of the coracoid process. J Bone Joint Surg Br, 79: 17-19, Russo R, Togo F: The subcoracoid impingement syndrome: clinical, semeiologic and therapeutic considerations. Ital J Orthop Traumatol, 17: , 1991.

5 오구돌기및동반된견봉골절에대한치료 283 = 국문초록 = 견갑골의견봉또는오구돌기골절은드물며, 그중두개가동시에골절되는경우는매우드물며, 대개견갑부의직접외상에의해발생한다. 이러한골절은간과하기쉬우며주의깊은검사를통해발견되어질수있다. 저자들은수상당시단순방사선사진에서미리발견하기어려운견봉골절을동반한견갑골의오구돌기골절을가진흔치않은증례를문헌과함께보고하는바이다. 색인단어 : 오구돌기골절, 견봉골절