06/10-정구희/ 새

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정호 서문
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1 doi: /cise 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 Clinics in Shoulder and Elbow Volume 13, Number 2, December, 2010 봉합나사못과 Kirschner 강선을이용한제 5 형급성견봉쇄골관절탈구의수술적치료 고신대학교복음병원정형외과학교실, 계명대학교의과대학정형외과학교실 * 정구희 조철현 * 장수진 장재호 김재도 The Surgical Treatment of Type V Acute Acromioclavicular Joint Dislocation Using Suture Anchor and Kirschner Wire Gu-Hee Jung, M.D., Chyul-Hyun Cho, M.D.*, Su-Jin Jang, M.D., Jae-Ho Jang, M.D., Jae-Do Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Gospel Hospital, Kosin University, Busan, Korea Department of Orthopaedic Surgey, School of Medicine, Keimyung University*, Daegu, Korea Purpose: We wanted to evaluate the clinical outcomes after operative treatment using two suture anchors and Kirschner wire for treating acute Rockwood type V acromioclavicular joint dislocation Materials and Methods: Between May 2006 and May 2009, 10 patients underwent surgical treatment for acute Rockwood type V acromioclavicular joint dislocation using two suture anchors and Kirschner wire and they were followed for a mean of 12.0 (range: 7-31) months. We analyzed the functional results by the Korean shoulder score, the Constant-Murley score and the reduction state of the acromioclavicular joint at the last follow-up. Results: All the cases achieved a satisfactory outcome. The mean Korean shoulder score was 89.9 (range: ) points and the mean Constant-Murley score was 87.8 (range: 82-93) points. According to the radiologic findings, 8 patients achieved anatomical reduction of the acromioclavicular joint: there was a slight loss of reduction in one patient and a partial loss of reduction in one patient. None of the patients had deep infection or re-dislocation. Conclusion: The operative treatment using two suture anchors and Kirschner wire may be used for acute Rockwood type V acromioclavicular joint dislocation, and it has an advantage in that it can prevent chondral injury of the joint. Key Words: Acromioclavicular joint, Dislocation, Suture anchor, Kirschner wire 통신저자 : 정구희부산광역시서구암남동 34 번지고신대학교복음병원정형외과학교실 Tel: 051) , Fax: 051) , jyujin2001@kosin.ac.kr 접수일 : 2010 년 5 년 28 일, 1 차심사완료일 : 2010 년 9 월 30 일, 2 차심사완료일 : 2010 년 11 월 16 일, 3 차심사완료일 : 2010 년 11 월 29 일, 게재확정일 : 2010 년 11 월 30 일 217

대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 서론급성견봉쇄골관절탈구의치료에서, Rockwood 제 1형및 2형은비수술적치료를, 제 4형, 5형및 6형은수술적치료를시행하는것으로널리알려져있으나제 3형의치료에있어서는아직도많은이견이있으며 19), 수술적방법에서도 60 가지이상의다양한방법들이소개되어사용되고있지만현재까지도가장적합한치료방법에대해서는명확한기준이없는상태이다

2 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 서론급성견봉쇄골관절탈구의치료에서, Rockwood 제 1형및 2형은비수술적치료를, 제 4형, 5형및 6형은수술적치료를시행하는것으로널리알려져있으나제 3형의치료에있어서는아직도많은이견이있으며 19), 수술적방법에서도 60 가지이상의다양한방법들이소개되어사용되고있지만현재까지도가장적합한치료방법에대해서는명확한기준이없는상태이다 19). 그러나많은수술적방법에서치료적목표및공통점은안정적인견봉쇄골관절정복및손상된인대구조물들의적절한회복이다 19,20). 탈구된관절의정복을위해 Kirschner 강선 ( 이하 K-강선 ) 을사용하였던 Phemister 방법은견봉쇄골관절의골관절염, 관절운동회복의지연과삽입된강선의이동및파손등이발생할수있고 10), Wolter식금속판과 AO hook 금속판을이용한방법 8,9,11) 은견봉쇄골관절면에직접적인손상을주지는않으나견봉손상, 금속판의탈구및광범위피부절개로인한합병증이발생할수있을뿐만아니라부피가큰금속판이견봉하공간까지침범한다는점, 금속판제거를위한 2차수술이필요하다는점그리고비교적수술수기가어렵다는점이계속지적되었다 4,22). 이에저자들은급성견봉쇄골관절탈구에서관절에대한추가적인손상을주지않으면서비교적쉽게시행될수있고 2차제거술이필요없는봉합나사못과 K-강선을이용한수술적치료를시행하고그결과에대해보고하고자한다. 연구대상및방법 2006년 5월부터 2009년 5월까지급성견봉쇄골관절손상으로내원하여두개의봉합나사못과 K-강선을이용하여수술적치료를시행한환자중 Rockwood의분류 24) 에따른제 5형손상 10 예를대상으로하였으며, 현장노동자 5예, 사무직 3예및학생이 2예였다. 동측상지에골절및다른손상이동반되어있는환자는제외하였으며평균추시기간은 12.0 (7~31) 개월이었 고, 평균연령은 41.4세 (19~56) 세였다. 손상기전으로는교통사고가 6예, 낙상사고 4예였으며, 수상일로부터수술일까지평균기간은 10.4 (7~15) 일이었다. 수술방법전예에서네가닥의봉합사가달린금속성봉합나사못 (5.0 mm Corkscrew, Arthrex, Naples FL, USA) 를사용하였다. 앙와위에서견봉쇄골관절내측 1 cm 부위에서오구돌기방향으로 4 cm의피부절개를시행하였다. 일부삼각근을부착부위에서분리한후견봉쇄골관절및인대, 오구돌기, 손상된오구쇄골인대및인대부착부를확인하였다. 오구돌기의마름모인대와원뿔인대부착부위에각각봉합나사못을삽입한후 1.6 mm의 K-강선을이용하여외측쇄골의마름모인대와원뿔인대부착부위에봉합사통과를위한 2개의구멍을뚫었다. 쇄골구멍을통과할봉합사들은오구쇄골인대의병렬 (apposition) 및간격유지를위해인대를관통하게한후쇄골윗면으로빼내었다. 1.6 mm K-강선을쇄골앞쪽에서견갑골극을향해삽입하여견봉쇄골관절의일시적인정복을얻은후에, 통과된봉합사들을이용하여쇄골윗면에서묶음을시행하였으며, 나머지봉합사들은쇄골에대한통과없이쇄골윗면에서봉합사묶음을시행하였다 (Fig. 1, 2). 견봉쇄골인대는원위쇄골부착부에서박리된경우가대부분으로원위쇄골에구멍을뚫어봉합술을시행하였으며, 삼각근및승모근과함께근막을봉합한후수술부위를봉합하였다. 술후처치및평가수술후 6주간팔걸이를사용하여상지를고정하고팔꿈치이하의운동은자유롭게허용하였다. 하루에 3~5 회보조기밖으로팔을빼서환자가통증을느끼지않는범위에서수동적견관절굴곡, 외회전, 내회전운동을시행하게하였으며, 수술후 6주째부터는팔걸이를제거하고견관절운동범위회복을위한물리치료 A B C D Fig. 1. (A) The coracoids process can be identified using the K-wire. (B) Two suture anchors are fixed at the original site of conoid and trapezoid ligament. (C, D) Temporary reduction is achieved using the K-wire. 218

정구희 : 봉합나사못과 Kirschner 강선을이용한제 5 형급성견봉쇄골관절탈구의수술적치료 를시행하였다. 술후 8주째 K-강선을제거한후적극적인능동운동을시행하였다. 술후 3개월까지무거운물건을들거나, 경쟁적스포츠등을제한하였으며, 삼각근및견갑골주위근육을강화시켜정상적인견관절의기능을회복하게하였다.

수술후견관절에대한직업및스포츠능력회복에대한주관적인평가를위해 Cho 등 3) 의방법을이용 하였다 (grade 1, 수상전능력으로완전회복 ; grade 2, 90% 이상의회복 ; grade 3, 70% 이상의회복 ; grade 4, 50% 이상의회복 ; grade 5, 심한통증및불편감으로인하여수상전운동및작업으로회복하지못함 ).

3 정구희 : 봉합나사못과 Kirschner 강선을이용한제 5 형급성견봉쇄골관절탈구의수술적치료 를시행하였다. 술후 8주째 K-강선을제거한후적극적인능동운동을시행하였다. 술후 3개월까지무거운물건을들거나, 경쟁적스포츠등을제한하였으며, 삼각근및견갑골주위근육을강화시켜정상적인견관절의기능을회복하게하였다. 방사선학적평가는쇄골전후면단순방사선사진상오구쇄골간격을술전및술후, 그리고추시관찰에서반대측과비교하여 2 mm 이하의전위는해부학적정복, 2~4 mm는경도의정복소실, 4~8 mm는중등도의정복소실, 8 mm 이상은완전정복소실로판정하였다 23). 임상적인평가는 Korea Shoulder Score (KSS 평가법 ), Constant-Murley 평가법을이용하였다. 수술후견관절에대한직업및스포츠능력회복에대한주관적인평가를위해 Cho 등 3) 의방법을이용 하였다 (grade 1, 수상전능력으로완전회복 ; grade 2, 90% 이상의회복 ; grade 3, 70% 이상의회복 ; grade 4, 50% 이상의회복 ; grade 5, 심한통증및불편감으로인하여수상전운동및작업으로회복하지못함 ). 결과술전오구쇄골간격은반대측에비하여평균 10.6 (8.5~14.4) mm 증가되어있었으나수술후평균 0.5 (-0.4~1.8) mm로감소되었다. 술후방사선에서반대측에비해평균 1.0 (-0.3~4.1) mm의차이가측정되었고, 최종추시에서평균 0.5 (0~3.7) mm의정복소실이발생하였으며해부학적정복이 8예, 경도의정복 A Fig. 2. Two strands of the suture anchor are tied through clavicular holes and other strands of the suture anchor are over the clavicle. (A) Schematic diagram and (B) scapular outlet view. B A B C D E F G Fig. 3. A 24-year old man suffered from right acromioclavicular joint. Preoperative radiographs show a type V acromioclavicular dislocation (A) and normal joint (B). (C) Postoperative radiograph shows anatomical reduction of the right acromioclavicular joint using 2 suture anchors and the provisional K-wire fixation. (D) The reduction was lost before the K-wire removal. (E, F) Last follow-up radiograph reveals residual subluxation (moderate loss, 4.1 mm). (G) However, he has a satisfactory clinical outcome. 219

4 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 소실이 1예, 중등도의정복소실이 1예 (Fig. 3) 였다. 전예에서수상전과동일한전방굴곡및외전운동범위를회복하여, 반대측과비교하여차이가거의없었다. 한국견관절점수 (Korean Shoulder Score, KSS 평가법 ) 에의한임상적결과는평균 89.9 (80~ 100) 점으로전예에서 80 점이상의양호한결과를얻었으며, Constant-Murley 점수는평균 87.8 (82~93) 점이였다. 수상전학생및사무직으로근무하였던 5 예에서는수상전의활동으로복귀하였으나 2예에서간헐적인동통을호소하였다. 현장노동자로서근무하였던 5예는모두현장으로복귀하였으나, 2예에서본인의노동능력을 Cho 등 3) 이제시한방법에의해 80%~90% 정도로스스로를평가하였다. 탈구재발및핀이동등의주요합병증은발생하지않았으나, 핀주위표재성감염이 1예발생하여, 수술적치료없이상처치료만으로회복되었다. 고찰급성견봉쇄골관절탈구를위한수술적방법에는 60 가지이상의다양한수술적방법들이소개되었으며최근에는해부학적인대재건술의유용성과견봉쇄골관절의해부학및생역학에대한이해의증가로인하여오구쇄골인대에대한해부학적복원술까지새롭게보고되고있지만 10,14,15,18), 현재까지도가장적합한치료방법에대해서는명확한기준이없는상태이다 19). 견봉쇄골관절면에직접적인손상이없어최근널리사용되고있는 Wolter식금속판과 AO hook 금속판은견봉쇄골관절에대한안정적인정복을가능하게하였으나여러가지단점이제기되어왔다 4,20,22). 이러한금속판과관련된문제점들을극복하기위해봉합사고리 (suture loop) 혹은봉합나사못을이용한방법들이개발되면서봉합나사못고정술의장점들이널리알려지게되었다 1,7,16,17,21). 저자들도본연구에포함되지않은증례에서시행된봉합사고리를이용한방법을통해봉합나사못을삽입하는것은시간적소요및절개범위가보다적게필요할뿐만아니라봉합사고리방법에비해비교적쉽게시행될수있는장점들을경험할수있었다. 그러나 Shin 등 21) 은봉합나사못을이용한치료시오구견봉인대의이전술을같이시행하였음에도불구하고전체 29 예중에서 5예에서정복소실 ( 완전소실 3예, 부분소실 2예 ) 이발생하여정복소실을예방하기위해서는 20% 이내의범위에서과도한정복및 3주간의운동제한이필요하다고하였다. 이에저자들은정복소실예방및조기관절운동을위해추가적인 K-강선고정술을시행하게되었다. 관절을통과하는 K-강선으로인한합병증은이미널리알려져있는바, 관절을통과하지않은변형된일시적 K-강선고정술을 8주간시행하였으며술후다음날부터하루에 3~5 회보조기밖으로팔을빼서환자가통증을느끼지않는범위에서수동적견관절굴곡운동을시작하는조기견관절운동치료에도강선의이동및파손이발생하지않았을뿐만아니라조기관절운동으로인하여환자의만족도도좋았다. Chun 등 5) 도원위쇄골골절을위한긴장대강선고정술에서견봉쇄골관절손상을피하면서강선의이동이나파열등의합병증등을피하기위해전후방으로삽입된 K-강선을사용하는변형된방식을사용하여만족할만한회복을얻을수있었다고하였다. 하지만원위쇄골골절을위한변형된 K-강선고정술과는달리견갑골극을향해삽입하게되므로상견갑신경이손상될수있을것으로판단되나발생한경우는없었다. 급성견봉쇄골관절탈구의치료로써오구견봉인대의이전으로파열된오구쇄골인대를대치하는 Weaver-Dunn 수술이보고된후많은변형된수술이생겨났으며현재흔히사용되고있는술기로써임상적결과는양호한것으로알려져있다 10). 하지만이전된오구견봉인대의낮은고정강도로인하여오구쇄골간격의유지를위한추가적인고정이필요한것으로알려져있으며대부분봉합사고리를시행하게된다. 따라서 Weaver-Dunn 수술은오구견봉인대의인위적인손상이필요할뿐만아니라봉합사고리고정을위한추가적인절개가필요한단점이있다 10). 이에저자들의변형된수술방법을통하여오구견봉인대의손상을예방할수있었을뿐만아니라봉합사고리대신봉합나사못을사용함으로써추가적인절개를줄일수있었다. Lizaur 등 12) 은완전탈구된견봉쇄골관절에서오구쇄골인대는 87% 만손상되었으나승모근및삼각근의손상은전예에서발생하였으며, 손상된오구쇄골인대에대한봉합없이주위근육에대한봉합만으로도좋은결과를얻었다고하였다. Dumontier 등 6) 도급성및만성탈구에서오구견봉인대를원위쇄골에서 2 cm 내측의구멍을통과시키는인대성형술 (ligamentoplasty) 만으로도좋은결과를얻을수있으므로오구쇄골인대에대한봉합술은필요하지않다고하였다. 일반적으로인대재생시인대사이의간격이크거나면적이넓은경우에는재생된인대의강도가현저히떨어지는지게된다 2,13,25). 따라서본수기에서는손상된오구쇄골인대를확인한후봉합사를관통시킴으로써손상된인대들의간격및면적을줄이려하였으며, 오구견봉인대의이전술은시행하지않고철저한승모근및삼각근의봉합을시행하였다. 본증례에서평균 0.5 mm의정복소실은있었으나완전소실은발생하지않았다. 정복소실이발생한경우는대부분 K-강선제거 220

5 정구희 : 봉합나사못과 Kirschner 강선을이용한제 5 형급성견봉쇄골관절탈구의수술적치료 술을시행한후에발생하였으나 K-강선을제거하기전에정복소실이발생한 24 세남자환자는승모근및삼각근이모두손상된환자로근육봉합이철저히시행되지않았던경우에서발생하였다. 정복소실에도불구하여운동범위의제한및중증노동복귀제한은없었으나돌출된원위쇄골로인한불편감을호소하였다. 변형된 K-강선고정술및봉합나사못을이용한수술적치료는제 3형손상및원위쇄골골절에서도쉽게사용될수있을것으로저자들은판단하고있으나제 3 형손상은수술적치료를시행하지않는치료적지침으로인하여시행된적이없을뿐만아니라원위쇄골골절에서도사용된적이없어임상적유용성및결과는알수가없다. 그리고본연구는증례의수가적고비교적추시기간이짧다는점과일시적 K-강선고정술의임상적역할에대한비교연구가되지않았다는점에서한계가있을지라도본수술을통해모두임상적, 방사선학적으로만족할만한결과를얻을수있었으며, 견봉쇄골관절의추가적인손상없이조기관절운동이가능하여견봉쇄골관절탈구에서유용한수술방법이될수있을것으로예상되나많은증례들을통한추가적인연구가필요하다고판단된다. 결 Rockwood 제 5형견봉쇄골관절탈구에서두개의봉합나사못및 K-강선을이용한수술적치료를통해만족할만한결과를얻을수있었으며, 견봉쇄골관절을통과하지않은 K-강선고정술을시행함으로써관절연골에대한추가적인손상을예방할수있었다. 론 REFERENCES 1) Breslow MJ, Jazrawi LM, Bernstein AD, Kummer FJ, Rokito AS: Treatment of acromioclavicular joint separation: suture or suture anchors? J Shoulder Elbow Surg, 11: , ) Chimich D, Frank C, Shrive N, Dougall H, Bray R: The effects of initial end contact on medial collateral ligament healing: a morphological and biomechanical study in a rabbit model. J Orthop Res, 9: 37-47, ) Cho NS, Yi JW, Lee BG, Rhee YG: Revision open Bankart surgery after arthroscopic repair for traumatic anterior shoulder instability. Am J Sports Med, 37: , ) Chun JM, Kim SY, Choi JH, Kim TS, Kim KY: Surgical treatment of the acute acromioclavicular joint dislocation using a Wolter plate. J Korean Orthop Assoc, 37: , ) Chun JM, Kim SY, Lee KW, Shin SJ, Kim EG: Modified tension band fixation for unstable fracture of the distal clavicle. J Korean Orthop Assoc, 37: , ) Dumontier C, Sautet A, Man M, Apoil A: Acromioclavicular dislocations: treatment by coracoacromial ligamentoplasty. J Shoulder Elbow Surg, 4: , ) Goble EM, Somers WK, Clark R, Olsen RE: The development of suture anchors for use in soft tissue fixation to bone. Am J Sports Med, 22: , ) Habernek H, Weinstabl R, Schmid L, Fialka C: A crook plate for treatment of acromioclavicular joint separation: indication, technique, and results after one year. J Trauma, 35: , ) Koukakis A, Manouras A, Apostolou CD, Lagoudianakis E, Papadima A, Triantafillou C, et al.: Results using the AO hook plate for dislocations of the acromioclavicular joint. Expert Rev Med Devices, 5: , ) Kwon YW, Iannotti JP: Operative treatment of acromioclavicular joint injuries and results. Clin Sports Med, 22: , ) Lee KW, Choi YJ, Ahn HS, Kim CH, Hwang JK, Han HD, et al.: Treatment of the acromioclavicular joint dislocation using a AO hook plate. J Korean Shoulder Elbow Soc, 12: , ) Lizaur A, Marco L, Cebrian R: Acute dislocation of the acromioclavicular joint. Traumatic anatomy and the importance of deltoid and trapezius. J Bone Joint Surg Br, 76: , ) Loitz-Ramage BJ, Frank CB, Shrive NG: Injury size affects long-term strength of the rabbit medial collateral ligament. Clin Orthop Relat Res, 337: , ) Macdonald PB, Lapointe P: Acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am, 39: , ) Mazzocca AD, Santangelo SA, Johnson ST, Rios CG, Dumonski ML, Arciero RA: A biomechanical evaluation of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am J Sports Med, 34: , ) Morrison DS, Lemos MJ: Acromioclavicular separation. Reconstruction using synthetic loop augmentation. Am J Sports Med, 23: , ) Nuber GW, Bowen MK: Acromioclavicular Joint Injuries and Distal Clavicle Fractures. J Am Acad Orthop Surg, 5: 11-18, ) Rios CG, Arciero RA, Mazzocca AD: Anatomy of the clavicle and coracoid process for reconstruction of the coracoclavicular ligaments. Am J Sports Med, 35: , ) Rockwood CA Jr, Williams GR Jr, Young DC: Disorder of the acromioclavicular joint. Rockwood CA Jr, Matsen FA III, editors. The Shoulder. 2nd. Philadelphia, WB Saunders: ,

6 대한견 주관절학회지제 13 권제 2 호 20) Salem KH, Schmelz A: Treatment of Tossy III acromioclavicular joint injuries using hook plates and ligament suture. J Orthop Trauma, 23: , ) Shin SJ, Yun YH, Yoo JD: Coracoclavicular ligament reconstruction for acromioclavicular dislocation using 2 suture anchors and coracoacromial ligament transfer. Am J Sports Med, 37: , ) Sim E, Schwarz N, Hocker K, Berzlanovich A: Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hook plate. Clin Orthop Relat Res, 314: , ) Taft TN, Wilson FC, Oglesby JW: Dislocation of the acromioclavicular joint. An end-result study. J Bone Joint Surg Am, 69: , ) Williams GR Jr, Nguyen VD, Rockwood CA Jr: Classification and radiographic analysis of acromioclavicular dislocations. Appl Radiol, 18: 29-34, ) Woo SL, Buckwalter JA: Ligaments. DeLee JC, Drez D, Miller MD, editors. Orthopaedic sports medicine. Philadelphia, Saunders: 39-49, 초록 목적 : Rockwood 제 5형견봉쇄골관절탈구에서두개의봉합나사못및 Kirschner 강선을이용한수술적치료의임상적결과에대해알아보고자하였다. 대상및방법 : 2006년 5월부터 2009년 5월까지두개의봉합나사못및 Kirschner 강선을이용하여수술적치료를시행한 Rockwood 제 5형견봉쇄골관절탈구 10 예를대상으로하였으며, 평균추시기간은 12.0 (7~31) 개월이였다. 한국견관절점수와 Constant-Murley 점수로써임상적평가를시행하였으며, 단순방사선사진에서견봉쇄골관절의정복상태를측정하였다. 결과 : 전예에서대부분회복되어만족할만한임상적결과를얻었으며, 한국견관절점수는평균 89.9 (81~100) 점이고 Constant-Murley 점수는평균 87.8 (82~93) 점이였다. 방사선학적으로해부학적정복이 8예, 경도의정복소실 1예, 중등도의정복소실이 1예였으며, 심부감염이나재탈구등의합병증은발생하지않았다. 결론 : Rockwood 제 5형견봉쇄골관절탈구에서두개의봉합나사못및 Kirschner 강선을이용한수술적치료를통해만족할만한결과를얻을수있었으며, 견봉쇄골관절을통과하지않은 K-강선고정술을시행함으로써관절연골에대한추가적인손상을예방할수있었다. 색인단어 : 견봉쇄골관절, 탈구, 봉합나사못, Kirschner 강선 222

19-정운섭/

19-정운섭/ 대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 2, December, 2009 견봉 - 쇄골관절탈구를동반한오구돌기골절의봉합나사를이용한수술적치료 - 증례보고 - 한림대학교의과대학춘천성심병원정형외과학교실 정운섭 이상수 유연식 김도영 박근민 Surgical Treatment