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1 대한족부족관절학회지 : 제 10 권제 2 호 2006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 10. No. 2. pp , 2006 종자골이감입된족무지지관절탈구 -2 예보고 - 한동대학교선린병원정형외과학교실 김동준 문상호 서병호 공규민 Interphalangeal Dislocation of Great Toe with Incarcerated Sesamoid Bone -Report of Two Cases- Dong Joon Kim, M.D., Sang Ho Moon, M.D., Byoung Ho Suh, M.D., Gyu Min Kong, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Handong University Sunlin Hospital, Pohang, Korea =Abstract= Irreducible dislocation of great toe interphalangeal joint with incarcerated sesamoid is a rare condition, with only a few cases reported in literature. We describe two cases of dislocation of interphalangeal joint which were diagnosed by plain radiographs and three dimensional computed tomography (3D-CT) and successfully treated with open reduction without excision of sesamoid through dorsal approach along with literature pertinent to this condition. Key Words: Great toe interphalangeal joint, Incarcerated sesamoid, Disocation, Open reduction 서 론 족지의탈구는흔하지않은질환인데그중대부분은족무지의중족족지관절에서발생하며이는다른족지관절에비하여관절의운동량이많고지렛대길이가길기때문이다. 종자골이감입된족무지의지관절탈구는매우드물며외국문헌에서도소수의증례만이보고되어있고국내문헌에서도종자골의절제술로치료한 2예만이보고된바있다 5). 이에저자들은일차도수정복이실패한족무지지관절 Address for correspondence Gyu Min Kong, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Handong University Sunlin Hospital 69-7 Daesin-dong, Pohang, , Korea Tel: Fax: msh124@paran.com 탈구환자 2예에서단순방사선사진과 3차원컴퓨터단층촬영으로종자골이감입된것을확인한후종자골의제거없이관혈적정복으로좋은결과를보였기에문헌고찰과함께이를보고한다. 증례보고 1. 증례 1 61세의남자환자로환자의우측족부로문턱을차면서우측족무지지관절에축부하외력이작용한후족무지통증과종창이발생하였다. 처음엔개인병원을방문하여그곳에서수차례에걸쳐도수정복을시도하였으나실패하여본원외래로전원되었다. 내원당시환자의의식상태는명료하였으며우측족무지의통증과종창이심하였고외관상뚜렷한외상은없었으나족무지지관절족저부에멍이들어있었으며지관절의배부피부가약간의함몰을보였고심한

2 김동준 문상호 서병호 배종문 Figure 1. (A) The normal anatomy of the interphalangeal(ip) joint of a great toe. The collateral ligament locking the dislocation is not shown. (B) Miki type Ⅰ dislocation of IP jont of the great toe. The volar plate and the sesamoid bone are displaced and fixed between the two phalangeal bones. (C) Miki type Ⅱ dislocation. The sesamoid bone is overriding the proximal phalangeal head. The distal phalangeal bone is hyperextended and dorsal skin is depressed at the IP joint. FHL; flexor hallucis longus tendon, VP; volar plate, S; sesamoid bone, PP; proximal phalanx, DP; distal phalanx). 배굴변형을보이면서수동및능동운동을할수없었으나지관절의불안정성은뚜렷하지않았다. 족지의감각신경저하및다른족지의운동장애나혈액순환장애는없었다. 외래에서더이상의정복은시도하지않았고단순족부전후방, 사선방향및측면방사선검사를하였으며사진상우측족무지지관절은탈구되어있었고지관절에서원위지골이족배부로탈구된소견과종자골의동반된탈구를확인하였다. 그외종자골이나지골의골절소견은없어서 Miki 등 7) 의분류상제2형탈구로진단하였다 (Fig. 1, 2). 3차원컴퓨터단층촬영소견상지관절의배측탈구와종자골이배측으로전위되어감입되어있음을확인하였다 (Fig. 2). 수술실에서척추마취하에족무지지관절의배면에종적절개를가하고신전건을외측으로견인하니종자골이근위지골 Figure 2. Preoperative radiographs and 3D-CT show interphalangeal dislocation of great toe with dorsal displacement of sesamoid. (A) Anteroposterior view (B) Oblique view (C) Lateral view shows incarcerated sesamoid (arrow) (D) Preoperative 3D-CT shows location of sesamoid. 두부의족배부에위치하여감입된소견을보이며그족저부에부착된족장판과더불어정복을방해하는구조물로작용하고있는것을확인할수있었다 (Fig. 3). 원위지골을잡고종적견인후지관절을과신전시키고 blunt freer elevator 를사용하여족장판과종자골을족저부로밀어정복을하였고투시영상소견상지관절의정복을확인한후파열된배측관절낭을봉합하고 K-강선으로고정하고, 단하지부목으로고정하였다 (Fig. 4). 수술후 3일에부목을제거하였고 2주에 K-강선제거후적극적인관절운동, 부분체중부하를시작하였다. 수술후 6개월추시관찰상

3 종자골이 감입된 족무지 지관절 탈구 -2예 보고- 지간 관절의 운동 범위는 정상이었고 통증이나 탈구의 소견 은 보이지 않았다(Fig. 4). 2. 증례 2 Figure 3. Intraoperative photograph shows interposition of sesamoid within interphalangeal joint. 25세의 남자 환자로 1 m 정도 높이에서 낙상으로 우측 족무지 지관절의 과신전 손상을 받아 우측 족무지의 통증과 종창을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원당시 환자의 의식 상태는 명료하였으며 외관상 뚜렷한 외상은 없었으나 우측 족무지 지관절은 배굴 변형을 보이면서 수동 및 능동 운동 장애를 보였고 지관절 불안정성은 뚜렷하지 않았다. 족지의 신경학적 및 순환장애는 없었고, 먼저 단순 방사선 검사를 시행하였다. 단순 족부 전후방, 사선 방향 및 측면 방사선 검사상 우측 족무지 지관절은 탈구되어 있었고 지관절에서 Figure 4. Immediate postoperative radiographs show anatomical reduction of interphalangeal joint and sesamoid bone. And Radiographs at 6 months postoperatively show anatomical restoration of interphalangeal joint. (A) Immediate postoperative anteroposterior view (B) Immediate postoperative oblique view (C) Immediate postoperative lateral view (D) Anteroposterior view at 6 months postoperatively (E) Oblique view at 6 months postoperatively (F) Lateral view at 6 months postoperatively

4 김동준 문상호 서병호 배종문 Figure 5. Preoperative radiographs and 3D-CT show interphalangeal dislocation of great toe with dorsal displacement of sesamoid. (A) Anteroposterior view (B) Oblique view (C) Lateral view shows incarcerated sesamoid (arrow) (D) Preoperative 3D-CT shows location of sesamoid. 다. 수술후 1년추시관찰상지관절의통증이나탈구의소견은보이지않았고관절운동범위는정상이었다. 고 찰 Figure 6. Intraoperative photograph shows interposition of sesamoid within interphalangeal joint. 원위지골이족배부로탈구와종자골의동반된족배부로의탈구를보였고명확하게종자골이나지골에골절소견은발견할수없어서 Miki 등 7) 의분류상제2 형탈구로진단하였다 (Fig. 5). 확진을위하여 3차원컴퓨터단층촬영을시행하였고촬영소견상지관절에종자골이감입된상태의배측탈구를확인할수있었다 (Fig. 5). 척추마취하에족무지지관절의배면외측에종적절개를가하고신전건을내측으로견인한후족장판에부착된종자골이근위지골의족배부에위치하여감입된소견을보여증례 1과같은방법으로관혈적정복술및 K- 강선고정술을시행하였다 (Fig. 6). 수술후 2주에 K- 강선제거후적극적인관절운동, 부분체중부하를시작하였 종자골이란대개건으로싸여져있는구조물로서관절면과밀접한관계를이루고슬개골이나무지에서볼수있듯이관절면의한부분을형성하기도한다. 족무지의지관절의종자골의크기는 0.05~1.0 cm까지다양하며배측에는연골로구성되어있고근위지골의두부와관절을이루고있다. 족저면은골성조직으로구성되며족무지의지관절낭에확고히부착되어있어서특이하게관절내및관절외면을동시에가지고있다. 아직도족무지지관절의종자골이압력에의한반응성골조직인지, 중위지골의잔재인지, 부골의일종인지논란이많다 8). 발생빈도는 5~95.8% 로다양하게보고하고있고종자골이확인된사람에게서우측과좌측족부모두발생하는빈도는 94% 로보고하고있다 9). 종자골은족무지에여러임상적문제를발생시키는데통증을유발하는과각질성족저병변과도수정복이불가능한지관절탈구등이대표적질환이다 8). 족무지의지관절의탈구는축부하및과신전에의해발생하며대부분이쉽게도수정복할수있다 2). 지관절은중족족지관절에비해지렛대길이가짧고주위관절지지조직들이견고하여탈구가적게발생한다. 도수정복이불가능한경우는매우드문데, 지관절의과신전이과도하게되어족장판이근위지골및원위지골의부착부에서파열되

5 종자골이감입된족무지지관절탈구 -2 예보고 - 면서배측부에미끈한관절면을가지고있는종자골이배측으로전위되어탈구된지관절부사이에감입되면서정복을방해하는구조물로작용할수있다. 임상적으로일차도수정복이안될때우선이러한종자골의감입을의심하는것이중요한데, 종자골이감입되어있는것은단순방사선사진으로진단이가능하지만대개의경우응급실에서도수정복이안되는경우후향적으로사진을분석하여진단하는경우가많고중첩된족지들때문에감입된종자골을확인하기어려운경우가있다. Davies 등 3) 은방사선사진상종자골의존재는놓치기쉬우므로매우자세한사진의분석이요구된다고하였고 Masaki 6) 도일차사진분석에서는 56.3% 에서종자골을발견하였지만보다정밀분석을하였던 2차분석에서 93.0% 로발견율을높였다고보고한것에서알수있듯이일차적방사선사진으로는종자골의존재를확인하기어려울수있다. 이에대해저자들은일차로도수정복이불가능했던 2명의환자들에게 3차원컴퓨터단층촬영을시행하여감입된종자골을쉽게확인하였으며즉시관혈적정복을시행하여좋은결과를얻었다. 3차원컴퓨터단층촬영은단순방사선사진으로감입된골편이나종자골을확인하기어려울때확진하는방법으로, 또한감입양상및위치를분석하는데매우유용하게사용할수있는진단방법으로저자들은생각한다. Miki 등 7) 은정복되지않는족무지의지관절의탈구를두가지유형으로분류하였는데제1형은족장판이지관절내로전위되어관절간격이넓어지고종자골이관절내에존재하는것으로원위지골이과신전되지아니한다. 제2형은족장판과종자골이배측으로전위되어근위지골의두부의배측에위치하게되는탈구로서원위지골이과신전된위치로변형된다. 이 2가지유형은서로변환이가능한데예를들어제2형에무리하게도수정복술을반복하면제1 형으로변환될수있다. 저자들은, 이렇듯두가지유형이서로변환이가능한데다예후에있어서두가지유형이차이가없고두가지유형모두수술적정복후좋은결과를보이므로임상적의미는적다고생각한다. 종자골이감입된족무지의지관절의탈구는도수정복으로는문헌상단 2예만이성공하였다고보고되는만큼정복이거의불가능하고관혈적정복을시행하여야하는데여러가지수술적접근방법이있다 10). Yasuda 등 10) 은족저부에지그재그절개를가하여종자골과족장판을정복하는방법을기술하였는데이술기는파열된족장판을복원하는데유리하지만술후반흔이족저부에남게되어체중부하시에통증이남게될가능성이있다. Eibel 4) 은외측절개술을시행하여종자골을절제하였고 Berger 등 1) 은배측절개술을 권유하는등여러가지접근방법들이있다. 저자들은체중부하시에족저부절개에비해통증이적고감입된종자골에쉽게접근할수있는배측절개술로 2예모두만족할만한정복을얻었으며배측관절낭의복원술도시행할수있었다. 하등 5) 이보고한 2예에서는종자골의절제술로치료하였는데이는종자골과함께전위되어배측에존재하는족장판을손상시킬위험이있으므로 10) 술후관절의불안정성을초래할수있다. 실제로하등 5) 의증례에서종자골을족저부착부에서절개한후관절이불안정하였다고보고하였다. 그러므로절제술을시행하기보다는원위지골을잡고종적견인후지관절을과신전시키고종자골을 blunt freer elevator 를사용하여족저부로밀어관혈적정복이가능하므로이러한술식이더효과적이라고생각한다. REFERENCES 1. Berger JL, LeGeyt MT and Ghobadi R: Incarcerated subhallucal sesamoid of the great toe: irreducible dislocation of the interphalangeal joint of the great toe by an accessory sesamoid bone. Am J Orthop, 26: , Crosby LA, McClellan JW 3rd and Prochaska VJ: Irreducible dorsal dislocation of the great toe interphalangeal joint: case report and literature review. Foot Ankle Int, 16: , Davies MB, Abdlslam K and Gibson RJ: Interphalangeal sesamoid bones of the great toe: an anatomic variant demanding careful scrutiny of radiographs. Clin Anat, 16: , Eibel P: Dislocation of the interphalangeal joint of the big toe with interposition of a sesamoid bone. J Bone Joint Surg, 36-A: , Ha KI, Hahn SH, Chung MY, Moon B and Yoo HN: Dislocations of the interphalangeal joint of the great toe with interposition of a sesamoid bone -A Report of Two Cases-. J Korean Orthop Assoc, 22: , Masaki T: An anatomical study of the interphalangeal sesamoid bone on the hallux. J Jpn Orthop Assoc, 58: , Miki T, Yamamuro T and Kitai T: An irreducible dislocation of the great toe. Report of two cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res, 230: , Roukis TS and Hurless JS: The hallucal interphalangeal sesamoid. Foot Ankle Surg, 35: , Yanklowitz BA and Jaworek TA: The frequency of the interphalangeal sesamoid of the hallux. A retrospective roentgenographic study. J Am Podiatry Assoc, 65: , Yasuda T, Fujio K and Tamura K: Irreducible dorsal dislocation of the interphalangeal joint of the great toe: report of two cases. Foot Ankle, 10: ,