Gab-Lae Kim, et al. Effect of Weightbearing after Osteotomy 159 대상및방법 2009년부터 2015년까지본원에서통증을동반한소건막류진단하에원위부역위사형절골술을시행한후최소 1년이상추시가능하였던 52명의단순방사선사진과의무기록을

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영자 봉
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1 Original Article pissn eissn J Korean Foot Ankle Soc 2016;20(4): 소건막류의원위부역위사형절골술후체중부하의효과 김갑래, 현윤석, 신재혁, 최상민, 김권, 박준식 한림대학교의과대학강동성심병원정형외과학교실 The Effect of Weightbearing after Distal Reverse Oblique Osteotomy for Bunionette Deformity Gab-Lae Kim, Yoonsuk Hyun, Jae-Hyuk Shin, Sangmin Choi, Kwon Kim, Junsik Park Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the radiological and clinical effects of early weightbearing after distal reverse oblique osteotomy of bunionette. Materials and Methods: Between 2009 and 2015, 52 patients who underwent surgical treatment at our hospital for bunionette deformity with a minimum follow up of one year were included in the study. Postoperatively, foot cast was applied and full weightbearing was permitted in 28 patients. And short leg splint was applied with only partial weightbearing using crutches allowed in 24 patients. Clinical scores were evaluated. Radiologically, the 4th 5th intermetatarsal angle (IMA), and 5th metatarsophalangeal angle (MPA) were analyzed preoperatively and at the final follow up visit. Results: The visual analogue scale and American Orthopaedic Foot and Ankle Society scores improved in the partial weightbearing group and full weightbearing group, but without significant differences. The average 4th 5th IMA and average 5th MPA correction also did not showed significant differences between the partial weightbearing group and full weightbearing group. Moreover, the full weightbearing group did not encourage non-union rate compared with the partial weightbearing group. Conclusion: Effective bone union may be achieved through early weightbearing, resulting in better clinical outcomes. It is considered that early weightbearing did not have any effect on the changes of IMA and bone union. Key Words: Bunionette, Weightbearing, Cast, Splint 서 소건막류 (bunionette) 는제 5중족-족지관절부위의외측돌출로인해동통성점액낭염이발생하는질환으로, 제 1중족-족지관절에흔히발생되는건막류 (bunion) 와유사성을가진병변이라는의미로명명되었다. 소건막류는 1949년에 Davies 1) 에의해처음기술되 Received July 7, 2016 Revised September 21, 2016 Accepted October 2, 2016 Corresponding Author: Gab-Lae Kim Department of Orthopaedic Surgery, Hallym University Kangdong Sacred Heart Hospital, 150 Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 05355, Korea Tel: , Fax: , kiga9@hallym.or.kr 론 었고, 재봉사건막류 (tailor s bunion) 라고도불리고있다. 2,3) 보존적치료에실패한경우수술적치료를필요로하며수술적치료로는제 5중족골두외측절제술, 4,5) 중족골두절제술, 6) 원위중족골절골술, 7,8) 중족골간부 9-11) 또는원위부사형절골술, 12-14) 근위중족골절골술 15) 등이사용되고있다. 이렇게수술적인치료방법에대한논의는많이있었으나, 수술적인치료후체중부하의시점과체중부하의효과에대한보고는많지않다. 본연구는원위부역위사형절골술을시행한소건막류의수술후조기체중부하의임상적, 방사선학적결과를알아보고자하였다. Financial support: None. Conflict of interest: None. Copyright c2016 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Gab-Lae Kim, et al. Effect of Weightbearing after Osteotomy 159 대상및방법 2009년부터 2015년까지본원에서통증을동반한소건막류진단하에원위부역위사형절골술을시행한후최소 1년이상추시가능하였던 52명의단순방사선사진과의무기록을대상으로하였다. 추시기간은최소 1년에서최대 3년 4개월로, 평균 1년 7개월이었다.

수술적치료의방법은환자를척추마취후수술대위에앙와위자세로눕힌상태에서대퇴부지혈대를적용하고제 5중족골원위부전외측에약 2 cm 크기의피부절개를가한후연부조직을박리하여중족골원위부간부를노출시켰다. 외측원위부에서내측근위부방향으로절골술을시행하였고, 이때근위절골부의끝부분에서골편을채취하여필요에따라골이식을시행하며원위부를충분히내측으로전이시켰다.

2 Gab-Lae Kim, et al. Effect of Weightbearing after Osteotomy 159 대상및방법 2009년부터 2015년까지본원에서통증을동반한소건막류진단하에원위부역위사형절골술을시행한후최소 1년이상추시가능하였던 52명의단순방사선사진과의무기록을대상으로하였다. 추시기간은최소 1년에서최대 3년 4개월로, 평균 1년 7개월이었다. 이들의평균나이는 48.2세였고남자 27예, 여자 25예였으며조절되지않는당뇨, 하지의말초혈관질환, 만성신부전등유합에영향을줄만한다른질환을가진환자는없었다. 또한전체중부하를한 28예의평균연령은 47.6세, 부분체중부하를한 24예의평균연령은 48.8세로두군간통계적인차이는없었다. 수술적치료의방법은환자를척추마취후수술대위에앙와위자세로눕힌상태에서대퇴부지혈대를적용하고제 5중족골원위부전외측에약 2 cm 크기의피부절개를가한후연부조직을박리하여중족골원위부간부를노출시켰다. 외측원위부에서내측근위부방향으로절골술을시행하였고, 이때근위절골부의끝부분에서골편을채취하여필요에따라골이식을시행하며원위부를충분히내측으로전이시켰다. 근위절골부의끝부분을절제하면원위부와근위부절골면이넓어지는효과도함께볼수있다. 그리고 Kirschner s wire를절골부의원위연부조직에서관절낭을관통하여제 5족지의말단방향으로장축에평행하게삽입후, 근위부방향으로삽입하여절골부의근위부해면골내로고정하였다. 소건막류에서는회외변형이존재하므로 Kirschner s wire 고정시원위부절골부위를회내시키면서제 5족지의발톱을 2, 3, 4번째족지의방향과일치시켜준다. 이후발생할수있는족지의회전변형을예방하기위하여골막을흡수봉합사로봉합후피부를봉합하였다 (Fig. 1). 수술적치료를시행한후 28예에서는수술후다음날족부석고부목으로고정하였고고정후바로체중부하를허용하였으며 4주째에석고부목및 Kirshner s wire를제거하였다. 24예에서는단하지부 목착용하에부분체중부하목발보행을하도록하였으며 4주째에단하지부목및 Kirschner s wire를제거하였으며체중부하를시작하였다 (Fig. 2). 환자의수술결과를알기위해수술전및수술후통증에관한 visual analogue scale (VAS) 점수와수술후 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수를조사하였고, 환자의만족도를알기위해매우만족, 만족, 그저그렇다, 불만족의단계로나누어조사를하였다. 방사선학적검사로수술전및수술후의단순방사선체중부하전후면사진상에서제 4중족골간부를이등분한선과제 5중족골간부의내측및근위부를연결하는선으로제 4 5중족골간각과제 5중족골및근위지골의간부를이 A B C Figure 1. (A) The oblique osteotomy is started at the fifth metatarsal neck, and angled 40 o to 45 o in a proximal direction. (B) The distal fragment is removed and used for bone graft at the osteotomy site. (C) Finally, metatarsal head was translated proximally and medially. A B Figure 2. (A) A lateral radiograph of a foot shows a short leg splint applied postoperatively. (B) A lateral radiograph of another foot shows a foot cast applied postoperatively.

160 Vol. 20 No. 4, December 2016 등분하는 선으로 제 5중족-족지간 각을 조사하였다. 또한 술 후 골 점수는 부분 체중부하군의 경우 93.8, 전 체중부하군의 경우 94.3 유합까지의 기간을 비교하였으며, 술 후 성공적인 유합 유무 판단 으로 나타나 유의한 차이는 없었다.

1%)에서 만 교(callus bridge)가 보이며, 절골선이 뚜렷하게 보이지 않는 경우 족 이상의 결과를 보이고 부분 체중부하군의 19명(79.2%)에서 만 골유합이 이루어진 것으로 판단하였다(Fig. 3). 통계적 분석방법은 족 이상의 결과를 보여 양 군의 대부분의 환자에서 만족 이상의 결 IBM SPSS version 21.0 (IBM Co.

3도의 감소를 보였고, 전 체중부하군의 경우 10.2도에서 3.2도로 정의하였다. 본 연구는 본원의 임상연구윤리위원회(Institutional 7.0도의 감소를 보였다. 중족-족지간 각은 부분 체중부하군의 경우 Review Board)로부터 승인 받았다. 수술 전 평균 22.1도에서 수술 후 평균 8.4도로 13.

3 160 Vol. 20 No. 4, December 2016 등분하는 선으로 제 5중족-족지간 각을 조사하였다. 또한 술 후 골 점수는 부분 체중부하군의 경우 93.8, 전 체중부하군의 경우 94.3 유합까지의 기간을 비교하였으며, 술 후 성공적인 유합 유무 판단 으로 나타나 유의한 차이는 없었다. 전체 환자의 만족도는 매우 만 은 신체 검진상 체중부하 시 통증이 없고 추시 전후면 및 측면 방 족이 22명(42.3%), 만족이 20명(38.5%), 그저 그렇다 4명(7.7%), 불 사선 사진상 절골부 골소주(trabecula)의 연결 또는 피질골의 가골 만족이 6명(11.5%)이었다. 전 체중부하군의 23명(82.1%)에서 만 교(callus bridge)가 보이며, 절골선이 뚜렷하게 보이지 않는 경우 족 이상의 결과를 보이고 부분 체중부하군의 19명(79.2%)에서 만 골유합이 이루어진 것으로 판단하였다(Fig. 3). 통계적 분석방법은 족 이상의 결과를 보여 양 군의 대부분의 환자에서 만족 이상의 결 IBM SPSS version 21.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 프로그램으 과를 보였으나, 차이는 유의하지 않았다. 수술 전 제 4 5중족골간 로 일원분산분석(one-way ANOVA)을 이용하여 유의성 여부를 평 각은 부분 체중부하군의 경우 평균 9.3도에서 수술 후에는 3.0도로 가하였고, 유의수준은 p값이 0.05 미만일 때 통계상 유의한 것으로 6.3도의 감소를 보였고, 전 체중부하군의 경우 10.2도에서 3.2도로 정의하였다. 본 연구는 본원의 임상연구윤리위원회(Institutional 7.0도의 감소를 보였다. 중족-족지간 각은 부분 체중부하군의 경우 Review Board)로부터 승인 받았다. 수술 전 평균 22.1도에서 수술 후 평균 8.4도로 13.7도의 감소를 보 였고, 전 체중부하군의 경우 23.2도에서 수술 후 8.6도로 14.6도의 결 과 감소를 보였다. 수술 후 추시 중 부분 체중부하군에서 1예의 부정 유합이 있었다. 술 후 골유합까지의 기간은 부분 체중부하군에서 통증 VAS 점수는 부분 체중부하군의 경우 수술 전 7.4에서 수술 평균 11.3주, 전 체중부하군에서 평균 9.7주로 유의한 차이를 보였 후 1.8로 감소하였고, 전 체중부하군의 경우 7.2에서 1.6으로 감소 다(Table 1). 하여 유의한 차이를 보이지는 않았다. 최종 추시에 조사한 AOFAS A B C Figure 3. (A) Preoperative standing anteroposterior radiograph shows a foot with bunionette deformity. (B) Bunionette deformity was corrected postoperatively. (C) At one year postoperatively, complete bony union was confirmed. Table 1. Comparison of Partial Weightbearing Group and Full Weightbearing Group Partial weightbearing group VAS AOFAS 4th 5th IMA (o) 5th MPA (o) Duration until bony union (wk) Full weightbearing group Preop POD 4 wk POD 12 wk Preop POD 4 wk POD 12 wk p-value <0.05 Values are presented as mean. Preop: preoperative, POD: postoperative day, VAS: visual analogue scale, AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society, IMA: intermetatarsal angle, MPA: metatarsophalangeal angle.

4 Gab-Lae Kim, et al. Effect of Weightbearing after Osteotomy 161 고 찰 고할수있다. 소건막류는제 5중족-족지관절의외측면및족저부에통증과굳은살등을유발할수있는질환이다. 대부분의경우보존적치료로증상호전이가능하나보존적치료에실패했을경우다양한수술방법을선택적으로시도해볼수있으며, 대체로성공적인결과가보고되고있다. Coughlin 16) 은소건막류를방사선학적소견에따라 3가지로분류하여제 5중족골두의외측부비대가있는경우를 Type I, 제 5중족골두의외측부비대가없이원위간부의외측곡선변형이있는경우를 Type II, 제 4 5중족골간각이증가해있는경우를 Type III로정의하였고, Fallat 17) 은제 5중족골두의외측부비대, 원위간부의외측곡선변형, 제 4 5중족골간각의증가중두가지이상의변형이있는경우를 Type IV로정의하였다. 대부분의제 1형및 2형소건막류는원위갈매기형또는원위사형절골술로잘치료되며, 제 3형소건막류와함께족저부혹은족저-외측부굳은살이동반된경우에도본연구에서는모든증례에원위부역위사형절골술로치료하였다. 소건막류는변형의정도와그원인에대한정확한분석을통해가장알맞은수술방법을선택하는것도중요하지만수술후체중부하를시행하는시점에대한연구를진행하여조기체중부하를시행하는것이임상적, 방사선학적결과에실제로미치는영향을알아보고조기에전체중부하를시행하는것이안전하며골유합과불유합의연관성을알아보고자본연구를진행하게되었다. 본연구도중발생한 1예의부분체중부하군에서발생한부정유합은추후골이식, 금속고정술로치료하였다. 또한골밀도가운동능력및체중부하와관련있고조기에보행을시작할때골소실을줄일수있다고하였으며 18,19) 오랜기간의비체중부하가수상전활동정도로회복되는기간을연장시키고, 좋지않은치료결과를초래하는중요한예후인자라고보고하고있다. 20) 본연구에서얻어진결과들을종합하여판단할때소건막류치료에있어서원위사형절골술후전체중부하가부분체중부하에비하여교정각의변화를주지않았으며, 골유합면에서도부분체중부하에비하여골유합시기를늦추지않으며불유합을조장하지않는것으로평가되었다. 따라서본연구결과에따르면절골술후조기에족부석고고정을통한전체중부하를시행하는것이목발을이용한부분체중부하를시행하는것에비하여수술후관리가용이하며환자의불편함도적을뿐아니라임상적, 방사선학적으로도교정각의변화및불유합에영향을주지않는다는것을알수있었다. 결론 소건막류의원위역행사형절골술로치료시에조기체중부하를시행하는것이불유합없이골유합을효과적으로얻을수있으며체중부하를제한하는것과비교하여임상경과에차이가없다 REFERENCES 111 Davies H. Metatarsus quintus valgus. Br Med J. 1949;1: Cohen BE, Nicholson CW. Bunionette deformity. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15: Ajis A, Koti M, Maffulli N. Tailor's bunion: a review. J Foot Ankle Surg. 2005;44: Kim YC, Ahn JH. Bunionette deformity. J Korean Foot Ankle Soc. 2013;17: Coughlin MJ. Treatment of bunionette deformity with longitudinal diaphyseal osteotomy with distal soft tissue repair. Foot Ankle. 1991;11: Kitaoka HB, Holiday AD Jr. Metatarsal head resection for bunionette: long-term follow-up. Foot Ankle. 1991;11: Cooper MT, Coughlin MJ. Subcaptial oblique fifth metatarsal osteotomy versus distal chevron osteotomy for correction of bunionette deformity: a cadaveric study. Foot Ankle Spec. 2012;5: Lee KT, Young KW, Kim JY, Cha SD, Kim ES, Ahn YJ. Treatment of bunionette deformity with distal chevron osteotomy. J Korean Orthop Assoc. 2006;41: Glover JP, Weil L Jr, Weil LS Sr. Scarfette osteotomy for surgical treatment of bunionette deformity. Foot Ankle Spec. 2009;2: Guha AR, Mukhopadhyay S, Thomas RH. 'Reverse' scarf osteotomy for bunionette correction: initial results of a new surgical technique. Foot Ankle Surg. 2012;18: Seide HW, Petersen W. Tailor's bunion: results of a scarf osteotomy for the correction of an increased intermetatarsal IV/V angle. A report on ten cases with a 1-year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121: Ahn JH, Kim HY, Kang JW, Choy WS, Kim YI. Treatment of bunionette deformity with diaphyseal oblique osteotomy. J Korean Foot Ankle Soc. 2008;12: Kim SK, Kim J, Lee JI, Rhee SH. Treatment of bunionette deformity with diaphyseal oblique osteotomy. J Korean Foot Ankle Soc. 2014;18: London BP, Stern SF, Quist MA, Lee RK, Picklesimer EK. Long oblique distal osteotomy of the fifth metatarsal for correction of tailor's bunion: a retrospective review. J Foot Ankle Surg. 2003;42: Okuda R, Kinoshita M, Morikawa J, Jotoku T, Abe M. Proximal dome-shaped osteotomy for symptomatic bunionette. Clin Orthop Relat Res. 2002;(396): Coughlin MJ. Etiology and treatment of the bunionette deformity. Instr Course Lect. 1990;39: Fallat LM. Pathology of the fifth ray, including the tailor's bunion deformity. Clin Podiatr Med Surg. 1990;7: Jørgensen L, Jacobsen BK, Wilsgaard T, Magnus JH. Walking after stroke: does it matter? Changes in bone mineral density within the first 12 months after stroke. A longitudinal study. Osteoporos Int. 2000;11: Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk

5 162 Vol. 20 No. 4, December 2016 JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. Osteoporos Int. 1999;9: Vorlat P, Achtergael W, Haentjens P. Predictors of outcome of non-displaced fractures of the base of the fifth metatarsal. Int Orthop. 2007;31:5-10.

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untitled Original Article pissn 1738-3757 eissn 2288-8551 J Korean Foot Ankle Soc 2014;18(1):19-23 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.2014.18.1.19 간부사형절골술을이용한소건막류의수술적치료 김상길, 김지형, 이정익, 이승환 서울대학교보라매병원정형외과 Treatment