Original Article pissn eissn J Korean Foot Ankle Soc 2015;19(3): 무지외반증에서생체흡수성나

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with Bioabsorbable Screws in Hallux Valgus Sanghwan Kim, Young-Phil Yune Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Woori Hospital, Daejeon, Korea Purpose: The purpose of this study was to analyze the

Operations were performed between May 213 and January 214. We performed 33 modified Mau osteotomies and fixed using bioabsorbable screws. Mean age of patients was 52 years (range 19 to 71).

1 Original Article pissn eissn J Korean Foot Ankle Soc 215;19(3): 무지외반증에서생체흡수성나사못으로고정한변형마우절골술의결과 김상환, 윤영필 대전우리병원정형외과 Results of Modified Mau Osteotomy Fixed with Bioabsorbable Screws in Hallux Valgus Sanghwan Kim, Young-Phil Yune Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Woori Hospital, Daejeon, Korea Purpose: The purpose of this study was to analyze the clinical results of application of bioabsorbable screws in hallux valgus surgery using modified Mau osteotomy. Materials and Methods: We retrospectively reviewed medical records of 25 patients. Operations were performed between May 213 and January 214. We performed 33 modified Mau osteotomies and fixed using bioabsorbable screws. Mean age of patients was 52 years (range 19 to 71). Mean follow up duration was 13.2 months (range 12.3 to 18.9). The clinical evaluations included pain visual analogue scale (VAS) score, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score, and satisfaction score. Weight bearing anteroposterior radiographs were taken for measurement of hallux valgus angle (HVA), intermetatarsal angle (IMA), and distal metatarsal articular angle (DMAA). All radiographs were evaluated in order to detect complications related to bioabsorbable screws such as osteolysis, cyst formation, and fixation failure. Results: The mean pre- and postoperative pain VAS scores were 4. and 1.7 (p<.5). The mean AOFAS score improved from 52.6 to 82.8 (p<.5). Preoperative HVA and IMA were 31.2 and 13.9, respectively. Postoperative HVA and IMA were 5.2 and 6.2 (p<.5). The DMAA increased from 7.8 to 9.9 (p<.5). There was one case of superficial wound infection and one loss of correction, and no case of osteolysis, cystic formation around the screw, or deep infection. All patients showed union without fixation failure. Conclusion: The clinical and radiological evaluation of this study demonstrates reliable results without fixation failure or allergic reaction. The use of bioabsorbable screw appears not to be inferior to metal screw fixation in hallux valgus surgery. Key Words: Hallux valgus, Modified Mau osteotomy, Bioabsorbable screw 서 보존적치료에호전이없는무지외반증의수술적치료를위해저자들마다다양한교정방법을사용하고있다. 교정을위한절골기법에는차이가많지만고정은대부분 K-강선, 금속나사와금속 Received February 27, 215 Revised June 25, 215 Accepted July 24, 215 Corresponding Author: Young-Phil Yune Department of Orthopedic Surgery, Daejeon Woori Hospital B/D, 7 Munjeong-ro 48beon-gil, Seo-gu, Daejeon 35262, Korea Tel: , Fax: , yuneyp@naver.com Financial support: None. Conflict of interest: None. 론 판같은비흡수성재질의삽입물을사용한다. 기존의티타늄합금등으로만들어진비흡수성재질의나사를이용하여고정하게되면강한고정력을얻을수있으나피질골의강도차이로생기는응력방패효과로골치유과정에영향을줄수있고, 나사제거를위한추가수술이필요할수있다. 생체흡수성나사는시간에따라흡수되어일정시간이지나면몸에남지않고, 삽입물을제거할필요가없으며영상검사에서교란을일으키지않는다는장점이있다. 그러나무지외반증의중족골절골술에서생체흡수성나사못을적용한결과의국내보고는아직없다. 이에본연구에서는 Mau와 Lauber 1) 가고안한절골술에근위부의족저방향으로추가절골을가하는방법으로더많은교정각을얻을수있는수술법인변형마 Copyright c215 Korean Foot and Ankle Society. All rights reserved. CC This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

98 Vol. 19 No. 3, September 215 우 절골술의2) 고정에 생체흡수성 나사못을 이용하여 치료한 결과 (AOFAS) score를 시행하고 수술 후 만족도 조사를 하였다. 족부 체 를 분석하여 그 치료 효과에 대하여 알아보고자 한다.

골수염, 누공, 수술 부위 통증이나 부종 발생 유 였다. 임신 가능성 있는 여성, 이전 수술 병력이 있는 환자는 제외 무를 기록하였다. 하였다. 환자의 평균 나이는 52세(범위, 19~71세, 표준편차 14.2)였고, 본 연구는 공용기관생명윤리위원회(institutional review board) 의 승인을 받았다 남자는 2예, 여자는 31예였다.

2 98 Vol. 19 No. 3, September 215 우 절골술의2) 고정에 생체흡수성 나사못을 이용하여 치료한 결과 (AOFAS) score를 시행하고 수술 후 만족도 조사를 하였다. 족부 체 를 분석하여 그 치료 효과에 대하여 알아보고자 한다. 중부하 단순 방사선 촬영을 통해 무지외반각(hallux valgus angle), 제 1, 2중족골간 각(first intermetatarsal angle)과 중족골 원위 관절 대상 및 방법 면각(distal metatarsal articular angle, DMAA)을 측정하여 변형 마 우 절골술의 결과를 비교 분석하였다. 또한 생체흡수성 나사와 관 1. 연구 대상 계된 이물 반응의 유무와 골 유합 과정을 관찰 기록하였다. 단순방 213년 5월부터 214년 1월까지 본원에 내원한 무지외반증 환 사선 촬영에서 고정물의 이동, 고정물 주변의 골 소실, 낭종과 가 자 중 보존적 치료에 반응하지 않아 수술을 시행한 환자 중 최소 1 관절 유무를 관찰하고, 외래 경과 관찰하면서 생체흡수성 나사의 년 이상 경과관찰이 가능하였던 25명의 환자(33예)를 대상으로 하 이물 반응에 의한 골수염, 누공, 수술 부위 통증이나 부종 발생 유 였다. 임신 가능성 있는 여성, 이전 수술 병력이 있는 환자는 제외 무를 기록하였다. 하였다. 환자의 평균 나이는 52세(범위, 19~71세, 표준편차 14.2)였고, 본 연구는 공용기관생명윤리위원회(institutional review board) 의 승인을 받았다 남자는 2예, 여자는 31예였다. 체질량지수(body mass index)는 평 균 23.4 kg/m2 (범위 17.2~31.2 kg/m2, 표준편차 3.7)이었다. 모 2. 수술 방법 및 수술 후 관리 든 환자를 대상으로 수술 전후 이학적 검사, 통증 visual analogue 모든 환자에서 변형 마우 절골술을 시행하고 poly-l-lactic acid scale (VAS) 점수, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (PLLA)로 만들어진 생체흡수성 나사(Bio-Compression screw; Arthrex, Naples, FL, USA)를 이용하여 고정을 시행하였다. 본 연구에 서 시행한 변형 마우 절골술은 더 많은 교정각을 얻기 위해 골간단 근위부의 족저방향에 추가 절골을 하였다(Fig. 1). 근위 골간단 족 저방향 추가 절골면을 따라 회전시키면 중족골이 길어지기 때문에 외측에 삼각형으로 골을 잘라내고(Fig. 2) 족저골편을 회전시키고 2개의 생체흡수성 나사로 고정하였다(Fig. 3). 무지외반각의 교정 이 불충분한 경우에는 근위지골에 Akin 절골술을 시행하였다. 수 술 술기와 수술 후 재활은 모든 환자에게 동일하게 적용하였다. 수술 후 소독 및 드레싱은 매 2일마다 실시하였다. 무지는 탄력 붕대를 이용하여 교정된 자세를 유지하도록 하였다. 수술 후 8주 간 수술 후 신발(postoperative shoe)를 착용하였으며 초기에는 후 Figure 1. Modified Mau osteotomy is characterized by a second cut through the plantar metaphyseal cortex. Figure 2. An additional triangular cut was made on distal fragment to prevent the metatarsal lengthening. 족부에 무게 중심을 둔 부분 체중부하만 허용하였다. 수술 2주 후 부터 점진적으로 체중부하를 하도록 하였고 수술 후 3개월에는 스 Figure 3. This intraoperative photograph shows the fixation of modified Mau osteotomy with the bioabsorbable screws.

Sanghwan Kim, et al. Modified Mau Osteotomy with Bioabsorbable Screws 99 Table 1. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score AOFAS score Preoperative Postoperative p-value Pain 24.2±5.

Radiographic Results Variable Preoperative Postoperative p-value HVA ( o ) 31.2±7.8 5.2±3.7 <.1 IMA ( o ) 13.9±3.4 6.2±4. <.1 DMAA ( o ) 7.8±3.8 9.9±3.3 <.

3 Sanghwan Kim, et al. Modified Mau Osteotomy with Bioabsorbable Screws 99 Table 1. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Score AOFAS score Preoperative Postoperative p-value Pain 24.2± ±5.7 <.1 Function 27.2± ±3.8 <.1 Alignment 1.2± ±3.9 <.1 Total 52.6± ±8.6 <.1 Values are presented as mean±standard deviation. Table 2. Radiographic Results Variable Preoperative Postoperative p-value HVA ( o ) 31.2± ±3.7 <.1 IMA ( o ) 13.9± ±4. <.1 DMAA ( o ) 7.8± ±3.3 <.1 A B Values are presented as mean±standard deviation. HVA: hallux valgus angle, IMA: intermetatarsal angle, DMAA: distal metatarsal articular angle. 포츠활동을허용하였다. Figure 4. (A) Preoperative weight bearing anteroposterior radiograph of 5-year-old man shows hallux valgus in the left foot. (B) Radiograph at postoperative 18 months shows improved alignment of the hallux and screw holes fixed with Bio-Compression screws (Arthrex, Naples, FL, USA). 3. 통계통계적분석은 SPSS를이용하여 t-test를통해수술전후임상및방사선학적계측의유의성을평가하였다. 유의수준이.5 이하일때통계적으로의의가있는것으로판정하였다. 결과 Table 3. Complications Related to Operation Complication Correction loss Osteolysis Cyst formation around screw Pseudoarthrosis Superficial infection Deep infection Surgical site persistent pain No. of cases 1 1 대상환자의수술후평균추시기간은 13.2개월 ( 표준편차 1.4, 범위 12.3~18.9개월 ) 이었다. 수술전통증 VAS 점수는평균 4.점에서수술후평균 1.7점으로감소하였다 (p<.5). AOFAS 점수는수술전평균 52.6점, 수술후 82.8점이었다 (p<.5, Table 1). 수술후최종추시에서환자의수술후만족도는매우만족 14예 (42%), 만족 12예 (36%), 보통 7예 (21%), 불만족이라고표현한환자는없었다. 단순방사선사진에서무지외반각, 제 1, 2중족골간각과 DMAA 를평가하였다. 평균무지외반각은수술전 31.2도에서 5.2도로, 평균제 1, 2중족골간각은수술전 13.9도에서 6.2도로감소하였다 (p<.5). 평균 DMAA는수술전 7.8도에서수술후 9.9도로증가하였다 (p<.5, Table 2). 추시기간동안표층창상감염 1예, 교정소실 1예의합병증이발생하였으나최종추시에서생체흡수성나사의파손없이절골부위의골유합을얻었다. 단순방사선촬영에서고정물의이동, 고정물주변의골소실, 저음영의낭종과가관절등의합병증은관찰되지않았다 (Fig. 4). 생체흡수성나사의이물반응에의한골수염, 누공, 수술부위통증 이나부종은없었다 (Table 3). 고찰 무지외반증수술적치료기법은 13가지이상이알려져있을정도로다양하여절골술선택에있어신중해야한다. 3) 중족골근위부를길게절골하는무지외반증의수술기법중 Ludloff 절골술은절골면이원위족저부를향하여견고한고정이되지않으면지면반발력에의해중족골두가위로들리고배굴부정유합이발생할수있다. 4) 또한절골면의방향에따라중족골두의상방전위와회내를유발할수있다. 반면 Mau 절골술은지면반발력에의해절골부가압착되어안정적이지만회전중심이원위부에있어교정력이상대적으로적고, Ludloff 절골면과반대로기울어나사고정후중족골두의하방전위와회외를유발할수있다. Unal 등 5) 의중족골간부절골술의생역학적비교연구에의하면변형마우절골술은교정각이증가할뿐아니라고정후충분한안정성을제공한다고한다. 변형마우절골술은근위골간단족

4 1 Vol. 19 No. 3, September 215 저방향추가절골면을따라회전시키면중족골이길어지고수술후중족골두통증이생길수있어이를예방하기위해원위골편의외측에삼각형으로골을잘라내어중족골의길이를맞추었다. 2) DMAA는수술전 7.8도에서수술후 9.9도로통계적으로유의하게증가하였다. 이는변형마우절골술이중족골의회전을유발하기때문이다. 금속고정물은뼈보다강성이강하고피하조직으로튀어나온나사때문에내고정물제거술이필요하기도하다. 수술후고정물에의한스트레스쉴딩 (stress shielding) 등의문제를없애고자생체흡수성재질의고정물에대한연구가 196년대부터이루어져왔다. 6) 생체흡수성물질이천천히가수분해되고약화되어야치유과정의뼈가정상적인재형성과골밀도를가지게된다. 생체흡수성내고정물은적은하중이가해지고, 골유합이빨리진행되는작은뼈의고정에알맞아무지외반증의중족골절골술고정에생체흡수성내고정물을적용되어왔다. 7) 본연구의생체흡수성나사에사용된 PLLA는매우느리게흡수되는특성을갖고있으며일반적으로완전히흡수되는데 3개월이상의시간이소요된다. 8) 이는절골부위치유에충분한기간동안고정력을제공할것이다. 생체흡수성고정기구는인체내에서연부조직감염부터골융해에이르는이물질반응을일으킬수있다. Böstman과 Pihlajamäki 9) 는무지외반증의원위갈매기절골술, 요골두골절등에서생체흡수성고정기구를사용한 2,528명의환자중 18명에서이물질반응이있었으며, polyglycolic acid를이용한기구는 5.3%, polylactic acid를이용한기구에서는.2% 의부작용을보고하였다. Hirvensalo 등 1) 은원위갈매기절골술을 polydioxanone (PDS) 코팅된 2 mm polyglycolide pin으로고정했을경우 2.5% 의감염을보고하였다. 그러나 Deorio와 Ware 11) 는원위갈매기절골술을하나의흡수성 PDS 핀으로고정한모든환자에서감염, 골융해와불유합등의합병증없이충분한고정을얻었다고하였다. 변형마우절골술에서금속내고정물과생체흡수성고정물의생체역학직접비교연구는없으나여러연구에서무지외반증근위부절골술후생체흡수성고정물을사용하고기존금속내고정물과비슷한생역학적결과를보고하고있다. 12,13) 본연구에서발생한표층창상감염환자는수술 3일째부터절개부위발적과종창이생겼으나단순상처드레싱처치만으로수술 3주째다른후유증없이치유된사례로생체흡수성나사와관련이적은수술부위감염으로생각된다. 추시관찰기간동안발생한교정소실 1예는부분체중부하만허용하던수술후 2주경넘어지면서같은쪽제 2중족골간부골절이발생되는수술부위의충격으로교정소실이일어난것으로생체흡수성나사못의파손은관찰되지않았으며고정력의문제는아닌것으로생각된다. 본연구의제한점으로는첫째, 후향적연구로상대적으로추시기간이짧다는점이다. 향후연구에서는인체내에서생체흡수성재질의충분한변화를관찰하기위해장기간의추시가필요할것 이다. 둘째, 다른절골부위고정방법과의비교없이생체흡수성기구만의임상결과를조사하였다. 따라서변형마우절골술에서일반나사와생체흡수성나사와의비교연구가필요할것이다. 셋째, 본연구에서변형마우절골술이수술기능적및방사선학적측면에서좋은결과를보여주었지만다른근위절골술과의비교연구가아니라서다른술식과의우열을판단하기어렵다. 앞으로다른절골술과의차이에대해서추가연구가필요할것으로생각된다. 결 생체흡수성나사를이용한변형마우절골술은임상적및방사선학적계측에서좋은결과를보였다. 생체흡수성나사는골유합을위한안정성을제공하며, 시간에따라흡수되고, 추가적인내고정물제거수술이필요하지않다. 추시기간동안나사의흡수에따른생체반응, 감염등은관찰되지않아중족골고정에있어선택가능한유용한재료로생각된다. 다만단기추시만으로흡수성나사의안정성을판단하기에는우려의여지가있을수있으며장기적으로그결과를확인하는것이필요하다. 생체흡수성나사의성분을잘알고활용하며, 환자에게보다적합한치료를위해강하고안전한고정물연구가필요할것으로생각된다. 론 REFERENCES 111 Mau C, Lauber HJ. Die operative Behandlung des Hallux valgus (Nachuntersuchungen). Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 1926;197: Bae SY, Kim YE. Modified mau osteotomy for the treatment of severe hallux valgus. J Korean Foot Ankle Soc. 24;8: Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 25;87: Stamatis ED, Navid DO, Parks BG, Myerson MS. Strength of fixation of Ludloff metatarsal osteotomy utilizing three different types of Kirschner wires: a biomechanical study. Foot Ankle Int. 23;24: Unal AM, Baran O, Uzun B, Turan AC. Comparison of screwfixation stabilities of first metatarsal shaft osteotomies: a biomechanical study. Acta Orthop Traumatol Turc. 21;44: Böstman OM. Absorbable implants for the fixation of fractures. J Bone Joint Surg Am. 1991;73: Gill LH, Martin DF, Coumas JM, Kiebzak GM. Fixation with bioabsorbable pins in chevron bunionectomy. J Bone Joint Surg Am. 1997;79: Barber FA, Herbert MA, Coons DA, Boothby MH. Sutures and suture anchors--update 26. Arthroscopy. 26;22:163.e Böstman OM, Pihlajamäki HK. Adverse tissue reactions to bioabsorbable fixation devices. Clin Orthop Relat Res. 2; (371): Hirvensalo E, Böstman O, Törmälä P, Vainionpää S, Rokkanen P. Chevron osteotomy fixed with absorbable polyglycolide pins.

5 Sanghwan Kim, et al. Modified Mau Osteotomy with Bioabsorbable Screws 11 Foot Ankle. 1991;11: Deorio JK, Ware AW. Single absorbable polydioxanone pin fixation for distal chevron bunion osteotomies. Foot Ankle Int. 21;22: Small HN, Braly WG, Tullos HS. Fixation of the Chevron oste- otomy utilizing absorbable polydioxanon pins. Foot Ankle Int. 1995;16: Winemaker MJ, Amendola A. Comparison of bioabsorbable pins and Kirschner wires in the fixation of chevron osteotomies for hallux valgus. Foot Ankle Int. 1996;17:623-8.

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< DB1E8C7D0C1D82DB1E8C5C3BCB D33302E687770> 대한족부족관절학회지 : 제 12 권제 1 호 2008 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 12. No. 1. pp.26-30, 2008 무지외반증의근위갈매기형절골술후고정방법에따른결과차이 서울보훈병원정형외과 김택선 강규복 강종우 김학준 The Differences between Fixation Devices for Proximal Chevron