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1 대한족부족관절학회지 : 제 10 권제 2 호 2006 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 10. No. 2. pp , 2006 가톨릭대학교의과대학정형외과학교실, 방사선과학교실 * 지종훈 김원유 이연수 * 박상은 라기항 권오수 ** Secondary Septic Arthritis Due to Lateral Malleolar Bursitis -A Case Report- Jong Hoon Ji, M.D., Weon Yoo Kim, M.D., Yean Soo Lee, M.D. *, Sang Eun Park, M.D., Ki Hang Ra, M.D., Oh Soo Kwon, M.D. ** Departments of Orthopedic Surgery and Radiology *, The Catholic University of Korea College of Medicine, Uijongbu **, Korea =Abstract= Lateral malleolar bursitis rarely progresses to septic arthritis. In our case, the 27 year old man visited due to progressive left ankle pain, despite the antibiotics treatment of lateral malleolar bursitis. 8 years ago, modified Brostrom procedure was performed owing to chronic ankle instability. Previous surgery altered anatomical structure of lateral ankle bursa, so it may cause the infection to spread to the ankle joint. We reported rare case of secondary septic arthritis caused by lateral malleolar bursitis. Key Words: Lateral malleolus, Bursitis, Septic arthritis, Brostrom operation 서 론 Address for correspondence Oh Soo Kwon, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Uijongbu St. Mary s Hospital Keumo-dong 65-1, , Korea Tel: Fax: oskn@catholic.ac.kr 족관절의외과에는정상적으로해부학적점액낭이존재하지않으며, 장기간의반복적인마찰및압력에의하여우발성점액낭이새로이발생하며, 만성적인자극에의해염증이발생하여화농이되기도한다. 하지만, 이러한점액낭은족관절과해부학적으로분리되어있기때문에화농성점액낭이발생하더라도화농성관절염으로의발전은드물다. 본증례는만성족관절불안정성으로 8년전 modified Brostrom 수술을시행받아족관절주변의해부학적구조의변형을수반한 27세남자환자에서, 외과에발생한점액낭염이족관절의 2차적화농성관절염 (septic arthritis) 의형태로발전한경우로써이에대한임상경과와치료에대하여보고하고자한다. 증례 27세남자환자로약 8년전농구경기를하던중좌측족관절의외측인대파열이발생하여보존적치료를시행하였으나만성불안정성으로발전하여타병원에서 modified Brostrom 수술을시행하였다. 수술후 8년이경과하였으나별다른증상없이지냈으나, 1주일전별다른외상없이족관절외과부위의굳은살을제거한후외과점액낭주변에종창이발생하여 3일전개인정형외과에방문후점액낭에

Figure 2. Thick callosity and pus collection was seen around the lateral malleolar area. Also previous operative scar was seen on anterior fibular margin.

2일전부터좌측족관절에통증이발생하였으며이후악화되어본원으로전원되었다. 내원시진찰소견상외과점액낭부위에부종및농이고여있었으며족관절전반의열감및발적 (redness) 소견이관찰되었다 (Fig. 1). 체온은 38.

2 Figure 1. Plain X-ray showed soft tissue swelling in lateral malleolar area in anteroposterior view (A) and anterior joint line distension in lateral view (B). Figure 2. Thick callosity and pus collection was seen around the lateral malleolar area. Also previous operative scar was seen on anterior fibular margin. Figure 3. A complete comminucation were detected between the fibula and the ankle joint after a careful bursal dissection. 세침흡입술및약물치료를시행하였다. 2일전부터좌측족관절에통증이발생하였으며이후악화되어본원으로전원되었다. 내원시진찰소견상외과점액낭부위에부종및농이고여있었으며족관절전반의열감및발적 (redness) 소견이관찰되었다 (Fig. 1). 체온은 38.2 였으며, 이학적검사상족관절의심한능동적운동제한및국소열감및종창소견을보이고있었다. 수동적족관절운동시에수동적운동범위는족저굴곡 20도에서신전 10도였으며, 심한통증을호소하였다. 좌측족관절의전후면및측면단순방사선검사소견상외과주위로연부조직의종창소견이관찰되었다 (Fig. 2). 환자는즉시입원하여광범위 항생제정맥내정주를시작하였으며내원 2일째수술적치료를시행하였다. 1. 수술소견앙와위자세에서좌측엉덩이부위에포를넣은후족관절을내회전시켜외과부위를쉽게접근할수있게위치를잡았다. 좌측족관절외과점액낭부위에종축일직선으로약 5 cm의절개를가하여조심스럽게피하조직을박리한후배농및점액낭을제거하였다. 외과점액낭은두꺼워진막으로구성되어있었으며농으로차있었다. 피부에연하

지종훈 김원유 이연수 박상은 라기항 권오수 Figure 4. One-layer thin membrane covered the lateral ankle joint and the lateral fibula. Figure 5.

비골의 전하방부위가 바로 족관절 내부로 교통되어 있 었으며, 피부 바로 아래 비골의 골 표면과 족관절 측면을 덮 을 수 있는 조직은 얇은 근막외에는 없는 상태였다. 기존의 족관절 외측 관절낭과 전하방 신전지대 등의 해부학적 구조 물들은 모두 변화되어 한 겹의 막으로 남아있었다.

족관절과의 교통 부위를 봉합한 후 비흡수성 봉 합사를 이용하여 피하 연부 조직과 피부를 봉합한 후 족관 절 내측부의 변연절제술을 위하여 관절 내시경을 시행하였 다.

3 지종훈 김원유 이연수 박상은 라기항 권오수 Figure 4. One-layer thin membrane covered the lateral ankle joint and the lateral fibula. Figure 5. Arthroscopic finding showed hypertrophied synovial membrane on the lateral ankle joint. 여 조심스럽게 외과 점액낭을 박리하며 제거하였다. 점액낭 을 제거하자 곧바로 비골의 외측면이 노출되었으며 비골의 전면과 하면이 바로 족관절 관절면과 통하여 있었다(Fig. 3). 비골의 전하방부위가 바로 족관절 내부로 교통되어 있 었으며, 피부 바로 아래 비골의 골 표면과 족관절 측면을 덮 을 수 있는 조직은 얇은 근막외에는 없는 상태였다. 기존의 족관절 외측 관절낭과 전하방 신전지대 등의 해부학적 구조 물들은 모두 변화되어 한 겹의 막으로 남아있었다. 절개 부 위를 통하여 족관절 내부로 교통되어 있어, 이 부위를 통하 여 족관절 외측부의 활액막 절제술과 변연 절제술을 시행하 였으며 세척술을 시행하였다. 2-0 Prolene (Ethicon Inc. U.K)을 이용하여 조심스럽게 비골 뒷면의 근막과 비골 전 면부위의 근막을 봉합하여 족관절의 교통부위를 봉합하였 다(Fig. 4). 족관절과의 교통 부위를 봉합한 후 비흡수성 봉 합사를 이용하여 피하 연부 조직과 피부를 봉합한 후 족관 절 내측부의 변연절제술을 위하여 관절 내시경을 시행하였 다. 이미 개방적 변연절제술을 시행한 후로 관절경 검사 소 견상 화농성 관절염의 소견은 뚜렷하게 관찰되지는 않았으 나, 족관절 내과 부위 및 외측 경비골 관절부위에서 활액막 염증소견과 비후 등의 소견이 관찰되어 관절경하 족관절 세 척술 및 활액막 절제술을 시행하였다(Fig. 5). 족관절 관절 경 외측 삽입구를 통하여 배출관(drain)을 삽입한 후 술후 4일까지 배출관을 유지한 후 제거하였다. 수술실에서 시행 한 균배양 및 감수성 검사상 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 배양되어 균에 민감한 3세대 세파 계열 항생제 를 2주간 정주한 후 추후 4주간 경구 항생제를 추가하였다. 술 후 2주간 외측부 인대 봉합을 보호하기 위하여 단하지 부목 고정을 시행하였으며, 이어 8주간 족관절 보조기를 착용하였다. 수술 직후 통증은 급격히 완화되었으며 술 후 Figure 6. Coronal T2-weighted MR image (A) showed no inflammatory change of the lateral malleolar bursa and synovial joint in the medial ankle joint. Coronal T2 fat suppressed MR image (B) demonstrated no abnormal signal intensity in the ankle bones and no evidence of residual septic arthritis of the ankle

2주째각종염증검사수치가호전되었다. 이학적검사상종창과열감이감소하였으며, 술후 2주째시행한좌측족관절자기공명영상검사상외과점액낭과활액막의염증소견은보이지않으며, 족관절내부의염증소견및골수염의소견도관찰되지않았다 (Fig. 6). 그러나축영상에서비골의전면과경골전외측부를연결하는남아있는외측측부인대는매우가늘게관찰되었다 (Fig. 7).

4 2주째각종염증검사수치가호전되었다. 이학적검사상종창과열감이감소하였으며, 술후 2주째시행한좌측족관절자기공명영상검사상외과점액낭과활액막의염증소견은보이지않으며, 족관절내부의염증소견및골수염의소견도관찰되지않았다 (Fig. 6). 그러나축영상에서비골의전면과경골전외측부를연결하는남아있는외측측부인대는매우가늘게관찰되었다 (Fig. 7). 고 찰 점액낭은해부학적점액낭 (anatomical bursa) 과우발성점액낭 (aventitious bursa) 으로분류할수있다. 해부학적점액낭은항상성점액낭 (constant bursa) 이라고도하는데, 정상태생기에형성되고내피세포를가지고있으며, 정상생활중의마찰에반응하여나타난다. 우발성점액낭은비정상적인접촉력이나전단력에의해, 내과및외과골조직과외력사이에발생하는것으로, 피하조직에존재하고, 내피세포나활액은존재하지않는다. 우발성점액낭은대부분피하에서발생을하나성인기에돼서야반복된외상이나지속적인전단력에의해발달을하게되며, 점액낭의섬유조직벽이두꺼워지면서염증성변화가오기쉽다 1,2). 비화농성점액낭염의경우천자술후휴식및얼음찜질등의전통적인보존적치료를시행하며대부분의급성비화농성점액낭염의경우보존적요법으로잘치유된다. 보존적치료에도불구하고증상이지속되는경우에, 절개및배액술등의수술적치료를시행하며, 이에도반응하지않을경우, 점액낭의절제술을시행할수있다. 수술적치료에대한대안으로점액낭의심층부만제거하거나 5) 지속적흡입세척장치를이용하기도한다 3). 문헌고찰상족관절의외과점액낭염에서 2차성화농성관절염으로의전파는보고된예는없다. 동통, 홍진, 종창을동반한외과점액낭염의급성악화는화농성관절염과구분하기어려우며발열, ESR 의증가, 체내백혈구증가, 방사선소견등으로화농성관절염과화농성관절염을동반한점액낭염을구분하기도어렵다. Weston 등 7) 은부종과열감을동반한관절에서화농성관절염은 11% 의사망률과 1/3 에서영구적관절손상을초래하는매우심각한질환이므로다른질환과감별되기전에는화농성관절염에준하여치료를시행하여야하며, 화농성관절염의치료지침으로균을동정및항생제감수성확인을위해항생제투여전관절내흡입, 적합한항생제치료그리고관절내농의제거를위하여관절경치료와세침흡입술이효과적이라고기술하였다 7). Vispo Seara 등 6) 은화농성관절염에서관절경을이용하여세척술및괴사조직제거술 Figure 7. Axial T2-weighted MR image showed thin anterior talofibular ligament compatible with one layer membrane of operative field (arrow). 을시행하면서중요한예후인자에대하여보고하였으며, Parisien 과 Shaffer 4) 는화농성관절염에서적절한항생제치료가중요하고, 낮은이환율과기능적회복을조기에얻기위해서는관절경수술을추천하고있다. 본증례에서는혈행성으로인한화농성관절염의파급의가능성을고려해볼수도있으나, 환자의과거력상인대재건술로인하여점액낭과족관절관절낭사이에해부학적인변형이직접적인원인이되었을가능성이높을것으로사료된다. 수술소견상외과부위의점액낭을제거하자마자비골의외측면이노출되면서비골의전면과하면이바로족관절의관절면과통하여족관절내부로염증이교통되어있음을확인하였으며, 피부바로아래비골의골표면과족관절외측측면을덮을수있는조직은얇은근막 (fascia) 외에는없는상태였다. 족관절외과의우발성점액낭염이감염된후화농성점액낭염으로발전하였고변화된해부학적구조로인하여점액낭과족관절사이의염증의소통이쉽게이루어졌으며, 이로인하여화농성외과점액낭염의직접적인파종으로인하여족관절의화농성관절염으로발전하였을것으로생각된다. 저자들은본증례에서, 외과의화농성점액낭염이족관절의화농성관절염으로발전한경우를보고하고자한다. 일반적으로족관절외과점액낭염의경우비수술적인치료로도효과적인치료가가능하다. 그러나족관절외과부위에 modified Brostrom 수술을시행받고외과점액낭과족관절의외측관절낭의해부학적변화가발생한경우에서, 점액낭염이족관절의화농성관절염으로의진행할수있

5 지종훈 김원유 이연수 박상은 라기항 권오수 다는사실과이러한환자에서외과점액낭염이재발하거나쉽게치료되지않는경우 2차성화농성관절염등이발생할가능성이높으므로적극적인치료가필요할것으로사료된다. REFERENCES 1. Boutin FJ, Boutin RD and Boutin FJ Jr: Bursitis, in Chapman MW (ed): Operative Orthopaedics. Second edition. Philadelphia, JB Lippincott Co, , Brown TD, Varney TE and Micheli LJ: Malleolar bursitis in figure skaters. Indications for operative and nonoperative treatment. Am J Sports Med, 28: , Knight JM, Thomas JC and Maurer RC: Related Articles, Treatment of septic olecranon and prepatellar bursitis with percutaneous placement of a suction-irrigation system. A report of 12 cases. Clin Orthop Relat Res, 206: 90-93, Parisien JS and Shaffer B: Arthroscopic management of pyarthrosis. Clin Orthop Relat Res, 275: , Quayle JB and Robinson MP: Related Articles, An operation for chronic prepatellar bursitis. J Bone Joint Surg, 58-B: , Vispo Seara JL, Barthel T, Schmitz H and Eulert J: Arthroscopic treatment of septic joints: prognostic factors. Arch Orthop Trauma Surg, 122: , Weston V and Coakley G: Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis. J Antimicrob Chemother, 58: ,

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( ) Jkra076.hwp Vol. 11, No. 4, December, 2004 Objective: Ultrasonography (USG) of joints has a unique position for the diagnosis of joint diseases. Bone surface, cartilage, periarticular soft tissue and their pathologic