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1 대한족부족관절학회지 : 제 0 권제 호 00 J Korean oot Ankle Soc. Vol. 0. No.. pp., 00 성균관대학교의과대학정형외과학교실 Operative Treatment of Symptomatic Os Subfibulare Hwa Jae Jung,.D., Hun Kyu Shin,.D., Chun Suk Ko,.D. Department of Orthopedic Surgery, Sungkyunkwan University College of edicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: To evaluate the clinical results of resection of os subfibulare and lateral ligament reattachment or modified Brostrom procedure in patients with symptomatic os subfibulare. aterials and ethods: This is a retrospective study on fourteen patients ( ankles) who have symptoms associated with os subfibulare. Between August and July 00, they underwent resection of os subfibulare and lateral ligament reattachment for ankle pain due to os subfibulare or 0 resection of os subfibulare and modified Brostrom procedure available for ankle instability due to os subfibulare. ollowup period is averaged for. months ( months). Clinical results were graded according to the AOAS clinical rating system. Results: Clinical results were rated as good in ankles after resection of os subfibulare and lateral ligament reattachment, excellent in, good in, and fair in ankle after the resection of os subfibulare and modified Brostrom procedure. In the last follow up period, case of anterolateral ankle instability, case of ankle pain and case of inversion limitation were present postoperatively, but all symptoms were improved progressively. Conclusion: Resection of os subfibulare and modified Brostrom procedure is a good surgical technique for chronic ankle instability due to os subfibulare. But if just the ankle pain is present, resection of os subfibulare and lateral ligament reattachment is a sufficient procedure. Key Words: Os subfibulare, Chronic lateral instability, Resection of os subfibulare, odified Brostrom procedure 서 론 비골하부골은비골의외하방에서떨어져있는골조직으로전거비인대또는종비인대가부착되어있으며, 정상소아의 % 미만에서발생되는비교적드문질환으로 ), 발생기전으로는족관절의반복적염좌나전거비인대의견열 Address for correspondence Hun Kyu Shin,.D. Department of Orthopaedic Surgery, Kangbuk Samsung Hospital 0, Pyungdong, Jongrogu, Seoul, 00, Korea, Tel: 00 ax: 00 coolhkshin@skku.edu * 본논문의요지는 00 년도대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. 골절손상으로부골이불유합되어발생한다는설 ) 과부골화중심 (accessory ossification center) 이 차골화중심으로부터떨어져나와유합되지않은상태로성장이되어발생한다는설 ) 로크게대별되고있다. 이부골의생성원인이무엇이든지비골하부골은족관절의불안정성및통증을유발하여수술적인치료를요할수있으며,), 수술적

2 방법으로는부골을단순절제하는방법,0), 부골을외과에내고정하는방법 0,,), 부골절제후전거비인대를단축시켜재봉합하거나 0,), 여기에추가하여신근지지대로보강해주는해부학적재건 ) 또는단비골건을이용한건고정술,) 등이소개되고있으며, 모든방법에서좋은결과를얻을수있다고하였다. 본교실에서는로부골절제후외측측부인대를재봉합하는방법과부골절제후변형된 Brostrom 술식을시행한결과를분석하여문헌고찰과함께보고하는바이다. 대상및방법. 연구대상 년 월부터 00 년 월까지 년간본원에서증세가있는비골하부골로진단받은 명 0예중, 년이상추시관찰이가능하였던 명 예를대상으로하였다. 모든예를대상으로연령, 성별, 증상, 전방당김검사, 방사선소견, 증상발현으로부터수술까지의시간, 부골의크기및임상적결과등을병록지와방사선사진, 이학적검사와전화인터뷰를통해후향적인연구를하였다 (Table ). 남자가 예, 여자가 예였고, 수술당시평균연령은. 세 ( 범위, 세 ) 였으며, 주로활동력이강한젊은연령층에서발생하였다. 예중좌측이 예, 우측이 예였고, 명중 명은양측성으로비골하부골이존재하였지만증세는편측성으로발생하였으며증세가있는쪽만을대상으로하였다. 주증상으로빈번한족관절염좌와불안정증및족관절외측부에동통을보인예가 예였고, 예에서족관절외측부의동통과종창을, 예에서족관절의동통없이, 빈번한족관절재손상과불안정증을호소하였다. 불안정증을호소한 예에서족관절의전방당김검사상거골의아탈구가촉지되었다 (Table ). 수술소견상부골의크기는 mm의작은것에서부터 0 mm로매우컸던것까지다양하였으며 (Table ), 예모두에서부골은전거비인대에부착되어있었다. 비골단에횡형의골절선이있으며골절선이부드럽지않고, 골절선의경화가없어서근래의골절이분명한경우는본연구의대상에포함하지않았다. 부골의발생원인이발육과정에서자연히발생한것인지견열골절에의한것인지는확실하지않으나본연구에서는모두비골하부골이라고칭하였다.. 연구방법내원당시모든예에서 Telos 장치를사용하여양측족관절의전방및내반스트레스방사선촬영을하였으며, 전방스트레스검사상전방전위가건측에비하여 mm 이상의차이를보이는경우와내반스트레스검사상거골경사가 Table. Summary of Cases Case Sex Age (year) Side Preoperative evaluation Chief complaints Stress radiographic ADT * measurements E GW Pain Swelling ATT TT ** Interval between symptom development and operation (months) * ; anterior drawer test, ; frequently injury episode, ; giving way, ; anterior talar translation (mm), differences in healthy ankle, ** ; talar tilt (degrees), differences in healthy ankle, ; talar subluxation.

3 건측에비해 이상의차이를보이는경우를비정상으로간주하였다 ) (ig. ). 이외에도임상적으로불안정증을호소하는경우, 전방당김검사상거골의아탈구가촉지되는경우와술전방사선검사와전방당김검사에서이상이없었으나, 마취후의전방당김검사상거골의아탈구가있는경우등을종합하여족관절의불안정성이있다고판단하였다 (Table ). 불안정성이있다고판단된 예에서술전양측족관절에실시한전방스트레스방사선사진과내반스트레스방사선사진을비교한결과, 각각평균. mm 와. 의차이를보였으며, 수술적치료로부골절제후변형된 Brostrom 술식을시행하였다. 예는술전에불안정증을호소하지않았고, 술전이학적검사와스트레스방사선검사에서도족관절의불안정성을보이지않았지만, 이중 예는마취후의전방당김검사상거골의아탈구를보였고, 또다른 예는부골의크기가 0 mm 로상당히컸으며 (Table ), 마취후의전방당김검사에서도불안정성이있었던경우로부골절제후변형된 Brostrom 술식을시행하였다 (Table, ). 족관절외측부의동통이주증상이며, 이학적검사와방사선계측상술전과술중에불안정성이없고, 부골이작았던 예에서는부골절제후인대재봉합술만을시행하였고, 술전양측족관절에실시한전방스트레스방사선사진과내반스트레스방사선사진을비교한결과에서도각각평균 mm 와. 의건측과의차이를보여족관절의불안정성은없는것으로판단되었다 (Table, ). 술후결과를평가하기위하여미국족부외과학회의족관절 및후족부평가표 ) ( 이하, AOAS 평가표에의한점수 ) 를이용한합계 00 점점수법을사용하였으며, 점수의평가는 AOAS 점수 00 점을우수, 0 점을양호, 0 점을보통, 0점이하를불량으로나누었고, 최종추시시임상증상과전방당김검사결과를술전과비교하여평가하였으며, 술후합병증을관찰하였다.. 보존적치료및수술의적응족관절의내번손상후에발생한급성증세인경우에는약물요법과 주간단하지보행석고를시행하였고, 급성손상이없이만성적인통증과함께불안정성이주소인경우에는약물요법과함께, 약 주간의보조기 (AIRCAST ) 착용하에위치감각훈련및비골근강화운동을실시하였다. 이러한보존적인치료에효과가없이임상증세가지속될경우에수술의적응증으로하였다. 증상발현으로부터수술을실시할때까지의평균기간은.개월 ( 범위, 개월 ) 이었다 (Table ).. 수술방법환자를전신마취나척추마취후측와위에두고족관절외과전방및하방경계를따라 cm 정도의곡선절개를가한후, 관절낭으로피부하층의박리를시행하여, 전거비인대, 종비인대, 비골건을노출시킨후, 비골단의원위부 Table. Results of Treatment Case 0 Operation RO BP ** ROBP ROLR ROBP ROLR ROBP ROBP ROBP ROBP ROBP ROLR ROBP ROLR ROBP Os subfibulare size(mm) 0 0 Intraop * ADT ADT Postop symptom pain Last followup Anklehind foot score Complication Inversion limitation ollowup (months) * ; intraoperative, ; anterior drawer test, ; postoperativem, ; resection of os subfibulare, ** ; modified Brostrom procedure, ; talar subluxation, ; lateral ligament reattachment. 0 0

4 의전거비인대에부착된부골 (ig. ) 을절제한뒤, 전방당김검사를시행하여불안정성이없는경우부골에부착되어있는인대를비골에단축시키고재봉합하였으며, 술전족관절의불안정성이있었던경우와부골절제후전방당김검사에서불안정성이있는경우, 부골이커서부골을절제한후인대를외과에부착하는과정에서인대의근위단과외과와의사이에틈새가있어서견고한봉합이불가능 하였던경우 (ig. ) 에는전거비인대와외측관절막을 pants over vest 술식으로비골골막에봉합하였고, 하신근지지대의외측을노출시켜근위부를당겨비골골막에봉합을하여강화시켰다.. 수술후처치및추시기간 A igu r e. (A) Radiograph of the right ankle with the os subfibulare. (B) Right ankle inversion stress radiograph shows the angle of the talar tilt is degrees, and left one shows degrees. (C) Right ankle anterior stress radiograph shows the anterior talar translation is mm, and left one shows mm. (D) Intraoperative picture shows the os subfibulare at the anterior talofibular ligament. (E) Postoperative picture after resection of os subfibulare shows the mm sized os subfibulare. B C D E

5 족관절의불안정성이있어부골절제후변형된 Brostrom 술식을시행한 0예에서는술후단하지석고붕대를 주간실시한후, 보행을허용하면서동시에위치감각훈련, 비골근강화운동과같은물리치료를실시하였고. 족관절의불안정성이없어부골절제후인대재봉합술을시행한 예에서는술후 주간의단하지석고붕대를시행하고물리치료를시행하였다. 평균추시기간은. 개월 ( 범위, ~ 개월 ) 이었다 (Table ). 결과 AOAS 평가표 ) 에의한점수를이용한임상평가에서 예의평균점수는. 점으로양호의결과를얻었다 (Table ). 이중부골절제후외측측부인대재봉합술을시행한 예에서는 AOAS 평균점수. 점으로모두양호의결과를보였고, 부골절제후변형된 Brostrom 술식을시행한 0예에서는 AOAS 평균점수. 점으로우수 예, 양호 예, 보통 예를보였다. 최종추시시술전통증을호소하였던 예중 예를제외한모든예에서통증의소실을얻었으며, 술전족관절의불안정성을보였던 예중 예에서만이술후전방당김검사에서전외측불안정성을보였으나, 술전과비교시불안정증은호전되었다. 합병증으로는 예에서족관절의내번운동의감소를보였고, 그외절개부에심각한피부병변이나감염증등의합병증은발생하지않았다. 고찰비골하부골은비골의외하방에떨어져있는골조직으로전거비인대또는전거비인대와종비인대가부착되어있으며, 비골과불유합되어족관절의불안정성을초래할수있다는점이족관절에서발견되는다른부골과는차이가있다. 모든비골하부골이족관절의통증이나종창, 불안정증을초래하지는않으나, 이러한증세를초래할경우 Berg 등 ) 은증세가있는비골하부골이라고칭하였다. 발생기전은아직명확하게밝혀지고있지않지만, 크게정상발육과정중에나타나는부골인경우 ) 와외상에의한견열골절인경우,,) 로생각되고있으며, Berg 등 ) 은비골하부골이전거비인대견열골절에의한불유합으로발생한다고하였지만, Bjornson 은비골하부골에가골이관찰되지않는다고하였다 ). 성인이되어도유합이안된채남아있는부골은전에인식되지않았던외상에의해불유합된족관절외과골절과감별이어려우며, 이등 ) 은증 세발생연령만으로골절인지부골인지를감별할수는없다고하였다. 방사선소견상감별점으로 erguson 은비골하부골과족관절외과를합한크기는정상족관절외과의크기보다크다고하였고 ), Hasegawa 등 ) 은비골하부골은대개경계가비교적뚜렷하고, 평탄하며난형이며관절면이원위비골단을향하고있는반면, 비골단에횡형의골절선이있으며골절선이부드럽지않고, 골절선의경화가없는경우는견열골절로비골하부골과의감별점이된다고하였으나, 견열골절이진구성으로오랜시간이경과된경우에는이러한방사선적감별점으로는구별하기힘들다고하였다. 부골의발생원인이발육과정에서자연히발생한것인지견열골절에의한것인지확실하지는않으나본연구에서는모두비골하부골이라고칭하였다. Paterson 은비골하단부골핵은 세말에나타나며여자에서 세, 남자에서 세까지는비골과유합된다고하였다 ). 세의정상소아의약 % 에서족관절외과에부골핵이나타나나 ), 대부분청년기에족관절외과와유합이일어나며, 방사선검사가요구되어질만큼임상증상이나타나는경우는매우드물다 ). 증상으로보행시불안정 (giving way) 과빈번한족관절염좌및종창, 동통이나타나며, 증상의시작은점진적으로나타나나, 외상후갑자기나타나는경우도있다. 비골하부골은족관절의불안정을초래하며특히활동적인청소년에서는수술적치료가요한다고보고되었는데,,), Hasegawa 등 ) 은비골하부골을크기에따라 mm 미만인경우를소형 (small), 0 mm 사이를중형 (medium), 0 mm 이상을대형 (large) 으로분류하였고, 부골과원위비골단과의간격에따라 mm 이하를 등급 (grade), mm 사이를 등급, mm 이상을 등급으로분류하였으며, 원위비골단과부골과의관계의수술적소견과관절경적소견에따라섬유성유합이있는경우를 A형, 부분적인연속성만이있는경우를 B형, 느슨한상흔조직으로연결되어있는경우를 C형, 연결이없는경우를 D형으로분류하였다. Hasegawa 등 ) 은등급이증가할수록 A형에서 D형으로진행할수록만성적인통증보다불안정성이발생한다고하였고, 불안정성과부골의크기와는무관하다고하였다. Black 은전방스트레스검사상건측에비해 mm이상의차이를보이는경우와내반스트레스검사상건측에비해 이상의차이를보이는경우를불안정증으로진단하였으며 ), 본연구에서도재발되는족관절재손상과불안정증을보였던 예의전방당김검사에서거골의아탈구를촉지할수있었으며, 술전스트레스방사선사진에서도건측에비해불안정성이확인되었다. 다만술전이학적검사와스트레스방사선사진에서불안정성이없었

6 으나, 마취후의전방당김검사에서이상을보인예가 예있었는데 (Table, ), 이처럼술전스트레스촬영상양측사이에뚜렷한차이를보이지않고, 통증만호소하고불안정성은호소하지않은환자에서마취후의스트레스검사상이상이있었던원인은, Telos 장치로스트레스촬영을하였을때환자마다스트레스에의한통증의역치가달라, 일정한힘을가할수없어이와같은결과가되었을가능성과통증때문에주변의근육들이수축하여스트레스검사상이상이없는것으로나타났을가능성, 또한 Telos 장치자체가족관절굴곡상태에서측정이불가능한점등에서원인을찾을수있을것이다. 본연구에서 예중 예가족관절의통증을호소하였고, 불안정성없이통증만호소한경우도 예있었는데, Ogden 과 Lee 도비골하부골이통증과동반된경우가 예중 예 (%) 로족관절내측에발생하는부골에비하여통증의빈도가높다고하였다 ). 통증의원인으로는운동시에전거비인대와종비인대에의하여당겨지는힘이부골과외과사이에가해져서그사이의연부조직에염증반응과통증이발생하였을가능성이크다고하였고,0), 단순히부골을절제하기만하여도증세가좋아진다는보고들이,0) 있는것으로미루어판단하면불안정성과관계없이부골이통증을일으킬수있다는반증이된다고하였다 ). 본연구에서도부골을절제함으로써부골과원위비골단사이의비정상적인유합또는연부조직에가해지는스트레스를제거하여통증의소실을얻을수있을것이라고판단하여, 만성적인통증이있는비골하부골의수술적인치료로부골절제를기본으로하였다. 증세가있는비골하부골에서우선보존적인치료를고려할수있는데, 내번손상후에발생한급성증세인경우에는약물요법과함께 주간의단하지보행석고를시행하였으며, 만성적인증세와함께족관절의불안정성이있는경우비골근강화운동및보조기착용 (AIRCAST ) 과함께고유수용감각을향상시키기위한훈련을시행하였다. 이러한보존적인치료에효과가없이임상증세가계속될시엔수술의적응으로하였다. 수술적치료로는앞서기술했던것처럼다양한방법들이사용되어왔으며, 모든방법에서좋은결과를얻을수있다고하였다. 하지만황등 ) 은부골을단순절제하는방법은불안정성없이단순히통증을유발하는경우에서도술후족관절외측불안정성을의인성으로만드는결과를초래할수있다고하였고, 한등 0) 과 Hasegawa 등 ) 은부골의골유합을도모하는골이식과내고정등의수술방법은부골의골편이작고가관절상태여서골유합을얻기가힘들다고하였으며, 이등 ) 은내고정 에따른불유합의위험성및유합이되더라도통증의원인이될수있으므로절제후인대재건이좋다고하였다. 또한비골하부골의크기가큰경우에는절제후에인대를비골에부착할때길이가짧아뼈와밀착되지않으므로주변의다양한연부조직을이용한보강술이필요하다고하였다. 이러한이유로본연구에서는불안정증이없이단순히통증만유발하는비골하부골에서는부골절제후인대재봉합술을시행하였고, 불안정증이동반된경우에는변형된 Brostrom 술식을추가하였다. 하지만최근에황등 ) 은 예의비골하부골에대한해부학적정복술및금속강선고정술과골이식술을통해부골을외과에유합시킴으로써부골에부착된외측측부인대의해부학적정복을도모하여족관절의통증과불안정성을동시에해결하여 예에서양호한결과를보고하였다. 이연구에서비골하부골의해부학적정복을용이하게하기위하여부골에부착된인대를일부해리하였고, 불유합을피하기위해비골외과와비골하부골간의부착면을소파를통해연골을제거하고, 다발성천공을시행한후비골외과와부골간에외재및내재골이식을함께시행하였고, 추가적인외측인대재건의필요성을없앰으로서술기를간편화시키고, 수술시간을단축시켰다. Evans 술식이나 Elmslie 술식또는여기에서변형된여러가지단비골건을이용한인대고정술형태의수술,) 은여러문헌에서성공적인결과를발표하였음에도불구하고, 광범위한절개, 정상해부학적구조의희생, 관절운동범위감소등의술식이갖고있는단점으로인하여그적응증이점차좁아지고있다 ). 한편최근에변형된 Brostrom 술식이만성족관절불안정증의수술적인치료로호평받고있는데, 년 Brostrom 이전방거비인대를직접봉합하는술식을소개하였으며 ), 0년 Gould 등 ) 이이를변형시켰다. 박등 ) 은변형된 Brostrom 술식의장점으로비해부학적술식에비하여기술적으로쉽고, 적은절개를통한미용적인측면이있고, 비복신경손상을피할수있으며, 정상비골건을희생하지않아, 외반력의약화를초래하지않고, 족관절과거골하관절의운동을보존할수있는장점뿐아니라, 거골하관절의불안정성도교정할수있는장점이있다고보고한바있다. 보고된변형된 Brostrom 술식의결과는많지않지만일반적으로술식의결과는대부분양호에서우수로좋은편이다,). 본연구에서도만성적인족관절의불안정성을동반한비골하부골의경우부골절제후외측측부인대의재봉합만으로는족관절의안정성회복에는부족하다고사료되었고, 외측측부인대의재봉합에추가하여, 신근지지대의근위부를비골에봉합해주는변형된 Brostrom 술식을시행하여족관

7 절의불안정성이있었던 0예에서 AOAS 평균점수. 점으로양호의결과를얻었으며, 재발되는염좌, 보행시불안정등불안정증측면에서모두호전을보였다. 다만 예에서술후합병증으로내반제한을보여 AOAS 평가표 ) 에의한점수상 점으로보통의결과를보였는데, 이는초기변형된 Brostrom 술식을시행할때, 경험부족으로인하여족관절불안정성의재발을우려해전거비인대와외측관절막그리고하신근지지대를과도한긴장력을주어봉합한결과, 거골하관절의운동제한의결과로발생한것으로사료되며, 이는변형된 Brostrom 술식의족관절외측불안정성에대한교정력이우수하다는반증이된다고사료된다. 불안정성이없이만성적인통증이주증세였던 예에서부골절제후외측인대재봉합술을시행하여모든예에서통증소실을얻었다. 결 론 만성적인통증및불안정성이있는비골하부골의수술적인치료의결과는양호하였으며, 족관절의불안정성이없고만성적인통증이주증상일경우에는부골절제후인대재봉합술만으로도좋은결과를얻을수있었으며, 만성적인불안정성을동반하는경우에는부골절제후변형된 Brostrom 술식을이용한외측측부인대의해부학적재건으로증상의호전및족관절의안정성을얻을수있었다. REERENCES. Bahr R, Pena, Shine J, Lew WD, Tyrdal S and Engebretsen L: Biomechanics of ankle ligament reconstruction. An in vitro comparison of the Brostrom repair, WatsonJones reconstruction, and a new anatomic reconstruction technique: Am J Sports ed, :,.. Berg EE: The symptomatic os subfibulare. J Bone Joint Surg, A:,.. Bjornson RGB: Developmental anomaly of the lateral malleolus simulating fracture. J Bone Joint Surg, A: 0,.. Black H: Roentgenographic consideration of the ankle. Am J Sports ed, : 0,.. Brostrom L: Sprained ankle. Acta Chir Scand, :,.. Chrisman OD and Snook GA: Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle: an experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure. J Bone Joint Surg, A: 0,.. erguson AB, Jr: Orthopaedic surgery in infancy and childhood. rd ed, Baltimore, Williams & Wilkins Co,.. Gould N, Seligson D and Grassman J: Early and late repair of the lateral ligaments of the ankle. oot Ankle, :, 0.. Griffiths JD and enelaus B: Symptomatic ossicles of the lateral malleolus in children. J Bone Joint Surg, B:,. 0. Han SK, Choi NY, Choo IT, Park SJ, Kim JH and Lee IJ: Symptomatic os subfibulare Two case reports. J Korean Orthop Assoc, :,.. Hasegawa A, Kimura, Tomizawa S and Shirakura K: Separated ossicles of the lateral malleolus. Clin Orthop, 0:,.. Hwang PS, Kim DY, Park YW, Lee SS, Suh DH and Kim HN: Clinical and radiological analysis and results after anatomical reduction and bone graft for symptomatic os subfibulare. J Korean oot Ankle Soc, : Karlsson J, Bersten T, Lansinger O and Peterson L: Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg, 0A:,.. Kitaoka HB, Alexander IL, Adelaar RS, Nunley JA, yerson S and Sanders : Clinical rating systems for the ankle hindfoot, hallux, and lesser toes. oot Ankle, :,.. Lee WC, Ko HS, Kwon KJ and Kim SW: The symptomatic os subfibulare. J Korean Soc oot Surg, :, 00.. Ogden JA and Lee J: Accessory ossification patterns and injuries of the malleoli. J Pediat Orthop, 0: 0, 0.. Park YW, Chung YK, Yoo JH and Lee KI: Treatment for chronic lateral instability of the ankle with modified Brostrom procedure ( cases): J Korean Soc oot Surg, :,.. Paterson RS: A radiological investigation of the epiphyses of the long bone. J Anat, :,.. Powell HDW: Extra center of ossification for the medial malleolus in chilldren. J Bone Joint Surg, B: 0,. 0. Shin KH, Lee, Ahn SO and Lee WK: The painful os subfibulare Report of four cases. J Korean Orthop Assoc, :,.. Tachdjian O: Pediatric orthopedics. pp.0, Philadelphia, W.B. Saunders,.