50 Vol. 22 No. 2, June 2018 거비 인대는 족저 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장되며 종비 인대는 3) 4) 족배 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장된다. Rasmussen 은 종비 인대 5) 전거비 인대의 부분 파열 시 전거비 인대 내 미만성의 저에코성 영

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원호 한
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1 Review rticle pissn eissn J Korean Foot nkle Soc 2018;22(2): 만성족관절불안정성의진단및동반질환 하동준 *, 김덕희, 곽희철 인제대학교의과대학부산백병원정형외과학교실, * 부산의료원정형외과 Diagnosis and Comorbidity of Chronic nkle Instability Dongjun Ha*, Duckhee Kim, Heuichul Gwak Department of Orthopedic Surgery, usan Paik Hospital, Inje University School of Medicine, *Department of Orthopedic Surgery, usan Medical Center, usan, Korea nkle sprains are among the most common injuries sustained during athletic activities and daily life. cute ankle sprain is usually managed conservatively with functional rehabilitation but the failure of conservative treatment leads to the development of chronic ankle instability. The development of repetitive ankle sprains and persistent symptoms after injury has been termed chronic ankle instability. cute ankle sprains and chronic ankle instability require a careful evaluation to detect other comorbidities, such as subtalar instability, osteochondral defect, peroneal tendinopathy, tarsal coalition, os trigonum, flexor hallucis longus tendinitis, calcaneus anterior process fracture, and neural injuries. For the successful treatment of acute ankle sprains and chronic ankle instability, the treatment of comorbidity lesions should be performed first. Key Words: nkle, Chronic ankle instability, Diagnosis, Comorbidity 서 론 족관절염좌는스포츠활동과일반활동을하는인구모두에서 흔하다. 15 세 24 세사이의젊은남성에서스포츠활동과관련하 여가장높게발생하며연령이증가할수록스포츠활동보다는일 상생활과관련하여나타난다. 1) 족관절염좌는급성족관절염좌 와만성족관절불안정성으로나눈다. 급성족관절염좌의대부분 에서보존적치료를시행하나영구적인손상을남기지않더라도 보행, 도약, 직업적활동, 운동능력등의기능감소를가져올수있 다. 급성족관절염좌의보존적치료실패혹은연관병변에대해 적절한치료를하지않을경우염좌의반복적인발생과족관절의 외측부동통과발목이빠지는듯한불안감이지속적으로나타나는 Received pril 16, 2018 Revised May 27, 2018 ccepted June 2, 2018 Corresponding uthor: Duckhee Kim Department of Orthopedic Surgery, Inje University usan Paik Hospital, 75 okjiro, usanjin-gu, usan 47392, Korea Tel: , Fax: , class3726@hanmail.net ORCID: Financial support: None. Conflict of interest: None. 데, 이를만성족관절불안정성이라하며수술적치료가필요하다. 이에문헌고찰을통하여만성족관절불안정성의진단과연관병변에대하여알아보고자한다. 해부학 족관절염좌에서인대손상은매우흔하며주로외측측부인대를침범한다. 외측측부인대는전거비인대 (anterior talofibular, TFL), 종비인대 (calcaneofibular ligament, CFL), 후거비인대 (posterior talofibular ligaments, PTFL) 로구성된다. 전거비인대는족관절의전방전위와족저굴곡을제한하는데가장중요한역할을한다. 부하에가장취약하여족관절염좌에서흔히손상되는해부학적구조물이다. 전거비인대와비교하여종비인대는부하에강하다. 전거비인대와종비인대의동반손상은족관절염좌의 20% 에서관찰되나종비인대의단독손상은찾아보기어렵다. 후거비인대는두꺼우며부하에강하여손상받는일은드물다. 2) 전거비인대와종비인대는족관절의족배굴곡과족저굴곡의과정에서거골의내반을막는역할을한다. 두인대의주행방향으로인해전 Copyright c2018 Korean Foot and nkle Society. ll rights reserved. CC This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

50 Vol. 22 No. 2, June 2018 거비 인대는 족저 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장되며 종비 인대는 3) 4) 족배 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장된다.

의 단독 손상은 불가능하다고 하였으며 roström 은 60예의 족관 파열단의 물결 모양이 관찰된다(Fig. 1).

보 였고, 종비 인대의 파열은 16예에서 발생하였고 종비 인대의 단독 이며 건내 파열 및 출혈 시 T2 강조영상에서 비 균질적인 신호강도 손상은 없었다고 밝혔다.

급성 족관절 염좌의 임상 양상 및 영상의학적 검사 급성 족관절 염좌의 분류 및 치료 급성 인대 손상은 심각성에 따라 3개의 단계로 분류한다.

tear C Extravasation of joint fluid D Figure 1.

2 50 Vol. 22 No. 2, June 2018 거비 인대는 족저 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장되며 종비 인대는 3) 4) 족배 굴곡 및 내반 시에 가장 긴장된다. Rasmussen 은 종비 인대 5) 전거비 인대의 부분 파열 시 전거비 인대 내 미만성의 저에코성 영 역과 인대의 부종이 관찰되며, 완전 파열 시 저에코성 간격, 혈종, 의 단독 손상은 불가능하다고 하였으며 roström 은 60예의 족관 파열단의 물결 모양이 관찰된다(Fig. 1). 자기공명영상(magnetic 절 염좌에 대한 보고에서 전거비 인대의 파열이 전 예에서 발생하 resonance imaging, MRI) 촬영상 인대의 불연속성, 불규칙성이 보 였고, 종비 인대의 파열은 16예에서 발생하였고 종비 인대의 단독 이며 건내 파열 및 출혈 시 T2 강조영상에서 비 균질적인 신호강도 손상은 없었다고 밝혔다. 의 증가가 관찰된다(Fig. 2). 급성 족관절 염좌의 임상 양상 및 영상의학적 검사 급성 족관절 염좌의 분류 및 치료 급성 인대 손상은 심각성에 따라 3개의 단계로 분류한다. 1단계 족관절의 내반 수상으로 내원한 급성 족관절 염좌 환자에서 족 에서는 인대의 신연이 발생하나 불안정성은 보이지 않는다. 2단계 관절 외측의 통증, 부종 및 압통, 혈종이 관찰된다. 초음파 소견상 에서는 인대의 부분 손상이 발생하며 중등도의 통증과 부종이 발 Partial tear, grade 1 Partial tear, grade 2 Complete tear C Extravasation of joint fluid D Figure 1. (, ) Partial tear of anterior talofibular (TFL): diffuse internal hypoechoic area with swelling (arrows). (C, D) Complete tear of TFL: hypoechoic gap in ligament (hematoma), wavy free ends (arrows). : lateral malleolus. Figure 2. () Normal anterior talofibular (TFL) magnetic resonance imaging (MRI) T2 axial view (arrow). () Torn TFL MRI T2 axial view (arrow).

51 Dongjun Ha, et al. Diagnosis and Comorbidity of Chronic nkle Instability 만성 족관절 불안정성의 진단 생한다. 기능 제한이 생기며 경도에서 중등도의 불안정성이 생긴 다. 2단계에서부터는 체중부하가 어렵다. 3단계에서는 인대의 완 전 손상이 발생하며 심한 통증과 부종, 혈종이 보인다.

3 51 Dongjun Ha, et al. Diagnosis and Comorbidity of Chronic nkle Instability 만성 족관절 불안정성의 진단 생한다. 기능 제한이 생기며 경도에서 중등도의 불안정성이 생긴 다. 2단계에서부터는 체중부하가 어렵다. 3단계에서는 인대의 완 전 손상이 발생하며 심한 통증과 부종, 혈종이 보인다. 족관절의 만성 족관절 불안정성을 진단하기 위해 시행되는 대표적인 신 불안정성이 명확하게 나타난다.6) 1단계 급성 염좌의 치료는 붕대 체검사는 전방 전위 검사와 내반 부하 검사이다. 전방 전위 검사는 압박 등의 보존적 치료를 시행하며 2단계 손상은 RICE (rest, ice, 환자가 의자에 앉아 무릎이 90도 굽혀진 상태에서 시행한다. 한 손 compression, elevation) 요법을 시행한다. 족관절 보호대를 2 4 으로 경골을 잡아 안정화한 후 다른 손으로 족관절을 10 15도 정 주간 착용하며, 수상 2 6주 후 증상 호전 확인 후에 족관절 주위 도 족저 굴곡한 상태로 유지하며 발뒤꿈치를 부드럽게 당긴다. 거 근력 강화운동을 시행할 수 있다. 3단계 손상에서는 2단계와 동일 골이 족부와 함께 전방으로 회전하며 족관절의 격자에서 빠져나오 한 치료를 시행하고 증상이 심한 경우 CST를 시행할 수 있으나 는 것을 확인한다(Fig. 3). 전방 회전의 중심은 손상되지 않은 내 체중부하 보행을 시작하는 시기는 보통 10일 이후 또는 아무리 길 측 삼각인대이다. 전거비 인대의 파열 시 외과의 전방에서 dimple 어도 3주 이전에는 실시하고 고유 감각 회복을 위한 물리치료와 비 sign (suction sign)을 관찰할 수 있는데, 이는 거골의 전방 전위로 골근 강화를 중심으로 하는 근력 강화 운동을 실시한다. 생긴 족관절 격자내의 음압으로 인해서 인대 파열부의 피부가 안 으로 당겨지는 것이다(Fig. 3). 또한 검사의 종말점(endpoint)에 만성 족관절 불안정성의 정의 서 덜컹거리는 소리가 나는 clunk sign 역시 전거비 인대의 파열을 시사한다.9,10) 급성 족관절 염좌에서의 보존적 치료 시행 후 일부 환자는 통증 7) 내반 부하 검사는 전거비 인대와 종비 인대의 손상을 확인하기 지속과 불안정성을 호소한다. Yeung 등 이 급성 족관절 염좌로 수 위해 시행하는 검사이다. 원위 경골과 비골을 안정화한 상태에서 상한 운동선수들을 대상으로 한 연구에서 30.2%가 지속되는 통증 종골을 내반시켜 후속적으로 족관절 격자 내 거골의 내반을 야기 을 호소하였으며 20.4%에서 불안정성을 호소하였다. 잔여 증상의 한다. 종비 인대의 손상 시 과도한 내반이 일어난다. 15도 이상의 발생은 염좌의 재발 횟수가 많은 선수에서 더 관찰되었다. van Rijn 내반이 보이는 경우 전거비 인대의 파열, 30도 이상 시는 전거비 8) 등 의 연구에서는 염좌의 재발이 첫 수상 후 2주부터 96개월 사이 인대와 종비 인대의 모두 파열 가능성을 고려해야 한다. 에 관찰되었고, 33% 53% 사이의 환자에서 불안정성이 발생하였 전방 전위 검사 및 내반 부하 검사는 도수 혹은 계측기를 이용하 다. 불안정성의 발생은 첫 수상의 정도와 관계가 있다고 밝혔다. 여 시행할 수 있다(Fig. 4). 도수 검사는 계측기가 필요 없다는 장점 일부 환자에서는 수상 후 3년까지도 통증과 불안정성을 호소하였 이 있지만 전방 전위 및 내반의 양적 해석이 주관적이고 관절에 가 다. 환자들은 활동 시 발생하는 통증, 재발하는 부종, 주관적인 휘 해지는 부하를 일정하게 줄 수 없다는 단점이 있다. 평가의 정확성 청거림(giving way), 무력감을 호소한다. 반복적인 족관절 염좌의 을 높이기 위해 다양한 관절 계측기가 개발되었고 Telos device가 발생과 증상의 지속 상태를 만성 족관절 불안정성이라 한다. 대표적이다. Telos device를 이용 시 일정한 양의 부하를 관절에 지 속적으로 줄 수 있다는 장점이 있다. 그러나 전방 전위 및 내반의 정도를 방사선적으로 측정할 때의 결과가 일치하지 않을 수 있다 는 단점이 있다.11,12) 객관적이고 문서화된 진단이 필요한 경우 대 Figure 3. () nterior drawer test. () Suction sign (arrow).

52 Vol. 22 No. 2, June 2018 C D Figure 4. nkle varus stress view (, C) and anterior drawer test (, D) were performed with Telos device at 20 N. 표적으로 이용되는 것이 MRI이다.

5%의 정확도를 안정성이 있는 환자의 42%에서 기계적인 불안정성이 동반되었다. 보였다고 보고된다. 그러나 만성 족관절 불안정성의 진단에 민감 연관 병변 도는 높지만 특이도가 낮아 진단 도구로서 적절하지 않다는 연구 도 있다.13) 초음파 역시 최근 인대 파열의 진단에 많이 이용되고 있 다. 족관절 인대 파열의 진단에 MRI만큼 효과적이라는 보고가 있 다.

기계적인 불안정성에는 인대의 병적 이완, 등19)은 급성 족관절 염좌에서의 거골의 골연골 병변 발생률이 후족부의 내반 변형 등이 있다. 선척적 인대의 이완 및 급성과 만 6.5%라 보고하였고, Mologne과 Ferkel20)은 원위 경골 천정부위 골 성 손상 시 신연에 의한 족관절 주변 인대의 이완에 의해 불안정성 연골병변 발생률이 2.6%로 보고하였다.

4 52 Vol. 22 No. 2, June 2018 C D Figure 4. nkle varus stress view (, C) and anterior drawer test (, D) were performed with Telos device at 20 N. 표적으로 이용되는 것이 MRI이다. MRI는 인대의 손상의 정도를 알 가 없었으며 자세 조절 능력의 저하와 외반, 내반 근력저하가 의미 수 있고 회복 과정을 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 전거비 인대 있게 차이가 있었다. Tropp과 Odenrick18)의 연구에서는 기능적인 불 파열의 진단에 91.7%, 종비 인대 파열의 진단에 87.5%의 정확도를 안정성이 있는 환자의 42%에서 기계적인 불안정성이 동반되었다. 보였다고 보고된다. 그러나 만성 족관절 불안정성의 진단에 민감 연관 병변 도는 높지만 특이도가 낮아 진단 도구로서 적절하지 않다는 연구 도 있다.13) 초음파 역시 최근 인대 파열의 진단에 많이 이용되고 있 다. 족관절 인대 파열의 진단에 MRI만큼 효과적이라는 보고가 있 다. 적은 비용으로 시행할 수 있다는 장점이 있으나 의사의 숙련도 급성 족관절 염좌 및 만성 족관절 불안정성 환자에서 동반 질환 여부를 확인하여 적절한 치료를 시행하여야 한다. 14) 에 따라 결과가 달라질 수 있다는 단점이 있다. 1. 거 골 및 원위 경골의 골연골 병변(osteochondral 만성 족관절 불안정성의 분류 lesion of the talus and osteochondral lesion of distal tibia) 만성 족관절 불안정성은 기계적인 불안정성 또는 기능적인 불안 단발성의 외상 혹은 반복적인 외상으로 발생할 수 있다. osien 정성으로 나눌 수 있다. 기계적인 불안정성에는 인대의 병적 이완, 등19)은 급성 족관절 염좌에서의 거골의 골연골 병변 발생률이 후족부의 내반 변형 등이 있다. 선척적 인대의 이완 및 급성과 만 6.5%라 보고하였고, Mologne과 Ferkel20)은 원위 경골 천정부위 골 성 손상 시 신연에 의한 족관절 주변 인대의 이완에 의해 불안정성 연골병변 발생률이 2.6%로 보고하였다. 환자들은 족관절 부종, 불 이 생길 수 있다. 후족부의 내반 변형이 있을 시에도 거골하 관절 안정성, 장기간 지속된 통증 등을 호소한다. 통증, 불안정성을 일 의 supination moment가 증가하며 이는 과도한 내반 손상을 야기 으키는 정확한 기전은 완전히 규명되지 않았다. 치료는 크기, 위치 15) 하여 기계적 불안정성을 일으킨다. 기능적인 불안정성에는 자세 에 따라 수술적 치료를 고려할 수 있다.21) 조절 능력의 저하, 근력의 약화 등이 있다. 두 원인은 별개로 혹은 같이 작용하여 불안정성을 야기한다. 기계적인 불안정성의 측정에 2. 종골 전방돌기 골절, 제 5중족골 기저부 골절, 거골 외측돌 는 전방 전위 검사와 내반 부하 검사로 외측 인대의 이완을 확인하 기 골절(calcaneus anterior process fracture, 5th 고 체중부하 방사선 촬영과 후족부 선열 촬영으로 관절의 퇴행성 metatarsal base fracture, talus lateral process 변화 및 후족부 내반 변형을 확인한다. 기능적인 불안정성의 측정 fracture) 에는 자세 조절 능력을 한 발 서기 검사와 동적 균형 평가로 측정 16) 급성 족관절 염좌에서 동반될 수 있으며 환자는 일반적인 염좌 하고, 내반 및 외반 근력저하 여부를 확인한다. Hubbard 등 은 그 보다 더 원위부에 압통을 호소한다. 급성 염좌에서 이분인대(bifur- 의 연구에서 만성 족관절 불안정성이 있는 환자에서 내반 부하 검 cate ligament)의 견열에 의해 종골 전방돌기 골절, 족저 근막 외측 사 및 전방 전위 검사가 모두 의미 있게 높게 측정되었다고 설명하 열과 단비골건(peronoeus brevis)의 견열에 의해 제 5중족골 기저 며 기계적인 불안정성의 영향을 강조하고 있지만, Ryan17)의 연구 부 골절이 생긴다. 거골의 외측 돌기에는 전거비인대와 경부인대 에서는 내반 부하 및 전방 전위 검사는 환자군과 대조군과의 차이 (cervical ligament), 외측 거종인대(lateral talocalcaneal ligament)

5 Dongjun Ha, et al. Diagnosis and Comorbidity of Chronic nkle Instability 53 가부착되는데, 이인대들에의해스노우보더골절 (snowboarder s fracture) 이라불리는거골외측돌기골절이생긴다. 22) 골절동반의심시컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 이나 MRI를통해진단한다. 골편이크지않으면보존적치료를시행하고골편이크거나지속적인통증을야기하는불유합골편에대해서는수술적치료를시행한다. 7. 삼각골부골 (os trigonum) 만성족관절불안정성환자의 1% 에서발견된다. 후방삼각골의위치에의해종골의내반변형을초래하거나환자가통증을피하기위해내반자세를취하며외측불안정성을야기한다. 약물치료와부목고정을통한활동제한등의보존적치료를시행하고실패시제거를고려한다. 29) 3. 신경손상 (neural injuries) Nitz 등 23) 은급성족관절염좌후경골신경손상과비골신경손상을근전도로확진하였고 3도이상의심한족관절염좌가발생하였던환자의 86% 에서비골신경손상, 83% 의경골신경손상을보고하였다. 족관절염좌에의한신경손상이발생한경우이를진단하는방법은손상된신경을자극하여방사통을유발시키는 Tinel 검사와근전도검사, 국소마취제를이용하여자각증상의소실이있는지를알아보는신경차단검사가있다. 보존적요법을시행하며약물요법과물리치료를병행해야한다. 24) 4. 거골하불안정성 (subtalar instability) 족관절불안정성의증상과유사한임상상을보이며, inward rotation이증가하는경우가있다. 농구, 배구, 발레, 체조선수, 과체중환자에서발견된다. 편평족, 과회내전변형을가진환자에서나타나기도한다. Sinus tarsi의통증, 동통이후족부의외측부에서나타나며이는단발성, 다발성의족관절염좌이후발생할수도있다. 25) 비골건강화운동, 고유수용감각훈련, 보조기착용등의보존적치료를시행하고실패시건이전, 건봉합등을이용하여치료한다. 26) 5. 비골건병변 (peroneal tendinopathy) 비골건의만성염증으로인하여 active ankle stabilizer로서의기능에문제가발생한다. 장시간비골건의기능을이용하는반복적인일을수행하는인구에서발생하는경우가있다. 능숙하지않은상태에서반복적인트레이닝을시행하거나발에맞지않는신발을착용하여활동하는경우에도문제를일으킬수있다. 후족부내반변형을가진경우에서도많은경우발생한다. 대부분에서는보존적치료로시행하는경우가많았으나, 수술적인변연절제술등을시행하여회복을촉진하려는시도도많아지고있다. 27) 6. 족근골결합 (tarsal coalition) 반복되는염좌수상력이있는운동선수의 63% 에서발견되었다는보고가있다. 28) 대개반복되는염좌수상과강직성편평족과동반된중족부의통증을호소한다. CT로진단할수있으며증상초기에는부목고정등의보존적치료를시행하고, 통증지속시결합부절제술혹은관절고정술을시행한다. 8. 장무지굴근건염 (flexor hallucis longus tendinitis) 만성족관절불안정성시족관절의움직임을제한하고관절을 안정적으로유지하기위해보상적으로종아리근육의활동이줄 어든다. 족저굴곡시종아리근육이아닌장무지굴곡건에과부하 가걸려통증을야기한다. 장무지굴곡건건초염의진단은임상적 으로건의주행부위에따른압통, 발목을족배굴곡시제 1 중족 지관절의족배굴곡의제한 (flexor hallucis longus stretch test), 방 사선학적으로 MRI 촬영을통해병변을확인할수있다. 활동제한, 물리치료, 약물치료, 보조기, 테이핑등과같은보존적치료를시 행하고실패시관혈적혹은건내시경적장무지굴근유리술을시 행한다. 30) 결 론 급성족관절염좌에대한치료시연관병변에대한치료를하지 않을경우염좌의반복적인수상을일으키고이는수술적치료가 필요한만성족관절불안정성을야기한다. 연관병변에대한치료 없이족관절불안정성의수술적치료를시행할경우역시만족스 러운결과를얻기어렵다. 급성족관절염좌및만성족관절불안 정성치료시연관병변을식별하고이에대한적절한치료를시행 하여야한다. REFERENCES 1. l-mohrej O, l-kenani NS. cute ankle sprain: conservative or surgical approach? EFORT Open Rev. 2017;1: Golanó P, Vega J, de Leeuw P, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, et al. natomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol rthrosc. 2010;18: Cass JR, Settles H. nkle instability: in vitro kinematics in response to axial load. Foot nkle Int. 1994;15: Rasmussen O. Stability of the ankle joint. nalysis of the function and traumatology of the ankle ligaments. cta Orthop Scand Suppl. 1985;211: roström L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of chronic ligament ruptures. cta Chir Scand. 1966;132: alduini FC, Tetzlaff J. Historical perspectives on injuries of the ligaments of the ankle. Clin Sports Med. 1982;1: Yeung MS, Chan KM, So CH, Yuan WY. n epidemiological survey on ankle sprain. r J Sports Med. 1994;28:

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2 에서는여성의족관절염좌가더흔하게 (RR, 2.03; 95% CI, ) 발생한다고보고하였다. 이러한염좌의거의절반은스포츠활동중에발생하였는데, 이중농구 (41.1%) 가가장흔하고, 미식축구 (9.3%) 와축구 (7.9%) 가그뒤를잇는다고한다. 1) 다른조사

2 에서는여성의족관절염좌가더흔하게 (RR, 2.03; 95% CI, ) 발생한다고보고하였다. 이러한염좌의거의절반은스포츠활동중에발생하였는데, 이중농구 (41.1%) 가가장흔하고, 미식축구 (9.3%) 와축구 (7.9%) 가그뒤를잇는다고한다. 1) 다른조사 Symposium J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 1-6 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2014.49.1.1 www.jkoa.org Ankle Sprain: Current Trends 1 족관절염좌 : 역학, 해부학및손상기전 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과학교실 pissn : 1226-2102, eissn