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건주 저
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1 SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 16 권제 1 호 2012 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 16. No. 1. pp.26-30, 2012 거골하관절경술 인제대학교일산백병원정형외과 서진수 Subtalar Arthroscopy Jin-Soo Suh, M.D, Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, Goyang, Korea =Abstract= The subtalar joint is a complex joint that is functionally responsible for inversion and eversion of the hindfoot. Advances in optical technology and surgical instrumentation have allowed the arthorscocpic surgeon to investiagate the small joints including the subtalar joint. Indications for subtalar arthroscopy include pain, swelling, stiffness and locking. Therapeutic indications include treatment of chondromalacia, osteophytes, arthrofibrosis, synovitis, loose bodies, osteochondral lesions, excision of a painful os trigonum, arthrodesis, and FHL tendinopathy. Contraindications to subtalar arthroscopy include infection, advanced osteoarthritis with deformity, severe edema, poor vascularity and poor skin quality. Subtalar arthroscopy is a technically demanding and difficult procedure that should only be performed by experienced surgeons. With proper instrumentation and careful operative techniques, satisfactory results may be obtained with minimal morbidity. Key Words: Subtalar, Subtalar arthroscopy, Arthroscopic arthrodesis 서 수술기구의발달과광학기술의발전으로관절경기법과기술역시매우증진되었으며작은관절까지도검사가가능하게되었고, 손목관절, 발목관절, 심지어중족지관절에도관절경수술이행해지고있다. 1-3) 거골하관절은후족부의내번 (inversion) 과외번 (eversion) 에관여하는복잡한관 Received: January 15, 2012 Revised: January 30, 2012 Accepted: February 14, 2012 Jin-Soo Suh, M.D, Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Inje University Ilsan Paik Hospital, 2240 Daewha-dong, Ilsanseo-gu, Goyang , Korea Tel: Fax: sjs0506@paik.ac.kr 절로이에대한관절경술은 1985년 Parisien 과 Vangsness 4) 에의하여사체실험모델에서보고된이래여러가지기법과결과에관한연구들이보고되었다. 다양한삼차원적인진단기법으로도관절의이상을파악하기어려운경우정확한진단은오직직접관찰하는방법이며, 수술적치료도함께할수있고장점으로는관절에주는충격이적고매우정확하며, 외래로시술이가능하고빠르고쉬운재활이가능하다는것이다. 진단을위한적응증으로는통증, 부종, 경직, 잠김현상 (locking) 등이있을수있고치료적적응증으로는연골연화증, 골증식체제거, 관절섬유증 (arthrofibrosis), 활액막염, 유리체, 골연골병변, 삼각부골 (os trigonum) 절제, 관절유합술, 장무지굴건병변 (FHL [flexor hallucis longus] tendinopathy) 등이있다. 한편거골하관절경술의절대적금기증은국소연조직감염, 진행되어변형이온퇴행성관절질환이며상대적금기증

거골하관절경술 은하지부종과혈액순환이상및피부상태가불량한경우등이다. 3,5) 1. 거골하관절해부학 본 거골하관절은족근관 (tarsal canal) 과족근동 (sinus tarsi) 에의하여전방 (talocalcaneonavicular joint) 과후방 (talocalcaneal joint) 관절로나뉜다.

안장모양의거골하관절은위쪽으로둥그렇게함몰된모양을갖고있다. 관절의운동은끝이뾰족한모양의경칩 (mitered hinge) 형태라할수있다. 7,8) 족근관은거골하부구 (sulcus) 와종골상부구로형성되며외측개구부 (lateral opening) 가족근동이다. 후방경계는거골하후방관절막의전면이며전방경계는거종주상골관절막의후면이다.

2 거골하관절경술 은하지부종과혈액순환이상및피부상태가불량한경우등이다. 3,5) 1. 거골하관절해부학 본 거골하관절은족근관 (tarsal canal) 과족근동 (sinus tarsi) 에의하여전방 (talocalcaneonavicular joint) 과후방 (talocalcaneal joint) 관절로나뉜다. 전방거골하관절의구조물은거골, 주상골 (tarsal navicular) 의후방면, 종골의전방면, plantar calcaneal navicular or spring ligament, interosseous talocalcaneal ligament의전방부를형성하는관절막의후방부이다. 6) 후방거골관절을구성하는구조물은활액막에둘러싸인관절면과후방종골과거골면이다. 안장모양의거골하관절은위쪽으로둥그렇게함몰된모양을갖고있다. 관절의운동은끝이뾰족한모양의경칩 (mitered hinge) 형태라할수있다. 7,8) 족근관은거골하부구 (sulcus) 와종골상부구로형성되며외측개구부 (lateral opening) 가족근동이다. 후방경계는거골하후방관절막의전면이며전방경계는거종주상골관절막의후면이다. 족근관의장축은 45도경사방향으로후내측에서전외측으로향하고있으며관의규격은높이가 mm, 너비가 3-5 mm, 길이가 mm이다. 9,10) 발목관절의인대구조물은잘정립된반면거골하관절을지지하는인대에관해서는아직논란이있다 (Fig. 1). 경부인대 (cervical ligament) 는거골과종골사이에서가장강력한결합구조이며내외번을제한하며관절경을통해볼수도있다. 1991년에 Harper 12) 는거골하관절을지지하는외측인대복합체를세층으로분류하였는데, 표층, 중간, 심 부층이다. 족근관안에있는골간거종인대 (interosseous talocalcaneal ligament) 가심부층이며거골과종골을연결하는중요한인대로외번, 후족부외반, 종아치의감소를방지한다. 족근관바닥의종골구 (sulcus calcanei) 로부터기시하는광범위한밴드이며, 45도내측, 위로경사를형성하며거골의하면에부착한다. 이인대는거골하관절경으로쉽게볼수있다. 13) 거골하관절은얇은피막으로둘러싸여다른관절과교통하지않는다. 이관절막은내측, 외측, 전방관절함입소 (recess) 와함께후방함입소 (pouch) 를갖고있는데전방과중간거골하관절은작고흔하게병변이발생하지는않는다. 후방거골하관절이주로탐색의대상이며종비인대와외측거종골인대의반영 (reflexion) 인외측구 (lateral gutter) 를형성한다. 후방공간이전방보다크기도크다. 2. 관절경삽입구 (portals) 3개의기본적인삽입구와 2개의부가적삽입구를거골하관절경술에사용한다. 1,14) 전외측삽입구는비골의중앙선의전방 1.5 cm와비골외과첨부의하방 1 cm에놓인다. 중앙삽입구는비골첨부의전하방엄지손가락한마디정도에위치한다. 후외측삽입구는아킬레스건의외측쪽 soft spot에서비골첨부높이정도이다. 보조전후방삽입구는때로유리체제거나후방거골하관절부위의전방혹은후방연마시유용하다 (Fig. 2). 같은피부절개로일반적으로후외측과거골하삽입구에공히적용된다. 15,16) 복와위에서후방접근법을시도할수도있는데주로후외측과후내측삽입구를사용한다. 아킬레스건근처에서신경혈관구조물을피하여삽입구를유지한다. 적응증이되는병변으로는장무지굴건병변, 삼각부골, 후방거골하관절 A B Figure 1. Three layers of subtalar joint ligament. Superficial (A), intermediate and deep (B). 11)

서진수 염등이다. 17,18) 3. 기기 (equipment) 후방거골하관절의크기가작고모양이 convex하여작은기종을선택하는것이중요하다. 보통 1.9 mm 30도, 2.7 mm 30도와 70도의짧고경사진관절경을사용하며작은카메라가부착되어있다. 족관절관절경술을할때처럼 2.0 mm 와 2.

3,14) 족관절견인장치, 환자위치 (patient positioning), 하지지지대 (leg holder) 등은족관절관절경술에서와동일하다. 거골하관절경의거의모든환경에서 gravity inflow가적당하며, 더높은 flow rate가필요한경우관절경펌프를사용하기도한다. 4. 기본술기 (technique) 엉덩이아래에받침대를깔고앙와위로환자를눕힌다.

3 서진수 염등이다. 17,18) 3. 기기 (equipment) 후방거골하관절의크기가작고모양이 convex하여작은기종을선택하는것이중요하다. 보통 1.9 mm 30도, 2.7 mm 30도와 70도의짧고경사진관절경을사용하며작은카메라가부착되어있다. 족관절관절경술을할때처럼 2.0 mm 와 2.9 mm 작은관절절삭기와연마기 (shaver blade, whisker, bur) 등이필요하다. 작은겸자 (grasper) 와 basket 도사용한다. 그외에도작은소파기 (curette), 거상기 (freer elevator), 탐색자 (probe) 등이필요하다. 3,14) 족관절견인장치, 환자위치 (patient positioning), 하지지지대 (leg holder) 등은족관절관절경술에서와동일하다. 거골하관절경의거의모든환경에서 gravity inflow가적당하며, 더높은 flow rate가필요한경우관절경펌프를사용하기도한다. 4. 기본술기 (technique) 엉덩이아래에받침대를깔고앙와위로환자를눕힌다. 관절이너무좁거나발목관절과동시에검사를하게되면견인장치를사용한다. 19-gauge 바늘로관절을확장하는데비복신경과소복재정맥의손상을조심해야하며만일삽입구가너무근위부이면발목관절의후방으로들어가게된다. 전방과중앙삽입구도확립하고관절경삽입관 (arthroscopic cannula) 을삽입한다. 시야를확보하기위하여환자의발을내반혹은외반시킬수있다. 3) Figure 2. Portals of subtalar arthroscopy. 11) 1) 열세지점 (thirteen-point) 검사족관절에서와마찬가지로거골하관절경술에서도순차 A B Figure 3. Lateral (A) and posterior (B) view of thirteen point examinations of the subtalar arthroscopy. 11)

4 거골하관절경술 적인검사가중요하다. 후방거골하관절의앞부분에서시작하여측면, 후면으로진행하며여섯지점에대한검사를중앙삽입구로부터시행한다 (Fig. 3). 1구역, 심층골간거종인대 ; 2구역, 골간거종인대표층부분 ; 3구역, 후방거골하관절의전면 ; 4구역, 관절의전외측각 ; 5구역, 종비인대앞쪽에서보여지는거종인대의외측구 ; 6구역, 외측구좀더뒤쪽에있는종비인대, 거골하삼각형 (subtalar triangle) 은골간인대, 거골, 종골로구성된다. 일곱지점검사를후외삽입구로부터시행하는데, 외측에서내측쪽으로진행한다. 5와 6구역에서시작하여 7구역, 거골과종골중간부의관절 ; 8구역, 후외소강 ; 9구역, 후외구 ; 10구역, 후구 ; 11구역, 후내소강 ; 12구역, 거종관절의후내각 ; 13구역, 거종관절의후면 ; 후외측삽입구를통해거골하관절을조사하고, 중앙삽입구를통해탐촉한다. 삭기, 연마기, 겸자를사용하여삼각부골을제거한다. 20) 3) 족근동증후군족근동증후군은거골하관절의복합적병변이며 1958 년 O Conner 21) 에의하여처음알려졌다. 또한증례의 70% 에서심각한족관절염좌후발생하며, 22) 통증의원인은정확히밝혀지진않았지만연조직반흔과퇴행성변화로추정된다. 증상은족근관과족근동내인대조직인신경말단의손상으로기인한다. 거골하관절활액막절제술과비슷한삽입구와기법을사용하여족근동의지방조직을자르고손상받은골간인대, 경부인대, 섬유지방조직등을거골의혈액공급에손상을주지않도록조심스럽게제거한다. 23,24) 거골하관절경술치료로작은절개와빠른재활을하여결과를높일수있다. 5. 거골하관절경술적용병변 1) 변연절제술, 활액막절제술, 유리체제거술변연절제술, 활액막절제술, 유리체제거술등을 3개의삽입구를사용하여시행할수있다. 4) 후방거골하관절의앞면은중앙과전외측삽입구를통하여접근한다. 관절의후면은후외측삽입구를통하여들어간다. 시야확보는중앙삽입구로확립하고, 절삭기로연조직을제거한다. 링혹은컵형소파기와절삭기로관절면병변을치료한다. 유리체는작은겸자나절삭기를이용하여제거한다. 2) 삼각부골절제술삼각부골은거골후방에종종관찰되는부골로서 % 의유병률을보인다. 19) 거골의후방에분리된골화중심은보통여아의경우 8-10세, 남아의경우 11-13세에융합되는데선천성삼각부골은외측결절의분리된골화중심이반복적인미세손상을받는것이며후천성삼각부골은골절불유합으로형성된다. 족관절후방에통증이있고족저굴곡시동통이악화되며휴식, 소염제투여, 족저굴곡제한, 물리치료, 석고고정과주사요법등과같은보존적치료에반응이없을경우방사선사진, 골주사검사, CT, MRI 등으로후방거골하동통의원인을정확히확인하고수술적제거를한다. 삼각부골은주로중앙삽입구를통해볼수있고기구는후외측삽입구로삽입한다. 전외측삽입구는원활하게수액유입을제공하며 30도와 70도 2.7 mm 비디오관절경을사용한다. 삼각부골불유합의섬유성접촉부의의미있는움직임을거골후방으로볼수있다. 작은 beaver blade, reverse angle 소파기, 절 4) 종골골절후비골하동통거골하관절경술이종골골절후치료에도도움이될수있는데, 유착과반흔조직의변연절제와유리술을시행한다. 관절섬유화와관절의협착의정도에따라시술이매우어려울수도있다. 1.9 mm 30도관절경이시술의성공을높이기위하여반드시필요하다. 25,26) 5) 거골하관절유합술거골하관절경술의새로운분야로각광을받고있는데원리와기법은족관절과동일하다. 거골하관절의전체관절면을변연절제하고연조직과관절면을제거하기위하여세개의삽입구를모두사용한다. 16,27) 연마기, 절삭기, 링형소파기등을시술에사용한다. 연마기는출혈이있는뼈와작은홈 (spot welds) 이있는표면을문질러벗겨내기위하여거골과종골에서사용하는데치유를촉진시킨다. 환자의발을약 5도외반시키고압박한다. 2,28) 작은절개를전경골건의내측으로만들고거골경부의전상방을노출시킨다. 전방십자인대천공유도기 (ACL [anterior cruciate ligament] drill guide) 를거골하관절을지나거골경부위쪽으로놓고아킬레스건바로외측발뒤꿈치에오도록한다. 6.5 mm 혹은더큰유관나사를종골에서부터역방향으로삽입한다. 관절경을사용한거골하관절유합술은평균유합기간이 8.9주라는보고도있다. 5,29) 6. 술후처치 술기가마무리되면삽입구를봉합하여닫는다. 압박드레싱을하고염증기가지날때까지하지거상을하도록한

5 서진수 다. 체중부하는감당할수있는범위내에서허용한다. 봉합사는약 10일후에제거한다. 이후필요한경우물리치료를하는데 6-12주후면모든활동이가능하다. 30) 7. 합병증 드물지만거골하관절경술후일어나는합병증으로근위부에만든삽입구로인한신경혈관손상이다. 비복신경과표재비골신경이손상될수있다. 다른가능한합병증으로는관절경기기파열과관절연골손상이다. 31) 결 거골하관절경술은아직까지광범위하게사용된다고할수는없지만진단적으로나치료적으로매우유용한기법이며원인이불분명한거골동의만성통증이있는경우그원인을찾아내는데사용할수있으며그외에도갖가지임상증상에대하여여러가지접근방법으로다양하고적절한기기를사용함으로써만족스러운결과를얻을수있다. 특히관절경하거골하관절유합술기법은더욱폭넓게시행될것이며골절처치와전방거골하술기도더욱보편화될수있을것으로생각된다. REFERENCES 1. Frey C, Gasser S, Feder K. Arthroscopy of the subtalar joint. Foot Ankle Int. 1994;15: Amendola A, Lee KB, Saltzman CL, Suh JS. Technique and early experience with posterior arthroscopic subtalar arthrodesis. Foot Ankle Int. 2007;28: Williams MM, Ferkel RD. Subtalar arthroscopy: indications, technique, and results. Arthroscopy. 1998;14: Parisien JS, Vangsness CT. Arthroscopy of the subtalar joint: an experimental approach. Arthroscopy. 1985;1: Tasto JP. Arthroscopy of the subtalar joint and arthroscopic subtalar arthrodesis. Instr Course Lect. 2006;55: Jones WF. The talocalcaneal articulation. Lancet. 1944;247: Cahill DR. The anantomy and function of the contents of the human tarsal sinus and canal. Ant Rec. 1965;153: Last RJ. Specimens from he Hunterian Collection (7). The subtalar joint. J Bone Joint Surg Br. 1952;34-B: Villadot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodríguez A. The subtalar joint: embryology and morphology. Foot Ankle. 1984;5: Schmidt HM. Form and attachment of the human sinus tarsi and canalis tarsi ligaments. Acta Anat (Basel). 1978;102: The Korean foot and ankle society. The foot and ankle.1st ed. Seoul: Jin publising co.; Harper MC. The lateral ligamentous support of the subtalar joint. Foot Ankle. 1991;11: Stephens MM, Sammarco GJ. The stabilizing role of the lateral ligament complex around the ankle and subtalar joints. Foot Ankle. 1992;13: Jerosch J. Subtalar arthroscopy--indications and surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6: Mekhail AO, Heck BE, Ebraheim NA, Jackson WT. Arthroscopy of the subtalar joint: establishing a medial portal. Foot Ankle Int. 1995;16: Lee KB, Saltzman CL, Suh JS, Wasserman L, Amendola A. A posterior 3-portal arthroscopic approach for isolated subtalar arthrodesis. Arthroscopy. 2008;24: Parisien JS. Arthroscopy of the subtalar joint: a preliminary report. Foot Ankle. 1986;6: van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000;16: Chao W. Os trigonum. Foot Ankle Clin. 2004;9: Lombardi CM, Silhanek AD, Connolly FG. Modified arthroscopic excision of the symptomatic os trigonum and release of the flexor hallucis longus tendon: operative technique and case study. J Foot Ankle Surg. 1999;38: O Connor D. Sinus tarsi syndrome: a clinical entity. J Bone Joint Surg Am. 1958;40: Oloff LM, Schulhofer SD, Bocko AP. Subtalar joint arthroscopy for sinus tarsi syndrome: a review of 29 cases. J Foot Ankle Surg. 2001;40: Frey C, Feder KS, DiGiovanni C. Arthroscopic evaluation of the subtalar joint: does sinus tarsi syndrome exist? Foot Ankle Int. 1999;20: Taillard W, Meyer JM, Garcia J, Blanc Y. The sinus tarsi syndrome. Int Orthop. 1981;5: Elgafy H, Ebraheim NA. Subtarlar arthroscopy for persistent subfibular pain after calcaneal fracture. Foot Ankle. 1999; 20: Kashuk KB, Harmelin E, Holcombe R, Goggin J. Arthroscopy of the ankle and subtalar joint. Clin Podiatr Med Surg. 2000;17: Easley ME, Trnka HJ, Schon LC, Myerson MS. Isolated subtalar arthrodesis. J Bone Joint Surg Am. 2000;82: Glanzmann MC, Sanhueza-Hernandez R. Arthroscopic subtalar arthrodesis for symptomatic osteoarthritis of the hindfoot: a prospective study of 41 cases. Foot Ankle Int. 2007;28: Sammarco GJ, Tablante EB. Subtalar arthrodesis. Clin Orthop Relat Res. 1998;349: Goldberger MI, Conti SF. Clinical outcome after subtalar arthroscopy. Foot Ankle Int. 1998;19: Martin DF, Baker CL, Curl WW, et al. Operative ankle arthroscopy. Long-term followup. Am J Sports Med. 1989; 17:

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Symposium J Korean Orthop Assoc 2018; 53: 93-102 https://doi.org/10.4055/jkoa.2018.53.2.93 www.jkoa.org Update: Arthroscopy Techniques in Ankle Joint 93 거골하관절경술및후방내시경술 유태욱 안재훈 김종빈 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실