Symposium J Korean Orthop Assoc 2018; 53: Update: Arthroscopy Techniques in Ankle Joint

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예리 부
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1 Symposium J Korean Orthop Assoc 2018; 53: Update: Arthroscopy Techniques in Ankle Joint 93 거골하관절경술및후방내시경술 유태욱 안재훈 김종빈 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 pissn : , eissn : Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy Tae-Wook Yoo, M.D., Jae Hoon Ahn, M.D., and Jongbin Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea The application of arthroscopy is becoming increasingly widespread due to the development of surgical instruments and techniques. Subtalar pathology can cause chronic pain in the hindfoot, but it is often misdiagnosed as a lesion of the adjacent ankle joint, which can lead to delayed diagnosis and treatment. Subtalar arthroscopy and posterior endoscopy are good methods to confirm and treat the posterior pathology of the subtalar joint and posterior ankle joint. Key words: subtalar joint, subtalar arthroscopy, posterior endoscopy 서론 관절경수술기기및술기의발달로인해관절경술의적용범위는 점점넓어지고있으며이전에는불가능하다고생각되었던작은 관절까지도검사가가능하게되어족관절분야에서는중족족지 관절에도관절경수술의결과가보고되고있다. 1,2) 거골하관절은후족부의내번과외번에관여하는 3 개의소관 절면 (facet) 으로이루어진복잡한관절로그중에서도후방소관 절면 (posterior facet) 은해부학적으로전방경사를이루고있기때 문에단순방사선검사로는관절을정확히평가하기어려우며개 방적수술시에도광범위절개를통하지않고서는관절의전반 에대한접근이제한되어있어관절경술이치료에유용할수있 다. 거골하관절경술은 1985 년 Parisien 과 Vangsness 3) 가사체를통 한실험을처음보고한이후로현재까지많은결과가보고되고 있다. 4-7) 1994 년 Frey 등 7) 은거골하관절경술에서사용되는삽입 Received December 31, 2017 Revised February 22, 2018 Accepted February 25, 2018 Correspondence to: Jae Hoon Ahn, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea TEL: FAX: jahn@catholic.ac.kr 구의해부학적인특징및주의해야할구조물에대한사체연구에서전외측, 중간, 후외측삽입구를통하여후방거골하관절면의 90% 이상을확인할수있다고하였다. 한편후방내시경술 (posterior endoscopy) 은 2000년 van Dijk 등 8) 이처음발표하였으며족관절이나거골하관절의후방에병변이나만성통증이있는경우시도할수있는유용한기법이다. 현재까지여러연구자들이삼각골증후군 (Os trigonum syndrome), 장무지굴곡건염 (flexor hallucis longus tenosynovitis), 후종골점액낭염 (retrocalcaneal bursitis) 등의관절주위및관절외부병변의치료에후방내시경술을사용하고그결과를발표하고있다. 9-11) 본종설에서는거골하관절경술및후방내시경술의술기및적응증과그결과에대하여알아보고자한다. 거골하관절경술 1. 해부학 (anatomy) 거골하관절은매우안정된관절로서전, 중, 후 3개의소관절면으로이루어지며족근관 (tarsal canal) 과그외측입구인족근동 (sinus tarsi) 에의하여전방거종주상관절 (talocalcaneonavicular joint) 과후방거종 (talocalcaneal joint) 관절로나뉜다. 거골하관절의안 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 53 Number Copyright 2018 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 94 Tae-Wook Yoo, et al. 정성에관여하는인대로는종비인대 (calcaneofibular ligament), 외거종인대 (lateral talocalcaneal ligament), 골간거종인대 (interosseous talocalcaneal ligament), 하신근지대의근 (root of inferior extensor retinaculum), 경부인대 (cervical ligament) 등이있다. 12) 경부인대는거골과종골사이에서가장강력한인대로내외번을제한한다. 골간거종인대는거골과종골을연결하는중요한인대로외번과후족부외반을제한하는역할을하며거골하관절경으로쉽게볼수있다. 13) 1991년 Harper 14) 는거골하관절을지지하는외측인대복합체를표재층, 중간층, 심층의 3층으로분류하였다. 심층에는골간거종인대와하신근지대의내근 (medial root) 이속하며, 중간층에는하신근지대의중간근 (middle root) 과경부인대, 그리고표재층은하신근지대의외근 (lateral root), 종비인대, 외거종인대, 후거종인대, 내거종인대등으로이루어진다. 거골하관절경술은보통후방거종관절의관절경술을의미하며전방과중거골하관절은크기가작고병변이많이발생하지않기때문에관절경적접근이필요한경우는드물고, 기술적으로도상당히어렵다. 2. 적응증및금기증 (indication and contraindication) 거골하관절경술의진단적적응증으로는후족부의지속적인통증, 부종, 강직, 잠김현상 (locking) 등이있다. 치료적적응증으로는활액막염, 관절내유리체, 골연골병변, 연골연화증등을들수있으며특히삼각골증후군과족근동증후군 (sinus tarsi syndrome) 이대표적이다. 5,6) 그외종골골절의평가및치료에이용된다는보고도있으며, 관절경적거골하관절유합술도시행되고있다. 15,16) 또한종골골절후발생한비골하동통에대하여유착과반흔조직에대한관절경적변연절제와유리술을시행한보고도있다. 17) 한편거골하관절경술의절대적금기증은국소연부조직감염, 진행되어변형이심한퇴행성관절질환등이있으며, 상대적금기증은하지부종과혈액순환이상, 복합부위통증증후군 (complex regional pain syndrome) 및피부상태가불량한경우등이있다. 6,16) 에걸어서사용하는비침습적인방법이주로이용되며, 관절의긴장도 (tightness) 와병변의위치, 수술자의선호도에따라그사용여부가정해진다. 18) 앙와위에서견인하는방법은특히발목관절과거골하관절을동시에수술하는경우에유용하다. 4. 기기 (equipment) 거골하관절경술에사용되는기기는기본적으로족관절의경우와같으며후방거골하관절은크기가작고모양이볼록 (convex) 하여관절의크기에맞는작은기구를사용하는것이의인성 (iatrogenic) 관절연골손상을줄일수있다. 보통 2.7 mm 30도관절경이기본적으로사용되며관절간격이좁은경우는 1.9 mm 30도관절경까지도사용할수있으나기구파손의위험이따른다. 또한작은관절절삭기 (shaver), 연마기 (bur), 소파기 (curette), 거상기 (freer elevator), 탐색자 (probe), 겸자 (grasper) 등이필요하다. 6,19) 5. 삽입구 (portal) 삽입구를만들때외과 (lateral malleolus) 와아킬레스건이주요한해부학적표식이된다. 전외측 (anterolateral), 중앙 (central or middle), 후외측 (posterolateral) 의세삽입구가기본삽입구이고보조후외측 (accessory posterolateral) 삽입구도가끔사용된다. 7,19) 전외측삽입구는외과말단부의전방 2 cm, 하방 1 cm에위치하며, 중앙삽입구는족근동위치에삽입하는것으로외과말단부의바로전하방에위치시킨다. 후외측삽입구는아킬레스건의바로외측에서외과말단부보다 0.5 cm 상방에놓인다 (Fig. 1). 보조후외측삽입구는비골건바로뒤에후외측삽입구보다외측에삽입한다. 7) 전외측삽입구의경우천비골신경 (superficial peroneal 3. 준비 (set-up) 거골하관절경술은전신마취 (general anesthesia) 또는부위마취 (regional anesthesia) 하에서시행된다. 환자의체위는병변 (pathologic condition) 의위치에따라정해지며앙와위 (supine) 또는측와위 (lateral) 로가능하다. 앙와위자세로준비하는경우에는환자의골반아래에받침대를받친후대퇴지지대를이용하여고관절을 60-70도이상굴곡한상태에서띠 (strap) 를이용하여족부를비침습적으로견인하는방법을주로사용하고, 측와위자세의경우는족관절의내측을받치고견인없이하거나필요에따라견인을시행하는방법이있다. 견인방법은붕대나띠를특별한견인기구 Figure 1. Photograph showing the three portals used in subtalar arthroscopy. Normal saline is injected into the subtalar joint through the posterolateral portal.

95 Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy nerve) 과그분지를주의해야하고, 후외측삽입구와보조후외측삽입구의경우비복신경 (sural nerve) 및소복재정맥 (lesser saphenous vein), 그리고중앙삽입구의경우비골건 (peroneal tendon) 등의손상을조심해야한다.

한편관절내측부위의활액막절제술, 거종족근골결합 (talocalcaneal coalition) 절제술, 내측종골골절치료시에는내측삽입구를이용할수도있다.

3 95 Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy nerve) 과그분지를주의해야하고, 후외측삽입구와보조후외측삽입구의경우비복신경 (sural nerve) 및소복재정맥 (lesser saphenous vein), 그리고중앙삽입구의경우비골건 (peroneal tendon) 등의손상을조심해야한다. 20) Tryfonidis 등 21) 은사체를이용한연구에서거골하관절경술에서사용하는삽입구와비복신경까지의거리를측정하였는데전외측및중앙삽입구는비복신경혹은그분지와평균적으로 21.3 mm, 20.9 mm 떨어져있고, 후외측삽입구는 11.4 mm 떨어져있어후외측삽입구의이용시에비복신경손상의위험성이더높다고하였다. 한편관절내측부위의활액막절제술, 거종족근골결합 (talocalcaneal coalition) 절제술, 내측종골골절치료시에는내측삽입구를이용할수도있다. 22) 내측삽입구는관절경으로확인하면서족근관의내측입구쪽으로 K-강선을경골내과 (medial malleolus) 말단부앞으로접근시켜종골재거돌기 (sustentaculum tali) 의뒤쪽에장무지굴건과내측족저신경 (medial plantar nerve) 위로빼내는방식을이용하여관절경을삽입할수있으나내측신경의손상에유의해야한다. 22) 관절경을처음삽입하는경우먼저족부를내번, 외번시키면서외과말단부앞부분에서족근동을촉지하고중앙삽입구또는후외측삽입구의위치에 10 ml의생리식염수 (normal saline) 를주사하여관절강을팽창시킨다. 이어같은위치에작은피부절개를넣고지혈겸자 (hemostat) 를이용하여피하조직을벌리면서관절막까지접근한다음 2.7 mm의끝이뭉뚝한투관침 (dull trocar) 을족근관방향으로삽입하는방법이사용된다. 그다음전외측및후외측삽입구는중앙삽입구로들어간관절경으로직접확인하면서연부조직을촉지하고적절한위치에주사바늘을관절외- 관절내방식 (outside-in technique) 으로삽입하여만들게되며이에의해신경및혈관손상을최소화할수있다. 6. 기본술기 (operative technique) 족관절에서와마찬가지로거골하관절경술에서도관절내를순 차적으로빠짐없이검사하는것이중요한데체계적으로진행해야전체관절을놓치지않고검사할수있다. 확인이어려운부위를검사하는경우에는관절경의삽입위치를서로바꾸어가며확인하는것이좋다. Ferkel 23) 은거골하관절의앞부분부터시작하여외측및후방으로가면서중요한부분 13곳을확인할것을권장하였다 (Fig. 2). 이방법은먼저중앙삽입구를통하여후방거골하관절의앞부분에서시작하여측면, 후면순서로여섯지점에대한검사를시행하고이어서후외측삽입구를통하여외측에서내측으로진행하면서일곱지점검사를시행한다. 6,23) 7. 결과 (outcome) 거골하관절경술의적응증이확대되면서여러저자들에의해다양한수술법과그결과들이보고되고있다. Williams와 Ferkel 6) 은여러질환에대해거골하관절경술을시행한환자 29예를 4년간추적관찰한결과우수 76%, 양호 10%, 보통 10%, 불량 3% 로총 86% 에서양호이상의결과를얻었으나퇴행성관절질환이있는환자와족관절의질환이동반된경우에좋지않은결과를보인다고하였으며그원인으로족관절과거골하관절의근접성으로인해족관절의병변이거골하관절경술의결과에영향을미친것으로보고하였다. Frey 등 24) 도전체적으로 85% 에서양호이상의결과를얻었으나불량인예는모두족관절관절경술을동시에시행한경우였다고발표한바있다. 거골하관절경을이용한삼각골절제술은 1997년 Marumoto와 Ferkel 25) 에의해처음발표되었으며 11예의환자를대상으로 35개월간추시하여좋은결과를보고하였다 (Fig. 3). 저자들은관절경적절제술은수술로인한외상을최소한으로함으로써이환 (morbidity) 을줄이고보다빠른회복을기대할수있다고하였다. Ahn 등 26) 은활액막염, 연골연화증, 관절섬유화증, 삼각골증후군등의거골하병변환자 115예를대상으로한연구에서 97% 에서만족할만한결과를얻었다고보고하였다. Lee 등 27) 은수술전족근동증후군으로진단된 33예를대상으로거골하관절경술을실시하여골간거종인대부분파열 A B Figure 2. Arthroscopic findings showing the inside view of the subtalar joint. (A) Zone 1, which is the anteromedial side of posterior calcaneal facet, is viewed through the middle portal. (B) Zone 4, which is the anterolateral side of subtalar joint, is viewed through the anterolateral portal. T, talus; C, calcaneus; I, interosseous talocalcaneal ligament.

96 Tae-Wook Yoo, et al. A B C D E Figure 3.

(B) This arthroscopic finding demonstrates large Os. C, calcaneus. (C) The Os is mobilized with an arthroscopic curette.

(88%), 활액막염 (55%), 경부인대파열 (33%), 관절섬유화 (24%) 등을확인할수있었으며평균 24개월추시에서우수 16예 (48%), 양호 13예 (39%), 보통 4예 (12%) 로 87% 에서양호이상의결과를보고하였다.

Sitte 등 28) 은거골체부골절의치료에도거골하관절경술을이용하여좋은결과를얻을수있다고하였다. Lee 등 18) 은거골하관절유합술에관절경을이용하여수술후평균 11주에 94% 의유합성공률을보고하였다. 8.

29) 후외측삽입구에서비복신경, 전외측삽입구에서천비골신경이드물게손상될수있으며이러한합병증은삽입구를만들때주의를기울이는것으로대부분예방할수있다.

4 96 Tae-Wook Yoo, et al. A B C D E Figure 3. (A) Standing lateral radiograph of the right foot of a 27-year-old male patient showing painful Os trigonum (Os) (arrow). (B) This arthroscopic finding demonstrates large Os. C, calcaneus. (C) The Os is mobilized with an arthroscopic curette. (D) The Os is removed completely. (E) Standing lateral radiograph at postoperative 1 year shows the cleared posterior ankle space with removal of Os. (88%), 활액막염 (55%), 경부인대파열 (33%), 관절섬유화 (24%) 등을확인할수있었으며평균 24개월추시에서우수 16예 (48%), 양호 13예 (39%), 보통 4예 (12%) 로 87% 에서양호이상의결과를보고하였다. Rammelt 등 15) 은종골관절내골절의치료시거골하관절경술이정확한골절정복에많은도움이된다고하였다. Elgafy와 Ebraheim 17) 은종골관절내골절환자에서수술후비골하부위에지속되는통증을호소하는경우에거골하관절경술로치료하여좋은결과를얻을수있다고발표하였다. Sitte 등 28) 은거골체부골절의치료에도거골하관절경술을이용하여좋은결과를얻을수있다고하였다. Lee 등 18) 은거골하관절유합술에관절경을이용하여수술후평균 11주에 94% 의유합성공률을보고하였다. 8. 합병증 (complication) 거골하관절경술후발생하는합병증은다른부위의관절경술과기본적으로유사하여감염, 관절경기기파손, 관절연골손상등이있다. 29) 후외측삽입구에서비복신경, 전외측삽입구에서천비골신경이드물게손상될수있으며이러한합병증은삽입구를만들때주의를기울이는것으로대부분예방할수있다. 20) Ferkel 등 30) 은거골하관절경술을실시한 50예의환자를평균 32개월추시한결과신경이나혈관, 건손상, 수술창상감염, 기구파손등이발생할수있지만가장흔한합병증은신경과관련된손상으로대부분에서일시적이고 6개월안에회복된다고하였다. Frey 등 24) 은거골하관절경술을받은 49예를평균 54개월간관찰한결과천비골신경염 (superficial peroneal nerve neuritis) 3예, 창상문제 (wound infection and sinus track) 2예의합병증을보고하였다. Lee 등 27) 은족근동증후군환자 33예의거골하관절경술후 1예에서전외측삽입구주변에서천비골신경분지 (lateral branch of superficial peroneal nerve) 자극증상을보여신경박리술 (neurolysis) 로치료했다고하였다. 후방내시경술 후족부의통증은다양한병인들에의해발생할수있으나일반적인거골하관절경술은후방병변, 특히후내측을확인하기위한접근이어려워다양한술식을시행하기에제한이있을수있다. 전통적으로후방병변의치료를위해후외측이나후내측접근을통한개방적술식이많이사용되었지만후외측접근은비복신경

97 Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy 이손상될가능성이있고, 후내측접근은주요한혈관및신경손상의위험성이따른다. 후방내시경술은이러한위험을피하면서족관절및거골하관절내뿐만아니라관절주변까지확인과치료가가능한술식으로 van Dijk 등 8) 에의해처음발표되었다. 1.

5 97 Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy 이손상될가능성이있고, 후내측접근은주요한혈관및신경손상의위험성이따른다. 후방내시경술은이러한위험을피하면서족관절및거골하관절내뿐만아니라관절주변까지확인과치료가가능한술식으로 van Dijk 등 8) 에의해처음발표되었다. 1. 적응증후방내시경술은삼각골증후군, 31) 후방거골하관절의골연골병변이나관절내유리체, 32,33) 활액막골연골종증 (synovial osteochondromatosis), 류마티스관절염이나색소융모결절성활막염 (pigmented villonodular synovitis) 과같은심한활액막염 34,35) 등에사용할수있다. 또한관절주변병변으로후경골건, 장무지굴곡건, 36) 비골건, 아킬레스건등의족관절후방에위치한건들의염증이나후종골점액낭염, 족근관증후군등의치료에도사용된다 ) 그외에거골하관절유합술이나거골의골내결절종 (intraosseous talar ganglion) 40) 의치료에도이용할수있다. 한편후방내시경술의절대적금기증으로는국소연부조직감염이있고, 상대적금기증은심한부종, 혈관문제가동반된경우등이있다. 41) 2. 기본술기후방내시경술은복와위 (prone) 자세에서후외측및후내측삽입구를이용하여시도한다. 8) 족관절외과말단부와아킬레스건의내외측경계를지표로하는데우선발목을중립자세로취한후외과말단부에서발바닥과평행하게아킬레스건까지선을긋는다. 후외측삽입구는이외측선과아킬레스건의외측경계가만나는지점위에만들고, 후내측삽입구는같은높이에서아킬레스건의바로내측에만든다 (Fig. 4). 구체적술기로는우선후외측삽입구에피부절개를한후지혈겸자를이용하여피하조직을벌리고첫번째와두번째발가락사이의지간공간 (web space) 방향으로겸자를전진시켜거골후방까지접근한뒤다시끝이무딘투관침을이용하여관절경을같은방향으로삽입한다. 이후후내측삽입구로지혈겸자를후외측에삽입한관절경과 90도각도를이루도록삽입한다. 그다음지혈겸자를관절경을따라서접촉을유지시키며전방으로밀어넣으면거골후방과닿게되며, 이후관절경을뒤로조금뺀다음지혈겸자를벌려관절외조직의공간을확보하고다시같은방식으로후내측에절삭기를삽입하여연부조직을절삭하면충분한작업공간이만들어진다. 이때관절경의렌즈를보호하기위하여관절경의시야를지혈겸자와반대쪽인외측으로유지시키는것이중요하다. Sitler 등 42) 은 13구의사체를이용하여복와위에서시행하는후방내시경술에서후외측, 후내측삽입구의상대적안전성에대하여연구한결과를보고하였다. 이에의하면삽입구와의평균거리가비복신경 3.2 mm, 소복재정맥 4.8 mm, 경골신경 6.4 mm, 후경골동맥 9.6 mm, 내측종골신경 (medial calcaneal nerve) 17 mm, 장무지굴곡건 2.7 mm 로서삽입구를만들때에이러한구조물들 의손상을피하는것이중요하다고하였다. 간혹족관절과거골하관절을구분하기어려운경우에는돌출 된거골후방돌기 (talar posterior process) 나삼각골을촉지하는방 법으로관절의위치를파악할수있다. 이후절삭기로반흔조직 과유착된병변을제거하고관절막을덮고있는지방조직을부분 적으로절제하면족관절의뒤에서후경비인대 (posterior tibiofibular ligament) 및후거비인대 (posterior talofibular ligament) 를확인 할수있다. 거골후방돌기내측에는장무지굴곡건이보이게되 는데그내측에주요신경, 혈관이존재하므로장무지굴곡건은 후방내시경술에서신경과혈관손상을예방하기위한중요한경 계물이된다. 이후거골하관절쪽으로내려가면거골하관절의 후방구조물을확인할수있으며, 이때종골을견인시키면족관절 및거골하관절로의접근이수월해져거골원개 (talar dome) 및경 골천정 (tibia plafond) 대부분을확인할수있고골연골병변이나 연골하낭성병변에대하여변연절제술, 천공술등의치료가가 능하다. 32,33) 관절경을내측으로접근시키면경골내과의원위부와 삼각인대 (deltoid ligament) 의심부까지확인이가능하다. 3. 결과및합병증 Willits 등 43) 은후방내시경술을이용하여족관절후방충돌증후 군이있는환자 15 예를치료한결과수술후평균 5.8 개월에이전 의스포츠활동을재개할수있었고, 술후평균미국정형외과족 부족관절학회 (American Orthopedic Foot and Ankle Society, AO- FAS) 점수는 91 점이라하였다. Ogut 등 9) 은족관절후방충돌증후 군 (14 예 ), 거골골연골병변 (13 예 ), 장무지굴건염 (11 예 ), 골연골종 증 (2 예 ), 색소융모결절성활막염 (2 예 ), 비골건염 (4 예 ), 거골하관 Figure 4. Photograph shows the posterior two-portal posterior endoscopic procedure.

98 Tae-Wook Yoo, et al. 절병증 (4예), 족관절관절병증 (4예), 거골골내낭종 (4예), 거골골절 (1예) 등총 59예를후방내시경술로치료하고 26.7개월간추시하여평균 AOFAS 점수가술전 56.7점에서술후 85.9점으로호전되어후방내시경술의안전성과유용성을보고하였다.

개방적술식과후방내시경술의결과를비교한연구도많이발표되고있는데 Guo 등 44) 은족관절후방충돌증후군이있는 41예를후향적으로연구하고내시경술의결과가개방적술식과비교하여합병증발생률은차이가없지만, 일상생활로복귀하는기간이짧다고하였다.

Ahn 등 46) 은삼각골에의한후방족관절충돌증후군환자총 28 예를대상으로거골하관절경술 (16 예 ) 과후방내시경술 (12 예 ) 을이용하여치료후평균 30개월간추시하고두그룹모두에서만족할만한결과를보여임상점수및수술후회복기간에유의한 차이가없다고하였다. 저자들은특히삼각골의크기가큰경우후방내시경술이더유용하다고보고하였다.

2점으로호전되었다고하였고, Thaunat 등 48) 은 14예를대상으로한유사한연구에서골이식없이도 86% 에서거골하관절의유합에성공하였다고하였다 (Fig. 5). Ögüt 과 Yontar 49) 는아킬레스부착부건염및후종골점액낭염환자의치료를위한후방내시경술을이용한종골성형술 (calcaneoplasty) 의결과술후평균 58.

또한 Gantsoudes 등 51) 은거종족근골결합환자를후방내시경술로치료하고평균 12 개월추시결과 85% 에서만족할만한결과를얻었으며 3% 에서재발하였다고하였다. Knörr 등 52) 도 16예의거종족근골결합환자를후방내시경술로치료하여평균 28개월관찰한결과술전 AOFAS 점수가 56.8점에서술후 90.9점으로호전되었다고하였다.

6 98 Tae-Wook Yoo, et al. 절병증 (4예), 족관절관절병증 (4예), 거골골내낭종 (4예), 거골골절 (1예) 등총 59예를후방내시경술로치료하고 26.7개월간추시하여평균 AOFAS 점수가술전 56.7점에서술후 85.9점으로호전되어후방내시경술의안전성과유용성을보고하였다. 또한외상성관절염이동반된 4예에서불만족스러운결과를확인하였으며많은예에서장무지굴곡건염이동반되기때문에수술시관절전체를주의깊게관찰할것을강조하였다. 개방적술식과후방내시경술의결과를비교한연구도많이발표되고있는데 Guo 등 44) 은족관절후방충돌증후군이있는 41예를후향적으로연구하고내시경술의결과가개방적술식과비교하여합병증발생률은차이가없지만, 일상생활로복귀하는기간이짧다고하였다. Zwiers 등 45) 은유사한연구에서내시경을이용할경우개방적술식보다합병증발생이유의하게낮으면서빠른회복을보인다고하였다. 이와같이공통적으로내시경술이개방적술식보다이환율을줄일수있고, 술후통증이적어빠른재활치료가가능하다는점을알수있다. Ahn 등 46) 은삼각골에의한후방족관절충돌증후군환자총 28 예를대상으로거골하관절경술 (16 예 ) 과후방내시경술 (12 예 ) 을이용하여치료후평균 30개월간추시하고두그룹모두에서만족할만한결과를보여임상점수및수술후회복기간에유의한 차이가없다고하였다. 저자들은특히삼각골의크기가큰경우후방내시경술이더유용하다고보고하였다. 후방내시경술을이용한거골하관절유합술의결과도발표되고있으며 Martín Oliva 등 47) 은 19예의관절경적거골하관절유합술연구를통해 18예에서수술후평균 9.8주에유합을얻었으며, 술전 AOFAS 점수가평균 42.9점에서술후 80.2점으로호전되었다고하였고, Thaunat 등 48) 은 14예를대상으로한유사한연구에서골이식없이도 86% 에서거골하관절의유합에성공하였다고하였다 (Fig. 5). Ögüt 과 Yontar 49) 는아킬레스부착부건염및후종골점액낭염환자의치료를위한후방내시경술을이용한종골성형술 (calcaneoplasty) 의결과술후평균 58.4개월에 AOFAS 점수가 52.6점에서 98.6점으로증가하여모든환자에서만족할만한결과를얻었다고하였으며, Steenstra와 van Dijk 50) 는아킬레스건염의치료에후방내시경술의유용성을발표한바있다. 또한 Gantsoudes 등 51) 은거종족근골결합환자를후방내시경술로치료하고평균 12 개월추시결과 85% 에서만족할만한결과를얻었으며 3% 에서재발하였다고하였다. Knörr 등 52) 도 16예의거종족근골결합환자를후방내시경술로치료하여평균 28개월관찰한결과술전 AOFAS 점수가 56.8점에서술후 90.9점으로호전되었다고하였다. A B C D E Figure 5. (A) Standing lateral radiograph of the left foot of a 52-year-old male rheumatoid arthritis patient showing severe narrowing of the subtalar joint space. (B) Posterior endoscopic finding shows the preparation of joint surface with a burr. T, talus; C, calcaneus. (C) Morsellized bone grafts are inserted through the arthroscopic sheath. (D) Lateral radiograph taken 2 weeks postoperatively shows that the subtalar joint is well fixated with 3 screws. (E) Radiograph taken 14 months postoperatively demonstrates satisfactorily fused subtalat joint.

7 99 Subtalar Arthroscopy and Posterior Endoscopy 후방내시경술의합병증으로 Zengerink와 van Dijk 53) 는 311예의후방내시경술을대상으로한연구에서전체환자의 2.3% 에서합병증을보고하였으며, Nickisch 등 54) 은 189예의후방내시경술후총 8.5%(16예 ) 에서족저감각저하, 비복신경손상, 아킬레스건강직, 복합부위통증증후군, 감염등의합병증이발생했다고하였다. Spennacchio 등 55) 은후방내시경술후발생가능한합병증을부합병증과주합병증으로분류하였는데부합병증은표재창상감염, 일시적강직, 감각저하등을들었고, 주합병증은심부감염, 영구적인통증, 이상감각 (dysesthesia) 등을열거하였다. 결론 외상또는질환에의한거골하관절의병변은후족부의만성적인통증을유발할수있으나진찰시에대개인접한족관절의병변으로오인되어진단이나치료가늦어지는경우가많다. 거골하관절경술및후방내시경술은거골하관절의전반과족관절후방의병변을주위구조물에대한특별한손상없이확인할수있는좋은술식으로서기술습득이쉽지않다는제한점에도불구하고향후그사용빈도가늘어날것으로기대된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Ahn JH, Choy WS, Lee KW. Arthroscopy of the first metatarsophalangeal joint in 59 consecutive cases. J Foot Ankle Surg. 2012;51: Kuyucu E, Mutlu H, Mutlu S, Gülenç B, Erdil M. Arthroscopic treatment of focal osteochondral lesions of the first metatarsophalangeal joint. J Orthop Surg Res. 2017;12: Parisien JS, Vangsness T. Arthroscopy of the subtalar joint: an experimental approach. Arthroscopy. 1985;1: Muñoz G, Eckholt S. Subtalar arthroscopy: indications, technique and results. Foot Ankle Clin. 2015;20: Lui TH, Tong SC. Subtalar arthroscopy: when, why and how. World J Orthop. 2015;6: Williams MM, Ferkel RD. Subtalar arthroscopy: indications, technique, and results. Arthroscopy. 1998;14: Frey C, Gasser S, Feder K. Arthroscopy of the subtalar joint. Foot Ankle Int. 1994;15: van Dijk CN, Scholten PE, Krips R. A 2-portal endoscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. Arthroscopy. 2000;16: Ogut T, Ayhan E, Irgit K, Sarikaya AI. Endoscopic treatment of posterior ankle pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19: Frey C. Surgical advancements: arthroscopic alternatives to open procedures: great toe, subtalar joint, Haglund's deformity, and tendoscopy. Foot Ankle Clin. 2009;14: van Dijk CN. Hindfoot endoscopy. Foot Ankle Clin. 2006;11: , vii. 12. Viladot A, Lorenzo JC, Salazar J, Rodríguez A. The subtalar joint: embryology and morphology. Foot Ankle. 1984;5: Stephens MM, Sammarco GJ. The stabilizing role of the lateral ligament complex around the ankle and subtalar joints. Foot Ankle. 1992;13: Harper MC. The lateral ligamentous support of the subtalar joint. Foot Ankle. 1991;11: Rammelt S, Gavlik JM, Barthel S, Zwipp H. The value of subtalar arthroscopy in the management of intra-articular calcaneus fractures. Foot Ankle Int. 2002;23: Tasto JP. Arthroscopy of the subtalar joint and arthroscopic subtalar arthrodesis. Instr Course Lect. 2006;55: Elgafy H, Ebraheim NA. Subtalar arthroscopy for persistent subfibular pain after calcaneal fractures. Foot Ankle Int. 1999;20: Lee KB, Saltzman CL, Suh JS, Wasserman L, Amendola A. A posterior 3-portal arthroscopic approach for isolated subtalar arthrodesis. Arthroscopy. 2008;24: Jerosch J. Subtalar arthroscopy: indications and surgical technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6: de Leeuw PA, Golanó P, Sierevelt IN, van Dijk CN. The course of the superficial peroneal nerve in relation to the ankle position: anatomical study with ankle arthroscopic implications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18: Tryfonidis M, Whitfield CG, Charalambous CP, Baraza WK, Blundell C, Sharp RJ. The distance between the sural nerve and ideal portal placements in lateral subtalar arthroscopy: a cadaveric study. Foot Ankle Int. 2008;29: Mekhail AO, Heck BE, Ebraheim NA, Jackson WT. Arthroscopy of the subtalar joint: establishing a medial portal. Foot Ankle Int. 1995;16: Ferkel RD. Foot and ankle arthroscopy. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;

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10 102 pissn : , eissn : Symposium J Korean Orthop Assoc 2018; 53: 족관절에서관절경술식의최신지견 거골하관절경술및후방내시경술 유태욱 안재훈 김종빈 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 관절경수술기기및술기의발달로인해관절경술의적용범위는점점넓어지고있다. 거골하관절의병변은후족부의만성적인통증 을유발할수있으나인접한족관절의병변으로오인되어진단이나치료가늦어지는경우가많다. 거골하관절경술및후방내시경술 은거골하관절및족관절후방의병변을확인하고치료할수있는좋은술식이다. 색인단어 : 거골하관절, 거골하관절경술, 후방내시경술 접수일 2017 년 12 월 31 일수정일 2018 년 2 월 22 일게재확정일 2018 년 2 월 25 일책임저자안재훈 06591, 서울시서초구반포대로 222, 가톨릭대학교의과대학서울성모병원정형외과학교실 TEL , FAX , jahn@catholic.ac.kr 대한정형외과학회지 : 제 53 권제 2 호 2018 Copyright 2018 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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< DC1BEBCB328BCADC1F8BCF D33302E687770> SFWJFX 대한족부족관절학회지 : 제 16 권제 1 호 2012 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 16. No. 1. pp.26-30, 2012 거골하관절경술 인제대학교일산백병원정형외과 서진수 Subtalar Arthroscopy Jin-Soo Suh, M.D, Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Inje