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서호 오
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1 Clinical Article The Korean Journal of Sports Medicine 28(2):83-88, 2010 만성족관절외측불안정성환자에서의비골건병변 관동대학교의과대학명지병원정형외과 김형수ㆍ정수태ㆍ유정현ㆍ박재형ㆍ김주학ㆍ차승도ㆍ오세만 Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability Hyung-Soo Kim, M.D., Soo-Tae Chung, M.D., Jeong-Hyun Yoo, M.D., Jai-Hyung Park, M.D., Joo-Hak Kim, M.D., Seung-Do Cha, M.D., Se-Man Oh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea In patients complained of lateral ankle pain, the peroneal tendinopathy is frequently overlooked because relatively rare. In this study, types of lesion, frequency, and clinical results were analyzed in patients with peroneal tendinopathy associated in chronic ankle instability. This study reviewed the result of 22 patients. The average age was 35.1 years with an average follow-up of 20.1 months. Modified Brostrom procedure was done and peroneal tendon was explored. Peroneal tendinopathy was composed of 9 tear, 2 dislocation, 4 tendinitis, 7 low-lying muscle belly, 1 peroneal quartus. Depending on the type of peroneal tendinopathies, tubularization, groove deepening and retinaculum repair, and debridement were done. All patients had a history of repeated sprains, positive anterior drawer test, lateral ankle pain. After the last follow-up, the visual analogue scale score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society score were evaluated. Also, almost of all patients were satisfied and anterior drawer test was improved. If the patients have chronic ankle instability and pain around the retromalleolar area, we keep in mind that the lesions are peroneal tendinopathy. Key Words: Chronic ankle instability, Peroneal tendinopathy 서 론 족부와족관절의굴곡및내번력에의한손상은근골격계손상에서많이볼수있는손상이다. 특히경쟁적인운동을하는선수에게흔히관찰되며족관절의외측측부인대가가장손상받기쉽다. 반면비골건병변은상대적으로빈번하지않기때문에외상 접수 : 수정 : 승인 : 책임저자 : 차승도 , 경기도고양시덕양구화정동 관동대학교의과대학명지병원정형외과 Tel: , Fax: bladeplate@hanmail.co.kr 으로발생된외측부동통을주소로내원한환자를처음진찰시정확히진단되는경우는 60% 정도로간과하기쉽다 1). 초기비골건병변은물리치료, 비스테로이드항염증약물및단하지부목고정등보존적치료에반응이있으나초기에치료를하지않는경우지속적인외측족부동통및기능상문제를초래할수있으며 2,3) 증상호전이없거나기능에이상이있는경우수술적치료가필요할수있다. 또한만성불안정성, 건활막염, 족관절염좌, 혹은족관절골절등도비골건병변과관련이있을수있다. 본논문은반복적인염좌에의해발생하는만성족관절불안정성과동반된비골건의병변을분석, 치료하였으며임상적결과와문헌고찰을보고하고자한다. 제 28 권제 2 호

HS Kim, et al. Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability 대상및방법 2006년 3월부터 2008년 6월까지만성족관절외측불안정성으로수술받은총 72예중비골건병변이동반된 22예를후향적연구방법으로조사하였다. 10예남성, 12예여성으로평균연령은 35.

본연구에서반복적인족관절염좌의기왕력이있으며족관절의불안정감, 전방전위검사양성소견을보이고자기공명영상에서양성 ( 전거비인대혹은종비인대의가는혹은뚜꺼운경우 ) 을보일때만성족관절외측불안정성으로진단하여 6개월이상의보존적치료에도증상호전이없는경우를수술적응증으로하였다. 수술방법으로전신마취또는척추마취로환측둔부에쿠션을넣은뒤앙와위자세로일반적인정형외과수술준비를하였다.

2 HS Kim, et al. Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability 대상및방법 2006년 3월부터 2008년 6월까지만성족관절외측불안정성으로수술받은총 72예중비골건병변이동반된 22예를후향적연구방법으로조사하였다. 10예남성, 12예여성으로평균연령은 35.1세 (15-62세) 였고발병일후수술일까지평균 18개월 (6개월-20년) 소요되었으며추시기간은평균 20.1개월 (12-40개월) 이었다. 본연구에서반복적인족관절염좌의기왕력이있으며족관절의불안정감, 전방전위검사양성소견을보이고자기공명영상에서양성 ( 전거비인대혹은종비인대의가는혹은뚜꺼운경우 ) 을보일때만성족관절외측불안정성으로진단하여 6개월이상의보존적치료에도증상호전이없는경우를수술적응증으로하였다. 수술방법으로전신마취또는척추마취로환측둔부에쿠션을넣은뒤앙와위자세로일반적인정형외과수술준비를하였다. 외과끝에서상방 2 cm부터하방 2 cm까지하나의종축으로후방의곡선형절개를시행 (Fig. 1) 하였으며전거비인대, 전방원위경비인대와종비인대탐색후비골건의탐색을시행하였다. 비골건이상에따라다른술식을시행하였고전거비인대혹은동반된종비인대에이상에대해인대성형술 ( 변형된 Brostrom 술식 ) 을시행하였다. 비골건병변의구분은비골건의비대, 건주위에액체가확인되는 (Fig. 2) 4,5) 경우를건활막염, 비골구에비골건이있지않거나주위지지구조의손상이확인되는경우를건아탈구혹은탈구 (Fig. 3) 6), 비골건의근육부가비골구에서원위부로 있는경우를저위성비골근 (Fig. 4) 7), 제4 비골근건및건파열 (Fig. 5) 로하였다. 그리고건활막염이동반된건파열인경우는건파열군으로하였다 8). 수술방법은탐색술후건활막염 ( 혹은건염 ) 에대해서는변연절제술을, 건아탈구혹은탈구에대해서는수술시에비골구에서비골건의탈구정도를관찰하여비골구형성술과상비골건지지대 (superior peroneal retinaculum) 봉합술을, 저위성비골근은절제술을시행하였다. 또한건파열에대해서변연절제술혹은관상화봉합술 (tubulization) 을하였다. 그외에 magnetic resonance imaging (MRI) 에서만성족관절불안정성및비골건병변외에관절내동반손상이의심되는경우 ( 총 25예중 16예 ) 에서병변을확인하기위해관절경적탐색술을하였다. 임상적평가로는이학적검사와술전및최종추시의전방전위검사, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, visual analogue scale (VAS) 점수, 환자의만족도, 합병증등에대해조사하였다. 결과총 22예 (11예우측, 11예좌측 ) 에서반복적인염좌의과거력이있었으며이학적검사로모든환자가외과후방의압통과전방전위검사로불안정성이관찰되었다. 처음내원시비골 Fig. 1. The longitudinal incision for surgical approach was carried out to expose the lateral collateral ligament and peroneal tendon. Fig. 2. The T2 weight fat suppression coronal image of ankle MRI shows peroneal tendinosynovitis with fluid collection (arrow). 84 대한스포츠의학회지

김형수 외. 만성 족관절 외측 불안정성 환자에서의 비골건 병변 Fig. 3.

distal of the peroneal groove. (B) Clinical photography. Fig. 5.

Peroneus brevis tendon is observed as chevron shape (arrow). (B) Clinical photography.

제4 비골근건 되는 것의 양성 예측률 54.5% 음성 예측률 72.7%, 민감도 1예, 저위성 비골근 2예, 건염 2예였다. 또한 11예에서 외과 66.

3%, 특이도 100%이었다 수술 전 MRI에서 비골건 파열은 11예, 비골건염 3예, 저위성 (Table 2). 그 외에 비골건 병변은 군의 숫자가 작아 제외하였다.

3 김형수 외. 만성 족관절 외측 불안정성 환자에서의 비골건 병변 Fig. 3. (A) The T1 weight axial image of ankle MRI shows peroneal tendon dislocation (arrow). (B) Clinical photography. Fig. 4. (A) The T1 coronal image of ankle MRI shows Low-lying muscle Belly (arrow) which exists to distal of the peroneal groove. (B) Clinical photography. Fig. 5. (A) The T1 coronal image of ankle MRI shows split tear of peroneus brevis tendon. Peroneus brevis tendon is observed as chevron shape (arrow). (B) Clinical photography. 근의 근력 저하는 8예가 있으며 각각에 대해 장비골건 파열 MRI에서 관찰 되었던 비골건 파열이 수술장 소견에서 관찰 1예, 단비골건 1예, 단비골건 파열을 동반한 제4 비골근건 되는 것의 양성 예측률 54.5% 음성 예측률 72.7%, 민감도 1예, 저위성 비골근 2예, 건염 2예였다. 또한 11예에서 외과 66.6%, 특이도 61.5%이었다. 또한 저위성 비골근의 양성 예측 후방에 부종을 관찰하였다. 률 100% 음성 예측률 80%, 민감도 33.3%, 특이도 100%이었다 수술 전 MRI에서 비골건 파열은 11예, 비골건염 3예, 저위성 (Table 2). 그 외에 비골건 병변은 군의 숫자가 작아 제외하였다. 비골근 2예 관찰되었으며 수술 시에 관찰되었던 비골건 병변 관절 내 동반 손상으로 전방 충돌 증후군 1예, 거골의 박리성 은 비골건 파열 9예(단비골건 파열 7예, 장비골건 파열 2예), 골연골염 6예, 그리고 관절경상 족관절 건활막염 11예 보였으 비골건 탈구 또는 아탈구 2예, 비골건염 4예, 저위성 비골근 며 이에 대해 각각 관절경을 이용하여 변연절제술, 미세 골절, 7예, 제 4비골건 1예가 발견되었다(Table 1). 건활막염 제거술을 시행하였다. 제28권 제2호

4 HS Kim, et al. Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability Table 1. Summary of cases Case No. Sex/Age MRI finding Postoperation finding Patient s satisfaction Table 2. This table shows sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value from result of ankle MRI and operative findings on peroneal tendon tear and low-lying muscle belly F/43 M/31 F/45 F/23 F/51 M/24 M/36 F/49 M/15 F/24 F/45 F/35 M/28 M/62 M/23 F/53 M/33 M/27 F/39 F/30 M/20 F/36 PLT PLT,, PLT PD/L PD/L PLT and os perineum and PQ Fair PLT: peroneal longus tear, PD/L: peroneal dislocation, : peroneal brevis tear, : low lying muscle belly, : peroneal tenosynovitis, PQ: peroneal quartus. 수술후에중립위치로단하지부목고정시행하고부종이없는경우석고고정으로교체하여총 5주간비체중부하를유지하였다. 그뒤석고고정을제거하고족관절보조기착용후족관절운동및체중부하를시작하였으며관절운동이회복된후비골건강화운동을시행하였다. 최종추시시 AOFAS 점수는수술전평균 72.2점에서수술후 92.0점, VAS 점수는수술전평균 6.7점에서수술후 2.3점으로향상되었다. 수술후환자의만족도는우수 16예, 양호 5예, 보통 1예였다. 합병증으로최종추시시1예에서수술 6개월후증상이동반되지않는전방전위검사에양성을보였다. 수술상처의감염혹은괴사는관찰되지않았으며단비골건파열, 비골건염이있었던각 1예에대해관절운동제한에따른불편감이있었다. 1예에서족부의외측부감각저하 ( 비복신경 ) 를호소하였는데 4개월추시후호전되었다. 이들을제외한나머지에서만족이상의결과를보였다. Peroneal tendon tear Low-lying muscle belly 고 찰 Sensitivity (%) Specificity (%) Positive predictive value (%) Negative predictive value (%) 족부외측불안정성의유발인자는반복적인염좌, 후족부내반정열, 비골건의선천성소실, 선천성족근골결합등이 9-11) 있고비골건병변에는대부분이과거에반복적인염좌등의외상기왕력이있다. 외상이있는환자에서단순염좌로오인하여초기진단과치료에실패하여만성적으로불안정성이있거나비골건병변을놓친경우증상의호전을기대할수없다. Strauss et al 9) 은만성족관절불안정성의동반손상중에서비골건병변이 28% (180예중 51예 ) 로가장많은빈도가있었다고보고하였다. 본연구에서는만성족관절불안정성이있는환자 72예중비골건병변을동반한환자는 22예 (27.8%) 로가장많은빈도를보였다. 단비골건파열은장비골건파열보다빈도가많이발생한다. 이유는단비골건의위치가비골후방홈과장비골건사이에있으며, 비골외과끝위를단비골건이지나가는데각도가예각이기때문이다 12). 본연구에서단비골건과장비골건의파열은각각 7예, 2예로단비골건의파열이더많았다는것을확인할수있었으며이는비골건파열의심시단비골건을더유의하며봐야함을시사한다. 비골건아탈구혹은탈구는선천적으로비골구가얕거나상비골지지대가약해서발생하기도하지만약 90% 는외상에의해발생하는것으로알려져있다 13). 외상의기전으로는비골건의강한수축혹은후족부의외번에의해족부의배부굴곡에서발생하며, 상비골지지대파열과관련이많은것으로알려져있다. 본연구는비골건탈구가 2예에서관찰되었는데그중 1예에서는상비골지지대파열, 1예에서느슨하여가성낭 (pseudopouch) 으로인한것이였다. 결국상비골지지대의이상은비골건의아탈구혹은탈구와관련이있다는것을확인하였다. 86 대한스포츠의학회지

5 김형수외. 만성족관절외측불안정성환자에서의비골건병변 제4 비골건의발생빈도는 13-22% 로알려져있으며건활막염혹은건파열의원인이될수있다 14,15). 총 22예중 1예만제4 비골건이관찰되어절제술을시행하였으며환자군추시동안특별한합병증이관찰되지않았다. 일반적인사람의빈도보다빈도가적은이유는대상자체가만성족관절외측불안정성이라는제한된집단이기때문이라고판단된다. 저위성비골근은비골근의근육부가비골구원위부까지있어상비골지지대의압착효과 (crowding effect) 를유발하게되어비골건의병변과관련이있을수있다 16). 본연구에서 22예중 7예로많이관련있음을알수있으며 MRI 관찰시저위성비골근이있는경우비골건병변이있는지관찰이필요하다. 처음내원시환자의증상으로족관절외측부통증이있었으며이학적검사상비골건을따라가면서압통이모든환자에서관찰되고대부분에서부종이있기때문에족관절외측부동통을동반한압통, 부종이비골건을따라발생하는환자가있는경우비골건이상유무에대해주의깊게살펴야할것이다. MRI에서보였던소견이수술시에확인되었던비골건파열의양성예측률, 음성예측률, 민감도, 특이도가높지않았으나저위성비골건은민감도외에비교적정확한결과를보였다. 이것은비골건병변에대한 MRI 소견을절대적으로신뢰할수없음을시사하는것으로만성족관절불안정성환자에서외측부에압통및부종이있는경우좀저세밀한검사와판독이필요할것이다. 본저자의비골건병병의수술적적응증으로비골건을따라압통과부종, 비골건의근력약화가있으면서 MRI상이상소견이있는경우반드시비골건을확인하는것이좋을것으로판단된다. 그리고지속적인족관절외측부통증이있는경우비골건병변, 인대불안정성, 관절내유리체, 박리성골연골염, 경거골관절염, 거골하관절염, 전외측충돌증후군에서나타날수있다 17,18). 본연구에서는비골건병변외에동반손상으로전방충돌증후군, 거골의박리성골연골염, 족관절건활막염등여러질환이있었다. 그러므로반복적인염좌의과거력이있는경우환자를접근할때만성족관절불안정성뿐만아니라선행인자및다른동반손상에대해주의깊은관찰이필요하다. 만성족관절불안정성을동반한비골건병변은비교적흔히관찰되기때문에만성족관절불안정성의수술시비골건병변을유념해야하며, 비골건주위로동통이있는경우반드시비골건병변유무를확인할필요가있다. 또한비골건병변의진단시 MRI에만의존하지말고수술전세밀한이학적검사와과거력의조사가필요할것이다. 참고문헌 1. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg 2003;42: Clarke HD, Kitaoka HB, Ehman RL. Peroneal tendon injuries. Foot Ankle Int 1998;19: Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: pathophysiology, surgical reconstruction, and clinical results. Foot Ankle Int 1998;19: DIGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, Shereff MJ. Associated injuries found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2000;21: Tjin A Ton ER, Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of peroneal tendon disorders. AJR AmJ Roentgenol 1997;168: Waitches GM, Rockett M, Brage M, Sudakoff G. Ultrasonographic-surgical correlation of ankle tendon tears. J Ultrasound Med 1998;17: Rademaker J, Rosenberg ZS, Beltran J, Colon E. Alteration in the distal extension of the mesculus peroneus brevis with foot movement. AJR Am J Roentgenol 1997;168: Slater HK. Acute peroneal tendon tears. Foot Ankle Clin 2007;12: , vii. 9. Strauss JE, Forsbrg JA, Lippert FG 3rd. Chronic lateral ankle instability and associated conditions: a rationale for treatment. Foot and Ankle 2007;28: Van Bergeyk AB, Younger A, Carson B. CT analysis of hindfoot alignment in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2002;23: Westberry DE, Davids JR, Oros W. Surgical management of symptomatic talocalcaneal coalitions by resection of the sustentaculum tali. J Pediatr Orthop 2003;23: Alanen J, Orava S, Heinonen OJ, Ikonen J, Kvist M. Peroneal tendon injuries. Report of thirty eight operated cases. Ann Chir Gynaecol 2001;90: Stover CN, Bryan DR. Traumatic dislocation of the peroneal tendons. Am J Sug 1962;103: Sobel M, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle 1991;11: Cheung YY, Rosenberg ZS, Ramsinghani R, Beltran J, Jahss MH. Peroneus quartus muscle: MR imaging features. Radiology 1997;202: Wang XT, Rosenberg ZA, Mechlin MB, Schweitzer ME. Normal variants and diseases of the peroneal tendons and 제 28 권제 2 호

6 HS Kim, et al. Peroneal Tendinopathy in Chronic Lateral Ankle Instability superior peroneal retinaculum: MR imaging features. Radiographics 2005;25: Yao L, Tong DJ, Cracchiolo A, Seeger LL. MR findings in peroneal tendonopathy. J Comput Assist Tomogr 1995;19: Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, Friedman MJ, Fischer SP. Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med 1991;19: 대한스포츠의학회지

84 김동수ㆍ김용민ㆍ최의성외 4 인 (MRI) 검사를시행하였다. 자기공명영상 T2 강조영상상비골건 막안에서비골건주위의고신호강도소견이일부관찰되었으 나건실질내에선정상신호강도를보였고, 장비골건의내측으 Figure 1. Drawing illustrates a peroneus

84 김동수ㆍ김용민ㆍ최의성외 4 인 (MRI) 검사를시행하였다. 자기공명영상 T2 강조영상상비골건 막안에서비골건주위의고신호강도소견이일부관찰되었으 나건실질내에선정상신호강도를보였고, 장비골건의내측으 Figure 1. Drawing illustrates a peroneus Case Report J Korean Orthop Assoc 2010; 45: 83-87 doi:10.4055/jkoa.2010.45.1.83 www.jkoa.org Stenosing Peroneus Brevis Tendinitis Caused by Peroneus Quartus Tendon 김동수 김용민 최의성 손현철 박경진 조병기 이형준충북대학교의과대학정형외과학교실