HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 1, 2009 발목과발스포츠손상의재활 Rehabilitation of Common Ankle and Foot Sports Injuries 황지혜성균관대학교의과대학재활의학교실 Ji Hye Hwang, M.D

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경희 석
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1 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 1, 2009 발목과발스포츠손상의재활 Rehabilitation of Common Ankle and Foot Sports Injuries 황지혜성균관대학교의과대학재활의학교실 Ji Hye Hwang, M.D., Ph.D. Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Sungkyunkwan University, School of Medicine, Seoul, Korea 책임저자주소 : 서울시강남구일원동 50번지삼성서울병원재활의학과 Tel: Fax: hwanglee@skku.edu Abstract 서론발목과발은스포츠활동중가장흔하게손상되는부위로서, 모든종목의스포츠에서발생될수있지만특히달리기, 점프, 지그재그꺽기및발차기동작을포함하는농구, 축구등의구기종목과달리기, 등산등에서보다흔하게발생된다. 이중인대손상이가장흔하여전체손상의 50% 이상이발목인대손상이다. 1 발목과발의손상은가벼운단순염좌와같이짧은기간의보존적치료만으로회복되는경우가많지만, 손상후재손상및만성적인통증이나운동능력의저하를호소하게되거나심한급성손상없이운동과관련되어만성적인발목과발의통증을호소하는환자들이드물지않다. 2 특히우리나라의의료현실에서발과발목의손상은다른부위에비해더욱간과되어초기치료가부적절하거나, 적절한재활치료가시행되지못하고있다. 따라서이장에서는발목과발에서흔한스포츠손상들과연관된기능적해부학적구조, 손상의생체역학적기전, 임상양상과함께특히이에대한재활치료를다루고자한다. Ankle and foot injuries are endemic to all sports that involve running, jumping, cutting, or kicking. Ankle injuries, especially ligament sprains are the most common injuries seen at all levels of athletic participation. Although many of ankle and foot injuries are well recovered after short-term conservative managements, there are not uncommon patients with chronic pain and dysfunction after acute injury because of improper diagnosis and rehabilitation. In this chapter, a brief review of functional anatomy, biomechanics, and clinical aspects are presented, followed by a special discussion of rehabilitation of various injuries that may involve the ankle and foot. Key words: Ankle and foot injuries. Rehabilitation. Proprioceptive training. Eccentric exercise program. 본론 1. 발목염좌 (Sprain) 1) 외측인대손상발목관절은경골하부의내 외과와거골상부에의해이루어진독특한격자형태의관절로서, 기본적으로 20도신전과약 50도족저굴곡운동만허용하는경첩관절이다. 발목이중립위치에서는전면이넓은거골상부관절면이격자안에잘감싸인상태가되어상당히안정적이지만, 족저굴곡위치에서는좁은거골후면으로인해가장불안정하게된다. 따라서전체적인관절의안정성은인대등의연부조직에의존하게된다. 발목의 3개관절들즉, 발목관절 (talocrural (ankle) joint)), 하경비관절 (inferior tibiofibular joint), 및거골하관절 (subtalar joint) 을연결하는하경비인대결합 (syndesmosis), 외측부인대들과내측부인대들중외측부인대들은내측보다약하여운동중발목내번 (inversion) 에의해매우

2 발목과발스포츠손상의재활 85 쉽게손상받으므로발목관절외측부통증의가장흔한원인이다. 주요외측부인대들로는외과의앞쪽경계면에서시작하여거골의외측경부에부착하는평평한밴드형태의전거비인대 (anterior talofibular ligament(atfl)), 외과끝에서종골의외측면에부착하는튼튼한끈형태의종비인대 (calcaneofibular ligament(cfl)) 및외과에서거골의외측돌기에부착하는짧은후거비인대 (posterior talofibular ligament(ptfl)) 가있다. 각인대들의길이는발목의위치에따라변하게되는데족저굴곡되면 ATFL이, 신전또는내번되면 CFL이신장되게되어손상받기쉽다. ATFL 손상이가장흔하여전체인대손상의 50~75% 를차지하고, ATFL과 CFL 동반손상이약 15~20% 를차지한다고한다. 또한급성손상후초기치료가부적절하여약 20~40% 에서만성적인통증과상대적불안정성 (functional ankle instability) 이발생된다고알려져있다. 3 (1) 임상양상과진찰소견일반적으로인대손상은손상의정도에따라 3단계로분류된다. 1단계는경미한손상으로불안정성을보이지않는정도, 2단계는불완전파열로인해다소의불안정성이진찰되는경우이며, 3단계는인대의완전파열로불안정성이확연한경우이다. 환자가정확히기억못하는경우도있지만손상기전을알면손상부위를짐작하는중요한단서가된다. 손상직후통증의정도와체중을부하시킬수있었는지도매우중요한데, 예를들어다친후에도바로걸을수는있었거나, 통증이처음보다점차증가했다면골절보다는인대손상일가능성이높다. 통증, 부종과멍의위치를살펴보는것도매우중요하다. 부종과멍의정도는대개손상의정도를짐작하게하지만항상일치하지는않는다. 손상후기능장애정도도손상의경중과관계된다. 한편손상직후어떤치료를했는지, 체중부하를얼마나제한했는지를아는것도중요한단서가되며, 이전에도발목손상이있었는지및적절한재활치료를받았는지도반드시질문해야한다. 발목관절의능동 수동운동범위및근력의감소여부를평가하고한발서기나뛰기와같은기능적검사를시행한다. 비골말단부, 외과, 거골등의뼈와외측인대, 비골근힘줄, 발목뼈공동 (sinus tarsi) 등의압통정도를촉진한다. 특히전방관절낭의동반손상이매우흔하므로전방관절면도반드시촉진하도록한다. 외측인대의안정성검사로전방전위검사 (anterior draw test) 와거골경사검사 (talar tilt test) 가유용한데, 전방전위검사양성이면전거비인대파열을, 거골경사검사양성이면전거비인대와종비인대의동반손상을 뜻할수있다. 과유연성환자는환측만검사하면양성으로나타날수있으므로반드시건측과비교해보아야하며, 수상직후에는부종과통증으로인한경직으로검사의신뢰도가낮으므로수상 5일후안정성검사를통한진단이추천되고있다. (2) 재활치료최근연구결과들에따라이전의고식적인접근법에비해다음두가지를고려해야한다. 첫째는, 손상후초기에석고고정을바로하는것보다기능적재활치료를시행하는것이이후만성적인통증, 관절구축및불안정성을방지한다는점이며둘째는, 인대손상으로인해만성적인발목관절의불안정성을호소하는환자들에서발목관절의유연성, 근력및균형조절능력이저하되어있는데, 감소된정도는환자개개인차이가매우크다는점이다. 4 따라서급성손상후뿐만아니라만성발목염좌환자들의재활치료프로그램에서개개인의관절가동력의정상화, 근력강화및균형조절능력 ( 즉, 고유수용감각증진 ) 을회복시키는데중점을두어야한다는점이다. 1 초기치료. 일단인대손상이일어나면손상정도에관계없이모두동일한재활치료원칙 - 부종, 출혈과통증을감소시키고더이상조직손상이일어나지않도록 Fig. 1. Ankle stirrup orthosis. 보호 - 을따른다. 즉, 손상후즉시 RICE ( 휴식, 냉치료, 압박, 거상 ) 치료를시행하고테이핑 (open Gibney tape, closed Basketweave tape) 이나보조기 (lace-up brace, ankle stirrup (Figure 1)) 로관절을보호한다. 일반적으로흔히사용되고있는여러가지보조기들과테이핑방법들은모두유의하게발목의내번과외번움직임을감소시킨다고알려져있다. 5 또한이러한초기치료들은 2단계염좌에서특히효과적이라고한다. 6 손상직후에는뜨거운목욕이나음주, 특히과도한체중부하또는운동을피해야한다. 부분체중부하 - 목발보행을적극적으로유도하는것이좋다. 소염제는관절활액막염을줄이기위해 2-3일정도필요할수있다. 2 관절운동범위증진운동. 초기에는내번-외번운동은제한하고, 신전-족저굴곡운동만통증이허용되는범위내에서천천히반복시행한다 (40회 2세트 ). 7 손상인대부위의압통이다소감소하면내번-외번운동도시행하는데 타월옆으로

86 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 Fig. 2. Stretching exercises.

motion. (b) Standing ankle plantarflexors stretch. c) d) Fig. 4.

(c) Minitrampoline. (d) Minisquatt. Fig. 3. Strengthening exercises. (a) Using resistive tubing.

BAPS board 등을이용한운동 (Figure 2(a)) 도신경-근조절증진뿐만아니라관절운동범위를늘리는효과가크다. 그러므로비교적초기부터앉은자세에서시행하며이후선자세에서운동을유도한다.

모든방향의발목근육들에대한근력강화운동은통증이좋아짐에따라가능한한빨리시작하며점차적으로탄력튜브 / 밴드를이용한저항운동을시행하는데통증이허용됨에따라점차저항을증가시킨다 (Figure 3(a)).

일반적으로발목을완전히족저굴곡한상태에서의외번운동이외측인대손상예방을위해반드시필요하다고간주하여외번근력운동을중점적으로시행한다.

다양한결과들이보고되고있다. 따라서앞으로이결과를토대로한편심성근력운동프로그램이보다강조되어야할것이다.

관절의기능적안정성은신경-근시스템에의해조절되는정적 / 동적안정성요소들간의상호작용에의한다고하겠다.

3 86 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 Fig. 2. Stretching exercises. (a) Seated BAPS board exercises are an AROM exercise that are useful in regaining normal ankle motion. (b) Standing ankle plantarflexors stretch. c) d) Fig. 4. Proprioception or Neuromuscular control exercises. (a) Rocker board. (b) Balance system. (c) Minitrampoline. (d) Minisquatt. Fig. 3. Strengthening exercises. (a) Using resistive tubing. (b) Isokinetic exercise. 밀기, 글자쓰기 와같은능동적운동이좋다. BAPS board 등을이용한운동 (Figure 2(a)) 도신경-근조절증진뿐만아니라관절운동범위를늘리는효과가크다. 그러므로비교적초기부터앉은자세에서시행하며이후선자세에서운동을유도한다. 유연성이저하된장딴지근-힘줄은발목염좌의호발인자로알려져있다. 따라서가능한한빨리장딴지근-힘줄신장운동 (Figure 2(b)) 을시키는것이좋다. 8 3 근력강화운동. 모든방향의발목근육들에대한근력강화운동은통증이좋아짐에따라가능한한빨리시작하며점차적으로탄력튜브 / 밴드를이용한저항운동을시행하는데통증이허용됨에따라점차저항을증가시킨다 (Figure 3(a)). 특히튜브 / 밴드운동은구심성및편심성근력운동을모두행할수있는장점이있다. 이후등속성운동을시행하는데이는보다기능적인빠른운동속도에서근력을증진시킬수있다 (Figure 3(b)). 일반적으로발목을완전히족저굴곡한상태에서의외번운동이외측인대손상예방을위해반드시필요하다고간주하여외번근력운동을중점적으로시행한다. 그러나여러연구들에서반복적인발목염좌환자들에서객관적인외번근만의근위약은보이지않으며, 9,10 오히려내번근의구심성및편심성근력약화또는족저굴곡근의편심성근력약화 11 등 다양한결과들이보고되고있다. 따라서앞으로이결과를토대로한편심성근력운동프로그램이보다강조되어야할것이다. 4 고유수용성감각증진 (propriocption) 운동또는신경-근조절 (neuromuscular control) 운동. 관절의기능적안정성은신경-근시스템에의해조절되는정적 / 동적안정성요소들간의상호작용에의한다고하겠다. 고유수용성감각은동적관절안정성유지에가장중요한요소로서구심성자극을감지, 전달하여관절의균형과운동을유지할수있도록신경-근시스템에대한원심성반응을생산하고조정하게한다. 지금까지많은연구들이고유수용성감각의저하가반복적인발목염좌의주요원인으로보고하였으며이후이를강조하는재활치료후관절조직의이완여부와관계없이기능적호전정도가의미있게호전됨을보고하고있다. 따라서가능한한빨리눈감고서서체중딛기, 한발로서기등의초기운동들 (Figure 4(a)) 부터시작하여균형판운동 (Figure 4(b)), minitrampoline 운동 (Figure 4(c)) 등으로다양하게발전시킨다. 이외에다양한 CKC 운동들즉, leg press, minisquatts(figure 4(d)) 이효과적이다. 5 심폐운동. 운동선수일수록특히실내자전거, 상지에르고미터또는수중운동등이필수적이다. 기능적증진운동. 손상이심할수록보다세심하고점진적인

발목과발스포츠손상의재활 87 Fig. 5. Functional exercises. (a) Side sliding. (b) Stepping. 일어난다. 인대유합손상은대개갑작스러운발목신전염좌와동반되는것이일반적이며, 때로는심한발목손상에서골절과함께일어나는데, 손상초기에무시되어장기간후유증이남는경우가많다.

기능적증진운동즉, 8자뛰기 (figure of eight), 지그재그꺽기, 옆으로미끄러지기 / 걷기 (side sliding/stepping) (Figure 5 (a,b)) 등을요한다. 일반적으로보행시통증이없거나또는다친발로서서한발뛰기가가능하면달리기를유도할수있다. 조깅속도부터시작하여전력달리기까지점진적으로속도를증가시킨다. 6 운동복귀.

4 발목과발스포츠손상의재활 87 Fig. 5. Functional exercises. (a) Side sliding. (b) Stepping. 일어난다. 인대유합손상은대개갑작스러운발목신전염좌와동반되는것이일반적이며, 때로는심한발목손상에서골절과함께일어나는데, 손상초기에무시되어장기간후유증이남는경우가많다. 국소압통과발을능동적으로외회전시킬때통증이유발되거나장딴지 squeezing 검사시통증이유발된다. 손상이심하지않아하경비관절이불안정하지않으면비수술적으로치료하는데안정및치료기간이일반적인염좌보다약 2배이상필요할수있다. 완전파열인경우는 syndesmosis screw로고정하는수술을한다. 기능적증진운동즉, 8자뛰기 (figure of eight), 지그재그꺽기, 옆으로미끄러지기 / 걷기 (side sliding/stepping) (Figure 5 (a,b)) 등을요한다. 일반적으로보행시통증이없거나또는다친발로서서한발뛰기가가능하면달리기를유도할수있다. 조깅속도부터시작하여전력달리기까지점진적으로속도를증가시킨다. 6 운동복귀. 대부분의 1, 2단계인대손상은보존적치료를통해잘치유된다. 3단계손상도조기수술한경우에비해보존적치료만으로기능적회복이좋은경우들이많아손상후모두수술치료를요하지는않는다. 12,13 임상적으로 3단계인대손상의경우최소 6주간의보존적치료를요한다. 일반적으로손상후관절운동범위가정상화되고근력이손상전의 80~90% 정도로회복되면스포츠로의복귀를고려한다. 2) 내측인대손상삼각인대 (deltoid ligaments) 라불리는내측부인대는내과로부터앞쪽으로주상골 (tibionavicular ligament) 과거골을 (anterior talotibial ligament), 아래쪽으로경골을 (calcaneotibial ligament) 그리고뒤쪽으로다시거골을 (posterior talotibial ligament) 표층과심층에서잇고있는부채모양의평평한삼각형태의매우강한인대들로서, 외측부인대들보다는드물지만 ( 약 2.5%) 발목의과도한외번 (eversion) 시손상될수있다. 내측삼각인대의완전파열은매우드물고, 외측보다훨씬강한힘에의해손상되므로내과, 거골돔, 관절면등의골절과동반되는경우가많다. 내측인대손상은외측인대손상과동일한방법으로치료하지만 2배이상의기간을요하는경우가많다. 3) 인대유합 (Syndesmosis) 손상하경비관절은전 후하경비인대들 (anterior & posterior inferior tibiofibular ligaments) 과골간막 (interosseous membrane) 으로이루어진인대결합에의해지지되며약간의회전운동만 4) 중족부염좌 (Midfoot sprain) 체조, 점프동작및축구종목에서족근골간관절 (midtarsal joint 또는 Chopart s joint) 과족근중족관절 (tarsometatarsal joint 또는 Lisfranc s joint) 부위인대손상이일어나기쉬운데, 초기에진단되지않아만성적인통증과기능저하를호소하는경우가많다. 강한내번또는족저굴곡-내번수상에의해족근골간관절중특히종입방인대 (dorsal calcaneocuboid ligament) 와이분인대 (bifurcate ligament) 가손상되면, 특히내번운동에서더심해지는외측발등의통증을유발한다. NSAIDs, 중족골테이핑및종아치지지가있는족부보조기치료가효과적이다. 족근중족관절손상이일어나면전족부에체중이부하될때통증이악화된다. 관절이불안정하지않은정도에서는보조기를이용하여약 6주정도체중부하를시키지않고이후적극적인관절운동과장딴지근력강화운동을시행한다. 그러나불안정한경우는수술적치료를요한다. 2. 힘줄병변 1) 비골근힘줄병변 ( 아탈구 / 탈구 / 힘줄염 ) (1) 비골근힘줄아탈구 / 탈구 (Peroneal tendon subluxation/ dislocation) 힘줄중비골근힘줄의손상이가장흔하다. 비골근은발목의일차적외번근이면서신전근이다. 이중장비골근은무지의족저굴곡운동을담당한다. 비골근힘줄은외과의바로후면에위치하여지지대 (retinaculum) 에의해고정되어있는데, 스키손상처럼강한힘으로갑자기발목신전과외번이일어나는경우, 지지대가파열되면서아탈구또는완전히탈구된다. 치료는급성탈구의경우약 5-6주간석고고정과보조기로체중부하를제한시킨다. 만성적으로비골근힘줄의불안정성이일어나는경우에는정복수술후 5-6주간안정시키고이후적극적인재활치료를발목골절의재활치료기준에맞추어

88 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 시행한다. 약 10-12 주정도의치료를요한다. (2) 비골근힘줄염불안정성없이과사용에의해비골근힘줄염이발생할수있는데특히비골결절이돌출되거나외측발목인대손상병력이있는선수들에서호발한다.

치료는물리치료와비골근에대한재활운동치료를시행하며발목보조기로힘줄을안정시키거나, 만일종골이내번되어있는경우는이를교정하기위한 (lateral heel wedge를댄 ) 특수안창을착용하도록한다. 2) 아킬레스힘줄병변 (1) 아킬레스힘줄염 / 힘줄병증아킬레스힘줄은가장크고강한힘줄이며, 활액막은없고여러두께의힘줄주위조직으로둘러싸여있다.

5 88 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 시행한다. 약 주정도의치료를요한다. (2) 비골근힘줄염불안정성없이과사용에의해비골근힘줄염이발생할수있는데특히비골결절이돌출되거나외측발목인대손상병력이있는선수들에서호발한다. 과사용에의한힘줄손상기전을살펴보면댄스, 농구, 배구등의운동중비골근을과하게사용하는경우, 족저굴곡근의단축으로비골근에과부하가걸리는경우및발의과도한회내가지속되는경우 ( 경사면오르기등 ) 이다. 걷거나운동할때발생되는발목또는뒤꿈치외측의통증과부종이주요증상이며, 진찰시힘줄부위 ( 외과후방부, 비골활차부, 입방골족저부 ) 의국소적압통, 외번시저항에유발되는통증을보인다. 치료는물리치료와비골근에대한재활운동치료를시행하며발목보조기로힘줄을안정시키거나, 만일종골이내번되어있는경우는이를교정하기위한 (lateral heel wedge를댄 ) 특수안창을착용하도록한다. 2) 아킬레스힘줄병변 (1) 아킬레스힘줄염 / 힘줄병증아킬레스힘줄은가장크고강한힘줄이며, 활액막은없고여러두께의힘줄주위조직으로둘러싸여있다. 종골부착점에서약 2~6 cm지점은비교적혈류공급이적어손상이나퇴행이잘일어난다고알려져있다. 주로힘줄막에염증이생기거나 (paratenonitis or peritendinitis) 또는만성힘줄병증 (tendinosis) 이힘줄의중간부 (midportion) 또는종골부착부에발생되며, 부분또는완전파열되기도한다. 힘줄병변은달리기나점프에서와같이반복적이고지속적인신장력 (tensile force) 이힘줄에가해지면발생되는데, 특히운동량이갑자기늘거나트레이닝강도가갑자기늘었을때, 오랫동안운동을하지않다가갑자기시작했을때, 비포장도로등에서달릴때등의잘못된트레이닝에의해발생한다. 또한대퇴전경 (femoral anteversion), 경골내반 (tibial varus), 전족내반 (forefoot varus), 및장딴지근육유연성감소등의보상작용으로발이과도하게회내되면더욱발생되기쉽다. 14 힘줄병변의위치에따라 (midportion or insertional tendinopathy) 치료법과그예후가다르다. Fig. 6. Semirigid orthotics 먼저일반적으로과도한회내를 to control hyperpronation. 보이는경우라면족부 Fig. 7. Eccentric exercises for Achilles tendinopathy. (a) For gastrocnemius. (b) For soleus. 보조기 (Figure 6) 를통해이를조절해야하고, 약간의뒤꿈치를높인신발 (heel lift) 을신도록하여힘줄에부여되는스트레스를감소시킨다. 초음파치료및마찰마사지를통해힘줄의유착을감소시키고, 장딴지근육-힘줄의스트레칭운동을시행한다. 또한점진적으로장딴지근육의근력강화운동을시행하는데, 초기에는탄력튜브나밴드를이용하여 OKC 운동을시행하다가점차 CKC 구심성운동, 편심성운동으로진행한다. 단독운동치료로는특수편심성운동프로토콜을반드시적용해야한다. 이는 1984년 Curwin과 Stanish 15 에의해각광을받기시작한특수운동법으로처음에는통증이유발되지않는범위내에서적용되기시작하였으나이후, Alfredson 등 16 에의해통증을유발하는정도의 1일 180회정도로많은횟수의운동을비복근 (Figure 7(a)) 과가자미근 (Figure 7(b)) 에따로 12주동안시행하도록수정보완되었다. 17 (Table 1) 여러연구들을통해편심성운동은중간부힘줄병변에특히효과적이며, 18 임상증상뿐만아니라조직학적으로호전시킴이 Table. 1. Comparison of Eccentric Exercise Protocols. Repetitions Contraction type Curwin and Stanish(1984) Alfredson et al,(1998/2000) 30/day (3 x 10 rep., 1/day, 7/week) Concentric and eccentric Exercise type Gastrocnemius heel drop Pain Speed Resistance Progression Minimal pain during exercise Increasing speed of eccentric-concentric turnaround Resistance to BW+5~10 lbs single leg Speed and load combined 180/day (3 x 15 rep., for 2 types, 2/day, 7/week) Eccentric only Gastrocnemius heel drop Soleus heel drop Exercise into severe pain Slow Resistance to BW+60kg single leg Load

6 발목과발스포츠손상의재활 89 보고된바있다. 19 체외충격파치료 (Extracorporeal shockwave therapy (ESWT)) 는만성힘줄병증에적용되고있는새로운치료법중의하나이다. 그러나그효과에대해서는아직까지찬반논란이있다. 최근에는 Rasmussen 등 20 의연구와 Rompe등 21 의연구에서종골부착부아킬레스힘줄병증에저에너지체외충격파치료가스트레칭및편심성운동치료보다더효과적이라고알려진바있다. (2) 급성아킬레스힘줄파열숙련된젊은운동선수들에서는힘줄외측부분파열이, 중년에서는완전파열이발생하는경향이있다. 이같은급성파열은만성힘줄병증을가지고있는사람 ( 통증여부와관계없이 ) 이발목관절에갑작스런과도한신전을일으키는과도한힘이작용하는경우 ( 예, 조기축구시합중등 ) 일어난다. 파열정도가클수록 딱 소리와함께심한통증이발생하고즉시체중부하나보행이불가능해진다. 완전파열되면톰슨검사양성을보인다. 젊고활동적인환자나운동선수는수술적복원후재활치료를시행한다. 그러나불완전파열환자, 노인이나당뇨등의상처치유를저해하는질환을가진환자에서는수술을피해야하므로초기부터비수술적재활치료를시행한다. 일반적으로재파열율은수술치료가월등히낮지만치료관련합병증이높으므로환자에따라결정하는것이좋다. 22 먼저 20도이상족저굴곡된상태로약 4 주간고정한후, 6~8 주간캠부츠 (walking boot) 를착용시켜점진적으로체중부하정도와관절굴곡각도를증진시킨다. 4주이후부터능동적인체중비부하관절운동, 6주부터는저항없이실내자전거운동을시작하여점차장도를늘려나간다. 건측하지근력의 70% 이상이되면가벼운운동부터복귀시킬수있다. 3) 후경골근힘줄병변달리기, 장시간걷기운동, 발레, 높이뛰기, 축구등의운동에서과사용으로인해발생된다. 임상적으로후경골근힘줄병변이가장많고, 장무지굴근힘줄병변 (flexor hallucis longus tendinopathy) 도흔하다. 진찰검사시일반적인평가를모두시행하지만, 촉진과저항운동테스트시통증이가장중요하다. 후경골근힘줄은내과의바로뒤를통과해주상골결절, 입방골, 설상골, 제2-4 중족골기저부에부착된다. 이는거골하관절을내번시키고족저아치의안정성을부여하는후족부의가장주요동적안정대이다. 후경골근힘줄병변은임상적으로내측발목통증의가장흔한원인이며, 급성손상보다는주로과사용에의한다. 만성적인힘줄병변은힘줄파열을일으킬수도있다. 힘줄염소견이심한환자의경우간혹스포츠손상이아닌전신적염증성관절염의한증상일수있으므로감별진단을요한다. 임상적으로환자는내과후하방의통증을호소하는데, 내과와주상골결절사이 ( 또는주상골결절부 ) 의힘줄부위에압통이촉진되고내번시저항을가하면통증이생긴다. 또한한다리로뒤꿈치들고서기검사 (single heel raise test) 시통증으로하지못하거나또는건측에비해후족부내번이감소된다. 초음파검사또는 MRI로확진한다. 힘줄염에대한비스테로이드성소염제, 물리치료등의일반적인재활치료이외에구심성힘줄강화운동 ( 예, 뒤꿈치들기 ) 과편심성힘줄강화운동이효과적이다. 또한 ankle stirrup 보조기나과도한회내를막도록처방된안창도치료에매우유용하다. 비수술적치료로효과가없거나심한경우, 활액막제거술이나힘줄재건술등의수술적치료를요한다. 4) 장무지굴근힘줄병변장무지굴근힘줄은무지를굴곡시키고발목의족저굴곡을돕는기능을한다. 장무지굴근힘줄병변은달리기나발레종목에서흔히발생되며후방충돌증후군 (posterior impingement syndrome) 과동반되기도한다. 보행시입각기의후반부에서전족부에힘이가해지면종골의후방내측면에통증이유발된다. 통증은무지굴곡에저항을가하면심해지는경우가많다. 일반적인힘줄염에대한재활치료와함께장무지굴근에스트레스가가해지는동작은반드시피하도록한다. 거골하관절의과도한회내를줄이는안창처방도도움이된다. 5) 전경골근힘줄병변그리흔하지는않으나, 내리막길달리기, 라켓스포츠종목에서과사용에의해발생하거나또는전경골근힘줄부위에서신발끈을너무세게졸라맨경우생길수있다. 다른힘줄염과같은원칙으로치료한다. 3. 충돌증후군 (Impingement syndrome) 1) 전외충돌증후군 (Anterolateral impingement syndrome) 반복적인발목관절의내번염좌후발생하는매우흔한합병증중의하나로서대개발목관절의만성불안정성이

7 90 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 동반되어있는것이보통이다. 원인으로는파열된 ATFL조각이외과와거골외측사이에끼어증상을유발한다는것과발목격자의외측부인거골과비골부위에서충돌이일어나만성활액막염또는활액막의반흔을초래하여유발된다는가설이있다. 진찰상압통이특징적이다. 치료는국소스테로이드주사를포함한비수술적인치료를시행해보고효과가없을경우관절경수술로비후와반흔을제거한다. 2) 전방충돌증후군 (Anterior impingement syndrome) 발목의신전운동시경골말단부전방면과거골경부전상방면에골극이생기고이사이에연조직들이끼어통증이유발되는것을일컬으며, 급격하게방향전환을하는축구, 농구등과격투기, 태권도와같이발로가격하는운동및발레댄서등에서호발한다. 또한만성발목관절불안정성을가진환자들에서비후된전하경비인대가충돌하여이차적으로발생할수도있다. 발목관절의전방부에압통이있고신전운동제한이있다. lunge 동작처럼급격한수동적발목신전시통증이악화된다. 단순외측방사선촬영상골극이관찰된다. 경미한경우에는약물치료, 물리치료, 국소스테로이드주사치료및 heel lift 착용과발목신전운동제한에의해호전될수있다. 그러나골극이심하거나골극의골절이있는경우등에서는수술적으로제거하는것이좋다. 3) 후방충돌증후군 (Posterior impingement syndrome) 삼각골이나삼각돌기같은해부학적이상, 만성발목염좌후유증등으로인해발목관절후방부에있는연조직들이자극되어통증이유발되는것을말한다. 발레, 축구및중장거리달리기등에서흔하다. 통증은발목의후방부, 아킬레스힘줄앞쪽에있으며장무지굴근힘줄염과감별을요한다. 치료는다른충돌증후군과같이경미한경우에는약물치료, 물리치료, 국소스테로이드주사치료및발목족저굴곡운동제한에의해호전되나, 수술적으로삼각골이나삼각돌기를제거하기도한다. 4. 거골돔의골연골손상발목을다칠때특히강한압박과함께내번손상을받는경우 ( 예, 점프후착지동작등 ) 거골돔의골연골손상이일어나는경우는비교적드물지않다. 이때내측손상이 외측보다흔하다. 발목을약 45도족저굴곡시킨상태에서거골돔부위를촉진하여압통의유무를진찰한다. 의심되는경우, 확진을위해영상의학적검사를시행하는데골절이일어난경우를제외하고는단순방사선촬영에서보이지않으므로골주사검사또는 MRI를시행한다. 초기진단이늦어져만성적인발목통증의원인이되는경우가흔하다. 만성적인 1, 2 단계손상의경우, 과거에는일정기간고정하여쉬도록하였으나지금은통증을유발하는활동이나동작들을제한하고가벼운관절운동을하는것이오히려연골회복에도움이된다고알려져있다. 그러나증상이장기간지속되거나손상정도가큰경우는관절경적수술치료를요할수있다. 이후발목인대손상후포괄적인재활치료와동일한치료가반드시행해져야한다. 5. 족근동증후군 (Sinus tarsi syndrome) 외과의전하방에있는발목뼈공동내에는골간인대 (interosseous ligament), 작은혈관들및지방과연조직들이들어있다. 이는활액막으로싸여있어손상시활액막염등의염증소견을보인다. 이부위의손상은보통과도한회내와같이잘못된생체역학에의한지속적인과사용에의하지만반대로높은점프후착지하면서과도한외번이반복되어도손상될수있다. 한편환자들의 70% 에서한번이상의내번염좌병력을가지고있어, 지금은그원인이거골하관절의인대부분파열로인한불안정성, 관절염및골연골골절등에의한것이라고생각되고있다. 최근관절경을통한진단과치료등관심이집중되고있는부위이다. 임상적으로진찰시특징적인국소압통과거골하관절운동의경직을보이며, 1% 리도카인 1ml를공동내로주사한후통증이완화되면보다확진할수있다. 치료로 NSAIDs 복용, 국소스테로이드주사, 물리치료, 거골하관절가동화운동을시킬뿐만아니라진단된생체역학적이상을교정하여야한다. 6. 발바닥근막염 (Plantar fasciitis) 발뒤꿈치하부통증은일반인과운동선수에서모두매우흔한증상이다. 특히달리기, 장거리보행, 무용, 테니스, 농구및과도한체중부하를요하는직업인에서호발한다. 발바닥근막염이가장흔한원인이지만, 발뒤꿈치지방패드증후군 (fat

발바닥근막은단단한결합조직으로서있는자세에서내측종아치의지탱에중요한역할을하는데특히내측종골조면 (medial calcaneal tuberosity) 쪽기시부가가장많은장력을받게된다. 중족지골관절을수동적으로신전시키면발바닥근막이잡아당겨져발의종아치를더욱높이게된다 ( 권양기 (windlass) 효과 ). 일반적으로나이가들면근막의탄력성이줄어들어병변이생기기쉽다.

8 발목과발스포츠손상의재활 91 Fig. 9. Extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciitis. Fig. 8. Plantar fascia (a) Massage and (b) Stretches. pad syndrome), Baxter 포착성신경병증, 종골골단염, 및종골스트레스골절등매우다양한원인들에의해유발될수있으므로감별진단이필요하다. 특히발바닥지방패드는전족부바닥면의지방패드와함께인체에서매우특수한구조를보이며체중부하시쿠션역할을하는데, 이의위축등으로인해발생되는발뒤꿈치바닥중앙부통증은발바닥근막염과동반되기도하지만단독으로발생할수도있다. 발바닥근막은단단한결합조직으로서있는자세에서내측종아치의지탱에중요한역할을하는데특히내측종골조면 (medial calcaneal tuberosity) 쪽기시부가가장많은장력을받게된다. 중족지골관절을수동적으로신전시키면발바닥근막이잡아당겨져발의종아치를더욱높이게된다 ( 권양기 (windlass) 효과 ). 일반적으로나이가들면근막의탄력성이줄어들어병변이생기기쉽다. 또한발의구조적이상 ( 편평족, 요족, 과도한회내 ), 다리길이차이, 장딴지근육-힘줄과발의종아치힘줄의유연성저하, 뒤꿈치지방패드위축등의해부학적및생체역학적문제요인들을평가한후이를고려하여치료해야한다. 매일발바닥근막과장딴지근-힘줄을스트레칭 (Figure 8(a,b)) 하고마사지하는것이가장효과적이다. 아침에일어나걷기전과 1일 4-5회이상시행하도록한다. 발뒤꿈치패드를신발안에대거나종아치테이핑치료도효과적이며발의생체역학적문제에따라발보조기를처방한다 ( 예편평족또는과도한회내를보이는환자 - 종아치지지대를강화한신발과발보조기처방, 요족환자 - 부드럽고충격을완화할수있는신발과발보조기 ). 발바닥근막과장딴지근-힘줄의유연성저하가심한환자에서는발목을 5도신전시킨야간스트레칭보조기를적용하기도한다. 족저근막염은 8~12주이상장기간지속되는경우도많으므로꾸준히치료해야한다. 한편, 체외충격파치료 (Figure 9) 가적용된이래이의효과에대한보고는치료프로토콜과에너지강도차이등으로인해매우다양하지만, 최근보고들에서는만성환자들에서저에너지로 국소마취없이환자의최대압통을지표로하여적용한경우약 70% 이상의효과를보이는좋은치료법으로보고하고있다. 23,24,25 7. 발목과발의골절 1) 발목골절내 / 외 / 후과의골절, 경골천정골절, 종골전돌기골절, 거골외 / 후돌기골절등이일어날수있다. 일반적으로이탈되지않은골절은치유될때까지 6주간단하지석고고정과보조기착용등으로치료한다. 이탈된골절의경우는내고정수술을시행한다. 수술후 2주간체중부하는하지않고, 2-3주에는보조기를착용하고부분적으로체중부하하며 6주까지지속한다. 6주후에는완전체중부하를한다. 이후관절가동운동, 근력강화운동, 고유수용감각운동등을시행한다. 2) 스트레스골절발에서스트레스골절이호발하는부위는주상골, 제 2 중족골 ( 행군골절 ), 제 5 중족골의 diaphysis (Jones 골절 ) 이다. 주상골과제 2 중족골스트레스골절은발의과도한회내로인하며, 제 5 중족골골절은첨족발에서일어난다. 치료는골절의원인이되는발의생체역학적문제들을바로잡는것으로부터시작한다. 제 2 중족골 ( 행군골절 ) 골절은 2~4주정도의상대적인휴식과보존적인재활치료후운동재개가가능하다. 그러나주상골과제 5 중족골의스트레스골절은체중부하를허용하지않는단하지석고고정을 6~8주간시행하고보다장기적인재활치료를요한다. 8. 기타족부병변 1) 무지중족지관절염좌 ( (1st MTPJ sprain 또는 turf toe)

9 92 Hanyang Medical Reviews Vol. 29, No. 1, 2009 Fig. 10. Various metatarsal pads. (a) Heart-, (b) Stomach-, and (c) Kidney shaped. Fig. 11. Shoe modification with forefoot rigid rocker bottom. Fig. 12. Towel gathering exercise used to strengthen the toe flexors. 과신전손상에의한무지중족지관절염좌를말한다. 인공재질의바닥에서운동하는경우, 신발바닥재질이과유연한경우손상받기쉽다. 치료로서신발에 steel shank를강화하거나발가락테이핑을통해발가락의신전을막는다. 중족골관절의부종이소실되고통증없이관절운동범위가완전히회복되면운동을재개할수있다. 2) 중족골통 (Metatarsalgia) 중족골통은중족지관절부위발바닥면에생기는통증을총칭하며진단명이라하기어렵다. 그러므로적절한치료를위해서는보다원인적진단이필요하다. 전족부바닥면의지방패드는뒤꿈치지방패드와동일하게쿠션역할을통해압력을분산시키는데, 이의위축이나또는발가락의과신전변형에따라발가락쪽으로당겨져중족골두부위에과도한압력이가해지게된다. 이로인해통증이생기고또한발바닥각화증 (plantar keratosis) 이생긴다. 한편, 중족지관절의활액막염이나불안정성, 몰톤씨신경종 (Morton s neuroma or interdigital neuritis), 중족골스트레스골절및족근관증후군등도감별진단되어야한다. 치료는원인에관계없이신발수정치료 (shoe modification) 가우선이다. 하이힐과좁은신발을금하고폭이넓은신발을처방하며유연한재질로된발바닥중족골패드나 (Figure 10) 일반적인쿠션깔창등을신발안에깔게한다. 발가락변형이심한경우는환자의정도에따라안창형맞춤족부보조기를제작하여생체역학적교정을시도하고또는신발바닥에중족골대 (metatarsal bar) 나락커밑창 (rocker-bottom sole)(figure 11) 을덧대어중족골두에미치는힘을분산시킨다. 발가락신전변형을막고자능동적인스트레칭운동과굴곡근근력강화운동 (Figure 12) 을하게하며, 염증성병변이거나몰톤씨신경종인경우는국소스테로이드주사치료를 시행하기도한다. 결론다양한스포츠활동중매우흔히발생되는발목과발의손상은다른부위손상에비해기능적회복률이좋은편이나, 상대적으로간과되어적극적으로진단, 치료되지않거나치료가부적절하여만성적인통증과기능저하를호소하게되기도쉽다. 따라서급성손상후적극적인초기재활치료와관절운동력, 근력및고유수용성감각을정상화시키는복합적인재활치료를통해통증완화뿐만아니라완전한기능복귀가가능할수있다. 한편과사용에의한힘줄병증과같은만성적병변의치료법으로제시되고있는최근의여러치료법들 ( 편심성운동, ESWT 등 ) 에적극적인관심을갖고적용하는것이필요하다. 또한발목과발의손상은재활운동치료법외에다양한족부보조기도매우효과적이므로치료에널리이용되어야한다. 참고문헌 1. Linz JC, Conti SF, Stone DA. Foot and ankle injuries. In Sports injuries (Fu FH, Stone DA, 2nd ed), 2001, , Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA. 2. Tropp H, Askling C, Gillquist J. Prevention of ankle sprains. Am J Sports Med. 1985; 13: Hintermann B. Biomechanics of the unstable ankle joint and clinical implications. Med Sci Sports Exerc.

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PowerPoint 프레젠테이션

PowerPoint 프레젠테이션 하지대근육군 (Lower limbs muscular) 젂경골근 (Tibial Anterior) 젂경골근의족배굴곡을하는힘의주동근이다. 발목관젃의근육은발목을움직임을정확하게아는것이중요하다. 해당동작으로움직여보면근육의위치를앋수있다. 걷기와뛰기 ( 발뒤꿈치가땅에닿은후발앞부분이땅에급격 히떨어지지않도록작용한다. 젂경골근 (Tibial Anterior) 서서있는상태에서몸이과다하게뒤로갈때는싞장수축,