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덕화 노
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1 대한류마티스학회지 Vol. 17, No. 4, December, 2010 DOI: /jkra 종설 흔히보는족부및족관절질환의임상적접근 건국대학교의학전문대학원정형외과학교실 정홍근ㆍ김태훈 =Abstract= Clinical Approach of Common Foot and Ankle Disorders Hong-Geun Jung, Tae-hoon Kim Department of Orthopaedic Surgery, Konkuk University School of Medicine, Seoul, Korea Among the many regions (joints) of the human extremities, the foot and ankle area has a variety of disorders, which seem difficult to diagnose mainly because the anatomy seems rather complex. There are two main regions i.e. ankle and foot where the foot is divided into forefoot, midfoot and hindfoot. Among the many disorders, some of the most common and important disorders such as hallux valgus, osteochondral lesion of talus and lateral ankle instability are summarized in the aspect of clinical manifestations, physical examination, differential diagnosis, radiographic findings, initial treatments and the criteria for the surgery. The recent trend of surgical treatment options have also been described with related references. Key Words: Foot, Ankle, Disorders, Clinical approach 서론인간의많은관절중에서특히족부과족관절에는다양한질환과손상이존재하나, 해부학적구조가다소복잡하고증상이명확하지않은경우가있어정확한진단을어렵게하고있다. 또한외래에서접 하게되는족부및족관절질환은다양한양상을보이며무엇보다정확한진단이이후의치료의결정및예후에중요한역할을하게된다. 족부및족관절은몸을지탱하는정적기능과추진력을나타내는동적기능을함께가지므로총 28 개의뼈와각뼈를이어주는인대및기능을이해하는것이중요하다. 또한족부및족관절은전족부 <접수일 :2010년 12월 10일, 수정일 :2010년 12월 13일, 심사통과일 :2010년 12월 13일> 통신저자 : 정홍근서울시광진구화양동 4-12번지건국대학교병원정형외과 Tel:02) , Fax:02) , jungfoot@hanmail.net 348

2 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders (forefoot), 중족부 (midfoot), 후족부 (hindfoot) 로나뉘어지며각각의관절이유기적으로연결되어복합적으로기능을하기때문에환자에대한세밀한접근및감별진단이필수적이다. 본종설에서는많은족부족관절질환중에서상대적으로흔하고임상적으로중요한질환인무지외반증, 골연골병변밀만성외측인대불안정증등 5가지질환에대해서임상소견, 이학적검사, 감별진단, 영상학적검사, 일반적치료및수술적응증의관점에서요약기술하고자한다. 또한수술적치료의최근경향에대해서도간략히언급하고자한다. 본론 1. 무지외반증 (Hallux valgus) 1) 정의무지외반증은제 1 족지의외반변위 (big toe valgus) 와제 1 중족골의내반변형 (1 st metatarsal varus) 과이에따른제 1 중족골두의돌출변형 (bunion) 으로특징지어진다. 무지외반증은 30 60대여성에서호발하며대개무지외반에따른제 1 중족족지관절의아탈구소견을보인다 (1,2). 2) 원인및임상소견무지외반증의주요원인으로는여성들이흔히즐겨신는좁은족지상자 (toe box) 및높은굽의여성용구두착용이있다. 본인의발보다더좁은신발을착용함으로써무지가연접한다른 4개족지뱡향으로기울어지는외반변형이발생한다고알려져있다. 도시의여성에서신발을안신는여성원주민보다무지외반증의빈도가높다는보고가이를뒷받침한다. 그러나남자나청소년의경우처럼좁은족지상자 (toe box) 를가진신발을신지않는사람에게서도발생하는등유전적요인이또다른중요원인이다. 변형을호소하는것외에증상을나타내는무지외반증환자들은보통좁은족지상자를가진신발을신었을때악화되는돌출된내측융기부가신발에자극되어제 1 중족골두및점액낭염 ( 건막류 ) 통증을주로호소한다. 이외의증상으로는제 1 중족골내반변형이증가되면서전복부제 1 열의정상적인체중부하기능이약화됨에따라제 2 중족골두 아래로체중부하가전위되어제 2 중족골두하통증 (metatarsalgia) 및굳은살이발생되는수가흔하며이를주증상으로호소하는경우도종종있다. 또한첫번째발가락의외반변형으로연접한두번째발가락사이가눌려연질티눈인 kissing corn을형성하여신발신고보행시심한통증을호소하기도한다. 무지외반변형이심하게진행되면무지가제 2 족지밑으로들어가제 2 족지가솟아올라망치족지 (hammer toe) 변형과함께무지에올라타는족지변형 (overlying toe) 으로신발착용시제 2 족지근위지골의배부통을호소한다 (2). 3) 이학적검사및감별진단 이학적검사상무지외반 (valgus), 중족골내반 (varus), 무지의회내변형 (pronation), 무지지간관절의족저내측및제 2 중족골두하의굳은살 ( 그림 1), 제 2 족지의거상 (elevation) 여부등을확인해야하고, 제 1 중족족지관절의운동범위및무지외반변형의피동적교정에따른변형의강직도 (rigidity) 와제 1 족근중족골관절의불안정성 (instability) 여부를검사하여야한다. 이외에편평족변형, 중족골내전증이나지간신경종이동반되지는않았나확인이필요하다. 감별진단으로는무지강직증, Morton 지간신경종, 제 1, 2 중족족지간관절활액막염등이있다. 4) 영상의학적검사 단순방사선학적검사로는체중부하직립상태 (standing) 에서족부전방, 측방및종자골사진등 3 장의기본적사진이필요하며, 양측을가급적같이촬영한다. 특히직립상태하의방사선촬영이중요 Fig. 1. Plantar aspect of the hallux valgus foot shows the plantar callus at the 1 st and 2 nd metatarsal heads due to pressure overload. 349

3 대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 하며이는모든족부족관절방사선사진촬영의기본인데족부족관절은체중부하및비부하상태가차이가있으며체중부하시사진이실제상황을훨씬더정확히반영하기때문이다. 단순방사선사진하에무지외반각, 제 1 2 중족골간각및내측종자골위치등을측정한다 ( 그림 2). 5) 일반적치료및수술적응증 무지외반증비수술적치료의목표는압력전이부분에서압력을재분배하여분포시킴으로써전족부통증을완화시키는데주목적이있으며, 변형의심화를지연시키고, 현존하는변형에적응시키는데있다. 이를위해서변형의진행을막는보장구로서무지신전기구 (bunion stretching device), toe spacer 등여러종류의보장구들이있으나, 너무크기가커서일반적신발에사용하기어렵고그효과도별로없는것으로생각된다. 즉무지외반증에대한보조기 (brace) 는이론상변형악화를방지할수있을것같으나변형자체가골성변형 (bony deformity) 이주원인이기에비수술적교정이불가능하며, 보조기착용하에일상생활및신발착용이거의불가능해변형악화방지를유도할수없다. 따라서일차적으로환자에게권하는것은뒷굽이낮으면서신발의앞볼 ( 족지상자, toe box) 이넓고편안한신발을추천 Fig. 2. Plain radiograph of hallux valgus foot with important radiographic parameters: hallux valgus angle (HVA) and intermetatarsal angle (IMA). 한다. 이외에중족골통증에대해서는증상완화를위해서중족골패드착용과제 1, 2 지간티눈에의한통증에는실리콘족지스페이서 (toe spacer) 착용이필요하다. 상기와같이편안한신발착용이나중족골패드등의부착에도불구하고일상생활에상당한지장을받을정도로무지외반증과관련된통증을호소할경우수술적교정술이추천된다. 문헌상 130종이상의무지외반증에대한다양한수술술기가있다는것은아직도하나의수술만으로모든환자에적용할수없다는것을의미하므로, 환자의문제점에대해잘계획하여수술을시행할경우에야비로소좋은결과및높은환자만족도를얻을수있다. 또한증상이없는무지외반증에대하여환자들이미용적측면에서수술적교정을찾는빈도가최근적지않으나, 단순히미용적인이유만으로수술을시행하는것은추천되지않는다. 즉뚜렷한무지외반변형과이와관련된지속적인전족부통증을호소할경우수술의적응증이되며, 제 2 족지변형이심하거나중족골통증이심할경우이에대한추가적인수술이필요할수있다. 또한제 5 족지의소건막류통증이동반된경우에도이에대한수술이추가될수있다. 일단수술여부가결정되면, 적절한수술방법을선정하는것이중요하다. 이때가장먼저제 1 중족족지관절의상합성 (joint congruency) 여부가반드시방사선학적으로확인되어야한다 (3). 관절이상합적이라면수술은이러한상합성을해치지않는방법으로계획되어야하며, 관절이비상합적이라면수술은관절의상합성을복원하는방법으로계획되어야한다. 다음으로무지외반증의중증도를고려해야한다. 일반적으로무지외반증의중증도는방사선학적인측정치인무지외반각과중족골간각을근거로경도 (mild), 중등도 (moderate), 중증 (severe) 로나누게된다. 이외에수술에있어고려해야할다른사항으로는제 1 중족족지관절관절염소견, 족근중족관절복합체 (tarsometatarsal joint complex) 의과운동성, 무지지간외반증 (hallux valgus interphalangeus) 등이있다 (4). 일반적으로경도변형에서는좀더원위부의시술 ( 원위갈매기형절골술, distal chevron metatarsal osteotomy) 로치료할수있고, 중등도-심한변형에서 350

정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders 는 중족골의 좀 더 근위부의 시술(근위 중족골 절골 있으며, 중등도 이상의 무지외반증 교정에 사용되고 술,

거골의 골연골 병변(Osteochondral lesion of talus, Lapidus procedure)은 제 1 족근 중족 관절 불안정증 OLT) 이 동반된 변형, 매우 심한

이외에 중족골 골간 절골술로서 Scarf 중족골 절 내 골연골 유리체를 기술한 이후, 1888년 Konig는 골술 (Scarf osteotomy)과 (5) Ludloff 중족골

4 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders 는 중족골의 좀 더 근위부의 시술(근위 중족골 절골 있으며, 중등도 이상의 무지외반증 교정에 사용되고 술, proximal metatarsal osteotomy)로 치료(그림 3)해 있다. 야 하며 (1), 제 1 족근 중족골 관절 유합술(modified 2. 거골의 골연골 병변(Osteochondral lesion of talus, Lapidus procedure)은 제 1 족근 중족 관절 불안정증 OLT) 이 동반된 변형, 매우 심한 무지 외반 및 중족골 내 전증 동반된 무지 외반증에 대한 술기로 사용되는 1) 정의 및 원인 1879년 Monro가 처음으로 외상 후 발생한 족관절 경향이 높다 (4). 이외에 중족골 골간 절골술로서 Scarf 중족골 절 내 골연골 유리체를 기술한 이후, 1888년 Konig는 골술 (Scarf osteotomy)과 (5) Ludloff 중족골 절골술 슬관절에서 박리성 골연골염이라는 용어를 사용하여 (Ludloff metatarsal osteotomy)이 (6) 많이 사용되고 자연 발생한 골괴사로 인한 골연골 유리체를 기술하 Fig. 3. (A) Preoperative gross photo and the plain radiograph of the hallux valgus foot with prominent bunion deformity. (B) Postoperative photo and radiograph showed well corrected deformity with significant pain relief. 351

대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 였으며, 1922년 Kappis는이용어를족관절에적용하였다. 1959년 Berndt와 Harty는절단표본을이용하여외상성병변을발생시켜, 경연골골절이라는표현을사용하였다. 그러나 1966년 Cambell과 Ranawatt는거골의국소허혈로발생한괴사된골의병적골절을원인으로제시하였다.

5 대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 였으며, 1922년 Kappis는이용어를족관절에적용하였다. 1959년 Berndt와 Harty는절단표본을이용하여외상성병변을발생시켜, 경연골골절이라는표현을사용하였다. 그러나 1966년 Cambell과 Ranawatt는거골의국소허혈로발생한괴사된골의병적골절을원인으로제시하였다. 이렇게거골의골연골병변은가능한발생기전에따라여러이름으로불려왔으나, 최근에는방사선소견은비슷하지만서로다른원인에의해발생한병변일가능성과, 거골원개의국소빈혈요인이있는환자에서외상이나반복적미세외상에의한거골골절의만성병변화일가능성모두를고려하여거골의골연골병변 (osteochondral lesion of talus, OLT) 이라는명칭이제안되어사용되고있다. 거골의골연골병변의유발요인으로가장확실하게받아들여지는것은외상이며, 이외에국소허혈성골괴사, 전신적혈관질환, 급성외상, 진구성미세외상, 내분비혹은대사성장애, 퇴행성관절질환, 관절부정정렬그리고유전적경향등이있다. 2) 임상소견및이학적검사거골의골연골병변발생평균연령은 20 30대이며, 남성에서 70% 정도호발하며, 양측성으로보고되는경우도 10% 정도된다. 환자는보통족관절의내반손상의과거력이있는지속적인만성족관절통증을호소하며, 통증은보통골연골병변이있는특정위치에서발생한다. 이외에반복적인부종, 강직, catching, 혹은족관절불안정성을호소할수도있다. 부분압통 (point tenderness) 이유발되는경우가많으므로, 병변이의심되는경우에는족관절족저굴곡 (plantar flexion) 후거골원개의전외측부위를, 족관절족배굴곡 (dorsiflexion) 후내과후방부위에서거골윈개의후내측부위를촉진해보아야한다. 그러나부분압통이없는경우에도골연골병변을배제할수는없다. 3) 영상의학적검사및분류표준족관절방사선사진 ( 체중부하전후방, 측면, mortise) 에서는전방혹은중심부골연골병변이거골어깨 (talar shoulder) 부위에서방사선비투과성 (radiopaque) 의형태로보이며, 골의연속성이소실된형태로보이기도한다. 후방부골연골병변은 4 cm 뒷꿈치를높이고촬영한 mortise 사진에서보일수있다 (7). 30% 에서 43% 정도의병변은일반방사선사진상에서는관찰될수없다고보고되지만, 병변이시간이지나면서커지는경향이있으므로시간차를두고일반방사선사진을찍는것은의미가있다. 전산화단층촬영술 (CT) 는병변의위치, 크기, 형태, 그리고골연골편의전위정도를결정하는데유용한검사이지만, 관절연골, 골타박 (bone bruise), 비전위병변을관찰하는데한계가있다. 자기공명영상 (MRI) 에서는관절연골, 연골하골병변모두를확인할수있으며, 주변연부조직의이상소견까지도확인할수있는장점이있으며, 초기의연골하손상을감별할수있다. 하지만 MRI에서는골병변의심한정도를과대평가할가능성도있다 (8). 여러다양한분류법들이제시되었으며, 일반방사선사진, CT, MRI, 관절경적소견에따라분류한다. 1959년 Berndt and Harty는일반방사선사진에근거하여 stage I은연골하골의압박, stage II는연골하골편이일부분리된경우, stage III는연골하골편이완전히분리되었지만전위되지는않은경우, stage IV는완전히분리되고전위된연골하골편으로분류하였으며 (9) 이후에 Loomer 등에의해 stage V, 방사선투과성 (radiolucent lesion) 의연골하낭종이추가되었으나 (10) 단순방사선사진상발견안되는경우 Fig. 4. Enhanced MRI of ankle shows enhanced cystic osteochondral lesion of talus (OLT) at the medial dome (arrow). 352

$J Bone Joint Surg Am 1989; 71:1143-52) Stage I-Subchondral compression fracture Stage II-Incomplete separation of fragment Stage IIa-Subchondral cyst formation Stage III-Complete avulsion,$

6 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders Table 1. MRI staging for OLT (From Anderson, I. F., K. J. Crichton, et al. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: ) Stage I-Subchondral compression fracture Stage II-Incomplete separation of fragment Stage IIa-Subchondral cyst formation Stage III-Complete avulsion, nondisplaced Stage IV-Displaced fragment 가있으며분류가안되는경우가있어이용에상당한제한이있다. Ferkel과 Sgaglione은 CT 촬영을근거로하여 stage I은거골원개내부에낭종은있으나거골의표면은어떤측면에서보아도손상되지않은경우를, stage IIA ( 그림 4) 는낭종병변이거골원개표면과통해있는경우를, stage IIB는관절연골표면이열리고, 비전위연골편이덮고있는경우를, stage III는비전위된연골편이방사선투과선과같이있을때 (Undisplaced lesion with lucency), stage IV는완전전위된연골편이있을때로분류하였다 (11). 이외에여러저자들이 MRI 소견을근거로하여분류법들을제시했으나 ( 표 1), 경증의족관절손상에서도부종에이어서상당한정도의 MRI상의변화가나타날수있으므로 MRI가거골의골연골병변을과대평가할가능성이있다는점에서아직까지논란의대상이다 (8). 4) 일반적치료및수술적응증일반적으로제시되고있는비수술적치료는 1) 휴식 / 스포츠활동등의제한, 비스테로이드성진통소염제 2) 3주이상의석고붕대고정 (cast immobilization) 으로나뉜다. 비수술적치료에대한성공률은저자마다매우다르게보고하는데그범위가 0 100% 이다 (12). 비수술적치료를시행시에는반드시반복적으로방사선사진을찍어서병변의변화를확인하여야하며, 상대적으로높은실패율이문헌상으로보고되고있음을알아야한다. 보존적치료에도증상호전이없을경우수술적치료를고려하게된다. 일반적으로관절경을이용한치료 ( 그림 5) 가관절개방적치료법보다재활기간이짧고, 관절의강직이덜발생하며, 내과절골술등의추가술식에의한합병증을줄일수있는장점이있다. 수술적치료의목적은골결손부위를재혈류화 Fig. 5. Ankle arthroscopic procedure in the operating room. 시키는것이다. 관절초자연골 (articular hyaline cartilage) 은무혈관조직이고따라서재생능력이매우약하다. 따라서연골하판 (subchondral plate) 를통과하지못하는손상은염증반응이나치유반응을유도할수가없다. 그러나손상의깊이가연골하골까지들어가게되면골수세포들이자극을받게되어서새로운조직을형성하여, 결손부위를채우게된다. 그런데이러한과정은섬유연골 (fibrous cartilage) 의형성을유도하게되고, 섬유연골은초자연골보다생역학적성질이다소부족한문제가발생하게된다. 작은결손부위에는섬유연골이어느정도초자연골을대체할수있으므로, debridement, drilling, microfracture 등의시술이가능하게된다. 이중변연부절제술과미세골절술 ( 그림 6) 이가장많이시행되고있으며일차적수술법으로널리사용되고있다. 섬유연골의증식을유도하는방법으로, 약 10 mm 이하의작은크기의병변일때적용할수있다. 그러나결손부위가매우큰경우나이차적미세골절술등이실패할경우, 초자연골을형성해주는시술- 즉자가골연골이식, 동종연골이식, 자가연골세포증식후이식술등의방법이제시되고있다. 3. 외측인대불안정증 (Lateral ankle instability) 1) 정의및원인 급성외측인대손상은매우흔하여전체근골격계손상의 25% 정도를차지하며, 이중에서 10 30% 정도가만성적인불안정성으로악화된다고알려져있다 (13,14). 만성불안정증은기계적불안정 353

$대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 Fig. 6. (A) Arthroscopic view of the flap tear in the OLT. (B) Arthrosopic microfracture procedure for stimulation of the subcondral bone marrow.$ 기계적불안정증은임상적혹은방사선학적으로측정된정상이상의관절운동이있는경우를말하며전방거비인대, 종비인대등의외측인대의파열이나신장 (elongation) 에의해서나타나는반면에, 기능적불안정성은환자가느끼는주관적인휘청거림 (giving way) 또는발목불안정감을말하며그원인이정확하게밝혀지지는않았으나고유감각 (proprioception) 기능이상,

기계적불안정증은임상적혹은방사선학적으로측정된정상이상의관절운동이있는경우를말하며전방거비인대, 종비인대등의외측인대의파열이나신장 (elongation) 에의해서나타나는반면에, 기능적불안정성은환자가느끼는주관적인휘청거림 (giving way) 또는발목불안정감을말하며그원인이정확하게밝혀지지는않았으나고유감각 (proprioception) 기능이상,

7 대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 Fig. 6. (A) Arthroscopic view of the flap tear in the OLT. (B) Arthrosopic microfracture procedure for stimulation of the subcondral bone marrow. 증 (mechanical instability) 과, 기능적불안정증 (functional instability) 의두가지형태로나뉜다. 기계적불안정증은임상적혹은방사선학적으로측정된정상이상의관절운동이있는경우를말하며전방거비인대, 종비인대등의외측인대의파열이나신장 (elongation) 에의해서나타나는반면에, 기능적불안정성은환자가느끼는주관적인휘청거림 (giving way) 또는발목불안정감을말하며그원인이정확하게밝혀지지는않았으나고유감각 (proprioception) 기능이상, 비골근약화및거골하관절불안정성등이단독으로혹은복합적으로작용하여발생하는것으로생각된다 (13). 발목염좌를제대로치료하지않고간과한경우에는발목인대가늘어난상태에서아물거나파열및치유가반복하여발목외측인대불안정증이나연부조직충돌증후군을야기할수있다. 특히만성외측인대불안정증은매우흔하며자주접질리는증상을보이고간혹통증을동반하기도한다. 본시점에서는보존적인치료로치유가불가능하고수술적으로인대재건술을시행하여늘어난발목인대를정상에가깝게복원시켜주게되며술후 4 6주간석고붕대고정을하게된다. 2) 임상소견및이학적검사만성족관절외측불안정증환자들은반복적인내반염좌의과거력과함께휘청거림또는발목불안정감을호소하며, 향후불안정증증상발현에대한염려와함께이완증상을호소하기도한다. 또한, 울퉁불퉁한길을보행하거나, 운동활동시에불편함을겪는증상이있다. 그러나, 통증이주된증상은 아니며보통불안정성이나타나는동안이나직후에발생하는양상을보이므로, 통증이주된증상으로계속된다면동반된관절손상등을의심하여야한다. Komenda와 Ferkel의보고에의하면불안정증수술을하기전에시행한관절경소견상 93% 에서관절내병변을가지고있었으며, 이때병변들은주로활액막염, 관절내유리체, 골연골병변, 골극등이었다 (15). 후족부의내반변형이나, 요내반족변형또는중족부, 전족부의변형들이반복적인외측족관절염좌혹은족관절의기능부전을야기할수있으므로 (16), 선자세에서의정렬을우선확인하여야한다. 이러한변형들이확인되지않고수술중적절히교정되지않으면, 초기수술실패의원인이될수있다. 족관절, 거골하관절그리고거주상관절의운동범위및관절삼출을확인하며, 비골근근력의약화도외측불안정증의원인의하나이므로근력검사도시행하여야한다. 부하검사상전방전위와거골경사를측정하여전방거비인대와종비인대의이완 (laxity) 를확인할수있다. 3) 영상의학적검사일반방사선사진은체중부하족관절전후방, 측면, 격자사진을촬영하여정렬, 퇴행성변화, 그리고다른연관병변을확인해야한다. 부하방사선검사 ( 그림 7A, B) 는도수방법및기구 (Telos device; Austin and Associates, Fallston, USA) 를이용한방법 ( 그림 7C, D) 으로촬영할수있으며, 불안정증자체를진단할수는없지만임상양상이불분명할때확진에도움이된다. 부하방사선검사만으로불안정 354

정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders Fig. 7.

patients using stress exertion device (Telos device, C and D).

5도이상일때인대이완을나타낸다고한다 (17). 그러나생리적인인대이완이흔하므로부하방사선검사의수치만으로불안정증의정도및치료방법을결정할수는없다는점을유의하여야한다.

4) 일반적치료및수술적응증만성불안정증이있는경우, 증상이있는환자의경우에도우선적으로비수술적치료를먼저적용하여야한다.

기능적불안정증은고유감각회복에중점을둔물리치료요법으로, 기계적불안정증은비골근강화를중심으로하는근력강화운동을통하여족관절의동적안정성을증가시켜서치료에도움을받을수있다.

8 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders Fig. 7. Ankle varus stress views (A) and the anterior drawer tests (B) are routinely performed for the lateral ankle instability patients using stress exertion device (Telos device, C and D). 증을진단할수있는절대적인수치는없지만, 일반적으로거골의전방전위는경골하부에서 10 mm 이내, 반대쪽과비교에서 3 5 mm 이내가정상소견이며, 거골의족관절격자내의내반경사는 10도이상 ( 그림 8) 혹은반대쪽과의비교에서 5도이상일때인대이완을나타낸다고한다 (17). 그러나생리적인인대이완이흔하므로부하방사선검사의수치만으로불안정증의정도및치료방법을결정할수는없다는점을유의하여야한다. MRI은인대의상태및관절내병변등다른연관병변을확인하는데는도움이되지만, 정적인진단도구이므로동적인불안정증을진단하는데는한계가있다. 4) 일반적치료및수술적응증만성불안정증이있는경우, 증상이있는환자의경우에도우선적으로비수술적치료를먼저적용하여야한다. 여성에서의뒷굽을넓히고낮추거나, 남성에서외측쐐기 (lateral wedge) 를넣어주는신발치료만으로도증상을감소시킬수있으며, 스포츠활동시에는보조기혹은테이핑 (taping) 을이용하여증상을감소시킬수있다. 기능적불안정증은고유감각회복에중점을둔물리치료요법으로, 기계적불안정증은비골근강화를중심으로하는근력강화운동을통하여족관절의동적안정성을증가시켜서치료에도움을받을수있다. 통상적으로 6 12주간의재활프로그램을통해최고의효과를얻을수있으므로모든환자는최소 6주이상재활프로그램에참여하여야한다. Fig. 8. Talar tilt angles are measured upon the ankle varus stress radiograph estimating the chronic insufficiency of the lateral ankle ligaments. 충분한기간의비골건강화운동등비수술적재활치료에도불구하고, 지속적인외측인대불안정증을호소하는환자에서수술적외측인대재건술을시행할수있다. Brőstrom는 1966년전방거비인대를단축시키면서봉합하는방법을 60명의환자에적용하여보고하였으며 (18), 1980년 Gould는 Brőstrom 술식을변형하여하부신전지대 (inferior extensor retinaculum) 를유리하여추가적으로강화하는방법을보고하였다 (19). Karlsson 등도비골에천공구멍을 355

저자또한동종반건양건을이용하면서, Burks and Morgan (21) 이제시한외측인대의해부학적위치를재연하기위해비골에 2개의터널을확보하고, 충분한고정력을위해간섭나사를사용하는해부학적외측인대재건술 ( 그림 9B) 을시행하여좋 은결과를얻고있다. 4.

9 대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 만들어인대를재삽입하는변형술식 ( 그림 9A) 을보고하면서, 전방거비인대와종비인대를모두복원할것을추천하였다 (20). 최근에부각되고있는방식으로족관절의해부학이나운동역학의변화없이해부학적재건을시행하는방법으로서, 자가건혹은동종건을이용하여전방거비인대와종비인대를정확한해부학적위치에재건하고봉합나사 (anchor) 혹은간섭나사 (interference screw) 를이용해고정하는방법이다. 저자또한동종반건양건을이용하면서, Burks and Morgan (21) 이제시한외측인대의해부학적위치를재연하기위해비골에 2개의터널을확보하고, 충분한고정력을위해간섭나사를사용하는해부학적외측인대재건술 ( 그림 9B) 을시행하여좋 은결과를얻고있다. 4. Morton's 지간신경종 1) 정의소위 Morton 신경종이라불리는것은진성신경종이아니라보통제 3 4 중족골사이에서생기는지간신경의압박에의해생기는신경종창과반흔조직이다 (22). 2) 임상소견및이학적검사환자는발가락으로방사되는바늘로찌르는듯한통증과저린감을호소한다. 통증은전족부체중부하활동과좁은신발에의해증가된다. 이학적검사상국소화된압통이나타나며광범위한만성증 Fig. 9. (A) Modified Brostrum procedure-direct lateral ligament repair with shortening. (B) Anatomic lateral ligament reconstruction with free tendon allograft. Fig. 10. (A) Mulder s click test to diagnose the enlarged interdigital neuroma. (B) Ultrasonography of the forefoot shows interdigital neuroma between the metatarsal heads. 356

정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders 식이있는경우에는중족골두부압박시만져지는딸깍음 (Mulder s click, 그림 10A) 이나타날수있다.

3) 영상의학적검사단순방사선사진상에는검출이안되며전족부에대한초음파검사상 3 4번또는 2 3번중족골두사이공간에원형의저에코성종괴가눌리는소견 ( 그림 10B) 을보인다 (23).

개 13 18세의청소년기에서주로나타나며여자에서 3 4배흔한것으로보고되고있다. 원인은대개혈행의부족으로인한괴사로추측되나 (25) 그외의반복적인작은외상에의한것으로도추측되고있다.

Freiberg 골연골염 1) 정의및임상소견중족골의두부에괴사가일어나비정상적으로커지며, 중족족지관절이경직되고, 동통을수반하는질환이다. 제 2 중족골두가가장흔히침범되며, 대 Fig.

10 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders 식이있는경우에는중족골두부압박시만져지는딸깍음 (Mulder s click, 그림 10A) 이나타날수있다. 과도한회내는중족골과운동성과지간신경의충돌을유발할수있다. 3) 영상의학적검사단순방사선사진상에는검출이안되며전족부에대한초음파검사상 3 4번또는 2 3번중족골두사이공간에원형의저에코성종괴가눌리는소견 ( 그림 10B) 을보인다 (23). 4) 일반적치료및수술적응증족저부중족골패드트는중족골에걸친하중을분산시킬수있다. 스테로이드주사와국소마취를패드와동시에적용하는것은통증해소를유지하게해준다 (24). 그러나보존적치료에반응하지않는경우수술적치료를고려한다. 수술방법은원인이되는중족골사이의인대를절제하여신경에가해지는압박을풀어주는수술만을하기도하지만대부분은이와함께지간신경종자체를절제하는수술을시행한다 ( 그림 11). 개 13 18세의청소년기에서주로나타나며여자에서 3 4배흔한것으로보고되고있다. 원인은대개혈행의부족으로인한괴사로추측되나 (25) 그외의반복적인작은외상에의한것으로도추측되고있다. 2) 임상소견및영상의학적검사중족골의두부에체중부하시동통을호소하며, 5. Freiberg 골연골염 1) 정의및임상소견중족골의두부에괴사가일어나비정상적으로커지며, 중족족지관절이경직되고, 동통을수반하는질환이다. 제 2 중족골두가가장흔히침범되며, 대 Fig. 11. Operative photo with dorsal incision and the excised swollen neuroma branch (arrow). Fig. 12. (A) Computed tomography of the 2 nd metatarsal Freiberg disease. (B) Intraoperative picture of the deformed 2 nd metatarsal head due to osteochondrosis. (C, D) Dorsal closing-wedge osteotomy of the 2 nd metatarsal head (X-ray and gross photo). 357

11 대한류마티스학회지제 17 권제 4 호 2010 국소압통, 종창그리고중족족지관절의운동제한소견을보인다. 단순방사선사진및컴퓨터단층촬영에서중족골두부가납작해지거나와해되며때로는골절이보이는수도있다 ( 그림 12A, B) 3) 일반적치료및수술적응증 급성인경우석고로 3 4주간고정하거나중족골패드로증상이호전될수있다. 보존적치료에도지속적으로동통및변형이진행하는경우관절내유리체 (loose body) 제거술, 중족골단축술 (metatarsal shortening) 이나중족골두의비교적건강한족저측부분을이용하는폐쇄형쐐기절골술 (dorsal closed wedge osteotomy) 등을시행해볼수있다 ( 그림 12C, D) (26,27). 결 많은족부족관절질환중주요흔한질환의임상적양상, 감별진단, 이학적검사, 일반적치료와수술적응증등에대해서기술하였다. 신체여러관절중족부및족관절질환은비교적종류가다양하고정확한진단및이에따른치료결정이어려우므로환자에대한보다세밀하고체계적인접근이무엇보다고중요하다고할수있겠다. 론 참고문헌 1) Sammarco GJ, Russo-Alesi FG. Bunion correction using proximal chevron osteotomy: a single-incision technique. Foot Ankle Int 1998;19: ) Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part 1: pathomechanics, clinical assessment, and nonoperative management. Foot Ankle Int 2007;28: ) Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part II: operative treatment. Foot Ankle Int 2007;28: ) Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux valgus in men. Part II: first ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity. Foot Ankle Int 2003;24: ) Barouk LS. Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot Ankle Clin 2000;5: ) Chiodo CP, Schon LC, Myerson MS. Clinical results with the Ludloff osteotomy for correction of adult hallux valgus. Foot Ankle Int 2004;25: ) Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, Tol JL, Krips R, van Dijk CN. Prospective study on diagnostic strategies in osteochondral lesions of the talus. Is MRI superior to helical CT? J Bone Joint Surg Br 2005; 7: ) O'Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med 2010; 38: ) Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41: ) Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooney T. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med 1993;21: ) Ferkel RD, Zanotti RM, Komenda GA, Sgaglione NA, Cheng MS, Applegate GR, et al. Arthroscopic treatment of chronic osteochondral lesions of the talus: long-term results. Am J Sports Med 2008;36: ) Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome. Foot Ankle Clin 2003;8: ) Karlsson J, Lansinger O. Lateral instability of the ankle joint. Clin Orthop Relat Res 1992;276: ) Peters JW, Trevino SG, Renstrom PA. Chronic lateral ankle instability. Foot Ankle 1991;12: ) Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int 1999; 20: ) McBride DJ, Ramamurthy C. Chronic ankle instability: management of chronic lateral ligamentous dysfunction and the varus tibiotalar joint. Foot Ankle Clin 2006;11: ) DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts: lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2006;27: ) Brostrom L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment of "chronic" ligament ruptures. Acta Chir Scand 1966; 132: ) Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle 1980;1: ) Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L. Surgical treatment of chronic lateral instability of the 358

12 정홍근ㆍ김태훈 : Common Foot and Ankle Disorders ankle joint. A new procedure. Am J Sports Med 1989; 17: ) Burks RT, Morgan J. Anatomy of the lateral ankle ligaments. Am J Sports Med 1994;22: ) Guiloff RJ, Scadding JW, Klenerman L. Morton's metatarsalgia. Clinical, electrophysiological and histological observations. J Bone Joint Surg Br 1984; 66: ) Shapiro PP, Shapiro SL. Sonographic evaluation of interdigital neuromas. Foot Ankle Int 1995;16: ) Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, Kara H, Esemenli T. Morton neuroma: comparative results of two conservative methods. Foot Ankle Int 2005;26: ) Viladot A. Metatarsalgia due to biomechanical alterations of the forefoot. Orthop Clin North Am 1973; 4: ) Carmont MR, Rees RJ, Blundell CM. Current concepts review: Freiberg's disease. Foot Ankle Int 2009;30: ) Kinnard P, Lirette R. Freiberg's disease and dorsiflexion osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1991;73:

하에서체중부하를하지않도록한다. 하지만전위가없는거골경부골절에서도비관혈적정복 후컴퓨터촬영상 1mm 이하의전위로해부학적정복이된경우에한해서빠른재활과관절의 운동을위해경피적나사못고정술을고려해볼수있다. (2) 제 2 형골절 : 제 2형골절은전위된골절로대부분거골하관절의아탈구또는탈구를

하에서체중부하를하지않도록한다. 하지만전위가없는거골경부골절에서도비관혈적정복 후컴퓨터촬영상 1mm 이하의전위로해부학적정복이된경우에한해서빠른재활과관절의 운동을위해경피적나사못고정술을고려해볼수있다. (2) 제 2 형골절 : 제 2형골절은전위된골절로대부분거골하관절의아탈구또는탈구를 Talus fractures and complications 조선대학교의과대학정형외과학교실 이준영 거골골절은전체족부골절의약 3% 정도로, 흔한골절은아니지만대부분이관절내골절이며발생시심각한합병증이동반되므로중요하게취급되어왔다. 거골은경골, 비골, 종골및주상골과관절을이루고있어족관절및중족부관절의관절운동에관여하게된다. 거골은근육이나건과의연결이없고주위구조물과는단지관절연골및활액막으로연결되어있다.