Symposium J Korean Orthop Assoc 2017; 52: Neurogenic Pain Disorder in the Foot and Ank

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채무 진
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1 Symposium J Korean Orthop Assoc 2017; 52: Neurogenic Pain Disorder in the Foot and Ankle 298 모턴씨신경종 양기원 이홍섭 을지대학교을지병원족부족관절정형외과 pissn : , eissn : Ki-Won Young, M.D., Ph.D. and Hong-Seop Lee, M.D. Department of Foot and Ankle Surgery, Nowon Eulji Medical Center, Eulji University, Seoul, Korea Morton s neuroma, also known as interdigital neuroma, is a common cause of forefoot pain. It is a compressive neuropathy of the interdigital nerve, which is compressed by the overlying transverse metatarsal ligament. It is not a true tumor. The symptoms are forefoot pain that radiates into the toes, according to the involved nerve branches. Its histological findings are fibrosis around the nerve, demyelination. The clinical diagnosis can be obtained from a detailed history and physical examination, such as the compressive test. Moreover, ultrasonography and magnetic resonance imaging can also be used. Conservative treatment is the common initial treatment modality for interdigital neuroma. Surgical excision or decompression is indicated after a failure of conservative treatments. Key words: Morton neuroma, interdigital neuroma, compressive neuropathy, forefoot pain 서론 지간신경종은전족부통증을흔히일으키는질환으로서다른말 로모턴씨신경종 (morton s neuroma) 이라고불리는질환이다. 지 간신경종은족지간신경주위의섬유화로인한국소비대로서 진정한의미의종양은아니다. 1) 가장흔한증상은보행시전족부족저부에발생하는찌릿한 통증이다. 지간신경종의진단을위해서는 1 차적인검사로서임 상적증상에대한자세한병력청취와이학적소견이매우중요 하다. 2 차적인검사로서초음파와자기공명영상등을이용하여 신경종의크기를측정하는진단법이있다. 치료는비스테로이드 소염진통제투여, 저용량가바펜틴투여등약물치료와함께신 발교정, 중족골패드, 중족골지지대, 스테로이드국소주사등의 보존적치료를우선적으로시행한다. 증상이지속되는환자에게 Received October 28, 2016 Revised December 7, 2016 Accepted December 20, 2016 Correspondence to: Ki-Won Young, M.D., Ph.D. Department of Foot and Ankle Surgery, Nowon Eulji Medical Center, Eulji University, 68 Hangeulbiseok-ro, Nowon-gu, Seoul 01830, Korea TEL: FAX: youngkw1@hanmail.net 는수술적치료법으로신경종절제술과신경감압술을시행할수있다. 2,3) 지간신경종을진단하기위해서는해부학과병태생리를명확히알아야하며치료를위해서는임상경과에대한정확한이해가필수적일것이다. 이에지간신경의해부학과병인, 감별질환, 진단및치료에대해문헌고찰을통해정리하고자한다. 해부학적및병리학적소견과병인 내측족저신경은후경골신경의분지로서제1, 2, 3 족지간물갈퀴공간에공통족지신경 (common digital nerve) 을분지하고, 외측족저신경은제4 족지간물갈퀴공간에제4 공통족지신경을분지한다 (Fig. 1). 4) 제4 공통족지신경에서제3 족지간물갈퀴공간에교통분지 (communicating branch) 를내는경우에는두신경이만나두꺼워지게되고외상이나압박에취약하게된다. 공통족지신경은횡형중족골골간인대의바로원위부에서고유족저족지신경으로끝나족지간피부의감각을담당한다. 5) 횡형중족골골간인대는천층과깊은층으로나뉘는데깊은층횡형중족골골간인대가훨씬더굵고단단하며족지간신경이바 The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

299 Communicating branch Proper digital nerve of small toe 3rd common digital nerve 2nd common digital nerve 1st common digital nerve Proper digital nerve of great toe Medial plantar nerve Lateral

2 299 Communicating branch Proper digital nerve of small toe 3rd common digital nerve 2nd common digital nerve 1st common digital nerve Proper digital nerve of great toe Medial plantar nerve Lateral plantar nerve Figure 1. Schematic drawing shows plantar nerves of right foot. Bone Muscle Deep transverse metatarsal ligament Figure 3. The pressure is applied in a mediolateral direction with one hand to increase pressure on the tissue between the metatarsal heads. This maneuver results in a significant clicking feeling (the Mulder s sign) and the patient s pain. 관절의불안정성, 족지변형, 활액낭, 종양등에의해서도신경이 압박받을수있다. 타박상같은외상에의해서도발생할수있다. 임상양상 로아래를지난다 (Fig. 2). 이는족배부에서주사치료를할때중 요하게고려해야할해부학적구조물이다. 지간신경종은족지간 신경이횡형중족골골간인대를지나면서압박되어나타나는압 박성신경병증으로이해된다. 6) Common digital nerve Figure 2. Schematic drawing shows the neurovascular bundle, just below the deep transverse metatarsal ligament. 병리학적으로관찰되는소견은신경의포착에의해신경주위 의섬유화, 국소혈관증식, 신경내막의부종, 축삭돌기의변성이 보이기때문에진정한의미의신경종은아니라고할수있다. 7) 병 인은크게해부학적요인, 외적요인, 외상성요인으로나눌수있 다. 해부학적요인으로상대적으로좁은제 2, 3 족지간물갈퀴공 간에서신경이포착될가능성이높다고할수있고굽이높은신 발을신으면중족족지관절의과신전이발생하게되어신경이 쉽게포착되는것으로설명될수있다. 외적요인으로중족족지 지간신경종의흔한증상은전족부족저부에발생하는통증으로서찌릿한 (tingling), 화끈거리는 (burning), 날카로운 (sharp), 조이는 (cramping) 듯한양상으로표현된다. 발가락으로의방사통이발생하며발가락또는발바닥에무감각을호소하기도한다. 꽉조이는신발에의해증상이악화되고실내에서신발을벗으면호전되는양상이다. 심한경우실내에서도푹신한신발을신고지내는경우도있다. 주요질환군은중년여성이며딱딱한마루바닥에서오랜시간활동하는발레리나에서도많이볼수있다. 5) 편측성이대부분이고, 양측성은약 15%, 한쪽발에두개의신경종이발생하는경우는약 3% 미만인경우로보고되고있다. 8) 일반적으로제3 족지간에서가장흔하다고알려져있으나최근의연구에의하면제2 족지간에서도제3 족지간과비슷한정도또는더많이발생한다고보고되었다. 6,9) 진단 이학적검사로는머더탄발음 (Mulder s click) 이라고부르는통증유발검사법이흔히사용된다. 중족골두사이에손가락을대고다른손으로제1 중족골두와제5 중족골두를옆에서누르면서전족부를압박하면지간신경종이전위되는탄발음과함께신경

300 Ki-Won Young and Hong-Seop Lee 이압박되어통증이유발되는데이것을머더징후 (Mulder s sign) 라고한다 (Fig. 3). 다른이학적검사법으로는리도케인차단검사로통증이보행에미치는영향을알고자할때또는통증의원인이불확실할때사용할수있다.

9) 초음파검사는 4 mm 이상의지간신경종을진단할수있는유용한방법으로보고되나 9) 시술자의숙련도가결과에영향을미칠수있는단점이있다. 10) 족배부에서족지를족배굴곡시킨상태에서초음파를이용해크기 를측정한값은실제신경종의크기보다는작게측정된다는보고도있다. 1) 전족부통증을보이는지간점액낭염, 중족골-족지골관절염환자의초음파검사에서도저에코음영이관찰될수있다.

3 300 Ki-Won Young and Hong-Seop Lee 이압박되어통증이유발되는데이것을머더징후 (Mulder s sign) 라고한다 (Fig. 3). 다른이학적검사법으로는리도케인차단검사로통증이보행에미치는영향을알고자할때또는통증의원인이불확실할때사용할수있다. 4) 에피네프린이없는 1% 또는 2% 리도케인약 1-2 ml를신경종이의심되는족지간공간에주사하여통증의호전여부를검사한다. 5) 영상의학적검사로는초음파와자기공명영상촬영이사용될수있다. 초음파검사상정상적인경우지간신경은보이지않지만, 지간신경종은신경주위섬유화로인하여명확한경계의원형저에코병변이관찰된다 (Fig. 4). 9) 초음파검사는 4 mm 이상의지간신경종을진단할수있는유용한방법으로보고되나 9) 시술자의숙련도가결과에영향을미칠수있는단점이있다. 10) 족배부에서족지를족배굴곡시킨상태에서초음파를이용해크기 를측정한값은실제신경종의크기보다는작게측정된다는보고도있다. 1) 전족부통증을보이는지간점액낭염, 중족골-족지골관절염환자의초음파검사에서도저에코음영이관찰될수있다. 11) 따라서초음파검사로지간신경종을진단할때는전족부통증을일으키는다른원인에대한감별진단및동반병변유무에유의해야한다. 자기공명영상촬영은연부조직대조도가우수하여중족골간활액낭염, 신경종, 염증성관절염, 색소융모결절성활액막염, 중족골두무혈성괴사, 중족족지관절탈구와의감별진단에유용한것으로보고되고있다. 12) 지간신경종은신경주위섬유화로인하여 T1, T2 강조영상에서저신호강도를보인다 (Fig. 5). 감별질환으로서활액막염, 결절종등은 T1 강조영상에서저신호, T2 강조영상에서고신호강도를보인다. 이처럼자기공명영상촬영은지간신경종외에도전반적인연부조직병변을관찰할수있는장점이있는반면에비용이많이들고, 민감도는초음파와유사하다는보고가있다. 13) 따라서자기공명영상촬영은전족부의다른질환과의감별을요할때만선별적으로검사를해야한다. 감별진단 Figure 4. Ultrasonographic image shows round shaped hypoechoic lesion. 지간신경종과감별을요하는질환으로는중족족지관절의불안정성, 내측및외측족저신경의말초신경염, 족장판파열, 중족족지관절의관절염, 중족골피로골절, 족근관증후군, Freiberg씨병, 연부조직종양및골종양등이있다. 특히노인환자에있어서는전족부족저부위피하지방층의퇴행성위축에대해서도구별이필요하다. 치료 치료는우선적으로보존적방법을시행하고증상이완화되지않 을때시행하는수술적치료로구분된다. Figure 5. Coronal T2-weighted image reveals low signal intense mass (arrow) on second intermetatarsal space. 1. 보존적치료일차적인보존적치료는지간신경종이신경포착증후군이라는가설하에전족부의신경압박을감소시키는방향으로시도된다. 폭이넓고부드럽고굽이낮은신발을신도록교육하고, 중족골두근위부에붙이는중족골패드나깔창같은보조기를사용하여전족부의압박을감소시킬수있다 (Fig. 6). 약물치료를위해우선적으로비스테로이드소염진통제를투여할수있으며이에반응하지않는경우항간질성약물을투여해볼수있다. 14) 특히저용량가바펜틴 mg을최소 3개월투여하면환자의 80% 이상에서통증이감소되었다는보고가있다. 15) 약물치료에반응하지않을때는다음단계로병변내스테로이드, 국소마취제또는알코올주사치료를시도한다. 16,17) 병변내

301 Figure 6. A soft metatarsal pad is added to the insole just proximal to the metatarsal head region, which helps to spread the metatarsal heads to relieve pressure on the nerves.

따라서병변내스테로이드주입법을 3 회이상 시행하는것을피해야한다는견해가있다. 20) 또다른주사치료 로이용되는병변내알코올주입법은 70% 이상의환자에게서통 증을감소시키는만족할만한결과도있다. 21) 최근에는지간신경종에체외충격파를시도하여통증감소에 유의한효과를얻었다는보고가있다.

4 301 Figure 6. A soft metatarsal pad is added to the insole just proximal to the metatarsal head region, which helps to spread the metatarsal heads to relieve pressure on the nerves. 스테로이드주입법은지간신경종의약 80% 에서우수한결과를 보인다는긍정적인보고가있는반면에, 18) 장기적으로호전이지 속된예는 1 예도없다는부정적인연구사례가있다. 19) 병변내스 테로이드주입법은증상완화가빠르며, 덜침습적이라는장점이 있으나, 혈관확장, 피부변색, 지방조직위축등의부작용이있 어주의를요한다. 따라서병변내스테로이드주입법을 3 회이상 시행하는것을피해야한다는견해가있다. 20) 또다른주사치료 로이용되는병변내알코올주입법은 70% 이상의환자에게서통 증을감소시키는만족할만한결과도있다. 21) 최근에는지간신경종에체외충격파를시도하여통증감소에 유의한효과를얻었다는보고가있다. 22) 이러한보존적치료에영 향을미치는인자로밝혀진것은치료전이환기간이며따라서 보존적치료의경과를좋게하기위해서는조기진단과치료가 중요하다. 6) 2. 수술적치료 보존적치료로증상이호전되는않는환자는수술적방법으로 신경종절제술을보편적으로시행하고있으며, 4) 80% 이상의환자 에서만족한결과를보인다고한다. 2,5,23) 지간신경은종족골두사 이의횡형중족골골간인대의족저부에위치하므로, 족저부도 달법이접근이용이하고신경을충분히근위부에서절단할수있 는장점이있는반면, 수술부위반흔으로인한족저부통증이수 술경과를나쁘게할수있다. 대부분의술자는족배부접근법을 선호한다고알려졌다. 23) 족배부접근법의수술방법은이환된지 간의배측으로원위단에서부터근위 3 cm 상방까지피부절개를 시행하고, 깊은층횡형중족골골간인대를절개한후근위부에 서공통족지신경을확인하고원위부에서족지로이분되는분지 를확인한다. 6) 절제부위는중족골골간인대 3 cm 근위부에서부 터이분되는부분원위부까지절제를시행해야한다 (Fig. 7). 24) 절 제한신경부위에진성신경종이발생할수있는데이를예방하 기위해서절제신경의근위부를족저내재근에묻는방법을사 Figure 7. Gross specimen shows enlarged interdigital nerve. 용한다. 이로써신경종절제술을시행한후발생하는통증발생률을줄일수있다. 5,25) 신경종절제술의후유증으로절제된신경의감각분포영역의무감각이수술에대한만족도를떨어뜨릴수있다. 9) 신경종절제술의대안으로횡형중족골골간인대유리술만을시행하거나신경박리술을동시에시행하는것도시도되고있다. 3,6) 신경감압술의경우불충분한감압으로인해증상이지속되고신경종주위의흉터조직의증식또는유착등의합병증을발생시킬수있다. 23,26) 근래개발된수술법으로제3 중족골의길이를단축시키는중족골교정절골술을통하여고식적인수술법의후유증을피하고자하였다. 27) 3. 재발에대한치료신경종절제수술후다시증상이재발하는경우그원인으로첫수술시신경종절제가충분하지않은경우절단근위부의족저부유착, 재발성신경종발생등을들수있다. 수술후 1년이내재발한경우는신경종의불충분한절제, 절단근위부의유착등을생각해볼수있고수술후 1년이후에재발한경우는절단단의재발성신경종발생을생각해볼수있다. 주증상은수술전과같은통증또는새로운전기자극과같은통증이다. 이학적검사상족저부의중족골두또는족저부의물갈퀴공간에제한된압통을유발할수있으며신경차단등을통해검사할수있고초음파나자기공명영상촬영을통해감별진단을할수있다. 치료를위해약물과보조기를이용한보존적치료를먼저시도해봐야한다. 보존적치료에실패해서재수술을하는경우수술후에도통증이지속될수있음을환자에게충분히설명해야한다. 일차수술시족배부의절개창이작아서절제가불충분하였을것으로의심되는경우에는족배부의절개를연장한도달법을시도해볼수있다. 반면족배부의충분한절개를통해일차수술이시행되었다면재수술시에는족저부도달법을시도해봐야한다. 이때유착이없는조직을통하기때문에박리가쉽고근위부

5 302 Ki-Won Young and Hong-Seop Lee 까지충분히도달할수있다. 결론 모턴씨신경종은전족부통증의가장흔한원인으로임상에서많이접하게되는질환이다. 자세한병력청취와신체검사를통해진단을할수있으나정확한진단이나감별진단을위해초음파검사가널리사용되고있다. 다양한보존적치료로대부분치료가되지만계속해서증상을호소할경우에는수술적치료를요한다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Kim JY, Lee KT, Young KW, Son SW. The comparison of ultrasonographic size of Morton's neuroma measured to actual size. J Korean Foot Ankle Soc. 2006;10: Bennett GL, Graham CE, Mauldin DM. Morton's interdigital neuroma: a comprehensive treatment protocol. Foot Ankle Int. 1995;16: Park HW. A clinical result of treatment of interdigital neuroma with decompression (4 cases report). J Korean Foot Ankle Soc. 2008;12: Park HW. Morton's neuroma (interdigital neuritis). J Korean Foot Ankle Soc. 2011;15: Kay D, Bennett GL. Morton's neuroma. Foot Ankle Clin. 2003;8: Yoo SH, Kim BH, Chu IT, Chang YJ. Factors affecting on conservative treatment of Morton's neuroma. J Korean Foot Ankle Soc. 2005;9: Guiloff RJ, Scadding JW, Klenerman L. Morton's metatarsalgia. Clinical, electrophysiological and histological observations. J Bone Joint Surg Br. 1984;66: Thompson FM, Deland JT. Occurrence of two interdigital neuromas in one foot. Foot Ankle. 1993;14: Lee KT, Kim HC, Choi YS, Kim DH. The ultrasonographic diagnosis of interdigital neuroma and result of surgical excision. J Korean Orthop Assoc. 1999;34: Weinfeld SB, Myerson MS. Interdigital neuritis: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996;4: Iagnocco A, Coari G, Palombi G, Valesini G. Sonography in the study of metatarsalgia. J Rheumatol. 2001;28: Zanetti M, Weishaupt D. MR imaging of the forefoot: Morton neuroma and differential diagnoses. Semin Musculoskelet Radiol. 2005;9: Sharp RJ, Wade CM, Hennessy MS, Saxby TS. The role of MRI and ultrasound imaging in Morton's neuroma and the effect of size of lesion on symptoms. J Bone Joint Surg Br. 2003;85: Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, Magnus- Miller L. Gabapentin for the treatment of postherpetic neuralgia: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280: Lee JW, Han SH, Suh DS. Clinical result of conservative treatment and operative treatment for interdigital neuroma. J Korean Foot Ankle Soc. 2006;10: Mahadevan D, Attwal M, Bhatt R, Bhatia M. Corticosteroid injection for Morton's neuroma with or without ultrasound guidance: a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2016;98: Perini L, Perini C, Tagliapietra M, et al. Percutaneous alcohol injection under sonographic guidance in Morton's neuroma: follow-up in 220 treated lesions. Radiol Med. 2016;121: Greenfield J, Rea J Jr, Ilfeld FW. Morton's interdigital neuroma. Indications for treatment by local injections versus surgery. Clin Orthop Relat Res. 1984;185: Mann RA, Reynolds JC. Interdigital neuroma--a critical clinical analysis. Foot Ankle. 1983;3: Basadonna PT, Rucco V, Gasparini D, Onorato A. Plantar fat pad atrophy after corticosteroid injection for an interdigital neuroma: a case report. Am J Phys Med Rehabil. 1999;78: Pasquali C, Vulcano E, Novario R, Varotto D, Montoli C, Volpe A. Ultrasound-guided alcohol injection for Morton's neuroma. Foot Ankle Int. 2015;36: Seok H, Kim SH, Lee SY, Park SW. Extracorporeal shockwave therapy in patients with Morton's neuroma a randomized, placebo-controlled trial. J Am Podiatr Med Assoc. 2016;106: Stamatis ED, Karabalis C. Interdigital neuromas: current state of the art: surgical. Foot Ankle Clin. 2004;9: Amis JA, Siverhus SW, Liwnicz BH. An anatomic basis for recurrence after Morton's neuroma excision. Foot Ankle. 1992;13:153-6.

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7 304 pissn : , eissn : Symposium J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 족부족관절에서신경성통증이상 모턴씨신경종 양기원 이홍섭 을지대학교을지병원족부족관절정형외과 전족부통증의가장흔한원인중하나인모턴씨신경종은다른말로지간신경종이라고도불린다. 지간신경종은족지의지간신경이횡형중족골골간인대를지나면서압박되어나타나는압박성신경병증이고진정한종양은아니다. 병리적소견은신경주위섬유화, 축삭돌기의변성등이보인다. 전족부통증이자주보이는증상이며압박되는신경분지에따라서발가락으로의방사통등이나타난다. 진단은자세한병력청취및압박검사등의신체검사를통해진단할수있고초음파또는자기공명영상촬영으로도진단이가능하다. 치료로는보존적방법을우선적으로권장하나증상의완화가관찰되지않을때에는수술적절제또는감압술을추천한다. 색인단어 : 모턴씨신경종, 지간신경종, 압박성신경병증, 전족부통증 접수일 2016 년 10 월 28 일수정일 2016 년 12 월 7 일게재확정일 2016 년 12 월 20 일책임저자양기원 01830, 서울시노원구한글비석로 68, 을지대학교을지병원족부족관절정형외과 TEL , FAX , youngkw1@hanmail.net 대한정형외과학회지 : 제 52 권제 4 호 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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untitled Original Article pissn 1738-3757 eissn 88-8551 J Korean Foot Ankle Soc 015;19():58-6 http://dx.doi.org/10.14193/jkfas.015.19..58 모턴씨신경종의수술적치료를위한중족골교정절골술 주인탁 *, 장호성, 박현우 단국대학교의과대학정형외과학교실, * 대한민국정형외과병원 Corrective