Archives of Hand and Microsurgery Arch Hand Microsurg 2019;24(2): pissn eissn C

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현주 길
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1 Archives of Hand and Microsurgery Arch Hand Microsurg 2019;24(2): pissn eissn Case Report 지방종에의한수근관증후군 : 증례보고 서규범ㆍ김상림ㆍ남광우ㆍ최성욱ㆍ서준영ㆍ노조셉ㆍ김경민 제주대학교의학전문대학원정형외과학교실 Carpal Tunnel Syndrome due to Lipoma: A Case Report Kyu Bum Seo, Sang Rim Kim, Kwang Woo Nam, Sungwook Choi, Jun Young Seo, Joseph Y. Rho, Gyeong Min Kim Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea Carpal tunnel syndrome is the most common compressive neuropathy in the hand. Median nerve is chronically compressed in a narrow space composed of transverse carpal ligament and carpal bones, which can cause pain, numbness, hypesthesia, and atrophy of the thenar muscle. In most cases, specific causes or factors can not be identified. But space occupied lesions may be locally compressed, or caused by systemic causes such as diabetes and hypothyroidism. Tumors are rarely the cause of local compression in the carpal tunnel. Lipoma is one of the most common soft tissue tumors, but it rarely occurs in the hand, and carpal tunnel syndrome due to compression of lipomas is rarely reported. We report a case of a 65-year-old patient with a diagnosis of carpal tunnel syndrome due to lipoma. Key Words: Median nerve, Median neuropathy, Carpal tunnel syndrome, Lipoma 수근관증후군 (carpal tunnel syndrome) 은수부에서가장흔한압박성신경병증 (neuropathy) 으로알려져있다. 횡수근인대 (transverse carpal ligament) 와수근골 (carpal bone) 로구성된좁은공간에서정중신경 (median nerve) 이만성적으로압박되면서수지에통증, 저림, 감각이상, 무지구근 (thenar muscle) 의위축등을일으킬수있다. 대부분특별한원인을알수없지만, 당뇨병, 갑상선기능부전증등의전신적질환에의해발생하기도한다 1. 그리고통풍결절, 종양등의공간점유병소가수근관내에서국소적으로압박하여발생하기도한다 2. 지방종은가장흔하게발생하는연부조직종양중의하나이지만수부에서발생하는경우는드물며, 지방종 (lipoma) 의압박에의 한수근관증후군은거의보고된적이없다 3. 증례 당뇨병을앓고있는 66세여자환자가 3년전우연히발견한좌측수부, 수장측의종괴와함께저린증상을주소로내원하였다. 저린증상이시작된시기는정확히알수없으나종괴를발견한시기와비슷하다고하였다. 종괴의크기는 3년전에비해약간커진정도였다. 이학적검사상좌측수부의수장측, 무지구근근처에서종괴가촉지되었으며압통은없었다. 무지구근의위축이나악력의약화소견도없었다. Received October 16, 2018, Revised January 16, 2019, Accepted February 9, 2019 Corresponding author: Gyeong Min Kim Department of Orthopedic Surgery, Jeju National University School of Medicine, 15 Aran 13-gil, Jeju 63241, Korea TEL: , FAX: , k-mini319@hanmail.net Copyright c 2019 by Korean Society for Surgery of the Hand, Korean Society for Microsurgery, and Korean Society for Surgery of the Peripheral Nerve. All Rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 197

Archives of Hand and Microsurgery Vol. 24, No.

aging, MRI)에서 수장부에 지방과 같은 신호 강도를 보이 횡수근인대 근위부에서 무지구 피선(thenar crease) 는 엽상(lobulating) 형태의 종괴가 관찰되었고 굴곡건들 에 평행하게

노란색을 띠 영상에서 고신호 강도를 보이고 조영 증강되어 신경병증이 는 종괴는 횡수근인대 아래에서 정중 신경이 총장측지신 의심되는 소견이었다(Fig. 1).

유착을 보 시 말초 감각 신경 전도 검사(peripheral sensory nerve 이고 있었다.

진폭이 낮아졌으나 수장부 중 였다(Fig. 2). 수술 후 2주째 봉합사를 제거하였다.

2 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 24, No. 2, June 2019 좌측 수부의 자기 공명 영상(magnetic resonance im- 인대보다 더 원위부인 것을 알 수 있었다. aging, MRI)에서 수장부에 지방과 같은 신호 강도를 보이 횡수근인대 근위부에서 무지구 피선(thenar crease) 는 엽상(lobulating) 형태의 종괴가 관찰되었고 굴곡건들 에 평행하게 피부 절개를 시작하여 굽힘 피부선(flexor 에 의해 둘러싸여 있었다. 정중 신경의 근위부는 T2 강조 crease)까지 확장한 후 종괴를 노출시켰다. 노란색을 띠 영상에서 고신호 강도를 보이고 조영 증강되어 신경병증이 는 종괴는 횡수근인대 아래에서 정중 신경이 총장측지신 의심되는 소견이었다(Fig. 1). 경(common palmar digital nerve)으로 분지되는 부분 그리고 신경 전도 검사(nerve conduction study) 시행 을 압박하고 있었으며 신경막(nerve sheath)과 유착을 보 시 말초 감각 신경 전도 검사(peripheral sensory nerve 이고 있었다. 종괴와 신경외막(epineurium)을 조심스럽 conduction study)에서 좌측 손목 부위 자극 시 정중 신 게 박리하여 종괴를 완전히 절제한 후 조직 검사를 진행하 경에서 지연시간이 연장되고 진폭이 낮아졌으나 수장부 중 였다(Fig. 2). 수술 후 2주째 봉합사를 제거하였다. 수술 전 앙 부위 자극 시 무반응 소견을 보여 정중 신경 신경병증 에 호소하던 저린 증상은 사라졌으며, 감각 소실이나 이상 (median nerve neuropathy)의 주된 병변 부위가 횡수근 감각은 호소하지 않았다. 조직 검사상 지방종으로 확진되 Fig. 1. Magnetic resonance images (A, B) coronal plane T1 weighted image and T2 weighted image (C, D) axial plane T1 weighted image and T2 weighted image. Lipoma is high signal intensity in T1 weighted image and low signal intensity in T2 weighted image. Fig. 2. (A) Intra-operative view of the the median nerve and adherent mass were identified. (B) After a total excision of the mass with epineurolysis and bleeding control. (C) Biopsy specimens, encapsulated and regular margins. 198

Kyu Bum Seo, et al. CTS due to Lipoma Fig. 3. Microphotographs showing (A) a well-encapsulated adipose tissue mass (H&E stain, 10), (B) composed of benign mature adipocytes (H&E stain, 100).

위치에따라전완부에발생할경우골간신경 (interosseous nerve) 을압박하기도하지만일반적으로수부에국한된지방종은드문편이다 3,5. 수근관증후군은수부에서가장흔한압박성신경병증이며일반적으로양측성으로발병하는것으로알려져있다. Bagatur과 Zorer 6 의연구에의하면한쪽에수근관증후군의증상이있는환자중약 66% 에서반대측손에도신경전도검사상이상소견이확인되었다.

3 Kyu Bum Seo, et al. CTS due to Lipoma Fig. 3. Microphotographs showing (A) a well-encapsulated adipose tissue mass (H&E stain, 10), (B) composed of benign mature adipocytes (H&E stain, 100). 었고현재수술후 12개월째로외래를통하여추시중이다 (Fig. 3). 고찰 지방종은가장흔한연부조직종양중하나이다 3,4. 성숙한지방세포로부터유래되며보통막으로싸여있으나침습적인형태를띠는경우도있다. 보통통증이없어종괴가촉지되어발견되며, 크기가천천히증가하기때문에깊은부위에위치할경우크기가많이커진상태에서발견되기도한다 4. 위치에따라전완부에발생할경우골간신경 (interosseous nerve) 을압박하기도하지만일반적으로수부에국한된지방종은드문편이다 3,5. 수근관증후군은수부에서가장흔한압박성신경병증이며일반적으로양측성으로발병하는것으로알려져있다. Bagatur과 Zorer 6 의연구에의하면한쪽에수근관증후군의증상이있는환자중약 66% 에서반대측손에도신경전도검사상이상소견이확인되었다. 따라서이학적검사, 근전도검사및신경전도검사상편측에만이상소견이있는경우에는공간점유병소등다른원인에의한수근관증후군일가능성에대하여생각해볼필요가있다. Nakamichi와 Tachibana 7 는총 128명의환자중신경전도검사상편측의수근관증후군으로진단된 20명의환자중 7 명 (35%) 의환자에서공간점유병소를발견하였으나양측성으로진단된환자 89명과증상은편측에만있으나신경전도검사상양측에이상소견을보인환자 19명에서는공간점유병소가없음을보고하였다. Kang 등 8 은 450예중 14예 (3%) 에서공간점유병소에의한수근관증후군을확인하였다. 수근관증후군을유발할수있는공간점유병소에는일반적으로요골원위부골절, 수근골골절및탈구등이알려져있으며지방종, 혈관종 (hemangioma), 윤활막육종 (synovial sarcoma), 섬유종 (fibroma), 결절종 (ganglion), 석회화종괴, 통풍결절등의종괴에의한수근관증후군도보고되고있다. 지방종은주로몸통, 견갑부, 상완, 목부위주변에주로생기며수부나족부에발생하는경우는흔하지않다 3. 본증례처럼지방종이수근관증후군을유발하는경우는드물다. 본증례에서는신경전도검사상말초감각신경전도검사에서양측손목을자극했을때양측모두정중신경에서지연시간이연장되고진폭이낮아졌다. 그러나수장부의중앙부위에서자극했을때우측정중신경에서는반응이있었으나좌측정중신경에서는반응이전혀없었다. 따라서양측손목모두에서수근관증후군을의심할만한소견이관찰되었으나좌측수부횡수근인대원위부에서정중신경병증의정도가더심하다는것을알수있다. 이에저자들은신경전도검사와자기공명영상 (MRI) 의결과를종합하였을때지방종이정중신경병증의주된원인임을확인할수있었다. 본증례에서는무지구근주변으로종괴가만져졌기때문에공간점유병소를의심하고수술전자기공명영상을촬영하였으나겉으로만져지지않는다면진단에어려움이있고최악의경우에는진단을놓치는경우도발생할가능성이있다. 따라서신경전도검사상본증례처럼수장부부위에서자극에반응이없다면공간점유병소로인한압박을의심하고수술전초음파 (ultrasonography) 또는자기공명영상을시행하는것이수술계획을세우고정중신경자체의신경병증을진단하는데도움이될것으로생각된다 9,10. 자기공명영상에서지방종은보통명확한경계를가지는균질한종괴의형태로나타나며, T1과 T2 강조영상에서고신호강도를보이고지방억제 T1 강조영상에서는신호강도가감소하는양상을보인다 9. 초음파도수근관내의종물또는변이를확인하는데효과적일뿐만아니라보통두상골 (pisiform bone) 위치에서의정중신경의단면적 (cross-sectional area) 을측정하여 10 mm 2 이상이라면수근관증후군을높은민감도로 199

4 Archives of Hand and Microsurgery Vol. 24, No. 2, June 2019 진단할수있다고알려져있다 10. 일반적으로큰신경주변에위치할수있는종괴에대한감별진단으로신경초종 (schwannoma), 신경섬유종 (neurofibroma) 등의양성말초신경초종양 (benign peripheral nerve sheath tumor) 을생각해볼수있으며신체검진상압통또는티넬징후 (Tinel sign) 를확인해볼필요가있다. 자기공명영상에서는 T1 강조영상에서근육과거의비슷한신호강도를보이며 T2 강조영상에서는고신호강도를보여지방종과차이가있다. 그리고특징적으로 T2 강조영상에서중심부가저또는중간신호강도를보이고주변부가고신호강도를보이는과녁징후 (target sign) 를보이는경우가많다 9. 수근관증후군에대한치료로서수술적인치료는널리알려져있고많이시행되고있다. 일반적으로개방적횡수근인대절개술이많이시행되었으나, 최근에는수술반흔, 동통, 유착등에서장점을가지는최소침습적인수술방법도활성화되고있는추세이다. 그러나본증례처럼공간점유병소가확인된경우에는최소침습적수술보다개방적횡수근인대절개술을통하여주변구조물의손상에주의하면서종괴를같이제거하는것이바람직하다고생각된다. 수근관증후군이의심되는환자에게서신경전도검사를시행한후수술을진행하는것이일반적이나환자의성별, 연령, 기저질환, 이환부위등을종합적으로고려하여일반적인수근관증후군과는다른공간점유병소등의원인이의심될경우에는초음파, 자기공명영상등의검사를우선적으로시행한후수술을계획하는것이정확한진단및치료에도움을줄것으로생각된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. de Krom MC, Kester AD, Knipschild PG, Spaans F. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol. 1990;132: Chen CH, Wu T, Sun JS, Lin WH, Chen CY. Unusual causes of carpal tunnel syndrome: space occupying lesions. J Hand Surg Eur Vol. 2012;37: Rydholm A, Berg NO. Size, site and clinical incidence of lipoma. Factors in the differential diagnosis of lipoma and sarcoma. Acta Orthop Scand. 1983;54: Myhre-Jensen O. A consecutive 7-year series of 1331 benign soft tissue tumours. Clinicopathologic data. Comparison with sarcomas. Acta Orthop Scand. 1981;52: Higgs PE, Young VL, Schuster R, Weeks PM. Giant lipomas of the hand and forearm. South Med J. 1993;86: Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg Br. 2001;83: Nakamichi K, Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions. J Hand Surg Br. 1993;18: Kang HJ, Jung SH, Yoon HK, Hahn SB, Kim SJ. Carpal tunnel syndrome caused by space occupying lesions. Yonsei Med J. 2009;50: Goodwin RW, O Donnell P, Saifuddin A. MRI appearances of common benign soft-tissue tumours. Clin Radiol. 2007;62: McDonagh C, Alexander M, Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of carpal tunnel syndrome: a new paradigm. Rheumatology (Oxford). 2015;54:

5 Kyu Bum Seo, et al. CTS due to Lipoma 지방종에의한수근관증후군 : 증례보고 서규범ㆍ김상림ㆍ남광우ㆍ최성욱ㆍ서준영ㆍ노조셉ㆍ김경민 제주대학교의학전문대학원정형외과학교실 수근관증후군은수부에서가장흔한압박성신경병증으로알려져있다. 대부분의경우특별한원인없이발생하지만, 공간점유병소가국소적으로압박하거나당뇨병, 갑상선기능부전증등의전신적원인에의해발생하기도한다. 수근관내에서국소적인압박을일으키는원인중종양에의한경우는흔하지않다. 지방종은가장흔하게발생하는연부조직종양중의하나이지만수부에서발생하는경우는드물며, 지방종의압박에의한수근관증후군은거의보고된적이없다. 이에저자들은 65세여자환자에서좌측수부의수장측의종괴와손가락의저림증상으로내원하여시행한근전도, 신경전도속도및자기공명영상검사상수근관증후군및지방종을진단받고횡수근인대유리술및지방종절제술을시행하고좋은결과를얻었기에문헌고찰과함께보고자한다. 색인단어 : 정중신경, 정중신경병증, 수근관증후군, 지방종 접수일 2018 년 10 월 16 일수정일 2019 년 1 월 16 일게재확정일 2019 년 2 월 9 일교신저자김경민 63241, 제주시아란 13 길 15, 제주대학교의학전문대학원정형외과학교실 TEL FAX k-mini319@hanmail.net 201

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untitled 대한정형외과학회지 : 제 42 권제 5 호 2007 J Korean Orthop Assoc 2007; 42: 616-622 공간점유병소에의한수근관증후군 강호정ㆍ정성훈ㆍ최종혁ㆍ최우진ㆍ김성재ㆍ한수봉 연세대학교의과대학정형외과학교실 Carpal Tunnel Syndrome Caused by Space Occupying Lesions Ho-Jung Kang, M.D.,