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유규 승
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1 J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 좌골신경에발생한신경초종제거후비복신경이식 -1예보고- 신덕섭 서재성 손욱진 한재형 박삼국 변성준 Sural Nerve Graft after Resection of a Schwannoma in the Sciatic Nerve -ACaseReport- A schwannoma is one of the most common neoplasms in the central and peripheral nervous systems, but schwannomas of the sciatic nerve are rare. Treatment is a surgical excision and the overall prognosis is good. But functional loss occurs when a neurectomy is performed with inevitable cause. We report one case of a successful sural nerve graft after resection of a schwannoma in a sciatic nerve and we present a brief review of the literature. Key W ords: Sural nerve graft, Schwannoma, Sciatic nerve 말초신경에서시작되는종양은신경초의 Schwann 세포가근원으로신경초종은그대표적인질환이다. 좌골신경에발생한신경초종은그리흔한편은아니며대부분허벅지부위의종괴나통증의형태로발생한다. 일반적으로신경초종의예후는양호한것으로알려져있으나특히병변부위의크기가클때는다른연부악성조직과의감별이필요하다. 따라서신경초종의치료는외과적절제를기본으로하며외과적절제술만으로도충분한치료가가능한종양으로알려져있으나좌골신경과같이중요한신경부위에생겼을시간혹필요에의해신경절제술을시행하게되면수술후하지의기능을부분적으로상실하는등수술에따른합병증도많을뿐더러또한절제된신경부위를신경이식술로써치료하는것에대해서도이견이있는상태이다 2,5,6,9,12). 이에저자들은좌골신경에발생한신경초종을절제후환측다리의비복신경을이용 하여신경이식술을시행한후만족할만한결과를경험하여이에관계된문헌고찰과함께보고하고자한다. 증례보고 3개월간의좌측대퇴부부위의커다란종괴를주소로 33세의여자환자가외래를내원하였다. 내원당시시행한이학적검사상종괴는가로세로모두 10 cm 정도의커다란둥근형태의형상이었으며종괴는비교적딱딱한편이었으나움직임은적었으며종괴부위의통증이나압통은없었다. 하지의신경학적검사상병변부위아래에서특별한신경학적증상이나증세도없었다. 연부조직에발생한종양으로의심하여다양한술전검사를시행하였다. 단순방사선사진상대퇴골자체에는종양으로인한별다른변화가없었으나원위하퇴부위에종양으로인한연부조직의음영이짙어진모양을보였으며 (Fig. 1) 통신저자 : 서재성대구광역시남구대명동 번지영남대학교병원정형외과 TEL: FAX: , sjs@med.yu.ac.kr * 본논문의요지는 49 차대한정형외과학회추계학술대회에서발표되었음. Address reprint requests to Jae-Sung Seo, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Yeung Nam University Hospital, 317-1, Daemyeong-dong, Nam-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: sjs@med.yu.ac.kr 926

927 좌골 신경에 발생한 신경초종 제거 후 비복 신경 이식 골주사 검사 상 병변

시행하 (Fig. 2). 자기 공명 영상 소견 상 다발성 출혈의 흔적과 게 되었다.

이 경에서 발생했고 특히 경골 신경 부위로는 병변의 침범이 상의 결과로 병변 부위와

구분이 매 우 힘든 양상으로 되어 있어, 수차례 정상신경 부위는 그 대로 둔 채

lower part of the left femur (circle) is seen

2 927 좌골 신경에 발생한 신경초종 제거 후 비복 신경 이식 골주사 검사 상 병변 부위의 흡수 증가 소견을 보였다 합하여 술 전 신경초종을 의심하고 수술적 치료를 시행하 (Fig. 2). 자기 공명 영상 소견 상 다발성 출혈의 흔적과 게 되었다. 수술 중 동결 결편 조직 검사를 시행하였는데 함께 퇴행성 낭포 병변을 보이며 낭포의 내부에는 출혈을 역시 신경초종으로 밝혀졌다. 하지만 신경초종이 좌골 신 동반한 신경초종이 의심되는 소견을 보였다(Fig. 3). 이 경에서 발생했고 특히 경골 신경 부위로는 병변의 침범이 상의 결과로 병변 부위와 자기 공명 영상 등의 소견을 종 없었고 오로지 비골 신경 부위에서만 병변이 발생했었다 (Fig. 4). 원칙적으로 신경절제술만으로 치료가 가능한 종양이지만 수술 소견상 정상신경과 종양과의 구분이 매 우 힘든 양상으로 되어 있어, 수차례 정상신경 부위는 그 대로 둔 채 종양부위만을 제거하기 위해 노력하였으나 외 Ant Fig. 1. Preoperative radiographs demonstrate an increased soft tissue haziness at the distal thigh. Post Fig. 2. Increased localization of a tracer in the lower part of the left femur (circle) is seen on a bone scan. Fig. 3. MRI images of the left thigh demonstrate a soft tissue mass with an internal hemorrhage component and cystic degeneration.

928 신덕섭 서재성 손욱진 외 3인 과적 절제가 여의치 않아 결국 보호자와 환자의 동의를 구하고 치료를 위해 정상적인 비골 신경 부위를 포함한 종양 적출술을

0 cm 크기의 잘 발달된 피막을 가지며 종양의 내부 에는 여러 개의 낭포성 병변을 동반하고 그 속에는 다량 의 출혈을 보였다.

배열을 나타내는 방추형 세포로 구성되어 있었다 (Fig. 5). 환자는 술 후 좌측 족관절의 신전이 되지 않았 으며 비골 신경 부위 감각이 현저하게 떨어졌다.

Intraoperative photographs of the tumors in the left distal thigh.

수술은 환 측의 비복신경을 채취 한 뒤 이 신경을 3가닥으로 엮어 절개된 좌골 신경의 비 A B Fig. 5.

component. Photomicrograph (B) consists of uniform spindle cells with palisading nuclei.

3 928 신덕섭 서재성 손욱진 외 3인 과적 절제가 여의치 않아 결국 보호자와 환자의 동의를 구하고 치료를 위해 정상적인 비골 신경 부위를 포함한 종양 적출술을 시행하였다. 종양은 거시적으로 Tibial nerve 4.0 cm 크기의 잘 발달된 피막을 가지며 종양의 내부 에는 여러 개의 낭포성 병변을 동반하고 그 속에는 다량 의 출혈을 보였다. 조직학적 소견으로는 신경 세포를 포 Sciatic nerve 함한 잘 발달된 피막을 볼 수 있었으며 이들은 세포 핵이 Common peroneal nerve 책상 배열을 나타내는 방추형 세포로 구성되어 있었다 (Fig. 5). 환자는 술 후 좌측 족관절의 신전이 되지 않았 으며 비골 신경 부위 감각이 현저하게 떨어졌다. 술 후 16일째 되는 날 환 측의 비복 신경을 이용하여 신경 이식 Fig. 4. Intraoperative photographs of the tumors in the left distal thigh. Note the tumor growing in the peroneal nerve portion only. 술을 시행하게 되었다. 수술은 환 측의 비복신경을 채취 한 뒤 이 신경을 3가닥으로 엮어 절개된 좌골 신경의 비 A B Fig. 5. Biopsy specimen (A), a well-encapsulated and lobulated mass with a massive hemorrhage component. Photomicrograph (B) consists of uniform spindle cells with palisading nuclei. A B Fig. 6. Patient's photograph 7 days after the mass excision (A). Left ankle dorsiflexion and common peroneal nerve territory was not evaluated. Last follow-up photograph (B) 26 months after sural nerve grafts were performed. Left ankle dorsiflexion over Grade 4 and common peroneal nerve territory was evaluated.

929 Fig. 7. Follow-up MRI after 15 months. There is no evidence of recurrence. 골신경부위에단단신경외막봉합술과주막봉합술을시행하였다. 수술직후시행한이학적검사상에서비골신경부위의감각은인지되지않았으며족관절의신전도되지않았다.

최종추시인술후 26개월째 4등급정도의족관절신전운동과더불어제 1 물갈퀴공간에서통각및이동감각을인지할수있었다 (Fig. 6). 또한술후 15개월째촬영한추시자기공명영상소견에서신경초종의재발은볼수없었다 (Fig. 7). 고찰 Schwann 세포로부터기원하는신경초종은말초신경에서발생하는가장흔한양성종양중의하나이다.

하지만종양의크기가커질수록종양자체의크기로인한압 력때문에통증이발생하거나신경의분포에따라운동혹은감각신경의이상을가져오는경우가많다. 특히좌골신경에신경초종이생겼을시족부통증으로인해족저부신경병증과혼돈되는경우도있으며추간판탈출증과도반드시감별해야하나저자들이경험한예는종양의크기도비교적큰편이었으나통증이나특별한신경학적증상은없었다.

4 929 Fig. 7. Follow-up MRI after 15 months. There is no evidence of recurrence. 골신경부위에단단신경외막봉합술과주막봉합술을시행하였다. 수술직후시행한이학적검사상에서비골신경부위의감각은인지되지않았으며족관절의신전도되지않았다. 술후 2개월째환자는대퇴부뒤쪽부위에서 Tinel 징후를보였으며술후 5개월째슬와부위에서 Tinel 징후가관찰되었다. 술후 10개월째비골경부부위에서 Tinel 징후가나타났으며술후 16개월째비골중간부위에서 Tinel 징후가나타났다. 술후 20개월째환자는 2등급정도의족관절신전운동을할수있었으며통각을인지할수있게되었다. 최종추시인술후 26개월째 4등급정도의족관절신전운동과더불어제 1 물갈퀴공간에서통각및이동감각을인지할수있었다 (Fig. 6). 또한술후 15개월째촬영한추시자기공명영상소견에서신경초종의재발은볼수없었다 (Fig. 7). 고찰 Schwann 세포로부터기원하는신경초종은말초신경에서발생하는가장흔한양성종양중의하나이다. 주로 10대에서 40대사이에서발병하며여성에서조금더흔하게발병한다. 대부분의신경초종은단독으로발생하며악성화경향은드물다. 주로하악골에많이발생하며하지에발생했다면대부분좌골신경이나후경골신경부위에서발생을하며그빈도는 1% 에지나지않는다고한다 4,8). 말초신경에발생한신경초종은종양의크기가 5 cm보다작을때는대부분증세도없으며무통의종괴가대부분이나이나마대부분만져지지않는경우가많다. 하지만종양의크기가커질수록종양자체의크기로인한압 력때문에통증이발생하거나신경의분포에따라운동혹은감각신경의이상을가져오는경우가많다. 특히좌골신경에신경초종이생겼을시족부통증으로인해족저부신경병증과혼돈되는경우도있으며추간판탈출증과도반드시감별해야하나저자들이경험한예는종양의크기도비교적큰편이었으나통증이나특별한신경학적증상은없었다. 신경초종의치료는외과적절제술을시행하며그결과도양호한편이나간혹종양의양상에따라외과적절제술이힘든경우가발생하는데이러한경우신경절제술을시행시병변부이하부위에서의기능상실이라는합병증을가져오게된다. 특히좌골신경과같이그기능이복잡하고중요한역할을담당하는신경을절제시에는보행장애와더불어병변부위이하감각기능의소실을피할수없다. 이처럼종양으로인한절제뿐만아니라총상등의원인으로하여좌골신경의손상시그기능의회복을위하여건이전술을비롯하여다양한치료법이소개되고있으며 1,3,11) 그대표적인치료법중하나가비복신경등다른곳의신경을이식하는것이다. 좌골신경은크게경골신경부분과비골신경부분으로나누어진다. 이중에서도비골신경부위의손상은경골부위의신경에비해동일한외력에의해보다많은손상을받기쉬우며기능적인회복도뒤떨어지는것으로알려져있다 5,6). 이는경골신경부위는좌골절흔한곳에서만비교적고정이되어있으나비골신경부위는좌골절흔뿐만아니라비골의경부에서도고정이되어있기때문에보다적은충격에도쉽게손상을받을수있게되

5 930 며경골신경부위에비해비골신경부위의혈류공급이적다는것이원인이될수도있다. 또한비골신경부위는숫자는적으나굵은신경다발로이루어져있는것도이유가될수있다. Kline 등 6) 에의하면대퇴부부위에서좌골신경의손상을입은 116명의환자를대상으로치료한결과 3등급이상의운동기능을회복한경우가경골부위신경을손상받은경우는신경용해술에서 95%, 봉합술을시행한경우 94%, 신경이식술을시행한경우가 70% 에달했다고했으나비골부위신경에손상을입은경우각각 80%, 65%, 신경이식술을시행한경우는단지 25% 에지나지않음을보고하면서비골부위신경의손상시의예후가경골부위신경손상시의예후보다나쁘다고하였다. 일반적으로신경손상이보다근위부에서발생할수록예후도나쁜것으로보고되고있는데특히몇몇의보고에의하면 7,10) 다음과같은두가지이유로인하여좌골신경의비골신경부위손상에대한치료의유용성에대하여의문을제기하였다. 첫째손상된신경의재신경화가이루어지기도탈신경화된근육들의비가역적인섬유화의진행으로인해유용한족관절의신전이거의발생하지않는다는것과둘째비교적간단한보조기만으로도단지비골신경부위만의손상이있는경우에는보행에큰지장이없다는점이다. 이처럼비골신경부위의치료시비교적나쁜예후로인해치료에대해서는회의적인보고가있어신경자체에대한수술을시행하는것보다후경골근을족부신전근으로이용하는건이전술을권유하기도하였다. 하지만 Roganovic 9) 은최근의결과가좋았던논문을인용하며예전에결과가나빴던보고들이대부분세계제 2차대전후에보고가되었고그당시에는미세수술의기술이나기구들이지금처럼발달되지않은상황에서나온보고이므로비골신경손상에대한치료가매우가치가있음을보고하였으며좌골신경손상시예후를결정짓는인자로서손상부위의위치와손상된신경의길이그리고손상후수술까지의시간을들었는데손상부위는보다근위부일수록예후가나빴으며, 손상된신경의치료방법이직접단단봉합술을시행하건신경이식술을시행하건 4 cm 이하에서예후가좋다고하였다. 또한손상후수술까지걸린시간은 3개월이전에하는것이좋다고하면서 8 cm 이상의손상부위를가지며 7개월이상이걸린근위부손상에대해서는치료가의미없음을보고하였다. 저자들의경우에는손상후 16일만에수술을시행하게되었으며손상부위의간격은 8 cm이었으나 4등급의운동기능을얻을수가있었다. 비록 1예에지나지않지만좌골신경에발생한신경초종을제거한후비복신경을이용해신경이식술을시행하여만족할만한운동기능과감각기능을회복하였기에유용한치료법으로서의가능성을제시하고자한다. 참고문헌

6 931 = 국문초록 = 신경초종은중추신경계와말초신경계에발생할수있는가장흔한종양중의하나이나좌골신경에발생하는신경초종은그리흔하지않은편이다. 신경초종의치료는외과적절제술을시행하며예후는좋은것으로알려져있다. 하지만필요에의해신경절제술을시행시신경절제술후기능상실로인한여러가지합병증이생기는문제가발생한다. 이에저자들은좌골신경에발생한신경초종을절제한뒤비복신경을이용해신경이식술을시행한뒤만족할만한결과를얻게되어문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 비복신경이식술, 신경초종, 좌골신경

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제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원