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1 J Korean Orthop Assoc 2006; 41: 경비골절골술및외고정장치를이용한특발성내반슬치료 김성수 김철홍 김경훈 고만석 류형철 Treatment of Idiopathic Genu Varum Using Tibiofibular Osteotomy and External Fixation Purpose: This paper examined the results of a tibiofibular osteotomy and external fixation in idiopathic genu varum. Materials and Methods: Ten patients (20 cases) with idiopathic genu varum were treated with a tibiofibular osteotomy and external fixation. The average follow-up period was 13 months (range, 6-27). The average age of the patients was 23.1 (range, 16-39). A tibial osteotomy was performed an average 9.1 cm (range, ) distal to the tibial spine, which was 2 cm distal to the center of the rotation axis (CORA). Results: The preoperative anatomical tibio-femoral angle of varus, 7.0 o (range, 4-10), was corrected to valgus 0.8 o (range, varus 5-valgus 6). After surgery, the femur intercondylar distance of 5.3 cm (range, 4-7) was improved to 0.4 cm (range, 0.5-4), and the preoperative average maximal intercalf distance of 11.2 cm (range, ) was improved to 6.5 cm (range, 4-9). A preoperative mechanical axis deviation of 2.0 cm (range, 0-3.5) improved to 0.3 cm (range, 0-2.3). The complications encountered were 4 cases of a pin site infection, 1 case of a superficial peroneal sensory nerve injury, 1 case of a deep peroneal nerve partial injury and 2 cases of a popliteal artery partial occlusion. Conclusion: The tibiofibular osteotomy and external fixation is considered to be an effective method for treating an idiopathic genu varum with early ROM and weight bearing. However, surgeons need to pay careful attention in order to prevent a neurovascular complications. Key W ords: Idiopatic genu varum, Tibiofibular osteotomy, External fixation 서론슬부의흔한각변형인내반슬은성장에따라교정되는생리적내반슬과 Blount병, 대사장애, 외상, 퇴행성슬관절골관절염, 슬관절주위의퇴행성병변등병리적원인으로인해생기는병적내반슬로나눌수있다 3,5,7,13). 생리적내반슬의범위를벗어나면서특이한병리학적원인을발견할수없으며근위경골부의각변형이심하여최대하퇴간거리가큰내반슬인경우특발성내반슬로정의된다 4,9,19). 통신저자 : 김철홍부산광역시서구동대신동 3 가 1 동아대학교의과대학정형외과학교실 TEL: FAX: kimch@dau.ac.kr 여러가지원인으로발생한내반슬을교정하기위하여, 반성장판스테이플 (hemiepiphyseal stapling), 반성장판유합술 (hemiepiphyseodesis), 절골술 (osteotomy) 등의많은방법이제시되고있다. 일반적으로절골술은변형이심하거나, 성장완료후빠르고완전한교정을위하여사용되고있다 8,10-12). 저자들은특발성내반슬에대해경골및비골단순절골술과외고정장치를이용한급속교정을시행한후임상적, 방사선학적결과를보고하고자한다. Address reprint requests to Chul Hong Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Dong-A University College of Medicine, 3-1 Dongdaesin-dong, Seo-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: kimch@dau.ac.kr 527

2 528 대상및방법 1. 연구대상 1998년 1월부터 2004년 3월까지내원한특발성내반슬환자중, 변형과동통을동반하고대퇴골과간거리가 5 cm 이상이며, 최대내측하퇴간거리가 10 cm 이상인젊고활동적인환자 10명 (20예 ) 을대상으로경골및비골단순절골술과외고정장치를이용한급속교정을시행하였으며, 평균 13개월 (6-27) 추시관찰하였다. 환자의평균나이는 23.1세 (16-39) 였으며, 남자가 7명, 여자가 3 명이었다. 슬관절이하의변형을주소로내원한환자가 2명이었고동통을주소로내원한환자가 2명이었으며 6 명은변형과동통을모두호소하였고, 동통의양상은보행후하퇴부의막연한동통을호소한경우가 7명이었고내측슬관절면하부압통을호소한경우가 1명이었다. 2. 수술방법및술후관리환자는술전체중부하방사선사진에서외측원위대퇴골기계적축각 (lateral distal femoral mechanical axis angle), 해부학적대퇴경골각 (anatomical femoro-tibial angle), 대퇴골과간거리 (femoral intercondylar distance), 최대내측하퇴간거리 (maximal medial intercalf distance), 역학적축변이와회전각변형중심을측정하였으며, 이를기준으로교정하고자하는내반각을측정하고절골하고자하는부위를결정하였다. 대퇴경골각은대퇴골의중심을지나는선과경골의중심을지나는선이이루는각으로정의하였고, 대퇴골과간거리는내측대퇴골과사이의거리를측정하였고, 최대내측하퇴간거리는방사선사진상내측하퇴간연부조직거리중최대점을측정하였다. 모든증례에서동반된대퇴골이나경골의회전변형은없었으며외측원위대퇴골기계적축각이평균 87.5 o (86-88), 내측근위경골기계적축각이평균 84.3 o (80-86) 로각변형의원인은경골에있음을확인하였다. 경골의절골술은경골극에서평균 9.1 cm (5-13.5) 원위부에서시행되었으며, 이는경골의회전각변형중심 (centeor of rotation axis) 에서평균 2 cm 원위부에해당되었다. 외고정장치는단축외고정장치또는변형단축외고정장치를사용하였다. 수술시환자의위치는앙와위로하였으며, 대퇴근위부에공기지혈대를감고직경 5 mm의나사못을근위부 Fig. 1. Schematic diagram of the osteotomy and correction. (A) Diagram of an initial deformity. (B) Simple osteotomy and correction of the angulation result in an open wedge effect. (C) A compression of the external fixator result in a neutral wedge effect and stability. 2개의나사못은대부분횡으로경골조면상방 1 cm에서슬관절면에평행하게, 원위 2개의나사못은모두종으로원위경골에삽입하였으며체중에따른나사못수의가감은시행하지않았다. 경골조면 (tibial tuberosity) 의하부에서회전각변형중심에일치하게약 2-3 cm의피부절개를시행하고드릴을이용하여절골부위를여러각도로다발성천공한후절골도를이용하여주위조직의손상을피하면서절골을시행하고, 비골의절골시에도경골과같은방법으로간부에약 3 cm 의피부절개후횡절골을시행하였다. 피부봉합후외고정장치를착용하고절골부에외반력을가하여대략적인교정을시행하고방사선투시기로확인한후외고정장치를완전히고정하였다. 그후외고정장치의압박로드를이용하여근위와원위경골골편의접촉저항이생길때까지 5 mm 가량단축시켰다 (Fig. 1). 전예에서의도적인원위골편의내측이나외측전위는시도하지않았으며골이식및석고고정은사용하지않았다. 술후사두근수축과하지직거상운동및슬관절의굴곡운동을바로시작하였다. 결과수술시간은평균 66.5분 (40-120) 이었고입원기간은평균 7일 (3-18) 이었으며외고정장치는평균 87일 (82-100) 후제거하였다. 술후평균해부학적대퇴경골각은술전내반 7.0 o (4-10) 에서외반 0.8 o ( 내반 5-외반 6) 로, 대퇴골과간거리는술전 5.3 cm (4-7) 에서 0.4 cm (0.5-4), 최대내측하퇴간거리는 11.2 cm ( ) 에서 6.5 cm (4-9), 역학적축변이는 2.0 cm (0-3.5 cm) 에서 0.3 cm (0-2.3 cm) 로, 내측근위경골기계적축각은 84.3 o 에서 86.6 o ( ) 로개선되었다 (Fig.

3 529 A B Fig. 2. (A) Preoperative anteroposterior radiograph showing varus angulations of the proximal tibiae. (B) Radiographs on 4 and 24 weeks after surgery showing a well aligned tibiae and fibulae after a bilateral tibiofibular osteotomy and external fixation. Table 1. Summary of the Cases Age/Sex Preoperative data Postoperative data ADM OP date time MAD ICD MID TFA CORA MAD ICD MID TFA Osteotomy (min) 1 21/M 2/ /9 7/8 0.5/ /4 7/ /F 2.5/ /10 4/4 0/ /-3 5/ /M 1/ /6 7/7 0/ /-6 6.5/ /M 1.5/ /7 9.5/9.5 0/ /-5 6/ /M 2.3/ /10 9/9 0.5/ / / /F 0.5/ /4 8.5/7 0/ /0 13/ /M 3/ /5 8/8 2/ /4 15/ /F 1.5/ /8 5/5-0.5/ /3 8/ /M 1.8/ /5 9/9 0/ /-1 13/ /M 3.5/ /6 5/5 0.5/ /3 7.5/ Total MAD, mechanical axis deviation (cm); ICD, femoral intercondylar distance (cm); MID, maximal intercalf distance (cm); TFA, tibiofemoral angle (degree); CORA, distance between the tibial spine and center of rotation of angle (cm); Osteotomy, osteotomy distance from the tibial spine (cm); ADM, admission; OP, operation. 2)(Table 1). 술후합병증은핀주위감염이 4예, 천비골감각신경손상 1예, 심부비골신경의부분손상이 1예, 슬와동맥의부분폐쇄 2예였다. 부합병증인핀주위감염은항생제치료로곧회복되었고, 주합병증 4예중슬와동맥의부분폐쇄는 1예는수술 1년후초음파검사상발견되었으나그정도가심하지않아경과관찰하여증상이완전회복되었고, 1예는수술 6개월후운동시하퇴부의불편감으로동맥조영검사를시행하였으며슬관절부근에서슬와동맥의부분폐쇄가있었으나곁순환 (collateral circulation) 이발달하여치료를시행하지않았으며수술 1년후임상증상은호전되었다 (Fig. 3). 천비골감각신경손상은수술 12개월째비골절골부위에서신경유착유리수술을시행한후경과관찰중이며, 부분심부비골신경의손상은선택적인장족무지신전근마비로단순관찰중이며아직완전회복되지않았다. 고찰내반슬은성장에따라교정되는생리적내반슬과 Blount

4 530 A B Fig. 3. (A) Angiogram (case 5) showing an occlusion of the popliteal artery 6 months after the corrective osteotomy. (B) The delayed angiogram showing a well developed collateral circulation. 병, 대사장애, 외상, 퇴행성슬관절골관절염, 슬관절주위의퇴행성병변등에의해생기는병적내반슬로나눌수있고, 이러한병리학적원인에해당하지않는특발성내반슬로분류할수있다. 생리적내반슬은출생시의내반슬이점진적으로생리적외반상태를이루며자라나는과정에서관찰되며, 성장과더불어자연교정되고방사선상하지의대퇴부와경골부모두가내반변형을보이는특징을가진다. 병적내반슬은특정한외상의과거력을갖거나, Blount 병과같이근위골단의후내측면의부분적성장장애를보이며진행형내반슬변형및경골의내회전변형의특징을보인다. 특발성내반슬은특정한병리학적원인이없고, 진행적이지않으며, 경골근위부에국한된각변형을보이고, 이로인해최대하퇴간거리가큰특징을가진다. 경골근위부절골술은내반슬의수술적교정에있어만족할만한내반각변형의교정및최소의이환율을보이며재현가능하다는점에서여러저자들에의해추천되고있다 2,22). 경골근위부의절골모양은열린쐐기형 (open wedge), 닫힌쐐기형 (closed wedge), 돔형 (dome), 사선형 (oblique) 등의여러가지방법이제시되고있고그결과역시만족스러운것으로보고되고있다 15,20). 하지만 Paley 등 16,17) 이보고하였듯이닫힌쐐기형의경우추시관찰시변형의재발, 골소실, 연부조직손상, 금속내고정물제거를위한 2차수술의필요성, 슬관절의외측측부인대이완 (lateral ligament laxity) 등의문제점이있으며, 돔형의경우술기가어렵고불충분한교정의가능성, 열린쐐기형의경우신경및혈관손상의위험성이제기되고있다. 저자들은이러한문제점을극복하고자경 골및비골에단순절골술을시행하였는데, 피부절개가작고연부조직의손상이작을뿐아니라골소실이없어닫힌쐐기형이나돔형의문제점을보완할수있고, 외고정장치의압박을이용한열린쐐기형에서중립쐐기형으로변환이조기보행과절골부의안정성에기여할수있는것으로생각된다 (Fig. 1). 고정의방법에있어서단순석고고정의방법, K-강선을이용하는방법, Ilizarov 장치를이용한방법, 단축외고정장치를사용한방법등의여러가지방법을사용한연구결과역시보고되고있다. Catagni 등 6) 은 55예에서 Ilizalov 외고정장치를이용한경골근위부절골술을시행후 54예에서양호한결과를보인다고보고하였고, Price 등 18) 은 31예에서역동적외고정장치를사용한경골근위부절골술후 25예에서양호한결과를보이며하지단축의교정을동시에얻을수있으며, 내고정장치사용시고정물제거를위한이차수술의필요성이없음을강조하였다. 저자들의경우단축외고정장치혹은변형단축외고정장치를이용하여조기체중부하및관절운동이가능하였고, 수술후외래에서이차적인교정도가능한장점이있었다. 또한, 술식이간단하여수술시간을단축시킴으로써오랜마취시간에서오는부작용을피하고, 금속고정물의제거를위한이차수술의필요성도없고, 환자의평균재원일수가 7일로조기에현직으로복귀할수있는장점이있었다. 환자의주된증상은하지변형과동통이었는데, 동통을호소한모든환자는변형에대해인지하고있었고특징적인압통보다는막연한동통을호소하는경우가많았으며, 장시간의기립이나보행후혹은격렬한운동후

5 531 동통을주로호소하였다. 변형은평균대퇴골과간거리는 5.3 cm으로크지않았으나최대내측하퇴간거리가 11.2 cm으로환자가느끼는내반슬의정도는이최대내측하퇴간거리에따라영향을받는것으로관찰되었다. Blount 병과같은성장판손상이나골관절염에서는회전각변형중심이대부분경골조면의근위부에있지만특발성내반슬의경우경골극에서평균 7.1 cm 하방에위치하여이것때문에이부위에서최대내측하퇴간거리가증가한것으로추정된다. 또한, 결골절골부위가경골극에서평균 9.1 cm 하방에위치하고있어회전각변형중심과차이가많지않기때문에추가적인내측또는외측전위가필요하지않았으며그로인한이차변형은없었다. William 23) 은절골후발생할수있는합병증을재입원혹은재수술이필요한경우를주합병증, 그렇지않은경우를부합병증으로나누어보고하였는데, 저자들의경우비록입원치료는필요치않았으나추가적인추시가필요했던합병증을주합병증에포함하여, 4예의부합병증과 4예의주합병증을경험하였다. 그중부합병증은핀삽입부감염으로 4예가발생하였으나, 핀삽입구에압박드레싱을하고경구항생제복용으로치료할수있었으며심부감염으로진행된경우는없었다. 4예의주합병증중 2예에서슬와동맥의부분패쇄가있었고 2예모두절골부의상부에서폐쇄가일어났으나 1예는곁순환 (collateral circulation) 이발달하여더이상의치료가필요치않았고, 1예는폐색의정도와증상이심하지않아치료를시행하지않았다 (Fig. 3). 혈관손상은시술도중드릴이나나사못에의해직접손상될수있으며과도한신전으로인하거나구획증후군으로의해서도야기될수있지만저자들의경우 2예모두경골절골부위의상방에서발생하였다 14). 수술초기에근위부절골시후방피질의불충분한절골후강제적인급속교정이혈관손상의원인으로생각되었으며, 이런손상을예방하기위하여드릴을다양한각도로후방피질을 10회이상천공하고난후부드러운절골과정을거쳐야할것으로생각된다. Theodoros 등 22) 은경비골절골술에서비골경부에서절골시 Hohmann 견인기에의한손상및급속한교정으로인한신전으로비골신경손상이있을수있음을보고하였는데, 저자들의경우에도심부비골신경부분손상및감각신경손상이각각 1예에서발생하였고, 이들은 각각비골두에서 3.5 cm 및 16 cm 원위부에서절골이시행되었다. 심부비골신경의부분손상의경우수술후장족지신전이약화된것으로비골두에서 8 cm 정도하방에서분지하는장족지신전근에분포하는심부비골신경의분지가근육의좌우양쪽으로각각 1개가있지만 25% 에서는비골측 1개의분지만있어서 1) 근위비골절골시견인기나절골술에의한손상이가장가능성이높은것으로추정되며, 비골절골은비골두의 10 cm 하방에서시행하는것이안전할것으로생각된다. 또한, 비골절골시비골근육의후방으로접근하는것이천비골신경의손상을예방할수있는방법으로생각된다. 수술후발생하는반흔에대한것은수술전반드시설명이필요하며반흔때문에수술에만족하지못한예는없었다. 결론특발성내반슬에서경골및비골단순절골술과외고정장치를이용한급속교정과압박은조기체중부하와관절운동이가능한장점이있으나, 항상신경혈관손상의부작용에유의하여야할것으로생각된다. 참고문헌

6 532 = 국문초록 = 목적 : 특발성내반슬에서경골및비골절골술과외고정장치를이용한교정을시행한결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 특발성내반슬에대해경골및비골절골술과외고정장치를이용한급속교정과압박을시행하고평균 13.0 개월 (6-27) 추시관찰이가능했던 10 명 20 예를대상으로하였다. 환자의평균나이는 23.1 세 (16-39) 였다. 절골은경골은경골극에서평균 9.1 cm (5-13.5) 원위부및비골은비골두의최상단에서평균 13.0 cm (3.5-28) 원위부에서시행하였으며, 이는경골의회전각변형중심 (center of rotation axis) 에서평균 2 cm 원위부에해당되었다. 외고정장치는단축외고정장치또는변형단축외고정장치를사용하였다. 결과 : 술후평균해부학적대퇴경골각은술전내반 7.0 o (4-10) 에서외반 0.8 o ( 내반 5- 외반 6) 로, 대퇴골과간거리는술전 5.3 cm (4-7) 에서 0.4 cm (0.5-4), 최대내측하퇴간거리는 11.2 cm (8.5-13) 에서 6.5 cm (4-9), 역학적축변이는 2.0 cm (0-3.5) 에서 0.3 cm (0-2.3) 로개선되었다. 술후합병증은핀주위감염이 4 예, 천비골감각신경손상 1 예, 심부비골신경의부분손상이 1 예, 슬와동맥의부분폐쇄 2 예였다. 결론 : 경골및비골절골술과외고정장치를이용한특발성내반슬교정은조기체중부하와관절운동허용이가능한시술방법이나항상신경 - 혈관손상에유의하여야할것으로생각된다. 색인단어 : 특발성내반슬, 경골및비골단순절골술, 외고정장치