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준용 빈
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1 DBTF! SFQPSU 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 3 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 3. pp , 2011 침술후발생한표재비골신경및심비골신경의손상 (1 예보고 ) 원광대학교의과대학산본병원정형외과학교실 Compression Neuropathy of Superficial Peroneal Nerve and Deep Peroneal Nerve Following Acupuncture Treatment (A Case Report) Yu-Mi Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, Gunpo, Korea =Abstract= Acupuncture has been widely used to treat a variety of disease and symptoms. But various complications have been reported. Among them, peripheral nerve injuries have been reported less frequently than other complications. The purpose of this report is to describe what we believe to be the first case of delayed superficial and deep peroneal nerve compressive neuropathy caused by fibrotic mass formed by neglected broken acupuncture needle. Key Words: Compression neuropathy, Superficial and deep peroneal nerve, Acupuncture 침술은오래된동양의술중하나로최근에도근골격계통증에대한치료로많이사용되고있다. 그러나그유용성에도불구하고출혈, 감염, 직접적인신경및내부장기손상등다양한합병증을일으킬수있는것으로보고되고있다. 1,2) 이중말초신경의손상은비교적드물게보고되고있는데그이유는침술에사용하는침이매우가늘고깊이가깊지않게시술하기때문으로생각된다. 3) 현재까지소수 Received: July 13, 2011 Revised: August 10, 2011 Accepted: August 16, 2011 Yu-Mi Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Sanbon Hospital, Wonkwang University College of Medicine, 1142 Sanbon-dong, Gunpo , Korea Tel: Fax: castkim@hanmail.net * 본논문은 2011 학년도원광대학교의교비지원에의해수행됨. 의증례가보고되고있는데그중 2예는시술도중부러진침에의해말초신경의마비를보인예들이었으며, 4,5) 1예는침이직접적으로신경을자극하여생긴비골신경마비에관한보고였고, 6) 1예는생약제재가도포된침을사용하여그화학작용에의해신경마비를일으킨예였다. 3) 본원에서경험한증례의경우는침술을시행받을당시시술자, 환자모두침이부러진것을감지하지못하였다가약 4개월의기간이지난후뒤늦게발생한표재비골신경및심비골신경마비를보인예로위의보고들과는상이한점들이있어이를보고하고자한다. 증례보고 55세남자환자로내원 10일전부터갑작스럽게발생한좌측족배부부위와하퇴부의감각소실및동통으로본원정형외과외래를방문하였다. 환자는감각소실및동통을느끼면서하퇴부에동그란종괴를인지하게되었다. 과거력

침술 후 발생한 표재 비골 신경 및 심 비골 신경의 손상(1예 보고) 생각되는 미세한 이물질이 관찰되었다(Fig. 2).

정상 측에 비해 10% 정도로 매우 감소되어 있었으며 근력 의 감소는 보이지 않았다(Fig. 1). 단순 방사선 사진상 비골 간부의 중간 부위에 약 14 mm 정도 길이의 금속 물질로 Figure 1. Physical examination of the patient.

$Tinel sign was positive directly on the mass. A Figure 2. Plain radiograph showing a fractured acupuncture needle near the fibular shaft. B Figure 3.$

2 침술 후 발생한 표재 비골 신경 및 심 비골 신경의 손상(1예 보고) 생각되는 미세한 이물질이 관찰되었다(Fig. 2). 환자에게 이물질에 대해 설명하고 다시 한 번 과거 외상의 기억이 없 는지를 문진하니 내원 약 4개월 전 좌측 하퇴부의 근육통으 로 지역 사회의 한방병원에서 병변 부위를 포함한 하퇴부 의 외측 부위에 4회 침 치료를 받은 것을 기억하였으나 당 시에는 이러한 신경 증상이 없었다고 진술하였다. 초음파 상 외상력도 없었고 다른 내과적 질환도 없었다. 이학적 소 견상 비골 하단으로부터 약 20 cm 상방의 약간 전방 위치 에 약 1 1 cm 크기의 종괴가 관찰되었으며 종괴를 압박 시 압통과 함께 족 배부로 저린 감각이 느껴지는 티넬 증후를 보이고 있었고, 족 배부의 제1 족지 및 제2 족지 사이의 공 간과 제1 족지의 내측 부위를 제외한 외측 부위의 감각이 정상 측에 비해 10% 정도로 매우 감소되어 있었으며 근력 의 감소는 보이지 않았다(Fig. 1). 단순 방사선 사진상 비골 간부의 중간 부위에 약 14 mm 정도 길이의 금속 물질로 Figure 1. Physical examination of the patient. There was a 1 1 cm sized round tender mass on the patient's anterolateral aspect of left lower leg. Sensation was diminished on the dorsolateral side of left great toe and the dorsal aspect of the web space between great and second toes. Tinel sign was positive directly on the mass. A Figure 2. Plain radiograph showing a fractured acupuncture needle near the fibular shaft. B Figure 3. Ultrasonograph image around the mass shows (A) Regional myositis of peroneus longus, brevis and adjacent extensor digitorum longus at the lateral aspect of midportion of the left lower leg. (B) Foreign body (fine needle) impaction within anterior aspect of muscle belly of peroneus brevis and irregular serpentine fluids around the impacted needle from subcutaneus fat to periosteum of adjacent fibular shaft

A B C Figure 4. Intraoperative findings (A) Irregular fibrotic mass compressing on superficial peroneal nerve.

(C) After removing the broken needle and nonviable inflammatory muscle portion, superficial peroneal nerve and deep peroneal nerve seemed to be decompressed.

수술은종괴가인지되는부위에약 5 cm 정도의피부절개를하여병변에도달하니표재비골신경의위로반응성결절 (reactive fibrosis) 로생각되는불규칙하고딱딱한조직이신경을누르고있는소견을보여 (Fig. 4A) 이를제거하고나니 (Fig. 5) 표재비골신경은감압되었으나신경자체의변성도육안상일부보여신경유리술 (neurolysis) 을시행하였다.

3 A B C Figure 4. Intraoperative findings (A) Irregular fibrotic mass compressing on superficial peroneal nerve. (B) After removing the mass and doing neurolysis of superficial peroneal nerve, we found a broken needle was impacted in muscle near the nerve. (C) After removing the broken needle and nonviable inflammatory muscle portion, superficial peroneal nerve and deep peroneal nerve seemed to be decompressed. 소견상단비골근의전방부위에미세한침으로추정되는이물질이감입되어있었으며이미세침의주변으로피하지방층에서부터인접비골간부의골막부위까지액체응집소견이관찰되고있었고, 단비골근, 장비골근및인접장족지신전근까지국부적근육염증 (regional myositis) 소견을보이고있었다 (Fig. 3). 수술은종괴가인지되는부위에약 5 cm 정도의피부절개를하여병변에도달하니표재비골신경의위로반응성결절 (reactive fibrosis) 로생각되는불규칙하고딱딱한조직이신경을누르고있는소견을보여 (Fig. 4A) 이를제거하고나니 (Fig. 5) 표재비골신경은감압되었으나신경자체의변성도육안상일부보여신경유리술 (neurolysis) 을시행하였다. 이러한섬유조직들을제거하고나니신경의바로옆에근육내에삽입되어있는약 15 mm 정도길이의구부러진세침을발견할수있었으며 (Fig. 6) 그주변의근육들이약간의삼출물을동반한만성염증반응을보이고있어 (Fig. 4B) 세침을제거하고염증반응을보이는근육 조직들을모두제거하고나니비골및골간막까지도달하게되었으며심비골신경의감압도이루어졌다 (Fig. 4C). 육안상심비골신경은신경자체의변화는없어보여신경유리술은시행하지않았다. 생리식염수로충분히세척후충분히감압된두신경을남아있는건강한근육에얹어두고배액관을삽입후피하조직과피부를봉합하였다. 술후 3주까지단하지부목고정을시행한후체중부하는허용하였다. 수술실에서채취한조직 (Fig. 5) 의병리조직검사상골격근조직의섬유화및만성염증을보이는것으로나타났다. 술후동통은급격히소실하였으나감각의소실은서서히회복되어수술후 3개월째동통및티넬증후는완전히소실되었고감각은제1 족지와제2 족지사이의공간은정상측에비해약 70% 정도로회복되었고, 그외측부위는약 50% 정도까지회복하였다. 수술후 5개월째제 1 족지와제2 족지사이의공간은 80% 정도로회복되었으나그외측부위는약 50% 정도회복상태를유지하고있었다

침술후발생한표재비골신경및심비골신경의손상 (1 예보고 ) Figure 5. The gross findings of removed mass. An irregular fibrotic mass was surrounding and compressing on the superficial peroneal nerve.

1990년 Southworth와 Hartwig 4) 은수근관증후군을보인환자에서수근관감압술과함께부러진침조각을제거함으로써빠른증상의회복을보인 1예를보고하면서침술의부작용중하나로말초신경병증이올수있음을강조하였다.

4 침술후발생한표재비골신경및심비골신경의손상 (1 예보고 ) Figure 5. The gross findings of removed mass. An irregular fibrotic mass was surrounding and compressing on the superficial peroneal nerve. 고 찰 침술은비교적안전한시술중의하나로받아들여지며임상적으로많이사용되어온시술중의하나이다. 그러나출혈, 감염, 직접적인내부장기및신경의손상, 질병의전파등그부작용에대해서도많은보고가이루어지고있다. 1,2) 이중말초신경의손상을일으킨예는문헌상보고된예가적다. 1990년 Southworth와 Hartwig 4) 은수근관증후군을보인환자에서수근관감압술과함께부러진침조각을제거함으로써빠른증상의회복을보인 1예를보고하면서침술의부작용중하나로말초신경병증이올수있음을강조하였다. 1997년 Sobel 등 6) 은침술도중총비골신경에직접적인손상을받은 1예와둔부내주사요법에의한좌골신경손상 1예를보고하면서처음으로척수신경이나상지의말초신경이아닌비골신경마비의경우를보고하였다. 2003년 Sato 등 5) 은침술도중비골신경의마비증상을보인환자에서방사선사진상부러진침이있는것을발견하고수상후 2주째수술적으로부러진침조각을제거하고그후운동및감각신경이서서히회복되었다고보고하였다. 2008년 Lee 등 3) 은생약성분이도포된침에의한화학적, 면역학적자극에의한정중신경의감각신경병증을보인 1예를보고하면서침자체의직접적인물리적자극뿐만아니라침에도포되는물질의화학적, 면역학적작용에의해서도말초신경손상이유발될수있다는점을강조하였다. 본증례의경우는침술을시행받을당시환자는전혀이상을느끼지못하였으나시술후 4개월뒤갑자기발생한통증및감각소실과함께압통을동반한종괴를인지하였 Figure 6. The gross findings of broken needle. An about 15 mm length broken fine needle was partially bended and rusted. 으며영상검사상부러진침조각에의해형성된주변근육의섬유화로인해표재비골신경이압박되었을것을예상할수있었다. 수술소견상침조각은만성염증반응을일으키며일부녹슬어있었으며이로인해주변의단비골근, 장비골근, 장족지신전근이섬유화되어불규칙한종괴를형성하여표재비골신경및심비골신경을압박하여신경병증을일으킨것으로보였다. 척추부위의시술후만성염증성육아종을형성하여이의제거후증상이완화되었던증례도찾아볼수있었다. 7) 그러나본증례에서와같이신경을압박하는만성염증성섬유조직이부러진침조각과함께발견되어그인과관계가명확한경우의보고는찾아보기힘들었다. 따라서침술을시행시직접적인신경손상을줄이기위해해부학적위치를잘숙지하고있어야할뿐만아니라부러진침조각이나침에도포된물질에의한화학적, 면역학적손상가능성도염두에두어야하겠으며, 특히침술후에바늘이체내에남아있지않는지면밀히관찰하여야하겠다. 만일바늘이시술도중부러진것을인지하였다면본증례에서와같은신경주변의만성적손상을막기위해가능한빨리수술적으로바늘을제거하는것이바람직하다고사료된다. Park 8) 은초음파를이용하여침술을시행할시신경에직접손상을주지않고시술할수있어유용하다고보고하였으며이렇게할경우앞에서보고된예들과같이침이부러졌을경우즉시이를인지하고빠른조치를취할수있다는점에서도유용하리라생각된다. 따라서본증례를포함한여러증례에서알수있듯이침술등의침습적시술을시행하는의사들은시술후발생할수있는합병증을숙지하고이를방지할수있는방안들을강구하는데노력을기울여야한다고생각한다

5 REFERENCES 1. Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe? A systematic review of case reports. Altern Ther Health Med. 2003;9: Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic complications of acupuncture. Therapists need to know human anatomy. Arch Fam Med. 1999;8: Lee CH, Hyun JK, Lee SJ. Isolated median sensory neuropathy after acupuncture. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89: Southworth SR, Hartwig RH. Foreign body in the median nerve: a complication of acupuncture. J Hand Surg Br. 1990;15: Sato M, Katsumoto H, Kawamura K, Sugiyama H, Takahashi T. Peroneal nerve palsy following acupuncture treatment. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A: Sobel E, Huang EY, Wieting CB. Drop foot as a complication of acupuncture injury and intragluteal injection. J Am Podiatr Med Assoc. 1997;87: Ha KY, Kim YH. Chronic inflammatory granuloma mimics clinical manifestations of lumbar spinal stenosis after acupuncture: a case report. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28: E Park GY. Role of ultrasound in acupuncture. J Korean Orthop US Soc. 2009;2:

Microsoft PowerPoint - 발표자료(KSSiS 2016)

Microsoft PowerPoint - 발표자료(KSSiS 2016) Sang Jun Kim, MD, PhD Application of 3D Printing in the Orthotic Fields Hallux Valgus, Charcot Marie Tooth, ADL Kit, Foot Insole, Wrist Pain, Foot Drop Development of Automated Program for Ankle Foot Orthosis