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영린 묘
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1 Review Article The Krean Jurnal f Sprts Medicine 2018;36(4): pissn eissn 견관절의미세불안정성 고려대학교구로병원정형외과 문준규ㆍ김정훈 Micrinstability f the Shulder Jun-Gyu Mn, Jung-Hn Kim Department f Orthpedic Surgery, Krea University Gur Hspital, Seul, Krea A variety f theries have been reprted as causes f shulder pain in verhead thrwing athletes. Recently, an explanatin with micrinstability f the shulder and internal impingement has been prpsed. The cncept f the micrinstability is that pathlgic laxity f the anterir capsule caused by repeated abductin and external rtatin f the shulder leads t abnrmal glenhumeral bimechanics and causes internal impingement f the shulder. Based n the understanding f the pathlgy, it is recmmended t identify the causes f shulder pain in the verhead thrwing athletes and perfrm apprpriate rehabilitatin r surgical treatment. Keywrds: Shulder, Micrinstability, Internal impingement 서 론 견관절은신체관절중가장넓은운동범위의가동성과정적및동적인안정성을조화롭게유지하며기능을수행한다. 야구의투수와같이체상투구 (verhead thrwing) 운동선수의경우에는이러한기능을최대로활용하는데, 장기간의투구로인한과사용은기능적균형상태의관절을강직성또는불안정성상태로변화시킬수있다. 특히야구의투수들은투구동작 Received: Octber 15, 2018 Revised: Nvember 19, 2018 Accepted: Nvember 27, 2018 Crrespndence: Jun-Gyu Mn Department f Orthpedic Surgery, Krea University Gur Hspital, 148 Gurdng-r, Gur-gu, Seul 08308, Krea Tel: , Fax: mnjg@krea.ac.kr Cpyright 2018 The Krean Sciety f Sprts Medicine CC This is an Open Access article distributed under the terms f the Creative Cmmns Attributin Nn-Cmmercial License ( licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted nn-cmmercial use, distributin, and reprductin in any medium, prvided the riginal wrk is prperly cited. 중소위마비상완징후 (dead arm sign) 을호소하는데이는견관절이외전및외회전되는후기거상기에갑작스러운통증을느끼면서정상적인투구를하지못하는증상을말한다 1. 이러한증상에대한설명으로많은가설들이제기되어왔는데, 후견갑와석회성병변 2, 견봉의골극 3, 견봉하충돌 4, 회전근힘줄병변 5, 상완이두건장두 6, 미세불안정성 7, 내적충돌증후군 (internal impingement) 8 및 superir labrum anterir t psterir (SLAP) 병변 9 등이대표적이다. 과거제시되었던미세불안정성이론은고식적인불안정성과달리, 뚜렷한병리소견이나육안적불안정성을증명하지못하여논란이있었다 7,10. 최근에는전방관절낭 (anterir capsule) 의이완으로인한상완골두의비정상적인이동과내회전운동결손및내적충돌현상이체상투구운동선수에서견관절통증을일으키는원인으로제시되고있다 11. 병리기전야구의투수와같은체상투구운동선수는최대한의관절 제 36 권제 4 호

2 JG Mn, et al. Micrinstability f the Shulder 운동범위와힘을반복적으로사용한다. 이때구속을높이기위해견관절의외전및과도한외회전자세를취하게되는데이를위해서는견관절의이완성또는상완골두의이동성을필요로한다. 또한투구동작시기중후기거상기과가속기에전방관절낭에인장력이집중되는데, 반복적인부하로인하여전방관절낭이완이발생할수있다 12. 이러한변화는외회전을증가시켜더빠른공을던지기위한적응으로도해석될수있다 13. 하지만이러한상태가지속되면전방관절낭의미세손상이발생하고점차로누적되어결국에는경도의불안정성이발생한다. 일부저자들은이러한관절낭이완에의한불안정성을미세불안정성이라고하여해부학적탈구없이회전또는단일방향의병적인이완상태라고정의하였다 14. 전하방관절낭의이완은상대적인후하방관절낭의구축을초래하고이로인해상완골두가후상방으로이동하여견갑와상완관절의생역학적변화가생긴다. 견관절의외전및외회전자세에서견갑와상완관절의접촉점의변화는내적충돌, 관절낭손상, 회전근힘줄및관절와순손상을유발한다 15. 임상적으로투수들이후기가속기에동통을호소하면서구속이감소하는마비상완증상을이러한기전으로설명할수있다 12. Burkhart와 L 16 는병리기전의순서를다르게해석하였는데, 정상적인상태에서는상완골두가전방관절낭에대해 cam 효과를보여안정성을유지할수있다고하였다. 하지만후방관절낭의구축이있는경우에는 cam 효과가감소하면서전방관절낭이이완되고, 이와함께 SLAP 병변과같은동반손상이 생기면전방불안정성이생긴다고하였다. 증상이있는체상투구선수들이공통적으로가지고있는후방관절낭의구축을일차적인병리원인으로생각하고, 이로인해병변이점차적으로발생한다고주장하였다 (Fig. 1). 한편미세불안정성과관련된병변으로내적충돌증후군을들수있다. 어깨관절의내적충돌증후군은견관절의외전및외회전시회전근개의관절면이대결절과후상방관절와사이에끼이면서충돌하는현상을말하며, 이는고식적인외적충돌증후군과구분된다. 1992년 Walch 등 8 은운동선수의수술시관절경소견에보이는내적충돌현상을처음으로보고하여이병변이투구를하는운동선수들에서통증의주요원인이라고발표하였다. 하지만내적충돌증후군과미세불안정성과의연관성에대한해석은아직논란이있는실정이다 14. 일부저자들은전방불안정성이내적충돌의원인이라고주장하였다. Jbe 등 17 은체상투구운동선수에서전방관절낭의과잉이완상태로인한불안정성이견봉하충돌과내적충돌을일으키며, 치료를위해전방관절낭관절와순복합체의재건수술이효과적이라고발표하였다. 하지만이후연구에서는내적충돌은불안정성이없는운동선수나일반인에게도보이는정상적인현상이라고주장하였다 18. 특히 Burkhart 등 12 은내적충돌은견관절에서과도한외회전을억제하는정상적인방어기전이며, 오히려내적충돌이발생하지않으면심한과외회전이발생하여병적인불안정성을악화시킬수있다고하였다. 체상투구운동선수의경우, 후하방관절낭의구축과전방 Fig. 1. The pathmechanism f the micrinstability. (A) With the shulder in a psitin f abductin and external rtatin, humeral head prduces a cam effect f anterinferir capsule, by tensining the capsule. (B) With a pstersuperir shift f the glenhumeral cntact pint caused by psterir capsule tightness, cam effect f the prximal humerus is reduced. This creates a relative redundancy in the anterinferir capsule. 174 대한스포츠의학회지

3 문준규외. 견관절의미세불안정성 관절낭의상대적이완상태에서과외회전이발생하고, 이로인해회전근힘줄과관절와순에손상을받게된다고주장하였다. 최근에는체상투구운동선수에서통증의원인으로견갑흉곽운동장애 (scapular dyskinesis) 와관절와상완내회전결손 (glenhumeral internal rtatin deficit) 에대한관련성이대두되고있다 19,20. 운동선수에서과사용으로인한견갑골주위근육의피로또는직접적인견갑골주위근육손상은견갑골의이상위치, 하방부돌출, 오구돌기통증과이상위치및견갑골운동장애가발생할수있는데 Burkhart 등 19 은이를 SICK 견갑증후군 (scapular syndrme) 이라고하였다. 이러한견갑운동장애는체상투구운동선수들에게서다른운동선수에비해두배정도높은빈도에서나타나는데 20, 기존어깨질환에대한이차적인현상인지혹은독립적인일차병변인지는아직불분명하다. 견갑흉곽운동이상이관찰되면추후내적충돌증상등을일으킬수있어조기에치료를시행하는것이추천된다. 관절와상완내회전결손도체상투구운동선수에서흔히볼수있는데견관절의지속적인외전및외회전동작으로관절낭, 골및근육등이이차적인변화를일으켜발생된다. 외회전증가와동시에내회전감소로인해관절운동역학의변화를초래하는일종의이상적응현상이라고할수있다. 변화된관절운동역학상태는내적충돌이나관절와순손상발생에영향을미칠수있다 21. 병력과임상검사운동선수의경우는일반적증상과함께운동력과관련된병력조사가중요하다. 어깨통증은주로투구와관련있으며, 후방관절면에압통을호소하고후기거상기에통증이악화된다 11,22. 운동력의감소와관련된증상으로는관절의강직이발생하여준비운동을더필요로하게되었다라던지, 예전에비해구속이나제구력이감소하였다면, 이는견관절의내적충돌증후군을의심할수있는주요증상이다 23,24. 그외에도상완골두의골연골병변, 골성관절와병변, 관절와순파열, 회전근개파열및전방또는후방관절낭손상등다양한병변이동반될수있으므로환자의자세한병력청취가중요하다. 이학적검사로먼저시진을하여전체적인외형을관찰한다. 우세및비우세측근육상태를비교하고근위축이있는지를관찰한다. 또한견갑골의위치, 대칭성및익상견갑이나견갑흉곽운동장애유무를평가해야한다. 내적충돌증후군이있는선수들의경우, 견갑골이내회전및앞으로기울어지면서전방위치상태에있을수있다 견관절의능동적및수동적운동범위감소와근력약화또한내적충돌증후군선수에서양성소견을보인다. 특히견관절의내회전운동범위의감소와외회전운동범위의증가가특징적이다. 전체회전운동범위의감소도있을수있는데반대측과비교하여 5 이상감소되었을때의미가있으며, 관절와상완내회전결손은 20 를기준으로정의한다 28. 회전근개병변으로인한근력약화는심하지않은경우가많으나, 극하근부분파열이있는경우가흔하므로세밀한검사가필요하다. 추가검사로불안정성, 충돌검사및 SLAP 병변에대한임상검사를시행한다. 미세불안정성과내적충돌증후군환자에서는고식적인불안정성은드물며, 적응성이완으로인한운동범위의증가는병적인불안정성과구분해야한다는점을유념해야한다. 검사자가느끼는이완성과환자가호소하는불안감또는불안정성을잘감별하여야한다. 불안정성검사로고식적인전후방불안정성검사및원위치검사를시행한다. SLAP 병변에대한 O Brien 검사를시행하고고식적인충돌증후군검사를위해 Neer와 Hawkins 검사를시행한다 26. 증상이있는내적충돌증후군에서는후방관절와상완관절면의압통과외회전운동범위증가폭보다큰내회전운동범위의제한을볼수있으며, 전운동범위또한평균 10 감소된다. Meister 등 29 은내적충돌증후군을위한후방충돌검사를발표하였는데, 검사방법은견관절을 외전상태에서최대한외회전했을때후방관절낭부위의통증을관찰하는것이다. 양성인경우후방회전근힘줄파열및후방관절와순의파열을의심해볼수있다. 전방불안정성임상검사인 Jbe의재위치검사와같은위치에서시행하지만그해석은반대이다. 즉상완골두를후방으로밀었을때충돌로인한동통을호소하고전방으로밀었을때통증이소실되는것을양성으로해석한다. 영상의학적검사기본적인영상검사로견관절전후방, 액와측면사진및견갑골측면사진을촬영하고, west pint view, Stryker ntch view 등을추가로촬영할수있다. 후하방관절와주위에골화된병변 (Bennett lesin) 이관찰될수있으며 2, 상완골두대결절의경화성변화또는낭종이보일수있다. 자기공명영상검사는관절주위연부조직에대한핵심적인검사이다. 내적충돌증후군의주병변인회전근힘줄의관절면부위부분파열, 후상부관절와순파열을잘볼수있다 (Fig. 2A) 30,31. 제 36 권제 4 호

JG Mn, et al. Micrinstability f the Shulder Fig. 2. (A) A crnal image f 37-year-ld prfessinal pitcher with a partial thickness articular side rtatr cuff tear (arrw).

Burkhart 등19은 테니스 선수를 대상으로 한 연구에서는 후방 관절낭 이완시키는 물리 치료만으로도 견관절의 내회전 증가와 견관절의 동통이 38% 감소되었다는 결과를 보고하였다. 불안정성을 동반한 경우에 는 견관절의 안정성을 향상시키기 위한 회전근개와 견갑골 안정화 근육의 강화 운동이 필요하다.

The patient lies n the side with the invlved arm against the table and perpendicular t the bdy.

4 JG Mn, et al. Micrinstability f the Shulder Fig. 2. (A) A crnal image f 37-year-ld prfessinal pitcher with a partial thickness articular side rtatr cuff tear (arrw). (B) Bennett lesin (arrw), which is an ssificatin n the psterinferir glenid rim n an axial magnetic resnance image. 경우도 흔하다. 지속적인 후방 견관절 통증을 호소하면 4 6주 이상 운동을 중지하는 것이 좋으며 통증이 완화되면 후방 관절낭 스트레칭 운동을 병행한다. Burkhart 등19은 테니스 선수를 대상으로 한 연구에서는 후방 관절낭 이완시키는 물리 치료만으로도 견관절의 내회전 증가와 견관절의 동통이 38% 감소되었다는 결과를 보고하였다. 불안정성을 동반한 경우에 는 견관절의 안정성을 향상시키기 위한 회전근개와 견갑골 안정화 근육의 강화 운동이 필요하다. 관절와 상완 내회전 결손이 있는 경우 구축된 관절낭 및 근육에 대한 스트레칭이 19,32 효과적인데 sleeper 스트레칭 운동이 대표적이다. 침대에서 측와위로 누운 상태에서 견관절을 60, 90 및 120 외전상태로 Fig. 3. Sleeper stretch. The patient lies n the side with the invlved arm against the table and perpendicular t the bdy. The shulder and elbw are flexed 90 and the patient push the frearm tward the table by using nninvlved arm. 유지하면서 반대쪽 팔로 누르면서 스트레칭을 시킨다(Fig. 3). 이외에도 막대기나 수건을 이용한 등쪽에서의 스트레칭이 33 나 교차내전운동도 효과적이다. 보존적 치료에도 불구하고 3 6개월 이후에도 증상이 지속 11,22 되면 수술적 치료를 고려할 수 있다. 불안정성의 정도와 Bennett 병변과 하 관절와 상완 인대의 후방대 부위에 중등도 함께 회전근 힘줄 파열, 후 상방 관절와순 파열 및 후방 관절낭 이상의 후방 관절낭 구축이 보일 수 있다(Fig. 2B). 후상방 구축 등의 동반 병변에 대해 수술적 치료의 적응증이 되는지 관절와에 지속적인 압력이 가해 졌을 경우 특징적인 관절와 신중히 확인한다. 수술 전 환자의 증상, 이학적 검사 및 영상 변화가 발생하는데 연골하골의 함몰과 함께 골극이 관찰되기 의학적 검사를 검토하여 최종적으로 시행한다. 마취 하에서 도 한다. 그러나 이러한 병변이 반드시 증상과 일치하는 것은 견관절의 운동범위, 이완의 방향 및 정도를 평가하여 강직 아니므로 주의해야 한다. 또는 불안정성을 재확인한다. 관절경을 통한 전체적인 진단 검사를 시행하는데 drive thrugh 징후가 자주 관찰될 수 있다. 치 료 전방 관절와순과 관절낭, 회전근 간격, 상방 관절와순, 상완 이두건 장두와 부착부 및 회전근 힘줄의 관절면 등을 탐색침을 증상이 있는 운동 선수들의 치료는 먼저 재활을 포함한 이용하여 확인한다. 견인을 풀고 견관절의 외전 및 외회전 보존적 요법을 시행한다. 투구 시 경한 통증을 호소하는 초기 상태에서 내적 충돌 현상이나 상부 관절와순의 peel back 기전 에는 진통 소염제 등의 약물과 함께 휴식 등으로 호전되는 유무도 확인한다. 관절낭의 이완이 심하고 관절와순의 병변이 176 대한스포츠의학회지

문준규외. 견관절의미세불안정성 없는경우관절낭중첩술을시행할수있다 11. 상부관절와순파열의경우유형에맞게변연절제술, 절제술, 봉합나사못을이용한봉합술및상완이두근장두고정술을시행한다 (Fig. 4) 25,34. 회전근힘줄부분파열은두께의 50% 파열을기준으로변연절제술또는봉합술을시행하는것이일반적이다.

Snnery-Cttet 등 38 은 28명의테니스선수를대상으로시행한관절경적회전근힘줄변연절제술로 79% 의환자에서주관적만족을했지만, 운동복귀후 91% 환자에서통증의재발이있었다고보고하였다. 이후로도회전근힘줄에대한변연절제술의결과가만족스럽지못한연구가발표되었는데, 이에대한대안으로일부저자들은전방관절낭이완또는미세불안정성에대한수술적치료를시행하였다.

5 문준규외. 견관절의미세불안정성 없는경우관절낭중첩술을시행할수있다 11. 상부관절와순파열의경우유형에맞게변연절제술, 절제술, 봉합나사못을이용한봉합술및상완이두근장두고정술을시행한다 (Fig. 4) 25,34. 회전근힘줄부분파열은두께의 50% 파열을기준으로변연절제술또는봉합술을시행하는것이일반적이다. 최근에는체상투구운동선수에서회전근개의전방강선이유지되어있다면 75% 부분파열까지변연절제술을시행하는것을권장하기도한다 35,36. 부분파열봉합은파열층만봉합하는경우와전층파열로전환하여봉합하는기법이있는데붙어있는힘줄의상태에따라결정하며전층파열전환시에는이열봉합술을시행한다 37. 수술적치료에대한결과는다양하게보고되고있다. Snnery-Cttet 등 38 은 28명의테니스선수를대상으로시행한관절경적회전근힘줄변연절제술로 79% 의환자에서주관적만족을했지만, 운동복귀후 91% 환자에서통증의재발이있었다고보고하였다. 이후로도회전근힘줄에대한변연절제술의결과가만족스럽지못한연구가발표되었는데, 이에대한대안으로일부저자들은전방관절낭이완또는미세불안정성에대한수술적치료를시행하였다. Mntgmery와 Jbe 39 은수영선수에서관절경적관절낭중첩술을시행하여 80% 의운동복귀를보고하였다. Levitz 등 40 은야구선수에서변연절제술군과변연절제술과열피막봉합술을동시에시행한두군을비교하였는데, 열피막봉합술을시행한군에서변연절제술만시행한군보다더높은운동복귀 (90% vs. 67%) 를보고하였다. 하지만열피막봉합술군에서최종추시시평균 7 의외회전감소가관찰되었다고보고하였다. 열손상에대한부작용이보고되면서최근에는관절경적봉합을이용한관절낭중첩술이더많이시행되고있다 41. 상부관절와순파열에대한수술적치료의결과또한다양하게보고되었다. 하지만 진단부터수술적적응까지비교적일관되지못한기준으로시행되는것이현실이다. 특히야구투수에서 SLAP병변 2형에대한관절경적봉합술의결과는여전히낮은운동복귀율과손상전과비교하여저조한성적을보고하고있다 42. 다른대안으로일부저자들은상완이두장두건고정술이좋은결과를보인다고보고하고있지만 43, 젊은운동선수에서는건고정술또는건절단술을시행하는것은여전히논란이있을수있다. 한편, 관절와상완내회전결손에대한수술적치료는대부분필요하지않으나 4 6 주의치료에도전혀호전이없는경우에동반병변수술시후방관절낭을유리하는술식을시행할수있다 19,28. 수술후재활은진단및수술내용, 개인의특성에따라개별적으로시행한다. 크게관절운동, 근력및신경근육조절로나눌수있다 27,44. 수술직후부터제한된수동적운동을시행할수있는데지나친외회전, 신전및전방거상은주의한다. 외회전은수술후약 6주까지 75, 8주까지 90 를목표로진행하며투수들의경우에는 12주 115 까지진행할수도있다. 등장성및등척성근육운동도수술후 1주부터시행하며점차로강도를높이고수술후 5주에는회전근과견갑근육을운동을완전히허용한다. 수술후 12주부터는환자의증상을고려하면서최대의근육운동을시행할수있으며수술후 4개월부터투구동작을허용하여수술후 9 12개월에완전한체상투구운동복귀를목표로한다 27. 결론체상투구운동선수는반복적인투구와과도한외회전으로견관절의손상가능성이높다. 고식적인불안정성과달리미세불안정성이주로관찰되는데, 체상투구동작과관련된신체적 Fig. 4. Type 2B (psterir subtype) SLAP (superir labrum anterir t psterir) tear and repair (A) with suture anchrs (B). 제 36 권제 4 호

6 JG Mn, et al. Micrinstability f the Shulder 특징을이해하고이를바탕으로연관병변을해석하는것이필요하다. 회전근힘줄손상, 관절와순파열및내적충돌증후군의동반병변가능성을염두에두고병력청취, 이학적검사및영상의학적검사를통한적절한진단이필요하다. 높은빈도의관절와상완내회전결손에대한내회전증가를위한스트레칭운동은중요하고효과적인치료법이며관절손상의예방에도효과적이다. 수술적치료는신중해야되며동반병변에대한관절경적진단과함께시행되는것이바람직하다. Cnflict f Interest N ptential cnflict f interest relevant t this article was reprted. References 1. Rwe CR. Recurrent transient anterir subluxatin f the shulder: the "dead arm" syndrme. Clin Orthp Relat Res 1987;(223): Bennett GE. Baseball and ther athletic injuries. Med Times 1959;87: Tibne JE, Jbe FW, Kerlan RK, et al. Shulder impingement syndrme in athletes treated by an anterir acrmiplasty. Clin Orthp Relat Res 1985;(198): Perry J. Anatmy and bimechanics f the shulder in thrwing, swimming, gymnastics, and tennis. Clin Sprts Med 1983;2: Tibne JE, Elrd B, Jbe FW, et al. Surgical treatment f tears f the rtatr cuff in athletes. J Bne Jint Surg Am 1986;68: Andrews JR, Carsn WG Jr, McLed WD. Glenid labrum tears related t the lng head f the biceps. Am J Sprts Med 1985;13: Garth WP Jr, Allman FL Jr, Armstrng WS. Occult anterir subluxatins f the shulder in nncntact sprts. Am J Sprts Med 1987;15: Walch G, Bileau P, Nel E, Dnell ST. Impingement f the deep surface f the supraspinatus tendn n the pstersuperir glenid rim: an arthrscpic study. J Shulder Elbw Surg 1992;1: Burkhart SS, Mrgan C. SLAP lesins in the verhead athlete. Orthp Clin Nrth Am 2001;32: Castagna A, Nrdensn U, Garfal R, Karlssn J. Minr shulder instability. Arthrscpy 2007;23: Chambers L, Altchek DW. Micrinstability and internal impingement in verhead athletes. Clin Sprts Med 2013;32: Burkhart SS, Mrgan CD, Kibler WB. The disabled thrwing shulder: spectrum f pathlgy part I: pathanatmy and bimechanics. Arthrscpy 2003;19: Bigliani LU, Cdd TP, Cnnr PM, Levine WN, Littlefield MA, Hershn SJ. Shulder mtin and laxity in the prfessinal baseball player. Am J Sprts Med 1997;25: Jbe FW, Kvitne RS, Giangarra CE. Shulder pain in the verhand r thrwing athlete: the relatinship f anterir instability and rtatr cuff impingement. Orthp Rev 1989;18: Grssman MG, Tibne JE, McGarry MH, Schneider DJ, Veneziani S, Lee TQ. A cadaveric mdel f the thrwing shulder: a pssible etilgy f superir labrum anterir-tpsterir lesins. J Bne Jint Surg Am 2005;87: Burkhart SS, L IK. The cam effect f the prximal humerus: its rle in the prductin f relative capsular redundancy f the shulder. Arthrscpy 2007;23: Jbe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glusman RE. Anterir capsullabral recnstructin f the shulder in athletes in verhand sprts. Am J Sprts Med 1991;19: Halbrecht JL, Tirman P, Atkin D. Internal impingement f the shulder: cmparisn f findings between the thrwing and nnthrwing shulders f cllege baseball players. Arthrscpy 1999;15: Burkhart SS, Mrgan CD, Kibler WB. The disabled thrwing shulder: spectrum f pathlgy part III: the SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitatin. Arthrscpy 2003;19: Burn MB, McCullch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence f scapular dyskinesis in verhead and nnverhead athletes: a systematic review. Orthp J Sprts Med 2016;4: Kibler WB, Thmas SJ. Pathmechanics f the thrwing shulder. Sprts Med Arthrsc Rev 2012;20: Spiegl UJ, Warth RJ, Millett PJ. Symptmatic internal impingement f the shulder in verhead athletes. Sprts Med Arthrsc Rev 2014;22: Cls AM, Cambier D, Witvruw EE. Screening the athlete's shulder fr impingement symptms: a clinical reasning algrithm fr early detectin f shulder pathlgy. Br J Sprts Med 2008;42: Davidsn PA, Elattrache NS, Jbe CM, Jbe FW. Rtatr cuff and psterir-superir glenid labrum injury assciated with increased glenhumeral mtin: a new site f impinge- 178 대한스포츠의학회지

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untitled Case Reprt The Krean Jurnal f Sprts Medicine 2014;32(1):59-64 http://dx.di.rg/10.5763/kjsm.2014.32.1.59 견관절에서의내적충돌증후군과동반된상완골두의골연골병변 - 3 예보고 - 순천향대학교의과대학정형외과학교실 김준범ㆍ박종석ㆍ홍창화ㆍ권세원ㆍ소재완ㆍ노재휘ㆍ이창주 Ostechndral Lesin