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종호 탁
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동결견 (Frozen Shoulder Syndrome) 김종만교수 ( 서남대학교물리치료학과 ) 동결견 (frozen shoulder) 은어깨관절관절낭의염증반응과유착으로인해어깨의통증과제한된운동범위를나타내는모든질병들을총칭하는증후군이다. 우리나라에서일본에서사용된오십견이라는용어를사용하고있으나원어로볼때동결견이좋을것같다.

1 동결견 (Frozen Shoulder Syndrome) 김종만교수 ( 서남대학교물리치료학과 ) 동결견 (frozen shoulder) 은어깨관절관절낭의염증반응과유착으로인해어깨의통증과제한된운동범위를나타내는모든질병들을총칭하는증후군이다. 우리나라에서일본에서사용된오십견이라는용어를사용하고있으나원어로볼때동결견이좋을것같다. 오십견이라할때 50대에많이발병한다고붙여졌으나현재에는 60-70대에더많이발병하는양상을보인다. 또한동결견을호소하는많은환자들의원인을보면유착성낭염 (adhesive capsulitis) 인경우가많으며, 어깨관절 (glenohumeral joint) 의관절낭이단축으로나타나는어깨질환을의미한다 (Tomberlin 와 Saunders, 1995). 이용어는감수성낭염 (irritative capsulitis), 어깨의관절주위염 (periarthritis), 및견갑상완관절주위염 (scapulohumeral periarthritis_ 으로불리워진다. 이질환은 대의노인에게서많이발병하며, 남성보다여성에게서많이발생한다. 동결견은어깨관절낭에염증반응과반흔이형성되었을때를의미한다. 이때는관절낭이반흔과단축으로인해주름지게되어제한된움직임범위와어깨통증이주요한증상이다 (McFarland 등, 1998) 분류 일차성낭염 (primary capsulitis) 은원인불명이고, 알려진원인없이자발적으로발생한다. 이차성낭염 (secondary adhesive capsulitis) 은명확한병적원인에의해발생될때를의미한다 (Brotzman, 1996). 일차성동결견은일반적으로한쪽에발생하며, 드물게는양쪽어깨에발생하기도한다. 일차성동결견은 3 단계로나눌수있다. 1단계는통증성단계 (painful or freezing phase) 라부르며, 2-9 개월이걸릴수있다. 점차적발병하며, 점차적으로통증으로인해팔을사용하지않음으로써어깨관절의운동범위감소가발생하게된다. 환자는어깨관절의굴곡과외전운동을할때에어깨관절대신에견갑흉곽관절의

2 움직임 (scapulothoracic motion) 을많이사용한다. 2 단계는경직성단계 (stiffening or frozen phase) 로 7-12개월이걸릴수있다. 이시기에어깨관절의움직임은낭의단축 (capsular pattern) 으로인해현저하게감소하게된다. 어깨의 capsular pattern은특히외회전, 내회전, 외전운동을제한하게된다. 3 단계는해빙단계 (thawing phase) 로점차적으로어깨관절의움직임이회복되는시기이다. 이단계에는어떠한과정과시간이걸리는지일정하지않다. 이차동결견은일부질환의결과로인해발생한다. 잘사용하는쪽어깨에자주발생하며, 일차동결견보다예후가좋은편이다 (Brotzman, 1996). 어깨관절의생체역학 인간에게있어서어깨관절은보행을위하여체중부하를하는척추동물과는달리체중부하가요구되지않는다. 그러나어깨관절은체중부하만큼의큰힘으로무거운물건을들거나옮길수있으면서도큰운동범위를가지고있다. 운동학적으로볼때어깨관절은인체에서가장큰운동범위와강한힘을가지고있으면서도안정된관절이라고할수있다. 1. 견갑흉곽관절 (scapulothoracic joint) 견갑흉곽관절은견갑골과바로아래위치하는흉곽 (thorax) 사이의관절이다. 두관절면사이에는해부학적관절에서관절면사이를연결하는섬유성결합조직, 연골이나윤활조직이없기때문에기능적인관절이라고할수있다. 물론이두뼈사이에근육들이있지만움직임을서술하기위하여흉곽에대한견갑골의움직임으로서술하는것이좋다. 이관절이움직일때불가피하게견쇄관절과흉쇄관절이연결되어함께움직임이일어나지만견갑골만의움직임으로서술한다. 정상적으로견갑골은흉곽뒤쪽에, 정중선으로부터외측 2 인치에, 두번째와일곱째갈비뼈사이에위치한다. 이위치로부터견갑골이위쪽으로움직이면거상 (elevation), 아래쪽으로움직이면하강 (depression), 외측으로움직이면외전 (abduction), 내측으로움직이면내전 (adduction), 하각 (inferior angle) 이외측으로돌면상방회전 (upward rotation), 내측으로돌면하방회전 (downward roatation) 이라고한다. 그러나이러한움직임이순수하게일어나지않는데, 그이유는견갑골이흉쇄관절과견쇄관절과함께되어있기때문이다. 예를들면, 어깨거상을할경우외전운동과상방회전이함께일어나게된다. 하강할경우에는내전운동과하방회전이함께일어날것이다. 이같은견갑골의움직임에의해팔의운동성은크게증가한다. 예를들어견갑골이고정되어있는경우보다견갑골이회전되는경우에이루어지는팔의외전을생각해보라. 전거근 (serratus anterior) 주변에몇몇지방층 ( 활주면 ) 이있어견갑골은더자유롭게움직일수있다. 2. 흉쇄관절 (sternoclavicular joint)

3 흉쇄관절은쇄골의흉골단과흉골병이관절을이룬다. 쇄골의내측끝부분은삼각형모양으로되어있으며, 횡으로는오목하고종으로는볼록하게되어있는 ( 말안장모양 ) 둥근관절면을가지고있다. 흉골병에있는관절면은쇄골의흉골단과반대되는모양으로관절을이룬다. 양쪽관절면은적합한결합을이루지못한다. 그러므로관절강내에관절원반 (joint disc) 이위치하는데, 이것의기능은관절면의적합성을증가시킴으로써안정성을증가시키고, 상지의원위쪽으로부터전달되어오는힘을흡수한다. 안장관절 (saddle joint) 은전퇴, 후퇴, 거상및하강운동을허용하지만, 쇄골의회전운동은매우제한시킨다. 이움직임들은이차적으로견갑골의움직임을유발한다. 관절가동범위는거상운동 45도, 하강운동 15도, 전퇴운동 (protraction) 15도, 후퇴운동 (retraction) 15도, 쇄골회전 30-45도가일어난다. 3. 견쇄관절 (acromioclavicular joint) 견봉의관절면과쇄골의외측끝부분의관절면은작은계란모양으로되어있다. 이관절은때때로반월모양의섬유연골 (meniscus) 을가지고있다. 이관절은어느정도활주운동 (gliding) 을허용하며, 이관절을통해두뼈의움직임이일어난다. 관절낭은느슨하게되어있으며, 견봉쇄골인대 (acromioclavicular ligament) 를형성하기위해위쪽면이두터워져있다. 이관절에안정성을주는주요지지물은오구쇄골인대 (coracoclavicular ligament) 이다. 오구쇄골인대가손상되면쇄골회전이일어나지않게된다. 이때문에어깨거상의가동범위는괘골거상과능동적인상완와관절에의존하게된다. 견쇄관절은관절자유도 3인윤활관절중편평관절 (plane joint) 에속한다. 어깨거상을하는초기동안 (0-30도) 쇄골과견갑골의관계를유지시킨다. 이때쇄골은위로올라가고, 견갑골은견갑극의내측부위를축으로외회전 (upward rotation) 을한다. 어깨거상을하는나중동안 ( 도) 견갑골의외회전을더일으키는관여한다. 이때견쇄관절을축으로외회전이일어난다. 4. 위상완관절 (suprahumeral joint 또는 subacromial joint) 이관절은부리돌기 (coracoid process), 어깨돌기 (acromion) 그리고이를연결하는부리어깨인대 (coracoacromial lig.) 에의해형성된 coracoacromial arch와위팔뼈의머리 (humeral head) 사이의공간을뜻한다. 임상적으로중요한이유는이들단단한구조들사이의공간에위치하는다양한연부조직들 (rotator cuff muscles 중특히 supraspinatus tendon, biceps brachii tendon, 관절낭, 관절낭인대, subdeltoid and subacromial bursa) 이압박과손상을주로받는다. 정상적으로. 위팔뼈 (humerus) 의수직으로올라가는움직임은어깨회전근들 (rotator cuff m) 의수축에의해위팔뼈는아래쪽으로당겨짐으로서이것을막게된다. 어깨충돌손상 (shoulder impingement injury) 은어깨관절을거상하려고할때삼각근 (deltoid m) 의수축에의해위로당기게되는데, 위팔뼈가수직으로올라가어깨돌기와충돌하게된다. 충돌손상은근육약화, 피로와통제되지않은힘을발생시킨다. 수영선수의 50-60% 가미세손상과반복적인스트레스손상으로인해어깨충돌증후군이있다 (Reid 등, 1987). 목발보행을하는소아마비, 손으로의자차를밀거나침상목발 (mat crutch) 을이용하여몸을들

4 어올리는동작을하는척수손상환자들은이관절공간을좁히거나압박하는힘에의해염증, 반흔, 뼈의돌출 (bone stupor) 이발생하여어깨통증과어깨회전근파열을유발할수있다 (Smith, 1990). 5. 상완와관절 (glenohumeral joint) 이관절은어깨의주요관절이다. 상완골두는관절구 (sphere) 의약 2/5에해당한다. 이관절은거의내측을지향하고있지만, 약간은뒤쪽-위쪽을향하고있다. 골두의관절면은관절와강의관절면보다 2-3 배더크다. 그리고관절와강 (glenoid cavity) 은매우얕다. 그러므로두관절면사이는잘들어맞지않는다. 고관절과비교해서견관절은대단히운동성이좋지만안정성은많이희생되었다. 관절와강은바깥쪽을지향하고있으나, 약간은앞-위쪽으로향하고있다. 관절순 (glenoid labrum) 이라고하는섬유연골테두리 (fibrocartilaginous ring) 는이관절의안정성을증가시키는지지대와같은기능을한다. 상완와관절 (glenohumeral joint) 의관절낭은관절와강의바깥쪽테두리위에부착된다. 관절낭의섬유들은오구돌기 (coracoid process) 를향하고있으며, 이두박근장두 (long head) 의기시부를둘러싸고있다. 관절낭은상완골의해부학적골경 (anatomical neck) 에붙는다. 관절낭은이주느슨하며많은주름이있다. 관절낭의위쪽은느슨하지않으나아래쪽으로는매우약하다. 관절낭을강화시켜주는가장강한인대는상오구상완인대 (superior coracohumeral ligament) 인데, 이는오구돌기 (coracoid process) 에서부터대결절 (greater tubercle) 까지연결되어있다. 앞쪽으로는관절와강의경계에서부터상완골의소결절 (lesser tubercle) 과해부학적골경까지이어져있는세개의상완관절인대 (glenohumeral ligament) 가있다. 아래쪽관절낭이약하고인대나근육들에의해보호되지않으므로하방탈구가잘일어난다. 관절낭은또한회전갑개 (rotator cuff) 근육들의힘줄과합쳐지면서강화되고있다. 관절낭의앞-아래방향은이러한근육들과인대의지지를받지못하기때문에가장약하다. 상완와관절 (glenohumeral joint) 의탈구는앞-내측방향으로잘일어난다. 이관절의휴식자세 ( 인대가최대로이완되는자세 ) 는팔이약간굴곡, 외전및내회전된자세이다. 활액낭으로는견봉아래에위치하기때문에견봉하낭 (subacromial bursae) 이라고하기도하고삼각근아래에위치하기때문에삼각하낭 (subdeltoid bursae) 이라고한다. 견봉하낭위에위치하는구조로는견봉, 오구견봉인대및삼각근이있고, 아래에위치하는구조로는상극근 (supraspinatus) 의힘줄과상완골골두가있다. 이낭의기능은어깨의거상과하강시에위쪽과아래쪽에있는구조들이마찰없이부드럽게활주운동 (gliding movement) 이일어나도록한다. 만약다양한문제로인해활주운동이되면어깨통증과관절가동범위의제한이일어나게된다. 이관절만으로일어날수있는어깨가동범위는굴곡과신전이 도, 회전이 도가일어난다. 외전운동의경우는회전운동상태에달려있는데, 상완골의내회전상태에서는외전이 60도, 외회전상태에서는 로크다. 그러므로어깨손상이있는환자를외전시킬때에는외회전상태에서일으키는것이더많은가동범위를갖게된다.

5 6. 견갑상완리듬 (scapulohumeral rhythm) 팔을위로올리는어깨거상 (shoulder elevation) 은정상적으로상완와관절 (glenohumeral joint) 과견갑흉곽관절 (scapulothoracic articulation) 의조화로운움직임에의해일어나는데, 이를견갑상완리듬 (scapulohumeral rhythm) 이라고한다. 초기연구자인 Inman(1944) 은어깨외전운동초기동안은개인마다다양하다고하였다. 그러나, 외전운동 30도서부터 170도까지는상완와관절 (glenohumeral joint) 이 2도움직일때견갑흉곽관절 (scapulothoracic articulation) 은 1도움직이는 2:1 비로일어난다. 어깨외전운동이일어나는처음과나중동안은상완와관절에서더많이일어나고, 외전운동 도동안은견갑흉곽관절에서더많이일어난다. 대부분의학자들이이것에동의한다 (Bagg와 Forrest, 1988). Poppen과 Walker(1976) 는평균 1.25:1의비로일어난다고하였는데, 이들은견갑골이위치하는견갑면 (scapular plane) 에서, Inman 은전두면 (frontal plane) 에서연구하였기때문이다. 상지가외전할때견갑골의외회전 (upward rotation) 은생체역학적인면에서다음세가지의매우중요한기능을한다. 첫째, 상완골의외전에따른견갑골의외회전 (upward rotation) 은관절와를위로향하게하여상완골두 (humeral head) 의밑받침이되어줌으로어깨관절의안정성에큰도움이된다. 둘째, 상완골이외전되어도삼각근 (deltoid) 의기저부가동시에움직여삼각근의휴식시근육길이 (resting length) 에큰변화가없음으로외전운동의어떠한범위에서도길이-장력관계 (length-tension relationship) 에서볼때최대의힘을생성할수있도록한다. 셋째, 상지의전체관절가동범위를증가시키는데큰도움을준다. 뇌손상환자들의경우, 오랫동안침상안정기간을거치기때문에견갑골내전근들이단축될수있다. 수동운동을하는경우견갑골의움직임을고려하지않고해부적인관절운동범위를확보하는수동운동을실시하면, 어깨관절의손상을일으킬수있다. 동결견 (frozen shoulder) 환자의경우, 상완와관절 (glenohumeral joint) 을싸고있는아래쪽관절낭의단축이와서어깨거상시의운동범위를감소시킬수있다. 과도한수동운동을실시할때에는견갑골내전근육들이정상근육길이보다더늘어나견갑상완리듬에장애를줄수있다. 어깨충돌증후군이있는환자의어깨관절을외전운동을시키려할때어떻게해야하는가?? 먼저어깨외전운동을전두면에서하는것보다견갑면에서시행하는것이좋다. 견갑면은견갑골의위치가전두면에서앞쪽으로 30-40도비스듬히놓여있다. 이면에서어깨를외전하면, 관절낭이 loose packed position에놓이게되고, 이것에의해오구견봉궁 (coracoacromial arch) 과충돌을막을수있다. 또한전두면에서보다견갑면에서어깨외회전들의힘을더낼수있어서도움이된다.? 어깨외전운동을할때에는외회전상태에서시키는것이좋다. 상완골을내회전한상태에서외전하면 60도에서더이상안된다. 오구견봉궁 (coracoacromial arch) 과상완골의대조면 (greater tuberosity) 이충돌을한다. 그러므로, 이충돌을피하려면외회전시켜야한다. 7. 근육

6 회전근육들 (rotator cuff muscles) 은매우중요하며, 견갑하근 (subscapularis) 이가장크고긴장성근육이다. 승모근의긴장도 (trapezius tone) 는어깨주위대 (shoulder girdle) 를척추에매다는역할을한다. 또한견갑골의상방회전운동을할때힘쌍으로관여한다. 삼각근은뭇깃모양근으로큰힘을발생하면서도피로에강한특성이있다. 삼각근이손상되는경우는흔히치않으며, 견갑상완근육들 (scapulohumeral muscle mass) 의 41% 의크기를가진다. 방별율 동결견은여성에게서 50-70대의노인연령에서많이발생한다. 동결견을발생시키는발병인자들은다양하다. 어깨외상, 흉곽수술, 경추추간판탈출증, 심근경색, 두개내병변, 폐감염, 갑상선기능항진증및당뇨병이영향을미친다. 당뇨병이있는경우는다른사람에비해동결견이 5배나발병율이높다 (Grubbs, 1993). 위의질환들이동결견의위험인자일수있으나많은경우에는알려지지않은원인으로발병된다 (Wadsworth, 1986). 진단 동결견의진단은특정진단장비나검사가없음으로인해매우어려움을겪고있다 (Tomberlin and Saunders, 1995). 임상가들은환자의증상과징후에의해의존하고있다. 동결견증후군이있는환자들은특징적인임상증상을나타낸다. 환자들은몸이약간구부정하고 (stooped posture), 둥근어깨 (rounded shoulders) 를하고있으며, 아픈쪽어깨는거상되어있다 (Grubbs, 1993). 동결견의초기증상으로는대흉근 (pectoralis major) 과견갑주위근육들에근경축 (muscle spasm) 이있고, 오랫동안앓았던환자에게서는삼각근 (deltoid) 과극상근 (supraspinatus) 에서근위축을나타내는경우가많다 (Grubbs, 1993). 초기증상으로어깨통증은유일하고중요한증세이다. 환자들은종종급작스럽게통증을경험하고시간이지남에따라점차통증의강도는증가한다. 통증이심해지면활동을하거나쉬는동안모두에발생하는데이때는염증반응이심해지는시기이기때문이다. 대부분의환자들은밤에통증이더심하다고호소하며, 아픈쪽으로는눕지조차못한다. 회복되어져감에따라통증은감소하기시작하거나많이감소하였을때에도제한된운동범위의감소는지속된다 (Wadsworth, 1986). 운동범위의제한은수동과능동운동범위모두에서감소되는데, 그이유는 capsular pattern 때문이다. 운동범위의제한은통증을경험한후 2-3주가지나면발생하기시작한다. 능동과수동운동범위의평가는매우어렵고통증과근보호 (muscle guarding) 로인해 empty end feel를보일것이다. 질병진행과정

7 동결견의질병과정은문헌마다다양하게소개하고있다. 동결견이라고진단된이후적게는 6개월많게는 10년동안고생했다고하는환자들이있다. 그러나동결견은적절한치료에의해기간을매우단축할수있다. Neviaser는질병의진행과정을 4단계로나누어서설명하였다. 1 단계 ( 유착전단계 ; preadhesive stage) 는약간의불편한증상을느낄지라도잠행성기간이며진단되지않는단계이다. 2 단계 ( 유착단계 ; adhesive stage) 에는통증이매우심하게나타나며, 인식할만한운동범위의감소가나타난다. 3 단계 ( 성숙단계 ; maturation stage) 는관절낭의윤활막에유착이발생하나통증감소가나타나기시작한다. 4 단계는통증과윤활막염이매우감소하나운동범위의제한매우심하다. 1 단계와 2 단계의가동범위의감소는통증때문에일어날수있고, 나머지단계에서의운동범위의감소는관절낭변화들에의해나타날것이다. 운동범위의제한은외전운동과외회전운동이가장심하고굴곡운동과내회전운동이어느정도제한이일어난다. 평가 1. Diagnosis 2. Past history 3. Previous treatment 4. Physical examination 1) ROM testing 2) Muscle testing (MMT) 3) Appley's Scratch test 4) Pain area and tenderness 5) Scapular position (scapulohumeral rhythm) 6) Muscle atrophy around the involved shoulder and scapula 7) Shoulder evaluation: Using Selective Tension (Cyriax approach) (1) Active Motion:

8 a) check willingness to perform motion (splinting?) b) criteria: ROM limited? normal? excessive? c) painful arc: mid-range? end range? (2) Passive Motion: a) state of NON-CONTRACTILE tissues pain yes? no? where? when? motion - normal, limited excessive? b) end-feels (3) Resisted Movement: state of CONTRACTILE TISSUES with joint. in mid-range (4) Results: a) Strong (m. contraction) and Painful - contractile structure is involved. Tendinitis is the most common problem. b) Weak and Painless - a) muscle rupture or b) nerve lesion c) Weak and Painful - serious pathology eg.) fracture or severe tendinitis d) All painful - possibly hysterical or severe pathology -test for most painful joint. e) Strong and Painless - NORMAL status f) Painful after repetition: test before and after performing activity eg) swimmer who reports symptom after many repetitions 8) Inspection Observe 1. posture 2. gait 3. color of part 4. swelling Palpation 1. heat 2. fluid 3. crepitation 4. tenderness (pain on pressure), but no pain without

9 pressure CYRIAX PRINCIPLES 1. All pain has a source 2. All treatment must reach the source 2. All treatment used must help/cause positive change in the lesion. SHOULDER EXAMINATION 1. Active elevation 2. Passive elevation 3. Painful arc. This can only be tested when 90 degree of abduction is present actively or passively. Abduction is defined as the amount of movement between the scapula and humerus, with 90 degree being normal. The patient actively elevates the extremity and notes if there is a painful point in the range bordered on either side by nonpainful motion. The same arc of pain can be felt as the arm is brought down from the elevated position or if elevation is performed passively. A positive finding indicates that a structure is being pinched during the movement (no pain - pain - no pain). 4. Passive scapulohumeral abduction. The scapula is stabilized at its inferior angle as the therapist passively elevates the extremity, noting when the inferior angle begins to move; 90 degree

10 (60) is the normal range before the scapula moves. 5. Passive lateral rotation. 6. Passive medial rotation.?types 1) Pain felt by patient BEFORE therapist feels end-range resistance (severe) 2) Pain felt by patient at same time therapist feels tissue resistance (moderate) 3) Therapist feels tissue resistance long before patient reports pain (slight) 4) Constant, unvarying pain - possible neoplastic disease, inflammatory arthritis or psychogenic patient. 7. Resisted adduction. 8. Resisted abduction. 9. Resisted lateral rotation. 10. Resisted medial rotation. 11. Resisted elbow extension. 12. Resisted elbow flexion.?passive horizontal adduction test. - The indications for this test are: Sprain of the acromioclavicular joint Subcoracoid bursitis Subscapularis tendinitis In summary, because frozen shoulder is a capsular lesion, active elevation and all passive testing is

11 limited and painful. In addition, limitation of passive movement is in a capsular proportion, with most limitation in external rotation, followed by abduction, then internal rotation. 물리치료 가장공통적인치료방법으로는운동치료, 정형물리치료기술 (mobilization), 초음파 (ultrasound), 경피신경전기자극 (TENS), 그리고마취후매니풀레션 (manipulation under anesthesia), 주사요법 (corticoid injection) 및수술이포함된다. 운동치료는동결견환자의치료에서가장일반적으로사용되는방법이며, 통증완화와운동범위의증진이목표이다 (Grubbs, 1993). 운동치료는수동과능동관절가동범위운동, 신전운동, 그리고근력강화운동을포함한다. 관절가동범위운동은코드만의 pendulum exercises로부터시작한다. 신전운동과근력강화운동에서는굴곡운동과외회전운동이강조되어야한다. 그후에내회전운동과외전운동을시킨다. Holmes 등은다음과같은운동프로그램을추천하였다. 1) Codman 운동을시계방향으로, 그리고시계반대방향으로움직이며, 한번할때열번하고하루에 3-5회하는것이좋다. 그리고움직임이수월하게일어나기위해서약간무게가나가는것을이용하면관절견인효과 (joint traction) 가있어관절주위근육의이완과더많은운동범위를획득할수있다. 2) 양쪽어깨후퇴운동 (bilateral shoulder retraction exercises) 을앉은자세에서하루에 3-5회실시한다. 3) theraband를이용하여내회전과외회전운동을시행한다. 코드만운동은통증과기능장애가있는동안에도이용할수있다. 어깨회전운동과후퇴운동 (retraction) 은일상생활가운데지속적으로하도록자극한다. Codman's pendulum exercise 환측팔의힘을빼고손목에무게를달거나손으로잡고, 또는무게없이실시하기도한다. 무게는 0.5~ 1.0 kg을사용하며환자상태에따라선택한다. 실시방법은다음과같다. 1 환측팔을앞, 뒤로힘을빼고흔든다. 2 환측팔의힘을빼고어깨관절을수평외전과수평내전한다. 3 시계방향과시계반대방향으로환측팔을원회전한다. 주의사항 : 운동시요통이유발되지않도록양쪽무릎을신전시킨상태에서몸통은굴곡하지않게하며, 환측어깨가정상쪽어깨보다더내려오도록한다.

12 Broom stick or wand exercise 1 양손으로막대기를잡고, 머리위로올리고왼쪽으로기울게하고, 오른쪽으로기울게한다. 2 양손을어깨뒤로해서대각선으로기울게잡고올렸다, 내렸다한다. 3 턱가까이에서양손으로막대를수평으로잡고위로올렸다, 목뒤로내렸다한다. 이때목은움직이지않는다. 4 양손을뒤로해서막대를잡고팔꿈치를굴곡시켰다가신전시킨다. 5 뒤에서막대를잡고, 뒤쪽으로민다. Cyriax는운동단계를염증반응의시기를고려하여급성기, 아급성기및회복기로나누고각단계를지각하는평가방법과치료방법을제시하였다. 급성기 (3 단계 ) 는끝범위의느낌 (end-feel) 에도달하기이전에통증을환자가호소하는시기이다. 이시기에는모든능동적인치료가금기증이되며, 이시기의치료목적은통증완화에있다. 이때는적절한휴식, 냉치료및경피신경전기자극이추천된다. 경피신경전기자극은통증치료에매우효과적이라고생각되며, 운동후에발생되는통증조절을위해사용된다. 아급성기 (2 단계 ) 는치료사가수동운동을시행할때끝범위에서만환자가통증을호소하는시기이다. 능동운동과수동운동은조심스럽게시작할수있다. 그어나운동을시행할때와한후에환자의반응을지속적으로살피는것이중요하다. 초기에코드만운동이도움이된다. 운동을한후 2시간이지나도지속적으로통증을호소하는경우에는너무운동강도가큰것이라고생각하고줄여야만한다. 이시기에는많은시간동안운동을피하고매 2시간마다 3-5분동안의짧은운동을시행하고많은시간동안휴식을취하게하는프로그램이적합하다. 이시기에는습열과같은열치료를시행할수있으며, 초음파의경우는 1.0 w/cm2 이하의저강도로맥동파형을이용함으로써집중적인심부열증가를막는것이좋다. 회복기 (1 단계 ) 는제한된가동범위의끝범위에서도통증이나어떠한문제점도없는시기이다. 능동운동과수동운동이사용되며, 안전하면서도적극적인신전운동을시행하는시기이다. 유능한물리치료사는언제운동을시작해야하고언제중단해야하는지를, 어느정도의강도로시행하는지를잘판단하는치료사이다. 1) 끝범위 (end-range) 에도달하기전에환자가통증을호소하는경우는급성기로모든능동운동 (active exercise) 은금기증이다. 2) 끝범위에도달했을때환자가통증을호소하는경우는아급성기, 운동은조심스럽게시작을한다. 운동시통증이악화되면운동은중단되고, 운동의강도와시간을줄이던지, 어느정도시일이지난다음에운동을시작해야한다. 3) 제한된운동범위에도달하여도통증이유발되지않는경우는만성기로신전운동과더불어 joint play를정상화하는 manipulation을시행할수있다. 4) 동결견으로진단되어회복되는과정은매우느리므로치료사는너무빠른회복에대한조바심을가져서는안된다. 그러므로환자에게질병특성을시킴으로써회복에대한좌절감을맛보게해서는안된다. 동결견환자에게서발생되는목과어깨의통증은어깨관절의운동범위의상실로인해보상적인움직임

13 인견갑골상승 (scapular elevation) 으로인한위쪽승모근 (upper trapezius) 과견갑올림근 (levator scapulae) 의과다사용 (overuse syndrome) 으로인해발생되는경우가흔하다. 증상은위쪽승모근과견갑올림근의단축이발생되어어깨가위로올라가보인다. 그러므로이두근육의정상적인휴식시길이로늘려줌으로써정상적인기능과통증을감소를가져올것이다. 치료로는열치료, 마사지, 연부조직모빌라이제이션및신전운동이사용된다. 그리고 over-head pulley를이용할수도있다. 그러나이기구를사용할경우여러가지어려움이생길수있다. 어개관절의운동범위를증진하기위해실시한다. 그러나실질적으로어깨관절의관절낭단축인해발생한가동범위의증진이이부위의선택적인신전보다는과도한견갑골의외전과상방회전 (upward rotation) 으로인해겹갑상완리듬의기능장애가발생할수있다. 근육재교육운동 (muscle reeducation) 과근력강화운동은어깨와경추주변의근육의힘의균형을이루기위해서반드시실시되어야만한다. References Andrew JK et al. The Athlete's Shoulder. Churchill Livingstone, 1994 Brotzman SB. Clinical Orthopedic Rehabilitation. St. Louis: Mosby Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine. 8th ed, Bailliere Tindall Donatelli R. Physical Therapy of the Shoulder. 2nd ed., 1991 Holmes CF, Fletcher JP, Blaschak MJ, et al. Management of Shoulder dysfunction with an alternative model of orthopedic physical therapy intervention: a case report. J Orthop Sports Phys. Ther. 1997;26: Grubbs N. Frozen shoulder syndrome: A review of literature. Journal Orthop Sports Phys. Ther. 1993;18: McFarland ED, Curl LA. Patient Guide to Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis). Baltimore. Department of Orthopaedic Surgery, John Hopkins University Nitz A. Physical therapy management of the shoulder. Phy Ther. 1988;66:12; Ombregt L. A System of Orthopaedic Medicine. Saunders, 1995

14 Roubal PJ, Dobritt D, Placzek JD. Glenohumeral gliding manipulation Interscalene brachial plexus block in patients with adhesive capsulitis. J Ortho Sports Ther. 1997;24: Tomberlin JP, Saunders HD. Evaluation, Treatment and Prevention of Musculoskeletal Disorders. Chaska: The Saunders Group. 3rd Ed., Wadsworth CT. Frozen shoulder. Phys Ther. 1986;66: Zanotti RM, Kuhn JE. Arthoscopic capsular release for the stiff shoulder. American Journal Sports Medicine. 1997;25: American Journal Sports Medicine. 1997;25: the stiff shoulder. American Journal Sports Medicine. 1997;25:

P.P.Templat Korea

P.P.Templat Korea Physical examination of the shoulder Range of motion Range of motion 1. active ROM test - Apley scratch test Range of motion 2. passive ROM test - limitation in ROM 신경학적검사 (neurologic examination) 2. Muscle