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1 Brain & N eurorehabilitation Vol., No., March, 편마비환자의견관절아탈구에대한테이핑요법의효과에대한예비연구 고신대학교의과대학재활의학교실, 동의의료원재활의학과이지형 ㆍ정호중ㆍ심영주ㆍ전포성 ㆍ김도성 The Effect of Strapping on Hemiplegic Shoulder Subluxation: A Pilot Ji Heoung Lee, M.D., Ho Joong Jeong, M.D., Young Joo Sim, M.D., Po Sung Jun, M.D., and Do Sung Kim, M.D. Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kosin University College of Medicine, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Dong Eui Hospital Objective: To investigate the effect of taping therapy on hemiplegic shoulder subluxation. Method: Sixty patients were randomly assigned to three groups. In study group, two parts of the first tape was shaped as letter Y and were attached from humeral insertion of deltoid muscle to extension line of the clavicle midline, following anterior and middle deltoid line, respectively, with % elasticity. And two parts of the second tape as same as the first tape were attached horizontally from head of greater tubercle to medial border of scapular, following supraspinatus and infraspinatus muscles, respectively, with % elasticity. The placebo group was applied by the tape with % and % elasticity and control group was not applied. The effects of strapping were evaluated by using visual analogue scale (VAS), passive range of movement (ROM), vertical distance (VD) and horizontal distance (HD) on radiologic findings of plain anteroposterior (AP) view and lateral distance (LD) on shoulder ultrasonography at entry (day ), and days later. Results: Repeated measured analysis of variances indicated that the study group showed corrective effect in the VAS (p<.). The control and placebo groups showed no significant change in any parameters of distance measurements and clinical findings. In every group, spasticity, MMT and Brunnstrom stage were not changed during study. Conclusion: The taping therapy with % elasticity may be helpful for patients with hemiplegic shoulder to reduce pain. (Brain & NeuroRehabilitation ; : 8-84) Key Words: hemiplegic shoulder, shoulder subluxation, strapping 서론 뇌졸중이나다른뇌손상환자에서견관절아탈구의유병률은 % 에서 % 까지로다양하다. - 편마비환자에서견관절아탈구는견관절통을유발하고견관절의구축을초래하며, 치료하지않을경우근육, 인대, 관절낭, 신경및혈관의이차적인비가역적손상을일으킬수있어,,4 환자의운동능력및상지를이용한일상생활동작을제한하며, 재활치료의효율성를제한하는요인으로작 접수일 : 년 월 일, 차심사일 : 년 월 일게재승인일 : 년 월 일교신저자 : 심영주, 부산시서구암남동 4 번지 -, 고신대학교병원재활의학과 Tel: --, Fax: oggum@naver.com 용하게된다. 따라서편마비환자의견관절아탈구에대한적극적인예방과치료가재활과정에서중요한요소로인식되고있다. 견관절아탈구의진단은이학적검사로검사자의수지를사용하여견봉과상완골두사이의간격을건측과환측을각각촉진하여비교하는방법과방사선단순촬영, 관절조영술, 초음파, 자기공명영상등을이용한영상의학적평가방법들이있으며, 임상에서는주로이학적검사방법을사용하여진단한다. - 견관절아탈구에대한치료로는약화된상완근육들을대신하여지지해줄수있는팔걸이를이용하여견관절탈구에따른이차적손상을방지하고, 복원시키는방법이가장많이사용되고있으며, 이러한방법들에대한비교연구들이시행되어왔다. - 또한, 기능적전기자극 (functional electrical stimulation) 을이용하여견관절아탈구를교정하는방법도시행되고있다., 8

이지형 외 4인 편마비 환자의 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법의 효과에 대한 예비연구 테이핑 요법은 뇌졸중 환자에서 발생한 견관절 아탈구 수술받은 기왕력이 없는 환자를 대상으로 하였고, 유착성 의 치료에 사용되는 중재적 치료방법으로 신체에 대한 구 관절낭염, 충돌 증후군, 복합국소동통증후군 등의 어깨에,4 뇌졸중 환자에 통증을 일으킬 수 있는 질환으로

어 있지 않으며, 그 효과에 대한 평가가 관절 운동 범위, 통증 지표 등의 일부 이학적 검사에만 국한되어 있어,- ) 연구방법 방사선학적으로 견관절의 아탈구 정도를 평가한 연구들 각각의 환자는 환측 어깨세모근에 대한 도수 근력 평가 은 미미한 실정이다.

2 이지형 외 4인 편마비 환자의 견관절 아탈구에 대한 테이핑 요법의 효과에 대한 예비연구 테이핑 요법은 뇌졸중 환자에서 발생한 견관절 아탈구 수술받은 기왕력이 없는 환자를 대상으로 하였고, 유착성 의 치료에 사용되는 중재적 치료방법으로 신체에 대한 구 관절낭염, 충돌 증후군, 복합국소동통증후군 등의 어깨에,4 뇌졸중 환자에 통증을 일으킬 수 있는 질환으로 진단받은 환자는 연구 서 발생한 견관절 아탈구에서 테이핑 요법에 의한 견관절 대상에서 배제하였다. 실험군, 위약군 및 대조군 모두에서 과 상완골두간의 관계변화 및 통증에 대한 효과를 연구한 각각 하루에 회씩 물리치료 및 작업치료를 동일하게 시 보고들이 있으나,- 일정한 테이프 부착 방법이 정립되 행하였다. 조적 지지를 제공하기 위해 사용된다. 어 있지 않으며, 그 효과에 대한 평가가 관절 운동 범위, 통증 지표 등의 일부 이학적 검사에만 국한되어 있어,- ) 연구방법 방사선학적으로 견관절의 아탈구 정도를 평가한 연구들 각각의 환자는 환측 어깨세모근에 대한 도수 근력 평가 은 미미한 실정이다. 따라서 편마비 환자에서 발생한 견관 와 환측 어깨관절의 굽힘 및 벌림, 가쪽돌림의 운동범위에 절 아탈구에 테이핑 요법을 적용하여 그에 따른 아탈구 대한 검사를 시행하였고, 상지의 경직 정도를 변형 애쉬워 및 통증에 대한 경감 효과가 있는지 알아보고자 하였으며, 스 척도(Modified Ashworth scale, MAS)을 사용하여 측정 테이핑 요법의 효과에 대해 따로 따로 이루어졌던 평가를 하였다. 운동기능회복을 브룬스트롬 병기를 사용하여 평 종합적으로 알아보고자 본 예비연구를 시행하였다. 가하였고, 환자가 호소하는 통증의 정도는 시각상사척도 (Visual analogue scale, VAS)을 사용하여 평가하였다. 연구대상 및 방법 ) 연구대상 테이프는 Benefact(Nippon Sigmax, Tokyo, Japan)를 사 용하였고, 최대탄력으로 당겼을 경우 원래 길이의 % 로 늘어나게 되어 늘어나는 길이의 정도에 따라 탄력을 년 월부터 월까지 동의의료원에서 입원치료 중 표시하였다. 테이프를 삼각근의 상완골 부착(humerus 인 뇌졸중 환자를 대상으로 이학적 검사상 견관절 아탈구 insertion)부터 Y자 형태로 각각 전삼각근선(anterior 정도가 수지폭 이상 촉지된 환자 명을 대상으로 무작 deltoid line)과 중간삼각근선(middle deltoid line)을 따라 위로 선발하여 각각 테이프를 환측 어깨에 % 탄력으 빗장뼈 중간선(clavicular midline)의 연장선까지 테이프를 로 부착한 실험군 명, 테이프를 환측 어깨에 %의 실험군에서는 %의 탄력으로 부착하고, 위약군에서는 탄력으로 부착한 위약군을 명, 테이핑 요법을 시행하지 %의 탄력으로 부착하고, 상완골두의 대결절에서 Y자 않은 대조군 명으로 나누어 연구를 시행하였다. 형태로 가시위근선(supraspinatus line)과 가시밑근선(infras- 대상 환자들은 환측 견갑부 및 상지에 골절, 외상이나 pinatus line)을 따라 수평하게 견갑골의 안쪽 가장자리까 Fig.. The shoulder taping therapy on shoulder. The tapes were attached from humerus insertion of deltoid muscle respectively following anterior and middle deltoid line to extension line of clavicle midline and horizontally along supraspinatus and infrasupinatus muscle line from head of greater tubercle, until medial border of scapula with % elasticity.

3 Brain& NeuroRehabilitation:; : 8~84 Fig.. Radiologic measurement of shoulder subluxation. VD (vertical distance) is the distance from the inferior acromial point to the central point of the humeral head. HD (horizontal distance) is the distance between the central points of the glenoid fossa and the humeral head. 지실험군에서는 % 의탄력으로부착하였고, 위약군에서는 % 의탄력으로부착하였다 (Fig. ). 각각의환자에대하여선자세또는앉은자세에서양팔에걸림돌이없게하고늘어뜨린자세에서양측견관절에대한배면단순방사선촬영을시행하였다. 견관절배면단순방사선사진에서상완골두중심에서견봉의최하외측단까지의거리를수직거리, 상완골두중심에서견갑골와중심까지의거리를수평거리로하여측정하였다 (Fig. ). 앉은자세에서환자의견관절은중립위치에놓고, 손등은무릎위에얹은자세에서선형탐첨자 (Envisor, Philips, Eindhoven, Netherland) 를사용하여양측견관절에대한초음파검사를사용한거리측정을시행하였다. 견관절초음파사진에서상완골의대결절에서견봉의외측면까지의거리를측면거리로하여측정하였다 (Fig. ). 테이핑요법을시작하기전이학적검사와배면단순방사선촬영및양측견관절초음파검사를시행하였으며, 테이핑요법시행 일과 일후에각각이학적검사와배면단순방사선촬영및양측견관절초음파를시행하여테이핑요법의효과를평가하였다. 모든자료의통계분석은 SPSS for windows (version 4.) 를사용하여각각의군의평균및표준편차를구하였고, 실험전과실험, 일후의테이프요법의효과를반복측정분산분석을이용하여분석하였고, 그에대한사후분석을 Turkey HSD 검정을사용하여시행하였다. 통계학적유의성은 p 값이. 미만인경우 Fig.. Ultrasonographic measurement of shoulder subluxation. The LD (lateral distance) is the distance between the lateral border of the acromion (LA) and the apex of the greater tuberosity (GT). 로하였다. 결과 실험을완료한대상자는총 명으로남자는대조군 명, 실험군 8명, 위약군 명이었고, 여자는대조군 명, 실험군 명, 위약군 명이었다. 평균연령은대조군은.세, 실험군은.8세, 위약군은.세이었다. 뇌졸중이발생후평균기간은대조군.8개월, 실험군.개월, 위약군은 8.개월이었다. 어깨통증이발생한시간은평균기간은대조군.개월, 실험군 4.개월, 위약군은 4.개월이었다. 뇌경색은대조군 명, 실험군 명, 위약군 4명이었으며, 뇌경색은대조군 명, 실험군 명, 위약군 명이었다. 견관절아탈구는오른쪽이대조군 명, 실험군 명, 위약군 명, 왼쪽이대조군 명, 실험군 명, 위약군 명, 양측으로호소하는경우가대조군 명, 위약군 명으로각군간의차이는관찰되지않았다 (Table ). 이학적검사상에서경직은 MAS가 인경우가가장많았으며,,, 순으로각군에서특이한차이는보이지않았다. 환측어깨세모근의도수근력검사에서 trace 인경우가가장많았고, fair-, poor, poor- 순이었다. 운동기능의회복정도에서는브룬스트롬병기 II가가장많았으며, I, III, IV순으로각군에서특이한차이는보이지않았다 (Table ). 통증은실험군에서테이핑요법을적용하기전 VAS이.에서실험 일후.4, 실험 일후.4로감소되는추세를보였으며, 그변화는유의하였다. 위약군및대조 8

4 이지형외 4 인 : 편마비환자의견관절아탈구에대한테이핑요법의효과에대한예비연구 군에서는실험전과비교하여 일후와 일후에서약간의감소가있었으나그차이는명확하지않았다. 환측상지의관절운동범위는실험군에서테이핑요법을적용하기전에서 일후까지호전을보였고, 그이후에약간의증가가관찰되었고, 그변화는유의하지않았다. 위약군과대조군에서는환측상지의관절운동범위의변화가관찰되지않았다 (Table ). 방사선학적검사에서실험군에서견관절배면단순방사선사진에서수직거리는실험전에비하여감소를보였으나유의하지않았으며, 견관절배면단순방사선사진에서 Table. Characteristics of Subjects Clinical findings group group group Sex Male Female Age Duration from onset of stroke (months) Shoulder pain outbreak duration (months) Classification of stroke Infarction Hemorrhage Subluxed side Right Left Both 8. ±..8 ±.. ±.8 8. ±.. ±. 4. ±.8.8 ± ±.8 4. ± 4. 4 수평거리는변화를보이지않았다. 견관절초음파검사에서편측거리는실험전에서실험 일후까지감소되는추세를보였으나유의하지않았으며, 실험 일후에서실험 일후까지의거리에서는변화를보이지않았다. 대조군과위약군은모든방사선학적측정거리에서실험전과실험후의유의한변화가관찰되지않았다 (Table 4). 실험전과실험, 일후의테이핑요법의효과를반복측정분 Table. Clinical Findings of Subjects Clinical findings group group group Spasticity (MAS) Muscle power (MMT) Trace Poor- Poor Fair- Fair Brunnstrom stage I II III IV MAS: modified Ashworth scale, MMT: manual muscle test on deltoid muscle. 8 4 Table. Comparison of Clinical Findings before and after Treatment Clinical findings Group Value Initial Day Day Visual analogue scale PROM of Shoulder (degree) Flexion Abduction External Rotation Internal Rotation. ±.*. ±.. ±.4. ±.. ±. 4. ±.4. ± ±.. ±.. ±.8 8. ±.8. ±. 8. ±.. ± 8.4. ± 4..4 ±.8* 4. ±.8 4. ±.4 4. ±. 4. ±.. ±. 44. ±.4. ±.4 4. ±. 4. ± ±. 8. ± 4.. ±. 8. ±.. ±.4.8 ±.8*. ±.. ± ±. 4. ±.8 8. ±. 44. ± 4.. ±.8. ± 8.. ±.. ±.4. ±.. ± 4.4. ±.4 8. ±. Values are mean ± S.D. PROM: passive range of motion, *p<., p-value was derived from Repeated measures ANOVA. 8

5 Brain& NeuroRehabilitation:; : 8~84 Table 4. Comparison of Radiologic and Ultrasonographic Distance Measurement Group Value (cm) Initial Day Day Radiologic VD Radiologic HD Ultrasonographic LD 4. ±. 4. ±.4 4. ±.. ±.. ±.. ±.. ±.. ±.8.84 ± ±. 4.4 ±.8 4. ±..4 ±.4. ±.4. ±.4. ±..4 ±.8.84 ±.8. ±. 4. ±.8 4. ±.8. ±.4. ±.. ±.8. ±.8. ±..8 ±.8 Values are mean ± S.D. VD: vertical distance, HD: horizontal distance, LD: lateral distance, *p<., p-value was derived from Repeated measures ANOVA (analysis of variances). 산분석을이용하여분석하였을때유일하게 VAS에서만실험전, 실험 일후, 실험 일후에서서로유의한감소를나타내었다 (p<.). 사후분석에서실험군에서위약군과대조군간의테이핑의통증에대한효과의차이가유의하였다. 고찰 Calliet 8 은뇌졸중후초기이완성마비기때극상근이나삼각근, 관절막등의긴장에의해상완골두가측하방으로움직이는것을방지하는잠금기전이소실됨으로써상완골두를제대로잡아주지못하고, 마비측견갑골의회전으로인하여견갑골와가아래쪽으로향하게되어상완골두가견갑골와로부터쉽게빠지게되어아탈구가발생한다고하였다. 이러한견관절아탈구는편마비환자의견관절에서가장흔하게발생하는합병증으로, 통증과관절운동의장애, 구축을일으키므로, 이에대한예방과치료가재활과정에포함되고있다. 견관절아탈구에대한치료로상완근육의견관절지지력의약화로견관절에작용하는중력에의한견인의효과를감소시켜아탈구의진행을억제하고그에의한이차적손상을막고자하는다양한팔걸이들이가장많이사용되고있으며, 비교연구들이시행되었었다. -, 팔걸이는마비된팔을움직이지않게고정시키고지지하여상지를다른손상으로부터보호하고, 팔의무게와중력의견인력으로부터견관절을지지하여상완골두가견갑골의관절와속에잘유지하여견관절아탈구를예방하고일단아탈구가생긴후에그것을복원하는데그목적이있다고할수있다. 편마비환자의견관절아탈구에대한테이핑요법은현 재아탈구와견관절통증에대한다른치료들의부가적인치료로서이용되고있으며, 8 견갑골을둘러싸고있는근육들을촉진하거나억제하고, 흉곽과상완골, 쇄골과견갑골간정상적인배열 (alignment) 을조성하기위한목적으로사용된다. 테이핑요법의작용기전은어깨의배열 (alignment) 을변화시켜, 편마비환자의어깨통증과관련된생물역학적인문제를교정하고, 테이핑요법을사용함으로써고유감각적입력을증가시키고, 견관절을둘러싸고있는근육들의활동을촉진시키는것으로추측되고있다. 테이핑요법시행시, 근육의진행방향에수직으로테이프를부착하면근육의운동성을억제하고, 근육의진행방향과수평하게부착하는경우근육의운동성을촉진시키게된다. 본연구에서는부착된테이프가근육의운동성을저해하지않도록, 각각삼각근의상완골부착부터각각전삼각근선과중간삼각근선을따라빗장뼈중간선의연장선까지와상완골두의대결절에서가시위근선과가시밑근선을따라수평하게견갑골가시돌기의안쪽가장자리 (medial border) 까지근육의진행방향을따라테이프를부착하였다. Morin과 Bravo 의연구에서테이핑요법단독으로는견관절아탈구의교정에효과적이지못하고, 팔걸이와테이핑요법을같이사용하는경우팔걸이를단독으로시행하였을때보다견관절아탈구의교정효과가더큰것으로보고하였고, Ancliffe 4 의연구에서테이핑요법을시행하지않은편마비환자에서뇌졸중발생이후평균.일이지난뒤통증이발생하였으나, 테이핑요법을시행한군에서는뇌졸중발생이후평균 일지난뒤에통증이발생한것으로보고하였다. Hanger 등 의연구에서는테이핑요법을시행한군에서, 테이핑요법을시행하지않은군과 8

6 이지형외 4 인 : 편마비환자의견관절아탈구에대한테이핑요법의효과에대한예비연구 위약군들과비교하여실험시작전에비해 주간의치료가끝난후통계학적으로유의한통증의호전이관찰되었으나, 견관절운동범위의교정효과는없는것으로관찰되었다. Griffin과 Bernhardt 의연구에서테이핑요법을시행한군에서, 시행하지않은군과위약군에비교하여통증발생의예방효과및교정효과가있었으나, 견관절운동범위의교정효과는없었다고보고하였다. 이번연구에서는실험군에서테이핑요법후통증의유의한호전이관찰되었으며, 대조군과위약군에서는유의한변화가관찰되지않았다. 견관절배면단순방사선사진과견관절초음파를사용하여측정한상완골두와견관절와간의거리가감소하는경향을보였으나실험군의인원이적어통계분석에서는그변화가유의하지않았고, 대조군과위약군에서는변화가관찰되지않았다. 이번연구를다른연구들과직접적으로비교하기는어려우나, 테이핑요법시행후유의한통증의호전이관찰되어, Hanger 등 의연구와유사한결과를보였다. 테이핑요법의부작용으로 Griffin과 Bernhardt 은한명의환자에서실험시작 일후테이프부착부위의피부자극성으로인하여실험을수행하지못하였음을보고하였다. 이번연구에서는각각,, % 의탄력으로테이프를부착하였으며, % 와 % 의탄력으로부착하였을때의피부자극성및피부미란의발생은유사하게나타났으나, % 의탄력으로부착한경우에서는거의대부분의환자에서실험시작 일후에서피부자극성및피부미란이발생하여실험을중단하였다. 따라서이번연구결과에의해서, % 의탄력으로테이핑요법을시행하는것이가장효과적일것으로생각한다. 이번연구에서치료효과판정에서제자에의하여독립적으로평가되지않고같은검사자에의해시행되어실험결과의객관성에대한제한점으로작용하였다고생각된다. 치료시작초기인 일및 일후의치료효과만을평가하여, 장기간의치료효과및치료종료후의치료효과의지속여부에대해서는알수없어, 추후편마비환자에서발생하는견관절아탈구에대한테이핑요법의장기치료의효과에대한연구가필요할것으로생각된다. 또한실험군과대조군, 위약군의대상인원이적어뇌졸중에서발생하는전체견관절아탈구에대한테이핑요법의효과를대변하기는어려우므로대단위의연구가필요할것으로생각된다. 결론 이번연구결과에서 % 의탄력으로환측어깨부위에 부착하는테이핑요법은편마비환자에서발생하는어깨통증을호전시키는데효과가있는것으로나타났다. 향후장기간의치료효과에대한연구가시행되어야할것으로생각되며, 어깨통증을호소하는편마비환자의견관절아탈구에기인한어깨통증의조절을위해테이핑요법을이용하는것이치료에큰도움이될것으로생각된다. 참고문헌 ) Fitzgerald-Finch OP, Gibson II. Subluxation of shoulder in hemiplegia. Age Ageing. ;4:-8 ) Moskowitz H, Goodman CR, Smith E, Baltharzar E, Mellins HZ. Hemiplegic shoulder. N Y State J Med. ;:48- ) Najenson T, Pikielny SS. Malalignment of the glenohumeral joint following hemiplegia. A review of cases. Ann Phys Med. ;8:- 4) Roy CW. Shoulder pain in hemiplegia: a literature review. Clin Rehabil. 88;:-44 ) Delisa JA, Gans BM. Rehabilitation medicine: principles and practice. nd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co; : 84-8 ) Stiles RG, Otte MT. Imaging of the shoulder. Radiology. ;88:- ) Han GH, Park TH, Jang KE. Radiologic evaluation of the shoulder subluxation in hemiplegic patients. J Korean Acad Rehab Med. ;:-4 8) Cho DS, Cho HJ, Park SB, Yun SR, Jung Ki. The effect of GivMohr sling s on shoulder subluxation in hemiplegic patients. J Korean Acad Rehab Med. ;:4-4 ) Park JH, Park GY, Whang IS, Sung JY. Two different types of extension arm sling to compare the reduction of shoulder subluxation in hemiplegic patients. J Korean Acad Rehab Med. 4;:- ) Ahn YP. Orthotic management for stroke hemiplegia. J Korean Acad Rehab Med. ;4:- ) Faghri PD, Rodgers MM, Glaster RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P. The effects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation, arm function recovery, and shoulder pain in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 4;:- ) Kim KK, Kang MJ, Shin OS, Im MS, Lee KH, Park SW, Kim BS. The effect of functional electrical stimulation on hemiplegic shoulder subluxation. J Korean Acad Rehab Med. ;:4-4 ) Wliams R, Taffs L, Minuk T. Evaluation of two support methods for the subluxated shoulder of hemiplegic patients. Phys Ther. 88;8:-4 4) Ancliffe J. Strapping the shoulder in patients following a cerebrovascular accident (CVA): a pilot study. Aust J Physiother. ;8:-4 ) Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Bakk MC, Harper J, Cox R, Sainsbury R. A randomized controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin Rehab. 8

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P.P.Templat Korea Physical examination of the shoulder Range of motion Range of motion 1. active ROM test - Apley scratch test Range of motion 2. passive ROM test - limitation in ROM 신경학적검사 (neurologic examination) 2. Muscle