Original Article pissn J Korean Soc Radiol 2012;67(3): Preoperative Conventional Magnetic Resonance Images versus Magnetic Resonance

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1 Original Article pissn J Korean Soc Radiol 2012;67(3): Preoperative Conventional Magnetic Resonance Images versus Magnetic Resonance Arthrography of Subacromial Impingement Syndrome 1 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 1 Tae Yong Moon, MD 1,2, Seung-Jun Lee, MD 2,3, In Sook Lee, MD 2, Sang Hyuk Ahn, MD 1, Jung Hwan Park, MD 1 1 Department of Radiology, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea 2 Medical Research Institute, Pusan National University Hospital, Busan, Korea 3 Department of Orthopedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan, Korea Purpose: To evaluate the usefulness of conventional magnetic resonance images (MRI) for arthroscopic surgery in subacromial impingement syndrome of the shoulder, as an alternative to MR arthrography with additional T2 fat saturation images (MRA). Materials and Methods: The preoperative MRI of 77 patients (45 females, 32 males) (52 right, 25 left) and MRA of 34 patients (14 females, 20 males) (24 right, 10 left) with subsequent arthroscopic confirmation of subacromial impingement syndrome were reviewed retrospectively. The lesions requiring arthroscopic surgery were 95 subacromial spurs, 101 subacromial bursitis, and 51 full-thickness and 44 partial-thickness tears of the supraspinatus among 111 cases for both studies. A two-by-two table was constructed in order to calculate the sensitivity and specificity of both studies against arthroscopic outcomes. Also we analyzed the false positive and false negative cases of the full-thickness tears individually. Results: The detection rates of subacromial spur and bursitis and full- and partialthickness tears of the supraspinatus were 91%, 94%, 77%, and 65% in MRI and 93%, 100%, 83%, and 77% in MRA respectively. Their specificities were 33%, 33%, 90%, and 76% in MRI and 50%, 75%, 100%, and 71% in MRA respectively. Eleven false negative cases in regards to MRI resulted in Ellman s grade 3 partial thickness tear (72.7%), mild bursitis (63.6%), greater tuberosity erosion (45.5%), and negative fluid signal of the glenohumeral joint (81.8%). Three false positive cases on the MRI were induced from errors with lower window depth and width on the imagings. Two false negative cases on MRA were induced from the adhesion between Ellman s grade 3 rim-rent tear and the glenohumeral joint cavity. Conclusion: Conventional MR images could be used to decide the arthroscopic surgery in subacromial impingement syndrome, as an alternative to MR arthrography with additional T2 fat saturation images. Index terms Magnetic Resonance Imaging Bursitis Subacromial Impingement Syndrome Rotator Cuff Shoulder Joint Received May 30, 2012; Accepted July 4, 2012 Corresponding author: Tae Yong Moon, MD Department of Radiology, Pusan National University Yangsan Hospital, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan , Korea. Tel Fax tymn@pusan.ac.kr This work was supported for two years by Pusan National University Research Grant. Copyrights 2012 The Korean Society of Radiology 서론 어깨봉우리뼈아래충돌증후군 (subacromial impingement syndrome) 은어깨봉우리뼈돌기 (spur) 나부리봉우리인대 (coracoacromial ligament) 비대로인해봉우리뼈아래낭염 (subacromial bursitis) 이발생하고, 가시위근 (supraspinatus) 이 찢기거나파열되어어깨운동장애를일으키며극심한통증을초래하는증후군이다 (1). 이증후군은관절내시경으로봉우리뼈성형술 (acromioplasty), 윤활낭절제술 (bursectomy) 그리고어깨둘레띠파열의봉합술로치료를한다 (2). 수술을위한검사방법으로, 봉우리뼈구조를관찰하기위한일반방사선검사, 어깨둘레띠파열을확인하기위한초음파검사, 어깨뼈돌기나골 submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;67(3):

2 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 절을관찰하기위한일반 CT 검사, 윤활낭염이나어깨둘레띠파열을관찰하기위한일반 MR 검사, 그리고어깨둘레띠완전파열이나관절테두리손상을관찰하기위해조영제를관절강내주입하는 CT 관절조영술과 MR 관절조영술이있다 (3). 하지만이들검사중일반방사선검사, 초음파검사, 일반 CT 검사는충돌증후군의유무를진단하는데도움이되지만수술적치료를위한진단으로는한계가있어, 일반 MR 검사나 MR 관절조영술검사로어깨둘레띠파열을진단하고관절내시경적수술을시행하고있다. MR 관절조영술은관절강내로조영제를주입하여관절강을부풀려주므로관절테두리손상을관찰하기용이하고봉우리뼈아래낭으로조영제유입을관찰하므로가시위근의완전파열을진단할수있는장점은있으나, 완전파열이없고낭쪽으로부분파열을가진환자는관절조영술만으로는진단이어렵기때문에추가로 T2 강조영상을촬영하여조영제가유입되지않는낭측부분파열을관찰해야한다 (4). 따라서 MR 관절조영술은관절내조영제를주입해야하는다소침습적인검사일뿐아니라추가로 T2 강조영상을촬영해야하는번거로움이단점으로지적되고있다. 이에저자들은봉우리뼈아래충돌증후군에있어서, 관절내시경시술의필요성을결정하기위해, 수술전검사로 T2 강조영상을추가검사한 MR 관절조영술 ( 이하 MR 관절조영술 ) 과일반 MR 검사를서로비교해보았다. 대상과방법 최근 3년간본병원에봉우리뼈아래충돌증후군증상으로내원하여관절내시경시술을받았던환자 111명을대상으로하였다. 이중일반 MR 검사를한환자는 77명 ( 평균연령 60.4 세, 최고 80세, 최저 33세, 여자 46명, 남자 31명, 오른쪽 52개, 왼쪽 25개 ) 이었고, T2 강조영상을추가한 MR 관절조영술검사를한환자는 34명 ( 평균연령 52.7 세, 최고 77세, 최저 37 세, 여자 12명, 남자 22명, 오른쪽 24개, 왼쪽 10개 ) 이었다. 전례는관절내시경소견을근거로하여후향적으로자기공명영상을재확인하였다. 자기공명영상물의재확인판독은근골격영상의학을전공한전문의두사람이시간간격을두고 2번의육안판독으로하였으며차이가나는소견은상호간의논하여하나의소견으로판정하였다. MR 영상에서어깨봉우리뼈아래충돌증후군의봉우리뼈돌기는봉우리뼈아래낮은신호강도소견이가시위근을압박하고있는소견으로, 봉우리뼈아래낭염은미만성높은신호강도소견으로, 어깨근육둘레띠인가시위근의부분또는완전파열은각각의부위에용혈된혈흔이나체액으로인해발생한높은신호강도소견을자기공명영상소 견으로하였고둘이상의병소가있는경우수술을필요로하는가장큰병소하나를선택하였다 (Table 1). 어깨 MR 관절조영술은투시를이용하여어깨전방에서 20 G 척추주사바늘을이용하여위팔어깨관절 (glenohumeral joint) 내 14~20 ml의 0.5% Gd-DTPA 용액 (Magnevist; Schering, Berlin, Germany) 을주입한후 15 분이내자기공명검사실에서관상사위단면, 시상사위단면, 축상단면상을지방감산 T1 강조영상으로얻고추가로지방감산 T2 강조영상을동일한단면상으로얻었다. 일반 MR 은동일한기종으로동일한 T1 강조영상과지방감산 T2 강조영상을관상사위, 시상사위, 그리고축상단면상으로얻었다. 사용된 MR은 Verio 3 T (Siemens, Erlangen, Germany) 와 Avanto 1.5 T (Siemens, Erlangen, Germany) 두기종을사용하였으며, Verio 3 T 기종은 3 mm 두께로 T1 강조영상 (TR ms/ TE ms = 600/20) 과지방감산 T2 강조영상 (TR ms/te ms = 4500/60), 그리고 Avanto 1.5 T 기종은 3 mm 두께로 T1 강조영상 (TR ms/te ms = 510~560/12) 과지방감산 T2 강조영상 (TR ms/te ms = 3000~4500/52) 을얻었다. 관절내시경으로확진된이상소견으로는봉우리뼈돌기 95 예, 봉우리뼈아래낭염 (bursitis) 101 예, 가시위근완전파열 51 예와부분파열 44예였다. 가시위근의부분파열은테낭쪽 (rim-rent bursa side) 7예, 테관절쪽 (rim-rent articular side) 4예, 임계구역낭쪽 (critical zone bursa side) 4예, 임계구역관절쪽 (partial articular supraspinatus tendon avulsion; 이하 PASTA) 12예, 낭쪽관절쪽양측 10예, 그리고해짐 (fraying) 7 예였다. 이외위팔두갈래힘줄완전또는부분파열 29예, 어깨밑근 (subscapularis) 파열및변성이 35예, 가시아래근 (infraspinatus) 파열 17예, 가시위근의석회힘줄염 (calcific tendinosis) 및힘줄염 (tendinitis) 14예, 위쪽관절테두리손상 (superior labral tear) 22예, 그리고위팔어깨관절윤활막염 (synovitis) 및피막염 (capsulitis) 18예였으나이들은두가지검사의진단정확성을비교하는대상에서제외하였다. 일반 MR 영상에서오진으로판정된위음성 11예와위양성 3예를따로분석하였다. 관절내시경상완전파열이었던예중일반 MR 영상에서부분파열로진단한위음성 11예중테쪽낭쪽부분손상 7예, 그리고테간질부분손상 4예로판독하였고그들의 Ellman 분류에서 grade 1이 1예, grade 2가 3예, 그리고 grade 3이 8예였다 (5). 봉우리뼈아래낭염의정도를세단계로나누었을때경한낭염이 7예, 중간낭염이 4예, 심한낭염이 1예였다. 테부위위팔뼈큰거친면의미란 (erosion) 은양성 5예, 그리고음성 6예였다. 위팔어깨관절강내체액은양성 2 예, 그리고음성 9예였다. 관절경상부분파열이었던예중일반 MR 영상에서완전파열로진단한위양성 3예는그들영상물의 188 대한영상의학회지 2012;67(3): submit.radiology.or.kr

가시위근의부분파열은테낭쪽 7예, 테관절쪽 4예, 임계구역낭쪽 4예, 임계구역관절쪽 12 예, 낭쪽관절쪽양측 10 예, 그리고해짐 7예였다. 위팔두갈래힘줄완전또는부분파열 29 예 (26.1%), 어깨밑근파열및변성이 35 예 (31.5%), 가시아래근파열 17 예 (15.3%), 가시위근의석회힘줄염및힘줄염 14예 (12.

3 문태용외 창폭 (window width) 과창높이 (window level) 가각각 332~614 와 113~276 으로이들을각각 720~898 과 283~432 로교정하여영상을비교해보았다. 관절내시경상완전파열로진단된 12예중 MR 관절조영술상위팔어깨관절강내조영제의봉우리뼈아래낭으로유출현상이없었던위음성 2예는 Ellman 분류 grade 3인테낭쪽부분파열소견이었으나관절내시경에서테관절쪽에유착된부분이박리되면서완전파열의소견을보였던예들이었다. (91.0%), 가시위근완전파열 51예 (45.9%) 와부분파열 44예 (39.6%) 였다. 가시위근의부분파열은테낭쪽 7예, 테관절쪽 4예, 임계구역낭쪽 4예, 임계구역관절쪽 12 예, 낭쪽관절쪽양측 10 예, 그리고해짐 7예였다. 위팔두갈래힘줄완전또는부분파열 29 예 (26.1%), 어깨밑근파열및변성이 35 예 (31.5%), 가시아래근파열 17 예 (15.3%), 가시위근의석회힘줄염및힘줄염 14예 (12.6%), 위쪽관절테두리손상 22예 (19.8%), 그리고위팔어깨관절윤활막염및피막염 18 예 (16.2%) 였다. 결과 관절내시경 봉우리뼈돌기 95 예 (85.6%), 봉우리뼈아래낭염 101 예 일반 MR과 MR 관절조영술일반 MR 에서봉우리뼈돌기, 봉우리뼈아래낭염, 그리고가시위근완전파열및부분파열의진단적예민성은각각 91%, 94%, 그리고 77% 와 65% 였으며그들의진단적특이성은각각 Table 1. Diagnostic Accuracies of Conventional MR (MRI) and MR Arthrography (MRA) for Subacromial Impingement Syndrome Findings TP FP FN TN Sensitivity Specificity Subacromial spur MRI MRA Subacromial bursitis MRI MRA Full-thickness tear MRI MRA Partial-thickness tear MRI MRA Note.-FN = false negative, FP = false positive, TN = true negative, TP = true positive A B Fig year-old man with full-thickness tear of the supraspinatus confirmed by arthroscopy. A. Coronal oblique fat-suppressed fast spin-echo T2 weighted magnetic resonance (MR) image shows a rim-rent bursa side tear as the partialthickness tear (thick arrow) and bony erosions in the greater tuberosity (small arrows). B. Axial fat-suppressed fast spin-echo T2 weighted MR image shows a rim-rent bursa side tear (thick arrow) and subacromial bursitis (small arrows). submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;67(3):

어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 33%, 33% 그리고 90% 와 76% 였다. MR 관절조영술에서그들의진단적예민성은각각 93%, 100%, 그리고 83% 와 77% 였고, 특이성은 50%, 75%, 그리고 100% 와 71% 였다 (Table 1).

관절내시경상부분파열을완전파열로진단했던위양성 3예 (10.3%) 는영상물의창폭과높이가낮아과도한높은신호강도소견이마치완전파열로오진하게만들었던예였다 (Fig. 2). MR 관절조영술검사상완전파열의위음성 2예는테파열이관절면에서유착되어조영제유출이보이지않았던예였다 (Fig. 3).

57-year-old man with partial articular supraspinatus tendon avulsion confirmed by arthroscopy. A.

critical zone of the supraspinatus. B. The MR image corrected to a 896 window width and a 364 window level shows a partial-thickness tear (arrow). A B Fig. 3. 51-year-old man with right shoulder subacromial impingement syndrome.

4 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 33%, 33% 그리고 90% 와 76% 였다. MR 관절조영술에서그들의진단적예민성은각각 93%, 100%, 그리고 83% 와 77% 였고, 특이성은 50%, 75%, 그리고 100% 와 71% 였다 (Table 1). 일반 MR과 MR 관절조영술상위음성과위양성의분석일반 MR에서관절내시경상완전파열이부분파열로진단된위음성 11예 (23%) 는 Ellman 분류 grade 3이 8예 (72.7%) 였고, 경한낭염이 7예 (63.6%), 큰거친면미란이 5예 (45.5%), 그리고위팔어깨관절강내체액음성이 9예 (81.8%) 였다 (Fig. 1). 관절내시경상부분파열을완전파열로진단했던위양성 3예 (10.3%) 는영상물의창폭과높이가낮아과도한높은신호강도소견이마치완전파열로오진하게만들었던예였다 (Fig. 2). MR 관절조영술검사상완전파열의위음성 2예는테파열이관절면에서유착되어조영제유출이보이지않았던예였다 (Fig. 3). 고찰 밤잠을설치게하는어깨통증을유발하는질환으로는크게유착성낭염 (adhesive capsulitis) 과충돌증후군이있다. 유착성낭염은물리적요법으로치료가가능하지만충돌증후군의경 A B Fig year-old man with partial articular supraspinatus tendon avulsion confirmed by arthroscopy. A. Coronal oblique fat-suppressed fast spin-echo T2 weighted magnetic resonance (MR) image with a 614 window width and a 113 window level shows a stage 2 full-thickness tear (arrows) at the critical zone of the supraspinatus. B. The MR image corrected to a 896 window width and a 364 window level shows a partial-thickness tear (arrow). A B Fig year-old man with right shoulder subacromial impingement syndrome. A. Coronal oblique fat-suppressed fast spin-echo T1 weighted magnetic resonance (MR) arthrographic image shows no evidence of any rotator cuff injury (arrow). B. Additional coronal oblique fat-suppressed fast spin-echo T2 weighted MR arthrographic image shows a rim-rent bursa side tear (arrow) confirmed to be a full-thickness tear with adhesion. 190 대한영상의학회지 2012;67(3): submit.radiology.or.kr

5 문태용외 우정도에따라수술적치료를필요로하기때문에두질환군은치료에임하기전에반드시정확한진단이이루어져야한다. 임상이학적검사로전형적인경우는진단이가능하나, 상당수가통증이심하고기능이쇄진되어적극적인이학적검사를시행하기어렵다 (6). 영상의학검사로일반방사선검사, 초음파검사, CT, MR 검사, 그리고 CT-, MR- 관절조영술검사등이있다. 일반방사선검사로는어깨관절이나어깨봉우리뼈에생긴돌출성돌기나어깨봉우리뼈와위팔뼈갈래사이간격을관찰하므로충돌증후군의존재가능성을예측할수있다 (6). 초음파검사는어깨봉우리뼈아래낭염, 가시위근의완전또는부분파열, 그리고어깨봉우리뼈아래가시위근의충돌현상을관찰하므로충돌증후군을예측할수있으나위양성위음성의가음영이많은관계로수술을위한전단계검사로는완전하지가않다 (7). CT나 CT 관절조영술검사는어깨봉우리뼈아래돌기나어깨관절뼈의골절등을관찰하기는용이하지만완전파열이없는한어깨근육둘레띠나낭염을관찰하기는어렵다 (8). 그러나 MR 검사는어깨둘레띠사이 (rotator interval) 또는겨드랑주머니 (axillary pouch) 에발생한유착성낭염을진단할수있을뿐아니라충돌증후군으로어깨봉우리뼈아래돌기나부리봉우리인대비대로인해가시위근이압박되는소견, 어깨봉우리뼈아래낭염, 그리고가시위근의파열정도를관찰할수있어충돌증후군의수술전검사로적합하다고할수있다 (9). 어깨관절 MR 검사방법중에는 MR 관절조영술이있고또한일반 MR 검사가있다. 가시위근의완전파열을진단하고관절테두리손상을관찰하기위해관절내조영제를주입한 MR 관절조영술 T1 강조영상을사용하고있으나이검사만으로는관절강내와관통하지않은가시위근의부분파열이나어깨봉우리뼈아래낭염은관찰할수가없어 MR 관절조영술 T1 강조영상을촬영하고추가로 T2 강조영상을촬영하여어깨충돌증후군을진단하고있다 (10). 어깨질환환자중어깨봉우리뼈아래충돌증후군이의심되어일반 MR T1과 T2 강조영상을촬영하는경우가시위근을포함한어깨둘레띠파열부위에체액이나혈흔이있어어깨둘레띠파열을관찰할수있고또한어깨봉우리뼈아래돌기나낭염을발견할수있어관절내조영제를주입하지않고도수술전충돌증후군의진단에이용가능하다. 어깨봉우리뼈아래충돌증후군에서관절내시경을이용한외과적치료는우선적으로충돌증후군의원인으로작용하는어깨봉우리뼈아래돌기를제거하는봉우리뼈성형술 (acromioplasty) 을시행하고, 통증을유발하는어깨봉우리뼈아래낭염을긁어제거하는윤활낭절제술 (bursectomy), 그리고어깨기능장애를초래하는어깨근육둘레띠의완전파열이나반이상파열된부분파열을봉합술로치료한다 (6). 따라서관절경을이용한어깨봉 우리뼈아래충돌증후군의외과적수술을위해서는지방감산 T2 강조영상을추가한 MR 관절조영술검사와일반 MR 검사둘다이용될수있으나침습적인관절조영술이나추가로 T2 강조영상을촬영해야하는번거로움을감안한다면일반 MR 검사만으로도충돌증후군의진단은가능하리라생각한다 (10). 어깨근육둘레띠파열에는완전파열과부분파열이있다. 완전파열은지방감산 T2 강조영상에서고신호강도소견이찢어진틈을가로지르고힘줄을단절하고있거나, 관절내조영제를주입한 MR 관절조영술에서조영제로인한고신호강도소견이찢어진틈을나타내고힘줄을단절시키고있는소견을나타내게된다. 부분파열은고신호강도소견이힘줄의일부분에서나타날때를말하고가시위근의삽입부에일어나는손상을테손상 (rim-rent) 이라고하며낭쪽으로일어나면테낭쪽손상 (rimrent bursa side), 관절쪽에서일어나면테관절쪽손상 (rim-rent articular side) 이라고한다 (9). 큰거친면 (greater tuberosity) 삽입부에서위쪽 1~2 cm 부위혈관이적은부분에발생하는부분파열을임계층부분손상 (critical zone partial-thickness tear) 이라하고관절쪽가시위근부분손상을관절쪽부분파열 (PASTA) 이라부른다 (11). 부분손상의경우찢어진그깊이가 3 mm 이하이면 grade 1, 3 mm 내지 6 mm 사이전체두께의 50% 이하일때 grade 2, 그리고 6 mm 이상이며 50% 이상일때 grade 3으로나누며봉합술로복구수술을하는경우는대부분 grade 3 부분파열이다 (5). 가시위근의완전파열은다섯단계로나누는데낭쪽과관절쪽에파열이있으나서로통하지않는경우는 class 0, 완전히관통하면서작은경우 class I, 힘줄의일부가 2 cm 이하로찢어지면서뒤당김 (retraction) 이없는경우 class II, 3~4 cm 정도의완전파열이면서찢어진끝이뒤당김현상이나타나는경우 class III, 그리고심하게파열되고찢어진부위흉터 (scarring) 가있고뒤당김현상이현저한경우 class IV로나눈다 (5). 어깨관절경상완전파열을일반 MR 검사상부분파열로오진했던경우는대부분테쪽완전손상이었는데일반 MR 영상에서위팔어깨관절강내체액이없어관절쪽으로완전파열된것을확인할수없기때문에낭쪽부분파열로판정하였고그부분파열의정도는 Ellman 분류 grade 3이대부분이었다. 어깨관절경상부분파열을일반 MR 검사상완전파열로오진했던사례들은모두가창폭과창높이를낮추어음영의대조도가높아과도하게높은신호강도가부분파열병소를은폐시켰기때문이다. 따라서창폭과창높이를조절하여위양성을없앨수있다. MR 관절조영술에서도봉우리뼈아래낭으로조영제유출소견이보이지않는완전파열위음성증례를볼수있는데이들은모두가 Ellman 분류 grade 3인낭쪽테부분파열소견을보였 submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;67(3):

6 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 고관절내시경상관절쪽테부위가유착되어위팔어깨관절강사이교통이없어부분파열로보였던경우였다. Ellman 분류 grade 3 부분파열의관절내시경적봉합술은부분파열을완전파열로조작하여봉합술을시행하기때문에깊이 50% 이상부분파열역시수술적응에해당한다. 따라서조영제유출소견이보이지않거나위팔어깨관절강내체액과교통이없는 grade 3 부분파열을수술적응범위에넣는다면일반 MR 영상이나 MR 관절조영술영상이나관절내시경적수술을위한그진단율은둘다높다고할수있다. 관절내시경상부분파열이있는경우자기공명영상에서식별이어려운것은적어도크기가 3 mm 이하의병소는부분용적효과 (partial volume effect) 로인해나타나기어렵고또한병소주변에있을체액 (fluid) 과구분하기어렵기때문이다. 봉우리뼈아래돌기는관절내시경으로봉우리뼈아래낭을뚫고들어가면그낭을압박하고있는돌기를쉽게관찰할수있다. 이러한돌기는자기공명에서낮은신호강도소견을보이고있으나두꺼워져있는봉우리뼈나부리봉우리인대역시낮은신호강도소견을보일수있어봉우리뼈아래낮은신호강도소견이보인다고해도가시위근을압박하고있는추가소견이보일때병적인돌기로판정할수있다. 봉우리뼈아래낭염 (bursitis) 은자기공명지방감산 T2 강조영상에서대부분높은신호강도의물이고여있어진단은어렵지가않다. 관절조영술을한경우에도가시위근의완전파열이있는경우조영제가봉우리뼈아래낭으로유출되므로동시에낭염이있음을알수있고완전파열이없다고해도지방감산 T2 강조영상을추가로촬영하므로낭염이있으면고신호강도소견을보이는원반형태의물이차있는소견을볼수있다. 어깨근육둘레띠는봉우리뼈아래충돌증후군에있어서는가시위근손상이가장흔한데경우에따라서는주위어깨밑근이나가시아래근의파열이드물지않게발생된다. 가시위근은위로봉우리뼈아래낭이아래로위팔어깨관절공간이놓여있어위아래로높은신호강도소견을보이는물이차있는경우완전파열은쉽게진단이된다. 그러나가시위근또는가시아래근의큰거친면삽입부나어깨밑근의작은거친면삽입부에는완전파열은드물고대부분부분파열이흔히일어난다. 가시위근부분손상의위음성원인은그손상의크기가작아 MR 영상에서발견할수없었던경우이고위양성의경우체액이있는부위를부분손상으로오진했던경우였다. 이러한위음성위양성은일반 MR 검사나 MR 관절조영술검사에서유사한빈도로발생되고있지만이러한부분손상은대부분보완적으로치료하는 Ellman 분류 grade 1이나 2에해당하는부분파열이었다. 이연구의한계점은봉우리뼈아래돌기의경우그크기가다양하여작은경우 MR 영상 3 mm 절편에서식별이어려운경 우위음성으로 MR 영상에서가시위근을압박하고있는돌기가뚜렷한데관절내시경시술시봉우리뼈성형술의기록이없으면이를위양성으로간주하였다. 또한봉우리뼈아래낭염도관절내시경시술기록에는윤활낭절제술의기록이있는데 MR 영상에서봉우리뼈아래고신호강도소견이확실하지않으면위음성으로, MR 영상에서뚜렷하게봉우리뼈아래고신호강도소견이보이는데수술기록이나관절내시경영상에윤활낭절제술소견이기록되어있지않으면위양성으로간주하였다. 일반 MR 검사와 MR 관절조영술의관절내시경수술을시도한의사가달라어깨충돌증후군환자의관절내시경적수술환자의선택에차이가있다. 일반 MR 검사는비교적충돌증후군의정도가심한환자를대상으로하였고 MR 관절조영술은일반 MR 보다정도가덜심한환자도포함되었음을부인할수없다. 그러나어깨봉우리뼈아래충돌증후군을관절내시경수술을위한수술전진단목적으로비교하는연구에는크게오차를일으킬만한소인은없었다. 주로진단목적으로사용된검사는, 일반 MR 검사던 MR 관절조영술검사던지방감산 T2 강조영상이었고, 조영제를주입한 MR 관절조영술검사는완전파열과부분파열을구별하는데도움이되지만침습적인검사방법임을감안한다면관절내시경수술을위한유일무이한검사라고할수는없다. 결론적으로어깨봉우리뼈아래충돌증후군환자에서일반 MR 검사와 MR 관절조영술검사둘다관절내시경수술을위한술전검사로진단적가치가있으나, 일반 MR 검사상나타나는위음성과위양성소견을이해한다면일반 MR 검사만으로도, 침습적인 MR 관절조영술검사대신, 술전검사로이용될수있을것으로생각된다. 참고문헌 1. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005;87: MacDonald P, McRae S, Leiter J, Mascarenhas R, Lapner P. Arthroscopic rotator cuff repair with and without acromioplasty in the treatment of full-thickness rotator cuff tears: a multicenter, randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2011;93: Gerber C, Zubler V, Hodler J, Catanzaro S, Jost B, Fucentese SF. Dynamic imaging and function of partial supraspinatus tendon tears. Arthroscopy 2011;27: Chun KA, Kim MS, Kim YJ. Comparisons of the various 192 대한영상의학회지 2012;67(3): submit.radiology.or.kr

7 문태용외 partial-thickness rotator cuff tears on MR arthrography and arthroscopic correlation. Korean J Radiol 2010;11: Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 1990: Nam D, Maak TG, Raphael BS, Kepler CK, Cross MB, Warren RF. Rotator cuff tear arthropathy: evaluation, diagnosis, and treatment: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2012;94:e34 7. Seitz AL, Michener LA. Ultrasonographic measures of subacromial space in patients with rotator cuff disease: a systematic review. J Clin Ultrasound 2011;39: Oh JH, Kim JY, Lee HK, Choi JA. Classification and clinical significance of acromial spur in rotator cuff tear: heel-type spur and rotator cuff tear. Clin Orthop Relat Res 2010; 468: Vinson EN, Helms CA, Higgins LD. Rim-rent tear of the rotator cuff: a common and easily overlooked partial tear. AJR Am J Roentgenol 2007;189: Magee T. 3-T MRI of the shoulder: is MR arthrography necessary? AJR Am J Roentgenol 2009;192: Blevins FT, Djurasovic M, Flatow EL, Vogel KG. Biology of the rotator cuff tendon. Orthop Clin North Am 1997;28:1-16 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의술전일반 MR 검사와 MR 관절조영술비교 1 문태용 1,2 이승준 2,3 이인숙 2 안상혁 1 박정환 1 목적 : 어깨봉우리뼈아래충돌증후군환자의관절내시경적수술을위하여자기공명관절조영술검사대신일반 MR 검사의유용성을알아보고자하였다. 대상과방법 : 관절내시경으로어깨봉우리뼈아래충돌증후군을진단치료했던환자중수술전어깨일반 MR 검사를시행한 77명과 MR 관절조영술검사를시행했던 34명을대상으로후향적조사를하였다. 전체 111예의관절내시경소견은봉우리뼈돌기와낭염이각각 95예와 101 예, 가시위근완전파열과부분파열이각각 51예와 44예였다. 통계는두검사의진단적예민성과특이성을산출하고, 가시위근완전파열소견에관해서는위음성과위양성증례를별개로분석했다. 결과 : 봉우리뼈아래돌기와낭염, 그리고가시위근의완전파열과부분파열의진단적예민성은일반 MR 검사에서각각 91% 와 94%, 그리고 77% 와 65% 였고, MR 관절조영술검사에서는각각 93% 와 100%, 그리고 83% 와 77% 였다. 진단적특이성은일반 MR 검사에서 33% 와 33%, 그리고 90% 와 76% 였고, MR 관절조영술검사에서는 50% 와 75%, 그리고 100% 와 71% 였다. 가시위근완전파열소견에대한일반 MR 의위음성 11예는 Ellman 분류 3(72.7%), 경한낭염 (63.6%), 큰거친면미란 (45.5%), 그리고위팔어깨관절강내체액음성 (81.8%) 이었다. 위양성 3예는영상물의창폭과창높이가너무낮아발생한가짜음영이었다. MR 관절조영술위음성 2예는 Ellman 분류 3의테손상과위팔어깨관절강사이유착으로인한오진이었다. 결론 : 어깨봉우리뼈아래충돌증후군의관절경수술을위한술전검사로일반 MR 검사는조영제를사용하는 MR 관절조영술검사를대신할수있을것으로생각된다. 1 양산부산대학교병원영상의학과, 2 부산대학교병원의학연구소, 3 양산부산대학교병원정형외과 submit.radiology.or.kr 대한영상의학회지 2012;67(3):

자기공명영상장치(MRI) 자장세기에 따른 MRI 품질관리 영상검사의 개별항목점수 실태조사 A B Fig. 1. High-contrast spatial resolution in phantom test. A. Slice 1 with three sets of hole arr

Original Article pissn 1738-2637 J Korean Soc Radiol 2012;67(2):129-134 The Survey of Magnetic Resonance Imaging Quality according to in Korea 1 자기공명영상장치(MRI) 자장세기에 따른 MRI 품질관리 영상검사의 개별항목점수 실태조사 1 Hyun-Hae