ORIGINAL ARTICLE J Korean Fract Soc 2017;30(2):75-82 ISSN (Print) ㆍ ISSN (Online) 경골천정골

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향기 옥
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1 ORIGINAL ARTICLE J Korean Fract Soc 2017;30(2):75-82 ISSN (Print) ㆍ ISSN (Online) 경골천정골절에서추가소형잠김금속판을이용한치료결과 조승환ㆍ이준영ㆍ김보선ㆍ류강현 조선대학교의과대학조선대학교병원정형외과학교실 The Result of Using an Additional Mini-Locking Plate for Tibial Pilon Fractures Suenghwan Jo, M.D., Ph.D., Jun Young Lee, M.D., Ph.D., Boseon Kim, M.D., Kang Hyeon Ryu, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, Chosun University School of Medicine, Gwangju, Korea Received November 3, 2016 Revised December 16, 2016 Accepted March 14, 2017 Correspondence to: Jun Young Lee, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chosun University Hospital, Chosun University School of Medicine, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 61452, Korea Tel: Fax: leejy88@chosun.ac.kr Financial support: None. Conflict of interests: None. Purpose: We evaluated the usefulness of an additional, 2.7 mm mini-locking plate for tibial pilon fractures. Materials and Methods: We studied 21 patients (14 males and 7 females), who were treated with a 2.7 mm mini-locking plate via the anterolateral approach for tibial pilon fractures between September 2012 and April The mean age was years, and the mean follow-up period was 16.6 months. The radiologic outcomes were graded by the Burwell and Charnley modified system and clinical outcomes were evaluated by the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hind foot score and visual analogue scale (VAS) score. Results: The mean union period was 14.3 weeks. At the final follow-up, radiologic results showed 16 excellent results, 4 fair results, and 1 poor result. The average VAS was 3.4 points; the average AOFAS score was 81.8 points. During the follow-up period, there were three cases of posttraumatic osteoarthritis and one case of superficial skin infection. Conclusion: Additional anterolateral, 2.7 mm mini-locking plate may be a good treatment method to manage tibial pilon fractures. Key Words: Distal tibia fracture, Tibia plafond fracture, Pilon fracture, Locking plate 서론 경골천정골절은고에너지손상에의해경골원위부관절면의분쇄를일으키는골절형태를뜻하며심한관절면의분쇄및연부조직손상등으로인한합병증들로치료하기매우어려운골절로간주되고있다. 이에대한치료는발전을거듭하였으나여전히치료법에있어서논란이있으며현재에도연부조직손상을최소화하고관절내일치성을획득하여합병증을줄이기위한노력은지속되고있다. 1-4) 이에대한결과 로 1단계로비골의골절에대해관혈적정복및내고정을시행하고경골에대해외고정술을시행하고추후내고정술로전환하는 2단계지연관혈적정복및내고정술이보편화되었으며, 더불어골막을최대한보존하고골절부위의혈류손상을최소화하여골유합을유도하는잠김금속판을이용한최소침습적금속판고정술이널리사용되고있다. 5-7) 그러나경골천정골절중에서전외측및전방분쇄시에사용되는기존의잠김금속판들은원위경골부위의해부학적윤곽에정확히일치하지않은경우가있어골절부위에대 Copyright 2017 The Korean Fracture Society. All rights reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 75

연구대상 2012년 9월부터 2014년 4월까지조선대학교병원에내원한경골천정골절환자중에 AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) 분류 43-C3 에해당하며, 후방기둥이무너지지않아후방도달법없이내측도달법으로수술이가능하며,

2 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 30, No. 2, April 2017 한해부학적정복이용이하지않고저상형 (low profile) 의형태로제작되지않아적절한굽힘이어려울뿐만아니라굴곡후금속판의강도가약해지고잠김나사를사용할수없다는한계가있다 (Fig. 1). 8) 또수술후에는금속판의피부자극증상으로인한연부조직합병증을야기하였다. 이에대한대안으로저자들은전외측및전방의골편에대하여먼저 2.7 mm 소형잠김금속판을사용하여관혈적정복을시도하여관절면의상합성을획득한후골절부위의안정성여부에따라추가적으로내측에최소침습적금속판내고정술을시행하였으며이에대한유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2012년 9월부터 2014년 4월까지조선대학교병원에내원한경골천정골절환자중에 AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association) 분류 43-C3 에해당하며, 후방기둥이무너지지않아후방도달법없이내측도달법으로수술이가능하며, 전외측에분쇄를동반하여전외측도달법으로추가적인소형잠김금속판을사용한 21명의환자를대상으로후향적연구를시행하였다. 남자는 14명이었고, 여자는 7명이었다. 폐쇄성골절이 18 예, 개방성골절이 3예있었고, 수술시평균연령은 세 ( 범위 : 세 ), 평균추시기간은 16.6개월 ( 범위 : 개월 ) 이었다. 수상원인은추락 13예, 교통사고 4예, 실족 3예, 직접적인외상 1예였다. 골절의분류로는 AO/OTA 분류및 Table 1. Patient Demographics Case No. Age (yr)/ sex Mechanism of injury RA classification Open fracture Union time (wk) Final F/U (mo) 1 14/M Slip down II /M Fall down III /M Direct injury II /F Fall down II /F Fall down II /M Fall down III O /M MVA III O /M Fall down II /M Slip down III /M MVA III /F Fall down III /M Fall down II /F Fall down II /M MVA III /M Fall down II /M Fall down III /F Fall down III /F Slip down II /F MVA II /M Fall down III O /M Fall down III Mean RA: Rüedi-Allgower, F/U: follow-up, M: male, F: female, MVA: motor vehicle accident. C Fig. 1. Fluroscopic image, 3.5 mm locking compression plate distal anterolateral plate is not contoured to the anatomy of tibia. 76

Mini-Locking Plate in Tibial Pilon Fractures Suenghwan Jo, et al.

(47.6%), 제III형이 11 예 (52.4%) 였다 (Table 1). 2. 수술방법수상후 24시간이내에 1단계수술을시행하였다.

골절의외고정을위해골절상부의경골간부내측및거골과종골내측에나사못을삽입하고외고정기기 (Orthofix, Verona, Italy)

1단계수술후평균 16일 (12-25 일 ) 째에연부조직의부종이감소하고골절수포가치유되어연부조직의안정성및나사못삽입구에감염이없다고확인되면

$type III Pilon fracture.$ $lesions around the fracture site.$ $(C) As the 1st stage treatment, the Pilon fracture was realigned and stabilized$ The postoperative radiograph shows restoration of the tibial length, joint

The postoperative radiograph shows restoration of the tibial length, joint

(D) Intraoperative fluoroscopic image for articular surface reduction through

3 Mini-Locking Plate in Tibial Pilon Fractures Suenghwan Jo, et al. Rüedi-Allgower 분류를이용하였고전체예에서 AO/OTA 분류에서 C3에해당하고 Rüedi-Allgower 분류에서제II형이 10예 (47.6%), 제III형이 11 예 (52.4%) 였다 (Table 1). 2. 수술방법수상후 24시간이내에 1단계수술을시행하였다. 원위비골골절이있는경우먼저회전변형및길이회복, 유지를위하여후외측도달법을이용하여금속판을이용하거나금속 나사, rush 핀을이용하여고정하였다. 골절의외고정을위해골절상부의경골간부내측및거골과종골내측에나사못을삽입하고외고정기기 (Orthofix, Verona, Italy) 를이용하여경골의길이를회복및유지하였다. 이때관절면의안정화를위해필요에따라 K- 강선을사용하였다. 1단계수술후평균 16일 (12-25 일 ) 째에연부조직의부종이감소하고골절수포가치유되어연부조직의안정성및나사못삽입구에감염이없다고확인되면 2단계수술을시행하였다. 수술실에서마취하에포타딘도포후외고정기기를제거하였고전외 A B C E D F Fig. 2. (A) A 47-year-old man suffered a traffic accident and sustained Rüedi- Allgower type III Pilon fracture. (B) The photographs show poor soft tissue condition and a bullous hemorrhagic lesions around the fracture site. (C) As the 1st stage treatment, the Pilon fracture was realigned and stabilized by an external fixator, using ligament taxis. The postoperative radiograph shows restoration of the tibial length, joint spanning, and articular surface reduction. (D) Intraoperative fluoroscopic image for articular surface reduction through the anterolateral approach using a 2.7 mm minilocking compression plate. Thereafter, the medial distal locking plate under C- arm guidance (Synthes ) through limited medial approach was applied. (E) Intraoperative photographs. (F) Immediate postoperative radiographsdemonstrate a satisfactory articular reduction and restoration of distal tibial alignment. 77

Journal of the Korean Fracture Society Vol. 30, No.

보행을 시행하 을 향하여 피부를 종절개를 가한 후 천비골 신경을 혈관 루프 였으며, 12주 이후에는 전 체중 부하 보행을 시행하였다.

평가방법 외측으로 회전시켜 개방창으로 사용하여 경골 천정 부위에 대하여 해부학적 정복을 시행한 후 골 결손이 심할 경우 동 골절의

이용하였고, 임상적 결과는 시각통증등급(visual ana- 방으로 이동시켜 관절면에 대하여 정복을 시행 후 Tillaux-

이후 C형 방사선 증폭기를 이용 American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 족 하여

필요에 따라 K-강선을 이용하여 임시로 골편을 고정한 활의 보행관련 기능 및 후족부 정렬 등을 분석하였으며, 점 후 2.

고정을 시행하고, 이후 내측 접근을 이용하여 최소 침 불량 54점 이하로 정의, 분류하였다.

$Rüedi-Allgower type II Pilon fracture.$ displaced articular fragments, especially anterolateral aspect of the

(D) The surgical incision of the anterolateral and limited medial approach

(E) Immediate postoperative radiographs demonstrate a satisfactory

4 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 30, No. 2, April 2017 측 도달법을 이용하여 신전건의 외측연를 따라 경거골 관절 하였고 수술 후 8-12주부터는 부분 체중 부하 보행을 시행하 을 향하여 피부를 종절개를 가한 후 천비골 신경을 혈관 루프 였으며, 12주 이후에는 전 체중 부하 보행을 시행하였다. 를 이용하여 확보하였다. 이 후 관절면을 노출시킨 후에 신연 시켜 Tillaux-Chaput 골편을 전하 경비 인대를 축으로 하여 3. 평가방법 외측으로 회전시켜 개방창으로 사용하여 경골 천정 부위에 대하여 해부학적 정복을 시행한 후 골 결손이 심할 경우 동 골절의 분류는 AO/OTA 분류 및 Rüedi-Allgower 분류 종골 이식을 시행하고 상방 전이되어 있는 전면의 골편을 하 를 이용하였고, 임상적 결과는 시각통증등급(visual ana- 방으로 이동시켜 관절면에 대하여 정복을 시행 후 Tillaux- logue scale, VAS) 점수 및 미국 족부족관절정형외과학회(the Chaput 골편을 덮어 주었다. 이후 C형 방사선 증폭기를 이용 American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 족 하여 골절 부위의 정렬 상태 및 관절면의 일치성을 확인하고 관절-후족부 기능평가(AOFAS score)를 통해 동통, 일상 생 이 후 필요에 따라 K-강선을 이용하여 임시로 골편을 고정한 활의 보행관련 기능 및 후족부 정렬 등을 분석하였으며, 점 후 2.7 mm 소형 잠김 금속판을 이용하여 전외측 골편에 대 수에 따라 우수 점, 양호 70-85점, 보통 55-69점 및 하여 고정을 시행하고, 이후 내측 접근을 이용하여 최소 침 불량 54점 이하로 정의, 분류하였다. 방사선적 정복 정도는 습적 금속판 고정술을 이용한 금속판 고정술을 시행하였다 Burwell과 Charnley 변형 체계를 이용하여 삼과골의 전위, (Fig. 2, 3). 2단계 수술 후 장하지 석고 부목을 이용하여 고정 거골의 전위 및 경사, 관절면의 이개 등에 따라 해부학적 정 A D B E C F G 78 Fig. 3. (A) A 17-year-old female experienced a fall-down injury and sustained a Rüedi-Allgower type II Pilon fracture. (B) The computed tomography scan shows comminution of tibia plafond with displaced articular fragments, especially anterolateral aspect of the tibia. (C) The patient underwent closed reduction and external fixation. (D) The surgical incision of the anterolateral and limited medial approach to metaphysis and ankle joint have been marked on the right ankle. (E) Immediate postoperative radiographs demonstrate a satisfactory articular reduction and restoration of the distal tibial alignment by locking compression plates (Synthes ) in the 2nd-staged operation. (F) At postoperative 13 months, the implant was removed. (G) The patient showed a mild stiff ankle with no pain, with a final American Orthopaedic Foot and Ankle Society score of 75 points.

5 Mini-Locking Plate in Tibial Pilon Fractures Suenghwan Jo, et al. Table 2. Radiologic Results, Clinical Outcomes and Postoperative Complications Case No. AOFAS score Radiologic result Complication 1 98 Anatomical Fair Osteoarthritis 3 82 Fair Osteoarthritis 4 84 Anatomical Anatomical Fair Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Fair Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Anatomical Poor Osteoarthritis Superfical skin infection Anatomical - Mean AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society. 렬, 보통, 불량으로나누었다. 또이를 Spearman correlation analysis 를통하여방사선적정복정도와 AOFAS score 와의연관성을확인하였다. 통계처리는 IBM SPSS Statistics ver. 19 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 를이용하였다. p값이 0.05보다작은경우에통계적으로유의미한것으로평가하였다. 결과 최종추시시전체예에서평균 14.3 주 (10-21 주 ) 에골유합을얻었으며, 전반적인임상적결과는최종추시상 VAS 가평균 3.4점이었다. AOFAS score 가평균 81.8 점 (48-98 점 ) 으로우수가 10예 (47.6%), 양호가 9예 (42.9%), 보통이 1예 (4.8%), 불량이 1예 (4.8%) 로 90.5% 에서양호이상의결과를얻었다. 술후합병증은총 3명에서 4예가있었고외상후족관절염과표재성피부감염이각각 3예 (14.3%) 와 1예 (4.8%) 로외상후족관절염이가장빈번하였으며표재성피부감염에대해서는경구항생제사용후호전되었다. 술후 Burwell 과 Charnley 변형체계를이용한방사선적평가상해부학적정렬 16예 (76.2%), 보통 4예 (19.0%), 불량 1 예 (4.8%) 의결과를보였다 (Table 2). 해부학적정렬을보인 16 예의 AOFAS score는평균 86.7 점 (75-98점), 보통 4예가평균 73.0점 (60-82점 ) 의분포를보였으며, 해부학적정렬군에서보통정도의정렬군보다 AOFAS score 에서양호한결과를보였으며통계적으로유의함을확인하였다 (p<0.05). 또폐쇄성골절과개방성골절간의임상적결과는개방성골절 3예가 AOFAS score 평균 62점 (60-78 점 ), 폐쇄성골절 18예가평균 85.1점 (70-98점) 으로폐쇄성골절군이개방성골절군보다 AOFAS score 상통계적으로유의한차이를나타내었다 (p<0.05). 폐쇄성골절환자군에서외상후골관절염발생률 (11%) 을보였으며통계적유의성은찾을수없었으나개방성골절환자군의합병증발생률 (33%) 보다낮았다. 고찰 경골천정골절의치료에있어가장중요한점은피부연부조직의합병증을최소화하고골절부의골유합을획득하며관절면을해부학적으로정복하여경골천정골절후가장흔한장기합병증인외상후관절염을줄이는것이다. 9) Barei 와 Nork 10) 는최소침습적금속판고정술시에관절내골절에서는유지정도가좋지못하다고하였으며, 이에관혈적금속판고정술을통한관절면의해부학적인정복및고정술이더욱적합하다고하였다. 저자들도 2단계로외고정술이후관혈적정복술및내고정술을시행하였으며이를통하여피부연부조직합병증을줄이기위하여노력하였으며, 전외측의 Tillaux-Chaput 골편에직접적인접근이가능하고관절면을해부학적으로정복하기용이한전외측접근법을추가적으로사용하였다. 하지만내측및전외측접근법으로는후외측골편 (Volkmann fragment) 에대한적접적인접근이용이하지않는제한점이있다. 11) 따라서저자들은후방기둥이무너지지않아후방도달법이필요가없는환자들에서내측접근법및전외측접근법을통한수술을시행하였다. 또한 2단계지연관혈적정복술에서내측및전외측접근법을시행할경우각피부절개선간의간격이좁아 7-cm 79

6 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 30, No. 2, April 2017 rule 의기존정설에위배되어이는연부조직합병증을발생할수있다는염려가있다. 12) 이에대하여 Howard 등 13) 은 46 예의경골천정골절에대하여 2단계지연관혈적정복술술후 2-3 개의접근법을혼용하여관혈적정복술을시행하였고연부조직합병증에대한전향적연구를시행하였다. 그결과평균피부절개선간의평균길이는 5.9 cm에불과하였지만 46명의환자중에서 4예 (9%) 에서만연부조직합병증이발생하였다고보고하였다. Khazzam 등 12) 은 36예의경골천정골절에대하여 2단계지연관혈적정복술을시행하였고, 1단계처치시에후외측접근법을통하여비골에대한관혈적정복술을시행하였다. 2단계처치시에경골에대한전외측접근법을통한관혈적정복술을시행하였으며 9예 (25%) 에서연부조직합병증이발생하였으나, 3예를제외한나머지는경정맥항생제요법및국소적처치를통하여완전히회복되었음을보고하였다. 앞서언급한두저자모두전외측접근법은경골천정골절의치료에있어서경골원위관절면의해부학적정복에유리하며안전한접근법임을주장하였으며, Deivaraju 등 14) 은이와관련하여 2단계지연관혈적정복술후전외측접근법을통한고정방법이다른고정방법과비교하여우수하다고주장하였다. 저자들경우내측접근법및전외측접근법을통한 2단계수술후연부조직합병증은발생하지않았다. 골절에대한관혈적정복시에금속판의정확한윤곽성형은골의정렬에중요하며윤곽성형이적절하지않은경우부정유합이발생할수있고, 각변형, 금속판변형, 피부자극, 불유합등이발생할수있다. 이는후에족관절동통, 관절운동장애, 조기퇴행성관절염등을야기하기에중요한임상적의의를지니게된다. 5,15-18) 그러나전외측에고정이가능한기존의금속판은환자의경골원위부의해부학적윤곽에적합하지않은경우가있어고정시에오히려해부학적정렬을저해하였고, 저상형으로설계되지않아이를극복하기위하여금속판의굽힘을시행하기용이하지않았을뿐만아니라굽힘후적용시에고정력저하및피부연부조직합병증을보였다. 이에대한대안으로기존의많은술자들은전외측및전방의골절편에대하여유관나사를이용한고정을시도하였고좋은임상적결과를얻을수있었다. 그러나기존의유관나사는잠김금속판에비하여분쇄가있거나골소실이심하고골다공증등에의하여골질이양호하지못할경우고정이용이하지않아충분한고정력을획득할수없고단축이발생하여관절면의불일치가발생하는등의생역학적단점을드러내었다. 또한경골천정골절에대해 Ilizarov 를이용하여 외고정술을시도한연구에서인대신연술을이용한외고정으로골절정복을시도할수있을뿐만아니라연부조직절개및손상을최소화할수있어좋은임상적결과를얻었으나 19,20) 핀삽입부감염의발생가능성및인대신연술에의한간접적인정복으로는관절면의정확한정복이되지않을경우제한된내고정술이추가적으로필요하다라는한계가있었다. 이에대하여저자들은경골의전외측및전방에분쇄가심할경우에 2.7 mm 소형잠김금속판을이용하여골절부위의고정을시도하였다. 2.7 mm 소형잠김금속판은저상형으로설계되어굽힘이용이하고, 연부조직합병증을줄일수있을뿐만아니라잠김금속판의형태로분쇄가심한골절부위에대하여도상대적으로견고한고정력을얻을수있을것으로기대하였다. 경골천정골절에대하여기존의방법을이용하여 2단계지연관혈적정복술을시행하였던 Patterson 과 Cole 4) 은 21예의경골천정골절에대하여치료이후동일한방사선적평가를시행하였고, 해부학적정렬 73%, 보통 27% 의결과를보고하였으며, Kim 등 21) 은제한적내고정-외고정군과지연관혈적정복및내고정군에대한비교연구에서해부학적정렬 82%, 보통 6%, 불량 12% 의결과를보고하였다. Lomax 등 22) 은 68명의경골천정골절환자들중표재성피부감염 6.3%, 심부감염은 1.6% 의발생률을보고하였으며, 추시기간중외상후골관절염이 26% 에서발생하여전체환자중 9.4% 에서이에대하여추가적인수술적처치를시행하였다고보고하였다. 저자들역시 2단계지연관혈적정복술을시행하였고관혈적정복술시에전외측접근법을통하여 2.7 mm 소형잠김금속판고정및경우에따라제한적내측적근법을이용하여수술적처치를시행하였고최종추시에서 VAS 가평균 3.4점, AOFAS score 평균 81.8 점으로우수 10예 (47.6%), 양호가 9예 (42.9%), 보통이 1예 (4.8%), 불량이 1예 (4.8%) 로 90.5% 에서양호이상의좋은임상적결과를확인할수있었다. 본연구의결과는단기추시이고연구대상의수가적으며, 천정골절에서사용된다른접근법또는금속삽입물과비교할수있는대상군이없는한계점을가지고있다. 하지만전외측분쇄가있는천정골절에서나사못만으로고정이어려울때에 2.7 mm 소형잠김금속판을이용한고정은굽힘이좋아원위경골의윤곽에맞출수있을뿐만아니라저상형으로연부조직자극증상이적어천정골절에서유용한치료적대안중하나가될수있을것으로판단된다. 80

7 Mini-Locking Plate in Tibial Pilon Fractures Suenghwan Jo, et al. 결론 경골천정골절에서 2.7 mm 추가소형금속판의사용은관절의일치성및골유합을용이하게획득하였고, 피부연부조직합병증을줄일수있었으며, 좋은방사선적결과및임상적결과를얻을수있어경골천정골절의치료에서유용한방법들중하나로판단된다. 요약 목적 : 경골천정골절에서 2.7 mm 추가소형잠김금속판을이용한내고정의결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 2012년 9월부터 2014 년 4월까지경골천정골절 21명의환자를대상으로하였다. 남자 14예, 여자 7예였으며, 평균나이는 세, 평균추시는 16.6 개월이었다. Burwell과 Charnley 체계를이용하여방사선적결과를평가하였으며, 시각통증등급및미국족부족관절정형외과학회족관절-후족부기능평가를이용하여임상결과를평가하였다. 결과 : 평균골유합은 14.3 주였다. 최종추시방사선검사결과는해부학적정렬 16예, 보통 4예, 불량 1예였으며, 임상결과는시각통증등급평균 3.4점, 미국족부족관절정형외과학회족관절- 후족부기능평가평균 81.8 점이었다. 추시중 3예에서외상후골관절염이발생하였으며표재성감염이 1예에서발견되었다. 결론 : 경골천정골절의치료에서 2.7 mm 추가소형잠김금속판을이용하여관절의일치성및골유합을용이하게획득하였고좋은결과를얻을수있어천정골절의치료에서유용한방법들중하나로생각된다. 색인단어 : 원위경골골절, 경골천장골절, 경골필론골절, 잠김금속판 References 1. Blauth M, Bastian L, Krettek C, Knop C, Evans S: Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques. J Orthop Trauma, 15: , Bone L, Stegemann P, McNamara K, Seibel R: External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop Relat Res, (292): , Leung F, Kwok HY, Pun TS, Chow SP: Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures. Injury, 35: , Patterson MJ, Cole JD: Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma, 13: 85-91, Baumgaertel F, Buhl M, Rahn BA: Fracture healing in biological plate osteosynthesis. Injury, 29 Suppl 3: C3-C6, Claes L, Heitemeyer U, Krischak G, Braun H, Hierholzer G: Fixation technique influences osteogenesis of comminuted fractures. Clin Orthop Relat Res, (365): , Gerber M, Richardson S, Cavallo F, et al: The role of diet history and biologic assays in the study of diet and breast cancer. Tumori, 76: , Jastifer JR: Topical review: locking plate technology in foot and ankle surgery. Foot Ankle Int, 35: , Dujardin F, Abdulmutalib H, Tobenas AC: Total fractures of the tibial pilon. Orthop Traumatol Surg Res, 100: S65-S74, Barei DP, Nork SE: Fractures of the tibial plafond. Foot Ankle Clin, 13: , Chen L, O Shea K, Early JS: The use of medial and lateral surgical approaches for the treatment of tibial plafond fractures. J Orthop Trauma, 21: , Khazzam M, Della Rocca GJ, Wade AM, Murtha YM, Crist BD: Anterolateral approach to the distal tibia for fixation of pilon fractures: rate of wound complications in the early postoperative period. Curr Orthop Pract, 23: , Howard JL, Agel J, Barei DP, Benirschke SK, Nork SE: A prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures. J Orthop Trauma, 22: ; discussion , Deivaraju C, Vlasak R, Sadasivan K: Staged treatment of pilon fractures. J Orthop, 12: S1-S6, Lee KB: Distal tibia fracture: plate osteosynthesis. J Korean Fract Soc, 22: , Maffulli N, Toms AD, McMurtie A, Oliva F: Percutaneous plating of distal tibial fractures. Int Orthop, 28: , Ghera S, Santori FS, Calderaro M, Giorgini TL: Minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibial fractures: pitfalls and surgical guidelines. Orthopedics, 27: , Lee HS, Kim JJ, Oh SK, Ahn HS: Treatment of distal tibial metaphyseal fracture using MIPPO technique. J Korean Foot Ankle Soc, 8: , Vidyadhara S, Rao SK: Ilizarov treatment of complex tibial pilon fractures. Int Orthop, 30: , Bozkurt M, Ocguder DA, Ugurlu M, Kalkan T: Tibial pilon fracture repair using Ilizarov external fixation, capsuloligamentotaxis, and early rehabilitation of the ankle. J Foot Ankle Surg, 81

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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical