대한정형외과학회지 : 제 36 권제 2 호 2001 J Korean Orthop Assoc. 36(2); 155-9: 2001 증상있는슬개내측추벽증후군의진단및관절경적치료 황성호 홍우창 최익수 노수인 정흥태 * 부산성분도병원정형외과, 부민병원정형외과 * 목적 : 간과되기

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서호 민
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1 대한정형외과학회지 : 제 36 권제 2 호 2001 J Korean Orthop Assoc. 36(2); 155-9: 2001 증상있는슬개내측추벽증후군의진단및관절경적치료 황성호 홍우창 최익수 노수인 정흥태 * 부산성분도병원정형외과, 부민병원정형외과 * 목적 : 간과되기쉬운내측추벽증후군을정확한이학적검사와역동적인관절경을시도함으로써진단과치료에도움이되고자하였다. 대상및방법 : 1998년 8월부터 1999년 12월까지관절경하에서내측추벽증후군으로진단된 23예를대상으로하였으며진단은슬관절굴곡시동통및탄발음과종물촉지등의이학적검사와역동적인관절경검사를토대로하였고, 치료는관절경적완전절제술을시행하였다. 결과 : 역동적회전검사가민감도 96% 로가장유용하였다. 관절경적절제술후우수와양호의결과가 19예 (83%) 로나왔으며추시관찰시더나빠진경우는없었다. 술후합병증은불완전제거에의한재발, 술후혈관절증, 부적절한수술수기로인한내측반월상연골불안정성이각각 1예씩있었다. 30세이하인경우가절제술후결과가좋았다. 결론 : 간과되기쉬운슬관절내측추벽증후군을정확한이학적검사와역동적인관절경소견으로진단하고완벽한관절경적절제술로술후우수한결과와빠른재활치료가가능할것으로기대된다. 색인단어 : 슬관절, 내측추벽증후군, 역동적회전검사, 역동적인관절경, 관절경적완전절제술 서 론 연구대상및방법 최근내시경을이용한수술수기의발달로슬관절질환의흔한원인인십자인대손상, 반월상연골손상, 만성활액막염, 박리성골연골염과류마티스관절염은물론퇴행성질환인퇴행성관절염까지도관절경을이용한진단및적절한치료로기존의큰절개를이용한수술보다빠른재활치료가가능해졌으며그결과도매우우수하게보고되고있다. 본저자들은특히슬관절전내측부동통과압통을호소하는환자들중역동적인관절운동을시행하면서관절경소견을관찰하여상당히많은수에서내측추벽증후군의소견을보이는것을관찰할수있었다. 또한내측추벽증후군은어려서부터양반자세를자주취하는한국인에있어서전내측슬관절동통을호소하는환자중의많은비중을차지하고있으나흔히다른질환으로오진되어치료하는경우가많으며환자는계속전내측슬관절동통을호소하는경우를흔히본다 7). 이에새로운각도에서의이학적검사와역동적인관절경소견을관찰함으로써병적인내측추벽증후군을진단하고치료해야겠다는필요성을느끼게되었다. 통신저자 : 홍우창부산시동구초량 3 동 31-3 성분도병원정형외과 TEL: AX: 연구대상 1998년 8월부터 1999년 12월까지관절경하에서관절내다른비정상병변없이내측추벽증후군으로진단된 23예를대상으로하였고 1년이상추시가가능한증례들이었다. 연령은최저 18세, 최고 61세로평균 36세였으며, 남자 16예여자가 7예였다. 외상병력이있는경우는 16예, 없는경우는 7예였다. 2. 이학적검사해부학적으로내측추벽은슬관절내측관절막에서기시하여경사지게주행하여슬개하지방대를싸는관절막에종지한다. 내측추벽의해부학적위치와그방향을잘이해하면이학적검사를시행하는데아주유용하다. 저자들은첫째는환측슬관절의신전상태에서외회전및외반변형력을주면서점차슬관절을굴곡시켜환자가동통을호소하든지또는탄발음 (clicking sound) 의유무를관찰하여슬관절굴곡 90도이하에서부터증상이있는지확인하였는데본저자들은이를역동적회전검사 (dynamic rotation test) 로지칭하였다. 둘째로, 환자의대퇴내측부의내측추벽기시부에압통을동반한띠모양의단단한종물을촉지하였고그외 McMurray 검사, Apley 검사, 웅크림검사 (squatting test) 등을실시하였다. 155

156 황성호 홍우창 최익수외 2 인 3. 관절경적진단및치료 유무를관찰하였다.

슬관절을신전시킨상태에서외회전및외반변형력을주면서점차굴곡시킬때내측추벽이대퇴내과에미치는손상의정도를관찰하여내측추벽이슬관절의내측구로원활하게미끄러져들어가지못하고대퇴내과의관절연골에강하게밀착되었다가내외측으로미끄러질때병적인내측추벽증후군으로진단하였고관절경적제거술을시행하였다 (ig. 1).

본연구에서관절경적완전절제술후결과는우수 (12예), 양호 (7예), 불량 (4예) 로나왔다 (ig. 2). 우수와양호의결과가 19예 (83%) 로나왔으며추시관찰시더나빠진경우는없었다.

2 156 황성호 홍우창 최익수외 2 인 3. 관절경적진단및치료 유무를관찰하였다. 앞의이학적검사및진단적관절경하에서의결과를 Sherman과 Jackson 8) 의병적슬개내측추벽진단기준을적용하여상응하는임상적증상들이있고보존적치료에효과가없으며관절경소견들이있으며추벽이섬유화및경화되고혈관이없으며추벽이대퇴골내과와마찰하며증상을설명할수있는다른병변이없을때슬관절추벽증후군이라진단하였다. 저자들의경우관절경진단은역동적인검사를시행하면서관찰하였다. 즉앙와위에서관절경을전내측과전외측으로삽입하여십자인대, 반월상연골손상등의유무를확인한뒤, 슬관절을신전및굴곡시키면서내측추벽이대퇴내과에손상을주는정도를관찰하였을뿐아니라, 슬관절을신전시킨상태에서외회전및외반변형력을주면서점차굴곡시킬때내측추벽이대퇴내과에미치는손상의정도를관찰하여내측추벽이슬관절의내측구로원활하게미끄러져들어가지못하고대퇴내과의관절연골에강하게밀착되었다가내외측으로미끄러질때병적인내측추벽증후군으로진단하였고관절경적제거술을시행하였다 (ig. 1). 제거후에는다시관절경으로관찰하면서역동적회전검사를시행하여관절경적절제가제대로되었는지 결과관절경으로내측추벽증후군으로진단된 23예환자에서후향적으로분석시역동적회전검사의경우 22예 (96%), McMurray 검사에서 15예 (65%), 웅크림검사에서 13예 (51%), Apley 검사에서 10예 (43%) 로양성소견을보였고그중역동적회전검사가가장높은민감도를보였다. 기능적인평가는 Dorchak 등 3) 의논문을인용적용하였으며우수 (excellent) 는증상없고제한없이활동가능한경우이고, 양호 (good) 는적은증상이있으나대부분의활동가능한경우이고불량 (poor) 는증상변화없음으로정의하였다. 본연구에서관절경적완전절제술후결과는우수 (12예), 양호 (7예), 불량 (4예) 로나왔다 (ig. 2). 우수와양호의결과가 19예 (83%) 로나왔으며추시관찰시더나빠진경우는없었다. 술후합병증이 3예있었으며 1예 (4%) 는불완전제거에의한재발, 1예 (4%) 는술후혈관절증, 1예 (4%) 는관절경술미숙으로인한내측반월상연골불안정이었다. 재발의경우재차 P T A B C ig. 1. A: Medial patellar plica in extension state was shown. B: Medial patellar plica was stretched when the knee was flexed being forced by stress of valgus and external rotation under dynamic arthroscopy. C: Medial patellar plica was completely excised by arthroscopic shaver in left knee. (: medial femoral condyle, P: Medial patellar plica, T: Medial tibial condyle, J: medial joint capsule, white arrow: medial patellar plica). J J P A B ig. 2. A: Origin site of medial patellar plica on medial joint capsule was shown. B: Origin site of medial patellar plica was completely excised by arthroscopic shaver.

3 증상있는슬개내측추벽증후군의진단및관절경적치료 157 관절경적절제를시행하여좋은결과를얻었고, 혈관절증은수차례의주사기흡인술을시행하였으며, Hemovac의관절내삽입으로인해운동이늦게시작되었다. 내측반월상연골불안정을일으킨예에서는내측추벽을너무완전하게제거하려다가발생하였으나다행히 8주간의보존적치료로결과는양호하였다. 나이와의연관성비교에서기준을 30세로하였는데 30세이하에서는나쁜결과가 9예중 1예 (11%) 였고 30세이상은 14예중 3예 (22%) 로 30세이하에서더나은결과를얻었다. 고찰추벽의기원에대한연구에서 Pipkin은태생기 12주에서 16주에슬관절은격막 (septum) 에의하여 3개의공동 ( 내측, 외측, 슬개상점액낭 ) 으로존재하게되는데, 이구조물이불완전하게흡수되어추벽을형성한다고하였다. 추벽은네종류의활막추벽으로나뉘는데슬개상, 슬개내, 슬개하, 슬개외이며이중슬개하추벽이가장빈번하다. Ogata 등 6) 은발생기 10주이후에는슬개골이외측으로전이되기때문에외측추벽은관찰되지않으며내측추벽이중배엽조직에서기원하는것으로추정하고있다. 정상인에있어서추벽은 20% 에서존재한다고한다 2). 슬관절추벽증후군의가장많은원인은병적인슬개내측추벽에의해유발된다. 슬개내추벽은슬관절의움직임에따라활시위효과 (bow-string effect) 를보인다 2). 즉슬개내추벽의모양이클때에는슬관절이굴곡하면서슬개내추벽의가장자리가대퇴골내과의전내측부를충돌 (impingement) 하여관절연골에침식 (erosion), 연골연화증등의변화를일으키며슬관절이더욱굴곡하면내측관절면을침해한다. 추벽증후군환자의 90% 가내측관절면위의슬개골상극부위에서현저한통증에대한민감성을보인다고하며, Hardaker 등 4) 은이학적검사상추벽증후군시에는고음이반월상연골이나유리체에의한경우에는저음이나온다는보고를하였다. 임상검사법으로역동적회전검사가가장높은민감도를보였는데저자들은본연구에서내측추벽증후군이의심되는환자에서이학적검사를시행할때내측추벽의해부학적인위치와그주행방향을중요시하였다, 즉내측추벽이내측관절막에서기시하여전외하방으로주행하여슬개하지방대를싸는관절막에부착하므로내측추벽을고무줄처럼잡아당겨긴장시키는방향을생각하였다. 내측추벽증후군환자에서의관절경소견상내측추벽은슬관절신전상태에서외회전및외반변형력을가하면약간긴장되었다. 그힘을유지한상태로점차굴곡시킬때더욱더내측추벽이긴장되는것을확인하였고슬관절 도굴곡상태에서대퇴내과에닿기시작하여대퇴내과에압박력을가하면서손상을주다가 90도이상굴곡시에그외측즉대퇴과간이나내측구로갑자기빠져나가는것을관찰하였다. 이학적검사상에서도그와같은변형력을가할때환자가통증 을호소하거나탄발음을들을수있었다. 이와같은검사방법을이용하여역동적인관절경검사시에도이런일련의동작을시행함으로써내측추벽증후군으로진단할수있었을뿐아니라수술후내측추벽의절제가제대로잘되었는지확인하는방법으로도유용하였다. Hardaker 등 4) 은병적추벽이조직학적으로만성활액막염소견을보인다고하며활액막과융모의비후소견을보인다고하였다. 그리고활액막하의부드러운조직이섬유성조직으로대체되고혈관이비후되며단핵구침착이확인된다고하였다. 병리기전으로는정상적으로탄력성이있는추벽이외상또는슬관절의염증반응또는반복적인슬관절의운동등으로인하여국소출혈, 부종이발생하여섬유성으로변화또는전이의변화를초래하게되며따라서추벽은지속적인염증반응으로인하여탄력성은소실되고두꺼워진다고한다. 비후된추벽은대퇴골내과에활시위효과또는슬개-대퇴관절에충돌을유발하여증상을나타내게되며이때병적추벽은관절연골손상을유발하여, 주로대퇴골내과에관절연골손상을유발하지만슬개골의내측관절연골에손상을주기도한다고한다 6). 병리기전에서도알수있듯이슬관절불안정성이나, 만성염증성질환, 반월상연골파열에의하여내측추벽의반복적인자극이나염증반응에의해섬유화가이차적으로이루어지는것이아닌가생각된다. Andrew 등 3) 은비후된추벽이대퇴사두근의수축운동을방해하여증상이유발된다고설명하고있으며대퇴사두근과슬건의강화운동과유연성운동으로증상완화가가능하다고한다. Amatuzzi 등 1) 은슬관절추벽증후군의보존적치료에대해 40%: 좋다, 20%: 보통, 40%: 나쁘다고하였다. Hardaker 등 4) 은보존적치료는증상이짧은젊은환자에게서효과가있다고하였고 3-6개월보존적치료에반응하지않는경우관절경적절제술을권유하였다. Dorchak 등 3) 은대부분의수술실패는부적절한진단에의한다고지적하였다. 저자들은내측추벽증후군을관절경적절제술로적극적으로치료하도록권유하고싶다. 저자들이시행한역동적회전검사로좀더정확한진단이가능할뿐아니라숙달된관절경적절제술을시행한다면아주좋은결과를보일것으로기대되기때문이다. Dorchak 등 3) 은관절경적절제술후나이와병변의연관성의예후에관한논문에서 30세이하인환자 (76%) 가 30세이상인환자 (69%) 보다그리고증상이 6개월이하인경우 (89%) 가이상인경우 (64%) 보다도관절경적절제술후보통이상의좋은결과를얻었다는것으로보아본논문의결과와일치하는것으로나왔다. 그리고 Kim 등 5) 은 30대미만의환자들이 30대이후의환자군보다임상결과가양호한것이나이가많을수록증상이비교적완만하며이환기간이길어지는반면에, 젊은층일수록활동이많고외상에의하여증상이비교적심하고급성으로나타나기때문에치료시기가빠르고결과도좋은것으로발표하였다. 그리고예후가좋지않은요소로 1도이상의연골연화증, 비특이적인수술적진단의경우도발표되었다.

4 158 황성호 홍우창 최익수외 2 인 술후합병증으로 Dorchak 등 3) 은 2% 에서혈관절증이있었던것으로보고했으나본논문에서는재발, 혈관절증, 내측반월상연골불안정성등이각각 1예 (4%) 씩있었다. 결론 3-6개월이상보존적치료를해도반응이없고지속적인슬관절전내측부동통과압통을호소하는환자에서슬관절내측추벽증후군을의심해보아야하며, 이런경우역동적회전검사와관절경검사는진단에도움이될것으로사료된다. 관절경적절제술시완전하게제거해야하나내측반월상연골주위관절막의손상에의한불안정성이없을정도로시행하고수술후빠른재활치료한다면우수한결과가기대된다. 참고문헌 1. Amatuzzi MM, azzi A and Varella MH: Pathologic synovial plica of the knee. Results of conservative treatment. Am J Sports Med, 18: , Broom MJ and ulkerson JP: The plica syndrome: A new perspective. Orthop Clin North Am, 17: , Dorchak JD, Barrack RL, Kneisl JS and Alexander AH: Arthroscopic treatment of symptomatic synovial plica of the knee. Long-term follow up. AM J Sports Med, 19: , Hardaker WT, Whipple TL and Bassett H: Diagnosis and treatment of the plica syndrom of the knee. J Bone Joint Surg, 62-A: , Kim RS, Ko SM, Cho KJ and Choi DH: Analysis of arthroscopic management of medial plica syndrome. J of Korean Orthop. Assoc. 35(2): , Ogata S and Uhthoff HK: The development of synovial plicae in humen knee joints: An embryologic study. Arthroscopy, 6: , Patel D: Plica as a cause of anterior knee pain. Orthop Clin North Am, 17: , Sherman RMP and Jackson RW: The pathologic medial plica: Criteria for diagnosis and prognosis. J Bone Joint Surg, 71-B: 351, 1989.

5 증상있는슬개내측추벽증후군의진단및관절경적치료 159 Abstract Diagnosis and Arthroscopic Treatment of Symptomatic Medial Patellar Plica Syndrome of the Knee Seong-Ho Hwang, M.D., Woo-Chang Hong, M.D., Ik-Su Choi, M.D., Soo-In Roh, M.D., and Heung-Tae Chung, M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, St. Benedict Hospital, and Boo-Min Hospital*, Pusan, Korea Purpose : To evaluate the efficacy of physical examination and dynamic arthroscopy in the diagnosis and treatment of medial patellar plica syndrome which is likely to be overlooked. Subjects and Methods : 23 cases diagnosed as medial patellar plica syndrome from August 1998 through December 1999 were evaluated. Diagnosis was made by a symptom of a pain and a click sound during knee flexion, a physical examination of mass palpation and dynamic arthroscopy. Result : A dynamic rotation test was an useful physical examination having 96% rate of sensitivity. The results of excellent and good cases were in 19 cases (83%) and there was no worsened case symptomatically after arthroscopic resection. Postoperative complications were 3 cases including incomplete excision (1 case), postoperative hemarthrosis (1 case) and medial meniscus instability due to incorrect arthroscopic technique (1 case). In patients younger than 30 year old, the result of arthroscopic excision was better than that in older ones. Conclusion : Careful physical examination with dynamic arthroscopy is a useful method to diagnose the medial patellar plica syndrome which is likely to be overlooked, and arthroscopic complete excision result in excellent results which is of benefit to fast rehabilitation. Key Words : Knee, Medial patellar plica syndrome, Dynamic rotation test, Dynamic arthroscopy, Arthroscopic complete excision Address reprint requests to Woo-Chang Hong, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, St. Benedict Hospital 31-3, Choryang-3dong, Dong-gu, Pusan , Korea Tel: , ax:

6 160 관련학회소식 1. 골관절종양학회 2001년 ISOLS가영국 Birmingham에서 10월 10일에서 12일까지개최됩니다. 초록마감은 4월 3일까지로변경되었으며많은연제부탁드립니다. 자세한내용은 ISOLS homepage를참고하시기바랍니다. 문의사항연락처서울특별시종로구연건동 28 서울대학교병원정형외과대한골관절종양학회 ( 우 ) Tel : , 3792, 2364 ax : sanghoon@plaza.snu.ac.kr 2. 제 5 차아시아스포츠의학학술대회 (The 5th Asia ederation of Sports Medicine Congress) 일시 : 2002년 9월 24~27일 장소 : Coex Convention Center, Seoul, Korea 조직위원장 : 하권익 조직위원회사무총장 : 이석현 3. 제 4 차아시아견관절학술대회 (The 4th Academic Congress of the Asia Shoulder Association: ACASA) 일시 : 2002년 10월 30일 ~11월 2일 (4일간) 장소 : Coex 인터컨티넨탈호텔 문의 : 이용걸사무총장 ( 경희의료원정형외과 ) Tel : ax : mi@unitel.co.kr

슬라이드 1

슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg