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1 대한류마티스학회지 Vol. 14, No. 3, September, 2007 종설 임상에서흔히접하는슬관절통의감별진단 서울대학교의과대학분당서울대학교병원관절센터 *, 정형외과학교실 ** 권세광 * ㆍ장종범 *,** =Abstract= Differential Diagnosis of Knee Pain Commonly Encountered in Clinical Practice Sae Kwang Kwon, M.D.*, Chong Bum Chang, M.D., Ph.D.*,** Joint Reconstruction Center*, Department of Orthopaedic Surgery**, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine, Seongnam, Korea The knee is a complex structure and far from being the simple hinge joint of popular belief. Knee pain would not be properly understood unless one is familiar with the anatomy and understands the role of the various structures. For patient consultation or for selecting a treatment option, it is crucial to find the central cause of symptoms and functional disabilities of the patient based on a detailed history, a focused examination and, when indicated, the selective use of appropriate imaging and laboratory studies. The history taking should be comprehensive and include the demographic characteristics, past medical history, comprehending the associated trauma, pain characteristics and quality of life. Basic physical examination should include inspection of walking pattern and the knee, evaluation of joint effusion, range of motion and the location of tenderness, and precise assessment of joint stability. Although many advanced diagnostic tools are available, plain radiographs are frequently utilized as a primary tool to evaluate conditions of the knee joint for practical and economic reasons. A weight-bearing anteroposterior radiographs should be taken for appropriate evaluation of the condition of the tibiofemoral joint, and weight-bearing radiographs in semi-flexed position is valuable to evaluate the joint space more precisely. To evaluate the patellofemoral joint, axial and lateral views should be included in the routine radiographs. In practice, physicians need to be cautious not to easily reach the conclusion that the symptoms of the knee joint can be attributed to only a few clinical findings in consulting the patients with knee pain. Key Words: Knee pain, Differential diagnosis <접수일 :2007년 9월 7일, 심사통과일 :2007년 9월 10일> 통신저자 : 장종범성남시분당구구미동 300번지분당서울대학교병원정형외과 Tel:031) , Fax:031) , drchuc@chol.com 185

2 대한류마티스학회지제 14 권제 3 호 2007 서론임상에서슬관절통은다양한원인에의하여발생하는매우흔한문제이다. 슬관절통은이학적검사및방사선학적검사로진단할수있는명백한병변이있고그병변에대한알려진적절한치료를시행하면증상의호전이예측가능한경우도있지만, 임상적으로는병변의해부학적위치와특징이증상의특성과일치하지않거나, 혹은뚜렷한증상이있으나명확한병변을찾기어려운경우를흔히접하게된다. 문헌상알려진슬관절통의원인의다양성에비하여, 실제로나타나는증상은모호하거나중복되는경우가많아, 의사의경험이나관심영역에따라동일한환자에서서로다른진단을고려하게되는경우가발생할수있다. 진단에접근하는방법에대하여여러가지알고리즘이있을수있으나, 퇴행성, 류마티스성, 혹은감염성관절염및통풍성관절염등관절의전반적인문제인지아니면국소적인문제인지를우선감별하고, 국소적문제라면외상과의연관성 ( 외상성, 비외상성 ), 병변의해부학적위치 ( 대퇴-경골관절 / 대퇴슬개관절 ), 해부학적구조 ( 인대, 건, 연골, 연골판등 ) 에따라접근하는것이짧은시간에효율적인감별진단을할수있는하나의방법이다. 본종설에서는슬관절통을주소로내원하는환자에대한기본적인진단적접근법과퇴행성관절염, 류마티스성관절염등을제외한주로국소적인슬관절질환에대한고찰을하고자한다. 본론 1. 슬관절통의진단적접근법 1) 병력청취 : 효과적인치료를통한환자의만족을얻기위해서는정확한진단이무엇보다필요하다. 주관적인자료로서환자의병력과개인적특이성을문진하고, 객관적인자료로서임상적검사를병행하여야한다. 기본적인자료로서환자의나이, 성별, 직업, 생활방식등을조사하고, 동반질환과감정적인상태, 그리고이차적이득까지도조심스럽게알아봐야한다. 이러한기초자료는특정조건하에서호발하는질환의진단을용이하게하고, 환자의특수사 정에적합한치료를결정하는데도움이된다. 통증은그기간과심한정도, 나타나는양상등을살펴보아야하며, 통증이무릎을경유하는방사통의양상인경우척추질환이나혈관질환의유무를확인해야한다. 또한무릎관절에심한퇴행성관절염이있는환자에서무릎통증과더불어척추질환에서오는방사통이나간헐적파행이동반되는경우가많으며, 이경우수술적인치료를고려할때환자의주된고통의원인이어디에서기인하는지를파악하는것이중요하다. 환자의통증이이두가지문제모두에서상당부분기인하는경우치료에대한환자의만족도를높이기위해서는무릎질환과척추질환을적절한방법으로동시에해결하려는노력이필요하다. 또한소아에서고관절질환이있는경우연관통으로슬관절통을주소로내원하는경우가있어, 특히소아환자가슬관절통을호소하는경우고관절질환유무를고려해야한다. 통증의특성을파악하는것은치료방침을결정하는데매우중요하며, 통증이기계적인증상 (mechanical symptom), 즉활동시에증상이생기고, 특정한자세나동작에서갑작스럽고찌르는듯한통증, 무릎의잠김현상이나어긋나는느낌등, 이주된것인지아니면쉴때도통증이지속되며, 갑작스러운통증보다는전반적이고지속적인양상을보이는염증성증상인지를구분하는것이필요하다. 이러한증상의감별은반월상연골판파열의치료에중요하며, 특히어느정도의관절염이동반된중년이상의환자에서반월상연골판파열의치료방침을결정함에있어관절내시경을이용한수술적치료는주로기계적인증상의호전에효과가있기때문에영상적진단외에환자의주된통증의특성을잘파악해야한다. 마지막으로슬관절통과더불어기능적인장애정도를파악하고, 환자의슬관절문제가개개인의삶의질에얼마나영향을주고있는지도생각해야보아야한다 (1,2). 2) 이학적검사 : 이학적검사는환자가외래로들어오는것을잘관찰하는것부터시작된다. 환자의근골격계통의발달정도, 표정, 언어, 자세, 보행의특성, 환자가앉거나서는동작, 관절구축의유무등은진단에많은도움을줄수있다. 대부분의정형외과질환은편측성이므로임상적검사시반드시 186

3 권세광ㆍ장종범 : Differential Diagnosis of Knee Pain 정상측과비교를하여야한다. 만일환자의증상이양측으로있다면, 국소적인문제보다는전신적인대사성질환이나관절염등을의심하게하는소견일수있다. 촉진을통해관절부종 (joint effusion) 의정도와국소적동통의위치를알수있고, 탄발음 (crepitus) 을인지할수도있다. 탄발음은골절시에는골에서, 관절질환에서는관절에서그리고인대나건에서도발생할수있고, 환자와검사자가같이느낄수있어그위치를보다명확히알수있다 (2). 운동범위는치료전후의비교를위하여가능한각도기로측정하여객관화하는것이바람직하다. 또한검사자에의해측정한수동적운동범위와환자가가능한능동적운동범위를모두측정해야하는바, 정상적인관절에서는능동적운동범위가수동적운동범위와거의일치하나, 근력의약화가있거나, 외상후건이나근육의파열이있을때에는수동적운동범위가능동적운동범위보다큰경우가많다. 운동범위에제한이있는경우에는심각한슬관절손상혹은질환을염두에두어야하며, 특히스포츠손상등으로무릎관절에과도한회전력이가해진이후무릎관절의굴곡구축이발생한경우반월상연골판의양동이손잡이형파열 (bucket-handle tear) 여부를확인해야한다. 일반적인정상인에비하여운동범위가비정상적으로증가되었을때, 특히과신전이있는경우는, 양측성인경우 Marfan 증후군이나 Ehlers- Danlos 증후군등관절낭을포함한연부조직의이완이동반되는질환을의심해보아야하며, 편측성인경우심각한인대손상을생각해야한다. 하지만양측성으로과신전이있을때가장흔한원인은가족성인대이완증 (familial ligamentous laxity) 으로특별한치료가필요없는경우가많다. 슬관절의기능에있어대퇴사두근의역할은매우중요하며, 육안적소견으로위축이심한경우만성적인슬관절질환이있음을시사한다. 마지막으로하지의정렬 (alignment) 을평가해야한다. 하지의정렬은기립자세에서환자하지의전체적시진이나하지전장의전후면방사선사진을통해알아볼수있으며방사선소견에서는대퇴골두의중앙에서발목관절의중앙을연결하는선이무릎관절의어느부위를지나가는지를평가한다. 이는퇴행성관절염이나인대손상의치료의방침을결정하는데있어매우중요한요소이다. 3) 방사선학적검사 : MRI, CT 등슬관절을정밀하게평가할수있는진단도구들이많이보급되어있고널리사용중이지만, 단순방사선촬영은비용이나시간면에서효율적이며, 적절한평가시많은정보를줄수있고슬관절의정렬등전반적인상태를평가하는데탁월하여, 여전히가장기본적이고중요한검사방법으로여겨지고있다. 슬관절전반의상태를적절히평가하기위하여는 4가지촬영을시행하는것이권장되고있는바, 1) 체중부하기립전후면영상 (standing anteroposterior view), 2) 45도굴곡체중부하후전면영상 (standing 45 o flexion posteroanterior view=rosenberg view) (3), 3) 측면영상 (lateral view), 4) 대퇴슬개관절축영상 (axial patellofemoral view) 을촬영하여야한다. 단순방사선소견에서는골극의유무, 관절간격소실의정도, 골조직의변화뿐아니라, 대퇴경골관절및대퇴슬개관절의부정정렬의유무등을평가하여야한다. 방사선촬영에서체중부하영상을얻는이유는누워서촬영한사진에비하여대퇴슬개관절의연골상태를좀더잘반영하기때문이며 (4), 특히슬관절을완전신전한상태가아닌다소굴곡한상태에서찍는굴곡체중부하영상은일상활동에서사용이많은영역을반영하고, 경골의정상적인후경사각에의한위음성효과를상쇄하여관절간격의소실을좀더정확하게평가할수있다 ( 그림 1) (5). 측면사진에서는특히슬개골의상대적인위치 ( 높이 ) 을확인하여야하며, 대퇴슬개관절축영상은대퇴슬개관절의관절상태를가장잘평가할수있는영상으로관절간격의소실정도와슬개골의전위여부등을평가해야한다. 또한하지정렬의평가를위한하지전장의방사선사진이모든환자에게필요한것은아니지만퇴행성관절염이나인대손상, 특히후외측인대손상의수술적치료방침을결정할때는필수적이다 ( 그림 2) (1,2,6). 2. 감별을요하는국소적슬관절질환들 1) 대퇴-경골관절 (Tibiofemoral joint) 의외상성질환 ( 골절은제외 ) (1) 내측측부인대파열 ; 슬관절인대손상중가장흔하며외상에의하여슬관절에외반력이가해지는외상에의하여발생한다. 경골부착부에비하여 187

4 대한류마티스학회지제 14 권제 3 호 2007 Fig. 1. Standing anteroposterior radiograph in extension (A) and standing 45 o flexion posteroanterior radiograph (B) of a 69-year-old female who suffered from left knee pain. The radiograph in A indicates mild joint space narrowing (arrow), while the radiograph in B indicates almost obliteration of the joint space (arrow). 대퇴골부착부손상이더흔하며, 이경우대퇴골내측외과 (medial epicondyle) 에특징적이압통이생긴다. 불안정성의정도는외반전위검사를무릎을 30 도굴곡위치와완전신전위치에서시행하여건측과비교평가하며, 완전신전위에서의불안정성이있는경우동반된타인대손상이있음을시사한다. 진단은병력과특징적인압통, 그리고이학적검사로대부분쉽게이루어지며동반손상을배제할수없는경우 MRI 촬영이도움이된다. 내측측부인대단독손상인경우대부분비수술적치료를시행하며, 고도의불안정성이있는경우 24시간착용보조기혹은석고고정을약 2 3주간시행하고, 이후관절운동을허용하면서 6 8주간보조기고정을시행한다 (1,2,7). (2) 전방십자인대파열 ; 전방십자인대파열은수술적치료를요하는슬관절의인대손상중가장흔하며, 전형적인경우환자는무릎에서 퍽 하는소리 (pop sense) 를느끼며, 곧바로자발적인보행이불가능해지고, 2시간내에심한관절내부종이생기게된다. 관절운동에제한이생기며관절천자에서다량의혈관절증 (hemarthrosis) 을확인할수있다. 실제 Fig. 2. Standing whole-length lower leg anteroposterior radiograph for evaluation of the limb alignment. In the radiograph, the lines connecting the center of the femoral head and the talus passed through the medial side of both knee joints, indicating significant varus alignment of the lower leg. 로슬관절외상후발생하는혈관절증의원인중 70% 이상이전방십자인대의파열로알려져있어, 앞에서기술한전형적인상황이아니어도관절천자에서혈관절증이확인되면전방십자인대손상을꼭확인해야한다. 이학적검사는 20 30도굴곡에서대퇴골에대한경골의전방전위를검사하는 Lachman 검사와 90도굴곡에서시행하는 anterior drawer 검사, 그리고회전불안정성을검사하는 pivot shit 검사가대표적이며급성기에는근육의긴장때문에위음성으로나타나는경우가많아주의를요한다 (8,9). 일정시간 ( 수일 수주 ) 이경과하면관절운동이회복되고부종과통증도줄어들며일반적인보행이편해지나, 갑자기정지하거나방향전환을하는일상적인혹은스포츠활동에서불안정성과통증을느끼는경우가흔하다. 고도의불안정성이있으나치료하지않은경우의자연경과는비교적잘알려져있으며, 외상후 1년째에약 40%, 10년째에약 80% 에서반월상연골판파열이발생하고, 10 15년이후에방사선학적퇴행성관절염이대부분의경우에서오며, 건강한정상대조군과비교하면평균적으로

5 권세광ㆍ장종범 : Differential Diagnosis of Knee Pain 년에서 20년정도이른방사선학적퇴행성관절염이발생하는것으로보고되어있다 (10,11). 표준적인치료는자가건을이용한전방십자인대재건술 (anterior cruciate ligament reconstruction) 이다 (1,12-14). (3) 후방십자인대파열 ; 후방십자인대는경골이대퇴골에대하여뒤로밀리는것을막아주는인대로전방십자인대에비하여약 2배정도의강도를가지고있으며, 손상의빈도도비교적드문손상이다. 전방십자인대에비하여상대적으로연구가덜이루어져있으며, 치료하지않았을때의자연경과에대하여도이견이많다 (15,16). 전형적인손상은자동차사고에의한탑승자의 dashboard 손상으로무릎이 90도굴곡된상태에서근위경골부를후방으로전위시키는충격이가해질때발생하며, 환자가슬와부에통증과함께근위경골전방부에타박상이있으면후방십자인대손상을의심을해보아야한다. 하지만뚜렷한외상을기억하지못하는경우도있으며, 이학적검사상고도의불안정성이있는경우에도환자스스로는심한불안정성을느끼지못하는경우가종종있다. 장기적인결과에서도이견이있으나경골의후방전위로인한대퇴슬개관절의스트레스증가로조기관절염의원인이될것이라는의견들이있다. 진단은후방전위검사 (posterior drawer test), posterior sagging 검사등에의해쉽게알수있으며, 동반인대의손상이있는경우, 단독손상이어도비교적젊은환자에서증상이동반된고도의불안정성이있는경우에수술적치료를시행한다 (1,2,14, 17,18). (4) 외측및후외측인대파열 ; 외측및후외측인대손상은십자인대손상, 특히후방십자인대손상과동반되어나타나는경우가대부분이며, 진단이어렵고치료방법에도이견이많은손상이다. 고도의외측및후외측인대부손상은수술적치료를요하는후외측불안정성을일으키는바, 환자가걸을때착지한다리의무릎이과신전되거나경골이후외측방으로빠지는느낌을받게되며이러한불안정성은슬관절에서일어날수있는가장고통스러운증상중하나이다 ( 그림 3). 슬관절분야의전문가라해도정확한진단을내리는것이어려울수있으며, 십자인대손상과동반된후외측인대손상을진단하지못한경우재건한전방혹은후방십자인대의실패 의원인이된다 (1,2,19,20). (5) 반월상연골판파열 ; 반월상연골판은내, 외측대퇴-경골관절사이에위치한섬유성연골조직 (fibrocartilagenous tissue) 으로이루어진구조물로반월상연골판의파열은관절경수술의가장흔한대상질환이다. 연골판자체의대부분은통증신경말단이없지만파열에의하여관절내로전위, 관절사이에끼거나과도한움직임이생기면통증신경이많이분포한인접활액막에자극이생겨통증을유발하게된다. 전형적인경우환자는통증과함께무릎이어긋나는느낌이나잠기는증상 (locking) 등기계적인증상을호소하고, 양동이손잡이형파열 (bucket handle tear) 의경우무릎에다펴지지않을수있으며조기에수술적치료가권유된다. 진단을위한다양한이학적검사가소개되어있으며그중관절면의압통 (joint line tenderness) 과유발검사인 McMurray 검사가대표적이다. 중년이후에특별한외상이없이발견된반월상연골판파열의경우. 상기에서기술한기계적인증상의유무를정확하게평가하는것이치료방침을결정하는데중요하다 (1,2,21-23). (6) 연골, 골연골손상 ; 국소적연골혹은골연골손상에는크게외상성손상과, 정확한원인이잘알 Fig. 3. A 21-year old man with posterlateral corner injury of the left knee. The photograph shows hyperextension of the left knee. 189

6 대한류마티스학회지제 14 권제 3 호 2007 려져있지않은박리성골연골염 (osteochondritis dissecans) 의두가지형태가있다. 증상은일반적인관절염의증상과유사한형태로나타나는경우가많으며, 어떤형태이든골연골조각이관절유리체가된경우에는기계적인증상이생길수있다 (24). 비교적큰조각의급성골연골손상의경우수술적치료로고정을할수있는경우가많으며, 만성적인, 혹은고정할수없는연골혹은골연골손상은미세천공술 (microfracture), 자가골연골이식술 (autologous chondrocyte transplantation) 등을고려할수있다. 박리성골연골염 (osteochondritis dissecans) 의경우에는사춘기이전에는비수술적치료를, 그이후에는수술적치료를고려하는것이일반적인원칙이나, 관절유리체가생긴경우에는연령에관계없이수술적치료가권유된다 (25,26). 2) 대퇴-경골관절 (Tibiofemoral joint) 의비외상성질환대퇴-경골관절에발생하는국소적인비외상성질환들은여러가지가있으나, 본종설에서는감별진단에주의를요하는두가지질환에대하여기술하고자한다. (1) 거위발건점액낭염 (Pes anserine bursitis); 대퇴- 경골관절근처의여러개의점액낭의염증중임상적으로가장흔한문제를일으키는것은거위발건점액낭염이다 (27). 주로스포츠를좋아하는젊은층과비만한중년여성에서흔히발견되며, 노년층에서퇴행성슬관절염과동반되어나타나기도한다. 위치가내측측부인대의경골부착부바로위에있고, 내측대퇴-경골관절면과도근접해있어내측측부인대손상, 내측구획의퇴행성관절염, 내측반월상연골판손상등과감별하는것이중요하며, 관절내부종이없고방사선소견이정상이며, 불안정성이없고, 압통의위치가내측관절면보다하부에있는것이감별에도움이되는소견이다 (1,28). (2) Spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK); 근위경골이나원위대퇴골에생기는무혈성괴사 (avascular necrosis) 와는다른특성을가진질환으로대개 55세이상의여성에서갑작스러운통증과함께심한기능장애를일으키는질환이다 (29,30). 일반적인무혈성괴사와의구별점은발생연령대가높고, 장기간의스테로이드복용등무혈성괴사의위험인 자가동반되어있지않으며, 거의전례에서일측성으로발생하고주로내측대퇴골과 (medial femoral condyle) 의연골하골주변에국한되어나타난다는점이다. 고관절등의다른부위의침범은거의없는것도무혈성괴사와감별되는소견이다. 방사선소견상변화가나타나기전에통증이생기는경우가많아, 단순한관절통이나연골판손상으로오인하여초기에는일반적인약물치료등을시행하게되는경우가많으며, 이경우환자는치료에큰호전을보이지않고, 갑작스럽게심한통증과함께심각한보행의장애가생기는경과를보이게된다 (31). 방사선사진을재촬영하면내측대퇴골과골연골병변 (osteochondral lesion) 과함께주변에무혈성괴사같은소견을보이며불과수개월내에관절간격의급격한소실을보이는심한퇴행성관절염소견이나타나임상의를당혹스럽게만드는질환이다 ( 그림 4). 원인에대하여는이견이있으나연골하골 (subchondral bone) 의 insufficiency fracture가선행하고이후주변의혈행장애로뼈괴사 (osteonecrosis) 가생기게된다는가설이유력하다 (32). 보존적치료에잘반응하지않으며대부분인공관절전치환술등수술적치료를시행해야한다 (33,34). 3) 대퇴-슬개관절 (Patellofemoral joint) 문제의일반적고찰대퇴슬개관절 [Patellofemoral joint (PFJ)] 의문제는개별적인원인과상관없이유사한증상을일으키는경우가많다. PFJ의문제를가진환자들은통증외에도불안정성을호소하는경우가많으며, 따라서다른연골판손상, 인대손상등으로오인될수도있다. 반대로주요한대퇴-경골관절의질환이있는경우, PFJ의문제는동반되어있어도간과되는경우가종종있다. PFJ의증상을호소하는많은환자에서뚜렷한외상이병력을찾을수없으며, 이경우과사용 (overuse) 이증상의주된원인일것으로제시되고있다. 즉, 관절에반복적인부하가있는혹은있었던경우통증이발생하게된다는것이며, 달리기선수에서전형적인경우를볼수있으나, 일상생활이나직업과연관된 PFJ의과부하도흔히찾아볼수있다 (35,36). PFJ의문제가있는경우환자는대퇴사두근의강한수축이나긴장을요하는활동혹은동작에서통 190

7 권세광ㆍ장종범 : Differential Diagnosis of Knee Pain Fig. 4. Standing anteroposterior radiographs of a 62-year-old female who suffered from right knee pain. (A) A radiograph taken at her first visit to our institution shows only minimal osteoarthritic change of the knee joint. (B) A radiograph taken 8 months after her first visit shows a large osteonecrotic lesion in the medial femoral condyle (white arrow). (C) An intraoperative photograph shows osteonecrotic lesion involved the medial femoral condyle (black arrow). 증을느끼게되는바, 평지를걷는경우에는증상이심하지않지만, 계단을오르내리기, 의자혹은바닥에서일어나기, 쪼그려앉기등의동작과스키나산악자전거등의스포츠활동에서통증이심해지게된다. 특히계단을오르기보다내려오는경우통증을느끼는경우가더흔한데, 이는계단을내려갈때일어나는대퇴사두근의편심성수축 (eccentric contraction) 이올라갈때발생하는구심성수축 (concentric contraction) 에비하여대퇴-슬개관절에더많은부하를일으키기때문이다. 또한무릎을구부린자세를오래취하고있는경우 ( 영화를볼때나장시간의자동차타기등 ) 에통증이심해지는것을호소하는경우도흔하다. 이에대한기전은명확하지않으나, 연부조직의과도한긴장이나관절면에의과도한압력이원인으로생각되고있다. 서서히양측성으로진행하는것이특징적이며무릎의전방부, 전내측부가가장흔한통증부위이지만슬와부의통증을유발하는경우도종종있다 (6,37). 불안정성은대퇴-슬개관절의이상을가진환자들의두번째로흔한증상이다. 불안정성은슬개골이아탈구혹은탈구가일어나면서생기기도하지만 (objective instability), 실제로이학적검사에서는대퇴-슬개의불안정성을증명할수없음에도환자는 불안정성을호소하는경우도종종있다 (subjective instability). PFJ의문제를가진환자가호소하는불안정성은크게두가지형태로, 슬개골이외측으로미끄러져나가는듯한느낌이거나무릎에힘이빠지면서앞으로꺾이는형태이며이러한불안정성은인대손상이나연골판손상의환자에서의경골과대퇴골사이가어긋나는듯한불안정성과는구별될수있다 (38-40). 4) 대퇴-슬개관절 (Patellofemoral joint) 의외상성질환 ( 골절은제외 ) (1) 급성슬개골탈구 (acute patellar dislocation) 와재발성슬개골 ( 아 ) 탈구 (recurrent patellar dislocation/subluxation); 급성슬개골탈구는주로청소년층이나젊은성인에게서발생하며, 슬개고위증, 대퇴사두근작용선과슬개건이이루는각도인 Q-각이증가된경우, 대퇴외과의형성저하증 (hypoplasia) 등의탈구를일으킬만한위험인자가있으면서심하지않은외상에의하여탈구된경우와, 앞에서언급한위험인자가없으면서심한외상에의하여탈구된경우로나눌수있다. 거의예외없이외측으로탈구가일어나며슬개골이탈구된환자의많은경우가저절로정복이된상태로내원하기때문에십자인대손상등다른손상으로오인될수있다 (1,6,41). 첫번째 191

8 대한류마티스학회지제 14 권제 3 호 2007 탈구에대하여수술적치료를시행하지않고부목고정등으로치료한경우의 25 50% 가재발성탈구를경험하게되며, 탈구시와정복시슬개골의내측부와대퇴골외과가충돌하면서각각부위의연골손상이동반되는경우가많고, 연골조각이관절유리체를형성하기도한다. 완전한탈구가일어나지않는재발성아탈구의경우다른질환으로오인될수있으며, 슬개골을강제로외측으로밀어보는유발검사 (apprehension test) 를시행하면비교적쉽게진단내릴수있다. 그외에도움이되는검사로는 patellar grind 검사, patellar tilt 검사등이있다. 방사선사진은여러각도에서축상영상 (axial view) 를촬영하여대퇴-슬개관절의상관관계를확인해야한다 (42-44). (2) 슬개건손상 (Patellar tendon injury); 슬개건의손상은무릎이어느정도구부러진상태에서 (60도근처 ) 갑작스러운과도한부하가가해질때생기며준응급에속하는심각한질환이다. 완전파열의경우환자가스스로다리를펼수없으며, 슬개건부위에결손이촉지되어지고방사선측면사진상슬개골이대퇴사두근에의하여위쪽으로끌려올라가위치하게된다. 완전파열의경우가능한빠른시간내에수술적치료를시행해야한다 (45,46). 5) 대퇴-슬개관절 (Patellofemoral joint) 의비외상성질환 (1) 오스굳씨병 (Osgood-Schlatter disease); 청소년기에무릎전방부통증을호소하는대표적인질환중하나로, 전형적인경우는 10대초반의활동적인남자에서경골결절이튀어나오면서국소적인압통을호소하게된다. 증상은호전과악화가반복되는양상으로무릎을많이굽히는동작이나계단오르내리기, 점프등슬개건의부착부에스트레스를주는동작에서더심해진다. 대부분슬관절자체의부종은없으며경골결절부가부어있고심한압통이있다. 방사선소견상분절화된골편이보이는경우도있으며대부분보존적치료에잘반응하고나이가들면서증상이없어지는질환이지만, 방사선상혼동이될수있는질환인외상성경골결절의분리는수술적치료가필요할수있는질환이기때문에감별을요한다 (47-49). (2) Sinding-Larson-Johanssen disease; 방사선소견상 슬개골하극의슬개건부착부에골화형성을일으키는질환으로역시 10대초반의사춘기남자에호발한다. 역시무릎을많이굽히는동작이나계단오르내리기등신전기전에스트레스를주는동작에서심해지며, 대부분보존적치료에잘반응한다 (49,50). (3) 슬개건염 (Patellar tendonitis=jumper s knee); 역시 10대초반의사춘기남자에호발하는질환으로압통이슬개건자체에있는것이앞의두질환과감별점이다. 과사용 (overuse) 이주된원인이며진단명에서보듯이청소년기의육상선수들에게잘생기며, 경기력을저하시키는대표적인질환중하나이다. 급성기에는휴식과냉찜질등근골격계급성손상의치료원칙을따르며, 증상의지속시보조기 (brace), activity modification, 비스테로이드성소염제등의보존적치료를우선시행한다. 충분한기간의보전적치료에도증상의호전이없는경우수술적변연절제술 (debridement) 을시행할수있다 (51-53). (4) 이분슬개골 (Bipartite patella); 슬개골골절로오인되는질환이며소아때골화중심의유합부전이원인이다. 대부분의경우분리된슬개골의작은골이모체의상외측에위치하고, 대개증상은없으며, 임상적의의는슬개골골절과의감별이다. 감별점은해당부위의압통이없고, 외상의병력이없으며, 방사선소견상경계면이부드럽다는점이며, 양측에대칭성으로발견될경우골절과감별할수있다. 드물게증상이생기는경우가있으며보존적치료에대부분반응한다 (54,55). (5) 추벽증후군 (Plica syndrome); 발생학적으로관절강내에활막의잔재가남아있는것을추벽 (plica) 이라고하며증상은거의대부분내측에위치한추벽이일으키기때문에 medial plica syndrome이라고한다. 외상의병력이있는경우가많으며, 반복적인외상에의해비후된내측추벽이슬개골이나대퇴내과에자극을주어증상을일으키게된다. 내측반월상연골판손상으로오인될수있고, 증상의원인임에도간과되는경우도많다. 진단은내측의하부슬개대퇴관절을누르면서무릎을구부렸다폈다할때비후된추벽을촉지할수있으며동시에환자가통증을호소할경우의심해볼수있다 (56). 모든추벽이증상을일으키는것은아니기때문에주의를요하며보존적치료에반응하지않는 192

9 권세광ㆍ장종범 : Differential Diagnosis of Knee Pain 경우관절경하추벽제거술을시행할수있다 (57). (6) Patellofemoral pain syndrome (PFPS); 흔히슬개골연골연화증 (chondromalacia) 라고통칭되었던증후군이며, 그정의가모호한질환이다. 일반적으로 PFPS는특별한관절내병변이발견되지않는슬관절전방부통증에광범위하게사용되고있다. 실제로추가적인 MRI 등정밀검사를시행하여병변을확인하지않았더라도, 이학적검사와단순방사선소견상압통이외에는특별한이상소견을찾을수없고, 임상적으로약물치료및운동요법등보존적치료에대상이될것으로여겨지는환자들에게흔히주어지는진단명으로사용되는경우가많다. 하지만, PFPS라는진단명을마치 wastebasket 처럼사용하는것은바람직하지않으며, 보존적치료에반응하지않는경우임상적상황이허락하는범위에서그원인을찾기위한노력을해야한다 (49,58-60). 결론슬관절은비교적편평한경골상단관절면에둥근모양인대퇴과의관절면이접촉하고있는경첩관절로불안정한골구조를가지고있으며, 주변의많은인대와근육에의하여안정성이유지된다. 굴곡과신전운동외에도미끄러짐, 회전운동이동시에이루어지는복잡한가동관절로이해되어야하며하나의인대손상에도생역학에변화가올수있는관절이다. 또한골구조상매우불안정하고외력을받기쉬운하지의중앙에위치하기때문에외상에의해손상받기도쉬운관절이다. 슬관절통은다양한원인에의하여발생하는매우흔한증상으로무엇보다정확한진단이필요하다. 이를위해슬관절의해부학적구조를잘파악하고있어야하며, 병력을통한통증의특징을잘파악하고감별을위한이학적검사의술기를잘알고있어야한다. 더불어, 기본적인방사선학적검사로충분한정보를얻어진단에활용하여야한다. 여러정보를종합하여일련의알고리즘을따라진단에접근해나가야하는데, 우선전신적인염증반응에의한질환들을감별하고, 외상과의연관성, 병변의해부학적위치, 해부학적구조등에따라접근하는것이짧은시간에효율적인감별진단을할수 있는방법이다. REFERENCES 1) Insall J, Scott W. Surgery of knee. 3rd ed. p , , , Philadelphia, Churchill Livingstone, ) Chapman M. Chapman's orthopaedic surgery. 3rd ed. p , , , Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, ) Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, Coward DB, Scott SM. The forty-five-degree posteroanterior flexion weight-bearing radiograph of the knee. J Bone Joint Surg Am 1988;70: ) Leach RE, Gregg T, Siber FJ. Weight-bearing radiography in osteoarthritis of the knee. Radiology 1970; 97: ) Inoue S, Nagamine R, Miura H, Urabe K, Matsuda S, Sakaki K, et al. Anteroposterior weight-bearing radiography of the knee with both knees in semiflexion, using new equipment. J Orthop Sci 2001;6: ) Fulkerson J. Disoders of the Patellofemoral Joint. 4th ed. p , , Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, ) Woo SL, Inoue M, McGurk-Burleson E, Gomez MA. Treatment of the medial collateral ligament injury. II: Structure and function of canine knees in response to differing treatment regimens. Am J Sports Med 1987;15: ) Kanamori A, Woo SL, Ma CB, Zeminski J, Rudy TW, Li G, et al. The forces in the anterior cruciate ligament and knee kinematics during a simulated pivot shift test: a human cadaveric study using robotic technology. Arthroscopy 2000;16: ) Lerat JL, Moyen BL, Cladiere F, Besse JL, Abidi H. Knee instability after injury to the anterior cruciate ligament. Quantification of the Lachman test. J Bone Joint Surg Br 2000;82: ) Micheo W, Frontera WR, Amy E, Jordan G. Rehabilitation of the patient with an anterior cruciate ligament injury: a brief review. Bol Asoc Med P R 1995;87: ) Muaidi QI, Nicholson LL, Refshauge KM, Herbert RD, Maher CG. Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Sports Med 2007;37: ) Fu FH, Bennett CH, Lattermann C, Ma CB. Current 193

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