CASE REPORT Korean J Obstet Gynecol 2012;55(9): pissn eissn FIVE CASES OF NEUR

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1 CASE REPORT Korean J Obstet Gynecol 2012;55(9): pissn eissn FIVE CASES OF NEUROLOGIC COMPLICATION IN A BOOT SUPPORT LEG HOLDER DURING LAPAROSCOPIC SURGERY Hyun Chul Bang, MD 1, Jin Young Kim, MD 1, Tae Hun Song, MD 1, Hyun Sung Yang, MD 1, Chae Hyeong Lee, MD, PhD 1, Hyun Soo Park, MD 1, Jin-Woo Park, MD, PhD 2, Sang Ho Yoon, MD, PhD 1 Departments of 1 Obstetrics and Gynecology, 2 Rehabilitation of Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea Lithotomy position has often been used in gynecologic surgeries. Nerve injury of lower extremities may be rare but can happen anytime during the surgeries. The pathogenesis of neurologic complications is not clear, but most of the neurologic complications are known to occur due to improper posture during surgery. Minor nerve injuries can recovered spontaneously, but severe injuries can cause slow recovery or permanent damage. The usage of generic knee support may cause compression to the nerves and increases the risk of hypoperfusion and difficulty in the change of posture during surgery, so in our hospital we have used a boot support leg holder during the surgery. Nevertheless, we experienced five cases of neurologic complication during a lithotomy position with usage of a boot support leg holder. Therefore we report these cases with review of literature. Keywords: Lithotomy position; Generic knee support; Boot support leg holder; Neurologic complication 쇄석위체위 (lithotomy position) 는산부인과수술시흔히취하는자 세이다. 쇄석위체위에서수술하는동안부적절한자세유지, 부적절한 패드를대는것으로인해수술후하지의신경학적합병증이증가할수 는있겠으나아직확실한손상기전이밝혀진바는없다 [1]. 주로좌골 신경 (sciatic nerve), 총비골신경 (common peroneal nerve), 대퇴신경 (femoral nerve), 폐쇄신경 (obturator nerve) 등이손상을받을수있으 며신경의압박, 견인, 허혈, 무릎과고관절부의과굴곡 (overflexion) 등 에의해서발생한다 [2]. 장화다리지지대는기존의무릎지지대와비교 하여신경의압박을덜받고, 장시간수술시자세를바꿀수있다는장 점이있다. 이에본원에서는이러한합병증을예방하고자 2005 년개원 이후쇄석위체위에서기존의무릎지지대 (generic knee support) 가아 닌, 장화다리지지대 (Allen stirrups, boot support leg holder) 를사용하 여수술하였다 (Fig. 1). 이전문헌에서는수술 1,000 건당 4-5 건의신 경학적합병증이보고되고있으며, 본원에서는개원후 2012 년 03 월 까지총 1,471 건의복강경수술중본증례 5 건이발생하여문헌에비 해발생률은높지않았다 [3]. 그럼에도불구하고저자들은장화다리지 지대를이용한쇄석위체위에서발생한신경학적합병증을경험하였기 에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 1. 증례 1 산과력 인 19 세여자환자가 2 주전부터시작된우측하복 부통증을주소로외래방문후초음파검사에서발견된양측난소종 물을주소로수술을위하여입원하였다. 초경은 14 세, 최종월경일은 2008 년 8 월 30 일이었고, 월경주기는 26 일로규칙적이었으며, 지속일 수는 4 일, 양은많은편이었다. 키 cm, 몸무게 50.6 kg 으로체 질량지수는 kg/m 2 이었다. 가족력, 과거력에서특이사항은없었 으며혈색소가 9.8 g/dl 이었다 년 10 월 02 일, 복강경하양측난 소낭종절제술을시행하였고, 마취는전신마취였으며, 수술시간은 258 분, 수술중특이소견은없었다. 병리조직검사에서난소의성숙기형종 으로진단되었다. 수술후 2 병일부터좌측하지무감각증 (numbness), 좌측족하수 (foot drop) 를호소하였다. 재활의학과에타과의뢰후실시 한골반자기공명영상과근전도소견에서는좌측좌골신경신경병증으 Received: Revised: Accepted: Corresponding author: Sang Ho Yoon, MD, PhD Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguk University Ilsan Hospital, 27 Dongguk-ro, Ilsandong-gu, Goyang , Korea Tel: Fax: yoonprou@dumc.or.kr. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright Korean Society of Obstetrics and Gynecology 687

KJOG Vol. 55, No. 9, 2012 Fig. 1. The Allen stirrup system, which supports the calf in a boot-like device. 로지속적인감각저하를호소하여발목고정보조장치를착용한후물 리치료를실시하였고좌측하지무감각증을심하게호소하여가바펜틴 (gabapentin) 을복용하였다.

초경은 13 세, 최종월경일은 2011 년 1 월 10 일이었고, 월경주기는 30 일전후였으 며, 지속일수는 7 일, 양은보통이었다. 키 163.4 cm, 몸무게 66.8 kg 으 로체질량지수는 24.84 kg/m 2 이었다. 과거력으로 7 년전제왕절개술 이외에특이소견은없었으며, 혈색소는 12.6 g/dl 이었다.

2 KJOG Vol. 55, No. 9, 2012 Fig. 1. The Allen stirrup system, which supports the calf in a boot-like device. 로지속적인감각저하를호소하여발목고정보조장치를착용한후물 리치료를실시하였고좌측하지무감각증을심하게호소하여가바펜틴 (gabapentin) 을복용하였다 년 10 월 20 일퇴원재활의학과에서 추적관찰 1 년후완전한신경학적회복을보였다. 2. 증례 2 산과력 인 35 세여자환자가내원 2 시간전부터시작된갑 작스러운아랫배통증으로응급실내원후실시한복부 - 골반전산화 단층촬영과초음파검사에서우측난소종물로입원하였다. 초경은 13 세, 최종월경일은 2011 년 1 월 10 일이었고, 월경주기는 30 일전후였으 며, 지속일수는 7 일, 양은보통이었다. 키 cm, 몸무게 66.8 kg 으 로체질량지수는 kg/m 2 이었다. 과거력으로 7 년전제왕절개술 이외에특이소견은없었으며, 혈색소는 12.6 g/dl 이었다 년 02 월 08 일, 복강경하우측난소낭종절제술및골반유착박리술을시행하 였고, 마취는전신마취였으며, 수술시간은 115 분, 수술중특이소견은 없었다. 병리조직검사에서출혈성황체낭종 (hemorrhagic corpus luteal cyst) 으로진단되었다. 수술후 1 병일부터좌측족하수를호소하여재 활의학과에타과의뢰후실시한근전도소견에서좌측비골신경신경 병증의소견은보였으나급성탈신경전위 (acute denervation potential) 는관찰되지않아물리치료를시작하였다. 이후서서히신경학적호전 소견을보였으며수술후 3 개월에완전한신경학적회복이되었다. 3. 증례 3 산과력 인 21 세여자환자가건강검진초음파검사에서우 연히발견된우측난소종물을주소로수술을위하여입원하였다. 초경 은 13 세, 최종월경일은 2011 년 1 월 30 일이었고, 월경주기는 28 일로 규칙적이었으며, 지속일수는 4-5 일, 양은보통이었다. 키 cm, 몸무게 63.1 kg 으로체질량지수는 kg/m 2 이었다. 가족력, 과거 력에서특이사항은없었으며, 수술전실시한혈액검사에서혈색소는 11.7 g/dl 이었다 년 2 월 11 일, 복강경하우측난소낭종절제술 을시행하였고, 마취는전신마취였으며, 수술시간은 84 분, 수술중특 이소견은없었다. 병리조직검사에서난소의성숙기형종으로진단되었 다. 수술당일저녁부터좌측하지무감각증, 좌측족하수를호소하였 다. 재활의학과에타과의뢰후좌측비골신경신경병증으로물리치료 를시작하고퇴원후 3 개월에완전한신경학적회복이되었다. 4. 증례 4 산과력 인 31 세여자환자가내원 2 일전부터시작된아랫 배통증으로응급실내원후실시한복부 - 골반전산화단층촬영과초음 파검사에서좌측자궁부속기의자궁외임신의파열로인한복강내출 혈이의심되었다. 초경은 13 세, 최종월경일은 2011 년 3 월 14 일이었 고, 월경주기는 27 일로규칙적이었으며, 지속일수는 7 일, 양은보통이 었다. 키 cm, 몸무게 46.0 kg 으로체질량지수는 kg/m 2 이 었다. 가족력, 과거력에서특이사항은없었으며, 혈색소는 12.8 g/dl 이 었다 년 05 월 04 일, 복강경하좌측난관절제술을시행하였고, 마 취는전신마취였으며, 수술시간은 80 분, 수술중특이소견은없었다. 병리조직검사에서자궁외임신으로진단되었다. 수술당일저녁부터 좌측하지무감각증을호소하였으며, 수술후 1 병일부터는좌측족하 수를호소하였다. 재활의학과에타과의뢰후좌측비골신경신경병증 으로발목고정보조장치를착용한후물리치료및열전기치료를실시 하였고 1 주후실시한근전도검사에서는말초신경계의특별한이상소 견은관찰되지않는다고하였다. 이후재활의학과외래추적관찰하였 으며치료시작 1 주뒤부터서서히신경학적회복을보인후, 수술후 3 개월에완전히회복이되었다. 5. 증례 5 산과력 인 24 세여자환자가내원 4 일전부터시작된복통 을주소로외래내원시실시한초음파검사에서좌측난소종물소견을 688

3 Hyun Chul Bang, et al. Neurologic complication in lithotomy 보여수술을위해입원하였다. 초경은 15세, 최종월경일은 2011년 5월 7일이었고, 월경주기는 25-28일이었으며, 지속일수는 5-6일, 양은보통이었다. 키 cm, 몸무게 59.3 kg으로체질량지수는 kg/ m 2 이었다. 가족력, 과거력에서특이사항은없었으나, 2.5갑년의흡연력이있었다. 혈색소는 10.9 g/dl이었다. 2011년 6월 2일, 복강경하좌측난소낭종절제술을시행하였고, 마취는전신마취였으며, 수술시간은 99분, 수술중특이소견은없었다. 병리조직검사에서난소의출혈성황체낭종으로진단되었다. 수술후 1병일부터좌측하지무감각증을호소하였다. 재활의학과에타과의뢰후좌측좌골신경신경병증이의심되어발목고정장치를착용한후물리치료를실시하였고 2주후실시한근전도검사에서신경근병증의심소견이있어요추자기공명영상검사를실시하였다. 요추자기공명영상검사에서특별한이상소견은관찰되지않았으며정기적추적관찰 6개월후완전한신경학적회복을보였다. 고찰 쇄석위체위로수술한환자에서하지쪽의운동및감각신경손상은드물지만언제나발생할수있다. 신경학적합병증의손상기전은불분명하지만대부분은부적절한수술자세로인해생기는신경의압박, 견인, 허혈, 무릎과고관절의과굴곡등에의해서발생한다. 경미한경우는시간이지나면자발적으로회복이가능하지만심한손상을받을경우는회복이늦어지거나영구적인손상을야기할수있다. 주로손상되는신경은좌골, 총비골, 대퇴, 폐쇄신경등이있다. 이중총비골신경은큰좌골구멍을통해좌골신경으로부터나와비골경부를돌아주행하는데쇄석위체위에서무릎지지대를사용할경우비골경부를지나가는총비골신경을압박하게되므로하지운동신경중가장잘침범하는것으로알려져있다 [4]. 총비골신경은앞경골근 (anterior tibialis muscle) 및장무지신전근 (extensor hallucis longus) 의운동과발등, 하지쪽의앞외측감각을담당하므로손상이되면엄지발가락신전장애 (extension lesion) 와발목의배측굴곡 (dorsi flexion) 장애로족하수가나타나며신경지배영역의감각저하나이상감각등이나타난다 [5]. 총비골신경손상이신경무동작 (neuropraxia) 일경우자연적으로회복될수있으나물리치료나경피전기신경자극 (transcutaneous electrical nerve stimulation) 등의보존적치료가필요할수도있으며, 회복이늦어지거나영구적인손상일경우에는수술적인치료를시도해볼수있다고한다 [6,7]. 또한무릎지지대를사용할경우하지정맥, 림프순환에방해가되고저관류가증가한다고한다 [8,9]. 무릎지지대를사용할경우위와같은신경의압박, 하지정맥및림프의순환장애로인한저관류의증가, 장시간수술시체위변경이안되며, 수술도중수술기구들의움직임제한등의단점으로인해본원에서는개원이후장화다리지지대를사용하여수술을시행하였다. 장화다리지지대는기존의무릎지지대에비해슬와오목 (popliteal fossa) 을통해지나가는좌골신경가지들을압박하지않고순환장애로인한저 관류를감소시킬수있으며, 2시간이상의장시간수술시주기적인체위변경이가능하다는장점이있다. 본원에서는 2시간이상의수술또는수술중시야확보등을위해환자의자세가달라진경우제2 보조의가장화다리지지대를움직여체위변경을시도하였다. 반면무릎지지대는이와같은체위변경이불가능하다는단점이있다. 이와같은체위변경은본원에서는거의일정하게시행되었으며이로인해신경학적합병증이감소되었다고생각한다. 머리를아래로내리고다리를올린자세 (trendelenburg position) 또는압박스타킹의장시간사용등으로인해하지쪽의평균수축기혈압이감소하면허혈성손상을입을수있으며장시간의허혈로인해구획증후군 (compartment syndrome) 발생위험이증가한다고한다 [5,10]. 구획내압 (intracompartment pressure) 은장화다리지지대보다무릎지지대를사용할경우증가한다고하며구획내압은어떤지지대를쓰느냐에따라큰변화가있다고한다 [9,11]. 수술전낮은혈색소, 수술중출혈로인해하지저관류가증가할가능성도있으며, 하지정맥혈전을예방하기위해착용한압박스타킹이저관류를가중시켜쇄석위자세에서수술하는환자에게압박스타킹의착용은부적절하다는보고도있다 [12]. 하지만이런구획증후군으로인한신경학적합병증은수술시간이긴경우에일어날수있는가능성이므로본증례의환자들에게적용하기에는한계가있는듯하다. 쇄석위체위에서하지의운동신경마비의발생위험인자로는 2시간이상의자세유지가제일중요하다고보고되고있으며그외마른체형, 흡연력, 당뇨, 혈관질환같은개인적특성도보고되고있다 [1,13]. 마른체형, 특히체질량지수 20 kg /m 2 미만의사람일경우정상또는비만한경우보다신경압박및직접적인외상을쉽게받으며, 흡연을하는사람일경우혈관수축효과로허혈성손상을받을수있으며, 당뇨환자에서는허혈성손상이나당뇨병성신경변화로인해손상받을가능성이증가한다고보고하고있다 [5]. 본증례의환자들은당뇨병, 혈관질환등의병력은없었으며흡연력은증례중 1명밖에없었다. 체질량지수 20 kg /m 2 미만의경우도 2명밖에되지않았다. 또한제일중요하다고보고된수술시간의경우 2시간을넘은경우는증례 1밖에없었다. 본증례의경우들로미뤄볼때 2시간미만의수술에서도충분히신경학적합병증의발생할수있음을알수있다. 또한본증례들모두가좌측에신경학적합병증이발생하였다. 관여하는신경들은대부분골반안에서는장요동맥 (iliolumbar artery) 의가지들에의해혈액공급을받으며, 골반밖에서는회선장골동맥 (circumflex artery) 에의해혈액공급을받게된다. 해부학적으로우측에비해좌측심와회선장골동맥 (deep circumflex artery) 의가지가적어좌측에서의신경학적합병증발생률이더높다는보고도있다 [14]. 본증례의모든환자들은 3개월에서 1년사이에완전한신경학적회복을보였다. 수술후발생한신경학적합병증은예후가좋은것으로보고되고있다. 일반적으로신경학적합병증은근전도검사에서는원위잠복기 (distal latency) 의증가와복합근활동전위 (compound muscle action potential) 의감소로나타나고대부분은 8-10주사이에자발적으로회복이되며길게는 2년동안서서히회복되는경우도있다고한 689

4 KJOG Vol. 55, No. 9, 2012 다 [14]. 자발적회복기간동안신경병성통증조절을위해증례 1 에서 처럼가바펜틴등을복용할수도있다. 장화다리지지대를사용함에도불구하고본원에서발생한 5 예는위 에서언급한일반적인쇄석위자세에서의무릎지지대사용의위험인자 와는또다른원인이있을수있다는것을말해주고있다. 가능한원인 으로는수술전준비시에잘못된자세를생각해볼수있겠다. 수술전 쇄석위자세를잡는과정에서무릎의굴곡을작은각도로하게되면수 술중과도한체위변경, 즉다리위치를변화시킴에따라무릎에과신 전이걸리고, 이에따라총비골신경이견인되게되어신경학적합병증 을일으킬수있다. 반면에무릎의굴곡을크게하게되면무릎이과도 하게외부회전하게된다. 이로인해비골경부가총비골신경을압박하 게되어신경학적합병증을일으킬수있다. 수술전준비과정에서골 반굴곡과골반외부회전의각도는 45 o 를넘지않는것이좋다고하며 수술전가장이상적인쇄석위자세는무릎과골반을적절히굴곡시킨 후골반의외부회전을최소화시키는것이다. 수술전골반은굴곡시키 고무릎을과신전시키는자세는총비골신경에과도한견인을일으키게 되고, 또한과도하게골반을굴곡시키면서골반을외부회전시키는자 세는대퇴신경을압박하게만든다. 수술전환자의자세를어떻게잡느 냐가수술중총비골신경또는대퇴신경의신경병증을줄이는중요한 인자로작용할것이다 [15]. 결론적으로, 본원에서발생한신경학적합병증은수술시간, 흡연력, 당뇨, 혈관질환등의현재까지알려진위험인자보다는수술전준비 시에잘못된자세, 수술중과도한체위변경등의부주의로생겼을가 능성이크다고볼수있겠다. 물론위의증례들로제일중요하다고보 고된수술시간에대해서논하기는한계가있는것같다. 하지만수술 시간이길어질경우주기적으로자세를바꾸는것이신경학적합병증 을예방하는데도움이될것이며이때고관절의굴곡, 외전, 외부회전 을최소화하여신경신장을악화시키지않아야할것이다. 최근들어 쇄석위자세에서의부인과적복강경수술이증가함에따라신경학적합 병증의발생가능성역시증가할것이다. 그러므로수술시에는항상 환자자세에따른신경학적합병증을최소화하도록노력해야할것으 로생각된다. References 1. Warner MA, Warner DO, Harper CM, Schroeder DR, Maxson PM. Lower extremity neuropathies associated with lithotomy positions. Anesthesiology 2000;93: Schaumburg HH, Berger AR, Thomas PK. Acute and chronic focal nerve injury lesions. In: Shaumburg HH, Berger AR, Thomas PK, editors. Disorders of peripheral nerves. Philadelphia (PA): FA Davis; p Batres F, Barclay DL. Sciatic nerve injury during gynecologic procedures using the lithotomy position. Obstet Gynecol 1983;62:92s-4s. 4. Corbu C, Campodonico F, Traverso P, Carmignani G. Femoral nerve palsy caused by a self-retaining polyretractor during major pelvic surgery. Urol Int 2002;68: Warner MA, Martin JT, Schroeder DR, Offord KP, Chute CG. Lower-extremity motor neuropathy associated with surgery performed on patients in a lithotomy position. Anesthesiology 1994;81: MacDonald PB, Strange G, Hodgkinson R, Dyck M. Injuries to the peroneal nerve in professional hockey. Clin J Sport Med 2002;12: Gousheh J, Babaei A. A new surgical technique for the treatment of high common peroneal nerve palsy. Plast Reconstr Surg 2002;109: Simms MS, Terry TR. Well leg compartment syndrome after pelvic and perineal surgery in the lithotomy position. Postgrad Med J 2005;81: Pfeffer SD, Halliwill JR, Warner MA. Effects of lithotomy position and external compression on lower leg muscle compartment pressure. Anesthesiology 2001;95: Kroll DA, Caplan RA, Posner K, Ward RJ, Cheney FW. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1990;73: Raza A, Byrne D, Townell N. Lower limb (well leg) compartment syndrome after urological pelvic surgery. J Urol 2004;171: Halliwill JR, Hewitt SA, Joyner MJ, Warner MA. Effect of various lithotomy positions on lower-extremity blood pressure. Anesthesiology 1998;89: Sinclair RH, Pratt JH. Femoral neuropathy after pelvic operation. Am J Obstet Gynecol 1972;112: Chan JK, Manetta A. Prevention of femoral nerve injuries in gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2002;186: Irvin W, Andersen W, Taylor P, Rice L. Minimizing the risk of neurologic injury in gynecologic surgery. Obstet Gynecol 2004;103:

5 Hyun Chul Bang, et al. Neurologic complication in lithotomy 장화다리지지대 (boot support leg holder) 를사용한복강경수술에서발생한신경학적합병증 5 예 동국대학교일산병원 1 산부인과, 2 재활의학과방현철 1, 김진영 1, 송태훈 1, 양현성 1, 이채형 1, 박현수 1, 박진우 2, 윤상호 1 쇄석위자세는산부인과수술시흔히취하는자세로하지의신경손상이드물지만언제나발생할수있다. 신경학적합병증의발생기전은명확하지않으나대부분은수술중부적절한자세유지로인한신경의손상으로인해생기는것으로알려져있다. 경미한신경손상은자발적인회복이가능하지만심할경우회복이늦어지거나영구적인손상을일으킬수있다. 쇄석위자세에서무릎지지대를쓸경우신경의압박, 저관류의증가, 수술중체위변경의어려움으로인해본원에서는장화다리지지대를사용하여수술을시행하였다. 그럼에도불구하고본저자들은장화다리지지대를사용한쇄석위자세에서신경학적합병증 5예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 쇄석위자세, 무릎지지대, 장화다리지지대, 신경학적합병증 691

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 Program 1 ANESTHESIA (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuou

제5회 가톨릭대학교 의과대학 마취통증의학교실 심포지엄 (Room 2층 대강당) >> Session 4 Updates on PNB Techniques PNB Techniques for shoulder surgery: continuous vs single injection, interscalene vs supraclavicular approach 의정부성모병원