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자혜 자 준
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1 기본간호학회지제 22 권제 3 호, 2015 년 8 월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.22 No.3, , August, 항혈전스타킹과간헐적공기압박기적용이중환자의심부정맥혈전발생예방에미치는효과 : 예비조사 * 김화순 1) 조옥민 2) 김지선 2) 장해옥 2) 김여경 2) 김설희 2) 민효남 2) 곽경선 2) 홍기천 1) 김장용 3) 정준호 4) Prevention Effects of Graduated Compression Stockings and Intermittent Pneumatic Compression on Deep Vein Thrombosis in SICU Patients: Pilot Study * Kim, Hwasoon 1) Cho, Ok Min 2) Kim, Ji Sun 2) Jang, Hai Ok 2) Kim, Yeo Kyeong 2) Kim, Seol Hee 2) Min, Hyo Nam 2) Kwak, Kyung Sun 2) Hong, Kee Chun 1) Kim, Jang Yong 3) Chung, Joonho 4) 1) Inha University, 2) Inha University Hospital 3) The Catholic University of Korea, 4) Yonsei University Purpose: The purpose of this pilot study was to investigate the effects of mechanical interventions for deep vein thrombosis (DVT) prophylaxis in surgical intensive care unit (SICU) patients. Methods: The participants were assigned to the intermittent pneumatic compression (IPC) and graduated compression stocking (GCS) intervention. Patients who met the criteria were selected for comparison from our previous study. Data for 140 patients were included in the final analysis. Results: The mean age was 57.5 (±15.7) and 61.4 % were men. About forty-seven percent of the participants were 61 years or over. In the second duplex scan, 3, 2 and 1 critically ill patients developed deep vein thrombosis in the control, GCS, and IPC groups, respectively. Incidences of DVT were 6.0%, 5.0%, and 2.0% for the control, GCS, and IPC groups, respectively. This difference was not significant. Relative risks of no intervention were 3.0 and 1.2 compared with IPC and GCS application. There were no significantly different variables among the three groups before the intervention except for diagnosis on admission. Conclusion: Although it may difficult to conclude that mechanical prophylaxis effectively prevents DVT among SICU patients because there was no statistical significance in this study, but incidence rates among the three groups differed greatly. The findings reveal that further study should be conducted with larger samples and randomized controlled trial for SICU patients. Key words : Compression stocking, Intermittent pneumatic compression devices, Critical care, Venous thrombosis * This study was supported by the National Research Foundation of Korea (NRF ). 주요어 : 항혈전스타킹, 간헐적공기압박기, 중환자간호, 정맥혈전 * 본연구는한국연구재단의지원을받아수행되었음. 1) 인하대학교 2) 인하대병원 3) 가톨릭대학교 4) 연세대학교 Received May 16, 2015 Revised July 6, 2015 Accepted August 5, 2015 Address reprint requests to : Kim, Hwasoon Inha University #100 Inha-Ro, Nam-gu, Incheon, Tel: Fax: khs0618@inha.ac.kr ISSN 기본간호학회지 (3), (Print) 2015 ISSN 년 월 (Online) 249

2 김화순외 서론 연구의필요성중환자의하지에서발생하는심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis [DVT]) 은폐색전과같은치명적인결과를초래할수있으므로반드시예방되어야할중요한문제이다. 중환자들에게발생한폐색전중에서 17% 는예방이가능하였음에도적절한예방적중재가제공되지못해사망을초래한것으로보고되었다 [1]. 또한외상을당한후에 4일이상예방적중재가지연되는경우 DVT 발생위험이 3배더높아지는것으로보고된경우도있어서 [2] 적절하고적극적인중재의필요성을지지하고있다. DVT는인종이나환자집단및예방적중재제공여부에따라서도발생률에차이가있는것으로나타났는데 [3-6], 비록동양인에서는발생률이높지않다하더라도 [4,7,8] 폐색전이라는치명적인합병증으로진행될위험이크기때문에고위험집단에대한예방적중재가적절하게제공되어야할필요가있다. 현재임상에서권장되고있는주요예방법은기계적중재, 항혈전약물투약및하대정맥필터삽입과같은침습적처치가있는데, 어떤방법이더예방효과가우수한지는환자상태에따라달라질수있으나일반적으로항혈전약물이기계적인예방법보다는더효과적인것으로알려져있다 [9]. 하지만수술을받은외과중환자들은 DVT 발생위험이높을뿐만아니라출혈위험도높아항혈전약물의투여보다는비약물적이고비침습적인기계적방법의중재가예방법으로서적용되고있다. DVT 예방과관련한최근연구경향은여러가지중재의효과평가에초점을맞추고있고, 적절한예방적중재를제공받은환자들에서는 DVT 발생률과유병률이유의하게감소하는경향을보이고있다 [1,10]. 연구대상이되었던집단은외과수술환자, 암수술환자, 신경계수술환자, 슬관절및고관절치환수술환자, 부인과종양수술및뇌수술환자등으로다양하였다. 이들중특히외과중환자실에입원하는환자들은대수술이라는 DVT 위험요인이외에도 48~72시간이상부동, 기계환기기사용및중심정맥관삽입등과같은다양한추가적인 DVT 위험요인을갖는고위험집단이므로적절한예방적중재가적용되어야한다. 외과중환자들의경우에는출혈위험때문에항혈전약물투약이어려워서기계적중재가필수적인경우가많아주로간헐적공기압박기 (intermittent pneumatic compression [IPC]) 의사용이저분자량헤파린과같은약물요법과비교하여얼마나효과적인지에대해연구되었다 [11-13]. 선행연구에서 IPC의적용은 DVT 발생감소에효과적인것으로나타났고 [14], 중국환 자들을대상으로진행된연구에서 DVT 발생률역시 IPC 적용군에서유의하게낮게나타났다 [15]. 하지만, 일부유의한효과를보인연구결과들에도불구하고중환자들을위한예방적중재들사이에효과를직접적으로비교한연구가충분하지않아전향적인메타분석연구결과에서는유의한차이가나타나지않았다 [16]. 따라서고위험중환자를위한임상실무를위한근거로적용하기위해서는중환자를대상으로반복적인연구를통해그일관된효과를확인해볼필요가있다. 일반적으로항혈전약물과기계적인중재가병행되는경우그효과가더높아질수있으나 [17,18], 동시에이러한항혈전약물요법이크고작은출혈을유발하여대수술을하는외과중환자들에심각한위험을초래할수있다 [19]. 따라서외과중환자에게항혈전약물이아닌기계적예방중재의효과에대한평가가필요하다. 하지만외과중환자를대상으로 IPC나항혈전스타킹과같은기계적예방중재의효과를검증한연구결과가제한적이었고상대적으로엄격하게설계된연구도부족하였다 [17,20]. 더욱이외과중환자실초기입실기간동안은출혈위험때문에약물사용이금기이거나매우신중을기하여야되는경우가많은것이일반적이다. 따라서이들외과중환자에게항혈전스타킹과 IPC와같은기계적예방중재의효과를평가해볼필요가있으나외과중환자들을대상으로이러한기계적중재의예방효과가평가된국내연구는거의없었다. 연구목적본연구의목적은출혈위험으로항혈전약물의투여가금기시되는환자에게 IPC의적용과항혈전스타킹착용이외과중환자실초기입실기간동안에 DVT 발생을얼마나낮추는지예방효과를확인하기위함이다. 연구방법 연구설계본연구의설계는심부정맥혈전증과출혈발생의고위험집단인외과중환자들에게항혈전스타킹과간헐적공기압박기를적용하는것이심부정맥혈전증발생의예방에미치는효과를검증하기위한비동등성대조군사전- 사후실험설계이다 (Table 1). 연구대상자연구참여에동의한연구대상자는외과중환자실에입원한환자 158명이었다. 대수술을받은중환자들은출혈위험때문에중환자실에입원한초기급성기에는항혈전제와같은예방적 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월

3 항혈전스타킹과간헐적공기압박기적용이중환자의심부정맥혈전발생예방에미치는효과 : 예비조사 Table 1. Research Design Group Experiment Group 1 (IPC group) Experiment Group 2 (GCS group) Control Group Pretest (1 st day) - Identifying DVT presence - Data collection on general & disease related characteristics - Assessment of DVT risk factors Posttest (7 th day) Identifying DVT development Pretest (1 st day) - Identifying DVT presence - Data collection on general & disease related characteristics - Assessment of DVT risk factors - Identifying DVT presence - Data collection on general & disease related characteristics - Assessment of DVT risk factors DVT= deep vein thrombosis; IPC= intermittent pneumatic compression; GCS= graduated compression stocking Data for control group was extracted from one of the author s previous study. Intervention IPC application GCS application Posttest (7 th day) Identifying DVT development Identifying DVT development Table 2. Participant Recruitment and Reasons for Drop out IPC group Recruited patients: 58 GCS group Recruited patients: 50 Control group Selected data: 50 <Reasons for drop out> - Short intervention periods: 2 cases - Death: 2cases - 1 st scandvt(+): 2cases - 2 nd scanrefusal: 2cases <Reasons for drop out> - Short intervention periods: 3cases - 1 st scandvt(+): 1case - Patient refusal: 2cases - Death: 3cases - Deconditioning: 1case Final subjects: 50 Final subjects: 40 Final subjects: 50 IPC=intermittent pneumatic compression; GCS=graduated compression stocking 투약을받지않았다. 총 108명의실험군대상자를모집하였으나이중에서 18명은최종분석에서제외되었다. 제외된환자중 3명은이미 1차조사시에하지에심부정맥혈전증이발생한상태였고 15명은중환자실에서사망하였거나조기퇴원하였거나 2차조사를거절하여제외되었다. 최종분석에포함된대상자들은항혈전스타킹군 40명, 간헐적공기압박기적용군 50명및대조군 50명이었다 (Table 2). < 실험군 1과실험군 2의구체적인선정기준 > 1. 외과중환자실에최소한 5일이상입원할것으로예상되는환자 2. 만 18세이상의성인환자 3. 예방적항혈전제투약을받지않은중환자 4. 1차혈관초음파에서심부정맥혈전증이발생하지않은중환자 5. 심부정맥혈전증위험정도가중간이상인환자 (Caprini score 2) < 대조군의구체적추출기준 > 1. 외과중환자실에 5일이상입원하였던대상자 2. 만 18세이상의성인환자 3. 예방적항혈전제투약이나다른어떠한예방적중재도받지않은환자 4. 1차혈관초음파에서심부정맥혈전증이발생하지않은중환자 5. 심부정맥혈전증위험정도가중간이상인환자 (Caprini score 2) 본연구에서적용된예방적중재효과와비교하기위한대조군은저자들의이전선행연구에서 [8] 수집한자료로부터추출하였는데, 선행연구에서수집한연구대상자자료중에본연구 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월 251

4 김화순외 의실험군선정조건을모두충족하는경우비교를위한대조군의자료로추출하였다. 이전연구자료에서조건을충족하는대상자는모두 50명이었고 50명전체자료를비교자료로사용하였다. 기초 (baseline) 조사에서혈전을갖고있었던대상자는대조군선정에서제외되었다. 이전연구자료에서대조군자료를추출하여비교한것은자료가수집된병원의기관윤리위원회에서아무런중재도제공하지않는대조군의선정을승인하지않았기때문이었다. 연구표본의크기는검정력 80%, 유의수준 0.05, 대조군에서발생률을 25%, IPC 적용군에서발생률을 10% 로넓게적용하는경우한집단에필요한대상자숫자는 76명이며탈락률을대략 20% 정도를감안하면한집단에 90명으로총 180명의실험군대상자가필요하다. 하지만본연구는국내중환자들에서기계적중재의효과크기를파악하기위한예비조사 (pilot study) 성격의연구로규모가좀더작은소규모의연구대상자를기반으로진행하였다. 따라서통계적유의성을달성하기에충분한크기의표본을확보하지못한점이본연구의제한점이기도하다. 연구도구 DVT 위험정도에대한평가는 Caprini의중환자에서혈전위험사정도구를이용하여산출하였다 [21]. 1점 위험인자항목은 41-60세연령, 하지부종, BMI 25kg/m 2, 인공호흡기적용등을포함하는 15개항목을평가하였고, 2점 항목은나이 60-70세, 45분이상의대수술, 72시간부동등을포함하여 8개항목, 3점 위험항목은 3개항목및 5점 위험항목은 1개월이내뇌졸중발생을포함하여 5개항목을조사하였다. Caprini 의방식에따라총점이 0-1점은 낮은위험수준, 2점을 중간위험수준, 3-4점을높은위험수준으로, 마지막으로 5점이상을 가장높은위험수준 으로분류하였다 [21]. 연구중재와측정 연구중재실험군 1과실험군 2의대상자들에게제공된중재를살펴보면, 실험군 1에게적용된 IPC는 SCD Express TM 였다. 모든 IPC 군에게동일한방법을적용하였는데, sleeve의크기는모든대상자들에게동일한허벅지부위에서둘레와다리길이를측정하여제조사에서권장하는사이즈대, 중, 소중에서선택하여착용시켰다. 연구가진행되는동안대상자들에게적용된 IPC 는모두동일한제품이었다. 혈관충전시간측정과재측정은 30분간격으로 IPC 기계에의해주기적으로자동시행되었다. 압박은측정된재충전시간 ( 환자마다다양, 약 24~60초 ) 에기초하여 11초동안제공되었는데, 발목에서 45mmHg, 종아리에 서는 40mmHg, 허벅지에서 30mmHg의압력이일률적으로제공되었다. 실험군 2에게사용된항혈전스타킹은모든대상자들에게동일한방법으로사이즈를측정하였고, 허벅지길이의대, 중, 소형의 3가지사이즈중에서한가지를선택하여착용시켰다. 적절한사이즈선정은대상자들의허벅지와종아리둘레를재어제품에표시된지시사항에따라적절한크기를선정하였다. 연구기간동안사용한스타킹은동일한제품이었다. 사용된항혈전스타킹을통해제공되는압력정도는종아리에서가장높은 18mmHg였고점차허벅지방향으로진행하면서지혈대효과나정맥환류손상없이압박의강도가점진적으로감소되는것이었다. 스타킹으로인한피부손상등의문제가발생하지않는지매근무간호사마다확인하였고특별한문제가발생하지않았던대상자들은연구기간동안계속스타킹을착용하였다. 실험군 1과실험군 2의대상자들이중재를받은기간은평균 6.74±0.65일이었다. 71명의대상자들은중단없이계속중재를받았으나 19명 (21.1%) 의대상자들은검사나치료적이유등으로최대 1.5일까지중재가중단된경우도있었다. 중재효과측정두가지중재제공에대한효과는대상자들의하지정맥에서 DVT 발생여부를확인하여평가하였다. 하지정맥에서혈전발생여부는혈관초음파검사를통해확인하였다. 혈관초음파 초음파검사는동일하게 1인의초음파기사에의해측정하여측정에의한오차를줄였고, 초음파기사에게는누가실험군대상자이고누가대조군대상자인지알려주지않았고, 최대한맹검법을적용하였다. 혈전형성에대한최종판정은두명의혈관외과의사에의해혈전형성여부를확인하였다. 초음파는가능한경우에는하대정맥을비롯하여, 장골정맥, 대퇴정맥, 슬와및경골정맥에서초음파기계 (Medison Accuvis V10, Xonare, Z1) 을이용하여혈관내에혈전이생성된곳이없는지순서대로스캔하였다. 첫번째 Duplex 스캔은외과중환자실입실이후약 24시간에조사되었다. IPC와항혈전스타킹중재는퇴원, 전실또는의도적중단과같은특별한상황이발생하지않는한 7일동안제공되었다. 주말동안에병동으로전실하거나퇴원하는경우도있어서두번째초음파는 6일에서 9일사이에시행되었다. Duplex 스캔은하지정맥에서혈전을조기탐지하기위해임상에서보편적으로사용되는기구이며민감도 (93%) 와특이도 (92%) 가잘확보된기계이다 [22]. 자료수집절차본연구는자료가수집된 I 병원의연구윤리위원회로부터승 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월

5 항혈전스타킹과간헐적공기압박기적용이중환자의심부정맥혈전발생예방에미치는효과 : 예비조사 인을받고진행하였다 (IUH-IRB 10-44). 자료수집기간은 2010 년 11월부터 2011년 8월까지였다. 중환자들의경우대부분의식이저하되어있거나진정상태인경우가많아, 선정조건을충족하는잠재적연구대상자가확인되면연구보조자가주보호자를만나연구의목적과중재에대해설명하였다. 또한연구중재에따른통증이나불편감은동반되지않으며연구에참여하지않더라도어떠한불이익도받지않으며, 언제든지연구참여를취소할수있으며중간에탈퇴하더라도어떠한불이익을받지않음을설명하였다. 대상자들에게적용된항혈전스타킹과 IPC적용과관련된비용은모두무료로제공됨을설명하였고수집된자료는무기명으로처리되어익명성이보장됨을충분히설명하였고연구참여에동의하는보호자로부터사전동의서에서명을받았다. 이후대상자들은외과중환자실간호사가동전을던져 IPC 군과항혈전스타킹군으로할당하였다. 그이후연구보조간호사는대상자들의연령과성별을포함하는일반적특성과진단명등의의학적특성에대한정보를의료기록지를통해수집하였다. 또한다리부종과중심정맥관삽관등의자료는직접적인관찰을통해수집하였다. 부종의경우발생여부만을육안으로확인하였고부종의정도에대해서는측정하지않았다. 전산기록상간호사들의기록을통해부 종유무와중심정맥관삽관유무에대한기록을재차확인하였다. DVT 위험요인사정과위험점수산출은 Caprini의사정도구 [21] 를이용하여계산하였다. 자료분석수집된자료는 SPSS 21.0 프로그램을이용하여통계분석하였다. 중재를제공받은기간이 5일미만인자료는최종분석에서제외하였다. 대상자들의일반적특성과질병관련특성은빈도와백분율및평균과표준편차의기술통계로분석하였다. 대상자들의일반적특성에대한차이를확인하기위해 χ 2 -test를실시하였다. 연구결과 대상자들의특성연구에참여를동의한대상자 158명중에최종분석에포함된대상자는 140명이었다. 세집단의기저상태에서차이를확인하기위해일반적특성과질병관련특성에서차이를확인 Table 3. General and Disease related Characteristics of Participants Variables Category IPC group(n=50) n (%) Stocking group(n=40) n (%) Control group(n=50) n(%) (N=140) Age(yr) 40 7(14.0) 4(10.0) 8(16.0) 7.16(.312) 41~60 24(48.0) 14(35.0) 17(34.0) 61~74 11(22.0) 15(37.5) 21(42.0) 75 8(16.0) 7(17.5) 4(8.0) Gender Male 33(66.0) 25(62.5) 28(56.0) 1.08(.595) Female 17(34.0) 15(37.5) 22(44.0) BMI(kg/m 2 ) 25 38(76.0) 31(79.5) 38(82.6) 0.64(.718) < 25 12(24.0) 8(20.5) 8(17.4) Major surgery ( 45min) Yes 32(64.0) 26(65.0) 28(56.0) 0.98(.641) No 18(36.0) 14(35.0) 22(44.0) Leg swelling 2(4.0) 2(5.0) 2(4.0) (>.999)* Mechanical Ventilation 40(80.0) 29(72.5) 29(58.0) 5.93(.055) Central Venous Catheter 26(52.0) 24(60.0) 35(70.0) 3.41(.190) Death in surgical ICU 4(8.5) 6(15.8) 5(10.0) 1.23(.544) DVT (+) 1(2.0) 2(5.0) 3(6.0) (.670)* Risk group (Caprini score) High (3-4) 6(12.0) 3(7.7) 10(20.0) 3.00(.234) Highest ( 5) 44(88.0) 36(92.3) 40(80.0) Intervention period (days) M(SD) 6.82(0.58) 6.62(0.70) Admission Diagnosis Cancer 1(2.0) 0((0.0) 6(12.0) (<.001)* Trauma 6(12.2) 7(17.5) 14(28.0) Cerebrovascular 31(63.3) 28(70.0) 21(42.0) Gastrointestinal 9(18.4) 3(7.5) 0(1.8) Others 2(4.1) 2(5.0) 9(18.0) IPC=intermittent pneumatic compression, DVT=deep vein thrombosis; * Fisher s Exact test χ 2 (p) 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월 253

6 김화순외 하였다 (Table 3). 대상자들의평균나이는 57.5±15.7세였다. 대상자들의나이, 성별, 신체질량지수, 수술시간, DVT 위험점수, 다리부종, 급성심근경색, 기계환기요법, 중심정맥카테터, 외과중환자실에서사망및중재기간등의기저상태에서통계적으로유의한차이는없었으나대상자들의입원시진단에서세집단사이에유의한차이가있었다 (p<.001).140명중 123명 (87.9%) 의대상자는심부정맥혈전증예방약의투여에신중을기해야하는대상자들이었다. 예방적항혈전제투약이금기였거나매우신중해야했던이유는뇌내출혈과뇌손상 100명, 출혈이상 6명, 비정상적인응고지연 14명, 심한간질환 1명및위장관출혈 2명으로나타났다 (Table 4). Table 4. Reasons for not Using Venous Thrombosis Prophylaxis Medications (N=140) Variables Category N(%) Reasons for not using preventive medications 하지심부정맥혈전증발생 Bleeding disorder 6(4.3) Prolonged coagulation 14(10.0) Severe liver disease 1(0.7) Intracranial bleeding and head 100(71.4) injury Active bleeding 2(1.4) No reasons 17(12.1) DVT가발생하였던환자는대조군 3명 (6.0%), 항혈전스타킹군 2명 (5.0%) 및 IPC군 1명 (2.0%) 이었다. 이러한발생률에서차이는통계적으로유의하지는않았고 (Table 3), IPC 중재가제공되었던군에대한대조군의상대적위험률은 3.0배였고항혈전스타킹군에대한대조군의상대적위험률은 1.2배로나타났다. 하지심부정맥혈전증발생환자들의특성 하지에심부정맥혈전증이발생하였던환자들의특성을살펴보면, 전체적으로 6명의환자들에서심부정맥혈전증이발생하였고 4명의환자는남자였다. 4명의환자들은한쪽다리에혈전이발생하였고 2명의환자들에서는중환자실에머물렀던 7 일동안 2곳의하지정맥에서혈전이발생하였다. Caprini의방법 [21] 에따라계산한대상자들의 DVT 위험점수는평균 7.0±2.68로매우높았다 (Table 5). 논 의 약물이나 IPC 와같은심부정맥혈전증예방을위한중재는 DVT 발생을감소시킬수있는것으로알려져왔다. 하지만중환자들에서특히국내에서이러한중재들이얼마나 DVT 발생을예방할수있는지에대한근거는부족하다. 따라서본조사는출혈위험이높은외과중환자들에서 IPC와항혈전스타킹의효과를확인하기위해수행되었다. 선행연구 [14] 에서항혈전스타킹단독으로는예방효과가없음이보고되기도하였으나, 한국중환자들을대상으로항혈전스타킹의 DVT 발생예방효과유 무를검증하는연구는거의수행되지않았다. 더욱이항혈전스타킹은저렴하면서의사의처방만으로환자에게적용할수있으나 IPC는보험적용이되지않는항목이라의사의처방과함께보호자의동의가필요한현실을감안하여항혈전스타킹만으로도예방효과가있는지, 아니면 IPC와같은기계적중재가필수적인지역시확인해볼필요가있었다. 중재제공집단별 DVT 발생률의차이를살펴보면, 본연구에서두개의중재집단과대조군을포함한세집단에서 DVT 발생률에서는 IPC군 2%, GCS군 5%, 대조군 6% 로나타났다. Arabi 등의최근에수행된연구결과에따르면, DVT는 798명전체연구대상자들중에서 IPC군 4.8%, 비중재군 7.2% 및항혈전스타킹군에서 10.0% 로나타났고, IPC는 DVT 발생을유의하게낮춘반면 GCS는유의한감소효과를보이지않았다고보고하였다 [23]. IPC군에서발생률이가장낮은점에서는본연구결과와동일한양상이었지만, 중재를제공받지않은중환자와항혈전스타킹중재를제공받은대상자들에서발생률은본연구결과와는달랐다. Arabi 등의연구 [23] 와같이통계적인유의성에근거한명확한결론을내리기위해서는추후연구표본의크기를충분히크게하여후속연구를할필요가있다고사료된다. 본연구결과에서상대적위험률은 IPC 군에대한대조군의상대적위험률은 3.0배였고, 항혈전스타킹군에대한대조군의상대적위험률은 1.2배로나타났는데, Urbankova 등의수술환자들을대상으로 IPC를적용한군과어떤중재도제공하지않은대조군을비교한연구들에대한메타분석연구 [24] 에서도, IPC중재는 DVT 위험을 60%( 상대적위험 0.4) 정도감소시킨것으로나타나 IPC 중재가 DVT 발생위험을낮출수있음을지지하였다. 하지만본연구에서는 DVT 발생률의차이에도불구하고통계적유의성을보여주지는못하였는데, 이는부분적으로는본연구가예비조사성격의연구로서표본의크기가충분히크지못했기때문으로판단된다. 따라서통계적유의성을확보하기위해서는더큰표본이필요한점을감안하여여러센터에서자료수집을통해충분한크기의표본을모집하는추후반복연구가필요함을제안한다. 국내연구에서슬관절과고관절수술환자가아닌다른환자군을대상으로 DVT 발생에대해조사한연구는많지않았으며, 뇌손상환자, 뇌수술환자및외과중환자들대상으로수 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월

7 항혈전스타킹과간헐적공기압박기적용이중환자의심부정맥혈전발생예방에미치는효과 : 예비조사 Table 5. Descriptions of Patients Developing DVT Characteristics Group Gender Age(year) Diagnosis BMI DVT risk score 2nd scan DVT Location Control 1 male 69 Intracranial hemorrhage thday Lt tibial vein Control 2 male 48 Subarachnoid hemorrhage thday Rt tibial vein Control 3 male 67 Urinary tract infection 4 8thday Lt femoral vein GCS 1 female 80 Aneurysm rupture, Rt tibial vein: Calf site thday Subarachnoid hemorrhage soleal vein GCS 2 male 46 Cerebellar hemorrhage, Rt tibial vein, medial calf thday Stent insertion vein IPC 1 female 33 Gall bladder stone with cholecystitis thday Rt femoral vein DVT=deep vein thrombosis; GCS=gradual compression stocking; IPC=intermittent pneumatic compression 행된연구들에서 DVT 발생률은 5.0~13.5% 로다양하였다 [3-6]. IPC와같은중재적용의효과를조사한아시아연구 [15] 는거의없었으며, 내과중환자들을대상으로중국에서수행된무작위임상시험연구에서 DVT 발생률은 IPC 집단에서 3.8% 로본연구의 2.0% 보다더높았고대조군에서 DVT 발생률또한 19.3% 로본연구결과의 6% 보다매우높았으며중재에따른발생률에서차이는통계적으로도유의하였다 [15]. 이와같은발생률에서차이는본연구는외과중환자를대상으로수행하였고선행연구는내과중환자를대상으로수행되어서로모집단이달랐기때문으로판단된다. 기계적예방적중재와함께항혈전약물을병행투여하였던선행연구결과와비교해보면, aspirin이나 enoxaparin을투여받은환자들에서 IPC와항혈전스타킹의예방효과에대한체계적문헌고찰연구결과에서 1970년과 2008년사이에누적 DVT 발생률은항혈전스타킹군에서 5.9% 였고 IPC 대상자에서는 2.8% 로나타나본연구결과와비슷한양상을보였다 [16]. 이체계적연구분석에포함된연구는모두 10편이었고, 이중에서 9편은외과수술환자를대상으로조사되었다. 10편의연구중 3편의연구결과만통계적유의성에도달한것으로나타났다. 이체계적문헌고찰의결과는본연구결과에서 DVT 발생률과매우유사한것으로나타났으나본연구와이체계적고찰연구에서 DVT 발생률을직접적으로비교하는것은매우신중해야할것으로판단한다. 왜냐하면문헌고찰에포함된연구들중유의한차이를보였던세편의선행연구에서대상자들은모두 aspirin이나 enoxaparine과같은예방적약물을함께투여받았던반면본연구의대상자들은어떠한예방적약물투여도받지않은환자들이었음을감안해야한다. 본연구에서대조군과실험군의외과중환자들에서 DVT 발생률을합쳐보면 4.3% 로한가지이상의다양한예방적중재를제공받았던중환자에서발생률을조사한외국의선행연구에서 DVT 발생률 3%~31% 보다대체적으로낮은것을볼수있다 [1,10,20,25]. 이는본연구의자료가수집된장소와동일 한병원의내 외과중환자전체를대상으로발생률을조사하였던선행연구에서발생률 11.1% 보다도낮게나타나중재효과와연구대상자의차이에따른차이를보여주었다 [8]. 집단별로 DVT가발생한환자들의숫자가적어발생자와비발생자사이에통계적유의성을확인할수는없었고, 선행연구 [8] 에서위험요인으로나타난특성인고령, 다리부종, 비만등에있어서선행연구와같은일관된양상을보이지는않았다. DVT 발생자들의연령은 33세부터 80세까지매우다양하게나타났고, 비만에있어서도일반적으로비만으로분류될수있는 BMI에해당하는중환자는 1명뿐이었다. 성별은남자가여자보다 2배많았다 (Table 5). DVT 위험점수는발생군과비발생군에서유의한차이는없었고 (t=-.34, p=.736) 두집단모두에서높게나타났다. 2차측정시점에있어서도발생군과비발생군사이에통계적으로유의한차이는없었다 (t=-1.24, p=.218) 본연구의주요한계점은표본의크기가작은것이외에오백원동전던지기로간호사들에의해집단을할당하였음에도집단의표본크기가동일하게할당되지않았던점이었다. 하지만이러한한계점에도불구하고국내에서중환자를대상으로두가지기계적중재의 DVT 예방효과에대해평가한연구가거의없었다는점에서본연구의결과가추후본조사를위한기초정보로활용될수있는점이본연구의강점이될수있을것으로본다. 선행연구에서관찰한대상자의 49% 에서 IPC 장비가부적절하게적용되고있음이보고되기도하여 IPC의올바른적용이보장되어야할필요성을제기하였다 [17]. 본연구에서는중재가제공되는기간동안 IPC와항혈전스타킹적용의적절성을보장하기위해프로토콜에따라중재를수행하였으나항혈전스타킹의적용에서실무적인어려움이제기되기도하였다. 외과중환자들은쉽게하지에부종이발생하여스타킹의밴드부분이조이거나순환을방해할수있어서피부문제발생에대한확인이필요하였다. 따라서매근무조마다스타킹을벗겨서피부상태를확인하고다시착용시키는것을반복하였는데, 특 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월 255

8 김화순외 히진정상태이거나무의식상태에있는환자의경우꽉조이는스타킹을착용시키고벗기는것은간호사들에게쉽지않은업무였고시간소모적인부분이있었다. 항혈전스타킹의크기도대, 중, 소 3가지로만나뉘어져있어선택이제한적인것도올바른장비의적용을저해하는현실적인문제점이될수있어이에대한개선이필요한것으로사료된다. 마지막으로중환자실입원시대상자들의진단명에서유의한차이가있었다. 대조군에서 DVT 위험요인인암이나외상과같은진단을받은대상자가더많았음에도이러한환자들중에서 DVT 발생자는없었기때문에대조군에서 DVT 발생이과다추정될수있는문제는배제될수있을것으로본다. 결 론 본연구는대수술을받고입원한출혈위험이매우높은초기입실중환자에서약물투여가아닌기계적중재가 DVT 발생에미치는효과를확인하기위해수행되었다. IPC군과항혈전스타킹군에서 DVT 발생률은대조군에서발생률보다낮았으나통계적으로유의하지는않았다. 이와같이본연구의결과에서중재에따른심부정맥혈전증발생률에서통계적으로유의한차이를보이지않았음에도불구하고종합적으로본연구결과와선행연구결과를바탕으로살펴보면, 한국인을대상으로수행된연구와서구인을대상으로수행된선행연구에서 DVT 발생률은차이를보였으며, 출혈등의위험으로예방적투약이어려운중환자들을위한 IPC의적용은중재를제공하지않은것에비해효과적임을제시하고있다. 따라서외과중환자실에입원한환자들중에출혈위험이높은환자들의심부정맥혈전의예방을위해일상적으로 IPC를적용할필요가있다. 하지만선행연구들에서항혈전스타킹이효과가없다는결과가있었고쉽게하지부종이발생하여스타킹의올바른착용과지속이어려운경우가많은외과중환자에서특성을고려하면추후표본의크기를증가시킨후속연구를통한재검증이필요하다고판단된다. References 1. Geerts W, Cook D, Selby R, Etchells E. Venous thromboembolism and its prevention in critical care. Journal of Critical Care. 2002;17(2): jcrc Nathens AB, McMurray MK, Cuschieri J, Durr EA, Moore EE, Bankey PE, et al. The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient. Journal of Trauma. 2007;62(3): b5f5 3. Chua K, Kong KH, Chan SP. Prevalence and risk factors of asymptomatic lower extremity deep venous thrombosis in Asian neurorehabilitation admissions in Singapore. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008;89(12): Chua KS, Kong KH, Arul E. Deep venous thrombosis in Asian traumatic brain injury patients during rehabilitation: Prevalence and risk factors. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2009;24(3): HTR.0b013e3181a0b Taniguchi S, Fukuda I, Daitoku K, Minakawa M, Odagiri S, Suzuki Y, et al. Prevalence of venous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart and Vessels. 2009;24(6): Wilasrusmee C, Kiranantawat K, Horsirimanont S, Lertsithichai P, Reodecha P, Soonthonkit Y, et al. Deep venous thrombosis in surgical intensive care unit: Prevalence and risk factors. Asian Journal of Surgery. 2009;32(2): /S (09) Yablon SA, Rock WA Jr, Nick TG, Sherer M, McGrath CM, Goodson KH. Deep vein thrombosis: Prevalence and risk factors in rehabilitation admissions with brain injury. Neurology. 2004;63(3): WNL F 8. Hong KC, Kim H, Kim JY, Kwak KS, Cho OM, Cha HY, et al. Risk factors and incidence of deep vein thrombosis in lower extremities among critically ill patients. Journal of Clinical Nursing. 2012;21(13): /j x 9. Chiasson TC, Manns BJ, Stelfox HT. An economic evaluation of venous thromboembolism prophylaxis strategies in critically ill trauma patients at risk of bleeding. PLoS Medicine. 2009;6(6):e Muscedere JG, Heyland DK, Cook D. Venous thromboembolism in critical illness in a community intensive care unit. Journal of Critical Care. 2007;22(4): org/ /j.jcrc Kurtoglu M, Yanar H, Bilsel Y, Guloglu R, Kizilirmak S, Buyukkurt D, et al. Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma: Intermittent pneumatic compression devices versus low molecular weight heparin. World Journal of Surgery. 2004;28(8): org/ /s Collen JF, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: A metaanalysis. Chest. 2008;134(2): Barillari G, Pasca S. Practical use of intermittent pneumatic compression as thromboprophylaxis in neurosurgery. Journal of Neurosurgical Sciences. 2009;53(2): Zubkov AY, Wijdicks EF. Deep venous thrombosis prophylaxis in cerebral hemorrhage. Reviews in Neurological Diseases. 2009;6(1): Zhang C, Zeng W, Zhou H, Zheng BX, Cheng JC, Li XY, et al. The efficacy of intermittent pneumatic compression in 기본간호학회지 22(3), 2015 년 8 월

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한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -