2019 Blue Shield of California Promise Health Plan은 Blue Shield Association의 독립 라이센스 사용권자입니다 일반의약품(OTC) 제품 카탈로그 Blue Shield of California Promise Health Plan 회원으로서 매 분기 OTC 혜택을 누리실 수 있습니다. 이 혜택을 통해 필요한 OTC 품목을 구하실 수 있습니다. 매 분기 말 이전에 회원님의 혜택 액수를 사용하시기 바랍니다. 1-800-355-7913 (TTY: 711) 번으로 전화하시거나 주문서를 작성해 우편으로 송부해 주십시오. 주문품은 자택으로 직접 배송됩니다. 본 카탈로그를 반드시 보관해 두십시오. 주문 시 항상 이 카탈로그를 참조해야 합니다. 주문 방법에 대한 정보는 카탈로그 뒷면에서 확인하실 수 있습니다. H5928_19_173_MK_V2_KO_M Approved Effective 1/1/2019
품목번호제품포장단위용량가격 1946 알레르기, 감기, 독감, 충혈제거제 ( 항울혈제 ), 부비동염 알러지릴리프코스프레이, 24 시간, 플루티카손프로피오네이트 120 회분스프레이 1361 올나이트 (All-Nite) 감기 / 플루 4oz 50mcg $23.00 12.5mg, 30mg, 650mg $7.50 1360 세파콜 (Cepacol) 인후염용정제 16 정 - $8.00 1090 세티리진 (Cetirizine) HCL 알러지릴리프 * 14 정 10mg $9.00 1426 어린이용디마펜 4oz 1mg/5ml, 3mg/5ml $6.10 1428 어린이용디펜히드라민 HCL 4oz 12.5mg/5ml $6.60 1008 클로르페니라민말레산염항히스타민제 100 정 4mg $7.00 1166 고혈압용기침감기 16 정 - $8.00 1056 목캔디, 체리 30 개 5.8mg $3.00 1182 목캔디, 무설탕, 체리 25 개 5.8mg $4.00 1054 기침시럽, 거담제 4oz 200mg/10ml $5.50 1356 크로몰린소디움알러지코스프레이 26ml - $20.00 1323 다이어베틱투신 (Diabetic Tussin) DM 4oz - $9.60 1009 디펜히드라민항히스타민제 24 정 25mg $6.00 1308 디펜히드라민항히스타민제 100 정 25mg $9.00 1804 펙소페나딘 (Fexofenadine) 알러지릴리프 30 정 180mg $16.00 1180 구아이페네신기침거담제 60 회분 200mg $11.00 1611 로라타딘 (Loratadine) 알러지릴리프 * 100 정 10mg $19.00 1178 콧물, 가래완화제 DM 거담제및기침억제제 30 정 400mg, 20mg $10.00 1965 콧물, 가래완화제 DM 거담제및기침억제제, 서방정 1357 복합감기약 24 정 14 정 1,200mg, 60mg $16.00 10mg, 5mg, 325mg $8.40 1091 코막힘제거스프레이, 12 시간 1oz 0.05% $7.00 1052 코스프레이, 식염수 1.5oz 0.65% $6.00 1792 개별스팀흡입기 1 개 - $50.00 1176 인후염용정제, 체리 18 개 - $6.00 1352 수도제스트 (Sudogest) PE 코막힘및부비강항울혈제 36 정 10mg $7.00 1164 베이폴럽 (Vapor rub) 3.5oz 4.7%, 1% $7.00 제산제및산분비조절제 1313 알카셀쳐 (Alka-Seltzer) 36 정 - $10.00 1006 제산제 / 안티 - 가스리퀴드 12oz - $8.00 * 16 페이지참조 3
품목번호제품포장단위용량가격 1346 제산제츄어블 150 정 500mg $6.00 1314 발포성진통제 36 정 - $8.00 1949 에스오메프라졸마그네슘, 24 시간지속작용 (Delayed Release) 위산억제제 * 42 정 20mg $19.00 1108 파모티딘산분비조절제 * 30 정 10mg $7.30 1970 오메프라졸산분비조절제 * 42 정 20mg $24.00 1966 오메프라졸산분비조절제, 지속작용 (Delayed Release), 가용성 * 42 정 20mg $24.00 1900 라니티딘산분비조절제 * 30 정 75mg $8.00 1800 시메티콘가스제거츄어블 100 정 80mg $8.60 항칸디다제 ( 효모균 ) 1115 클로트리마졸 7 일치료질크림 ( 애플리케이터포함 ) 45gm 1% $11.00 1117 미코나졸 3 일치료질크림 ( 애플리케이터포함 ) 1 키트 2% $15.00 1119 티오코나졸 1 일치료질크림 ( 애플리케이터포함 ) 1 개 6.5% $20.00 항설사제, 완하제및소화기건강 1316 비노 (Beano) 30 정 - $9.40 1128 비사코딜장용제피완하제 100 정 5mg $7.00 1045 비스마트롤 (Bismatrol) 츄어블정 30 정 262mg $7.00 1126 도큐세이트나트륨대변유연제 100 정 100mg $12.00 1733 관장 4.5oz - $6.00 1124 엑스 - 락스 (Ex-Lax) 8 정 15mg $8.20 1125 글리세린좌약 25 회분 2gm $6.80 1067 락타아제캡슐 60 정 9000 FCC 유닛 $12.30 1133 로페라미드 HCL 항설사제 * 12 정 2mg $5.90 1354 메틸셀룰로스섬유소치료 16oz - $17.00 1011 마그네시아유 12oz 400mg $8.40 1340 천연식물성완하제 13oz - $12.00 1967 천연식물성완하제 30.4oz - $16.00 1968 천연식물성완하제, 무설탕 15oz - $14.00 1317 펩토비스몰 (Pepto-Bismol) 체리 12oz 525mg/30ml $12.00 1318 핑크비스무트 (Pink Bismuth) 8oz 525mg/30ml $7.50 1012 폴리카르보필섬유질정제 90 정 625mg $12.00 1130 세나플러스 (Senna Plus) 대변연화제플러스완하제 60 정 8.6mg, 50mg $8.70 4 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
품목번호제품 포장단위 용량 가격 항진균제및항가려움증 1142 박틴 (Bactine) 용액 4oz - $11.00 1144 칼디펜 (Caldyphen) 클리어로션국소염증치료 6oz 1% $9.50 1047 클로트리마졸항진균성무좀크림 1.5oz 1% $8.00 1140 디펜히드라민염산염 / 초산아연항가려움증크림 1oz - $5.80 1074 하이드로코르티존 1% 크림 1oz 1% $5.80 1874 약용항진균무좀파우더스프레이 4.6oz - $10.00 1135 미코나졸질산염 2% 항진균성크림 1oz 2% $11.00 1046 테르비나핀염산염항진균성크림.5oz 1% $13.00 1064 톨나프테이트항진균성크림 1.25oz 1% $7.00 구순포진및약용립제품 1152 아브레바 (Abreva) 2gm 10% $25.00 1256 블리스텍스 (Blistex) 입술연고 6gm - $6.00 1255 카멕스 7.5gm - $5.00 1153 Herpecin-L 립밤.1oz 1% $9.00 1359 릴리브 (Releev) 구순포진치료제 6ml 0.13% $25.00 치아및의치관리 1817 바이오틴 (Biotene) 건조구강청결제 16oz - $14.00 1032 의치세정제 40정 - $6.00 1843 에퍼그립 (Effergrip) 의치접착크림 2.5oz - $9.00 1187 픽소덴트 (Fixodent).75oz - $7.00 1751 치간치실 90개 - $6.00 1454 오라젤 (Orajel) 진통제 7gm 20% $10.00 1286 구강진통제.5oz 20% $7.00 1324 폴리덴트 (Polident) 의치크림 3.9oz - $8.00 1455 리치 (Reach) 왁스치실 - 민트 55야드 - $5.00 1413 칫솔, 콜게이트, 성인용부드러운모 1개 - $5.00 1450 칫솔, 충전용 1개 - $38.20 1412 칫솔, 테크프로 (Tek Pro), 각이진부드러운모 1개 - $4.00 1414 치약, 펩소던트 5.5oz - $5.90 1716 치약, 울트라브라이트어드밴스드화이트닝 6oz - $7.00 1744 워터제트 1개 - $45.00 1743 워터제트교체팁 5개 - $17.00 당뇨 1839 당뇨병성스킨릴리프풋크림 3.4oz - $13.00 * 16 페이지참조 5
품목번호제품포장단위용량가격 1956 당뇨양말, 검정, 중사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1957 당뇨양말, 검정, 대사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1958 당뇨양말, 검정, 특대사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1953 당뇨양말, 흰색, 중사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1954 당뇨양말, 흰색, 대사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1955 당뇨양말, 흰색, 특대사이즈 3 팩 3 켤레 - $10.00 1959 1960 1961 1962 1963 1964 울트라소프트패드당뇨양말, 검정, 중사이즈 2 팩 울트라소프트패드당뇨양말, 검정, 대사이즈 2 팩 울트라소프트패드당뇨양말, 검정, 특대사이즈 2 팩 울트라소프트패드당뇨양말, 흰색, 중사이즈 2 팩 울트라소프트패드당뇨양말, 흰색, 대사이즈 2 팩 울트라소프트패드당뇨양말, 흰색, 특대사이즈 2 팩 귀관리 2 켤레 - $12.00 2 켤레 - $12.00 2 켤레 - $12.00 2 켤레 - $12.00 2 켤레 - $12.00 2 켤레 - $12.00 1742 면봉 300 개 - $6.00 1190 귀지제거드롭 15ml 6.5% $6.30 1363 귀지제거시스템 ( 고무스포이드포함 ) 15ml 6.5% $9.50 눈관리 1192 인공누액점안액.5oz - $6.10 1194 인공누액연고 3.5gm - $9.00 1199 클리어아이 (Clear Eyes) 점안액.2oz - $7.00 1196 눈세척용액 4oz - $8.00 1468 다목적콘택트렌즈용액 4oz - $8.00 1061 눈충혈완화점안액 15ml 0.05% $6.00 응급의약품 1344 접착밴드 * 60 개 - $7.00 1764 조절가능이동용벤치 1 개 - $70.00 1200 알코올패드 * 100 개 70% $5.00 1201 소독타올 100 개 - $7.60 1020 바시트라신연고 1oz 500U/gm $6.25 1667 밴드 - 에이드클리어컴포트 - 플렉스밴디지, 사이즈다양 * 45 개 - $9.00 6 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
품목번호제품 포장단위 용량 가격 1728 등받이달린목욕벤치 1개 - $65.00 1727 등받이없는목욕벤치 1개 - $55.00 1459 욕실용매트, 미끄럼방지 1개 - $18.00 1730 안전바가달린목욕욕조 1개 - $37.00 1223 규격신축성거즈멸균붕대 - 3 x 4.1야드 * 12개 - $9.00 1836 양압기전용베개 (CPAP Pillow) 충전섬유 1개 - $60.00 1837 양압기전용베개 (CPAP Pillow) 메모리폼 1개 - $100.00 1732 쿠션, 폼링 1개 - $22.00 1466 쿠션, 젤 / 폼시트 1개 - $30.00 1731 쿠션, 요추 1개 - $27.00 1207 탄력붕대 - 2" x 4.5야드 * 1개 - $4.50 1209 탄력붕대 - 3" x 5야드 * 1개 - $5.50 1211 탄력붕대 - 4" x 5야드 * 1개 - $6.00 1213 탄력붕대 - 6" x 5야드 * 1개 - $6.50 1846 패스트프리즈 (Fast Freeze), 진통소염스프레이 4oz - $14.00 1947 구급상자, 20피스 1개 - $7.00 1215 구급상자, 75피스 1개 - $10.60 1738 구급상자, 175피스 1개 - $19.00 1726 접이식지팡이인체공학적핸들 * 1개 - $22.00 1062 핫 / 콜드팩, 소형 1개및대형 1개 1개 - $8.50 1795 가습기, 초음파쿨미스트 1개 - $70.00 1228 과산화수소 16oz 3% $5.10 1796 곤충퇴치스프레이 - Deet 4oz 30% $13.00 1229 이소프로필알코올, 윈터그린 (Wintergreen) 16oz 70% $6.50 1202 란티셉틱 (Lantiseptic) 피부보호연고 4oz 50% $10.60 1326 네오스포린플러스 (Neosporin Plus).5oz - $12.00 1840 니트릴일회용장갑 100개 - $12.00 1203 포비돈아이오딘살균용액 4oz - $7.00 1729 승강좌변기 1개 - $36.00 1950 승강좌변기 ( 팔걸이포함 ) 1개 - $65.00 1460 샤워매트, 미끄럼방지 1개 - $20.00 1217 테이프, 수술용종이 - 1" x 10야드 * 1개 - $4.70 1218 테이프, 수술용종이 - 2" x 10야드 * 1개 - $5.90 1219 테이프, 수술용실크 - 1" x 10야드 * 1개 - $5.00 1220 테이프, 수술용실크 - 2" x 10야드 * 1개 - $7.00 * 16 페이지참조 7
품목번호제품포장단위용량가격 1221 테이프, 수술용투명 - 1" x 10 야드 * 1 개 - $5.00 1222 테이프, 수술용투명 - 2" x 10 야드 * 1 개 - $7.00 1063 체온계, 디지털 60 초 1 개 - $7.00 1285 체온계, 디지털 ( 귀 ) 1 개 - $23.00 1925 체온계, 음성지원 ( 귀, 이마 ) 1 개 - $50.00 1779 화장실안전레일 1 세트 - $50.00 1014 트리플항생제연고 1oz - $8.00 발관리 1238 각질제거패드 6 개 - $7.00 1236 티눈제거연고 9 개 - $7.00 1240 약용발파우더 5oz - $6.00 치질대비 1066 치질연고 2oz - $10.00 1247 치질좌약 12 개 - $6.60 1364 프리모이스트치질용패드 100 개 - $9.00 1248 프리퍼레이숀 H 크림 (Preparation H Cream) 26gm - $13.00 요실금용품 1300 A & D 연고 2oz - $6.60 1303 성인용기저귀, 중형 - 32" ~ 44" * 12 개 - $12.60 1304 성인용기저귀, 대형 - 45" ~ 58" * 12 개 - $15.60 1305 성인용기저귀, 특대형 - 59" ~ 64" * 15 개 - $15.60 1811 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 맨스가드 20 개 - $16.00 1810 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 맨스실드 20 개 - $15.00 1812 1813 1815 1814 1816 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 여성용과민성방광조절패드 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 여성용증등도방광조절패드 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 여성용팬티라이너 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 여성용극과민성방광조절패드 어텐드디스크리트 (Attends Discreet) 여성용울트라씬패드 20 개 - $20.00 20 개 - $18.00 28 개 - $14.00 20 개 - $20.00 20 개 - $14.00 1302 배리어크림 4oz - $10.00 1478 방광조절형태패드, 일반흡수성 * 24 개 - $16.00 1479 방광조절형태패드, 대량흡수성 * 24 개 - $16.00 8 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
품목번호제품 포장단위 용량 가격 1480 방광조절형태패드, 최대량흡수성 * 18개 - $16.00 1021 일회용속옷, 미디움 - 34 ~ 44 * 20장 - $13.00 1026 일회용속옷, 라지 - 44 ~ 58 * 18장 - $13.00 1027 일회용속옷, 엑스라지 - 58 ~ 68 * 14장 - $13.00 1928 화장실용물티슈 24개 - $8.00 1476 언더패드, 일회용 - 23" x 24" * 50매 - $17.00 1299 언더패드, 일회용 - 23" x 36" * 25매 - $16.00 1477 언더패드, 일회용 - 30" x 30" * 10매 - $10.00 1348 워시클로스 ( 라놀린함유 ) 64매 - $9.60 1935 욕실체중계 1개 - $35.00 1253 혈압계, 탁상용자동 1개 - $40.00 1503 혈압계, 탁상용음성 1개 - $50.00 1501 혈압계, 손목 1개 - $35.00 1502 혈압계, 손목음성 1개 - $43.00 1416 EZ 대장암감지테스트키트 1개 - $17.00 1505 휴대용산소포화도측정기 1개 - $30.00 1771 심장박동수측정기손목형 1개 - $40.00 1251 가정용콜레스테롤테스트 1키트 - $30.00 멀미 1264 드라마민츄어블, 오렌지 8정 50mg $9.00 1263 드리미네이트 (Driminate) 구토방지제 12정 50mg $6.00 1366 메클리진 HCL 구토방지제 100정 12.5mg $11.00 진통제및해열제 1001 아세트아미노펜 100정 325mg $7.00 1105 아세트아미노펜 50정 500mg $6.00 1600 아세트아미노펜 100정 500mg $9.00 1104 얼리브 (Aleve) 100정 220mg $17.00 1311 관절염진통제 100정 650mg $13.00 1095 아스피린 100정 325mg $4.90 1096 아스피린, 장용제피 100정 325mg $6.00 1002 아스피린, 장용제피, 저용량 120정 81mg $6.00 1802 아스피린, 저용량, 츄어블 36정 81mg $5.00 1367 캡사이신외인성진통제 2oz 0.025% $11.40 1423 어린이용아세트아미노펜츄어블 30정 80mg $6.00 * 16 페이지참조 9
품목번호제품포장단위용량가격 1421 어린이용이부프로펜 4oz 100mg/5ml $8.20 1944 콜드 / 핫멘톨파스 5 매 5% $10.00 1861 전기패드, 12 x 15 * 1 개 - $25.00 1942 전기패드, 특대형, 12 x 24 * 1 개 - $35.00 1943 전기패드랩 ( 어께, 목, 허리용 ), 25 x 26 * 1 개 - $55.00 1859 히트랩스 (HeatWraps) - 허리및엉덩이 2 매 - $12.00 1860 히트랩스 (HeatWraps) - 목, 어깨및손목 3 매 - $12.00 1004 이부프로펜 100 정 200mg $7.50 1871 리도카인패치 5 매 4% $17.00 1257 생리진통제 24 정 - $7.00 1365 편두통약 100 정 250mg, 250mg, 65mg $9.90 1097 나프록센 100 정 220mg $11.00 1332 진통제, PM - 엑스트라스트렝스 100 정 500mg $10.00 1475 근육용진통제연고 2oz 2.5% $7.00 1739 살론파스 (Salonpas) 진통제패치 5 매 - $13.00 1261 웰패치 (Wellpatch) 편두통 4 매 - $9.00 이살충제 ( 이치료제 ) 1271 이치료샴푸 4oz - $14.00 1269 페르메트린이치료제 59ml 1% $13.00 개인관리 1076 여드름젤 10% 벤조일프록사이드 1.5oz 10% $7.20 1368 암모늄락테이트모이스처라이징로션 8oz 12% $13.00 1065 손세정제 8oz - $5.00 수면보조 1724 코골이방지스트립, 중형 30 개 - $14.00 1725 코골이방지스트립, 대형 30 개 - $14.00 1276 수면제 50 정 25mg $7.10 금연 1372 니코릴리프 (Nicorelief) 껌 50 개 4mg $26.00 1369 니코틴패치, 1 단계 14 매 21mg/24 시간 $39.00 1370 니코틴패치, 2 단계 14 매 14mg/24 시간 $39.00 1371 니코틴패치, 3 단계 14 매 7mg/24 시간 $39.00 지지대 1225 발목지지대 1 개 - $10.50 10 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
품목번호제품포장단위용량가격 1767 관절염장갑, 소형 1 켤레 - $23.00 1766 관절염장갑, 중형 1 켤레 - $23.00 1765 관절염장갑, 대형 1 켤레 - $23.00 1487 탄성허리보호대 - 24" ~ 46" 1 개 - $25.00 1488 탄성허리보호대 ( 요추 ) 1 개 - $30.00 1770 손목굴보호대, 소형 1 개 - $25.00 1769 손목굴보호대, 중형 1 개 - $25.00 1768 손목굴보호대, 대형 1 개 - $25.00 1398 1399 1400 1401 1409 1410 1411 1406 1407 1408 압박무릎위양말, 남성용블랙, 중형 ( 발사이즈 8-10) 압박무릎위양말, 남성용블랙, 대형 ( 발사이즈 10.5-12) 압박무릎위양말, 남성용흰색, 중형 ( 발사이즈 8-10) 압박무릎위양말, 남성용흰색, 대형 ( 발사이즈 10.5-12) 압박무릎위양말, 여성용블랙, 소형 ( 발사이즈 4-5) 압박무릎위양말, 여성용블랙, 중형 ( 발사이즈 5.5-7.5) 압박무릎위양말, 여성용블랙, 대형 ( 발사이즈 8-10.5) 압박무릎위양말, 여성용누드, 소형 ( 발사이즈 4-5) 압박무릎위양말, 여성용누드, 중형 ( 발사이즈 5.5-7.5) 압박무릎위양말, 여성용누드, 대형 ( 발사이즈 8-10.5) 1 켤레 15-20mmHg $17.50 1 켤레 15-20mmHg $17.50 1 켤레 15-20mmHg $17.50 1 켤레 15-20mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1 켤레 8-15mmHg $17.50 1224 팔꿈치보호대 1 개 - $14.60 1862 엉덩이보호대, 소형 1 개 - $40.00 1863 엉덩이보호대, 중형 1 개 - $40.00 1864 엉덩이보호대, 대형 1 개 - $40.00 1865 엉덩이보호대, 특대형 1 개 - $40.00 1465 무릎보호대 1 개 - $25.00 1481 무릎보호대, 탄성, 소형 1 개 - $10.00 1482 무릎보호대, 탄성, 중형 1 개 - $10.00 1483 무릎보호대, 탄성, 대형 1 개 - $10.00 1463 나이트손목보호대스마트글러브 1 개 - $29.00 * 16 페이지참조 11
품목번호제품 포장단위 용량 가격 1457 복대 - 여성용 ( 프리사이즈 ) 1개 - $23.00 1456 복대 - 남성용 ( 프리사이즈 ) 1개 - $23.00 1230 손목부목 1개 - $20.00 1227 손목보호대 1개 - $13.50 피부치료및자외선관리 1070 알로에베라크림 8oz - $7.00 1893 모이스처라이징바디로션 ( 알로에함유 ) 8oz - $8.00 1852 흉터방지젤 50gm - $18.00 1284 자외선차단제 SPF 30 3.5oz - $8.00 비타민및미네랄 1820 비오틴구미 60정 5,000mcg $13.00 1373 칼슘 + 비타민 D 60정 600mg/400u $6.50 1823 칼슘 + 비타민 D 구미 60정 500mg, 1000IU $14.00 1291 탄산칼슘보조제 ( 정제 ) 60정 600mg $7.00 1420 센트룸실버츄어블 60정 - $20.00 1422 어린이용멀티비타민츄어블 100정 - $7.50 1829 코엔자임 Q-10 30정 50mg $11.00 1385 일일종합비타민정제 ( 미네랄함유 ) 100정 - $7.10 1393 일일종합비타민 100정 - $7.00 1972 일일종합비타민구미 120정 - $12.50 1375 철글루콘산이온보충제 100정 240mg $7.60 1376 황산제1철이온보충제 100정 325mg $7.60 1741 오메가3, 소프트겔 60정 1000mg $12.00 1849 아마씨 100정 1000mg $14.00 1850 엽산 100정 800mcg $6.50 1003 글루코사민 / 콘드로이틴 60정 250mg, 200mg $13.00 1114 글루코사민관절 / 근육 60정 500mg $13.30 1417 철분 110정 27mg $10.00 1869 다리경련통완화당의정 50정 - $14.00 1418 마그네슘 110정 250mg $7.00 1377 산화마그네슘 100정 250mg $8.00 1378 니아신 100정 100mg $7.00 1394 니아신 100정 500mg $9.60 1930 니아신, 노플러시 60정 500mg $15.00 1976 오메가 & DHA 구미 120정 275mg, 50mg $14.00 1886 원데일리남성용종합비타민 100정 - $11.00 12 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
품목번호제품 포장단위 용량 가격 1887 원데일리여성용종합비타민 100정 - $11.00 1274 임산부비타민 100정 - $10.00 1395 레나-바이트 (Rena-Vite) 100정 - $14.00 1392 시니어용종합비타민 90정 - $10.00 1379 비타민 A 100정 10,000iu $6.30 1016 비타민 B-1 100정 100mg $7.50 1389 비타민 B-12 100정 500mcg $8.00 1381 비타민 B-12 100정 1000mcg $11.20 1974 비타민 B-12, 설하 30정 5000mcg $10.00 1380 비타민 B-6 100정 50mg $6.60 1388 비타민 B-6 100정 100mg $7.10 1382 비타민 B-복합영양제 100정 - $8.20 1017 비타민 C 100정 500mg $6.50 1916 비타민 C 구미 60정 250mg $12.00 1383 비타민 D 100정 400iu $7.00 1390 비타민 D 100정 1000iu $8.00 1978 비타민 D 구미 120정 2000iu $12.50 1391 비타민 E, 소프트겔 100정 100iu $7.40 1384 비타민 E, 소프트겔 100정 400iu $10.50 1419 아연킬레이트 100정 50mg $7.40 사마귀제거제 1288 닥터숄 (Dr. Scholl's) 사마귀제거시스템 20개 - $16.00 1075 사마귀제거제, 리퀴드 9ml 17% $10.00 1289 와트너스 (Wartners) 사마귀제거제시스템 1개 - $18.00 * 16 페이지참조 13
메모 14 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
주문지침 다음방법을사용하여 Blue Shield Promise OTC 제품을주문할수있습니다. 우편주문 전화주문 카탈로그와함께제공되는주문서를우편으로발송해주문하실수도있습니다. 수혜종료기간이가까워져오고주문서가기간내에접수되지않을것으로판단되시면전화로주문하실수있습니다. 문의사항이있거나전화로주문하시려면, 월 - 금오전 8 시 - 오후 8 시 ( 태평양표준시 ) 에 1-800-355-7913 (TTY: 711) 번으로전화하시면일반의약품담당자 (OTC Advocates) 와상담하실수있습니다. 배송은주문접수후영업일기준 7 ~ 10 일이소요됩니다. 1 회주문시혜택총액을사용해야합니다. 미사용혜택은다음분기로이월되지않습니다. 주문총액이혜택액수를초과할수없습니다. 이일반의약품혜택이용시현금, 수표, 신용카드, 우편환은받지않습니다. 주문총액은주문을받은혜택기간에적용됩니다. 일반의약품은건강또는의학적도움이필요한가입자전용입니다. Blue Shield of California Promise Health Plan 은이혜택을사용하여일반의약품을가족및친구가사용할용도로주문하는것을금지합니다. 해당제품의개별적인특성상반품은허용되지않습니다. 2019 년도 Blue Shield Promise 일반의약품혜택카탈로그에수록된품목은연중언제든변경될수있습니다. 본카탈로그사본은 Blue Shield of California Promise Health Plan 웹사이트 www.blueshieldca.com/promise/medicare 에서도확인하실수있습니다. 최신정보는월 - 금오전 8 시 - 오후 8 시 ( 태평양표준시 ) 에 1-800-355-7913 (TTY: 711) 번으로전화하시면일반의약품담당자 (OTC Advocates) 와상담하실수있습니다. 일반의약품은자택배송으로만제공됩니다. 품목은상기명시된 Blue Shield of California Promise Health Plan 혜택채널이외의다른경로를통해서나지역소매약국에서구입하지못할수있습니다. * 16 페이지참조 15
공지 Blue Shield of California Promise Health Plan 에서탈퇴하신경우, 일반의약품혜택도자동종료됩니다. 카탈로그에제공된건강정보는일반적인특성이며전문적인의료서비스를대신하거나의학적조언이아닙니다. Blue Shield of California Promise Health Plan 은 Medicare 계약및캘리포니아주 Medicaid 프로그램계약을체결한 HMO 및 HMO SNP 플랜입니다. Blue Shield of California Promise Health Plan 가입은계약갱신에따라다릅니다. 이정보는다른언어로무료로제공됩니다. 회원서비스에 1-800-544-0088 (TTY: 711) 번으로 10 월 1 일 -3 월 31 일은연중무휴오전 8 시 - 오후 8 시, 4 월 1 일 -9 월 30 일은월 - 금에문의해주십시오. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese con Servicios para los Miembros: 1-800-544-0088 (TTY: 711), de 8:00am. a 8:00pm., los 7 días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre. 대형인쇄물, 점자또는오디오와같은다른형식으로도해당정보를무료로얻을수있습니다. 1-800-544-0088 (TTY: 711) 번으로 10 월 1 일 -3 월 31 일은연중무휴오전 8 시 - 오후 8 시, 4 월 1 일 -9 월 30 일은월 - 금에문의해주십시오. 전화는무료로이용하실수있습니다. * 파트 B/D - 특정상황의경우일부품목은파트 B 또는파트 D 로보장될수있습니다. 파트 B 또는파트 D 에서해당품목의수혜대상자인경우파트 C 보조일반의약품혜택을통해해당 품목을구입하지못할수있습니다. 편의를위해이들해당품목에 (*) 표시를해두었습니다. 이중기능의품목은의학적상태또는일반적인건강상태를위해사용될수있는의약품및제품입니다. 플랜에따라해당품목을구매하시려면담당의가반드시특정진단질환으로 회원님에게이품목을추천해야합니다. 품목을주문하기전에담당의와상담하십시오. 체중변화를모니터링하기위해울혈성심부전또는간질환이있는회원만체중계를사용할수있습니다. 다른질환이나질병의경우체중계는허용되지않습니다. 주문전담당의사와 상담하십시오. Blue Shield of California Promise Health Plan 은 Blue Shield Association 의독립라이센스사용권자입니다. 16 2019 Blue Shield Promise 일반의약품 (OTC) 혜택카탈로그
2019 BLUE SHIELD PROMISE 일반의약품 (OTC) 제품주문서 1 단계 - 아래에정보를기재해주세요 가입자 ID ( 플랜가입자 ID 카드에서확인가능 ) 생년월일 중간 이름 성 이름 번지수거리명아파트 / 호수 시주우편번호 낮시간전화번호이메일 ( 선택사항 ) 신규주소일경우상자에체크표시 @. 2 단계 - 제품선택 이일반의약품 (OTC) 혜택이용시현금, 수표, 신용카드, 우편환은받지않습니다. 품목번호제품수량단가총액 1 2 3 4 5 소계 ( 반대면 ) $ 총주문액 $.. 제품추가주문시반대쪽을참조하십시오. 작성된양식을제공된우송료지불봉투에넣어우편으로보내주십시오. 주문서를이용하여주문하시면총주문액은당사에서주문서를수령하는달에적용됩니다. 예를들어, 6 월 29 일에주문서를우편으로발송하시고당사에서 7 월 1 일에주문서를접수한경우, 회원님의총주문액은 6 월혜택이아닌 7 월혜택에적용됩니다. H5928_19_173_MK_V2_KO_M Approved
2 단계 - 제품선택 ( 계속 ) 이일반의약품 (OTC) 혜택이용시현금, 수표, 신용카드, 우편환은받지않습니다. 품목번호제품수량단가총액 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 소계 $. 작성하신주문서를우편료가이미지불된제공된봉투에넣어우편으로보내주십시오. 주문서를이용하여주문하시면총주문액은당사에서주문서를수령하는달에적용됩니다. 예를들어, 6 월 29 일에주문서를우편으로발송하시고당사에서 7 월 1 일에주문서를접수한경우, 회원님의총주문액은 6 월혜택이아닌 7 월혜택에적용됩니다. H5928_19_173_MK_V2_KO_M Approved