[ 별지제 1 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 접수번호접수일자처리일자처리기간 30 일 사업장명 사업자등록번호 사업장관리번호 전화번호 신청인 소재지 대표자성명 산업안전보건법 제 44 조제 1 항에따라공정안전보고서심사를신청합니다. 20 년월일 신청인 ( 서명또는인 ) 한국산업안전보건공단이사장귀하 신청인 제출서류 1. 공정안전보고서 2 부 수수료고용노동부장관이정하는수수료참조 처리절차 ( 안전보건공단, 예방센터 ) 신청서작성 접수 서류검토 심사 결과통지 신청인공단공단공단공단 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 3 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 심사대상사업또는설비명보완서류제출마감일 20 년월일 산업안전보건법 제 44 조에따라제출한공정안전보고서의서류에대하여붙임과같이보완을요청합니다. 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 첨부서류서류보완사항기재서 1 부 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 4 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 심사대상사업또는설비명 심사결과 적정 조건부적정 부적정 산업안전보건법 제 44 조에따라제출한공정안전보고서에대한심사결과를통지합니다 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 첨부서류 1. 공정안전보고서 1부 2. 조건부적정내용 1부 3. 부적정사유서 1부 4. 심사결과서 1부 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 5 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 심사대상사업또는설비명 보고서접수일심사완료일심사결과 산업안전보건법 제 45 조제 1 항에따른공정안전보고서에대한심사결과붙임과같이부적정하여조치 를요청합니다. 요청사항 : 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 지방고용노동청장귀하 첨부서류 부적정사유서 1 부 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 6 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 심사대상사업또는설비명 산업안전보건법 제 44 조에따라제출한공정안전보고서심사결과를아래와같이적정함 ( 붙임과같이 조건부적정함 ) 을통지합니다 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 소방서장귀하 첨부서류조건부적정내용 1 부 ( 조건부적정판정시 ) 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 7 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 심사대상사업또는설비명 산업안전보건법 제 44 조에따라제출한공정안전보고서심사결과를아래와같이적정함 ( 붙임과같이 조건부적정함 ) 을통지합니다 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 시 도지사귀하 첨부서류조건부적정내용 1 부 ( 조건부적정판정시 ) 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 9 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업자등록번호 사업장관리번호 전화번호 소재지 대표자성명 담당자 성명 전자우편주소 휴대전화번호 확인대상사업또는설비명 공정안전보고서심사완료일 공사기간 확인요청일 확인요청기간 20 년월일 ~ 20 년월일 산업안전보건법 제 46 조제 2 항및같은법시행규칙제 53 조에따라확인을요청합니다. 20 년월일 신청인 ( 서명또는인 ) 한국산업안전보건공단이사장귀하 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 10 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 확인대상사업또는설비명 구분 설치과정중 시운전중 기존설비 중대한변경 확인기간 20 년월일 ~ 20 년월일 확인자소속 ( 공단 ) 직위성명 확인자소속 ( 사업장 ) 직위성명 확인결과 적합 조건부적합 부적합 산업안전보건법 제 46 조제 2 항및같은법시행규칙제 53 조에따라위와같이확인하였음을통지합니다. 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 첨부서류 1. 조건부적합내용 1 부 2. 부적합사유서 1 부 3. 확인결과표 1 부 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 11 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 사업의종류 전화번호 소재지 사업주성명 확인대상사업또는설비명 구분 설치과정중 시운전중 기존설비 중대한변경 보고서접수일심사완료일심사결과 확인기간 ( 일간 ) 확인자소속 ( 공단 ) 직위성명 입회자소속 ( 사업장 ) 직위성명 산업안전보건법 제 46 조제 2 항및같은법시행규칙제 53 조에따른확인결과아래와같이요청합니다. 요청사항 : 변경명령 기타행정조치 20 년월일장 한국산업안전보건공단이사장 직인 지방노동청 ( 지청 ) 장귀하 첨부서류 1. 확인결과표사본 1 부 2. 부적합사유서 1 부 3. 조건부적합사유서 1 부 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 12 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 사업장명 : 사업자등록번호 : 대표자성명 : 표준산업분류 ( 업종분류 ): 사업의구분 심사대상설비명 설치 이전 변경 기존설비 예상근무근로자수 : 전기계약용량kW 보고서작성자 ( 작성참여자모두기재 ) 컨설팅업체 ( 컨설팅업체에서작성한경우 ) 작성자자격업체명 : 사업자등록번호 : 주소 : 전화 : 작성지원내용 : 품명사용량또는생산량주요용도 사업주요내용사업장의위치및부지 주원료또는 재료 주생산품 주요사업 내용 또는 변경내용 위 치 부 지 m2 ( 평 ) 전화번호 : 전송번호 : 주요건물동층연면적 : m2 ( 평 ) 총사업기간년월일 ~ 년월일 추진일정 착공예정일년월일 시운전기간년월일 ~ 년월일 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 13 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 화학물질 CAS No 분 자 식 폭발한계 (%) 노출기준하한상한 독 성 치 인화점 ( ) 발화점 ( ) 증기압 (20, mmhg ) 부식성 유무 이상 반응 유무 일일 사용량 저 장 량 비 고 주 ) 1 유해 위험물질은제출대상설비에서제조또는취급하는모든화학물질을기재합니다. 2 증기압은상온에서증기압을말합니다. 3 부식성유무는있으면, 없으면 로표시합니다. 4 이상반응여부는그물질과이상반응을일으키는물질과그조건 ( 금수성등 ) 을표시하고필요시별도로작성합니다. 5 노출기준에는시간가중평균노출기준 (TWA) 을기재합니다. 6 독성치에는 LD50( 경구, 쥐 ), LD50( 경피, 쥐또는토끼 ) 또는 LC50( 흡입, 4 시간쥐 ) 을기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 14 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 동력기계번호 동력기계명 명세주요재질전동기용량 ( kw ) 방호 보호장치의종류 비고 주 ) 1 방호 보호장치의종류에는법적인안전 / 방호장치와모터보호장치 (THTR, EOCR, EMPR 등 ) 등 을기재합니다. 2 비고에는인버터또는기동방식등을기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 15 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 장치 번호 장 치 명 내 용 물 용 량 압력 (MPa) 운 전 설 계 운 전 온도 ( ) 설 계 본 체 사용재질 부속품 개스킷 용접 효율 계산 두께 ( mm ) 부식 여유 ( mm ) 사용 두께 ( mm ) 후열 처리 여부 비파괴율검사 (%) 비 고 주 ) 1 압력용기, 증류탑, 반응기, 열교환기, 탱크류등고정기계에해당합니다. 2 부속물은증류탑의충진물, 데미스터 (Demister), 내부의지지물등을말합니다. 3 용량에는장치및설비의직경및높이등을기재합니다. 4 열교환기류는동체측과튜브측을구별하여기재합니다. 5 자켓이있는압력용기류는동체측과자켓측을구별하여기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 16 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 분류코드 유체의명칭또는구분 설계온도 설계압력 배관재질 개스킷재질및형태 비파괴검사율후열처리여부 비고 주 ) 1 분류코드란에는공정배관계장도면상의배관분류코드를기재합니다. 2 배관재질란은 KS/ASTM 등의기호로기재합니다. 3 개스킷재질및형태란에는일반명및형태를기재하고상품번호는기재하지아니합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 17 서식 ] < 개정 2020.1.16> 계기 번호 내용물 상태 배출용량 ( kg /hr) 정격용량 ( kg /hr) 노즐크기보호기기압력안전밸브등 입구 출구 기기번호 운전 (MPa) 설계 (MPa) 설정 (MPa) 몸체재질 TRI M 재질 정밀도 ( 오차범위 ) 배출연결부위 배출원인 형식 주 ) 1 배출원인에는안전밸브의작동원인 ( 냉각수차단, 전기공급중단, 화재, 열팽창등 ) 중최대로배출되는원인을기재합니다. 2 형식에는안전밸브의형식 ( 일반형, 벨루우즈형, 파일럿조작형 ) 을기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 17 호의 2 서식 ] < 개정 2020.1.16> 인터록번호 대상설비번호 온도 ( ) 압력 (MPa) 설정값 액위 (m) 기타 감지기번호 최종작동설비 가동중지범위 점검주기 비고 주 ) 1 인터록번호는다른인터록과구분되는번호를기재합니다. 2 대상설비는인터록및조업중지가되는설비명을기재합니다. 3 설정값에는미리설정한온도, 압력, 액위등을순차적으로기재합니다. 4 감지기번호 ( 계기번호 ) 는설정된온도, 압력, 액위등의감지기의번호를기재합니다. 5 최종작동설비는인터록에의해최종작동되는설비를기재합니다. 6 가동중지범위는인터록에의해가동중지되는범위를기재합니다. 7 점검주기는감지기, 최종작동설비등의점검주기를기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 17 호의 3 서식 ] < 개정 2020.1.16> 자동확설치지역소화기산소화기 자동소화장치 옥내소화전 스프링클러 물분무소화설비 포소화설비 CO2 소화설비 할로겐화합물소화설비 청정소화약제소화설비 옥외소화전 주 ) 1 설치지역별로소화기등소화설비의설치개수를기재합니다. 2 스프링클러등수계소화설비는 Deluge( 딜루지 ) 밸브등의설치개수를기재합니다. 3 CO2 소화설비등가스계소화설비는기동용기등의설치개수를기재합니다. 4 소방시설설치 유지및안전관리에관한법률시행령 별표 1 및 위험물안전관리법시행규칙 별표 17에따라분만소화설비등다른형태의소화설비를추가하여기재합니다. 210mm 297mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 17 호의 4 서식 ] < 개정 2020.1.16> 설치지역 단독경보형감지기 비상경보설비 시각경보기 자동화재탐지설비 비상방송설비 자동화재속보설비 통합감시시설 누전경보기 주 ) 소방시설설치 유지및안전관리에관한법률시행령 별표 1 및 위험물안전관리법시행규칙 별표 17 에따라다른형태의경보설비가설치된경우에는추가하여기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 17 호의 5 서식 ] < 개정 2020.1.16> 감지기번호 감지대상 설치장소 작동시간 측정방식 경보설정값 경보기위치 정밀도 경보시조치내용 유지관리 비고 주 ) 1 감지대상은감지하고자하는물질을기재합니다. 2 설치장소는구체적인화학설비및부속설비의주변등으로구체적으로기재합니다. 3 경보설정치는폭발하한계 (LEL) 의 25% 이하, 허용농도이하등으로기재합니다. 4 경보시조치내용은경보가발생할경우근로자의조치내용을기재합니다. 5 유지관리에는교정주기등을기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 18 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 내화설비또는지역내화부위내화시험기준및시간비고 주 ) 1 내화설비또는지역은건축물명, 배관지지대명, 설비명등을기재합니다. 2 내화부위는내화의범위 ( 예 : 배관지지대등 ) 를기재합니다. 3 내화시험기준및시간은한국산업규격에따른내화시험방법에의하여기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 19 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 공정또는작업장명 실내외구분 발생원 유해물질종류 후드형식 후드의제어풍속 (m/s) 덕트내반송속도 (m/s) 배풍량 ( m3 / min) 용량 ( kw ) 전동기 방폭형식 배기및처리순서 주 ) 1 발산원은유해물질발생설비를기재합니다. 2 유해물질종류는유해가스명또는분진명등을기재합니다. 3 후드의제어풍속은발생원에서후드입구로흡입되는풍속을말합니다. 4 배기및처리순서는유해물질발생에서부터처리, 배출까지의모든설비를순서대로기재합니다.( 예 : 집진기, 세정기등을기재하고필요시후드, 덕트, 배기구, 배풍기및공기정화장치의상세도면과명세등별도작성제출 ) 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 19 호의 2 서식 ] < 개정 2020.1.16> 기상및지형자료 풍속 (m/s) 구분최악의사고시나리오대안의사고시나리오 대기안정도 (A~F) 대기온도 ( ) 습도 (%) 표면거칠기 (m) 시골 도시 물위또는 ( )m 시골 도시 물위또는 ( )m 물질및설비 물질명 물질의상태 기체 액체 2 상 ( 액체 + 기체 ) 기체 액체 2 상 ( 액체 + 기체 ) 설비명 ( 또는배관부위 ) 운전압력 (MPa) 운전온도 ( ) 누출구의크기 (mm2) 웅덩이크기 (m2) 피해예측결과 누출결과 직접계산 (kg/s or kg) 웅덩이 (kg/s) 설비 / 배관 (kg/s) 피해결과 화재 - 복사열이미치는거리 (m) 4 kw/m2 12.5 kw/m2 37.5 kw/m2 4 kw/m2 12.5 kw/m2 37.5 kw/m2 폭발 - 과압이미치는거리 (m) 확산결과 - 인화성 (m) 확산결과 - 독성 (m) 7 kpa 21 kpa 70 kpa 7 kpa 21 kpa 70 kpa 25% LEL LEL UEL 25% LEL LEL UEL ERPG 1 ERPG 2 ERPG 3 ERPG 1 ERPG 2 ERPG 3 주 ) 1 풍속은 1.5 m/s 또는통상의풍속, 2 대기안정도는 F 또는통상의대기안정도 3 대기온도는지난 3년간낮동안의최대온도또는통상온도 4 습도는지난 3년간낮동안의평균습도또는통상습도 5 표면거칠기는시골, 도시, 물위중하나를체크하거나실제표면거칠기기재 6 물질의상태는기체, 액체, 2상중하나를체크 7 누출구의크기는탱크또는배관누출의경우에한해기재 8 웅덩이크기는액면을형성한경우에한해기재 9 직접계산에는직접계산한누출속도 (kg/s) 또는누출량 (kg) 을기재 10 웅덩이, 설비, 배관에는누출속도 ( 증발속도 ) 또는연소속도를기재 11 화재- 복사열에는 4, 12.5, 37.5 kw/m2 의복사열이미치는거리기재 ( 관심복사열은임의로선정가능 ) 12 폭발- 과압에는 7, 21, 70 kpa의과압이미치는거리기재 ( 관심과압은임의로선정가능 ) 13 확산- 인화성에는인화성액체나가스의농도가 25% LEL, LEL( 폭발하한계 ), UEL( 폭발상한계 ) 이되는거리기재 ( 관심농도는임의로선정가능 ) 14 확산- 독성에는독성물질의농도가 ERPG 1, ERPG 2, ERPG 3가되는거리기재 ( 관심농도는임의로선정가능 ) 15 영향을미치는복사열, 과압, 확산농도는변경가능 16 해당사항이없는항목은생략가능 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

[ 별지제 20 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 설치장소 또는공정 전기 / 계장기계 기구명 폭발위험장소별선정기준 ( 방폭형식 ) 0 종장소 1 종장소 2 종장소 주 ) 1 전기 / 계장기계 기구명에는전동기, 계측장치및스위치등폭발위험장소내에설치될모든전기 / 계장기계 기구를품목별또는공정별, 품목별로기재합니다. 2 방폭형식표시기호는한국산업규격에따릅니다.( 예 : 내압방폭형누름스위치 - Exd Ⅱ B T4 등 ) 210mm 297mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )] [ 별지제 21 호서식 ] < 개정 2020.1.16> 책임분야성명소속회사직책주요경력 주 ) 1 책임분야란에는전문가가맡은분야를기재합니다. 2 주요경력란에는전문가의주요경력및경력연수를기재합니다. 210 mm 297 mm [ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]