권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 박 윤 형 의료정책연구소장 parky@sch.ac.kr 최근 보건복지부는 의약품 개혁정책에 올인하고 있다. 일반의약품 슈퍼판매를 비롯하여, 의약품리베이트를 줄이기 위한 소위 쌍벌제 라 불리는 의료법 개정, 약가의 일

CONTENTS 의료정책포럼 Vol.9 No.3 2 8 13 44 60 70 81 110 114 127 131 141 145 권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 / 박 윤 형 인물 임 채 민 보건복지부 장관 / 주 승 용 국회의원 보건복지위원회 안 철 수 서울대학교 융합과학기술대학원장 / 고 경 화 한국보건산업진흥원 신임 원장 특집 : 의약품 안전성과 유효성 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 / 김 헌 식 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 / 이 재 호 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 / 정 승 준 생동성 시험의 현황과 문제점 / 임 성 빈 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 / 홍 장 희 의료정책 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 / 전 현 희 보건복지분야 증액예산 분석 / 윤 석 준 바람직한 일차의료 강화정책의 방향 / 이 신 호 보험정책 영 유아 건강검진 부당환수, 무엇이 문제인가 / 조 선 규 의원 외래처방 인센티브사업의 개선방향 / 신 창 록 의료와 법 한의학, 과학으로 볼 것인가 / 여 인 석 의 한방 쟁점소송의 사법적 판단과 시사점 / 유 화 진 포커스 의료기관 기능재정립 과 의료기관 종별 표준업무 선언적 규정을 점진적으로 구체화해야 / 이 평 수 자동차보험 진료수가 및 심사제도 개편방안 적정한가? / 나 춘 균 U-health의 현황과 향후 전망 / 김 석 일 대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 / 황 유 성 법령 모니터링 개원의도 실업급여 받을 수 있다 / 이 얼 연구보고 소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 / 이 경 권 건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 / 임 금 자 신의료기술 동향 / 이 상 무 타액선 내시경술 / 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술 해외의료정책 동향 톡톡 쓱쓱 권말부록 지상중계 : 진료지원인력의 문제점과 대안모색 국회회의록

권두논단 의약품 정책은 포퓰리즘보다 전문가와 협력해야 박 윤 형 의료정책연구소장 parky@sch.ac.kr 최근 보건복지부는 의약품 개혁정책에 올인하고 있다. 일반의약품 슈퍼판매를 비롯하여, 의약품리베이트를 줄이기 위한 소위 쌍벌제 라 불리는 의료법 개정, 약가의 일괄 대폭인하 등이 진행되었고, 제약업계를 달래기 위해 제약산업 육 성법 을 제정하고 신약을 개발하거나 개발할 능력이 있는 혁신형제약기업 에 대해서는 직접 연구개발비 지원과 함께 법인세 50% 감면 등 각종 우대책을 내놓고 있다. 그러나 이러한 정 책으로 의사는 약효와 관계없이 주로 리베이트가 많은 약을 처방하는 집단으로, 제약사는 터 무니없이 가격을 높게 책정하여 의약품 재정을 소모하는 집단으로, 약사는 국민의 편의는 아 랑곳하지 않고 자신의 이익을 위해 약을 독점하려는 집단이 되어버렸다. 이명박 정부 초기에 의료산업화 정책인 질 좋은 의료서비스의 지원 발전, 신약 개발지원과 제약 산업 발전, 무공 해 미래산업으로 육성 등, 의료산업화의 주역이었던 의약계는 발전을 위한 특별한 지원은 받 2 의료정책포럼

지 못하고 구호만 앞장서서 외치다가 마지막에는 의약품 개혁정책으로 상처만 입고 말았다. 혹시나 했더니 역시나 가 된 꼴이다. 의약품 정책은 많은 이해 관계자(stake holder)가 있어 매우 어려운 정책이다. 특히 미국 등 선진국의 제품도 이해관계로 얽혀 있어 더욱 어렵다. 지난 김대중 정부 때 이태복 보건복 지부 장관은 오리지널 약가를 내리려다가 미국의 입김으로 하차하였다는 언론의 보도가 있었다. 의약분업정책으로 다국적 제약사만 좋아졌다는 시중의 평가도 음미해 보아야 할 대목이다. 그만큼 의약품 정책은 어려운 분야이다. 먼저 일반적인 의약품 시장과 제약산업에 대해 알아보자. 제약산업의 핵심은 경쟁력 있는 신약개발이다. 신약을 개발하기 위해서는 보통 10만개의 화학물질을 만들어야 100-200개의 후보물질을 얻을 수 있고 후보물질 중 10-20개가 기초의약 품이 된다. 즉 5천에서 1만개의 화확물질 중 1개 의약품이 최종의약품이 되며 10가지 의약품 중 3개만이 수익성을 가진다. 기초의약품은 임상전 동물실험으로 독성과 안전성을 입증 한 후 식품의약품안전청(FDA)에 임상실험을 신청한다. 승인되면 제1상(phaseⅠ)에서 제3상 (phaseⅢ)까지의 임상시험(clinical trial)을 거쳐야 한다. 제1상(phaseⅠ)은 소규모의 건강 한 지원자들에게 안전성과 용량시험을 한다. 제2상(phaseⅡ)은 주로 특정질병이 있는 사람 수백 명을 대상으로 하는 효능확인 시험이다. 제3상(phaseⅢ)은 여러 가지 상황에 놓인 수천 명의 환자를 대상으로 시험하며 안전성과 유효성을 정밀하게 시험한다. 이러한 모든 자료를 첨부하여 신약허가신청서를 제출하면 1년 이상 검토한 후 허가를 내준다. 또한 앞에 열거한 모든 과정을 거치는데 보통 14년 정도가 걸리고 비용은 보통 2,000억 -4,000억원이 든다고 한다. 신약으로 시장에 나오면 7-10년간은 특허기간으로 독점적으로 공 급할 수 있는 권한을 가진다. 특허를 가지고 나온 신약 중에서도 시장에서 성공한 경우는 40%미만이다. 신약의 가격결정은 특허와 독점권을 가진 제약사가 주도권을 가진다. 보통 신약개발비가 50%이며, 홍보비가 10-30%가 든다고 한다. 생산원가는 보통 20%이하이다. 성공한 신약은 특허기간이 끝나도 그동안의 브랜드 명성으로 상당기간 시장에서 경쟁력을 가진다. 최근 가 장 성공한 신약으로는 영국의 글락소의 잔탁(Zantac, Ranitidine)과 미국 화이자의 비아그 2011년 Vol.9. No.3. 3

라(Viagra)를 들 수 있다. 이러한 약들은 질병의 특성상 개인당 복용기간이 길다는데 특징이 있다. 즉, 의약품 중 소화성궤양, 당뇨병, 고혈압, 에이즈, 발기부전 등 질병의 특성으로 한번 복용하기 시작하면 20-30년간 복용하는 약이 블랙버스터이다. 이레사와 같은 폐암약은 복용 기간이 짧은 편이어서 탁월한 약효에도 불구하고 만성질환약보다 시장에서 경쟁력이 없다. 한편, 신약특허기간이 지나면 복제약(generic)을 만들 수 있다. 복제약(generic)은 개발비 가 안 들기 때문에 기본적으로 신약의 50%이하의 비용이 든다고 볼 수 있다. 복제약(generic)과 원래의 신약(orignal brand)과의 약효가 동등하다는 것을 증명하는 것 이 생물학적 동등성 이다. 생물학적 동등성 은 신약과 복제약의 혈중농도를 비교해서 80%이상 같을 때 동등하다고 보는 시험으로 WHO에서 인정하는 방식이다. 그러나 신약 A와 복제약 B C, D가 생물학적 동등성이 확보되었다고 A, B, C, D의 약효가 모두 같다는 의미가 아니다. 최고 20%의 차이 가 있기 때문에 B, C, D는 다를 수 있다는 것이다. 이는 실제 진료하는 의사가 환자의 상태 를 보고 판단할 수밖에 없다. 의약품이 보건의료정책의 중요한 사항으로 등장한 것은 의료보험제도 때문이다. 1977년 의 료보험 제도도입 시 진료비와 함께 의약품도 급여한다고 결정되었다. 가격을 결정하기 위해 연구한 결과 그 당시에는 특별한 방법이 없어 제약사가 제출한 약가를 기준으로 조금 조정해 서 보상가격을 정했으며, 이 제도의 근간은 1999년 의약분업을 시행하기 위해 실시된 의약품 실거래가 상환제로 변경될 때까지 유지되었다. 의약분업이 되기 전까지는 의료기관에서 약을 구입하여 환자에게 주기 때문에 최대한 저가로 구입하고자 하였다. 저가구입 경향 때문에 질 관리가 안 되는 의약품과 제약사가 난립하였다. 이처럼 처음부터 정부의 의약품 가격정책은 근본적인 문제를 내포하고 있었다. 또 한 가지는 1989년 전국민의료보험 시행시 세계에 유래 가 없는 약국 의료보험을 실시한 것이다. 이는 약국에서 환자의 조제 투약에 대해 의료보험에 서 급여하는 것을 말한다. 즉 약사를 국가에서 일차 진료인력으로 인정한 것이다. 의약분업 을 위한 약사법 개정시 약사가 전문의약품을 조제할 때는 의사의 처방에 의하여야 한다 는 조항을 약사가 의약품을 조제할 때는 의사의 처방에 의하여야 한다 로 고치기 위해 국회 보 건복지위원회 법안소위원회에서 무려 8시간을 토의하였다. 의약분업 후에도 약사는 일반의약 4 의료정책포럼

품으로 계속 임의조제하려는 생각을 하고 있었다고 추측할 수 있는 대목이다. 결국은 의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사의 처방에 따라 전 문의약품과 일반의약품을 조제 한다 라고 이상한 문구로 합의하여 개정되었다. 아울러 의료대 란 이후 전문의약품과 일반의약품의 분류를 전문의약품으로 먼저 분류하고 나머지는 모두 일 반의약품으로 분류하던 것에서 일반의약품을 먼저 분류하고 나머지는 모두 전문의약품으로 바꾼 것은 약사의 임의조제를 방지하는데 매우 유효한 조치였다. 2000년의 의약분업 정책이 힘들었던 이유는 제도변화에 따른 수입감소 문제보다 의사와 약사의 직능이 주요논쟁이 되었 던 이유이기도 하다. 1999년 실거래가 보상제도와 의약분업 정책은 의약품가격이 오르고 의료보험 재정 중 의약 품 비용이 대폭 오르는 계기가 되었다. 대신 전반적으로 의약품 품질은 나아졌다고 볼 수 있 다. 의약분업 후 대부분의 의료기관에서 오리지널 브랜드 약 처방, 실거래가 중 상한( 上 限 )가 적용 등으로 약가는 오르기 시작하여 전체 의료보험 급여비의 30%가까이 올랐다. 이와 함께 전체 의약품 사용 중 오리지널을 생산하는 외국제약사의 비중이 올라가 1999년 5%정도이던 것이 2010년에 와서는 40%까지 올랐다. 국내 제약사의 R&D도 활성화되기 시작하여 국내 신 약이 나오기 시작하였다. 의약분업 정책으로 정부가 당초에 기대한 목표는 달성하지 못하고 외국제약사가 판치는 의약품시장의 세계화만 추진되었다고 할 수 있다. 최근 정부는 의약품재정 줄이기에 본격적으로 나섰다. 그리고 처음으로 한 것이 의사의 리 베이트를 금지하기 위해 의료법을 개정한 것이다. 쌍벌제 법으로 불리는 이 법은 의사가 제 약사, 도매상으로부터 의약품 처방과 관련한 대가로 금품 등을 받으면 형을 받는다는 내용이 다. 이는 의약품재정의 상당액이 의사의 리베이트로 소모된다고 판단한 정책이다. 리베이트를 제거했다고 판단한 정부는 의약품 가격을 5-20%정도 일괄 인하하였다. 그러나 행정법원에서 약가인하 효력정지 가처분신청 이 받아들여져 일부 제동이 걸려있다. 한편 일반의약품 슈퍼판매 정책도 추진되었다. 우선 일반의약품 중 드링크와 같이 의약외 품으로 분류할 수 있는 것을 먼저 슈퍼에서 판매하도록 하였다. 근본적으로 약사법을 고쳐 일 반의약품 중에서 일부를 일반판매 의약품으로 분류하여 슈퍼 등에서 판매 한다는 계획이다. 그러나 현재 국회의 분위기로는 개정이 어려운 것으로 보여 성공하기 어려운 것 같다. 이와 2011년 Vol.9. No.3. 5

함께 의약품을 다시 분류하여 전문의약품 중에서 일부를 일반의약품으로, 일반의약품 중 일 부는 일반 판매 의약품으로 하는 3단계분류 원칙으로 재분류 한다는 것이다. 지금까지 추진되는 의약품 정책을 정책목표에 따라 요약해 보자. 먼저 의약품 값을 인하하기 전에 가격에 포함된 리베이트를 없애기 위해 의사에게 쌍벌제 를 도입하였다. 그 후 리베이트에 해당하는 거품을 제거하기 위해 약가를 일괄 대폭 인하하였 다. 제약사를 달래기 위해 제약산업 육성법을 제정하고 국고지원을 약속하였다. 국민의 편의 를 도모하고 제약사의 일반약 매출 증가를 위해 일반의약품 슈퍼판매를 시작하였다. 즉 의약 품비 증가, 낭비의 원인은 주로 의사의 리베이트이며, 리베이트가 없어지면 약가는 20%이상 내릴 수 있다는 것이고, 아울러 국민의 편의도모와 제약사의 매출 증가를 위해 일반약 슈퍼판 매로 약사의 희생을 요구하였다. 정책결과 예상반응을 생각해 보자. 먼저 의사는 주로 약효가 증명된 외국제약사의 오리지널 의약품이나 국내 대형제약사의 제 품을 쓸 것이다. 중소 제약사와의 약보다 가격이 높아 전체약가를 낮추더라도 약품비 절감효 과는 크지 않을 것이다. 최근 보도에 의하면 같은 성분의 약가가 5-10배까지 차이가 난다고 하였다. 중소제약사는 상당한 타격을 받아 시장에서 퇴출 되거나 주로 슈퍼판매 의약품에 매 진할 것이다. 슈퍼판매로 약과 건강기능식품의 사이에 해당하는 많은 약이 개발, 판매되어 의 약품 부작용, 소비자 불만 등이 대폭 증가할 것이다. 처방전이 없는 동네약국은 점차 사라지 고 슈퍼와 약국을 겸한 형태로 갈 것이다. 의약품 슈퍼판매로 의약품 광고는 엄청나게 늘어나 서 새로 만들어지는 IPTV 등 매체에는 도움이 될 것이다. 국내 제약사에서 신약개발이 늦어 지면 대형 외국제약사의 의약품의 독점현상이 계속될 것이다. 많은 중소제약사의 제품을 취 급하던 의약품 도매업은 쇠퇴하고 줄릭과 같은 선진국의 대형 유통회사가 약진할 것이다. 이상은 정부의 정책이 시행될 때 시장에서 어떻게 반응하는지에 대해 추측해 본 결과이다. 시장을 잘 파악하지 않고 단순한 논리해서 추진하는 정책은 성공할 확률이 적다. 지금부터라도 정부는 의약품 정책에서 정부가 해야 할 사항을 확실히 정해 추진하기를 바 랄 뿐이다. 첫째, 의약품의 안전성을 확보하는 일이다. 의약품 허가과정뿐 아니라 GMP시설이 활용되 는지 감시체계를 강화해야 한다. 아울러 원료 의약품의 원산지를 공개하여 가격원가의 근거 6 의료정책포럼

로 삼아야 하며 소비자에게도 알려야 한다. 한방에서 사용하는 소위 약침과 같이 근거가 없는 불법의 한약 주사제 등에 대해서도 명확 히 입장을 밝히고 단속해야 한다. 둘째는 의약품 가격정책을 확실히 정립해야 한다. 시장의 원리를 작동하도록 해야 한다. 시 장원리란 품질과 가격이다. 같은 제품의 약의 가격이 최대 10배까지 차이나는 일은 없어져야 한다. 건강보험 가격을 결정하는데, 심사평가원에서 등재절차, 공단에서 가격협상 등 많은 절 차를 거치나 절차만 복잡할 뿐이다. 차라리 전문가로 약가심의위원회를 구성하여 원스톱방식 으로 정하거나 단가입찰 형식으로 하는 편이 효과적일 것이다. 셋째, 국내제약사는 위축되어 우리나라 의약품시장이 외국제약사에 종속되는 일은 막아야 한다. 특허기간이 끝난 의약품은 신약이나 복제약이나 같다. 의사와 협력하여 국내 제약사의 복제약과 외국제약사의 오리지널 약이나 차이가 없다는 것을 알리고 국내제약사의 의약품을 처방하도록 유도하는 정책을 펼쳐야 한다. 넷째, 정책시행의 주체인 의사 약사, 제약사와 협력하여야 한다. 의약품의 시장을 주도하는 것은 의사와 약사이다. 사사 건건 의사, 약사와 대립하는 정책은 성공할 수가 없다. 지금이라 도 머리를 맞대고 국내 제약사를 살리고, 건강보험재정을 절감하면서 좋은 약을 쓸 수 있는 제도를 논의해 나가는 틀을 만들어야 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 7

인 물 이번 호 인물 은 우리나라의 보건의료분야를 새롭게 이끌어 나갈 신임 기관장들을 중심으로 조명하고자 한다. 정통관료출신으로 의료계와의 적극적인 소통을 토대로 건강한 국민, 행 복한 나라 를 만들겠다고 포부를 밝힌 신임 임채민 보건복지부 장관과 활 발한 입법 및 정책개발을 통해 대한민국 헌정우수상을 수상한 국회 보건복 지위원회 주승용 의원, 의사 출신으로 최근 이른바 안풍( 安 風 )의 중심에서 대한민국 시민사회, 정치권 그리고 네티즌들까지 집중적 관심을 받고 있는 안철수 서울대 융합과학기술대학원장, 우리나라 보건의료산업 발전을 위해 의욕적으로 임하고 있고 신임 고경화 한국보건산업진흥원장을 소개한다.

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특집 의약품 안전성과 유효성 1. 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 김헌식 충북의대 약리학교실 교수 2. 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 이재호 대한의사협회 의무이사 3. 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 정승준 경실련 보건의료위원 4. 생동성 시험의 현황과 문제점 임성빈 경희의대 임상약리학교실 교수 5. 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 홍장희 충남의대 약리학교실 교수

특 집 의약품 안전성과 유효성 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 김 헌 식 충북의대 약리학교실 교수 hunskimd@chungbuk.ac.kr 최근 일부 일반의약품의 약국외 판매 허용 문제에 대한 국민적 논란이 커지면서, 이와 관련된 의약품 분류에도 관심이 모아지고 있다. 얼마 전에는 식약청이 주관하는 중앙약사심의위원회 의약품분류소분과위원회에서 소비 자 단체 등이 제기한 일부 의약품에 대한 재분류 문제가 논의되기도 했다. 올바른 의약품 분류는 의약분업에서 매우 중요한 요소이며, 국민 건강이나 의료 관행에도 많은 영향을 미치는 중대한 문제이다. 그러나 많은 진통 끝에 의약분업이 시행된 지 10여 년이 지난 지금까지도 2000년 당시의 문 제점들을 조금도 개선하지 못한 상태에 머물고 있다. 이러한 상황에서 최근 의약품 분류에 대한 활발한 논의는 늦은 감도 있지만 바람직한 현상이라 볼 수 있겠다. 2000년 의약분업 시행 과정에서의 의약품 분류를 중심으 로 현재까지의 의약품 분류 경과와 현행 제도의 문제점, 그리고 올바른 의약품 분류 제도 정착을 위한 개선 방 안 등에 대해 살펴보고자 한다. 14 의료정책포럼

의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 1. 현재까지의 의약품 분류 경과 국내에는 1985년 처방용 및 일반용 의약품 등 2 분류 체계의 의약품 분류제도가 처음 도입되어 주 로 의약품의 제조, 수입, 허가, 그리고 광고 관리 등에 활용되어 왔으며, 1988년에는 의약품 분류군 의 명칭이 전문의약품 및 일반의약품으로 바뀌었 다. 의약분업을 전제로 한 본격적인 의약품 분류는 1997년 한국보건사회연구원의 용역 연구로 처음 이 루어졌으며 이 때 분류 대상이 되었던 주사제를 제 외한 3,157개의 처방들 중 1,559개가 전문(49.4%), 1,598개가 일반(50.6%)으로 분류되었다. 이 연구 에서는 약물의 효능, 효과 측면과 안전성(독성, 부 작용 등의 사용상 주의 사항) 측면의 고려, 그리고 용법, 용량의 준수에 필요한 전문성 정도 등을 그 골자로 하는 분류 기준을 새로이 제시하였다. 또 미국, 영국, 일본, 독일, 프랑스 등 주요 선진국의 의약품 분류 제도를 연구하여 이들 나라에서 처방 약과 비처방약의 구성 내용과 분포에 상당한 공통 점을 발견하기도 하였다. 그러나 이러한 성과에도 불구하고 실제 의약품의 분류에서는 적응증이나 금기증 등의 유효성 측면보다 안전성 측면이 더욱 강조되었고, 의약품 분류 방식도 당시의 법규 내 용에 따라 전문의약품을 먼저 선별하고 그에 해당 하지 않는 의약품은 일반의약품으로 분류하는 전 문의약품 우선 선별 방식 의 근본적 한계를 가지고 있었다. 이로 인해 그 사용에 의사의 전문적 판단 을 요하는 많은 약들이 단지 독성이 크지 않다는 이유로 일반의약품으로 분류되는 바람직하지 않은 선례를 남겼다. 이는 당시 일반으로 분류되었던 처방들 중 이후 전문으로 전환된 처방이 350여 개 에 이른다는 점에서도 확인된다. 의약분업을 전제로 한 의약품 분류는 1997년 한국보건사회연구원 용역으로 처음 이루어졌으며 실제 의약품의 분류에서는 유효성 측면보다 안전성 측면이 강조되었고, 의약품 분류 방식도 전문의약품 우선 선별 방식 의 근본적 한계를 가지고 있었다 이후, 의약분업에 대한 논의가 본격화된 1999 년 5월 의약분업 실현을 위한 시민대책위 의 중재 로 의약품 분류안이 만들어져 단일제 의약품 총 3,157처방을 전문 1,776(56.3%)과 일반 1,234 (39.1%)으로 분류하고, 의견 대립이 심한 147개의 쟁점 처방을 추후분류 대상으로 하여, 당시의 분 류 대상에서 누락되었던 단일제 처방들과 복합제 전체와 함께 2000년 3월말까지 분류안을 확정하 는 것으로 결정되었다. 이에 따라 보건사회연구원 이 다시 연구기관으로 선정되어 의대 및 약대 교 수 12인의 참여로 분류 작업을 하게 되었다. 이 분류작업에서는 주요 선진국의 분류 사례를 참고 로 하였으며 안전성보다는 적응증 등 효능을 더 중요한 분류 기준으로 강조했다는 점 등에서 이전 과는 차별성이 있었다. 그러나 2000년 3월까지 계속된 쟁점 처방의 분류 작업에서도 78개가 의 견 대립으로 미분류되어 결정을 중앙약사심의위 원회에 미루게 되었고, 이 위원회에서도 의약계의 의견 대립으로 결국 대부분의 미분류 처방에 대해 결정을 내리지 못한 채 보건복지부의 독자적인 판 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 15

특 집 의약정 합의안 에서 2001년 12월말까지 문제가 제기된 의약품들에 대한 재분류를 약속하였으나, 결국 지금까지 그 약속은 지켜지지 않고, 5년 정도마다 의약품분류의 전면 재검토도 역시 이행되지 못하고 있어 2000년 5월의 의약품 분류의 기본 틀에서 벗어나지 못하고 있다 단에 따라 2000년 5월 30일 최종적인 분류 결과 를 발표하기에 이르렀다. 이후 의약분업 시행 과정에서 의료계의 반발과 투쟁에 이은 정부와 의약계 대표 간의 협상 결과 도출된 의약정 합의안 (2000년 11월)에서는 다음 해인 2001년 12월말까지 문제가 제기된 의약품들 에 대한 재분류를 약속하였으나, 결국 지금까지 그 약속은 지켜지지 않고 있다. 정부는 5년 정도 마다 의약품분류의 전면 재검토를 약속하기도 했 으나, 그 약속 역시 이행되지 못하고 있어 현재까 지도 2000년 5월 발표된 의약품 분류의 기본 틀 에서 벗어나지 못하고 있다. 다만, 당시 협상 과 정에서 의료계의 요구로 이전의 전문의약품 우선 선별 방식이 일반의약품 우선 선별 방식으로 전환 된 것은 충분히 검증되지 않은 의약품들이 무분별 하게 일반의약품으로 분류될 수 있는 문제를 차단 했다는 점에서 상당히 중대한 진전으로 평가된다. 2000년 5월 발표된 분류는 주사제를 제외한 단 일제 총 3,816개의 처방 중 전문 2,285(59.9%), 일반 1,531(40.1%)으로 이전의 분류에 비해 전문 의약품의 비중이 다소 늘어난 것이다. 그러나 아 직도 의약학적 원칙이나 선진 외국의 분류사례에 비추어 볼 때 마땅히 전문으로 분류되어야 할 처 방들이 다수 일반으로 분류되어 있는 것이 현실이 다. 특히 스테로이드 외용제 등의 경우 외국의 분 류 사례와 크게 어긋나는 분류 결과를 보이고 있 어 시정이 요구되고 있다. 2000년 의약분업 시행 이후에는 린단, 슈도에페드린 제제, 조인스정 등 안전성 정보에 의한 후속조치 또는 효능효과 변경 등으로 인한 변경(일반에서 전문으로) 외에 는 아직까지 일반 전문 의약품 전환사례가 없는 것으로 확인되고 있다. 2. 현행 의약품 분류 기준 1) 일반의약품 우선 선별 방식 의약분업을 전제로 한 의약품분류와 관련하여 현행 규정으로는 약사법 제2조[의약품 등의 정의] 표 1. 현행 약사법 제2조 중 전문의약품과 일반의약품의 정의 13 이 법에서 일반의약품 이라 함은 다음 각호의 1에 해당하 는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해 당하는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 에 해당하는 의약품을 말한다. 1. 오용, 남용의 우려가 적고 의사 또는 치과의사의 처방에 의하지 아니하고 사용하더라도 안전성 및 유효성을 기 대할 수 있는 의약품 2. 질병의 치료를 위하여 의사 또는 치과의사의 전문적 지 식을 필요로 하지 아니하는 의약품 3. 의약품의 제형과 약리작용상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 의약품 14 이 법에서 전문의약품 이라 함은 일반의약품이 아닌 의약 품을 말한다. * 약사법 제2조 중 발췌 16 의료정책포럼

의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 제13항에서 일반의약품에 대해 <표 1>과 같이 정 의하고 있다. 2001년 8월 개정 이전의 약사법 제2조에서는 13항에서 전문의약품을 먼저 정의하고, 이어 14항 에 [이 법에서 일반의약품 이라 함은 전문의약품 이 아닌 의약품을 말한다.]로 되어 있어, 현재와 는 정반대로 전문의약품을 우선 선별한 후 남는 것은 일반의약품으로 분류하는 전문의약품 우선 선별 방식'이었다. 이로 인해 그 기원이 불분명하 거나 검증되지 않은 많은 의약품들이 무분별하게 일반의약품으로 분류되어 오랫동안 방치되어 그 오남용을 부추기는 사례가 빈번하였다. 이에 대해 2000년 말의 의약정 협상 과정에서 의료계가 강 력히 문제를 제기하여 그 주장의 타당성을 인정받 아 이후 현재와 같은 일반의약품 우선 선별 방식' 의 내용으로 개정되었다. 한편, 보건복지부고시 제2000-23호[의약품 분 류기준에 관한 규정]에서는 제2조에 전문의약품 의 조건을 규정하고 제4조에 일반의약품의 조건 을 규정하고 있어 실제로 특정 의약품을 분류하는 데 적용하는 과정에서 혼란과 논쟁의 여지가 있는 것으로 오해할 소지가 있다. 그러나 위 고시의 두 가지 규정 중에서 구체적 인 심사의 기준으로 사용되는 제4조의 일반의약 품이 충족해야 할 5가지 조건 으로 열거된 기준들 은 전문의약품의 조건에 비해 보다 구체적이고, 5 개의 조건을 모두 충족시키는 것만이 일반의약품 이 될 수 있도록 규정되어 있어 그 의미 해석이나 판단상의 논란을 일으킬 가능성이 훨씬 적다. 따 라서 실제 분류 과정에서는 이 기준을 적용하여 별다른 어려움 없이 일반의약품을 선별해 낼 수 있을 것으로 판단된다. 더구나 상위법인 약사법에서 일반의약품을 우 선 선별하고 그 나머지를 전문의약품으로 하도록 규정하고 있으므로, 현행 의약품분류 규정들은 분 명하게 일반의약품 우선 선별 방식 을 천명하고 있는 것이다. 2) 현행 규정에서 일반의약품 의 의미 약사법 제2조는 전문의약품과 일반의약품의 개 념을 규정한 것으로, 이를 개별 의약품의 구체적 분류 과정에 적용하기에는 무리가 있다. 실제로 특정 의약품을 분류하는 보다 구체적인 심사 기준 으로는 하위 규정인 보건복지부고시가 활용되고 있다. 의약분업 시행 이후인 2000년 6월에 공포 표 2. 보건복지부고시 제2000-23호의 의약품 심사 기준 1 약품의 분류에 관한 심사는 다음 각 호의 기준에 의한다. 1. 전문의약품은 제2조제1항의 규정에 해당되는 의약품이 어야 한다. 2. 일반의약품은 제2조제2항의 규정에 해당되는 의약품으 로 다음 각목에 적합하여야 한다. 가. 주로 가벼운 의료분야에 사용되며, 부작용의 범위가 비 교적 좁고 그 유효성 안전성이 확보된 것 나. 일반국민이 자가요법(self-medication)으로 직접 사용할 수 있는 것으로 적응증의 선택, 용량 및 용량의 준수, 부작용의 예방이나 처치 등에 대하여 일반국민이 스스 로 적절하게 판단할 수 있는 것 다. 원료의약품의 성분 및 그 분량은 유효성 또는 안전성 을 충분히 확인할 수 있는 것이어야 한다. 다만, 원칙 적으로 작용이 완화된 것이어야 하고 작용이 격렬하거 나 습관성 의존성이 있는 것은 제외한다. 라. 적응증은 대체로 경미한 질병의 치료 예방 또는 건강의 유지, 증진 등의 범위를 넘어서는 안되며, 원칙적으로 의사의 진단, 치료에 따르는 것이 적당하다고 인정되는 질환은 일반의약품의 적응증으로 인정하지 아니하고, 일반국민이 판단할 수 있는 보편적인 증상이어야 한다. 마. 제형, 용법 및 용량에 대하여 일반국민이 스스로 판단 하여 적용할 수 있는 것이어야 하며, 오용 및 남용의 우려가 크거나 의사 등의 전문가가 사용하지 않으면 안전성 유효성 등을 기대할 수 없는 제형은 일반의약 품으로 인정하지 아니한다. * 보건복지부고시 제2000-23호 제4조 (심사 기준) S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 17

특 집 현행 의약품분류 규정으로는 일반의약품 은 자가요법 의약품, 즉 미국의 OTC 또는 비처방약 과 완전히 일치하는 개념으로 이해하는 것이 타당하다. 약사약과 미국의 OTC 약품들 간 제도적 구분이 없고 개념도 뚜렷하지 않아 우리의 일반의약품을 3분류체계의 약사약 과 동일한 개념이라고 볼 수는 없다 된 보건복지부고시 제2000-23호 [의약품분류기 준에 관한 규정]의 제4조(심사 기준)에는 일반의 약품으로 분류되기 위한 5가지 조건을 명시하고 있다(<표 2> 참조). 이러한 기준은 <표 3>에 제시된 미국 FDA의 OTC(over-the-counter) drug의 개념과 거의 일 치하는 것이다. 여기에는 의사의 처방 없이 사용 되는 의약품으로서 당연히 요구되는 유효성과 안 전성의 확보 이외에 의약학적 전문 지식이 없는 일반 국민도 스스로 선택하고 판단하여 사용할 수 있는 자가요법(self-medication)용 의약품이라는 점이 거듭 강조되고 있다. 표 3. 미국의 OTC drug 개념(FDA) OTC drugs generally have these characteristics: (FDA) their benefits outweigh their risks the potential for misuse and abuse is low consumer can use them for self-diagnosed conditions they can be adequately labeled health practitioners are not needed for the safe and effective use of the product * 출처 : http://www.fda.gov/cder/offices/otc/default.htm 즉, 현행 의약품분류 규정으로는 우리나라의 일반의약품 은 자가요법 의약품, 즉 미국의 OTC 또는 다른 나라의 비처방약 과 완전히 일치하는 개념으로 이해하는 것이 논리적으로 타당하다. 미 국의 OTC와 우리나라의 일반의약품이 다르다는 주장도 있으나, 적어도 현행 규정에서는 아직 약 사의 감독 하에만 판매되는 약사약과 미국의 OTC 에 해당되는 약품들 간에 제도적 구분이 없고 그 개념도 뚜렷하지 않아 우리나라의 일반의약품을 3분류체계의 약사약 과 동일한 개념이라고 볼 수 는 없다. 의약품의 3 또는 4 분류체계에서도 약사약이나 약국약은 비처방약에 속하는 약들 중에 안전성이 나 투약 관리 면에서 약사들의 개입이 필요하다고 판단되는 경우에 제한적으로 적용되는 상대적으 로 좁은 범위의 약들이라는 점을 주목할 필요가 있다. 즉, 어느 나라에서건 처방약과 비처방약의 구분은 상당히 일치하고 있고 약사약(또는 약국 약)이라는 개념도 비처방약의 범주를 결코 넘어설 수 없는 것이다. 그러므로 우리나라의 일반의약품 도 그 개념을 최대한 확대 해석하여 3분류체계의 약사약과 동일하게 이해해도 역시 엄연한 비처방 약 인 것이다. 3. 현행 의약품 분류의 문제점과 올바른 의약품 분류 제도 정착을 위한 제언 현재 시행되고 있는 의약품 분류에서 근본적인 문제점으로 지적될 수 있는 요인들로는 1) 국가에 서 관리하고 있는 의약품 관련 정보의 부실과 빈 번한 오류, 2) 전문 및 일반의약품 정의와 분류 18 의료정책포럼

의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류 원칙과 기준 기준의 모호성과 그 일관성 결여에 따른 개념의 혼란, 3) 한방, 생약제 등의 충분한 검증 없는 무 분별한 일반의약품 분류, 4) 전문 분류된 단일제 유효 성분을 가진 복합제 분류에 대한 합리적 지 침 결여 등이 있다. 향후 국내에 의약학적 타당성 과 일관성을 갖춘 올바른 의약품 분류를 정착시키 기 위해서는 신뢰도 높고 포괄적인 국내의약품 정 보 DB의 구축과 주요 외국 분류 사례의 광범위하 고, 체계적인 조사와 함께 의약품 분류 관련 법규 들의 정비를 통한 전문의약품(처방약)과 일반의약 품(비처방약)의 개념과 구체적 기준 확립 등이 이 루어져야 할 것이다. 개별 의약품에 대한 재분류도 중요하지만, 그 에 앞서 바로 잡아야 할 것은 현행 의약품 분류체 계의 모순이다. 현행 우리나라 의약품의 분류 기 준이 되고 있는 보건복지부고시에 의하면, 일반의 약품은 국민 스스로 판단하여 사용하는 자가요법 의약품, 즉 미국 등의 OTC 의약품의 개념과 완전 히 일치하고 있다. 이 분류 기준에 충실하자면, 지금 당장 모든 일반의약품을 약국외 판매 허용해 도 문제가 되지 않을 정도이다. 그러나 실제로는 모든 일반의약품들이 약국에서 약사의 관리 하에 서만 판매되고 있어 규정과 현실 사이에 크나 큰 모순과 괴리가 존재하고 있다. 미국을 제외한 대부분의 선진국에서는 처방약 외에 비처방약을 약사가 관리하는 약사약(또는 약 국약)과 일반 소매점 판매가 가능한 자유판매약으 로 구분하는 3분류체계를 운영하고 있고, 우리와 비슷한 체계였던 일본도 최근 일부 의약품의 약국 외 판매를 허용하는 3분류체계를 도입하였다. 우 리나라도 약사법 개정이 논의되는 이 시점에서, 국제적 추세에도 맞고 위에 언급한 모순도 해소할 미국을 제외한 대부분의 선진국에서는 처방약 외에 비처방약을 약사가 관리하는 약사약과 일반 소매점 판매가능한 자유판매약으로 구분하는 3분류체계를 운영하고 있고, 일본도 최근 일부 의약품의 약국외 판매를 허용하는 3분류체계를 도입하였다 수 있는 3분류체계를 적극적으로 수용할 필요가 있겠다. 즉, 현재의 전문(처방)-일반(비처방) 의 약품의 2분류체계를 약국외 판매가 가능한 자유 판매의약품 을 추가하는 3분류체계로 개편해야 할 것이다. 최근 복지부와 식약청 등에서는 상시적 의약품 재분류도 언급하고 있는데, 의약분업 시행 10년이 지나도록 당시 지적된 문제들도 해결되지 못한 상 황에서는 그저 공허하게 들릴 뿐이다. 체계적이고 합리적인 재분류 절차는 물론 시간을 두고 확립해 나가야 할 과제이지만, 그에 앞서 2000년 발표된 분류에 담긴 문제점들을 전반적인 검토를 통해 우 선 해결하는 것이 더욱 시급하다. 그 과정에서 소모적인 논쟁을 줄이고 합리적인 분류를 이루기 위해서는 좀 더 많은 전문가들이 깊이 있게 참여할 수 있는 방안을 마련해야 한다. 이와 관련해서 의약품 재분류 신청 시 전문가 보 고서를 첨부하도록 하고, 이를 판단의 중요한 근 거로 삼는 영국 등의 방식은 검토할만한 가치가 있다. 또 의약품분류 작업을 위해 임시로 구성하 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 19

특 집 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류를 위해서 현재와 같은 상호 견제를 전제로 한 의사-약사 동수 참여 관행보다 약제의 적응증에 대한 전문지식과 임상경험을 가진 임상 각 과 전문의들이 폭넓게 참여하는 제도가 도입, 정착되어야 할 것이다 의약계 협상이나 상호 견제를 전제로 한 의사-약 사 동수 참여 관행보다는 분류 대상 약제의 대상 질환과 그 사용에 대한 전문 지식과 임상 경험을 가진 임상 각 과 전문의들이 폭넓게 참여하는 새 로운 제도가 도입, 정착되어야 할 것이다. 는 위원회나 연구팀 등에는 분류 대상이 되는 의 약품을 실제로 환자에 사용하는 각 임상과 전문의 들이 반드시 참여하여 전문적인 지식과 경험을 제 공할 수 있도록 배려해야 할 것이다. 이렇게 현행 의약품 분류의 모순과 문제점을 먼저 해결하기 위해 문제가 제기된 의약품들에 대 해서 합리적인 재분류작업을 가능한 빨리 시행해 야 하며, 그 이후에는 모든 의약품에 대해서 정기 적으로 체계적인 재평가를 실시해서 분류 전환이 필요한 경우 적절히 재분류하는 의약품재분류 제 도를 정착, 발전시켜 나가는 데 힘을 쏟아야 할 것이다. 과학적이고 객관적인 의약품 재분류를 위 해서 중요한 것은 일상적인 의약품 안전관리체계 의 마련이다. 의약품 안전관리 체계의 강화를 위 해 자발보고 체계의 활성화와 보고된 정보의 데이 터베이스 구축, 그리고 구축된 정보의 의약품 재 평가와 이를 토대로 하는 의약품 재분류에의 적극 적인 활용 등이 이루어져야 할 것이다. 아울러 보다 의약학적 원칙에 충실한 의약품 분류를 위해서는 앞으로 의약품분류를 위해 구성 하게 될 위원회나 연구진의 구성에서 현재와 같은 20 의료정책포럼

특 집 의약품 안전성과 유효성 의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 이 재 호 대한의사협회 의무이사 myungdang2000@yahoo.co.kr 전문의약품과 일반의약품의 분류에 대한 원칙과 기준은 약사법 과 보건복지부 고시인 의약품분류기준에 관한 규정 으로 정하고 있다. 따라서 일반의약품의 기준에 정확히 해당되거나 전문의약품의 기준에 해당되지 않는 의 약품에 대해서만 일반의약품으로 분류하여야 한다. 즉 전문의약품의 분류기준에 해당되는 의약품은 반드시 전문의약품으로 분류되어야 하며, 전문의약품의 분류기 준에 해당됨에도 불구하고 일반의약품으로 분류되어 있거나, 분류하려고 하는 경우 약화사고나 심각한 부작용 의 위험성이 내재되어 있음을 간과해서는 안된다. 의약품분류 기준에 관한 규정 에서는 전문의약품에 대한 분류기준을 크게 효능 효과, 용법 용량, 사용상의 주 의사항에 따라 나누고 있다. 규정에는 전문의약품의 분류에 있어, 의학적 기준으로서 의사의 전문적인 진단과 사용에 대한 지시가 필요한 의약품, 부작용이 심하거나 발현빈도가 높은 의약품, 습관성 의존성이 있는 의약품, 내성이 문제가 되는 의약 품, 마약이나 향정신성의약품, 신약으로 지정하는 의약품 등을 제시하고 있고, 오남용의 우려가 있어 사회적 문 제를 야기하는 의약품이라는 기준을 통해 사회적 성격을 규정하고 있다. 이와 관련하여 현재 일반의약품으로 분류되므로써 위험성이 있는 의약품들을 살펴본다. 2011년 Vol.9. No.3. 21

특 집 1) 해열 진통 소염제 해열 진통 소염제 약효군으로 분류되어 있는 비스테로이드성 소염제(NSAID)는 수없이 많은 새로운 약제 개발에도 불구하고 아직까지 위장관 궤양 및 출혈, 고혈압, 기억 장애, 신장 및 간장 이상, 드물게는 치명적인 급성 신부전 및 간부전 등의 심각한 부작용 등이 보고되고 있다. 메크로페남산나트륨(전용량), 메페나믹산(전용 량), 케토프로펜(25, 50mg), 티아프로펜산(100, 200mg), 피록시캄(5mg), 고용량의 이부푸로펜 (300, 400, 600mg) 등은 전문의약품으로 재분류 되어야 한다. 2) 골격근 이완제 골격근이완제는 중추신경계에는 작용하지 않으 면서 말초 신경근 접합부에서 전달을 차단하는 말 초성 근이완제와 중추신경계에 작용하여 진정 효 과 및 근이완 작용을 나타내는 중추성 근이완제로 나눌 수 있다. 말초성 근이완제는 직접적으로 신경근 접합부 에서 아세틸콜린에 대한 반응을 감소시켜 근이완 효과를 나타내며 저혈압이나 미주신경차단에 의 한 빈맥, 부정맥 등의 심혈관계에 대한 부작용이 나타날 수 있다. 중추에 작용하는 골격근이완제는 진정효과와 골격근 이완 효과를 동시에 가지며 카르바민산클 로르페네신(chlorphenesin carbamate), 메토카 르바몰(Methocarbamol), 클로르족사존(Chlorzoxazone) 등이 여기에 포함되는 약물이다. 약제 부작용으로 발열, 피부발진, 상복부 불쾌 감, 위장관 출혈 등이 올 수 있으며 또한 간기능 장애(특히 클로르족사존의 경우 환자에게 경고를 요함)를 일으킬 수 있으므로 간질환을 가진 사람 에서의 사용은 주의를 요하는 약물이다. 약제간의 상호 작용으로는 알콜과 같이 사용 시 기억장애, 혼수 등의 심한 중추신경억제가 일 어날 수 있고, 드문 경우에는 무과립구증, 혈소판 감소증, 백혈구감소증, 범혈구감소증의 보고도 있 으며, 아나필락시반응을 일으켜 생명의 위험도 있 을 수 있다. 골격근 이완제는 정확한 진단없이 불필요한 질 환에 사용되는 경우가 많아, 사용 전 그 필요성에 대한 정확한 진단이 선행되어야 무분별한 남용을 막을 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 부작용 및 진단적 측면에서 골격근 이완제의 사용은 의사의 처방을 반드시 필요로 하는 전문의약품으로 분류 되어야 할 것이다. 3) 소화기계 진경제 브롬화메트스코폴라민, 브롬화부칠스코폴라민, 염산디싸이클로민, 염산파파베린성분과 같은 소 화기계 진경제(antispasmodics)들은 주로 급성 복통 등의 소화기 질환에 빈번히 사용되고 있는 약물들이다. 통상 급성 복통 환자가 초기에 병원을 찾지 않 고 이들 약을 복용하는 경우 복통의 정확한 진단 과 그에 따른 올바른 치료를 늦출 수가 있어 생명 에 위협을 줄 수 있는 경우가 발생할 수 있다. 예 를 들면 복통의 원인이 위장관 운동이상에서부터 급성 충수돌기염, 급성 당낭염, 위장 파열 등 응 급 수술을 필요로 하는 경우까지 다양한 병들에 의해 발생할 수 있으므로 급성 복통의 진단은 자 세한 문진과 진찰 그리고 시간 경과에 따른 복통 의 변화 양상을 자세히 관찰하는 것이 중요하다. 22 의료정책포럼

의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 따라서 위의 약제들은 복부 통증의 진단이 완 전히 확립되어 위와 같은 위험성이 배제된 후에 비로소 처방할 수 있는 약제들이므로 전문의약품 으로 분류되는 것이 타당하다. 4) 소화성 궤양용제 H2 길항제, proton pump 억제제, 위점막 방어 작용 증강제 등은 위염, 소화성 궤양 등 정확한 진단 하에 사용되어야 하는 약제들이다. 특히 위 암의 발생율이 높은 우리나라에서 정확한 진단 없 이 위 약제들을 장기간 복용할 경우 위암의 조기 진단을 어렵게 하므로 보다 엄격한 기준 하에 분 류되어야 한다. 특히, 양자펌프 억제제는 강력한 제산효과로 단기간에 위통을 억제하므로 진단을 늦추거나 치 료시기를 놓칠 가능성이 농후하여 절대 의사의 진단과 처방이 필요한 의약품임을 다시 한 번 강 조한다. 5) 이담제 우르소데스옥시콜린산은 전 세계적으로 이담제 로 분류되어 의사의 전문적인 진단에 의해 처방되 고 있음에도 우리나라에서는 간장질환용제로 분 류되어 불필요한 오 남용이 심각한 의약품 중 하 나다. 우르소데스옥시콜린산은 콜레스테롤 담석 을 녹이는 담즙산 제제로 설사, 간독성 등의 부작 용이 생길 수 있다. 이 약제는 콜레스테롤 담낭 담석이 있으면서 담낭의 기능이 정상이고 담석의 크기가 1.5cm 이 하 일 때 적응증이 된다. 또한 약제를 복용하면서 효과를 관찰하기 위해서는 복부 초음파 검사를 하 여 추적 관찰이 필요한 약제다. 약제의 적응증에 반드시 의사의 전문적인 진단 과 추적 관찰이 요구되는 약제로 전 세계적으로 처방약이며 일반인들이 임의로 복용할 필요성은 전혀 없는 약제이다. 이 약제를 일반으로 분류한 것은 전혀 근거가 없으며 반드시 전문으로 전환되 어야 하는 약제이다. 6) 국소 스테로이드제재 국소 스테로이드제(부신피질호르몬)는 가장 강 력하고 효과적인 국소 항염증 약물이며, 또한 세 포 분열을 억제하는 효과를 가지고 있다. 스테로이드 외용제의 부작용은 매우 잘 알려져 있으며, 국소적 부작용 외에 전신적으로 흡수되어 전신적 부작용을 일으킬 수 있는데, 대표적인 것이 사람의 호르몬계의 중추적 역할을 하는 시상하부- 뇌하수체-부신피질(Hypothalamus-Pituitary -Adrenal gland, HPA) 축의 억제이다. 즉, 내부 호르몬체계의 교란이 발생할 수가 있는 것이다. HPA기능의 억제는 가장 약한 국소 스테로이드제 로 알려진 1% 히드로코티손의 경우에도 발생할 수 있는데, 아토피 피부염 또는 지루 피부염을 가 진 어린이 13명에 1% 히드로코티손을 도포하였더 니 그중 5명에서 HPA 기능의 억제가 일어났으며, 또한 어린이에서 성장장애가 발생하였다는 보고 도 있다. 그런데 이 약물 부작용 환자에서 약물의 구입 경로를 살펴보면 약 80%에서 자가 진단하거나 약 사의 권유로 약을 구입한 것으로 나타났다. 따라 서 국소 스테로이드제의 적응증, 그 약제가 가지 는 부작용, 그리고 현재 우리나라에서 어떻게 사 용되는지에 대한 실제 상황과 외국의 분류 등을 고려하면 히드로코티손 0.5%, 1%를 제외한 모든 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 23

특 집 국소 스테로이드제는 전문의약품으로 분류되는 것이 타당하다. 7) 국소 항생제 국소 항생제의 사용은 정확한 진단 하에 꼭 필 요한 경우에만 선택되어야 한다. 항생제 사용의 기본 원칙 중에는 전신적으로 사용할 수 있는 항 생제이거나 또는 경구용 항생제와 유사한 화학적 구조를 가진 항생제는 국소 도포용 항생제로 사용 하여서는 안된다는 원칙이 있다. 이런 원칙은 모든 의사들이 동의하는 것으로 국소적으로 사용하는 항생제에 의한 약제 내성의 발생 빈도가 매우 크게 증가하고 있다는 사실에 기초하고 있다. 즉 국소적으로 사용하는 경우가 전신적으로 사용하는 경우보다 내성 발생 빈도가 더 크다는 점을 간과해서는 안될 것이다. 이러한 이유 등으로 미국, 영국, 독일, 일본에서는 대부 분의 국소 항생제가 처방약으로 분류되어 있다. 8) 항바이러스제 아시클로버는 단순포진증이 발생하였을 때 사 용하게 되는 치료약으로, 정확한 진단 없이 사용 되면 자극성 및 알레르기성 접촉 피부염이 상당한 빈도로 발생할 수 있다. 반복적으로 발생하는 입 술의 단순포진증에서 이 약의 임상적 효과는 거의 없는 것으로 문헌 보고가 되어 있으며, 원발성 병 변에서는 효과가 있다. 원발성으로 발생하는 단순포진증은 일반인들이 자가증상으로 진단하기가 매우 어려우며, 따라서 의사의 진단과정이 필수적이다. 현재 국내에서 입 술에 발생하는 대부분의 특이적, 비특이적 증상에 대하여 바이러스질환이라는 말 한마디와 함께 무 분별하게 남용되는 대표적인 의약품으로 전문의 약품으로 전환되는 것이 분류기준에 적합하다 할 것이다. 9) 경구 피임약 에치닐에스트라디올 성분의 피임제는 호르몬제 제로 신체조절작용에 매우 중요한 작용을 하기 때 문에 아주 작은 투여에도 전신적인 영향을 미치는 약제다. 피임효과 이외에도 개인에 따라 여러 가 지 부작용과 이상반응을 나타내기 때문에 개인적 인 특성과 병력 청취, 이학적 검사 등을 통해 알 맞은 함량 등을 판단 받아 사용해야 안전하다. 따라서 분류기준상 전문의약품으로의 전환이 시급한 의약품의 대표적인 경우이다. 10) 질정제 클로트리마졸, 질산옥시코나졸, 포비돈요오드, 아스코르빈산, 인산클린다마이신 등의 비뇨생식 기관용제로 현재 일반의약품으로 분류되어 있으 나 여성의 건강을 보호하기 위해서 전문의약품으 로 분류되는 것이 필요하다. 일반적으로 질염은 질에 발생하는 매우 흔한 기초 질환으로 초기에 정확히 원인균을 파악하고 적절한 치료를 하지 못하는 경우 만성 질염, 경부 염으로 발전할 수 있다. 질염은 세균성질염, 칸디다성 질염, 트리코모나 스 질염, 호르몬 부족에 의한 위축성 질염, 유레아 플라즈마, 마이코플라즈마, 임질 등의 성병 등 여 러 가지 질염 원인균들에 의해 분류되어진다. 언뜻 보기에는 그 증상이 대동소이하게 보일 수도 있으나 원인에 따라 치료약물이 항생제, 항 진균제, 호르몬제, 복합제제 및 소독제, 기타 등 24 의료정책포럼

의약품분류기준에 관한 규정 에 따라 일반의약품으로 분류 시 부작용 우려 의약품 등 그 성분이 다양하고 환자상태에 따라 사용하는 약과 질정이 엄연히 다르므로, 전문가가 아닌 일 반 환자가 아무 질정이나 마구 사용 하는 경우 그 결과는 결국 약물 오남용이 될 수밖에 없다. 적절한 시기를 놓치고 무분별하게 질정을 간헐 적으로 자주 사용하는 경우 내성이 발생함은 물론 부적절한 치료로 합병증을 유발하여 골반염으로 까지 진행될 수 있으며, 골반염이 심해지면 심지 어 불임증까지도 유발할 수 있다. 또한 임신 시 조산을 유발할 수도 있으므로 상기 약제들은 반드 시 의사들의 진단과 처방 하에 감시되어져야 할 의약품들이다. 11) 기관지확장제 살부타몰외형제(벤토린흡입제)는 기관지확장제 로 사용되고 있는 외용제로 미국, 일본, 영국, 독 일 모두 처방의약품으로 분류하고 있으며, 단기간 제한되어 사용해야 하는 응급의약품의 성격을 갖 고 있다. 의사의 정확한 진단과 처방없이 사용해서는 유 효성과 안전성을 기대하기 힘들고 오 남용의 우 려가 많으므로 시급히 전문의약품으로 분류되어 야 한다. 12) 산동제 메틸황산 네오스티그민 성분의 의약품은 안과 용제로 교감신경 부작용으로 복통, 설사, 발한, 타액분비, 축동 등 순화기계 부작용으로 서맥, 빈 맥, 혈압강하 등이 보고되고 있고, 기관지 경련으 로 천식악화, 과량사용 시 정신신경계에 작용하여 두통, 발한, 불안감이 유발될 수 있기 때문에 전 문의약품으로 분류되어야 한다. 13) 비강수축제 염산키실로메타졸린 성분의 의약품은 이비인후 과용제로 비점막을 통한 신속한 흡수에 의해 전신 작용이 일어날 수 있으며, 과량 투여 시 심한 중 추신경억제작용이 일어날 수 있으며, 1주일 이상 지속적으로 사용해서는 안 되는 단기사용 의약품 이다. 따라서 의사의 면밀한 진찰과 경과관찰을 통해 안전성과 유효성을 확보해야 하는 의약품이 므로 일반의약품으로 놔둬서는 안 될 약물이다. 14) 진토제 스코폴라민 성분의 부착포는 중추신경계에 작 용하여 방향감각 상실, 불안, 혼돈증세, 일시적 정신이상, 환각, 정신착란, 기억력과 인지기능 장 애 등을 유발하는 부작용이 심각하게 발생하고 있다. 미국에서는 처방의약품으로 분류하고 있으며 18세 미만에서는 사용을 금지하고 있다. 스코폴라 민 성분 부착포의 심각한 부작용에 대해서는 올해 초에 우리나라 방송에서도 다뤄진 적이 있는데, 국민 건강보호를 위해서 급히 전문의약품으로 분 류해야 하는 의약품이다. 15) 사후피임약 올해 중앙약심 의약품분류소위가 진행되며 의 약품 분류와 관련하여 사회적으로 크게 이슈가 되 어 찬 반이 분분한 의약품이 있었다. 레보노르게 스트렐 성분의 응급피임약이다. 소비자단체에서 는 사용의 편의성을 들어 일반의약품으로 전환해 줄 것을 요청하였다. 의료계, 약계, 시민단체 심지어는 종교단체까 지 각각의 의견을 제출하였다. 이 응급피임약은 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 25

특 집 일반 피임약의 10~30배 이상의 고용량 호르몬을 함유하고 있는 의약품으로 무분별하게 사용되고, 오 남용될 경우 여성의 건강을 치명적으로 해치 게 되는 등의 의학적 문제도 있지만, 이와는 별도 로 큰 이슈가 되었던 것은 이 의약품이 가지는 사 회적 성격이었다. 이 전문의약품의 일반의약품으 로의 전환이 가져올 사회적인 영향들에 대해 논쟁 이 치열하였다. 1998년 복지부가 독일로부터 응급피임약인 테 트라가이논을 수입하겠다고 발표하자 천주교와 국제생명운동 한국지부가 이에 극력 항의 반대하 였다. 2001년 천주교 등의 적극적인 반대에도 식 약청이 응급피임약인 노레보를 전문의약품으로 분류한 뒤 시판을 허가하였다. 이번에도 천주교에서는 응급피임약의 일반의약 품 전환 반대는 물론 사후 피임약 자체를 사용해 선 안된다고 주장하고 나섰다. 그러나 어떤 시민 단체에서는 사용의 편의성을 들어 일반의약품으 로 전환해야 한다고 주장하기도 했다. 중앙약심 의약품분류소위에서는 관련 시민단체 까지 출석시켜 의견을 청취하였으며, 복지부, 식 약청, 중앙약심 연구위원이 낸 의견이 모두 약리 적 효과 이외에도 사회에 미치는 영향을 충분히 고려해야 한다고 공통되게 의견을 개진하고 있다. 결국 전문의약품인 응급피임약의 일반의약품으로 의 전환은 보류되었다. 맺는말 의약품을 분류함에 있어서 심사기준이 의 약학 적인 면에서 과학적이어야 할 뿐만 아니라 명확하 고 구체적이어야 함은 물론이지만 그보다 더 중요 한 것은 그 기준의 적용이 엄격해야 한다. 그런데 아직도 효능 효과 및 사용상 주의사항 등의 차원에서 당연히 전문의약품으로 분류되어야 함에도 상당수가 함량 또는 제형의 차이에 의해서 일반의약품으로 분류되어 있는 의약품이 많다. 약물요법은 현대 의료에서 핵심적인 요소이다. 따라서 치료효과를 최대화하면서도 국민의 안전 한 의약품 사용을 기하기 위해서는 의약품 분류가 특정 집단의 이익을 떠나 객관적이고 과학적으로 이루어져야 하며, 우리나라 국민의 의약품 사용과 관련된 의약품 분류작업 시 우리나라 국민들에게 나타나는 지역적, 유전적, 임상적 특성이 철저히 반영되어야 한다. 참고문헌 의학연구자들이 가까이에서 본 의약품 분류-현황과 문제점, 개선방안에 대한 정리와 고찰(충북대학교 의학연구정보 센터 의약품 분류 DB 사업단, 2000. 10. 28) 의약품 분류과정과 문제점(대한의사협회지 제42권(1999년) 제2호, 김명석) 보도자료-국민 의약품 구입 불편 해소 방안 관련 의약품 재분류 논의 시작(보건복지부, 2011. 6. 3) 26 의료정책포럼

특 집 의약품 안전성과 유효성 외국의 약국외 판매의약품의 분류기준 현황 정 승 준 경실련 보건의료위원 eurijj@naver.com 최근 보건복지부가 약사법 개정을 통해 의약품 분류체계를 전문의약품, 일반의약품, 그리고 자유판매약(약국외 판매약)의 3분류 체계로 전환하려 하고 있다. 보건복지부가 입법예고한 약사법 개정안 제2조 제9호의2 약국외 판매 의약품 이란 일반의약품 중 다음 각 목 모두에 해당하는 것으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의 약품을 말한다. 가. 주로 가벼운 증상에 사용하며 유효성 안전성이 확보된 것, 나. 약사의 관리 없이도 일반 국민이 자가요법으로 직접 사용할 수 있는 것으로 약국외 판매 의약품을 정의하고 있다. 그러나 약사법 개정안에서 약국외 판매의약품과 일반의약품과의 분류심사기준의 경계가 불분명하다. 따라서 이 글에서는 우리나라에 맞는 새로운 의약품 분류기준을 위하여 약국외 의약품 판매를 실시하고 있는 외국의 사례 분석을 하고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 27

특 집 먼저 각국의 의약품 분류체계는 다음도표와 같 다. 이에 대한 자세한 내용은 각국의 의약품 분류 기준에서 알아본다<표 1>. 1. 일본의 의약품 분류기준 1) 일본 약사법의 연혁과 최근의 변화 일본은 1967년 의료용의약품과 일반용의약품 을 구분한 이래 1988년 일반의약품특별부회에 의 하여 일반의약품기준에 대한 논의가 공개적으로 이루어져, 의료용의약품과 별도로 일반용의약품 에 대한 승인심사의 일반적 기준과 Switch OTC (over-the counter) 및 Direct OTC에 대한 승인 심사기준이 만들어져 일반용의약품의 범위가 확 대되었다. 일본 약사법( 藥 事 法 )에서는 의약품을 1 일본 약국방에 정제되어 있는 것, 2 사람 또 는 동물의 질병의 진단, 치료 또는 예방에 사용되 는 것으로 기계기구, 치과재료, 의료용품과 위생 용품이 아닌 것(의약부외품을 제외함), 3 사람 또는 동물의 신체구조 또는 기능에 영향을 미칠 목적으로 사용되는 것으로 기계기구가 아닌 것(의 약부외품과 화장품을 제외함)으로 정의하고 있 고 1), 의약품은 다시 의약품제조판매지침에 따라 의료용 의약품과 일반용 의약품으로 분류된다. 2009년 6월, 일본은 기존의 약사법을 전면 개 정하여 일반약의 95%를 약국외 판매가 가능하게 하였다. 이를 위한 약사법 개정안을 살펴보면 일 반용(비처방) 의약품을 그 위험 정도에 따라 3군 으로 분류하여 일부는 약국외 판매를 허용하고, 의약품 군에 따른 차별적 관리와 정보 제공에 중 점을 두었다. 개정된 약사법의 안정적인 시행을 위한 세부항목으로는 다음과 같다. 표 1. 각국의 의약품 분류체계 분류 체계 국 명 처방약 (prescription) 비처방약 (nonprescription) 한 국 전문의약품 일반의약품 약국에서만 판매 2분류 미 국 처방약(Rx) : 연방법에 의해 처방전 없이 조제하는 것을 금 한다는 표시가 있음. 비처방약(OTC 1 ) : 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구입 가능 (BTC 2 도입 논의) 일 본 의료용 의약품 : 의사의 처방에 의해서만 조제 판매가능 일반용 의약품 (OTC) : 약국에서만 판매 가능하였으나 최근 대다수의 의약품이 약국외 판매 허용 3분류 영 국 처방약(Prescription Only Medicine, POM) : 의사의 처방에 의해서만 조제판매 가능 1. OTC(Over the counter) : 약국(pharmacy)외에서도 판매가능한 의약품 2. BTC(Behind the counter) : 약국(pharmacy)에서만 판매, 약사와 면담 필요한 의약품 약국약(Pharmacy Medicine, P) : 처방 없이 약국에서 판매 가능 자유판매약(General Sale List, GSL) : 약국 외에서도 판매 가능 1) 일본 약사법( 藥 事 法 ) 제2조 28 의료정책포럼

외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 의약품의 위험구분 표시 의약품 진열 차별화 판매종사자(약제사 또는 등록판매자)의 복장과 명 찰 등 정비 약국 또는 점포의 게시판 정비 구입 전 첨부문서 정보 열람(프린트물과 온라인 자료) 기존의 약사법의 의약품 분류기준의 틀은 크게 벗어나지 않으며 일반용 의약품의 분류를 위험도 에 따라 세분화하여 의약품의 안전성을 확보하는 동시에 국민의 편리성을 도모하는 방향이다. 현재 일본의 일반의약품의 위험에 따른 분류는 다음 도 표에서 표시되었다<표 2>. 각 분류에 따른 진열과 판매 또한 약사법 개정 에서 명시하였으며. 특이할 점은 등록 판매자라는 제도의 도입이다. 등록 판매자라 함은 후생노동성 에서 실시하는 판매자 자격시험에 통과하여 약국 외에서 의약품을 판매할 수 있는 자를 의미한다. 현재 우리나라에서 도입하고자 하는 것도 일본의 등록 판매자 제도와 유사하다. 제44조의2(약국외 판매 의약품 판매자의 등록 및 판 매장소) 1약국외 판매 의약품의 판매자(이하 약 국외 판매자 라 한다)가 되려는 자는 보건복지부령 이 정하는 기준과 절차에 따라 시장 군수 구청장 에 등록하여야 한다. 등록한 사항을 변경할 경우에 도 또한 같다. 따라서 일본의 경우 일반의약품을 약국외에서 판매가능하나, 진열 판매할 수 있는 자는 약제사 와 등록 판매자에 한정되어 있다<표 3>. 2) 의약품의 분류기준 (1) 의료용 의약품 의료용 의약품은 의사나 치과의사가 사용하거 나 이들의 처방전 또는 지시에 의하여 사용하는 것을 목적으로 공급되는 의약품으로 1 마약, 각 성제, 각성제 원료, 지시가 필요한 의약품, 독약, 극약에 해당하는 것(단, 독약, 극약 중 인체에 직 접 사용하지 않는 것은 제외함), 2 의사, 치과의 S p e c i a l 표 2. 일반의약품의 위험 분류 분 류 약사법 상 규정 해당 의약품 제1류 의약품 제2류 의약품 제3류 의약품 부작용으로 일상생활에 지장을 줄 정도의 위험이 있는 의 약품으로 그 사용에 관하여 주의가 필요한 것이라고 후생 노동대신이 지정한 의약품 입원이상의 건강피해가 발생할 가능성이 있는 성분을 포함 한 약품 새로운 일반의약품으로 승인 받고 후생노동성령에서 지정 한 기간이 경과하지 않은 것 (사용경험이 적거나 안전상 특히 주의를 요하는 성분 함유한 것) 부작용에 의해 일상생활에 지장을 줄 정도의 위험이 있는 의약품으로 후생노동대신이 지정한 약품 제1류 의약품은 제외 일상생활에 지장을 줄 정도는 아니지만 신체의 변화나 부 조화가 일어날 위험이 있는 약품) 제1류 및 제2류 의약품 제외 신규 일반의약품은 승인 후 일정 기간 동안 제1 류 의약품으로 분류 지정 제2류 의약품: 제2류 의약품 중 특히 주 의를 요구하는 지정된 의약품으로 제1류 의약 품과 비슷한 방식으로 진열 통신(우체국) 판매는 제3류 의약품만 가능, 이 경우 점포에서 취급하는 의약품만 가능하며 사 전 신고 필요 2011년 Vol.9. No.3. 29

특 집 일본의 경우 일반용 의약품은 일반소비자가 약국에서 직접 구입하여 자신의 판단 하에 사용할 수 있는 것으로 약효군마다 성분분량, 용법용량, 효능효과 등에 관한 구체적 승인제조기준을 정하고 있다 사가 스스로 사용하거나 의사, 치과의사의 지도 감독 하에 사용하지 않으면 중대한 질병, 장해 혹 은 사망할 위험성이 있는 질환을 적응증으로 가지 는 의약품, 3 기타 제형, 약리작용 등으로 보아 의사, 치과의사가 스스로 사용하거나 의사, 치과 의사의 지도 감독 하에 사용하는 것이 적당한 의 약품이 그 예이다. (2) 일반용 의약품 일반용 의약품은 의료용의약품으로 취급되는 의약품 이외의 의약품으로 일반소비자가 약국에 서 직접 구입하여 자신의 판단 하에 사용할 수 있는 것으로 1 일반인이 스스로의 판단에 의해 사용하기 때문에 안전성 확보가 전제되어야 하 며, 배합성분의 종류 및 분량은 유효성과 함께 안전성을 확보할 수 있는 범위의 것일 것, 2 효 능 및 효과는 일반인이 스스로의 판단에 의해 사 용할 수 있는 것일 것, 3 용법 용량 및 제형은 일반인이 스스로의 판단에 의해 사용할 수 있는 것일 것, 4 사용상의 주의점은 일반인에게 이해 하기 쉬운 것일 것의 요건을 만족하여야 한다. 2) 또한 일반용 의약품에 대한 승인심사의 합리성 및 투명성을 위해 약효군마다 성분분량, 용법용 량, 효능효과 등에 관한 구체적 승인제조기준을 정하고 있다. 표 3. 각 군별 진열과 판매 업태의 종류 전문가 판매 의약품 약국 약제사 모든 의약품 가능 점포판매업 약제사 또는 약제사 : 모든 일반의약품 가능 배치판매업 등록판매자 등록판매자 : 제1류 의약품 불가 소매판매업 약제사가 원칙 모든 의약품 가능 제1류 의약품 지정 제2류 제2류 의약품 제3류 의약품 판 매 약제사 약제사 및 등록 판매자 상담자 약제사 (의무) 약제사 또는 등록판매자 (의무) 관리자 진 열 약제사, 실무경력 3년 이상 등록판매자 잠금장치 있는 설비 또는 별도 진열구획 잠금장치 또는 구입자의 접근 차단 가능한 설비 정보 제공처 * 약국에서는 조제실과 근접해야 하며 복수층인 경우 각 층마다 필요 약제사 및 등록 판매자 비의약품과 구분하여 혼잡하지 않게 진열 2) http://www.mhlw.go.jp 30 의료정책포럼

외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 2. 미국의 의약품 분류기준 1) 연혁과 체제 미국은 1906년 미국연방정부의 식품 및 의약품 관련법규(Federal Food and Drugs Act)가 마련된 이후, 1951년 Durham-Humphrey Amendment 에서 의약품 중 처방약으로만 사용토록 규제하여 야 하는 약물의 기준을 제시함으로써 OTC의 기본 개념을 정립하였다. 그리고 1972년에 OTC Drug Review Program을 통하여 OTC의 조건을 확립 하는 OTC Drug Monograph를 고시하였는 바, 이로써 FDA가 개개 분과의 약품에 대한 OTC 미국의 경우 소비자가 사용하는 10개의 의약품 중 6개가 OTC에 해당한다. OTC는 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구매가 가능하다 당하지 않으면 모두 처방약에 해당한다. (2) 비처방약 비처방약은 안전하고 효과적이며 잘못 사용되지 않음을 일반적으로 인식되는(generally recognized as safe and effective and not misbranded) 의 약품 5) 으로 처방전 없이 소비자가 직접 구입하여 S p e c i a l Drug Monographs가 확립되었다고 한다. 3) 미국은 처방약(Prescription Drugs)과 비처방약(Nonprescription Drugs, General Provisions, 일명 OTC로 칭한다)으로 분류하고 있고, 소비자가 사 용하는 10개의 의약품 중 6개가 OTC에 해당한 다. 4) 그리고 물론 OTC는 전술한 바와 같이 약국 및 약국 외에서도 자유롭게 구매가 가능하다. 2) 의약품의 분류기준 (1) 처방약 처방약은 의료인으로부터 처방전을 얻은 경우 에만 허가된 의약품으로 비처방약 분류기준에 해 자가진단한 질환에 사용하며, 유익성이 위험성을 상회하고, 오남용의 가능성이 적은 특징이 있다. 6) 그 기준은 1 광범위하게 이용될 수 있는 조건 하에서 약물 남용으로 초래될 수 있는 위해가능성 이 낮을 뿐 아니라 사용지침을 올바로 준수하고 안전하지 않은 사용에 대한 경고를 준수하여 사용 했을 때 이상반응이나 의미 있는 부작용의 발생률 이 낮을 것, 2 대상 집단 중 상당비율에서 올바 른 사용지침과 안전하지 않은 사용에 대한 경고를 준수하여 사용했을 때 약의 사용 목적인 질병상태 를 임상적으로 유의하게 경감시켜 주는 약리효과 를 나타낼 것, 3 위험성 대비 유익성이 클 것, 4 2개 이상의 안전하고 효과가 있는 유효성분이 복 3) 신현택, 위의 보고서, 45쪽 4) 손현순 외 5, 위의 논문, 142쪽 5) CFR - Code of Federal Regulation Title 21 330: OVER-THE-COUNTER(OTC) HUMAN DRUGS WHICH ARE GENERALLY RECOGNIZED AS SAFE AND EFFECTIVE AND NOT MISBRANDED ; http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/cfrsearch.cfm 6) their benefits outweigh their risks, the potential for misuse and abuse is low, consumer can use them for self-diagnosed conditions, they can be adequately labeled, health practitioners are not needed for the safe and effective use of the product; http://www.fda.gov/cder/ offices/otc/default.htm 참조 2011년 Vol.9. No.3. 31

특 집 영국의 경우 약품의 분류체계를 처방약, 약국약, 자유판매약으로 분류하고 비처방약을 약국약과 자유판매약으로 세분하는 특징을 지니게 된다 cation) 절차에 따라 OTC Monograph System 하에서 OTC로 변경할 수도 있다. 8) 3. 영국의 의약품 분류기준 1) 연혁과 체제 합되는 경우 개개 유효성분이 안전하고 효과적이 라고 일반적으로 인정되는 성분일 것, 5 표시기 재사항은 모든 측면에서 명확하고 신뢰할 수 있어 야 하므로 거짓 기재되거나 오용할 수 있는 경우 가 없게 할 것, 6 독성이나 기타 위해가능성이 없어야 하며, 특별한 사용방법이나 부대적인 조치 가 불필요할 것이다. 7) 3) 의약품 분류의 변경 처방약의 비처방약으로의 변경은 처음에는 처방 약으로 사용하던 약을 동일한 적응증, 단위, 투여 량, 사용기간, 제형, 대상환자 및 투여경로로 하여 OTC로 변경하여 판매하는 것을 말한다. 처방약의 OTC로의 변경은 NDA(New Drug Appilcation) 절 차를 거쳐 가능하지만, 시민의 이의제기(Citizen Petition) 절차나 TEA(Time and Extant Appli- 영국은 의약품 9) 의 판매와 공급에 관한 Medicines Act(1968)과 유럽연합의 인체에 사용되는 의약품에 대한 EC Directives를 통하여 의약품의 분류체계를 처방약(Prescription Only Medicine, POM), 약국약(Pharmacy Medicine, P), 자유판 매약(General Sale List, GSL)으로 분류하고 있 다. 그렇기에 영국은 비처방약을 약국약과 자유판 매약으로 세분하는 특징을 지니게 된다. 10) 2) 의약품의 분류기준 영국에서 의약품의 분류는 개개 의약품이 어떻 게 일반국민에게 공급되는지를 결정한다. 처방약 과 약국약은 등록된 약국에서 약사의 관리 하에 판매되거나 공급될 수 있는데, 이 중 처방약에는 의료인 11) 의 처방전에 의해서만 판매 또는 공급될 수 있다는 추가조건이 따르는 것이다. 7) 신현택, 위의 보고서, 47쪽, http://www.fda.gov 참조 8) CFR - Code of Federal Regulation Title 21 314: APPLICATIONS FOR FDA APPROVAL TO MARKET A NEW DRUG; http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/cfrsearch.cfm신현택, 위의 보고서, 52쪽-53쪽 9) 영국에서 의약품이란 사람이나 동물의 질병을 예방하기 위하여 사용되는 물질이나 물질의 복합불이라고 정의되어 있으며 이는 European legislation에 규정을 따른 것이다.; 신현택, 위의 보고서, 34쪽 10) 손현순 외 5, 위의 논문, 141쪽 11) 이때의 의료인이란 의사, 치과의사 또는 특수상황에서의 독립적인 간호사 처방자(independent nurse prescriber)나 보조처방자(supplementary prescriber)를 말한다. 보조처방제도(supplementary prescribing) 제도는 환자의 동의를 얻어서 협의된 환자-특이적 임상관리계획을 시행하기 위하여 독립적인 처방자와 보조처방자 간의 자발적인 협력체계이다.; 신현택, 위의 보고서, 35쪽 32 의료정책포럼

외국의 약국외 판매 의약품의 분류기준 현황 (1) 처방약 처방약은 의사나 치과의사의 처방전을 받아서 의료 감독 하에서 사용해야 하는 약으로 1 올바 르게 사용되더라도 의료 감독 없이 사용될 경우 직접적 또는 간접적으로 건강상에 위험이 존재하 는 경우, 2 종종 잘못 사용되어 건강에 직접적 또는 간접적 위험으로 이어질 수 있는 경우, 3 약의 작용이나 부작용에 관한 추가적인 연구가 필 요한 성분이나 제제를 함유한 경우, 4 비경구용 투여제로서 일반적으로 의사가 처방하는 약물의 경우를 의미한다. (2) 약국약 약국약은 처방전 없이 약사의 감독 하에 안전 성의 문제없이 사용할 수 있는 것으로 처방약과 자유판매약의 분류기준에 포함되지 않는 것으로 정의된다. (3) 자유판매약 자유판매약은 전문적인 의료 권고가 필요하지 않는 약으로 일반 소매상을 통하여 광범위한 판매 가 가능한 것으로 건강에의 위험성, 오용의 위험, 또는 취급 시 특별히 주의해야 할 필요성 등이 미 미한 것을 말한다. 12) 3) 의약품의 분류 변경 영국에서는 처음으로 승인받은 신약은 일반적 으로 처방약으로 분류 승인되지만, 수년간 사용 후 의약품의 부작용이 없거나 거의 없으면 의사의 관리 없이도 안전하게 사용하는 것이 가능하고, 안전성에 대한 충분한 증거가 있다면 약사의 관리 하에 판매 또는 공급할 수 있는 약으로 재분류된 다. 그리고 수년 동안 안전하게 사용되어 온 약국 약은 전문적 의료 관리가 필요하지 않음이 증명된 경우 자유판매약으로 다시 분류되게 된다. 13) S p e c i a l 그림 1. 영국의 의약품 재분류 개요 1) 12) 신현택, 위의 보고서, 35-37면 13) 신현택, 위의 보고서, 38쪽 2011년 Vol.9. No.3. 33

특 집 의약품 안전성과 유효성 생동성 시험의 현황과 문제점 임 성 빈 경희의대 임상약리학교실 교수 ysvin@khu.ac.kr 2006년도 생물학적동등성시험 (이하, 생동성시험)의 조작 파문 이후 생동성시험은 전 국민의 관심사로 부상하 였다. 생동성시험은 복제약을 만든다는 단순한 관점 이외에 약사의 대체조제가 생동성시험에서 동등하다고 판 단되는 약물의 경우 가능한가? 라는 대한의사협회 및 대한약사회 사이의 문제 때문에 많은 관심을 받아왔다. 생동성시험의 조작 파문은 생동성시험 자체의 신뢰도 문제를 사회적인 이슈로까지 확대하는 계기가 되었다. 이 글은 2006년부터 많은 생동성시험을 수행한 필자가 생동성시험의 현황과 문제점에 대하여 기술한 것이다. 34 의료정책포럼

생동성 시험의 현황과 문제점 1. 생물학적동등성시험은 과연 임상시험 인가? 현재 식약청에서는 임상시험실시기관 과 생물 학적동등성시험실시기관 지정을 별개로 승인하고 있다. 이는 보건복지부가 임상시험과 생동성시험을 분리하여 관리한다는 것을 보여주며, 이러한 분리 정책에는 생동성시험을 임상시험의 범주에 넣지 않는 기본적인 전제가 깔려있다. 의협에서 2008년 12월 1일 보건복지부에 보낸 질의서를 보면 우리나라에서 생동성시험을 임상 시험으로 판단하고 있는지 여부 에 대한 내용을 복합제 생동과 관련된 질의 내용 중의 하나로 보 낸 적이 있다. 보건복지부의 1차 답변은 우리나라의 생동성 시험은 생물학적동등성시험기준(식약청고시) 에 따라 실시되고 있으며, 동 기준은 피험자 관리 및 심사위원회(IRB)운영 등 의약품임상시험관리기준 (GCP)을 적용하고 있으며, 주요 선진국의 경우에 도 생동성시험은 GCP기준(또는 GCP원칙 준수)을 적용하고 있음 이었다. 또한 의협은 2차 질의에서 우리나라는 생동성시험을 임상시험으로 판단하 고 있는지 여부 및 임상시험으로 보지 않고 있다 면 그 사유 및 근거 에 대하여 질의하였다. 이에 보건복지부는 현행 관련 규정상(의약품 임상시험 관리기준) 임상시험(clinical trial/study)은 임상 시험용 의약품의 안전성과 유효성을 증명할 목적 으로 해당 약물의 약동 약력 약리 임상적 효과를 확인하고 이상반응을 조사하기 위하여 사람을 대 상으로 실시하는 시험 또는 연구를 말한다 라고 정의하고 있고, 생동성시험은 생물학적 동등성 우리나라에서 생동성시험은 임상시험과 구분된다는 관점을 갖고 있으며, 생동성 조작파문이나 기타 문제점은 이러한 시각에서 기인하는 점이 없다고 할 수 없다 입증을 위한 생체내 시험으로서 주성분이 전신 순 환혈에 흡수되어 약효를 나타내는 의약품에 대하 여 동일 주성분을 함유한 동일 투여경로의 두제제 가 생체이용율에 있어 통계학적으로 동등하다는 것을 입증하기 위해 실시되는 시험 (생물학적동등 성시험기준)으로서 생동성시험의 경우도 사람을 대상으로 실시하는 시험이라는 측면에서 임상시 험관리기준(GCP)을 적용하는 것이며, 외국의 사 례에 대해서는 국가마다 상이할 수 있으며, 참고 로 미국의 경우 임상기관과는 별개로 생동성기관 이 운영되는 사례도 있음 이라고 답변하였다. 이 는 명확히 임상시험과 생동성시험은 별개라는 답 변이며 현재 생동성시험이 의약품 임상시험관리 규정과는 별도의 생물학적동등성시험 관리규정에 의하여 관리되는 이유이기도 하다. 그러나 ICH-GCP의 규정에 의하면 임상시험은 연구하고자하는 물질의 임상적, 약리학적 또는 약역학적 효과를 연구하거나 또는 이 물질의 흡 수, 분포, 대사, 배설에 관한 내용을 안전과 효능 의 관점에서 연구하는 모든 연구 로 규정하고 있 다. 이와 같은 규정을 놓고 보면 생동성시험은 임 상시험에 포함되어야 한다. 그러나 우리나라에서 는 생동성시험은 임상시험과 구분된다는 관점을 갖고 있으며, 2008년 이전까지 발생한 생동성 조 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 35

특 집 작 파문이나 기타 문제점은 이러한 시각에서 기인 하는 점이 없다고 할 수 없다. 실제로 필자가 느 끼기에는 이러한 답변이 이루어진 시기가 의사 및 약사의 이해관계가 첨예하게 대립되는 시기에 이 루어 진 것으로 몇 년 후 다시 질의서를 보낼 경 우 어떤 답변이 나올지 매우 궁금한 부분이기도 하다. 다행인 것은 식약청의 시각과 정책이 생동 성시험을 임상시험의 범주에서 규제 관리하지는 않지만 생물학적동등성시험기준 을 지속적인 노 력으로 강화하고 생동성시험의 신뢰도 확보를 위 해 노력했다는 것은 매우 고무적인 일이다. 따라 서 생동성시험이 임상시험의 범주에서 관리되는 가 아닌가에 대한 내용은 정치적인 부분이 더 많 으며, 현재 알려져 있는 신뢰도의 문제나 관리의 부재 등은 많이 개선된 것으로 보인다. 실제로 2008년 고시 (식품의약품안전청 고시 제 2008-22호, 2008.5.7) 이후 생동성시험은 매우 엄격하 게 관리되고 있으며 신뢰도 확보를 위한 신뢰성 보증 (Quality assurance) 제도 도입을 통해 철 저한 관리가 이루어지도록 제도 개선된 바 있다. 2. 생동성 파동 이후 임상시험 신뢰도 과연 신뢰할 수 있는가? 2006년 생동성 조작 파문 당시에 1차 적발품목 33개 중 30개에서 임의적인 자료 조작이 이루어 졌으며, 2차 조사에서도 337개 품목 중 55개 품 목에서 시험 자료의 불일치가 나타났다. 2차 조사 결과 발표 이후 해독이 불가능한 10개 기관 129개 품목의 불일치 여부에 대한 정밀조사와 함께 2차 로 확보한 24개 기관 200여 품목에 대하여도 추 후 조사예정이라고 했다. 의협의 의견에 따르면 1132건 중 삭제 은폐 등으로 자료 확보가 불가능 한 494 품목을 생동성 인정 품목에서 삭제하여야 한다고 했다. (출처 : 의약품 생동성 시험! 문제점 과 해결방안은 무엇인가? : 생동성시험제도의 문 제점을 지적하고 개선방안을 모색하기 위한 정책 토론회, 정형근 의원 주최). 당시 필자는 동료 교수가 식약청과 법원에서 어려움을 겪으면서도 분석 자료를 조작하지 않아 서 결국은 다시 연구를 수행할 수 있는 모습을 지 켜보았고, 들리는 소문에 컴퓨터 자체를 버려서 자료 미보관의 행정처분만 받은 분도 있다는 소문 도 듣기는 하였다. 어디까지가 진실인지 알 수 없 지만 그만큼 생동성시험에 대한 신뢰도가 크게 떨 어져 있었던 것은 사실이다. 이러한 신뢰도의 추락은 국민건강보험공단이 2010년 12월 17일 개최한 소비자 선택권 강화를 위한 의약품 동등성 시험 확대방안 금요조찬 세 미나에서 서울의대 권용진 교수의 제네릭에 대한 사후감시체계 도입 제안으로 볼 수 있다. 권 교수 는 연간 5개 의약품을 무작위 추출해서 생동성 시 험을 재실시한 뒤 제출된 결과에 미달되면 시험기 관, 분석기관, 제약회사를 모두 처벌해야 한다고 하였다. 이러한 발언은 2006년의 조작 파문 당시 생동성의 신뢰도와 관리에 대한 인식의 연장에서 나온 발언이라고 생각되며, 현재 생동성시험 관련 변화를 알 수 없는 비전문가적인 입장의 변화를 인지하지 못한 발언으로 생각된다. 현재 1상 시험 및 생동성시험을 모두 진행하고 있는 연구자로서 필자가 느끼는 바는 생동성시험 에 대한 식약청의 규제와 감시가 1상을 비롯한 타 임상시험보다 훨씬 더 철저하고 잘 조직되어 있다 36 의료정책포럼

생동성 시험의 현황과 문제점 는 것이다. 이미 식약청은 여러 차례의 고시를 변 경하여 2008년부터 생물학적동등성시험기관 지 정제를 실시하였고, 신뢰성보증 제도를 도입하여 신뢰도 향상에 애를 써왔다. 또한 최근 변경된 약 사법을 통해 임상시험과 생동성시험이 고시를 통 한 관리가 아닌 법의 규제를 직접 받을 수 있도록 하는 한층 강화된 법률 개정을 하였다. 현재 생동성시험을 수행하는 기관에서는 모든 서류와 자료를 보관하고 신뢰성보증활동을 통하 여 점검하게 되어 있으며, 분석의 경우 데이터의 신뢰도 확보를 위하여 컴퓨터 로그 기록까지 보존 하도록 되어 있다. 또한 재분석을 위한 혈장의 보 관 및 시험약의 1회 생동 가능 분 보관 등 신뢰도 확보를 위한 여러 장치가 이루어지고 있다. 2006년 이전의 생동성시험은 임상시험의 범주 에서 관리되지 않았고, GCP 규정을 따르지도 않는 것으로 생각되어 진다. 대부분의 생동성시험은 여 관에서 피험자가 숙박을 하고 학교나 강당에서 채 혈을 하는 경우가 대부분이었으며, 식약청의 실사 에서도 입원 대신에 투숙 또는 숙박 이라는 용어 를 사용하였었다. 생동성 조작 파문이 일어난 2006 년 말 부터는 대부분의 시험이 의료기관에서 이루 어진 것으로 보인다. 이후 식약청에서는 생동성시 험의 철저한 관리를 위하여 고시를 대폭 개정하고 (2008년 고시) 생물학적동등성시험실시기관 지정 제를 도입하였다. 2008년 고시에 의하면 생물학적 동등성시험실시기관은 채혈기관(임상기관)과 분석 기관(분석기관)으로 나누어 지정 신청을 할 수 있 으며, 신청을 하는 기관은 고시에서 명시한 내용에 따라 시설, 장비, 인력을 갖추어야 하는 것으로 고 시를 강화하였다. 대표적으로 생동성시험의 질적 보증을 위한 내용은 신뢰성보증 활동에 관한 것이 2008년 고시 이후 생동성시험을 진행해 본 경험에 의하면 생동성시험의 신뢰도는 많은 향상을 가져왔고, 이는 1상 시험 또는 2, 3, 4상 시험의 관리보다 더 철저하게 이루어지고 있다 다. 기관장은 신뢰성보증 담당자를 임명하여 생동 성시험이 적합한 신뢰성보증 활동에 의하여 이루어 지는 지를 확인하여야 한다고 되어 있다. 필자가 2008년 고시 이후에 생동성시험을 진행해 본 경험 에 의하면 2008년 고시에 의하여 생동성시험의 신 뢰도는 많은 향상을 가져왔고, 이는 1상 시험 또는 2, 3, 4상 시험의 관리보다 더 철저하게 이루어지 고 있다고 해도 과언이 아닐 것이다. 3. 피험자 권익과 안전 보호의 관점은? 이러한 규정의 변화에 따라 신뢰도에 관한 부 분은 눈에 띄게 향상되었다. 이와 함께 피험자의 권익과 안전에 대한 보호가 점차 향상되고 있다. 필자는 경희대학교병원에서만 생동성시험을 진행 해 보아 다른 기관의 피험자 관리방식이나 권익보 호 등에 관한 부분은 잘 알 수 없으나, 본 기관을 방문하는 피험자나 제약사 직원 또는 다른 생동성 기관의 직원 등을 통해 듣는 이야기로는 아직도 개선해야 할 부분이 있는 것으로 보인다. 2006년 에서 2008년 초까지만 하여도 필자는 피험자들이 생동성시험 참가 정도에 따라 보상비를 지급받는 S p e c i a l 2011년 Vol.9. No.3. 37

특 집 피험자 인권침해 가능성은 여전히 있는 것으로 보인다. 안전한 약의 복제약 을 만드는 생동성시험 이라는 이야기를 일부 피험자에게 하는 안전 불감증은 매우 잘못되어 있고, 이는 적절한 교육과 계도를 통하여 철저한 관리가 필요한 부분이라고 하겠다 다는 사실을 우리 기관에서 처음 듣는 경우를 많 이 경험하였고 이는 타 기관들이 피험자의 참여를 독려하기 위하여 2기에 걸친 생동성시험에 다 참 여해야 보상비를 주는 것처럼 설명을 하거나 또는 이에 대한 설명을 생략하는 것을 알 수 있었으며, 피험자들의 흡연, 취식 등을 제한하기 위하여 가 방검사를 실시하거나 하는 등의 문제가 많은 기관 에서 이루어지고 있다는 것을 알 수 있었다. 현재 는 이러한 피험자 인권 침해하는 사례가 많이 줄 어든 것으로 알고 있으나 아직도 있을 가능성은 여전히 있는 것으로 보인다. 더 중요한 부분은 2007년에 시행한 생동성시험 의 연구책임자로 경희대학교병원을 방문한 타 기관 의 책임자 분이 피험자들을 상대로 이 시험은 임 상시험이 아닙니다. 이 시험은 이미 팔리고 있는 안전한 약의 복제약을 만드는 생동성시험입니다. 라는 이야기를 일부 피험자에게 하는 것을 보고 기 겁을 한 일이 있다. 이러한 안전 불감증은 생동성 기관 홈페이지에 아직도 생동성시험은 안전한 시 험입니다 라는 문구가 있는 것을 보면 알 수 있다 (이러한 문구는 필자가 2-3년전 생동성시험 실시 홈페이지 방문과 최근 홈페이지 방문 결과를 비교 한 결과 많이 줄어든 것으로 보인다). 이들은 생동 성시험이 이미 팔리고 있는 약이고 부작용을 테스 트하는 시험이 아니라는 문구로 피험자로 하여금 생동성시험이 안전하다 라는 것을 의도적으로 선 전하고 있다. 그러나 필자가 경험한 생동성시험은 절대 안전한 시험이 아니며 중대한 이상반응이 나 타날 수 있는 시험이다. 필자는 생동성시험 중에 중대한 이상반응을 경험하였고, 피부발진이나 구 토 및 두통으로 응급실에서 피험자를 치료한 사례 가 수차례 있어 생동성시험이 안전하다는 인식은 매우 잘못되어 있고, 이는 적절한 교육과 계도를 통하여 철저한 관리가 필요한 부분이라고 하겠다. 4. 현재 생동성시험 관련된 현황 - 연구의 영역에서 사업의 영역으로 2008년을 전후하여 가장 큰 변화로 꼽을 수 있 는 것은 생동성 조작 파문 이전에는 약학대학이나 의과대학 약리학교실을 중심으로 진행되던 생동 성시험이 고시의 변화로 인하여 시설, 설비, 인력 을 갖춘 생물학적동등성실시기관 에서만 수행이 가능하게 된 점이다. 이로 인하여 많은 수의 약학 대학 및 의과대학에서 생동성시험을 포기하였고, 기존의 분석기관의 숫자가 크게 늘어나면서 채혈 기관 역시 증가하였다는 점이다. 2010년 상반기 생동성시험 승인 건수는 280여 건인데 반하여 2011년 상반기 생동성시험 승인 건 수는 80여건으로 1/3로 줄어든 것으로 나타났다. 향후 약가 인하 조치가 취해지면 생동성시험은 더 줄어들 것이며, 이에 따라 채혈기관 및 분석기관 38 의료정책포럼

생동성 시험의 현황과 문제점 으로 많은 시설, 설비 투자를 한 업체들의 어려움 과 도산의 예상도 가능하다. 실제로 2년 전 쯤 채 혈과 분석을 동시에 수행하는 기관에서 임상연구 비를 원가이하로 책정하여 많은 기관들의 원성을 산적이 있으며, 이 이후에 생동성시험도 신뢰도 보다는 임상시험비 총액에 의하여 계약이 움직이 는 모습을 보이고 있다. 향후 약품 리베이트 등과 관련된 철저한 감독이 이루어지면 대체조제와 관 련된 생동성시험에 대한 관심이 줄어들지 않을까 하는 예상이다. 또 한 가지 중대한 변화는 인터넷의 발달로 임 상시험을 비롯한 생동성시험에 대한 정보를 피험 자들이 쉽게 얻을 수 있어 피험자의 권익에 대한 보호가 한층 쉽게 되어 있다는 점이다. 그럼에도 불구하고 아직도 안전하다는 표현이나 인식이 남 아있는 점은 개선되어야 할 것으로 생각되어진다. 5. 향후 생동성시험의 변화 이 글에서 필자는 생동성시험에 대한 정부의 입 장과 2006년부터 변화된 모습에 대하여 기술하였 다. 주요한 변화로 식약청의 관리 감독이 매우 철 저하게 수행되기 시작하였으며, 생동성시험이 연 2006년부터 식약청의 관리 감독이 매우 철저하게 수행되였으며, 생동성시험이 연구에서 사업의 영역으로 확대된 것이 큰 변화이다. 해결해야 할 과제는 피험자 관리로 피험자 관리는 생동성시험기관들의 인식의 개선이 필요할 것으로 보인다 구에서 사업의 영역으로 확대된 것이 매우 큰 변화 이다. 실제로 의사들이 믿지 않는 신뢰도에 관한 부분은 다른 임상시험에 비하여도 매우 큰 향상을 보여 왔다고 할 수 있다. 2006년과 같은 데이터의 조작 등은 일어날 수 없을 것으로 판단된다. 한 가지 해결해야 할 과제는 피험자 관리에 대 한 부분이다. 현재 식약청에서 피험자 관리에 대 한 부분을 중점적으로 관리하기 시작하였고, 예전 처럼 보상비나 인권 침해 사례가 줄어들고 있으 나, 피험자 관리는 아무리 철저하게 진행하여도 지나침이 없기에 현재 생동성시험 기관들이 갖는 인식의 개선 ( 복제약이므로 이미 부작용 등을 다 알고 있어서 안전하다 는 등의 인식)이 필요할 것 으로 보인다. S p e c i a l 참고문헌 식품의약품안전청 고시 제 2008-22호, 2008.5. Doctor's News. 2010. 12. 17일 자 생동성 신뢰 확보, 제네릭 무작위 조사하자 의약품 생동성 시험! 문제점과 해결방안은 무엇인가? : 생동성시험제도의 문제점을 지적하고 개선방안을 모색하기 위한 정책토론회. 정형근 의원 주최. 2006.8.22 (국회도서관 소장 자료) 2011년 Vol.9. No.3. 39

특 집 의약품 안전성과 유효성 생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효 과연 신약과 동등한가 홍 장 희 충남의대 약리학교실 교수 boniii@cnu.ac.kr 제네릭(복제)의약품의 생산과 허가과정은 식약청장의 허가를 받은 후 신약과 동일한 조건에서 생산, 허가된다. 신약과 비교해서 제네릭의약품은 약효와 품질은 동일하지만 가격은 저렴하다는 장점이 있다. 그러나 신약과 제 네릭의약품의 가장 중요한 차이는 약효와 품질이 100% 일치할 수는 없다는데 문제가 있다. 과연 생물학적으로 동등하다는 의미가 약효가 동등하다는 의미로 대체 가능한지 제네릭의약품의 개발과정을 살펴보고, 생물학적동 등성시험 과정과 평가방법을 정리했다. 본 원고의 작성에 있어 가톨릭의대 임동석 교수로부터 많은 도움을 받았음을 밝힙니다. 40 의료정책포럼

생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 제네릭의약품의 개발과정 미국은 1977년에 제네릭의약품 허가 시 약식화 된 신약 신청 자료와 생물학적동등성시험 결과물 제출을 시행하였고, 1984년에는 Waxman Hatch 법의 발효로 제네릭의약품 허가절차가 통일되었 다. 우리나라는 1989년에 제네릭의약품 허가 시 제네릭의약품과 신약간의 생물학적동등성시험 수 행을 의무화하였다. 제네릭의약품 개발과정은 신 약과 거의 비슷한 개발과정을 거치지만 신약과 다 르게 동물실험과 대부분의 임상시험이 생략되고 생체 이용율을 비교 평가하는 임상시험인 생물학 적 동등성시험만 필요로 한다(<표 1> 참조). 생물학적동등성시험이란 무엇인가? 생물학적 동등성시험 은 제제학적으로 동등한 두 제제 또는 제형이 다른 동일 투여경로의 제제 가 생체이용률에 있어서 통계학적으로 동등하다 는 것을 입증하기 위해 실시하는 생체 내 임상시 험을 말한다. 이를 단순하게 표현하면 시험약(제 네릭)의 평균 혈중농도가 대조약(신약)의 80 125%의 범위 내에 포함되는가를 비교 평가하는 임상시험이다. 생물학적동등성시험 방법과 평가방법은 어떻게 이루어지는가? 생물학적동등성 시험방법은 건강한 사람을 대 상으로(보통 24명 이상) 두 그룹으로 나누어 무작 위 배정한 후 제네릭의약품과 신약을 각각 일정한 휴약기를 두고 교차로 투약한 후 혈액 속에 있는 약물의 농도를 측정하여 약동학 평가항목을 비교 하는 임상시험의 일종이다. 혈액에서 측정된 약물 농도를 통해 최고혈중농도(Cmax)와 혈중농도시 간곡선하면적(AUC)을 구하고, 이 두 항목이 신약 과 제네릭의약품에서 평가 대상이 된다(그림 1). 따라서 제네릭의약품과 신약이 생물학적으로 동 등하다는 판정은 두 약물의 Cmax와 AUC로 비교 평가된다(그림 2). 미국 2003년 FDA 가이던스를 참고하면 두 약물의 평균 AUC, 평균 Cmax가 통 계학적으로 유의한 차이가 없는 수준에서 동등성 을 평가하게 되고 이때 적용되는 통계학적인 범위 는 90% 신뢰구간과 5% 유의수준이 적용된다. S p e c i a l 표 1. 신약 개발과정과 제네릭의약품 개발과정 비교 신약 개발과정 제네릭의약품 개발과정 1 Chemistry Chemistry 2 Manufacturing Manufacturing 3 Controls Controls 4 Labeling Labeling 5 Testing Testing 6 Animal Studies (비임상 동물실험) 7 Clinical Studies (임상시험) Bioequivalence (생물학적동등성시험) 8 Bioavailability (생체이용율) 2011년 Vol.9. No.3. 41

특 집 그림 1. 생동성시험 과정 그림 2. 생동성시험 결과 판정 생물학적 동등성은 약효 동등성을 대변 할 수 있는가? 결론부터 말하자면 생물학적동등성은 약효동등 성을 대변할 수 있다고 말할 수 있다. 생물학적 동등성이 인정되면 치료학적인 유효성 및 안전성 이 신약과 동등하다는 국제적 합의가 되어있고, WHO(세계보건기구)에서도 인정되고 있다. 그러 나 여기에는 여러 애매한 의미를 포함하고 있다. 이러한 동등성의 의미는 약효의 100% 일치가 아 닌 통계학적으로 유의한 수준에서의 차이가 없다 는 의미이고, 이러한 동등성의 비교는 혈중약물 농도를 통한 비교이지 약리적 효과에 대한 비교는 아니라는 점이다. 42 의료정책포럼

생동성 시험통과 제네릭 의약품의 약효, 과연 신약과 동등한가 이러한 이유로 인해 고려해야 할 사항 세 가지 를 열거하고자 한다. 1. 생물학적동등성평가는 신약에 대하여 제네 릭의약품의 동등성비교평가이기 때문에 제네릭의 약품 간에 서로 동등하다고 평가할 수는 없다. 예 를 들면, 의약품 A가 신약이고 각각 제네릭의약 품 B C D 가 각각 A에 대하여 동등함이 입증되 었다고 가정하자. 이 경우 B C D 품목 간에는 동등한가? 대답은 아니다 이다. 왜냐하면 예를 들어 A가 100%, B가 80%, C가 120%의 평균농도 를 나타낸다고 할 때, A와 B, 그리고 A와 C 사이 에는 동등하다고 평가될 수 있지만, B와 C는 무 려 40%나 차이가 날 수 있기 때문이다. 2. 생물학적동등성평가에서 허용하고 있는 ± 20-25% 정도의 혈중농도 차이로도 환자에게 큰 위해가 생기기 쉬운 종류의 약물이 있다. 이런 약 물군으로 대표적인 것은 심장부정맥 치료제, 간질 치료제, 혈액응고 방지제, 면역억제제, 갑상선 홀 몬제, 강심제 등이 있다. 미국, 유럽에서 성분명 처방이 활성화 된 후 치료 실패나 약 부작용 사례 가 다수 보고 되어 많은 논란이 일어났고, 이 논 란은 아직도 결론지어지지 않은 상황인데 그 중 상당수가 이들 약물군에서 일어난 것이다. 이들 약물은 오리지널이건 제네릭이건 가능하면 중간 에 다른 회사에서 나온 약으로 바꾸지 말고 한 회 사에서 나온 약을 지속적으로 쓰는 것이 가장 현 명한 선택이다. 3. 생동성시험에서 동등으로 판정된 약에서도 부 작용의 발생빈도나 발생시간 등이 다른 경우를 종 종 경험하였고 일반적으로 약물치료역(therapeutic index)이 커서 안전한 약물이라고 하여도 약물농 도의 차이에 의한 약효, 부작용 등의 발생에 차이 가 나는 경우가 10만 또는 100만분의 일 이어도 개인의 생명과 관련된 경우에는 다른 약을 쓰기 어려운 것이 사실이다. 더구나 현행 규정에서 90%의 혈중 약물 농도의 비교를 통하여 동등을 입증 받은 약인 경우에는 더욱 쓰기 어려운 현실 이다. 따라서 생동성시험의 신뢰도 향상은 개별적 인 약물 처방에서 신뢰도의 향상에 관한 부분이며 대체 조제를 위한 연구는 신약개발 승인을 위해 임상시험 1상, 2상, 3상을 거쳐서 수행하듯이 대 체 조제 개발을 위해 생동성시험과 환자 대상 임 상시험을 수행하는 것이 타당할 것으로 사료된다. S p e c i a l 참고문헌 식품의약품안전청, 고시 제2010-88호, 의약품동등성시험기준 식품의약품안전청, 고시 제2010-89호, 생물학적동등성시험관리기준 Guidance for industry bioavailability and bioequivalence studies for orally administered drug products general considerations. 2003. CDER. FDA 21 CFR 320 Bioavailaibility and bioequivalence requirements. 2011. FDA 성분명처방 무엇이 문제인가? 신상구. 의협신문. 2007 2011년 Vol.9. No.3. 43

의료정책 대표발의 의원이 말한다 건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 전 현 희 국회의원 hhjun@na.go.kr <편집자주> 국회 보건복지위원회 전현희의원은 지난 2009년 12월 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의, 2010년 2월 보건복지위원회에서 제안설명과 검토보고, 대체토론을 마치고 소위회에 회부된바 있다. 전의원이 발의한 국민건강보험법 일부개정법률안은 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가 입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 1년이하의 업무정지 또는 부담한 금액의 5배 이하 의 과징금을 부과 징수할 수 있도록 하고 있는 것을 현행법이 규율하고 있는 업무정지와 과징금 사유의 개념을 명확하게 하여 속임수의 방법과 기타 부정한 방법을 구분하고, 처벌수준에 차등을 두는 등 보다 합리적인 방향 으로 법률을 보완하는 것이다. 즉, 법 제85조제1항제1호 및 제2호의 업무정지 사유를 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법 과 의도 적으로 요양급여기준을 위반하는 등 부정한 방법 으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하 게 한 경우로 구분하고 법 제85조의2제1항의 속임수의 방법이 아닌 경우에는 과징금의 부과한도를 2배 이하로 조정하는 내용을 골자로 하고 있다. 의료계의 깊은 관심 속에 1년9개월간 계류 되어 있는 이 법률은 이제 18대 국회 마지막 정기국회가 개최되면서 그 추이에 관심이 더해지고 있다. 발의의원으로부터 이 법의 주요내용과 개정법안에 담긴 철학을 정리해 본다. 44 의료정책포럼

건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 우리나라의 건강보험제도는 요양기관의 부정청 구를 가려내기 위해 운영의 모든 과정상에서 철저 한 검증이 가능하도록 만전을 기하고 있다. 국민 건강보험법 규정에 따라 요양기관이 급여비용을 청구하면 건강보험심사평가원에서 이를 심사하 고, 심사결과가 국민건강보험공단에 통보되어 공 단에서 요양급여비용을 지급하는 과정을 거친다. 그리고 이 과정에서 심사를 통과했더라도 부적격 한 지급에 대해서는 이후 보건복지가족부 등에서 현지조사 등을 통해 허위, 부당청구 여부를 조사 하여 지급 금액을 환수하고 영업정지, 과징금 등 의 처벌을 내린다. 이외에도 공단 및 심사평가원 은 수진자를 대상으로 진료내역을 확인하는 진료 내역 확인제도 등 여러 제도를 통해 허위, 부당청 구를 조사, 확인하고 있다. 이러한 엄격한 검증제도가 존재하는 이유는 우 리나라 건강보험 재정의 안정적인 유지를 위해서 이다. 청구하는 대로 검증 없이 보험료를 지급하 게 되면 건강보험 재정이 고갈될 우려가 높아지고 이는 곧 건강보험 제도의 존립 자체가 불가능해 지는 것을 의미하게 된다. 건강보험 규모가 커질 수록 부정청구도 늘어나게 되고 이에 따라 국민건 강보험제도에서는 요양기관의 부당한 청구로 재 정이 악화되는 것을 방지하기 위한 방지책 또한 견고해져 가고 있다. 특히 2000년 이후 건강보험 재정이 적자로 접어들면서 정부는 여러가지 재정 안정화 정책들을 마련하는 등 건강보험재정 안정 화를 위한 철저한 검증을 더욱 강조하게 되었다. 그러나 다른 한편으로는 부당청구를 방지하고 국 민건강보험 재정 안정화를 위해 만들어진 위와 같 은 제도들이 안정성 유지에 지나치게 치중하게 되 어 그동안 많은 부작용을 낳기도 하였다. 법 제85조 제1항 제1호의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양기관의 업무정지를 할 수 있도록 하였다. 여기서 문제는 부당한 방법 이라는 불명확한 용어에 의해 고의범과 과실범을 포괄한 형벌의 가벌적 구성요건을 규정하는 것은 헌법 및 형법의 대원칙인 죄형법정주의 원칙에도 위배될 소지가 많다 그런 문제가 빈번하게 지적된 조항으로 국민 건강보험법 제85조1항과 제85조의2의1의 부당한 요양급여 신청에 대한 처벌규정을 들 수 있다. 우 선, 건강보험법 제85조는 요양급여비용의 허위, 부당청구에 대한 법적 규제를 위한 조항이다. 국 민건강보험법 제85조 제1항 제1호에 의하면 요양 기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험 자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담 하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있도록 규정하였 다. 요양기관의 업무정지란 요양기관으로서의 법 률관계를 일정기간동안 정지하는 하는 것으로 업 무정지처분은 요양기관의 법률위반에 대한 제재 수단의 한 방법으로 내려진다. 여기서 문제는 행정형벌에 속한다고 할 수 있 는 영업정지 처분을 내리면서 일반적인 형벌의 형 태에서 적용되어야 할 명확한 기준대신 부당한 2011년 Vol.9. No.3. 45

의료정책 법 제85조의2의 1항의 과징금 상한기준인 부당취득금액의 5배 규정은 과징금을 규정한 다른 법률과 비교해볼 때 과도한 측면이 있으므로 재조정하였다 방법 이라는 의미가 불분명한 용어를 사용한다는 점이다. 부당한 방법 은 업무정지 처분이라는 가 벌성의 기준이 되고 있는데, 여기서의 부당한 에 는 고의뿐만 아니라 단순한 착오 또는 과실에 기 인한 경우에도 업무정지 사유에 포함될 소지가 많 다. 다시 말해, 형법에서는 고의와 과실을 구별해 처벌을 달리 하는데 비해, 본 조항에서는 부당한 방법 이라는 불명확한 용어에 의해 가벌성이 정해 지고 있는 것이다. 고의범과 과실범을 포괄한 불 명확한 개념인 부당 이라는 용어와 개념을 사용 함으로써 형벌의 가벌적 구성요건을 규정하고 있 는 것은 헌법 및 형법의 대원칙인 죄형법정주의 원칙에도 위배될 소지가 많다. 제85조의2 제1항은 과징금을 부과하는 처벌규 정이다. 제85조제1항제1호의 속임수나 그 밖의 부 당한 방법으로 요양급여비용을 부당신청하여 업 무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지 처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편 을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속 임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금 액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징수할 수 있도록 규정하고 있다. 이 조항에 대해서는 일률적으로 최고 5배 과징 금을 부과할 수 있도록 한 것을 두고 다른 법률에 비해 과중하게 과징금을 부과하고 있다는 비판이 있다. 일반적으로 형벌이 부여하는 불이익은 범죄 행위에 대한 응보로서 범죄행위가 지니는 반사회 성에 상응하도록 질과 양이 결정되기 때문에 형벌 을 부과함에 있어서는 죄질과 형량과의 공평이 이 루어지도록 해야 하는데 여기서는 그 균형이 기울 어졌다는 것이다. 또한 부당하게 취득한 금액이 단순한 착오에 의한 것인지 아니면 고의 또는 악 의적인 방법에 의한 것인지를 묻지 않고 부당이득 을 취한 금액 자체의 평가만으로 과징금을 부과하 고 있다는 문제점도 있다. 탈세나 수뢰 등 비난가 능성이 큰 다른 불법행위에 있어서도 과징금이 그 정도에 이르지 않는 점을 고려할 때 의료인들이 다른 직업군에 비해 엄중한 잣대로 과중하게 처벌 받고 있다는 불만을 낳게 된다. 이런 문제점을 개선하기 위해 필자는 2009년 12월 국민건강보험법 일부개정법률안을 대표발의 하였다. 우선 명확성의 원칙에 위배된다고 지적받 은 속임수나 그 밖의 부당한 방법 을 진료기록부 를 위조 변조하는 등 속임수의 방법(1)과 의도적 으로 요양급여기준을 위반하는 등의 부정한 방법 (2)으로 구분하여 업무정지 사유를 구체적으로 명 시하였다. 속임수나 그 밖의 부당한 방법 은 모호 한 의미가 자의적으로 해석되거나 집행될 여지가 많기 때문에 진료기록부를 위조하거나 변조하는 경우와 같은 속임수의 방법 과 같이 무엇이 금지 되는 행위이고 무엇이 허용되는 행위인지를 수범 자가 알 수 있도록 구체적으로 명시하였고, 요양 급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인에게 직접 부담하게 하는 등의 부정한 방법 이라는 기준을 새로 명시하여 고의와 과실을 구분 46 의료정책포럼

건강보험법상 부정청구 처벌규정의 문제점과 개정방향 하고 이중 의도적으로 규정을 위반한 고의성이 있 는 경우를 처벌기준으로 삼게 하였다. 이와 같은 개정을 통해 법률은 행정과 사법에 의한 법적용의 기준으로서 명확해야 한다는 입법기준이 충족되 도록 하였다. 그리고 현행 국민건강보험법 제85조의2의 1항 의 과징금 상한 기준인 부당취득금액의 5배 규정 은 과징금을 규정한 다른 법률과 비교해볼 때 과 도한 측면이 있으므로 재조정하였다. 우선 속임수 의 방법과 같이 사회적 비난가능성이 높은 경우에 는 기존대로 최고 5배까지 과징금을 부과할 수 있 으나, 속임수의 방법이 아닌 단순 고의의 경우에 는 과징금 상한선 기준은 낮춰 부과한도를 최고 2 배 이하로 재조정하였다. 현재 국회 보건복지위원 회 소위원회에 회부되어 있는 본 개정사항이 국회 본회의를 통과하고 법률로써 효력을 발휘하게 된 다면 앞으로 위반에 따른 사회적 비난 정도, 불법 이익 규모 등을 고려해 사안에 따라 적정한 과징 금을 부과하는 합리적인 처벌이 가능할 것으로 기 대된다. 물론 건강보험제도에서 부정청구에 대한 철저 한 검증은 요양기관의 도덕적 해이를 방지하고 건 국민건강보험법 일부개정법률안 신 구조문대비표 현 행 개 정 안 제85조(업무정지) 1 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다. 1. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부 양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 <신 설> 2. (생 략) 2 5 (생 략) 제85조(업무정지) 1------------------------------ ------------------------------- 경우에는 ----- -------------------------------------------- 1. 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법 -------- --------------------- 경우 2. 요양급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인 에게 직접 부담하게 하는 등 부정한 방법으로 제39조제2항 에 따른 요양급여기준을 위반하여 보험자 가입자 및 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 3. (현행 제2호와 같음) 2 5 (현행과 같음) 제85조의2(과징금) 1 보건복지가족부장관은 요양기관이 제85조 제1항제1호에 해당하여 업무정지처분을 하여야 하는 경우로서 그 업무정지처분이 그 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편 을 주거나 보건복지가족부장관이 정하는 특별한 사유가 있는 경우 그 업무정지처분에 갈음하여 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 부담하게 한 금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과 징수할 수 있다. 이 경우 보건복지가족부장관은 12개월의 범위 안에서 분할납부를 하게 할 수 있다. <신 설> <신 설> 2 4 (생 략) 제85조의2(과징금) 1 ----------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- ---------------------------------- 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 금액을 ---------------------- -------------------------------------------- -------------------------------------------- 1. 진료기록부를 위조 변조하는 등 속임수의 방법으로 부담하 게 한 경우에는 부담한 금액의 5배 이하의 금액 2. 요양급여를 적용받을 수 있음을 알면서도 고의로 환자 본인 에게 직접 부담하게 하는 등 부정한 방법으로 제39조제2항 에 따른 요양급여기준을 위반하여 보험자 가입자 및 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우에는 부담한 금액 의 2배 이하의 금액 2 4 (현행과 같음) 2011년 Vol.9. No.3. 47

의료정책 강보험 재정 건전화를 이루는 필수적인 장치이다. 그러나 2000년 의약분업 이후 정부의 건강보험 재정 안정화 정책들은 한쪽으로 치우쳐져 균형성 을 잃었다는 지적에 대해서도 개선 노력을 기울여 야 한다. 이 당시 만들어진 진료비 심사제도나 부 당청구 관련 처벌 등의 정책들은 현재까지도 많은 부작용을 낳고 있는 것이 사실이다. 특히 심사제 도와 그 기준에 대한 문제제기는 학계에서도 꾸준 히 있어 왔었고, 최근 들어 요양급여비용 환수처 분에 대한 취소소송이 증가하고 있는 상황에서 전 반적인 개선이 필요하다. 또한 건강보험법 뿐 아 니라 의료법상에서도 불명확성과 과잉처벌 문제, 법규의 정합성 및 통일성 저해 문제점을 진단하고 개선방안을 모색해야 한다. 그러나 궁극적으로는 많은 국가들이 의료비 증 가의 문제를 해결하기 위해 의료의 이용과 공급의 측면을 균형있게 검토하고, 장기적으로 의료의 발 전적 측면을 고려한다는 점에서도 우리의 방향성 을 전반적으로 재고해 볼 필요가 있다. 그리고 현 재 운영되고 있는 관련 제도들이 사후적인 적발과 처벌 위주로 운영에서 벗어나 의료의 자율성과 전 문성에 기초한 관리체계를 확립하는 방향으로 나 아가도록 해야할 것이다. 48 의료정책포럼

의료정책 보건복지분야 증액예산 분석 - 2012년 예산요구액을 중심으로 - 윤 석 준 고려의대 예방의학교실 교수 yoonsj02@korea.ac.kr 일반적으로 중앙정부의 다음 년도 예산작업은 전해 년도 6월까지 해당 부처안을 예산심의주무부처인 기획재정 부에 제출하면서 시작되며, 9월 중순까지는 기획재정부와 해당 부처 간 심의를 마친 후 여당과의 당정협의 과 정을 거치게 된다. 그 후 대통령에게 보고되고 10월경에 대한민국 국회에 다음 년도 예산안이 제출되는 과정이 반복된다. 필자가 이글을 쓰는 시점은 2011년 8월말로써 보건복지분야 주무부처인 보건복지부가 기획재정부에 2012년도 예산을 요구한 상태를 바탕으로 하고 있다. 남은 심의 과정 등에서 변경이 있을 것이기에 확정된 자 료를 통한 분석이라고 하기는 어렵다. 또한 총 사업비가 500억원이 넘어가는 예산의 경우 KDI 등에서 예산 타 당성 검토를 받도록 되어 있어 일부 사업비의 경우 예산타당성 검토 과정을 통과하지 못하면 심의 단계에 이르 지도 못하는 경우가 발생할 수 있다. 이 글은 이러한 제한 아래 작성되는 원고이다. 이렇듯 본고에서 제시되는 자료는 다분히 특정 부처의 희망을 반영하고 있는 자료이므로 독자 여러분들의 이해를 바란다. 2011년 Vol.9. No.3. 49

의료정책 1. 예산 현황 2012년도 보건복지분야 예산요구액은 총 24조 1,742억원으로 2011년도(총 22조 4,619억원) 대 비 약 7.6% 증액하여 요구하고 있다<표 1>. 증액 요구분인 1조 7,122억원 가운데 보건분야 예산 증 액 부분은 1,712억원으로 전체 증액 예산액 가운 데는 약 8.4%를 차지하고 있다. 표 1. 2011년과 2012년(예산 요구액) 분야별 세출예산 현황* (단위 : 백만원) 예 산 항 목 11예산 (A) 12예산안 요구(B) 증감 (B-A) 1. 기초생활보장 7,516,784 7,898,263 381,479 2. 요보호아동보호육성 39,339 58,364 19,025 3. 아동복지지원 134,915 168,637 33,722 4. 장애인생활안정지원 791,710 996,480 204,770 5. 장애인재활지원 22,364 24,834 2,470 6. 부랑인의 사상자 지원 30,700 36,658 5,958 7. 국민연금운영 152,953 265,596 112,643 8. 저출산대응 및 인구정책지원 32,356 74,227 41,871 9. 보육지원강화 2,478,380 2,820,739 342,359 10. 아동 청소년정책 759 759 0 11. 노인생활안정 3,128,498 3,428,159 299,661 12. 노인의료보장 522,586 559,115 36,529 13. 노인일자리 1,944 1,951 7 14. 장사시설확충 65,300 58,851-6,449 15. 사회복지기반조성 262,832 303,498 40,666 16. 일반보건복지행정지원 267,173 293,475 26,302 17. 공공보건의료 확충 239,861 235,925-3,936 18. 보건산업육성 349,397 460,082 110,685 19. 한의학연구 및 정책개발 21,285 39,902 18,617 20. 국민건강생활실천 111,264 136,800 25,536 21. 암 및 희귀질환 지원 146,035 154,256 8,221 22. 정신질환관리 22,599 62,520 39,921 23. 구강보건사업지원 22,851 27,570 4,719 24. 보건의료서비스지원 153,024 276,097 123,073 25. 소록도병원 10,556 9,099-1,457 26. 질병관리본부지원 215,562 260,264 44,702 27. 건강보험제도운영 5,710,204 5,511,398-198,806 28. 회계(간)기금간거래 10,722 10,687-35 총예산액 22,461,953 24,174,206 1,712,253 자료원 : 보건복지부. 2012년 예산요구안 제출자료, 2011. 7 * 국민연금기금 부분은 제외된 자료이며 위 예산항목 중 17-27 항목을 보건분야 예산항목으로 분류하였음 50 의료정책포럼

보건복지분야 증액예산 분석 2012년도 예산요구액 가운데 보건분야 예산 총 액은 7조 173억원으로 전체 예산 요구액 가운데 29.6%를 차지하고 있다. 2011년도 보건분야 예산 총액이 7조 26억원이었으므로 보건분야만 포함하 면 약 2.4% 인상된 상태이다. <표 2>를 보면 해마다 기복이 심하기는 하나 정부예산(일반회계 기준) 대비 보건복지예산의 비 중이 소폭이나마 상승하고 있음을 알 수 있다. 정 부 예산 증가율보다 보건복지예산 증가율이 더 높 기 때문에 발생한 것으로 해석된다. 2005년도의 경우 감소한 이유는 보육사업의 여성부 이관, 지 방정부 이양 사업의 증가 등으로 해석된다. 하지 만 이런 소폭 상승수준에도 불구하고 2011년까지 도 10.0%를 넘어서지는 못하고 있어 서구 유럽의 복지 국가 수준에는 미치지 못하고 있는 것이 현 실이다. 2007년을 기준으로 OECD 주요국의 사회 복지지출 규모는 경상 GDP 대비 미국 16.3%, 일 본 19.1%, 영국 22.1%, 스웨덴 29.8% 일 때 한국 은 8.1%로서 이 당시 OECD 30개국 평균인 21.2%의 약 40% 수준에 머물러 있었다. 우리나라는 2007년을 기준으로 OECD 사회복지지출 규모로 볼때 경상 GDP 대비 8.1%로서 OECD 30개국 평균인 21.2%의 약 40% 수준에 머물러 있었다 2. 예산요구액 분석 전체적으로 보건의료 항목 간 예산 규모를 비 교하면 보건분야 전체 예산중 건강보험재정지원 예산(77.1%)을 제외하면 보건산업육성(6.4%), 보 건의료서비스부분(3.8%), 공공의료강화(3.3%), 질 병관리본부지원(3.2%)이 그 뒤를 잇고 있다. 세부사항으로 들어가 보면 의료계의 관심사항 인 필수예방접종사업예산의 경우 2011년 377억원 에서 2012년에 670억원으로 증액되어 있는데 이 에 대한 최종 반영 여부가 주목된다. 보건산업육성예산은 보건의료분야에서 드물게 표 2. 최근 10년간 정부예산 대비 보건복지예산(일반회계) 비중 (단위 : 조원, %) 정부예산 (조원) 정부예산 증가율 보건복지 예산(조원) 보건복지 예산증가율 정부예산 대비 비중 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 99.2 109.6 118.1 120.1 135.2 147 156.7 179.6 196.9 201.2 209.9 11.8 10.5 7.8 1.7 12.5 8.7 6.6 14.6 9.6 2.2 4.3 7.5 7.7 8.5 9.2 8.9 9.7 11.5 16 18.2 19.5 20.7 40.5 3.9 9.7 8.6-3.5 9 18.8 38.9 13.5 7.1 6.2 7.5 7.1 7.2 7.7 6.6 6.6 7.4 8.9 9.2 9.7 9.9 자료원 : 통계청. 보건복지예산현황, 2001-2011 2011년 Vol.9. No.3. 51

의료정책 예산요구액 중 사회보험예산인 건강보험 분야를 제외하면 국가 보건정책에 반영할 예산규모는 극히 한정되어 있다. 건강보험을 제외하면 약 1조 5천억원을 갖고 보건산업육성, 공공보건의료강화, 의료취약계층 지원 등의 사업을 펼치고 있다 1,000억원 이상 증액 요구된 부분이다. 이 가운데 대부분은 보건의료 R&D예산이다. 특히 보건의료 기술연구개발 예산의 경우 그간 건강증진기금에 서 활용되던 약 1,380억원의 예산을 일반회계로 변경하여 1,627억원을 신청한 점은 주목되는 점 이다. 그간 건강증진기금의 활용에 있어 본래의 취지에 맞지 않게 사용하는 점을 지적받아 왔고 대표적인 사례가 R&D 예산이었는데 이 점이 개 선된 것으로 보여 다행스러워 보인다. 하지만 이 렇게 요구된 예산의 경우 연구중심병원육성(R&D) 과 맞춤예방연구역량강화(R&D) 예산과 같이 예 산타당성검토결과와 연계되어 있는 항목들이 있 어 확정예산이라 보기는 어려운 상태이다. 그간 전체적인 예산규모의 미비와 효율성 양 측면에서 지적받아 왔던 공공보건의료확충사업 예산은 총액 규모가 2,359억원으로 오히려 2012 년 예산에서 2011년 대비 약 39억원 줄어든 것으 로 나타나고 있다. 가장 크게 줄어든 항목이 지방 의료원 육성 금액으로 약 177억원이 삭감되었다. 이에 대한 정책 판단이 요구되는 대목이다. 보건복지부의 주요 기능 중 하나인 사전 예방 적 건강생활을 지원하기 위한 국민건강생활실천 항목은 약 255억원 증액신청 되어 있다. 하지만 여전히 예산규모가 제한적이라는 비판에서 자유 롭지 못할 것 같다. 다만 최근 문제가 되고 있는 기후변화 관련 건강대응정책 예산이 비록 적은 규 모(11억원)나마 증액되어 신청되어 있는 점은 고 무적이라 할 수 있다. 보건의료서비스예산항목 가운데 증액예산 중 비교적 규모가 큰 항목은 취약계층지원예산이 약 700억원 증액되어 있는 상태이고, 한국의료분쟁 조정중재원 신설예산이 약 490억원 요구되어 있 는 상태이다. 이 두 항목을 제외하면 예산증액요 구액은 거의 미미한 실정이다. 이상의 예산요구액을 정리해 보면 보건분야 예 산의 비중이 적은 점은 크게 개선되지 않고 있다. 사회보험예산인 건강보험 분야를 제외하면 국가 보건정책에 반영할 예산규모는 극히 한정되어 있 다고 할 수 있다. 보건분야 예산 항목 중 건강보 험재정에 투입될 약 5조 5천억원의 예산을 제외 하면 약 1조 5천억원 규모에 불과한 예산을 갖고 보건산업육성 및 공공보건의료강화, 의료취약계 층 지원, 건강생활실천 활성화 등의 사업을 펼치 고 있는 상태이다. 보건의료분야의 특성상 건강보 험수가에 반영하여 정책을 펼쳐야 할 부분도 있지 만, 응급의료체계와 같이 근본적인 시장 실패가 예견되는 부분은 정부 예산으로 필요한 자원 투입 을 병행하는 것이 바람직한 정책방향이라는 점을 감안해 보면 우리나라 정부가 보건의료분야의 선 진화를 위해 투입할 재원은 적어도 지금보다는 대 폭 증액되어야 한다. 보건의료재정전문가들의 분 석에 의하면 현재의 의료체계가 지속된다는 가정 52 의료정책포럼

보건복지분야 증액예산 분석 하에 우리나라 건강보험재정은 2020년이 되면 현 재보다 거의 2배 수준이 요구된다는 분석이 설득 력을 얻고 있다. 이렇게 건강보험재정 전망 또한 어두운 상황에서 보건의료체계의 필수 자원 공급 등에 쓰여 질 예산 또한 이렇게 극히 제한된 상태 로 운영되면 저소득층 의료안전망의 구축, 미래 대비 보건의료시스템의 재설계 등을 위한 꼭 필요 한 중재는 2012년에도 기대하기 어려울 것 같다. 보건의료재정전문가 분석에 의하면 현재의 의료체계가 지속된다는 가정 하에 우리나라 건강보험재정은 2020년 현재 2배 수준이 요구된다는 분석이 설득력을 얻고 있다. 건강보험재정 전망 또한 어두운 상황에서 보건의료체계의 필수자원 공급을 위한 예산 또한 이렇게 극히 제한된 상태면 저소득층 의료안전망의 구축, 미래 대비 보건의료시스템의 재설계 등 꼭 필요한 중재는 2012년에도 기대하기 어려울 것 같다 참고문헌 통계청. 보건복지예산현황, 2001-2011 보건복지부. 2012년 예산요구안 제출자료, 2011. 7 2011년 Vol.9. No.3. 53

의료정책 바람직한 일차의료 강화정책의 방향 - 의료공급정책의 관점에서 - 이 신 호 한국보건산업진흥원 보건의료산업본부장 lsh@khidi.or.kr 우리나라의 의료체계는 지난 50년간 경험하여 왔던 양적팽창 추세를 전환하지 않을 경우 고비용 저효율의 악 순환에 빠질 위험성에 직면해 있다. 이러한 의료체계는 재정적인 측면에서도 지속가능하지 않고, 의료공급자, 소비자이면서 비용을 부담하는 국민, 그리고 건강하고 행복한 삶을 보장해야 할 정부 모두에게 감당하기 어려 운 상황을 초래할 것이다. 이러한 근원적인 상황에 대한 인식을 공유하면서, 현재 의원급 의료기관이 당면하고 있는 문제를 간략하게 짚어 보고 그 대안을 모색해 보고자 한다. 54 의료정책포럼

바람직한 일차의료 강화정책의 방향 현재 우리나라의 의료체계는 지속가능성 측면 에서 여러가지 도전에 직면해 있으며, 이를 간략 히 열거하면 다음과 같다. 첫째, 재정적 측면에서 수입보다 지출이 큰 폭 으로 증가하여 재정 건전성을 확보하기가 곤란하 다. 건강보험은 02년 14조 7천억원에서 작년에 약 2.39배에 달하는 약 34조 9천억원에 이르렀고 약 11%에 불과한 노인층이 건강보험 진료비의 30.9%를 소비하고 있는 상황에서 인구고령화의 급속한 진전과 만성질환의 지속적 증가 그리고 맞 춤의료 등 다양한 고가 의료기술이 등장함에 따라 건강보험의 지출 증가 속도는 더욱 가속화 될 것 으로 예상된다. 이에 따라 국민들이 부담하여야 하는 보험료는 10년 5.33%에서 20년에는 약 8% 이상으로 인상되어야 할 것으로 추정되고 있다. 둘째, 보건의료자원의 공급과잉이 더욱 심화되 고 있다. 지난 10년간 우리나라의 병상자원은 년 평균 약 2만 병상씩 증가하여 2009년 현재 인구 천명당 7.1병상에 달하여 OECD국가 중 일본 다 음으로 병상이 많이 공급되어 있으며, 또한 지속 적으로 증가하는 유일한 국가다. 이는 의료자원의 공급은 민간위주로 하되 이의 운영에 소요되는 재 정은 공적인 차원에서 조달하는 의료정책이 지난 50년간 변화없이 유지되어 온 것에 기인한다고 볼 수 있다. 의료자원의 공급과잉은 필연적으로 자원의 비효율적인 활용을 초래하게 되어 급성기 병상가동률이 OECD 국가의 평균인 76%에 비해 49.4%에 불과하고, 그 대신 평균재원일수는 약 1.4배가 긴 8.8일에 달하게 되었다(OECD health data, 2010). 셋째, 의원, 병원, 종합병원간의 기능 및 역할 을 분담하는 의료전달체계가 작동되지 않고 있다. 의료전달체계는 전국민의료보험제도의 도입 시 의료기관간 기능을 구분하여 환자의 중증도에 맞 게 적정한 의료기관을 이용토록 함으로써 의료이 용의 편의성과 합리성을 달성하고자 도입되었지 자료 : OECD Health Data 2009 그림 1. OECD 주요국가의 급성병상 증감 추이 2011년 Vol.9. No.3. 55

의료정책 만, 환자의 의료이용을 구체적으로 조정하는 기전 이 마련되어 있지 않고, 최상의 의료서비스를 추 구하는 환자 속성상 1차 의료를 담당하는 의원은 사실상 진료의뢰서를 발급하는 창구로 전락하고, 질환의 경중에 무관하게 대형병원을 이용하는 경 향이 가속화되고 있다. 즉 병원과 의원이 서로 보 완적인 기능을 가지는 선진국과 달리 구조적으로 환자를 의뢰-되의뢰 하는 협조체계를 구축하는 데 한계가 있어 의료기관 유형별 갈등이 심화되고 있는 실정이다. 넷째, 진료권이 단계적으로 완화되고 교통망의 발달로 인해 전국이 일일 생활권화 되면서 수도권 내 유명병원으로 각지의 환자들이 집중하고 있다. 그 결과 유명병원들은 더욱 대형화하게 되고, 이 는 지역 내 병원들의 우수자원의 유출을 가속화시 켜 환자들의 수도권 집중을 가중시켰으며, 수도권 과 지방간의 의료서비스 수준의 격차를 심화시키 는 양극화 현상을 초래하고 있다. 다섯째, 의료기관의 공급구조가 양질의 의료서 비스를 추구하는 국민들의 기대수준을 충족시키 기에 취약할 뿐 아니라 새로운 성장산업으로서 보 건의료산업을 선도할 여건을 갖추지 못하고 있다. 현재 요양병원을 제외한 급성병원 중 병원급 의료 기관이 1,295개소로서 전체 병원급 이상 의료기 관의 80%를 점유하고 있으며, 이 중 약 53%가 100병상 미만의 규모를 갖고 있다. 따라서 일부 전문병원을 제외한 다수의 중소병원들은 경쟁력 이 취약하여 100병상 미만의 병원들의 도산율이 7%에서 11%에 달하고 있다. 또한 대형병원들은 본래의 기능인 중증환자 진료 및 이를 통한 신의 료기술 등의 연구개발보다는 진료수익을 증대하 는데 치중하고 있는 실정이다. 의원급 의료기관의 현황과 증가추세 의원급 의료기관은 연평균 1.8%씩, 매년 460여 개의 순증가를 보이고 있다. 그러나 증가의 내용 이 지역별, 표시과목별, 의사수별, 병상보유 여부 에 따라 각각 다르게 나타나고 있다. 자료 : 건강보험심사평가원 요양기관현황자료 그림 2. 의원 개소 수 증가추이 우선 지역별로는 의원수의 연평균 증가율이 특 광역시 2.2%, 시 지역 1.8%를 나타내는 반면, 군 지역은 -1.2%로 오히려 감소추세이다. 예를 들어 내과의 경우, 특 광역시의 인구 십만 당 의원수가 8.8개소인데 반해, 군지역의 경우 4.7개소로 2배 에 가까운 차이를 나타낸다. 의료기관이 전반적으 로 과잉공급인 상황에서도 지역별 편차는 더욱 심 화되는 것으로 보인다. 지난 5년간 의원급 의료기관의 표시과목의 구 성비 변화를 살펴보면 외과, 산부인과, 소아청소 년과 등의 과목은 감소추세에 있으며, 성형외과, 피부과, 이비인후과 및 별도의 표시과목이 없는 전문의 진료의원이 증가추세이다. 이는 특정진료 과목별 진료수익의 변화에 따른 영향으로 추정할 수 있다. 56 의료정책포럼

바람직한 일차의료 강화정책의 방향 기관 당 의사수의 경우 1인의원보다 다인의원의 증가율이 큰 편이다. 특히 다인의원은 특 광역시 와 시 지역, 산부인과, 안과, 피부과 등에서 주로 증가하는 현상이다. 병상보유 의원도 7천여개 기관에 총 병상수가 약 10만여개로 요양병원을 제외한 전체 병상수의 25%의 수준을 유지하고 있다 1). 진료과목별로는 주로 정형외과, 산부인과, 외과의 비율이 높은 편 이며, 특히 정형외과, 신경외과 등은 20병상 이상 을 보유하는 비율이 높은 편이다. 병상을 보유하 는 의원의 소재 지역을 살펴보면, 특 광역시 49.1%, 시 지역 44.3%로 90% 이상이 병상자원의 공급이 풍부한 지역에 소재하고 있어 병원급 의료 기관과의 경쟁이 불가피한 것으로 나타나고 있다. 반면 병상 당 의사인력을 비교하면, 병원이 백병 상당 4.7명인데 반해 의원의 경우 백병상당 9.5명 으로 병원과 의원이 동일한 의료서비스를 제공한 다고 가정했을 때 의원은 상대적인 투입자원의 측 면에서 효율성 문제가 존재한다. 의원급 의료기관의 건강보험 급여현황 2010년 1년간 의원의 건강보험 요양급여비용 총액은 9.6조(외래 8.3조, 입원 1.3조)로 2000년 총 4.7조에서 2배 이상 증가하였다. 그러나 동기 간 의료기관 전체의 증가비가 2.7배인 것에 비해 의원의 내원일수 및 진료비 점유 비율은 지속적으 자료 : 국민건강보험공단 건강보험주요통계 그림 3. 의료기관종별 진료비 10대 항목 구성비 비교(외래) 1) 기관 당 보유 병상 수는 다소 감소추세. 2011년 Vol.9. No.3. 57

의료정책 로 하락하고 있다. 또한 내원일당 진료비의 변화 도 의료기관 전체가 1.6배 증가한데 반해 의원은 1.3배 증가에 불과하다. 진료비의 10대 항목구성 비를 분석해보면, 의원의 경우 외래는 진찰료가 63.9%를 차지하여 시술 및 영상진단, 검사비중이 낮은 것으로 나타나고 있으며, 입원의 경우 입원 료가 42.6%를 차지하여 병원급과 유사한 양상을 보이고 있다. 따라서 향후 의원의 외래수익은 각 종 시술 및 검사행위의 증가가 제한적일 것으로 가정한다면 현상유지 또는 상대적으로 감소할 가 능성이 크며, 입원의 경우도 특화된 서비스를 제 공하지 않는다면 병원급 의료기관과의 경쟁이 치 열해 질 가능성이 크다. 의원 특성별로도 건강보험 진료수익의 차이를 나타내고 있는데, 의사수가 많을수록 군 지역에 개설한 의원, 진료과별로는 정형외과, 개설연도가 5~10년인 의원 등이 건강보험 진료수익이 가장 높은 것으로 나타났으며, 특 광역시에 개설한 의 원, 진료과별로는 산부인과, 개설한지 15년 이상 인 의원의 건강보험 진료수익이 낮은 편이었다. 또한 2인 의원, 특 광역시에 개설한 의원, 내과의 원, 개설연도가 5~10년인 의원의 경우 동일 그룹 안에서도 진료수익의 상대적인 격차가 큰 편으로 나타나 의원의 수익도 부익부 빈익빈 현상이 심화 되고 있음을 알 수 있다. 의료공급정책과 일차의료 강화정책 현재 의원급 의료기관이 당면하고 있는 문제점 을 시사하는 시장의 흐름을 요약하자면 진료과목 미표시 전문의 개원의원수의 증가, 병상보유 의원 수의 감소 및 기관당 병상보유수의 감소, 수익확 보가 상대적으로 용이한 군 지역 의원수의 감소, 특광역시 및 최근 개원한 의원들 간의 진료수익 격차 확대, 표시진료 과목 간 진료수익 차이 확 대, 진료량 점유율의 상대적 감소 등 의원의 경쟁 력 약화 추세 등을 들 수 있다. 자료 : 한국보건산업진흥원 내부자료 그림 4. 의원 특성별 건강보험진료수익 분석(의사1인당수익, 중간값기준) 58 의료정책포럼

바람직한 일차의료 강화정책의 방향 이러한 시장 흐름의 변화는 일차의료 강화를 위한 구체적인 정책 방향에 대한 몇 가지 심각한 의문 제기와 동시에 다양한 이해관계자들 간에 이 에 대한 인식 공유가 전제되어야 함을 의미한다. 첫째, 모든 의원들이 동일한 어려움에 직면하고 있으며, 따라서 모두에게 동일하게 적용될 정책수 립이 가능하며, 또한 실현가능성이 있는지? 둘째, 경쟁력이 취약한 의원들이 도시지역에 지속적으 로 공급되도록 방치하여도 되는 것인지? 셋째, 경 영이 부실한 의원의 경우 개설자의 책임과 수가를 포함한 의료정책적인 책임이 구분 가능한 인지? 넷째, 현 상황에서 환자의 의료이용 행태를 정책 적으로 조정 가능한 것인지, 그리고 가능하다면 어떤 수단이 유효한 것인지? 다섯 째, 국민들의 높아진 기대치를 충족시킬 수 있도록 의원들이 제 공하는 의료서비스 수준을 어떻게 담보할 수 있는 지? 등을 열거할 수 있다. 일차의료 활성화가 우리나라 의료체계가 지향 해야 될 당면과제라는 것은 모두가 공감할 것이 다. 하지만 구체적인 정책대안을 수립하기 위해서 는 국민의 편익제고, 개원가의 이해관계 충족 그 리고 건강보험 재정의 지속가능성이라는 3가지 측면에서의 합리적 균형을 유지할 수 있어야 하 며, 어느 한 측면이라도 희생될 경우 정책실현의 타당성이 심각하게 훼손될 수밖에 없다. 마지막으로 일차의료 활성화를 위해 고려 가능 한 정책대안을 제기하면 다음과 같다. 첫째, 의원 의 공급 총량과 배치에 대한 관리기전의 도입 여 부이다. 이를 위해서는 지역의사회의 의원개설시 사전검토 부여체계 확립, 취약지에 개설하는 의원 에 대한 incentive 제공방안, 개원의를 포괄적 의 료서비스 제공자와 특정 진료과목서비스 제공자 를 구분하는 역할분화 그리고 장기적으로 일차의 료 전담인력을 배출하는 방안 등을 검토할 필요가 있다. 둘째, 의료서비스의 질 관리를 위한 정책 도입 여부이다. 일차의료의 경쟁력을 강화하기 위 하여 의사회 자체적인 내부평가의 활성화와 진료 성과 및 진료비에 대한 공표 등 외부평가를 도입 하여 부적절한 의료행위에 대한 지속적인 모니터 링과 재발 방지 대책을 검토할 필요가 있다. 셋 째, 의료이용행태를 일차의료로 유도할 수 있는 수가정책의 도입 여부이다. 환자 및 공급자가 자 발적으로 일차의료를 활성화하는 노력을 경주할 수 있는 incentive 제공 방안과 자발적 경로이탈 에 대한 disincentive를 제공하는 방안 등 보험료 및 수가 정책을 검토할 필요성이 있다. 넷째, 일 차의료를 담당할 의원의 경쟁력을 제고할 수 있는 공급체계의 도입 여부이다. 즉 다수의 개원의가 공동으로 의원을 소유, 개설 및 필요시 소유 지분 을 처분할 수 있도록 공급체계를 다양화시키는 방 안을 검토할 필요가 있다. 결론적으로 다시 한 번 강조하고 싶은 것은 지 금까지 우리가 경험하였던 의료체계는 더 이상 지 속가능하지도 않으며 또한 지속하여서도 안된다는 것이다. 따라서 단기간의 이해관계 상충을 떠나 국민적 공감대 확보를 통해 국민의 건강권 확보를 우선으로 하는 의료계의 리더십을 적극적으로 보 여줄 수 있기를 소망하며 이 글을 맺고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 59

보험정책 영 유아 건강검진 부당환수, 무엇이 문제인가 조 선 규 변호사 법무법인(유) 영진 skcho@yjlaw.co.kr 국민건강보험공단은 지난 5월, 2명 이상의 의사로 구성된 연합의원에 대하여 2008년 영 유아 건강검진 요양 급여비용에 대한 환수처분 (이하 환수처분 이라 한다)을 단행했다. 이에 대한소아과학회와 대한소아청소년과개원의협의회 등 관련단체들은 국민건강보험공단의 검진교육 매뉴얼에 따라 검진 및 검진비용을 청구한 요양기관에 대해 환수한 것은 부당하다고 강력 반발하고 있다. 건보공단의 영유아 건강검진 비용 환수가 법률적으로 타당한지 여부를 살펴보고자 한다. 60 의료정책포럼

영 유아 건강검진 부당환수, 무엇이 문제인가 1. 영 유아 건강검진 급여비용 환수처분 의 내용 및 법적 근거 가. 영 유아 건강검진 급여비용 환수처분 의 내용 국민건강보험법 제52조(부당이득의 징수) 1 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급 여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관 에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금 액의 전부 또는 일부를 징수한다. 국민건강보험공단(이하 공단 이라 한다)은 2011 년 5월 일선 연합의원에 대한 환수처분(이하 환 수처분 이라 한다)을 단행했다. 국민건강보험법 시행령 제26조에 규정된 건강 검진 중의 하나인 영 유아 건강검진 을 실시한 연합의원 중에서 건강검진 실시 당일, 검진과 진 료를 같은 의사가 시행 후 진찰료를 청구하거나 또는 건강검진 당일 전문과목(또는 전문분야)이 동일한 다른 의사가 검진과 진료를 각각 시행 후 진찰료를 청구한 건에 대하여 진찰료를 청구할 수 없음에도 청구하여 이중 지급된 진찰료를 환수하 겠다. 는 것이다. 연합의원에 소속된 다른 의사가 검진과 진찰을 별도로 행하였다고 하더라도 보건 복지부 행정해 석(2009. 2. 9. 보험급여과-457)에 의거, 건강검 진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전 문분야의 의사가 진찰한 경우라야 급여 청구가 가 능한데, 처분 대상 연합의원들은 이러한 다른 의 사 의 정의규정에 포함되지 않는다는 것이다. 나. 환수처분의 법적 근거 환수처분의 법적 근거를 살펴보면 국민건강보험 법 제52조, 보건복지부 고시 제2003-65호(2003. 12. 1.), 보건복지부 행정해석(2009. 2. 9. 보험급 여과-457) 등으로 그 내용은 다음과 같다. 보건복지부 고시 제2003-65호 제1장 기본진료료 중 건강검진 당일 진료시 진찰료 산정방법 라항: 검진기관에 처음 내원하 여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다 른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료 받은 경우; 건강보험 요양급여행위 및 그 상 대가치점수 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰 료의 가 내지 다 에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음 보건복지부 행정해석 (2009. 2. 9. 보험급여과-457) 검진 당일에 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대 해 건강검진을 실시한 의사가 아닌 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사가 처음 진찰한 경우에는 건 강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1장 기본진료료(산정지침) 1. 진찰료의 가 내지 다 에 의하여 초진진찰료를 산정할 수 있다. 이와 관련, 전문과목과 전문분야는 각기 다른 개념으로 전문 과목이라 함은 [전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정] 제3조에 의한 전문의의 전문과목을 의 미하며 전문분야라 함은 대한의학회에서 인증하 는 세부전문과목을 의미한다. 2011년 Vol.9. No.3. 61

보험정책 2. 환수처분의 법률적 행정적 문제점 나. 행정편의주의적인 행정해석의 문제점 이상에서 설명한 법적 근거를 바탕으로 한 공 단의 환수처분은 다음과 같은 이유에서 문제점이 있다고 판단된다. 가. 국민건강보험법 제52조의 요건을 입증하지 못한 환수인 점 무엇보다도 공단의 환수처분은 국민건강보험법 제52조에 기재된 사위 기타 부당한 방법으로 요 양급여비용을 지급받았다 는 점을 전혀 입증하지 못한 채 내린 위법한 처분이라고 보여 진다. 왜냐하면 환수처분이 내려지기 위해서는 요양 기관이 과다한 요양급여 비용을 받았다고 하여 곧 바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요 양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기 타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것 이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증 명할 책임은 공단에 있기 때문이다. 1) 금번 환수처분이 단행되면서 공단이 요양기관 의 사위 기타 부당한 방법을 통하여 요양급여비용 을 지급받은 점 을 입증하는 자료는 제출하지 않 고 있는데 이를 입증하지 못한다면 공단의 환수처 분은 위법한 처분이 되는 셈이다. 또한 공단이 주장하는 법적근거인 행정해석 2) 을 보더라도, 지나치게 행정편의주의적인 해석이 라고 보여 진다. 보건복지부의 행정해석 에 의하면 초진진찰료 를 별도 산정할 수 있는 다른 의사 라 함은 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사 만을 의미하는바 같은 전문과목 또는 전문분야 의 다른 의사 는 초진진찰료를 별도 산정할 수 있는 대상에 해당되 지 않게 된다. 이에 따를 경우 건강검진을 한 의사가 아닌 다 른 의사 가 진료를 하여 건강검진과 진료 간에 연 계성이 인정되지 않는 경우에도, 만약 다른 의사 가 건강검진을 한 의사와 같은 전문과목 또는 전 문분야 에 해당한다면 초진진찰료를 별도로 산정 할 수 없어 요양급여를 청구할 수 없는 불합리한 상태가 초래되는 것이다. 그럼에도 불구하고 공단은 고시 및 행정해석을 기계적으로 적용하여 다른 의사 의 해석을 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사 만을 의미한다고 전제한 후 환수처분을 하였는바, 이는 건강검진 및 진찰에 대한 요양급여 청구의 취지를 몰각한 지나치게 행정 편의주의적인 해석으로서 본 건과 같은 선의의 피해자를 발생시킬 수밖에 없게 된다. 위 고시의 입법취지는 건강검진 당일 동일 의 료기관에서 동일의사가 건강검진 및 진료를 하여 건강검진과 진료 간에 연계성이 인정되는 경우 별 도의 진료비에 대한 요양급여를 이중청구해서는 1) 대법원 2009. 11. 26.선고 2009두8786판결 참조 2) 행정해석 은 유권해석의 한 형태로, 행정기관에 의한 법의 해석인바, 일응 유효하다고 판단되지만 최종적인 구속력은 없다. 62 의료정책포럼

영 유아 건강검진 부당환수, 무엇이 문제인가 안된다 는 취지이다. 따라서 위와 같은 입법취지에 비추어 볼 때 같 은 전문과목 및 같은 전문분야라 하더라도 건강검 진과 진료 간에 연계성이 인정되지 않는 다른 의 사 의 경우에는 별도의 진료비에 대한 요양급여 청구가 이중청구가 될 이유가 없으며, 별도의 초 진진찰료를 산정할 필요성이 있다. 참고로 보건복지부는 2010. 9. 28. 보건복지부 고시 2010-75호로 환수처분 의 근거가 되는 요 양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 을 동일의사가 진료한 경우에도 영 유아 건강검진 당일, 질환에 대한 진찰이 동시에 이루어진 경우 에는 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 별도로 산 정할 수 있다 고 개정하였다. 보건복지부가 이처럼 고시를 개정한 취지는 기 존 고시에 대한 해석이 처분 대상 의사들과 같은 불의의 피해자를 양산하였으므로 개정의 필요성 이 있다는 사실을 인정하였다는 의미로도 해석할 수 있을 것이다. 다. 행정절차법 위반의 점 행정절차법 제4조 제2항에서는 행정청은 법령 등의 해석 또는 행정청의 관행이 일반적으로 국민 들에게 받아들여진 때에는 공익 또는 제3자의 정 당한 이익을 현저히 해할 우려가 있는 경우를 제 외하고는 새로운 해석 또는 관행에 의하여 소급하 여 불리하게 처리하여서는 아니 된다 라고 규정하 고 있다. 공단은 2007년 영유아 건강검진 업무처리요 령 및 2008년 영유아 건강검진 상담의사 매뉴얼 에서 건강검진 실시 당일에 문진을 실시하지 않은 다른 의사가 외래진료를 실시한 경우 요양 급여비 용 청구 시 진찰료 가능 이라고만 기재하고 설명 하였을 뿐 다른 의사 의 범위에 대하여 다른 전 문과목 또는 전문분야의 의사 라고 설명한 바가 전혀 없었다. 공단은 2009년 건강검진매뉴얼을 건강검진기 관에 아예 송부조차 하지 않았고, 2010년 건강검 진기관에 송부된 건강검진매뉴얼에는 다른 의사 의 진찰료 산정 관련 내용이 누락되어 있었다. 이와 같은 상황에서 처분 대상 의사들이 다른 의사 의 범위를 다른 전문과목 또는 전문분야의 의사 라고 한정 해석하여 요양급여를 청구하는 것 은 사실상 기대 불가능한 일이라 할 것이다. 3) 3. 관련 의료단체들의 의견 가. 대한 소아과학회의 의견 대한소아과학회는 2011. 5. 12. 공단의 부당환 수조치에 대해 의견서를 제출했는바, 1 건강검 진기관으로 지정받은 의료기관은 전문과목의 진 료가 아닌 검진이라는 별도의 의료행위에 대해 지 정을 받은 기관이며 해당 의료기관에 이미 개설되 어 있던 진료과목에 대한 진료는 별개의 전문과목 진료이므로 2개 이상의 진료과목의 개설과 동일 한 자격을 갖추고 있다고 보아야 한다. 2 건강검 진은 특정 전문의사가 시행하는 진료행위가 아니 3) 이외에도 공단이 환수처분을 행하면서 행정절차법 제22조(의견청취) 및 제27조(의견제출) 규정을 위반하였다고 볼 소지도 있다. 2011년 Vol.9. No.3. 63

보험정책 므로 소아청소년과 전문의라 하더라도 검진을 실 시한 의사는 일반 검진의사의 자격으로 검진을 실 시한 것이며 검진을 실시하지 않은 다른 소아청소 년과 전문의의 진찰은 전문과목이 다른 진료담당 의사가 진찰한 경우에 해당한다. 3 공단이 진찰 료를 청구하도록 교육시키고 이 교육이 잘못되었 다는 사실을 검진기관에 한번도 수정고지 않은 바 에 따라 발생한 사실의 모든 책임은 공단에 있으 므로 부당 환수조치를 즉각 철회해야 한다 라는 내용의 의견을 개진한 바 있다. 나. 대한소아청소년과 개원의 협의회의 의견 대한소아청소년과 개원의사회 역시 환수처분이 내려지기 이전인 2010. 7. 1. 공단의 환수예정 논 의에 대해 제동을 걸면서 공단에 대하여 검진 시 행초기의 검진교육 및 매뉴얼에 따라 검진을 하고 검진비용을 청구한 개원의로서는 이러한 조치에 대하여 매우 당황스럽고 혼란스럽다. 2008년도 검진료 청구분에 대한 환수가 정당한 것인지에 대 한 입장을 확인하고자 한다 는 취지의 견해를 피 력하였고, 2011. 6. 29. 영 유아 건강검진 부당 환수에 대한 공청회 에서도 1 소아과학회가 제 기한 문제점을 재차 강조하고, 나아가 2 요양급 여청구에 문제가 있을 경우 일차적으로 시정조치 를 취하도록 안내하고 그럼에도 시정이 되지 않았 을 경우 2차 경고조치를 취하고, 최종적으로 시정 이 되지 않았을 경우 환수조치 등을 취해야 함에 도 불구하고, 2008년 이후 현재까지 별다른 조치 를 취하지 않다가 갑작스럽게 조치를 취한 것은 적절치 않으며, 3 교육현장에서 교육을 담당했던 공단관계자도 진찰료 청구가 가능하다고 교육하 였음에도 환수조치 처분을 하는 것은 잘못된 일이 다 라고 공단의 환수조치에 대한 위법성을 지적하 였다. 아울러, 대한소아청소년과 개원의사회는 정책 제언으로 1 검진대상자의 연령확대, 2 선별발달 검사 도구 개발의 필요성, 3 문진표 위주의 검진 에 더하여 혈액검사, 소변검사 들의 검사의 추가 등의 필요성도 제안하였다. 4. 결어 이상에서 살펴본 바와 같이 공단의 환수처분 은 국민건강보험법 제52조의 요건을 입증하지 못 한 위법한 처분이라 할 것이고, 지나치게 행정편 의주의적인 행정해석에 근거한 처분이며, 행정절 차법을 위반하였다고 볼 여지가 큰 처분이라 할 것이다. 공단의 환수처분으로 인하여 많은 선량한 의사들이 요양급여를 이중 청구한 자들로 매도되 는 바람에 영 유아 건강검진의 활성화를 위하여 노력하는 일선의사들의 사기가 크게 떨어진 상태 이다. 이에 공단은 관련 의료단체들의 의견을 경 청하여 조속한 시일 내에 부당한 환수처분을 철회 하여야 할 것이다. 64 의료정책포럼

보험정책 의원 외래처방 인센티브사업의 개선방향 - 개원의 입장에서 - 신 창 록 신록내과의원 원장 scharok@hitel.net 보건복지부는 의사가 자율적으로 외래 처방 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분을 해당 의원에게 인센티브로 돌려주는 외래처방 인센티브 사업을 실시하여 지난 7월 1차 평가결과를 발표하고 일부 의원에 인센티브 금액을 지급하였다고 한다. 극소수의 의원들은 수 백 만원의 인센티브를 받았다고 발표되었지만, 대부분의 의원들은 다른 나라 이야기인 듯 거의 관심이 없는 것이 현실이다. 그 원인은 인센티브 지급 금액이 지극히 적었다는 점도 있지만, 그 보다 더 근본적인 이유는 인센티브를 받지 못한 의원은 물론이고 받은 의원들조차도 자신이 어떤 노력을 하여 인센 티브를 받게 되었는지 혹은 왜 받지 못했는지 정확한 인지를 못하고 있다는 것이다. 시행 당국에서는 이 사업에 큰 의미를 두고 있음에도 불구하고 의료 현장의 반응이 왜 이러한지 의원 외래처방 인센티브사업에 대하여 필자는 문제점을 분석하고 앞으로 나아갈 방향을 제시하고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 65

보험정책 의원 외래처방 인센티브 사업의 문제점 1. 절감액에 대한 인센티브 제공 금액이 너무 적었다. 보건복지부는 의사가 처방 약품비를 절감하면 절감액의 20%~40%을 인센티브로 제공하여 의사 가 스스로 저렴한 약제사용을 하도록 동기부여를 하겠다는 발상이었다. 그러나 여기에서 복지부가 거의 동일한 시기에 시행한 시장형 실거래가제도 와 비교를 할 필요가 있다. 시장형 실거래가 제도 란 병원 약국이 의약품을 저렴하게 구매하면 그 혜택을 병원 약국과 환자가 공유할 수 있게 하는 제도로서 정부에서 정하는 의약품의 상한 가격과 병원 약국이 의약품을 실제 구입한 가격의 차액 에 대한 70%를 병원 약국의 이윤으로 보장하고, 환자는 실 구입가격을 기준으로 법정 본인부담률 또는 본인부담액에 해당하는 금액만 지불하는 제 도이다. 삼척동자라도 어느 제도가 더 유인 효과가 크 고 세간의 관심을 더 불러일으킬 수 있는지 쉽게 구분할 수 있을 것이다. 단순히 흥정만 잘 하면 차액의 70%를 합법적으로 이윤을 취할 수 있는 제도와 다양한 환자의 복잡한 질병-약제 기전을 고민하고 비용 효과 관계를 숙고하여 처방한 약품 비 절감 차액의 겨우 30%를 인센티브로 받는 제 도를 같은 행정당국에서 입안했다는 사실이 도저 히 믿어지지 않을 정도이다. 더구나 환자의 입장 에서 본다면 전자는 똑같은 약을 받고 돈도 적게 내는 구조이고 후자는 전에 복용하던 약과는 다른 싸구려 약을 받으면서 아무런 혜택도 없는 제도이 다. 환자들은 특히 만성질환을 가지고 있을 경우 약이 바뀌는 것에 대하여 상당한 불안감을 느끼 며, 더구나 기존의 약보다 더 싸구려 약으로 처방 을 한다면 당연히 심한 거부감을 갖게 된다. 이런 장애를 넘어야 처방 약제비를 줄일 수 있는 데 어 떻게 인센티브는 반도 되지 않는지 행정 당국에 질문을 던지지 않을 수 없다. 2. 지속가능성이 희박한 제도이다. 왜냐하면 의사가 환자의 건강과 질병 치료의 질을 생각한다면 지속적으로 더 싼 약을 처방할 수는 없기 때문이다. 일회성의 이벤트가 아니라면 불가능하다는 것이다. 국회입법조사처는 2011 국정감사정책자료 를 통해 시장형 실거래가 제도의 무용론을 주장한 바 있다. 시장형 실거래가제도는 제약 시장 질서를 왜곡하고 오히려 약제비 증가를 촉진할 수 있다는 보고를 했다. 외래처방 인센티브 제도는 그보다 더 많은 문제점을 내포하고 있다. 그 이유는 한번 약제비 절감을 하면 더 이상의 절감은 불가능하기 때문이다. 계속 신약은 개발되어 나오는데 그 가 격은 훨씬 비싸지고, 새로 개발된 신약은 대부분 비싼 만큼 효능이 좋아지며 부작용도 개선되기 때 문에 환자를 위해 신약의 사용을 외면할 수 없는 것이 의사의 양심이다. 환자를 생각하면 무조건 싼 약을 쓸 수는 없다는 것이다. 처방 약제의 가짓수를 줄이는 것도 어느 정도 한계가 있다. 의료기관 방문 시 여러 가지 증세에 대한 약을 한꺼번에 타가려는 환자들의 성향도 정 말 바로잡기 힘든 장애물로 작용을 한다. 66 의료정책포럼

의원 외래처방 인센티브사업의 개선방향 3. 만성질환과 중증질환을 외면한 제도이다. 앞에서도 언급 했지만 급성질환 환자와 만성질 환이나 중증질환 환자의 약품 선택에 대한 행태는 의사나 환자에게 있어 공히 큰 차이가 있다. 감기나 배탈의 경우 환자의 연령이나 직업, 질 병의 상태를 감안하여 저렴한 약제로 대체해도 크 게 문제가 안 되는 경우가 있다. 그러나 앞으로 수 십 년 동안 같은 질병에 대한 약물 투여를 지속해 야 하는 경우 및 약제에 따라 병의 경과나 치료 효 과가 달라지는 경우에 어떻게 질이 떨어지는 더 싼 약으로 변경할 수가 있겠는가? 이런 경우 의사 나 환자나 똑같이 조금 비싸더라도 부작용이 적고, 약효가 좋은 약제를 원하는 것은 당연한 일이다. 정책 입안자가 이런 생각을 조금이라고 했다면 평가 방법에 그에 대한 보정을 당연히 추가 해야 만 했다. 더구나 보험약제비의 증가율이나 전체 약제비 중 차지하는 비율을 질환별로 분석해 보았 을 때 만성질환이나 중증질환에 대한 치료 약제가 엄청난 비중을 차지하고 있는 것을 감안한다면, 만성질환이나 중증질환에 대한 보정이 없는 외래 처방 인센티브제도는 실효성에 의문이 있는 제도 일 수밖에 없다. 4. 의사들의 호응을 기대할 수 없는 구조이다. 의료계는 현재 진행되고 있는 정부의 보건의료 정책 변화에 많은 불안감과 거부감을 가지고 있 다. 의원 경영 유지조차 힘들 정도인 낮은 행위수 가, 물가 인상률에도 못 미치는 수가 인상률, 최 근 의료계를 압박하는 수가 지불제도의 변경에 대 한 논의 등 정부의 정책에 대한 불만이 팽배해 있 는 상황에서 체감적으로 새 발의 피 보다도 적은 금액으로 처방약제비 절감 유인책을 시행한다는 제도에 반가워할 의사는 거의 없을 것이다. 더구나 지금까지 지적했던 문제점 외에 이 제 도는 의료계의 좋은 호응을 받을 수 없는 구조적 모순이 있으니, 그것은 그동안 적정한(저렴한) 약 가의 약제를 사용하여 더 이상 약가를 줄일 수 없 는 의원은 아무런 혜택이 없다는 것이다. 그린 처방기관 선정이라는 보완 항목을 만들었 지만, 전체의료기관의 10% 미만이 선정되어 그린 처방기관 범위에 들어가기가 매우 어렵다는 것을 반증하고 있다. 그 중에는 약 처방을 많이 하지 않는 외과계열이나 검사나 처치 위주의 진료과목 의원들이 상당수를 차지하고 있다. 따라서 약 처 방 위주의 진료과목 의원들에게는 하늘에 별 따기 정도로 어렵다는 이야기가 된다. 이 제도가 성공 하려면 약 처방을 주로 하는 의원들에게 동기 부 여가 되어야 하는데, 실제 제도 시행에서는 그것 을 외면하였다. 우선 해결되어야 할 것들 1. 상호 신뢰성의 회복이 이루어져야 한다. 정부의 의료정책은 전 국민 의료보험이 시작된 이래 수십 년 동안 의료계에 희생과 복종을 강요 하는 일관성으로 점철되어 왔다. 그동안 의료계 가 열악한 환경을 버텨온 것은 의사 수의 공급 부 족이 있었기 때문이다. 그러나 현재는 의사 수의 공급이 수요를 초과하여 포화상태를 이루었다. 이런 상황에서 의료계를 계속 압박하는 것은 결 2011년 Vol.9. No.3. 67

보험정책 코 현명한 정책이 될 수 없다. 국민건강향상과 한 국의료 발전을 위해 정부와 의료계가 서로 신뢰 하고 합심하여 올바른 방향으로 나아갈 때 바람 직한 국민의료 시스템을 구축할 수 있을 것이다. 우리나라 건강보험제도 하에서 의원급 의료기 관은 하루 6-70명 이상 진료하지 못하면 경영이 불가능하다고 판단되는데, 이런 조건을 만족할 만 한 신규 개원할 장소는 최근에는 눈을 씻고 찾아 봐도 없을 정도이다. 이런 상황이 더 이상 계속 된다면 의료시스템은 점점 왜곡될 것이고, 그 부 작용은 날로 커져서 정부가 현재 쓰고 있는 대응 책인 땜질식 정책만으로는 막을 수 없는 지경에 이르고 말 것이다. 다른 선진국들과 같이 하루에 2-30명 정도만 진료해도 의원의 경영에 문제가 없는 의료 수가와 의료전달 체계의 확립이 하루빨 리 이루어져야 한다. 이런 근본적 문제를 우선 해 결하고 부수적으로 약제비 절감을 위한 정책이 뒤 따라 와야 의료계도 정부를 신뢰하고, 시행되는 의료 정책에 협조를 하게 될 것이다. Portion이 적을 수밖에 없는 이유는 적은 재정을 핑계로 수가가 너무 낮게 책정되었기 때문이다. 적은 재정 하에서 약제비를 줄인다고 얼마나 재정 문제가 안정화 될 수 있다는 말인가? 말로는 복지 국가를 지향하면서 건강보험제도는 문간방 전세 살이 자금으로 꾸려 나가려는 정부는 정책방향을 한시 바삐 바꿔야 한다. 보험재정 확충을 위해 국민들을 설득하고, 보 험료 인상이 불충분 하면 간접세 형태의 재원 마 련과 국고 지원 확대 등 추진해야 할 정책이 너무 많다. 그러나 정부는 이런 방안은 손을 놓고 의료 계나 제약계의 손목을 비틀어 임시 방책으로 해결 하려는 안이한 생각만을 하고 있는 것 같다. 자타 가 선진국 대열 속에 포함시키는 대한민국의 건강 보험 정책은 왜 전혀 선진화가 되고 있지 않는지 안타깝기 그지없다. 3. 심사평가원의 약제 관련 평가 사업은 방향전 환이 필요하다. 2. 재정 안정화는 방법은 약값 절감이 아니라 보험재정 총액의 확충이 우선이다. 보험재정의 안정화를 위해 약제비 지출을 줄이 겠다는 정부의 정책의지는 올해 들어 강력하게 추 진되고 있다. 리베이트 쌍벌죄, 시장형 실거래가 제도, 상급병원 약제비 본인부담금 인상, 그리고 외래처방 인센티브 제도 등 올해 거의 모든 정책 이 이쪽으로만 집중되고 있는 느낌이다. 우리나라 의 약제비가 전체 건보재정에서 차지하는 비율이 높은 이유는 과거부터 지속적으로 지적되어 왔지 만 진료비 Portion이 너무 적기 때문이며 진료비 심사평가원의 평가 사업이 건강 보험 심사의 새로운 패러다임이고, 그 세부내용에는 진료비 가 감 지급이 포함되어 있다는 것은 오래 전부터 알 려진 사실이다. 그러나 평가사업의 방향이 국민건 강 증진과 의료 발전에 맞춰지지 않고 보험재정의 안정에만 치중된다면 평가 사업의 근본 취지는 퇴 색되고, 아니함만 못한 결과를 낳게 될 것이다. 약제비 절감 정책이 완전히 필요 없는 정책이 아니라는 사실은 공감하지만, 기껏 몇 개월 동안 약제비 금액을 얼마나 줄였나 하는 단순한 평가 보다는 정말 효율적으로 환자의 질병 치료를 위해 최선을 다하면서 동시에 비용을 줄여 처방을 하였 68 의료정책포럼

의원 외래처방 인센티브사업의 개선방향 는가에 중점을 두고 평가를 해야 한다. 또한 단순히 청구 내역의 평가에서 끝낼 것이 아니라 우리나라는 전통 의료가 약의 처방에만 치 중되어 있었고, 따라서 약을 좋아하는 국민성이 뿌리 깊게 박혀있는 문제점을 개선하기 위한 해결 방안도 환자들의 약에 대한 성향을 분석 평가 하 여 제시할 필요가 있다. 원외처방 인센티브, 지급율을 높이고 진찰료에 반영되어야 한다. 지금까지 외래처방 인센티브 사업의 문제점과 선결 과제 등을 살펴보았다. 이것들을 종합하여 이 사업을 어떻게 마무리 하여야 하는가를 결론으 로 이야기 하고 싶다. 이 제도의 최대 단점으로는 앞에서 지적했던 것처럼 지속 가능성이 없는 사업이라는 것이다. 2-3년 지난 후 별 효과도 없이 흐지부지 없어지 게 된다면 이 사업은 정책의 실패 사례로 두고두 고 회자될 것이다. 그렇게 되지 않게 하기 위해서 는 의료계와 정부의 상호 신뢰성을 회복하고, 처 방에 대한 평가 지표 및 방법을 개선하여 의료계 가 이 사업에 호응하여 적극 참여하도록 제대로 된 동기 부여를 해야 한다. 상호 신뢰성 회복은 단기적인 기간에 이루어지 기 힘들겠지만, 일단 본 사업에서 의료계의 호응 을 유도하기 위해서 다음과 같이 제안한다. 첫째, 절감액에 대한 인센티브 지급 비율을 시 장형 실거래가제도 수준으로 높여야 하며, 만성질 환이나 중증질환 환자에 대한 보정이 있어야 한 다. 만성질환이나 중증질환 약품비 보정 방법은 특히 기대약품비의 계산에 있어서 환자수의 변화 만 계산에 넣을 것이 아니라 과거 질환별 평균 약 제비 증가율이 반영되어야 한다. 둘째, 사업기간 동안 지급된 인센티브는 총액 을 계산하여 진찰료 인상으로 반영되어야 한다. 두 번 이상 인센티브를 받기가 거의 불가능하다는 것을 지적하였지만, 이런 제도에서 누가 지속적으 로 약값을 줄이려고 노력하겠는가? 하지만 후에 인센티브 금액은 진찰료로 다시 반영된다는 조건 이 제시되면 상황은 달라진다. 비록 인센티브를 받지 못하더라도 진찰료에 반영될 것이라는 기대 감에 약값을 줄이려는 노력은 지속될 것이고, 이 사업은 성공적으로 마무리 될 수 있을 것이다. 다시 한 번 의료계와 정부가 상호 신뢰하고 협 심하여 제도를 시행할 때 그 효과는 극대화 될 수 있다는 것을 강조하면서 글을 마친다. 2011년 Vol.9. No.3. 69

의료와 법 한의학, 과학으로 볼 것인가 - 개정 한의학육성법의 과학적으로 응용 개발한 한방의료행위 를 생각하며 - 여 인 석 연세의대 의사학과 교수 isyeo@yuhs.ac <편집자주> 한의사 출신의 윤석용 국회의원이 지난 2009년 12월 발의한 한의약육성법 일부개정법률안이 지난 6월 29일 국회를 통과한데 이어 7월 14일 공포되었다. 이 법이 법률로 실효성을 갖게 되면서 한의학육성법 상 과학적으로 응용 개발한 한방의료행위 의 의미를 두고 해석이 분분하다. 의료계는 의료계대로, 한의계는 한의계대로 그 의미를 각자 유리한 방향으로 해석하고자 하 는 것이 현실이다. 그렇다면 직역의 시각차이가 큰 한의학육성법 상 과학적으로 응용 개발한 한방의료행위 에서 이질적으로 보이 는 한방 과 과학 에 대하여, 그리고 이 둘의 관계에 대하여 우리는 얼마나 알고 있을까? 이글은 근본적으로 한방은 무엇이며, 과학은 무엇인지, 그리고 이 둘의 관계를 어떻게 보아야할 것인지 생각해 보는 기회가 될 것으로 기대한다. 70 의료정책포럼

한의학, 과학으로 볼 것인가 1. 한방이란 무엇인가 한방, 혹은 한의학은 넓게 보아 동아시아에서 과거로부터 사용되어오던 전통의학을 의미한다. 한방과 관련하여 한 가지 많은 사람들이 오해를 하는 것이 있다. 그것은 보통 한방을 서양의학, 혹은 현대의학에 대비시켜 보는 경향이 있다 보니 한방을 서양의학과 마찬가지로 동질적인 하나의 영역으로 파악한다는 점이다. 그런데 그 내부를 들여다보면 한방은 지극히 이질적인 요소들이 서 로 병존, 혹은 대립하고 있는 이론-실천의 복합 체이다. 위에서 한방을 동아시아의 전통의학이라고 일 반적으로 정의해보았는데, 사실은 이러한 일반적 정의는 적지 않은 문제점, 혹은 어려움을 제기한 다. 한국의 한의사들이 한방과 관련해 가장 곤혹 스럽게 여기는 질문이 있는데, 그것은 한국의 한 의학이 중국의 전통의학인 중의학과 어떻게 다른 가 하는 것이다. 이 질문에 답하기 위해 중국에는 없는 사상의학을 내세우기도 하는데, 그것만으로 는 충분치 않음을 스스로도 많이 느낀다. 사실 이 질문은 달리 보면 한국의 전통문화가 중국의 전통문화와 어떻게 다른가를 묻는 물음과 동일선상에 있다고 볼 수 있다. 한자를 매개로 한 많은 문화적 유산을 공유한다는 점에서 한국의 전 통문화가 중국 전통문화의 영향을 많이 받은 것은 사실이다. 그렇지만 그 밖의 많은 영역에서는 또 무시할 수 없는 차이들이 존재하는 것이 사실이 다. 일본문화의 경우도 마찬가지인데 일본은 일찍 부터 중국과 함께, 그렇지만 중국과는 구별되는 동아시아의 독자적 문화의 하나로 인정받았다. 그 러다보니 상대적으로 문화적 존재감이 덜했던 한 국 문화는 중국이나 일본 문화에 비해 특징이 불 분명한 것으로 외부에 알려지는 아쉬움이 있었다. 다행인지 요즘 한국의 대중문화가 한류라는 이름 으로 아시아뿐 아니라 세계에 소개되고 있는데, 아마 이러한 현상은 한국 문화의 독자성을 알리는 데 많은 도움이 될 것이다. 다시 한방의 문제로 돌아가 보자. 한국과 중국, 일본의 전통문화가 다르듯이 각 국의 전통의학 또 한 다르다. 여기서 이들 세 나라의 전통의학이 어 떻게 다른지 설명할 여유는 없다. 그렇지만 세 나 라의 전통문화가 공유하는 부분이 분명 있지만, 다른 부분도 크다는 사실을 미루어본다면 전통문 화의 일부인 전통의학도 비슷한 사정에 있음을 짐 작하기는 어렵지 않다. 이제 한국의 전통의학으로 범위를 좁혀보자. 그러면 한국의 전통의학은 동질적일까? 대답은 전혀 아니다 이다. 한국 전통의학 내부의 이질성 은 여러 측면에 걸쳐 나타난다. 그 가운데서 가장 큰 이질성은 우리나라 한의과대학에서 이루어지 고 있는 한의학과 일반 개원가에서 이루어지고 있 는 한의학 사이의 이질성이다. 현재 한의과대학에 서 이루어지고 있는 한의학은 소위 과학적 한의 학 이다. 과학의 개념에 대해서는 후에 살펴보겠 지만, 이때의 과학은 우리가 상식적으로 생각하는 과학의 이미지와 크게 다르지 않다. 한의과대학에서 과학적 한의학을 할 수밖에 없 는 사정은 여러 가지가 있다. 그 중 중요한 것 하 나만 거론한다면 국가연구비 수주를 위해서이다. 알려진 바와 같이 정부에서는 한국연구재단과 같 은 단체를 통해 각 분야의 학문 발전을 지원하고 있다. 그런데 연구비를 지원하는 쪽은 누구나 가 시적인 연구성과를 원한다. 그것은 한의학이라고 2011년 Vol.9. No.3. 71

의료와 법 현재 한의과대학에서 이루어지고 있는 한의학은 과학적 한의학 이다. 이러한 현상에 대해 한의계 내부에서 현대과학의 방법론을 차용하여 한의학을 연구하는 것은 한의학의 순수성을 훼손하는 것이라는 시각이다 그런데 이들의 이론이나 방법은 서로 간에 소 통이 불가능한 경우가 많다. 토마스 쿤의 논의를 빌려와 서양의학과 한의학의 불가공약성(incommensurability)을 말하는 사람들이 있다. 그러나 이 불가공약성이 서양의학과 한의학 사이에만 존 재하는 것이 아니라 한의학 내부의 여러 다양한 이론들 사이에도 존재함에는 주의를 기울이지 않 는 것 같다. 한의학 내부에는 서양의학과 한의학 의 거리만큼이나 먼 유파들이 공존하고 있는 것이 현실이다. 해서 예외가 될 수는 없다. 다른 사람은 안 되지 만 내가 해보니까 되더라는 식의 연구결과로는 지 원을 받을 수가 없다. 따라서 한의학 연구도 제 3 자에 의해서도 그 결과의 타당성을 인정받을 수 있는 과학적 방법론을 채용할 수밖에 없는 상황에 놓이게 되었다. 그래서 한의대에도 많은 수의 이 학박사(PhD)들이 들어가 연구에 참여하고 있다. 그 결과 의과대학과 한의과대학이 함께 있는 국내 의 한 대학에서는 한의과대학에서 나오는 SCI 논 문의 수가 의과대학에서 나오는 SCI 논문의 수보 다 많아지는 일까지 생겨나고 있는 것이다. 이러한 현상에 대해 한의계 내부에서도 비판적 시각이 존재한다. 즉 현대과학의 방법론을 차용하 여 한의학을 연구하는 것은 한의학의 순수성을 훼 손하는 것이라는 시각이다. 실제로 이러한 시각은 개원가, 혹은 재야 라고 부를 수 있는 곳에 몸을 담고 있는 사람들 가운데 널리 퍼져있다. 한의계 의 특징 중 하나는 이러한 재야의 활성화이다. 한 의계에는 나름의 이론과 치료법으로 유명해진 재 야의 고수들이 많다. 그리고 이들에게 배우기 위 해 많은 한의사들이 모여든다. 2. 과학이란 무엇인가 이제 과학에 대한 논의로 넘어가보자. 과학이 란 무엇인가? 그동안 우리는 과학에 대한 분명한 개념과 이미지를 갖고 있었다. 확실하고, 객관적 이며, 개인의 가치판단으로부터 중립적인 그 무 엇... 그런데 최근 이러한 과학의 관념에 대해 많 은 변화가 일어나고 있다. 과학사가, 과학학자, 혹은 과학사회학자들은 일련의 사례연구들을 통 하여 우리가 확실하고 객관적이라고 알고 있는 많 은 과학적 사실들이 우리의 믿음과는 달리 그렇지 않다고 주장한다. 극단적인 경우는 우리가 생각하 는 과학적 사실은 존재하지 않으며, 그것은 사회 적으로 구성되었다고 주장하기도 한다(사회구성 주의). 이러한 견해에 따르면 과학적 사실은 사회 적, 혹은 역사적 사실과 본질적으로 구별되지 않 는다. 물론 이러한 주장에 대해 관련 분야의 학자 들이 모두 동의하는 것은 아니다. 여기서 과학이 무엇이다 라고 정의하기 이전에 과학지식이 가진 특징에 대해 생각해보자. 전통적 72 의료정책포럼

한의학, 과학으로 볼 것인가 인 과학 개념에 의문을 표하는 사람을 상대주의자 라고 말할 수 있을 것이다. 과학에 대한 상대주의 적 견해를 표방한 대표적인 사람 중의 하나가 토 마스 쿤이다. <과학혁명의 구조>라는 저서를 통해 커다란 논쟁을 불러일으킨 그는 패러다임, 정상 과학 등의 개념을 사용해 과학지식을 상대화시켰 다. 그에 따르면 어떤 현상을 설명하기 위해 다수 의 이론들이 경쟁을 벌인 끝에 하나의 이론으로 합의가 된 상태가 정상과학이다. 그리고 이 정상 과학에 균열이 생기면 다시 이론들의 경쟁 상태가 지속되다가 비슷한 과정을 거쳐 또 다른 정상과학 의 상태로 들어간다는 것이다. 여기서 쿤은 과학 을 과학자들 사이의 합의 로 표현함으로써 많은 비판을 받았고, 과학에 대한 대표적인 상대주의자 로 규정되었다. 그런데 쿤 자신도, 그리고 그를 비판한 사람들 도 그다지 주목하지 않은 사실이 있는데 그것은 과학을 제외한 어떤 영역에서도 한시적이나마 이 런 식의 합의가 이루어지는 경우가 없다는 것이 다. 철학과 같은 인문학이나 경제학과 같은 사회 과학에서 어느 하나의 이론에 관련 학자 모두가 동의, 혹은 합의하는 사태는 결코 일어나지 않는 다. 그런 의미에서 과학에서 이러한 합의가 일어 난다는 사실 자체가 과학지식을 다른 영역들과 구 별시키는 중요한 특징인 것이다. 쿤과 함께 20세기 과학철학을 대표하는 인물은 칼 포퍼이다. 쿤이 과학의 상대주의를 대표하는 입장이라면 포퍼는 그 반대의 입장을 주장하였고, 그런 이유로 두 사람 사이에서는 논쟁이 벌어지기 도 했다. 포퍼가 생각하는 과학지식의 특징은 반 증가능성(falsifiability)이다. 반증가능성이란 쉽 게 말해 틀릴 수 있다는 말이다. 다시 말해 어떤 쿤이 말하는 정상과학의 관점에서 한의학의 역사와 현재를 보면 이론적 합의가 이루어진 적은 한 번도 없었다 이론이 과학적이 될 수 있기 위해서는 틀릴 수 있 어야 한다는 것이다. 그리고 확실히 틀릴 수 있는 이론일수록 더 과학적이란 소리를 들을 수 있다. 이에 반대되는 것이 점을 보는 사람들의 말이다. 그들은 어떤 사태에 대해 모호한 말을 함으로써 어떤 결과가 나오더라도 빠져나갈 구멍을 만들어 놓는다. 즉 그들은 틀릴 수 없는 진술을 하는 것 이다. 포퍼에 따르면 이처럼 틀릴 수 없는 진술들 이 전형적으로 비과학적인 것이다. 과학적 이론은 그 이론이 예측한 최종 결과가 나옴에 따라 옳고 그름이 분명하게 가려질 수 있는 이론이다. 3. 한의학은 과학인가 우리는 위에서 20세기의 대표적 과학철학자들 이 말한 과학의 특징에 대해 살펴보았다. 그렇다 면 한의학은 이들이 말하는 과학의 특징을 가지는 가? 먼저 쿤이 말하는 정상과학의 관점에서 한의 학을 보자. 한의학에서 정상과학의 상태가 존재했 는가? 앞서도 말했지만 한의학의 역사와 현재를 살펴보면, 그와 같은 이론적 합의가 이루어진 적 은 한 번도 없었다. 우리가 흔히 한의학을 대표하 는 이론으로 알고 있는 음양오행론도 그에 대해 엄청난 비판을 가하며 의학이론으로서 무용하다 2011년 Vol.9. No.3. 73

의료와 법 고 주장하는 사람도 한의학계 내부에 있었다. 또 음양오행론을 비판하지 않더라도 그와 무관하게 나름의 의학이론을 만들어낸 사람도 적지 않다. 이제마의 사상의학이 그 한 예가 될 것이다. 그렇다면 반증가능성은? 얼핏 생각하기에 치료 의 실패사례는 반증사례에 해당한다고 볼 수도 있 을 것 같다. 그러나 치료 실패의 원인은 대개 치 료자의 경험부족이나 환자의 증상을 잘못 해석한 것에서 찾는 경우가 대부분이지 그로 인해 의학이 론의 타당성에 의문을 제기하는 경우는 별로 없 다. 그리고 이론의 타당성에 의문을 제기하지 않 고 치료의 실패를 설명할 수 있는 방법은 얼마든 지 있다. 이제 반증가능성이란 관점에서 사상의학을 살 펴보자. 사상의학에서는 모든 사람을 네 가지 체 질로 나눌 수 있고, 그 체질에 따라 치료를 해야 한다는 이론이 선험적으로 주어진다. 물론 이제마 는 경험을 통해 이러한 결론에 도달했지만, 그 과 정에 대한 정보가 주어져있지 않으므로 그가 말하 는 결론을 받아들이는 것 이외에 다른 방법이 없 다. 그의 사상의학이론이 틀릴 수 있을까? 나름의 기준으로 사람의 체질을 넷으로 나누었다는데 그 것이 틀렸다고 말할 근거는 찾기 어렵다. 물론 어 떤 사람은 8체질로, 혹은 16체질 등으로 나눌 수 는 있지만, 기준이 다르다면 얼마든지 다른 방식 의 분류가 가능하므로 거기서 옳고 그름을 말하긴 어렵다. 그건 ABO식 혈액형분류는 맞고 RH식 혈 액형분류는 틀렸다는 말이 성립되지 않는 것과 마 찬가지이다. 그렇지만 만약 여기서 옳고 그름을 따진다면 사상의학의 체계 안에서 체질 분류가 정확하게 이 루어졌는가에 대해서는 말할 수 있을 것이다. 사 상의학은 체질에 따라 치료가 달라지므로 정확한 체질을 감별하는 것이 핵심적인 과제로 대두된다. 그런데 문제는 체질감별이 사람마다 다르다는 데 있다. 만약 ABO식 혈액형이 검사자마다 달라진다 면 큰 문제가 될 것이다. 사상체질의 감별에 이와 같은 문제가 생기는 것은 기준이 명확하지 않기 때문이다. 이런 문제를 인식하고 몇 해 전부터 한국한의 학연구원에서 거액의 연구비를 투여하여 사상체 질 감별기계를 개발하고 있다. 유전체와 사상체질 을 연결시키겠다는 야심 찬 계획으로 진행되고 있 는 이 사업에 대해 한 가지 의문을 가지게 된다. 그것은 개발된 진단기계의 정확성을 어떻게 평가 할 것인가 하는 것이다. 감별하는 사람마다 체질 이 달라지는데, 그래서 누구나 인정할 수 있는 정 확한 콘트롤 샘플이 존재할 수 없는 상태에서 개 발된 기계의 정확성을 어떻게 평가할 수 있는가 하는 것이다. 이것은 이 연구 자체가 잘못된 전제 위에서, 그리고 처음부터 논리적으로 불가능한 목 표를 설정하고 있음을 말해준다. 의학은 개별자의 학문이다. 의학은 인간이라는 종 일반을 다루는 학문이 아니라 한 사람 한 사람 의 개인을 다루는 학문이다. 그래서 개별성과 특 수성을 강조하는 한의학, 혹은 사상의학의 수사는 설득력이 있다. 그러나 그 설명의 방식마저 개별 적이어서는 곤란하다. 내가 해보니까 되더라는 식 의 논리 위에 서 있는 지식이 학문이 될 수는 없 다. 학문은 나만이 알고 있는, 혹은 알 수 있는 비 법이나 비술이 아니라 학문공동체의 동의를 얻을 수 있는 지식이어야 한다. 나아가 그것은 적어도 대학 정도의 교육을 받은 일반 교양인들이 이해할 수 있는 언어로 표현되어야 한다. 요즘은 많이 나 74 의료정책포럼

한의학, 과학으로 볼 것인가 아졌으나 한의학계에서 나온 많은 글들은 도무지 읽을 수가 없다. 그것은 남들이 이해할 수 없는 그들만의 언어를 사용하기 때문이다. 최근 신문이나 잡지에 한의사들이 일반인을 위 해 쓴 건강 관련 글을 보거나 한의사들이 진행하 는 건강 관련 방송을 들으면서 느끼는 것이 하나 있다. 그것은 질병의 원인이나 발병 메커니즘에 대한 설명은 모두 서양의학의 개념을 사용하면서 치료만 한의학적 방법으로 한다는 점이다. 이러한 사실은 무엇을 말하는가? 그것은 한의학의 언어 가 더 이상 우리 사회에서 통용되지 않고 설득력 을 얻지 못하고 있다는 증거이다. 그럼에도 불구하고 필자는 한의학 무용론을 주 장하지 않는다. 오히려 필자는 한의학이 수 천 년 간 축적해온 다양한 약물과 인체에 대한 지식이 지금도 가치가 있으며 존중받을 필요가 있다고 생 각한다. 또 거기서 현대의학이 해결하지 못한 의 학적 문제에 대한 실마리를 찾을 수도 있다고 생 각한다. 다만 그러한 지식이 생산되는 과정이 보 편적인 동의를 얻을 수 있는 방식으로 진행되어야 하고, 또 그렇게 생산된 지식이 특정 집단의 이익 을 위해 독점적으로 사용되어서는 안 된다. 자신 의 오류가 밝혀질 때 언제든지 기존의 지식을 포 기하고 보다 설득력 있는 지식을 받아들이는 개방 성이야말로 과학정신의 가장 큰 장점이다. 그런 의미에서 자신의 오류는 솔직히 인정하고 열린 태 도로 의미 있는 지식을 만들어나가는 것이야말로 한의학이 진정으로 과학화되는 길일 것이다. 한의사들이 일반인을 위해 쓴 건강 관련 글을 보거나 방송을 들으면서 질병의 원인이나 발병 메커니즘에 대한 설명은 서양의학의 개념을 사용하면서 치료만 한의학적 처방을 한다는 점이다. 그것은 한의학의 언어가 더 이상 사회에서 통용되지 않고 설득력을 얻지 못하고 있다는 증거이다 2011년 Vol.9. No.3. 75

의료와 법 의 한방 쟁점소송의 사법적 판단과 시사점 - 최근 의 한방 경계설정, 영역중점관련분쟁 증가와 관련하여 - 유 화 진 의사/변호사 대한의사협회 법제이사 younlaw@naver.com 우리나라 의료체계는 의학과 한의학의 이원적인 구조로 구분되어 있고 의료법상 의사는 의료행위, 한의사는 한 방의료행위에 종사하도록 되어 있으며, 면허도 그 범위에 한하여 주어진다. 의학은 객관적, 실증적, 분석적이며 실험과학을 기본으로 구성된 학문임에 비하여 한의학은 주관적, 직관적이며 인체를 하나의 소우주로 보고 있어 서로 다른 학문적 원리에 근거하고 있음에도 불구하고 근대의료와 한방의료 사이의 경계설정, 영역중첩과 관련된 법적 분쟁이 날로 증가하고 있어 사법적 판단의 결과에 따라 의료체계에 미치는 영향이 적지 않을 것으로 보인다. 76 의료정책포럼

의 한방 쟁점소송의 사법적 판단과 시사점 기존에 문제가 되었던 사례는 한의사가 환자에 게 주사를 한 경우 그 한의사가 사실상 의사의 자 질을 갖고 있더라도 한의사에게 면허된 이외의 의 료행위에 해당한다고 한 사례(대법원 1987. 12. 8. 선고 87도2108 판결), 의사가 한방의서에서 혈 액순환 등 약재로 보고 있는 소목과 감맥대조탕과 립을 섞어 약제를 조제한 후 한방의 소위 팔상의 학에 따라 환자의 체질을 진단하고 그 결과 드러 나는 환자의 체질에 맞추어 이를 투약하는 행위는 한의사의 면허 없이 한방의료행위를 한 것으로 면 허된 이외의 의료행위에 해당한다고 한 사례(대법 원 1989. 12. 26. 선고 87도840 판결), 의사가 봉독주사액을 관절염을 앓고 있는 환자들에게 주 사한 행위에 대해서 한의사와는 달리 침술 등을 전공한 바도 없고 자격요건도 다른 원고가 그 유 효성과 안전성이 학문적으로 검증된 바 없는 봉 독주사액을 관절염을 앓고 있는 일반 환자들에게 주사한 행위는 학문적으로 인정되지 아니하는 진료행위 에 해당한다고 판시한 사례(서울행정법 원 2002. 12. 4. 선고 2002구합10926 판결) 등 주로 일반적인 진료행위에 해당하였다. 반면, 최근 쟁점이 되는 소송은 주로 한의사들이 현대의료기기인 IPL, CT, 초음파, 방사선기기 등 을 사용하겠다고 주장하는 사건들이 주를 이룬다. 그에 반해 의사의 한방의료행위가 문제된 사례 는 많지 않은 가운데, 침을 이용한 통증치료에서 해당 사건의 의사가 행한 시술방법에 비추어 한방 의 침술행위에 해당하는지 여부가 쟁점인 사건이 현재 진행 중에 있다. 현대 진단기기의 사용과 관련하여 관심이 집중 되었던 일명 CT 판결 로 불리는 서울고등법원 2006. 6. 30. 선고 2005누1758 판결은 다음과 같 최근 쟁점이 되는 소송은 주로 한의사들이 IPL, CT, 초음파, 방사선기기 등을 사용하겠다고 주장하는 사건들이 주를 이룬다. 의사의 한방의료행위가 문제된 사례는 많지 않은데 침을 이용한 통증치료에서 의사가 행한 시술방법에 비추어 한방행위에 해당하는지 여부가 쟁점인 사건이 진행 중에 있다 이 판시한 바 있다. 전산화단층촬영장치(CT기기)와 관련된 규정들은 한 의사가 CT기기를 이용하거나 한방병원에 CT기기를 설 치하는 것을 예정하고 있지 않은 점, 의학과 한의학은 그 원리 및 기초가 다르고, 해부학에 기초를 두고 인체 를 분석적으로 보는 서양의학과 달리 한의학은 인체를 하나의 소우주로 보고 종합적으로 바라보는 등 인체와 질병을 보는 관점도 달라 진찰방법에 있어서도 차이가 있는 점 등에 비추어 한의사가 방사선사로 하여금 CT 기기로 촬영하게 하고 이를 이용하여 방사선진단행위를 한 것은 한방의료행위 에 포함되기 어려워 의료법 제25 조에서 정한 면허된 이외의 의료행위 를 한 경우에 해 당한다. 위 판결은 관련법령의 규정 내용, 의학과 한의 학의 원리 및 기초, 인체를 바라보는 관점, 그에 따라 달라지는 진찰법 등을 의료와 한방의료를 구 분하는 기준으로 삼고 있다. 2011년 Vol.9. No.3. 77

의료와 법 IPL 사건 1심판결은 보건복지부의 유권해석과 광선조사기인 IPL 치료기법이 한의학적 원리 및 이론에 부합되지 않음에도 환자치료를 하였다는 이유로 유죄를 선고하였다. 반면 2심판결은 중국 황제내경의 사기조신대론에 햇빛을 두루 쬐어야 한다는 내용과 관련, 한의사가 IPL을 사용한 것은 IPL이 한의학적 이론에 의한 것이 아니라고 인정하기에 부족하다고 판단하여 1심 판결을 취소하였다 위 판결이 의료행위와 한방의료행위의 구분 기 준으로 삼은 내용은 진단에 있어 현대 의료기기의 사용을 한의사에게 허용할 것인지 여부가 쟁점인 초음파나 방사선 진단기기의 경우에도 동일하게 적용될 수 있을 것으로 생각된다. 서울행정법원 2008. 10. 10. 선고 2008구합 11945 판결에서는 한의사가 진단용 방사선 발생 장치를 사용하여 성장판 검사를 한 것은 한방의 료행위 에 포함된다고 보기 어려워 한의사의 면허 범위 외의 의료행위에 해당한다고 판시하여 위 CT 판결과 동일한 결론을 내리고 있다. 위 판결에서는 의학과 한의학의 학문적 차이를 설시한 다음, 한의사인 원고가 이 사건 기기를 사 용하여 성장판 검사를 한 것은 해부학적으로 뼈의 성장판의 상태를 확인하여 성장의 가능성이 있는 지 여부를 진단하기 위한 것이어서 한의학적 방법 이 사용되었다고 보기 어렵고, 이 사건 기기는 그 목적이 신체 내부의 모습을 촬영하여 그 모습을 확인함으로써 신체 내부의 이상증후를 판단하기 위하여 개발된 것으로 이론적으로 서양의학적 기 초에 둔 기기라는 점 등을 이유로 들었다. 또한 대법원 2011. 5. 26. 선고 2009도6980 판 결에서는 구체적인 행위가 면허된 것 이외의 의료 행위에 해당하는지 여부는 구체적 사안에 따라 의 료법의 목적, 구체적인 의료행위에 관련된 규정의 내용, 구체적인 의료행위의 목적, 태양 등을 감안 하여 사회통념에 비추어 판단하여야 한다는 전제 하에 한의사가 진단용 방사선 발생장치인 X-선 골밀도측정기를 이용하여 발뒤꿈치 성장판검사를 한 것은 한의사면허로 허가된 범위 이외의 의료행 위라고 재차 확인하였다. 치료부분에서 많은 논란을 불러일으킨 IPL (Intense Pulsed Light) 사건은 한의사가 피부 의 잡티를 제거하기 위해 IPL 기기를 사용한 사 례이다. 이 사건은 현재 대법원에 계류 중으로 1심과 2 심의 판단이 달라 대법원 판결에 대한 관심이 더 욱 높아지고 있는 상황이다. 1심인 서울동부지방법원 2010. 4. 9. 선고 2010 고정10 판결은 현재로서 IPL 등 광선조사기를 이 용한 외과적 시술행위가 한의학적 이론 및 원리에 의해 충분히 규명되었거나 부합된다고 볼 수는 없 을 것으로 보인다는 보건복지부의 유권해석, 피부 질환 치료를 위한 광선조사기인 IPL 치료기법은 한의학적 원리 및 이론에 부합되지 않음에도 환자 들을 대상으로 IPL을 이용하여 피부질환 치료를 78 의료정책포럼

의 한방 쟁점소송의 사법적 판단과 시사점 하였다는 이유로 유죄를 선고하였다. 반면, 위 사건의 2심인 서울동부지방법원 2010. 7. 22. 선고 2010노449 판결은 중국 고전의학서 인 황제내경( 皇 帝 內 經 )의 사기조신대론( 四 氣 調 神 大 論 )에 햇빛을 두루 쬐어야 한다는 언급이 있다 는 점, 한의과대학에서 사용하는 침구학 교재에도 자연광 등 빛을 경혈부위 또는 병변에 조사하여 치료하는 방법이 중국 명나라 때부터 사용되어 왔 는데 이는 양수구를 거쳐 일광구로 발전하였으며, 한의사의 임상 및 진료기록부 작성의 지침이 되는 한국한의표준의료행위분류 에 적외선, 자외선, 가 시광선 등에 의한 조사요법을 수록하고 있고, 한 의학계에서는 빛 또는 파동 등을 인체의 경혈부위 또는 병변에 조사하는 광선요법이 한방치료기법 으로 사용되고 있다는 전제 하에 이 사건의 경우 한의사가 IPL을 사용한 것은 환자의 피부에 발생 한 병변에 대한 외과적 처치를 목적으로 한 것이 아니라 이러한 병변을 인체의 균형이 무너짐으로 인하여 생긴 경락의 울체로 보고, 여기에 한의학 에서 전통적으로 내려오는 빛을 사용하여 이를 해 소하고 온통경락하기 위한 것으로 보여 한의학에 서 사용하는 IPL의 사용은 현대 이학적인 기기를 이용하여 경락을 자극하고 기혈순행을 높여 질병 을 치료하기 위한 것이라고 판시하면서 검사가 제 출한 증거들만으로는 IPL이 한의학적 이론에 의 한 것이 아니라고 인정하기에 부족하다고 판단하 여 1심 판결을 취소하였다. 이에 검사가 상고하여 현재 대법원에 계류 중 이다. 위 IPL 판결에 대해서는 IPL은 현대 양자역학 의 선택적 광열분해(Selective Photothermolysis) 이론에 근거한 것으로 빛에너지로부터 전환된 열 에너지가 병변조직을 태워 없애는 것이어서 위 원 심판결이 한방원리의 근거로 제시한 온통경락( 溫 通 經 絡 )과는 개념 자체로 양립할 수 없는 것이라 는 비판이 제기되고 있다. 의료와 한방의료의 경계 설정이 문제되는 사례 는 주로 한의사가 의료행위를 한 경우인데, 반대 로 의사의 한방의료행위 여부가 문제된 사건은 침 을 통증치료에 이용한 사례로 현재 진행 중이다. 서울행정법원 2006. 7. 6. 선고 2005구합111 사건은 당해 사건의 경우 의사인 원고가 환자에게 한 시술행위의 시행부위가 모두 한의학의 침술행 위 시 다용하는 중요한 경혈자리들이라는 점, 각 부위에 자입된 침은 근육의 심부에 위치해 있지 않고 표피 바로 밑에 위치해 있다는 점 등을 고려 할 때 원고가 환자들에게 시행한 이 사건 시술행 위는 한의학의 전통 침술행위에 해당한다는 이유 로 의사의 면허된 범위 외의 행위라고 판단하였다. 이 사건의 항소심인 서울고등법원 2007. 8. 10. 선고 2006누17293 판결은 어떠한 진료행위가 의사만이 할 수 있는 의료행위에 해당하는지 아니 면 한의사만이 할 수 있는 한방의료행위에 해당하 는지 여부는 결국 해당 진료행위가 학문적 원리를 어디에 두고 있는가에 따라 판단하여야 한다고 하 면서 해당 의사의 시술행위가 의사는 할 수 없는 한방의료행위인 침술행위에 해당한다고 볼 만한 증거가 부족하다는 이유로 1심과는 달리 원고 의 사에 대한 면허정지처분을 취소하였다. 그런데 다시 대법원 2011. 5. 13. 선고 2007두 18710 판결은 이 사건에서 행해진 구체적 시술행 위에 대해 침이 꽂혀 있던 부위들은 침술행위에서 통상적으로 시술하는 부위인 경혈에 해당하고, 침 이 꽂혀 있던 방법도 경혈 부위에 따라 나란히 또 2011년 Vol.9. No.3. 79

의료와 법 의학은 과학이다. 대법원 판례를 일관되게 관통해 오고 있는 학문적 원리에 따라 의료행위와 한방의료행위를 구분해야 한다는 원칙은 변하지 않아야하며 각 의료행위를 뒷받침하는 학문적 원리 및 과학적 입증자료를 근거로 의료행위 또는 한방의료행위 여부를 판단해야 할 것으로 생각된다 는 한 부위에 몇 개씩 집중적으로 꽂혀 있고, 피 부 표면에 얕게 직각 또는 경사진 방법으로 꽂혀 있었는데, 이는 침술행위의 자침방법과 차이가 없 다고 할 것이어서 한방의료행위인 침술행위라고 볼 여지가 많다는 이유로 원심판결을 파기하고 사 건을 다시 서울고등법원으로 환송하였다. 현재 이 사건은 서울고등법원에서 진행 중이다. 판례의 태도를 종합하면 의사가 행하는 의료행 위와 한의사가 행하는 한방의료행위는 그 행위의 학문적 기초, 전문지식이 서양에서 도입된 의학인 지, 우리의 옛 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한의학인지 여부에 의하여 구분되어야 하고, 그 학문적 기초에 따라 질병에 대한 진찰과 치료행위 가 달라진다는 원칙하에 판단하고 있는 것으로 보 인다. 다만 같은 사건, 동일한 사실관계에 대해서도 법원에 따라 다른 판단을 내리는 점에서도 짐작되 듯이 원칙을 개별적인 사안에 적용하는 것은 좀 더 복잡하고 미묘한 문제일 수도 있다. 개정된 한의약육성법(2011. 7. 14. 법률 제 10852호로 개정) 제2조는 한의약 이란 우리의 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한의학을 기 초로 한 한방의료행위와 이를 기초로 하여 과학적 으로 응용 개발한 한방의료행위(한방의료) 및 한 약사를 말한다. 라고 규정하였는데, 한의약육성법 개정 이후 의료와 한방의료를 구분하는 기준에 대 한 판례는 아직 나오지 않고 있다. 개정 한의약육성법이 규정한 우리의 선조들로 부터 전통적으로 내려오는 한의학을 기초로 한 한방의료행위와 이를 기초로 하여 과학적으로 응 용 개발한 한방의료행위 는 한의학의 발전을 위 해 기존에 직관이나 주관에 의존하던 방식을 극 복하고 옛 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한 의학의 이론을 바탕으로 과학적 검증방식을 접목 하여 엄격한 가설을 세우고 실험과 입증, 데이터 의 축적 등을 통해 의학으로서의 한방의 명실상 부한 과학적 의료행위를 지향하는 규정으로 보아 야 할 것이다. 의학은 과학이다. 더욱이 국민의 생명과 건강 을 담보해야 하는 과학이라는 점에서 학문적 이론 과 경험의 축적, 원리를 뒷받침하는 입증은 그 어 느 학문보다 필요한 영역이다. 대법원 판례를 일관되게 관통해 오고 있는 학 문적 원리에 따라 의료행위와 한방의료행위를 구 분해야 한다는 원칙은 변하지 않아야 하며 각 의 료행위를 뒷받침하는 학문적 원리 및 과학적 입증 절차를 거친 자료를 근거로 의료행위 또는 한방의 료행위 여부를 판단해야 할 것으로 생각된다. 80 의료정책포럼

포커스 보건복지부 고시 2011-69호를 중심으로 의료기관 기능재정립 과 의료기관 종별 표준업무 선언적 규정을 점진적으로 구체화해야 이 평 수 의료정책연구소 연구위원 cordbal@nate.com 지난 6월 보건복지부는 의료기관 재정립 등을 위한 의료기관 종류별 표준 업무 규정을 고시로 제정, 시행하 기로 하였다. 이 표준업무의 내용과 그 기능에 대해 살펴보고 앞으로 의료계에 어떤 영향을 미칠지 검토해보 고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 81

포커스 의료법에 의한 의료기관과 국민건강보험법에 의한 요양기관의 구분에 따른 기존의 혼란을 방지하기 위하여 국민건강보험 요양급여에 관한 사항까지를 포함한 의료기관의 종류를 의료법에 규정하게 되었다 련 종사자들의 역할 분담을 통한 협력을 가능케 한다. 사회적으로는 의료수요에 적합한 기능을 가 진 의료기관이 해당 지역에 배치되는 계기를 마련 함으로써 의료이용의 형평성을 제고함은 물론 의 료자원 활용의 효율성도 제고할 수 있다. 의료기관의 종류와 요건 의료기관 기능 재정립의 배경 의료기관 기능 재정립에 관한 논의는 2009. 1. 30 의료법 제3조의 개정과 더불어 시작되었다. 의료법 개정 이전에는 의료기관의 종류에 관한 법 적 근거가 의료법 과 국민건강법 으로 이원화되 어 있었다. 의료법은 의료를 제공하는 의료기관으 로서 기본적인 기능과 요건을 규정하였고, 국민건 강보험법은 보험급여를 담당하는 요양기관으로서 기능과 요건을 규정하였다. 원칙적으로는 국민건 강보험법의 요양기관은 의료법의 의료기관 중에 서 지정되었다. 그러나 국민건강보험에서는 요양 급여의 질 향상과 관리를 위하여 의료기관 중 일 부를 기능에 따라 재분류하여 새로운 기능과 명칭 의 요양기관을 지정하였다. 대표적인 사례가 3차 진료기관 및 종합전문요양기관 등의 명칭으로 변 천되어 온 상급종합병원이다. 의료기관의 기능을 재정립하는 이유는 의료기 관의 분류에 대한 기존 기준이 혼란스러웠던 것을 바로 잡는 것 이상의 의미를 지니고 있다. 우선 의료기관 종류별 기능을 명확하게 하여 이용자인 국민들의 의료이용 편의를 도모함은 물론 의료 관 의료법에 의한 의료기관과 국민건강보험법에 의한 요양기관의 구분에 따른 기존의 혼란을 방지 하기 위하여 국민건강보험 요양급여에 관한 사항 까지를 포함한 의료기관의 종류를 의료법에 규정 하게 되었다. 개정된 의료법은 의료기관을 의원급 의료기관, 조산원 그리고 병원급 의료기관으로 분 류하고 있다. 의원급 의료기관에는 의사, 치과의 사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관으로 의원, 치과의원 과 한의원이 포함되어 있다. 조산원은 조산사가 조산과 임부 해산부 산욕부 및 신생아를 대상으 로 보건활동과 교육 상담을 하는 의료기관이다. 병원급 의료기관은 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료 기관으로 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원과 종합병원이 포함되어 있다. 의료법은 이미 언급한 국민건강보험법의 요양 급여 등 다양한 기능을 수용하기 위하여 병원급 의료기관을 2차적으로 분류하여 규정하고 있다. 즉, 병원급 의료기관을 기능 외에 병상규모를 반 영하여 병원, 종합병원과 상급종합병원으로 분류 하여 규정하고, 특정 기능을 강조한 전문병원을 별도로 규정하고 있다. 병원 치과병원 한방병원 82 의료정책포럼

의료기관 기능재정립 과 의료기관 종별 표준업무 선언적 규정을 점진적으로 구체화해야 및 요양병원을 병원등 이라고 정의하고 있으며, 병상규모로 병원, 한방병원 또는 요양병원은 30 개 이상의 병상을 갖추어야 한다. 단, 요양병원은 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위한 요양병상을 설치하여야 한다(의료법제 3조의2). 종합병원은 기본적으로 100개 이상의 병상과 내과 등 7개 이상의 정해진 진료과목의 전속 전문 의를 포함한 진료과를 개설하여야 한다. 단, 300 병상을 초과하는 병상을 운용하는 경우에는 100 병상 이상의 종합병원이 갖추어야 할 필수 진료과 외에 정신과와 치과를 개설하고 해당 전문의를 두 어야 한다(의료법제3조의3). 상급종합병원은 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원 중 일 정 요건을 갖춘 병원으로 보건복지부장관이 지정 한 병원이다(의료법제3조의4). 그 요건은 다음과 같다. 1 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전 문의를 둘 것, 2 전문의 수련기관일 것, 3 보건 복지부령으로 정하는 인력 시설 장비 등을 갖출 것, 4 질병군별( 疾 病 群 別 ) 환자구성 비율이 보건 복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것 전문병원은 병원급 의료기관 중에서 특정 진료 과목이나 특정 질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원 중 요건을 갖춘 기관을 보 건복지부장관이 지정한 병원이다(의료법제3조의 5). 그 요건은 다음과 같다. 1 특정 질환별 진료 과목별 환자의 구성비율 등이 정하는 기준에 해당 할 것, 2 정해진 일정 수 이상의 진료과목을 갖 추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것. 상급종합병원과 전문병원에 대해서는 별도의 요건을 적용하고 있다. 즉, 해당 의료기관으로 지 정 시에는 정해진 기준에 적합한 지를 평가하여야 한다. 동시에 지정을 위한 평가에 적합 판정을 받 아 지정된 기관도 일정 기간 후에 재평가를 받아 결과에 따라 재지정 여부가 결정된다. 의료기관 기능 재정립 수단으로서 종별 표준업무 의료기관의 기능을 정립하기 위해서는 각종 의 료기관의 기능과 역할이 차별성있게 구분되어야 한다. 이미 살펴본 바와 같이 의료법(제3조)은 의 료기관의 기능을 의원급 의료기관은 외래 중심의 의료를, 조산원은 조산과 관련 보건활동을 그리고 병원급 의료기관은 입원 중심의 의료로 규정하고 있다. 이에 더불어 의료법(제3조제3항)은 보건복 지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호까지의 규정에 따 른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다 라고 하여 소위 종별 표준업무의 근거를 제시하고 있다. 의료기관의 기능을 재정립하기 위해서는 표준 업무 외에 의료기관들이 활용할 인력 등 자원의 양적 질적 확충은 물론 의료기관 간 연계체계의 구축과 더불어 역할분담 및 특정 분야의 진료에 대한 기능 강화 등도 필요하다. 그러나 표준업무 는 이러한 요건 이전에 기본적으로 요구되는 사 항이다. 일반적으로 표준업무는 기능과 역할을 달성하기 위한 활동(업무)으로 기능을 수행하기 위한 수단이라고 할 수 있다. 의료기관의 종별 표 준업무도 마찬가지이다. 종별 표준업무는 해당 2011년 Vol.9. No.3. 83

포커스 표준업무는 개별 의료기관들에 권유되는 사항이다. 따라서 종별 표준업무의 제정 고시 의료기관들이 해당 종별에 상응하는 기능을 담당하기 위하여 수행 할 바람직한 업무를 제시함으로써 의료기관들의 기능 정상화를 유도하는 데 그 의의가 있다 의료기관이 바람직하게 기능하기 위해서 수행하 여야 할 진료 등 관련 업무의 범위와 내용을 제시 한 것이다. 표준업무는 미래지향적이고 선언적이다. 미래 지향적이라 함은 현 상황이나 일정 시점에서 모 든 의료기관들이 바람직한 상태에 도달하여 목표 를 달성함으로써 끝나는 것이 아니라, 개별 의료 기관들이 바람직한 기능을 담당하기 위하여 지속 적으로 수행하여야 할 업무라는 것이다. 따라서 그 내용이 구체적이기 보다는 개념적일 수 밖에 없다. 선언적이라 함은 표준업무의 준수를 강제 하거나 위반이라는 명목으로 처벌하는 등 규제의 대상이 아니라는 것이다. 즉, 개별 의료기관들에 게 권장 내지 권유되는 사항이다. 따라서 종별 표 준업무의 제정 고시는 개별 의료기관들이 해당 종별에 상응하는 기능을 담당하기 위하여 수행하 여야 할 바람직한 업무를 제시함으로써 의료기관 들의 기능 정상화를 유도하는 데 그 의의가 있다 고 할 수 있다. 종별 표준업무 내용 검토 종별 표준업무는 보건복지부의 고시(제2011-69호)인 의료기관의 종류별 표준업무 규정 에 제 시되어 있다. 동 규정은 의료기관을 의원, 병원과 종합병원 그리고 상급종합병원 등 세 개의 종류로 분류하여 각각의 종류별로 표준업무를 제시하고 권장질환을 예시로 제시하고 있다. 여기서 표준 업무 란 의료행위 등 의료기관에서 일반적으로 수 행하는 기본적인 업무, 제공하는 기능과 서비스를 말하며, 권장질환 이란 의료기관의 종류별 업무 에서 특히 중점을 두는 대상 질환으로서 권장되는 질환을 말한다. 표준업무의 내용에는 환자의 진 료, 의료인 양성이나 교육, 의료나 의학에 관한 조사 연구 등 의료기관의 업무와 기능과 서비스 전반에 관한 사항이 포함되어 있다. 의료법(제3조제3항)상 표준업무를 정하는 의료 기관의 종류는 의원급 의료기관, 조산원 및 병원 급 의료기관으로 되어 있다. 그러나 표준업무 규 정의 의료기관 종류에는 조산원은 제외되고 병원 급 의료기관을 두 개의 종류로 구분하면서 상급종 합병원을 별도의 종류로 분류하였다. 이는 의료기 관의 기능을 1차, 2차 및 3차진료 기능으로 구분 한 것으로 의료법(제3조제3항)의 내용과 일치하지 는 않는다. 또한 상급종합병원과 동등한 차원에서 전문병원이 규정되어 있으나(의료법제3조의5) 표 준업무 규정에는 제외되어 있다. 전문병원은 병원 급 의료기관 중에서 특정 진료과목이나 특정 질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원 이다. 따라서 이러한 측면을 감안하여 표준업무 규정에 전문병원의 위상을 명시할 필요가 있다. 보건의료원도 건강보험 요양기관으로 입원 및 외 84 의료정책포럼

의료기관 기능재정립 과 의료기관 종별 표준업무 선언적 규정을 점진적으로 구체화해야 래진료를 담당하고 있다. 의료법이 아닌 지역보건 법에 근거를 둔 기관이지만 타 의료기관과 동일한 의료업무를 수행한다는 측면에서 표준업무와 연 계가 필요하다. 권장질환 또한 세 개 종류별로 개념적인 범주 와 예시를 제시하고 있다. 의원의 권장질환은 간 단하고 흔하게 발생하는 질환, 상담 및 관리 등 외래진료를 통해 입원 등 환자의 상태가 악화되는 것을 예방할 수 있는 질환이다. 상급종합병원을 제외한 병원과 종합병원의 권장질환은 일반적인 입원, 수술, 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요 한 질환이고, 상급종합병원의 권장질환은 고난이 도의 치료기술, 특수 시설과 장비의 활용이 필요 상급종합병원과 동등한 차원에서 전문병원이 규정되어 있으나 표준업무 규정에는 제외되어 있다. 전문병원은 특정질환 등에 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원이다. 따라서 표준업무규정에 전문병원을 명시할 필요가 있다. 보건의료원도 타 의료기관과 동일한 의료업무를 한다는 측면에서 표준업무와 연계가 필요하다 한 중한 질환, 희귀난치성 질환이다. 의료기관 종류별 표준업무 의원의 표준업무 병원과 종합병원의 표준업무 상급종합병원의 표준업무 1. 간단하고 흔한 질병에 대한 외래진료 2. 질병의 예방 및 상담 등 포괄적인 의료 서비스 3. 지역사회 주민의 건강 보호와 증진을 위한 건강관리 4. 장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 없는 환자의 진료 5. 간단한 외과적 수술이나 처치 등 그 밖의 통원치료가 가능한 환자의 진료 6. 다른 의원급 의료기관으로부터 의뢰받 은 환자의 진료 7. 병원, 종합병원, 상급종합병원의 표준업 무에 부합하는 진료를 마친 후 회송받 은 환자의 진료 1.일반적인 입원, 수술 진료 2. 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요한 환자의 진료 3. 장기 치료가 필요한 만성질환을 가진 환자로서 입원할 필요가 있는 환자의 진료 4. 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과 의 관찰이 필요한 환자의 진료 5. 의원 또는 다른 병원, 종합병원으로부 터 의뢰받은 환자의 진료 6. 의원의 표준업무에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관 에서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료 7. 상급종합병원으로부터 회송받은 환자의 진료 8. 장기입원이 필요한 환자의 진료 1. 수술, 시술 등 고난이도의 치료기술을 필요로 하는 중한 질병의 진료 2. 치사율이 높고 합병증 발생 가능성이 높은 질환을 가진 환자의 진료 3. 다수 진료과목의 진료와 특수 시설 장 비의 이용이 필요한 환자의 진료 4. 희귀 난치성 질환을 가진 환자의 진료 5. 중증질환에 대한 전문진료 분야별 전문 진료센터의 운영 6. 당해 의료기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 당해 의료기관에서 직접 경과 의 관찰이 필요한 환자의 진료 7. 의원, 병원, 종합병원 또는 다른 상급종 합병원으로부터 의뢰받은 환자의 진료 8. 의원이나 병원의 표준업무에 해당하나 합병증 등 다른 질환을 동반하여 당해 의료기관에서 입원, 수술 등이 필요한 환자의 진료 9. 의료인 교육, 의료에 관한 연구와 개발 등 의료의 발전과 확산 2011년 Vol.9. No.3. 85

포커스 종별 표준업무의 적용과 전망 종별 표준업무와 권장질환은 미래지향적이고 선언적인 것으로 의료기관은 물론 정부나 보험자 등 관련 당사자들에게 의료기관의 기능 정립을 위 하여 적용할 것을 권장하고 노력하라는 의미를 지 니고 있다. 동시에 이를 통하여 의료체계의 효율 성을 제고함은 물론 의료기관 간 기능과 역할의 분담은 물론 연계체계를 구축하는 기틀로 활용될 것이다. 이 결과 종별 표준업무가 그 자체로 의료기관 이나 관련 당사자들을 규제하는 등 직접적인 영향 을 미치지는 않을 것이다. 그러나 의료공급체계의 구축이나 기존 체계의 변화 등을 시도할 경우 기 본적인 틀로 작용할 것이다. 따라서 현재 미래지 향적이고 선언적인 규정을 점진적으로 보다 구체 화하려는 노력이 필요하다. 종별 표준업무는 의료 기관의 의료제공, 국민의 의료 이용은 물론 정부 나 보험자 등의 정책 수립에 가이드라인으로 작용 할 것이기 때문이다. 자료 : 의료기관의 종류별 권장질환(의료기관의 종류별 표준업무 규정 별표 ) 의원 : 간단하고 흔하게 발생하는 질환, 상담 및 관리 등 외래진료를 통해 입원 등 환자의 상태가 악화되는 것을 예방할 수 있는 질환 다래끼 및 콩다래끼, 눈물계통의 장애, 노년성 백내장, 굴절 및 조절의 장애, 결막염, 외이염, 급성 코인두염(감기), 다발성 및 상세불 명 부위의 급성 상기도 감염, 급성 부비동염, 급성 인두염, 급성 편도염, 급성 후두염 및 기관염, 급성 기관지염, 혈관운동성 및 알 레르기성 비염, 만성 비염, 코인두염 및 인두염, 소화불량, 감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염, 위-식도 역류병, 상 세불명 부위의 소화성 궤양, 위염 및 십이지장염, 기타 비감염성 위장염 및 결장염, 자극성 장증후군, 기타 기능성 장장애, 지질단밸 질 대사장애 및 기타 지질증, 백선증(피부사상균증), 등통증, 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 기타 골부착부병증, 달리 분류되지 않은 기 타 연조직 장애, 손목 및 손부위, 무릎, 발목 및 발부위의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장, 질 및 외음부의 기타 염증, 본태성(원발 성) 고혈압, 인슐린-비의존 당뇨병, 기타 외래진료를 통해 입원을 예방할 수 있는 질환 병원, 종합병원 : 일반적인 입원, 수술, 분야별로 보다 전문적인 관리가 필요한 질환 퇴행성 신경계 질환, 뇌진탕, 비특이성 대뇌혈관 질환, 급성안염, 신경성 안 질환, 평형장애, 청각장애, 비출혈, 만성 폐색성 폐질환, 폐부종 및 호흡부전, 폐결핵, 폐렴, 천식, 급성 심근경색증, 급성 및 아급성 심내막염, 심부전, 협심증, 소화성 궤양, 위장관 출혈, 위 장관 폐색, 복막 감염, 간경변증, 간염, 담도 질환, 췌장 질환, 척추 질환 및 손상, 관절 질환 및 손상, 골수염, 감염성 관절염, 결체 조직 질환, 피부궤양, 피부, 피하조직 및 유방의 외상, 내분비질환, 선천성 대사 장애, 신부전, 신장 감염, 요로결석, 양성 전립선 비 대증, 남성 생식계 염증, 여성 생식계 감염, 자궁외 임신, 적혈구 질환 및 응고 장애, 바이러스성 질환, 패혈증, 수술 후 및 외상 후 감염, 약물 중독, 화상, 열성 경련, 신생물(악성종양) 중 치료의 난이도가 비교적 낮은 질환(갑상선암 등), 의원급 의료기관에서 치료 할 수 있으나 합병증이 동반된 질환 상급종합병원 : 고난이도의 치료기술, 특수 시설과 장비의 활용이 필요한 중한 질환, 희귀난치성 질환 신생물(신경계, 이비인후 및 구강, 호흡기계, 소화계, 간담도계 및 췌장, 근골격계 및 결체조직, 피부, 피하조직 및 유방, 신장 및 요 로, 생식계 등), 이식술(간, 폐, 심장, 신장, 골수, 피부 등), 두개내 혈관수술, 기타 주요 개두술, 심장판막 및 기타 주요 심흉부 수술, 심근경색증, 다발성 외상 등 중증외상질환, 중증 화상, 근육병, 다발성경화증, 선천 기형, 염색체 이상 등 희귀난치성 질환, 의원급 의료기관과 병원, 종합병원에서 치료할 수 있으나 합병증이 동반된 질환, 의원급 의료기관과 병원, 종합병원에서 진료중이나 명확한 원인을 알 수 없어 보다 정밀한 진단이 필요하다고 의뢰한 경우, 의원급 의료기관과 병원, 종합병원에서 치료중이나 증상이 호전되 지 않는 경우 86 의료정책포럼

포커스 자동차보험 진료수가 및 심사제도 개편방안 적정한가? 나 춘 균 대한의사협회 자동차보험협의회장 amigo0208@hanmail.net <편집자주> 최근 서울대학교 산학협력단의 자동차보험 진료수가 개선방안 연구 및 가톨릭대학교(양평재활병원 운영자)의 경상환자 입원 통원치료 가이드라인 이 발표되자 의료계는 자동차보험 진료수가 체계의 근본적인 개 선은 고사하고 손보업계의 주요현안을 해결하는데 사용하기 위한 발상이라고 보고 크게 실망하고 있다. 이에 이번 가이드라인 발표를 계기로 자보수가 및 심사제도 개편방안에 대해 살펴보고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 87

포커스 Ⅰ. 시작하며 자동차손해배상보장법(이하 자배법 ) 총칙 제1 조(목적)에서 이 법은 자동차의 운행으로 사람이 사망 또는 부상하거나 재물이 멸실 또는 훼손된 경우에 손해배상을 보장하는 제도를 확립하여 피 해자를 보호하고 자동차 운송의 건전한 발전을 촉 진함을 목적으로 한다 라고 규정되어 있으므로 자 배법은 자동차 사고로 인해 피해를 입은 환자의 손해배상을 보장하는 제도임을 확인할 수 있다. 이에 비해 국민건강보험은 국민건강보험법 총 칙 제1조(목적)에서 국민의 질병 부상에 대한 예 방 진단 치료 재활과 출산 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향 상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다 고 명시하고 있으므로 국민에게 손해배상이 아닌 보 험급여를 통해 국민의 보편적인 건강증진을 추구 하는 사회보험이라는 점을 먼저 상기할 필요가 있다. 최근 국토해양부가 주관하고 있는 서울대학교 산학협력단의 자동차보험 진료수가 개선방안 연 구 및 가톨릭대학교(양평재활병원 운영자)의 경 상환자 입원 통원치료 가이드라인 은 당초 기대 하였던 자동차보험의 구조적 문제점 등 객관적이 며 근본적 해결책을 제시하기 보다는 자동차보험 진료수가 및 교통사고 환자의 치료기간만을 부각 시켜 입원 외래 가이드라인 설정이나 심사업무 위탁방안 등 손보업계의 주요 현안을 피상적으로 결정하는 기초자료로 활용하려는 위험한 발상을 가지고 있어 의료계를 당혹스럽게 하고 있으며, 한편으로는 냉정한 현실을 직시하라는 암시로 간 주되기도 하다. Ⅱ. 자동차보험 심사업무 위탁 주장의 문제점 자동차보험과 건강보험은 서로 추구하는 목표가 다르다. 사적 보험인 자동차보험(이하 자보 )은 자배법 자보진료수가기준 제4조에 근거하여 최선의 진료 를 통해 교통사고 환자의 원상회복을 목적으로 보 험회사와의 상호 경쟁을 통하여 가입하고, 교통사 고 피해자에 대한 최상의 치료와 보상을 추구하는 반면, 공적 보험인 건강보험(이하 건보 )은 형평 성의 이념에 근거하여 질병에 대한 적정보장을 목 적으로 하는 사회보장제도이다. 모든 국민이 교통 사고 가해자가 될 수도, 피해자가 될 수도 있는 쌍방적인 성격을 가지고 있기 때문에 보다 전향적 인 자세가 필요한 이유이기도 하다. 그럼에도 불구하고 손보업계의 주장과 같이 만 약 심사평가원에 이처럼 성격과 목적이 서로 다른 두 보험체계를 심사위탁 하였을 경우, 경제성과 비용효과성이 높을 것이라는 장점보다는 최선의 진료를 요구하는 자보 고유의 특성을 희석시켜 결 국 의료서비스의 질 저하를 부추길 우려가 있다. 자보 환자는 건보환자와 특성이 다르므로 진료의 양태와 진료기간이 다를 수밖에 없다. 일상생활에서 목을 삐거나 허리를 다치는 경우의 정적인 염좌상과는 달리, 교통사고로 인한 동적인 염좌상은 우선 목 허리 등 다발성이고 중추신경 충격으로 인한 정신적 충격과 두통 공포 두려움 현기증 등 다양한 증상을 호소하고 있어 미국의 88 의료정책포럼

자동차보험 진료수가 및 심사제도 개편방안 적정한가? 통계에서 조차 교통사고환자 염좌상의 60%가 6개 월 이상의 후유증이 남는다고 보고되고 있다. 건보환자는 자신의 질병에 대해 최소의 본인부 담금으로 비용 효과적인 진료를 받아야 하는 입장 인 반면, 자보환자는 타인에 의한 외상으로 완치 를 원하는 환자이기 때문에 치료기간이 길어지고 여타 검사도 많아 질 수밖에 없는 소위 적극적인 선택의 특성이 불가피 한데도, 이를 인정하지 않 고 건보환자의 비용효율성에만 목표를 두는 시각 은 국민의 완치를 바라는 자유의사를 제약할 뿐 아니라 자본주의 시장원칙에도 맞지 않는다. 그럼에도 불구하고 혹자는 염좌상 에 대하여 왜 달라야 하는지 이유를 모르겠다고 볼멘소리를 하면서 동일상병에는 동일기준 적용을 주창하고 있다. 물론 의사도 자보환자에 대한 적극적인 검 사와 최상의 진료로 통해 후유증예방과 빠른 사회 복귀에 온 힘을 다할 책무가 있지만, 이와 같이 현저히 차이가 나는 두 보험을 서로 비교하여 자 보 진료수가나 치료기간 심사기준을 국민건강보 험과 동일시하려는 것은 국민들이 부담하는 자동 차보험료를 줄인다는 명분 아래 그 의도가 심히 의심스럽다고 하지 않을 수 없다. 외국의 입원율 및 입원일수는 각각 그 나라의 의료사회적 제도적 산물이므로 획일적 단면비 교는 곤란하다. 미국에서는 산모가 출산하면 다음날 퇴원을 시 키는데, 이는 입원실이 부족하고 출산 후 입원하는 것이 병원에 도움이 되지 않기 때문에 약간의 출혈 상태에서도 강제로 퇴원시키고 있으며 그 비용도 우리나라의 5일간 입원료보다 5배 정도 높다. 일본 또한 교통사고 시 입원실이 없는 의원급 의료기관이 아닌 입원실이 부족한 대형병원의 응 급실에서 MRI검사 등 모든 검사가 이루어지기 때 문에 치료비는 우리나라 입원 치료비보다 높을 수 밖에 없고, 경증환자 입원이 억제되므로 자연적으 로 입원율은 낮을 수밖에 없는 구조이다. 그러나 과잉진료를 부각시키는 방편으로 자동 차보험 환자 입원율, 일본에 비해 10배 높다 라는 수치를 인용하면서 저렴한 수가로 가벼운 질병도 입원하여 충분히 치료할 수 있는 우리나라 의료제 도의 장점은 무시하고, 단지 입원율이 높다는 이 유만으로 심사업무 위탁 이관을 주장한다면 대부 분은 동의하지 않을 것이다. 심사위탁으로 인해 공적보험에서 확보된 환자 의 진료정보가 영리목적의 민간보험으로 유출 될 수 있다. 심평원이 공보험인 건강보험에 있어 전문심사 기관이 될지언정 민간보험 특성을 지닌 자동차보 험에 있어 전문심사를 할 수 있을지는 의문이며, 심사업무의 집중화로 인한 시너지효과보다는 폐 해가 우려된다. 더욱이 심평원이 국민건강보험법상 요양급여청 구를 목적으로 축적한 진료정보와 자동차보험사 가 집적한 진료정보 간의 공유는 진료정보의 오남 용 및 정보유출의 위험성과 진료정보의 상업적 이 용 우려를 낳아 환자와 의료기관의 불신만 조장할 수 있다. 국민건강보험공단의 진료정보 유출 문제 는 매년 국정감사의 단골 메뉴로 등장하고 있는 사례만 봐도 알 수 있다. 개인진료정보 보호라는 시대적 요구에 부응하 2011년 Vol.9. No.3. 89

포커스 여 시민사회단체에서도 개인정보 보호를 강화해 야 한다는 목소리가 갈수록 높아가고 있으며, 진 료정보 공유문제는 여러 부작용을 고려해 신중하 게 검토해야 할 문제로 이미 사보험과의 진료정보 공유문제는 여러 번 법안이 발의 되었지만, 시민 사회단체의 반발로 무산된 적이 있으며, 이번 심 사업무 위탁관련 법안도 이러한 문제를 동일하게 가지고 있다. Ⅲ. 자동차사고환자의 입원 통원치료 가이드라인의 문제점 정부는 자동차보험에 만연한 적자구조를 탈피 하기 위한 명분으로 자동차보험 진료수가 제도개 선 실무T/F 를 구성하여 자동차사고환자의 입원 통원치료 가이드라인 설정을 위한 용역을 발주하 고, 공청회라는 통과의례를 거쳐 강행하겠다는 입 장이다. 이에 대해 대한의사협회 자동차보험협의회는 동 가이드라인이 신속한 완치를 원하는 환자의 자유의 사를 제한할 뿐 아니라 의사 고유의 진료권을 침해 할 소지 등 부작용이 우려되어 지속적으로 반대 입 장을 고수해 온 상태이며 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 가이드라인이 획일적으로 설정 운영될 수 있기 때문이다. 연구용역에서는 3대 경증 다빈도 질환(경증 외 상성 뇌손상, 채찍질 손상 1), 급성 요통)의 유형별 입원기준과 글라스고우혼수척도 2), 캐나다 퀘백 분류, 연령별 분류, 중증도 분류 등 입원척도가 제시된 바 있다. 그리고 자동차사고 환자의 경추 교감신경 파 괴 어지럼증 신체적 부조화 등의 구조적 변화와 복합적이며 다발적으로 발현되는 의학적 요인들 이 포괄되어 있는 특성을 갖고 있다. 가이드라인 은 이러한 자보환자의 특성을 배제하고, 단순한 체크리스트 점수기준에 따라 경증이라는 이유로 입원/통원을 구분 지으려고 하는데 악용될 수 있 으므로 자보환자의 수급권은 물론 의사의 재량권 을 제한하며 의사로서의 자존심에도 커다란 상처 를 줄 것이다. 둘째, 가이드라인이 의료의 규격화 등 오용될 소지가 있기 때문이다. 향후 이러한 기계적인 가이드라인 설정이 가이 드라인 수준을 넘어서 규범화 되고 법원의 판례로 인용될 경우, 의사의 진료권은 자연적으로 제한될 수밖에 없으며, 의사 개개인의 창의성 발휘보다는 동 가이드라인에 위축되어 장기적으로는 의료발 전에도, 의료의 국가경쟁력 재고에도 아무런 도움 이 되지 않을 것은 명확하다. 더욱이, 당사자인 교통사고환자는 의료기관의 소신진료에 따른 자동차사고환자의 기피현상이 심화될 경우 동 가이드라인에 부합하는 또 다른 자동차보험 취급 의료기관으로 발길을 돌려야 할 것이고, 당초 기대했던 신속 최상의 진료 대신 과 다한 추가비용만 부담하는 모순에 빠질 수 있다. 1) 교통사고 등의 충돌이나 강한 충격으로 인해 목이 앞뒤로 강하게 흔들려 생기는 경추부의 인대손상으로 일명 편타성 손상 이라고도 함 2) 사고 이후 경증 외상성 뇌손상 환자가 내원하는 첫 의료기관에서 초기에 의료진이 측정한 기준 90 의료정책포럼

자동차보험 진료수가 및 심사제도 개편방안 적정한가? 셋째, 현재 현장에서 손보사 보상직원에 의한 진 료권 침해사례가 만연해 있기 때문이다. 지금껏 자동차보험사들은 정부가 마련하려는 동 가이드라인보다 의료기관을 위협해 왔다는 점 은 주지의 사실이다. 즉, 개원가에 경미사고 입원 환자 치료 시 유의사항이라는 서신을 일방적으로 보내고 차량 피해견적이 50만원 미만인 경우 입 원치료를 하지 말라, 그 실질적 치료행위는 6시간 이상 필요치 않다 고 단언하면서 그 근거로 잘못 인용된 판례를 운운하고 있다. 교통사고로 고통 받는 환자의 상태를 자동차보험사의 직원이 자체 적으로 감독 판단하는 진료권 침해 실상을 간과 하기에는 너무 많이 만연한 상태가 도래하고 있는 것이다. 이러한 불법이 판치는 마당에 자동차보험회사 는 분쟁 시 소송 등에 동 가이드라인을 악용하여 손쉽게 이익을 편취하는 무임승차자로서의 최후 승자로 등극할 것이다. 반면, 정부는 당초 목표로 했던 자동차보험 적자구조를 개선하기 보다는 전 체 파이에 의료기관의 정당한 진료수가를 빼앗아 자동차보험사의 호주머니에 넣어줌으로써 대가의 수평이동이라는 왜곡만 불러일으킬 뿐 국민편익 증대라는 효익은 기대난망일 수밖에 없다. Ⅳ. 자동차보험협의회의 입장 사고 환자 뿐 아니라 일반적 외상에 의한 3대 질 환까지 포함하여 보건복지부 주관 하에 해당 학회 와 의료전문들이 모여 그 타당성을 논의하고 정할 수 있도록 하는 것이 당연하다고 생각한다. 자보환자의 특성을 담보한 심사가 보장될 경우에 심사업무 위탁논의가 가능하다. 현재 각 자동차보험사들이 자체적으로 진행하 고 있는 진료비 심사업무는 명확한 기준도 원칙도 없는 실정이며, 자체적인 심사기구 중복 운영으로 불필요한 비용을 낭비하고 있음을 모든 의료기관 들도 인식하고 있으며, 그럴 바에야 차라리 심평 원과 같은 중립적인 심사기구가 필요하다는 공감 대가 형성되어 있는 상태다. 이러한 심사위탁 문제는 심사의 독립성을 의사 누구나 반대할 사람은 없을 것이다. 문제는 심사 의 기준이다. 목적이 다른 두 보험을 같은 심사기 준이라는 잣대로 들이미는 것은 헌법에 위반 될 뿐 아니라 국민이 부담하는 보험료 부담을 줄이는 데 노력하는데 포괄적인 접근이 필요하다. 또한, 심사업무 위탁 시 전문심사기관은 자보 와 건보의 고유특성을 희석화시키지 않고 별도의 인력을 구성하여 운영하여야 하며, 급여기준도 건 보와 분리하여 이원화 운영해야 한다는 전제가 반 드시 요구된다. 교통사고 환자의 입원 통원 가이드라인 설정문 제는 보건복지부로 이전해야 한다. 병의원 유휴 입원실 활용 등 국민편익을 도모 하는 방안이 함께 강구되어야 한다. 동 가이드라인 설정문제에 있어서만큼은 교통 정책 측면의 시각보다는 국민건강 측면에서 교통 질 높은 의료서비스 제공, 선도적인 의료체계 구축 등 미국 오바마 대통령이 의료개혁 벤치마킹 2011년 Vol.9. No.3. 91

포커스 대상으로 지목할 정도로 한국 의료시스템은 성공 적인 사례가 되고 있는 것은 주지의 사실이다. 이러한 장점을 외면하면서 입원이냐 통원이냐 의 가이드라인을 정하는 외국의 제한된 사례를 가 져와 남아도는 의료기관의 입원실을 임의로 제한 할 필요가 있을까라는 의구심이 든다. 미국이나 일본은 입원실이 모자라거나 많은 비용적 부담을 가져와 자국민들에게 충분하고 양질의 의료서비 스를 제공하지 못하는 반면, 우리나라는 저렴한 부담으로 혜택을 국민에게 되돌려 줄 수 있다면 그것이 복리후생이라는 측면에서 적극 활용방안 을 모색하여야 할 것이다. 점에 주지할 필요가 있다. 실제로 보험개발원 통계에 의하면 2006년도 총 자동차보험료는 약 9조 6천억 이었으며 이중 8.2%가 치료비에 사용되었고, 2009년도에는 11조 2천억 중 7.0%가 치료비로 지출된 것으로 보아도 치료비 비중이 자보환자 입원률이 우리보다 현저 히 낮은 일본보다도 낮다는 것을 알 수 있다. 원인을 잘못 진단하니 엉뚱한 곳에서 해법을 찾는 격이며, 지금 필요한 것은 의료계에 대한 규 제 방안이 아니라 보험업계의 자기반성과 과감한 개혁이 필요한 시점이다. 손보사는 구조조정 등 자체 자구노력을 병행하는 모습을 보여야 한다. 자유경쟁체제 하에서 자동차보험 취급 보험사 들의 난립으로 인한 수익구조의 악화를 제3자 입 장에서 문제 삼을 수 없지만, 적자생존 원칙을 적 용하지 않고 과보호하려는 정부의 정책은 오히려 경쟁력을 악화시킬 뿐이다. 의료기관 탓 이전에 과감한 구조조정과 M&A 등 이 필요한 시점으로 선의의 경쟁 구도가 아닌 20개에 가까운 자동차 보험사의 제살까기식 과당 난립이 국민의 자동차 보험료 부담으로 다가오는 것을 간과하고 있다는 Ⅴ. 마치며 정부는 모든 단체를 막론하고 규제완화와 다양 성을 강조하면서 유독 의료계에 대해서만은 획일화 등 통제를 강요하는 측면이 있다. 의료제도를 운영 함에 있어서도 공적 보험과 사보험이 각각 고유의 영역에서 제 기능을 다하며 조화를 이룰 수 있도록 도와줘야 함에도 불구하고 그동안 그렇지 못했다. 다양성을 인정하지 않고 모든 보험을 일원화하고 획일화하여 규제 한다면 그 피해는 고스란히 국민 에게 돌아갈 수밖에 없다. 다시 한번 의사의 재량 권을 신뢰할 수 있는 토대가 마련되었으면 한다. 자동차 보험료 및 치료비 현황 구분 A.보험료(억원) B.치료비(억원) 치료비 비중(A/B,%) FY'09 112,224 7,811 7.0 FY'08 109,371 8,180 7.5 FY'07 108,094 8,013 7.4 FY'06 96,492 7,949 8.2 출처 : 1. 자동차보험료 : 보험개발원 (보험통계연감) 2. 진료비 총액 : 보험개발원(각 보험회사에서 의료기관에 지급한 진료비 내역) 92 의료정책포럼

포커스 U-health의 현황과 향후 전망 김 석 일 가톨릭의과대학 예방의학교실 교수 sikimmd@catholic.ac.kr 최근 의료계에는 원격진료, e-health, u-health 등 정보통신기술을 활용한 의료서비스 용어들이 외곽부터 점차 진입하고 있다. 특히 최근에는 2010년 5월부터 지식경제부가 진행 중인 SKT와 LG전자가 컨소시엄의 스마트케어 서비스 시범 사업이 의사협회와 개원가의 반대로 난항을 겪고 있다(김진구 2011). 이 시범사업은 2013년 3월까지 경기, 전 남, 충북, 대구 지역 만성질환 환자 1만2,000명이 대상이다. 이에 정보통신기술을 활용한 의료서비스에 대한 고찰을 통해 독자들에게 명확한 개념을 알아보고 향후 전망을 살펴보고자 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 93

포커스 의사가 전화나 무전기를 통하여 격지의 환자에게 응급처치를 지시하는 것도 초보적인 형태이기는 하지만 원격의료에 포함시킬 수 있다 이론적 배경 원격의료(Telemedicine) 세계보건기구에서는 원격의료를 거리가 가장 중요한 요소로서 보건의료 전문가가 정보 통신 기술을 이용하여 보건의료 서비스를 전달하는 것 으로 정의하고 있다(WHO 1998). 여기에서 서비 스에는 질병과 상해의 진단, 치료 및 예방, 서비 스 제공자의 평생교육, 연구와 평가를 포함한다. 국내에서 고희정 등(1999)은 의사가 병원에서 환자를 보는 진료 내용을 그대로 똑같이 서비스 하는 새로운 전달기술로서 적재 적시 적정인에게 의료서비스를 전달하는데 이용되는 기술적인 수 단에 불과하다 고 보고 있다. 그러므로 의사가 전 화나 무전기를 통하여 격지의 환자에게 응급처치 를 지시하는 것도 초보적인 형태이기는 하지만 원격의료에 포함시킬 수 있다(신문근 2001). 그 런데 원격진료의 개념은 인터넷보다 먼저 나타냈 고, 인터넷의 발달에 따라 원격진료에서의 정보 통신 기술이 현대에는 인터넷을 이용하는 것이 되었기 때문에 원격의료와 e-health는 구분이 모호해 졌다. E-health E-health의 정의에 대해서는 많은 논란이 있 었는데, 2001년 Eysenbach가 기존 논문들을 정 리하여 E-health는 의료정보학, 공중보건학과 비 즈니스를 공통분모로 하는 새로운 분야로서 인터 넷 및 이와 관련된 기술을 이용하여 건강 서비스 와 정보를 전달하거나 강화하는 것이라고 하였다 (Eysenbach 2001). 1997년 인터넷을 실제 비즈 니스와 기관의 변화에 활용하는 도구로 사용하는 새로운 산업을 e-business라 부르면서 널리 쓰이 기 시작했는데, e-health는 다른 표현으로는 e-business가 의료계로 들어온 모형이라고 보면 되겠다. Ubiquitous computing 유비쿼터스 컴퓨팅은 1991년 Mark Weiser 논 문에서 공식적으로 사용하기 시작했다(Weiser 1991). 그는 유티쿼터스 컴퓨팅을 사용자들은 잘 느낄 수 없지만 많은 컴퓨터를 실제 환경에서 쓸 수 있도록 해 줌으로써 컴퓨터 활용을 증진시키는 방법(Weiser 1993) 이라고 정의하였다. 최근 붐 을 일으키고 있는 스마트폰이나 패드류들이 이미 그의 논문에서 예로 나와있다. 그가 가장 중요하 게 생각했던 것은 사용자들에게 컴퓨터가 너무 친 숙해서 컴퓨터인지 모른다는 점이다. U-health U-Health는 ubiquitous computing과 health (보건의료)의 합성한 약어이다. 2008년 9월 신성 94 의료정책포럼

U-health의 현황과 향후 전망 장동력산업으로 선정되었다(이종화 2010). 포괄 적으로는 컴퓨터, 센서, 유무선 네트워크 등의 IT 와 보건의료를 연결하여 시간이나 공간의 제약 없 이 언제 언제나, 어디서나 이용 가능한 건강관 리 및 의료서비스 를 제공하는 것으로 정의하고 있다(강성욱 등; 이종화 2010). 좁은 의미로는 원 격진료와 비슷하게 개인의 생체신호 및 건강정보 를 측정, 전송, 분석 및 피드백 과정을 의미한다 (강성욱 등 2007). 최근 u-health는 주로 좁은 의미로 사용하고 있으므로 이를 이들 개념을 도식화 하면 (그림 1) 과 같다. 즉, 국제적으로도 e-health가 가장 포 괄적인 의미를 갖고 있고, 원격진료는 인터넷 시 대 이전의 기술을 포함하며, u-health는 두 가지 개념의 공통 분모에 해당하는 부분으로 표현할 수 있다. 그러나 국내에서는 세 가지 개념을 모두 비 슷한 의미로 보는 경향이 짙다. 그림 1. Telemedicine, E-health 및 u-health의 관계 U-Health 와 관련된 주요 이슈 이 장에서는 u-health에 대한 개념과 이에 따 른 시장에 대한 인식, u-health도입에 따른 비용 편익 문제, 그리고 u-health도입에 대한 정부 정 책의 변화와 문제점을 간단히 정리해 보았다. 개 인정보 보호와 보안 문제, 환자 자료의 표준화, 자료 전송 또는 형식의 표준 등 기술과 관련된 내 용도 중요한 이슈이다. 그러나 본고에서는 기술 관련 문제는 모두 해결되었다는 전제를 두었다. 법 제도 문제는 가장 중요한 문제이기는 하지만 저자의 견해를 결론에서 포괄적으로 제시하고 이 슈 대상에서는 제외하였다. U-health 개념 U-health 를 주제어로 google.com에서 검색 해 보면 순식간에 354,000개의 검색 결과가 나타 난다(그림 1). 특히 첫번째 쪽에 우리나라 site들 이 포함되어있고, 우리나라에서 논의되고 있는 u-health 개념은 우리나라 사이트밖에 없어 자랑 스럽기까지 하다. 하지만 여기서 우리가 간과하지 말아야 할 것은 영어 단어를 주제어로 넣었음에도 불구하고 영문 사이트는 나타나지 않고 우리 나라 의 사이트들만 나온다는 점이다. 사실 u-health라는 용어를 Telemedicine, 원 격의료, telehealth 및 e-health 등과 혼용 (이 윤태 and 김시연 2008)하고 있는 이유도 기존 개 념을 다른 나라 사람과 이야기 하거나, 논문 책을 읽고 이해하기 위해서는 외국에서는 u-health를 어떻게 부르는지 알아야 하기 때문이다. 우리나라에서만 사용하는 u-health라는 용어 는 google scholar에서 논문이나 학술대회 초록 집을 보면 더 확실해진다. U-health 를 키워드 로 넣고 실제 u-health가 나오는 자료들을 찾아 보면, 모두 한국인 찾아보면, 저자가 본 4쪽 까지 는 모두 우리 나라 사람들이 저자(Jee 2005; 2011년 Vol.9. No.3. 95

포커스 Kim, Park et al. 2007; Lee, Hong et al. 2007; Sohn and Lee 2007; Ha and Lee 2008; Kwon, Kim et al. 2009; Lim, Choi et al. 2009; Han, Lee et al. 2010)이다. 이 중 과반수 이상이 학술대회 초록이고, 나머지는 학술논문이 다. 저자들은 주로 컴퓨터공학, 정보통신과 경제 학 등을 전공한 사람들이다. 이 분들이 우리나라 에 u-health라는 개념을 정립하고, 외국 학술대 회에서도 이를 전파하는 역할을 함에는 틀림없다. 그러나 u-health의 등장 및 관심이 의료계 외부 로부터 시작되었고, 아직까지 의학적 안전성 및 유효성이 충분히 확보되지 않은 상태이므로 근거 중심(Evidence-based) 방법론에 기반하고 있는 의료서비스로서는 빠른 시간 안에 도입하기가 쉽 지 않다(이윤태 등 2008). 의료계 밖에서 먼저 나타난 u-health는 2000 년대 후반부터 의학 보건학 등 의료계열 전공자 들에게서도 언급되고 있다. 저자는 유비쿼터스 컴 퓨팅의 개념이 의료서비스에 오용 혹은 오도된 인 식으로 확산되는 것은 그리 바람직하지 않다고 생 각한다. 큰 관련이 없는 것까지 u 를 붙여 표현 하며 마치 유비쿼터스가 모든 것을 해결할 수 있 는 것처럼 느낌이 들게 하는 것도 환자의 건강을 책임져야 하는 의사들의 몫은 아니다. 그림 2. u-health 를 주제어로 google검색한 결과 (2011.09.14) 96 의료정책포럼

U-health의 현황과 향후 전망 u-health 시장의 규모와 시장 점유 국내 u-health관련 보고서를 보면 u-health 산업은 선진국에서도 아직 시장 도입단계(이종화 2010)라고 하고, 향후 시장 규모가 급격히 커질 것으로(이윤태 등 2008; 이종화 2010) 전망하고 있다. 우리나라는 노인인구가 증가하고 있으므로 u-health가 더 각광을 받을 것 (강성욱 등 2007; 이윤태 등 2008)으로 보고 있다. 하지만 노인 인 구의 증가, 새로운 서비스에 대한 요구 등이 직접 u-health 서비스의 수요로 연결된다는 보는 것은 너무 빠른 결론이다. 노인 인구의 증가는 직접적인 의료서비스에 대 한 수요는 분명히 증가한다(이호성 2004; 오세영 2005; 김종건 2010; 남궁은하 2010). 하지만 u-health의 주요 수요를 촉진하는 것은 각 나라 의 의료 환경에 따라 다르게 생각할 수 있다. 미 국, 영국(NHS하에서도 적절한 서비스를 받기 위 한 민간보험의 부담이 상당히 있음) 등 선진국에 서는 직접적인 의료서비스의 가격이 비싸기 때문 에 직접서비스에 대한 대체재를 찾게 되고, u-health에 대한 수요도 발생할 가능성은 있다. 그러나 우리나라의 의료환경에서는 서비스 질에 대비한 가격이 저렴하기 때문에 u-health에 대한 수요는 그리 크지 않을 것이다. 또, u-health를 기존 의료서비스에 대한 보완 재로 볼 것인지, 아니면 대체재로 볼 것인지에 대 해 생각할 필요가 있다. 대부분의 신의료기술은 치료기술 보다는 진단기술에 집중되어 있다. 아쉽 지만 필자는 u-health, e-health, 원격진료 모 두 치료기술 보다는 진단기술에 가깝고, 만성질환 의 모니터링 등도 대면진료에 대한 보조적 역할, 대부분의 신의료기술은 치료기술 보다는 진단기술에 집중되어 있다. u-health, e-health, 원격진료 모두 치료기술 보다는 진단기술에 가깝고, 만성질환의 모니터링 등도 대면진료에 대한 보조적 역할, 즉 보완재로서 가치가 대체재로서의 가치보다 크다. 보완재는 기존 서비스에 더하여 더 많은 효용을 제공할 수 있어야 국민들이 기꺼이 추가비용을 부담할 수 있다 즉 보완재로서 가치가 대체재로서의 가치보다 크 다. 보완재는 기존 서비스에 더하여 더 많은 효용 을 제공할 수 있어야 국민들이 기꺼이 추가 비용 을 부담할 수 있다. 국내 보고서에서는 u-health기술을 논하면서 주로 미국, 일본, 유럽의 사례를 들고 있다. 문제는 u-health는 우리나라에서 선점하는 것 같은 뉘앙 스를 먼저 주고, 실제 사례를 선진국의 것을 들고 있는 점이 있다. 예를 들어, 미국 u-health서비 스 시장은 GE, Cisco, Oracle, Intel, Microsoft, Google, At&T 등 대규모 회사가 주도(이종화 2010)하고 있고, Gontinua병원도 종업원수 5만, 매출액 $70억, 연구비 $12억 수준(이종화 2010) 이라는 것이다. 유럽에서는 필립스사(강성욱 등 2007)를 거론하기도 한다. 우리나라가 선점하고 있는 u-health를 u-health 라는 단어를 모르는 선진국과 세계적 대기업들이 이미 시장을 형성하 2011년 Vol.9. No.3. 97

포커스 고 있는 것이다. 우리나라의 의료기기 또는 의료서비스 어느 것 이든 좋은 기기와 서비스를 국내에 제공하고, 외 국에 수출도 할 수 있다면 이보다 더 좋은 부가가 치를 갖는 산업은 찾기 어려울 것이다. 그러나 국 내 시장에서는 질적으로 더 우수한 직접서비스와 경쟁을 해야 하고, 외국 시장에서는 세계 굴지의 회사들과 경쟁을 해서 살아 남아야 제대로 산업이 형성될 수 있다. U-health의 비용편익 U-health와 관련한 대부분의 보고서에서는 u-health를 도입하면 의료비가 절감될 것이라고 기술하고 있다. 노인을 대상으로 한 삼성경제연 구소의 연구 결과(강성욱 등 2007)에서는 1조4천 억의 사회적 순편익이 발행한다고 한다. 특히 향 후 장비의 가격이 더 저렴해질 가능성이 크고, 가 격이 저렴해질수록 편익이 증가한다고 했다. 이 연구에서 편익을 계산할 때 미국 자료를 활 용했다. 원격의료(u-health)를 도입하면 진료비 가 27% 절감된다는 Johnston의 연구 결과를 적 용한 것이다. 하지만 원격의료가 발달한 선진국의 지표를 그대로 우리 나라 환경에 적용하는 것은 무리하다. 의료제도 환경에 따라 분석 결과가 달 라질 수 있기 때문이다. 우리나라는 미국과는 달 리 대부분의 의사인력이 전문의이고, 의료혜택을 받기 어려운 격지의 환자의 수도 적으며, 막대한 투자비용, 법적 기술적 문제 등 여러 가지 장애요 인이 상존하고 있다(이윤태 등 2008). 서비스의 가격도 우리나라가 훨씬 싸기 때문에, u-health 의 도입으로 인한 한계편익(marginal benefit)이 미국만큼 될 가능성은 매우 희박하다. 또 올해 google health가 서비스를 중지(health-google. 자료: 강성욱, 이성호. 유헬스의 경제적 효과와 성장전략, 삼성경제연구소. 2007 그림 3. 원격 환자모니터링을 통한 국민건강보험의 의료비 절감효과(2006년) 98 의료정책포럼

U-health의 현황과 향후 전망 com 2011) 하기로 한 결정 이유를 보았을 때, 미 국 국민들이 u-health서비스를 잘 이용하리라는 가능성도 2000년 자료를 믿고 적용하기에는 한계 가 있다. 한편, 원격 환자모니터링으로 인해 환자의 본 인부담금이 1.1조 절감되는 반면, 장비구입 등으 로 추가적으로 지불해야 하는 비용은 1.3조원으 로 환자의 입장에서 해당서비스를 이용할 인센티 브는 전무 하고, 원격 환자모니터링 활성화를 위해서는 사회적 편익을 누리는 주체들(국민, 건 강보험, 노인환자 등) 모두가 비용을 분담하는 노력이 필요 하다고 하였다. 즉 실제로 환자가 서비스를 이용하기 위해서는 지불가격도 중요한 데, 건강보험에서 지원을 해주지 않으면 가격에 서는 이점이 사라진다. 직접서비스의 가격 보다 서비스 질을 보장할 수 없는 간접서비스의 가격 이 더 비싼 가격 역전이 될 가능성을 배제하지 못하고 있다. 2008년 보건산업진흥원 보고서에서는 2조1천 억원의 편익이 발생하는 것으로 나와있다<표 1>. 그런데 표에 딸려있는 주석에는 주 ) 실제 우리 나라 u-health서비스에 따른 진료비 감소의 효과 는 아직까지 없는 것으로 보고되고 있음 이라는 표현을 더하여 비용편익 분석 결과에 대해 다소 원격 환자모니터링은 직접서비스의 가격보다 서비스 질을 보장할 수 없는 간접서비스의 가격이 더 비싼, 가격 역전이 될 가능성을 배제하지 못하고 있다 애매한 입장을 나타내고 있다. 국내외 여러 논문 과 보고서를 참고로 작성한 이상영(2005)의 연구 에서도 원격의료의 경제성에 대한 명확하고 뚜렷 한 증거를 얻기는 어렵다, 원격의료의 경제성을 분석하는 것이 현실적으로 매우 어려운 과제이며 분석결과가 오류를 범할 가능성이 높다 는 등 신 중한 입장을 취하고 있다. 정부의 U-health관련 정책 넓은 의미의 u-health는 모든 의료정보 분야 를 망라하는 것으로 되어있기 때문에 이를 두고 논하는 것은 큰 의미가 없다. 정부에서도 국내에 서 연구 또는 시범사업으로 하는 u-health 과제 는 주로 원격진료 또는 모니터링이다. 2008년까 지 추진되던 의료정보 사업들은 크게 보건복지부, 표 1. U-health 서비스를 통한 사회적 편익 서 비 스 효 과 시간비용 절감효과 585,852,636,833 만성질환 관리서비스 교통비 절감효과 639,302,619,154 시간비용 절감효과 445,224,784,469 생활습관 패턴관리 서비스 교통비 절감효과 451,276,081,276 계 2,121,656,121,732 자료 : 이윤태, 김시연. 국내 u-health 등장에 따른 정책 대응방안 연구. 한국보건산업진흥원. 2008 2011년 Vol.9. No.3. 99

포커스 정보통신부, 산업자원부 세 부처에서 수행하고 있 었다<표 2>. 좁은 의미의 u-health는 주로 정보 통신부와 산업자원부에서 추진하고 있었던 것을 알 수 있다. 과거에는 정보통신부와 산업자원부를 주축으로 지속적인 u-health에 대한 논의해 왔지만 보건복 지부에서는 거의 대응을 하지 않았다. 그 이유는 여러 가지 있겠지만 대체적인 기조는 의료 현실에 대한 고려를 하고 있었다는 것이다. 그러나 2008년 이후에는 보다 많은 부처에서 u-health라는 용어가 들어가는 사업을 시작한 것 으로 나타난다<표 3>. 이런 현상은 u-health를 미래의 신성장 동력 산업으로 지정했기 때문에 나 타난 것으로 보인다. 한편, 보건복지부는 범부처 에서 논의가 되고 있는 u-health를 추진해야 하 는 입장과 국민 의료비 억제라는 두 가지 문제를 동시에 갖고 있다. U-health 서비스를 건강보험 급여에 포함하는 것도 u-health 보급에는 도움이 될 수 있다. 하 지만 이로 인해 의료 서비스에 대한 접근도가 더 좋아진다면 수진 건수가 증가할 수도 있고, 실제 제공하지 않은 서비스를 청구하더라도 확인하기 어렵기 때문에 허위청구도 증가할 가능성이 있다. 이 때문에 건강보험 급여에 u-health 서비스를 포함하는 것은 그리 쉽게 해결할 수 있는 문제는 아니다. 이에 대해 저자는 직접서비스와 동일한 가치를 갖는 서비스는 급여 대상으로 하되 상대가 치는 직접서비스의 가치 이하로, 동일한 서비스가 없는 경우는 100% 본인부담을 원칙으로 할 것을 주장(최승원 2009)한 바 있다. 표 2. 2008년 이전 u-health 관련 정책 정부기관 추진동향 주요추진사업 보건복지부 정보통신부 산업자원부 의료산업의 발전 및 의료제도 개선을 위해 2005년 10월 대통령 직속 의료산업선진화위원회 출범하여 2개의 소위원회를 운영 의료산업발전소위원회: 의약품산업, 의료기기산업, 첨단의료복합단지, 의 료연구/개발 보건의료서비스제도개선소위원회: 의료제도개선, e-health 등 검토 u-health 분야를 IT839전략 중 9대 신성장동력중의 하나인 홈네트워크 산업에 포함 육성 기존 구축된 초고속 통신망을 이용하여 편리한 삶, 안정된 삶, 경제적 삶을 모토로 하여 진행 중 유헬스케어에 대한 부분보다는 디지털홈 구축에 대한 인프라 확충에 주 안점을 두고 있으며 유헬스케어에 대한 전반적인 추진체계를 갖추고 있 지 못함 산업자원부 선정 10대분야 40개 성장엔진 중 5개가 e-health 관련 항 목임 스마트홈분야 헬스케어 품목, 전자의료기기분야의 실버의료기기, 영상진 단기기, 모바일 헬스케어기기, 한방의료기기 차세대 건강휴대폰(헬스폰)을 상용화하기 위하여 유관 부처와 협력하여 e-health Network 구축 계획 중 헬스폰의 핵심이 되는 차세대 건강반도체 개발, 건강휴대폰 상용화를 위한 관련 법제도 마련, e-health 정보통신 표준화 사업지원 및 표준화 환경조성, 국제표준화 및 표준 시험인증을 추진할 예정 자료 : 보건복지가족부. u-healthcare 실태조사. 2007 2007년 말까지 한시적운영 디지털 홈 구축사업 u-health 선도사업 u-it 기술을 활용한 소외계층 건강 관리 및 주민 건강증진 서비스 시 범사업 스마트 홈 사업 지역특화 RIS사업 : 고령친화 u- 홈헬스케어 산업육성을 위한 지역 혁신체계 구축사업 100 의료정책포럼

U-health의 현황과 향후 전망 표 3. 2008년 이후 u-health 관련 정책 부처 정책 내용 지식경제부 u-health 미래신성장동력산업 으로 선정 민간부문 시범사업, 기술 R&D 지원 국토행양부 u-city 와 u-health 연계사업 지원 행정안전부 공공부문 시범사업 실시(복지부와 공동) 문화체육관광부 IPTV기반 u-health 콘텐츠 개발 교육과학기술부 u-health 인적자원 육성 기술표준원 u-health 관련 표준화 지원 식품의약품안전청 u-health 의료기기 안정성 평가기준 개발 자료 : 이윤태, 김시연. 국내 u-health 등장에 따른 정책 대응방안 연구. 한국보건산업진흥원. 2008 결론 의료계에서는 u-health서비스가 의료 시장에 보급되는 것을 우려하고 있다. 그러나 저자는 다 음과 같은 이유로 U-health서비스에 대해 크게 의미를 두지 않는다. 첫째, u-health는 이미 존 재하는 개념을 우리 나라에서만 특별히 붙여준 용 어이다. 둘째, u-health에 대한 시장 전망이 과 대 평가 되어있다. 셋째, u-health는 중장기적 미래에도 경제적 편익을 낼 수 없다. 다만, u-health관련 서비스는 기존 의료서비스에 대한 보조적 수단으로 활용했을 경우 환자와 의사에게 도움을 줄 수 있다는 점은 고려해야 한다. 또 제 3자가 이와 관련한 서비스를 제공하는데 있어 시장을 개방하지 않았기 때문에 나타나는 불 확실성을 없앨 필요는 있다. u-health로 사업을 하고자 하는 이들이 충분히 사업모형이 됨에도 불 구하고, 정부에서 사업을 할 수 없도록 정책을 펼 치고, 의료계에서 도입을 반대하기 때문에 제대로 된 수익모형이 나올 수 없다는 구실을 제공하지 말 았으면 한다. 즉, 기존의 법 질서를 유지한 상태에 서 시장을 완전히 개방해 줌으로써 사업모형이 성 립하는 것과 그렇지 않은 것을 변별하여 사업모형 이 성립하는 것 만을 육성할 수 있는 길은 만들어 주어야 한다. 또 국내 시장에서 실패한 모형이라도 외국 환경에서 좋은 모형이 될 수 있다면 빨리 외 국으로 눈을 돌릴 수 있는 기회를 주어야 한다. U-health서비스를 제공하고자 하는 주체에게 는 의사와 동일한 의료사고에 대한 법적 책임을 부여해야 한다. 서비스 제공자로는 의사/병 의원, IT관련 종사자/업체, 기타 환자 관련 정보를 다루 는 사람/기관 등이 가능성이 있다. u-health서비 스는 일종의 의료서비스이므로 이로 인한 문제가 발생했을 때에는 서비스 제공자가 민 형사상 책 임을 지는 것은 당연하다. 물론, 무분별한 서비스 난립을 제어하는 기전이 필요하다. 앞서 제시한 서비스 제공자의 무거운 책임도 중요한 역할을 하겠지만 시장의 순기능도 좋은 역할을 할 것으로 기대한다. 서비스 가격이 효용이 비해 비싸다면 시장에서는 서비스를 구매 하는 사람이 없다. 특히 우리 나라처럼 의사가 제 공하는 직접서비스의 가격이 저렴한 나라에서는 직접서비스를 뒤로하고 u-health서비스를 구매할 사람의 수는 극히 일부에 지나지 않을 것이다. 2011년 Vol.9. No.3. 101

포커스 참고문헌 IBM.(2011). IBM Corp - Shift To E-business Services. Retrieved Sep. 14, 2011, from http://ecommerce.hostip.info/pages/561/ibm-corp-shift-e-business-services.html. Eysenbach, G. (2001). What is ehealth. Journal of Medical Internet Research 3(2). Google. (2011). Google Health. Retrieved Sep. 14, 2011, from https://accounts.google.com/servicelogin?service=health&nui=1&continue=https://health.google.com/h ealth/p/&followup=https://health.google.com/health/p/&rm=hide. Ha, K. and J. Lee (2008). U-health and Regulatory Implications in Korea. PICMET, Cape Town, South Africa, IEEE. Han, D., M. Lee, et al. (2010). THE-MUSS: Mobile u-health service system. Computer methods and programs in biomedicine 97(2): 178-188. Jee, K. Y. (2005). u-health Business Outlook and Market Development Strategies. Kim, M. K., J. H. Park, et al. (2007). Demand Analysis and Market Strategies of u-health, IEEE. Kwon, P. J., H. Kim, et al. (2009). A study on the web-based intelligent self-diagnosis medical system. Advances in Engineering Software 40(6): 402-406. Lee, T. S., J. H. Hong, et al. (2007). Biomedical digital assistant for ubiquitous healthcare. 29th Annual International Conference of the IEEE EMBS, Cité Internationale, Lyon, France, IEEE. Lim, J. E., O. H. Choi, et al. (2009). A context-aware fitness guide system for exercise optimization in U-health. Information Technology in Biomedicine, IEEE Transactions on 13(3): 370-379. Sohn, M. and J. Lee (2007). U-Health in Korea: Opportunities and Challenges, Oregon, USA, IEEE. Weiser, M. (1991). The computer for the twenty-first century. Scientific American. Weiser, M. (1993). Some computer science issues in ubiquitous computing. Communications of the ACM 36(7): 75-84. WHO (1998). A health telematics policy in support of WHO s Health-For-All strategy for global health development: report of the WHO group consultation on health telematics, 11 16 December, Geneva, 1997, World Health Organization. 강성욱 and 이성호 (2007). 유헬스의 경제적 효과와 성장전략, 삼성경제연구소. 고희정 and 유태우 (1999). 일차의료 중심 원격진료. 가정의학회지 20(1). 김종건 (2010). 건강보험과 의료급여 대상자의 노인의료비 증가 원인에 대한 비교연구. 노인복지연구 47(단일호): 355-374. 김진구. (2011). 스마트케어 시범사업? 원격의료 시범사업이잖아!. Retrieved Sep. 14, 2011, from http://doc3.koreahealthlog.com/48719. 남궁은하 (2010). 의료보장제도별 노인의료비 증가에 관한 연구. 보건사회연구 30(2): 519-556. 신문근 (2001). 원격의료의 법제화 방안 연구, 국회사무처 법제실. 오세영 (2005). 일본의 노인의료비 증가요인으로서의 사회적 입원. 노인복지연구 28(단일호): 207-230. 이윤태 and 김시연 (2008). 국내 u-health 등장에 따른 정책 대응방안 연구, 한국보건산업진흥원. 이종화 (2010). u-health 동향 및 활성화를 위한 정책 방향, 정보통신정책연구원. 이호성 (2004). 노인의 건강상태와 의료비부담 관련요인에 대한 연구. 한국노년학 24(2): 163-179. 최승원. (2009). 원격진료가 성장동력될 수 없다 단정에 반발 Retrieved Sep. 14, 2011, from http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleview.html?idxno=57512. 102 의료정책포럼

포커스 대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 황 유 성 한마음혈액원장 hys0107@paran.com 지난 7월 15일 대한적십자 혈액관리본부 산하 각 혈액원과 혈액검사센터의 의사 십 수명이 집단으로 성명서를 내고 사직을 예고하였다. 이러한 일은 대한민국 혈액관리 60여년 역사에 처음 있는 일이었다. 적십자 혈액원 의사들이 도대체 어떠한 상황에 직면했길래, 그리고 향후 어떠한 사태를 예감했기에, 십수년간 쌓아온 혈액관리 전문가라는 자부심과 경력을 포기하겠다고 하고, 아무런 대책도 없이 생업을 버리겠다고 하는 것일까? 이들이 그러한 행동을 통해 정부와 국민들에게, 또 의사 사회에 던지고자 하는 메시지는 무엇인가? 2011년 Vol.9. No.3. 103

포커스 우리나라 채혈 및 수혈 시스템 구축은 한국전쟁 참전군의관들이 종전 후 혈액원을 만들어 헌혈과 수혈을 체계화하고 혈액관리협회를 만들어 헌혈증서 관리 등 전국적인 혈액관리 공급망을 구축하면서 비롯 이러한 의문에 대한 단서를 찾고 그들의 정서 를 이해하려면 우리나라 혈액관리가 어떻게 시작 되었고 어떻게 변화하여 왔는지를 알아야 하고, 그것을 모르면 그들을 완벽하게 이해할 수가 없다. 우리나라에서 오늘날과 같은 채혈 및 수혈하는 시스템이 구축된 것은 한국전쟁에 참전하여 부상 병 치료를 담당하게 된 군의관들이 미군의 체계적 인 혈액관리와 그를 통해 확보된 다량의 혈액제제 를 수혈받고 죽어가는 병사들이 극적으로 살아나 는 광경을 목도하게 되면서부터이다. 종전 후 그 군의관들은 병원에 복귀하여서 일 제히 원내에 혈액원을 만들어 헌혈과 수혈을 체계 화하기 시작하였다. 선진국에 가서 수혈의학을 배 워오고, 헌혈캠페인을 전개하고 혈액에 대한 검사 를 도입하는 등 혈액관리에 관한 일체의 업무들을 몸소 나서서 해결해야만 했다. 혈액관리법의 입법 을 위한 기반조성과 혈액예치제-헌혈증서를 창안 한 것도, 대한혈액관리협회를 만들어 헌혈증서를 관리하면서 전국적인 혈액관리 공급망 구축을 추 진한 것도 모두 그 분들의 작품이었다. 그런데 1981년에 정부는 돌연 국가혈액사업을 대한적십자사에 위탁하겠다는 의지를 표명하였 고, 1984년에 대한혈액관리협회를 해산시키고 그 기구와 조직을 적십자사로 흡수시킴으로 해서 혈 액사업의 주도권을 대한적십자사로 일원화하였 다. 그 이후에 민간 전문가들이 적십자사 주도의 국가혈액관리에서 점차 배제되고 멀어져 간 것은 어쩌면 자연스러운 결과이었다. 혈액관리협회를 흡수하여 국가혈액사업의 주도 권을 독점적으로 확보한 적십자사의 혈액사업부 문은 그 이후 큰 발전을 하게 된다. 헌혈이 계속 늘어났고 혈액공급도 증가하였다. 혈액공급을 하 면 할수록 들어간 돈에 비해 수입이 더 증가되었 는데, 그 이유는 그 당시의 성분제제의 수가에 검 사비가 전혈과 동일하게 되어 있었기 때문이었다. 대한적십자사는 1985년도에 71만 여명으로부터 헌혈을 받아 69만여 유니트의 혈액제제를 공급하 였는데, 10년 후인 1995년에는 200만 명으로부터 헌혈을 받아 367만 유니트의 혈액제제를 수혈용 및 분획용으로 공급하였다. 이것이 의미하는 바 는, 혈액검사는 200만 건을 실시하고 검사대금은 367만 건에 해당되는 금액을 받는 셈인 것이다. 이로 인해 늘어난 수입을 가지고 적십자사는 기존 사업의 적자를 해소하고 복구하였으며 혈액원의 시설을 확충할 수 있게 되었다고 알려져 있다. 잘 나가던 적십자사에 브레이크가 걸리기 시작 한 것은 1993년경 외부 전문가가 적십자사 고위 직에 임명되어 적십자 혈액사업의 질적 개선에 본 격적으로 관여하기 시작하면서부터이다. 그 당시 지자체별로 적십자사 지사의 관할 하에서 각자 독 자적으로 역할을 수행하고 있었던 혈액원들을 하 나의 조직으로 묶고 일반사업과 분리시켰으며, 업 무 통일성과 객관성을 높이는 작업이 이루어졌다. 적십자 혈액사업조직의 변화와 그 이후에 전개된 검사기능 통합 등을 보고 학계에서는 혈액의 안전 104 의료정책포럼

대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 성과 품질향상에 대한 적십자사의 의지를 점차 믿 게 되었고, 이런 분위기에 힘입어 십수명의 혈액 관리 전문가(진단검사의학과 전문의)가 혈액원에 들어와서 혈액관리업무에 종사하게 되었다. 적십자사에 들어 온 진단검사의학과 전문의들 을 맞이한 혈액원의 현실은 검사를 전공한 전문의 들이 혈액검사에 직접적인 관여를 할 수가 없다는 것이었다. 헌혈혈액에 대한 에이즈 등 검사는 그 성격상 의료행위인 진단의학검사이므로 의사의 지도 감독 하에 실시되어야 하는데, 그 당시 적십 자혈액원의 검사는 전혀 그렇지가 못했었다. 그러 다보니 혈액원 검사실의 시설, 장비, 시약에 대한 관리도 낙후되어 있었고 검사의 정도관리나 검사 실 직원에 대한 교육도 미흡하였다. 이러한 현실 을 개선하기 위해서 전문의들은 많은 노력을 기울 였다. 그런데 적십자사 내부에서 비로소 발견된 과거의 혈액검사 난맥상을 두고 불안과 우려가 증 폭되었고 갈등도 벌어졌다. 이 문제들은 결국 사 회에 알려지게 되었고, 적십자 혈액사업에 대한 신뢰는 땅에 떨어지게 되었다. 이러한 문제를 총체적으로 해결하기 위하여 2004년에 정부는 국무조정실에 대한수혈학회 이 사장을 공동단장으로 하는 혈액안전관리개선기획 단을 설치하고 대책을 수립하였다. 그 결과 헌혈 자 모집 및 채혈, 혈액검사 및 혈액제제 제조, 혈 액공급 및 사용, 적십자사 전문성 제고 및 혈액사 업 독립성 확보, 국가의 감독기능 강화의 5개 중 점정책과 추진방안을 수립하였다. 이 중 적십자사 에 관한 주요 부분을 상술하면 다음과 같다. 1) 혈액사업 조직의 전문성 제고 - 혈액원 총괄책임자의 전문성 강화를 위해 혈 적십자사 혈액원의 현실은 검사를 전공한 전문의들이 혈액검사에 직접적인 관여 할 수 없다는 것이었다. 헌혈혈액의 에이즈 등 검사는 의료행위인 진단의학검사이므로 의사의 지도감독 하에 실시되어야 하는데, 당시 적십자혈액원은 전혀 그렇지가 못했었다. 적십자 혈액사업에 대한 신뢰는 땅에 떨어지게 되었다 액원에 부원장 직제를 신설하고 원장, 부원 장중 1인은 반드시 의무직이 맡도록 하고 검 사혈액원 원장은 의무직을 당연직으로 함. 2) 혈액사업 조직의 전문성을 담보하기 위한 독립성 확보 - 혈액사업 전담 사무처를 신설하고 보건복지 부 혈액관리위원회의 승인을 거쳐 혈액담당 사무총장을 임명 - 혈액사업조직에 대한 인사는 혈액담당 사무 총장이 제청하며, 타 사업과의 인사교류는 각 담당 사무총장이 협의하여 결정 이러한 개선방안에 대해 적십자사는 원칙적으 로 이행에 동의하였고, 이에 따라 2005년부터 5 개 년 간 국고 1,438억원, 혈액수가 반영 1,692억 원 등 총 3,129억원에 달하는 혈액관리 체계개선 계획이 확정되어 지원이 시작되었다. 처음 몇 년 2011년 Vol.9. No.3. 105

포커스 혈액원 의사들의 사기는 2010년 초에 단행된 혈액원 인사내용-16개 혈액원 중 15개 혈액원의 원장이 일반직으로 임명됨-으로 인해 떨어져 있었다 갑자기 혈액관리본부장(전문의)이 강등되고 혈액안전국장(전문의)에 대해 문책성 인사가 단행되었다. 적십자혈액원의 전문의들은 이 인사는 단순한 인사가 아니고 혈액사업의 독립성과 전문성을 인정하지 않겠다는 뜻이 내포되어 있다고 해석할 수밖에 없었다 간은 대체적으로 열심히 추진되었다. 보건복지부 내에 혈액정책과가 신설되고, 질병관리본부에 혈 액안전감시과가 신설되었으며, 외부의 저명한 전 문가들이 적십자사의 혈액관리본부장을 맡아서 혈액관리업무의 획기적인 개선을 추진하였다. 또 한 정부는 적십자사로부터 혈액사업을 분리하여 국립혈액관리원을 설립을 추진하기도 했었다. 그런데 세월이 흘러 정부의 당국자들도 바뀌고 적십자사 총재도 바뀌어서 개선의 목표나 의지가 점점 희미해져가는 안타까운 상황이 전개되었다. 2010년에 새로운 혈액관리 본부장이 취임하여 심 기일전의 자세로 현안업무를 추진하였으나 혈액 사업을 이끌고 갈 혈액원 의사들의 사기는 2010 년 초에 단행된 혈액원 인사내용-16개 혈액원 중 15개 혈액원의 원장이 일반직으로 임명됨-으로 인해 떨어져 있었다. 게다가 적십자사 수뇌부의 생각은 이제 막 흑자를 내기 시작한 혈액사업의 수익성을 어떻게든 활용하여 막대한 적자에서 헤 어나지 못하고 있는 병원사업을 회생시키는데 도 움을 주려는 유혹을 느끼고 있었는데, 반면에 혈 액관리본부장은 혈액사업 독립성 유지의 원칙을 고수하고자 하였으니 적십자 수뇌부로선 부담스 러운 상황이 지속되었던 것으로 추측된다. 2011년 6월 9일 충북적십자혈액원에서 운영하 는 충북대 헌혈의 집에서 헌혈자가 헌혈 후 실신 하면서 바닥에 머리를 부딪혀 뇌출혈로 인한 뇌사 상태에 빠지는 안타까운 사건이 발생했다. 정부의 진상조사 결과 향후 헌혈자 안전과 보호를 위해 취할 조치가 규정되었긴 하지만, 특별히 해당 혈 액원의 원장이나 의료진이 업무상 과실의 책임을 질만한 일은 아니라고 결론지어졌다. 그런데 7월 1일 갑자기 혈액관리본부의 본부장(전문의)이 중 도 하차하여 부산의 혈액검사센터로 강등되고 혈 액안전국장(전문의)은 교육원 교수로 전보시키는 문책성 인사가 단행되었다. 혈액관리본부장은 그 러한 인사발령에 대해 수긍을 하지 못하고 사표를 제출하였다. 이 소식을 접한 적십자혈액원의 전문 의들은 혈액사업에 대해 잘 모르고 특히 혈액안전 개선종합대책에 대해 무지한 듯이 보였던 총재와 사무총장의 언행으로 볼 때 이번 인사는 단순한 인사가 아니고 혈액사업의 독립성과 전문성을 인 정하지 않겠다는 뜻이 내포되어 있다고 해석할 수 밖에 없었다. 그 사실이 의미하는 바는 향후 혈액 안전성을 더 이상 지속적으로 담보할 수가 없다는 것이고, 이로 말미암아 예전의 부적격혈액 출고와 그로 인한 수혈감염이나 사고가 언젠가는 또다시 106 의료정책포럼

대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 일어날 것이며, 그 경우 그 책임은 2004년에 개정 된 혈액관리법에 따라 적십자사 수뇌부나 혈액관 리본부가 아니라 일선 혈액원의 혈액제제 제조관 리자인 전문의가 지게 됨을 의미하였다. 1984년 에 대한혈액관리협회를 흡수통합하면서 마치 의 사 전문가가 없어도 얼마든지 혈액사업을 잘 할 수 있다는 양 자신감에 넘쳐 전문가들을 배제하고 혈액사업을 하던 적십자사가 2004년에는 안밖의 불신과 비난으로 극심한 어려움에 처해 마지못해 혈액사업의 전문성과 독립성 강화를 약속하였었 는데, 그로부터 몇 년 지나지 않아 다시금 전문가 를 홀대하고 혈액사업을 모르는 사람들이 혈액사 업을 자기 필요에 따라 좌지우지하려고 한다는 확 증을 심어주기에 충분한 사건이었다. 그 결과 적 십자혈액원의 거의 모든 전문의들은 성명서를 발 표하고 집단 사퇴의사를 밝히게 된 것이다. 이 사태가 앞으로 어떻게 진행되어 어떻게 귀 결될지는 좀 더 지켜보아야 할 것 같다. 진단검사 의학회와 수혈학회 등에서는 이번 일을 계기로 혈 액사업의 전문성 강화와 그를 통한 안전성의 지속 적인 확보를 위해 여러 가지 공동노력을 하는 중 이고 정부도 나름대로의 고민을 하고 있는 것으로 보인다. 필자는 이 번 사태를 타산지석으로 삼아 차제에 혈액사업의 전문성, 독립성 등을 포함하여 우리나 라 국가혈액관리의 중요한 원칙이 재확인되고 확 립되었으면 하며, 아래에 한 두 가지 혈액관리의 중요한 원칙과 이슈에 대해 서술하고자 한다. 첫째, 혈액원의 원장은 의사이어야 한다. 이에 대해서 2004년에 개정된 혈액관리법규에 서는 종전에 건강검진, 채혈감독, 검사의 지도에 혈액관리법규는 건강검진, 채혈감독, 검사의 지도에 대해 의사의 역할을 명시하고 혈액제제 제조업무 전체를 관리할 제조관리자로서 의사를 두도록 하였다 대해 의사의 역할을 명시하였던 것에서 더 나아가 혈액제제 제조업무 전체를 관리할 제조관리자로 서 의사를 두도록 하였다. 참고로 미국 혈액은행 협회 표준지침에 의하면 혈액원에는 의료책임자 (medical director)두도록 하고 있다. 이는 혈액 원의 경영관리자와는 별도로 혈액관리업무에 전 문성을 가진 의사를 두어 지도 감독 품질관리 등 을 하도록 함으로써 혈액의 안전성을 제고하기 위 함이다. 제조관리자의 업무권한을 보장해주는 가 장 좋은 방법은 제조관리자인 의사를 원장으로 하 는 것이다. 그런데 의약품제조업자가 제조관리자 를 부당하게 간섭하지 못하도록 하는 약사법 제37 조 제3항의 내용을 혈액관리법에 원용하는 과정 에서 혈액관리법 제6조의3 제2항의 내용이 혈액 원의 장 등은 제조관리자의 관리업무를 방해하여 서는 아니되며~ 로 개정되는 바람에 마치 의사인 제조관리자 위에 혈액원장이 있는 것이 통상적이 라는 인상을 주고 말았다. 그것은 개정안의 초안 을 작성한 필자의 잘못이었으며, 이제라도 혈액 원의 개설자 등은 제조관리자의 관리업무를 방해 하여서는 아니되며~ 로 바로 잡아야 할 사항이다. 둘째, 적십자 혈액관리본부장의 경영관리에 대 한 전문성을 갖춘 의사로 보임할것을 강력 촉구 한다. 2011년 Vol.9. No.3. 107

포커스 현행 혈액관리법에는 적십자 혈액관리본부장의 조건에 대해 아무런 언급이 없다. 세계보건기구의 혈액사업조직 가이드라인은 국가혈액사업 총괄책임자의 자격규정에 따라 경영관리에 대하여 훈련을 받은 의학전문가로서의 관리자를 필요로 한다 를 원용한 것이었다 현행 혈액관리법에는 적십자 혈액관리본부장은 조건에 대해 아무런 언급이 없다. 단지 보건복지부 의 심의기구인 혈액관리위원장에 대해 혈액관리 에 관한 학식과 행정경험을 겸비하고 생명윤리에 대한 인식이 확고한 자중에서 보건복지부장관이 위촉한다 고 되어 있다. 그런데 혈액관리위원장에 관한 이 서술은 본래 세계보건기구의 혈액사업조 직 가이드라인(1992년)에 서술된 국가혈액사업 총 괄책임자의 자격규정인 경영관리(management) 와 의학(medical)에 전문성(skill)을 가져야 하며, 이상적으로는 경영관리에 대하여 훈련(postgraduate training)을 받은 의학전문가로서의 관리 자(medically qualified director)를 필요로 한다 를 원용한 것이었다. 국가혈액사업의 총괄책임자 는 우리나라의 경우 적십자 혈액관리본부장으로 보는 것이 타당하므로 결국 혈액관리본부장은 경 영관리에 대한 전문성을 겸비한 의사가 하는 것이 가장 바람직한 것이다. 더욱이 1998년 국제적십 자사연맹에서 발간한 혈액사업 발전지침에 따르 면 적십자사 혈액사업 관리책임자는 자격이 구비 된 의료인이어야 하며, 혈액서비스를 제공하기 위 해 요구되는 자원에 관한 전권을 위임받아야 한 다 고 규정되어 있으므로 더 이상의 이론의 여지 가 없는 것이다. 셋째, 현재와 같은 상황에서 우리나라의 국가 혈액관리의 책임을 대한적십자사가 이 상태로 계 속 맡는 것이 바람직한가 하는 문제이다. 대한적십자사가 헌혈운동 주도권 확보라는 명 분으로 혈액사업에 있어서 어떻게 해 왔는지는 앞 에서 살펴본 대로이다. 혈액관리협회를 흡수 통합 해서 혈액사업을 독점하여 사세를 계속 확장해 온 과정, 2000년의 혈액관리법 개정으로 인해 혈액 수급조절권이 일시적으로 사라졌을 때에 적십자 사가 보였던 과민반응, 2004년과 2007년 국가혈 액사업을 정부가 환수하려고 했을 때에 적십자사 가 보였던 혈액사업에 대한 집착 등을 볼 때 대한 적십자사가 단순히 희생과 봉사정신만으로 혈액 사업을 하고자 하는 것은 아닐 수도 있다는 생각 이 든다. 그렇다면 대한적십자사가 국가혈액사업 을 책임지어야만 하는 명분으로서 남는 것은 어 떠한 경우에도 인도주의를 포기하지 않을 것이라 는 신뢰성이 아닐까 한다. 그런데 적십자사에 대한 신뢰성을 구성하는 견 고한 적십자사 원칙중의 하나인 독립 의 원칙에 있어서 대한적십자사는 다른 나라의 적십자사와 같지 않은 것 같다. 국제적십자의 독립 의 원칙이 란, 각국 적십자사가 자국의 법률을 준수할 의무 는 있지만 국가의 목적을 위해 때로는 전쟁을 개 시하거나 국민의 인권을 제한할 수도 있는 자국 정부로부터 독립성을 유지하고 자율성을 발휘함 으로 해서 필요한 경우에는 인권보호를 위해 나설 108 의료정책포럼

대한적십자사 혈액원 봉직의사 집단사직 사태를 통해 본 적십자사 혈액관리사업의 문제점과 개선방안 수 있도록 하기 위한 원칙이다. 대한적십자사는 1905년 고종 황제의 칙령에 의 해 설립된 이래 국가 최고권자와의 긴밀한 관계를 늘 유지해왔으며, 현재의 대한적십자사조직법으 로 보아도 명예총재와 중앙위원회 및 운영위원회 구성에 있어서 대통령과 국무위원이 망라되어 있 어서 정부와의 독립성을 유지할래야 유지할 수가 없는 조직으로 생각된다. 사실 아직 분단의 상태 를 유지하고 있는 우리나라의 실정에서 그러한 조 직구조가 필요한지도 모르겠으나, 혈액사업과 같 은 국민의 신뢰가 필요한 사업의 수행자로서 정 부는 못 믿어도 적십자사는 믿을 수 있다 가 되어 도 모자랄 판인데 하물며 작금의 상황은 대한적십 자사를 둘러싼 혈액사업에 대한 불신이 수년째 해 소되지 않고 있지 않은가! 두 번, 세 번 검토해도 국가혈액사업을 맡을 곳 이 대한적십자사 밖에 없다는 것이 정부의 결론일 지라도, 지금 이대로의 적십자사로는 안된다. 적 어도 국제적십자연맹의 규정, 자기 자체의 규정에 따라 혈액사업 관리책임자인 혈액관리본부장에게 혈액사업자원에 대한 전권을 부여하여야 하며, 적 십자사에 근무하는 의무직을 포함한 모든 전문직 종사자들이 각자의 전문성에 따라 진실되게 일할 수 있는 환경이 조성되어야 한다. 그렇게 하는 것 만이 현재 진행되고 있는 적십자사 진단검사의학 과 전문의의 집단 사퇴를 되돌리고 안전한 혈액을 공급하는 체계의 확충을 지속해 나갈 수 있도록 하는 일일 것이다. 국가혈액관리의 책임을 대한적십자사가 이 상태로 계속 맡는 것이 바람직한가 하는 문제이다. 혈액사업과 같은 국민의 신뢰가 필요한 사업의 수행자로서 정부는 못 믿어도 적십자사는 믿을 수 있다 가 되어도 모자랄 판인데 대한적십자사를 둘러싼 혈액사업에 대한 불신이 수년째 해소되지 않고 있지 않은가! 2011년 Vol.9. No.3. 109

법령 모니터링 개원의도 실업급여 받을 수 있다 - 자영업자도 실업급여 적용하도록 고용보험법 개정 - 이 얼 의료정책연구소 연구원 lplee@kma.org 실업급여에 자영업자를 포함시키는 내용이 포함된 개정고용보호법이 내년 1월 22일부터 시행될 예정이다. 이에 따라 지금까지 고용보험가입 대상에 포함되지 않던 개원의도 고용보험에 가입하면 의원 폐업시 법이 허용한 기간 동안 실업급여를 받을 수 있게 되었다. 이에 본지는 개정고용보험법 중 관련 내용을 추려 독자들의 이해를 돕고자 한다. 110 의료정책포럼

개원의도 실업급여 받을 수 있다 1. 고용보험법상 실업급여의 의의 고용보험에서 실업급여란 고용보험 가입 근로 자가 실직하여 재취업 활동을 하는 기간에 급여 를 지급함으로써 실업으로 인한 생활의 불안정을 해소하여 근로자에게 재취업 활동을 지원해주는 제도이다. 1995년 제정된 고용보험법은 자영업자 의 보험 가입을 원칙적으로 배제해 왔으나, 2006 년부터는 자영업자에게 고용안정 직업능력개발 사업에 한하여 임의로 고용보험에 가입할 수 있 도록 하였다. 이는 자영업자의 경제활동 형태 및 불안전한 취업상태가 근로자와 유사하다는 사회 적 공감대가 형성되었기 때문이다. 이러한 문제 의식의 연장선상에서 고용보험제도의 가장 큰 몫 을 차지하고 있는 실업급여제도에 자영업자를 포 함하는 내용을 담은 개정된 고용보험법이 2012년 1월 22일부터 시행될 예정이다. 개원의도 대표적 인 전문직 자영업자로서 고용보험에 가입하면 의 원 폐업 시 일정기간 실업급여를 받을 수 있게 된 것이다. 2010 OECD 통계에 따르면 2008년 우리나라 자영업의 비율은 30%에 이르고 있으며, 이는 자 영업의 비율이 평균 10%대인 OECD 선진국과 비 교하여 2배나 많다. 잊을만 하면 찾아오는 경제위 기에 속수무책으로 당할 수밖에 없는 영세 자영업 자의 폐업은 본인의 경제활동은 물론 국가적으로 큰 손실이 아닐 수 없다. 동네에서 소규모로 개원 하는 개원의의 경제적 기반 또한 탄탄한 것은 아 니다. 본 연구소의 2010년 의원 경영실태 조사 분석 에 따르면 개원기간 5년 이하의 개원의 중 68.4%가 개원과 동시에 부채를 부담하는 것으로 나타났다. 또한 의원의 운영부채도 꾸준히 증가하 는 추세로 조사되었다. 이와 같이 실업의 위기에 서 자유로울 수 없는 자영업자에게도 실업급여를 적용하기로 한 이번 고용보험법의 개정은 폐업한 자영업자가 다시금 경제활동에 복귀할 수 있는 발 판을 마련해주고자 하는 취지를 가지고 있다. 2. 자영업자인 피보험자에 대한 실업급여 적용의 특례 (제69조의 2 내지 제69조의 9) 개정 고용보험법은 자영업자에게 실업급여를 적용한다는 원칙하에 적용 방식에 있어서 일정한 제한을 두고 있다. 1) 가입 대상 근로자를 사용하지 않거나 5명 미만의 근로자를 사용하는 사업주에 한하여 가입이 허용되므로 개 인의사도 가입이 가능하다. 2) 가입 방식 자영업자가 고용보험에 가입하고자 하는 경우 에는 고용안정 직업능력개발사업 및 실업급여에 모두 가입해야 한다. 임의가입 방식이기 때문에 가입에 대한 의무는 당연히 없으며, 본인의 경제 활동 상황을 분석 예측하여 가입 여부를 결정할 수 있다. 3) 실업급여의 종류 자영업자에게 적용되는 실업급여는 근로자의 경우와 동일하게 구직급여 및 취업촉진 수당이 있 으나, 연장급여와 조기재취업 수당은 제외된다. 2011년 Vol.9. No.3. 111

법령 모니터링 4) 구직급여의 수급 요건 구직급여를 받기 위해서는 다음 4가지 요건을 모두 갖추어야 한다. 1 폐업일 이전 24개월간 제41조 제1항 단서에 따라 자영업자인 피보험자로서 갖춘 피보험 단위기간이 통산( 通 算 )하여 1년 이상일 것 - 실업급여를 받기 위하여 일부러 폐업하는 식의 도덕적 해이를 막기 위하여 고용보 험 가입 후 최소 1년 이상 유지할 것을 조 건으로 하였다. 2 근로의 의사와 능력이 있음에도 불구하고 취업을 하지 못한 상태에 있을 것 - 근로자의 수급 요건과 동일하게 자영업 자가 비자발적으로 폐업하거나 사업체를 양도하는 경우에 한하여 실업급여의 대 상이 된다. 3 폐업사유가 제69조의7에 따른 수급자격의 제한 사유에 해당하지 아니할 것 - 법령을 위반하여 허가 취소를 받거나 영 업 정지를 받음에 따라 폐업한 경우, 방 화( 放 火 ) 등 피보험자 본인의 중대한 귀 책사유로서 고용노동부령으로 정하는 사 유로 폐업한 경우, 매출액 등이 급격하게 감소하는 등 고용노동부령으로 정하는 사유가 아닌 경우로서 전직 또는 자영업 을 다시 하기 위하여 폐업한 경우, 그 밖 에 고용노동부령으로 정하는 정당한 사 유에 해당하지 아니하는 사유로 폐업한 경우에는 실업급여를 받을 수 없다. 고용 노동부령이 개정되지 않아 실업급여를 받을 수 없는 폐업사유가 구체적으로 정 해져 있지는 않다. 4 재취업을 위한 노력을 적극적으로 할 것 - 실업급여를 받기 위해서는 실업급여를 받 는 기간 중에 재취업을 위한 노력, 즉 구 직 활동 또는 재창업 활동을 해야 한다. 5) 실업급여의 지급 제한 고용노동부장관은 보험료를 체납한 사람에게는 고용노동부령으로 정하는 바에 따라 실업급여를 지급하지 아니할 수 있다. 6) 소정급여일수 폐업에 따른 실업기간에 대해 실업급여를 지급 하되, 소정급여일수는 피보험기간에 따라 1년 이 상 3년 미만은 90일, 3년 이상 5년 미만은 120일, 5년 이상 10년 미만은 150일, 10년 이상은 180일 로 한다. 7) 구직급여일액 보험료 납부 및 실업급여 지급의 기초가 되는 소득기준은 고용노동부장관이 고시하는 기준금액 구간 중에서 자영업자가 선택할 수 있도록 하고, 선택한 기준금액에 보험료율을 곱하여 보험료로 납부하면 선택한 금액의 50%에 해당하는 금액을 실업급여로 지급할 계획이다. 3. 전망 자영업자에 대한 실업급여제도는 우리나라가 복지사회로 한걸음 전진하는 것임에 틀림없다. 이 제 개원의도 전문직 자영업자로서 고용보험에 가 입하면 비자발적 폐업 시에 일정 기간 동안 실업 112 의료정책포럼

개원의도 실업급여 받을 수 있다 급여를 받을 수 있다. 실업급여는 생활을 보장해 주는 수단이 될 수는 없지만, 재창업 또는 취업 준비활동에 다소 기여하는 바가 크다. 그러나 자영업자에 대한 실업급여제도는 몇 가 지 과제를 해결하지 않고서는 사문화될 위험이 크 다. 첫째로 자영업자에 대한 고용보험가입의 유인 책이 필요하다. 임의적 가입을 전제로 하고 있고, 특히 보험 가입 후 1년 내에는 실업급여를 받을 수 없기 때문에 자영업자가 고용보험에 적극적으 로 가입할지는 의문이다. 따라서 고용노동부는 자 영업자에 대하여 고용보험제도의 취지와 목적 및 절차에 대하여 지금부터 적극적으로 홍보해야 한 다. 둘째는 적정한 보험료율 산출이 필요하다. 자 영업자와 근로자에게 동일한 보험요율을 적용할 수는 없을 것이나, 제도 도입 초기에 기금 마련을 위해서 높은 보험요율을 적용하면 영세자영업자 에게는 또 다른 경제적 부담으로 작용하여 보험가 입의 장애가 될 수 있다. 마지막으로 엄정한 기금 관리가 필요하다. 근로자의 실업급여 부정수급이 꾸준히 발생하고 있고 고용노동부에 의한 기금의 사용이 부적절하다는 지적도 어제 오늘 얘기가 아 니다. 시행을 앞두고 있는 자영업자에 대한 실업 급여제도가 자영업자를 위한, 자영업자에 의한, 자영업자의 제도로 정착하길 기대해 본다. 2011년 Vol.9. No.3. 113

연구보고 소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 이 경 권 의사/변호사 법무법인 대세 speed1984@generaltrend.co.kr Ⅰ. 서론 의료법 제33조 제2항에 따르면 의료인, 의료법 인, 공공기관, 비영리법인 외에는 의료기관의 설 립 주체가 될 수 없다. 이와 같이 의료기관의 설 립 주체에 제한을 두고 있는 이유는 영리를 추구 하는 개인 또는 영리법인의 의료기관 설립을 제한 함으로써 의료서비스 가격의 급등과 질 하락을 방 지하고, 사회적 공공재로 인식되고 있는 의료서비 스의 최소한의 공공성을 유지하기 위함이라고 할 수 있는바, 따라서 의료기관 설립주체에 대한 제 한은 비영리의료법인-요양기관당연지정-국민건 강보험제도로 대변되는 우리 의료법 체계를 떠받 치고 있는 가장 핵심적인 제도라고 할 수 있다. 1) 그런데 조합원에 의하여 조합원에게만 제공되 는 서비스 산업 이라는 구호 하에 1999.경 소비자 생활협동조합법(이하 생협법 )을 설립 근거로 하 여 주로 식품분야에 중점적으로 형성되기 시작한 1) 의료의 질을 관리하여 국민의 건강을 보호하고 증진하여야 할 국가의 보호의무에 비추어보면, 영리성이 있는 법인이 의료기관을 관리하는 것에 대비하여 그 개설단계에서 미리 규율하고 의료기관 개설자격을 엄격히 제한할 필요가 있다(부산지방법원 2009. 10. 9.선고 2009구합2796 판결). 114 의료정책포럼

소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 소비자생활협동조합(이하 소비자생협 )이 최근 의료를 위주로 하는 생활협동조합(이하 의료생 협 )을 개설하기 시작하면서 의료기관을 영리를 추구하기 위한 우회수단으로 이용하려는 시도가 나타나고 있어 문제가 되고 있다. 의료생협은 형 식적으로 비영리법인을 표방하고 있지만, 사실상 영리법인과 같은 형태로 운영되며 불법 환자유치, 허위 부당청구 등 기존 사무장병원의 폐해를 그 대로 드러내고 있는 실정인바, 의료기관을 운영함 에 있어 오로지 사기업을 운영하는 경영자의 마인 드로 접근하기 때문에 결과적으로는 국민의 의료 비 부담을 상승시키고 국민 건강에 심각한 위해를 끼칠 우려를 주고 있는 것이다. 2)3) 그리고 이에 화답하듯 새마을금고, 농업협동조합(이하 농협 ) 등의 단체들이 속속 의료기관개설허가를 신청하 며 자신들도 비영리적으로 의료기관을 운영하겠 다고 나서고 있다. 하지만 의료생협이 개설한 의 료기관들의 운영 실태를 보면, 과연 이들이 영리 적인 목적 없이 구성원의 건강 또는 공익을 위해 의료기관을 개설한 것이라고 볼 수 있을지 의문이 고, 특히 영리의료법인을 엄격하게 금지하고 있는 현행 의료법 체계에 반한다는 의문이 제기되고 있 다. 따라서 본 연구에서는 의료생협, 농협 등의 의료기관 개설 허용이 현행 의료법 체계 하에서 타당한 것인지를 위주로 검토하고, 특히 의료법에 서 의료기관 개설 허용의 조건으로 제시하고 있는 단체의 비영리성 충족 여부에 대하여 중점적으 로 검토하기로 한다. Ⅱ. 영리법인과 비영리법인의 구별기준 1. 비영리법인의 의료기관 개설 금지 의료법 제33조 제2항에 의하면, 의료인의 면허 가 없는 사인( 私 人 )이 의료기관을 개설하기 위해 서는 비영리법인을 설립하여 허가를 받는 수밖에 없다. 영리의료법인의 도입을 두고 논란이 있기는 하지만, 4) 현행 의료법상으로는 영리의료법인의 설립이 금지되어 있기 때문이다. 의료생협이 의료 기관을 설립하여 운영하고 있는 현 상황도 의료생 협 스스로 비영리법인을 표방하고 있다는 점에 기 인한다. 따라서 만약 의료생협이 영리를 추구하고 있다는 점이 밝혀진다면 의료생협은 더 이상 의료 법 제33조 제2항에 따라 의료기관을 설립할 수 없 다고 보는 것이 타당하다. 하지만 비영리법인의 설립에 관해 규정하고 있는 민법 제32조 5) 에서는 비영리사업에 해당하는 사업의 종류만을 예시하 고 있을 뿐 비영리성의 구체적인 의미에 대해서는 규정하고 있지 않다. 그렇기 때문에 비영리성의 2) 보건복지부의 현지조사에 따르면 12개의 의료생협 의료기관 중 9개의 의료기관이 부당청구를 하고 있는 것으로 나타났으며, 월 평균 부당금액은 4,548,000원에 달했다. 또한 의료생협이 개설한 의원급 의료기관의 경우 전국 의원급의 심사조정율 0.74%보다 2배 이상 높은 1.99%로 나타났다. 3) 또한 통계자료에 따르면, 의료기관을 민간에 위탁한 이후 입원환자 1인 1일당 진료비가 두 배 이상 상승한 것으로 나타났다. 4) 영리의료법인은 환자의 건강이 아니라 주주의 이익을 위해 운영되는 병원이라고 할 수 있다. 이윤 극대화를 노골적으로 추구할 경우, 의료 서비스 가격의 급등과 질 하락의 우려가 현실화될 가능성이 높다. 의료서비스가 상업화되어 있는 미국의 경우, 과도한 의료비 부담으로 기업이 고용을 꺼리고 끝내 파산 상태로 내몰리는 상황까지 연출되고 있다. 5) 민법 제32조 학술, 종교, 자선, 기예, 사교 기타 영리 아닌 사업을 목적으로 하는 사단 또는 재단은 주무관청의 허가를 얻어 이를 법인으로 할 수 있다. 2011년 Vol.9. No.3. 115

연구보고 판단 기준에 대해서는 학설이나 판례를 참고하는 수밖에 없다. 2. 영리법인과 비영리법인의 구별기준에 관한 학설 및 판례의 검토 (1) 소위 이익분배설로 불리는 국내의 전통적인 견해는 법인의 수익을 구성원들에게 배분하는지 여부에 따라 영리와 비영리를 구분한다. 즉, 비영 리법인이란 구성원의 경제적 이익을 추구하지 아 니하고 종국적으로 수익이 구성원들에게 분배되 지 않는 단체를 의미한다고 설명한다. 하지만 이익분배설에 대해서는 다음과 같은 비 판이 가능하다. 첫째로, 영리 개념을 구성원에 대 한 이익분배 로 파악하게 되면 구성원 에 대한 이 익분배는 포착할 수 있으나, 구성원은 아니지만 그 법인과 특별한 관계에 있는 자 에 대한 공공연 한 혹은 은폐된 이익분배는 사각지대에 남게 된 다. 그리고 이익분배 라는 표현 자체도 모호하여 이익분배를 이익잉여금의 분배 라고 좁혀서 해석 할 경우 단체의 구성원인 직원에 대하여 과다한 보수를 지급하거나 기타 향응을 제공하는 방법으 로 이득을 취하는 경우 등에는 이를 포착할 수 없 다. 그에 더하여 정관이나 설립근거 법령 등에는 구성원에 대한 이익분배에 관한 아무런 언급이 없 지만 법인격 취득 후 갖가지 형태로 구성원에 대 한 실질적 이익분배가 이루어지는 경우 이를 포착 할 수 없다는 문제점이 있다. (2) 따라서 이익분배설만을 절대적인 기준으로 삼아 법인의 영리성을 판단하는 것은 부당하다. 이 익분배설(제1설)은 과거의 국내 통설적인 위치였지 만, 지금의 학자들은 각자의 다양한 견해들을 선보 이고 있어 현재로서는 어떤 학설이 통설적인 위치 에 있다고 장담하기 어려운 상황이다. 이에 영리성 의 판단 기준에 관한 국내의 다른 학설을 검토해 보자면 제2설은 단체의 주목적이 이윤추구에 있는 가, 아니면 이윤추구 외의 목적에 있는가를 기준으 로 영리와 비영리를 구분해야 한다고 한다는 제2 설, 법인설립이후의 단계에서의 객관적 활동을 기 준으로 영리성을 판단해야 한다고 한다는 제3설 및 정당한 대가 이외에 이윤을 포함하는 활동을 하느 냐 여부에 초점을 맞추어 원가만을 대가로 받는 경 우와 법이 인정하는 정당한 이윤을 추가로 받는 경 우에는 비영리성을 인정하지만, 그 범위를 넘어선 과대한 대가를 요구하는 경우에는 영리성이 존재한 다고 판단하는 제4설(영리적방법설)이 있다. 6) 그 리고 학자에 따라서는 의료법상 영리의 개념에 대 하여 이익분배설에 입각한 법적 개념인 영리 보다 는 재산상의 이익을 얻으려고 하는 행위, 즉 이윤 을 추구하는 행위로 파악하는 것이 타당하다고 하 거나 상법상의 개념 또는 사전적인 개념인 과도한 수익 추구 금지 라는 정도의 의미로 파악하는 것이 타당하다고 주장하기도 한다. 7) (3) 한편 독일의 통설인 목적적 유형분류설(유 형론적 고찰론)의 경우에는 영리사단과 비영리사 6) 곽윤직, 민법총칙, 김상용 민법총칙, 장격학 민법총칙, 백태승 민법총칙, 이은영 민법총칙, 김진우 영리법인과 비영리법인의 구별에 관한 비교법적 고찰, 한국비교사법학회, 2003. 참조 7) 노경식, 의료기관 자본참여 활성화와 각종의료규제와의 관계에 관한 법률적 검토, 보건복지부, 2006. 김정덕, 의료법상 영리의 개념 한국병원경영연구원, 2009. 각 참조 116 의료정책포럼

소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 단을 구별함에 있어 그 단체의 객관적 활동을 중 시한다. 다시 말해 단체의 계획된 혹은 이미 수행 중인 활동이 수익사업 에 해당되는가의 여부 및 이를 긍정할 수 있는 경우에 그 수익사업이 단체 와 어떤 관계에 있는가에 따라 영리사단과 비영리 사단을 구별하고자 한다. 이 견해에 의하면 단체 가 그 구성원에 대한 이익창출을 목적으로 하지 않더라도 널리 수익사업을 하는 경우에는 영리사 단으로 분류될 수 있다. 특히 내적시장에서 영리 활동을 하는 생활협동조합과 같은 단체 역시 이 학설에 따르면 명시적인 영리법인으로 분류된다. (4) 그런데 아직까지 우리 대법원에서는 의료법 상 의료기관 개설이 가능한 비영리법인의 의미에 대하여 명시적인 견해를 제시하지는 않고 있다. 다만 수산업협동조합이 법인세법상의 비영리국내 법인에 해당하는지 여부에 대한 판결에서 수산업 협동조합은 법인세법 제1조에서 말하는 '특별법에 의하여 설립된 법인으로서 민법 제32조의 규정에 의한 법인과 유사한 설립목적을 가진 비영리 내국 법인'에 해당하지 않는다고 봄이 상당하다 고 판 시한 사실이 있을 뿐이다. 그 밖에, 하급심 판결 8) 에서 특별법에 의하여 설립된 법인의 설립목적만 으로 형식적으로 영리성 또는 비영리성을 판단할 수는 없고, 법인의 업무내용이 영리행위를 목적으 로 하는지, 수익을 그 구성원에게 분배하는지, 법 인해산 시 잔여재산의 처리는 어떻게 하는지 등을 모두 검토하여 의료법의 관점에서 독자적으로 해 당 법인의 영리성 여부를 실질적으로 판단하여야 한다 며 새마을금고의 의료기관 개설 불허가처분 을 적법하다고 판시한 사실이 있다. 3. 영리법인과 비영리법인의 바람직한 구별기준 전통적인 견해인 이익분배설이 제시하는 구별 기준에 따를 경우 정관의 내용에 따라 일도양단식 으로 영리와 비영리를 구분하기 용이한 면이 있지 만, 구성원에게 이익금을 배분하지 않는다는 이유 만으로 상업적인 성격을 띠며 많은 돈을 벌어들이 는 단체를 비영리법인으로 구분해야 하는 부조리 가 발생할 가능성이 높다. 이에 생각건대, 이익분 배설을 기초로 하되, 구성원에 대한 이익금 분배 여부에 지나치게 의존할 것이 아니라 국내외의 학 설들이 제시하고 있는 다양한 구별기준들, 즉 예 를 들어 지나친 이윤을 추구하고 있지는 않은지 여부 등을 다양하게 고려하여 영리와 비영리를 구 별하는 것이 바람직할 것이다. 구체적인 구별 기준에 대하여 검토해 보자면 우 선 단체의 설립 근거가 되는 법률이나 정관을 참조 하여 단체가 영위하는 사업의 목적이 이윤의 창출 에 있는지, 아니면 공익 추구와 같은 비영리적인 목적에 있는지 검토해야 할 것이며 설사 그들이 표 방하는 목적은 비영리적이라고 하더라도 실제 단체 가 수행하는 활동을 기준으로 영리성 여부를 다시 한 번 판단해 보아야 할 것이다. 이러한 객관적 활 동을 평가함에 있어 이익분배 여부가 가장 중요한 요소로 고려될 수 있고, 구성원들에 대한 직접적인 이익분배가 이루어지지 않는다고 하더라도 다른 종 류의 이익의 제공, 과다한 보수의 지급, 기타 단체 와 밀접한 연관이 있는 제3자에 대한 이익분배 여 8) 부산지방법원 2009. 10. 9.선고 2009구합2796 의료기관개설불허가처분취소 판결 2011년 Vol.9. No.3. 117

연구보고 부 역시 모두 고려될 수 있을 것이다. 9) 그리고 단 체가 어떠한 사업을 행함에 있어 어느 정도의 이윤 을 남기는지 여부, 즉 국내 유력설인 영리적 방법 설의 구별기준 역시 단체의 객관적 활동을 평가하 는 하나의 지표로 활용될 수 있을 것이다. Ⅲ. 의료생협 및 새마을금고, 농협 등의 영리성 여부 1. 의료생협 현행 생협법 제50조 및 제56조에서는 의료생협 의 이익잉여금 배당을 금지하고 청산 시 잔여재산 을 조합원에게 분배할 수 없도록 규정하고 있다. 2010. 3. 22. 개정 전의 생협법에 따르면 의료생 협의 조합원들에 대한 이익잉여금의 배당이 금지 되어 있지 않았고, 따라서 이들 의료생협이 영리 법인임에도 의료법에 반하여 의료기관을 운영한 다는 비판이 있어왔던바 이를 의식하여 법률에 명 시적으로 이익잉여금의 배당을 금지시킴으로써 기존의 비판을 불식시키고자 한 것이다. 하지만 의료생협의 이익잉여금 및 청산금의 분배를 금지 시켰다는 이유만으로 기존의 의료생협들이 모두 비영리법인으로 성격이 바뀌었다고 볼 수 있을지 에 대해서는 의문이 든다. 앞서 검토했던 것과 같 이 구성원에 대한 이익의 분배가 영리성을 판단하 는 절대적인 기준은 될 수 없기 때문이다. 10) 이에 합리적인 기준에 따라 의료생협의 영리성 에 대하여 판단해 보건대, 생협법 제1조에서는 전 체 소비자의 복지향상이 아닌 조합원의 소비생활 향상을 생활협동조합의 일차적인 목적으로 하고 있는바 의료생협은 궁극적으로 어떠한 방법으로 든지 조합원들에게 이익을 돌려주는 것을 목적으 로 하고 있다고 볼 수 있다. 따라서 목적 자체가 비영리적이라고 보기는 어렵다. 다음으로 의료생협이 실제 수행하는 사업의 종 류를 보건대, 생협법 제45조 제1항 제4호에서는 조합원의 건강개선을 위한 보건 의료사업 이라고 만 규정하고 있어 마치 조합원들의 건강개선만을 위한 것처럼 보일 수 있으나 사실상 의료생협이 진료해 온 환자의 구성이 조합원의 비율보다 비조 합원의 비율이 월등히 높았고, 11) 개정 생협법에 따르더라도 총 공급고의 100분의50의 범위에서 비조합원을 진료할 수 있다는 점에 비추어본다면 의료생협은 단순히 그 구성원들의 건강을 위해 운 영된다기보다는 의료라는 사업을 수행하고 있다 고 볼 수 있다. 뿐만 아니라, 의료생협의 실제 활동을 살펴보 면, 이익잉여금을 적립금으로 대체한 후의 사용, 기타 조합원과 관계있는 자들에 대한 이익금의 지 급, 거래업체 선정 등에 있어서의 특혜 등의 방법 으로 구성원들이 다양한 이익을 취할 수 있고, 환 자를 유치하기 위한 과도한 영업활동을 하는 등 9) 예를 들어, 의료생협에 투자한 자들이 월급여의 방식으로 실적에 따라 많은 돈을 받아간다면, 이를 두고 이익의 배당이라고 아니할 수 없을 것이다. 10) 또한 생협법 제6조 제12호에서는 생협이 영리를 목적으로 하지 않을 것을 규정하고 있지만, 특별법에 의하여 설립된 법인의 설립목적만으로 형식적으로 영리성 또는 비영리성을 판단할 수는 없다고 보아야 할 것이다(부산지방법원 2009. 10. 9.선고 2009구합2796판결) 11) 보건복지부의 현지조사 결과, 의료생협이 개설한 의료기관의 83.3%가 조합원 이용률이 40%내이고, 심지어 0%인 곳도 존재한다. 118 의료정책포럼

소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 관한 연구 영리기업의 전형적인 행태를 띠고 있으며, 심지어 허위청구, 본인부담금 과다징수, 산정기준 위반 등 부도덕한 불법행위를 자행하며 필요 이상의 과 도한 수익을 추구하고 있다. 이러한 점들을 종합 적으로 고려한다면 의료생협은 영리법인이라고 보아야 할 것이고, 따라서 의료법 제33조 제2항에 따라 의료기관을 개설할 수 있는 자격이 없다고 보는 것이 타당하다. 2. 새마을금고 및 농협의 경우 는 것은 불허하지만, 직원 등 내부 구성원을 진료 하기 위한 부속병원의 설립은 가능하도록 한 것이 다. 소비자생활협동조합, 새마을금고, 농협 등의 영리단체 역시 이러한 의료법 제35조의 취지에 따라 그 구성원만을 위한 의료기관을 설립하는 것 은 허용될 수 있을 것이다. 구성원들의 복지향상 에 이바지한다는 이들 단체들의 설립 목적을 고려 한다면, 내부자 진료만이 허용되는 부속의료기관 의 형태가 이들에게 보다 적합한 형태의 의료사업 이라고도 할 수 있다. 위와 같은 의료생협의 특징에 더하여, 새마을 금고 및 농협의 경우 근거법률에서 구성원에 대한 이익금 배당을 금지하지 않고 있다. 이들이 영위 하는 사업 분야가 영리적일 수밖에 없고(경제사 업, 신용사업 등), 12) 이익을 배당하며, 비조합원 을 상대로 사익을 추구하는 영리법인의 형태로 운 영되고 있다는 점을 감안한다면 이들 역시 의료법 제33조 제2항에 따른 의료기관을 개설할 수 없다 고 보아야 할 것이다. 3. 의료생협 등이 의료기관을 운영할 수 있는 방안 다만 의료법 제35조에 따르면 의료기관을 개설 할 수 없는 자라고 하더라도 그 소속 직원, 종업 원, 그 밖의 구성원이나 가족의 건강관리를 위하 여 부속 의료기관을 개설하는 것은 가능하다. 영 리법인이 일반인을 상대로 영리적 의료사업을 하 Ⅳ. 결론 생협법의 무리한 개정을 통해 영리성을 강하게 띄고 있는 의료생협을 비영리법인으로 둔갑시켜 의료기관 개설하도록 함으로써 사실상 영리의료 법인 을 도입하여 의료서비스를 하나의 돈벌이 수 단으로 이용하려는 시도는 반드시 막아야만 한다. 영리의료법인의 도입은 현행 의료법 체계에 정면 으로 반하는 것이기 때문이다. 따라서 의료생협 등의 무분별한 의료기관 설립은 더 이상 없어야 할 것이고, 현재 의료기관을 운영하고 있는 의료 생협들 역시 그 설립 취지에 맞게 조합원만을 대 상으로 진료하는 것이 타당하다. 13) 조합원 및 가 족들의 건강을 위하여 내부인들만 이용할 수 있는 부속 의료기관의 형식으로 의료기관을 운영하는 것이 의료생협, 농협 등의 설립 취지에 보다 적합 하다고 할 수 있기 때문이다. 12) 새마을금고법 제28조, 농업협동조합법 제57조 참조 13) 이를 위해서는 의료생협에 대하여 총 공급고의 100분의 50의 범위에서 비조합원에 대한 진료를 허용하고 있는 생협법 제46조 제3항을 개정해야 할 것이다. 2011년 Vol.9. No.3. 119

연구보고 건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 임 금 자 의료정책연구소 연구위원 imgeumja@kma.org 1. 서론 건강보험공단일산병원(이하에서는 일산병원 이 라 칭함)은 건강보험 모델병원 으로서 2000년 3 월 3일 개원하여 오늘에 이르고 있다. 일산병원의 건강보험 모델병원 으로서의 운영이란 건강보험 법과 의료법 및 관련 시행령, 시행규칙, 고시, 지 침 등 환자 진료와 관련된 제반 규정을 성실히 준 수하는 운영이라고 할 수 있을 것이다. 일산병원 의 운영결과는 투명하게 공시되는 것은 물론, 이 를 면밀하게 분석하여 건강보험제도와 관련된 정 책에 반영하는 것으로 이어져야 일산병원의 설립 이 그 타당성을 인정받을 수 있다. 또한 일산병원 은 의원이 아닌 병원 으로서 진료는 입원환자 중 심이어야 하며, 의원에서의 진료의뢰에 의한 환자 진료와 회송을 엄격하게 준수하여야 한다. 일산병 원의 운영결과가 건강보험 환산지수의 수준을 측 정할 수 있는 기준이 될 수 있기 때문에 일산병원 이 진료이외에 부대사업 등 수익사업을 확대하는 것은 타당하지 아니하다. 일산병원이 이렇게 운영 되어야 그 결과를 통해 실제 건강보험법과 의료 법, 그리고 이와 관련된 각종 규정들이 우리나라 120 의료정책포럼

건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 의 의료제도 및 의료기관 운영에 어떠한 영향을 미치는지를 보다 정확하게 파악할 수 있을 것이 며, 문제점이 발견될 경우 이를 개선할 수 있는 기초자료를 제공하게 되는 것이다. 그것이 일산병 원에게 요구되는 사회적 법률적 요구인 것이다. 일산병원이 이러한 역할을 수행하지 못한다면, 일 산병원은 존재의 이유가 없다. 일산병원에게 요구 하는 역할의 대부분은 공공병원을 통해서도 충분 히 가능하기 때문이다. 본 연구는 일산병원이 설립목적에 타당한 운영 을 하고 있는지를 살펴보는 것을 주된 목적으로 하였다. 그리고 일산병원이 설립목적에 맞는 운영 을 하면서도 경영정상화가 가능한지, 경쟁력은 있 는지, 재투자가 가능한지 등에 대한 부수적인 결 과도 도출하고자 하였다. 본 연구를 위해 건강보험공단의 결산서 중 특 히 특별회계로서 별도 회계처리를 하고 있는 [일 산병원]의 회계정보를 이용하였다. 공시된 회계정 보로는 파악이 어려운 부분이지만, 일산병원의 재 무상태 및 경영성과 분석에 반드시 필요한 부분인 본지사계정 과 일반회계계정 에 대해서는 유선 상 통화를 통해 확인하는 과정을 거쳤다. 그리고 국민건강보험공단 일반회계로부터 지원 받고 아 직 미상환한 금액인 약 1,300억원대의 전입금은 자산차감항목이 아니라 부채 및 잉여금 계정으로 재구성하여 분석하였다. 여기에서는 수지계산서 상의 경영성과를 중심으로 살펴본다. 2. 일산병원의 경영성과 2010년 일산병원의 수지계산서에서는 이익을 기록하고 있지만, 이는 건강보험의 일반회계에서 10,243,132,319원을 지원받은 금액이 포함된 결 과이다. 일반회계에서의 지원금을 제외한 일산병 원의 순수 경영성과는 양호하지 아니하다. 일반 회계 지원금을 제외한 일산병원의 총수입은 152,787,548,001원이었으며, 총비용은 152,986,540,564원으로서 198,992,563 원의 당기순손실을 기록한 것이다<표 1>. 이러한 경영성과에는 장례식장수입 등 의료부대수입도 포함된 것으로서, 일산병원이 환자진료수입만으 표 1. 일산병원 2010회계연도 경영성과 (단위 : 원) 항 목 금 액 비 율(%) 의료사업수입 147,609,775,130 96.6 사업외수입(전입금제외) 5,177,772,871 3.4 수입계 152,787,548,001 100.0 의료사업비용 64,758,931,230 42.3 관리운영비 87,756,982,255 57.4 사업외비용 470,627,079 0.3 지출계 152,986,540,564 100.0 당기순손익(전입금제외) 198,992,563 일반회계전입금 10,243,132,319 당기순손익(손익계산서상금액) 10,044,139,756 2011년 Vol.9. No.3. 121

연구보고 로는 병원 운영에 소요되는 비용을 충당할 수 없 다는 사실을 보여주고 있다. 그리고 일산병원은 이러한 적자를 건보공단의 일반회계에서 지원한 전입금으로 보전하고 있는 것이다. 이러한 일산병원의 경영성과를 수입과 비용 항 목으로 구분하여 그 내용을 살펴본다. 2.1 일산병원의 수입 분포 일산병원의 수입은 진료에 의한 수입에 의존하 여야 하며, 나아가 병원 이기 때문에 진료수입의 대부분을 입원수입이 차지하여야 한다. 일산병원 의 수입구조를 보면 의료사업수입이 전체수입의 96.6%로 진료수입이 수입의 대부분을 차지하는 것으로 보인다. 그러나 실제 진료수입은 입원수입 과 외래수입, 건강검진수입을 합산한 의료수입이 며, 그 금액은 1428억원으로서<표 2>, 총수입 대 비 96.8%이다. 나머지 의료사업수입은 장례식장 수입 등이다<표 2>. 총 1476억원의 의료사업수입 중 장례식장수입 등 의료부대수입도 3.2%를 차지하고 있다(2010회 계연도 기준, <표 2>). 일산병원은 병원 으로서 입원위주의 진료를 행 하여야 함에도 불구하고 외래환자진료를 위해 노 력하고 있다. 일산병원의 일평균 외래환자수가 2009년 1월에 3천명대에 진입하였으며 2010년 9 월에 3,800명을 초과하고 이제는 하루 4천명대의 외래환자 수를 전망하고 있다. 그 결과 일산병원 의 외래수입 증가율(2006~2010년 연평균 8.4%) 이 입원수입 증가율(2006~2010년 연평균 증가율 5.1%)보다 3.3%포인트 높으며, 의료수입에서 입 원수입이 차지하는 비중의 축소로 이어졌다. 의료 표 2. 일산병원 2010회계연도 의료사업수입 현황 (단위 : 원) 입원수입 외래수입 건강검진수입 장례식장수입 제증명료수입 기타의의료수대수입 항 목 금 액 77,385,109,695 (54.2%) 58,961,484,761 (41.3%) 6,463,931,320 (4.5%) 의료수입 (100.0%) 4,475,687,884 (93.3%) 266,113,110 (5.5%) 57,448,360 (1.2%) 의료부대수입 (100.0%) 의료사업수입 계 142,810,525,776 (96.8%) 4,799,249,354 (3.2%) 147,609,775,130 (100.0%) 122 의료정책포럼

건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 수입 중 입원수입이 차지하는 비중은 2006회계연 도에 56.8%에서 2010회계연도에는 54.2%로 5년 의 기간에 2.6%포인트 감소하였다. 반면에 의료 수입에서 외래수입이 차지하는 비중은 2006회계 연도에 39.0%에서 2010회계연도에는 41.3%로 2.3%포인트 증가하였다 전체의료사업수입에서 차지하는 비중이 크지 는 않지만, 일산병원은 의료부대수입으로 2010회 계연도에 48억원을 기록하였다. 의료부대사업수 입 중 가장 높은 비중을 차지하는 항목은 장례식 장수입으로서 2010회계연도에 45억원을 기록하 였으며, 이는 의료부대수입총금액의 93.3%에 달 한다. 일산병원은 수입항목으로 의료사업수입 외에 사업외수입도 기록하고 있다. 일산병원의 사업외 수입금액은 52억원(일반회계전입금 제외)이다 (2010년 기준, <표 3>). 사업외수입이 전체 수입 에서 차지하는 비율은 그동안 3% 내외에 불과하 였지만, 2010회계연도에는 건보공단에서 시설비 명목으로 지원받은 금액인 일반회계전입금 102 억원이 포함되면서 9.5%로 크게 증가하였다. 그 동안에도 일산병원은 건보공단 일반회계에서 자 금을 지원받았으며, 이는 일산병원의 경영을 통해 상환하여야 할 금액이다. 2010년 말 현재 일산병 원이 건보일반회계에서 지원받은 전입금 잔액은 1,369억원에 달한다. 2.2 일산병원의 비용 분포 일산병원의 비용항목을 살펴보면 2010회계연 도에 발생한 총비용 1530억원 중 관리운영비가 57.4%로 가장 많았으며, 주된 사업인 의료사업 에서 발생한 비용인 의료사업비용은 총비용의 42.3%이었다<표 1>. 일산병원의 총비용은 매년 꾸준히 증가하는 추 세이다. 2006회계연도에 1,225억원이었던 일산병 원의 비용총계는 2010회계연도에는 1,530억원으 로서, 2006~2010년의 기간에 305억원이 증가하 였으며, 그 증가율은 24.9%이다. 일산병원의 총 비용은 연평균 6.2% 증가한 것이다<표 4>. 일산병원의 비용 구성을 보면 지속적으로 관리 운영비가 의료사업비용보다 총비용에서 차지하는 비율이 높다. 일산병원은 매년 총비용의 절반이상 을 관리운영비로 지출하고 있는 것이다(그림 1). 표 3. 일산병원 2010회계연도 사업외수입 현황 (단위 : 원) 자산운영수입 (예금이자 등) 편의시설운영수입 (병원시설임대수입 등) 항 목 금 액 1,605,860,684 (31.0%) 1,910,122,920 (36.9%) 기타수입(일반회계전입금 제외) (잡수입 등) 사업외수입 계 (일반회계전입금 제외) 1,661,789,267 (32.1%) 5,177,772,871 (100.0%) 2011년 Vol.9. No.3. 123

연구보고 표 4. 일산병원의 비용항목 금액 변동 상황(2006~2010 회계연도) (단위 : 억원) 계정과목 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 의료사업비용 501 549 589 625 648 관리운영비 715 790 794 825 878 사업외비용 9 13 11 3 5 비용총계 1,225 1,352 1,394 1,453 1,530 출처 : 건강보험공단 06~ 10년도 비교손익계산서[일산병원] 3. 결론 일산병원은 설립 후 처음으로 2008 회계연도에 1억여원의 흑자를 기록하였다. 2008회계연도의 흑자기록은 비용증가율을 초과한 수입증가율이 그 원인이다. 2008회계연도의 수입이 2007회계 연도 대비 4.4% 증가한 반면 비용 증가율은 3.2% 이었던 것이다. 2009회계연도에는 당기순이익 44 억 원을 기록하였다. 2008회계연도 대비 2009회 계연도의 수입증가율이 7.3%로서 비용증가율 4.2%보다 높았던 결과이다. 2010년 회계연도에도 수지계산서상으로는 100억원의 당기순이익을 표 시하고 있다<표 5>. 일산병원은 만성적인 적자운영에서 탈피하였 지만, 수익성 개선의 방법에는 의문을 제기할 수 있다. 입원수입의 증가는 30여억원에 불과한 반면, 외래수입의 증가는 이보다 3배 이상 많은 69억원 이었으며, 외래수입의 증가율도 13.4%로 높다. 일산 병원 임에도 불구하고 입원진료에 의한 수 출처 : 건강보험공단 05~ 09년도 및 06~ 10년도 비교손익계산서[일산병원]자료 이용하여 계산 그림 1. 일산병원 총비용 중 의료사업비용과 관리운영비가 차지하는 비율 124 의료정책포럼

건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구 표 5. 일산병원의 경영성과(2005~2010 회계연도) (단위 : 억원, %) 총수입 (A) 총비용 (B) 당기순손익 (A-B) 2005 2006 2007 2008 2009 2010 금액 1,156 1,207 1,337 1,396 1,498 1,630 증가율 4.4 10.8 4.4 7.3 8.9 금액 1,171 1,225 1,352 1,395 1,453 1,530 증가율 4.6 10.4 3.2 4.2 5.3-15 -19-15 1 44 100 입증가보다는 외래진료에 의한 수입증가가 일산 병원의 경영개선에 적지 않은 영향을 미친 것이 다. 이는 일산병원이 건강보험 모델병원 으로서 의 역할을 수행하기 보다는 오히려 그 반대의 운 영을 하고 있다는 의구심을 갖기에 충분하다. 일 산병원이 의원의 진료의뢰에 의한 진료를 하고, 진료 후 적절한 시기에 회송하였는지 의문인 것이 다. 일산병원 스스로 의료전달체계가 지켜지도록 원칙을 정하고, 경영성과는 그 결과로서 보여져야 하며, 이러한 일산병원의 운영이 건강보험제도의 운용에 반영되도록 하여야 한다. 특히 2010년의 경우 외래수입 증가율이 0.7% 라는 저조한 모습을 보이고 있다. 외래환자 증대 를 통한 수익성 개선 전략마저 한계에 부딪히고 있음을 알 수 있다. 총수입은 8.9% 증가하였지만, 의료사업수입 증가율은 1.7%로서 총비용 증가율 5.3%에 크게 못 미치고 있다. 또한 손익계산서상으로는 2010회계연도의 당 기순이익이 100억원에 이르지만, 사업외수입에 포함된 일반회계전입금 10,243,132,319원을 제 외하면 일산병원의 실질적 경영성과는 오히려 198,992,563원의 적자이다. 그럼에도 불구하고 건보공단 일반회계에서 자금을 지원 받아 이를 흑 자로 전환시킨 것이다. 일산병원의 이러한 회계정 책은 일산병원의 경영실태를 건강보험제도 및 수 가 등에 반영한다는 일산병원의 설립목적에 전면 적으로 위배된다. 일산병원이 적자이면 적자인 상 태로 재무제표에 표시되어야 한다. 사실은 일산병 원이 오래된 의료기기 등의 교체를 위한 자금이 마련되어 있지 못한 상태로서, 현재의 건강보험수 가 수준으로는 환자진료를 위해 필수적인 의료기 기의 교체조차 어렵다는 것을 극명히 드러내는 것 임에도 불구하고 이를 사실대로 공시하지 아니한 것이다. 설립자금을 국민의 건강보험료에서 충당 하고, 운영자금조차 국민의 건강보험료로 지원받 으면서, 이러한 병원의 운영이 흑자라고 전제하고 이를 건강보험제도 및 수가에 반영한다면, 설립자 금과 운영자금을 국민의 건강보험료에서 지원받 지 못하는 다른 의료기관은 특별한 대책이 없는 한 적자운영을 면하기 어렵다. 일산병원이 설립목 적에 합당하게 운영하고 그 결과가 그대로 건강보 험제도 및 수가에 반영하는 것이 타당하다. 그것 이 일산병원이 존립하는 이유이며, 그것이 우리나 라 건강보험제도의 발전을 위한 길이다. 일산병원이 건강보험 모델병원 으로서의 역할 을 제대로 수행하지 않고 적자해소를 위해 규모의 확대나 선택진료, 비급여 진료영역의 확대, 외래 진료 확대 등 일반 민간의료기관과 동일한 방법을 2011년 Vol.9. No.3. 125

연구보고 통해 수익을 창출한다면, 일산병원도 건강보험 저 수가 정책으로 인한 만성적자에서 헤어나지 못하 고 있는 수많은 공공병원 중 하나일 뿐이라는 지 적을 받을 수밖에 없다. 건강보험 모델병원 으로서의 역할은 등한시 한 채, 일산병원의 생존만을 위해 건강보험일반회 계에서 자금을 지원받는다면 일산병원은 존재할 이유가 없다. 오히려 일산병원은 매각을 통해 민 영화하고 매각자금은 건강보험재정으로 환수하는 것이 전국민에게 이로울 수 있다. 민영화된 병원 에는 전국민이 더 이상 건강보험료로서 지원할 필 요가 없기 때문이다. 일산병원의 설립목적이 단순히 지역민에게 의 료서비스를 공급하는 것은 아니다. 일산병원이 단 순히 지역 병원 이 되는 순간, 일산병원은 존립 의 이유를 상실하게 되는 것이다. 일산병원의 그 동안 상실된 건강보험 모델병원 으로서의 역할 에 충실한 운영을 기대한다. 국민의 보험료로 일산병원을 설립한 취지가 건 강보험 모델병원 인 만큼 일산병원의 경영실태를 면밀히 분석하여 건강보험수가 조정 시 자료를 제 출하도록 하여야 하며, 건보공단도 수가계약 시 직영병원인 일산병원의 자료를 활용하여야 한다. 그것이 일산병원을 운영하는 정당성을 인정받을 수 있는 길이다. 126 의료정책포럼

신의료기술 동향 [보건복지부 고시 제2011-51호] 타액선 내시경술 이상무 한국보건의료연구원 신의료기술평가사업본부장 침샘을 구강으로 연결하는 타액관 내에 돌이나 협착이 생기는 질환에 대한 진단과 시술을 위한 목적으로 고안된 타액선 내시경술이 신의료기술 로 평가되었다. 침샘에 생기는 돌이나 협착과 같은 질환이 생 기게 되면 통증, 종창 및 반복적인 감염이 생길 수 있고 입이 마르는 증세가 동반되기도 한다. 기 존의 진단법은 자세한 문진과 신체적 진찰을 통 해 의심되면 타액관 조영술이나 초음파를 통해 진단하며 소염제나 타액분비를 증진시키는 등의 보조적 치료를 시행하나 해결되지 않을 경우 절 개술을 행하여 발생된 타석을 제거하는 수술을 시행해왔다. 신청된 타액선 내시경술은 국소마취 하에 침샘 관내로 내시경을 삽입하여 타석 및 타액선관의 협 착을 진단하며 필요 시 치료적 중재를 할 수 있는 기술로써 본 기술이 타액관을 직접 관찰하면서 타 액선 질환의 진단과 타석 제거 및 협착증의 치료 가 가능한 최소침습적 시술로서 유효성이 있는지 를 평가하였다. 타액선 내시경술에 대한 체계적 문헌 고찰 수 행 결과 총 350편의 문헌이 검색되었고 선택 및 배제기준을 적용하여 총 25편의 문헌(국내 3편, 국외 22편)이 최종 평가에 포함되었다. 안전성 측면에서는 주요 합병증인 관 천공 및 협착, 혀 신경마비 등의 합병증률은 0-12.5%로 보고되었고, 부합병증인 종창재발, 감염, 통증, 하마종 등의 합병증률은 0-22.2%로 보고되었다. 유효성측면에서는 진단적 결과로서는 진단정확 성, 발견율, 추가발견율, 비교검사와의 상관성을 비교연구와 단일연구로 나누어 평가하였고, 중재 적 시술결과로서는 시술관련 성공률, 환자와 관련 된 요인으로 평가하였다. 진단적 결과 타액선 내 시경술의 진단정확성을 보고한 문헌은 없었다. 타 액선 내시경술과 기존검사(타액선 조영술, 초음파 촬영술)와 비교한 3편의 연구에서 타석증 발견율 은 타액선 내시경술 15.0-75.0%, 타액선 조영술 15.0%, 초음파촬영술 54.5-75.0%, 타액선관 협 착증 발견율은 타액선 내시경술 15.0%, 타액선 조영술 15.0%로 기존검사와 유사하게 보고되었 다. 타액선 내시경술을 통한 추가 발견율을 보고 한 문헌은 5편이었다. 타석증 추가 발견율은 3.1-4.5%로 보고되었으며, 점액전 추가 발견율 41.7%(10/24명), 섬유화 반흔 추가 발견율 8.3%, 폐쇄성 조임근 추가발견율 5.5%, 관 꼬임 추가발 견율 4.2%로 보고되었다. 2011년 Vol.9. No.3. 127

신의료기술 동향 중재적 시술 결과 내시경 삽입 성공률은 81.2-100%로 보고되었다. 타액선 내시경술의 시술 성 공은 타액선을 완전히 확인하여 남은 병변이 없는 것을 확인하였을 경우로 판정하였다. 타석제거 성 공률은 18편의 증례연구를 통해 평가하였으며, 타 액선 내시경술을 통해 타석증으로 진단된 환자를 대상으로 타액선 내시경술을 이용한 타석 제거 성 공률은 38.5-100%로 보고되었다. 타석 제거 시 술시 기존 시술(체외충격파 쇄석술, 구강 내 타석 제거술, 타액선 절제술)과 비교된 문헌은 찾을 수 없었으나, 기존 시술의 타석 제거 시술 성공률은 82-97%(Iro et al 2009; Makdissi et al 2004; Nahlieli et al 2001)의 결과와 비교 시 유사한 유 효성을 나타내는 것으로 평가하였다. 타액선관 확 장 성공률은 53.3-100%로 보고되었다. 타액선 내시경술을 통한 타석 제거 시술 및 타액선관 확 장 시술 시행 후 환자의 삶의 질을 보고한 문헌은 2편이었으며, 1편의 문헌에서는 모든 환자가 증상 이 호전되었음을 보고하였고, 다른 1편의 문헌에 서는 수술 후 6개월 시점에서 82.4%(14/17명)가 만족하였음을 보고하였다. 한국보건의료연구원의 신의료기술평가사업본부 에서 수행한 체계적 문헌 고찰을 중심으로 2011년 제3차 신의료기술평가위원회(2011.3.18)에서 논 의한 결과 타액선 내시경술은 타액선 질환자를 대 상으로 진단적 목적으로 시행 시 기존 검사와 유 사한 질병 발견율을 보이고 석회화 되지 않은 침 전물인 점액전 등을 추가적으로 발견해 낼 수 있 었으며, 타석 제거 및 타액선관 확장 성공률은 기 존 시술과 간접비교시 유사한 유효성을 보이면서, 부작용이 적고 타액선을 보존할 수 있어 임상적으 로 유용한 의료기술로 평가하였다. 따라서 타액선 내시경술은 타액선 질환자를 대상으로 타액선 질 환의 진단 및 타석증과 타액선관 협착증의 치료에 있어서 안전하고 유효한 기술이라는 근거가 있다 고 평가하였다(권고등급 D). 본 결과는 보건복지 부 고시 제2011-51호(2011년 5월 12일)로 개정 고시 되었다 타액선 내시경 타석 제거를 위한 바구니 출처 : 김재원, 김대형, 김경태, 김태연, 고국진, 최정석, 김영모. 타액선 내시경술 : 타액선 질환의 내시경적 진단과 치료. 대한이비인후과학회지 2005; 48: 373-379. 128 의료정책포럼

신의료기술 동향 [보건복지부 고시 제2011-64호] 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술 카메라 보조로봇이 내시경 카메라를 잡고 있 는 상태에서 주시술자가 원격 제어 장치로 로봇 을 조작하여 카메라의 각도나 위치를 조정하는 기술인 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술(Camera Manipulating Robot Assisted Endoscopic Surgery)이 신의료기술로 평가 되었 다. 본 시술은 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내 시경 수술은 음성인식이나 손 발 스위치 조작방 식으로 수술보조자 대신에 카메라를 고정 및 이동 하는 영상 유도 수술이다. 체계적 문헌고찰을 수행하여 카메라 조작 로 봇을 보조로 한 내시경 수술에 대한 안전성 유효 성을 종합적으로 평가하였다. 카메라 조작 로봇 을 보조로 한 수술에 사용되는 장비는 AESOP 장비와 ViKY system이 사용되고 있다. 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술의 문헌검색 전략은 내시경 수술환자를 대상으로 동 시술을 수행하고 합병증률, 시술의 정확성, 시술방법 전 환율, 수술시간, 재원기간 등을 주요 의료결과로 선정하였다. 체계적 문헌 고찰 결과 총 508개를 검색하였고 선택 및 배제기준을 적용하여 총 17개의 연구가 최종 평가에 포함되었다. 안전성측면에서 선택된 문헌 모두 AESOP 장비 를 이용한 연구 결과들이었다. 동 기술의 안전성 은 합병증률(시술관련 합병증, 기술적 원인에 의 한 합병증), 명령 인식 오류율을 카메라 조작 방 식별로 평가하였다. 음성인식 방식을 이용한 카메 라 조작 로봇의 안전성에 대해서는 복강경 수술의 시술관련 합병증률과 기술적 원인에 의한 합병증 률은 사람보조군과 비교하여 유사한 수준이었다. 흉강경 수술에서도 시술관련 합병증은 보고되지 않았다. 손 발 스위치 조작방식을 이용한 카메라 조작 로봇을 보조로 한 내시경 수술의 안전성에 대해서는 시술관련 합병증은 사람보조군과 비교 하여 내시경 수술을 수행한 연구에서 두 군 모두 보고되지 않았으나, 1편의 단일군 연구에서 모니 터링이나 또 다른 치료를 요하는 합병증 사례가 3 례 보고되었으나 다음 시술 시부터는 발생하지 않 을 사례들이었다. 유효성측면에서도 문헌 모두 AESOP 장비를 이 용한 연구 결과들이었다. 동 기술의 유효성은 시 술의 정확성, 시술방법전환율(로봇보조에서 사람 보조로 전환, 내시경수술에서 개복술로 전환), 수 술 시간, 재원기간, 시술자의 편안함과 선호도, 비용을 카메라 조작 방식별로 평가하였다. 시술의 정확성은 로봇보조군이 사람보조군보다 정확하였 다. 카메라 조작로봇을 보조로 한 내시경 수술의 수술시간과 재원기간이 사람을 보조로 한 시술과 유사하였고, 시술자의 편안함과 선호도는 높았다. 2011년 Vol.9. No.3. 129

신의료기술 동향 카메라 위치의 수정빈도가 로봇보조군(2.2회/시 간)이 사람보조군(15.3회/시간)보다 낮아 시술이 더 정확하였다. 또한 수술시간은 사람보조로 한 시술과 유사하였으며, 시술자는 로봇보조자를 선 호하였다. 한국보건의료연구원의 신의료기술평가사업본 부에서 수행한 체계적 문헌 고찰을 중심으로 2011 년 제4차 신의료기술평가위원회(2011.4.22)에서 논의한 결과 카메라 조작 로봇(AESOP)을 보조로 한 복강경, 흉강경 수술이 사람보조자와 비교하여 합병증률이 유사하며, 다른 장기의 손상, 출혈 등 을 일으킨 심각한 기술적 문제를 보고된 바가 없 어 수술시간과 재원기간이 기존기술과 유사한 점 을 고려하여 동 기술은 안전하고 유효한 기술이라 고 판단하였다(권고등급 B). 그러나 ViKY system은 외과적 시술에서 수기 의 작은 변화가 있더라도 검증절차가 필요한 점을 감안하면 문헌적 근거는 없어 평가 할 수 없었다. 본 결과는 보건복지부 고시 제2011-64호(2011 년 6월 17일)로 개정 고시되었다. 130 의료정책포럼

해외의료정책 동향 해외의료정책 동향 추가보험료납부를 기다리지 않고 재산을 압류할 계획이다. 독일 독일에서는 공적의료보험가입자 중 추가보험료 를 납부하지 않은 150,000여명이 재산을 압류당 할 위기에 놓이게 되었다. 슈피겔 온라인(Spiegel Online) 는 재산압류에 관한 업무를 담당하는 관 의보가입자 15만명이상 압류 위기 추가보험료 미납으로 세청이 추가보험료를 납부하지 아니한 가입자에 대해 재산 압류를 개시할 것이라고 보도하였다. 추가보험료 체납자가 가장 많은 지역은 베를린으 로서, 그 숫자는 13,000여 명에 달한다. 헤센지역 은 10,000명, 바이어른지역은 8,000명의 의료보 독일의 대부분의 의료보험조합은 일반보험료 외에 각 의료보험조합의 재정형편에 따라 추가보 험가입자가 상반기에 관세청의 징수대상명단에 등재되었다. 험료를 징수하고 있다. 그러나 지금까지 150,000 독일의 공적의료보험의 현재 보험료율은 15.5% 명 이상의 가입자가 추가보험료를 납부하지 않고 이다. 이는 모든 공적의료보험가입자에게 공통적 있다. 의료보험조합들은 더 이상 이들의 자발적인 으로 적용되는 일반적인 보험료율이다. 그러나 개 2011년 Vol.9. No.3. 빳 131

해외의료정책 동향 별 의료보험조합은 재정상황에 따라 일반 보험료 외에 추가보험료를 징수할 수 있으며(2009년부터 가능), 추가보험료의 한도는 월 15유로이다. 약 150여개의 전체 의료보험조합 중 약 10%가 현재 추가보험료를 징수하고 있다. 독일정부는 추가보 험료 제도를 도입하여 의료보험조합간의 경쟁을 촉진하려 하였지만, 가입자들은 추가보험료를 징 수한 의료보험조합을 탈퇴하고 다른 보험자로 자 신의 보험자를 변경하였다. 이들 의료보험조합은 추가보험료 징수로 가입자 이탈이 늘어나자 처음 에는 추가보험료 체납자의 재산을 압류하는 것에 대해 유보적인 태도를 보였지만, 이제는 한계에 도달한 듯하다. 의료보험조합은 추가보험료 징수를 위해 강력 히 대응할 계획이며, 그 일환으로서 압류기관에 업무수행을 위해 필요한 자료를 제공하였다. 최악 의 경우 가입자의 재산이나 소득이 압류될 수 있 다. 추가보험료 체납으로 인한 부담이 가장 큰 의 료보험조합은 DAK와 KKH-Allianz 의료보험조 합이다. DAK는 200,000명(가입자의 5%), KKH- Allianz는 약 40,000명(총가입자 1.4백만명)이 추가보험료 체납자이며, 1인당 체납한 추가보험료 는 최소한 100유로에 달한다. 급여나 연금 등 소득에서 직접 공제하여 일괄 납부하는 일반의료보험료와는 달리 추가보험료는 의료보험조합이 개별 가입자에게 직접 징수하여 야 한다. 추가보험료제도를 도입하기 전부터 일부 에서는 이른바 미니보험료 의 징수를 위해 소요 될 높은 비용을 지적하였다. 감독관청은 의료보험 조합이 징수의무를 철저히 이행해 줄 것을 요청하 고 있다. 의료보험조합의 발표에 의하면 압류의 위협은 이미 그 효력을 보이는 것으로 나타났다. Spiegel Online은 압류대상자 중 20%는 관세청으로부터 우편물을 수령한 즉시 추가보험료를 납부하였다 고 KKH-Allianz가 발표하였다고 보도하였다. 야당인 사민당은 추가보험료제도를 폐지하는 것 을 검토하고 있지만, 연방보건부는 추가보험료제 도를 근본적으로 폐지할 이유가 없다는 견해이다. 출처 : SPIEGEL ONLINE(2011. 08. 12.) www.aerzteblatt.de/nachrichten/46954 독일 환자단체, 의보조합 비판 조합 이해관련으로 여론조장 지난 8월 18일 독일 연방의료보험조합 대표자 협의회는 2010년 병원의 진료비 청구 중 45.6%가 잘못되었다고 발표하였다. 의료보험조합의 이러한 발표에 대해 독일 피보험자와 환자 협회(Deutsche Gesellschaft fuer Versicherte und Patienten- DGVP)는 의료보험조합이 자신의 경제적인 이해 를 위해 의사와 병원, 약국에 대해 부정적인 여론 을 조장하는 행태에 대해 강력하게 비난하고 나 섰다. 볼프람-아님 칸디두스(Wolfram-Arnim Can- didus) DGVP 회장은 공적의료보험조합이 공급 자를 대규모의 부당청구, 특히 부정청구를 범한 것으로 책망한다면 이는 자신들이 추구하는 목적 을 상당히 벗어난 것이다 고 의료보험조합의 보도 자료 내용에 대해 비판하였다. 병원의 급여비 청구 수준이 매우 낮으며, 이는 개선이 필요하다는 의료보험조합의 보도는 한편 132 의료정책포럼

해외의료정책 동향 의 주장이고 설득력을 얻지 못할 뿐만 아니라 의 료보험조합의 이익을 위한 것이라는 주장이다. 환 자단체에 의하면 병원의 청구오류는 사실은 의료 보험조합이 의료기관과 달리 평가할 뿐, 그 대부분 은 의학적인 사항이다. 칸디두스(Wolfram-Arnim Candidus)는 이에 대해 이러한 의학적인 사례는 통상 관계자들 간에 그 어떠한 공식적인 언급이 없이 해결 된다 는 주장이다. 이러한 종류의 허위보도 로 국민과 피보험자, 환자들은 불안해하고, 이는 결국에는 신뢰성의 상 실로 이어진다. 칸디두스(Wolfram-Arnim Can- didus)는 특히 공적의료보험에서의 이러한 긴장 관계는 원하지 않는다 는 강조하였다. www.gkv-spitzenverband.de 보도자료(2022. 08. 18.) www.aerzteblatt.de/nachrichten/46082 www.aerzteblatt.de/nachrichten/47100 독일, 동네의원 후임자 찾기 어려워 노르드라인-베스트팔렌 보건부장관(Barbara Steffens)은 모든 관계자의 공동노력을 촉구하였 다. 방대한 의료시스템에 참여하고 있는 기관인 우리들은 환자들에게 공백 없는 의료공급의 의무 가 있으며, 그 답을 제시해야 한다. 따라서 의료 공급에 관련이 있고, 동 제도에 참여하고 있는 모 든 정치인, 의사, 의료보험조합은 공동으로 인수 자를 찾는 의원 문제의 해결을 위한 방법을 찾아 야 한다. 그리고 다음 세대 의사들을 위해 향상된 환경조성을 위해 노력하여야 한다 고 하였다. 의료보장의 새로운 컨셉을 만드는 과정에서도 젊은 의사들의 달라진 인생과 캐리어 설계가 핵심 적인 자리를 차지하였다. 예를 들어 새롭게 반나 절 진료와 출산 및 육아 휴직 후 재진입프로그램 으로 여자의사들을 의원에서의 진료에 장기간 진 료할 수 있도록 하는 동기를 부여하는 등 의사회 와 정치권에서는 미래의 의료보장을 계획과는 과 정에서 여성의사의 증가로 인한 성별관계의 변화 와 젊은 의사가족의 요구에 대해 지금보다 더 많 은 배려를 하여야 할 것이다. 출처 : www.aerzteblatt.de/nachrichten/46305 독일 연방보험의사회는 지난 6월 18일 개최된 연례대표자회의에서 의사인력의 효율적인 배치를 위해 노력하기로 하였다. 보험의사회 회장인 Axel Dryden에 의하면 독 일에서는 향후 5년 동안 약 2,000명의 가정의가 자신의 의원을 인수할 후임자를 찾게 될 것이다. 앞으로 의사인력을 효율적으로 배치하여야만 하 는 이유이다. 매도해야 하는 모든 의원이 매수자 를 찾을 수는 없을 것이라는 것이 의사회와 정부 의 고민이다. 독일 연방교육부장관, 외국인의사 독일진출 확대 검토 독일은 이미 오래전부터 소도시지역의 의사부 족 문제에 대한 논의가 있었다. 논의 과정에서 의 과대학에 소도시지역 의사교육을 위한 별도의 정 원을 정하자는 것에서부터 보다 높은 수익을 보장 2011년 Vol.9. No.3. 133

해외의료정책 동향 하여야 한다는 제안까지 다양하였지만, 여전히 소 도시지역에는 의사가 부족하다. 젊은 의사들이 대 도시를 선호한 것도 소도시 지역의 의사부족 현상 을 가져온 이유 중 하나이다. 독일 연방정부는 이러한 문제를 해결하는 방안 으로서 더 많은 외국의 의사인력의 독일진출을 검 토하고 있으며, 이를 원활하게 진행시키기 위해 행정적인 장애를 제거할 계획이다. Annette Schavan(CSU) 연방교육부장관은 Passauer Neuen Presse와의 인터뷰에서 이와 관 련하여 가장 시급한 것이 의사에게 적용되는 복 잡한 사전심사제도를 폐지하는 것 이라고 주장하 였다. 연방정부도 전문인력의 부족 문제를 해결하 기 위한 대안을 마련할 예정이다. Schavan 장관에 의하면 의사는 이미 매우 부 족하며, 이를 해결하기 위한 방안으로서 사전심사 제도(역자 주: 사전심사제도란 인력모집 자리에 독일 또는 유럽연합에서 지원하는 자가 없어야만 외국인을 고용할 수 있다는 것으로서 사전에 실제 독일 또는 유럽연합 국민의 지원이 없었는지를 심 사하는 것임)의 폐지는 매우 진일보한 정책이라는 주장이다. Daniel Bahr 연방보건부장관(FDP)은 의사부족 현상의 해결을 위한 대안으로서 교육부 장관이 제 시한 방안보다 더욱 강력한 대안을 요구하였다. Daniel Bahr 연방보건부장관(FDP)은 자유민주 당(FDP)은 사전심사제도의 완전한 폐지를 선호 한다 고 주장하였다. 사전심사규정을 적용하는 것 은 그 효율성이 입증되지 않았다는 것이다. 사전 심사규정에 의해 거부된 경우는 모든 지원자 중 3%에 불과하였다는 것도 그 이유이다. 이는 사전 심사제도의 비용과 효율성에 문제가 있다는 것을 드러낸 것이라는 주장이다. 연방교육부장관에 의하면 현 시점에서 가장 필 요한 것은 현재 진료를 하지 않고 있는 독일내의 의사인력을 활용하는 것이다. 높은 수준의 젊은 전문 인력은 그에 상응하는 대우를 받을 권리가 있으며 병원을 그들에게 매력적인 일자리를 제공 할 것을 기대한다는 것이다. 이러한 젊은 의사들 의 요구가 현실화될 수 있도록 병원이 노력해 줄 것을 요구하였다. 연방정부는 현재 독일에서 거주하고 있는 외국 의 의과대학 졸업자를 부족한 의사인력의 문제해 결을 위해 활용할 계획이다. 외국에서의 의과대학 졸업의 인정을 법률적으로 쉽게 할 계획이다. 출처 : Deusches Ärzteblatt(2011. 06. 21.) 일본 일본, 구급차에 ipad 설치, 전국 이용 가능병원 즉시표시 사가현( 佐 賀 県 )은 응급환자를 신속하게 이송하 기 위해 전국에서 최초로 구급차에 다기능 정보 단말기(iPad)를 설치하고, 이용 가능한 병원을 즉시 알 수 있는 시스템을 마련하였다. 사가현의 134 의료정책포럼

해외의료정책 동향 집계에 따르면 지난 4월 도입 이후 반송은 약 30 초가 단축되었으며, 반송이 집중되던 의료기관에 대기하던 환자의 수가 줄었다. 뿐만 아니라 환자 의 분산으로 의사의 부담도 경감될 것으로 기대 하고 있다. 사가현 의무과에 의하면, 현장에 도착한 구급 대원이 ipad를 사용하여 환자의 증상 또는 진료 과 등을 선택하면 이용 가능한 가까운 병원의 목 록이 화면에 표시된다. 반송 후에는 구급대원이 언제 어떤 환자를 어느 병원으로 이송하였는지 데 이터를 입력한다. 의료기관도 오전 오후 2회 그 시점에서 수락 가능한 진료과나 환자수 등의 정보 를 입력한다. 이러한 정보는 즉시 반영되어 다음 에 출동한 구급대원은 최신의 상황을 화면에서 확 인하여 적절한 의료기관에 환자를 운반할 수 있 다. ipad는 현 내에서 사용되고 있는 55대의 구급 차에 탑재하였고, 차후 다른 의료기관으로 확대될 계획이다. 현재까지 응급환자의 수락에 관해서는 구급대 가 의료기관에 전화를 걸어 요청하는 방법 밖에 없어, 특정 병원에 이송이 집중되거나 거절당하기 도 하였다. 사가현 의무과에 의하면 구급차에 다 기능 정보 단말기(iPad)를 설치 후 응급환자의 반 송율이 낮아졌으며, 3차 의료기관에서 2차 의료 기관으로 분산되는 효과가 있다고 밝혔다. 사가현 의무과는 다른 의료기관이나 구급대의 정보를 알 수 있도록 의료기관측의 상호 협력 이 필요하며, 시스템이 적극적으로 운용되길 기대하고 있다. 출처 : 일본 요미우리 신문(2011. 9. 6.) 프랑스 프랑스, 안락사 논쟁의 재점화 프랑스에서는 한 의사가 고령의 불치병 환자 네 명에게 안락사를 시행한 것으로 밝혀지면서 안 락사 논쟁이 다시 거세지고 있다. 바욘느 병원 응급실의 니콜라 본메종(50세, 의 사)은 지난 5개월 동안 최소한 네 명의 말기 환자 에게 약물을 투여해 숨지게 한 사실을 인정했다. 니콜라 본메종은 환자의 가족은 물론 동료 의사 들과 이 문제를 충분히 논의했다 라고 말하면서 자신의 행동에 대해 후회하지 않는다 고 했다고 그의 변호사가 전했다. 사건이 밝혀지자 소셜네트워크인 페이스북과 트 위터 등에서는 본메종을 지지하는 대규모 서명운동 과 청원운동이 벌어지고 있지만, 집권당인 대중운 동연합(UMP)은 안락사를 인정할 수 없다는 기존 입장에 변함이 없다는 것을 주장하고 나섰다. 지난 1월 26일 상원에서는 안락사 법안에 대한 장시간의 논의 끝에 진행된 표결에서 참석의원 대 다수의 반대로 부결시킨 바 있다. 안락사 법안은 죽음을 돕기 위한 약물 투여 에 관한 내용을 골자로 하고 있다. 집권당인 대중운 동연합 의원 중에서는 드물게 안락사 법안을 지지 했던 알랑 푸쉐 의원은 이러한 시도는 인간의 삶 과 자유를 존중하는 방법에 대한 고찰을 멈추지 2011년 Vol.9. No.3. 135

해외의료정책 동향 않기 위해서다 라고 주장하며 앞으로도 지속적으 로 안락사 관련 법안을 공론화하겠다는 의지를 밝 혔다. 주간 쉬드-웨스트 디망쉬(Sud-Ouest Dimanche) 의 의뢰로 여론조사기관인 Ifop에 의해 실시된 설 문조사 결과에 따르면, 응답자의 94%가 안락사 법안에 찬성하는 것으로 나타났다. 2001년에 동 일한 내용으로 실시된 설문조사에서는 88%의 응 답자가 안락사 법안에 긍정적이었다. 작년 말에 실시된 여론조사에서도 불치병으로 고통 받는 사 람들에 대한 안락사를 긍정적으로 생각한다는 응 답이 대부분이었다. 출처 : www.connextionfrance.com(2011. 8. 16.) 대만 대만, 개정 국민건강보험법 재정 등 한국과 공통관심사 많아 대만은 건강보험 재정 수입의 안정화와 지출 적정화 등을 위하여 건강보험법을 개정하였다. 주 요 내용으로 보험재정의 안정적인 확보를 위하여 보험료 부과 기준을 확대하였다. 즉 상여금, 주식 배당금, 사업수입, 임대수입, 이자수입 및 비상근 근로수입 등에도 보험료를 부과하여 보험료부담 률을 합리적으로 낮추고, 많은 가입자의 재정부담 도 줄인다. 동시에 정부가 부담하는 보험재정을 전체 재정의 36%이상으로 늘려, 건강보험에 대한 정부의 재정부담 책임을 강화할 예정이다. 정부부 담에 담배세와 같은 법정 부담금은 제외되며, 보 험법 개정 전까지 누적된 재정적자는 정부의 일반 예산으로 충당한다. 지출의 적정화를 위하여 의료를 오남용하는 가 입자를 별도로 계도하며, 행태가 변하지 않는 가 입자에게는 보험급여의 제한을 가한다. 동시에 요 양기관에 대해서도 부정청구에 대해서는 20배의 과징금을 부과하고, 부적정의 정도가 심한 요양기 관은 일정 기간 또는 영구히 계약요양기관에서 퇴 출시킨다. 약제비는 의사가 처방할 연간 목표액을 설정하고, 목표액을 초과한 금액은 진료비에서 공 제한다. 지불제도로는 입원의 포괄수가 외에 인두 제를 도입하여 예방과 증진을 통한 공급자와 가입 자의 건강에 관한 책임을 강화한다. 관리 측면에서는 건강보험의 수입을 결정하던 위원회와 총액 예산 등 지출을 결정하던 위원회를 통합하여 하나의 위원회에서 수입과 지출을 연계 하여 안정적으로 관리하게 한다. 정책과 제도 운영의 투명성을 확보하기 위하여 건강보험의 주요 과제에 대한 회의기록과 참가자 들의 이해관계, 재정 관련 보고서, 보험계약 의료 기관의 의료 질 정보와 기준병상수, 보험적용 병 상수와 의료기관의 주요 위법 사항 등의 공개를 의무화한다. 동시에 가입자 대표가 건강보험 관련 주요 사항의 검토나 결정과정에 참여하여 보험료 율, 보험급여 범위, 연간 의료비 총액, 의료행위 수가 약가 및 재료가격, 총액예산제 추진 등에 관 136 의료정책포럼

해외의료정책 동향 여한다. 보장성 강화를 위하여 장애인의 경우는 보험료 연체자나 미납자, 경제적 약자, 가정폭력 피해자 등에 대하여 보험급여를 중단하지 않으며, 의료취 약지역 주민과 가정간호에 대한 본인부담을 대폭 적으로 낮춘다. 동시에 인권 보호 차원에서 교도 소 수감자에 대한 급여를 강화한다. 그러나 건강보험재정의 보호를 위하여 이주자 와 장기간 해외 체류자 등 해외에서 유입되는 자 에 대한 보험급여 제한을 강화한다. 기존에 건강 보험에 가입한 자에 대하여 귀국 즉시 보험을 적 용하던 방법을 개정하여 과거에 2년 이상 건강보 험에 가입하였던 자로 규제를 강화한다. 단, 6개 월 이상 국내에 거주하였거나 주민등록을 한 자, 귀국하여 처음으로 주민등록 한 자 또는 국내 거 주를 허가받은 자 등에 대해서는 보험적용을 허용 한다. 출처 : 대만건강보험국 홈페이지 (http://www.nhi.gov.tw/english/hotnewsenglish) 대만, 포괄 통합적 의료제공을 위해 3년간 인두제 시범사업 실시 현 보험제도에서는 일부 입원진료에 대하여 포 괄수가(DRG)를 적용하나, 대부분의 의료서비스 에 대해서는 행위별수가제를 적용하고 있다. 현 제도에는 의료제공자들이 가입자들의 건강을 향 상시키려는 유인력이 없다. 이러한 관점에서 의료 비를 줄이고 국민건강 향상을 위해서는 의료기관 들이 국민들에게 올바른 식사나 생활습관에 대한 보건교육을 강화할 필요가 있으며, 이를 위한 대 안으로 국민, 의료제공자 및 보험자에게 보다 많 은 편익을 제공하는 인두제의 도입을 계획하였다. 보험자가 시범사업에 참여할 의사나 의료기관 을 공개적으로 모집한 결과 2011년 3월 31일 전국 적으로 25개 의료기관/사업팀이 응모하였다. 전 문가와 학계의 인사들로 심사위원회를 구성하여 심사한 결과 8개의 의료기관/사업팀이 공식 사업 기관/팀으로 선정되었다. 시범사업은 2011년 7월 1일부터 3년간 시행되며, 대상 인구는 30만 명 이 상이 될 것이다. 시범사업에는 3가지 모델을 활용한다. 첫 번째 모델은 지역통합모델로 일정 행정구역의 모든 주 민을 대상으로 시범사업기관이나 팀이 통합서비 스를 제공한다. 두 번째 모델은 지역의료단체 모 델로 가정의 통합진료사업 에 참여하는 지역사회 의료인들이 모델을 책임지고 운영하며, 입원진료 도 포함한다. 세 번째 모델은 병원 단골환자 모델 로 대상 인구는 통합의료시범사업에 참여를 원하 는 환자이며, 입원진료도 포함된다. 의료이용의 편의를 위하여 시범사업기간 중에는 가입자들은 의료기관을 자유롭게 선택한다. 시범사업의 원활한 진행을 위하여 보험자는 학 계와 전문가를 초빙하여 8개의 시범기관이나 팀 에게 시작 후 6개월간 자문을 제공하며, 사업팀 간 정보교환과 상호학습을 위하여 사업개시 1년 후에는 평가회를 개최한다. 보험자는 또한 최상의 통합의료서비스 제공을 위하여 정기적으로 시범 사업의 결과를 검토한다. 출처 : 대만건강보험국 홈페이지 (http://www.nhi.gov.tw/english/hotnewsenglish) 2011년 Vol.9. No.3. 137

해외의료정책 동향 영국 영국 NHS, 2014년까지 200억 파운드 절감해야 영국 정부는 NHS를 개혁할 계획이며, 그 주요내 용으로 NHS 예산절감 방안이 포함되어 있다. 그러 나 영국 정부의 NHS 예산절감 방안에 대해 커다란 도전에 직면하게 될 것이라는 평가가 적지 않다. David Cameron 정부는 NHS 개혁의 목표로 보건의료 결과의 개선, 자율성 책임성과 민주적 합법성 보장, 관료주의 차단과 효율성 증진 등을 내세우고 있다. 이 개혁안은 지난해 7월 출간된 백서 Equity and excellence: Liberating the NHS 에 기반 한 것으로 2011년 1월 개혁 법안이 국회에 제출된 이후 하원은 물론, 전문가와 일반 국민들 사이에 서도 찬반 의견이 엇갈린다. 특히 개혁의 목표 중 NHS 역사상 가장 큰 도전 을 받게 것이라는 평가를 받고 있는 것은 관료주 의 차단과 NHS의 효율성 증진을 위해 제안된 NHS 예산절감 방안 이다. 최근의 경제적 어려움으로 다양한 분야에서 정 부 재정지출을 축소하고 있으며 NHS도 예외가 아니다. 2014년까지 NHS 관련 지출을 200억 파 운드 절감하겠다는 목표이며, 향후 4년 동안 NHS 의 관리비용은 45% 이상 절감하겠다는 계획이다. 이렇게 절감된 비용을 의료서비스의 개선을 위해 재투자한다는 계획이다. 이러한 계획을 실천하기 위해 NHS 관련 조직 을 단순화하고, NHS 운영에 대한 보건부의 역할 을 점진적으로 축소하며, 동시에 NHS에 민간의 참여를 확대한다는 방침이다. 민간참여의 확대란 민간에 의해 설립된 병원들이 NHS Trust 병원들 과 동등하게 경쟁할 수 있게 된다는 것을 의미한 다. 기존에는 민간회사들이 PIF(Private Finance Initiative)를 통해 병원시설과 건물 등에 투자하 여 이를 NHS 병원에 장기적으로 대여하는 경우 는 많았으나, 이번 개혁안에 의하면 민간회사들이 직접 병원을 설립하여 NHS 병원과 경쟁할 수 있 게 하겠다는 것이다. 그러나 NHS의 예산절감에 대해서는 각계에서 문제점을 지적하고 있다. 영국의사회(BMA)는 NHS 개혁안이 영국의 의료제도를 NHS 설립 이전의 수준으로 퇴보시킬 것이라며 반대 입장을 분명히 하였고, 병원간호사협회 등도 개혁으로 인한 구조 조정, NHS에 미칠 경제적 압박 등에 대해 우려하 고 있다. 학계에서도 정부의 성급한 개혁에 우려 를 표명하고 있다. 노동당이 집권했던 1997년부 터 2010년까지 영국은 의도적으로 보건의료분야 의 지출을 확대하였다. 그 이유는 영국이 다른 EU 국가에 비해 보건의료비용 지출이 낮았고, 대 기시간의 문제를 해결하기 위해 의사와 간호사 인 력을 증원하는 등 보건의료분야에 대한 지출을 증 가해 왔으며 이에 대한 효과들이 점차 나타나고 있는 상황이라는 것이다. 이러한 가운데 다시 NHS 예산을 삭감하는 것은 문제가 있으며 NHS 예산을 삭감할 경우 공중보건과 노인요양 부분의 예산은 보다 직접적인 영향을 받게 될 것이라고 138 의료정책포럼

해외의료정책 동향 전문가들은 지적하고 있다. 개혁안에 반대하는 관 련 법안들이 속속 제출되고 있는 가운데 향후 영 국 NHS 개혁 동향에 귀추가 주목된다. www.telegraph.co.uk www.dh.gov.uk (2011. 7. 11.) 영국, NHS전자시스템 감사결과 비용대비 효용성 낮아 파장 영국 정부가 막대한 예산을 투입하여 진행 중 인 NHS 전자시스템이 비용 대비 효율성이 낮아 재검토 되어야 한다는 감사 결과가 발표되었다. 영국 감사원(National Audit Office)은 NHS의 효율화를 위해 이미 70억 파운드가 투입된 NHS 의 전자시스템화 사업은 당초 정부가 계획한 것보 다 사업 진행 속도도 느리고, 이와는 별도로 사업 자체의 효용성이 의문이라고 지적했다. 영국은 2002년부터 NHS 정보화 사업을 진행 하고 있으며 2008년에는 의료기관에 대한 정보, 주요 질환 및 의학지식에 대한 정보를 제공하는 포털사이트를 개발하는 등 관련 정보들을 전자시 스템화 하기 위해 많은 예산을 투입하였다. 특히 이번에 문제가 된 NHS 전자시스템은 의 료기관의 문서들을 전자시스템화 하는 것으로, 총 114억 파운드가 투입된 영국 NHS-IT 프로젝트 의 핵심 사업이고, 첨단 기술을 보건의료 시스템 에 도입하여 보다 효율적인 NHS 서비스를 제공 한다는 취지로 도입된 것이다. 그러나 이 프로젝트는 복잡한 첨단 기술들이 서로 연계되고, 의원과 병원 및 NHS 기관들의 협 력이 필요한 것으로서 당초 정부가 계획하였던 것 보다 진행이 지연되었다. 또한 일부 완료된 사업 들 역시 여러 문제점이 드러나면서 그 효용성에 대한 논란이 제기되었다. 이에 영국 감사원은 NHS 전자시스템에 계속적 으로 막대한 예산을 투입하는 것은 의문이라는 지 적이며, 사업의 종료시점을 원래 계획보다 6년이 나 지연된 2016년으로 예상하였지만, 2016년에도 해당 사업이 완료되기는 사실상 어려울 것이라고 전망하였다. 이와 관련하여 영국 보건부는 본 방 안에 대해 재검토를 하겠지만, 이를 전면 중단할 수는 없으며 충분히 비용 대비 효과가 있을 것이 라는 입장이다. www.bbc.co.uk(2011. 8. 18.) 브라질 브라질, 에이즈관련 의약품 부족 브라질 정부의 에이즈-프로그램은 세계적으로 선도적인 프로그램이다. 그러나 브라질내의 수많은 에이즈환자들은 의 약품 부족으로 인한 어려움을 호소하고 있다. 환 2011년 Vol.9. No.3. 139

해외의료정책 동향 자들은 HIV-포지티브 환자에게 무상으로 지급하 는 20개의 치료의약품 중 3개의 의약품을 현재 약 국이나 병원에서 받을 수 없다. 에이즈 치료의약품인 Atazanavir 와 Saquinavi, Didadosina 가 없어 브라질 전 지역에서 약 40,000명의 환자가 고통을 받고 있는 것이다. 보건부에서는 단기적인 대안으로서 의사들에게 위의 의약품과 유사한 효력이 있는 의약품으로 대 체할 것을 조언하고 있다. 그러나 의사회와 에이즈 관련단체는 정부의 이 러한 조언에 반대하고 있다. 이들은 정부의 이러 한 조언을 대해 이해할 수 없으며 대체하는 치료 의약품의 부작용에 대한 위험을 경고하였다. 20개의 에이즈 치료의약품은 정부에서 그 비용 을 부담하는 것으로서 환자들에게는 무상으로 제 공된다. 그러나 수입의약품이든 브라질 국내생산 품이든 언제나 에이즈 치료의약품은 부족하다. 이러한 문제는 새로운 것이 아니며 이미 지난 해부터 이와 유사한 문제가 있었다. 2010년 초에는 4개의 치료의약품이 다른 의약 품으로 단기간 대체된 적이 있으며, 이와 관련된 176,000여명의 환자 진료를 변경해야만 하였다. 이는 브라질의 전체 에이즈 환자의 92% 정도에 해당된다. 그러나 브라질의 보건부는 의약품의 부 족에 대한 그 어떠한 설명도 없었다. 단지 환자들은 이러한 치료의약품 부족현상이 수 주 내에 다시 정상이 되기를 기대할 뿐이다. 정부의 공식통계에 의하면 브라질 내 HI-바이러 스에 감염된 인원은 약 300,000명에 달한다. 비 공식적으로는 그 숫자가 600,000명 이상일 것이 라는 추측이다. 출처 : www.aerzteblatt.de/nachrichten/45138 140 의료정책포럼

톡톡 쓱쓱 톡톡 쓱쓱은 오늘날 정계와 의료계에서 나오고 있는 의료현실에 대한 톡톡 튀는 말들을 쓱쓱 적어 정계 및 의료현장의 목소리를 전하는 코너이다. 보건복지위원회 소속 국회의원 들이 발언한 내용의 일부와 10만 의사들의 의료현장 목소리를 담은 대한의사협회 인터넷 홈페이지(www.kma.org) 자유게시판 플라자 에 올라온 의심(醫心)의 일부를 여과없이 전재하여 오늘의 의료현실을 전하고자 한다. 국회 추미애 의원 박상은 의원 예를 들어 한방적인 요법으로서 의학적으로, 임상적으 결국은 제가 볼 때는 아까 약사법으로도 한다고 말 로 검증된 것을 과학적인 것이라고 한다라든지, 아니면 씀하셨는데 그것 국회로 던진다는 얘기예요. 국회로. 어떤 전기침, 산삼침 이런 것들도 우리 식약청의 관장 그러면 국회는 또 내년 총선 앞두고 국회의원들한테 하에서 어떤 임상실험과 어떤 뭐 보통 제약특허 같 또 상당히 이게 어려운 문제입니다. 은 것, 물질특허 내주실 때 재심사제도 있듯이 향후 5년 (일반의약품의 약국외 판매를 일부 허용을 위해 약사법 개정을 추진하 겠다는 복지부 답변에 대해 제301회 국회 제1차 보건복지위원회 2011. 6. 13.) 간은 계속 임상적인 결과를 보고하라, 그리고 그후에도 이게 안전하다고 했을 때 계속 이것을 허용해 주겠다고 하는 어떤 관리 방침 이런 게 있다면 좋을 것 같아요. (한의약육성법 개정으로 정체불명의 약물이나 의료기기가 사용될 가 능성이 있는지에 대한 복지부의 입장을 확인하면서 제301회 국회 제2 차보건복지위원회 2011. 6. 22.) 2011년 Vol.9. No.3. 빳 141

톡톡 쓱쓱 정하균 의원 최경희 의원 현재 약국에서도 드링크나 쌍화탕 같은 것은 대량으 로 구입할 수가 있습니다, 누구나. 그렇다면 슈퍼에 판 매한다고 해서 그런 정도의 드링크나 쌍화탕이 오남용 문제를 일으킨다라고 보기는 매우 어렵지요 (일반의약품 약국외 판매 당위성을 지적하면서 제301회 국회 제2차 보건복지위원회 2011. 6. 22.) 일산병원에서 2008년 1월부터 2010년 12월까지 3년 동안 임상연구비를 급여청구했습니다. 일산병원에서는 착오청구라고 합니다. -중략- 다른 병원에서는 부당청구라고 하는데 부당청구일 경우 5배 의 배상이 됩니다. 이게 착오청구라고 하는데 이게 허 용되는 건지요? (일산 공단병원이 임상연구비를 급여청구한 문제점을 지적하면서 제 301회 국회 제2차 보건복지위원회 2011. 6. 22.) 곽정숙 의원 홍준표 의원 현재 복지부에서는 장관이 늘 영리병원 도입은 없 다 이렇게 얘기했는데도 불구하고 이런 법이 논의되 는 것, 정부가 발의를 해서 논의되는 것 자체가 문제가 있습니다. (제주특별자치도법 및 경제자유구역법 등으로 영리병원 문제가 보건 복지위원회가 아닌 타 상임위원회에서 논의되는 것에 대해 제299 국 회 제1차 보건복지위원회 2011. 4. 12.) 정부가 곧 제출할 약사법 개정안은 국민 편의에만 중점을 둬 국민 안전을 외면하고 있습니다. -중략- 타 이레놀의 아세트아미노펜 성분이 간 독성( 毒 性, 간을 손상하는 것) 때문에 세계적으로 문제가 되고 있는데 약사의 관리없이 수퍼에서 판매하는 것이 부적절합니다. (감기약 수퍼판매에 반대 입장을 내놓으며 한나라당 최고위원회 2011. 9. 26.) 142 의료정책포럼

톡톡 쓱쓱 의협 플라자 의원의 참여와 상관없이 선택의원제를 시행한 다는 복지부 발표를 보고 참으로 우스운 말이지요. 마치 당사자는 결혼하지 않겠다 하는데 일방적으로 혼인신고 하는 꼴입니다. 그 러면 명칭부터 바꿔야합니다. 선택의원제 가 아니라 환자선택제 로 말입니다. 당사자가 선택되기를 바라지 않는데 무슨 선택의원제입니까? kp122, 08. 23. PA 배출에 대해 이거 이제 공식적으로 의료법 위반으로 고발해야 하 는거 아닙니까? 의협에서 이젠 현실을 알았으니 그냥 고발하고 그 다음은 그 다음에 생각합시다. kidney, 08. 05. 전공의 정원을 줄이고 PA로 대체한다면 타당한 면 이 있습니다. 뒤집어 보면, PA 일을 전공의에게 대신 시키기 위해 너무 많은 전공의를 채용하고 써 먹은 다 음에는 용도폐기 했다는 말입니다. jooinhee, 08. 05. 서울대 관계자가 캠퍼스내 공짜진료를 설명하 면서 학내에 우수한 의료진이 있는데도 건강보 험 적용이 안 돼 외부에서 진료를 받아 불편했 다 고 밝힌데 대해 전공의는 PA의 업무까지 알고 지휘권이 있어야합니 다. 결국 그들은 비의료인이고 의료 행위 보조자입니다. kidney, 08. 05. 서울대 학내에 우수한 법조인도 있고 우수한 경제인 도 많은데 그럼 학내에서 공짜 변호사도 해주고 공짜 펀드 매니저도 해주지. 우수한 선생도 많은데 공짜 과 외도 해주라. loveeye, 08. 22. 당연히 우리가 해야할 일을 다른 직역에 넘기고 그 일을 할 수 있는 후배들은 피부, 미용에 뛰어들게 만들 고 정상적인 상황은 아니라고 생각합니다. Surgery지 원한 분들은 나른 OP에 애정이 있으신 분들이십니다. 이런 분들을 위해 자리를 마련해 주십시오. lycian15, 08. 06. 2011년 Vol.9. No.3. 143

톡톡 쓱쓱 의료생협의 문제에 대해 전문의약품에서 일반의약품을 늘리겠다면.. 이름도 생협임을 드러나게 지어야 할 듯 합니다. 문 제는 일반 의원처럼 지어놓는다는 것입니다. 그래서 심 평원조차 그것이 생협인지 일반 의원인지 모른다고 합 니다. loveeye, 08. 22. 전제조건으로 선택분업을 걸어야 타당합니다. 전혀 별개의 조건을 끌어들인 것이므로, 일본은 일반약의 90%가 슈퍼에서 팔며, 선택분업이고, 약국개설 요건도 비약사가능입니다. 전제조건을 먼저 수용하라고 압박 합시다. lsy0488, 06. 15. 정부는 사회적 기업 육성책의 하나로 생협을 인정했 습니다. 그러나 의료생협은 진정한 사회적 기업도 아닙 니다. 보험청구를 하기 때문입니다. 편법의 사무장 병 원, 진찰료 할인 병원일 뿐입니다. akmo, 08. 22. 긴급상황시 약국에서 약 구매후 처방은 사후에 하자는 주장에 대해 의사들이 주도하여 생협을 많이 설립하면 해결이 됩 니다. 생협이 주는 여러 세제혜택 등등 많이 있습니다. 욕할 것이 아니라 의사들이 생협에 대해서 연구하여 생 협을 주도해가면 해결이 됩니다. 그렇게 안전하면 슈퍼에서 팔지 뭐하러 약사 손을 거치누? 그럼 더 긴급상황에 빠를 텐데 loveeye, 08. 05. docha, 08. 22. 144 의료정책포럼

지상중계 진료지원인력의 문제점과 대안모색 일시 : 2011. 9. 3. (토) 15:00 장소 : 서울대병원 암연구소 2층 이건희홀 주관 : 대한의사협회 의료정책연구소 좌장 : 왕규창(서울대의대 교수) 주제발표 1 : 국내 진료지원인력(유사 PA제도)의 현황과 문제점 - 김 욱 (가톨릭대 의대교수) 주제발표 2 : 진료지원인력에 대한 제도적 대안 모색 - 이백휴 (의료정책연구소 책임연구원) 지정토론 및 질의응답 - 김동석 (대한의사협회 기획이사) - 이용균 (한국병원경영연구원 연구실장) - 박강식 (대한흉부외과개원의협의회장) - 김일호 (대한전공의협의회장) - 김재중 (대한의학회 수련교육위원) - 김용순 (대한간호협회 제1부회장) - 이창준 (보건복지부 의료자원정책과장) 2011년 Vol.9. No.3. 빳 145

지상중계 주제발표 1 국내 진료지원인력(유사 PA제도)의 현황과 문제점 김욱 가톨릭대 의대교수 1. PA제도의 배경 미국은 1960년대 농촌과 도시 빈민지역의 일차 진료 의사부족과 함께 베트남 전쟁에서 의료를 담 당했던 제대 군인들의 일자리 창출을 위해 시작되 었으며, 1970년대에 급속도로 증가하여, 현재 130 개 이상의 인증 교육 프로그램이 있으며 석사학위 프로그램으로 전환되고 있는 추세이다. 미국과 다르게 우리나라의 PA제도 탄생은 한마 디로 외과계 전공의 지원 부족이 주 원인이라 볼 수 있다. 이를 해결하기 위해 정부에서는 전공의 정원 조정, 수련 보조수당 지급, 건강보험 수가조 정과 병원 간 수련의 질적 수준 완화를 위해 다각 적인 노력을 하고는 있지만, 현재로는 근본적인 대안이 마련되지 못하고 있다. 사실상 전공의의 업무를 대신 수행하고 있는 유사 PA 대신 전문의 또는 일반의사를 충원하여 해결하고자 하여도 현 실적으로 이 업무를 수행할 의사를 구할 수 없는 것이 문제이다. 따라서 현재 우리나라에서는 PA 에 대한 규정이나 제도적 교육과정이 마련되지 못 한 상태에서 병원 자체의 자구책으로 전공의 업무 를 대체할 수 있는 적격자로 일반 간호사들 중 PA 를 선발하여 단기 훈련과정을 통해 전공의의 대체 인력으로 활용하기 시작하였고, PA들이 여러 방 면에서 전공의의 업무를 흡수 시행하고 있어 전공 의 입장에서 보더라도 환자 치료와 무관한 잡무에 서 일부 해방되고 있는 것이 사실이다. 2. 한국 PA제도의 현황 및 실태 파악 현 상태의 PA제도를 확대 시행할 경우 외과계 전공의 수급 문제가 해결되기 보다는 오히려 전공 의 지원 기피 현상이 심화되는 악순환이 계속될 수도 있다. 즉, 현재 인턴제 폐지안이 추진되는 과정에서 이 후 전공의 수급이 불확실하다는 점을 들어 각 병원들이 경영적인 측면만 고려해 전공의 를 대체할 수 있는 PA제도를 무분별하게 활용할 가능성이 없지 않다. 따라서 이러한 사태를 예방 하고, 정상적인 대국민 진료 체계를 유지하려면 146 의료정책포럼

주제발표 보건 당국 차원의 정확한 실태 조사가 필요하다 대한간호협회의 우리나라 의사 보조 현황 에 의 PA들이 여러 명칭으로 주로 흉부외과와 외과 분야에서 전공의의 업무를 일부 수행하고 있었다. 의하면, 의사가 아닌데도 수술, 약물처방, 환자와 가족의 교육과 상담에서부터 기초 수술행위, 회진 등 실질적으로 의사업무를 수행하고 있는 것으로 나타났다. 2005년에 235명에서 2009년 968명으로 늘었으며, 외과 821명 내과 147명으로 나타났다. 본 위원회에서 시행한 국내 19개 병원의 유사 PA제도 현황조사에 따르면, 병원 규모에 따라 차 이가 있지만 적게는 4-5명에서 많게는 70-80명 3. 유사 PA의 관리규정 일부 대학병원에서는 자체적으로 PA 관련 규정 을 만들어 활용하고 있다. 즉 전문간호사, 코디네 이터, 수술전담간호사 등으로 나누어 이에 대한 자 격, 역할, 소속, 처우 등에 관한 규정을 두고 있다. 표 1. 국내 15개 병원의 유사 PA제도 현황조사 병원명 병상수 도입시기 총인원 명칭 주 시행과 문제점 1 대학병원 1500-85 전문진료지원인력 (PA) GS, CS 전공의-전임의와의 갈등, 근무시간, 소속감결여 2 대학병원 2700 2009 73 전담간호사 (PA,SA) GS, IM 3 대학병원 523 2008 7 전담간호사 GS, CS 전공의 업무중복, 교수 PA 선호, 소 속감, 통제 어려움 4 대학병원 1087 1994 32 전담간호사 GS, GY, NS 5 대학병원 1000 2000 22 전담간호사 GS, OS, NS 업무 중복과 과중, 교육부재 6 **병원 492 2009 11 PA, SA OS, GS 없음 7 **병원 489-5 PA GS, OS 8 **병원 767-17 PA CS, IM 전문지식 부족, 이직율 증가 9 대학병원 890 2003 56 진료지원 간호사 GS IM 10 대학병원 989 2003 4 PA GS,Cs 업무 불확실성, 전공의와의 갈등 11 **병원 180 1991 8 불확실 ER, Ward, OR 법적 책임소재 12 대학병원 870-15 PA GS,GY, OS 13 대학병원 2080 2002 51 PA,SA,NE (nurse expert) GS. 승진, 경력, 대체자 확보, 역할 모호, 시간외 근무 관리, 14 ** 병원 433 2009 16 전담간호사 OS, Anesth 업무과다, 라이선스 15 ** 병원 487 1999 9 기사 OS, GS 16 ** 병원 490 2002 20 - OS, GS, GY 제한적 업무 17 대학병원 600 2009 3 PA, SA, 전문간호사 GS, IM 항암제 업무 : 전공의 소외, 교육부재 SA : 전공의 수술관여 교육소홀, 간호부 소속문제, 진급 불안감 18 대학병원 800 2008 14 전담간호사 CS,GS,GY,Ped 야간당직, 휴일근무, 진급 문제, 제한 적 업무 19 ** 병원 225 1999 11 전담간호사 IM, GS 업무 한계, 법적 자격 부담 2011년 Vol.9. No.3. 147

지상중계 4. 우리나라 현행 PA 제도의 문제점 현행 의료법 상 PA 관련 법률 조항이 없기 때 문에, 현재 각 병원 내 PA들의 의사 업무 수행은 환자의 생명과 직결될 수 있는 문제라는 측면에서 PA의 의사에 준하는 의료행위 자체가 의료법 위 반일 수 있다. 그러나 의료행위의 실체적 내용에 관하여는 법에 정하여진 바가 없어 현재 PA 업무 에 종사하고 있는 간호사들의 적법성 여부를 판가 름하기는 쉽지 않아 보이지만, 향후 무면허 진료 행위나 의료사고에 대한 법적 책임의 발생 논란 가능성이 예고된다. 1) PA의 자격 현재 PA의 자격 규정에 대한 법적 제도가 마련 되어있지 않지만, 현행 의료법상 PA의 자격은 반 드시 의료법이 정하는 의료인이어야 한다. 따라서 PA의 자격은 현 의료법상 간호사와 조산사로 국 한 될 수밖에 없지만, 이들에 의한 의료행위가 적 법하다는 조항이 없어 법적 규정 마련이 시급하다 고 볼 수 있다. 따라서 일부 병원에서의 의료기사 나 기타 직원들의 PA업무 시행은 불법 의료행위 임에 틀림이 없다. 2) PA의 무면허 의료행위 여부 의사가 아닌 의료인이 수술, 약물처방, 환자와 가 족의 교육-상담에서부터 환부를 잡고 자르거나 꿰 매고 예진에 회진 등 실질적으로 의사 업무를 수행 하는 것은 환자의 생명과 직결될 수 있는 심각한 문 제가 아닐 수 없다. 의료법 제27조 (무면허 의료행 위 등 금지) 조항을 보면 의료인도 면허된 것 이외 의 의료행위를 할 수 없다 고 명시되어 있어 현재 PA의 대부분을 차지하고 있는 간호사들의 의료행위 가 법적 차원에서 보면 불법 의료행위에 해당할 수 있다. 그러나 의료행위의 실체적 내용에 관하여는 법에 정하여진 바가 없지만, 기존 규정 중 수정 보 완이 요구되는 항목들이 적지 않다는 지적이 많다. 3) PA의 소속 현재 PA는 기관에 따라 간호부 또는 해당 진료 부에 소속되어 업무를 보고 있다. PA의 대부분을 차지하고 있는 간호사가 의사 보조로서의 업무를 수행할 경우, 의사들의 입장에서 보면 진료과 의 사의 업무를 대체하기 때문에 당연히 해당 진료부 에 소속되어 교육과 통제를 받아야 한다고 생각하 고 있다. 하지만 간호사 자격을 계속 유지하고 있 는 한, 소속에 관해서는 간호부와 진료부 사이에 이견이 있어 향후 PA의 인적자원 관리면에서 보 면 통일된 라인을 갖는 것이 바람직하며, 합의 과 정에서 직종 간 조정이 필요하다. 즉, PA인력을 보다 잘 활용하고 PA의 권한과 책임소재를 분명 히 하려면 간호사-의사 (전공의, 전문의) 간의 협 의에 의해 업무 분담을 확실히 구분해야 하고, PA 의 소속을 일관되게 하여 합법적 제도화를 통해 소속을 확고히 하여 이들을 효율적으로 관리할 수 있도록 체계를 만들어, 소속감과 동기부여를 통해 업무효율을 높여야 한다. 4) PA와 전공의 간의 갈등 전공의 수급이 불안정함에 따라 PA들이 전공의 148 의료정책포럼

주제발표 일을 많은 부분 흡수함으로써 병원내 PA와 전공의 간의 갈등이 심화되고 있다. 전공의의 과도한 업무 와 특정과들의 전공의 감소에 따른 진료 공백을 메 우는 차원에서 PA제도를 운영하다 보니, 실제로 전공의가 수행하는 업무영역과 PA의 업무영역이 중첩되어 발생된다. 초기에는 일시적인 현상으로 대수롭지 않게 취급된 면도 없지 않았으나 PA수가 급속도로 증가되고, 업무의 숙달도가 향상되면서 PA가 진료 및 수술 보조를 담당하게 되어 결과적 으로 실제 수련이 필요한 전공의의 업무수행 범위 와 병원에서의 필요도가 축소될 가능성이 높아지고 있는 실정이다. 실제로 PA들의 의료행위 영역이 점차 확대되고 교수를 포함한 전문의들은 오랫동안 손발을 맞춰 일해 온 PA들을 더 신뢰하는 경우가 있고, 간혹 저년차 전공의들에게 지시를 내리는 등 의사의 고유 업무 권한을 침해하는 경우가 있어 전 공의의 불만이 커지고 있는 게 현실이다. 5) 권한과 책임 현재 PA 인력이 수행하는 업무는 행정 업무부 터 수술 및 시술 보조, 약물처방, 간호사에 대한 자문 등 실질적인 의사 본연의 역할을 수행하고 있다. 의료법상의 의료행위에 대한 권한과 책임은 해당 의료인에 있다. 따라서 PA의 업무 수행에 따른 책임 역시 그 자신들에 있을 것인데, PA 당 사자들의 입장에서 보면 자신들의 모든 업무 수행 이 교수나 전문의 지시 하에 이루어진다고 생각하 기 때문에 아마도 책임 소재가 불명확할 경우 업 무를 지속할 수 있는 PA는 그리 많지 않을 것이 라 생각된다. 따라서 향후 PA업무의 인정과 함께 책임의 한계도 명시되어야 한다. 6) PA의 정체성 혼란 PA의 업무가 단순한 의사 보조 역할로 제한될 경우, 간호사 본연의 업무와 무관하게 일반적인 단순 노동으로 변질될 가능성이 높아 간호사 본인 이 추구하려는 의료인으로서의 정체성에 혼란이 올 것이 예상된다. 따라서 PA의 지속적 교육과 자기 개발에 도움이 되는 학문적 기회가 제공되어 야 하고, 일반 간호부와 견줄만한 승진의 기회도 보장되어야 한다. 5. 한국형 PA 제도화 모색 미국은 공인된 PA과정을 졸업하고 국가자격인 증시험에 합격한 사람에 대해 주 면허와 PA-C (Certified)라는 명칭을 부여하고 있어, 법적 제 도적 측면에서 보호받고 있으며 또한 자기 업무에 일정부분 책임 또한 지고 있다. 우리도 미국처럼 교육을 통해 PA 기능의 수직적, 수평적 분화를 가능하게 하는 장치를 마련하여 직종 간 갈등을 덜 유발하도록 유도해야 한다. 즉 우리나라도 PA 제도가 잘 정립이 되려면, 너무 조급히 모든 것을 한꺼번에 추진하는 것보다 교육과정을 제도화 하 고, PA 인증시스템을 구축해 체계적으로 교육을 통해 양성해야 할 것이다. 하지만, 우리나라 현실 에서는 새로운 PA제도를 만들기 보다는 현재 전 문간호사제도가 인정되어있는 상황에서 기존의 13개 분야(보건 마취 정신 가정 감염관리 산업 응 급 노인 중환자 호스피스 종양 임상 및 아동)에 PA 전문 간호사 자격을 신설하여 추진하는 방안 이 어떨까 조심스럽게 제의해 본다. 2011년 Vol.9. No.3. 149

지상중계 주제발표 2 진료지원인력에 대한 제도적 대안 모색 이백휴 의료정책연구소 책임연구원 Ⅰ. 들어가는 말 2010. 10. 19. 최영희 국회의원은 의사가 아님 에도 수술 등 환자에 대한 시술과 약물처방 등 실 질적으로 의사 행세를 하는 의사 보조인력(PA : Physician Assistant)에 대한 문제 제기 이후 이 에 대한 논의가 구체화되기 시작하였다. 1) 다른 나 라에서는 이미 소위 PA 등의 인력을 공식 비공식 적으로 인정하고 있고, 이들은 여러 영역에서 다 양한 업무를 수행하고 있다. 그러나 우리나라에서 는 아직까지 국가차원에서 구체적인 현황, 업무범 위, 역할 등에 대한 조사가 이루어지지 않은 채 각 의료기관에서 현실적 필요에 따라 여러 형태의 진료지원인력을 활용하고 있다. 이러한 진료지원인력에 관한 사항을 논의함에 있어 우선 고려되어야 할 사항들이 있다. 2) ⅰ) 먼 저 진료지원인력에 대한 용어, 역할, 업무범위를 명확하게 정리할 필요가 있다. 3) 이와 관련된 사 항을 보다 정확하게 평가하고 바람직한 정책을 마 련하기 위해서는 논의의 대상을 한정할 필요가 있 다. ⅱ) 다음으로 다른 유사 직종들과의 관계를 고려할 필요가 있다. ⅲ) 마지막으로 이들에 의해 의료서비스를 제공받는 환자의 입장이 고려되어 야 한다. 1) 국회의원 최영희, 무늬만 의사, 무자격자 4년 동안 4배 증가!, 2010.10.19. 보도자료. 최영희 의원은 법적 근거 없이 업무를 수행하고 있는 PA와 관련된 교육, 자격기준 등에 대한 제도화의 필요성을 강조하였다. 2) 이 글의 주요 쟁점은 진료지원인력 제도화, 활용 에 관한 것이나 그 배경에는 의사 기피과 문제나 의료전달체계에 관한 문제가 있다. 다만 이 글에서는 주로 진료지원인력 에 한정하여 기술하고자 한다. 3) 의료현장에서는 간호사, 의료기사, 응급구조사 등 제도권 내에 있는 인력 외에 새로운 형태의 진료지원인력이 활동하고 있다. 이와 관련하여 그동안 각종 글이나 조사에서 PA(Physician Assistant), SA(Surgeon's Assistant), 준의사, 전문간호사, 전담간호사, 진료지원간호사, NE(nurse expert) 등 다양한 용어들이 사용되고 있다. 특히 이 글에서 논의하는 진료지원인력에 관하여 국내외적으로 PA 라는 용어를 일반적으로 사용하고 있다. 그러나 우리나라에서 논의되고 있는 소위 PA는 그 발생 배경, 역할, 업무범위 등에 있어 미국, 영국 등과 상당한 차이가 있다. 이러한 상황에서 PA란 용어를 그대로 사용할 경우 이와 관련하여 불필요한 오해와 갈등이 있을 수 있다. 나아가 의료제도가 다른 상황에도 불구하고 외국의 PA 관련 논의를 우리나라에 그대로 적용하거나 그 권한과 업무(역할) 등에 대한 추가확대 요구가 있을 수 있다. 이러한 점에서 진료지원인 력에 대한 제도화 여부와 상관없이 PA 란 용어 사용에 신중할 필요가 있다. 150 의료정책포럼

주제발표 이에 이 글에서는 우리나라 의료현장에서 활용 되고 있는 새로운 진료지원인력에 관한 주요 사항 을 검토함으로써 우리나라 상황에 맞는 바람직한 진료지원인력 활용방안을 제시하고자 한다. 이를 위해 구체적으로 국내외 진료지원인력의 현황을 확인하고(Ⅱ), 이러한 형태의 인력을 활용함에 있 어 법적 제도적 주요 쟁점 및 기준을 분석하여 (Ⅲ), 이에 대한 바람직한 진료지원인력 활용방안 (Ⅳ) 및 정책제안(Ⅴ)을 제시하고자 한다. Ⅱ. 진료지원인력의 현황과 필요성 1. 외국의 진료지원인력의 도입 배경 미국의 경우 소위 PA(Physician Assistant)는 의사의 감독 하에 의료업무를 수행하기 위해 면허 를 받은 건강관리전문요원으로, 1960년대 일차 진료 의사의 부족과 의사의 불균형적인 분포를 해 소하고 보다 질적인 의료서비스 전달을 제공하기 위해 PA제도를 도입하였다. 4) 그리고 1965년 베 트남 전쟁 등에서 제대한 위생병들의 일자리 창출 을 위하여 North Carolina의 Duke 대학병원에서 PA 교육과정을 개설하면서 발전하기 시작했다. 5) 그리고 영국은 2000년대 초부터 1차 의료를 담당 하던 GP들이 노령으로 은퇴하면서 의사 부족 문 제를 해결하기 위하여 의사 이외의 의료 종사자의 직무 확대, 새로운 의료 보조직 창설 등에 대한 검토가 이루어졌다. 한편 일본은 의료인력 수급과 관련하여 우리나라와 유사한 문제를 지니고 있다. 가령 특정 과목의 의료 종사자 부족, 낮은 의료비 정책, 의료 소송, 의료 종사자의 노동 환경 불량, 외과의 지망자 감소로 인한 외과 의료의 붕괴 등 의 문제가 있다. 이에 일본에서는 이러한 문제를 해결하기 위해 의사와 간호사의 중간 레벨인 미국 의 NP PA(주술기 관리 진료 간호사) 도입 논의와 함께 다른 의료 종사자 간의 협동에 의한 새로운 팀의료의 추진의 필요성이 논의되고 있다. 6) 2. 우리나라 진료지원인력의 현황 7) 각 기관별에서 조사한 진료지원인력 주요 현황 은 다음과 같다. 즉 ⅰ) 새로운 진료지원인력이 지속적으로 증가하고 있고, ⅱ) 새로운 진료지원 인력은 주로 외계분야에서 활동하고 있으며, ⅲ) 이들은 상대적으로 규모가 큰 의료기관에 많이 분 포되어 있다. 그리고 각 의료기관에서는 필요에 따라 이러한 인력을 채용하여 의료행위의 일부를 보조 또는 대체하도록 하고 있지만, 동일한 자격 (교육, 학력, 시험, 면허 등)을 요구하고 있지는 않다. 다만 이들은 주로 의사의 진료를 보조하는 역할을 한다는 점에서 대부분 간호사 출신인 것으 로 나타났다. 8) 한편 진료지원인력은 단순한 행정 업무, 비의료적 교육 상담 자문 조정, 연구, 컨퍼 4) P. Eugene Jones, Physician Assistant Education in the United States, Academic Medicine vol.82, no.9, 2007, p.882. 5) American Academy of Physician Assistant, 2005. 6) 前 原 正 明 外, 外 科 領 域 におけるコメディカルの 役 割 分 担 - 現 況 と 未 来 (2. 医 師 の 立 場 から), 日 本 外 科 学 会 雑 誌 111(4), 社 団 法 人 日 本 外 科 学 会, 209 項, 2010; 厚 生 労 働 省, チーム 医 療 の 推 進 について(チーム 医 療 の 推 進 に 関 する 検 討 会 報 告 書 ), 2010.3.19. 7) 진료지원인력의 현황과 문제점 에 대해서는 별도의 주제발표(김욱 교수)와 정책포럼 자료 참조. 8) 가령 최근에 대한외과학회(2011년)가 35개 병원(29개 대학부속병원, 6개 종합병원)에 근무하는 192명의 외과 PA를 대상으로 실시한 외과 2011년 Vol.9. No.3. 151

지상중계 런스 참여는 물론 직접적인 수술 및 시술, 처방 (검사처방, 약물처방, CP처방)까지 하고 있다. 9) 3. 진료지원인력 제도화의 필요성 및 배경 가. 제도화의 필요성 (1) 그동안 흉부외과, 외과, 산부인과 등 의사 진료과목 기피현상이 지속됨에 따라 각 의료기관 (특히 수련병원)에서는 전공의의 역할을 대체하 기 위하여 새로운 진료지원인력을 활용하기 시작 했다. (2) 각 의료기관은 경영적 측면에서 저렴한 비 용으로 지속 가능한 인력을 확보하기 위해 이러한 진료지원인력을 활용하고 있다. 즉 전공의들은 4~5년간의 수련기간이 끝나고 대부분 해당 의료 기관에 남아 있지 않지만, 진료지원인력의 경우에 는 해당 의료기관에서 지속적으로 근무할 수 있 다. 나아가 전공의를 비롯한 일반 의사에 비하여 상대적으로 적은 인건비로 이러한 인력을 고용할 수 있다. 한편 의료의 발전에 따라 일련의 모든 의료행위를 (지도)의사 가 직접 수행하기 어렵기 때문에 자신의 업무를 보조할 의사(전공의), 간호 사, 의료기사 등을 활용함으로써 해당 의사의 업 무 부담을 경감시킬 수 있다. (3) 현행 의료법상 간호사 등 진료보조 인력들 은 진료 보조 역할을 할 수 있을 뿐 독자적으로 의료행위를 할 수 없다. 이러한 제도화를 통해 독 자적, 자율적, 전문적으로 자신의 업무를 수행하 고자 하는 이들의 욕구를 실현시킬 수 있다. (4) 현실적으로 의사들은 환자들에게 충분한 설 명과 상담 등의 서비스를 제공하기 쉽지 않다. 이 에 이러한 진료지원인력을 활용하여 환자에 대한 외래, 입원 교육 및 상담, 추가적인 설명, 자문 등 의 업무를 수행하도록 함으로써 의료서비스의 질 적 향상은 물론 의료소비자인 환자의 만족도도 향 상시킬 수 있다. (5) 진료지원인력들에 의한 업무수행이 자칫 면 허가 없거나 면허된 범위를 넘어섰다는 이유로 무 면허의료행위로 평가받을 수 있다. 이에 이러한 법적 불안 상태를 해소할 필요가 있다. 나. 제도화에 따른 문제(우려) (1) 의료현장에서는 흉부외과 등 기피 전문과목 의 전공의 인력난 및 의료기관 경영난을 해소하기 위하여 새로운 진료지원인력을 활용하는 것은 기 피과목 문제에 대한 근본적 해결책이 될 수 없으 며 오히려 이러한 문제를 고착화할 수 있다. 즉 이러한 방법으로의 문제 해결은 단기적 해결책에 불과하며 장기적으로 기피과목의 의사수의 절대 적 부족현상으로 이어질 것이다. 10) (2) 최근 Task shifting 11) 문제가 논란이 되고 있다. 즉 Task shifting으로 인하여 1 환자의 치 료에 있어 질 저하, 2 의사와 환자 간 접촉 감소, 3 (의사의 경우) 진료보조인력을 지도 감독 및 PA 현황 설문조사 자료에 의하면, 간호사 출신이 98.4%로 그 외에는 응급구조사가 2명(1.1%), 기타 군인 1명(0.5%)이 있었다. 9) 국회의원 최영희, 무늬만 의사, 무자격자 4년 동안 4배 증가!, 2010.10.19. 보도자료 등. 10) 참고로 진료과목별 수급 불균형 현상을 개선하기 위해서는 이러한 단기적, 소극적 방법이 아닌 보다 장기적, 적극적 방법으로 문제를 해결할 필요가 있다. 특히 이 문제를 해결하기 위해서는 무엇보다 기피 과목 의사들을 위한 안정적 일자리를 제도(법)적으로 마련해 주는 방법을 모색할 필요가 있다. 가령 관련 법령에서 기피과목 중심의 인력에 대한 정원(배치기준)을 제도화 할 필요가 있다(정신보건법 시행규칙 제7조제2항 및 [별표 3] 등 참조. 152 의료정책포럼

주제발표 이들에 업무에 대한 책임(이중의 부담)을 져야 하 는 등의 문제가 제기되고 있다. (3) 새로운 진료지원인력 제도화 또는 활용에 따 라 일시적으로 기피전공과 문제를 해결할 수 있거 나 다른 전공의의 업무 강도 등 근무환경을 개선시 킬 수 있다. 그러나 이로 인해 전공의의 고유의 역 할과 권한을 침범할 수 있으며 해당 과목의 전문의 배출을 보다 제한하는 부작용이 발생할 수 있다. (4) 진료지원인력의 위치설정에 따라 구체적인 역할, 의사와의 관계 등을 달리 구성할 수 있겠지 만, 별도로 제도화 할 경우 업무의 성격상 의사의 지도 감독으로부터 벗어나 독자적으로 활동하고 자 할 가능성이 높다. 의료기사의 단독개설권 주 장 12) 이나 전문간호사의 역할 확대 주장 13) 등을 대표적인 사례이다. (5) 물론 환자 입장에서는 이러한 진료지원인력 으로부터 의료서비스를 제공 받음으로써 만족감 을 얻을 수 있지만, 이로 인해 의사로부터 직접적 인 의료서비스를 제공받을 기회가 제한되는 문제 가 있다. (6) 새로운 진료지원인력에 의한 의사의 의료행 위를 보조 또는 대체할 경우 의사의 업무량 조정 에 따른 상대가치점수의 인하가 우려된다. 이렇게 될 경우 특히 이러한 진료지원인력을 활용하지 않 는 의료기관이 상대적으로 피해를 받을 수 있다. Ⅲ. 진료지원인력 활용 관련 주요 쟁점 1. 의료행위의 법적 성격 의료행위는 인체에 대한 침습을 수반하고 사람 의 생명 신체 및 공중위생에 위해를 발생시킬 위 험이 있기 때문에 국가는 특별한 자격과 조건을 가진 사람에 한하여 면허를 부여하고 있다. 따라 서 의료행위는 보건복지부장관으로부터 면허 를 받은 자인 의료인 만이 할 수 있으며, 의료인이 아니면 원칙적으로 누구든지 의료행위를 할 수 없 다. 우리 의료법에서는 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사 에 한하여 의료인으로 인정하고 있다(제2조). 14) 아무리 뛰어난 의료기술을 갖거 나 교육을 받거나 경험이 있더라도 이러한 면허를 취득하지 않고 의료행위를 하였다면 치료여부와 상관없이 무면허 의료행위가 된다. 비 의료인이 의료인과 같은 수준의 전문지식이나 시술능력을 갖추었더라도 의료행위를 할 수 있는 면허 자격 이 없는 한 의료인의 지시유무를 불문하고 의료행 위의 일부도 할 수 없다. 15) 2. 현행법상 진료지원인력의 현황 (1) 먼저 의료법상 간호사 는 상병자( 傷 病 者 )나 11) Task shifting(보건의료인간 권한이양)이란 의사 등 고도로 교육 훈련 받은 인력이 하던 업무의 일부를 그보다 낮은 수준으로 교육 훈련 받은 인력이나 특정 업무에 투입되기 위해 공식적인 의료교육을 거치지 않고 특수 훈련을 받은 인력에게 이양되는 것을 말한다(WMA, Resolution on Task Shifting from the Medical Profession, Adopted by the WMA General Assembly, New Delhi, India, October 2009). 12) 2010. 3. 12. 이종걸의원 대표발의, 의료기사 등에 관한 법률 일부개정법률안(의안번호 : 1807859) 발의 등. 13) 가령 정희진, 전문간호사의 법적 책임 한국의료법학회지 제17권 제1호, 한국의료법학회, 2009, 158-159면 등. 14) 의료인면허제도는 행정관청의 의료인면허를 체계적으로 관리하는 제로를 말하고 체계적으로 관리된 의료행위능력의 자격을 갖춘 사람만 의료행위를 하게 함으로써 의료행위능력이 없거나 요구되는 수준에 못 미치는 사람이 의료를 초래할 경우 초래될 환자의 생명과 신체에 대한 위험을 막을 수 있다(이상돈, 의료 개념의 법사회학적 구성, 영남법학 제27권, 2008, 117-118면). 15) 대법원 2003.9.5. 선고 2003도2903 판결. 2011년 Vol.9. No.3. 153

지상중계 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료 보조 및 대 통령령으로 정하는 보건활동을 임무로 한다. 특히 의료법 제78조에서는 전문간호사 제도를 두고 있어 간호사에게 간호사 면허 외에 전문간호사 자 격을 인정할 수 있다. 즉 전문간호사(Advanced Practice Nurse, APN)란 보건복지부장관이 인증 하는 전문간호사 자격을 가진 자로서 해당 분야에 대한 높은 수준의 지식과 기술을 가지고 자율적으 로 의료기관 및 지역사회 내에서 간호대상자(개 인, 가족, 지역사회)에게 상급수준의 전문가적 간 호를 제공하는 자를 말한다. 16) 현재 세부적으로 보건 마취 정신 가정 감염관리 산업 응급 노인 중환자 호스피스 종양 임상 및 아동(총 13종) 분 야가 있다(규칙 제2조). 기타 전문간호사의 자격 인정 요건(교육과정 이수, 자격시험 합격, 자격 인증), 교육 및 정원 등에 대하여 동 규칙에서 자 세하게 규정하고 있다. (2) 다음으로 의료기사가 있다. 의료기사 란 의사 또는 치과의사의 지도하에 진료 또는 의화 학적 검사에 종사하는 자( 의료기사 등에 관한 법률 제1조)로, 의료기사에는 임상병리사, 방사 선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과 위생사가 있다. 기타 각 의료기사의 자격인정 요 건(학위취득, 국가시험, 자격 인증), 종류 및 업 무범위 등에 대하여 동 법령에서 자세하게 규정 하고 있다. (3) 의료법상 의료행위는 원칙적으로 의료인만 할 수 있으나, 예외적으로 응급의료에 관한 법률 에 의거 응급구조사가 일정한 범위의 응급의료행 위를 할 수 있다. 즉 응급구조사는 응급환자가 발 생한 현장에서 응급환자에 대하여 상담 구조 및 이송업무를 행하며, 일정한 범위 안에서 현장, 이 송 중 또는 의료기관안에서 응급처치의 업무에 종 사할 수 있다. 응급구조사에는 1급 응급구조사와 2급 응급구조사가 있으며 각각의 자격인정 요건 및 업무범위에 등에 대하여 동 법령에서 자세하게 규정하고 있다. 응급구조사는 원칙적으로 의사로 부터 구체적인 지시를 받고 응급처치를 행하여야 하나, 다만 일정한 응급처치를 행하는 경우와 급 박한 상황 하에서 통신의 불능 등으로 의사의 지 시를 받을 수 없는 경우에는 직접 응급의료행위를 할 수 있다(제42조). 3. 의사와 진료지원인력간의 법적 관계 이와 같이 (전문)간호사, 의료기사, 응급구조사 등은 해당 법령에 근거하여 의사의 의료행위를 보 조하는 역할을 한다. 만약 이들이 각각의 법령에 따라 진료 보조 역할로서 의료행위를 했다면 의료 법 제27조제1항에도 불구하고 무면허의료행위로 평가받지 않는다. 이와 관련하여 현실적으로 진 료보조 와 지도 감독 의 구체적인 의미에 대한 많 은 논란이 있다. 가. 진료보조의 의미 및 판단 가령 간호사의 경우 진료보조 라 함은 어디까 지나 의사가 주체로 되어 진료행위를 하는 데 있 어서 그 지시에 따라 옆에서 보조하는 것을 말한 다. 17) 보조행위인지 여부는 보조행위의 유형에 따라 일률적으로 결정할 수는 없고 구체적인 경우 16) http://www.koreanurse.or.kr/ 154 의료정책포럼

주제발표 에 있어서 그 행위의 객관적인 특성상 위험이 따 르거나 부작용 혹은 후유증이 있을 수 있는지, 당 시의 환자 상태가 어떠한지, 간호사의 자질과 숙 련도는 어느 정도인지 등의 여러 사정을 참작하여 개별적으로 결정하여야 한다. 18) 일반적으로 주사 행위, 드레싱, 수술준비, 투약행위, 채혈행위 19), 석고붕대 제거행위, 20) 알레르기 피부반응검사, 청력검사, 진찰 시술의 준비나 정리, 진찰 시술 중의 순수한 조력행위 21) 등이 여기에 해당한다고 볼 수 있다. 이와 같이 의사가 간호사에게 진료보 조행위를 하도록 지시하거나 위임할 수는 있다. 그러나 의사만이 할 수 있는 진료행위 자체를 하 도록 지시하거나 위임하는 것은 허용될 수 없으므 로, 간호사가 의사의 지시나 위임을 받고 그와 같 은 행위를 하였다고 하더라도 이는 무면허의료행 위에 해당한다. 22) 나. 의사의 지도 감독 진료지원인력들은 환자의 생명, 건강상 영향을 미치는 행위를 수행하므로 이들이 의사의 지도 감독 없이 독자적으로 의료행위를 한 경우 무면허 의료행위에 해당한다. 가령 마취전문간호사가 의 사의 구체적 지시 없이 독자적으로 마취약제와 사 용량을 결정하여 피해자에게 척수마취시술을 한 사례에서 대법원은 마취전문간호사의 행위를 무 면허 의료행위로 평가하였다. 23) 원칙적으로 의사 가 진료지원인력에 대하여 포괄적으로 지도 감독 하거나 유선 등을 통하여 지도 감독하는 것은 허 용되지 않는다. 다만 진료지원인력이 '진료의 보 조'를 함에 있어서는 모든 행위 하나하나마다 항 상 의사가 현장에 입회하여 일일이 지도 감독하 여야 한다고 할 수는 없고, 경우에 따라서는 의사 가 진료의 보조행위 현장에 입회할 필요 없이 일 반적인 지도 감독을 하는 것으로 족한 경우도 있 을 수 있다. 24) 따라서 의사가 진료실 의료기관내 에 있음으로 그 의료종사자는 의사의 지도 감독 하에 있다 볼 수 있고, 의료기관 내에서 의료인 간의 내선전화 등을 통한 지시나 보고는 적법하다 고 보는 것이 타당하다. 25) 결국 진료보조인력에 대한 의사의 지도 감독은 물샐 틈 없는 감독 을 의미하는 것이 아니라 통상적이고 일반적인 것으 로 이해할 수 있다. 26) 4. 의사와 진료지원인력간 법적 책임 최근 의료기술 및 의학의 발달로 인해 의료 영 17) 서울중앙지방법원 2005.10.13. 선고 2005노1994 판결. 18) 대법원 2003.8.19. 선고 2001도3667 판결. 19) 보건복지부 2005.6.15. 보건의료정책과-2178. 20) 보건복지부 2008.1.28. 의료정책팀-283. 21) 서울중앙지방법원 2005.10.13. 선고 2005노1994 판결. 22) 대법원 2007.9.6. 선고 2006도2306 판결. 23) 대법원 2010.3.25. 선고 2008도590 판결. 24) 대법원 2003.8.19. 선고 2001도3667 판결. 25) 보건복지부 2007.7.24. 의료정책팀 인터넷 민원회신. 26) 전지연, 의사와 간호사의 분업적 의료행위에서의 형사상 과실책임, 의료법학 창간호, 2000, 256면. 2011년 Vol.9. No.3. 155

지상중계 역이 보다 전문화, 세분화되고 있으며, 이에 각 구성원의 지위와 역할 및 이에 근거한 신뢰도에 따라 법적 책임이 달라질 수 있다. 27) 이러한 분업 적 의료행위에 있어 형사책임과 관련하여 신뢰의 원칙 이 문제되는데, 이는 사회적 상당성에 기초 하여 과실범의 객관적 구성요건인 객관적 주의의 무 를 제한(한계설정)하는 허용된 위험의 이념이 구체화된 이론으로 사회적 위험을 적절하게 분배 한다는 사고를 기초로 한다. 가. 위임 및 분업에 따른 법적 책임 구조 (1) 먼저 팀의료에 있어 내과의사와 외과의사와 같이 지도 감독 관계가 아닌 독립적 지위에 있는 경우가 있다. 이는 신뢰의 원칙이 적용되는 수평 적 분업 관계로 내과의사는 외과의사의 업무상 과 실로 의료사고가 발생할 것을 예방할 수 있도록 대비하면서 의료행위를 할 주의의무는 없으며, 특 별한 사정이 없는 한 외과의사를 신뢰하여 정상적 인 진료행위를 한 내과의사에게 형사상 책임(업무 상과실치사상죄)을 묻지 않게 된다. (2) 다음으로 수직적 관계 중 위임이 불가능한 경우가 있다. 즉 직접적인 수술 및 시술, 처방(검 사처방, 약물처방, CP처방) 등 의사만이 할 수 있 는 행위를 진료지원인력에게 위임하는 것은 허용 되지 않는다. 28) 따라서 위임이 허용되지 않는 의 료행위에 대해서는 의사가 직접 수행해야 한다. 29) (3) 마지막으로 수직적 관계 중 위임이 가능한 경우가 있다. 가령 의사와 전공의, 의사와 간호사 등 진료지원인력 사이의 관계 등이 이에 해당한다. 이러한 수직적 관계는 지도 감독의 내용 에 따라 의사의 일반적(기본적) 지도 감독 하에 진료보조 인력에 의한 진료보조행위를 하는 경우와 의사의 포괄적 지도 감독 하에 진료보조인력에 의한 진료 보조행위를 하는 경우로 나누어 볼 수 있다. 나. 의료행위 또는 보조행위에 따른 법적 평가 (1) 형사책임과 관련하여 업무상과실치사상죄 (형법 제268조)와 무면허의료행위죄(의료법 제27 조)가 문제될 수 있다. 먼저 수평적 분업의 경우 에는 원칙적으로 형법상 신뢰의 원칙이 적용된 다. 30) 반면 수직적 분업의 경우에는 원칙적으로 형법상 신뢰의 원칙이 적용되지 않는다. 31) 설령 의사의 지도 감독 하에 간호사가 업무를 수행하 더라도 의사는 간호사에 대하여 위험원을 관리하 는 의무 를 부담한다. 32) 다음으로 다수의 행위자 간의 형벌 법규 위반행위에 대하여 형법상 공범이 론이 적용된다. 즉 형법상 공동정범(제30조), 교 사범(제31조), 종범(제32조)의 형태로 처벌 받을 수 있다. (2) 민사책임으로 크게 불법행위책임과 채무불 이행책임이 있다. 먼저 진료지원인력이 업무수행 중 과실로 환자에게 손해를 가하게 한 경우 불법 27) 이와 관련하여 자세한 논의는 전병남, 의료분업과 신뢰의 원칙, 의료법학 제4권제1호, 대한의료법학회, 2003 참조. 28) 대법원 2007.9.6. 선고 2006도2306 판결 참조. 29) 이러한 위임금지 는 의사와 진료지원인력 사이의 수직적 업무분담의 한계를 설정한다(이상돈, 의료형법, 법문사, 1998, 111면 참조). 30) 대법원 2003.1.10. 선고 2001도3292 판결. 31) 대법원 1998.2.27. 선고 97도2812 판결. 32) 이상돈, 의료형법, 법문사, 1998, 114면. 156 의료정책포럼

주제발표 행위책임을 지게 된다(제750조). 이때 진료지원인 력에게 업무를 지시한 의사에 대해서는 양자의 관 계에 따라 사용자배상책임(제756조)이나 공동불 법행위책임(제760조)을 지게 된다. 한편 의료계약 에 따라 의료관계종사자(채무자)가 채무의 내용에 좇은 이행을 하지 않을 경우 환자(채권자)에 대하 여 채무불이행책임이 문제될 수 있다(제390조). 특히 의사와 진료지원인력의 역할을 어떻게 설정 하느냐에 따라 이행보조자책임 또는 이행대행자 책임을 지게 된다. (3) 행정책임은 무면허의료행위와 관련하여 의 료인에 대한 면허자격정지(의료법 제66조)와 의료 기관 업무정지(제64조)가 문제된다. 5. 새로운 진료지원인력 행위에 대한 법적 평가 가. 적법한 행위 실제 의료현장에서 진료지원인력들이 담당하는 업무 중에는 의료행위로 평가될 수 있는 행위와 그렇지 않은 행위가 있다. 특히 후자의 경우로는 단순 행정업무, 비의료적 교육 상담 자문 조정, 연구, 컨퍼런스 참여 등이 있는데, 이러한 행위에 대해서는 법적으로 문제되지 않는다. 문제는 전자 의 경우로 이에 대해서는 전술한 의료법 등의 원 리가 그대로 적용된다. 먼저 의료행위의 정의 및 범위에 대하여 상당히 넓게 해석하고 있는 대법원 입장에 의할 때 현재 진료지원인력이 담당하고 있 는 상당부분의 행위에 대하여 의료행위로 평가할 가능성이 높다. 다만 현행법 하에서 면허 자격을 부여받은 진료지원인력들은 의사의 지도 감독, 진료 보조 등의 요건을 충족하여 의료행위를 할 수 있다. 그런데 의료현장에서 새로운 명칭으로 의사의 진료를 지원하는 인력의 상당수가 간호사 면허를 갖고 있다는 점에서 이들이 해당 법령에서 허용하는 범위 내에서 의료행위를 하였다면 그 명 칭과 상관없이 무면허의료행위로 평가할 수는 없 다. 결국 현행법상 인정되는 진료지원인력들이 해 당 법령에서 허용되는 범위의 업무를 수행한다면 의료현장에서 실제 부르는 명칭과 상관없이 적법 한 행위가 된다. 따라서 소위 PA 등에 의한 의료 행위가 모두 불법이라고 평가하는 것은 타당하지 않다. 나. 진료지원인력의 법적 한계 그렇다면 현재 의료현장에서 활동하고 있는 진 료지원인력들의 업무수행과 관련하여 법적으로 문제되는 상황을 검토할 필요가 있다. ⅰ) 먼저 간호사, 의료기사, 응급구조사 등 의료행위와 관 련하여 별도의 면허 자격이 전혀 없는 경우가 있 다. ⅱ) 다음으로 이러한 면허 자격이 있는 자들 이 의사의 지도 감독 없이 독자적으로 의료행위 를 수행한 경우 이들의 행위는 무면허의료행위에 해당한다. ⅲ) 마지막으로 비록 의료분야의 면허 자격이 있더라도 해당 법령에서 허용된 범위(진료 보조)를 넘어 의료행위를 하게 하거나 의료행위를 하였다면 법적 허용범위를 넘어선 행위가 된다. Ⅳ. 바람직한 진료지원인력 활용방안 1. 논의대상 그렇다면 새로운 진료지원인력 활용과 관련하 여 법적인 문제가 발생할 수 있는 상황은 다음과 2011년 Vol.9. No.3. 157

지상중계 같다. 즉 ⅰ) 진료지원인력들이 면허 자격 없거나 면허 자격의 범위를 넘어서 의료행위의 일부를 수행하는 경우, ⅱ) 진료지원인력들이 의사의 지 도 감독 없이 의료행위를 하는 경우, ⅲ) 직접적 인 수술 및 시술, 처방(검사처방, 약물처방, CP처 방) 등 의사만이 할 수 있는 행위를 진료지원인력 들이 수행하는 경우이다. 이는 결국 의사와 진료 지원인력간의 법적 책임 구조에 관한 사항을 어떻 게 변경할지에 대한 문제로 귀착된다. 즉 현재 수 직적 관계(위임이 불가능한 경우) 에 있는 양자의 관계를 역할 조정을 통한 조정된 수직적 관계 로 변화시킬 수 있는지의 문제이다. 그런데 ⅰ), ⅱ) 의 경우에는 현행 면허제도의 틀을 변경시키는 것 으로 부당하다. 즉 진료지원인력의 역할 확대를 위해 의사의 고유 영역을 침범하거나 의료인 면허 제도의 근간을 훼손하여서는 안된다. 결국 이 논 의의 중심은 ⅲ)과 관련하여 진료지원인력의 업무 와 역할을 어떻게 재구성(확대)하느냐에 있다. 이 에 대한 구체적인 대안으로 우선 다음과 같은 두 가지 방법을 고려해 볼 수 있다. 2. 구체적인 방안 가. 현재의 진료지원인력을 활용하는 방안(1안) 의사와 간호사를 비롯한 의료종사자들 간의 팀 의료체계 구축을 통해 이 문제를 해결할 수 있다. 즉 별도의 새로운 제도를 신설하는 것보다는 팀의 료체계를 구축하여 현재의 진료보조 인력들을 적 극 활용하는 것이 바람직하다. 이를 위해 ⅰ) 먼 저 팀의료가 필요한 영역 및 업무의 범위를 설정 한다. 즉 현행 제도의 벗어나지 않는 선에서 진료 지원인력이 실시 가능한 행위를 확대하되 가급적 이를 명확히 한다. ⅱ) 다음으로 의료종사자간의 역할관계에 따라 법적 책임 구조가 달라진다는 점 에서 각 종사자간의 역할관계 및 협력체계를 설정 한다. 전술하였듯이 면허제도 등 현행 법 하에서 는 이들의 관계를 수평적 관계로 설정하거나, 절 대적으로 위임이 불가능한 사항에 대해서까지 위 임하거나 업무범위를 확대하는 것은 타당하지 않 다. ⅲ) 다만 면허 자격, 경험, 행위의 난이도 등 을 고려하여 진료보조인력에 의한 자율적 판단 및 업무수행을 할 수 있는 기회를 확대한다. 이를 위 한 일정한 기준과 절차에 따라 포괄적 지도 감독 의 허용범위를 넓히는 방법을 고려해 볼 수 있다. 나. 전문간호사제도 활용 방안(2안) 만약 현행 제도의 변화의 필요성이 있다면 전 문간호사의 역할 변화를 통해 대안을 모색해 볼 수 있다. 의사를 비롯한 의료인력 현황을 고려할 때 의사와 간호사의 중간 수준(가령 준의사, PA) 의 새로운 직역을 신설하는 것은 바람직하지 않 다. 현실적으로 이들의 역할과 업무가 (전문)간호 사와 큰 차이가 없다면 굳이 새로운 제도를 신설 하기보다는 현재의 (전문)간호사의 일 유형으로 흡수하여 운영하는 것이 보다 현실적인 대안이 될 수 있다. 즉 새로운 면허, 자격 제도를 신설하기 위해서는 이에 상응한 별도의 교육(학제), 시설 등 제반 여건을 갖추어야 하는데 여러 가지 사정 상 이를 충분히 갖추기 쉽지 않다. 따라서 현행 전문간호사 제도에 편입시켜 제도적 기반을 마련 하는 방안을 고려해 볼 수 있다. 현재 전문간호사의 분야별 수급 상황이 조정 중에 있다는 점에서 전문간호사 인력 재구성을 통 해 진료지원인력 활용 방안을 구성할 수 있다. 이 158 의료정책포럼

주제발표 렇게 할 경우 현재 각 분야별 전문간호사와 관련 된 사항을 참조할 수 있고, 각각의 진료지원업무 에 필요한 교육, 경력, 시험 등의 자격 요건을 조 정할 수 있다. 즉 ⅰ) 명칭, 기본 자격, 교육, 자 격인증 등에 관해서는 현재의 전문간호사 의 내 용과 유사하다. ⅱ) 지위 및 역할도 전문간호사의 일반적인 틀 안에서 구성되어야 하므로, 의사의 지도 감독 과 진료보조 에 관한 일반 원칙이 유지 되어야 한다. ⅲ) 구체적인 지위와 역할에 따라 법적 책임 구성이 달라질 수 있으나, 이 또한 전 문간호사의 성격상 일반원칙에 따라 해결할 수 있 다. 다만 전문간호사의 역할이 확대될수록 해당 행위에 대해서는 수직적 분업에서 수평적 분업 관 계로, 이행보조자의 지위에서 이행대행자의 지위 로 변화하게 된다. 33) Ⅴ. 정책제안 1. 기본전제 지금까지 우리나라 상황에 맞는 바람직한 진료 지원인력 활용방안에 대해 검토하였다. 의사 인력 수급 문제 등을 이유로 새로운 진료지원인력 활용 및 제도화의 필요성이 논의되고 있지만 의료제도 (면허제도)의 기본 틀에서 벗어는 방법으로 대안 을 마련하는 것은 바람직하지 않다. 나아가 의료 행위의 구체적인 내용은 판례나 유권해석 등에 의 해 정해지는 것으로 이를 임의로 결정할 수는 없 다. 특히 의료 환경 및 배경 등이 전혀 다른 상황 에서 외국의 제도를 그대로 도입하자는 주장이나 근본적 문제를 회피하는 방법으로 논의를 진행하 는 것은 바람직하지 않다. 2. 구체적인 제안 가. 정확한 실태(수요) 조사 현재 진료지원인력에 관한 논의는 상당히 포괄 적인 업무 영역에 대해 이루어지고 있어 이에 대 한 합리적인 방향 도출에 장애가 되고 있다. 따라 서 보다 실질적인 대안을 마련하기 위해서는 새 로운 진료지원인력 수요 34) 등에 대한 보다 정확 한 실태조사가 필요하다. 특히 현행 제도의 틀에 서 벗어나 진료지원인력이 활동하고 있는 분야와 역할, 인력(수) 등에 대한 현황 35) 을 파악한 후 제 도적 정비에 대한 논의를 이어가는 것이 바람직 하다. 나. 현행 전문간호사 제도 활용을 통한 문제 해결 새로운 진료지원인력을 활용하기 위하여 별도 의 제도를 신설하기 보다는 현실적 필요를 현행 전문간호사 제도에 반영시키는 방법으로 대안을 33) 이행보조자로 파악할 경우 진료지원인력의 과실은 당연히 의사의 과실로 평가되기 때문에 의사는 당연히 피해자(환자)측에 배상을 해야 하므로, 굳이 의사와 진료지원인력간의 업무 영역을 구분할 필요가 없다. 그런데 진료지원인력이 독립적 지위를 가질수록 의사의 책임의 범위는 감소된다. 가령 이행대행자인 경우 의료과실에 대하여 1 (불법행위책임) 의료기관(의사)은 진료지원인력과 공동불법행위책임을 져야 하고, 2 (채무불이행 책임) 의료기관(의사)은 선임 감독상 과실이 없다면 면책될 수 있다. 34) 의료 인력 및 자원은 의료소비자의 수요에 의해 설정되는 것이 타당하지, 의료기관의 수요에 맞춰 책정하는 것은 바람직하지 않다. 의료기관의 수요(경영적 측면)에 따라 의료 인력 수급이 조절될 경우 자칫 의료자원의 대형병원으로의 편중현상이 심화될 우려가 있다. 35) 가령 직접적인 수술 및 시술, 처방(검사처방, 약물처방, CP처방) 등 의사만이 할 수 있는 행위를 진료지원인력들이 수행하는 경우. 2011년 Vol.9. No.3. 159

지상중계 모색하는 것이 바람직한 방법이다. 즉 일반간호사 에 비해 보다 상급수준의 간호를 제공하는 전문간 호사 제도의 일유형으로 제도적 기반을 마련할 수 있을 것이다. 가령 외과의사의 수술업무와 관련하 여 수술전문간호사 제도를 신설하고 이에 따른 교육, 실무경력 등의 자격요건을 요구할 수 있다. 다만 의료기사와 응급구조사는 그 업무의 성격 및 활동범위가 제한되어 있다는 점에서 여기에서 제 외시키는 것이 타당하다. 36) 이와 같이 전문간호 사 제도를 활용하여 새로운 진료지원인력에 대한 제도적 기반을 마련한다면 의사와의 법적 관계와 책임 구조에 있어서도 현재의 형태와 크게 달라지 지 않을 것이다. 다. 구체적인 지침 제정 나아가 새로운 분야의 전문간호사의 구체적인 업무범위와 주요역할, 의사와의 관계 등에 대한 지침(업무편람 등)을 마련함으로써 내용을 구체화 할 필요가 있다. 이를 위해 대한의사협회, 대한의 학회 등 관련 직역들로 구성된 협의체를 통한 추 가 논의가 필요하다. 36) 응급구조사 의 경우 기본적으로 응급상황 에서 응급환자 에 대한 응급처치 업무만을 수행할 수 있으며, 의료기사(특히 임상병리사) 도 해당 법령에서 인정된 업무에 한하여 의료행위를 할 수 있다는 점에서 간호사에 비하여 그 업무의 범위가 제한적이다. 가령 응급구조사가 응급상황이 아닌 일반적인 상황에서 의료행위의 일부를 보조하거나 임상병리사가 임상병리업무를 넘어서 수술 보조행위를 하였다면 설령 의사의 지도가 있었더라도 이는 명백하게 무면허의료행위(및 교사)에 해당한다. 반면 간호사는 의사의 의료행위에 대한 보조에서부터 환자의 요양을 위한 간호에 이르기까지 폭넓게 업무를 수행한다는 점에서 활용의 범위가 넓다. 160 의료정책포럼

지정토론 및 질의응답 왕규창 (좌장, 서울대 의대교수) PA제도를 바라보는 시각은 다양하다. 앞서 두 분 발제를 통해 오늘 논의에 대한 눈높이를 맞추 었다고 생각되며, 시각의 차이를 좁혀가면서 일곱 분의 토론을 듣도록 하겠다. 김동석 (대한의사협회 기획이사) 주제 발표에서는 전문간호사 등을 통한 보조인 력의 양성화하는 방안을 제안하였으나, 의사협회 에서는 의사 고유의 영역을 침범할 수 있는 보조 인력의 양성화에 반대한다는 입장을 밝힌다. 최근 의료기관 현장에서 전공의 수급이 부족한 특정과를 중심으로 현행 법령에 면허 및 자격의 근거가 전혀 없는 의료보조인력 등을 지칭하는 PA가 공공연하게 의사의 고유영역인 의료행위를 독자적으로 또는 의사 지도 감독 하에서 하고 있 다. 이에 대한 법적 제도적 대책 마련이 시급하다 고 판단된다. 우리 협회에서는 전공의 수급 불균형 등에 따 른 의사보조인력 활용 문제에 대한 합리적인 대응 방안을 마련하고자 각 시도의사회 및 학회, 각과 개원의협의회 등에 의사보조인력 운용실태 및 제 도 도입에 대한 입장을 요청하였다. 의견을 회신 한 대다수의 단체에서 의사보조인력의 새로운 제 도 도입에 반대하는 입장이다. 의사보조인력의 필요성 여부와 무관하게 현행 의료법상 의사보조인력의 일부업무는 명백한 무 면허의료행위에 해당된다. 또한 의사보조인력의 무분별한 활용은 장기적으로는 자칫 의사의 역할 범위를 침해하여 단순한 의사 보조역할을 넘어 의 사의 지도감독 하 또는 독자적 의료행위를 통해 의사의 대체 인력으로 활용될 우려가 있다. 이는 의사양성과정에 장애요인으로 작용할 개연성이 크며, 전공의 수급불균형 문제 고착화, 의사의 업 무 및 권한 이양 범위와 책임소재, 간호사 의료기 사 응급구조사 등과의 관계, 의사보조인력의 업 무영역 확대, 의사의 업무량 조정, 의료서비스 질 저하 등 문제가 발생할 수 있다. 나아가 전반적인 보건의료체계 붕괴의 단초가 됨은 물론 궁극적으 로 그 피해는 국민들이 보게 될 것이다. 의사인력 수급 불균형 및 무면허의료행위 등 문제해결 수단으로서의 의사보조인력 양성화는 그 명분이나 실효성이 없으며, 오히려 문제를 더 2011년 Vol.9. No.3. 161

지상중계 욱 심화시킬 수밖에 없다. 보건의료체계와 법령에 엄격하게 규정한 면허 범위를 무시한 근시안적이 며, 편법적인 제도화 논의는 중단하는 것이 바람 직하다. 그 보다는 정부차원의 전공의 수급불균형 문제 해결을 위한 전공의 정원 적정 조정, 일부 특정과 수가인상 및 지원 등이 적극적으로 이루어 지면 자연스럽게 해결될 문제라고 판단된다. 이용균 (한국병원경영연구원 연구실장) 진료지원인력에 대한 논의가 진행되는 것은 우 리 의료 사회가 발전하는 과정이라 생각된다. 기 본적으로 진료지원인력에 대한 병원협회의 입장 은 찬성이며, 또한 진료지원인력에 대한 논의는 간호사뿐만 아니라 자격을 갖춘 직종에 개방적으 로 진행되는 것이 바람직하다고 생각한다. 문제해결의 접근 방법을 세 가지로 나누어 보았 다. 첫째, 진료지원인력이 간호사 인 경우이다. 전문간호사만이 진료지원인력 제도화에 포함될 경 우에 타 직종 인력의 진료지원인력 진입장벽이 될 수 있는 문제점이 있다. 또한, 현재 전문간호사제 도가 도입된 이후 제도가 활성화되지 않고 있는데, 그 주된 이유는 병원에서 전문간호사를 도입해서 제공되는 간호서비스에 대한 보상기전이 없기 때 문이다. 따라서 전문간호사제도에 대한 수가인센 티브제 도입 등 제도적 보완이 요구되고 있다. 둘째는 진료지원인력이 의료기사 인 경우이다. 중소병원에서는 관행상 초음파검사 및 판독부문 에서 의료기사와 무자격자의 진료실태가 파악되 고 있다. 이러한 경우 구체적인 업무지침개발 (guide line)을 통한 개선방안이 요구되며, 무자 격자 시행의 경우는 제도개선과 해당 인력에 대한 단계적인 개선안(exit plan)이 요구된다고 하겠다. 셋째는 진료지원인력이 보조원인 경우이다. 병 원급 의료기관의 경우 간호조무사 또는 간호보조 자의 정원규정이 없는데다가 중소병원의 경우 경 영난 등을 이유로 간호조무사 또는 간호보조 근무 자가 진료지원인력으로 지원하는 사례가 있다. 병 원급 의료기관에서 무자격 간호보조원을 채용하 여 진료지원인력으로 활용할 경우, 향후 소정의 교육을 통해 자격증을 취득한 유자격자들의 취업 기회를 박탈할 뿐 만 아니라 의료사고의 발생확률 을 높이고 의료서비스의 질을 하락시키는 원인이 될 가능성이 높다. 따라서 이와 같은 경우는 무자 격자 시행에 대한 법적 처벌강화와 함께 해당 인 력에 대한 단계적인 퇴출방안(exit plan)이 요구 된다고 하겠다. 현재 문제가 되고 있는 무자격자 진료지원인력 의 활용 문제점은 해당직종의 의사인력의 부족현 상과 유관한 사항으로 의료현장에서 부족한 의사 인력의 점진적인 공급확대 로드맵이 필요한 사항 이다. 박강식 (대한흉부외과개원의협의회장) 지금 논의하고 있는 진료지원인력에 대한 명칭 부터 바꿔야 한다. 편의상 PA라 부르고들 있는데 이는 미국 등에서 실시하고 있는 PA제도와는 태 생과 성격이 전혀 다르므로 사용해서는 안 된다. 의료보조인력이 필요한 원인이 전공의 지원기 피 과목에서부터 발생했다고 한다면, 전공의들의 기피원인이 무엇인지 파악하고 이를 해결해야한 162 의료정책포럼

지정토론 및 질의응답 다. 특히 흉부외과의 경우 전문의 취득 후 대형병 원에 취직을 못하면 중소병원의 취직은 어렵고 개 업을 할 수밖에 없는데 과 특성상 전문과목 표방 은 어렵고 전공을 살려 개업하기도 어려운 상황이 다. 이런 전공의 지원기피 및 부족을 근본적으로 해결하지 않고 임시방편으로 손쉽게 해결한다면 전공의 지원은 더 줄어들고 먼 훗날 전문의 부족 현상을 초래할 것이다. 전공의제도가 교육을 위한 제도가 아니고 노동 력 제공하는 차원으로 생각하고 있다고 판단된다. 전공의의 살인적인 근무시간에도 불구하고 대체 인력이 필요한 것은 대형병원은 환자도 많아 업무 가 많은 것도 있지만 의료외적인 업무가 전공의들 을 힘들게 하고 중소병원측은 경영상 인건비 절약 수단으로 적은 인원을 가지고 운영하기 때문이라 생각한다. 그러다보니 손쉽게 보조 또는 대체인력 을 고용하는데 이런 제도가 생겼으리라 생각한다. 그런데 이들이 자연스럽게 의사들의 영역을 침범 하게 되고 불법의료행위가 자행되고 있다. 서로 간 갈등의 소지도 있고 실제 현장에서 일어나고 있다고 보도되었다. 현 의료법에 의료인 의 정의가 있고 그 외 의료 업에 종사 내지 근무하고 있는 직종은 다양하다. 각기 다른 직종이지만 환자 치료라는 목표는 같다 고 볼 수 있다. 각자 자기 업무와 영역이 있고 자 기들의 영역을 보호하고 또는 업무 영역을 확장하 려고 노력하고 있다. 이들 보조인력들을 법으로 보호하고 양성한다면 또 하나의 영역에서 또 다른 세력이 생겨나게 된다. 또 젊은 스태프들과 나이 든 보조인과의 갈등도 예상된다. 현재 우리나라의 의사수는 결코 적지 않다. 모든 상황을 좀 더 분 석하고 철저히 파악해서 정말로 의사가 부족할 때 다시 거론해도 늦지 않다고 생각한다. 끝으로 선 배의사가 결코 후배의사들의 앞길을 가로막는 일 을 해서는 안 된다는 말을 하고 싶다. 김일호 (대한전공의협의회장) 진료지원인력의 제도화에 대하여 기본적으로 반대의 입장이다. 의사, 한의사, 약사를 포함하여 우리나라 보건인력의 공급 상황은 충분한 상태이 다. 그럼에도 의료인력이 부족해 보이는 이유는 낮은 수가로 인해 의사에 대한 접근성이 높아져서 의료수요가 크기 때문이다. 또한 전공의 정원의 변동은 사회적 수요를 반영하기 보다는 대형 병원 의 수요에 의해 책정되고 있다. 의사들이 직접적으로 치료와 시술뿐 아니라 환 자에 대한 상담, 설명, 지도, 자문 등을 수행할만 한 충분한 의사 수를 확보하고 있으므로, 의사 외 에 별도의 진료지원인력을 활용할 필요가 없는 것 이다. 지금처럼 의사가 아닌 PA 등 진료지원인력 을 활용한다면 오히려 의료 질을 중시하는 환자들 에 의해 PA와 의사간의 설명 불일치, 잘못된 정 보 전달이나 잘못된 시술 및 처치로 법적 문제만 야기시킬 수 있다. 현재와 같이 의사인력 과잉 상황인 우리나라에 서 PA에 업무를 이전하자는 주장은 합리적인 주 장이 될 수 없으며, 적정의료비를 확보하고 진료 수가를 정상화함으로써 대학병원 등에서 교수 직 위 외의 임상의사를 고용하여 의사의 채용을 늘리 고 OECD 평균의 병상 당 의사 수를 확보하여 환 자들에게 만족할만한 높은 질의 의료서비스를 제 공하는 것이 합리적인 해결책이 될 것이다. 2011년 Vol.9. No.3. 163

지상중계 PA제도 신설보다는 전문간호사의 현행 의료법 에 적합한 수준의 의료보조행위를 인정하도록 제 도화하는 것이 바람직하다. 전문 간호사를 적극 활용하는 것은 간호사들의 전문성과 고용을 증진 시킬 수 있고, 의사와 간호사, 환자 모두 만족할 만한 높은 질의 의료서비스가 가능해질 것이다. 전문 간호사 제도를 활성화하지 않고 PA들을 양 성화하려는 시도는 간호사들의 전문성을 무시하 고 대형 병원의 이익을 고집하여 비의료인을 PA 로 활용하여 의료인들인 의사와 간호사에게 지급 할 비용을 아끼려는 왜곡된 의도라고 밖에 볼 수 없다. 시킬 수 있으며, 전공의는 그만큼 수련이라는 본 래의 목적에 충실할 수 있을 것이다. 현실적으로 국내에서 진료지원인력을 제도화 한다면 서구와 같이 독립된 교육시스템을 갖추고 면허와 자격을 신설하는 것은 적합하지 않다. 현 재 적법하게 의료에 접근할 수 있는 인력에 대하 여 필요한 교육을 시켜 활용하는 것이 바람직하 다. 전공의와의 관계설정에 대한 문제는 업무의 구별을 통하여 해결할 수 있을 것으로 생각한다. 또한 PA를 활용하는 병원에 대해서는 주기적으로 관리 감독함으로써 올바른 PA제도가 확립될 수 있을 것이다. 김재중 (대한의학회 수련교육위원) 김용순 (대한간호협회 제1부회장) 의료 선진국에서 PA제도 도입 목적은 크게 두 가지이다. 첫째는 의료취약지역에 1차의료를 담당 하기 위해서이고, 둘째는 젊은 의사들의 업무량을 경감시키거나 대체하기 위해서이다. 우리나라는 현실적으로 두 번째 목적으로 접근할 수 있을 것 이다. 전문의가 할 일, 전공의가 할 일은 각각 정 해져 있는 것이므로 전문의를 많이 고용한다고 해 서 전공의의 업무가 경감되는 것은 아니라고 생각 한다. 또한 우리나라에서는 의과대학 정원을 초과 하는 수의 전공의가 필요하다고 하는 비정상적인 의료시스템을 가지고 있다. 필요로 하는 수만큼 전공의를 양산하게 되면 이러한 기형적인 의료시 스템이 계속될 수밖에 없다. PA가 필요하다는 전 제하에서 이를 제도화하면 앞에서 제기한 여러 가 지 문제점이 개선될 것으로 생각한다. PA가 어느 정도 역할을 담당하게 되면 전공의의 업무를 경감 팀 의료체계구축을 통해 현재의 진료지원인력 을 활용하는 방안으로 기존의 전문간호사제도 활 용을 제시하고 있는 점은 바람직하다고 생각한다. 또한 간호사 경력만으로는 업무를 수행할 수 없으 므로 별도의 교육과 훈련이 필요며, 이때의 교육 및 훈련과정에는 의료진의 깊은 관여가 필요하다. 따라서 간호석사학위를 획득하고 보건복지부장관 이 실시하는 전문간호사 자격시험을 통과한 기존 의 전문간호사를 활용할 것을 제안한다. 전문간호사제도를 활용한다고 하더라고 현행법 상 무면허의료행위로 판단될 수 있는 업무 영역에 대해서는 별도의 조치가 시급하다. 현재 전문간호 사라고 할지라도 의료법상 별도로 허용된 업무범 위가 아직은 없기 때문에 현행 전담간호사 등의 업무 중 일부는 무면허의료행위로 처벌 받을 수밖 에 없는 현실이다. 따라서 전문간호사제도를 활용 164 의료정책포럼

지정토론 및 질의응답 하여 진료지원인력을 제도화하는 경우에도 업무 범위를 명확히 법제화할 필요가 있다. 이와 더불어 개별 의료기관 내에서 전담간호사 관리 및 적절한 보상과 승진의 기회를 제공하기 위한 임상경력개발체계(clinical career ladder system)를 수립할 필요가 있습니다. 대다수 전담 간호사들이 소속부서와 업무를 지시받는 부서가 일치하지 않는 문제로 인한 혼란을 호소하고 있고, 보상과 승진에 대한 만족도가 낮은 점을 고려할 때 이는 전담간호사들의 안정적인 근무여건 마련 에 필요한 최소한의 요건이라 할 수 있을 것이다. 이창준 (보건복지부 의료자원정책과장) 같은 의사라도 개원의와 병원관계자의 시각차 가 크다. 의료행위의 일부분을 위임하는 것이기 때문에 의학회에 연구용역을 의뢰했다. PA 도입 의 목적은 환자에게 안전한 진료환경을 조성하는 것이다. 현재 의료기관에서 PA를 활용하고 있는 데 이들의 업무를 전공의나 전문의에게 하게 하는 것이 현실적으로 가능한지는 의문이다. 따라서 최 소한의 범위 내에서 PA를 제도화하는 것이 환자 의 안전을 위하는 것일 것이다. 정부는 전문의제 도 개편을 준비하면서 전공의 근무시간상한제 등 과 같은 전공의 수련 여건 보장과 함께 PA를 제 도화하는 것을 계획하고 있다. PA의 제도화에 대한 기본 방향은 크게 두 가지 이다. 첫째는 최소한의 범위를 설정하는 것이다. 예를 들어 수술실 또는 중환자실과 같은 제한된 장소 내에서 PA를 활용하는 것이다. 둘째는 의사 가 PA에게 위임할 수 있는 업무의 범위를 명확히 설정하는 것이다. 또한 외국의 경우처럼 새로운 자격이나 면허를 신설하는 것보다는 기존의 인력 을 활용할 계획이기 때문에 1차의료에 대한 새로 운 인력을 도입하는 것에 대한 우려는 하지 않아 도 될 것이다. 전문간호사는 PA와 가장 유사한 형태이긴 하지만 신중하게 고려해야 한다. 왜냐하 면 전문간호사의 업무는 1차의료의 상당부분을 포 괄하고 있으며, 다양한 분야에서 역할을 담당하고 있기 때문에, 제한된 업무만을 담당하게 될 PA와 는 다소 차이가 있다. 전공의 부족현상과 관련하여 전문과 기피현상 은 피할 수 없는 흐름이다. 그러나 필수진료과목 에 공백이 생기지 않도록 전공의 전문의 수요를 예측하여 정책적으로 접근할 필요가 있으며, 병원 도 자체적으로도 이에 대한 투자가 필요하다. 전 공의 총원을 통제하고, 전공의 수련이 제대로 이 루어지는 병원에 한해서 전공의를 배정하는 방법 도 대안이 될 수 있다. 오늘 제시된 다양한 의견 과 우려의 목소리를 수렴하여 향후 정책을 진행하 도록 하겠다. 왕규창(좌장, 서울대 의대교수) 일곱 분의 토론을 잘 들었다. 플로어의 질문이 나 의견을 듣도록 하겠다. 김국기 (경희대 의대교수) PA에 관한 저의 의견을 드리겠다. PA문제의 원인은 첫째는 의사가 자기가 해야 할 일을 하지 2011년 Vol.9. No.3. 165

지상중계 않고 있기 때문이다. 의사가 해야 할 일을 간호사 등에게 위임하는 것은 옳지 않다. 둘째는 빅5 병 원의 문제이다. 대형병원은 환자가 많기 때문에 PA를 활용하지 않고서는 경영이 불가능한 것이 현실이다. 따라서 병원협회와 복지부는 수도권 병 원 병상 조절 등을 통해서 병원 간의 무한경쟁을 억제해야 한다. 따라서 의사는 의사가 해야 할 일 을 하고, 정부는 현실적인 정책을 마련해야 한다. PA를 활용하는 대안은 그 후에 논의하는 것이 순 서라고 생각한다. 유순규 (대한응급구조사협회장) 어 있고, 기피과로서 전공의가 지원하지 않는다 는 현실에 대하여 국민적 합의가 이루어졌음을 의미한다. 그러나 수가가 인상되었음에도 그 결 과로 전공의의 지원이 늘어나지 않았으며, 계속 해서 PA를 활용하는 등 대형병원만이 혜택을 받 고 있다는 현실이 안타까울 뿐이다. 따라서 PA의 문제를 인력 활용에 과도하게 초점을 맞출 것이 아니라 의료시스템 자체에 대해 근본적인 개선방 안에 초점을 맞출 필요가 있다. 의료서비스에 적 정한 의료수가를 현실화하고, 병원은 이에 맞추 어 의사를 고용하고 투자하는 시스템을 만들어야 할 것이다. 오늘 토론의 궁극적인 목적은 국민의 건강권과 생명권을 보장하자는 것이다. 특히 응급상황에서 는 의사, 간호사, 응급구조사 등이 협력하지 않으 면 환자의 생명을 보장할 수 없다. 팀의료의 측면 에서 현재 활동하고 있는 PA를 제도화하는 것이 국민의 생명권을 보장하는 것이라 이해할 수 있을 것이다. 응급구조사 또한 응급상황이 발생할 수 있는 응급실 및 외과계열 의료기관에서 진료지원 인력으로 활동하고 있다. 진료지원인력을 전문간 호사로 국한하지 말고 현재 활동하고 있는 직역에 대해 개방적으로 인정하되, 일정한 교육 및 자격 조건을 갖추도록 할 필요가 있다. 왕규창 (좌장, 서울대 의대교수) 오늘 토론을 정리하면 하나는 진료지원인력에 대해서 현재 불법적인 형태는 수정이 되어야 할 필요가 있다는 것이고, 또 하나는 현재 간호사 등 의사보조인력의 가능한 업무범위를 사전에 구체 적으로 제시하는 것이 필요하다는 것이다. 진료지 원인력에 대한 시각의 차이는 있지만, 대형병원과 개원의 공히 해결해야 할 부분이 있는 것 같다. 이에 대한 전제로는 환자의 안전이 제일이 되어야 함은 물론이며, 의사 고유의 업무를 위임해서는 안 된다는 것이다. 오늘 발표자와 토론자, 참석해 주신 모든 분들께 감사의 말씀을 드린다. 좌훈정 (의료정책연구소 연구조정실장) 아시다시피 외과와 흉부외과의 수가가 인상되 었다. 이는 필수의료에 대한 수가가 낮게 책정되 166 의료정책포럼

국회회의록 제 299회 국회 보건복지위원회 1차 (2011년 4월 12일) 제 301회 국회 보건복지위원회 1차 (2011년 6월 13일) 제 301회 국회 보건복지위원회 2차 (2011년 6월22일)

참석자 제299회 국회 보건복지위원회 1차 출석위원 23인 위 원 장 이재선 위 원 강명순 공성진 곽정숙 김금래 박상은 박은수 손숙미 신상진 양승조 윤석용 원희목 유재중 이낙연 이애주 이재선 이춘식 이해봉 전현희 정하균 주승용 최경희 최영희 추미애 일시 : 2011년 4월 12일(화) 장소 : 보건복지위원회 회의실 출석전문위원 수석전문위원 김대현 전문위원 정재룡 정부측 및 기타 참석자 보건복지부 장관 차관 기획조정실장 보건의료정책실장 사회복지정책실장 저출산고령사회정책실장 국제협력관 보건의료정책관 건강보험정책관 공공보건정책관 한의약정책관 건강정책국장 보건산업정책국장 복지정책관 연금정책관 사회서비스정책관 장애인정책국장 인구아동정책관 노인정책관 보육정책관 식품의약품안전청 청장 기획조정관 식품안전국장 의약품안전국장 진수희 최원영 박하정 손건익 장옥주 박용주 박헌열 이동욱 고경석 전병율 김용호 전만복 김원종 권덕철 이상영 김강립 최영현 최희주 박용현 최성락 노연홍 왕진호 손문기 장병원 위원장 이재선 성원이 되었으므로 제299회 국회임시회 제1차 보건복지위원회를 개의하겠습니다. (후략)먼저 의사일정 제1 항 의료기사 등에 관한 법률 일부개정법률안을 비롯한 총 54 건에 대해서 김대현 수석전문위원이 검토보고를 해 주시기 바 라겠습니다. 수석전문위원 김대현 (전략)신상진 의원님이 발의한 의료법 개 정안인데요. 진료과목 중 하나인 정신과의 명칭을 정신건강의 학과로 변경하려는 것입니다. 정신과의 명칭을 보다 긍정적으 로 변경함으로써 정신과에 대한 편견을 해소하려는 개정안의 취지를 타당하다고 보았습니다. 다음은 원희목 의원님이 대표 발의한 약사법 개정안은 방사성동위원소의 표지에 필요한 시 설 장치 및 방호설비 등을 갖춘 종합병원을 방사성의약품 제 조기관으로 지정하도록 하고 지정을 받은 의료기관을 비롯한 방사성의약품 제조자는 방사성의약품의 제조 품질관리 및 안 전관리 등에 관한 기준을 준수하도록 의무를 부과함으로써 방 사성의약품에 관한 안전기준을 강화하고 체계적으로 관리하려 는 것으로 수용 가능한 것으로 보았습니다.(후략) 최영희 위원 질의 들어가기 전에 한 가지 좀 확인하겠습니다. 공무원하고 일반 직장인하고 보험료 덜 내는 문제, 지금 굉장 히 논란이 되고 있지 않습니까? 법제처의 유권해석에 의해 서 그것 형평성 문제가 있는데 그래서 법적인 논란을 가져 온 실비변상적인 성격의 경비도 건강보험료산정 대상에 포함 시키기 위해서 제가 지난 6일 날 국민건강보험법 개정안을 제 168 의료정책포럼

국회회의록 출했거든요. 그런데 이것만 가지고 되는 것이 아 니라 정부도 건강보험법 시행령이냐 또 공무원보 수규정 개정 작업을 해야 한다고 봅니다. 그래서 공무원의 실질적인 보수인 월정직책급이 나 기타 이런 것들을 건강보험료 산정 대상에 포 함하도록 국민건강보험법 시행령하고 공무원보수 규정을 개정하시겠습니까? 보건복지부차관 최원영 잘 아시는 바대로 그게 여 러 가지 공무원의 과세에 대한 문제 또 등등 있기 때문에 최영희 위원 아니, 그러니까 개정하시겠습니까, 아니면 민간인에게도 제외시킬 것입니까? 둘 중 의 하나 보건복지부차관 최원영 지금 우리 부 중심으로 이 러한 공무원과 민간인 간에 형평을 맞추는 그런 방안을 만들어서 우리 부 중심으로 해서 관계부처 하고 좀 협의를 해 보도록 하겠습니다. 최영희 위원 그러니까 형평을 맞춘다는 것은 개정 을 하든지 아니면 민간인도 같이 제외시키든지 이 둘 중의 하나거든요. 어떤 방향으로 하시겠습니까? 보건복지부차관 최원영 저희들 생각으로는 공무원 쪽 건강보험료의 산정에 포함되도록 하는 방향으 로 갔으면 좋겠는데 그런 방향을 중심으로 해서 관계부처하고 좀 협의를 해 보도록 하겠습니다. 최영희 위원 그렇게 하지 않는다면 결국은 보험 료가 대단히 줄어들 것이고 그것을 복지부가 감 당하실 수 있는 것인지 이것을 좀 생각해 보셔야 될 것 같고 이것은 빨리 결정을 하셔야 됩니다. 빨리 결정하지 않으면 계속해서 민간인들은 피해 를 보고 있고 정부를 비판할 수밖에 없게 돼 있습 니다. 빨리 결정하십시오.여러 가지가 있는데요. 여기에서 법안 가지고 말씀드리기가 좀 복잡합니 다. 그래서 전염병예방법 일부개정법률안에서 이 애주 의원님이 발의하신 것 이 부분에 대해서 질 의하는데요. 폐구균을 정기예방접종 대상으로 지 정하고 영유아의 건강 증진하려는 개정안 취지에 전적으로 동의합니다. 아울러서 폐구균을 비롯한 A간염과 뇌수막염도 국가필수접종으로 해야 된 다고 예방접종심의위원회에서 권장했는데 이것 도 바람직한 방향이라고 생각합니다. 다만 질병 관리본부가 제출한 자료에 의하면 폐구균을 필수 예방접종으로 할 경우에 551억 원이 든다고 했는 데 이런 재원 마련이 필요할 것으로 판단했기 때 문에 재원 마련에 대해서 신경을 써야 될 것 같습 니다. 또 한 가지 더 필수예방접종 예산과 관련해 서 질의하겠는데요. 지난 3월 3일 날 한나라당이 12세 이하 영유아에 대한 국가필수예방접종 비용 을 국가가 전액 지원하겠다고 하면서 511억 원의 예산을 내년에 반드시 반영하겠다고 밝힌 바 있 거든요, 그렇지요? 그런데 지금 기획재정부하고 내년 예산이 협의가 진행 중인 것으로 알고 있는 데 현재까지 제가 확인한 결과에 의하면 전액 지 원 시점을 내년 하반기를, 7월을 전제로 해서 300억 원 규모로 협의 중에 있는 것으로 파악됐 는데요. 맞습니까? 보건복지부차관 최원영 예, 지금 그 최영희 위원 내년부터 한다고 그래 가지고 내년 1 월부터 하는 것이 아니라 내년 하반기부터 하는 것으로 해서 돈을 511억이 아니라 300억 원으로 하고 있다, 맞습니까? 보건복지부차관 최원영 전체적인 재원 규모를 어 떻게 할 것인가 하는 것은 지금 계속 협의 중에 있습니다. 최영희 위원 전체적인 재원 규모가 아니고 지금 3 2011년 Vol.9. No.3. 169

월 3일 날 한나라당이 12세 이하 영유아에 대해서 국가필수접종 비용을 국가가 전액 지원하겠다, 이 것은 작년에 예산 통과할 때 문제가 됐기 때문에 이렇게 얘기했습니다. 그런데 정부는 이런 식으로 확 줄여 가지고 6개월분만 확보하는 것, 이것은 문제 있지 않습니까? 그래서 한나라당 여당 발표 하고 또 정부 따로 이렇게 진행되면 안 되겠지요. 1월부터 반영하는 것으로 약속대로 준비하시기 바 랍니다. 이애주 위원 (전략)다음은 제가 늘 걱정하는 것 중의 하나인데요. 의료인 인증평가를 받은 대학의 졸업생들이 있어야 하지 않나 하는 생각인데 어떻 게 생각하세요, 인증평가 안 받은 대학? 보건복지부차관 최원영 말씀의 취지는 제가 이해 하는데요. 그런 제도는 고등교육법에서 그 제도가 우선적으로 도입되고 난 뒤에 저희들은 또 의료법 에서 검토가 돼야 되는 사항이기 때문에 그런 제 도를 법체계상에서 우리 의료법에서 먼저 얘기하 는 것은 맞지 않은 측면이 있지요. 이애주 위원 교육에 관한 한은 교육과학기술부가 우선이라고 생각하는데 이것은 의료인에 관한 교 육이거든요. 그러면 의료인에 관한 한은 복지부가 앞서가야 되는 것 아닌가요? 보건복지부차관 최원영 의과대학의 여러 가지 질 적인 측면을 평가하는 문제기 때문에 그것은 고등 교육법에서 먼저 좀 다뤄 주는 것이 좋겠습니다. 이애주 위원 저는 그렇게 생각 안 하는데요. 모든 교육에 관해서 복지부가 우리가 후순위다 그런 것 은 이해를 할 수 있지만 의료인에 관한 것만은 복 지부가 우선순위여야 되지 않나 생각하는데요. 포 기하시는 겁니까? 보건복지부차관 최원영 아닙니다. 현행 업무분장 이나 법률체계가 의과대학에 대한 평가 문제가 고 등교육법 소관이기 때문에 그렇습니다. 이애주 위원 그러면 차관님, 제대로 인증되지 않 은 학교에서 애들이 배출됩니다, 그렇지요? 이번 에 의사면허시험에도 여러 가지 문제가 지적이 됐 는데 사실 차관님도 아시고 저도 잘 아는 부분인 데 여기서 입 밖에 낼 수가 없는 부분이 있습니 다. 일부 대학들의 그런 것을 계속 방치하겠다는 의견이십니까, 복지부는? 보건복지부차관 최원영 그렇지 않지요. 그래서 그 러한 제도는 필요하다면 고등교육법에서 장치를 만들고 또 저희들은 저희들대로 국가시험의 엄정 성을 더 강화해서 걸러내고 그렇게 되는 게 좋겠 습니다. 이애주 위원 제가 차관님하고 말씨름하는 것 같은 데요. 보건의료인력에 관한 한은 복지부가 우선권 을 가지시라 그 얘기입니다. 보건복지부차관 최원영 예, 알겠습니다. 이애주 위원 그것 포기하시지 마시고. 보건복지부차관 최원영 예, 알겠습니다. 이애주 위원 그리고 보건의료인력은 국민의 생명 을 다루는 겁니다. 제가 늘 얘기하는 것처럼 정말 제품을 잘못 만들었을 때는 환수해서 다시 하면 됩니다. 하지만 생명에 관한 한은 우리가 잘못해 서 돌아가셨는데 다시 살릴 수 있겠어요? 아니지 요? 그러니까 보건의료인력에 관한 한은 복지부가 주도권을 가지고 교육에 관여도 하셔야 되고 또 적정한 보건의료인력을 배출할 수 있도록 하는 게 복지부의 아주 첫 번째 의무라고 생각하는데요. 보건복지부차관 최원영 예, 관계부처하고 잘 협조 하도록 하겠습니다. 이애주 위원 제가 늘 이런 얘기 하는데 생명은 아 170 의료정책포럼

국회회의록 주 존중해야 되는 것 아니겠습니까? 국민 전체를 대상으로 하는 보건의료는 저는 아주 중요하다고 그렇게 생각을 합니다. 윤석용 위원 서울 강동을의 윤석용입니다. 먼저 헌법재판소에서 나온 글을 한번, 판결문을 읽겠습 니다. 의료행위는 인간의 존엄과 가치의 근본인 사람의 생명과 신체를 대상으로 하는 것이므로 국 가의 검증을 거친 의료인에 의하여 행해져야 하고 무면허 의료행위자에 의한 약간의 부작용도 존엄 과 가치를 지닌 인간에게는 회복할 수 없는 치명 적인 위해를 가하는 것이다 이게 뜸사랑 활동 자 들에 대한 헌법재판소의 결정이고, 그동안 1993 년부터 2005년까지 아홉번 동안 뜸 시술에 대한 행위를 한의사로부터 독립하겠다 하는 것이 제소 가 되었는데 늘 부결이 되었고 법원에서나 헌법재 판소, 대법원에서 이렇게 판결난 것은 아십니까? 보건복지부차관 최원영 예. 윤석용 위원 그런데 이 사태가 여기까지 온 것도 사실 복지부의 책임입니다. 불법 의료광고가 하루 에도 수십 번 신문에 광고가 나도 복지부는 속수 무책입니다. 심지어 뜸사랑 이야기를 봅시다. 침 뜸 경락 수강생 모집 침구학 기본과정, 소정 의 연수 수료 후 중의사 취득할 수 있고 의료 업 종의 소득증대에 효과가 있다 이렇게 하고 있습 니다. 복지부는 속수무책이겠지요. 또한 뜸사랑의 홈페이지에 보면 이렇게 광고를 하고 있습니다. 그래도 복지부는 나하고 아무 관계없다 이렇게 생 각합니까? 보건복지부차관 최원영 그렇지 않습니다. 윤석용 위원 그러면 왜 단속 안 했습니까? 심지어 법을 지켜야 될 국회에서도 무면허 자가 시술하고 그 시술소를 만들고 이렇게 했습니다. 사실 반성 해야 될 문제 아닙니까? 제가 사실 한의사 출신이 라서 여태껏 입 다물고 있었습니다. 침 뜸 교습 내용 봅시다. 뜸사랑에서 기본과정 본과정 전문과 정을 다 마칠 때 240만 원 듭니다. 전부 다 들어 도 여기는 282시간을 가르치는데 간호학원에서는 1520시간을 가르칩니다. 그래서 시간당 따지면 뜸사랑은 8510원이 듭니다. 간호학원은 2368원, 미용학원은 시간당 2500원, 심지어 전문대학도 7100원입니다. 그런데도 8500원씩, 교재비도 다 받고 장사꾼이 수십억 수백억씩 벌어도 복지부에 서는 말 안 하고 있습니다. 더 더욱 웃기는 일은 면허를 정해 놓고 그 고도의 전문성을 인정하면서 학제도 6년제로 만들었습니다. 그런데도 복지부 에서는 여기에 면허라고 하는 것은 업종을 정하기 위해서 하는 것 아닙니까? 전문성을 인정해 주지 않는 겁니까? 심지어 한의학의 3대 치료가 1침 2 구 3약입니다. 뜸이 가장 중요합니다. 한의학을 말살한 일제시대 때도 침사, 구사가 따로 있었습 니다. 조선시대에는 말할 것도 없이 침놓는 어의 가 있었고 뜸뜨는 의녀가 있었습니다. 그런데도 우리는 이것을 도외시하고 아무한테나 뜸뜨겠다, 자기 몸에 자기가 뜨는 것 불법 뭐 하는 것은 그 것 누가 막겠습니까? 법에 보면 남의 몸에 시술하 는 걸로 되어 있지요, 2조에? 그러면 이게 의료행 위입니까, 봉사행위입니까? 봉사행위라고 해도 함부로 할 수 없는 것 아닙니까? 뜸 종류도 봅시 다. 시술을 하고 부작용으로서 이렇게 KBS에서 나왔지 않습니까? 이게 자기가 시술하다 부작용 났다고 이렇게 와서 호소를 합니다. 그래도 우리 는 말을 못 합니다. 뜸 종류만 해도 수백 가지입 니다. 여기 보다시피 우선 봐도 어느 뜸을 의사가 놓겠습니까? 침혈이 문제가 아니고 환자의 상태, 2011년 Vol.9. No.3. 171

열이 많은지 임신부인지 당뇨병인지 여기에 따라 서 침도 뜸도 다 구별되는 것 아니겠습니까? 이걸 국민건강 증진을 위한다, 이름 좋습니다. 증 진을 위한 게 아니라 국민한테 위해를 가하는 법 을 함부로 만들겠다, 복지부는 그동안 방관하고 있었지 않습니까? 여기에 대해서 어떻게 단속하 시겠습니까? 보건복지부차관 최원영 예, 위원님 다시 한번 저 희들 분명하게 말씀드립니다. 뜸이라는 것은 의학 적인 전문지식이 없는 자가 시술을 하면 신체에 위해를 가할 수 있는 의료행위이기 때문에 이것은 전문교육을 받은 면허를 가진 한의사에 의해서 시 술되어야 된다는 것이 저희 보건복지부의 초지일 관된 입장입니다. 윤석용 위원 그런데 항상 원칙은 그러면서 안 지 키는 것이 복지부 아닙니까? 이것 제발 진짜 단속 하시고 이런 법이 함부로 나올 수 없도록, 인명을 경시하는 풍조가 없도록 복지부가 하세요. 보건복지부차관 최원영 예, 그렇게 하겠습니다. 윤석용 위원 장관이 안 들으셔서 그런데 장관한테 보고해 가지고 하세요. 보건복지부차관 최원영 예, 알겠습니다. 최경희 위원 안건 39번 40번 한의약육성법 일부 개정법률안에 대해 말씀드리겠습니다. 39번 안홍 준 의원님 개정안은 2003년부터 2011년 현재까지 위원회 개최가 총 3회에 그쳤으며 그 운영 실적도 미미해서 한의약육성발전심의위원회의 폐지를 하 는 것이며, 40번 전현희 의원님의 개정안을 보면 위원회로 하여금 한의약육성종합계획의 심의 및 각종 정책 사업 등을 심의하기 위해 분기별 1회 이상 개최하도록 합니다. 맞지요, 맞습니까? 보건복지부차관 최원영 예. 최경희 위원 이에 대해 복지부 의견은 어떠신지 요? 보건복지부차관 최원영 분기별로 1회 이상 개최를 의무화하는 것은 오히려 위원회의 어떤 운영의 신 축성을 줄일 수 있는 염려가 있어서 그렇게 의무 화하는 것보다는 좀 신축성을 주는 게 오히려 더 좋지 않겠나, 실무적으로는 그렇게 생각을 하고 요. 한의약육성발전심의위원회는 한의약이라는 어 떤 특수성이 있기 때문에 그것은 그대로 위원회를 존치시켜서 그렇게 운영하는 것이 더 바람직하지 않나 그렇게 생각을 합니다. 최경희 위원 제 생각은 좀 틀립니다. 분기별 1회 라는 것은 거의 회의를 안 했다는 얘기인데 복지 부는 이참에 감사원에서 지적한 대로 유명무실한 위원회들을 적극 검토해서 위원회 운영의 개선책 및 실질적인 내실 강화 방침 등을 내놓는 게 좋지 않을까 생각합니다. 복지부 산하 여러 위원회의 운영 개선책을 적극 검토하시면 어떻겠습니까? 보건복지부차관 최원영 예, 한번 소위에서 깊이 있게 논의를 해 보겠습니다. 곽정숙 위원 (전략)지금 현재 영리병원과 관련된 제주특별자치도법이 행안법안소위에 제출돼 있고 정부가 발의한, 그다음에 오늘 지식경제위원회 법 안소위에 경제자유구역의 지정 및 운영에 관한 특 별법 한나라당 이명규 의원이 대표발의한 법이 상 정된다고 합니다. 이 법안도 주내용이 영리병원 도입에 관한 것입니다. 현재 복지부에서는 장관이 늘 영리병원 도입은 없다 이렇게 얘기했는데도 불구하고 이런 법이 논의되는 것, 정부가 발의를 해서 논의되는 것 자체가 문제가 있습니다. 특별 히 또 영리병원과 관련된 내용이 타 상임위에서 논의되어서 처리되는 것에는 심각한 우려를 표합 172 의료정책포럼

국회회의록 니다. 영리병원에 관한 문제는 우리 복지위에서 다루어야 되는데 다른 타 위원회에서 다룬다는 것 은 심각한 문제가 있고 지경위나 행안위의 영리병 원 허용에 대한 복지부의 입장, 장관이 안 계시니 까 차관께서 반대한다는 입장을 전달하셨습니까, 관련 부처에? 보건복지부차관 최원영 예, 이게 아까 지경위에 또 지금 의원입법으로 제출이 된 내용이고 해서 저희들은 아마 국회에서 법안을 심의하는 어떤 과 정과 절차가 유관되는 위원회의 의견도 조회하고 뭐 그렇게 하지 않겠습니까? 곽정숙 위원 아니, 그러니까 복지부의 의견을 드 렸느냐고 반대한다는 입장을 분명하게 전달하 셔야 합니다. 그렇게 하십시오. 보건복지부차관 최원영 예, 하여튼 지경위에 나와 있는 내용을 확인해 보겠습니다. 곽정숙 위원 확인해서 분명히 입장을 전달하셔야 합니다. 그다음에 정부가 발의한 정신보건법 전부 개정법률안에 대한 이견을 좀 드리겠습니다. 심각 한 문제가 있다고 생각합니다. 정신질환의 범주는 매우 광범위하고 정신보건법상에서 정신병 인격 장애 알코올 및 약물중독 또 비정신병적 정신장 애를 모두 포함하고 있는데 약물치료가 필요한 경 우도 있고 또 증상이 일시적으로 나타나는 경우가 있습니다. 그런데 정신과 전문의 1명이 단독으로 그 사람의 업무수행 여부를 판단하도록 해서 기능 저하 정신질환자를 선정하도록 이렇게 정부법안 이 되어 있는데 정신질환이 있는 사람은 본인의 의사와 전혀 관계없이 직업선택의 자유를 침해받 는 것이 되고 이 조항을 통해서 기능저하 여부를 판단하는 정신과 전문의에게도 부담이 클 뿐만 아 니라 정신질환에 대한 매우 심각한 차별이고 부당 한 조항이라고 생각합니다. 정신장애 내에서도 이 중차별을 낳게 되는 것이 굉장히 자명한 일이라고 생각합니다. 현재 있는 장애인복지법 안에서도 장 애인 등급을 사람을 동물적으로 1급, 2급 이렇게 판단하는 것 자체를 반대하고 있고 이것을 개정해 야 된다라고 생각을 하고 있는데 오히려 복지부가 나서서 정신장애인을 다시 또 이렇게 등급적으로 판단을 해서, 경증을 살리고자 하겠다라는 이런 의도가 물론 긍정적인 의도를 갖고 하셨습니다만 결과적으로 중증에 대해서는 심각한 차별을 초래 하는 이런 결과를 낳습니다. 그래서 기능저하를 한 사람이 판단하고 이 사람에 대한 심각한 차별 이 오히려 가중적으로 된다라는 것을 고려하셔서 이 부분은 이 법이 이 내용을 구분해서, 정신장애 인을, 정신질환자를 이렇게 구분되지 않도록 해야 된다라는 것이 제 의견입니다. 심각한 검토를 하 셔야 될 것으로 보여집니다. 보건복지부차관 최원영 그런데 위원님 거꾸로도 좀 생각을 해 봐 주셔야지요. 그러니까 정신질환 자나 그 이유 때문에 할 수 있는 능력을 제대로 발휘하지 못하고 낙인이 찍혀 있는 사람도 있지 않습니까? 곽정숙 위원 그것은 우리 국가나 정부나 국회든 어떤 곳에서도 단 1명의 어떤 사람을 우리가 차별 을 해서는 안 되는 것입니다. 보건복지부차관 최원영 궁극적인 목적이 곽정숙 위원 아홉 사람을 살리기 위해서 한 사람 을 죽여도 된다라는 것은 있을 수 없는 일이지요. 보건복지부차관 최원영 저희들이 차별하자는 게 아니거든요. 그런데 곽정숙 위원 아니, 더 심각한 차별이 초래된다니 까요. 2011년 Vol.9. No.3. 173

보건복지부차관 최원영 궁극적으로 모든 장애인들 의 재활과 사회복지를 우리가 하지만 곽정숙 위원 경증을 살리기 위해서 라는 이런 것 은 맞지 않는다니까요. 9명을 살리기 위해서 1명 을 차단해서는 안 되는 거지요, 10명을 다 살려야 합니다. 보건복지부차관 최원영 그런데 현실적으로 지금 그런 할 수 있는 능력을 가지고도 있는데 정신질 환이라는 낙인에 묶여서 오히려 소외되고 있는 사 람들은 사회복귀를 시킬 수 있는 쪽으로 촉진을 시켜야지요. 곽정숙 위원 아니, 그러니까 복귀를 시킬 수 있도 록 긍정적으로 전체를 열어서 보건복지부차관 최원영 예, 하여튼 저희들 뜻은 그러니까요, 소위에서 한번 충분하게 위원님들하 고 논의를 해 보겠습니다. 공성진 위원 (전략)안효대 의원님께서 제출하신 의료법 일부개정법률안에 보게 되면 면허 대여 등 의 근절을 위해서는 의료면허의 정보가 공개되어 야 한다 그 얘기 아닙니까? 그런데 보건복지부 입 장으로서는 사생활 문제도 있고 이해관계도 있기 때문에 (중략)대안으로서 행정단속을 강화하 고 그다음에 해당 의료기관의 면허증 게시 등을 대안으로 제시하고 있거든요. 그러나 우리가 무슨 일반 병원에 가거나 혹은 일반 약국에 가더라도 지금 행정단속도 하고 또 약국도 자격증을 전부 다 게시를 하지 않습니까? 그럼에도 불구하고 지 금 무면허 약사에 의해서 운영되는 곳이 많고 여 전히 근절되고 있지 않다는 말이에요. 그러니까 똑같은 이런 정책적 대안을 여기에도 제시하고 있 는데 오히려 좀더 강화시켜서 내는 것이 낫지 않 겠느냐, 말하자면 요새 의사들의 오진율 같은 이 런 것이 정보 공개가 되고 있습니까, 안 되고 있 습니까? 보건복지부차관 최원영 되고 있지는 않은 것 같습 니다. 공성진 위원 않지요? 그러나 이제는 이런 정보사 회에서 소위 수요자인 시민들이 어떤 의사의 진료 를 원한다고 하면 그 의사가 오진이 얼마인지 아 니면 거기와 관련된 논문이라든가 혹은 치료 실적 이 어떤지까지도 좀 자세한 정보가 있는 것이 좋 다는 말이에요. 그냥 어느 대학 출신에 몇 년도에 전문의가 됐다라는 것보다도 더한 정보가 공개되 는 것도 사실은 이제는 선택권을 준다는 의미에서 맞지 않겠어요? 어떻게 생각하세요? 단순히 행정 단속하고 그냥 무슨 여기 보게 되면 면허증 게시 그 정도만 가지고 되는 것은 아니라는 얘기지요, 이제는. 보건복지부차관 최원영 얼마나 객관적인 정보가 될 수 있느냐의 문제는 있겠습니다마는 보다 더 실효성 있는 그런 방책을 연구하고 검토해 보도록 하겠습니다. 공성진 위원 그렇게 해 주세요. 이상입니다. 김금래 위원 김금래 위원입니다. 김춘진 의원이 대표발의한 의료기기 등에 관한 법률, 의료법, 약 사법 관련해서 질의하겠습니다. 최근에 카이스트 에서 학생들이 여러 명 자살을 하고 해서 지금 사 회적인 문제가 되고 있는데요. 지금 과도한 경쟁 에 내몰려서 자살에까지 이르렀다 이렇게 보는데 저는 참 안타깝게 생각을 합니다. 과도한 스트레 스를 받을 때 이것을 우리가 적절히 대응하는 사 회시스템을 갖고 있는가 여기에 대해서 좀 우리가 그동안 많이 간과한 부분이 있다고 생각을 합니 다. 지금 우리가 신체적인 병에 대해서는 감기가 174 의료정책포럼

국회회의록 걸리든지 어떤 병이 생기면 병원에 가는 것을 당 연하게 생각하고 갑니다. 그런데 과도한 스트레스 나 우울증이나 혹은 분노 조절이 안 된다든지 불 면증이든지 이런 정신적인 병에 걸렸을 때는 병원 에 가는 것을 굉장히 꺼려합니다. 굉장히 이게 악 화가 되어 가지고 회복이 어려운 상태가 되어서야 가게 되는 그런 경우를 많이 봅니다. 사실은 초기 의 적절한 치료와 상담을 통해서 얼마든지 건강하 게 갈 수 있는 그런 사람들도 병원을 안 갑니다. 그래서 우리가 볼 때는 이 사회적 인식을 많이 개 선을 해야 된다고 생각을 하고요. 국정감사 때 소 록도를 가서도 제가 많이 느꼈습니다. 우리가 한 센병에 대해서 잘 몰랐을 때는 그 원인을 모르기 때문에 과도하게 그 사람들의 인격을 제한하고 아 주 몹쓸 짓을 많이 했습니다. 그런 경우가 있듯이 저는 정신병에 대해서도 지금 너무 과도한 제한을 하고 있는 게 아닌가 이런 생각을 합니다. 그래서 아까 차관님께서 말씀하셨지만 정신병도 여러 가 지 경중이 있고 사안이 다르다고 생각합니다. 그 래서 거기에 대한 체계적인 분류와 연구를 통해서 정말 지장 없는 그런 정신과 병일 경우는 사회활 동을 할 수 있도록 풀어 줘야 된다고 생각을 합니 다. 그런 차원에서 이번에 김춘진 의원이 낸 안 중에 정신보건심판위원회를 통해서 종사하게 하 는 것은 일면 타당성이 있다고 생각을 합니다. 그 런데 지금 많은 분들이 우려하셨듯이 국민의 생명 을 다루는 그런 직업이기 때문에 보수적으로 할 필요는 있습니다. 그렇지만 전면 금지하는 것은 분명히 문제가 있다고 보여지기 때문에 이것을 잘 세분화해서 검토해서 전향적으로 좀 해야 된다 이 렇게 생각이 듭니다.(후략) 위원장 이재선 수고하셨습니다. 다음에는 손숙미 위원님 질의하시겠습니다. 손숙미 위원 저는 의료기사 등에 관한 법률, 의안 번호 2번에 대해서 질의를 하겠습니다. 여기에 보 면 의료기사가 3년마다 면허를 재갱신하게 이렇 게 돼 있고 온라인상의 시력교정용안경 판매를 금 지하는 그런 내용인데요. 온라인상의 안경 판매 금지를 한 것에는 동의를 합니다마는 면허 갱신 제도에는 조금 문제점이 있는 것 같습니다. 본 위 원이 알기로는 해당 협회인 대한의료기사단체총 연합회와 면허관리체계를 위한 간담회를 가졌지 만 합의점을 찾지 못한 것으로 이렇게 알고 있습 니다. 그런데도 불구하고 이렇게 면허 갱신 기간 을 3년으로 정한 것은 좀 재고할 필요가 있다 이 렇게 생각이 되고요. 또 타법과의 형평성을 고려 해서 3년으로 할지 5년으로 할지 논의가 부족했 던 것 같은데 3년으로 이렇게 못을 박고 있어서 앞으로 좀 다각적으로 검토가 필요하다 이렇게 생 각이 됩니다. 그다음에 김춘진 의원님이 발의하신 의료법 일부개정법률안에 보면 조산사 자격을 간 호사 면허증을 가지고 간호대학에서 조산교육 과 정만 마치면 의료기관에서 1년 동안 임상경험을 하지 않아도 조산사면허 자격증을 부여하는 이런 법률안인데 조산이 산모와 태아에게 직접적인 영 향을 줄 수 있는 고도의 위험이 따르는 영역임을 감안을 할 때 임상경험 없이 교육과 실습만으로 조산사에게 면허 자격을 부여하는 것은 조금 신중 하게 접근할 필요가 있지 않나 이렇게 생각하는데 장관님 의견은 어떠십니까? 보건복지부장관 진수희 임상실습 필요하다 이렇게 생각을 합니다, 저희들도. 손숙미 위원 법안소위에서 또 다룰 수 있을 거라 고 생각을 하고요. 그다음에 세 번째로는 안효대 2011년 Vol.9. No.3. 175

의원님께서 발의하신 의안번호 10번 의료법 일부 개정법률안이 있는데 환자들이 의료인의 면허정 보를 요청할 경우에 면허증 번호, 사진, 소속 의 료기관 등의 정보를 정보통신망상에서 공개하는 것을 내용으로 담고 있습니다. 그런데 정보통신망 을 통해서 개인정보 또 면허 사칭 이런 것들이 가 능성이 있다는 것을 고려를 할 때 개인의 프라이 버시 문제도 있고 그렇기 때문에 좀 신중한 검토 가 필요하다 이렇게 생각이 되는데요. 그런데 지 금 약사법 시행규칙을 보면 약사들은 약사면허증 을 약국 안에 게시하도록 이렇게 의무화를 하고 있는데 의료법을 보니까 의료인의 면허증은 그냥 임의규정으로 돼 있습니다. 그래서 이것을 강제규 정으로 바꿔서 오히려 이것을 하는 것이 어떨까 이렇게 생각하는데 장관님 의견은 어떠세요? 보건복지부장관 진수희 원래 안효대 의원님 발의 하신 내용에 대해서는 조금 직접적인 효과는 미미하면서 의료인의 자기 정보를 자기가 공개하 는 결정권한을 좀 침해하는 이런 문제가 있다, 그 런 소지가 있다라는 입장인데요. 위원님이 지금 제안해 주신 그런 대안 중심으로 소위원회에서도 활발하게 의견을 논의를 해 주셨으면 좋겠습니다. 손숙미 위원 다음은 김춘진 의원님께서 발의하신 뜸시술의 자율화에 관한 법률안에 대해서 말씀드 리겠습니다. 헌법재판소에서는 뜸시술을 의료행위라고 이미 정의를 하고 있는데 그럼에도 불구하고 의료행위 를 누구나 할 수 있게 하는 것은 문제가 있다고 보고요. 또 의료법 27조에 보면 시술의 대가성 여 부와 관계없이 무면허자의 의료행위를 제한을 하 고 있습니다. 그런데도 불구하고 본 법률안이 제 정이 되면 의료법에도 혼란이 오지 않을까 이렇게 생각을 하고요. 또 한방의료사고의 6%가 뜸 사고 입니다. 전문적으로 시술하는 한의사도 이렇게 사 고가 일어나는데 일반인들이 뜸을 시술하면 더 많 은 사고가 있을 것이라고 이렇게 생각이 되고요. 더구나 뜸시술에 대해서는 중국을 보면 중의사, 일본은 침구사 면허 소지자만이 할 수 있게 이렇 게 돼 있습니다. 그런데 한국에서만 유독스럽게 뜸시술에 관해서 이렇게 규제를 없앤다는 것은 무 분별한 규제완화가 아닌가 이렇게 생각이 되고 국 민의 건강권 보호 차원에도 맞지 않다 이렇게 생 각이 되는데 장관님 견해는 어떠십니까? 보건복지부장관 진수희 기본적으로 위원님 지금 지적하신 내용에 동의를 하고요. 뜸시술도 의료행 위기 때문에 면허 있는 사람이 해야 된다라는 입 장입니다. 손숙미 위원 이상입니다. 위원장 이재선 다음에는 전현희 위원님 질의해 주 십시오. 전현희 위원 박민식 의원이 대표발의한 약사법 개 정안에 관해서 말씀드리겠습니다. 지금 현행 약사 법 제69조제1항에 보면 복지부장관이 약국개설자 나 의료기관 개설자에게 자료 제출을 요구하고 관 련 사항의 보고를 하게 하거나 관계 공무원에게 조사 검사를 하게 할 수 있도록 그렇게 규정이 되 어 있습니다. 그런데 이 규정을 위반할 경우에는 약사법 규정에 따라서 위반에 대해서 벌금을 처하 도록 되어 있고 또 동시에 과태료를 부과하도록 되어 있는데 이번에 박민식 의원이 대표발의한 것 은 벌금을 삭제하고 과태료만 부과를 하려는 것입 니다. 그런데 이게 왜 그러냐 하면 이 제재, 벌금 과 과태료가 동시에 있는 이 제재 규정은 행정질 서벌과 형벌을 중복적으로 부과하는 것으로서 헌 176 의료정책포럼

국회회의록 법상의 이중처벌금지 규정에 위배되는 것입니다. 헌재 판결도 동일한 행위로 형벌과 질서벌을 함께 부과하는 것은 이중처벌금지의 기본 정신에 배치 된다라고 판시를 하고 있습니다. 그렇기 때문에 약사법의 이 중복처벌 규정도 개선될 필요가 있다 이렇게 생각이 들고 박민식 의원 제안도 그 취지 를 같이하는데 여기에 대해서 복지부의 의견을 보 니까 질서벌과 형벌의 중복제재에 대해서는 인정 을 하지만 해당 규정이 특정 사업장에 대해서 조 사 검사 등의 규제권 발동을 위한 것이고 국민보 건 관점에서 좀더 벌금을 존치하는 것이 바람직하 다 이런 의견을 내셨습니다. 그런데 지금 복지부 의 이러한 의견은 또 다른 법률에 보면 형평성 차 원에서 좀 부당한 점이 있다 이렇게 판단이 됩니 다. 현행 의료법에 보면 약사법과 동일하게 보고 와 업무검사 규정이 있는데 이 규정을 위반할 경 우에는 의료법에는 과태료 규정만 있습니다. 그렇 기 때문에 의료법과 약사법의 법적인 형평성 차원 에서도 약사법에 벌금이 아니라 과태료만 부과하 는 것이 맞다 이렇게 판단이 되는데요. 이 부분에 대해서는 어떻게 생각하십니까? 보건복지부장관 진수희 지금 약사법 개정안의 취 지는 동일행위에 대한 이중처벌 문제를 개선하는 그런 거라고 보고요. 그러나 지금 저희들이 하고 있는 리베이트조사라든지 약사감시라든지 이런 것에 대한 현장조사를 위해서도 과태료 처분만 갖 고는 자료 확보의 실효성을 확보하기 어렵고 또 보고의무를 위반하는 게 결코 경미하다고 볼 수가 없기 때문에 그 두 가지를 놓고 이게 이중처벌이 라서 하나를 선택하도록 해야 한다면 저는 벌금형 을 존치하고 과태료를 폐지하는 방식으로 이 이중 처벌 문제를 개선하는 게 그 방향이 맞다 이렇게 저희들은 보고 있습니다. 전현희 위원 이중처벌 금지 문제와 함께 또 다른 법과의 형평성 문제, 이 양쪽으로 같이 좀 검토를 해 주시기 바랍니다.(후략) 원희목 위원 하나만 더 질문드리겠습니다. 존경하 는 이애주 의원께서 발의하신 약사법 일부개정법 률안에 대해서 질의하겠습니다. 소화제나 감기약 같은 가정상비약의 경우에 용기 포장에 유효기간 이 명시되어 있지요? 그렇게 되어 있습니다. 그런 데 이런 약의 경우에는 가정에서도 포장 상태를 유지하기 때문에 유효기간을 금방 알 수 있어서 지난 것은 폐기를 할 수가 있는데 이애주 의원님 께서 조제의약품에 대해서 유효기간을 명시해 달 라 그래서 만약에 유효기간이 지나지 않은 것은 다시 쓸 수 있도록 이런 뜻으로 법안 발의를 하셨 다고 보는데요. 이런 경우에는 처방전에 정해진 복약 일자를, 사실은 어떤 병에 대해서 진단을 하 고 처방을 했을 때에는 그 병의 상태에 따라서 조 제약이 결정되기 때문에 이것을 놓아두었다가 환 자의 자의적인 진단에 의해서 나중에 두었다가 똑 같은 증세라고 생각해서 먹는 것은 좀 문제가 있 을 것이라고 보고요, 또 일단은 조제약을 넣을 적 에는 용기 자체가 파손된 상태에서 넣기 때문에 그것 유효기간을 명시하는 것도 실질적으로 쉽지 가 않습니다. 그래서 그런 부분에 대해서는 좀더, 그 뜻은 충분히 알겠습니다마는 고려를 해야 될 것 같고요. 그리고 일반 약에 대해서 유효기간이 지난 것을 환경오염을 방지하기 위해서 폐의약품 관리를 강화해서 약국이나 이런 데 의무를 주자 하는 데는 저도 동의를 합니다. 여하튼 조제의약 품에 대해서는 그런 환자의 입장에서의 문제점들 에 대해서 좀 고려를 해야 되겠다, 그래서 복약 2011년 Vol.9. No.3. 177

일자가 지나면 폐기하는 게 오히려 환자한테 그 조제약에 대해서는 맞지 않나 그렇게 생각을 합니 다. 장관님의 견해를 여쭙는 것보다도 하여튼 이 런 부분들을 고려해서 법안소위에서도 그렇고 좀 해 주시기를 부탁을 드립니다. 최영희 위원 (전략)그다음에 2항의 의료기사 등에 관한 법률 일부개정법률안을 노영민 의원이 내셨 는데요, 지금 온라인 쇼핑몰에서 팔고 있는 콘텍 트렌즈 같은 것 수거해서 보면 66.7%가 도수가 있는 렌즈거든요. 그래서 전자상거래나 통신판매 방식으로 해서 시력보정용 안경이나 콘텍트를 팔 지 못하도록 법안을 제출하셨는데 사실 해외 사이 트를 개설해서 구매대행 방식으로 콘텍트렌즈를 판매하는 경우에는 굉장히 규제가 어렵습니다. 그 래서 이 부분을 법안소위에서 함께 논의해 주셨으 면 고맙겠습니다. 이애주 위원 제가 서면질의를 했는데요. 건강보험 국고지원 방식에 대해서 지금 생각 중에 계시다고 요, 부처 간에 어떻게 하면 좋을까. 보건복지부장관 진수희 협의 이애주 위원 예, 협의 중에. 건강보험 재정에 대 해서는 모든 국민이 다 걱정하시는 바고 국회의원 들도 다 걱정이 됩니다. 그래서 빠른 시일 내에 이것을 어떻게 했으면 하는지 하는 것을 정말 답 변을 잘 검토해서 주시고요. 제가 아까 식품위생 법 그것 인증원 냈습니다, 발의. 그런데 저는 사 실 많은 국민이 우리가 먹고 사는 것에 대해서 제 일 걱정이 많지 않나 싶어서 이것 냈는데, 아까 우리 이해봉 위원님이 새로운 기구를 자꾸 만드는 건 반대다 그러셨는데 저도 물론 새로운 것을 자 꾸 만드는 건 반대입니다. 하지만 온 국민이 먹고 사는 거기 때문에 좀더 복지부도 잘 생각을 해 봐 주시기를 부탁의 말씀을 드리고요. 답변, 서면질 의 낸 것 성실하게 해 주시기를 부탁드립니다. 보건복지부장관 진수희 예, 그러겠습니다. 위원장 이재선 수고하셨습니다. 더 이상 말씀하실 위원이 안 계시면 대체토론을 마치겠습니다. 서면 질의 하신 위원님이 계십니다. 소상하고 성실한 답변서를 작성하여 4월 19일까지 제출하여 주시 기 바라겠습니다. 서면질의와 답변 내용은 회의록 에 게재하도록 하겠습니다. 여러 위원님들 수고 많으셨습니다. 오늘 회의는 이것으로 모두 마치겠 습니다. 다음 회의는 이번 주 금요일 4월 15일 오 후 2시에 개의하겠습니다. 산회를 선포합니다. 178 의료정책포럼

국회회의록 참석자 출석위원 21인 위 원 장 이재선 위 원 강명순 곽정숙 김금래 박상은 박은수 손숙미 신상진 양승조 원희목 유재중 이낙연 이애주 이재선 이춘식 이해봉 전현희 정하균 주승용 최경희 최영희 추미애 제301회 국회 보건복지위원회 1차 일시 : 2011년 6월 13일(월) 장소 : 보건복지위원회 회의실 청가위원 윤석용 출석전문위원 수석전문위원 김대현 전문위원 정재룡 정부측 및 기타 참석자 보건복지부 장관 차관 기획조정실장 보건의료정책실장 사회복지정책실장 저출산고령사회정책실장 사회정책선진화기획관 정책기획관 국제협력관 보건의료정책관 건강보험정책관 공공보건정책관 직무대리 한의약정책관 건강정책국장 보건산업정책국장 첨단의료복합단지조성사업단장 복지정책관 연금정책관 사회서비스정책관 장애인정책국장 인구아동정책관 노인정책관 보육정책관 대변인 감사관 식품의약품안전청 청장 차장 기획조정관 식품안전국장 영양정책관 의약품안전국장 바이오생약국장 의료기기안전국장 바이오생약심사부장 위해예방정책국장 식품기준부장 의료기기심사부장 독성평가연구부장 식품위해평가부장 식품의약품안전평가원장 진수희 최원영 박하정 손건익 장옥주 박용주 배병준 이승철 박헌열 이동욱 고경석 이동욱 김용호 전만복 김원종 류호영 권덕철 이상영 김강립 최영현 최희주 박용현 최성락 양성일 권형중 노연홍 이희성 왕진호 손문기 박혜경 장병원 이정석 주광수 손여원 조기원 오혜영 유규하 한순영 이광호 김승희 위원장 이재선 (전략)성원이 되었으므로 제301회 국회임시회 제1차 보건복지위원회를 개의하겠습니다. 수석전문위원 김대현 (전략)먼저 의료기사등에 관한 법률안입 니다. 이재선 의원님이 발의하신 건데요. 이 개정안은 미용목 적 콘택트렌즈를 포함하여 모든 콘택트렌즈를 안경업소 이외 의 장소에서 판매하는 것을 금지하고 판매자인 안경사가 콘택 트렌즈 착용에 따른 부작용에 관하여 설명하도록 하려는 것입 니다. 의견을 말씀드리면 미용목적의 콘택트렌즈가 전자상거 래 등의 방식으로 무분별하게 유통 판매되면서 발생할 수 있 는 소비자의 건강상 위해를 사전에 차단하기 위한 개정안의 취지는 타당하다고 하겠습니다. 다만 안경업소 내 콘택트렌즈 의 판매주체를 안경사로 명확히 규정하는 등 보완이 필요할 것으로 보입니다. 다음은 김춘진 의원님이 발의하신 의료법 개정안입니다. 이 개정안은 의료인이 의료행위 중 환자에 대 해서 성범죄를 저지른 경우 면허를 취소하도록 하고 향후 재 교부를 금지하려는 것입니다. 의견을 말씀드리면 의료인이 의 료행위 중 환자를 대상으로 성범죄를 저지른 것은 사회적 비 난가능성이 큰 행위이기 때문에 형벌 이외에도 의료인의 직종 에 종사할 수 없도록 하는 제재가 필요하다고 생각이 됩니다. 다만 기본권 제한의 과잉금지원칙에 비추어볼 때 면허의 재교 부를 영구히 제한하는 것은 개인의 직업선택의 자유를 과도하 게 침해할 우려가 있으므로 입법례를 고려하여 면허 재교부 금지기간을 설정하는 방안을 대안으로 검토할 필요가 있을 것 2011년 Vol.9. No.3. 179

입니다. 다음은 정하균 의원님이 발의하신 재생의 학 연구개발촉진법안입니다. 이 제정법률안은 재 생의학 연구개발의 기반을 조성하고 재생의학을 이용한 의료기술, 의약품 및 의료기기의 연구개발 과 그 산업화를 지원하는 개별 법률을 제정하려는 것입니다. 의견을 말씀드리면 손상된 세포나 장기 를 회복하여 주는 치료방식인 재생의학 분야는 희 귀 난치성 질환자들에게 새로운 희망이자 차세대 의료분야의 새로운 시장입니다. 재생의학의 발전 을 통해서 국민 건강을 증진하고 적극적인 연구개 발로 국제경쟁력을 높이기 위한 국가 차원의 육성 정책을 마련할 필요성이 인정된다고 볼 때 이 법 률안의 제정 필요성은 긍정적이라고 하겠습니다. 손숙미 위원 저는 국민건강관리서비스법이 이번 에도 상정이 되지를 않았는데요, 굉장히 유감으로 생각을 합니다. 그동안 의료민영화 논란이라든가 개인정보 유출 이런 것 때문에 굉장히 논란이 됐 기 때문에 이번에 법에서는 민간보험사의 기관 개 설은 물론이고 출자와 투자도 금지하기로 했고 또 이용자의 동의 여부와 관계없이 건강관리서비스 기관이 개인정보를 원칙적으로 유출할 수 없도록 그렇게 했습니다. 그런데도 아직도 민주당은 이 법의 상정조차 거부를 하고 있습니다. 그 이유를 정말 이제는 모르겠습니다. 이번에 국민건강영양 조사에서도 보니까 최근에 저소득층의 비만 비율 이 고소득층에 비해서 상당히 높습니다. 그리고 또 최근 10년간 증가율이 고소득층의 거의 3배에 육박을 하고 있습니다. 소득 상위계층은 건강음식 을 먹고 비만클리닉에 다니거나 혹은 또 운동에 돈과 시간을 투자하는 반면에 저소득층은 건강을 관리할 돈과 시간이 부족합니다. 그래서 비만이 많은데 바로 이 국민건강관리서비스법에서는 저 소득에 대해서 바우처를 제공을 해서 IT 기기라든 가 이런 것들을 통해서 건강관리서비스를 받게 하 는 그런 법입니다. 그런데도 왜 이 저소득층의 건 강관리서비스를 이렇게 외면하고 있는지 잘 모르 겠습니다. 주승용 위원 손숙미 위원님께서 건강관리서비스 법을 왜 상정을 안 해 주는 이유를 모르겠다라고 하시는데요. 분명히 한나라당하고 협의를 해서, 양당 간사 간에 협의를 해서 일단 상정을 못 했고 요, 한나라당에서 물론 상정해 달라고 했습니다마 는 협의가 있었고요. (중략)저희들이 걱정하는 것 은 만약에 이 건강관리서비스법이 상정돼서 의결 된다면 이것은 의료민영화를 가속화시킬 수 있는 법이다라고 우리 당에서는 당론을 정하고 있고 국 민의 건강권을 공공의 의료기관에서 더 신경을 써 야지 이게 만일 서비스법이 통과가 되게 되면 공 공의료기관에서 국민 건강을 책임지는 것을 민간 기관으로 옮기려고 하는 그런 의미에서 상당히 우 려가 있다고 보고 그런 의미에서 또 지금 그렇지 않아도 의료계의 가장 큰 문제점이 과잉진료고 비 급여가 계속적으로 양산되고 있는 문제인데 이 법 이 통과되면 무조건 전부 다 비급여가 되기 때문 에 비급여에 대한 문제점이 해결되지 않으면 곤란 하다라는 것이 우리 의견들이고 또 이번 보건복지 부에서 이 법에 대해서 나름대로 수정안을 마련해 가지고 상당히 노력한 것에 대해서도 저희들이 그 에 대해 높이 평가를 합니다. 그래서 저희들이 무 조건 반대를 한다라고 그렇게 생각은 하지 말아 주시고, 저희들이 우리 민주당의 대안을 만들려고 하고 있고 지금 준비 중에 있다는 것을 말씀드립 니다. 그래서 어차피 이번 임시국회에 상정이 안 됐는데요. 저희들도 민주당 내에서 보건복지부의 180 의료정책포럼

국회회의록 여러 가지 그동안 노력하신 점을 감안해서 민주당 과 시민 보건의료단체와 협의를 해서 좀 더 그런 공공의 부분이 확충될 수 있는 물론 보건소나 공공의료기관에 대한 문제도 수정을 했습니다마 는 그 부분 가지고는 미약하다 해서 저희들이 좀 더 대안을 만들도록 했다는 것을 말씀드립니다. (후략) 신상진 위원 주승용 간사님께서 건강관리서비스 법안하고 의료법, 원격진료에 관한 이것을 말씀 중에 여당하고 협의해서 이렇게 한 식으로 말씀하 셨는데 그것은 전혀 다르잖아요. 그렇지요? 그러 니까 민주당이 반대해서, 상정을 안 하자고 해서, 협의가 안 돼서 이렇게 된 것이지 그렇게 말씀하 시면 안 되고요. 그것 좀 정정해 주시기를 바라고 요.(후략) 보건복지부장관 진수희 존경하는 이재선 위원장 님, 그리고 보건복지위원회 위원님 여러분! (중략) 첫째, 지속가능한 보건의료체계 개편을 추진하고 있습니다. 지난 3월 발표한 의료기관 기능 재정립 기본계획에 따라 총 30개 세부과제에 대해 실행 계획을 마련하여 추진 중에 있습니다. 과제별 특 성에 따라 민 관 협의체를 구성하여 이해관계를 조율하고 의견수렴을 실시하고 있습니다. 일차의 료 활성화를 위해서 동네 의원에서 만성질환에 대 해 맞춤 의료서비스를 받을 수 있도록 만성질환 관리체계 도입을 추진하고 있습니다. 2쪽입니다. 중장기적으로 지속가능한 보건의료체계를 마련하 기 위하여 의료단체, 소비자, 전문가 등이 참여하 는 보건의료미래위원회를 구성하였습니다. 지속 가능성과 함께 선진국 수준의 보장성과 질을 달성 할 수 있는 보건의료체계 개선방안을 8월까지 마 련하도록 논의를 진행 중에 있습니다. 3쪽의 보건 의료미래위원회의 주요 논의과제는 참고해 주시기 바랍니다. 둘째, 건강보험 재정안정대책 추진현황 입니다. 금년 5월까지 건강보험재정은 약 9700억 원의 흑자를 기록하였습니다. 다만 하반기에는 적 자가 계속될 것으로 보이는데 현재 추세로는 단기 재정안정대책에도 불구하고 당기적자가 발생할 것으로 전망됩니다. 현재 진행 중인 재정안정대책 은 총 5000억 원 규모로서 우선 기등재약 목록정 비 등을 통해 3500억 원의 지출을 절감할 계획입 니다. 5쪽입니다. 재정수입 측면에서는 보험료 부 과체계의 개선 등을 통해서 약 1800억 원의 수입 을 확충하겠습니다. 앞으로도 보건의료미래위원 회를 통하여 중장기적인 지출효율화방안을 마련 하고 2012년 이후에 국고 지원방안에 대해서도 관계부처와 협의를 거쳐 구체적인 지원방식을 마 련하겠습니다. 연도별 건강보험 재정현황은 참고 해 주시기 바랍니다. (중략)의약품 구입 불편 해 소 방안 마련을 추진하고 있습니다. 현재 일반의약품은 원칙적으로 약국에서만 구입 할 수 있어서 심야와 휴일 약국이 문 닫는 시간에 는 국민이 불편한 그런 문제가 제기되고 있습니 다. 그래서 우리 부는 의약품 사용의 안전성을 함 께 고려하면서 이 문제를 해결해 나가고자 합니 다. 이를 위해서 중앙약사심의위원회를 개최하여 의약품 분류와 품목전환 등에 관하여 폭넓은 논의 를 진행하고 논의 결과에 따라 고시 개정 등 필요 한 조치를 추진하겠습니다. 이상으로 보고를 마치 겠습니다. 감사합니다. 이해봉 위원 (전략)각 부처마다 비리라든지 기타 여러 가지 부조리 이런 것을 근절해야 될 일들이 많을 겁니다. 그런데 우리 보건복지부 소관으로 본다면 여러 가지가 있습니다만 그중에 한 예로 2011년 Vol.9. No.3. 181

제약사들 간의 리베이트 문제, 이 문제는 결국 거 품을 일으키게 되고 국민한테 많은 부담을 주게 되는, 국민건강보험의 재정에 많은 문제를 일으키 는 이렇게 되어 왔습니다. 그런데 2006년도에 오 면 보건의료 분야의 투명사회협약을 갖는 등 그런 자율적, 소위 근절대책을 시도했으나 아직도 국민 들이 보기에는 그렇게 만족스러운 수준이 되지 못 한다 이렇게 보는데, 이 문제에 대해서 단속은 물 론 계속해야 됩니다. 그러나 단속도 한계가 있는 것인데 중장기적으로 봐서 이 문제를 어떻게 해결 할 수 있을 것인지 아주 간단하게 우선 답변을 좀 해 주시고 또 상세한 것은 서면으로 답변을 해 주 기 바랍니다. 보건복지부장관 진수희 예, 위원님 좋은 문제 지 적을 해 주셨고요. 제약사 리베이트 관행이 정말 우리 사회의 고질적인, 없어져야 될 그런 관행으 로 자리 잡았던 것에 대해서 우리가 인정을 하고 요. 그래서 사실은 지난해에 리베이트 행위에 대 한 쌍벌제 제도 도입을 우리가 이루어냈습니다. 그리고 최근에 공정위, 검찰, 국세청, 저희 보건 복지부와 심평원, 각 관련 기관들이 리베이트 상 황에 대한 조사에 들어갔습니다. 그래서 앞으로도 의약품 유통의 투명화가 정착될 때까지 관계부처 간의 공조체계를 긴밀히 유지하면서 계속 정착시 켜 나가는 노력을 아주 강하게 할 거다 하는 말씀 을 분명하게 거듭해서 말씀드립니다. 정하균 위원 (전략) 가칭 선택의원제 제도, 상당 히 바람직한 것으로 보이는데도 불구하고 의료계 에서 반대하는 이유가 있을 겁니다. 그 이유와 이 익단체의 이익만을 생각하는 것인가, 아니면 국민 의 건강을 생각하는 것인가를 냉정하게 판단해서 해야 될 것이라고 봅니다. 정하균 위원 (전략)상당히 어려운 문제이기는 하지 만, 현재 약국에서 판매하는 약품 중에 여러 약품 이 있겠지만 우리가 드링크제 아니면 쌍화탕 정도 를 약국에서만 살 수 있다는 것은 좀 이상하다는 생각 안 듭니까? 현재 드링크나 쌍화탕 같은 것의 오남용 실태가 보고된 사례가 많이 있습니까? 식품의약품안전청장 노연홍 지금 많이 있지는 않 고요, 박카스의 경우에는 08년부터 10년까지 3 년간 10건, 그리고 쌍화탕에 대해서는 3건의 보고 가 있었습니다. 정하균 위원 그것이 오남용이라고 하는 것은 한꺼 번에 많은 양을 복용했기 때문에 생기는 오남용입 니까, 아니면 약 자체에 문제가 있었던 겁니까? 식품의약품안전청장 노연홍 지금 저희들의 보고체 계가 그 인과관계까지 정확하게 밝혀 있는 단계까 지는 가고 있지 못하기 때문에, 단순하게 그냥 부 작용으로 보고 됐기 때문에, 어렵다고 보고 있습 니다. 정하균 위원 현재 약국에서도 드링크나 쌍화탕 같 은 것은 대량으로 구입할 수가 있습니다, 누구나. 그렇다면 슈퍼에 판매한다고 해서 그런 정도의 드 링크나 쌍화탕이 오남용 문제를 일으킨다라고 보 기는 매우 어렵지요? 단, 현재 일반의약품으로 팔 수 있는 곳의 한계를 정확히 해야 된다. 즉, 국민 의 안전성과 국민의 편리성을 잘 구분해서 정리를 하되 안전성 쪽으로 더 기우는 것이 대부분의 국 민 생각이 아닌가. 필연성을 너무 강조하다 보면 안전성을 해칠 염려가 있으니까. 그런 것이 참고 로 본 위원의 생각입니다. 장관님, 어떻게 제 의 견에 동의하십니까? 보건복지부장관 진수희 글쎄요, 말씀하신 대로 이 문제는 국민의 불편 해소와 안전성 두 가지 기준 182 의료정책포럼

국회회의록 을 같이 생각을 하면서 정하균 위원 저기 슬라이드를 보시면, 현재 전문 병원제도가 올해부터 시행되고 있지요? 전문병원 제도? 보건복지부장관 진수희 지금 시범사업을 실시했고 요. 지금 절차를 진행 (중략)그러니까 시범사 업이 진행돼서 시범사업이 종료가 됐고요, 그것을 토대로 해서 이제 7월에 지정은 할 거고 정하균 위원 글쎄, 올해 지정은, 시행이 될 거지 요? 더군다나 한방전문병원은 어느 한 곳도 지정 될 예정이 된 게 하나도 없지요? 보건복지부장관 진수희 예, 그렇습니다, 아직은. 정하균 위원 그런데 제가 지방을 다니다가 평택 인근에서 저런 광고를 봤습니다. 저기에 보면 보 건복지부 지정 받은, 대형광고물에 그렇게 나와 있습니다. 그런데 저기에는 시범기관 이라고 돼 있지 않고 누가 보더라도 복지부에서 지정한 척 추전문 한방병원 이라고 생각할 수밖에 없지요? 보건복지부장관 진수희 예, 잘못된 정하균 위원 다음 슬라이드 봐요. 그 포털사이트 에 가보면 20년 전통 척추전문병원 보건복지부 지정 이렇게 되어 있습니다. 문제가 있지요? 보건복지부장관 진수희 예. 정하균 위원 현재 시범지구로 한다 하더라도 한시 적으로 시범이라는 말을 넣어서 쓸 수 있게끔 보 건복지부가 허용 (중략)그리고 아직까지는 시 범이라는 말을 쓰지 않더라도, 쓰더라도 할 수 없 는데도 불구하고, 왜냐하면 시범기간이 이미 지났 기 때문에. 그런데 현재 척추전문병원이라고 쓴다 는 것은 문제가 있지요? 보건복지부장관 진수희 예. (중략)조금 소홀했던 면이 있는 것 같습니다. 보건복지부장관 진수희 지금 존경하는 정하균 위 원님께서 일반의약품 약국 외 판매 관련해서 질문 을 하시고 지적을 하셨는데요. 제가 이 문제는 아 까 위원님 질의시간이 되어서 시간을 제가 쓸 수 가 없어서 조금 시간을 허락해 주신다면, 아마 지금 이 자리에 계신 다른 많은 위원님들도 비슷 한 질문이 있으실 것 같아서 조금 시간을 주시면 제가 설명을 좀 드리는 게 좋겠습니다. 위원장대리 신상진 그러면 짧게 좀 간단히 설명해 주시기 바랍니다. 보건복지부장관 진수희 저희 보건복지부가 연초부 터 국민불편 해소와 안전성이라는 두 가지를 같이 놓고 본격적으로 이 문제에 대한 고민과 또 해법 모색을 시작을 했었습니다. 그래서 당시에는 현행 법 체계 내에서, 의약품 분류의 틀 내에서 가능한 방법에 대해서 좀 고민을 했었습니다.(후략) 위원장대리 신상진 장관께, 국민들이 궁금해 하시 는 건데요. 약사법을 개정해야 되는 감기약은 약 사법을 개정해야만 되고 소화제 계통은 왜 약사법 개정을 안 해도 되고 그런 기준의 차이가 어디에 있는 겁니까? 보건복지부장관 진수희 제가 조금 아까 말씀을 드 렸듯이 소화제가 또 다 그렇다는 것은 아니고요. 소화제 중에서도 제가 특정 제품명을 거명하면 안 될 것 같아서 말씀드리기는 그렇습니다마는 액체 로 된 액상소화제와 생약성분으로 된 소화제의 경 우는 제가 전문가들 이야기를 들으면 인체에 직접 적인 영향을 주거나 하는 게 아니기 때문에 그것 은 의약외품으로 분류해서 장관이 고시를 함으로 써 (후략) 보건복지부보건의료정책관 이동욱 그러니까 현재 의약품은 3개의 전문의약품, 일반의약품, 의약외 2011년 Vol.9. No.3. 183

품으로 구분이 되어 있고요. 의약외품은 인체에 작용이 미약하다고 판단이 되면 일반의약품에서 의약외품으로 현행법상 장관이 고시해서 전환을 시킬 수가 있습니다. 그러나 감기약이나 해열제 같은 경우는 전문가들 의견으로는 의약외품으로 보기가 어렵고 그것은 어쨌든 간에 의약품으로 봐 야 되고 의약품은 현재 약사법상에 약국 외에서는 판매가 불가능하도록 되어 있습니다. 그래서 분류 문제가 아니라 판매가 가능하도록 하기 위해서는 약국 외 판매가 가능한 의약품 이라는 분류를 새 로 만들어야 되는데 그것은 약사법을 개정을 해야 되고요. 그 개정을 한 이후에 그 약국 외 판매가 가능한 약이 무엇이냐라는 것을 논의했을 때 예를 들면 감기약이나 해열제 같은 것이 포함될 수 있 지 않겠느냐 이렇게 논의를 할 수 있다는 말씀을 드리겠습니다. 위원장대리 신상진 그러면 결론적으로 약사법 개 정을 하는 것은 의약외품이 아니고 의약품으로 되 어 있는 일반의약품으로 계속 남더라도 보건복지부보건의료정책관 이동욱 그렇지요. 위원장대리 신상진 예를 들어서 해열진통제가 남 더라도 그 약을 약국 외에서 판매하게 하려면 약 사법 개정이 필요하다 그 얘기지요? 보건복지부장관 진수희 예. 보건복지부보건의료정책관 이동욱 예, 맞습니다. 최경희 위원 재외국민이 국내에 들어와 건강보험 혜택을 받으려면 (중략) 3개월 이상 체류하면서 3 개월간 보험료를 내면 미국에서 심장이나 암수술 을 받는 비용보다 최소 절반 이상의 차이가 납니 다. 최근 들어 정부가 해외환자 유치를 장려하면 서 재외국민 건강보험 가입자 수가 늘고 있는 것 으로 아는데 (중략)2만 2000명을 넘어섰습니다. 특히 의료비가 비싼 나라인 미국이나 캐나다 등에 거주하는 재외국민이 최근 들어 눈에 띄게 늘고 있습니다. 알고 계시지요? 보건복지부장관 진수희 예. 최경희 위원 특히 3개월간 보험료를 내는 것도 부 족해서 일부에서는 주차관리원 등 일용직에 위장취 업해서 1개월 만에 건강보험 혜택을 받고 치료 다 받고 출국하는 경우도 있습니다. 알고 계십니까? 보건복지부장관 진수희 예. 최경희 위원 이미 내국인과 재외국민 간의 형평성 논란이 여러 번 지적된 바 있습니다마는 3개월간 의 체류도 문제지만 위장취업으로 1개월간 취업하 고 의료보험 혜택을 받는다는 것은 논란의 문제가 많은 부분이라고 생각합니다. 재외국민이 국내 취 업으로 직장가입자가 된 경우에도 지역가입자 기 준과 동일하게 3개월 이상 자격을 유지한 후에 혜 택을 주는 게 좋다고 보는데 어떻게 생각하십니 까? 지금 1개월이라도 직장가입자 가령 주차 관리원, 임시직이라도 1개월 취업을 할 경우는 의 료보험 혜택이 돌아갑니다. 그것을 3개월 이상으 로 해야지, 지금 의료보험공단은 적자 나게 생겼 는데 이렇게 보험이 새고 있습니다. 보건복지부장관 진수희 걱정하시는 것은 저희들이 알겠습니다마는 다른 직장가입자와 형평성 문제 가 또 있을 것 같아서 그것을 두루두루 같이 좀 고려를 해서 판단을 해야 될 것 같습니다. 원희목 위원 전문약, 일반약, 의약외품 지금 현재 돼 있는 체계에서 일반약에서 의약외품으로 분류 된다든가 하는 것은 아까 정하균 위원님께서도 얘 기하셨지만 그렇게 인체에 경미한 것들이 가는 것 에 대해서는 저도 동의합니다. 그런 것들은 앞으 로 해야 된다고 보는데 실질적으로 약사법 개정을 184 의료정책포럼

국회회의록 해 가지고 한다는 것에 대해서 저는 근본적으로 반대를 합니다. (중략)그리고 약사법 개정이 필요 하다면 국회에서 거기에 대한 안전성 부분에 대해 서 논의를 해야 되고 실질적으로 중추신경계에 영 향을 미치는 감기약이나 진통제 부분에 대해서 슈 퍼에서 함부로 팔게 하는 것에 대한 임상적인 문 제를 충분히 고려해야 된다고 봅니다. 실제로 OTC 슈퍼 판매가 일상화 돼 있는, 접근성이 떨어 져 있는 미국 같은 경우에 매년 한 15만 명 정도 가 중추신경계 약물 주로 거기에 의한 부작용이 보고가 돼 있고 한 7000명 정도가 사망을 하는데 대부분 중추신경계에 작용하는 약물 때문입니다. 그런 어쩔 수 없이 하는 부분을 한국에서 지금 어 떤 국민 불편 시간대를 메우기 위해서 전체를 하 루 종일 약국 이외의 장소에서 판매하도록 하는 이런 방법이나 이런 것에 대해서는 문제가 있다고 봅니다. (중략)약사법 개정을 통해서 감기약 진통 제까지 만약에 팔게 된다면, 일반 슈퍼에서 팔게 된다면 기존 약국들의 총매출의 한 70% 정도를, 지금 일반약 매출의 70% 정도가 일반유통으로 가 게 됩니다. 그런데 그 유통은 대부분이 대자본입 니다. 실질적으로 동네 상권의 일원인 약국들이 만약에 문을 닫고 전문성이 필요한 그 종목이 대 형마트나 아니면 24시간 체인점 대부분 LG나 삼성 같은 데입니다 같은 대형자본으로 흘러가 서 그 부분이 동네 상권의 일종의 몰락 경제적인 면에서 봐도 그것과 또 전문성 안전성 문제 여 러 가지가 걸려 있는 문제를 그런 어떠한 고려나 고찰이 없이 그렇게 발표하고 나가는 부분에 대해 서는 상당히 문제가 있다고 봅니다. 그래서 이런 부분에 대해서는 장관님께서 평소 소신을 가지시 고 대통령께서 그런 조급한 마음이 있더라도 또 여론에서 어떤 부분에서 이걸 팔아라 하더라도, 그 파는 부분에 대해서는 차츰차츰 시장을 넓혀 나가더라도 거기에 대한 진행 절차나 이런 것에 대해서는 생각하신 대로 나가 주시기를 부탁드립 니다. 보건복지부장관 진수희 우선 OTC 문제부터 말씀 을 드리면 글쎄요, 제가 이해하기로는 대통령께서 조급함을 갖고 계시지는 않고요. 오히려 대통령과 총리께서 이 문제는 이렇게 특수 장소 지정하는 방식의 뭐라고 그럴까, 그런 것은 근본적인 대책 이 될 수 없으니 조금 어렵고 시간이 걸리더라도 정공법으로 해서 의약품 분류부터 해서 하자고 그 렇게 말씀을 하신 겁니다. 그래서 사실은 복지부 에서는 2월부터 재분류 총리공관 회의를 통해 서 재분류 포함해서, 의약품 분류 포함해서 안을 마련했으면 좋겠다라는 구체적인 총리의 지시가 있었고요. 그래서 사실은 의약품 분류하고 관련된 작업은 2월부터 해 오고 있었습니다. 그런데 아까 도 말씀드렸지만 그러면 당장의 국민 불편은 어떻 게 해소할 거냐라는 고민을 하는 가운데 공공장소 (중략)저희들이 현실적으로 지금 18대 국회가 사 실 이번 정기국회 넘어가면 실질적으로 국회가 진 행되기가 어렵다고 판단을 해서 그러면 정기국회 까지, 우리가 뭔가 개정 노력을 해야 되는 시점은 정기국회 기간이다 이렇게 목표를 한 것이지 9월 중에 제출하겠다 이렇게 한 것은 아니라는 말씀을 드리고요. 제출하게 되더라도 저희들이 그냥 복지 부 판단으로 이러저러해서 개정안을 만들어서 국 회에다 던지고 정부의 책임 다 했다 이렇게는 결 코 하지 않을 겁니다, 그것은 책임을 회피하는 일 이기 때문에. 그래서 우리가 중앙약심위원회를 가 동하고 의약품분류소위원회를 지금 가동해서 작 2011년 Vol.9. No.3. 185

업을 하면서 전문가 의견 충분히 듣고요. 그다음 에 국민 의견도 수렴하고 또 국회와 당과 당정협 의를 철저하고 성실하게 하면서 법 개정안을 제출 할 계획을 갖고 있지 충분한 논의 없이 그냥 정부 에서 손 털 듯이 개정안을 국회에 던져 버리는 일 은 하지 않을 것이다, 그동안에 충분히 논의와 협 의와 의견수렴 과정을 거치면서 이 법안을 발의하 겠다 하는 말씀을 드립니다. 원희목 위원 이것은 조금 중요한 문제이기 때문에 요. 불편을 해소하기 위해서 말씀한 데 대해서 분류해서 드링크제나 소화제, 생약소화제나 이런 것들을 어느 정도 해야 된다는 데 대해서는 약사 회가 반대를 설령 하더라도 저 같은 경우는 동의 를 합니다. 그래서 그것은 설득하기 위한 노력을 다들 하고 있고요. 보건복지부장관 진수희 예. 원희목 위원 그런데 감기약 진통제에 대해서 약사 법을 개정해서 일반 슈퍼로 푼다는 것에 대해서는 그것은 상당한 논의가 필요하고 굉장히 중요한 문 제입니다. 그 문제를 그냥 편의성 국민들한테 뭐가 좋은가에 대해서는 국민들의 여론도 중요하 지만 국민들에 대한 설득도 필요합니다. 그리고 그렇게 해서 심야시간대 불편을 해소하기 위해서 일반 시간에도 전부 다 감기약 진통제가 슈퍼로 날아갔을 때 그때에 동네 약국의 몰락 뒤에 오는 그 불편함, 마지막 불편함은 결국 국민들한테 갑 니다. 이것 꼭 명심하시고 약사법 개정은 그렇게 함부로 진행할 문제가 아니라고 저는 생각을 합니 다. 이것은 답변을 원하고 얘기한 것은 아니니까 참고해 주시기 바랍니다. 이낙연 위원 공중보건의사들과 관계된 민원들이 저한테 많이 들어오고 있습니다. 지난 5월 30일 전라남도 해남군은 공중보건의사에게 초과약제비 를 부담시키겠다고 공문을 보냈습니다. 그래서 저 희 의원실에서 해당 보건소에 물어봤더니 신중한 진료를 위한 경고를 위한 것이었다, 실제로 부담 시킬 의도는 없었다 이렇게 해명을 했어요. 그런 데 지난 4월에는 경기도 용인시에서 어느 구의 보 건소에 대해서 처방약제비를 공보의들에게 변상 하도록 처분한 일도 있습니다. 그런데 국가공무원 법에 따르면 공무원의 고의와 중과실만 구상하도 록 되어 있고요. 공보의의 경우에는 계약직 공무 원인데 초과처방행위가 과연 고의 중과실에 해당 하는지 하는 문제를 따질 필요가 있다고 생각합니 다. 또 공보의들이 만약 초과처방을 했다면 그것 은 대학에서 배운 기준과 실제 급여기준이 다른 경우도 있을 거고 또 환자에게 최선의 진료를 하 고 싶다는 나름의 충정도 있을 수 있다고 생각하 거든요. 이 문제에 대해서 공보의에게 초과약제비 부담을 전가하는 것은 좀 과하지 않은가 하는 생 각인데 복지부의 입장을 밝혀 주시면 좋겠습니다. 보건복지부장관 진수희 해남군의 경우는 지금 말 씀을 위원님께서 해 주셨고요. 용인의 경우는 재 심의 요구로 지금 재심의 중에 있는데요. 하여튼 아까 말씀하신 그런 좋은 뜻에서 그렇게 했을 수 도 있고 또 조금 다른 이유에 의해서 그랬을 수도 있기 때문에 이것 관련 사항에 대해서 면밀히 더 파악을 해서 보고를 드리도록 하겠습니다. 이낙연 위원 최소한 선의를 가진 공보의들에게 과 도한 부담을 주는 것은 피하는 것이 어떤가, 공보 의들이 무슨 돈 벌기 위해서 그랬다고 보이지는 않거든요. 그렇지 않겠어요? 보건복지부장관 진수희 그런데 최근에 용인시의 경우는 아닌데요. 리베이트와 관련한 조사를 하다 186 의료정책포럼

국회회의록 보니까 공보의의 경우에 그런 조금 불미스러운 일 이 있었던 사례도 있었기 때문에요. 이낙연 위원 그것은 별도의 법적인 문제가 될 수 있을 겁니다. 보건복지부장관 진수희 예. 이낙연 위원 공보의에게 초과약제비 부담을 일률 적으로 시키는 것은 과하다 하는 입장을 거듭 말 씀드립니다. 보건복지부장관 진수희 예, 반영을 하도록 하겠습 니다. 조정하는, 그러니까 시기를 조정하는 방안 에 대해서 저희들이 검토를 하겠습니다. 이애주 위원 (전략)의료인을 배출하는 대학은 인 증평가를 받은 학교로 하는 건 어떤가 하는 것을 묻고 싶습니다. 보건복지부장관 진수희 아무튼 이것은 또 교육과 학부하고 같이 협의가 돼야 되는 사항인데요, 한 번 이야기를 나누어 보도록 하겠습니다. 이애주 위원 제 생각은 인간의 목숨을 다루는 직 종은 정말 많이 배우고 자꾸자꾸 재검토해도 부족 함이 없을 것 같습니다. 이것 심각하게 검토를 한 번 해 주셔서요 보건복지부장관 진수희 예, 위원님이 말씀하신 취 지는 저희들이 충분히 이해를 하겠습니다. 이애주 위원 그리고 지난번에 최영희 위원님이 얘 기하셔서 얘기됐던, 공무원들이 건강보험료 덜 내 는 것은 어떻게 하면 좋을까요? 보건복지부장관 진수희 저희도 사실 정부 내부에 서는 복지부가 유일하게 그것을 어떻게 좀 형평성 을 맞춰 보자는 주장을 하고 있는데 이애주 위원 그런데 요즘 사회가, 제가 지난번에 도 그런 얘기를 한번 했습니다만 높은 사람일수록 조심해야 되고 높은 사람일수록 뭐든지 잘 해야 되는 세상이거든요. 그래서 공무원이 국민들보다 덜 낸다 그러면 국민들 정서가 상당히 이상하기 때문에 그것을 어떻게 잘 조절을 해서 왜 안 내는 지를 안 내면 분명하게, 내야 되면 내고, 이것 결정을 빨리 하셔야 될 것 같은데 어떻게 생각하 세요? 보건복지부장관 진수희 예, 그래서 저희들은 하여 튼 민간기업하고 공무원들 간의 형평성 문제가 발 생되지 않도록, 그래서 국민들이 공무원 사회에 대해서 뭔가 불신하는 이런 분위기가 생기지 않도 록 적극적으로 정부 내부에 좀 설득을, 협의도 하 고 또 설득을 하는 노력을 하겠습니다. 이애주 위원 그리고 더 내는 게 국민들한테 떳떳 하지 않을까 저는 그렇게 생각합니다, 건강보험료 도 적자인데. 그다음입니다. 국방의학전문대학원 설립하는 것에 대해서 장관님은 찬성하십니까? 보건복지부장관 진수희 딱 부러지게 말씀을 드리 기가 참 애매한데요. 그것 관련 법률 제정 문제도 있고 또 소요 정원 확보하는 문제, 정부 재정 여 건 이런 것 두루두루 여러 가지를 다 면밀하게 검 토를 해야 되기 때문에 이애주 위원 만약에 이게 설립하게 된다면 보건복 지부가 부담해야 되는 액수가 있지요? 연구원 발 표에 의하면 144억 원이라는 건 복지부가 부담을 하게 돼 있습니다, 공중보건의 몫으로. 아니, 연 구보고서에요. 그렇다면 저는 이것은 반대거든요. 보건복지부가 딴 데 돈 쓸 것도 많은데 국방대학 원 설립에다가 돈을 지원하는 건 저는 강력하게 반대합니다. 기억해 주세요. 보건복지부장관 진수희 예. 이애주 위원 그리고 공중보건의 배치를 잘 하면 될 수 있을 것 같다고 제가 이것 두 번쯤 국감에 2011년 Vol.9. No.3. 187

얘기했습니다. 장관님, 한번 공중보건의 배치돼 있는 것 정확하게 파악 다시 하시고요. 정말 없어 서 문제가 되는 곳에 갈 수 있도록 그렇게 해 주 시고, 국방대학원에 144억 원은 안 냈으면 좋겠 습니다. 보건복지부장관 진수희 그런데 중앙약심의는 결 정하는 기구가 아니고 자문기구입니다. 전문가들 이 박상은 위원 자문을 하더라도 그 자문이 지금 우 리 보건복지부장관님이 의도하는 대로 나온다는 보장이 없는 것이고 그렇지 않으면 말이야 그래도 그런 기구가 필요 없지요. 장관의 의도대로 되려 면 그것은 완전히 허수아비 조직이니까. 그러니까 그것은 필요가 없고. 결국은 제가 볼 때는 아까 약사법으로도 한다고 말씀하셨는데 그것 국회로 던진다는 얘기야, 국회로. 그러면 국회는 또 내년 총선 앞두고 국회의원들한테 또 상당히 이게 어려운 문제입니다. 손숙미 위원 복지부는 올해 경증 질환으로 대형병 원을 찾는 환자에게 약제비를 더 부과하는 정책을 마련했습니다. 그래서 올 16일 날 51개의 경증질 환군을 발표를 하셨는데요. 그런데 본인도 대형병 원에 너무 경증 환자가 쏠리는 것에 대해서는, 이 것을 막아야 하는 것에 대해서는 부분적으로 동의 를 합니다. 그런데 51개 질환 중에 경증으로 분류 되지 말아야 할 것까지 지금 들어 있습니다. 대표적인 것이 당뇨병인데요. 이번에 경증으로 분 류한 인슐린 비의존 당뇨병 환자가 전체 환자의 몇 %쯤 되는지 알고 계십니까? 보건복지부장관 진수희 90 손숙미 위원 97%로서 거의 대부분을 차지합니다. 그런데 97%나 되는 환자 중에서 경증에서 제외되 는 환자는 혼수상태이거나 키토시스를 일으킨 환 자에게만 그치고 있습니다. 즉 정신을 잃거나 심 장마비가 온 환자, 제가 물어보니까 1% 미만이라 고 합니다. 그런데 경증에 포함된 증상을 확인을 해 보니까 말기 심장병을 동반한 환자, 만성 신부 전증 급성 신부전증 동반 환자, 당뇨병성 망막변 증 환자가 모두 경증 질환으로 분류가 됐습니다. 장관님께서는 이런 증상들도 감기와 같다고 생각 하십니까? 보건복지부장관 진수희 아니, 그렇지는 않습니다. 저희가 조금 쉽게 이해를 돕기 위해서 그냥 경증, 중증 이렇게 분류를 애초에 했던 것이고요. 지금 은 그렇게 분류하는 게 오해가 있을 수가 있기 때 문에 의원역점질환 이런 용어를 사용을 하고요. 당뇨병을 일괄적으로 다 가벼운 질환 이렇게 포함 시키지는 않을 겁니다.(후략) 전현희 위원 (전략)그리고 또 그와 아울러서 이번 에 일반의약품 판매와 관련해서도 지금 장관께서 는 지난 2월에 지역구 약사회 모임에 찾아가서 여러분들이 걱정하는 일은 없을 것이다, 그러니 까 약국 외에 이런 일반의약품을 판매하는 일은 없을 것이다 이런 말씀을 하신 바 있습니다. 이것 은 제가 보기에는 보건복지부장관으로서의 발언 이 아니라 지역구의 국회의원으로서 지역구의 표 를 의식한 발언이다 저는 이렇게 생각을 합니다. 그리고 여러 가지 또 그동안, 지난번에 한나라당 의총에서도 민주당의 무상복지를 비판하는 그런 정책의총에 직접 발언자로 나서셔서 복지부 공무 원들을 동원하여서 적절하지 못한 자료를 근거로 하여서 발표를 하신 것도 제가 상당히 문제였다 이런 지적을 한 바 있습니다. 이런 장관의 그동안 정치적 중립을 지켜야 되는 고위공직자로서의 그 188 의료정책포럼

국회회의록 런 자각을 좀 망각한 채 부적절한 이런 행동을 하 신 것이 복지부가 오늘날 이렇게 국민들에게 많은 불신을 사고 있는 중요한 원인이다 저는 그렇게 생각을 합니다. (중략)지금 국민건강보험 부과체 계 개선을 위해서 복지부가 작업을 하고 있는 것 으로 알고 있습니다. 제가 지난번에 국정감사 때 도 건보료 부과체계가 종합소득에 기준해서 좀 새 로운 개선체계를 만들 필요가 있다 이런 지적을 했었는데요. 근로소득만을 기준으로 했을 때 실질 적으로 근로소득 외의 많은 종합소득이 있는 그런 직장가입자들에게는 사실상 형평성 문제가 발생 을 합니다. 그래서 이 부분에 대해서 부과체계 기 준 개선작업을 올해 7월 이후에 보완책을 마련하 겠다라는 복지부의 그런 계획이 있었는데 이 부분 에 대해서 좀더 형평성 있고 부과체계가 공정하게 될 수 있도록 개선을 해 주실 것을 당부드립니다. 보건복지부장관 진수희 우선 두 번째 것부터 먼저 말씀을 드리면 건보 부과체계의 형평성 제고하는 것은 건보 재정안정화도 안정화지만 공정한 부과 체계가 필요하겠다라는 판단에서 강력하게 지금 추진을 하고 있고요. 그중의 두 가지는 이미 저희 들이 시행령을 바꾸는 작업을 했습니다. 예컨대 고액 재산보유자가 피부양자로 돼서 보험료를 내 지 않고 있는 분들은 피부양자에서 제외해서 보험 료를 부과하기로 했고요. 또 하나는 보험료 상한 선을 훨씬 더 상향조정했다 하는 말씀을 드리고 요. 지금 앞으로 이제 추진할 것 중의 하나가 직 장가입자임에도 불구하고 임대소득이나 금융소득 이나 사업소득이 있을 경우에는 종합소득에 부과 하는 그런 방안을 지금 추진을 할 계획을 갖고 있 다 하는 말씀을 드리고요. 건보 부과체계 형평성 제고는 저희들이 계속 추진해 나가려고 한다는 말 씀을 드리고요. 아까 처음에 말씀하신 몇 가지만 제가 말씀을 좀 드리겠습니다.(후략) 김금래 위원 중환자실에 전담의 두는 내용으로 제 가 의료법 개정안을 냈는데요. 그 내용 관련해서 조금 질의하겠습니다. 지금 대한중환자의학회에 따르면 220개 국내 병원 가운데 중환자실에 전담 의사 없는 곳이 한 30% 되고요. 지금 나머지도 하 루 8시간 이상 중환자실에서 근무하는 의사는 주 5일 이상 배치되어 있는 곳은 전체의 30%도 안 되는 상황입니다. 지금 촌각을 다투는 중환자의 경우 긴급상황이 발생했을 때 처치가 늦어짐으로 써 증상이 악화되거나 또 사망으로까지 이어지는 그런 경우가 많이 있어서 중환자실에 전담의 두는 것이 꼭 필요하다고 본 위원은 생각합니다. 그런 데 지금 보면 중환자실에 전문의 배치한 병원이 한 17% 이 정도거든요. 또 수련의나 레지던트가 중환자를 단독으로 치료하고 있는 이런 실정인데 이런 상황에 대해서 보건복지부는 어떻게 생각하 십니까? 입장을 밝혀 주시기 바랍니다. 보건복지부장관 진수희 아니, 그래서 그런 문제가 있다는 것을 알고요. 중환자실 기준개선 TF 를 구성해서 계속 논의를 지금 해 오고 있고요. 지금 현재는 신생아 중환자실에는 전담전문의 두도록 하고 있고, 중환자실에 전담전문의 두는 병원에 대해서는 보험수가 가산해 주고 이렇게 유인책을 쓰고 있기는 합니다. 김금래 위원 지금 생명과 관련해서 외상센터 설치 이것도 질의하겠습니다. 저번에 삼호주얼리호 석 해균 선장 사건 때문에 여기에 대한 관심이 높아 졌는데요. 지금 우리나라를 보면 응급환자 중 연 간 3만 명 이상이 외상으로 숨지고 있는 것으로 되어 있습니다. 40세 이하 국민들의 사망 원인 1 2011년 Vol.9. No.3. 189

위도 외상으로 지금 되어 있는데요. 지금 외상전 담센터 지정된 데가 아주대병원 한 곳이지요, 외 상센터로 지정된 곳? 보건복지부장관 진수희 예, 그렇습니다. 김금래 위원 그래서 권역별 외상센터를 확충 계획 을 한 걸로 알고 있는데 기재부에서 예비타당성조 사에서 경제성을 분석한 결과 1 이하다 지금 결과 가 그렇게 나왔지요? 보건복지부장관 진수희 예. 김금래 위원 이렇게 되면 지금 무산되는 겁니까? 보건복지부장관 진수희 그런데 그 예타조사 결과 를 저희들도 완전히 무시할 수도 없고 해서 애초 에는 6개 외상센터 지정하고 1개소당 한 1000억 정도씩 이렇게 해서 제대로 외상센터 만들어 보자 라는 야심찬 계획을 저희들이 세운 바 있는데 그 예타조사 결과가 그렇게 나오고 또 기재부가 난색 을 표하기 때문에 지금 저희들이 급한 대로 전국 에 이미 응급의료센터가 있는 병원 스무 개에 80 억 정도씩 스무 개 센터에 인건비 지원하고 시설 확대하는 그런 방식으로 일단 지원을 하려고 이렇 게 계획을 김금래 위원 그래서 보완 대책을 지금 하고 있습 니까? 보건복지부장관 진수희 예, 보완 대책을 그렇게 세웠습니다. 김금래 위원 또 지방의료원 상황 잘 아시지요? 보건복지부장관 진수희 예. 김금래 위원 우리 방에서 토론회를 한번 했더니 아주 굉장히 어려움을 호소하고 현실이 어려운데 지금 보면 의사들이 지방 근무하는 것을 기피하다 보니까 인건비를 많이 줘야 되고 또 병원 운영에 재정적 압박이 가중된다 이런 얘기도 있고 또 전 문의 확보가 어렵고 그래서 이제 공중보건의에 의 존을 하는데 공중보건의도 감소가 되고 있기 때문 에 인력수급난을 제일 큰 애로점으로 얘기를 하던 데 여기에 대해서 무슨 마련 중인 방안이 있는지 대책을 말씀해 주시기 바랍니다. 보건복지부장관 진수희 지금 경우에 따라서는 시 행도 하고 있는데요. 지역 지방의료원과 인접한 대학병원이나 설사 민간병원이라 하더라도 연계 를 해 가지고 그런 공공병원에 의사인력을 지원할 경우, 특히 대학병원이 있는 곳에. 그러니까 그 대학병원이 이 공공의료원에 의사인력을 지원하 는 경우 인건비의 한 절반 정도는 국고에서 지원 하고 이렇게 하고 있습니다. 지금 아마 원광대학 하고 군산의료원이 그런 것을 하고 있는데 효과가 좋아서 다른 김금래 위원 그걸 확산을 시키면 좋겠습니다. 보건복지부장관 진수희 예. 최영희 위원 건강보험에 대한 화두가 보장성 강화 가 가장 큰 화두이고 그런데 이것을 하기 위해서 는 건보 예산이 제대로 돼야 되는데 건보 예산은 적자, 그래서 딜레마입니다. 그래서 한번 이 낭비 요인을 생각해 봤거든요. 그랬더니 OECD하고 비 교해 보면 굉장히 편할 것 같아서 비교해 봤습니 다. 의사 외래진료와 환자 평균 입원했을 때의 재 외일수 그리고 국민의료비 중에서 의약품 가격, 의약품 비용 지출 이 부분을 보니까, 외래진료하 고 평균재원일수를 보니까 거의 70% 이상이 우리 나라가 더 많습니다. 그리고 국민의료비 중에서 의약품비 지출도 대단히 높고요. 그래서 이것을 OECD 평균 수준으로 우리가 낮출 경우에 절감 가능액이 얼마 인가, 국회예산정책처에다가 물어 봤거든요. 그랬더니 외래진료 부분은 6조가 넘고 190 의료정책포럼

국회회의록 평균재원일수 이 부분은 7조가 넘습니다. 그리고 의약품 지출 비용은 5조 4857억 원이고. 그래서 총 18조 9152억 원이 절감 가능한 것이라는 겁니 다. 그것은 우리가 지금 이것 관례상으로 치료 관 례라든지 여러 가지 치료절차상에서 문제점으로 등장을 하고 있는데 이 부분을 확실하게 바꿔 놓 아야 되지 않겠는가 이런 생각을 해 봅니다. 이 돈만 있어도 우리가 보장성 강화를 엄청나게 할 수 있는데 이 부분을 지금 제대로 못 하고 있고 뿐만 아니라 정부가 지원하기로 약속한 그 지원 액수가 지원되지 않고 있기 때문에 더 건강보험의 보장성 확대가 될 수 없게 돼 있습니다. 그래서 이런 것들을 해결하기 위해서는 여러 가지 방법이 있을 텐데 지금 보건의료정책의 우선순위를 어디 에 둬야 될 것인가. 행위별수가제 이 부분도 여러 가지 원인을 제공하고 있는 부분이고. 그래서 이 것이 의료행위의 총량 통제가 거의 안 되기 때문 이라는 것 아니겠습니까? 그다음에 또 현행 행위 별수가제 체계를 포괄수가제 도입 등 시급히 개선 할 필요가 있다고 생각합니다. 그래서 약가정책 또 현재 시장형 실거래가제도 기등재, 의약품 목 록 정비, 또 사용량 약가연동제, 외래처방 인센티 브제도 이런 것들을 시행하고 있지만 부족하고 문 제점도 지금 드러나고 있습니다. 그래서 이런 것 들, 또 성분명 처방 등 저가약 사용 촉진 정책도 적극 검토할 필요가 있다고 생각합니다. 이 부분 에 대한 장관의 견해를 좀 밝혀 주십시오. 보건복지부장관 진수희 위원님, 대단히 감사합니 다. 왜냐하면 바로 복지부가 이런 문제의식을 가 지고 추진하려고 하는 그런 방향 또 원인 분석, 정확히 일치하는 그런 말씀을 해 주셨습니다. 그 래서 정부도, 복지부도 단기적으로는 건보재정 안 정화 방안으로 가면서 우리가 중장기적으로 아까 말씀하셨던 지불제도 행위별 수가제, 아니, 그것 을 포괄수가제로 바꾼다든지 약 처방 방식을 성분 명 처방으로 하면서 거기에 참조최저가격제 같은 것을 하면서 약제비 부담을 낮춘다든지. 전반적인 약가 수준이 굉장히 다른 나라에 비해서 높게 있 습니다. 그것을 낮춘다든지 또 우리 의사선생 님들이 약을 좀 많이 처방을 하세요, 다른 나라에 비해서. 뭐 그런 부분이라든지. 종합적으로, 중장 기적으로 우리가 가야 될 방향은 바로 보건의료미 래위원회에서 지금 논의를 하고 있고요, 건보재정 안정 방안은 또 단기적으로 지금 추진을 하고 있 습니다. 최영희 위원 어쨌든 OECD보다 우리가 이렇게 비 효율적으로 건보재정을 쓰고 있다라는 것을 국민 들께 홍보하고 그리고 치료 과정에서 이런 문제점 들 이런 것들이 제대로 지켜지지 않는 상태에 서, 낭비 요인을 그대로 둔 상태에서 보험료를 얼 마 올리자 이런 것들은 정말 안 되는 일이라고 생 각하고요. 보건복지부장관 진수희 예, 그렇습니다. 최영희 위원 그 부분에 대해서 그렇게 생각하고. 보건복지부장관 진수희 예. 최영희 위원 그다음에 이런 약가를 줄이기 위해서 시장형 실거래가제도 이것을 지금 시행하고 있는 데 여기서 문제점이 많이 일어나고 있습니다. 많 이 나타나고 있습니다. 왜냐하면 이 제도가 결국 은 인센티브를 약가를 적게 구매하면 그 차액 을 지원하게 돼 있는데, 정부가 지원하는데 아, 건보재정으로 지원하는데 문제는 이게 대부분 대 형병원에 국한되고 있다는 것입니다. 실제로 102 억 원이 인센티브, 저가구매를 했기 때문에 인센 2011년 Vol.9. No.3. 191

티브 지급액이 106억 원인데 상급종합병원하고 일반종합병원이 102억 원으로 96.3%를 차지합니 다. 이것은 사실상 새로운 리베이트라는 비판을 받을 수밖에 없게 돼 있습니다. 그런데도 이 문제 점을 제대로 지적하지 않고 그래서 1원짜리 낙찰이 지금 계속 되고 있지 않습니까? 이런 것들 을 그대로 둔 채 이 인센티브를 준다는 것은 이것 은 오히려 정부가 리베이트를 주고 있는 거나 마 찬가지 아닙니까? 이 제도에 대해서 어떻게 하시 겠습니까? 보건복지부장관 진수희 위원님, 분명히 그런 문제 가 있는 것을 저희들이 알고 있고요. 그런데 지금 현재 아직은 최영희 위원 그리고 실제로 인센티브를 준 것을 합하면 그 비용은 원래 했던 제도보다 더 많이 나 갔습니다. 그러면 건보재정에 더 안 좋은 영향을 미치고 있다는 것입니다. 보건복지부장관 진수희 그다음에 약값이 내려가니 까 지금 이 시점에서 보면 그럴 수 있는데요, 다음에 약값이 내려가는 것을 감안하면 꼭 그렇지 는 않을 텐데 아무튼 최영희 위원 이렇게 더 이상 약값 내려가지가 않 을 것 같은데요? 보건복지부장관 진수희 아무튼 위원님, 지금 시장 형 실거래가제도 운영 실태를 지속적으로 저희들 이 파악을 하고 있고요. 아마 6월 중에는 또 심평 원 주최로 이제 간담회도 실시를 하니까요, 파악 해서 반영을 좀 하고 이 제도에 대한 평가를 하도 록 하겠습니다. 주승용 위원 이게 180도 입장이 바뀐 겁니다. 자, 이렇게 대통령하고 장관이 필요에 따라서 쉽게 입 장을 바꾸면 국민들이 정부를 신뢰할 수가 없지 요. 국민이 지금 그렇게 생각하고 있고, 언론이 그렇게 생각하고 있고, 국회가 대통령과 장관의 입장이 바뀌고 있다고 지적하는데도 장관은 계속 일관되게 입장이 바뀌지 않았다라고 되풀이하고 있어요. 중앙약사심의위원회에서 의약품 재분류 를 15일 날 할 것이지요? 재분류 작업에 들어갈 것이지요? 보건복지부장관 진수희 예. 주승용 위원 그러면 의약품 재분류 결과에 따라서 약사법을 개정할 겁니까? 지금 그 약사법을 개정 하겠다는 말이 요즘 들어와서 상당히 말씀을 많이 하셔서 의약품 재분류 결과를 보고 약사법을 개정하겠다. 자, 그런데 그 개정 내용이 뭐냐 그 러니까 약국 외 판매 약품군을 지정하겠다 는 그 런 말이 나와요. 맞습니까? 지금은 전문의약품, 일반의약품, 의약외품 이렇게 돼 있지요? (중략) 일반의약품을 약사의 처방 없이 팔 수 있습니까, 지금 현재 약사법에? 보건복지부장관 진수희 약사의 처방이 아니고요. 지금은 약국에서 약사만 판매하도록 돼 있는데 일 반의약품 중에 약국 이외의 지역에서 판매가 가능 한 의약품 이것 분류하는 카테고리가 하나 만들어 져야 된다는 거지요. 주승용 위원 그러니까 그 말이 맞느냐 이 말이에 요, 상식적으로. 약국 외에서 어떻게 의약품을 팝 니까, 일반의약품을? 보건복지부장관 진수희 그러니까 지금은 안 되니 까 주승용 위원 그런 것을 지정하겠다는 보건복지부장관 진수희 지금 현행 약사법으로는 안 되기 때문에 그게 신설이 하나 되어야만 주승용 위원 그러면 일반의약품을 약국 외에서도 192 의료정책포럼

국회회의록 팔겠다는 것 아닙니까, 앞으로는? 지금 그런 의약 품을 지정한다는 것 아닙니까? 보건복지부장관 진수희 그것을 중앙약심의 전문가 들 의견을 들어보겠다는 거지요. 주승용 위원 그것은 아주 궁색한 그런 카테고리를 하나 지정하는 것이고요. 그것은 말이 안 되는 겁 니다. 그러면 병원에서 진료하지 않고 의사도 아 무데나 가서 진료할 수 있도록 하는 그런 것도 지 정을 한번 하십시오. 의사가 의원에서나 병원에서 진료하지 않고 아무데나 가서 그냥 진료할 수 있 도록 하는 것, 그런 것과 똑같은 것 아닙니까? 보건복지부장관 진수희 그것하고는 조금 비유가 좀 적절하지 않은 것 같습니다. 주승용 위원 의약품을 약국 외에서도 팔게끔 한다 면 아무데서나 팔게끔 한다는 거 아닙니까, 일반 의약품을? 그 품목을 지정해 주겠다는 것 아닙니 까? 일반의약품을 약국이 아닌 데서 팔려면 의약 외품으로 지정을 해야지요. 보건복지부장관 진수희 그러니까 일반의약품 중에 가정상비약으로 된 그 약 중에 아주 부작용을 최 소화하는 주승용 위원 그러니까 가정상비약으로 보건복지부장관 진수희 안전성이 충분히 입증된 그런 일반의약품을 최소한의 범위에서 국민들의 불편을 해소해 드리는 주승용 위원 안전성이 충분히 증명이 되면 그러면 의약외품으로 지정을 해야지요. 차라리 그래 가지 고 약국 외에서 팔아야지요. 그게 맞지요. 어떻게 그 안전성을 증명할 수가 있습니까? 누가 증명을 합니까, 아무리 과학자라도? 지금 아까 이야기했 던 해열제, 감기약, 소화제 셋 중에서 액상소화제 만은 지금 장관이 장담을 하시는데 그것도 어떻게 장담을 합니까? 그렇지 않습니까? 보건복지부장관 진수희 글쎄요, 외국의 경우에서 그런 경우가 있기 때문에 그것을 또 참고로 하는 것 아니겠습니까? 주승용 위원 약심위 하게 되면 그 회의록을 좀 제 출해 주세요. 지금 내가 보기에는 약심위에서 형 식적으로 지금 해 가지고 약국 외 판매 의약품을 지정하려고 하는, 그래서 약사법을 개정하려고 하 는, 그 절차를 밟으려고 하는 그런 의도가 다분히 있다고 지금 생각합니다. 저는 의약분업이 지금 10년이 넘었기 때문에 지금 전문의약품, 일반의약 품, 의약외품을 재분류할 필요는 분명히 있다고 생각합니다. 재분류한 그 결과에 따라서 물론 약 국 외에서도 팔 수 있다고 저는 생각합니다. 그렇 지만 의약품을 약국 외에서 판매하는 것은, 그것 을 지정을 하는 것은 맞지 않다고 봅니다. 보건복지부장관 진수희 그것은 위원님의 그런 입 장은 저희들이 존중을 합니다. 그런데 이것은 정 책 관련 사항이니까 제가 조금 부연설명을 드리 면, 우선 위원회의 회의하고 관련해서는 그 위원 회에서 논의되는 논의 결과는 저희들이 최대한 정 리해서 공개될 수 있도록 노력을 하겠고요. 그런 데 다만 이 위원회가 민간 위원으로 구성되어서 하기 때문에 회의록 전부를 공개하느냐 이것은 또 그 민간 위원이 회의를 열어서 그분들이 동의를 좀 해야 되는 문제가 있습니다. 주승용 위원 왜 회의록을 공개 못 합니까? 보건복지부장관 진수희 하여튼 그것은 저희들이 검토를 할 필요가 있다고 판단이 되고요. 위원님, 일반의약품 중에서, 그러니까 일반의약품이라 하 면 의사 처방 없이 약국에서 약사가 파는 게 일반 의약품이잖아요. 그런데 그중에 국민들이 불편해 2011년 Vol.9. No.3. 193

하는 상비약이 바로 감기약하고 해열진통제입니 다. 그런데 이것은 의약외품으로 뽑을 수가 없지 요, 왜냐하면 약이기 때문에. 위원님이 말씀하신 대로 이것은 약이기 때문에 의약외품으로 뽑을 수 는 없는데 국민 불편 해소 차원에서는 그러면 일 반의약품이고 약품이지만 약국 이외의 지역에서 팔 수 있도록 최소한의 범위에서 안전성이 충분히 입증된 이 약들에 한해서 최소한의 범위에서 한번 허용하는 그런 새로운 범주를 하나 신설하는 그게 약사법 개정 대상이기 때문에 이 부분을 전문가들 이 모여 있는 이 위원회에서 논의를 좀 하겠다 그 런 이야기입니다. 추미애 위원 장관님께서 너무 오락가락하시기 때 문에 사실은 일반의약품의 약국 외 판매 문제 도 너무 오락가락하셔서 그래 가지고 무슨 정책을 책임지고 신뢰감 있게 추진을 하겠습니까? 그리 고 그 문제도 사회적 논란거리가 많은 것인데 더 큰 문제가 영리병원 도입 방침에 대해서 기재부가 지금 나서고 있다는 말이지요. 그러면 이것에 대 해서 허용을 할 때의 문제는 복지부가 과감하게 주장하고 초지일관해 주셔야 되는데 그렇게 자꾸 흔들려 버리면 이 기재부가 추진하려고 하는 영리 법인 도입을 장관님이 막아낼 수 있겠는지, 참 자신 있으세요? 보건복지부장관 진수희 이것도 입법해야 되는 사 안 아닙니까? 추미애 위원 어쨌든 국민 여론에 있어서 보건복지 부장관님으로서 기재부 방식으로 따라갔다가는 국민 서민복지, 서민에게 고통 주는 방법으로 또 서민의 복지를 빼앗는 방법으로, 그것을 마치 민 간 영리법인을 도입하는 것이 하나의 잘나가는 서 비스산업을 키우는 것이고 그것이 어떤 경제성장 의 새로운 시장이 열린다 이렇게 보는 기재부의 관점에서, 다시 본다면 이것은 바로 서민에게 고 통을 주는 방법이고 서민복지를 빼앗아가는 것이 니까 서민의 건강에 큰 구멍이 생긴다 이런 관점 에서 초지일관하셔야 된다 그런 말씀인 거지요, 제가 드리는 말씀은. 보건복지부장관 진수희 그런데 위원님, 경제자유 구역하고 제주특별자치도에 한해서 투자개방형 의료법인을, 그것도 정부가 주도적으로 하는 게 아니라 제주도민의 자율적인 결정이 이루어진 것 에 대해서 허용한다 이게 복지부의 입장이고요. 추미애 위원 한번 보세요, 지금. 뉴스 안 보십니 까? 그러면 이명박 대통령이 박재완호의 내수확 대카드에 힘을 실어줬는데 그중에 주목해야 될 분 야가 바로 민간 영리법인 도입도 들어가 있다라는 것이고요. 5월 31일 국무회의를 보니까 대통령은 내수경제 활성화 특별지시에 따라서 이 관련 법안 을 6월 국회에서 처리할 방침이다 이런 보도까지 나오고 있지 않습니까? 그런데 민간 영리법인 병 원 도입 반대한 이유가 바로 뭡니까? 공공의료체 계를 약화시켜서 중산층, 서민의 의료비 부담을 크게 증가시킬 것이다 하는 그런 우려 때문 아니 겠습니까? 그러니까 청와대나 경제를 총괄하는 기재부가 밀어붙이면 복지부가 끝까지 막아내야 되는데 장관님 하시는 오락가락 문제 의약품 판 매 문제 놓고도 그런 것을 보면 복지부장관님이 대통령님 말씀 한 마디면 입장을 금방 바꾸니까 이것은 대통령 의중에 따라서 하면 되는 거구나 이렇게 기재부에서 밀어붙인다면 어떻게 되시겠 어요? 제대로 하시겠습니까? 보건복지부장관 진수희 그것은 기재부가 밀어붙인 다고 가능한 일은 아닙니다. 194 의료정책포럼

국회회의록 추미애 위원 믿겠습니다. 그러면 한번 지켜보겠습 니다. 곽정숙 위원 그다음에 의약품 슈퍼 판매 관련해서 말씀을 좀 하겠습니다. 일반의약품의 약국 외 판 매는 이미 2009년도 기획재정부 서비스선진화방 안에 구체적으로 명시돼서 추진해 온 사항입니다. OECD 회원국 중에서 약국당 인구수가 3000명 이 하인 회원국은 우리나라를 포함해서 7개국인데 약국의 접근성이 심각하게 나쁜 수준이 아니다라 고 생각합니다. 약국 외 판매를 허용하는 미국은 약국당 인구수가 5000명이 넘어서 우리나라와 비 교하기가 적절하지 않다, 무리가 있는 거라고 생 각을 하고 있고요. 일반의약품에서 의약외품으로 분류된다면 건강보험에 등재할 수 없게 돼서 결국 개별적으로 국민의 의료비가 가중될 수밖에 없다, 물론 건강보험 재정지출은 일부 줄어들 수 있겠지 만 건강보험 혜택을 받지 못해서 의료비 부담이 가중될 수 있을 거라고 생각합니다. 그리고 안전 에 있어서도 여전히 감기약이나 진통제 오용으로 인한 사건이 발생하고 2009년도 학교 조퇴를 위 해서 감기약을 과다 복용했던 학생들의 사례라든 지 2004년 뇌출혈 유발인자가 포함된 감기약 등 일반의약품의 안전성에 있어서 심각한 문제가 있 는 부분들이 있습니다. 그래서 약사법을 개정해서 의약품의 분류 범위를 만들어 내겠다라고 하는 것 에 대해서는 문제가 있다, 반대한다라고 의견을 드리겠습니다. 최경희 위원 근육 내 자극요법 관련해서 질의하겠 습니다. 자료화면 좀 봐 주세요. 장관님, 두 유관 단체의 일간지 광고를 보고 무슨 생각이 드십니 까? 이 광고를 본 국민들은 어떤 생각이 들까요? 한의계는 IMS를 불법의료행위로 의료계는 전문 의료행위로 보면서 결국 환자들만 혼란을 겪고 있 는 것이 아닌지요? 결국 두 유관단체 간 갈등의 골이 깊어질수록 환자들의 불안감도 커지지 않을 까 합니다. (중략)사실 복지부가 IMS를 신의료기 술로 인정하느냐 아니냐에 따라서 의료계와 한의 계의 갈등은 사라질 수 있지 않을까요? 이와 관련 해서 복지부가 IMS에 대한, 신의료기술에 대한 평가를 고법 판결 이후로 연기했지만 관할 부처에 서 이를 정리하지 않고 법원 판결로 넘긴다면 이 와 유사한 것들은 계속 법원으로 넘어갈 것 같습 니다. 복지부가 관련 부처인데 어떤 대안이 있으 십니까? 보건복지부장관 진수희 이것은 지금 고등법원, 고 등법원이라고 그러셨지요? 거기 가 있기 때문에 이 판단은 일단 사법부 판결을 지켜봐야 될 것 같 고요. 다만 이것에 대해서, 동일성 여부에 대해 서, IMS랑 한방 침술행위 동일성 여부에 대해서 판단을 하지 않을 경우 복지부에서는 적절한 적 법한 의료행위 판단절차에 따라서 결정을 하도록 해야 할 것으로 생각됩니다. 최경희 위원 복지부 홈페이지에 허위청구기관 공 표된 내용을 보신 적이 있습니까? 보건복지부장관 진수희 예. 최경희 위원 복지부를 비롯해서 건보공단, 심평 원, 보건소 등 공표된 해당 홈페이지에 들어가서 저걸 찾으려면 서너 단계를 헤매야 겨우 찾아갈 수 있습니다. 오죽하면 우스개 소리로 공표대상 에 포함된 대표 개설자만 안다 이런 말이 나올 정 도입니다. 개설 숫자가, 공표대상 기관이 얼마나 되는지 알고 계십니까? 보건복지부장관 진수희 여기 지금 작년에 한 13 개, 올해 한 14개 정도 2011년 Vol.9. No.3. 195

최경희 위원 14개입니다. 2008년 3월부터 시행된 허위청구기관 명단공표제도는 행정처분과 형사처 벌에 더해 대중공개라는 인격적 형벌을 가함으로 써 예방적 효과를 극대화시킨다는 목표로 도입됐 습니다. 맞지요? 보건복지부장관 진수희 예, 맞습니다. 최경희 위원 여기에 대해서 장관님 견해 좀 듣고 싶습니다. 보건복지부장관 진수희 하여튼 이것도 예방 차원, 예방 효과도 기대하기 위해서 도입된 제도고요. 위원님이 지적하신 대로 이게 실효성을 높일 수 있도록 이런 최경희 위원 실효성보다는 홈페이지의 전면에다 놓으셔서, 서너 차례 이렇게 들어가서 캐고 캐고 캐야 찾을 수 있도록 하지 마시고 전면에다 내놔 주십시오. 그래야지 환자들이나, 또 본인도 이 형 벌에 대한 체감을 할 것이고 환자들도 이런 사실 이 있는 사람들은 이용하지 않을 것입니다. 보건복지부장관 진수희 예, 잘 알겠습니다. 이낙연 위원 저희 지역인 전라남도 함평에서 지난 달에 있었던 불행한 일 하나를 소개하겠습니다. 저하고 동갑내기인 남자 지인 한 사람이 가슴에 통증을 호소하면서 쓰러졌습니다. 읍내 병원에 실 려 갔는데 두 시간 동안 그 병원에서 할 수 있는 모든 것을 다 했지만 증상을 개선하지 못하고 결 국 광주로 옮겨갔는데 광주의 큰 병원에 도착한 지 10분 만에 사망을 했습니다. 함평은 아시다시 피 응급의료기관이 없는 군에 해당됩니다. (중략) 제가 말씀드리고 싶은 것은 응급의료기관이 없는 군이 없어야겠다라는 것이 최대의 목표이지만 함 평의 경우처럼 복지부가 지원하는 곳이 과연 제대 로 기능하고 있는가, 그 목적에 합당한 기능을 하 고 있는가 하는 것을 정밀조사할 필요는 없을까 하는 그런 얘기입니다. 이런 얘기를 함으로써 국 군함평병원에 불이익을 주려고 하는 얘기가 아닙 니다. 그러나 4억 원씩을 받아서 그 정도의 대가 를 응급환자들에게 해 주고 있느냐? 가슴통증은 두 시간 정도는 웬만하면 나을 거예요, 아마도. 그런데 그걸 못 했거든요. 어떻게 생각하세요? 보건복지부장관 진수희 글쎄요, 애초에 지정 자체 가 로케이션이나 이런 것을 조금 검토해서 지정을 했더라면 더 주민들한테 크게 도움이 됐겠다 이런 판단을 하는데 하여튼 앞으로 응급의료취약지역 에 대한 조사라든지 지원할 때는 그 필요성 또 주 민들의 접근성, 편의성, 긴급성, 이런 것을 종합 적으로 검토해서 지원하도록 그렇게 하겠습니다. 이낙연 위원 검토는 당연히 해야 하겠는데요. 요 는 누군가 현지를 봤으면 좋겠다 하는 생각이 들 어요. 보건복지부장관 진수희 예. 박은수 위원 장관님, 보건복지부 홈페이지에 들어 가 보면 의약분업정책에 대해서 평가를 하면서 이 미 의약분업정책 평가연구라고 하는 용역 결과를 인용하면서 의약분업정책이 소비자는 다소 불편 한 부분이 발생했지만 의약품 오 남용 방지에는 큰 역할을 했다, 약사의 임의조제를 금지함으로써 투약 서비스의 수준이 높아졌다, 또 의약품 처방 에 대해서 약사의 점검을 함으로써 약화사고가 예 방이 됐다, 또 의약품관리종합정보센터를 두어서 유통질서를 투명화하는 데도 이렇게 큰 역할을 했 다, 그래서 종합적으로 국민들이 이제는 좀 불편 하더라도 참을만하다라고 하는 국민의 의약관행 이 정착되고 있다 이렇게 평가를 했단 말입니다. 그래서 이것은 상당히 철학적인 문제인 것 같아 196 의료정책포럼

국회회의록 요. 저는 대통령이 콧물이 흐를 때에 내가 아는 약을 그렇게 슈퍼에 가서 사 먹으니까 개운해지더 라 이것 굉장히, 그동안에 이렇게 우리가 노력해 온 의약분업의 정착이라는 점에서는 굉장히 위험 한 발언을 하셨다고 보여집니다. 그래서 복지부가 상당히 철학을 가지고 지켜 내셔야 됩니다. 보건복지부장관 진수희 의약분업 말씀하시면서 그 것을 OTC랑 연결해서 말씀을 하셨는데요. 지금 국민 불편 해소 차원에서 아주 최소한으로 안정성 이 입증된 그런 것 위주로 불편 해소를 하려고 하 는 그것이 의약분업제도의 근간이나 틀을 흔든다 이렇게 이해를 하시면 그것은 오해십니다. 잘 아 시다시피 의약분업제도 도입되고 나서 우리나라 약국들의 분포가 병원 위주로, 문전약국 위주로 분포가 돼서, 의약분업 이전에 약국들이 굉장히 동네에 골고루 퍼져 있던 데랑은 조금 분포가 지 금 달라진 것은 사실입니다. 그렇기 때문에 국민 들이 심야나 공휴일에 문을 안 여는 곳이 많기 때 문에 불편을 해소해 오고 있는 그것에 우리가 좀 귀를 기울인다 이렇게 지금 조사를 해 보면 국 민들의 70% 이상이 이 부분에 대해서 불편을 느 끼고 있기 때문에 전체 틀은 유지하는 가운데 부 분적으로 불편 해소를 좀 했으면 좋겠다 하는 거 지, 의약분업 전체 제도를 우리가 뭔가 문제가 있 다 이렇게 하는 것은 아니다라는 말씀을 제가 분 명히 드립니다. 위원장대리 신상진 약품 외 슈퍼 판매 이런 문제 가 나오게 된 것은 의약분업이 사실은 약의 오남 용을 막기 위해서 된 것 아니에요. 그렇지요? 그 렇지요, 장관님? 보건복지부장관 진수희 예. 위원장대리 신상진 그게 국민건강의 측면에서 중 요하다고 해서 나온 건데 그러면 사실은 그 당시 에 동네약국이, 우리 장관님 말씀대로 좍 퍼져 있 잖아요. 그렇지요? 뒷골목에도 다. 지금 그런 게 많이 병원이 있는, 병의원 쪽에 다 많이들 붙어 있잖아요. 그렇지요? 보건복지부장관 진수희 예. 위원장대리 신상진 그렇게 돼 있는데 그러니까 불 편함이, 또 동네 뒷골목 이런 데서는 많이 불편을 더 가중하게 느끼고 그러니까 사실은 의약분 업의, 약의 오남용이라면 제일 큰 게 항생제, 스 테로이드, 항정신성약, 이런 것들이 중요한 오남 용을 방지해야 될 약품들인데 그런 약품만 의약분 업으로 하고 나머지는 약국에서 다 이렇게 또 과 거처럼 할 수 있었다면 이게 뭐 OTC 이런 얘기 안 나와도 되는 거예요. 그렇지요? 그러니까 처음 에 의약분업을 해서 이 제도를 크게 바꾸면서 생 기는 국민 편의 문제가 또 이렇게 불거져서 나오 고, 자꾸 이게 매년 아주 끊임없는 문제제기가 되 는 그런 이유, 배경이 있지 않나 이런 생각도 또 해 볼 수 있을 것 같습니다. 장관님, 그렇게 생각 하세요, 안 하세요? 보건복지부장관 진수희 예, 일리 있는 지적이십니 다. 주승용 위원 주승용 위원입니다. 장관, 돈이 없어 가지고 병원에 가지 못하는 국민이 얼마나 되는지 알고 있습니까? 보건복지부장관 진수희 글쎄요, 기준에 따라서 조 금 다를 것 같아 가지고요. 주승용 위원 작년도에 보건복지부에서 지역사회 건강조사 결과, 19세 이상 성인의 경제적 이유로 인한 미치료율이 34%나 나왔어요. 이게 121억 원 의 예산을 들여서 실시했구만요. 시 도별로 2007 2011년 Vol.9. No.3. 197

년도부터 계속 시행됐는데 작년의 사업예산은 지 방비와 국비 5 대 5 매칭으로 해서 121억 원이 들 었는데, 지역별 표본인구를 대상으로 해서 작년 23만 명을 1 대 1 직접 면접조사 방식으로 실시했 는데 지난 1년간 경제적인 이유로 치료를 하지 못 한 경험이 1회 이상인 것이 34%나 나왔어요. 참 심각한 지경이다 이렇게 생각하고요. 보건복지부 의 또 다른 조사 결과, 국민영양조사 결과를 봤더 니 성인의 경제적 이유로 인한 미치료율은 병의원 의 경우에는 25%, 치과의 경우에는 45%, 특히 70 세 이상의 치과 미치료율은 71%. 그래서 어르신 들의 경우에는 특히 돈이 없어 가지고 병원을 가 지 못하는 경우가 너무 심각하다 이렇게 나와 있 어요. 이것은 낮춰야 되는 것 아닙니까, 미치료율 수준을? 그렇지요? 보건복지부장관 진수희 예. 주승용 위원 건강보험이 참 잘 되어 있는데도 불 구하고 보건복지부장관 진수희 글쎄요 예, 그래서 제 가 좀 주승용 위원 이렇게 문제가 있다는 것은, 돈 때문 에 못 간다라는 것은 제가 생각하기에는 이런 것 같아요. 병원에 가도 건강보험료 자기부담률이 비 급여 때문에 많기 때문에 좀 그런 것도 상당히 있 을 것 같고요. 또 이것 조사는 복지부의 공공보건 정책국이 하고 있고 보장성 강화를 책임지는 것은 건강보험정책국이 맡고 있다 보니까, 조사 따로 하고 있고 그 조사의 결과가 이 보장성 강화로 이 어지지 않고 있는, 부처 간의 소통이 잘 되지 않 는 그런 것도 있다라고 생각합니다. 이런 것을 조 사한 부서에서 보장성을 강화하는 부서로 주어 가 지고 이에 대한 대책을 마련해야 되지 않겠느 냐 해야 되지 않겠습니까. 그렇지요? 보건복지부장관 진수희 지금 우리 내부에 그 부서 간의 그것은 없습니다. 그런데 주승용 위원 이것 121억이나 용역을 줘 가지고 매 년 실시한다고 한다면 이것은 상당히 심각한 문제 이고 이에 대해서 대책을 빨리 마련을 해야 된다 라고 생각합니다. 또 하나 심각한 문제는 지역 간의 불균형 문제가 너무 편차가 많습니다. 경제 적인 이유로 인해서 치료를 받지 못하는 미치료율 이 어느 지역이 가장 나쁜지 알고 있습니까? 대개 어느 지역이 가장 나쁘겠다 한번 생각해 보십시 오, 복지부장관으로서.(생략) 주승용 위원 이런 문제를, 지역 간의 불균형이 심 화되는 문제 그래서 더 수도권으로 이주하고 지역 을 떠나는 것이 없도록 이런 것에 대해서 세심한 배려를 해 주어야 될 곳이 보건복지부라고 생각합 니다. 동의하십니까? 보건복지부장관 진수희 예. 위원장대리 주승용 (전략)오늘 회의는 이것으로 모두 마치겠습니다. 다음 회의는 6월 22일 오전 10시에 개의해서 소위에서 심사보고된 법안을 처 리한 후에 국민건강보험공단, 국민연금공단, 건강 보험심사평가원으로부터 업무보고를 받도록 하겠 습니다. 고생하셨습니다. 산회를 선포합니다. 198 의료정책포럼

국회회의록 참석자 제301회 국회 보건복지위원회 2차 출석위원 20인 위 원 장 이재선 위 원 강명순 곽정숙 김금래 박상은 박순자 박은수 신상진 양승조 유재중 윤석용 이낙연 이애주 이재선 이해봉 전현희 정하균 주승용 최경희 최영희 추미애 일시 : 2011년 6월 22일(수) 장소 : 보건복지위원회 회의실 청가위원 손숙미 출석전문위원 수석전문위원 김대현 전문위원 정재룡 정부측 및 기타 참석자 보건복지부 장관 차관 기획조정실장 보건의료정책실장 사회복지정책실장 저출산고령사회정책실장 보건의료정책관 공공보건정책관 직무대리 한의약정책관 복지정책관 사회서비스정책관 장애인정책국장 인구아동정책관 노인정책관 보육정책관 식품의약품안전청 청장 기획조정관 진수희 최원영 박하정 손건익 장옥주 박용주 이동욱 이동욱 김용호 권덕철 김강립 최영현 최희주 박용현 최성락 노연홍 왕진호 위원장 이재선 성원이 되었으므로 제301회 국회임시회 제2차 보건복지위원회를 개의하겠습니다. (중략)오늘 의사일정은 법 안심사소위원회에서 심사를 마친 법안을 심사 의결한 후 국민 건강보험공단을 비롯한 3개 기관으로부터 업무보고를 받도록 하겠습니다. 소위원장 신상진 (전략)다음 의료법 일부개정법률안(대안)의 주요 내용은, 첫째 일정 규모 이상의 병원급 의료기관에 감염 관리위원회와 감염관리실을 설치 운영하고 감염관리 업무를 수행하는 전담인력을 두도록 하며, 둘째 교통시설 교통수단 대통령령으로 정하는 인터넷 등 의료광고 사전심의대상이 되 는 매체를 추가하고, 셋째 정신과 의 명칭을 정신건강의학 과 로 변경하며, 넷째 의료인 및 의료기관에 대한 중복규제를 정비하려는 것 등입니다. 다음 응급의료에 관한 법률 일부개 정법률안(대안)의 주요내용은, 첫째 국내 체류 외국인을 응급 의료 대상에 포함하고, 둘째 당직전문의 또는 당직전문의에 갈음할 수 있는 당직의사가 응급환자를 직접 진료하게 하는 등 응급의료기관의 비상진료체계를 강화하며, 셋째 일정 규 모 이상의 공동주택에 자동제세동기를 설치하도록 의무화하 고 넷째, 중앙응급의료위원회 위원장을 보건복지부장관으로 하며 매년 2회 이상 위원회를 개최하도록 규정하는 등 위원 회 운영을 강화하려는 것입니다. (중략)다음 한의약육성법 일 부개정법률안(대안)의 주요내용은 한의약의 정의에 우리의 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한의학을 기초로 한 한방 2011년 Vol.9. No.3. 199

의료행위와 이를 기초로 하여 시대발전에 맞게 응 용 개발한 한방의료행위 및 한약사를 말한다 라고 규정하여 한의약의 육성을 활성화하려는 것입니 다.(후략) 최영희 위원 부당 원외처방 약제비 환수를 위한 국민건강보험법 개정안, 이것에 관해서 의사진행 발언 하겠습니다. 의약분업 이후에 잘못된 외래처 방으로 발생한 그런 부당약제비 환수 근거규정을 마련하는 국민건강보험법이 우리 복지위원회 법 안심사소위원회를 통과한 것이 지난 2009년 4월 23일이었습니다. 그런데 아직도 전체회의에 상정 되고 있지 않거든요. (중략)조속히 전체회의에 상 정해 주시기 바랍니다. 정하균 위원 오늘 새벽까지 수고하신 법안소위 위 원님들 수고 많으셨습니다. 오늘 법안 올라온 것 중에 94번 항의 한의약육성법 개정안에 대해서 의료계에서 광고 내고 여러 가지 저희 방도 찾아 오고 했는데 과연 어떤 것이 옳고 그른지 또 이 내용이 무엇인지 그다음에 한의와 양의가 서로 만 족할 만한 방안은 없는지 이것에 대해 좀 여쭙고 싶습니다. 내용이 어떤 것이며 어떻게 정리가 된 건지 설명을 좀 해 주시면 고맙겠는데요. 신상진 위원 지금 존경하는 정하균 위원님께서 질의하셨는데 한의약 원래 현행법에는 정의 규정입니다 제2조1호에 한의약 이라 함은 우 리의 선조들로부터 전통적으로 내려오는 한의학 을 기초로 한 의료행위와 한약사 사는 일 사( 事 ) 자입니다 를 말한다 이렇게 돼 있습니다. 그런 데 그게 원래 발의된 법안의 개정안은 한의약 이라 함은 우리의 선조들로부터 전통적으로 내려 오는 한의학을 기초로 하거나 현대적으로 응용 개발한 의료행위와 한약사를 말한다 이렇게 돼 있었는데 그것이 소위 논의 과정에서 여러 가지 논란이 있어 가지고 4월에 법안이 계속심사로 돼 서 한의사협회 쪽과 의사협회 쪽의 양쪽의 의견 을 들어 보자 해서 저희가 6월 이번에 법안심사 소위 하면서 양 단체에서 나와서 의견을 저희가 청취를 하고 그래도 무슨 해결점이 찾아지지 않 아서 소위 위원회 어느 한 위원께서 현대적으로 응용 개발 하면 오해의 소지가 있으니까 현실에 맞게 또 시대발전에 맞게 그래서 그런 논란들이 있다가 한방의료행위 라고 또 그것을 추가해서 하면 괜찮을 것이다라는 위원들의 의견이 있었습 니다. 그래서 참고로 말씀드리면 저는 끝까지 이 법안 개정안의 문제를 지적했습니다. 왜 그러냐 하면 현재 한의학을 기초로 의료행위 라 하면 한 의학을 기초, 그러니까 선조로부터 내려오는 한 의학 자체가 아니라 현행법의 한의학을 기초로 한 의료행위, 그러니까 기초라는 것은 또 전제가 그 위에 집도 짓고 뭔가를 할 수 있는 그런 뜻이 내포돼 있는 의미입니다, 그렇지요? 기초로 한 의료행위. 그래서 이것은 현재 또 여러 가지 판 례상으로 전기침이라든가 또 레이저침, 자연광 빛 광선을 이용한 무슨 치료기계 이런 것들이 다 한의사가 쓸 수 있는 그런 현대적 기계들로 응 용 개발한 거지요, 사실. 그렇게 해서 현재 쓰고 있습니다. 그렇다면 이것을 굳이 또 의사협회 쪽에서는 굉장히 강렬한 반대를 하는 이법을, 그 논란을 되는 법을 우리가 처리할 때 실익이 있겠 느냐 전문위원실 검토의견서에도 사회적 합 의가 필요하다, 또 이것이 과연 실익이 있겠는가 에 대한 의문을 제기를 검토보고서에도 있었 습니다, 검토보고서에도. 그래서 제 의견이 그랬 습니다마는 또 다른 위원님들께서 시대발전에 200 의료정책포럼

국회회의록 맞게 응용 개발한 한방의료행위 라면 엑스레이라 든가 무슨 서양의학에 기초한 그런 기계들까지는 전혀 쓸 수 없고 그것이 한의학에 기초한 의료행 위라고 볼 수 없는 것은 명백하니까 이런 정도면 큰 문제없지 않겠느냐 하는 게 저를 제외한 다른 소위 위원님들의 의견이었습니다. 정부 입장도 그랬고. 그래서 저는 수용을 했습니다. 그래서 이 것이 소위를 통과하게 됐습니다. 그래서 제가 볼 때는 결론적으로 소위에서 그렇게 통과가 됐고 그런데 이것이 과연 앞으로 한의사협회에서 는 당시에 어떻게 이야기를 했느냐 하면 이것 법 을 개정해야 되는 필요성이 뭐냐 고 위원이 질의 를 하셨을 때 그 답이, 중요한 답이 이게 한의학 에서 발전된, 과학적으로 또 현대적으로 이렇게 나오는 응용된 기계들이 사사건건 유권해석을 받 아야 되고 또 의사협회로부터 고발이 되고 하니 까 참 이게 개발하고 응용해서 쓰는 데 굉장한 지 장이 있다. 그래서 이런 것을 좀 법적으로 근거를 마련했으면 좋겠다 는 게 한의사협회의 입장이었 는데 그렇다면 오늘 개정안에 올라온 대로 이게 개정이 된다고 할 때 그러면 결국은 또 의사협회 와 한의사협회 그 경계선에 있는 기계들이 많이 있을 겁니다, 또 개발되면서 서로 논란이 되는. 그렇다면 그것은 또 상대가 있기 때문에 의사협 회 이런 데서 또 소송 걸 거라고도 저는 생각이 듭니다. 자꾸 그렇게 되면 결국 이 문제는 이 법 으로 해서 여태까지 있었던 그러한 기계들 하 나하나에 대해서 서로 의사협회와 한의사협회의 그런 갈등과 이런 분쟁이 이 법으로 해결되는 게 절대 아니라고 생각합니다. 그래서 상당히 이것 은 좀 굉장히 굳이 이렇게까지 법이 개정 돼야 되는가에 대해서 저는 지금도 좀 회의적인 시각을 갖고 있다는 말씀 드리고 법안소위에서는 그렇게 어쨌든 결정이 났다는 말씀을 드립니다. 이해봉 위원 한의약육성법 일부개정법률안을 두 의원이 제안하셨는데 아마 이게 양 의학계 계통에 서 오해를 좀 받고 있어서 표현을 고친 것 같습니 다. 그러니까 현대 양의학의 기술을 원용하는 것 으로 해석될 소지가 있어서 소위에서 시대 발전 에 맞게 이렇게 표현을 고친 것 같은데 통상적으 로 보면 시대 발전 이라는 이런 표현은 법률용어 로는 좀 부적합합니다. 그런 측면이 있고 또 너무 포괄적으로 이렇게 규정을 해 놨기 때문에 나중에 해석상 여러 가지 문제가 발생되지 않겠나 이런 생각이 듭니다. 그래서 본 위원의 생각은 양 의학 계가 이의를 제기할 수 없는 그런 표현으로 양 의 학계 발전을 위해서 표현을 좀 고쳐서 하면 어떠 냐? 수정동의를 하는데, 그래서 이를 기초로 하 여 시대 발전에 맞게 응용 개발한 이 표현을 이 를 기초로 하여 과학적으로 응용 개발한 한방의료 행위 이렇게 규정하는 것이 맞다 이런 생각이 듭 니다. 왜 그러냐 하면, 그 사유를 설명드리면 현 대의학이든 또는 한방의학이든 또는 전 산업 분 야, 사회 전 분야가 지금 현재 첨단과학기술인 IT, BT, NT를 접목시키고 있습니다. 사실 이 첨 단기술을 접목시키지 못하면 산업계든 어느 계든 간에, 어느 사회든 간에 도태될 수밖에 없는 그런 우리 현실이 아닙니까? 그래서 이것은 한방, 특히 제가 보니까 다른 산업 분야에는 섬유 같은 게 지 금 사양산업이라고 그랬습니다마는 새로운 첨단 산업으로 등장하는 이유가 이런 신 과학기술인 IT, BT, NT를 적용해서 이렇게 되고 있는 겁니 다. 그 한 예를 들었습니다마는 우리 한방의학도 마찬가지고 양의학도 마찬가지입니다. 종전의 전 2011년 Vol.9. No.3. 201

통적인 그런 의술만 우리가 고집할 것이 아니고 이런 첨단기술을 접목한 그런 의료행위를 할 수 있는 이런 상태까지 와야지 제대로 된 의료행위라 할 수 있겠습니다. 그래서 아마 이것은 제가 봐서 과학적으로 이를 기초로 해서 하거나 가 아니고 이를 기초로 해서 과학적으로 응용 개발한 한방 의료행위 이렇게 하면 제 생각 같아서는 양 단체 가 그렇게 이의를 제기하지 않을 것이다 그렇게 보입니다. 그래서 제가 수정동의를 한번 합니다. 위원장 이재선 의사일정 제94항 한의약육성법 일 부개정법률안(대안)에 대해서 이해봉 의원으로 부 터 서면으로 수정동의가 있었습니다. 이 동의에 찬성하는 위원 계십니까? 소위 대안은 시대발전 에 맞게 를 수정동의안은 과학적으로 응용 개발 한 이렇게 말을 바꾸었습니다. 이낙연 위원 곧바로 표결에 들어가기보다는 대안 과 수정동의안을 놓고 약간에 판단의 참고가 될 만한 토의가 있었으면 좋겠다는 생각이 드는데요. 질문 좀 드리겠습니다. 위원장 이재선 예, 질문하십시오. 이낙연 위원 우리 법안소위 위원장이신 신상진 위 원님께요. (중략)혹시 소위 토론 과정에서 수정동 의안에 나와 있는 것처럼 과학적으로 라든가 하 는 다른 표현 방법에 대해서 논의가 있으셨는지, 그리고 시대발전에 맞게 라고 하는 것이 그래도 수많은 대안 중에서 가장 적합하다고 판단돼서 여 기에 올라왔을 텐데 가장 적합하다고 판단하신 근 거는 뭔지 좀 설명해 주시면 고맙겠습니다. 소위원장 신상진 지금 존경하는 이낙연 위원님께 서 궁금해 하시는 시대발전에 맞게, 원래 이게 개정안 원안에는 현대적으로 응용 개발한 의료행 위 이렇게 돼 있었습니다. 그래서 여기에 대해서 이제 논란이 많이 있으니까 현실에 맞게 라는 또 이제 소위에서 논의해서 현실에 맞게 하면 어떠냐? 현대적으로 라는 것은 현대 의료기기를, 또 서양의학과 경계선에서 문제가 될 수도 있으니 까 의사협회에서 좀 거부 반응이 있는 현대적으 로 라는 말을 빼고 현실에 맞게 하면 어떠냐 그 래서, 현실에 맞게 도 법률 용어로 적당치 않다 라는 전문위원의 지적이 있고요, 또 복지부에서도 그렇게 지적을 했고. 그러면 시대발전에 맞게 는 어떠냐, 또 과학적으로는 어떠냐 여러 가지 얘 기들이 많이 나왔습니다. 그런 가운데 존경하는 박은수 위원님께서 이제 한방의료행위 뒤에다가 한방 을 또 넣어서 오해의 소지가 없게, 또 이것 이 서양의학과 의사협회와 충돌되지 않게 하는 대 안으로, 이제 그런 안들이 여러 가지가 나온 것 중에 하나인데요. (중략)저는 이게 과학적 이든 시대발전에 맞게 든 현대적 이든 뭐 현실에 맞 게 든 다 대동소이한 문제들을 갖고 있는 용어라 고 생각합니다. 이낙연 위원 설명 친철하게 해 주셔서 감사합니 다. 제가 만약 법안소위 위원이었다면 저는 이런 의견을 냈을 것 같아요. 시대발전에 맞게 건 과 학적으로 건 현대적으로 건 무엇이건 간에 일절 빼고 이를 기초로 하여 응용 개발한 하는 것이 가장 법률스럽다라는 느낌이 듭니다. 그리고 시비 의 소지가 가장 최소화되는 방법은 그것이다라는 의견인데요. 그런다고 제가 무슨 그런 것이 수정 동의가 추가로 가능한지 그것은 모르겠습니다마 는, 어쩐지 저 같으면 이런 식의 논의의 여지가 있는 표현은 모두 빼버리는 게 더 나았지 않았나 싶은 생각은 듭니다. 추미애 위원 이 개정안에 대해서 굉장히 민감하게 202 의료정책포럼

국회회의록 보고 있는 양축이 있지요. 그래서 우리 위원회는 그런 시비 오해의 소지를 좀더 줄여 주는 역할도 좀 필요할 것 같고요. 또 더불어서 이 법안의 제 목이 한의약육성법이기 때문에 한의약의 발전을 도모해 주면서 또 이것으로 인한 오남용을 최소화 시켜 주는 그러한 두 가지를 신중하게 고려해야 된다고 봅니다. 그래서 이제 여러 위원님들의 지 적도 아마 그런 차원에서 있었던 것 같고. 시대 발전에 맞게 나 과학적으로 나 이런 것들이 다 그런 것을 두 가지 목표를 좁혀 주기보다는 해석 에 따라서는 오히려 더 오해와 충돌의 소지가 더 많다, 이런 우려가 있는 것은 사실인 것 같아요. 그래서 저는 이렇게 하면 어떤가 싶습니다. 우선 이 개정안으로 인해서 정체불명의 약물이나 의료 기기가 사용될 가능성 이런 것들에 대한 지적이 있기 때문에 복지부가 파악하고 있는 것이 어느 정도인지, 또 이 문제에 대해서 복지부가 어떻게 대응할 것인지 그게 먼저 있어야 되겠다 하는 것 이고요. 만약에 오늘 결론을 내린다면 어느 쪽이 든 시행령과 시행규칙을 만들어서 오늘 지적된 우 려를 보완해 줄 그러한 계획은 없으신 건지 그 답 변을 좀 들었으면 좋겠습니다. 우선 시대발전에 맞게 라는 표현과 과학적으로 라는 것만 두 가지 를 가지고 우리 위원장님이 이제 올라온 것을 좁 혀 가지고 이렇게 하자라고 하신다면 법률 용어로 시대발전에 맞게 라는 건 오히려 이것이 위험성 이 더 많다 이렇게 봐지고요. 오남용 이런 것을 막을 장치가 별로 없다 이렇게 봐지고. 과학적 이라고 하신 것은 아까 예시를 하신 산삼약침이라 든지 또는 검증되지 않은 여러 가지 방법, 그것이 현대적인 기계장치를 사용하면서 안에 든 약물질 은 한방에서 사용하는 물질이다 이렇게 됐을 때 그것에 대해서 이것이 과학적 이라는 표현으로 어느 정도 좀 범위를 제한적으로 볼 수 있지 않느 냐 하는 점에서 시대발전에 맞게 보다는 과학 적 이라는 표현이 좀더 낫지 않는가. 대안으로 저 는 수정동의안이 좀더 낫다라고 봐지는데, 시행령 과 시행규칙으로 이 과학적 이라는 말을 그러면 어떻게 개념 정의 하는 것이 한편으로 한의약발전 을 도모해 드리면서 환자나 소비자의 어떤 권리를 보호해 주고 오남용을 막고 하는 그런 방법을 어 떻게 갖고 계시는지. 과학적 이라는 표현을 할 때 좀더 시행령과 시행규칙으로 보완이 가능하지 않을까. 예를 들어 한방적인 요법으로서 의학적으 로, 임상적으로 검증된 것을 과학적인 것이라고 한다라든지, 아니면 어떤 전기침, 산삼침 이런 것 들도 우리 식약청의 관장하에서 어떤 임상실험과 어떤 뭐 보통 제약특허 같은 것, 물질특허 내 주실 때 재심사제도 있듯이 향후 5년간은 계속 임 상적인 결과를 보고하라, 그리고 그후에도 이게 안전하다고 했을 때 계속 이것을 허용해 주겠다고 하는 어떤 관리 방침 이런 게 있다면 좋을 것 같 아요, 어느 쪽을 가더라도. 어떻습니까? 보건복지부차관 최원영 저희들은 이 문제를 보는 관점도 위원님들 말씀하신 것처럼 우리 국민들이 한편으로는 의료를 안전하게 이용하시면서 또 한 편으로는 의료의 효능을 느끼실 수 있게 그렇게 한다는 그런 관점에 서 있기 때문에 저희들은 양 측이 기본적으로 가지고 있는 의학적인 근거, 뿌 리 그것을 기초로 해야 한다는 점에 대해서는 분 명한 입장을 가지고 있습니다. 그래서 지금 하고 있는 실태를 말씀드리면 지금 맨 왼쪽에 나와 있 는 현행 문구를 가지고 몇 가지 사례를 우리가 유 권해석을 한 게 있습니다. 그래서 현장에서, 필드 2011년 Vol.9. No.3. 203

에서 쓰이는 것에 대해서 다른 측에서 고발을 하 고 문제 제기를 하니까 그게 이 현행 규정에 입각 해서 볼 때 쓸 수 있는 거다, 없는 거다 하는 유권 해석을 한 몇 개의 사례가 있습니다. 사례가 있어 서, 앞으로 그러한 유권해석에서 쌓여지는 사례를 좀 하나의 어떤 케이스로 해서 시행령에 우리가 문구를 담을 수는 있을 것이라고 생각을 하고요. 그다음에 시대발전에 맞게 가 됐든 과학적 이 됐 든 간에 그러한 각자의 기본적인 학문의 원리를 기초로 하면서 그것을 상대방의 영역에 침범이 크 지 않은 상태에서 자체적인 원리하에서 개발된 것 을 또 시행령에서 어떤 식으로 개념화할 수 있는 것도 있다고 생각합니다. 그래서 위원님 말씀하신 것처럼 시행령에서 그런 점을 조금 더 규범화를 해 주면 이 규정을 운영하는 데 시빗거리는 지금 보다는 많이 해소가 될 수 있을 것이다 그렇게 생 각을 합니다. 김금래 위원 예, 지금 추미애 위원님께서 저랑 비 슷한 발언을 해 주셔서 그렇습니다. 그런데 개인 적인 생각을 말하자면 지금 시대발전에 맞게 보 다는 과학적으로 이게 더 나은 것 같고 아니면 빼는 것이 또 더 낫다고 생각을 합니다. 그런데 어저께 법안소위에서 상당한 토론이 있었고 그랬 는데 이렇게 한 이유가 있을 것 같고 함축된 의미 와 내용이 이것을 뺐을 때 달라지는 부분이 있는 지, 어떤 이유가 있어서 이렇게 했다면, 아까 질 문이 나왔지만 꼭 그런 것이 아니라면 저는 과학 적으로 가 더 낫고 아니면 아예 빼는 것도 법률상 더 스무드하게 괜찮은 것 같습니다, 제 의견은. 이상입니다. 최영희 위원 제가 법안을 발의한 사람 중에 하나 인데요. 지금 추미애 위원님이 말씀하신 것이 예 를 들어서 한방의료기든지 양의에서 쓰는 의료기 든지 안전성 문제는 식약청에서 반드시 검토를 해 서 거르고 있는 것으로 저는 알고 있기 때문에 지금 현재 문제가 되는 것은 양의들이 주로 쓰고 있는 MRI나 CT나 이런 것들의 그 영역을 한방에 서 침범할까봐 이것이 제일 큰 문제인 것 같습니 다. 그런데 이것은 의료기사법이 통과되지 않으면 절대로 쓸 수가 없는 것입니다. 그러니까 그 법이 통과되지 않은 상태에서 지금 우리가 과잉으로 논 의를, 이렇게 걱정할 필요가 없지 않나 이런 생각 이 들고. 또 한 가지로는 어쨌든 새로운 기술이 개 발이 되어야 된다는 것 그래서 한방이 이렇게 신 비주의에 빠져서 하는 그런 의료행위로 보이지 않 고 과학적으로 하는 것이 더 좋다고 생각합니다. 그래서 사실 과학적 이라는 말이나 현대적 이라는 말이나 시대발전 이나 이게 좀 같은 것 같은데 좀 더 학술적이고 법률적 용어로서 좋은 것은 과학 적 이라는 말이 좋은 것 같습니다. 그래서 법안을 발의한 사람으로서 저는 과학적 이라는 말을 써 서, 여기서 여러 위원님들이 함께 동의하셔서 통 과시키는 게 어떨까 하는 생각이 듭니다. 계속 얘 기해도 이제 비슷한 얘기들이 나올 것 같습니다. 신상진 위원 아까 몇 분 위원님들께서 시대발전 에 맞게 또 과학적으로 이 2개를 빼고 그냥 기 초로 해서 응용 개발한 이렇게 단순명료하게 하 는 게 어떠냐는 의견들도 몇 분 위원들이 말씀하 셨기 때문에 그것도 같이 동의안으로 접수를 하셔 서 이렇게 위원님들 뜻을 물으시는 게 어떤가 생 각이 듭니다. 강명순 위원 표결하기 전에 윤석용 위원님께서 법 안소위에 참여하셨고 법안도 내고 했기 때문에 의 견을 좀 듣고 표결하면 좋을 것 같습니다. 204 의료정책포럼

국회회의록 윤석용 위원 상당히 슬픈 현상입니다. 제 자신이 슬픈 것보다 우리 한의계와 양방계의 골이 이렇게 깊은 줄 사실 몰랐습니다. 여러분들 다 아시니까 다른 이야기는 제가 하지 않겠습니다. 그러나 우 리가 법을 제정하기 위해서 소위라는 어떤 전문 위원회를 만들었고 또 여지껏 소위의 의견은 존중 하는 것이 사실입니다. 저희들이 이 일로 첫날에 2시간, 다음 날에는 또 4시간 이상을 똑같은 문자 를 빼자 넣자 바꾸자 해서 똑같이 했습니다. 그래 서 제 생각에는 가능한 한 시대발전에 맞게 그대 로 제 마음이, 저는 과학적 이 더 좋습니다. 그러나 하면 좋겠습니다마는 여러분 뜻이 과학적 이라 하면 저는 과학적 으로도 아주 좋다 한 의사가 현대에 살아 있는 모습을 보이는 것이 저 희들 한을 푸는 겁니다. 저희들 양의사 되겠다, 양방의료기기 만지겠다는 것 아닙니다. 민족의학 으로서 정말로 한번 발전을 해야 되겠는데 사실 중국에는 헌법에도 자국 전통의학을 살리겠다는 게 있지 있습니까? WHO에서는 1차 의료기관에는 전부 다 자국의 전통의학으로 치료를 하라고 합니 다. 국가에서도 R&D 투자를 1조 이상 하겠다고 합니다. 그러면 우리가 좀더 뒷받침해서 현대에 살아있는 과학을 좀 이용할 수 있는 한의학이 되 면 국가에나 한의학에나 인류에게 더 보탬이 안 되겠나 또 한의약육성법에도 이미 4조에는 과 학화 정보화를 촉진하도록 법에 명문화되어 있습 니다. 그래서 저는 과학적으로 하는 것이 좋겠다 고 생각합니다. 여러분 처분에 따르겠습니다. 그 러나 원론적으로 지금부터 되돌아 와 가지고 지금 소위에 논의했던 것을 다시 논의하자 이러면 위원 회가 있을 필요가 없지 않겠습니까? 그것을 양지 해 주시면 감사하겠습니다.(생략) 위원장 이재선 전부 다 의견이 사실 좀 분분합니 다. 그래서 잠깐 정회를 선언하겠습니다. 정회를 선포합니다. 위원장 이재선 의석을 정돈하여 주시기 바라겠습 니다. 회의를 속개하겠습니다. 의사일정 제94항 한의약육성법 일부개정법률안(대안)에 대해서 이 낙연 위원으로부터 수정동의가 있었습니다. 이 동 의에 찬성하시는 위원 계십니까? 찬성하시는 위 원이 계시기 때문에 이 동의는 의제로 성립되었음 을 선언합니다. 나중에 제출한 안부터 의결하도록 하겠습니다. 이낙연 위원안, 시대발전에 맞게 를 삭제하자는 안을 먼저 표결하겠습니다. 이낙연 위 원이 제안한 수정안을 의결하고 의사일정 제92 항 93항은 이를 본회의에 부의하지 아니하고자 하는데 반대하시는 위원은 손을 들어 주십시오. 자, 이낙연 위원님 안, 시대발전에 맞게 를 삭제 하는 안이 먼저 들어왔습니다. 이낙연 위원님 안 에 찬성하시는 위원은 손을 들어 주십시오. 다음 은 이해봉 위원님 대안에 대한 수정안을 표결하도 록 하겠습니다. 아, 표결 결과를 말씀드리겠습니 다. 재석 14인 중 찬성 2인으로 이 대안은 부결되 었음을 선포합니다. 다음은 이해봉 위원의 대안에 대한 수정안을 표결하겠습니다. 이해봉 위원이 제 안한 수정안에 찬성하시는 위원님들은 손을 들어 주십시오. 표결 결과를 말씀드리겠습니다. 재석 15인 중 찬성 13인으로 이해봉 위원님의 수정안이 가결되었음을 선포합니다. 의사일정 제92항과 93 항, 2건의 한의약육성법 일부개정법률안은 본회 의에 부의하지 아니하는 데 이의 없으십니까? 가 결되었음을 선포합니다. 보건복지부장관 진수희 존경하는 이재선 위원장님 그리고 위원님 여러분! 장애아동복지지원법, 아동 2011년 Vol.9. No.3. 205

복지법, 노인복지법, 응급의료에 관한 법률, 입양 촉진 및 절차에 관한 특례법, 치매예방관리법, 의 사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 등 총 18개 법률안을 심사 의결하여 주신 데 대하여 감사드립 니다. 특히 더운 날씨에도 불구하고 밤을 새워 새 벽시간까지 지난 사흘 동안 많은 법률안을 심사하 느라 수고해 주신 신상진 법안심사소위 위원장님 이하 위원님 여러분께 다시 한번 깊은 감사의 말 씀을 드립니다. (중략)응급의료에 관한 법률의 개 정으로 응급의료정보통신망의 구축 및 응급의료 기관 평가결과의 공표 등의 근거를 마련하는 등 응급의료 기반을 강화하는 한편 의료기사 등에 관 한 법률의 개정으로 의료기사 등의 실태와 취업상 황을 3년마다 신고하도록 하여 의료기사 등의 면 허관리체계를 개선하였습니다. 의료법의 개정으 로는 병원감염관리를 강화하고 의료광고 심의대 상을 확대하여 국민의 건강을 보호하는 한편 의료 인에 대한 중복적인 행정처분 규정을 합리적으로 정비하였습니다. (중략)마지막으로 한의약육성법 의 개정을 통해 한의약의 정의에 과학적으로 응 용 개발한 한방의료와 한약사 를 추가함으로써 한 의약 발전의 기반을 강화하였습니다. 앞으로 오늘 의결하여 주신 법률안들의 취지가 충분히 실현될 수 있도록 하위 법령 마련 및 관련 정책의 추진에 최선을 다하겠습니다. 감사합니다. 최경희 위원 건강보험공단이사장님께 질의하겠습 니다. 임상연구비로 급여청구할 수 있습니까? 일 산병원에서 2008년 1월부터 2010년 12월까지 3 년 동안 임상연구비를 급여청구했습니다. (중략) 무려 656건으로 468만 원의 임상연구비를 급여청 구해 내부감사를 통해서 지적됐지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최경희 위원 일산병원은 공단 산하이므로 더 철저 히 관리해야 할 대상이 아닌가요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 앞으로 철 저히 관리하도록 하겠습니다. 최경희 위원 감사 때 지적되지 않았다면 임상연 구한 진찰료나 검사비 등이 급여청구되는 것 아 닙니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최경희 위원 일산병원에서는 착오청구라고 합니 다. 착오청구 라는 단어가 있습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 저희들이 그걸 해 보니까 잘못 청구한 것이 맞습니다. 최경희 위원 본 위원이 알기로는 부당청구 가 있 습니다. 다른 병원에서는 부당청구라고 하는데 부 당청구일 경우 5배의 배상이 됩니다. 이게 착오청 구라고 하는데 이게 허용되는 건지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 저희들은 착오청 구로 이렇게 봤는데 부당청구인지 그것은 한번 저 희들이 검토해 보겠습니다. 최경희 위원 예, 검토해 주십시오. 특히 3년간 656건에 달하는 건수를 지적하지 못한 것이 상식 적으로 좀 이해가 안 갈 때가 있습니다. 결국 임 상시험이 끝난 이후에도 사후정리가 되지 않아서 이런 문제가 발생한 것이라고 생각됩니다. 거기에 대해서 사후정리 좀 부탁드리겠습니다. 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 알겠습니다. 최경희 위원 그리고 건강보험심사평가원에 DUR, 일반약에 대해서 질의하겠습니다. 일반약의 DUR 적용은 언제부터 진행이 됩니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 하반기쯤에는 할 수 있을 것으로 예상하고 있습니다. 최경희 위원 일부 언론을 통해서 7월 1일부터 실 206 의료정책포럼

국회회의록 시하는 것으로 알고 있는데 시행 여부를 또 시행 일자를 발표해야지 혼란이 생기지 않을 것 같습 니다. 건강보험심사평가원장 강윤구 당초에는 7월쯤 시 행을 할 수 있을 것으로 생각을 했었는데 의약계 와의 시행에 있어서 구체적인 방안 등을 위해서 지금 의견수렴을 하고 있는 중입니다. 최경희 위원 특히 하반기부터 DUR을 적용하면 환자는 감기약이나 소화제 등을 구입할 때 주민등 록번호를 알려 줘야 합니다. 개인정보 유출을 우 려하는 소비자가 왜 주민등록번호를 알려야 하는 지, 감기약이나 소화제를 사면서 쉽게 이해할 수 있을까요? 건강보험심사평가원장 강윤구 DUR이 왜 필요한지 에 대한 부분을 충분하게 설명을 해 가지고 국민 들의 이해를 적극적으로 구하고자 합니다. 최경희 위원 지금 열흘만 지나면 하반기인데 아직 도 홍보가 안 된 걸로 알고 있습니다. 건강보험심사평가원장 강윤구 홍보에 대해서는 각 종 방송매체, 팸플릿 등등 해 가지고 구체적으로 지금 준비를 하고 있습니다. 시행이 되기 전에 충분하게 홍보를 할 수 있을 걸로 생각하고 있습 니다. 이낙연 위원 전라남도의 어떤 군에서 초과약제비 처방한 공보의에게 초과약제비를 환수하겠다고 공문을 보냈어요. 그래서 저희들이 확인해 보니까 심평원에서 그렇게 지시했다라고 말을 해서 심평 원에 다시 확인해 보니까 그런 지시 안 했다, 공 문 안 보냈다 이런 얘기거든요. 진상은 뭡니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 기준을 초과한 약제 비에 대해서는 처방한 의사가 아니고 처방을 한 의사가 소속한 요양기관 그러니까 병원이나 의원, 약국 등 요양기관을 대상으로 하고 있습니다. 그 래서 이 같은 경우는 아마 그 내부적으로 구상을 한 것 아닌가 지금 저희들이 생각을 하고 있는데 국가공무원법에 고의 중대한 과실인지 하는 여부 는 조금 더 법률 자문을 구해 가지고 내용을 좀 더 파악을 해야 이낙연 위원 지자체에서 이런 식의 혼선이 있거든 요. 명확한 입장을 지자체에 알려주시는 게 좋을 것 같고요. 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 그렇게 하겠습 니다. 이낙연 위원 그다음에 공보의의 경우는 모르기는 해도 일반 의사들과 똑같이 바라보기는 좀 어렵지 않는가 하는 면도 있지 않습니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 이낙연 위원 학교에서 배웠던 것하고 심평원이 제 시하는 개별적인 기준하고 차이가 있을 수도 있는 것이고요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 이낙연 위원 지난 13일에 복지부장관은 그 자리 에서 공보의에게도 리베이트 문제가 있어서 어쩌 고저쩌고 운운한 발언을 한 적이 있어요. 건강보험심사평가원장 강윤구 그런 이낙연 위원 상당히 현장에서 이게 많은 파문이 일어나고 있습니다, 그 발언이. 그건 본인이 풀어 야 될 문제지만, 심평원장으로서는 어떻게 보십 니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 그 부분은 지금 위 원님께서 말씀하신 대로 교과서하고 실제 현장에 서 적용되고 있는 기준하고 좀 차이가 있을 수 있 습니다. 그래서 저희들도 늘 원칙에 맞도록 그 기 준을 현실화시켜 나가고 있습니다만 그런 부분에 2011년 Vol.9. No.3. 207

약간의 괴리가 늘 있어 가지고 그 부분을 조금 저 희들이 신경을 써 가지고 차질이 최소화 되도록 그렇게 노력을 하겠습니다. 이낙연 위원 일률적으로 공보의에게도 그냥 책임 을 그대로 묻는다 하는 것은 현실에 맞지 않는다. 그것은 공보의들에게 악의가 있다고 보기는 좀 어렵지 않겠는가 하는 판단이거든요. 좀 잘 판단 을 하셔 가지고 혼선이 없도록 해 주셨으면 좋겠 습니다. 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 좀 깊게 검토를 하겠습니다. 주승용 위원 우리나라에 특수의료 장비 CT나 MRI, 맘모 같은 게 과도하게 많아요. OECD 국가 중 사용 대수가 CT는 3위, MRI는 5위, 맘모는 1 위에요. 그러다 보니까 고가 의료장비에 대한 급 여비용이 최근 5년 동안 연평균 25%씩 증가를 해 서 2009년에는 9500억 원이나 급여가 지급이 됐 는데요. 문제는 사용기간이 너무 오래된 특수장비 가 많다는 겁니다. 맘모의 경우는 10년 이상 된 장비가 43%, CT는 10년 이상이 30%, MRI는 10 년 이상이 22%. 또 사용기간이 확실하지 않은 특 수의료장비는 62%, 지금 이래요. 그러다 보니까 노후장비가 많아 가지고 영상 품질이 낮아 가지고 재촬영을 유발할 가능성이 대단히 높다는 겁니다. 그러면 결국 그것은 이용 환자만 불이익을 보는 거예요. 이용 환자는 그 장비가 오래된 지 아닌지 를 모르기 때문에 이용하다 보면 다음 병원에 갔 을 때는 또 그것을 활용 못 하고 재촬영을 주문받 는 경우가 20%라고 그럽니다. (중략)이것 어떻게 대책을 마련해야 되지요? 건강보험심사평가원장 강윤구 글쎄, 그 부분에 대 해서 고가 특수의료장비에 대한 관리가 다소 지금 까지 미흡했던 데서 원인이 있는 것 같습니다. 지 금 위원님께서 지적하셨듯이 특히 그런 고가 장비 같은 경우는 내용연수가 많이 되고 있는, 실제 개 별 장비별로 이력관리가 제대로 지금 안 돼 있습 니다. 그래서 금년도에 특히 이런 고가 의료장비 에 대해서 이력관리를 좀 철저히 하려고 지금 저 희들이 그 부분에 대한 작업을 하고 있습니다. 주승용 위원 급여를 차등화하고 그러지는 않지 않 습니까, 지금 현재? 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 지금 현재는 그 렇게 하고 있지 않습니다. 주승용 위원 똑같이 지급하고 있다 보니까 병원에 서는 값이 싼 중고 의료장비 구매를 선호하고 있 다고 그래요. 그런 것에 대해서 이용하는 환자만 불이익을 받기 때문에 이런 의료장비 수가차등제 같은 것을 실시해 보는 것이 어떠냐 이런 지적이 나오고 있거든요. 검토해 주시기 바랍니다. 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 김금래 위원 지금 2007년부터 급성심근경색증과 제왕절개분만 2개 항목에 대해서 가감지급사업을 하고 계시지요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 김금래 위원 지금 보면 가감이라는 것은 잘한 데 는 더 인센티브를 주고 못한 데는 깎고 하는 것인 데 보면 감액기관은 그동안 전혀 발생하지 않고 있거든요. 이렇게 운영하는 이유가 뭐 있습니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 이유가 아니고 처음 에 시범사업을 실시하면서 감액기준선을 사전에 공표를 했었습니다. 그래서 그렇게 하고 공표를 미리 해 가지고 거기에 맞추도록 준비를 하도록 했고 감액 적용 가능성이 높은 하위등급 이 기관 에 대해서는 질 향상 지원 사업을 했습니다. 저희 208 의료정책포럼

국회회의록 가 직접 나가 가지고 계속 지도를 했고요. 그러한 결과로다가 지금 감이 되는 그러한 기관이 없었습 니다. 일부러 특별하게 대책을 세우고 하는 것은 아니었고 사전에 예고해 주고 또 저희들이 특별하 게 지도를 하고 그런 성과라고 생각을 하고 있습 니다. 박상은 위원 건보 정 이사장님, 작년에 건보재정 건전화 관계로 얘기를 많이 하셨고 또 많이 걱정 하고 계시는데 지금 총액계약제를 소신을 갖고서 한 2년 이내에 해 보겠다고 말씀하셨는데 지금 어 떻게 진행되고 있습니까? 건강보험공단이사장 정형근 아직까지는 못 하고 있습니다. 박상은 위원 물론 한 2년 정도 내에 하시겠다고 말씀하셨는데 준비를 잘하고 계시느냐 그 얘기입 니다. 건강보험공단이사장 정형근 예, 저희들이 여러 가 지 제도에 대해서 외국의 사례 같은 것도 보고 또 우리가 총액계약제가 가능한지 이런 것을 준비는 전부 다 하고 있습니다. 그러나 총액계약제를 시 행한다는 것은 여러 가지 공급자하고 서로 합의 도 하고 또 그에 대해서 해야 되기 때문에 그런 것은 아직 못 하고 있습니다마는 그런 여러 가지 제도라든지 어떻게 하면 이런 준비는 하고 있 습니다. 박상은 위원 제가 지역에서 의사 분들하고 만나서 얘기를 해 보니까 걱정들을 많이 하시더구먼요. 그런데 제가 볼 때는 지금 준비를 충분히 하셔 가 지고 어떻든 병원도 좋고 우리 국민들도 좋고 또 건보공단의 재정이 건전화되는 방안도 됐으면 좋 겠습니다. 그다음에 심평원, 조직에 또 인력이 (중략) 최근에 자동차보험심사단 그래서 또 인원 을 늘린다는 얘기가 있던데 맞습니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 그 부분은 아직 정 리된 것은 아니고 지금 자동차보험심사를 하게 되 면 거기에 따른 인력이나 예산이 좀 필요하지 않 을까 박상은 위원 그런데 자동차보험 같은 경우는 자동 차보험회사들이 보험료를 적정하게 평가하기 위 해서 오히려 자기들이 인원 늘려 가지고 잘하고 있는 것 아닙니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 보험회사별로 기준 을 적용하고 그러니까 실제 심사나 평가를, 심사 를 보험회사별로 하기 때문에 아마 일관된 기준이 없고 객관성이 상당히 떨어진다라고 그렇게 지금 평가를 하고 그래서 국민권익위원회에서 보건복 지부에 심평원에서 이렇게 하도록 권고를 했고 작 년 12월 달에 유관기관들끼리 합의를 해 가지고 건강보험심사평가원에서 심사를 하는 게 좋겠다 라고 지금 그렇게 결정이 됐는데 이 부분에, 이것 을 저희들이 하려고 하면 법적 뒷받침이 되어야 됩니다. 법적 뒷받침이 되어야 되고 그다음에 필 요한 인력 박상은 위원 그런데 지금 그것을 우리 심사위원 중에서는 비상근이 많잖아요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 박상은 위원 그런데 그것을 비상근으로 할 거예 요, 상근으로 할 거예요? 건강보험심사평가원장 강윤구 비상근은 심사를 하 는 분들이 아니고요. 심사라기보다는 전문심사위 원들이, 저희 직원들이 하는 심사에 대해서 어떤 기준의 적합성이라든지 의약학적, 전문적 판단을 해 주는 분들이고 이분들이 직접 박상은 위원 안 그래도 요새 실업률도 높아지고 그 2011년 Vol.9. No.3. 209

러는데 제가 볼 때는 인원 늘리는 게 나쁜 것은 아 닌데 제가 볼 때는 의료 관계 여러 가지 재정에 문 제가 되니까 그래서 좀 걱정이 되어서 여쭤본 겁니 다. 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 유재중 위원 지난 주 목요일에 공단에서 발표한 보도자료를 볼 것 같으면 제목이 이렇습니다. 보 험료 하위 20% 계층 보험료 부담 대비 5배 이상 혜택, 즉 저소득층이 고소득층보다 건강보험 이 용 혜택이 크다는 의미지요. 그래서 공단에서 건 강보험의 소득재분배 효과가 있다는 것을 알리려 고 이런 보도자료를 낸 거지요, 그렇지요? 그런데 저는 꼭 이것을 자랑할 것만은 아니라고 봅니다. 해석하는 관점이 좀 다른데요. 하위 20% 계층은 세대당 월평균 1만 9000원 정도를 납부하고 9만 8000원 정도를 사용하게 됩니다. 상위 20% 계층 은 세대당 월평균 17만 7000원을 납부하고 21만 원의 급여비를 사용하지요. 물론 납부한 보험료 대비 급여비는 저소득층이 훨씬 높습니다, 이렇게 보면. 그러나 연간 지급받은 절대급여비는 고소득 층이 훨씬 높습니다. 그래서 고소득층이 저소득층 에 비해 세대당 2배 이상의 보험료를 많이 사용한 것으로 나와 있습니다. 그렇지요, 이사장님? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 유재중 위원 그 결과는. 그러나 물론 보험료 많이 내는 사람이 더 많은 혜택을 받는 것이 당연하다 고 생각할 수 있습니다. 맞습니다. 그런데 건강보 험이 무슨 어떤 투자상품도 아니고 얼마를 냈든 간에 병원 이용은 비슷한 수준으로 이용을 할 수 있어야 되는 것 아닌가 생각을 합니다. 그것이 바 로 사회보험의 기본 논리에 부합하는 것 아닌가 생각되는데 이사장님, 오히려 상대적으로 아주 건 강이 열악한 저소득층이 더 많은 의료 이용이 필 요한 것 아닐까요? (후략) 국민건강보험공단이사장 정형근 그래서 급여의 불 평등한 사항을 개선하도록 지속적으로 노력을 하 겠습니다. 유재중 위원 어제 서울에서 개최된 글로벌 녹색성 장 서밋에서 한국을 위한 OECD 사회정책 보고서 가 발표됐습니다. 내용 좀 알고 계시지요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 봤습니다. 유재중 위원 사회보험 전반에 대한 개선이 필요하 다고 밝히고 있습니다, (중략)특히 노인의료비 문 제가 지적된 점이 눈길을 끕니다. 우리나라의 급 격한 고령화 현상으로 인해 가지고 의료비가 급증 하고 있는 상황인데요. 이렇게 되면 참 건강보험 재정이 파탄날 수도 있습니다. 저도 지역에 가면 노인 분을 참 많이 만나는데 노인 어르신들 건강 한 것이 애국하는 길입니다, 건강한 것이. 아파서 병원을 가려고 생각하지 말고 많이 좀 움직이고 건강만 좀 잘 챙겨 달라고 제가 신신당부를 하면 서 제가 국회 보건복지위에 있는데 이 건강보험 재정이 참 힘듭니다. 어르신들은 무조건 가서 이 렇게 혜택 받고 막 약을 타 먹고 타 먹고 하는데 그냥 저렴하고 또 공짜고 해서 타 먹지만 그 비용 은 또 고스란히 우리 자식들이 내는 세금과 또 보 험에서 지출하기 때문에 그런 이야기를 참 많 이 하거든요. 많이 하고, 제발 아프지 마시라고 그것이 애국하는 길이라고 그러는데 이 노인의료 비 문제 정말 대책을 좀 세워야 되지 않겠습니까, (중략) 요양병원에서 좀 불필요한 치료가 발생하 고 있지 않은지, 아마 합리적인 지출이 또 이루어 지고 있는지 심평원에서 감독하고 있지요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 210 의료정책포럼

국회회의록 유재중 위원 철저히, 그렇지요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예. 양승조 위원 이사장님, 최근에 건보공단 한 5년 정도 적가가 얼마 정도나 됩니까? 대략? 상당한 액수지요? (중략)건보공단의 적자가, 건보공단의 재정건전성이 유지되지 않았을 때 건보 자체가 흔 들리는 거라는 말이지요. 그러한 면에서 저희가 대표발의한 현재 예상 수입료의 100분의 14를 정 부 재정에서 지원하고 있지 않습니까, 그렇지요? 100분의 14인데요. 그런데 실제 수입료하고의 차 이를 보면 많게는, 예상 수입료와 실제 수입료의 차이를 보면 많은 해는 4000억, 5000억 정도가 차이가 납니다. 그건 알고 계시지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 알고 있습니다. 양승조 위원 그게 몇 년 정도 따지면 몇 조 되는 거지요, 사실. 그래서 저희가 법안을 내서 예상 수입료와 실제 수입료의 차이를 정산해서 실제 수 준에 준해서 우리가 정부재정을 확보해 주어야 된 다 이런 법안 내용도 알고 계시지요, 지금 현재 심의 중에 있는 것? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 양승조 위원 또 건보재정을 강화시키기 위해서 현 재 100분의 14를 100분의 15 정도로 증가해서 재 정부담을 증가시켜야 된다, 모든 걸 보험료 수입 으로만 해결해서는 안 된다 이런 주장을 하고 현 재 법안이 심의 중에 있습니다. 제가 작년에 이사 장님께도 그런 질의를 드렸고, 촉구하는 의미가 있었는데 이 법안 통과를 위해서 건보공단에서 노 력 좀 했습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 공단의 그러한 수 입 지원 구조상 국고 지원금이 없다면 대폭적인 보험료 인상이 불가피해서 국민들에게 크게 부담 이 될 것 같습니다. 그래서 국민 부담 완화와 건 강보험재정 안정을 위해서는 현재 복지위에 상정 되어 있는 정부지원금 관련법 개정이 반드시 필요 하며 그 개정안 통과에 위원님들이 적극적으로 협 조하고 도와주시기 바랍니다. 양승조 위원 저희하고 보건복지부는 물론 그 법안 의 통과를 위해서 노력하겠지만 기재부 같은 경우 는 당연히 반대의견을 내 놓고 있지요. 그래서 이 사장님께서 건보공단에서 이 점에 대해서 적극적 으로 노력하시고 촉구해 주실 것을 요청드립니다. 양승조 위원 이사장님 아시다시피 전체 건강보험 적용인구 중에서 직장 적용인구가, 직장가입자지 요? 한 3200만 정도 되고, 그런데 피부양자가 그 중에서 한 1952만 명 정도 되는 건 잘 알고 계시 지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 그렇습니다. 양승조 위원 그 문제는 잘 알고 계시잖아요, 전체 적으로? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 양승조 위원 그러면 피부양자 같은 경우 매월 한 208만 원 정도, 연간으로 따지면 한 2500만 원 이상, 연금을 받는 수급자가 한 8만 6000명에 달 하고 있습니다. 또 피부양자 중에서 재산 과표금 액이 9억 원을 초과하는 사람만 해도 한 2만 명이 넘지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 양승조 위원 6억 원 이상의 재산 보유자는 한 5만 6000명 정도로 나타나고 있는데 이분들이 피부양 자로 이렇게 보험료 한 푼 안 내는 게 전혀 타당 하다고 보지는 않고 계시지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 저희들이 말 씀하신 대로 사회보험 원리에 따라 피부양자는 부 2011년 Vol.9. No.3. 211

담 능력이 있는 피부양자는 제외하는 것이 옳다 이렇게 생각을 합니다. 그래서 재산 과표 9억 원, 공시지가로 환산하면 주택은 15억 원이고 그리고 토지 건물은 12억 9000만 원 상당해서 정책당국 에서는 보험료 부담능력이 있다고 판단한 것으로 알고 있습니다. 그래서 향후 제도 운영 과정에서 금액기준 및 부담능력 등을 면밀히 분석해서 개선 점은 없는지 검토하도록 하겠습니다. 양승조 위원 빨리빨리 개선책을 마련해서 최소한 국정감사에서는 가시적인 결과를 내놓으시기를 촉구드립니다. 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 알겠습니다. 윤석용 위원 먼저 건강보험공단의 이사장님께 여 쭤 보겠습니다. 올해뿐만 아니라 내년에도 적자가 많이 예상되는데 어떤 대책이 있습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 저희들이 여러 가 지 자구노력도 강구하고 또 예상보다는 연말 정산 금이, 직장정산금이 한 3000억 정도 더 나오고 해 서 전반적으로 예상보다는 조금 호전되기 때문에 저희들은 목표가 어떻게 하든 연말에는 재정의 균 형을 우리가 꼭 만들겠다 이런 각오를 하고 있습 니다. 그래서 생각보다는 조금 나아질 윤석용 위원 이사장님 오시고 많이 달라지고 또 재정건전성도 나아졌지만 구조적인 모순 때문에 이게 사실 잘 개선이 그다지 안 될 겁니다. 특단 의 조치가 있어야 될 건데 건강보험에서는 약 가산정을 하는데 약가 인상을 최대한 적게 하는 것이 주로 요인 아니겠습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 윤석용 위원 그런데 인상할 때는 대폭 올리고 내 릴 때는 찔끔 내리고 이게 무슨 이유가 있을까요? 국민건강보험공단이사장 정형근 그것을 말씀 올리 면 약가 조정하는 방법 중에 조정신청제도라는 게 있습니다. 주로 제약회사에서 원가가 많이 오 르고 비용이 오르면 이것 가지고 부족하니까 올 려 주십시오 하고 간혹 시민단체나 가입자 측에 서 약이 너무 비싸니까 내려 주십시오 하는데 주로 제약회사를 많이 원용을 합니다. 그런데 주 로 그러면 올라가는 건데 이번에 문제된 약은 혈 우병환자에게 적용되는 약인데 이걸 가지고 협상 을 했는데 결렬이 됐습니다. 건정심에서 약은 필 요하고 하니까 어떻게 조건을 달기를 20억 정도 를 무상으로 하고 한 33% 정도 올려 주는 대신에 나중에 1년 뒤에 다시 협상하라 해 가지고 그 33% 올려 주고, 20억 무상으로 한 것을 감안해서 올려 줬지만 그다음에 협상할 때는 저희들이 깎 았습니다. 그런데 깎는 폭이, 원래부터 올려 달라 고 했기 때문에 많이 못 깎은 예외적인 경우에 해 당된다고 보겠습니다. 윤석용 위원 약품마다 각각 사정은 있겠지만 인상 비율과 인하비율을 보면, 너무 차이가 많으면 국 민들이 오해를 합니다. 국민건강보험공단이사장 정형근 알겠습니다. 윤석용 위원 사실 전체 조정건수를 보더라도 지금 99건 중에 94건은 인상이 됐고 3건은 동결이 되 었고 2건은 인하가 됐습니다. 94 대 2 같으면 이 것 좀 심한 차이인데 이것은 한번 개선을 하세요. 국민건강보험공단이사장 정형근 유념하도록 하겠 습니다. 윤석용 위원 약품비 총액이 계속 올라갑니다, 6년 동안보다. 그런데 지출 대비 약품비 비율이 지금 몇 % 정도 됩니까, 보통? 국민건강보험공단이사장 정형근 사용량약가연동제 에 대해서 질의를 하셨는데 저희들은 사용량약가 212 의료정책포럼

국회회의록 연동제를 통해서 약품비를 감소시키려고 노력하 는데 이게 네 가지 유형이 있습니다마는 제일 많 이, 맥시멈으로 깎는 게 10% 상한으로 돼 있습니 다. 그래서 저희들은 이게 산식이 되어 있습니다 마는 그런 협상을 통해 가지고, 산식에 따라 가지 고 더 적게 하거나 많게 하거나 그렇게 좀 융통성 을 갖고 합니다마는 앞으로 이것은 저희들이 용역 을 줘 가지고, 10%가 지금 좀 부족하기 때문에, 지금 천편일률적으로 10%이기 때문에 거기에 대 해서 저희들이 앞으로 더 합리적인 제도를 만들려 고 하고 있습니다. 윤석용 위원 사실 작년 국감 때도 제가 사용량약 가연동제가 실효성이 없다. 여기에 대해서 구체적 으로 연구하라 고 했습니다. 그래서 여기에 대해 서 대안을 내 주시고요. 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 윤석용 위원 사용량이 늘면 재협상에 들어가야 되 는데 제약사에서는 일부러 결렬한다는 그러한 말 도 많습니다. 여기에 대한 대책은 뭐 있습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 저희들 사용량약 가에 대해서 결렬을 해 가지고 결렬하면 그만큼 벌기 때문에, 시간을 벌기 때문에 더 유리하지만 저희들이 결렬하면 급여에서 삭제한다든지, 두 번 결렬하면 삭제하고 패널티를 준다든지 이런 제도 를 통해 가지고 이것을 협상하도록 유도하고 결렬 하는 데 대해서는 뭔가 불이익을 주는 그런 방법 으로 협상을 하도록 그렇게 하겠습니다. 윤석용 위원 그래야 됩니다. 윤석용 위원 그리고 형평성도 고려해야 되고 또 해외에 수출하는 의약품에 대해서는 인센티브도 주도록 이렇게 해 주면 좋겠습니다. 이애주 위원 평가원에서 2010년 의료자원 현지조 사 확인 실태조사 하셨지요? 보고서 제출한 것하 고 그런데 일치하지 않지요, 왜 그럴까요? 건강보험심사평가원장 강윤구 아마 지금 인력 관 리, 특히 인력 쪽에서 그런 불일치형 기관이 많았 는데 저희는 보건소 자료나 복지부 자료와 이렇게 계속 연계를 해서 확인을 하고 있습니다만 아직 그게 좀 미흡한 것 같습니다. 그래서 지금 건강공 단 자료까지 조금 이렇게 해 가지고 전체적으로 통합해서 이애주 위원 제 생각에는 아마도 이것은 계속적으 로 현지에서 제출할 때 속여서 하지 않을까 싶은 데요. 왜냐하면 간호사 숫자에 따라서 수가가 많 이 오고가기 때문에, 특히 간호직이 많이 부풀려 져 있습니다. 알고 계시지요? 그래서 이것을 어떻 게 하면 통제할 수 있을까 하는 얘기인데요. 지금 현재 의료기관이 내는 데의 거의 43%면 반이 속 인다는 얘기거든요. 건강보험심사평가원장 강윤구 상당히 있는 걸로 이렇게 알고 있습니다. 이애주 위원 그것을 발견하면 속인 것에 대한 대 가를 치르게 해야 되지 않을까요? 그래야 공정한 사회 아닌가요? 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 현지 확인을 조 금 강화하고요. 기구 같은 것도 필요하다고 그러 면 융통성 있게 운영을 할 수 있도록 여러 가지 방안을 한번 강구를 하도록 하겠습니다. 이애주 위원 한두 명이 누락되는 게 아니고 고의 적으로 이렇게 상당한 퍼센트를 올린다면 한 번 적발할 때마다 무슨 벌칙을 줘야 될 것 같습니다, 제 생각은. 고의적으로 계속하고 있는 것이고 이 것은 요양보험도 마찬가지인데 그렇게 해 주시면 좋겠고요. 두 번째로 DUR 테스트 했지요? 2011년 Vol.9. No.3. 213

건강보험심사평가원장 강윤구 예. 이애주 위원 그것 결과는 어떨 것 같습니까? 건강보험심사평가원장 강윤구 그게 일반의약품을 지금 말씀하시는 거지요? 이애주 위원 예. 건강보험심사평가원장 강윤구 당초에는 7월 정도 에 시행을 할 걸로 이렇게 전망을 하고 준비를 해 왔습니다만 최근에 와 가지고 시행에 있어서 구체 적인 이런 방법 이런 등에 대해서 의약계 쪽하고 의견조율을 조금 해야 될 부분이 있어 가지고 이애주 위원 그러면 두 직종이 협조 안 하면 우리 가 할 수 없나요? 건강보험심사평가원장 강윤구 그쪽의 협조가 필요 합니다. 그래서 가능하면 기본적인 취지들은 이해 를 했고 협조를 해 왔던 부분이기 때문에 같이 해 서 의약계를 껴안고 같이 갈 수 있도록 저희들이 조금 더 노력을 하겠습니다. 이애주 위원 그러세요. 계속 의사, 약사하고 만나 서 가능하면 국민이 편한 길로 할 수 있는지, 국 민한테 위해여건이 아닌 걸로 하도록 그렇게 자꾸 만나서 설득을 하고 그렇게 해 주십시오. 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 그렇게 하겠습 니다. 아까 말씀하신 의료자원 관련해 가지고는 저희들이 아까 말씀하셨듯이 상당히 많은 부분에 서 허위보고 이런 것을 한다든지 저희들이 확인하 기가 사실 상당히 어려운 부분이 있어 가지고 그 런데요. 확인이 되는 경우는 행정처분을 하고 있 는데 그 부분은 저희들이 조금 현지 확인을 이애주 위원 다 확인할 수 없을 겁니다. 그러니까 랜덤으로 체크해서 한번 딱 적발이 되면 얼마큼을 반환하는 것을 해서 계속해 나간다면 그렇게 하지 않을 것 같은데요. 건강보험심사평가원장 강윤구 예, 그런 방안까지 같이 강구하도록 하겠습니다. 최영희 위원 (전략)이사장님이 잘 아시겠지만 최 근 몇 년 사이에 네트워크 병원 이라는 브랜드 병 원이 많이 생겼습니다. 그런데 이 중에 불법적으 로 운영되는 네트워크 병원이 있어서 심각한 사회 문제가 되고 있는데요. 이사장께서는 6, 7만원 받 는 치과 스케일링을 0원, 제로로 해서 공짜로 해 주겠다 이런 얘기 들어 보셨습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최영희 위원 전국에 100여개의 지점을 갖고 있는 한 네트워크 치과의원이 인터넷 게시판, 블로그 등에 광고하고 있는 내용입니다. 이렇게 공짜로 해 주겠다고 유인해서 치과에 들어온 환자는 병원 코디네이터들의 말에 설득되어서 임플란트 등의 고가의 과잉진료를 받게 되는 등 국민 의료비가 폭발적으로 증가하게 되어 있다는 것입니다. 현행 의료법에 환자 유인 못 하도록 되어 있지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최영희 위원 또한 지난 6월 30일에 MBC 생방송 오늘 아침에 나온 것처럼 이 네트워크 병원에 소 속된 순환진료만 하는 메뚜기 의사들입니다. 이들 이 병원마다 돌아다니면서 무분별하게 마구잡이 식으로, 여기에서는 뭐라고 하냐 하면 생니를 뽑 았다는 것입니다. 생니를 뽑고 임플란트를 하면서 의료사고 위험이 점점 높아지고 의료의 질이 저하 되고 있다고 문제를 제기하고 있습니다. 의사들이 이렇게 하는 이유 잘 아시지요? 매출액에 따라서 월급을 주거든요. 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최영희 위원 주로 매출액의 20%를 주겠다고 하 니까 액수를 늘리는 수밖에 없지요. 이 네트워크 214 의료정책포럼

국회회의록 치과는 이면계약을 통해서 회장 1명이 월급의사 를 고용하는 방식으로 전국적으로 100여개의 치 과의원을 개설해서 운영 중에 있는데 의료법 위 반이지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 최영희 위원 이게 영리병원의 현재 모습입니다. 지금까지 아니라고 얘기하시지만 지금 원장으로 오신 분이 이와 비슷한 것을 주장했다라고 우리 위원들이 불안해하고 있는 것입니다. 1명이 100여 개의 치과의원을 개설해서 대형화하면서 이윤을 극대화하기 위해 각종 편법과 불법을 자행하면서 국민들에게 불필요한 과잉진료를 강요하고 의료 비를 상승시키고 있는데 3개월 내지 6개월을 주 기로 해서 의료기관 개설자 이름이 변경되는 것입 니다. 이사장님, 제가 말씀드린 이런 불법, 편법 으로 운영되는 네트워크 치과의 환자 유인행위와 과잉진료에 대해서 철저한 조사가 필요하다고 보는데 복지부와 협의해서 조사하겠습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 위원님이 지 적하신 대로 네트워크 병원이 증가하고 있고 지금 말씀하신 그런 여러 가지 부작용이 있는 것으로 알고 있고, 또 치과협회에서도 그것 굉장히 현안 으로 되고 있는 것으로 알고 있습니다. 그래서 저 희들은 개설 기준 위반 의료기관에 대해서 운영 실태와 부당허위청구 진료비에 대해서 철저히 복 지부와 협의해서 현지조사를 실시하고 이 문제에 대해서 어떻게 하면 최대한 해결할 수 있는지 여 러 가지 정책을 연구해서 정책당국에 건의하도록 그렇게 하겠습니다. 최영희 위원 아무리 늦어도 국정감사 때까지는 이 것을 새로운, 그리고 고발조치하시고 여러 가지 대책을 세우십시오. 국민건강보험공단이사장 정형근 알겠습니다. 추미애 위원 선택예방접종에 관한 것인데요. 지난 번 예산 날치기 파행 처리 과정에서 예산 부족을 이유로 필수예방접종에 대한 지원 확대와 A형 간 염에 대한 예산안 모두 삭감된 것 아시지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 알고 있습니다. 추미애 위원 지금 필수예방접종으로 분류해 놓은 8종 감염병에 대한 예방접종률이 95%인데요. 이 선택예방접종에 대해서는 한 59.5%밖에 안 되는 상황인 것이지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 추미애 위원 그런데 그중에서도 분류를 선택 이 라고 해 놨다 뿐이지 꼭 접종을 해야 되는 것들이 많이 있습니다. 예를 들면 A형 간염인데요. 요즘 감염자 숫자가 급격하게 늘어났어요. 최근 3년 사 이에 7배가 늘어났는데 통계를 보니까 2006년에 2081명에서 2009년에는 1만 5000명이 넘어섰습 니다. 심각한 상황이지요? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 알고 있습니다. 추미애 위원 이렇게 환자가 늘다 보니까, 2009년 A형 간염 치료를 위해서 지출한 의료비 총액이 390억에 달합니다. 한 400억 되지 않습니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예. 추미애 위원 이게 다 건보료 재정에 부담을 지우 는 일인데 이렇게 할 바에야 차라리 예방접종에 조금 더 신경을 쓰신다면 안 써도 될 돈 아닙니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 예, 훨씬 비용 효 과적입니다. 추미애 위원 그러니까 건보 재정 취약하다라고 하 면서 금년에도 가구당 보험료 9.6% 인상했는데 요. 그것 뭐 10% 하면 욕먹을 것 같아서 9.6이라 고 했습니까, 이 불경기에? 너무하지 않습니까? 2011년 Vol.9. No.3. 215

차라리 이렇게 환자 발생이 급격한 쪽에 의료비가 집중될 수밖에 없다면 이것을 구조적으로 예방부 터 접근해서 줄이려는 노력부터 먼저 하시고 그런 노력을 해도해도 안 되겠다 싶을 때 국민에게 부 담을 지우는 것이지 너무 허술하단 말이에요. 그런데 이 A형 간염 경로에는 간염뿐만 아니라 선 택예방접종 다섯 가지 대표적인 것만 해도 접종비 용이 이사장님, 얼마나 부담될 것 같아요? 대강? 평균 한 150만원 듭니다. 적게는 136만원, 많게는 169만원. 이것 전액 자부담으로 해야 된단 말이에 요. 그러니까 애들 키우는 엄마 입장에서 국민건강보험공단이사장 정형근 많은 돈이지요. 추미애 위원 이게 출산양육비 이런 부담 때문에 다 애를 못 낳는 것 아니겠습니까? 그래서 이 A형 간염과 같이 시급한 질병 위주로 한번 다시 보시 고, 건강보험 급여로 순차적으로 해결해 나갈 필 요가 있다. 어떻게 보십니까? 국민건강보험공단이사장 정형근 질병관리본부에도 지금 위원님이 말씀하신 A형에 대해서는 필수예 방접종으로 해서 급여를 하려고 그렇게 검토를 하 고 12월부터 아마 하지 않나 이렇게 생각되는데 그뿐만 아니라 위원님이 말씀하신, 예방을 하면 병을 예방할 수 있고 환자로서 이렇게 전환해서 막고 오히려 줄일 수 있는 그런 여러 가지 질병 종류나 이런 것을 검토해 가지고 말씀드려서 사전 에 급여를 해서 예방할 수 있도록 그렇게 검토를 하겠습니다. 추미애 위원 뭐 12월까지 가지 않고요, 이번 가을 에 국민건강보험공단이사장 정형근 안을 따로 추미애 위원 예, 안을 마련해서 주시기 바랍니다. 이런 안이 나와야지만 연말 가서 이제 없는 돈 도 예산 항목 대강 정해 놓고 이것 또 날치기 해 버리고요. 또 선거의 계절이 왔다고 위원들이 신 경 쓰기도 어렵고. 그러니까 연말까지 미루지 마 시고 국감 이르기 전에 국민건강보험공단이사장 정형근 바로 건의하도록 그렇게 하겠습니다. 주승용 위원 이기효 원장님 나오셨습니까? (중략) 그래서 제가 이기효 원장님의 그동안의 발언이 상 당히 걱정이 되어서 원장님에게 서면으로 질문을 했어요. 의료 민영화에 대해서 어떻게 생각하느냐 라고 했더니 답변서가 어떻게 왔느냐 하면 의료 민영화는 의료공급체계를 효율화하고 합리화하는 것이다 지금도 소신을 이렇게 말씀을 하고 계세 요. 이러니까 걱정을 안 할 수가 없지요. 건강보험공단건강보험정책연구원장 이기효 말씀드 릴까요? 주승용 위원 언젠가는 해야 되겠지요. 하지만 우 리나라에 아직까지는 공공의료기관의 확충이라든 지 보장성 강화라든지 이런 문제가 어느 정도 이 루어지고 난 뒤에 해야 될 것 아닙니까? 지금 그 것을 우리 야당에서 주장하는 것 아닙니까? 그런 데 이런 분이 지금 임명이 되어 가지고 오면 모든 건강보험정책 연구에 대해서는 의료 민영화 쪽으 로 연구를 하실 것 아닙니까? 말씀해 보세요. 건강보험공단건강보험정책연구원장 이기효 제가 아 까도 말씀드렸지만 국민건강보험을 더욱 강화시 키고 급여를 지속적으로 확충해서 저희가 유럽 선 진국과 같은 의료보장이 완성되는 그런 국가가 되 어야 된다고 생각하고 있습니다. 다만 지금까지 우려하시는 부분은 제가 의료공급체계를 어떻게 효율화할 것이냐 하는 방안을 말씀드린 거고 지금 제가 맡고 있는 직분이 의료공급체계보다는 의료 216 의료정책포럼

국회회의록 보장제도, 건강보장제도를 바꾸는 것이기 때문에 우려하신 부분을 충분히 감안해서 신중하고 사려 깊게 여러 분들의 의견을, 중지를 모아서 신중하 고 사려 깊게 대처하겠다는 말씀을 드립니다. 주승용 위원 이사장님, 건보공단 노동조합에서도 임명에 대해서 반대하고 있고 또 국민들도, 언론 들도, 공단의 직원들 모두가 지금 이렇게 되면 건 보공단이 의료 민영화에 찬성하고 앞장서게 될 것 이다 걱정을 많이 하고 있어요. 건강보험공단이사장 정형근 예. 주승용 위원 그래서 건보공단의 입장하고 연구원 장의 입장이 다르면 제대로 업무수행이 되겠습니 까? 그래서 임명 철회하고 재공모를 해야 된다고 생각합니다. 건강보험공단이사장 정형근 걱정하지 않도록, 그 렇게 우려하시는 문제가 없도록 또 제가 이사장이 고 하기 때문에, 제가 확고한 생각을 갖고 있기 때문에 여기에 크게 벗어나는 그런 일은 못 할 겁 니다. 그래서 제가 이 문제는 슬기롭게 잘 해결해 서 건보공단에 도움이 되고 현행 건강보험제도를 발전시킬 수 있는 그런 원장이 될 수 있도록 주승용 위원 건보공단에 도움이 되도록 하십시오. 건강보험공단이사장 정형근 예, 각별히 노력하겠 습니다. 위원장 이재선 예, 질의를 마치고 서면질의를 하 신 위원님들이 여러 분 계십니다. 소상하고 성실 한 답변서를 작성해서 6월 29일까지 제출하여 주 시기 바랍니다. 서면질의와 답변 내용은 회의록에 게재하도록 하겠습니다. 여러 위원님들 끝까지 남 아 주셔서 감사합니다. 오늘 회의는 이것으로 마 치겠습니다. 산회를 선포합니다. 2011년 Vol.9. No.3. 217

도서회원제 운영안내 1. 가입대상과 연간 회비 회원종류 일반회원 단체회원 가입대상 개인, 학생 등 단체, 도서관 등 연간회비 40,000 50,000 2. 회원에 대한 특전 회원가입 기간(1년간) 중 본 연구소에서 발간하는 간행물과 기타 도서 및 자료서비스는 아래와 같습니다. - 회원가입 기간 중 발간하는 의료정책포럼, 각종 정책자료, 세미나 연제집, 연구보고서 등을 우편으로 제공 1) 회원자격 유지기간 회원가입(연회비 납부) 월부터 12개월이 되는 달의 말일까지 입니다. 2) 회원가입 신청방법 연중 언제나 가입신청을 접수하며 도서회원 가입신청서를 팩스, 우편, E-mail, 홈페이지를 통해 본 연구소에 제출 (전화 신청 가능) 주 소 : (140-721) 서울시 용산구 이촌1동 302-75 대한의사협회 의료정책연구소 F A X : (02) 795-2900 E-mail : hyunsoo81@kma.org 담당자 : 김현수 (02)794-2474(내선 183) homepage : http://www.rihp.re.kr(신청서 양식 항목의 내용만 기재하면 됨) 3) 연회비 납부방법 계좌번호 : 하나은행 228-078824-00204 (예금주:대한의사협회) 신청서는 홈페이지(www.rihp.re.kr)에서 다운받아 사용하시면 됩니다. (www.rihp.re.kr-연구발간물-발간물 종류 및 이용 안내)

도서회원제 운영안내 3. 발간도서 목록(2010. 12. 현재) 1) 정기간행물 (계간)의료정책포럼 (2010년 Vol. 9, No. 2)(계속) 2) 연구보고서 연구사업 2003-2-1 선진 주요국의 의료제도 연구 연구사업 2003-2-2 의료인의 국제이동에 따른 면허관리규범 정립에 관한 연구 : 상호승인협정의 관점에서 연구사업 2003-2-3 전문 직업인으로서 의사의 의무와 역할에 대한 이론적 토대 연구사업 2003-2-4 의과대학 인정평가 제도화 방안에 관한 연구 연구사업 2003-2-5 의료정책의 컨텐츠로서의 醫 文 化 연구의 역할과 방향 연구사업 2003-2-6 보건정책결정과정에서의 국가의 역할-1993년 한약 조제권 분쟁을 중심으로 연구사업 2003-2-7 복지국가와 의료정책: 영국, 독일, 미국의 의료보험 구조조정 연구 연구사업 2003-2-8 무과실 의료사고의 피해자 구제제도를 위한 실태조사 및 인식도조사에 관한 연구 연구사업 2003-2-9 조직, 프로그램, 장기적 전망 모형 구축에 따른 대한의사협회 발전방안에 대한 연구 연구사업 2004-2-1 경제자유구역 내 외국인병원의 진입유형 및 대응전략 개발 연구사업 2004-2-2 현행보건의료법체계의 법정책학적 접근에 관한 연구 연구보고서 1 의료법 개정방안, 2003 연구보고서 2 건강보험 수가조정 과정과 방법에 대한 연구, 2003 연구보고서 3 국민건강보험법 개정방안, 2003 연구보고서 4 상대가치 개정방법의 개선방안 연구 : 1년 개정방법을 중심으로, 2003 연구보고서 5 외과계열의 의료서비스 질저하 예방을 위한 상대가치점수 조정방안, 2003 연구보고서 6 개원의원 정보화현황 조사연구, 2003 연구보고서 2003-1-1 의원급 의료기관 진료비수입 및 경영분석 연구보고서 2003-1-2 독일 건강보험제도 개혁 주요내용 연구보고서 2003-1-3 중간요양시설의 법제화 방안 연구 연구보고서 2003-1-4 의사연수교육 실태조사 및 개선방안 연구 연구보고서 2004-1-1 바람직한 인체조직 활용제도 연구 연구보고서 2004-1-2 외국의 처방전, 조제내역서, 진료비영수증 관련 법제 연구보고서 2004-1-3 국민건강보험공단 재정운영의 문제점 연구보고서 2004-1-4 의료인력과 타 직업 종사자간 소득비교 연구 연구보고서 2004-1-5 한방병원과 협진하는 의사 실태 조사연구 연구보고서 2004-1-6 진료정보에 관한 법적 연구

도서회원제 운영안내 연구보고서 2004-1-7 연구보고서 2004-1-8 연구보고서 2004-1-9 연구보고서 2004-1-10 연구보고서 2004-1-11 연구보고서 2004-1-12 연구보고서 2004-1-13 연구보고서 2004-1-14 연구보고서 2004-1-15 연구보고서 2004-1-16 연구보고서 2005-1 연구보고서 2005-2 연구보고서 2005-3 연구보고서 2005-4 연구보고서 2006-1 연구보고서 2006-2 연구보고서 2006-3 연구보고서 2006-4 연구보고서 2006-5 연구보고서 2006-6 연구보고서 2006-7 연구보고서 2006-8 연구보고서 2006-9 연구보고서 2006-10 연구보고서 2006-11 연구보고서 2006-12 연구보고서 2006-13 연구보고서 2006-14 연구보고서 2007-1 연구보고서 2007-2 연구보고서 2007-3 연구보고서 2007-4 연구보고서 2008-1 대만 의료보험제도와 총액예산제 건강보험제도에 대한 국민만족도 조사 의사단체의 정치세력화 OECD 보건통계자료를 통해 살펴본 우리나라 보건의료 현황분석 가계비 대비 보건의료비 진료권 침해 및 보험급여 왜곡 사례집 의원의 진료비 수입 분석 2004년 의료관련 주요판례에 대한 조사 분석 원격의료 및 전자의무기록에 관한 법적 연구 언론에서의 반의사정서 극복방안 영리법인 허용이 의료계에 미치는 영향 국민건강보험공단 재정운영 분석 수가계약제 확립을 위한 제도개선 방안 보건의료 통계 분석 : OECD 보건통계 자료를 기초로 의료정책 관련 조사에서의 문제점과 개선방안에 관한 연구 : 대한의사협회 시행 설문조사를 중심으로 자동차보험제도의 문제점 및 개선방안 : 의료부문을 중심으로 국민요양보장제도 도입을 위한 합리적인 모형 연구 노인요양보장제도의 제공체계에 대한 연구 보건의료 정상화를 위한 국민의료비 확충방안 연구 의원급 의료기관 경영분석 우리나라 생물학적동등성시험의 문제점 및 개선방안 식대 급여정책 형성과정과 수가결정의 문제점에 관한 연구 저출산에 대한 국가별 비교 및 저출산에 대한 대책 의약분업평가를 위한 국민만족도 조사 건강보험 적정성 평가정책의 문제점과 개선방안 민간의료보험의 유형별 영향에 관한 연구 의사의 다양한 진로에 관한 연구 보건의료 통계 분석 -OECD 보건통계 자료를 기초로 노인요양보험(보장)제도 도입이 의료계에 미치는 영향 및 문제점 분석 국민건강보험공단 결산서 분석 보건의료 통계 분석 : OECD 보건통계 자료를 기초로 일차 의료기관 경영실태조사 정의로운 의료체계에 대한 연구 : John Rawls의 Norman Daniels의 자유주의 의료정의론을 중심으로

도서회원제 운영안내 연구보고서 2008-2 연구보고서 2008-3 연구보고서 2008-4 연구보고서 2008-5 연구보고서 2009-1 연구보고서 2009-2 연구보고서 2009-3 연구보고서 2009-4 연구보고서 2009-5 연구보고서 2009-6 연구보고서 2009-7 연구보고서 2009-8 연구보고서 2010-1 연구보고서 2010-2 연구보고서 2010-3 연구보고서 2010-4 연구보고서 2010-5 연구보고서 2010-6 연구보고서 2010-7 연구보고서 2010-8 연구보고서 2010-9 연구보고서 2010-10 연구보고서 2010-11 연구보고서 2010-12 연구보고서 2011-1 연구보고서 2011-2 연구보고서 2011-3 연구보고서 2011-4 연구보고서 2011-5 연구보고서 2011-6 연구보고서 2011-7 연구보고서 2011-8 연구보고서 2011-9 연구보고서 2011-10 제주도 특별법 시행과 관련한 대응방안 모색과 의료산업화에 대한 소고 2007년 의료관련 주요판례에 대한 조사 분석 현행 건강보험제도의 법률적 검토 - 요양기관 당연지정제 및 요양급여비용 계약제를 중심으로 건강보험 관리운영조직의 효율성 평가 우리나라 일차의료 활성화를 위한 모델구축 - 의료이용자의 지속적인 건강관리를 위한 실천전략 표준의원의 원가분석을 통한 건강보험 수가평가 연구 의원 경영실태조사 의료환경변화에 대한 연구 : 의료인력(의사 간호사) 및 의료기관 기능 재정립 유사의료행위에 관한 법적 문제와 개선방안 의사에 대한 인권침해 실태 및 구제방안 민간건강보험에 의한 의료기관 피해 실태 및 대처방안 : 보험자 및 제공자 조직간 관계 연구 국민건강보험상 요양급여비용 환수 처벌관련 규정의 문제점과 개선방안 의원 경영실태 조사분석 국방의학원 설립 타당성 검토 및 군 의료체계 선진화 방안 연구 일본의 의료보험제도 및 진료비 지불체계에 관한 연구 영리의료법인에 대한 검토와 대안 모색 수도권 의료집중 완화를 위한 병상공급 개선방안 연구 상급종합병원의 외래환자 조정방안 연구 의료기관의 환자정보 보호방안 : 정보통신망법 을 중심으로 2009년 의료관련 주요판례에 대한 조사 분석 건강관리서비스 도입방안 검토와 대안모색 진료의뢰 및 회송제도 개선방안 보건소 기능 개편 방안 한국형 전공의 공통교육과정 개발 보건의료 통계 분석 보험급여가 되지 않는 진료행위 인정방안 연구 의료기관 현지조사에 대한 법적검토와 개선방안 국민건강보험공단의 효율적 관리모형 개발 건강보험 재원조달과 건강보험 지속가능성에 관한 연구 세부전문의제도 정립을 위한 의학계의 인식조사 및 제도 활성화 방안 연구 소비자 생협, 농협 등의 의료기관 설립 타당성에 대한 연구 전문의제도 개선 방안 연구 의사 시니어 클럽 운영 방안 및 사업내용 연구 건강보험 모델병원을 통해 살펴 본 수가적정성 연구

도서회원제 운영안내 3) 용역연구보고서 용역보고서 2004-1 용역보고서 2004-2 용역보고서 2004-3 용역보고서 2004-4 용역보고서 2004-5 용역보고서 2005-1 용역보고서 2006-1 용역보고서 2007-1 용역보고서 2007-2 한국인의 식이( 食 餌 )와 건강에 관한 고찰 2004 (농림부) 산부인과 의원의 실태 분석 (대한산부인과개원의협의회) 의과대학 교수의 교직만족에 관한 연구(전국의과대학교수협의회) 영상의학과 공동개원 실태조사 (대한방사선과개원의협의회) 소아청소년과 의원 경영분석 (대한소아과개원의협의회) 진단검사의학과 전문의 정체성 조사 및 역할증대방안 (대한진단검사의학회) 한국인의 식생활 유형과 질병 발생과의 관련성 (농림부) 산부인과 의원의 경영 분석 (대한산부인과의사회) 자발적 참여에 의한 전염병 표본감시체계 구축 방안 (보건복지부) 4) 정책보고서 정책자료집 1 16대 대통령에게 바라는 보건의료정책 방향, 2002 정책자료집 2 의약분업 재검토방안, 2002 정책자료집 3 새정부에 반영되어야 할 의료정책 : 대통령직 인수위원회 보건의료전문위원 초청 간담회, 2002 정책보고서 2005-1 건강보험제도 분석 및 고찰 정책보고서 2008-1 건강보험 계약제의 도입방안 5) 핸드북 및 자료집 핸드북 1 2002 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 2 2003 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 3 2004 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 4 2005 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 5 2006 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 6 2007 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 7 2008 개원회원을 위한 세금가이드 핸드북 8 2009 개인회원을 위한 세금가이드 핸드북 9 2010 개원회원을 위한 세금-노무가이드 자료집 1 사회봉사 자료집 2003 자료집 2 2003 대한의사협회 소장도서 목록집 2003 자료집 3 2004 대한의사협회 소장도서 목록집 2004 자료집 4 사회봉사 자료집 II 2004

도서회원제 운영안내 자료집 5 2005 대한의사협회 소장도서 목록집 자료집 6 의사회원 사회봉사 자료집 Ⅲ 2005 자료집 7 발간보고서 요약집 (2002.7~2005.6) 자료집 8 의료정책포럼 모음집 (1차-13차) 2005 자료집 9 의료일원화 관련 자료집 2005 자료집 10 사회봉사 자료집 Ⅳ 자료집 11 OECD국가의 의료재원조달 및 지불체계에 관한 연구 자료집 12 의료정책연구소 연보 자료집 13 2005 전국회원실태 조사보고서 자료집 14 보건통계자료집 2005 자료집 15 2006 전국회원실태 조사보고서 자료집 16 발간보고서 요약집 (2005.7~2008.6) 자료집 17 2008 의료정책포럼 모음집 (제14차~26차) 자료집 18 2010 대한의사협회 소장도서 목록집 6) 단기과제 2004 단기과제 1 2003년도 의료관련 주요판례에 대한 조사분석 단기과제 2 의사회원의 기부문화 신장방안에 관한 연구 단기과제 3 야간공휴일 가산제도 개선방안에 관한 연구 단기과제 4 외래환자수에 따른 진찰료 차등수가제도에 관한 연구 단기과제 5 의원급 의료기관의 원가분석 연구 7) 번역서 보건의료경제학 2010 (유가 판매) 의료시장 개방과 국제규약 : WHO WTO 사무국 공동연구 2003 8) 단행본 보건의료법규 2011 병 의원 세무 노무 가이드북

Research Institute for Healthcare Policy Korean Medical Association 계간 의료정책포럼 편집위원회 위원장 박윤형 위 원 김동석 박용우 박희봉 안덕선 좌훈정 한동석 임금자 이평수 간 사 신성철 실 무 김현수 계간 의료정책포럼 2011년(통권 34호, Vol.9, No.3) 창 간 2003년 1월 5일 발 행 일 2011년 9월 30일 발 행 인 경만호 편 집 인 박윤형 인 쇄 경성문화사 발 행 처 대한의사협회 의료정책연구소 주 소 서울 용산구 이촌1동 302-75 전 화 (02)794-2474 전 송 (02)795-2900 홈페이지 www.rihp.re.kr Health Poilcy Forum Vol.9, No.1(2011 Year) Publisher Kyung Man Ho, M.D. Editor in chief Park Yoon Hyung, M.D. Published Quarterly by Reserch Institute for Health Policy Address 302-75, Ichon1-Dong, Yongsan-Gu, Seoul, Korea 140-721 본지에 게재된 글은 대한의사협회 의료정책연구소의 공식적인 의견을 대변하는 것이 아님을 밝힙니다. 정가 8,000원 ISSN 1598-7523