HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 27 No. 4, 2007 간담도 암에서 양전자 방출 영상의 역할 The role of Positron Emission Tomography in hepatobiliary cancers 윤미진 연세대학교 세브란스 병원 핵의학과 Mijin Yun, M.D. Division of Nuclear Medicine, Yonsei University College of Medicine 책임저자 주소: 서울시 서대문구 신촌동 134 번지 세브란스 병원 핵의학과 전화: 02-2228-6068 팩스: 02-312-0578 e-mail: yunmijin@yuhs.ac Abstract Imaging approach for early diagnosis, accurate staging, and the evaluation of treatment response has been consisted of anatomical and functional imaging methods. The anatomical image usually depends on high spatial resolution to distinguish morphological difference from normal anatomy, but altered anatomy is not a specific finding for malignancy. Moreover, it frequently needs other imaging modalities for systemic evaluation of disease. The functional image has been used for research and clinical purpose to overcome these shortcomings of the anatomical image, and the importance of functional evaluation of tumors is widely accepted by the introduction of Positron Emission Tomography (PET). Most of the PET systems at present are supplied as PET/CT combining functional and anatomical images, altogether. Especially for hepatobiliary tumors, showing a low sensitivity by PET alone, PET/CT will play an important role in determining TNM stage, deciding treatment modality, and evaluating treatment response. In addition, PET/CT as the most advanced molecular image technique has further growing potentials such as the development of a faster PET system, various new PET tracers, etc, which will contribute to improving patient survival and the quality of life. Key words: Hepatoma, Bile duct cancer, Positron Emission Tomography, F-18 fluorodeoxyglucose 서론 간암은 여전히 국내 암 사망율의 많은 비중을 차지하는 질환이며 담도암 또한 진단 후 생존 기간이 1년 미만으로 예후가 불량한 임상적으로 매우 어려운 질환이다. 현재 이들 악성 종양의 진단과 치료 평가를 위해 초음파, computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) 등 여러 영상 방법이 이용되고 있다. 이들 영상은 종양의 크기와 개수, 분포 및 혈관 등 주변 구조와의 관계, 림프절이나 복막 전이, 전신 전이에 대한 정보를 제공함으로써 수술 계획 등 향후 치료 방침을 정하는 데 중요한 역할을 해 왔다. 그러나 이러한 해부학적 영상은 질병 발견에 주로 정상과 다른 형태학적 변화를 찾아내는 고해상도에 의존하였는데 형태의 변화는 악성 종양만의 특이적인 소견이 아니며 종양과 주변 조직간의 대조도가 낮은 경우 발견이 어렵고 주로 종양 부분에 대한 국소 영상을 시행하여 질병의 전신 평가에는 충분하지 못할 수 있다. 이러한 점을 보완할 수 있는 높은 대조도의 전신 기능 영상은 오랫동안 연구 및 임상 응용이 되어왔으며 Positron Emission Tomography (PET, 양전자 방출 단층 촬영) 출현과 더불어 그 중요성과 필요성을 널리 인정받게 되었다. 특히 PET과 CT를 조합한 PET/CT의 출현으로 그 임상적 효용성은 더욱 증가하게 되었다. 본 소고에서는 현재까지의 보고를 기준으로 간암과 담도암에서 PET과 PET/CT의 역할을 평가하고자 한다. 본론 1. 간암 영상에 있어 PET 또는 PET/CT의 역할
간담도 암에서 양전자 방출 영상의 역할 53 A. 간암 영상 방사성 추적자 현재 간암 영상에 사용되는 PET 또는 PET/CT에서는 주로 FDG에 대한 임상적 효용성이 가장 많이 검증되어 왔다. FDG가 특히 종양학 분야에서 각광 받는 이유는 악성 종양으로의 형질 변화를 FDG를 통해 추적할 수 있기 때문이다. 이에 대한 이론적인 근거로 1930년대 Warburg등이 악성 종양 세포에서 포도당 대사가 정상 세포에 비해 현저히 증가되어 있음을 보고하였다. 1 그러나 지난 수 십년의 연구 결과 FDG는 종양 특이적이지 않으며 일부 종양에서는 증가된 FDG 섭취가 보이지 않는 등의 한계가 있고 PET/CT로 인해 진단의 정확도가 다소 증가하였으나 궁극적으로는 목적에 맞는 다양한 종류의 새로운 방사성 추적자 개발이 필요하다. 간암에서 F-18 FDG 이외에 많이 사용되는 방사성 추적자는 C-11 acetate이다. 원래 C-11 acetate는 심장의 산화적 대사를 보기 위해 사용되었으나 최근에는 전립선암 등 F-18 FDG로 잘 발견되지 않는 종양의 영상에 이용되어 왔다. 세포에 섭취된 후 대사되는 기전에 대해서는 잘 알려져 있지 않으나 일단 acetyl-coa 형태로 변하여 TCA cycle을 통하여 이산화탄소가 되거나 아미노산 형태로 변할 수 있고 heme이나 지질 합성에 이용되는 것으로 알려져 있다. 2 일반적으로 C-11 acetate의 종양 내 섭취는 종양의 활발한 세포 분열에 의한 지질 합성 증가에 기인하며 따라서 종양 성장율을 잘 반영하는 것으로 추정된다. 최근에는 또 다른 종양의 지질 합성 정도를 평가하는 방사성 추적자인 F-18 fluorocholine을 이용하여 좋은 성적을 보고하였다. 3 기타 종양 혈류나 산소 대사, 종양 내 저산소 부분, 세포 고사 등을 평가할 수 있으나 임상적으로 흔히 사용되지는 않는다. B. 진단 및 예후 예측 원발성 간암에 대한 FDG PET 결과를 보면 다른 암과 달리 종양의 FDG 섭취가 매우 다양하여 예민도가 낮음을 알 수 있다 (그림 1). 연구 대상 환자의 특성에 따라 다를 수 있으나 원발성 간암에서 FDG PET의 위음성율은 약 40-50%에 달할 정도로 높으며 FDG 섭취에 영향을 미치는 요소 중 가장 일관성 있게 연관된 것으로 종양의 조직 분화도를 들 수 있다. 4-10 즉, FDG PET은 조직 분화도가 좋은 종양의 발견에는 낮은 예민도를 보이며 반대로 조직 분화도가 나쁜 종양에서는 높은 예민도를 보인다. 예외적으로 비교적 분화가 좋은 간암으로 분류되는 fibrolamellar 형의 간암은 FDG 섭취를 잘 보일 수 있는 것으로 알려져 있다. 9 일반적으로 분화도와 FDG 섭취 사이의 상관 관계를 설명하는 기전은 다음과 같다. 조직 분화도가 좋은 경우 암세포가 정상 간세포와 비슷하여 glucose-6-phosphatase 활성도가 높고 따라서 F-18 FDG-6-phosphate가 다시 F-18 FDG로 전환되어 세포 밖으로 나오게 되어 PET 영상에서 잘 Fig. 1. A & B) Hepatoma with low FDG uptake. C & D) Hepatoma with high FDG uptake. 보이지 않는 것으로 알려져 있다. 11 반대로 분화가 나빠진 경우엔 hexokinase가 증가하고 glucose-6-phosphatase 활성도가 낮아져 FDG가 세포 내 포획된 상태로 유지되므로 영상에서 높은 섭취를 보이게 된다. 간암에서 이러한 효소 활성도를 조절하는 기전에 대해서 아직 정확히 알려져 있지 않다. 원발성 간암에서 FDG PET은 종양의 존재 여부보다 악성 정도를 판정하는 데 역할이 커 조직 검사만으로 전체 종양의 특성을 알기 어려울 때 FDG 섭취 정도로 전체 종양 중 분화가 나쁜 부분이 차지하는 범위를 평가할 수 있다. 조직 분화도 이외에 FDG 섭취에 영향을 미치는 요소로 종양 크기, 병기, α-fetoprotein (AFP) 증가 정도, 혈관 침범 등이 일부 연관이 6, 12, 13 있는 것으로 보고되었으나 명확하지 않다. 나쁜 조직 분화도를 갖는 간암에서 FDG PET이 도움이 되는 반면 분화가 잘된 간암은 C-11 acetate의 섭취가 증가되어 있어 C-11 acetate PET을 사용할 경우 매우 유용하다. 10 간암에서 C-11 acetate 섭취 증가는 상술한 바와 같이 종양 내 지질 대사 증가에 따른 현상일 수 있다. 특히 C-11 acetate는 3 cm 이하의 작은 간암을 발견하는 데 도움이 될 것으로 기대되는데 이는 크기가 작은 경우 상대적으로 분화가 좋은 종양이 많기 때문이다. FDG는 섭취가 증가되어 있는 경우 일부 간 농양의 가능성을 제외하면 비교적 악성 종양에 특이적이나 원발 간암, 담도암, 전이암을 구별하기는 어렵다. 그러나 C-11 acetate의 경우 담도암이나, 전이암에서 섭취 증가를 보이지 않는 경우가 많아 다른 악성 종양으로부터 원발 간암을 감별 진단하는데 이용될 수 있다. 한 개의 간암에서도 분화도가 달라 한 부분에서는 F-18 FDG를, 다른 부분에서는 C-11 acetate를 섭취하기도 하며, 같은 환자에서 발생한 여러 간암 중 일부
54 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 4, 2007 종양은 F-18 FDG 섭취를, 또 다른 종양들은 C-11 acetate 섭취를 보이므로 다양한 분화도의 종양 전체를 평가하기 위해서는 결국 2가지 추적자 모두를 사용하는 것이 바람직하다. 과거 B형 간염 관련 간암이 호발하는 지역에서 B형 간염 보균자로 초음파상 국소 종괴를 보이고 AFP가 증가되어 있는 환자들을 대상으로 FDG PET이 간암을 감별 진단하는 데 어떤 역할이 있는지 연구하였고 FDG PET이 예민하지는 않으나 악성과 양성 종괴 감별에는 초음파보다 더 특이적이었음을 보고하였다. 8 이 연구와 달리 FDG와 C-11 acetate를 모두 이용하면 원발 간암 진단의 예민도를 크게 증가시키면서 간암을 담도암, 전이암, 또는 양성 질환으로부터 감별하는데 있어서도 매우 유용할 수 있겠다. 이와 같이 간암에서 FDG 섭취 정도가 조직 분화도를 잘 반영하므로 환자 예후 예측에 유용성이 있는지에 대한 연구가 이루어져 왔다. 초기 연구에 의하면 단위 용적의 조직에서의 FDG 섭취 정도를, 주사한 방사능양으로 나누고 다시 환자의 체중으로 나누어 반정량화한 수치인 Standardized uptake value (SUV)의 종양 대 비종양 비가, 종양의 개수와 함께 환자 생존 예측에 중요한 요소임을 보고하였다. 14 다른 연구에서는 FDG 섭취 유무 또는 SUV 자체도 예후 예측에 도움이 되어 FDG 섭취 또는 SUV 가 높은 간암 환자의 생존 기간이 SUV가 낮은 간암 환자의 생존 기간에 비해 통계학적으로 유의하게 감소되었다. 12,15 저자들은 높은 FDG 섭취를 보이는 간암과 낮은 FDG 섭취를 보이는 간암을 대상으로 유전자 발현 양상에 차이가 있는지를 연구하였다. FDG 섭취 증가를 보이는 간암은 악성 진행이나 전이와 관련된 11개의 유전자 발현이 현저히 증가되어 있어 임상 생존 연구 결과에 대한 분자 생물학적 증거를 제시하였다. 16 FDG 섭취 정도는 재발 예측에도 유용하여 최근 간이식 전 FDG PET을 시행한 보고에 의하면 수술 전 낮은 FDG 섭취를 보이는 간암을 가진 환자들은 재발이 없었으나 높은 FDG 섭취를 보이는 환자 6명 중 4명에서 재발이 발견되어 FDG PET은 재발 예측, 이식 전 환자 선택에 도움이 되었다. 12 C. 간외 전이 평가 아직 많은 보고는 없으나 낮은 간내 진단율과 달리 FDG PET이 간외 전이를 평가하는 데 도움이 될수있다(그림2). 19명의 환자를 대상으로 한 보고에서 FDG PET은 14명의 간외 전이가 있는 환자 중 5명에서 다른 검사에서 발견되지 않았거나 전이 여부가 확실하지 않았던 병소를 발견하여 추가적인 정보를 제공하였으며 20명을 대상으로 한 연구에서는 CT에서 보이지 않던 전이를 3명의 환자에서 발견하여 병기 결정에 도움이 되었다. 7, 17 낮은 원발 간암 진단율에 비해 간외 전이 Fig. 2. Detection of extrahepatic metastasis. A) CT image shows a mass in the dome of the liver invading the inferior vena cava. B) The mass shows increased FDG uptake in fusion image. C) Coronal PET image show a metastatic nodule of increased FDG uptake in the right lung. 평가에 도움이 되는 것에 대한 뚜렷한 이유는 알려져 있지 않으나 FDG 섭취가 증가되어 있는 간암의 경우 더 잦은 혈관 침범으로 간외 전이를 더 흔히 보일 가능성에 대해 연구가 필요하다. 최근 보고에 의하면 간암 전이 평가에 있어서 FDG와 C-11 acetate를 같이 사용하는 것이 훨씬 더 우수한 것으로 되어 있다. 18 PET을 이용하여 원격 전이를 평가할 때 병변을 가장 간과하기 쉬운 부분으로 폐를 들 수 있다. 다른 영상과 달리 PET은 천천히 숨을 쉬는 상태에서 영상을 얻게 되므로 호흡에 대한 교정을 따로 시행하지 않는 한 폐의 작은 결절을 진단하기 용이하지 않으며 특히 호흡에 따라 움직임이 많은 양측 하부 폐에서는 더욱 문제가 될 수 있다. 따라서 CT 영상에서 폐의 결절 여부를 반드시 확인하는 것이 좋다. D. 재발 평가 간암은 성공적인 수술 후에도 많은 수에서 간내 재발을 보일 수 있고 CT나 MR이 이를 발견하는 데 주요한 역할을 해왔다. 간외 재발의 경우 발견이 더 어려운데 PET의 가장 큰 장점은 한번에 전신 영상이 가능하여 간외 재발 발견에 더 용이할 수 있다. 아직 간암 추적 관찰 중 재발 발견에 있어 PET의 역할에 대해서는 체계적인 연구가 없으나 일부 좋은 결과를 보고하였다. 최근 종양 표지자가 계속 증가되어 재발이 강력이 의심되나 기존의 영상 검사로 재발 부위를 발견하지 못한 26명의 환자를 대상으로 FDG PET이 예민도 73.3%, 특이도 100%, 정확도 74.2%로 매우 유용함이 보고되었다. 19 C-11
간담도 암에서 양전자 방출 영상의 역할 55 acetate가 FDG에 비해 재발 발견에 어떠한 장점이 있는 지에 대해서도 앞으로 연구가 필요하다. E. 치료 효과 평가 FDG PET을 이용한 조기 치료 효과 평가는 감별 진단, 병기 결정, 재발 발견 등 다른 임상 적용에 비해 PET이 가장 중요한 역할을 할 수 있다. 간암 이외의 다른 악성 종양에서 단 한 차례의 항암 치료 후 시행한 FDG PET으로 치료의 결과를 효율적으로 예측할 수 있다는 보고가 상당히 많다. 그러나 간암에서는 치료 효과 평가를 위한 FDG PET 연구가 많지 않다. 진행된 간암과 심한 간경변이 동반되어 수술 후 잔여 간의 예비능이 충분하지 못할 것으로 예측되어 수술이 불가능한 경우나 수술을 돕기 위한 방법으로 TACE(transarterial chemoembolization)이나 RFA(radiofrequency ablation) 등의 국소 치료 요법을 시행하게 된다. 이 경우 잔존 종양 여부를 조기 평가하여 더 이상의 국소 치료가 필요한 지 여부를 결정하는 것이 중요하다. 현재까지는 CT의 lipiodol 축적과 조영 증강 양상으로 잔존 종양을 평가하는 방법이 가장 선호되었다. TACE 이후 FDG PET과 CT의 치료 효과를 수술 후 조직 소견과 비교한 보고에서 높은 FDG 섭취를 보이거나 주변과 같은 정도의 섭취를 보이는 경우는 조직 소견상 잔존 간암이 모두에서 확인되었고 FDG 섭취가 주변 간 실질보다 더 낮거나 아예 없는 경우엔 조직 소견상 90% 이상의 종양 괴사를 보였다. 20 이러한 성적은 CT보다 훨씬 우수하여 FDG PET을 이용한 국소 치료 효과 평가는 유용성이 클 것으로 보고하였다. RFA 후에 FDG PET을 시행한 다른 소규모의 보고에서도 PET은 간내 치료 부위 및 전이를 발견하는 데 CT 또는 MR에 비해 우수하였다. 그러나 이들 연구 결과는 포함된 간암의 FDG 섭취 정도에 영향을 받을 수 있고 높은 FDG 섭취를 보이는 경우 효율적일 수 있다. 이에 반해 FDG 섭취가 낮은 간암의 경우엔 C-11 acetate사용시 더 좋은 치료 효과 평가 성적을 기대해 볼 수 있으므로 간암의 성격에 따라 추적자의 사용도 더 세분화되어야 한다. 유용성에 대한 보고는 거의 없는 실정이다. 이는 대부분의 담도 종양이서구에적어연구가많이되어있지않고그결과보험이 아직 적용되지 않아 비용 부담이 높기 때문이다. 담도암의 위험 요소를 가진 환자들은 대부분 담도계에 만성 염증과 담즙 정체를 유발하는 특징이 있고 이들에서 발생한 암을 조기에 발견하는 것이 치료 방침 결정과 예후에 중요한 역할을 하나 효과적인 검사 방법이 없는 실정이다. 종양 표지자인 CA 19-9의 경우 Lewis 음성 환자에서는 증가되지 않을 수 있으며 담도계 염증시 증가되어 있는 경우가 많아 특이도가 떨어진다. 특히 담도암으로 판단되어 수술한 경우의 10% 정도는 양성 협착으로 판명되어 담도에 협착이 있는 경우 악성과 양성을 감별하는 것이 매우 중요하나 흔히 이용되는 CT, 담도 세포검사만으로 충분하지 못한 경우가 많다. 21 Keiding등은 1998년 역동적 FDG PET을 이용하여 양성과 악성 담도 협착 감별에 도움이 됨을 처음 보고 하였다. 22 이 후 몇몇 보고에서도 양성과 악성 협착을 감별하는 데 높은 정확도를 보였으나 원발성 경화성 담관염등 급성 염증 반응이 있는 경우 감별이 어려울 수 있다. 23-27 FDG PET영상을 이용한 감별 진단의 또 다른 어려운 점은 간내 담도암의 FDG 섭취는 담소관암인지 간문부 암인지에 따라 달라 전자의 경우 대부분 높은 FDG 섭취를 보이나 간문부인 경우 섭취가 낮은 것부터 아주 높은 것까지 다양하여 위음성을 초래할 수 있다는 점이다 (그림 3). 26-28 간외 담도암의 FDG 섭취 2. 담도암 영상에 있어 PET 또는 PET/CT의 역할 A. 진단 및 감별 진단 담도계 종양은 발생하는 위치에 따라 간내 담도암과 간외 담도암으로 나뉘고 간내 담도암은 다시 소엽간 담도에서 생기는 담소관암과 간문부 암으로 나눌 수 있다. 부위에 따른 발생 빈도를 살펴보면 40-60% 정도가 간문부에, 20-30%가 담도하부에 발생하며 담소관암이 10%를 차지한다. 담도계 종양에서의 FDG PET에 대한 보고는 제한적이며 PET/CT의 Fig. 3. A) Hilar cholangiocarcinoma with high FDG uptake. B, C, & D) Hilar cholangiocarcinoma with low FDG uptake. 양상은 간문부에 생기는 악성 종양과 유사하여 종양 내 점액 성분의 양이 FDG 섭취에 영향을 미치는 중요한 요소이다. 즉, 점액 성분이 많은 경우, 종양 세포가 결합조직 기질에 흩어져 있는 양상으로 종양 세포 밀도가 낮아 FDG 섭취가 낮으며 반면 FDG 섭취가 높은 경우엔 종양 세포 밀도가 높은 관상형이다. 종양 성장 형태 또한 FDG 섭취에 영향을 미치는데 결절형인
56 Hanyang Medical Reviews Vol. 27, No. 4, 2007 경우가 침윤형인 경우에 비해 FDG 섭취가 높지만 일부 종괴를 형성하는 경우에도 FDG 섭취를 보이지 않는 경우가 있고 이들에 대해서는 정확한 기전이 알려져 있지 않다. 29 B. 병기 결정 및 재발 발견 담도계 악성 종양의 경우 수술적으로 제거하는 것이 유일한 근치적 치료 방법으로 정확한 병기 결정이 치료 방침 결정에 중요한 역할을 한다. 특히 절제 가능성을 평가하는 것이 중요한 데, 담도계 내에서의 위치와 범위, 혈관으로의 침윤, 간엽의 위축, 원격 전이 등의 요소에 대한 정확한 진단이 필요하다. 이를 결정하는 데는 주로 고식적인 방사선 영상이 사용되어 왔으며 이는 주변 혈관이나 담도, 장기 침범 여부를 평가하는 데 우수하나 림파절 전이, 복막 전이 평가에 어려움이 있다. 실제 수술 전 절제 가능하다고 판단했던 25-30%는 수술 시 절제 불가능한 것으로 밝혀져 기존의 영상 진단에 제한이 있음을 알 30, 31 수 있다. 전술한 바와 같이 담소관암의 경우 특징적으로 높은 FDG 섭취를 보이므로 PET은 병기 결정에서 기존의 영상 방법에 비해 유용하고 아직 보고된 논문은 없으나 재발의 조기 발견이나 치료 효과 평가에도 유용할 것으로 사료된다 (그림 4). 32 예외로는 복막 전이와 아주 작은 폐 전이를 들수있고 이들의 경우 PET/CT가 PET보다 도움이 될 수 있고 복막 전이의 경우 복강경 술식이 가장 예민한 검사일 수 있다. 이에 비해 간문과 간외 담도에 종양이 있을 경우 악성 병변도 FDG 섭취가 낮은 경우가 적지 않고 양성 염증성 질환도 높은 FDG 섭취를 보이는 경우가 있고 특히 FDG 섭취가 낮은 경우엔 병기 결정에 도움이 되는 경우가 상대적으로 적을 수 있다. 26 그러나 FDG 섭취가 높은 경우엔 전신적인 병기 결정에 유용하며 약 30%의 환자에서 예측하지 못한 전이를 발견함으로써 치료 방침에 변화를 주어 PET이 매우 유용한 것으로 보고되었다. 29 FDG 섭취가 높은 종양의 경우, 근치적 치료 후 종양 재발이 의심되나 고식적인 영상 방법으로 발견되지 않을 때 재발 확인에 도움이 될 가능성도 크다. 결론적으로, 현재까지 담도계 종양에 대한 PET 연구는 매우 제한적이고 PET/CT의 유용성에 대한 보고는 거의 없어 PET 또는 PET/CT의 역할에 대해 아직 정확한 결론을 내리기 어려우나 담소관암과 종괴를 형성하는 간문과 간외 담도암에서 도움이 되리라 사료된다. 결론 현재 생산되는 PET은 대부분이 PET/CT의 형태로 공급되고 있으며 이는 기능 영상과 해부학적 영상을 통합한 혁신적인 발전이다. 특히 간담도 암의 경우 PET만으로는 예민도가 감소할 수 있어 조영 증강 CT의 역할이 중요하며 정확한 해부학적 정보가 필요한 경우도 CT가 보완해 줄 수 있어 향후 PET/CT는 임상적 필요성이 증가할 것으로 사료된다. 뿐만 아니라 보다 빠른PET 시스템의 개발, C-11 acetate, F-18 fluorocholine, F-18 fluoromisonidazole 등 다양한 PET 추적자의 합성에 힘입어 간담도 암의 조기 발견 및 치료 결정에 기여하고 환자의 생존율과 삶의 질을 증가시키는 데 중요한 역할을 할 것으로 기대된다. 참고문헌 Fig. 4. PET images show a mass of intense FDG uptake in the right lobe of the liver, consistent with peripheral cholangiocarcinoma. There are multiple peritoneal seeding nodules, a metastatic lymph node in the right internal mammary chain, and a skeletal metastasis in the Rt. costovertebral junction. 1. Warburg O, Wind F, Negleis E. On the metabolism of tumors in the body. The metabolism of tumours. 1930; 254-70. 2. Yoshimoto M, Waki A, Yonekura Y, et al. Characteri zation of acetate metabolism in tumor cells in relation to cell proliferation: acetate metabolism in tumor cells. Nucl Med Biol 2001; 28: 117-22. 3. Talbot JN, Gutman F, Fartoux L, et al. PET/CT in patients with hepatocellular carcinoma using [(18)F]fluorocholine: preliminary comparison with [ (18)F]FDG PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging
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