<32303132B3E25FBEC6B5BFBAB9C1F6BBE7BEF75FBEC8B3BB5F32B1C728C5EB292E687770>

제8편 서식 및 통계 보고 양식 <공통서식> 서식 1호. 아동보호신청서 415 서식 2호. 아동보호신청자가정조사서 417 서식 3호. 보호대상아동조사서 418 서식 4호. 신상카드(아동카드) 419 서식 4-1호. 보호기간연장승인신청서 421 <아동학대 및 실종> 서식 5호. 아동학대 ( )분기 현황보고서 422 서식 6호. 실종아동등의 신고접수서 431 서식 6-1호. 시설보호 무연고자 현황보고(반기별) 432 별지 1호. 실종아동등의 신고접수서 433 별지 2호. 신상카드 434 <입 양> 서식 7호. 입양사실확인서 436 서식 8호. 입양아동 양육보조금지급신청서 437 서식 9호. 장애아동 양육보조금 지원실적 보고 439 서식 10호. 입양기관 가정위탁사업 실적 439 서식 11호. 입양아동 의료급여 적용신청서 440 서식 12호. 국내입양 현황보고 441 <가정위탁 그룹홈, 소년소녀가정> 서식 13호. 동의서 442 서식 14호. 가정위탁보호 (변경)사항 통보 443 서식 15호. 아동귀가신청서 444 서울특별시 _411

서식 16호. 가정위탁보호 현황 445 서식 17호. 서울시가정위탁지원센터 운영실적 446 서식 18호. 일반위탁부모 추천서 450 서식 19호. 가정위탁보호확인서 451 서식 20호. 공동생활가정(그룹홈) 운영 현황 452 서식 21호. 소년소녀가정 후견인 지정현황 453 서식 22호. 아동위원 위촉현황 457 서식 23호. 입양 가정위탁아동 심리치료 지원 추천서 458 서식 23-1호. 아동 심리치료비 청구서 459 서식 24호. 아동 심리검사 보고서 460 서식 24-1호. 아동 심리치료 총괄사례보고서 461 서식 25호. 가정위탁보호 (변경)사항 통보 462 서식 26호. 보험금 수령 및 지급 관리대장 462 서식 27호. 가정위탁 아동 상해보험 보험금 지급 현황 464 <아동급식> 서식 28호. 아동급식 지원실적 465 서식 29호. 아동급식 신청(추천)서 469 서식 29-1호. 아동급식 지원 결정 통지서 470 서식 29-2호. 아동급식 지원 부적합 통지서 471 서식 29-3호. 이의신청서 472 서식 29-4호. 방학중 급식지원 신청 안내서 473 서식 30호. 아동급식사업 신청서 475 서식 31호. 고용 확인서 476 서식 32호. 급식지원아동 조사표 477 서식 33호. 저소득층 자녀 학교급식비 지원학생 현황 통보양식 478 서식 34호. 아동급식 전자카드 신청 및 개인정보 제공 동의서 479 서식 35호. 시 군 구별 아동급식 지원방법( 시 도) 480 412_ 2012 아동복지사업 안내 2

<아동복지시설 등> 서식 36호. 아동복지시설 설치신고서 481 서식 37호. 아동복지시설신고증 483 서식 38호. 아동복지시설 변경신고서 484 서식 39호. 퇴소아동 자립지원정착금 지원실적 486 서식 40호. 자립지원사업단 운영실적 487 서식 41호. 아동입소(입원) 의뢰서 489 서식 42호. 지정후원금 공동사용내역 490 서식 42-1호. 후원금수입 및 사용결과보고서 491 서식 43호. 후원약정(신청)서 493 서식 43-1호. 기부금 영수증 494 서식 44호. 시설운영위원회 설치현황 495 서식 45호. 시설 정원변경보고서 497 서식 46호. 국고보조금 교부신청서 498 서식 47호. 사업계획서 499 서식 48호. 시도지사 검토의견 500 서식 48-1호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 501 서식 48-2호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서 502 서식 48-3호. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 503 서식 48-4호. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 504 서식 48-5호. 기술직공무원(감리원) 설계검토 의견서 505 서식 48-6호. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표 506 서식 49호. 20 년 시설기능보강 신청내역 507 서식 50호. 20 년 아동복지사업 수행실적(1) 508 서식 51호. 20 년 시설기능보강사업 수행실적(2) 509 서식 52호. 아동복지 국고보조사업수행 상황(중간정산) 510 서식 53호. 미신고시설 관리현황 511 서식 54호. 개인운영 신고시설 관리현황 512 서식 55호. 아동복지시설 국조보조사업계획 변경신청서 513 서울특별시 _413

서식 56호. 20. /4분기 지역아동복지센터 운영실적 보고서 514 서식 57호. 20. /4분기 지역아동복지센터 운영비 신청서 515 서식 58호. 시간외근무 령서 516 서식 59호. 시간외근무 령대장 517 서식 60호. ( )월중 개인별 시간외근무내역 통보 518 서식 61호. 전세주택자금 지원신청서(서울시) 519 서식 62호. <전세주택 지원 신청서> (한국토지주택공사) 520 서식 63호. 아동복지시설 퇴소자 전세주택 지원 추천서(시설) 521 서식 64호. 아동복지시설 지도 점검 착안사항(안) 522 <디딤씨앗통장> 서식 65호. 디딤씨앗통장 대상 아동 신규 지정 및 계좌 일괄 개설 요청서 527 서식 66호. 디딤씨앗통장 아동 전 출입, 자격전환 처리 신청서 528 서식 67호. ( )월 디딤씨앗 국공채 투자신탁 매칭지원금 입금 지시서 529 서식 68호. 디딤씨앗통장 적립금 사용 신청서 530 서식 69호. 디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서 531 서식 70호. 디딤씨앗통장 거래를 위한 사용 인감계 532 서식 71호. 디딤씨앗통장 지원 신청서 533 서식 72호. 은행거래신청서 534 서식 73호. 간접투자상품 신규 가입신청서 536 서식 74호. 투자설서 교부 및 주요내용 설확인서 537 서식 75호. 디딤씨앗통장 ( )월 시ㆍ군ㆍ구별 현황 538 서식 76호. 디딤씨앗통장 ( )월 매칭 예정 세 539 서식 77호. 디딤씨앗통장 ( )월 적립 및 매칭 결과 540 서식 78호. 디딤씨앗통장 ( )월 지급 세 541 서식 79호. 디딤씨앗통장 ( )월 미매칭 세 542 서식 80호. 집합투자상품 신규가입신청서 등 543 414_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 1호> 아동보호신청서 [ ]에는 해당되는 곳에 표를 합니다. (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 성 주소 생년월일 전화번호(휴대전화) 신청인 직업 월수입 원 재산 부동산 [대지 : m2] [건물 : m2] [기타 : ] 동산 원 거주 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 관계 성 생년월일 직업 가족관계 관계 성 생년월일 직업 관계 성 생년월일 직업 관계 성 생년월일 직업 성별 [ ]남 [ ]여 연령 세 기타 희망사항 성 주민등록번호 희망아동 관계 시설(소재지) 지정아동 전화번호(이동전화번호) 주소 [ ]무료대리양육 [ ]유료대리양육 [ ]무료위탁보호 보호구분 [ ]유료위탁보호 아동복지법 시행령 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 아동보호를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서 또는 인) 시 도지사 또는 시장 군수 구청장 귀하 첨부서류 없 음 수수료 없 음 210mm 297mm[일반용지 60g/m2(재활용품)] 서울특별시 _415

(뒤 쪽) 주소 약도 신청인 신청절차 처리기관 (담당부서) 시 도 또는 시 군 구 (아동복지 담당부서) 신청자 작성 접수 검토 신청인 가정조사 보호대상 아동조사 통보 결재 416_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 2호> 아동보호신청자 가정조사서 [ ]에는 해당되는 곳에 표를 합니다. 성 생년월일 (서 또는 인) 주소 전화번호(이동전화번호) 신청인 직업 월수입 재산 부동산 동산 원 관계 성 생년월일 직업 [ ]동거 관계 성 생년월일 직업 가족관계 [ ]동거 관계 성 생년월일 직업 [ ]동거 관계 성 생년월일 직업 [ ]동거 대리양육(위탁보호) 동기 원 원 가정환경 특기사항 조사자 의견 조사일자 년 월 일 조사자 소속 직급(직위) 성 (서 또는 인) 210mm 297mm[일반용지 60g/m2] 서울특별시 _417

<서식 3호> 보호대상 아동조사서 [ ]에는 해당되는 곳에 표를 합니다. 성 주민등록번호 등록기준지 대상아동 주소 학교 입소날짜 학교 학년 년 월 일 거주형태 [ ]일반가정 [ ]친인척동거 [ ]아동복지시설 [ ]기타 : ( ) 관계 성 생년월일 직업 주소 전화번호(이동전화번호) 보호자 관계 성 생년월일 직업 주소 전화번호(이동전화번호) 관계 성 생년월일 직업 주소 전화번호(이동전화번호) 신청인과 의 관계 특기사항 관계자 의견 시설장 보호자 조사자 의견 조사일자 년 월 일 조사자 소속 직급(직위) 성 (서 또는 인) 210mm 297mm[일반용지 60g/m2] 418_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 4호> 아 동 카 드 [ ]에는 해당되는 곳에 표를 합니다. (앞 쪽) [ ]신원확인 [ ]신원불 구분 182신고 [ ]유 [ ]무 [ ]미아 [ ]기아 [ ]가출아 [ ]기타:( ) [ ]남 [ ] 여 발생당시 사진 아동 보호자 가족관계 신체 및 외적 사항 성 등록기준지 주소 학교 발생일시 학교 학년 기타 발생장소 주민등록번호 연령 세 ([ ]추정 [ ]확실) 관계 성 생년월일 학력 및 직업 주소 전화번호(이동전화번호) 월수입 생활수준 주거 원 [ ]상 [ ]중 [ ]하 [ ]수급자 [ ]자가 [ ]전세 [ ]월세 관계 성 생년월일 직업 년 월 일 ( 세) 관계 성 생년월일 직업 년 월 일 ( 세) 관계 성 생년월일 직업 년 월 일 ( 세) 신장 몸무게 혈액형 cm kg 형 얼굴형 [ ]둥근형 [ ]긴형 [ ]삼각형 [ ]역삼각형 [ ]네모형 체격 [ ]야윔 [ ]보통 [ ]비대 두발 [ ]장발 [ ]단발 [ ]삭발 / [ ]곱슬 [ ]파마 [ ]커트 착의사항 상의 하의 신발 기타 특징 210mm 297mm[일반용지 60g/m2] 서울특별시 _419

보호조치 사항 날짜 년 월 일 조치내용 보호시설 주소 (뒤 쪽) 가정환경(성장과정) 상담자 의견 지도 판정 금품 지급사항 작성일 년 월 일 상담소 상담자 직 성 (서 또는 인) 420_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 4-1호> 보호기간연장승인신청서 접수번호 접수일 처리기간 3일 성 주민등록번호 보호시설 대상아동 소재지 입소 연월일 연장사유 연장기간 (첨부하는 증빙자료 참조)... ~... 아동복지법 시행규칙 제13조제4항에 따라 위 아동에 대한 보호기간의 연장을 신청 하니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시설의 장 (서 또는 날인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 첨부서류 연장사유를 증하는 서류 처리절차 수수료 없음 신고서 제출 신고서 접수 검 토 결 재 통 보 신고인 시ㆍ군ㆍ구(아동복지담당부서) 210mm 297mm[일반용지 60g/m2(재활용품)] 서울특별시 _421

<서식 5호> 아동학대 ( )분기 현황보고서 1. 신고접수결과 신 고 접 수 결 과 항 목 단 위 응급아동학대사례 건 신고접수건수 아동학대의심사례 일반상담 건 건 소 계 건 아동학대사례 건 잠재위험사례 건 초기개입결과 일반사례 건 판정지연사례 건 소 계 건 현 장 조 사 회(건) 422_ 2012 아동복지사업 안내 2

2. 신고자유형 신 고 자 유 형 구 분 단 위 신 고 의무자 비신고 의무자 시설종사자 사회복지전담공무원 교 사 의료인 학원교사 소방구급대원 소 계 부 모 이웃, 친구 친인척 경 찰 종교인 사회복지관련종사자 낯선사람 아동본인 익 기 타 소 계 총 계 서울특별시 _423

3. 피해아동 현황 남 여 미 상 합 계 0세 1세 2세 3세 4세 5세 6세 7세 8세 9세 10세 11세 12세 13세 14세 15세 16세 17세 18세 파악안됨 합 계 피해아동 성별 구 분 단 위 피해아동 연령 구 분 단 위 424_ 2012 아동복지사업 안내 2

피해아동 조치결과(최종) 구 분 단 위 원가정보호 친인척보호 가정위탁 일시보호 장기보호 기 타 타기관의뢰 사 망 합 계 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 피해아동사례종결 여부 구 분 단 위 사례진행 사례종결 합 계 회(건) 회(건) 회(건) 서울특별시 _425

4. 학대행위자 현황 학대행위자와피해아동과의관계 구 분 단 위 친 부 친 모 계 부 계 모 양 부 양 모 친조부 친조모 외조부 외조모 친인척 형제, 자매 부, 모의 동거인 교 사 학원강사 시설종사자 이 웃 낯선사람 파악안됨 기 타 합 계 426_ 2012 아동복지사업 안내 2

학대행위자 조치결과(최종) 구 분 단 위 지속관찰 고소, 고발 타기관의뢰 만나지못함 기 타 합 계 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 회(건) 학대행위자 사례종결 여부 구 분 단 위 사례진행 사례종결 합 계 회(건) 회(건) 회(건) 서울특별시 _427

5. 아동학대 유형 아동학대 유형(중복학대 구분) 구 분 단 위 신체학대 정서학대 성학대 유 기 방 임 중복학대 합 계 건 건 건 건 건 건 건 아동학대 유형 구 분 단 위 신체학대 정서학대 성학대 유 기 방 임 합 계 건 건 건 건 건 건 428_ 2012 아동복지사업 안내 2

6. 서비스제공현황 서비스제공 현황(진행중+F_UP)* 구 분 단 위 피해아동에 대한 서비스 회(건) 학대행위자에 대한 서비스 회(건) 부모 및 가족에 대한 서비스 회(건) 기타 서비스 회(건) 기관내 ʼ쉼터ʼ 보호 서비스** 일(건) * 항목별로 세분화하지 않고 총계를 기재함 ** 쉼터를 운영하고 있는 센터만 작성함 : 입소아동 수 총계/ 일(건) : 입소아동들의 쉼터 체류일수 누계 7. 교육사업 교 육 사 업 구 분 월 누 계 세부내용 일 반 회 (건) 회 (건) 신고의무자 회 (건) 회 (건) 세 미 나 회 (건) 회 (건) 서울특별시 _429

8. 홍보사업 홍 보 사 업 구 분 월 누 계 세부내용 브 로 셔 장 장 홍보 포 스 터 장 장 전 단 장 장 기 타 개 개 방 송 회(건) 회(건) 언론 신 문 회(건) 회(건) 잡 지 회(건) 회(건) 인터넷 일 일 캠페인 회 회 전체기타 회 회 430_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 6호> 실종아동등의 신고접수서 실종아동 등 신체 및 외적사항 신고내용 성 성 별 남 ㆍ 여 연 령 소 재 지 연 락 처 중요특징 신 장 체 격 얼굴형 두 발 착 의 사 항 1. 야윔 1. 둥 근 형 1. 장발 1. 곱슬 상의 하 의 신발 2. 비대 2. 긴 형 2. 단발 2. 파마 cm 3. 보통 3. 삼 각 형 3. 삭발 3. 카트 4. 역삼각형 5. 네 모 형 그밖의 신체특징 처리결과 신 고 자 성 소 속 주 소 연 락 처 실종아동등과의 관계 년 월 일 접수자 소 속 : 직급(위) : 성 : 지방자치단체의 장 또는 경찰관서 장 210mm 297mm(일반용지 60G/m2(재활용품) 서울특별시 _431

<서식 6-1호> 시설보호 무연고자 현황보고(반기별) 시설유형 : 예)아동복지시설(시설별 작성) 자치구 : 예)종로구 1. 시 도별 보호시설 및 무연고자수 현황 구분 전분기 증 변동사항 감 현 분기 시설수 무연고자수 2. 시설변동 세부내용 시 군 구 시 설 변동사항 (증 감) 변동사유 비고 주1) 변동 사유란은 변동일자 포함 주2) 시설이 변경되는 경우 비고란에 변경된 시설 기재 3. 무연고자 변동 세부내용 시 군 구 시설 무연고자 성 성별 주민등록번호 변동사항내용 (입소, 전출 입, 퇴소 등) 변동일자 (입퇴소, 전출 입일자) 신상카드 제출유무 (입소만 해당) 432_ 2012 아동복지사업 안내 2

[별지 1] 실종아동등의 신고접수서 실종아동등의 신고접수서 실종아동등 신체 및 외적 사항 신고내용 성 성별 남 여 연령 소재지 연락처 중요특징 신장 체 격 얼굴형 두 발 착의사항 1. 야윔 1. 둥 근 형 1.장발 1.곱슬 상의 하의 신발 2. 비대 2. 긴 형 2.단발 2.파마 cm 3. 보통 3. 삼 각 형 3.삭발 3.카트 4. 역삼각형 5. 네 모 형 그 밖의 신체특징 처리결과 성 소 속 신 고 자 주 소 연 락 처 실종아동등과의 관계 년 월 일 접 수 자 소 속 : 직 급(위) : 성 : 지방자치단체의 장 또는 경찰관서 장 서울특별시 _433

[별지 제2호서식] <개정 2008.7.31> 인적 사항 및 기본 사항 신 체 특 징 성 성별 번호 1.남 ( ) 2.여 발견지역 발견일자 년 월 일 (주소) 발견 장소 번호 ( ) 신 상 카 드 주민등록번호 (당시 세, 추정/확실) 1. 아파트 2. 빌라 3. 주택가 4. 놀이터 5. 학교(유치원 등) 6. 타인의 집 7. 학원 8. 상가(시장) 9. 터미널ㆍ역 10. 종교시설(교회ㆍ성당ㆍ절 등) 11. 공원 12. 산 13. 버스정류장 14. 병원 15. 노상 16. PC방ㆍ오락실 17. 자가 18. 회사 19. 기타( ) 보호장소 시설(기관): 번호 ( ) 연락처: 주소: 입소(원)동기 진료기관 최초입원일자 (전화번호) 응급진료 응급진료 병 사 항 사진 부착 (앞쪽) (3cm 4cm) 1. 아동복지시설 2. 장애인복지시설 3. 정신요양시설 4. 부랑인복지시설 5. 노인복지시설 6. 정신의료기관 응급진료조치 행정기관 무연고자 확인일자 확인기관 확 인 행려병자 선정 행려병자 보장기관 선 정 일자 번호 치 아 번호 1. 정상 2. 틀니 3. 뻐드렁니 4. 옹니 5. 금니 6. 은니 ( ) 치아 특징 7. 의치 8. 때운 이빨 9. 임플란트 10. 기타( ) 눈 모 양 번호 1. 특징 없음 2. 쌍꺼풀 있음 3. 쌍꺼풀 없음 4. 기타( ) ( ) 얼 굴 색 번호 1. 보통 2. 검은 편 3. 흰 편 4. 기타( ) ( ) 흉 터 번호 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 서술: ( ) 모양 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) 수술자국 점 번호 ( ) 번호 ( ) 문 신 번호 ( ) 병 력 번호 ( ) 신 장 체 중 cm 체격 2. 건장 3. 보통 1. 비만 4. 왜소 kg 그 밖의 특징 번호 ( ) 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) 1. 머리 2. 얼굴 3. 팔 4. 손 5. 등 6. 몸통 7. 둔부 8. 다리 9. 발 10. 기타( ) 1. 뇌질환 2. 심장질환 3. 간질환 4. 그 밖의 내과질환 5. 외과질환(골절 등) 6. 기타( ) 5. 특이 체형 6. 기타 ( ) 얼 굴 형 번호 ( ) 1.삼각형 2.역삼각형 3.계란형 4.사각형 5.둥근형 6.갸름형 7.기타 ( ) 두 발 색 상 번호 ( ) 1. 흑색 2. 백색 3. 반백 4. 갈색 5. 염색 6. 기타 ( ) 장애 유형 두 발 형 태 번호 ( ) 번호 ( ) 예)1-2 모양 모양 모양 서술: 서술: 서술: 의료급여 종 별 서술: 1. 지적장애(1급, 2급, 3급) 2. 자폐성장애(1급, 2급, 3급) 3. 정신장애(1급, 2급, 3급) 4. 중복장애( 급, 급) 5. 기타( ) 1. 삭발 2. 긴 생머리 3. 짧은 생머리 4. 긴 곱슬머리 5. 짧은 곱슬머리 6. 긴 퍼머머리 7. 짧은 퍼머머리 8. 단발머리 9. 묶음머리 10. 짧은 스포츠형 11. 보통 가르마머리 12. 대머리 13. 기타( ) 유전자 (DNA) 번호 ( ) ( ) 종 1. 채취 2. 미채취 210mm 297mm[일반용지 60g/m2(재활용품)] 434_ 2012 아동복지사업 안내 2

옷 차 림 ㆍ 소 지 품 ㆍ 그 밖 의 정 보 실종 (입소) 당시 옷차림 실종 (입소) 당시 신발 안경 모자 신체 장신구 보호 개요 보호 아동등 조치 사항 전체 옷차림 상 의 하 의 번호 ( ) 번호 ( ) 번호 ( ) 번호 ( ) 번호 ( ) 번호 ( ) 예)1-4 번호 ( ) 번호 ( ) 1. 정장차림 2. 군복차림 3. 작업복차림 4. 운동복차림 5. 가죽옷차림 6. 한복차림 7. 캐주얼차림 8. 속옷차림 9. 투피스 10. 원피스 11. 교복차림 12. 기타( ) 13. 알 수 없음 1.긴팔 2.반팔 상 표 번호 ( ) 예)1-4 번호 ( ) 1. 양복 2. 잠바 3. 캐주얼 4. 운동복 5. 속옷차림 6. 원피스 7. 투피스 8. 유니폼 9. 와이셔츠ㆍ남방 10. 코트류 11. 티셔츠 12. 카디건(스웨터) 13. 작업복 14. 브라우스 15. 기타( ) 16. 알 수 없음 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 7. 기타( ) 8. 알 수 없음 1. 긴 1. 정장바지 2. 운동복 3. 잠옷 4. 치마 5. 유니폼 6. 면바지 7. 청바지 8. 작업복 9. 속옷 10. 통바지 11. 기타( ) 12. 알 수 없음 2.짧은 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 번호 1. 가로줄무늬 2. 세로줄무늬 3. 체크무늬 4. 민무늬 5. 물방울무늬 6. 꽃무늬 ( ) 7. 기타( ) 8. 알 수 없음 상 표 1. 운동화 2. 구두 3. 고무신 4. 장화 5. 샌들 6. 슬리퍼 7. 부츠 8. 단화 9. 등산화 10. 털신 11. 맨발 12. 기타( ) 13. 알 수 없음 (뒤쪽) 발길이 mm 1. 흰색계통 2. 검은색계통 3. 회색계통 4. 빨간색계통 5. 파란색계통 6. 갈색계통 7. 녹색계통 8. 노란색계통 9. 풀색계통 10. 보라색계통 11. 분홍색계통 12. 주황색계통 13. 하늘색계통 14. 기타( ) 15. 알 수 없음 상 표 1. 미착용 2. 금테 3. 은테 4. 뿔테 5. 무테 6. 선글라스 7. 콘택트렌즈 8. 기타( ) 1. 미착용 2. 흰색계통 3. 검은색계통 4 회색계통 5. 빨간색계통 6. 파란색계통 7 갈색계통 8. 녹색계통 9. 노란색계통 10. 풀색계통 11. 보라색계통 12. 분홍색계통 13. 주황색계통 14. 하늘색계통 15. 기타( ) 16. 알 수 없음 1. 반지 2. 목걸이 3. 귀걸이 4. 팔찌 번호 5. 머리띠 6. 머리핀 7. 기타( ) 소지품 번호 1. 휴대폰 2. 가방 3. 시계 4. 기타( ) ( ) ( ) 상세설( ) 상세설( ) 간단하게 서술 - 발생당시 상황 - 입소경위 등 연월일 조치내용 보호시설 주 소 비고 성: (서 또는 날인) 작 성 작성일 년 월 일 작 성 자 소속: 직급: 자 연락처: 관할경찰서 서울특별시 _435

<서식 7호> 입 양 사 실 확 인 서 처리기간 즉 시 발급기관 입양등록(관리)번호 입양일자 입 양 아 동 성 주민등록번호 입 양 가 정 부 모 성 주민등록번호 성 주민등록번호 주 소 발 급 용 도 * 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없으며, 반드시 비밀이 보장되어야 함. 위 아동은 입양촉진및절차에관한특례법 제7조의 규정에 의거 입양된 아동임을 확인합니다. 년 월 일 시장 군수 구청장 공립아동상담소장 입양기관장 (인) 436_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 8호> 입양아동 양육보조금지급신청서 의료비 양육수당 기타 양육보조금 (앞쪽) 처리기간 10일 양부모 성 주소 주민등록번호 입양 아동 성 입양기관 입양일자 주민등록번호 당시장애상태 현재장애상태 신청금액 의료보장구분 진료기간...~... (코드번호) 의료비 진료기관 진료내역 양육 수당 기타 양육 보조금 총진료비 보험급여: 천원 보험급여중 비급여: 천원 본인지급액 원 신청금액 천원(월 천원) 지급신청기간... ~...( 월) 신청금액 천원 신청내역 입양촉진및절차에관한특례법 제23조제1항 및 동법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 입양아동 양육보조금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서 (인) 시장 군수 구청장 귀하 구비서류: 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. 31314-08411민 95.12.19 제정 수수료 없음 210mm 297mm (신문용지 54g/m2) 서울특별시 _437

(뒤쪽) <구비서류> 1 입양아동이 영 제9조제1항 각호의 1에 해당하는 장애아동 등임을 증하는 서류(양육 수당의 경우에 한합니다) 2 입양아동의 진료 상담 재활 및 치료비 영수증(의료비의 경우에 한합니다) 3 영 제9조제2항제3호의 양육보조금을 지급받기 위하여 필요한 증서류 또는 영수증 (그 밖의 필요한 양육보조금의 경우에 한합니다) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. 신청인 경유기관 처리기관 시장 군수 구청장 신청서작성 접수 가정조사 및 사실조회 (실시 및 조회) 서류검토 및 사실확인 교 부 적 부결정 양육보조금 지급결정서 작성 438_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 9호> 장애아동 양육보조금 지원실적 보고 (단위 :, 천원) 지 원 인 원 지 원 금 액 시 군 구 계 입양당시 장애아동 입양후 장애 발생아동 계 양육보조수 당 의 료 비 비 고 계 보고시점을 기준으로 작성 <서식 10호> 입양기관 가정위탁사업 실적 구 분 전년도말현재 (A) 위 탁 가정수 위 탁 아동수 위탁개시누계 (B) 위 탁 가정수 위 탁 아동수 입 국내 양 위탁종료누계 (C) 국외 시설 입소 기 타 기말현재 (A+B-C) 위 탁 가정수 위 탁 아동수 계 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * 통계단위는 위탁아동수를 기준으로 하되 1, 3, 9번만 위탁가정수로 표시 * (B)는 당반기에 새로이 발생한 위탁가정, 아동수의 누계로 표시함. * (C)는 당반기에 위탁종료된 원인별로 통계 작성 서울특별시 _439

<서식 11호> 입양아동 의료급여 적용신청서 성 주민등록번호 1 부 모 주 소 전화번호 2 적용대상자 성 주민등록번호 3 적용방식 사전지원방식 사후지원방식 4 계좌번호 은행(예금주 : ) 년 월 일 신청인 서 (인) 시장 군수 구청장 귀하 작성요령 1 입양아동이 기재될 건강보험증상의 세대주를 기재합니다. 2 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다. 3 원하는 적용방식에 표시를 합니다. - 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급권자임을 표시하고, 현행과 같이 의료급여기관 이용시 본인부담 면제 - 사후지원방식 : 건강보험증에 수급권자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시 건강보험가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급 4 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다. - 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌 - 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지 (http://www.nhic.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다. 210mm 297mm (신문용지 54g/m2) 440_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 12호> 국내입양 현황보고 < 년 반기 > 1. 입양기관별 입양신청자수 및 입양아동 유형 구 분 계 기관 입 양 신청자 계 미혼모(부)아동 (혼외자포함) 입양아동유형 유기 아동 빈곤가정 아동 한부모 가정아동 기 타 시설보호 아동 보호유형 (단위: ) 위탁보호 아동 * 해당지역 지부 입양실적도 포함, 기타유형 주석으로 표기 2. 입양아동의 건강상태 성 및 연령별 현황 구 분 계 비장애 장 애 계 (단위: ) 성 연 령 별 남 여 3월미만 3월 1세미만 1 3세미만 3세이상 3. 양부모의 소득별 친자유무 및 직업현황 친자녀유무 직 업 별 구분 계 친자유 친자무 자영업 회사원 공무원(교사, 사회사업 (농 상업) 군인등포함) 종사자 계 최저생계비이하 차상위120%이하 전년도 도시근로자 가구당 월 평균소득이하 전년도 도시근로자 가구당 월 평균소득 120% 이하 전년도 도시근로자 가구당 월 평균소득 120% 초과 승인번호 : 제11731호, 승인일자 : ʼ89.3.28(ʼ93.12.29, 2006.7.4, 2008.1.9 변경승인) 의 약사 판 검사 (단위: ) 기타 서울특별시 _441

<서식 13호> (신규) 동 의 서 갑 : 위탁부모 - 위탁부 : (주민등록번호 : ) - 위탁모 : (주민등록번호 : ) - 주소 및 연락처 : - 위탁아동 : 을 : 가정위탁지원센터 위탁부모 갑(, )은 위탁아동( )이 행복하고 안전하게 성장하 고 그 복지를 보장하기 위해 다음과 같은 사항을 준수할 것을 동의한다. 1. 갑 은 위탁아동의 건강한 신체 사회정서 인지 발달을 위해 최선을 다해 양육한다. 2. 갑 은 위탁아동과 친가정 관련 정보에 대해 제3자에게 비밀보장을 원칙으로 한다. 3. 갑 은 가정위탁부모 선정요건에 따라 을 이 실시하는 부모교육 및 상담에 반드시 참여 하며, 선정요건 적합여부 조회를 위한 행정절차에 응한다. 4. 갑 은 을 이 실시하는 위탁아동 상담 및 사례관리에 적극적으로 협조한다. 필요한 경우 을 은 갑 의 동의 없이 제 3의 장소에서 아동과 상담 할 수 있다. 5. 갑 과 을 은 위탁아동이 친가정으로 복귀할 수 있도록 노력하고, 정기적으로 위탁아동 과 친가정이 만날 수 있도록 한다. 6. 아동복지법 제 29조에 의한 학대행위가 발생하거나, 정당한 사유 없이 을 의 방문이나 연락을 회피하는 경우, 위탁양육비(기초생활수급비)를 부당하게 사용한 경우, 가정위탁부 모(가정) 선정요건에 부합하지 않는 요건이 발생한 경우 위탁아동의 가정위탁보호를 종료 하며 이에 이의를 제기하지 않는다. 서일 : 20 년 월 일 위탁부 : 서 위탁모 : 서 가정위탁지원센터 서 입회인(소속) 이름 : 서 442_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 14호> 가정위탁보호 (변경)사항 통보 시 군 구 위 탁 아 동 위탁(부)모 일련 변호 변경 유형 위탁보호 결정일 위탁 유형 변경일 성 주민 번호 기초생활 수급자여부 (Y, N) 성 주민 번호 주 소 * 위탁유형: 대리양육, 친인척 위탁, 일반위탁 * 변경유형: 위탁결정(신규), 위탁결정(재위탁), 위탁종결(해지) * 위탁부(모): 위탁아동을 부양할 위탁부(모) 1인 * 기초생활수급자 여부: 수급자(Y), 수급자아님(N) 서울특별시 _443

<서식 15호> 아동귀가신청서 접수번호 접수일 처리기간 2일 신청인 대상아동 대상시설 성 생년월일 주소 성 주민등록번호 입소(가정위탁) 연월일 퇴소(귀가)예정 연월일 시설 전화번호(휴대전화) 주소 (소재지) 귀가사유 아동복지법 시행령 제8조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위 아동에 대한 귀가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서 또는 인) 시 도지사 또는 시장 군수 구청장 귀하 첨부서류 귀가사유를 증하는 서류 처리절차 수수료 없음 신청서 작성 신청서 접수 검 토 결 재 통보 신청인 시 도 또는 시 군 구 (아동복지담당부서) 210mm 297mm[일반용지 60g/m2] 444_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 16호> 가정위탁보호 현황 시 도 및 자치구 : 각 년도 누계(하반기 : 연간실적), 엑셀파일로 작성 가정위탁보호 현황(ʼ12년 신규 가정위탁 아동 현황) 구분 세대수 아동수 계 대리양육 가정 위탁가정 유형 친인척 위탁 가정 일반위탁 가정 계 가정위탁보호 아동 유형 소년소녀 가정에서 전환 시설보호에서 전환 (단위 : 세대, ) 기타(일시 보호아동등) 가정위탁보호 현황(ʼ12년 가정위탁중인 아동 총 현황) 구분 세대수 아동수 계 대리양육 가정 위탁가정 유형 친인척 위탁 가정 일반위탁 가정 계 가정위탁보호 아동 유형 소년소녀 가정에서 전환 시설보호에서 전환 (단위 : 세대, ) 기타(일시 보호아동등) 가정위탁 아동 성별 연령별 현황(ʼ12년 가정위탁중인 아동 총 현황) 계 (A) 성별 남 여 계 (A) 1-3세 (영아) 4-7세 (유아) 8-10세 (초등) 연령별 11-13 (초등) 14-16 (중등) 17-19 (고등) (단위: ) 기타 서울특별시 _445

<서식 17호> 서울시가정위탁지원센터 운영실적 * 각 년도 누계(4/4분기 : 연간실적) * 엑셀파일로 작성 가정위탁지원센터 1. 가정위탁 현황 (단위 : 세대, ) 합 계 일반위탁가정 대리양육가정 친인척위탁가정 구분 세대수 아동수 세대수 아동수 세대수 아동수 세대수 아동수 전체위탁현황 신 규 종 결 ( )/4분기 연누계 ( )/4분기 연누계 2. 위탁아동 연령별 및 성별 현황 (단위 : ) 구분 계 1-3세 (영아) 4-7세 (유아) 8-10세 (초등학생) 11-13세 (초등학생) 14-16세 (중학생) 17-19세 (고등학생) 기타 전체 위탁현황 계 남 여 ( )/4 분기 계 남 여 계 연누계 남 여 446_ 2012 아동복지사업 안내 2

3. 가정위탁 사유 현황 구분 전체 위탁현황 ( )/4 분기 계 부모 모두 사망 부나 모의 사망 별거 /가출 부모 질병 부모 부모 수감 이혼 실직 /빈곤 부모 장애 학대 방임 미혼모 (부)/혼외 출생 (단위 : ) 시설의 의뢰 기타 연누계 비 고 가정위탁 사유는 아동이 위탁되는 데 가장 주요하다고 판단되는 한가지 사유만 기재 4. 가정위탁 종결 사유 현황 구분 ( )/4 분기 연누계 계 친가정 복귀 위탁가정의 환경변화 (이사, 질병, 사망, 경제적 사정 등) 부적응 아동의 문제행동 만18세 이상으로 보호종결 (단위 : ) 입양 전출 기타 비 고 5. 가정위탁 종결 후 배치 현황 구분 ( )/4 분기 계 친가정 복귀 양육시설 입소 일시보호시 설 입소 그룹홈 입소 소년소녀가 정세대 책정 (단위: ) 입양 자립 재배치 기타 연누계 비 고 서울특별시 _447

6. 사례관리(재정)현황 구 분 양육보조금 국민기초생활보장법에 의한 생계비 등 지원 친가정지원금 센터지원금 정기후원금 ( )/4 회 회 회 분기 천원 천원 천원 비 고 : 분기 말 현재 아동 수 회: 분기별 합계 천원: 분기별 합계 7. 가정위탁 서비스제공 현황 구 분 ( )/4 분기 누 계 교 육 내 용 위탁아동에 대한 서비스 (회) () (회) () 일반위탁부모에 대한 서비스 (회) () (회) () 친인척위탁부모에 대한 서비스 (회) () (회) () 대리양육위탁부모에 대한 서비스 (회) () (회) () 친가정에 대한 서비스 (회) () (회) () 기타 서비스 (회) () (회) () 합 계 (회) () (회) () 멘토링, 문화체험행사, 캠프, 자원봉사 결연, 심리검사 등 센터 내 프로그램 진행에 대한 현황 8. 가정위탁 교육사업 현황 구 분 ( )/4 분기 누 계 교 육 내 용 친인척위탁부모교육 (회) () (회) () 대리양육위탁부모교육 (회) () (회) () 일반위탁부모 예비위탁부모교육 (회) () (회) () 보수교육 (회) () (회) () 공무원 (회) () (회) () 기타(자원봉사자 등) (회) () (회) () 합 계 (회) () (회) () 448_ 2012 아동복지사업 안내 2

9. 가정위탁 홍보사업 현황 구 분 ( )/4 분기 누계 홍보내용 홍보대상 리플렛 (장) (장) 포스터 (장) (장) 홍보물 언 론 인터넷 홍보행사 전단 (장) (장) 소식지 (부) (부) 기타 홍보물 (개) (개) 방송(TV) (회) (회) 방송(라디오) (회) (회) 신문 (회) (회) 잡지 (회) (회) 생활정보지 (회) (회) 홈페이지운영 (회) (회) 웹진 (회) (회) 캠페인 (회) (회) 기타홍보행사 (회) (회) 기 타 홈페이지는 등록한 게시물 수 서울특별시 _449

<서식 18호> 일반위탁부모 추천서 위탁부모 성(부) 성(모) 생년월일 생년월일 성 자택전화 생년월일 휴대폰번호 주 소 관계 추천자 추천사유 본인은 위탁부모와 년 개월 동안 알고 지내고 있으며, 상기 위탁부모는 위탁부모로서의 자질을 충분히 갖추고 있어 아동을 위탁하여 보호 양육하는데 적합하다고 판단되어 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 (인 또는 서) 시 군 구청장(가정위탁지원센터장) 귀하 450_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 19호> 가정위탁보호확인서 성 주민등록번호 위탁아동 주소 자택전화 성 주민등록번호 위탁부모 주소 자택전화 위탁유형 대리양육 친인척 위탁 일반가정위탁 위탁아동과의 관계 가정위탁보호 결정일 발급 용도 본 확인서는 지정된 용도 이외의 목적에는 사용할 수 없음. 위 아동은 아동복지법 제10조(보호조치)등에 의거 가정위탁보호아동임을 확인합니다. 20 년 월 일 시 군 구청장 (직인) 서울특별시 _451

<서식 20호> 공동생활가정(그룹홈) 운영 현황 자치구 : <총괄현황> 설치 신고되어 운영중인 시설에 대해 기재(미지원시설 포함) 자 치 구 개 소 수 계 남 여 아동수 기초생활 수급자 지정아동수 국고 지원 개소수 종사자현황 초등학생 중학생 고등학생 기타 계 시설장 보육사 기타 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 상해 보험 (단위 : 개소 ) 보험가입현황 화재 보험 기타보험 (보험 기재) 연 번 <시설별 현황> - 운영주체 : 법인, 개인구분 기재(법인일 경우 법인 기재) - 신고연월일 : 신고일이전부터 운영된 경우 ( ) 로 병행 기재 - 주소 : 시 군 구, 읍 면 동, 번지 등 기재 시 도 시 설 운 영 주 체 시 설 장 계 남 여 아동수 기초생활 종사자현황 수급자 주 초등학생 중학생 고등학생 기타 지정아동수 계 시설장 보육사 기타 기초생활 수급자 지정제외 사유 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 소 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 전 화 번 호 신 고 연 월 일 면적 (m2) 국고 지원 여부 (O.X 표기) 상해 보험 (단위 : ) 보험가입여부 (해당란에 ʻ0ʼ표기) 화재 보험 기타 보험 (보험 기재)

<서식 21호> 소년소녀가정 후견인 지정현황 후견인 지정현황 후견인 유형 대 상 세 대 지 정 세 대 후견인 수 계 친인척 행정기 관직원 학 교 교 사 복지관 직 원 종교인 결 연 후원자 이 웃 주 민 후견인 수 및 후견인 유형의 계 란의 수치는 일치되도록 작성 서울특별시 _453

반기 및 연간 통계보고 양식 <표 1> 소년소녀가정세대 현황보고 < 년 반기 > 1. 성 및 연령별 현황 (단위 : ) 구 분 계 성 연 령 남 여 0 5세 6 11세 12 14세 15 17세 18 20세 계 세대주 세대원 2. 재학현황 총 계 미취학자 초등재 중재 고 재 소 계 실 업 인 문 기 타 대 재 (단위 : ) 미재학자 3. 주거형태 현황 (단위 : 세대) 계 자 가 전 세 월 세 친 지 정부지원주택 기 타 4. 발생유형 현황 계 부모사망 부모 폐질심신장애 부모 가출 행불 (단위 : 세대) 부모 이혼 부모 복역 기 타 454_ 2012 아동복지사업 안내 2

5. 취업현황 (단위 : ) 재 학 자 미 재 학 자 총계 계 사무직 생산직 상업 기타서비스 계 사무직 생산직 상업 기타서비스 6. 결연현황 구 분 결연세대 결연아동 후원자수 후원금(천원) 후원구좌 계 자체결연 한국복지재단 결연 승인번호 : 제11728호, 승인일자 : 88.3.22(ʼ93.12.29, 2008.1.9 변경승인) 서울특별시 _455

작 성 요 령 승인번호 11728 보고종별 반기보 제목 소년소녀가장세대현황보고 보고기관 서울특별시, 광역시, 도 보고기한 반기말 익월 15일 1. 성 및 연령별 현황 표상의 단계별 연령은 만 나이를 말한다. 예 12세 14세는 만 12세부터 만 14세까지를 말한다. 만 나이계산은 반기보로 인한 번거로움을 피하기 위해 년 단위로 계산한다. 예 1989.6.5생일 경우 2007년에 보고할 경우 2007 1989 = 18 즉 18세가 된다. 2. 재학현황 미취학자 : 초등학교 입학전의 아동 미재학자 : 학교진학을 하지 않고 취업등을 하는 자 3. 주거형태현황 주거형태를 표상에 기재된 것 중에 하나를 적용 4. 발생유형현황 표 두 소년소녀가장 발생유형을 표상에 기재된 것중에 하나를 적용 5. 취업현황 취업현황을 재학중인 자의 취업(아르바이트)과 학교를 다니지 않으면서 취업한 자로 크게 나누고 표상의 종류별로 적용 6. 결연현황 한국복지재단을 통한 결연실적과 시 군 구등 행정기관 자체적으로 추진한 결연 실적을 구분하여 반기말 현재 실적을 기재한다. 작 성 시 유의사항 1번 세대주+세대원의 합계수는 2번의 총계수와 일치한다. 1번 세대주 계의 수는 3번, 4번 계의 수와 일치한다. 6번 결연현황은 당해년도 1.1 12.31까지 실적이며, 자체결연과 한국복지재단 결연세대수 및 결연아동 수는 각각 1번 세대주 및 세대원 합계수보다 클 수 없음 456_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 22호> 아동위원 위촉현황 자치구 : 엑셀파일로 작성 아동위원 현황 아동위원 위촉 자치구수 아동위원 위촉 읍 면 동 수 아동위원 수 미배치사유 주요활동실적 서울특별시 _457

<서식 23호> 입양 가정위탁아동 심리치료 지원 추천서 추 천 자 기관 (지역) 담당자 (직위) 작 성 일 접 수 일 심리치료 지원 아동 성 출생연월일 (연령) 년 월 일 ( 세) 문제유형 위탁(입양)사항 기 간 년 개월 위탁형태 일반/친인척/대리 부모협조 (치료참여가능 여부) 입양부모 성 (서) 위탁부모 성 (서) 기타특이사항 1) 담당자 추천사유 2) 별도첨부서류 희망치료기관 위 아동의 치료를 동의합니다. 치료 동의 성 : (인) 자치구나 서울시가정위탁아동센터에서 작성 제출하는 서류임 1) 아동의 심리치료 경험 등 2) 아동의 문제상황 및 심리상태, 부모와의 관계, 상담내용 등을 중심으로 기술 458_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 23-1호> 아동 심리치료비 청구서 센터 및 기관 (대표자성: ) 심리치료 담당자 치료기간(심리검사) 2010년 월 일 ~ 2010년 월 일 치료회기(심리검사 항목) 치료 회 이 름 총 청구 금액 다음과 같이 금액을 청구합니다 아동치료기관에서 자치구로 제출하는 서류임 서울특별시 _459

<서식 24호> 아동 심리검사 보고서 심리치료 Case No. 센터 및 기관 이 름 성 별 생 년 월 일 검 사 일 의뢰 사유 : 가족사항 : 부 - M/ 세/ 직업란 모- F/ 세/ 본인 - M/ 세/ 초등학생 동생 - F/ 세/ 동생 - F/ 세/ 실시검사 : 수 검 태 도 검 사 결 과 기타사항 첨부서류 3) 비 고 4) 전문가 자격번호 및 이름 3) 진단서 및 영수증 관련 첨부문서 사항 기재 4) 관련 요청사항 및 특이사항 기재 460_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 24-1호> 아동 심리치료 총괄사례보고서 심리치료 Case No. 소속 및 기관 지 역 보고서 작성일 이 름 심리치료 담당자 심리치료 총괄사례보고서 샘플 Ⅰ. 서론 Ⅱ. 사례개요 1. 인적사항 2. 치료사유 3. 가족력 4. 양육사 Ⅲ. 치료진행과정 1. 치료절차 2. 정보수집 및 사례형성 과정 3. 치료목표 및 중재방법 (연계가 필요한 서비스) 4. 치료과정 및 분석 Ⅳ. 고찰 1. 회기별 치료과정에서의 변화 Ⅴ. 결론 서울특별시 _461

<서식 25호> 가정위탁보호 (변경)사항 통보 ( 구) 일련 변호 변경 유형 위탁보호 결정일 변경일 위탁아동 성 위탁 유형 위탁아동 주민번호 위탁(부)모 성 위탁(부)모 주민번호 주소 * 위탁유형 : 대리양육, 친인척 위탁, 일반위탁 * 변경유형 : 위탁결정(신규), 위탁결정(재위탁), 위탁종결(해지) * 위탁부(모) : 위탁부모 후유장해의 보험금을 수령할 자 1인 <서식 26호> 보험금 수령 및 지급 관리대장 (단위:, 천원) 일련 번호 위탁아동 성 보험지급 사유 보험금 수령 (보험사 구청장) 보험금 지급 (구청장 위탁부모 등) 수령일 수령액 지급일 지급액 수령자 확인 비고 462_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 27호> 가정위탁 아동 상해보험 보험금 지급 현황 * 하반기는 연간실적 제출(엑셀파일로 작성) 상(하)반기 구 (단위:, 천원) 담보내용 보험금 지급인원 보험금 지급액 계 위탁아동 후유장해 부양자 후유장해 입원의료비 통원의료비 암치료비(암진단급여금) 치아 치료비 상해 및 질병 입원일당 유괴, 납치, 인질 위로금 강력범죄위로금 얼굴성형 일상생활배상책임 서울특별시 _463

<서식 28호> 아동급식 지원실적 1-1. 년 여름방학 아동급식 지원 대상자 현황 ( 년 월 기준) (단위 : ) 구 분 시도 시군 구 시군 구 신청 (수시, 여름방학 중 급식신청 포함) 신 청 자 1 급식지원 탈락자 (부적합) 계 2 선정 기준 부적 합 3 급식 방법 기피 4 가족 (본 인) 거부 5 기 타 6 급식 지원 대상 자 7= 1-2 재판정 (정기, 전년도 상반기 급식지원 결정자) 재판 정 대상 자 A 계 B 계속지원 제외자 선정 기준 부적 합 C 급식 방법 기피 D 가족 (본 인) 거부 E 기 타 F 계속 지원 대상 자 G= A-B 급식지원 계속 필요 여부 전년 하반기 급식 지원 아동 (1) 계속 지원 불요 (2) 금년계 속지원 대상자 (3)=(1) -(2) 최종급 식지원 대상자 (7+G+ (3)) 연중 조석식, 학기중 토공중식 및 방학중 중식 대상자를 모두 포함하여 작성 1 신청자 : 여름방학중 급식신청자 및 담임교사, 사회복지사, 공무원 등이 추천한 자 포함 4 급식방법기피 : 단체급식소, 일반음식점, 도시락, 부식 및 식품권 등 급식지원방법을 이유로 아동(보호 자)이 기피하는 경우 5 가족및본인거부 : 급식선정 기준 부적합 및 급식지원방법 기피 외에 다른 사유로 가족 및 본인이 급 식지원을 거부하는 경우 A 재판정대상자 : 전년도 여름방학에 급식지원이 결정된 아동(전년도 여름방학 이후 선정된 지원자는 재판정시 계속지원 필요 여부만 확인) (1) 전년하반기급식지원아동 : 전년도 여름방학 이후 급식지원 대상자로 선정된 아동(아동본인 또는 가족 에게 계속지원 필요 여부만 확인, 소득조사등 별도 조사하지 않음) 최종급식지원대상자 : 신청을 통하여 급식지원이 결정된 아동 + 재판정을 통하여 계속지원이 결정된 아동 + 전년도하반기급식지원(연중조석식,학기중토공중식,방학중중식모두포함) 464_ 2012 아동복지사업 안내 2

1-2. 년 겨울방학 아동급식 지원 대상자 현황 ( 년 월 기준) (단위 : ) 구 분 상반기 (여름방학) 급식지원 대상자 1 급식 중단 2 신청자 3 계 4 급식지원 신청(겨울방학중 급식신청 포함) 급식지원 탈락자(부적합) 선정기준 부적합 5 급식방법 기피 6 가족(본인) 거부 7 기타 8 급식지원 대상자 9=3-4 최종 급식지원 대상자 (1-2+ 9) 시도 - - - - - - - - - - 시군구 - - - 시군구 - - - 1-1 시트의 상반기 최종급식 대상자와 일치해야함 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 상반기(여름방학) 급식지원 대상자 : 상반기(여름방학) 최종 급식지원 대상자 2 급식중단 : 여름방학 지원대상자 중 본인 요청 등으로 급식지원 중단 또는 타 지자체 전출자 등 급식 지원기준과 관계없이 급식이 중단된 대상자 3 신청자 : 여름방학 이후 급식지원 신청자(겨울방학 중 급식 신청자 및 담임교사, 사회복지사, 공무원 등이 추천한 자 포함) 5 급식방법 기피 : 단체급식소, 일반음식점, 도시락, 부식 및 식품권 등 급식지원 방법을 이유로 아동(보 호자)가 기피하는 경우 6 가족 및 본인거부 : 급식선정기준 부적합 및 급식지원 방법 기피 외에 다른 사유로 가족 및 본인이 급 식지원을 거부하는 경우 서울특별시 _465

2. 아동급식 지원 현황 (지원사유별) 급식지원 아동조사시 기재한 내용을 적을 것 계 :1-1 또는 1-2 서식의 최종급식지원 대상자와 같아야 함 지원사유 : (1) 결식우려 아동 란에 먼저 기재하고, 그 외 급식지원 결정 아동은 (2) 프로그램 이용아동 에 기재 ( 년 월 기준) (단위 : ) (1) 결식 우려 아동 (2) 프로그램 이용 아동 구분 시도 계 소계 한부모 소년소녀 가족 가정아동 아동 1 2 장애인 부모 아동 3 긴급복지 지원아동 4 보호자 부재 아동 5 긴급보호 필요아동 6 맞벌이 가구 아동 7 위원회 지원 아동 8 소계 종합 사회 복지관 지역 아동 센터 학교 급식소 기타 시군구 466_ 2012 아동복지사업 안내 2

3. 아동급식 지원 현황 (지원방법별) 일반음식점 : 식권, 전자카드 등을 통해 일반음식점을 이용하는 경우 기재 도시락 : 조리된 음식을 배달하는 경우(밥이 포함되지 않은 조리된 밑반찬 배달시 도시락에 포함) 부식 : 가정으로 조리되지 않은 식품을 배당하는 경우 기재 식품권 : 식품을 구입할 수 있는 상품권 지급 방법 식품권의 경우, 기관수에 식품권을 배달하는 읍면동수를 기재요망(1개 구에서 10개 읍면동이 식품권 배부시 10 이라고 기재) ( 년 월 기준) (단위 : ) 단체급식소(A) 구분 계 (A+E+F+ 소계 G+H+I) (B+C+D) 사회 복지관 (B) 학교 지역 급식소 아동센터 (D) (C) (학교 보충수업 급식아동 등) 기타 (E) 일반 음식점 (E) 도시락 (F) 부식 (G) 식품권 (H) 기타 (I) 인원 기관 수 기관 인원 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 인원 기관 수 시도 시군 구 서울특별시 _467

4. 아동급식 지원 현황 (취학형태별/소득수준별) ( 년 월 기준, 단위 : ) 구분 계 취학형태별 (단위: ) 미취학 초등학생 중학생 고등학생 기타 (학교탈락아동) 계 소득수준별 (단위: ) 기초생활 차상위계층 수급가정 가정 기타 1식당 지원단가 (단위:원) 시도 시군구 시군구 시군구 시군구 시군구 * 인원(계)는 1-1 또는 1-2 시트의 최종급식 지원 대상자와 같아야 함 * 1식 지원단가 중 지원방법에 따라 지원단가가 상이한 경우, 모두 기재 (예, 음식점 3,500원 / 단체급식소 3,000원) 5. 급식 지원 유형별 대상자 현황 ( 년 월 기준, 단위 : ) 구분 방학중 중식 연중 조석식 인원 학기중 토일공휴일 중식인원 시도 시군구 468_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 29호> 아동급식 신청(추천)서 [ ]에는 해당되는 곳에 표시를 합니다. 여름방학 급식지원 받은 자는 겨울방학 급식지원 신청하지 않아도 됨 (앞 쪽) 성 아동관의 관계 생년월일 신청(추천)자 주소 전화번호(휴대폰) 보호자 성 관계 동거여부 신청(추천)자가 보호자의 직업(구체적으로) 월수입(평균) 전화번호(휴대폰) 신원을 알지 못하는 경우 주소 담당공무원이 확인 후 작성 성별 취학여부 성 [ ] 남 [ ] 여 [ ] 취학 [ ]미취학 대상아동 1 학교 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 주소 주민등록번호 ( 세) 성별 취학여부 성 [ ] 남 [ ] 여 [ ] 취학 [ ]미취학 대상아동 2 학교 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 주소 주민등록번호 ( 세) 신청(추천)사유 (자세히 기재) 중복 선택 가능 급식지원 신청 [ ] 연중 조 석식 : [ ]조식 [ ]석식 필요 유형 (추천) [ ] 학기 중 토 공휴일 중식 (결식여부) 의견 [ ] 방학 중 중식 [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) 희망 급식 [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 방법 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) 위 아동을 급식지원 대상자로 신청(추천)합니다. 20 년 월 일 시장 군수 구청장 귀하 신청(추천)자 : 서 또는 인 서울특별시 _469

<서식 29-1호> 아동급식 지원 결정 통지서 [ ]에는 해당되는 곳에 표시를 합니다. 신청자(보호자) 성 아동과의 관계 생년월일 성 생년월일 급식제공기관 지원기간 년 월 일 부터 년 월 일 까지 지원결정 대상 1 급식지원 유형 급식지원 방법 [ ] 연중 조 석식 :[ ]조식 [ ]석식 [ ] 학기 중 토 공휴일 중식 [ ] 방학 중 중식 [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) 성 생년월일 급식제공기관 지원기간 년 월 일 부터 년 월 일 까지 지원결정 대상 2 급식지원 유형 급식지원 방법 [ ] 연중 조 석식 : [ ]조식 [ ]석식 [ ] 학기 중 토 공휴일 중식 [ ] 방학 중 중식 [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) 귀하가 신청하신 내용에 대하여 조사 심의한 결과 위 아동이 급식지원대상자로 결정되었음을 알려드립니다. 20 년 월 일 담 당 자 : 직급 성 문의전화번호 : 시장 군수 구청장 직인 470_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 29-2호> [ ]에는 해당되는 곳에 표시를 합니다. 아동급식 지원 부적합 통지서 신청자(보호자) 성 아동과의 관계 생년월일 부적합 대상 성 부적합 사유 생년월일 [ ] 선정기준 부적합 ( ) [ ] 식사차려 줄 가족 있음 [ ] 가족 및 본인 거부 [ ] 급식방법 기피 [ ] 기타 ( ) 1. 귀하가 신청하신 내용에 대하여 조사 심의한 결과 위와 같은 사유로 아동급식지원이 부 적합한 것으로 결정되었습니다. 2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 민원사무처리에 관한 법률 제18조에 따라 결정 일로부터 90일이내 이의신청 할 수 있습니다. 3. 이 후 가정 및 아동의 여건 변화로 급식 지원이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 지원기준에 적합할 때에는 급식지원을 받을 수 있음을 알려드립니다. 20 년 월 일 담 당 자 : 직급 성 문의전화번호 : 시장 군수 구청장 직인 서울특별시 _471

<서식 29-3호> 이 의 신 청 서 접수번호 접수일 처리기간 10일 신청인 성 아동관의 관계 생년월일 주소 전화번호(휴대폰) 부적합 결정이 있음을 날 20 년 월 일 부적합 통지를 받은 날 20 년 월 일 부적합 내용 및 통지된 사항 이의신청 취지 및 사유 민원사무처리에 관한 법률 제18조에 따라 위와 같이 아동급식지원 부적합 결정에 대하여 이 의신청 합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인) : 서 또는 인 시장 군수 구청장 귀하 안 내 처리기간은 시장 군수 구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 첨부서류 1. 이의신청이 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 수수료 없음 472_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 29-4호> 20 년도 방학 중 급식지원 신청안내서 (앞 면) 급식지원 신청방법 20 년 방학 아동급식지원이 필요한 경우에는 다음 방법으로 아동급식을 신청하여 주시기 바랍니다. 아래 신청방법은 예시로 각 시군구에서 신청받는 방법에 맞게 수정요망 1 전화 신청 (읍면동 아동급식 담당자에게 전화로 급식신청) 2 우편 신청 (동 아동급식지원신청서를 해당 읍면동에 우편으로 제출) 3 방문 신청 (해당 읍 면 동 주민센터를 방문신청) 4 이메일 신청 (해당 아동급식담당자 이메일에 내용기재, 신청) 급식지원 방법 급식지원방법은 아래와 같으며, 동봉된 아동급식 신청(추천)서 (서식 1호) 에 희망하는 급식지 원방법을 표시하여 주시기 바랍니다. 희망급식지원방법 급식지원방법은 지자체에서 지원하는 방법을 기재 요망 급식지원방법 [ ]급식소(지역아동센터, 복지관 등) [ ]일반음식점 [ ]도시락 [ ]부식 [ ]식품권 [ ] 기타 ( ) 동 조사는 희망방법 조사로서 실제 급식지원방법은 지자체 급식지원여건에 따라 지자체에서 변 경하여 다른 방법으로 지원될 수 있습니다. 신청시 필요 서류 지자체에서 대상자 지원여부 확인을 위하여 필요한 서류를 기재 요망 읍면동 아동급식담당 공무원 연락처 읍면동 담당자 전화번호 주소 e-mail 서울특별시 _473

방학중 급식 지원기준 (뒷 면) (1) 다음 각 호의 사유에 해당하여 보호자의 식사제공이 어려워 결식우려가 있는 아동 (결식우려의 정의) 보호자가 충분한 주식과 부식을 준비하기 어렵거나, 주ㆍ부식을 준비할 수 있다 하더라도 아동 스스로 식사를 차려 먹기 어려운 경우 외국국적 아동인 경우에도 지원기준에 따라 결식우려가 있을 경우 급식지원 1 소년소녀가정 아동 2 한부모가족지원법상 지원대상가정 아동 (한부모 가족이나 국민기초생활보장법에 따른 지원대상 가구도 포함) 3 보호자가 장애인복지법 제2조제2항에 따른 장애인으로서 최저생계비 130%이하 가구의 아동 4 긴급복지 지원대상 가구의 아동 5 보호자 사고, 급성질환, 학대 방임 등으로 긴급한 보호가 필요한 아동 6 보호자 만성질환, 정신적 장애(알콜중독) 등으로 양육능력이 미약하거나, 가출, 장기복역 등으로 보호자가 부재한 가구의 아동 7 맞벌이 가구로 건강보험료 납부액 기준 소득인정액이 최저생계비 130% 이하인 가구의 아동 8 그 밖에 담임교사, 사회복지사, 이 통반장, 시 군 구 담당공무원 등이 추천하는 자로서 아동급식 위원회에서 급식지원이 필요하다고 결정한 아동 9 위 각호에 해당하나 현재 거주지와 주민등록상 거주지가 달라 가구원수 및 소득인정액 등의 확인이 어려운 아동으로서 아동급식위원회에서 급식지원이 필요하다고 결정한 아동 (2) 지역아동센터, 사회복지관 등의 아동복지프로그램 이용아동 여름방학 급식지원자는 겨울방학에도 계속 지원되므로 겨울방학 급식지원을 신청할 필요 없음 신청 후 지자체 조사결과에 따라 지원대상에서 제외될 수 있음 신청 후 소득수준 등 지원대상자 기준에 부합하는지를 확인하기 위해 별도 서류를 요청할 수 있음 2012년 건강보험료 소득판정기준 가구원수* 최저생계비 130% 건강보험료 본인부담금 (원) 직장가입자 지역가입자 혼합(직장+지역) 1인가구 719,360 22,391 3,696 23,564 (21,015) (3,469) (22,115) 2인가구 1,224,856 38,424 23,098 38,820 (36,062) (21,678) (36,433) 3인가구 1,584,535 49,278 37,418 49,439 (46,249) (35,118) (46,400) 4인가구 1,944,215 60,457 54,630 61,267 (56,741) (51,272) (57,500) 5인가구 2,303,895 71,275 73,505 72,125 (66,893) (68,987) (67,692) 6인가구 2,663,575 82,911 89,690 83,582 (77,814) (84,176) (78,444) 7인가구 3,023,254 94,566 107,179 95,743 (88,753) (100,590) (89,857) 건강보험료 본인부담금은 건강보험료+노인장기요양보험료 합산 금액을 기준으로 하며, 괄호안은 건강 보험료 본인부담금 액수임 474_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 30호> 아동급식사업 신청서 접수번호 접수일 처리기간 신청인(대표자) 신청기관 성 주소 칭 주소 주민등록번호 전화번호(휴대폰) 설립주체 (법인) 사업자등록번호 급식시설 현황 급식지원 1일 급식인원 (계 ) 아침 ( ) 점심 ( ) 저녁 ( ) 1인당 급식비 내용 (계 ) 식품재료비 ( ) 인건비 ( ) 용기비 ( ) 배달비 ( ) 기타 ( ) 종사자 영양사 ( ) 조리사 ( ) 조리원 ( ) 기타 ( ) 위와 같이 아동급식 사업에 참여하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : 서 또는 인 시장 군수 구청장 귀하 첨부서류 1. 아동급식 계획서 (급식인원, 급식메뉴, 급식배달계획, 위생 및 영양관리 계획 등) 2. 관련 면허증 사본 1통 행정정보 공동이용 동의서 수수료 없음 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 전자정부 법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 관 련서류를 신청인(대표자)이 직접 제출하여야 합니다. 서울특별시 _475

<서식 31호> 피 고 용 자 성 주 소 고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재) 고 용 확 인 서 고 용 기 간 년 월 일부터 임 금 지 급 형 태 일당제 월급제 주민등록번호 (외국인등록번호) 1 일 임 금 : 원 월평균 고용일수 : 평 균 월 급 : 월평균 고용일수 : 국민건강보험 가입여부 가 입 미 가 입 상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일까지 계 속 일 원 일 년 월 일 사 업 장 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 : (서 또는 날인) 재직증서 등 사업장에서 발급하는 증서식이 있다면 자체서식 제출 가능 지자체별로 위 서식 수정하여 사용 가능 (불필요한 부분은 생략 가능) 476_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 32호> 급식지원 아동 조사표 [ ]에는 해당되는 곳에 표시 반드시 담당공무원이 보호자(아동)와 상담 후 작성할 것. 성 성별 취학여부 [ ] 남 [ ]여 [ ] 취학 [ ]미취학 대상아동 학교 [ ]초 [ ]중 [ ]고등학교 학년 반 주소 주민등록번호 ( 세) 성 관계 생년월일 보호자 직업(구체적으로) 월수입(평균) 동거여부 주소 전화번호(휴대폰) 취학상태 [ ] 미취학 [ ] 초등학교 [ ] 중학교 [ ] 고등학교 [ ] 기타 ( ) 동거가족 [ ] 부 [ ] 모 [ ] 조부모 [ ] 형제 ( ) [ ] 기타 ( ) 아동의 [ ] 소년소녀가정 [ ] 한부모가정 가구현황 지원대상 [ ] 장애부모가정(130%이하) [ ] 긴급복지지원 조사 (소득 및 [ ] 보호자 가출, 복역 [ ] 보호자 질병, 학대 방임 선정기준) [ ] 저소득 맞벌이가정(130% 이하) [ ] 담임교사 등의 추천 [ ] 기타 ( ) 대상 유형 [ ]기초생활수급자 [ ]차상위 가정 [ ] 기타 ( ) 조사결과 급식지원 여부 급식지원 유형 (결식여부) 급식지원 방법 [ ] 급식지원 대상자 [ ] 급식지원 부적합 급식지원 부적합 사유 [ ] 선정기준 부적합 ( ) [ ] 급식방법 기피 [ ] 가족 및 본인 거부 [ ] 기타 ( ) [ ] 연중 조 석식 : [ ]조식 [ ]석식 [ ] 학기 중 토 공휴일 중식 [ ] 방학 중 중식 [ ] 단체급식소 (지역아동센터, 사회복지관 등) [ ] 일반음식점 [ ] 도시락 배달 [ ] 부식 배달 [ ] 기타 ( ) 조사자 의견 조사일자 년 월 일 조사자 소속 직급(위) 성 (서 또는 인) 급식방법기피 : 단체급식소, 음식점, 도시락, 식품권, 급식음식 기피 등 급식전달 방법을 이유로 아동(보호자)이 기피하는 경우 가족 및 본인거부 : 급식선정기준 부적합 및 급식방법 기피 외의 다른 사유로 가족 및 본인이 급식지원을 거부하는 경우 서울특별시 _477

<서식 33호> 저소득층 자녀 학교급식비 지원학생 현황 통보양식 번호 관할 교육청 급별 학교 급식비지원 대상 학생 세대주 현황 학년 반 성 주민등록번호 성 관계 (부모, 조부모 등) 시/군/구 주소 (실 거주지 우선) 동 (읍/면 /리) 번지이하 (상세주소) 전화 번호 복지 시설 입소자 (1) 지원사유( 해당란에 표시) 기초 생활 수급자 (2) 모(부)자 가정 (3) 차상위 계층 (4) 기타 (5) 방학 기간 비고 엑셀파일로 작성 작성기준일 : 연 2회(5월말, 10월말) 기준일 이후 추가지원 학생이 발생할 경우 추가로 해당 지자체에 단 통보 지원사유 : 복지시설 입소자(1), 기초생활수급자(2), 모(부)자 가정(3), 차상위 계층(4), 기타(5) 등 기재 사유가 중복되는 경우 중복없이 ( )의 우선순위별로 기재함(예, 복지시설 입소자이면서 기초생활수급자는 복지시설 입소자로만 기재) 기타 : 1. 2. 3. 4 이외의 사유로 급식비가 지원되는 경우 방학(예정)기간: 시작일과 종료일 기재(예: 7.28~8.30)

<서식 34호> 아동급식 전자카드 신청 및 개인정보 제공 동의서 아동 주민등록번호 주소 학교/학년 대상아동 이용방법 단체급식소( ) 일반음식점( ) 평일 1 조식( ) 2 중식( ) 3 석식( ) 지원내용 학기중 토 공휴일 1 조식( ) 2 중식( ) 3 석식( ) 방학중 1 조식( ) 2 중식( ) 3 석식( ) 아동급식지원과 관련하여 전자카드를 신청하고 금융실거래 및 비밀보장에 관한 법률과 동법 시행령에 정한 개인정보제공 동의조항에 따라 귀 기관에 위 내용의 정보를 제공하며 카드의 사용 및 관리에 필요한 사항을 조회하는 것에 동의합니다. 년 월 일 아동과의 관계 : 성 : (서) 구청장 귀하 우리은행장 귀하 서울특별시 _479

<서식 35호> 시 군 구별 아동급식 지원방법( 시 도) 시 도는 시 군 구별 아동급식 지원방법 조사 취합하여 시 도 교육청에 통보하고 교육청은 각 학교로 통보 시 군 구 급식지원방법 도시락 배달 음식점 이용 지원내용 해당 가정으로 도시락을 배달하여 급식지원 지정된 음식점에서 급식지원(아동에게 음식점에서 이용 할 수 있는 식권을 교부) 시 군 구 급식지원방법 해당 방법 기재 지원내용 해당 지원방법에 대한 설 기재 시 군 구 급식지원방법 해당 방법 기재 지원내용 해당 지원방법에 대한 설 기재 시 군 구 급식지원방법 해당 방법 기재 지원내용 해당 지원방법에 대한 설 기재 시 군 구 급식지원방법 해당 방법 기재 지원내용 해당 지원방법에 대한 설 기재 480_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 36호> (앞 쪽) 처리기간 아동복지시설 설치신고서 2 일 신고인 대표자성 법인 주소 칭 시설 (시설의 종류) 사업의 종류 소재지 (전화 : ) 개요 시설장의 성 주민등록번호 설치연월일 입소정원 거실 m2 사무실 m2 도서실 m2 목욕실 m2 조리실 m2 강당 m2 (화장실) ( m2 ) (식당) ( m2 ) (오락실) ( m2 ) 시설 변기수 개 세탁장 m2 심리검사 치료실 m2 설비 상담실 m2 건조장 m2 직업훈련장 m2 집단지도실 m2 양호실 m2 대지 m2 (놀이터) ( m2 ) 운동장 기타 사회복지사 총인원 직원 자격증소지자 예산 수입총액 지출총액 원 원 아동복지법 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서 또는 인) 시장 군수 구청장 귀하 신고인(대표자) 구비서류 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 해당서류 제출) 수수료 1. 정관(법인인 경우에 한합니다) 1부 2. 시설운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 법인등기부등본 없음 구비 서류 증할 수 있는 서류를 포함합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 및 재산수익조서 각 1부 5. 시설평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도 각 1부 6. 시설에 종사할 직원의 단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원에 한하되, 자격증을 확인한 경우에는 이를 첨부하지 아니합니다) 각 1부 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 전자정부법 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서 또는 인) 210mm 297mm(일반용지 60g/m2(재활용품)) 서울특별시 _481

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽) 신 고 인 처 리 기 관(담당부서) 시 군 구 (아동복지담당부서) 신고서 작성 접 수 검 토 결 재 교 부 신고증 작성 482_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 37호> 제 호 아동복지시설신고증 시설의 칭 : 시설의 종류 : 소재지 : 수용정원 : 운영자 또는 운영법인 : 주민등록번호 또는 사업자등록번호 : 주소 : 시설의 장 성 : 주민등록번호 : 주소 : 신고조건 : 아동복지법 제14조제2항 및 같은 법 시행규칙 제10조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 아동복지시설신고증을 교부합니다. 년 월 일 시장 군수 구청장 210mm 297mm (보존용지(1종) 70g/m2) 서울특별시 _483

<서식 38호> 아동복지시설 칭 시설의 장 소재지 정원 변경신고서 (앞쪽) 처리기간 신고인 법인 성(대표자) 소재지(주소) (전화번호 : ) 시설의칭 사업의종별 시설의장성 변경연월일 칭 성 주민등록번호 시설의 장 변경 주소 사항 소재지 변경 전 변경 후 정원 변경 전 변경 후 사유 보호아동조치계획 재산활용계획 아동복지법 시행규칙 제10조제5항에 따라 위와 같이 아동복지시설의 칭 시설의장 소재지 의 변경을 신고합니다. 정원 년 월 일 신고인 (서 또는 인) 시장 군수 구청장 귀하 구비서류 1. 칭 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 칭 변경을 결의한 이사회의 회의록 수수료 없음 사본을 말합니다) 1부 2. 시설의 장 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 시설의 장의 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 및 변경된 시설의 장의 이력서 각 1부 3. 소재지 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 소재지 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 시설보호아동에 대한 조치계획서 및 재산활용계획서 각 1부 4. 정원 변경의 경우 : 사유서(법인인 경우에는 정원 변경을 결의한 이사회의 회의록 사본을 말합니다) 시설보호아동에 대한 조치계획서(정원이 증가된 경우를 제외합니다) 및 재산활용계획서 각 1부 5. 아동복지시설신고증 1부 210mm 297mm (일반용지 54g/m2(재활용품)) 2일 484_ 2012 아동복지사업 안내 2

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽) 신 고 인 처 리 기 관(담당부서) 시 군 구 (아동복지담당부서) 신고서 작성 접 수 검 토 통 보 결 재 서울특별시 _485

<서식 39호> 퇴소아동 자립지원정착금 지원실적 (단위 :, 천원) 지원내역 시 군 구 시설 보호아동수 퇴소아동수 지원 아동수 지원 단가 총 지원액 비 고 계 보고시점을 기준으로 작성 486_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 40호> 자립지원사업단 운영실적 1. 대 상 자 (단위 : ) 구 분 계 서울 부산 대구 인천 광주 대전 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 남 0 고3재학생 여 0 남 0 연장아동 여 0 당해년도 남 0 퇴소아동 여 0 기 남 0 퇴소아동 여 0 * 기퇴소아동은 당해년도를 제외한 2년 이내 퇴소자. 2. 취업실적 및 대학진학 현황 계 남 여 계 취 업 전문직 준 전문직 사무직 단순노무직 서비스직 기 타 당기 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 누계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 당기 누계 당기 누계 (단위 : ) 대학진학 0 0 3. 대상자별 서비스 제공 내역 계 고3 재학 생 연장 아동 당해 년도 퇴소 아동 기 퇴소 아동 남 여 남 여 남 여 남 여 계 취업알선 직업훈련 의 뢰 주 거 지 알 선 산 업 체 견 학 적성검사 후 원 자 결 연 (단위 : 건) 상 담 당기 0 0 0 0 0 0 0 0 0 누계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 기타 서울특별시 _487

4. 상담내용 계 고3 재학 생 연장 아동 당해 년도 퇴소 아동 기 퇴소 아동 남 여 남 여 남 여 남 여 계 취 업 진 학 직장 및 학교생활 주 거 지 이 성 건 강 (단위 : 건) 가족관계 당기 0 0 0 0 0 0 0 0 0 누계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 당기 0 누계 0 기타 5. 취업경로 (단위 : ) 계 취업알선 훈련기관 취업정보지 시 설 학 교 기 타 계 남 여 당기 누계 당기 누계 당기 누계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6. 퇴소아동 주거형태 계 당해년도 퇴소아동 기 퇴소아동 남 여 남 여 계 월 세 전 세 당기 누계 당기 누계 당기 누계 당기 누계 당기 누계 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 보증금 + 월세 (단위 : ) 기숙사 자립생활관 기 타 0 0 0 0 0 0 0 0 488_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 41호> 아 동 입 소 (입 원) 의 뢰 서 입 소 (입원) 의 뢰 아 동 성 주민등록번호 본 적 주 소 보 호 시 설 (기관) 시설(기관) 칭 소 재 지 시설(기관)장 성 입소(입원)의뢰 사유 아동복지법시행령 제6조 제7조 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위 아동을 귀 시설(기관)에 입소(입원) 의뢰합니다. 년 월 일 시 도 지 사 시장 군수 구청장 (직인) 아 동 복 지 시 설 의 장 전문치료기관 요양소의 장 귀하 서울특별시 _489

<서식 42호> 지정후원금 공동사용내역 (단위 : 천원) 시설 총후원금 공통사용액 공 통 사 용 내 역 사 용 내 역 비 고 490_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 42-1호> 후원금수입 및 사용결과보고서 기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지 (앞쪽) 1. 후원금(금전) 수입세서 (단위 : 원) 연월일 후원금의 종류 후원자 내역 금액 비고 2. 후원금(물품) 수입세서 연월일 후원금의 종류 후원자 내역 품 수량 단위 비고 3. 후원금(금전) 사용세서 (단위 : 원) 사용일자 사용내역 금액 산출기준 비고 4. 후원금(물품) 사용세서 사용일자 사용내역 사용처 수량 단위 비고 5. 후원금전용계좌 금융기관 등의 칭 계좌번호 계좌의 서울특별시 _491

(작성요령) 후원금의 종류 구분 (뒤쪽) 후원금의 종류 1. 민간단체 보조금품 2. 외원단체 보조금품 3. 결연후원금품 4. 법인임원 후원금품 5. 지역사회 후원금품 6. 후원회 지원금품 7. 자선모금품 8. 기타 후원금품 내역 국내민간단체로부터 받은 보조금품 외국민간원조단체로부터 받은 보조금품 아동, 노인등 시설거주자에 대한 결연후원금품 법인임원으로부터 받은 후원금품 및 찬조금품 지역사회로부터 받은 위문금품 및 후원금품 법인의 후원회로부터 받은 지원금품 자선바자회등으로부터 얻어지는 수입금품 행정기관의 시설위문금등 후원금품 후원받은 순서대로 계속 기록하여야 합니다. 수입세서의 내역란은 후원자의 후원용도 취지등을 구체적으로 기재하여야 합니다. 492_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 43호> 후원약정(신청)서 성 남, 여 주민등록번호 신 청 인 주 소 후원유형 방문, 유선 전화번호 핸 드 폰 직 업 E-mail 후원금 및 물품 원하시는 곳에 V표하여 주시기 바랍니다. 후원금액 원 일회 정기 후원금영수증 지급여부 구청발송용 세무서제출용 회 원 가 입 여 부 신규회원 기존회원 후원금 사용여부(후원자가 직접 선택) 지 정 후 원 비지정 후원 물 품 후 원 특정아동 개별후원 시설장비유지 후원 (예:기자재 구입 및 장비보강) 프로그램개발 후원 계좌후원 아동복리후생 후원 (예:식자재 구입 및 식사지급) 기타 ( ) ( ) ( ) 생필품, 생활가전 등 기타( ) 세부기재: 00은행 000-000-00000 (00보육원) 상기와 같이 약정함 20... 후원자 성 : (인) 서울특별시 _493

<서식 43-1호> 일련번호 기부금 영수증 1. 기부자 성 주 소 2. 기부금 단체 단 체 소 재 지 3. 기부금 모집처(언론기관 등) 주민등록번호 (사업자등록번호) 주민등록번호 (사업자등록번호) 단 체 사업자등록번호 소 재 지 4. 기부내용 유 형 코 드 년 월 내 용 금 액 소득세법 제34조, 조세특례제한법 제73조, 제76조 및 제88조의4에 따른 기부금을 위와 같이 기부하였음을 증하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서 또는 인) 위와 같이 기부금을 기부하였음을 증합니다. 년 월 일 기부금 수령인 (서 또는 인) 작성방법 1. 3. 기부금 모집처(언론기관 등) 는 방송사, 신문사, 통신회사 등 기부금을 대신 접수하여 기부금 단체에 전달하는 기관을 말합니다. 2. 4. 기부내용 란에 적는 유형ㆍ코드는 다음과 같습니다. 가. 소득세법 제34조제2항에 따른 기부금 : 법정기부금, 코드 10 나. 조세특례제한법 제76조에 따른 기부금 : 조특법 76, 코드 20 다. 조세특례제한법 제73조제1항제1호에 따른 기부금 : 진흥기금출연, 코드 21 라. 조세특례제한법 제73조제1항(제1호 및 제15호 제외)에 따른 기부금 : 조특법 73, 코드 30 마. 조세특례제한법 제73조제1항제15호에 따른 공익법인신탁기부금 : 조특법 73, 코드 31 바. 소득세법 제34조제1항(종교단체 기부금 제외)에 따른 기부금 : 지정기부금, 코드 40 사. 소득세법 제34조제1항에 따른 기부금 중 종교단체기부금 : 종교단체기부금, 코드 41 아. 조세특례제한법 제88조의4에 따른 기부금 : 우리사주조합기부금, 코드 42 자. 기타 기부금(필요경비 및 소득금액에 포함되지 아니하는 기부금) : 기타기부금 코드 50 494_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 44호> 시설운영위원회 설치현황 (단위 : ) 설 치 시 설 현 황 미 설 치 시 설 현 황 시 도 시설 현 원 위원수 운영규정작 현 원 시설 아동 종사자 성여부 아동 종사자 미설치 사 유 계 보고시점을 기준으로 작성 서울특별시 _495

제 200-00호 위 촉 장 (안) 성 : 귀하를 사회복지사업법제36조 및 동법시행규칙제24조 규정에 의거 보육원 시 설운영위원으로 위촉합니다. 위촉기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일(3년) 년 월 일 구 청 장 496_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 45호> 시설 정원변경보고서 (단위 : ) 시 도 시 설 보 호 아동수 변경전 정원현황 변경후 변 경 사 유 계 첨부서류 - 담당공무원 출장복서 - 건축물대장 서울특별시 _497

<서식 46호> 국고보조금 교부신청서 (단위:천원) 칭 대표자 소 재 지 사 업 종 목 보조사업의 목적 보조사업의 소요경비 총소요액 국고보조 지방비부담 자체부담 기 타 보조사업기간 사업계획서 별 첨 보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의거 위와같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20... 신청자(기관 및 대표자) 인 보 건 복 지 가 족 부 장 관 귀하 498_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 47호> 사 업 계 획 서 1. 사업 2. 사업목적 필요성 및 지원사유 등 기술 3. 사업추진경위 최초 시작년도 등 추진경위 의회등의 심의통과 여부, 부지확보여부, 건축설계 및 건축 진행 상황 등 4. 사업내용 사업기간, 규모 및 예산 등 기술 사업추진일정 연차별 사업 및 투자계획 등 5. 사업수행주체 6. 보조사업 소요경비의 자체부담계획 7. 사업의 효과 8. 예상 문제점과 대책 서울특별시 _499

<서식 48호> 시도지사 검토의견 1. 보조사업 수행자 기 관 기 관 장 소 재 지 사 업 2. 의견내용 사업의 필요성 사업의 적정성 사업추진 가능여부 사업의 효과 기타 사항 시 도지사(시 군 구청장, 법인대표) 500_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 48-1호> 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 보건복지부장관(시 도지사, 시 군 구청장) 귀하 보조금의예산및관리에관한법률 제16조의 규정에 의하여 다음과 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 20... 시 도지사(시군구청장, 법인대표) 1. 보조사업자에 관한 사항 사업자 종류:지방자치단체 사회복지법인 사단법인 기타 법인. 사업자 칭: 사업자 대표: 2. 시설에 관한 사항 시설종류: 시 설 : ( - - ) 소 재 지: 시 설 장: ( - - ) 3. 사업에 관한 사항 사업종류:신축 증 개축 개보수 장비구입 사 업 : 사업목적: 사 업 량: 사업장소: 사업기간:......( 년 개월) 사 업 비: 천원 (계속사업인 경우 총기간 사업비 천원) - 국 고: 천원 - 지방비: 천원 (시도 천원, 시군구 천원) - 자부담: 천원 붙임 1. 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서 1부. 2. 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 1부. 3. 기타 필요서류 서울특별시 _501

<서식 48-2호> 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청에 따른 의견서 1. 보조사업자에 관한 사항 사업자 칭: 사업자 대표: 2. 시설에 관한 사항 시 설 : ( - - ) 시 설 장: ( - - ) 3. 사업에 관한 사항 사업종류:신축 증 개축 개보수 장비구입 사 업 : 사 업 량: 사업장소: 4. 사업에 관한 의견 사업의 필요성: 사업장소의 적정성: 사업량의 적정성: 사업비의 적정성: 사업전망: 건축부지의 건축허가 가능여부 등 검토사항: 기타 국고보조사업 수행과 관련한 의견 등: 시 도지사(시 군 구청장, 법인대표) 502_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 48-3호> 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 (신축, 증 개축, 개보수) 1. 시설 현황 시 설 : (대 표 자: ) 시설소재지: (전화번호: ) 입소자현황:정원, 현원 ( 20... 현재) 건물현황 (기존건물) 용 도 별 건축년월일 건 물 구 조 연 면 적 (m2) 비 고 계 거 실 강 당 도 서 실 사 무 실 기 타 법인 의 건물등기부 및 건축물대장과 일치토록 작성 2. 보조사업 수행계획 사 업 목 적: 사업의필요성: 사업의효과: 사업추진일정 : 사 업 규 모: 용 도 별 사업규모(m2) 사 업 비 (천원) 계 국고 지방비 자부담 계 1. 건축공사 2. 전기공사 3. 부대설비공사 4. 설계 및 감리 5. 부대구입비 6. 시설 개보수비 7. 기타 * 시설보강 대상 면적을 용도별로 구분 기재(설계도면과 일치하여야 함) * 사업비는 계 란만 기재 산출내역 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획(자부담이 있는 경우) 총사업비(천원) 경비부담자 부담금액 부 담 방 법 비 고 * 경비부담 의의 기부승락서, 인감증서 첨부 시 도지사(시 군 구청장, 법인대표) 서울특별시 _503

<서식 48-4호> 아동복지시설 기능보강 국고보조사업 수행계획서 (장비보강) 1. 시설 현황 시 설 : (대 표 자: ) 시설소재지: (전화번호: ) 아동현황:정원, 현원 (20... 현재) 2. 보조사업 수행계획 사 업 목 적: 사업의 필요성: 사업의 효과: 장비 구입 세 및 활용계획 장 비 규 격 수 량 단 가 금 액 사 용 용 도 비 고 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획 (단위:천원) 총사업비 경비부담자 부담금액 부 담 방 법 비 고 * 부담자 의의 기부승락서, 인감증 첨부 시 도지사(시 군 구청장, 법인대표) 504_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 48-5호> 기술직공무원(감리원) 설계검토 의견서 시 설 : 공 사 : 공 사 위 치: 건 물 구 조: 건 물 용 도: 건 축 면 적: 설 계 검 토 의 견: 공사비 내역 적정 여부 : 건축 허가 가능 여부: 기 타 검 토 의 견: 20... 작성자 소 속: 직 급 : 성 : (인) 귀하 서울특별시 _505

<서식 48-6호> 아동복지시설 기능보강사업 국고보조금 교부신청서 점검표 시설: 사업 : 점검일:... 구 분 수 행 자 구비서류 점검내용 점검결과 예 산 시 도지사 국고보조금 국비 지방비 자부담 공 통 시 도지사 국고보조금교부신청서 유무 보조사업기간 직인 날인 사업검토의견서 유무 사업계획 타당성 사업수행능력 자부담확보 방안 - 기부승락서 - 이사회의결등 직인 날인 신, 증 개축, 개보수 장비 보강 법 인 (대표이사) 법 인 (대표이사) 기술직공무원, 감 리 원 법 인 (대표이사) 법 인 (대표이사) 보조사업수행계획서 시설 신,증 개축 등 보조사업 수행계획서 부지가 필요한 경우 - 설치도서(배치도, 평면도) - 공사비 내역서 설계검토의견서 부동산 등기부등본 부지가 필요한 경우 사업수행계획서 - 설치도서(배치도, 평면도) 설계도가 필요한 경우 유무 직인 날인 유무 설치장소 부지 확보방안 유무 건물용도 유무 건물구조 건물규모(사업량) 소요비용 세부 산출근거 재원조달방법 부대시설 - 거실 - 사무실, 상담실 - 화장실 - 강당 또는 오락실 등 사업별 추진일정 유무 관계자 날인 유무 소유권 - 법인소유 여부등 근저당(부채 등) 유무 장비유형구분(가전제품, 가구, 기타장비 등) 설계도면 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 유 무 적정 부적정 유 무 유 무 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 유 무 유 무 유 무 유 무 적정 부적정 적정 부적정 유 무 적정 부적정 유 무 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 적정 부적정 유 무 적정 부적정 유 무 적정 부적정 적정 부적정 유 무 적정 부적정 적정 부적정 506_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 49호> 20 년 시설기능보강 신청내역 시 도 시설 보호인원 정원 현원 용도 규모 필요사유 (단위 :, m2) 신 청 내 역 신 축 증 축 개 축 개 보 수 장비보강 건축 년도 현 재 보강 후 용도 규모 용도 규모 필요사유 장비 종별 필요 수량 사유 계 소계 첨부서류 - 건축물대장(건축물현황도 포함, 정원조정으로 건축물대장 변동이 있는 경우 추가 제출) - 담당 공무원의 현지 출장복서(필요성 여부에 대한 구체적인 의견 기재) - 기능보강 사업계획서(설계완료된 경우 설계도 및 업체 견적서 등 포함) - 시도별 건축물(아동복지시설) 건축년도별 현황표 (20. 12월 기준, 단위 : m2, 건물동수) 지 역 건물 동수 계 5년 미만 5~10년 10년~15년 15년~20년 20년~25년 25년~30년 30년 이상 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적 건물 동수 면적

<서식 50호> 사 업 별 합 계(A+B) 경상보조 계 (A) 1. 아동시설운영지원 가. 지역아동센터운영지원(개소/) 나. 저소득층학생수능공부방지원(개소/) 다. 입양정보센터운영(개소/) 라. 아동보호전문기관운영(개소/) 마. 바. 2. 저소득아동지원 가. 입양아동양육보조() 나. 요보호아동 그룹홈 보호 다. 가정위탁상해보험료지원 라. 자 본 보 조 계 (B) 1. 아동복지시설기능보강 가. 신축(개소) 나. 증개축 및 개보수(개소) 다. 장비보강(개소) 라. 오폐수포함(개소) 2. 기타 기능보강 가. 나. 다. 라. 20 아동복지사업 수행실적(1) (단위 : 원) 계획(예산) 실 적 집행잔액 진도(%) 사업량 계 국 고 지방비 사업량 계 국 고 지방비 사업량 계 국 고 지방비 사 업 예 산 반드시 Excel로 제출하고, 10원 미만의 금액은 단수처리 할 것 관련서류제출 1 2010국고보조금지원 시설수와 수용인원현황1부 2 2010시설장비보강실적(각 시설별 구분작성) 3 기타시설 및 장비보강실적에 대한 관계증빙서류 1부

<서식 51호> 20 년 시설기능보강사업 수행실적(2) 1. 사업실적 사 업 시 설 사업계획 사업실적 진 도(%) 비 고 계 사업진도 80% 미만은 부진사유 첨부 2. 사업비 집행실적 사 업 시 설 사 업 계 획 사 업 실 적 집행잔액 계 국고 지방비 자부담 계 국고 지방비 자부담 (정산잔액) 비 고 계 3. 사업효과 분석 시설물설치에 대한 대표적인 사진 각 1매 첨부(착공전, 공사진행, 완공후) 준공검사 또는 기성고 확인필증 관계서류 첨부 시설물에 대한 법인소유 등기필후 등기부등본 첨부

<서식 52호> 아동복지 국고보조사업수행 상황(중간정산) (단위 : 천원) 사 업 별 국고내시액 (A) 3/4분기까지 교부액(B) 4/4분기 소요액(C) 연간소요액 (D=B+C) 과부족예상액 (A±D) 비 고 사업량 금액 사업량 금액 사업량 금액 합 계 (1+2) 1. 아동시설운영지원비 가. 지역아동센터 운영지원(개소/) 나. 저소득층학생수능공부방 지원 (개소/) 다. 입양정보센터(개소/) 2. 아동복지사업비 가. 입양아동양육보조(개소/) 나. 그룹홈보호(개소/) ㆍ ㆍ 1. 반드시 Excel 양식으로 작성바람. 2. 사업별 과부족액 발생 사유 및 집행계획을 반드시 첨부하기 바람

<서식 53호> 미신고시설 관리현황 시 도 : 시군 구 시설 종류 운영 시설 주체 시설장 주소 (전화 번호) 설치일자 (연.월.일) 예산등 지원현황 생활자수() 종사자수() 복권 기금 지자체 지원 조건부 신고 여부 신고전환 가능여부 (해당번호 표기) 비수 기타 계 수급자 급자 계 시설장 종사자 신고 예정 향후계획 폐쇄 예정 기타 행정 처분 - 엑셀로 작성 작성요령 - 운영주체: 개인, 종교인, 종교단체, 사회단체, 사회복지법인 중 택 1 - 시설종류: 양육시설, 보호치료시설, 공동생활가정 등 아동복지시설 종류 택 1 - 신고전환 가능여부 조사(해당번호 기재) 1. 복권기금으로 추진중, 2. 자부담 추진중, 3. 자부담 전환가능(자부담으로 전환의사가 있고, 신고전환이 확실한 시설) 4. 전환의사가 있으나, 법적 재정적 여건으로 전환이 불가능, 5. 종교시설로 주장, 생활자 반대 등으로 전환 및 폐쇄조치 모두 부정적(반발 등)인 시설 6. 전환이 불가능하여 폐쇄대상이며 폐쇄조치를 수용할 시설, 7. 자진폐쇄 예정기관 - 행정처분(해당번호 표기 후 구체적으로 기재) 1. 개선령, 2. 민관합동실태조사, 3. 행정처분 대상시설 분류, 4. 청문 및 심사, 5. 시설폐쇄

<서식 54호> 개인운영 신고시설 관리현황 시 도 : 시군 구 시설 종류 운영 시설 주체 시설 장 주소 (전화 번호) 설치일자 (연.월.일) 예산 지원 여부 (해당란에 ʼ0ʼ표기) 지원 미지원 예산 미지원시 미지원 사유 생활자수() 종사자수() 계 수급자 비수 급자 계 시설장 종사자 - 엑셀로 작성 작성요령 - 운영주체: 개인, 종교인, 종교단체, 사회단체, 사회복지법인 중 택 1 - 시설종류: 양육시설, 보호치료시설, 공동생활가정 등 아동복지시설 종류 택 1 조건부 신고 여부 미신고 사유 및 향후 계획

<서식 55호> 아동복지시설 국조보조사업계획 변경신청서 보건복지부장관(시ㆍ도지사, 시ㆍ군ㆍ구청장) 귀하 보조금의예산및관리에관한법률 제23조의 규정에 의하여 다음과 같이 아동복지 시설 국고보조사업계획을 변경하고자 하니 승인하여 주시기 바랍니다. 20... 시ㆍ도지사(시ㆍ군ㆍ구청장, 개인 또는 법인대표) 1. 보조사업자에 관한 사항 사업자 종류 : 지방자치단체 사회복지법인 사단법인 기타 법인. 기타 사업자 칭 : 사업자 대표 : 2. 시설에 관한 사항 시설종류 : 시 설 : ( - - ) 소 재 지 : 시 설 장 : ( - - ) 3. 당초ㆍ변경 대비표 (단위: 천원) 구분 당초 변경 증감 비고 사업종류 사업내용 사업량 사업비(계) - 국비 - 지방비 - 자부담 서울특별시 _513

<서식 56호> 20. /4분기 지역아동복지센터 운영실적 보고서 ( 구, 지역아동복지센터) 프로그램 운영실적 이용인원 연번 사업 또는 프로그램 프로그램 내 용 1회 이용 아동수 전분기 금분기 누계 연이용 인원1 1회 이용 아동수 연이용 인원2 연인원 (1+2) 비고 계 * 운영하고 있는 프로그램은 지면분량에 구애받지 말고 빠짐없이 모두작성 운영상의 문제점 대책 또는 건의사항 514_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 57호> 20. /4분기 지역아동복지센터 운영비 신청서 ( 구, 지역아동복지센터) 구 분 사업량 산 출 내 역 신 청 액 단위:천원 총 계 0 0 1. 인 건 비 소 계 3 0 0 기 본 급 3 사회복지사 호봉 사회복지사 호봉 심리상담원 호봉 소 계 사회복지사 정근수당 (100-50%) 3 사회복지사 심리상담원 소 계 기 말 수 당 ( 50%) 3 사회복지사 사회복지사 심리상담원 소 계 절 휴 가 ( 50%) 3 사회복지사 사회복지사 심리상담원 소 계 장기근속수당 해당사항없음 가계보조수당 3 3월 3= 교통 급식비 3 3월 3= 특수근무수당 3 3월 3= 연장근로수당 3 사회복지사 사회복지사 심리상담원 소 계 처 우 수 당 3 3월 3= 건 강 보 험 료 3 사회복지사 사회복지사 심리상담원 소 계 국 민 연 금 3 사회복지사 사회복지사 심리상담원 소 계 고 용 보 험 료 3 산 재 보 험 료 3 퇴 직 적 립 금 3 2. 관리운영비 1,000,000 월= 3 프로그램비 2,000,000 월= 종사자현황 총 3 ; 생활복지사, 심리상담원, 서울특별시 _515

<서식 58호> 시 간 외 근 무 령 서 연 번 시설 : (20.. ) 결 재 담 당 사무국장 시설장 직위 성 시 간 외 근 무 령 사 항 구 분 근무시간 하여야 할 일(구체적으로) 처리시한 비 고 : 부터 : 까지 월 일 당직자 확인(사후결재시) (일, 숙)직 성 (서) 연번은 시간외근무령대장의 연번과 일치하게 기재, 구분란은 연장, 야간, 휴일로 기재 결재권자는 반드시 자필서에 의하여 결재 령받은 시간과 실제 근무한 시간이 상이한 경우에는 실제 근무시간을 비고 란에 기재 516_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 59호> 시간외근무 령대장 20 년 월분 연번 일 자 부서 근 무 자 현 황 종 류 근무인원 근무자단(시간) 비 고 근무자 단에 개인별로 금회 시간외근무시간을 ( )에 기재, 종류는 연장 야간 휴일로 표시 서울특별시 _517

<서식 60호> ( )월중 개인별 시간외근무내역 통보 수신 : 시군구 발신 : 시설 소 속 직 위 성 연장근로 수 당 지급할 시간(일)수 야간로무수당 (시 간) 휴일근로 수 당 출 근 근무일수 <비 고> 1. 단위 : 연장근로수당(시간 또는 분), 휴일근로수당(일), 야간근로수당(일 또는 시간, 시간 으로 표기시는( )로 기재) 2. 지급할 시간(일)수 란 중 야간근무 2교대의 경우 정규근무시간을 초과하지 않는 한 연장 근무 수당에 중복기재하지 않음 518_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 61호> 전세주택자금 지원신청서(서울시) 신 청 인 현 복지시설 성 주민등록번호 주 소 전화번호 칭 전화번호 주 소 복지시설 퇴소일 입주희망 전세자금 신청내역 주택(주소) 지원금액 전세금 만원 (면적 평) 입주희망일 지원희망기간 년 월 성 성 별 주민등록번호 직업 관계 비고 동거인 추천사유 <시설 작성란> <자치구 작성란> 위와 같이 전세주택자금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 추천자 시설장 (인) 위 아동을 전세주택자금 지원 대상자로 추천합니다. 서울특별시장 귀하 년 월 일 조사자(담당) 소속 직급 성 (인) 확인자(과장) 소속 직급 성 (인) 서울특별시 _519

<서식 62호> <전세주택 지원 신청서> (한국토지주택공사) 전세주택지원신청서 아동복지시설 퇴소자용 신 청 인 현 복지시설 성 주민등록번호 주 소 전화번호 칭 전화번호 주 소 복지시설 퇴소일 입주희망주택 입주희망일 지원희망기간 년 월 희망주택 내역 세대당 거주원 1인 공동신청자 성 주 소 2인( 공동신청, 형제 자매) 3인이상(형제 자매) 공동신청의 경우(아래 사항 작성) 주민등록번호 전화번호 유의사항 1. 전세주택 무이자 지원은 만 20세가 될 때까지 지원되며, 만 20세 이후에는 지원대상자(입주자)가 이자를 부담하여야 합니다. 2. 지원주택은 한국토지주택공사 또는 지방공사가 선정하며, 임차권을 가집니다. 3. 지원대상자는 융자금에서 부족한 전세보증금 임대료의 일부와 관리비 등을 부담하여야 합니다. 4. 입주 이후에는 추천 시설장 또는 시 군 구청장의 생활지도 등을 받을 수 있으며, 그 결과에 따라 주거 실태 불량, 지원자격이 없는 자가 거주하거나 이자 또는 기타공과금을 미납하는 등의 경우에는 지원종료 계약해지 및 퇴거 등의 조치를 받을 수 있습니다. 5. 지원기간동안 해당 복지시설의 장은 지원대상자에 대해 관리의 의무가 있습니다. 위와 같이 유의사항을 확인하고 전세주택 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 서(날인) 추천자 (해당복지시설의 장) 한국토지주택공사 지역본부장 귀하 성 소속 직 520_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 63호> 아동복지시설 퇴소자 전세주택 지원 추천서(시설) ( 시설장 시 군 구청장) 아동복지시설 퇴소자 전세주택 지원 추천서 성 주민등록번호 추천 대상자 (시설퇴소자) 시 설 전 화 번 호 시설퇴소일 시설입소기간 주 소 추천인 (시설장) 성 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 소 득 가구당 월평균 소득 원/월 세대당 거주원 1인 성 주 소 2인( 공동신청, 형제 자매) 3인이상(형제 자매) 공동신청의 경우(아래사항 작성 후 신청서 첨부) 주민등록번호 전화번호 추천사유 추천대상자의 가족사항 성 성 별 주민등록번호 대상자와 관계 부양능력 유무 위와 같이 전세주택 지원 대상자를 추천합니다. 년 월 일 시설장(인) 시장 군수 구청장 귀하 서울특별시 _521

<서식 64호> 아동복지시설 지도 점검 착안사항(안) 분 야 점 검 항 목 착 안 사 항 비고 1. 제규정 운영규정 2. 인사 관리 관련공문 비치 승진, 승급 직원임면사항 3. 복 무 근무상태 4. 급 여 5. 예산 및 회계 급여지급 기준 기타 제수당 지급 지급조서 및 영수 국민연금, 의료보험 소득, 주민세 퇴직적립금 조직 인사 복무 보수 회계 물품 문서 등 운영규정 제정 시행 여부 인사기록카드 (이력서, 신상세서, 인사발령대장 등) 승진, 승급 적정여부 인사위원회 구성여부, 공개경쟁 여부, 경력자 조회여부, 결격자 임용여부 출장령부 비치 여부 근무상황부 비치 (연가 병가 등) 시간외 근무자에 대한 령 확인, 수당지급실태 호봉산정 적정 여부 지급적정 여부 지급조서와 실제 수령한 금액 확인 국민연금 적정납부 여부 의료보험료 적정 납부 여부 원천징수 여부 퇴직적립금 적정 적립여부, 별도 계좌관리 여부 사업계획 사업계획 적정 이행여부 예산서 및 결산서 세입 세출예산 적정성 추가경정예산 편성 기부금 등 기타수입 절차 이행 여부 이사회 의결, 주무관청 보고 보조금 관리 보조금 입 출금내역 통장 확인 장부정리 일일결산, 기재누락 등 확인 회계책임자 지정 현금수입원, 지출원 지정여부 재정보증 여부 확인 과목별 구분 재무회계규칙상 과목별 수입,지출구분 예산총계주의 원칙 모든 수입금 입금후 지출여부 예산의 편성 및 절차 기부금, 일시차입금, 잡수입 예산편성여부 법인전입금 시설 위수탁 계약내용, 사업계획 등에 따라 법인 전입금 부담계획이 있을시 이행여부 보조금 사용 보조금의 목적외 사용여부 물품 구입시 불법 카드 할인여부 확인 운영위원회 설치운영 시설운영위원회 설치 운영여부 522_ 2012 아동복지사업 안내 2

분 야 점 검 항 목 착 안 사 항 비고 6. 계약 계약서 계약금액 지급 적정여부 물품구매시 가격조사 실시여부 관계규정에 의한 계약절차 이행여부 구매 및 공사시 부당한 수의계약 및 지경쟁계약 여부 확인 목적, 금액, 계약보증금, 지체상금 등 기재 물품검수, 준공검사 이행여부 계약금액 및 실제 지급금액 상위여부 - 영수증, 금융기관 송금시 송금내역 확인 대금청구 및 지급시 제반 관계서류징구 및 지급절차의 적정여부 7. 후원금 관 리 8. 물품 관리 후원금 수입 및 지출 예산편성 규정 준수여부 물품관리책임자 물품관리대장 비품, 소모품 수불 불용품 재물조사 차량 운행일지 후원금 수입 지출부 작성여부 후원금 수입결의 및 지출결의 후원금 예산편성여부 후원금 영수증 발행여부 후원금을 낸 후원자에게 후원금 수입 및 사용내용 통보여부 후원금의 수입 및 사용결과 주무관청 보고여부 후원금 목적 외 사용여부 후원금 예금이자 세입편성 여부 물품관리책임자 지정여부 구입, 기증품 기재 관리여부 수불사항 정리여부 불용물품 처리의 적정여부 연1회 실시여부 물품관리자, 출납원 지정여부 차량운행일지의 기록유지 철저여부 9. 시설물 관 리 화재안전대책 비상대책 시설물 안전점검 사고예방 조치 화재보험 (대인, 대물) 가입여부 화재예방 안전점검 비상대비 모의훈련 실시여부 비상연락체계 구성 여부 (구청 및 유관기관) 시설자체 안전점검 실시 및 실시결과 보고여부 사고발생 대비 종사자 업무분장표 작성 사고발생시 대처요령, 피난방법 및 장소 수립여부 서울특별시 _523

분 야 점 검 항 목 착 안 사 항 비고 문서보관상태 문서편철, 보존기간 지정 보관여부 10. 문서 관리 직원의 사무인계인수 회계직원 인계인수 여부 결재 및 시행 문서 결재 등 누락여부 문서 시행방법 적정여부 대장 비치 문서 접수, 발송대장 등 11. 입소 아동 관리 및 지원 실태 입소아동 관리 프로그램 운영실태 입소 비대상아동 입소여부 입 퇴소아동 부, 상담기록부 작성 관리상태 입소자격 결격여부 및 입 퇴소 절차이행 적정여부 입소아동 개별상담에 따른 개별카드 작성 및 문제진단 평가 상담횟수 및 상담기록의 충실성 사례관리 및 사례회의록 작성 가족상담 및 가족참여프로그램실시여부 입소아동 신체발달상황 확인 입소아동 비밀보장 생활자 자치모임 운영 프로그램별 계획서 프로그램 진행 기록 프로그램 결과 평가서 작성여부 심리정서 프로그램 운영실태 학습활동 프로그램 운영실태 문화/체험학습 운영실태 교양취미활동 운영실태 체육활동 운영실태 개인별 서비스제공현황 아동인권보호 강화 진정함 설치 운용 -용지, 필기도구 및 봉함용 봉투 비치여부 아동인권 및 권리교육 실시여부 지원실태 결연후원금, 지정후원금, 위문금 등 524_ 2012 아동복지사업 안내 2

분 야 점 검 항 목 착 안 사 항 비고 12. 비치 장부 장부비치 현금출납부, 총계정원장, 총계정원장 보조부, 재산대장,비품관리대장, 소모품대장 비치 및 정리 여부 기부금품 관련대장(수입, 지출부, 기부금, 영수증, 기부금 수입세서, 기부금수입 및 사용결과 보고서) 비치 및 정리여부 차량운행일지 비치 및 정리 여부 13. 생활자 관 리 건강관리 년 1회이상 건강관리기록부 대장 비치 및 정리여부 상비약 비치여부 14. 급식 및 위생관리 식단 작성상태 취사장 식당위생 관리상태 기타 시설물 청결상태 주/월별 식단작성, 식단표 비치여부 취사장 및 식당(조리기구 등) 위생상태 확인 화장실, 목욕탕 청결상태 15. 기타 운영상의 문제점 및 건의사항 별 첨 16. 특기사항 및 수범사례 서울특별시 _525

운영상의 문제점 및 건의사항 운영체, 아동, 종사자별로 작성 526_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 65호> 디딤씨앗통장 대상 아동 신규 지정 및 계좌 일괄 개설 요청서 수신 : (주) 신한은행 지점 연 번 아동주민 등록번호 아동 보호 유형 보호 시설 우편 번호 주 소 전화번호 동이상 동이하 핸드폰 일반 e- mail 비 고 위와 같이 디딤씨앗통장 신규 지정 아동을 일괄 통지하오니 디딤씨앗 적립 예금과 디딤씨앗 국공채 투자 신탁 계좌를 개설하여 주시기 바랍니다. 보호유형 : 1. 아동양육시설, 2.아동보호치료시설, 3. 아동직업훈련시설, 4. 기타 아동시설, 5.가정위탁, 6:소년소녀가정, 7.공동생활가정, 8.장애인생활시설 20 년 월 일 시장 군수 구청장 (인) 담당공무원: (전화: FAX: ) 서울특별시 _527

<서식 66호> 디딤씨앗통장 아동 전 출입, 자격전환 처리 신청서 수신 : (주) 신한은행 지점 연번 발생일 아 동 주민등록번호 아동 전,출입, 자격전환 구분 보호 시설 시 군 구 상대 지자체 아동보호 시 설 위와 같이 디딤씨앗통장 사업 대상 아동에 대한 전,출입 및 자격전환 사항을 통지합니다. 전출 지자체의 인터넷뱅킹을 통한 전출신청 등록 완료 후 은행의 승인과 동시에, 디딤 씨앗통장 아동의 디딤씨앗 적립예금 과 디딤씨앗 국공채투자신탁 의 지자체간 양수 도 처리가 완료됨. 디딤씨앗통장 대상 아동의 신분 변동에도 불구하고 디딤씨앗통장 수혜를 위한 자격 유지 가능 20 년 월 일 시장 군수 구청장 (인) 담당공무원: (전화: FAX: ) 528_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 67호> ( )월 디딤씨앗 국공채 투자신탁 매칭지원금 입금 지시서 수신 : (주) 신한은행 지점 연번 아 동 주민등록번호 아동 계좌번호 아 동 적립금 정부(지자체) 매칭액 비 고 (제외 사유 등) 위와 같이 디딤씨앗통장 대상 아동에 대한 매칭 지원액을 통지하오니 우리 시 군 구 예금 계좌 ( - - )에서 비밀번호 없이 무통장, 무인감으로 인출하여 각 아동별 디딤씨앗 국공채 투자신탁 계좌에 입금하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 시장 군수 구청장 (인) 담당공무원: (전화: FAX: ) 서울특별시 _529

<서식 68호> 디딤씨앗통장 적립금 사용 신청서 성 (인) 주민등록번호 - 신청인 보호구분 (해당란에 표시) 후견인 보호자 등 사 용 용 도 (해당 란에 표시하고, 세부내용을 작성할 것) 입금정보 받은 전문상담 서비스 주소 ( - )/ 전화 핸드폰 E-mail 아동양육시설 아동보호치료시설 아동직업훈련시설 기타 아동시설( 가정위탁 소년소녀가정 공동생활가정 장애인생활시설 수급자 기 타 차상위 후견인 (법정대리인) 성 (인) 전화 관계 주소 ( - ) / 보호자 성 (인) 전화 관계 주소 ( - ) / 학자금 자격취득 및 취업훈련 창업자금 주거마련 의료비지원 결혼지원 기타 <사용용도 세부내용 요약> - - - 붙임 : 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 관련서류 예금주 - - - 은 행 계좌번호 시설) 디딤씨앗통장 적립금 사용을 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 구비서류 : 관련 사업계획서, 청구서(사용처에 계좌입금) 등 신청 후 담당 시ㆍ군ㆍ구가 (주)신한은행에 지급 요청일로부터 3영업일 해당 일에 입금 계좌에 입금되며, 디딤씨앗 국공채 투자신탁의 경우 입금액에 차이가 있을 수 있습니다. 530_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 69호> 디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서 수신 : (주) 신한은행 지점 신 청 인 (아 동 ) (인) 주민등록번호 총 출금 금액 원 출금 구분 (해당란에 표시) (주) 참조 만기해지 중도해지(환수) 조기인출 적립계좌 인출 출금 계좌 번호 (디딤씨앗 적립예금) 출금 계좌 번호 (디딤씨앗 국공채 투자신탁) 입금 정보 예금주 출금 금액 원 출금 금액 원 입금 은행 입금 계좌번호 (주) 1. 만기해지 - 만기후 지급요건 충족시 2. 중도해지(환수) - 특별중도해지후 정부지원금 환수 3. 조기인출 - 15세이상 5년이상 가입후 지급요건 충족시 4. 적립계좌 인출 - 특별중도해지후 정부지원금 18세이후 지급시 상기 아동의 요청에 따라 위 디딤씨앗 적립 예금 및 디딤씨앗 국공채 투자신탁의 지급을 요청하오니, 출금하여 위 입금 계좌 번호로 지급하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 (인) 본 디딤씨앗통장 적립금 지급 요청서에 해당 시ㆍ군ㆍ구가 디딤씨앗통장 사업용으로 기 제출한 사용 인감을 날인한 경우, 위 출금 및 경유 계좌에서 비밀번호 없이 무통장, 무인감으로 해지 및 지급 처리가 된 경우 유효한 해지 및 지급 거래로 한다. 담당공무원: (전화: FAX: ) 반드시 기업인터넷 뱅킹상 지급요청 등록 후 인쇄된 양식사용 서울특별시 _531

<서식 70호> 디딤씨앗통장 거래를 위한 사용 인감계 주) 사용인감계 사용범위 는 추가, 변경될 예정입니다. 532_ 2012 아동복지사업 안내 2

<서식 71호> 디딤씨앗통장 지원 신청서 지원신청 아동 보호구분 (해당란에 표시) 성 (인) 주민등록번호 - 주소 ( - ) 전화 핸드폰 E-mail 적립희망액 아동양육시설 아동보호치료시설 아동직업훈련시설 기타 아동시설( 가정위탁 소년소녀가정 공동생활가정 장애인생활시설 수급자 기 타 차상위 시설) 후견인 보호자 등 보호기관 (시설, 보호자) 현황 기타 특이사항 후견인 (법정대리인) 보호자 성 (인) 전화 관계 주소 ( - ) 성 (인) 전화 관계 주소 ( - ) 보호기관 (시설, 보호자) 대표자 - 주소 ( - ) 전화 핸드폰 E-mail 보호사유 및 내용 아동발달지원계좌(CDA) 지원을 상기와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 지원신청아동 : (서또는 인) 후견인,보호자 : (서또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 지원신청 아동이 영유아, 장애아 등으로 신청의사를 표시하기 곤란한 경우에는 후견인, 보호자가 신청할 수 있음 적립희망액은 CDA관련 후원금이 있는 경우 직접 CDA적립예금에 입금이 가능하도록 하고자 파악하는 것임 일괄 지원 신청시 본 서식 작성후<서식51,지원신청아동란 공백>을 활용하여 가입 아동 단을 작성하여 첨부 제출 (서식1의 비고란에 아동별 서 필수) 서울특별시 _533

<서식 72호> 은행거래신청서 (앞면) 534_ 2012 아동복지사업 안내 2

은행거래신청서 (뒷면) 서울특별시 _535

<서식 73호> 간접투자상품 신규 가입신청서 536_ 2012 아동복지사업 안내 2