가이드 상품특징가입자유의사항주요내용요약서주요보험용어삼성생명상담채널안내고객권리안내문보험금청구서류안내한눈에보는가입부터지급까지 2 4 6 8 9 10 13 14 보험약관 주보험 특약 제도성특약 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 정기특약 ( 무배당 ) 가족생활자금특약 ( 무배당 ) 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 재해사망특약 ( 무배당 ) 교통재해사망특약 ( 무배당 ) 뺑소니 무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 재해장해특약 ( 무배당 ) 교통재해장해특약 ( 무배당 ) 재해장해연금특약 ( 무배당 ) 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 어린이 CI보장특약 ( 무배당 ) 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) CI보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 리빙케어보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 암진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 어린이수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 신입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 암치료비특약 ( 갱신형, 무배당 ) 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 연금전환특약 ( 무배당 ) 건강우대특약 ( 무배당 ) 특별조건부특약특별조건부인수특약중도부가서비스특약선지급서비스특약사후정리특약지정대리청구서비스특약 18 48 54 61 68 76 82 88 94 100 106 113 121 129 148 157 170 182 192 200 208 222 234 242 250 264 274 301 307 310 313 317 320 325 328 [ 1 ]
통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 특징 통합보험이란? 온가족의보장을단하나의보험으로! 보장통합 보장통합종신 +CI( 중대한질병 중대한수술 )+LTC( 장기요양 )+ 실손의료비보장까지생명보험의다양한보장통합설계가가능합니다. 가족통합 가족통합하나의보험으로본인, 배우자, 자녀 ( 최대 3 명 ) 에대한가족보장설계가가능합니다. 가입이후에도피보험자및특약추가가가능합니다. 기능 / 서비스통합 기능 / 서비스통합입출금이가능한유니버설기능, 연금전환등다양한기능이통합되었습니다. 우리가족 3 대보장자산마련과필요자금활용이가능합니다 가족보장자산 종신토록사망보장이가능하므로가족의행복을오랫동안지켜주는든든한버팀목이됩니다. 생활보장자산 경제활동이어려운중증의질병발병시안정된가족생활을보장합니다.(CI 보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 가입시 ) 의료보장자산 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 가입시가입유형에따라질병또는상해로인하여발생한입원또는통원의료비를약관에서정한범위내에서보장합니다. 유니버설기능 유니버설기능을통해긴급자금이필요할때는중도인출, 여유자금을이용한추가납입, 경제상황이어려울때일시납입중지가가능합니다. 단, 중도인출시수수료는인출금액의 0.2%( 단,2,000 원한도 ) 입니다. [ 2 ]
통합도해 보험가입금액 가입 종신 통합유니버설종신보험 1 0( 하나의상품으로가족보장이가능합니다 본도해는요약된자료이므로약관본문을반드시참조하시기바랍니다. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망시 : 사망보험금 사망보험금은기본보험금, 직전월계약해당일적립액의 105%, 이미납입한보험료中큰금액을지급합니다. 기본보험금, 적립액 및 이미납입한보험료 " 는통합유니버설종신보험약관제 3 조 ( 용어의정의 ) 에서정한내용에따릅니다. 무배당 ) 특징 특약안내 구분 특약명 사망보장재해보장질병보장입원보장기타보장실손의료비보장자녀보장제도성특약 정기특약 ( 무배당 ) / 재해사망특약 ( 무배당 ) / 교통재해사망특약 ( 무배당가족생활자금특약 ( 무배당 ) / 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 고도장해보장특약 ( 무배당 ) / 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) / 재해장해특약 ( 무배당 ) 교통재해장해특약 ( 무배당 ) / 재해장해연금특약 ( 무배당 ) / 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) CI 보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) / 리빙케어보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 암진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) / 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) / 특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 암치료비특약 ( 갱신형, 무배당 ) 특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) / 신입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) / 입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) / 어린이수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 연금전환특약 ( 무배당 ) / 건강우대특약 ( 무배당 ) / 특별조건부특약 / 특별조건부인수특약 중도부가서비스특약 / 선지급서비스특약 / 사후정리특약 / 지정대리청구서비스특약 실손의료비보장관련보험상품을중복가입시비례보상됨을주의하시기바랍니다. [ 3 ]
가입자유의사항 보험계약관련특히유의사항 1. 보험계약관련유의사항 감액관련 이보험계약은보험료를장기간납입해야하기때문에보험계약자의소득을감안하여보험료수준을결정하여야하며, 납입기간중보험가입금액을감액하는경우감액부분만큼해지로처리되어해지공제금액상당의손실이발생될수있습니다. 종신보험관련 종신보험은사망보험금을중심으로각종특약을통해보장을설계할수있는상품으로저축이나연금상품이아닙니다. 공시이율관련 공시이율은운용자산수익률에서투자지출률을차감한회사의운용자산이익률과외부지표금리등을고려하여결정되며매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. 갱신형특약관련 갱신형특약의보험료는갱신시마다보험나이증가, 적용기초율 ( 예정이율, 예정사업비율, 예정위험률 ) 및의료수가 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 에한함 ] 등의변동에따라갱신시보험료가변동 ( 특히, 인상 ) 될수있습니다. 갱신형특약은보험계약자가특약의보험기간만료일 15 일전까지갱신하지않겠다는의사표시를하지않으면갱신되며, 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같음 ) 종료일로합니다. 다만, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우 100 세, 자녀의경우 27 세 ] 계약해당일이후인경우에는 80 세 [ 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우 100 세, 자녀의경우 27 세 ] 계약해당일로합니다. 교차모집관련유의사항 교차모집의시행으로손해보험회사의보험설계사가 1 개의생명보험회사를위하여모집하거나, 생명보험회사의보험설계사가 1 개의손해보험회사를위하여모집할수있게되었습니다. 그러므로, 보험계약자는가입하고자하는보험상품이해당회사의상품이맞는지또는상품설명서에기재된보험설계사의성명이실제모집한보험설계사와일치하는지를반드시확인하시기바랍니다. 예금자보호제도 이계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호합니다. 2. 해지환급금에관한사항 보험계약을중도해지시해지환급금은이미납입한보험료보다적거나없을수있습니다. 그이유는납입한보험료중위험보장을위한보험료및사업비를차감한후운용ㆍ적립되고, 해지시에는적립금에서이미지출한사업비해당액을차감하는경우가있기때문입니다. [ 4 ]
보험금지급관련특히유의할사항 주계약관련유의할사항 ㆍ매월월대체보험료를주계약해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제하므로 2 년 (24 회납입 ) 간기본보험료를의무납입한이후보험료를납입하지않거나, 중도인출을하는경우에는해지환급금이감소하여계약이조기에해지될수있습니다. 월대체보험료에관한사항은약관제 5 조 ( 용어의정의 ) 참조 가입자 유의사항 ㆍ계약유지중공시이율이가입당시보다낮아지거나높아질수있어사망보험금및해지환급금이변동될수있으며특히감소할수도있습니다. 소멸사유 ㆍ주계약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게약관제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우에는이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. ㆍ주계약의소멸시선택특약도소멸됩니다. 다만, 선택특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와다를경우해당선택특약은유지됩니다. 납입면제사유 ㆍ주계약의보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. ㆍ이경우선택특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와동일한경우에한하여해당선택특약의차회이후의보험료납입또한면제하여드립니다. 다만, 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 의경우주계약보험료납입이면제되었다하더라도해당특약보험료는면제되지않습니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) ㆍ이특약은발생의료비중급여의본인부담금과비급여에대해일정부분을보상해드리는보험이며, 약관상보상제외항목에서발생한의료비는보장되지않습니다. 자세한내용은동특약약관의 제 2 장회사가보상하는사항및보상하지않는사항 을참조하시기바랍니다. ㆍ실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제발생한비용만을보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. 자세한내용은동특약약관의 제 5 장다수보험의처리등 을참조하시기바랍니다. [ 5 ]
주요내용요약서 자필서명보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수도있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 계약전알릴의무보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약서의질문사항에대하여사실대로기재하고자필서명을하셔야합니다. 특히, 보험설계사에게구두로알린사항은효력이없으며, 전화등통신수단을통해가입하는경우에는서면을통한질문절차없이안내원의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에신중하셔야합니다. 만약고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정한방법에따라계약을해지하여해지환급금을지급하거나보장을제한할수있습니다. 계약의무효다음중한가지에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보장하는계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의를얻지아니한경우 - 만 15 세미만자, 심신상실자또는심신박약자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 - 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나, 만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아님 청약철회보험계약자는청약을한날부터 15 일이내에청약을철회할수있으며, 이경우회사는 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 진단계약또는단체 ( 취급 ) 계약의경우에는그러하지아니합니다. [ 6 ]
주요내용 계약취소계약청약시약관과계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는계약체결시청약서에자필서명을하지아니한때에는계약자는청약일로부터 3 개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여소정의이자를더하여지급합니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. 주요내용 요약서 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 일시납상품은제외보험계약자가제 2 회이후보험료를납입기일까지납입하지아니한때 ( 유니버설상품에서월대체보험료를충당할수없게된경우포함 ) 에는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여납입을최고 ( 독촉 ) 하고, 납입최고기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날계약이해지됩니다. 다만, 당사의납입최고 ( 독촉 ) 기간은납입기일다음날부터납입기일이속하는달의다음달말일까지로하며, 이는약관에정한범위내에서변경될수있습니다. ( 예시 ) 계약일 납입기일 (9/15) 다음달말일 (10/31) 납입최고 ( 독촉 ) 기간 계약해지 (11/1) ( 제 2 회이후보험료의연체시및유니버설상품에서의무납입기간내연체또는월대체보험료충당불가시 ) 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 일시납상품은제외보험료납입기간이내에한하여보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 2년이내에회사가정한절차에따라보험계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 직업, 직종등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. [ 7 ]
주요보험용어해설 보험가입시보험에대한기초용어는꼭알아두세요! 보험용어 보험약관 생명보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것 보험증권 ( 보험가입증서 ) 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서 보험계약자 보험회사와계약을체결하고보험료납입의무를지는사람 피보험자 ( 보험대상자 ) 보험사고발생의대상이되는사람 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 보험사고발생시보험금청구권을갖는사람 보험료 보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는금액 보험금 피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망, 장해, 입원, 만기등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급하는금액 보험기간 보험계약에따라보장을받는기간 보장개시일 보험회사의보험금지급의무가시작되는날 보험가입금액 보험금, 보험료및책임준비금등을산정하는기준이되는금액 보험가입금액, 보험료납입기간, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이등을기준으로보험료를산출하지아니하고보험계약자가보험료를선택하는보험에서는보험료수준에따라보험금, 준비금 ( 적립액 ) 등이결정됨 책임준비금 장래의보험금, 해지환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액 해지환급금 계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액 [ 8 ]
삼성생명상담채널안내 삼성생명은항상고객님가까이에서친절하고빠른상담을하고있으니, 보험상품에관한궁금하신사항이있으신경우연락주시기바랍니다. 삼성생명상담전화번호 1588-3114 삼성생명사이버창구 www.samsunglife.com 삼성생명콜센터로전화주시면한번에모든업무를해결할수있는 One-Call-Service 를이용하실수있으며, ARS 를이용한조회업무는 24 시간이용이가능합니다. 삼성생명사이버창구에접속하시면고객님의계약사항, 보장내역조회, 보험계약대출및상환업무등보험업무를인터넷을통해편리하게해결하실수있습니다. 사이버창구를이용하시기위해서는가까운삼성생명고객플라자에신분증, 본인명의은행통장을지참하시고방문하여사이버창구등록신청 ( 최초 1 회 ) 을하셔야합니다. 주요 보험용어 / 삼성생명 상담채널 안내 E-mail 서비스 고객님의 E-mail 을등록하시면자동이체입금결과, 보험계약대출내역등을알려드릴뿐만아니라생활에필요한건강정보등을받아보실수있습니다. E-mail 서비스는삼성생명콜센터, 담당보험설계사, 고객플라자, 사이버창구등을통해서신청하실수있습니다. 보험에관한불편사항및분쟁이있을경우먼저우리회사홈페이지 (www.samsunglife. com) 고객센터內 ' 사이버민원실 ' 또는아래의삼성생명소비자지원센터로전화주시기바랍니다. 소비자지원센터 : 02-2259-7420~1 금융감독원민원상담전화및지원안내 민원상담전화 : 국번없이 1332 ( 이동전화 : 지역번호 - 1332) 부산지원 : 051-606-1700~1 대구지원 : 053-760-4000 광주지원 : 062-606-1616 대전지원 : 042-479-5120~2 고객님께서가입하신보험계약에대해분쟁조정이필요하거나보험금지급처리내용등에대해불만이있으신경우에는금융감독원민원상담전화등을통해상담을받거나분쟁조정등을신청할수있습니다. [ 9 ]
개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회및제공에관한고객권리안내문 이권리안내문은보험거래시개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회및제공에대하여동의를하신고객님에게동의의내용을보다상세하게설명해드리고, 이와관련된고객님의권리를알려드리기위한것입니다. 저희삼성생명은고객님의개인 ( 신용 ) 정보를고객님께서동의하신목적범위내에서최소한의정보만을수집ㆍ이용할것이며, 동의하신범위이상으로불법ㆍ부당하게제공되지않도록엄격하게관리하겠습니다. 개인 ( 신용 ) 정보수집ㆍ이용동의는 개인정보보호법 제 15 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조및제 33 조에따라고객님의개인정보를수집ㆍ이용하는데대한동의이며, 수집ㆍ이용하는자와수집ㆍ이용목적, 수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유ㆍ이용기간은다음과같습니다. - 수집ㆍ이용하는자ㆍ당사 ( 삼성생명 ), 삼성생명 FC 등컨설턴트및보험대리점 ( 계약유지ㆍ관리인으로지정된컨설턴트또는대리점限 ) - 수집ㆍ이용목적ㆍ계약적부ㆍ보험사고조사, 보험금지급심사, 보험계약의체결ㆍ유지ㆍ관리ㆍ상담, 보험계약대출유지ㆍ관리, 조사연구 ( 리서치 ), 서비스제공, 순보험요율의산출ㆍ검증, 보험원가관리, 보험모집질서의유지, 계약관련분쟁발생時공공기관정보제공, 보험금청구권실행, 그밖의위탁사무의수행에이용하거나공공기관의정책자료로이용, 보험계약및보험금청구에이해관계가있는자에대한법규및계약상의무이행 - 수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사와고객님과의거래관계등을통해당사가취득한다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) ㆍ보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ기타재산ㆍ소득등에관한개인신용정보ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 - 보유ㆍ이용기간ㆍ본계약의청약 ( 계약갱신포함 ) 시부터개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용목적을달성할때까지 개인 ( 신용 ) 정보조회동의는 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조 2 항에따라당사및계약적부ㆍ보험사고조사회사가신용정보집중기관등으로부터고객님의개인신용정보를조회ㆍ제공받는것에대한동의이며조회할신용정보의내용, 조회목적, 동의효력기간은다음과같습니다. - 조회하는자ㆍ당사 ( 삼성생명 ), 계약적부ㆍ보험사고조사회사 ( 단, 계약적부ㆍ보험사고조사회사는신용정보회사가수집ㆍ관리ㆍ가공한정보를조회하지않습니다.) - 조회목적ㆍ보험계약의가능여부의확인및체결ㆍ유지ㆍ관리, 보험사고조사, 보험계약대출유지ㆍ관리 - 조회할개인 ( 신용 ) 정보ㆍ타보험회사 [ 체신관서 ( 우체국보험 ), 공제사업자포함 ], 생명ㆍ손해보험협회및보험개발원에서수집ㆍ관리하고있는보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) 및보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ신용정보회사정보 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 가수집ㆍ관리ㆍ가공한정보 ( 개인식별정보, 신용정보주체의대출 / 보증등거래내용, 신용도, 재산등신용거래능력을판단할수있는신용정보, 신용등급ㆍ신용평점등신용정보를가공한정보등 ) 단, 계약적부ㆍ보험사고조사회사는신용정보회사의정보를조회ㆍ제공받지않습니다. - 조회동의유효기간ㆍ본계약의청약 ( 계약갱신포함 ) 시부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지 위동의에의한개인신용정보조회는고객님의신용등급에영향을주지않습니다. 개인 ( 신용 ) 정보제공동의는 개인정보보호법 제 17 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조에따라고객님의개인 ( 신용 ) 정보를제 3 자 ( 타인 ) 에게제공하는데대한동의이며, 제공받는자와제공받는자의이용목적, 제공하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유ㆍ이용기간은다음과같습니다. (1) 신용정보집중기관에개인 ( 신용 ) 정보제공 - 제공대상기관ㆍ신용정보의이용및보호에관한법률제 25 조에의한신용정보집중기관 ( 생명보험협회, 손해보험협회등 ) ㆍ신용정보의이용및보호에관한법률제 4 조에의한신용정보회사 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 상기기관의구체적인정보는삼성생명홈페이지 [ 개인정보처리방침 ] 및 [ 신용정보활용체제 ] 에서확인할수있습니다. - 제공목적ㆍ보험계약정보의집중관리및활용등신용정보집중기관및신용정보회사의업무 - 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사와고객님과의거래관계등을통해당사가취득한다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보 [ 10 ]
ㆍ보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) ㆍ보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ기타재산ㆍ소득등에관한개인신용정보ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 - 제공받는자의정보보유ㆍ이용기간ㆍ신용정보집중관리ㆍ활용등신용정보집중기관및신용정보회사의업무목적달성할때까지 (2) 계약목적달성을위한개인 ( 신용 ) 정보제공 - 제공대상기관ㆍ삼성생명 FC 등컨설턴트및보험대리점 ( 계약유지ㆍ관리인으로지정된컨설턴트또는대리점限 ) ㆍ전산시스템개발회사, 콜센터운영회사, 리서치회사, 서비스제공회사, 계약적부ㆍ보험사고조사회사등ㆍ타보험회사 [ 체신관서 ( 우체국보험 ), 공제사업자포함 ], 재보험회사, 보험개발원 상기기관의구체적인정보는삼성생명홈페이지 [ 개인정보처리방침 ] 및 [ 신용정보활용체제 ] 에서확인할수있습니다. ㆍ이보험계약의현재또는장래의계약자ㆍ수익자ㆍ피보험자등보험계약및보험금청구에있어이해관계가있는자 - 제공목적ㆍ계약적부ㆍ보험사고조사, 보험금지급심사, 보험계약의체결ㆍ유지ㆍ관리ㆍ상담, 보험계약대출유지ㆍ관리, 조사연구 ( 리서치 ), 서비스제공, 순보험요율의산출ㆍ검증, 보험원가관리, 보험모집질서의유지, 계약관련분쟁발생時공공기관정보제공, 보험금청구권실행, 그밖의위탁사무의수행에이용하거나공공기관의정책자료로이용, 보험계약및보험금청구에이해관계가있는자에대한법규및보험계약상의무이행 - 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사와고객님과의거래관계등을통해당사가취득한다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ보험계약정보 ( 계약일자, 상품명, 보험사명, 가입금액, 보험료, 계약유지여부, 보험계약대출정보등 ) ㆍ보험금지급정보 ( 보험금청구일자, 지급일자, 지급사유, 지급액등 ) ㆍ기타재산ㆍ소득등에관한개인신용정보ㆍ피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 - 제공받는자의정보보유ㆍ이용기간ㆍ본계약의청약 ( 계약갱신포함 ) 시부터개인 ( 신용 ) 정보의제공목적을달성할때까지 고객권리안내문 개인 ( 신용 ) 정보의민감정보 ( 피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병및상해에관한정보, 보험금지급정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호, 운전면허증번호, 외국인등록번호, 여권번호 ) 처리에대한동의는 개인정보보호법 제 23, 24 조에따라이계약과관련하여당사가고객님의민감정보및고유식별정보를위와같이처리 ( 수집ㆍ이용ㆍ제공및조회등 ) 하는것에대한동의입니다. 금융상품소개등을위한개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용동의는 개인정보보호법 제 15 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조및제 33 조에따라고객님의개인 ( 신용 ) 정보를수집ㆍ이용하는데대한동의이며, 수집ㆍ이용목적, 수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유ㆍ이용기간및수집ㆍ이용하는자는다음과같습니다. - 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용목적ㆍ보험ㆍ대출ㆍ신탁ㆍ수익증권등금융상품의소개, 이벤트안내 ( 방문, 우편, 전자우편, 전화, SMS 서비스포함 ), 시장조사 - 당사가수집ㆍ이용하는개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사가수집ㆍ이용하는다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ고유식별정보 ( 주민등록번호, 운전면허증번호, 외국인등록번호, 여권번호 ) ㆍ보험 [ 퇴직연금 ( 보험 ), 단체보험포함 ] 계약정보, 대출, 수익증권, 신탁거래정보, 기타재산ㆍ소득등에관한정보등개인신용정보 - 개인 ( 신용 ) 정보의보유ㆍ이용기간ㆍ동의시부터개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용목적을달성할때까지또는동의철회 / 구매권유중지청구 (Do-notCall) 시까지 - 개인 ( 신용 ) 정보를수집ㆍ이용하는자ㆍ당사의 FC 및대출모집인등컨설턴트, 보험대리점 ( 계약유지ㆍ관리인으로지정된컨설턴트또는대리점 ), 콜센터운영회사 귀하는상기동의를거부할수있습니다. 그리고, 이에대한동의를하시지않을경우에도보험계약체결이가능함을알려드립니다. 금융상품의소개등을위한개인 ( 신용 ) 정보조회에관한동의는 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조 2 항에따라당사가신용정보회사또는신용정보집중기관으로부터고객님의개인 ( 신용 ) 정보를조회ㆍ제공받는것에대한동의이며조회할개인 ( 신용 ) 정보의조회목적, 조회내용, 조회동의기간및조회하는자는다음과같습니다. - 개인 ( 신용 ) 정보의조회목적ㆍ보험ㆍ대출ㆍ신탁ㆍ수익증권등금융상품의소개, 이벤트안내 ( 방문, 우편, 전자우편, 전화, SMS 서비스포함 ), 시장조사 - 조회할개인 ( 신용 ) 정보의내용ㆍ개인식별정보, 대출ㆍ카드등신용거래정보, 연체등채무불이행정보, 직업ㆍ재산등신용능력정보, 신용등급등 - 개인 ( 신용 ) 정보의조회동의기간ㆍ동의시부터개인 ( 신용 ) 정보의조회목적을달성할때까지또는동의철회 / 구매권유중지청구 (Do-not Call) 시까지 [ 11 ]
- 개인 ( 신용 ) 정보를조회하는자ㆍ당사 ( 삼성생명 ) 조회하는자의구체적인정보및이용목적은삼성생명홈페이지 [ 개인정보취급방침 ] 및 [ 신용정보활용체제 ] 에서확인할수있습니다. 본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 귀하는상기동의를거부할수있습니다. 그리고, 이에대한동의를하시지않을경우에도보험계약체결이가능함을알려드립니다. 금융상품의소개등을위한개인 ( 신용 ) 정보제공동의는 개인정보보호법 제 17 조및제 22 조, 신용정보의이용및보호에관한법률 제 32 조에따라고객님의개인 ( 신용 ) 정보를제 3 자 ( 타인 ) 에게제공하는데대한동의이며, 제공받는자와제공받는자의이용목적, 제공하는개인 ( 신용 ) 정보의내용, 정보보유ㆍ이용기간은다음과같습니다. - 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적ㆍ보험ㆍ대출ㆍ신탁ㆍ수익증권등금융상품의소개, 이벤트안내 ( 방문, 우편, 전자우편, 전화, SMS 서비스포함 ), 시장조사 - 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용이보험계약체결을전후로하여당사가수집ㆍ이용하는다음의개인 ( 신용 ) 정보ㆍ개인식별정보 ( 성명, 주소, 전화번호, E-mail, 직업, 직장등 ), 가족관계등개인정보ㆍ고유식별정보 ( 주민등록번호, 운전면허증번호, 외국인등록번호, 여권번호 ) ㆍ보험 [ 퇴직연금 ( 보험 ), 단체보험포함 ] 계약정보, 대출, 수익증권, 신탁거래정보, 기타재산ㆍ소득등에관한정보등개인신용정보ㆍ신용정보회사 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로등 ) 가수집ㆍ관리ㆍ가공한정보 ( 개인식별정보, 신용정보주체의대출 / 보증등거래내용, 신용도, 재산등신용거래능력을판단할수있는신용정보, 신용등급ㆍ신용평점등신용정보를가공한정보등 ) - 개인 ( 신용 ) 정보의제공기간ㆍ동의시부터개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용목적을달성할때까지또는동의철회 / 구매권유중지청구 (Do-not Call) 시까지 - 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자ㆍ콜센터운영회사ㆍ삼성생명 FC 등컨설턴트및보험대리점 ( 계약유지ㆍ관리인으로지정된컨설턴트또는대리점限 ) ㆍ신용정보의이용및보호에관한법률제 4 조에의한신용정보회사 (NICE 신용평가정보, 코리아크레딧뷰로 ( 주 ) 등 ) 귀하는상기동의를거부할수있습니다. 그리고, 이에대한동의를하시지않을경우에도보험계약체결이가능함을알려드립니다. 본금융상품소개등을위한개인 ( 신용 ) 정보제공ㆍ이용동의는보험계약을체결함에있어의무적인것은아니며이에대한동의가없더라도보험계약체결이가능합니다. 고객님께서보험계약과관련한기타부가서비스, 보험ㆍ대출등금융상품의소개등을제공받고자하는경우에동의를받습니다. 다만본동의가없는경우에는신상품의소개또는각종서비스의제공이제한될수있습니다. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회및제공과관련하여고객님께서는다음의권리를가집니다. 1. 개인 ( 신용 ) 정보수집ㆍ이용, 조회및제공동의철회 ( 처리정지권 ) - 보험계약체결 3 개월이후부터개인 ( 신용 ) 정보수집ㆍ이용, 조회및제공동의를철회하실수있습니다. 다만, 보험계약의유지ㆍ관리ㆍ상담, 기타업무위탁에따른동의를철회하는경우에는해당용역의제공을받지않을것을명확히하여야합니다. - 개인 ( 신용 ) 정보수집ㆍ이용, 조회및제공동의를철회하시고자하는경우에는철회의대상및내용등을특정하여회사대표전화 (1588-3114) 로전화하시거나, 인터넷홈페이지 ((www.samsunglife.com) 또는서면으로철회의의사표시를하여주시기바라며, 이경우회사는 1 개월이내에조치를완료합니다. 2. 금융상품소개등을위한제공ㆍ이용동의철회, 연락중지요청 - 고객님의개인 ( 신용 ) 정보를새로운금융상품의소개등영업목적또는서비스제공목적으로제공ㆍ이용에대한동의를철회하거나이러한목적으로고객님께연락하는것을중지하도록청구할수있습니다. - 영업목적이용동의철회또는연락중지청구는무료 ARS 전화 (080-331-3114) 또는저희회사인터넷홈페이지 (www.samsunglife.com) 사이버창구에서직접처리하실수있으며 ( 사이버창구이용을위해서는별도의신청절차가필요합니다 ), 이경우회사는 1 개월이내에조치를완료합니다 3. 제공사실통보요구 - 고객님의정보를타인에게제공한사실이있는경우고객플라자방문, 회사대표전화화 (1588-3114), 인터넷홈페이지이용의방법으로본인임을확인받아최근 1 년간의정보제공에대하여제공받는자, 그이용목적, 제공한날짜, 제공한본인정보의주요내용등을알리도록요구하거나인터넷홈페이지를통하여조회할수있도록하여줄것을요구할수있습니다. - 당해통보요구가있는경우회사는 7 일이내에통보또는인터넷으로조회할수있도록조치합니다. 4. 열람및정정ㆍ삭제청구 - 고객플라자, 회사대표전화 (1588-3114), 인터넷홈페이지이용의방법으로본인임을확인받아저희회사가보유하고있는고객님의정보열람을청구할수있으며, 이경우회사는서면, 전자문서, 인터넷홈페이지사이버창구를통하여제공또는열람할수있도록조치하여드립니다. - 제공또는열람한고객님의정보가사실과다른경우에는정정ㆍ삭제를요구하실수있으며, 이경우회사는정정ㆍ삭제청구가정당한사유가있다고인정되면지체없이해당정보의제공ㆍ이용을중단한후사실인지를조사하여적의조치한후그처리결과를 7 일이내에알려드립니다. 회사의처리결과에이의가있으면금융위원회에그시정을요청할수있습니다. 개인 ( 신용 ) 정보의수집ㆍ이용, 조회, 제공및위권리행사와관련하여불편하신사항이있는경우에는아래로연락하시기바랍니다. - 당사개인 ( 신용 ) 정보관리 보호부서 :02-751-8611 ( 서울중구태평로 2 가 150 번지삼성생명빌딩 ) - 금융감독원 : 국번없이 1332 ( 서울특별시영등포구여의도동 27 번지 ) 고객권리안내문의내용을변경하는경우인터넷홈페이지에게시등으로그내용을알려드립니다. [ 12 ]
보험금청구서류안내 공통서류 보험금청구서 내방인신분증, 수익자통장사본 배우자, 자녀보장상품은보험대상자와의관계확인서류필요 ( 가족관계증명서, 주민등록등본, 혼인관계증명서등 ) 구분구비서류발급처비고 사망일반사망 재해사망 장해일반장해재해장해 ㆍ사망진단서 ( 사체검안서 ) 원본ㆍ사망사실이확인된기본증명서, 수익자의기본증명서, 상속확인을위한가족관계증명서, 제적등본ㆍ재해의경우재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) ㆍ후유장해진단서ㆍ재해의경우재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) 해당의료기관주민센터 종합병원 ( 대학병원 ) 보험금 청구서류 안내 입원일반입원ㆍ진단서또는입원확인서 ( 진단명및입원기간기재必 ) 재해입원ㆍ재해의경우재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) 수술 통원 種수술 재해수술 골절 질병 재해 ㆍ진단서또는수술확인서ㆍ재해의경우재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) ㆍ진단서 처방전 진료확인서 소견서 진료차트中택일ㆍ재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) ㆍ진단서 통원확인서 진료확인서 소견서 진료차트中택일ㆍ재해의경우재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) 치료교통재해ㆍ진단서또는처방전 ( 병명기재 ) ㆍ입원확인서 진단 실손 상해치료 암 뇌졸중 심근경색 입원 ㆍ재해입증서류 ( 응급실진료차트등 ) ㆍ진단서, 암진단확진이가능한조직검사결과지 ㆍ진단서, MRI, CT 판독결과지 ㆍ진단서, 심전도검사지및기타검사 ( 효소검사 ) 결과지등 ㆍ진단서ㆍ진료비세부내역서ㆍ진료비계산서 통원ㆍ진료비계산서 ( 일자별 / 진료과별구분하여제출 ) 처방ㆍ약제비계산서 ( 일자별 / 진료과별구분하여제출 ) 해당의료기관 진단명, 수술일자및구체적인수술명기재必 진단명기재必 진단명기재必 재해입증서류 : 교통사고사실확인원 ( 경찰ㆍ손해보험사 ), 응급실진료차트등 진단명 / 병명코드기재必 해외병원 실손보험의경우해외병원은보장대상에서제외됩니다. 기본제출서류는국내와동일 ( 영문진단서제출, 영문진단서제출이불가한경우한국어번역및공증후제출 ) - 환자의인적사항, 진단명, 발행의료기관및발행인의인적사항, 의료기관의직인혹은주치의의서명날인된원본진단서만인정 병원발급서류는병명, 병원직인, 환자인적사항및청구사유별치료내역이정확히기재되어있어야하며, 원본제출이원칙입니다. 보험가입시기에따라구비서류가달라질수있으며, 청구내용에따라별도의추가서류가필요할수있으니, 보험금청구전자세한사항을삼성생명콜센터 (1588-3114) 를통해확인하시기바랍니다. [ 13 ]
한눈에 보는 가입부터 지급까지 다소 복잡할 수 있는 보험가입절차를 정리해보았습니다. 고객님께서 어떤 절차로 보험에 가입하셨는지 살펴보세요. 1 보험상품 선택 및 상품설명 고객님의 가입목적에 맞는 보험상품을 선택하신 후 보험안내자료(상품설명서, 가입설계서등)을 교부받고 주요사항에 대해서 충분한 설명을 들으시기 바랍니다. 2 청약서 작성 보험가입을 위해서는 청약서를 작성하셔야 합니다. 청약서 작성시에는 계약전 알릴의무, 피보험자(보험대상자) 서면동의,자필서명을 반드시 지켜주시고,약관을 교부받고 주요 내용 설명을 받으시기 바랍니다. 피보험자(보험대상자)서면동의 계약자 본인이 아닌 다른 분을 피보험자 (보험대상자)로 하여 보험계약을 체결할 계약전 알릴의무 경우에는 반드시 피보험자(보험대상자)로 청약서상 피보험자(보험대상자)건강상태, 부터 청약서상 서면 동의를 받아야 합니다. 직업,운전여부등을 물어보는 질문란에 대하여 피보험자(보험대상자)서면동의가 사실대로 기재해주셔야 합니다. 계약전 알릴 이루어지지 않은 경우,계약이 무효가 의무를 지키지 않으면 보험금이 지급되지 않을 될 수 있으며 이 경우에는 보험사고가 수 있고, 또한 계약이 해지될 수 있습니다. 발생하여도 보장을 받을 수 없습니다. 이 경우 회사는 납입한 보험료가 아닌 해지환급금을 지급하게 되어,고객님에게 금전적 손실이 발생할 수도 있습니다. [ 14 ]
3 보험계약체결(회사 승낙) 회사가 고객님이 청약하신 사항을 심사하여 보험계약 체결을 승낙하는 절차입니다. 회사는 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 아니하는 계약은 청약일, 건강진단을 받는 계약은 진단일 로부터 30일 이내에 승낙여부를 결정하게 되며, 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙한 것으로 인정됩니다. 한 눈 에 보 는 가 입 부 터 지 급 까 지 4 보험사고 발생 및 보험금 청구 보험계약 유지중 가입하신 보험상품 약관상의 보험사고가 발생하셨다면,보험금 청구에 필요한 서류를 구비하시고 보험금을 청구 하세요. 구비서류 및 청구절차는 콜센터 (1588-3114)또는 담당 설계사분께 문의 하시면 자세히 안내받으실 수 있습니다. 5 보험금 지급심사 및 보험금 지급 회사가 고객님이 청구하신 보험금의 지급여부 를 심사하는 절차입니다.회사는 원칙적으로 청구하신 날부터 3영업일이내(단,조사나 확인이 필요시에는 10영업일 이내)지급해 드리고, 부득이 지급이 어려운 경우에는 그러한구체적인 사유에 대하여알려드립니다. [ 15 ]
통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관목차 제 1 관 보험계약의성립과유지.... 18 제 1조제 2조제 3조제 4조제 5조제 6조제 7조제 8조제 9조 보험계약의성립청약의철회용어의정의약관교부및설명의무등계약의무효계약내용의변경등계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권계약의소멸보험나이 제 2 관 보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ).... 22 제10 조제1회보험료및회사의보장개시일제11 조제2회이후보험료의납입제12 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지제13 조보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 제14 조강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ).... 25 제15 조보험금의종류및지급사유제16 조보험금지급에관한세부규정제17 조보험금을지급하지아니하는보험사고제18 조공시이율의적용및공시제19 조해지환급금제20 조배당금의지급제21 조소멸시효 [ 16 ]
제 4 관 보험계약시계약자의계약전알릴의무등.... 27 제22 조계약전알릴의무제23 조계약전알릴의무위반의효과제24 조중대사유로인한해지제25 조사기에의한계약 제 5 관보험금지급등의절차.... 29 제26 조주소변경통지제27 조보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정제28 조대표자의지정제29 조보험금지급사유의발생통지제30 조보험금등청구시구비서류제31 조보험금등의지급제32 조보험금받는방법의변경제33 조계약내용의교환제34 조적립액의인출제35 조보험계약대출 제 6 관분쟁조정등.... 32 제36 조분쟁의조정제37 조관할법원제38 조약관의해석제39 조회사가제작한보험안내자료등의효력제40 조회사의손해배상책임제41 조회사의파산선고와해지제42 조준거법제43 조예금보험에의한지급보장 별표1 별표2 별표3 별표4 보험금지급기준표... 34 재해분류표... 34 장해분류표... 35 보험금등지급시의적립이율계산... 47 [ 17 ]
통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조보험계약의성립 1 보험계약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로이루어집니다.( 이하보험계약은 계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제 1 회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약 ( 이하 무진단계약 이라합니다 ) 은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일 ) 부터 30 일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 을드립니다. 그러나 30 일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제 1 회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율 +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 예정이율생명보험의보험료산출에사용되는요소중하나입니다. 보험료를납입하는시점과보험금지급사이에는시차가발생하므로생명보험회사에서는이기간동안기대되는자산운용수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할 인해주는데, 이할인율을말합니다. 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가며, 반대의경우보험료는올라갑니다. 제 2 조청약의철회 1 계약자는청약을한날부터 15 일이내에그청약을철회 ( 撤回 ) 할수있습니다. 다만, 진단계약또는단체 ( 취급 ) 계약의경우에는그러하지아니하며, 전화 우편 컴퓨터등의통신매체를통한보험계약 ( 이하 통신판매계약 이라합니다 ) 의경우에는청약을한날부터 30 일이내에그청약을철회할수있습니다. 2 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에이미납입한보험료를돌려드 [ 1 ]
리며, 보험료반환이늦어진기간에대하여는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에는회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 3 청약을철회할당시에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유의발생사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제 3 조용어의정의 이계약에서사용되는용어의정의는다음과같습니다. 1 기본보험료보험계약체결시보험료납입기간동안매월계속납입하기로한월납보험료 ( 일시납계약의경우일시납보험료 ) 로서, 이보험의 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에서정한방법에따라계산된보험료를말합니다. 단, 납입보험료누계액이 보험기간중납입하기로정한기본보험료총액 ( 이하 기본보험료총액 이라합니다 ) 미만인경우의납입보험료는기본보험료로봅니다. 2 추가납입보험료보험기간중납입하기로정한기본보험료총액을초과하여추가로납입하는보험료를말합니다. 3 보험료납입한도 1. 기본보험료와추가납입보험료를합하여보험기간중납입할수있는보험료총한도는기본보험료총액의 200% 이내 [ 단, 월납의경우제 34 조 ( 적립액의인출 ) 에의한인출금액 ( 이하 중도인출금 이라합니다 ) 이있을경우에는그금액만큼추가로납입가능 ] 에서정하고, 연간납입한도는시중금리등금융환경에따라매년아래의한도내에서정합니다. 월납ㆍ보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이내 : 월납기본보험료 12 100% ㆍ보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후 : 월납기본보험료 12 200% 단, 전년도까지의납입보험료총액이전년도까지기본보험료의 200% 미만인경우에는그차액만큼을당해년도에추가하여납입할수있으며, 중도인출금이있을경우에는중도인출금만큼 ( 단, 매년 월납기본보험료 12 200% 한도 ) 추가로보험료를납입할수있음. 일시납 : 일시납기본보험료 10%( 단, 초년도는일시납기본보험료 110%) 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 단, 특약이부가된경우특약보험료는보험료납입한도에서제외합니다. 2. 제 1 호에서시중금리에따라보험료의연간납입한도를축소하는경우는국고채수익률이이계약의공시이율의최저보증이율 ( 연복리 2.5%) 이하로하락하여 3 개월이상계속하회하는경우에한합니다. 단, 국고채수익률은한국금융투자협회가매일공시하는 5 년만기국고채권의최종호가수익률로합니다. 3. 보험료납입한도를별도로정하지않을경우제 1 호의한도를적용합니다. 4 월계약해당일계약일부터 1 개월마다돌아오는매월의계약해당일을말합니다. 단, 해당월의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 5 월대체보험료 1. 일시납해당월의사망등을보장하기위한보험료및부가보험료의합계액을말하며, 월계약해당일에해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제합니다. 2. 월납가. 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이내 [ 2 ]
해당월의사망및해지환급금등을보장하기위한보험료, 부가보험료및특약이부가된경우특약보험료의합계액을말하며, 해당월기본보험료납입시에적립액에서공제합니다. 다만, 기본보험료를해당월계약해당일이전에납입시에는해당월계약해당일에적립액에서공제합니다. 나. 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후해당월의사망및해지환급금등을보장하기위한보험료, 부가보험료 ( 수금비제외 ) 및특약이부가된경우특약보험료 ( 수금비제외 ) 의합계액을말합니다. 월대체보험료는월계약해당일에해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서공제하며, 수금비는보험료납입시에공제합니다. 다만, 해당월까지납입하기로한기본보험료 ( 특약이부가된경우특약보험료포함 ) 합계액이상을납입하였음에도불구하고해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당하지못하는계약중보험계약대출원리금잔액이없고적립액의인출을하지않은경우에는월계약해당일에적립액에서공제합니다. 월납계약월대체보험료공제예시예 1) 계약일 : 8 월 15 일, 보험료납입일 : 매월 20 일 2 년이내매월 20 일, 2 년이후매월 15 일월대체보험료공제 예 2) 계약일 : 8 월 15 일, 보험료납입일 : 매월 10 일 기간에상관없이매월 15 일월대체보험료공제 3. 추가납입보험료의부가보험료등은보험료납입시에공제합니다. 6 이미납입한보험료계약자가회사에납입한기본보험료및추가납입보험료의합계 ( 단, 특약보험료는제외 ) 를말하며, 중도인출금이있었을경우에는기본보험료및추가납입보험료 ( 단, 특약보험료는제외 ) 의합계에서중도인출금의합계를차감한금액을말합니다. 7 적립액납입보험료에서월대체보험료및중도인출금 ( 인출수수료포함 ) 등을공제한금액을이계약의 공시이율 로일자계산에의하여적립한금액을말하며, 세부적인내용은산출방법서에서정한방법에따릅니다. 8 기본보험금보험가입금액을말합니다. 단, 중도인출시에는인출전기본보험금에서중도인출금액을차감하며, 납입보험료총액이기본보험료가매월정상적으로납입된것으로가정한금액보다큰경우에는초과납입액만큼더합니다. 제 4 조약관교부및설명의무등 1 회사는계약자가청약한경우계약자에게약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 통신판매계약은계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을광기록매체및전자우편등전자적방법으로송부하고계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을수신하였을때에는당해문서를드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰 ( 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업장 ) 에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한, 전화를이용하여계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에의해제공될약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를청약시계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명 [ 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 10 호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ] 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. [ 20 ]
3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음각호의 1 을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 5 조계약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약체결시까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지아니합니다. 2. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 및심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자 를말합니다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 3. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제 2 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 6 조계약내용의변경등 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험료의수금방법 2. 보험가입금액 3. 계약자 4. 기타계약의내용 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가제 1 항제 2 호에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을이를계약자에게지급합니다. 4 제 3 항에따라보험가입금액을감액한경우제 3 조 ( 용어의정의 ) 제 6 항 이미납입한보험료 는다음과같이계산합니다. [ 21 ]
감액직후의 이미납입한보험료 감액직후의보험가입금액 = 감액직전이미납입한보험료 감액직전의보험가입금액 감액직전이미납입한보험료 는해당감액전제 3 조 ( 용어의정의 ) 제 6 항에따라계산된이미납입한보험료 를말합니다. 5 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 제 7 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 8 조계약의소멸 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험기간중제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한사망보험금의지급사유가발생한경우에는이계약은그때부터효력을가지지아니합니다. 제 9 조보험나이 1 이약관에서의피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제 5 조 ( 계약의무효 ) 제 2 호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제 1 항의보험나이는계약일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의실제만나이를기준으로 6 개월미만의끝수는버리고 6 개월이상의끝수는 1 년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금또는보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 피보험자 ( 보험대상자 ) 의생년월일이 1988 년 10 월 2 일이고, 계약일현재일자가 2009 년 4 월 13 일인경우의보험 나이는다음의계산방법에따라 21 세가됩니다. 2009 년 4 월 13 일 - 1988 년 10 월 2 일 = 20 년 6 개월 11 일 = 21 세 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 10 조제 1 회보험료및회사의보장개시일 [ 22 ]
1 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때, 다만, 계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙한경우에는제 1 회보험료를받은때부터이약관이정한바에따라보장을합니다.( 이하제 1 회보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을 보험계약일 로봅니다 ) 2 회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 회사는제 2 항에도불구하고다음중한가지의경우에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제 23 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 2. 제 22 조 ( 계약전알릴의무 ) 에의하여계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지진단을받지아니한경우 ( 다만, 재해로인한경우는제외 ) 4 청약서에피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직종별로보험가입금액의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지아니합니다. 제 11 조제 2 회이후보험료의납입 1 계약자는제 2 회이후의보험료를계약의성립후부터회사가정한방법및보험료납입한도내에서보험기간중자유롭게납입할수있습니다. 단, 월납의경우보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 까지는기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를계약체결시납입하기로약속한날 ( 이하 납입기일 이라합니다 ) 까지납입하여야합니다. 또한, 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후부터는해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서해당월의월대체보험료를충당할수있을경우에한하여보험료의납입을일시적으로중지할수있습니다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 2 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국포함 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 제 12 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 월납의경우보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 까지는계약자가제 2 회이후의기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정하며, 보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이후에는해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당할수없게된경우회사는그월계약해당일의다음날부터 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정합니다. 2 일시납의경우적립액인출등으로인하여해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당할수없게된경우회사는그월계약해당일의다음날부터 14 일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정합니다. [ 23 ]
3 제 1 항에도불구하고보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난후에해지환급금 ( 특약의해지환급금은제외된금액 ) 에서월대체보험료를충당하지못하는계약중해당월까지납입하기로한기본보험료 ( 특약이부가된경우특약보험료포함 ) 합계액이상을납입하고보험계약대출원리금잔액이없으며중도인출을하지않은경우적립액에서월대체보험료충당이가능한경우에한하여제 1 항에의한납입최고 ( 독촉 ) 를하지아니합니다. 4 제 1 항내지제 3 항의경우회사는계약자 [ 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료 [ 단, 월납에서보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이지난경우및일시납의경우에는연체된월대체보험료이상의금액 ] 를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 5 회사가제 1 항내지제 4 항에의한납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대해수신확인을하기전까지는그전자문서는송신되지아니한것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지아니한것으로확인되는경우에는제 1 항내지제 3 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제 1 항내지제 4 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 6 제 1 항내지제 5 항에따라계약이해지된경우에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 13 조보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1 보험료납입기간이내에한하여제 12 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되었으나해지환급금을받지않은경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된기본보험료 ( 특약보험료포함 ) 에이계약의사업방법서에서별도로정한이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 1 조 ( 보험계약의성립 ) 제 2 항내지제 4 항, 제 10 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시일 ), 제 22 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 23 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제 25 조 ( 사기에의한계약 ) 를준용합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제 1 회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를의미합니다. 제 14 조강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 회사는계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우해지당시의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 6 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. [ 24 ]
4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는통지를받은날 ( 제 3 항에의해계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 15 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한사망보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 16 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는차회이후의기본보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 보험료의납입이면제되기이전에보험료납입이지연또는제 11 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 제 1 항에의한보험료납입일시중지또는적립액의인출등으로인하여제 12 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에의해해지될수있습니다. 2 제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 3 제 1 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제 1 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제 1 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제 1 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. [ 25 ]
8 제 1 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 11 피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의장해지급률에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가동의하는제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. 제 17 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을지급하지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 나. 계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 18 조공시이율의적용및공시 1 이보험의적립액에대한적립이율은매월 1 일회사가정한공시이율 ( 연복리 2.5% 최저보증 ) 로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은연계약해당일이속한달의공시이율로하여보험가입시점부터매 1 년간확정적용합니다. 2 제 1 항의 연계약해당일 이라함은계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말합니다. 단, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 3 제 1 항의공시이율은운용자산수익률에서투자지출률을차감한회사의운용자산이익률과외부지표금리등을고려하여이보험의사업방법서가정하는바에따라결정합니다. 4 회사는제 1 항내지제 3 항에서정한공시이율및산출방법등을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. [ 26 ]
0( 최저보증이율운용자산이익률및시중금리가하락되더라도보험회사에서보증하는최저한도의적용이율을말합니다. 예를들어, 적립금이공시이율에따라적립되며공시이율이 1% 인경우 ( 최저보증이율은 2.5% 일경우 ), 적립금은공시이율 (1%) 이아닌최저보증이율 (2.5%) 로적립됩니다. 공시이율의공시이보험의사업방법서는회사의인터넷홈페이지 (www.samsunglife.com) 의 상품공시실 내 전체보험공시 에 서각상품별로공시하며, 적용되는공시이율및산출방법등은회사의인터넷홈페이지의 상품공시실 내 적용 이율공시 에서공시합니다. 제 19 조해지환급금 1 이계약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다. 2 해지환급금계산시적용되는공시이율은제18 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 에서정한이율로합니다. 3 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 20 조배당금의지급 통합유니버설종신보험 1 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 제 21 조소멸시효 보험금청구권, 보험료또는환급금반환청구권은 2 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. 소멸시효주어진권리를행사하지않을때그권리가없어지게되는기간으로보험사고가발생한후 2 년간보험금을청구하 지않는경우보험금을지급받지못할수있습니다. 무배당 ) 약관 제 4 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제 22 조계약전알릴의무 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 ( 진단계약의경우에는건강진단시포함 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만진단계약에서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원및병원에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. [ 27 ]
계약전알릴의무상법제 651 조 ( 고지위반으로인한계약해지 ) 에서정하고있는의무, 보험계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 에보험회사가서면으로질문한중요한사항에대해사실대로알려야하며, 위반시보험계약의해지또는보험금을 지급받지못하는등의불이익을당할수있습니다. 사례보험계약청약을하면서보험설계사에게고혈압이있다고만얘기하였을뿐, 청약서의계약전알릴사항에아무런 기재도하지않을경우에는보험설계사에게고혈압병력을얘기하였다고하더라도보험회사는계약전알릴의무위 반을이유로계약을해지하고보험금을지급하지않을수있습니다. 제 23 조계약전알릴의무위반의효과 1 회사는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 22 조 ( 계약전알릴의무 ) 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는회사가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지의경우에해당되는때에는그러하지아니합니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날부터 1 개월이상지났거나또는보장개시일부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3 년이지났을때 4. 회사가이계약의청약시피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에의하여승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 [ 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ] 5. 보험을모집한자 ( 이하 보험설계사등 이라합니다 ) 가계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게고지할기회를부여하지아니하였거나계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유하였을경우다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는그러하지아니합니다. 2 제 1 항의중요한사항이라함은회사가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로인수하는등계약인수에영향을미칠수있는사항을말합니다. 3 회사는제 1 항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유및계약의처리결과를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게서면으로알려드립니다. 4 제 1 항에의하여계약을해지하였을때에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액등이조정될수있습니다. 5 제 22 조 ( 계약전알릴의무 ) 의계약전알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을회사가증명하지못한경우에는제 1 항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급하여드립니다. 6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지아니합니다. [ 28 ]
0( 제 24 조중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1 개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로보험금지급사유를발생시킨사유 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가제 1 항에따라계약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 다만, 제 1 항제 1 호에서보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는지급하지아니한보험금에해당하는해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 25 조사기에의한계약 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위ㆍ변조또는청약일이전에암또는에이즈의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등의뚜렷한사기의사에의하여계약이성립되었음을회사가증명하는경우에는보장개시일부터 5 년이내 ( 사기사실을안날부터는 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 통합유니버설종신보험 1 제 5 관보험금지급등의절차 무배당 ) 약관 제 26 조주소변경통지 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 )( 타인을위한계약에해당합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는즉시그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로알린사항은일반적으로도달에필요한시일이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 제 27 조보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정 이계약에서계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를지정하지아니한때에는, 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하며피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망시는피보험자 ( 보험대상자 ) 의상속인으로합니다. 제 28 조대표자의지정 1 계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가 2 인이상인경우에는각대표자 1 인을지정하여야합니다. 이경우그대표자는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를대리하는것으로합니다. 2 지정된계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의소재가확실하지아니한경우에이계약에관하여회사가계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 1 인에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에대하여도효력을미칩니다. [ 29 ]
3 계약자가 2 인이상인경우에는그책임을연대 ( 連帶 ) 로합니다. 제 29 조보험금지급사유의발생통지 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 나보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금지급사유가발생하였을때에는즉시이를회사에알려야합니다. 제 30 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 31 조보험금등의지급 1 회사는제 30 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에보험금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 영업일영업일은 토요일, 일요일, 관공서의공휴일에관한규정에정한공휴일 및 근로자의날 을제외한날을 의미합니다. 2 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 4( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 과같습니다. 3 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는제 23 조 ( 계약전알릴의무위반의효과 ) 및제 1 항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 4 회사가제 1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를얻어제 3 의의사를정하고그제 3 의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 제 3 의의사 는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 5 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제 1 항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로예상되는경우에는그구체적인사유, 지급예정일및보험금가지급제도에대하여피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하 [ 30 ]
나에해당하는경우를제외하고는제 30 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 3 항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 6. 제 4 항에따라제 3 의의사의의견을따르기로한경우또는제 16 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 11 항에의하여장해지급률에대한제 3 자의의견에따르기로한경우 6 제 5 항에의하여장해지급률의판정및지급할보험금의결정과관련하여보험금지급이지연되는경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의청구에따라회사가추정하는보험금을우선적으로가지급할수있습니다. 제 32 조보험금받는방법의변경 1 계약자 [ 보험금지급사유발생후에는보험수익자 ( 보험금을받는자 )] 는회사의사업방법서에정한바에따라제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에의한사망보험금의전부또는일부에대하여나누어지급하거나일시에지급하는방법으로변경할수있습니다. 2 회사는제 1 항에의하여일시금을나누어지급하는경우에는그미지급금액에대하여이계약의예정이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하며, 분할지급금액을일시금으로지급하는경우에는이계약의예정이율을연단위복리로할인한금액을지급합니다. 제 33 조계약내용의교환 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 회사는계약의체결및관리등을위한판단자료로서활용하기위하여다음각호의사항을계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에게제공할수있으며, 이경우회사는신용정보의이용및보호에관한법률제 16 조 ( 수집ㆍ조사및처리의제한 ) 제 2 항, 제 32 조 ( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의 ) 및동법시행령제 28 조 ( 개인신용정보의제공ㆍ활용에대한동의 ) 의규정을따릅니다. 1. 계약자및피보험자 ( 보험대상자 ) 의성명, 주민등록번호및주소 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액등계약내용 3. 보험금과각종급부금액및지급사유등지급내용 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병에관한정보 제 34 조적립액의인출 1 계약자는일시납의경우계약일이후 1 개월이지난후부터, 월납의경우보험료납입경과기간 2 년 (24 회납입 ) 이후부터보험년도기준연 4 회에한하여 1 회당인출신청시점해지환급금 ( 단, 보험계약대출원리금을차감한금액으로특약의해지환급금은제외된금액 ) 의 50% 범위이내에서적립액의일부를인출할수있습니다 (10 만원이상만원단위 ). 다만, 인출후적립액은일시납의경우기본보험료의 30%, 월납의경우연간기본보험료 ( 기본보험료의 12 배 ) 이상이되어야하며, 각인출시점까지의인출금액총합계는납입한보험료총액 ( 단, 특약보험료는제외 ) 을초과할수없습니다. 보험년도당해연도보험계약해당일로부터차년도보험계약해당일전일까지매 1 년단위의연도를말합니다. 예를들어, 보 험계약일이 2009 년 8 월 15 일인경우보험년도는 8 월 15 일부터차년도 8 월 14 일까지 1 년이됩니다. [ 31 ]
2 제 1 항에따라적립액인출시수수료는인출금액의 0.2% 와 2,000 원중작은금액이내로부가할수있으며, 적립액에서차감됩니다. 제 35 조보험계약대출 1 계약자는이계약의해지환급금범위내에서회사가정한방법에따라대출 ( 이하 보험계약대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 2 계약자는제 1 항에의한보험계약대출금과보험계약대출이자를언제든지상환할수있으며상환하지아니한때에는보험금, 해지환급금등의지급사유가발생한날에지급금에서보험계약대출원리금을차감할수있습니다. 3 회사는제 12 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ] 에따라계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금을차감합니다. 4 회사는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게보험계약대출사실을통지할수있습니다. 제 6 관분쟁조정등 제 36 조분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 제 37 조관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원으로합니다. 다만, 회사와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제 38 조약관의해석 1 회사는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하여야하며계약자에따라다르게해석하지아니합니다. 2 회사는약관의뜻이명백하지아니한경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 회사는보상하지않는사항등계약자나피보험자 ( 보험대상자 ) 에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지아니합니다. 제 39 조회사가제작한보험안내자료등의효력 보험설계사등이모집과정에서사용한회사제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위해만든자료등을말합니다 ) 내용이이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으로계약이성립된것으로봅니다. [ 32 ]
제 40 조회사의손해배상책임 1 회사는계약과관련하여임직원, 보험설계사및대리점의책임있는사유로인하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게발생된손해에대하여관계법률등에따라손해배상의책임을집니다. 2 회사는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었음에도불구하고소를제기하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게손해를가한경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 회사가보험금지급여부및지급금액에관하여계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의곤궁, 경솔또는무경험을이용하여현저하게공정을잃은합의를한경우에도회사는제 2 항에따라손해를배상할책임을집니다. 제 41 조회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는계약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에의하여해지하지아니한계약은파산선고후 3 월을경과한때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에의하여계약이해지되거나제 2 항의규정에의하여계약이효력을잃는경우에회사는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게드립니다. 제 42 조준거법 이약관에정하지아니한사항은대한민국법령을따릅니다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 제 43 조예금보험에의한지급보장 회사가파산등으로인하여보험금등을지급하지못할경우에는예금보험공사가예금자보호법에서정하는바에따라그지급을보장합니다. [ 33 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 사망보험금 ( 약관제 15 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간 ( 종신 ) 중사망하였을경우다음중큰금액을지급 - 기본보험금 - 직전월계약해당일의적립액 105% - 이미납입한보험료 1. 기본보험금, 적립액 및 이미납입한보험료 는약관제 3 조 ( 용어의정의 ) 에서정한내용에따릅니다. 2. 직전월계약해당일의적립액 105% 는사망보험금지급사유발생직전월계약해당일의적립액으로계산하며, 직전월계약해당일이후에보험료추가납입또는중도인출이있었을경우해당금액을가감합니다. 3. 공시이율 ( 연복리 2.5% 를최저보증 ) 은매월 1 일회사가정한이율로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은연계약해당일이속한달의공시이율로하여보험가입시점부터매 1 년간확정적용합니다. ( 별표 2) 재해분류표 1. 보장대상이되는재해 다음각호에해당하는재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (S00 Y84) 에해당하는우발적인외래의사고 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에정한감염병 2. 보험금을지급하지아니하는재해 다음각호에해당하는경우에는재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 질병또는체질적요인이있는자로서경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화된경우 2 사고의원인이다음과같은경우 - 과로및격심한또는반복적운동 (X50) - 무중력환경에서의장시간체류 (X52) - 식량부족 (X53) - 물부족 (X54) - 상세불명의결핍 (X57) - 고의적자해 (X60 X84) - 법적개입 중법적처형 (Y35.5) 3 외과적및내과적치료중환자의재난 (Y60 Y69) 중진료기관의고의또는과실이없는사고 [ 단, 처치당시에는재난의언급이없었으나환자에게이상반응이나후에합병증을일으키게한외과적및기타내과적처치 (Y83 Y84) 는보장 ] 4 자연의힘에노출 (X30 X39) 중급격한액체손실로인한탈수 5 우발적익사및익수 (W65 W74), 기타호흡과관련된불의의위협 (W75 W84), 눈또는인체의개구부를통하여들어온이물질 (W44) 중질병에의한호흡장해및삼킴장해 6 한국표준질병사인분류상의 (U00 U99) 에해당하는질병 ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 7 차개정이후상기재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는재해가있는경우에는그재해도포함하는것으로합니다. [ 34 ]
( 별표 3) 장해분류표 총칙 1. 장해의정의 1) 장해 라함은상해또는질병에대하여치유된후신체에남아있는영구적인정신또는육체의훼손상태를말한다. 다만, 질병과부상의주증상과합병증상및이에대한치료를받는과정에서일시적으로나타나는증상은장해에포함되지않는다. 2) 영구적 이라함은원칙적으로치유시장래회복의가망이없는상태로서정신적또는육체적훼손상태임이의학적으로인정되는경우를말한다. 3) 치유된후 라함은상해또는질병에대한치료의효과를기대할수없게되고또한그증상이고정된상태를말한다. 4) 다만, 영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정한다. 2. 신체부위 신체부위 라함은 1 눈 2 귀 3 코 4 씹어먹거나말하는기능 5 외모 6 척추 ( 등뼈 ) 7 체간골 8 팔 9 다리 10 손가락 11 발가락 12 흉 복부장기및비뇨생식기 13 신경계 정신행동의 13 개부위를말하며, 이를각각동일한신체부위라한다. 다만, 좌 우의눈, 귀, 팔, 다리는각각다른신체부위로본다. 3. 기타 1) 하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표상 2 가지이상의장해에해당하거나, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용한다. 2) 동일한신체부위에 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용함을원칙으로한다. 그러나각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따른다. 3) 의학적으로뇌사판정을받고호흡기능과심장박동기능을상실하여인공심박동기등장치에의존하여생명을연장하고있는뇌사상태는장해의판정대상에포함되지않는다. 4) 장해진단서에는 1 장해진단명및발생시기 2 장해의내용과그정도 3 사고와의인과관계및사고의관여도 4 향후치료의문제및호전도를필수적으로기재해야한다. 다만, 신경계 정신행동장해의경우 1 개호여부 2 객관적이유및개호의내용을추가적으로기재하여야한다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 장해분류별판정기준 1. 눈의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두눈이멀었을때 2) 한눈이멀었을때 3) 한눈의교정시력이 0.02 이하로된때 4) 한눈의교정시력이 0.06 이하로된때 5) 한눈의교정시력이 0.1 이하로된때 6) 한눈의교정시력이 0.2 이하로된때 7) 한눈의안구에뚜렷한운동장해나뚜렷한조절기능장해를남긴때 8) 한눈의시야가좁아지거나반맹증, 시야협착, 암점을남긴때 9) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 10) 한눈의눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 시력장해의경우공인된시력검사표에따라측정한다. 2) 교정시력 이라함은안경 ( 콘택트렌즈를포함한모든종류의시력교정수단 ) 으로교정한시력을말한다. 3) 한눈이멀었을때 라함은눈동자의적출은물론명암을가리지못하거나 ( 광각무 ) 겨우가릴수있는경우 ( 광각 ) 를말한다. 100 50 35 25 15 5 10 5 10 5 [ 35 ]
4) 안구운동장해의판정은외상후 1 년이상경과한후에그장해정도를평가한다. 5) 안구의뚜렷한운동장해 라함은안구의주시야의운동범위가정상의 1/2 이하로감소된경우나정면양안시시에서복시 ( 물체가둘로보이거나겹쳐보임 ) 를남긴때를말한다. 6) 안구의뚜렷한조절기능장해 라함은조절력이정상의 1/2 이하로감소된경우를말한다. 다만, 조절력의감소를무시할수있는 45 세이상의경우에는제외한다. 7) 시야가좁아진때 라함은시야각도의합계가정상시야의 60% 이하로제한된경우를말한다. 8) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 라함은눈꺼풀의결손으로인해눈을감았을때각막 ( 검은자위 ) 이완전히덮여지지않는경우를말한다. 9) 눈꺼풀에뚜렷한운동장해를남긴때 라함은눈을떴을때동공을 1/2 이상덮거나또는눈을감았을때각막을완전히덮을수없는경우를말한다. 10) 외상이나화상등에의하여눈동자의적출이불가피한경우에는외모의추상 ( 추한모습 ) 이가산된다. 이경우눈동자가적출되어눈자위의조직요몰 ( 凹沒 ) 등에의해의안마저삽입할수없는상태이면 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 으로, 의안을삽입할수있는상태이면 약간의추상 ( 추한모습 ) 으로지급률을가산한다. 11) 눈꺼풀에뚜렷한결손을남긴때 에해당하는경우에는추상 ( 추한모습 ) 장해를포함하여장해를평가한것으로보고추상 ( 추한모습 ) 장해를가산하지않는다. 다만, 안면부의추상 ( 추한모습 ) 은두가지장해평가방법중피보험자에유리한것을적용한다. 2. 귀의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두귀의청력을완전히잃었을때 2) 한귀의청력을완전히잃고, 다른귀의청력에심한장해를남긴때 3) 한귀의청력을완전히잃었을때 4) 한귀의청력에심한장해를남긴때 5) 한귀의청력에약간의장해를남긴때 6) 한귀의귓바퀴의대부분이결손된때 지급률 나. 장해판정기준 1) 청력장해는순음청력검사결과에따라데시벨 (db : decibel) 로서표시하고 3 회이상청력검사를실시한후순음평균역치에따라적용한다. 2) 한귀의청력을완전히잃었을때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 90dB 이상인경우를말한다. 3) 심한장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 80dB 이상인경우에해당되어, 귀에다대고말하지않고는큰소리를알아듣지못하는경우를말한다. 4) 약간의장해를남긴때 라함은순음청력검사결과평균순음역치가 70dB 이상인경우에해당되어, 50cm 이상의거리에서는보통의말소리를알아듣지못하는경우를말한다. 5) 순음청력검사를실시하기곤란하거나검사결과에대한검증이필요한경우에는 언어청력검사, 임피던스청력검사, 뇌간유발반응청력검사 (ABR), 자기청력계기검사, 이음향방사검사 등을추가실시후장해를평가한다. 다. 귓바퀴의결손 1) 귓바퀴의대부분이결손된때 라함은귓바퀴의연골부가 1/2 이상결손된경우를말하며, 귓바퀴의결손이 1/2 미만이고기능에문제가없으면외모의추상 ( 추한모습 ) 장해로평가한다. 3. 코의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 코의기능을완전히잃었을때 15 80 45 25 15 5 10 지급률 나. 장해판정기준 1) 코의기능을완전히잃었을때 라함은양쪽코의호흡곤란내지는양쪽코의후각기능을완전히잃은경우를말하며, 후각감퇴는장해의대상으로하지않는다. 2) 코의추상 ( 추한모습 ) 장해를수반한때에는기능장해와각각합산하여지급한다. [ 36 ]
4. 씹어먹거나말하는기능의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 씹어먹는기능과말하는기능모두에심한장해를남긴때 2) 씹어먹는기능또는말하는기능에심한장해를남긴때 3) 씹어먹는기능과말하는기능모두에뚜렷한장해를남긴때 4) 씹어먹는기능또는말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 5) 씹어먹는기능과말하는기능모두에약간의장해를남긴때 6) 씹어먹는기능또는말하는기능에약간의장해를남긴때 7) 치아에 14 개이상의결손이생긴때 8) 치아에 7 개이상의결손이생긴때 9) 치아에 5 개이상의결손이생긴때 지급률 나. 장해의평가기준 1) 씹어먹는기능의장해는상하치아의교합 ( 咬合 ), 배열상태및아래턱의개폐운동, 연하 ( 삼킴 ) 운동등에따라종합적으로판단하여결정한다. 2) 씹어먹는기능에심한장해를남긴때 라함은물이나이에준하는음료이외는섭취하지못하는경우를말한다. 3) 씹어먹는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은미음또는이에준하는정도의음식물 ( 죽등 ) 외는섭취하지못하는경우를말한다. 4) 씹어먹는기능에약간의장해를남긴때 라함은어느정도의고형식 ( 밥, 빵등 ) 은섭취할수있으나이를씹어잘게부수는기능에제한이뚜렷한경우를말한다. 5) 말하는기능에심한장해를남긴때 라함은다음 4 종의어음중 3 종이상의발음을할수없게된경우를말한다. 1 구순음 ( ㅁ, ㅂ, ㅍ ) 2 치설음 ( ㄴ, ㄷ, ㄹ ) 3 구개음 ( ㄱ, ㅈ, ㅊ ) 4 후두음 ( ㅇ, ㅎ ) 6) 말하는기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 2 종이상의발음을할수없는경우를말한다. 7) 말하는기능에약간의장해를남긴때 라함은위 5) 의 4 종의어음중 1 종의발음을할수없는경우를말한다. 8) 뇌의언어중추손상으로인한실어증의경우에도말하는기능의장해로평가한다. 9) 치아의결손 이란치아의상실또는치아의신경이죽었거나 1/3 이상이파절된경우를말한다. 10) 유상의치또는가교의치등을보철한경우의지대관또는구의장착치와포스트, 인레인만을한치아는결손된치아로인정하지않는다. 11) 상실된치아의크기가크든지또는치간의간격이나치아배열구조등의문제로사고와관계없이새로운치아가결손된경우에는사고로결손된치아수에따라지급률을결정한다. 12) 어린이의유치와같이새로자라서갈수있는치아는장해의대상이되지않는다. 13) 신체의일부에탈착분리가능한의치의결손은장해의대상이되지않는다. 100 80 40 20 10 5 20 10 5 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 5. 외모의추상 ( 추한모습 ) 장해가. 장해의분류 1) 외모에뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 2) 외모에약간의추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 장해의분류 지급률 나. 장해판정기준 1) 외모 란얼굴 ( 눈, 코, 귀, 입포함 ), 머리, 목을말한다. 2) 추상 ( 추한모습 ) 장해 라함은성형수술후에도영구히남게되는상태의추상 ( 추한모습 ) 을말하며, 재건수술로흉터를줄일수있는경우는제외한다. 3) 추상 ( 추한모습 ) 을남긴때 라함은상처의흔적, 화상등으로피부의변색, 모발의결손, 조직 ( 뼈, 피부등 ) 의결손및함몰등으로성형수술을하여도더이상추상 ( 추한모습 ) 이없어지지않는경우를말한다. 다. 뚜렷한추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 15 5 [ 37 ]
1 손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 10cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 5cm 이상의조직함몰 4 코의 1/2 이상결손 2) 머리 1 손바닥크기이상의반흔 ( 흉터 ) 및모발결손 2 머리뼈의손바닥크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기이상의추상 ( 추한모습 ) 라. 약간의추상 ( 추한모습 ) 1) 얼굴 1 손바닥크기 1/4 이상의추상 ( 추한모습 ) 2 길이 5cm 이상의추상반흔 ( 추한모습의흉터 ) 3 직경 2cm 이상의조직함몰 4 코의 1/4 이상결손 2) 머리 1 손바닥 1/2 크기이상의반흔 ( 흉터 ), 모발결손 2 머리뼈의손바닥 1/2 크기이상의손상및결손 3) 목손바닥크기 1/2 이상의추상 ( 추한모습 ) 마. 손바닥크기 손바닥크기 라함은해당환자의수지를제외한수장부의크기를말하며, 통산 12 세이상의성인에서는 8 10 cm (1/2 크기는 40 cm2, 1/4 크기는 20 cm2 ), 6 11 세의경우는 6 8 cm (1/2 크기는 24 cm2, 1/4 크기는 12 cm2 ), 6 세미만의경우는 4 6 cm (1/2 크기는 12 cm2, 1/4 크기는 6 cm2 ) 로간주한다. 6. 척추 ( 등뼈 ) 의장해가. 장해의분류 1) 척추 ( 등뼈 ) 에심한운동장해를남긴때 2) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한운동장해를남긴때 3) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의운동장해를남긴때 4) 척추 ( 등뼈 ) 에심한기형을남긴때 5) 척추 ( 등뼈 ) 에뚜렷한기형을남긴때 6) 척추 ( 등뼈 ) 에약간의기형을남긴때 7) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 8) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 9) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 장해의분류 지급률 나. 장해판정기준 1) 척추 ( 등뼈 ) 는경추 ( 목뼈 ) 이하를모두동일부위로한다. 2) 척추 ( 등뼈 ) 의장해는퇴행성기왕증병변과사고가그증상을악화시킨부분만큼, 즉본사고와의관여도를산정하여평가한다. 3) 심한운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 4 개이상의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 4) 뚜렷한운동장해 1 척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 3 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 2 머리뼈와상위경추 ( 상위목뼈 : 제 1,2 목뼈 ) 간의뚜렷한이상전위가있을때 5) 약간의운동장해척추체 ( 척추뼈몸통 ) 에골절또는탈구로인하여 2 개의척추체 ( 척추뼈몸통 ) 를유합또는고정한상태 6) 심한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 35 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 20 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 40 30 10 50 30 15 20 15 10 [ 38 ]
7) 뚜렷한기형척추의골절또는탈구등으로인하여 15 이상의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는 10 이상의척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 8) 약간의기형 1 개이상의척추의골절또는탈구로인하여경도 ( 가벼운정도 ) 의전만증및척추후만증 ( 척추가뒤로휘어지는증상 ) 또는척추측만증 ( 척추가옆으로휘어지는증상 ) 변형이있을때 9) 심한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로인하여추간판을 2 마디이상수술하거나하나의추간판이라도 2 회이상수술하고마미신경증후군이발생하여하지의현저한마비또는대소변의장해가있는경우 10) 뚜렷한추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 추간판 1 마디를수술하여신경증상이뚜렷하고특수보조검사에서이상이있으며, 척추신경근의불완전마비가인정되는경우 11) 약간의추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 특수검사 [ 뇌전산화단층촬영 (CT), 자기공명영상 (MRI) 등 ] 에서추간판병변이확인되고의학적으로인정할만한하지방사통 ( 주변부위로뻗치는증상 ) 또는감각이상이있는경우 12) 추간판탈출증 ( 속칭디스크 ) 으로진단된경우에는수술여부에관계없이운동장해및기형장해로평가하지아니한다. 7. 체간골의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 어깨뼈나골반뼈에뚜렷한기형을남긴때 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에뚜렷한기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 체간골 이라함은어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를말하며, 이를모두동일부위로한다. 2) 골반뼈의뚜렷한기형 이라함은아래와같다. 1 천장관절또는치골문합부가분리된상태로치유되었거나좌골이 2.5cm 이상분리된부정유합상태또는여자에있어서정상분만에지장을줄정도의골반의변형이남은상태 2 나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우 3) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈또는어깨뼈에뚜렷한기형이남은때 라함은나체가되었을때변형 ( 결손을포함 ) 을명백하게알수있을정도를말하며, 방사선검사를통하여측정한각변형이 20 이상인경우를말한다. 4) 갈비뼈의기형은그개수와정도, 부위등에관계없이전체를일괄하여하나의장해로취급한다. 15 10 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 8. 팔의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두팔의손목이상을잃었을때 2) 한팔의손목이상을잃었을때 3) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능을완전히잃었을때 4) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한팔의 3 대관절중 1 관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한팔에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한팔에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한팔의뼈에기형을남긴때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해 100 60 30 20 10 5 20 10 5 [ 39 ]
가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 팔 이라함은어깨관절 ( 肩關節 ) 부터손목관절까지를말한다. 4) 팔의 3 대관절 이라함은어깨관절, 팔꿈치관절및손목관절을말한다. 5) 한팔의손목이상을잃었을때 라함은손목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 팔꿈치관절상부에서절단된경우도포함된다. 6) 팔의관절기능장해평가는팔의 3 대관절의관절운동범위제한등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero) 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은상완골에가관절이남은경우또는요골과척골의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은요골과척골중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은상완골또는요골과척골에변형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 다. 지급률의결정 1) 1 상지 ( 팔과손가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한팔의 3 대관절중 1 관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 9. 다리의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 두다리의발목이상을잃었을때 2) 한다리의발목이상을잃었을때 3) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능을완전히잃었을때 4) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에심한장해를남긴때 5) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에뚜렷한장해를남긴때 6) 한다리의 3 대관절중 1 관절의기능에약간의장해를남긴때 7) 한다리에가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 8) 한다리에가관절이남아약간의장해를남긴때 9) 한다리의뼈에기형을남긴때 10) 한다리가 5cm 이상짧아진때 11) 한다리가 3cm 이상짧아진때 12) 한다리가 1cm 이상짧아진때 지급률 나. 장해판정기준 1) 골절부에금속내고정물등을사용하였기때문에그것이기능장해의원인이되는때에는그내고정물등이제거된후장해를판정한다. 2) 관절을사용하지않아발생한기능장해 ( 예컨대캐스트로환부를고정시켰기때문에치유후의관절에기능장해가생긴경우 ) 와일시적인장해에대하여는장해보상을하지아니한다. 3) 다리 라함은엉덩이관절 ( 股關節 ) 로부터발목관절까지를말한다. 4) 다리의 3 대관절 이라함은고관절, 무릎관절및발목관절을말한다. 5) 한다리의발목이상을잃었을때 라함은발목관절로부터심장에가까운쪽에서절단된때를말하며, 무릎 100 60 30 20 10 5 20 10 5 30 15 5 [ 40 ]
관절의상부에서절단된경우도포함된다. 6) 다리의관절기능장해평가는하지의 3 대관절의관절운동범위제한및동요성유무등으로평가한다. 각관절의운동범위측정은미국의사협회 (A.M.A.) 영구적신체장해평가지침 의정상각도및측정방법등을따르며, 관절기능장해를표시할경우에는장해부위의장해각도와정상부위의측정치를동시에판단하여장해상태를명확히한다. 가 ) 기능을완전히잃었을때 라함은 1 완전강직 ( 관절굳음 ) 또는인공관절이나인공골두를삽입한경우 2 근전도검사상완전마비소견이있고근력검사에서근력이 0 등급 (Zero)" 인경우나 ) 심한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 15mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 3 근전도검사상심한마비소견이있고근력검사에서근력이 1 등급 (Trace)" 인경우다 ) 뚜렷한장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 1/2 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 10mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우라 ) 약간의장해 라함은 1 해당관절의운동범위합계가정상운동범위의 3/4 이하로제한된경우 2 객관적검사 ( 스트레스엑스선 ) 상 5mm 이상의동요관절 ( 관절이흔들리거나움직이는것 ) 이있는경우 7) 가관절이남아뚜렷한장해를남긴때 라함은대퇴골에가관절이남은경우또는경골과종아리뼈의 2 개뼈모두에가관절이남은경우를말한다. 8) 가관절이남아약간의장해를남긴때 라함은경골과종아리뼈중어느한뼈에가관절이남은경우를말한다. 9) 뼈에기형을남긴때 라함은대퇴골또는경골에기형이남아정상에비해부정유합된각변형이 15 이상인경우를말한다. 10) 다리의단축은상전장골극에서부터경골내측과하단까지의길이를측정하여정상측다리의길이와비교하여단축된길이를산출한다. 다리길이의측정에이용하는골표적 (bony landmark) 이명확하지않은경우나다리의단축장해판단이애매한경우에는 scanogram 을통하여다리의단축정도를측정한다. 다. 지급률의결정 1) 1 하지 ( 다리와발가락 ) 의장해지급률은원칙적으로각각합산하되, 지급률은 60% 한도로한다. 2) 한다리의 3 대관절중 1 관절에기능장해가생기고다른 1 관절에기능장해가발생한경우지급률은각각적용하여합산한다. 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 10. 손가락의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 한손의 5 개손가락을모두잃었을때 2) 한손의첫째손가락을잃었을때 3) 한손의첫째손가락이외의손가락을잃었을때 (1 손가락마다 ) 4) 한손의 5 개손가락모두의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 5) 한손의첫째손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한손의첫째손가락이외의손가락의손가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 손가락마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 손가락에는첫째손가락에 2 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 지관절이라한다. 2) 다른네손가락에는 3 개의손가락관절이있다. 그중심장에서가까운쪽부터중수지관절, 제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 및제 2 지관절 ( 원위지관절 ) 이라부른다. 3) 손가락을잃었을때 라함은첫째손가락에있어서는지관절로부터심장에서가까운쪽에서, 다른네손가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽으로손가락을잃었을때를말한다. 4) 손가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째손가락의지관절, 다른네손가락의제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽으로손가락뼈를잃었거나뼈조각이떨어져있는것이엑스선사진으로명백한경우를말한다. 55 15 10 30 10 5 [ 41 ]
5) 손가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은손가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때이며이경우손가락관절의굴신운동가능영역에의해측정한다. 첫째손가락이외의다른네손가락에있어서는제 1, 제 2 지관절의굴신운동영역을합산하여정상운동영역의 1/2 이하인경우를말한다. 6) 한손가락에장해가생기고다른손가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 11. 발가락의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 한발의리스프랑관절이상을잃었을때 2) 한발의 5 개발가락을모두잃었을때 3) 한발의첫째발가락을잃었을때 4) 한발의첫째발가락이외의발가락을잃었을때 (1 발가락마다 ) 5) 한발의 5 개발가락모두의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 6) 한발의첫째발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 7) 한발의첫째발가락이외의발가락의발가락뼈일부를잃었을때또는뚜렷한장해를남긴때 (1 발가락마다 ) 지급률 나. 장해판정기준 1) 발가락을잃었을때 라함은첫째발가락에서는지관절로부터심장에가까운쪽을, 나머지네발가락에서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서가까운쪽에서잃었을때를말한다. 2) 리스프랑관절이상에서잃은때라함은족근 - 중족골간관절이상에서절단된경우를말한다. 3) 발가락뼈일부를잃었을때 라함은첫째발가락에있어서는지관절, 다른네발가락에있어서는제 1 지관절 ( 근위지관절 ) 로부터심장에서먼쪽에서발가락뼈를잃었을때를말하고단순히살점이떨어진것만으로는대상이되지않는다. 4) 발가락에뚜렷한장해를남긴때 라함은발가락의생리적운동영역이정상운동가능영역의 1/2 이하가되었을때를말하며, 이경우발가락의주된기능인발가락관절의굴신기능을측정하여결정한다. 5) 한발가락에장해가생기고다른발가락에장해가발생한경우, 지급률은각각적용하여합산한다. 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해가. 장해의분류 장해의분류 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 40 30 10 5 20 8 3 지급률 나. 장해의판정기준 1) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에심한장해를남긴때 라함은 1 심장, 폐, 신장또는간장의장기이식을한경우 2 장기이식을하지않고서는생명유지가불가능하여혈액투석등의료처치를평생토록받아야할때 3 방광의기능이완전히없어진때 2) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에뚜렷한장해를남긴때 라함은 1 위, 대장또는췌장의전부를잘라내었을때 2 소장또는간장의 3/4 이상을잘라내었을때 3 양쪽고환또는양쪽난소를모두잃었을때 3) 흉복부장기또는비뇨생식기기능에약간의장해를남긴때 라함은 1 비장또는한쪽의신장및한쪽의폐를잘라내었을때 2 장루, 요도루, 방광누공, 요관장문합이남았을때 3 방광의용량이 50cc 이하로위축되었거나요도협착으로인공요도가필요한때 4 음경의 1/2 이상이결손되었거나질구협착등으로성생활이불가능한때 5 항문괄약근의기능장해로인공항문을설치한경우 ( 치료과정에서일시적으로발생하는경우는제외 ) 4) 흉복부장기또는비뇨생식기의장해로인하여일상생활기본동작에제한이있는경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라장해를평가하고둘중높은지급률을적용한다. 75 50 20 [ 42 ]
5) 장기간의간병이필요한만성질환 ( 만성간질환, 만성폐쇄성폐질환등 ) 은장해의평가대상으로인정하지않는다. 13. 신경계 정신행동장해가. 장해의분류 장해의분류 지급률 1) 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 2) 정신행동에극심한장해가남아타인의지속적인감시또는감금상태에서생활해야할때 3) 정신행동에심한장해가남아감금상태에서생활할정도는아니나자해나타해의위험성이지속적으로있어서부분적인감시를요할때 4) 정신행동에뚜렷한장해가남아대중교통을이용한이동, 장보기등의기본적사회활동을혼자서할수없는상태 5) 극심한치매 : CDR 척도 5 점 6) 심한치매 : CDR 척도 4 점 7) 뚜렷한치매 : CDR 척도 3 점 8) 약간의치매 : CDR 척도 2 점 9) 심한간질발작이남았을때 10) 뚜렷한간질발작이남았을때 11) 약간의간질발작이남았을때 10 100 100 70 나. 장해판정기준 1) 신경계 1 신경계에장해를남긴때 라함은뇌, 척수및말초신경계에손상으로인하여 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 의 5 가지기본동작중하나이상의동작이제한되었을때를말한다. 2 위 1 의경우 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 상지급률이 10% 미만인경우에는보장대상이되는장해로인정하지않는다. 3 신경계의장해로인하여발생하는다른신체부위의장해 ( 눈, 귀, 코, 팔, 다리등 ) 는해당장해로도평가하고그중높은지급률을적용한다. 4 뇌졸중, 뇌손상, 척수및신경계의질환등은발병또는외상후 6 개월동안지속적으로치료한후에장해를평가한다. 그러나, 6 개월이경과하였다하더라도뚜렷하게기능향상이진행되고있는경우또는단기간내에사망이예상되는경우는 6 개월의범위내에서장해평가를유보한다. 5 장해진단전문의는재활의학과, 신경외과또는신경과전문의로한다. 2) 정신행동 1 상기정신행동장해지급률에미치지않는장해에대해서는 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 에따라지급률을산정하여지급한다. 2 일반적으로상해를입은후 24 개월이경과한후에판정함을원칙으로한다. 단, 상해를입은후의식상실이 1 개월이상지속된경우에는수상후 18 개월이경과한후에판정할수있다. 다만, 장해는충분한전문적치료를받은후판정하여야하며, 그렇지않은경우에는그로인하여고정되거나중하게된장해에대해서는인정하지아니한다. 3 심리학적평가보고서는자격을갖춘임상심리전문의가시행하고작성하여야한다. 4 전문의란정신과혹은신경정신과전문의를말한다. 5 평가의객관적근거가뇌의기능및결손을입증할수있는뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파등을기초로한다. 나객관적근거로인정할수없는경우 - 보호자나환자의진술 - 감정의의추정혹은인정 - 한국표준화가이루어지지않고신빙성이적은검사들 ( 뇌 SPECT 등 ) - 정신과혹은신경정신과전문의가시행하고보고서를작성하는심리학적평가보고서 6 각종기질성정신장해와외상후간질에한하여보상한다. 7 외상후스트레스장애, 우울증 ( 반응성 ) 등의질환, 정신분열증, 편집증, 조울증 ( 정서장애 ), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애등각종신경증및각종인격장애는보상의대상이되지않는다. 40 100 80 60 40 70 40 10 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 [ 43 ]
8 정신및행동장해의경우개호인은생명유지를위한동작및행동이불가능하거나지속적인감금을요하는상태에한하여인정한다. 개호의내용에서는생명유지를위한개호와행동감시를위한개호를구별하여야한다. 3) 치매 1 치매 라함은 - 뇌속에후천적으로생긴기질적인병으로인한변화또는뇌속에손상을입은경우 - 정상적으로성숙한뇌가상기에의한기질성장해에의해서파괴되었기때문에한번획득한지능이지속적또는전반적으로저하되는경우 2 치매의장해평가는전문의에의한임상치매척도 ( 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에따른다. 4) 간질 1 간질 이라함은돌발적뇌파이상을나타내는뇌질환에의거하여발작 ( 경련, 의식장해등 ) 을반복하는것을말한다. 2 심한간질발작 이라함은월 8 회이상의중증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하고, 발작시유발된호흡장애, 흡인성폐렴, 심한탈진, 구역질, 두통, 인지장해등으로요양관리가필요한상태를말한다. 3 뚜렷한간질발작 이라함은월 5 회이상의중증발작또는월 10 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 4 약간의간질발작 이라함은월 1 회이상의중증발작또는월 2 회이상의경증발작이연 6 개월이상의기간에걸쳐발생하는상태를말한다. 5 중증발작 이라함은전신경련을동반하는발작으로써신체의균형을유지하지못하고쓰러지는발작또는의식장해가 3 분이상지속되는발작을말한다. 6 경증발작 이라함은운동장해가발생하나스스로신체의균형을유지할수있는발작또는 3 분이내에정상으로회복되는발작을말한다. [ 44 ]
< 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 유형 이동동작 음식물섭취 배변배뇨 목욕 옷입고벗기 제한정도에따른지급률 - 특별한보조기구를사용함에도불구하고다른사람의계속적인도움이없이는방밖을나올수없는상태 ( 지급률 40%) - 휠체어또는다른사람의도움없이는방밖에나올수없는상태 (30%) - 목발또는 walker 를사용하지않으면독립적인보행이불가능한상태 (20%) - 독립적인보행은가능하나파행이있는상태, 난간을잡지않고는계단을오르고내리기가불가능한상태, 계속하여평지에서 100m 이상걷지못하는상태 (10%) - 식사를전혀할수없어계속적으로튜브나경정맥수액을통해부분혹은전적인영양공급을받는상태 (20%) - 수저사용이불가능하여다른사람의계속적인도움이없이는식사를전혀할수없는상태 (15%) - 숟가락사용은가능하나젓가락사용이불가능하여음식물섭취에있어부분적으로다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 독립적인음식물섭취는가능하나젓가락을이용하여생선을바르거나음식물을자르지는못하는상태 (5%) - 배설을돕기위해설치한의료장치나외과적시술물을사용함에있어타인의계속적인도움이필요한상태 (20%) - 화장실에가서변기위에앉는일 ( 요강을사용하는일포함 ) 과대소변후에화장지로닦고옷을입는일에다른사람의계속적인도움이필요한상태 (15%) - 배변, 배뇨는독립적으로가능하나대소변후뒤처리에있어다른사람의도움이필요한상태 (10%) - 빈번하고불규칙한배변으로인해 2 시간이상계속되는업무 ( 운전, 작업, 교육등 ) 를수행하는것이어려운상태 (5%) - 다른사람의계속적인도움없이는샤워또는목욕을할수없는상태 (10%) - 샤워는가능하나, 혼자서는때밀기를할수없는상태 (5%) - 목욕시신체 ( 등제외 ) 의일부부위만때를밀수있는상태 (3%) - 다른사람의계속적인도움없이는전혀옷을챙겨입을수없는상태 (10%) - 다른사람의계속적인도움없이는상의또는하의중하나만을착용할수있는상태 (5%) - 착용은가능하나다른사람의도움없이는마무리 ( 단추잠그고풀기, 지퍼올리고내리기, 끈묶고풀기등 ) 는불가능한상태 (3%) 통합유니버설종신보험 1 0( 무배당 ) 약관 [ 45 ]
신체부위의설명도 어깨관절 팔꿈치관절 팔 의 3 팔 손목 대 관 골반관절 절 둘째손가락 다 리 다 리 무릎 발목 의 3 대 관 절 말절 ( 末節 ) 지절간관절 ( 趾節間關節 ) 중수지절관절 ( 中手指節關節 ) 첫째손가락 원위지절간관절 ( 遠位指節間關節 ) 근위지절간관절 ( 近位指節間關節 ) 중수지절관절 ( 中手指節關節 ) 첫째발가락 말절 ( 末節 ) 원위지절간관절 ( 遠位趾節間關節 ) 지절간관절 ( 趾節間關節 ) 근위지절간관절 ( 近位趾節間關節 ) 중족지절관절 ( 中足指節關節 ) [ 46 ]
0( ( 별표 4) 보험금등지급시의적립이율계산 ( 제 31 조제 2 항관련 ) 구분적립기간적립이율 사망보험금 ( 제 15 조 ) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간보험계약대출이율 해지환급금 ( 제 19 조제 1 항 ) 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 1 년이내 : 공시이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간공시이율 +1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자는연단위복리로계산하며소멸시효 ( 제 21 조 ) 가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. 통합유니버설종신보험 1 무배당 ) 약관 [ 47 ]
고도장해보장특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다 ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ). 2 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한고도장해보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 48 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 약관 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. [ 49 ]
3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 1 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급 [ 50 ]
률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게최초 1 회에한하여특약보험가입금액의 100% 를고도장해보험금으로지급합니다. 제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상 80% 미만인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 약관 7 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. [ 51 ]
1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% [ 52 ]
2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 고도장해보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 53 ]
정기특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 54 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용 [ 제 5 조 ( 종신보험으로의전환 ) 포함 ] 을변경할수없습니다. 제 5 조종신보험으로의전환 정기특약 ( 무배당 ) 약관 1 계약자는특약의보험기간이만료되기전계약자의선택에의하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험가입적격자인지여부에관계없이이특약을종신보험으로변경 ( 이하 전환 이라합니다 ) 할수있으며, 이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 이경우전환후계약의보험가입금액은전환전특약의전환당시사망보험금을한도로합니다. 2 제 1 항에도불구하고다음중어느한가지의경우에해당되는경우에는이특약을전환할수없습니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이가전환일현재 55 세를초과하는경우 2. 특약의보험기간이 5 년미만인경우 3. 특약의보험기간이 15 년이하인경우는특약의보험기간만료전 5 년이내, 특약의보험기간이 15 년초과인경우는특약의보험기간만료전 7 년이내인경우 3 이특약의보험료납입이면제되었더라도전환할경우에는회사는전환후계약의보험료납입을면제하여드리지아니합니다. 4 전환후계약의보험료는전환일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산합니다. 5 전환후계약은전환후계약의전환당시약관및보험료율이적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장 [ 55 ]
래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. [ 56 ]
제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조보험금의종류및지급사유 정기특약 ( 무배당 ) 약관 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게특약보험가입금액의 100% 를사망보험금으로지급합니다. 제 12 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 1 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. [ 57 ]
5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 13 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 14 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. [ 58 ]
제 4 관보험금지급등의절차 제 15 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 16 조보험금등의지급 1 회사는제 15 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 정기특약 ( 무배당 ) 약관 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 17 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 59 ]
( 별표 1) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 60 ]
가족생활자금특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 조특약의체결및소멸 제 1 관보험계약의성립과유지 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 가족생활자금특약 ( 무배당 ) 약관 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 61 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금의지급사유가발생한후에는특약의내용 [ 제 5 조 ( 종신보험으로의전환 ) 포함 ] 을변경할수없습니다. 제 5 조종신보험으로의전환 1 계약자는특약의보험기간이만료되기전계약자의선택에의하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험가입적격자인지여부에관계없이이특약을종신보험으로변경 ( 이하 전환 이라합니다 ) 할수있으며, 이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 이경우전환후계약의보험가입금액은전환전특약의전환당시보험금의 80% 를한도로합니다. 2 제 1 항에도불구하고다음중어느한가지의경우에해당되는경우에는이특약을전환할수없습니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이가전환일현재 55 세를초과하는경우 2. 특약의보험기간이 5 년미만인경우 3. 특약의보험기간이 15 년이하인경우는특약의보험기간만료전 5 년이내, 특약의보험기간이 15 년초과인경우는특약의보험기간만료전 7 년이내인경우 3 이특약의보험료납입이면제되었더라도전환할경우에는회사는전환후계약의보험료납입을면제하여드리지아니합니다. 4 전환후계약의보험료는전환일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산합니다. 5 전환후계약은전환후계약의전환당시약관및보험료율이적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장 [ 62 ]
래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 가족생활자금특약 ( 무배당 ) 약관 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. [ 63 ]
제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게특약보험가입금액의 1% 해당액을매월월급여금으로지급합니다. 제 12 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 1 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. [ 64 ]
5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 13 조월급여금의지급 1 월급여금은매월보험금지급사유발생해당일에드리며, 최초의보험금지급사유발생해당일 ( 이하 급여금지급개시일 이라합니다 ) 부터이특약의보험기간만료일까지를월급여금의지급기간으로합니다. 가족생활자금특약 ( 무배당 ) 약관 2 이특약의보험기간만료일이되기직전 5 년이내에월급여금의지급사유가발생한경우에는제 1 항에도불구하고급여금지급개시일부터그날을포함하여 5 년간을월급여금의지급기간으로합니다. 3 월급여금의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가일시금으로선지급받기를원하는경우회사는예정이율을연단위복리로할인한금액을일시금으로선지급하여드립니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정하는보험금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정하는보험금을지급합니다. [ 65 ]
2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 회사는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는제 2 회이후월급여금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게알려드리며, 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 3 ( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 과같습니다. [ 66 ]
제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 ( 별표 3) 보험금등지급시의적립이율계산 ( 제17 조제2항관련 ) 구분적립기간적립이율 가족생활자금특약 ( 무배당 ) 약관 제 1 회월급여금 ( 제 11 조 ) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 제 2 회이후월급여금 ( 제 11 조 ) 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알리지아니한경우 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알린경우 제 2 회이후해당월급여금지급예정일의다음날부터보험금청구일까지의기간 제 2 회이후해당월급여금지급예정일의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 +1% 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 해지환급금 ( 제 15 조제 1 항 ) 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 예정이율 +1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자는연단위복리로계산하며주계약약관에서정한소멸시효가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. [ 67 ]
트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 68 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일로부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료 [ 69 ]
납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. [ 70 ]
제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고 의정의 이특약에있어서 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고 라함은비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고분류표 ( 별표 5 참조 ) 에서정한항공및우주운수사고, 수상운수사고, 철도사고를말합니다. 제 11 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고 로인하여사망하였을경우 : 비행기ㆍ선박ㆍ열차교통사고사망보험금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고이외의교통재해 ( 별표 4 교통재해분류표 에서정한교통재해를말하며, 이하같습니다 ) 로인하여사망하였을경우 : 교통재해사망보험금 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 교통재해이외의재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 로인하여사망하였을경우 : 일반재해사망보험금 ( 이하비행기ㆍ선박ㆍ열차교통사고사망보험금, 교통재해사망보험금, 일반재해사망보험금을합하여 재해사망보험금 이라합니다 ) 제 12 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호내지제 3 호의경우이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우 [ 단, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 2 7 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때 ] 에는사망한것으로보고, 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호내지제 3 호에해당하는경우해당보험금을지급합니다. 4 제 2 항의경우재해로인하여장해상태가되고장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사 [ 71 ]
망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로인하여두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 이계약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 11 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 12 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 13 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고 로인하여사망에이르게된경우에는비행기ㆍ선박ㆍ열차교통사고사망보험금, 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고이외의교통재해 로인하여사망에이르게된경우에는교통재해사망보험금을지급하고, 그이외의원인으로인한경우에는일반재해사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 14 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. [ 72 ]
제 4 관보험금지급등의절차 제 15 조보험금등청구시구비서류 1 보험금을받는자 ( 보험수익자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 관할경찰서사고사실확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 16 조보험금등의지급 1 회사는제 15 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관 제 5 관기타사항 제 17 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 73 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 비행기ㆍ선박ㆍ열차교통사고사망보험금 지급사유 ( 약관제 11 조제 1 호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고 로인하여사망하였을경우 지급금액특약보험가입금액의 600% ⑵ 교통재해사망보험금 지급사유 ( 약관제 11 조제 2 호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고이외의교통재해 로인하여사망하였을경우 지급금액특약보험가입금액의 400% ⑶ 일반재해사망보험금 지급사유 ( 약관제 11 조제 3 호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한 교통재해이외의재해 로인하여사망하였을경우 지급금액특약보험가입금액의 200% ( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 ( 별표 4) 교통재해분류표 1. 이보험에서교통재해라함은다음에정하는사고를말합니다. 가. 운행중의교통기관 ( 이에적재되어있는것을포함합니다 ) 의충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주등으로인하여그운행중의교통기관에탑승하고있지아니한피보험자 ( 보험대상자 ) 가입은재해나. 운행중인교통기관에탑승하고있는동안또는승객으로서개찰구를갖는교통기관의승강장구내 ( 개찰구의안쪽을말합니다 ) 에있는동안피보험자 ( 보험대상자 ) 가입은재해다. 도로통행중건조물, 공작물등의도괴또는건조물, 공작물등으로부터의낙하물로인하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가입은재해 2. 제 1 호에서교통기관이라함은본래사람이나물건을운반하기위한것으로다음에정한것을말합니다. 가. 기차, 전동차, 기동차, 모노레일, 케이블카 ( 공중케이블차를포함합니다 ), 에레베이타및에스카레이타등 [ 74 ]
나. 승용차, 버스, 화물자동차, 오토바이, 스쿠타, 자전거, 화차, 경운기및우마차등다. 항공기, 선박 ( 요트, 모타보트, 보트를포함합니다 ) 등 3. 제 2 호의교통기관과유사한기관으로인한재해일지라도도로상에서사람또는물건의운반에사용되고있는동안이나도로상을주행중에발생한사고는교통재해로봅니다. 4. 제 1 호 가 또는 나 에해당하는사고일지라도공장, 토목작업장, 채석장, 탄광또는광산의구내에서사용되는교통기관에직무상관계하는피보험자 ( 보험대상자 ) 의그교통기관으로인한직무상의사고는교통재해로보지아니합니다. 5. 이표에서도로라함은일반의교통에사용할목적으로공중에게개방되어있는모든도로 ( 자동차전용도로및통로를포함합니다 ) 로서터널, 교량, 도선시설등도로와일체가되어그효용을보완하는시설또는공작물을포함합니다. ( 별표 5) 비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고분류표 대상이되는비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음분류표에따른항공및우주운수사고, 수상운수사고, 철도사고를말합니다. 분류항목 1. 항공및우주운수사고탑승자가다친동력항공기사고탑승자가다친무동력항공기사고기타명시된항공운수사고 2. 수상운수사고익사및익수의원인이된선박사고기타손상의원인이된선박사고선박사고가없는수상운수관련익사및익수익사및익수의원인이아닌선박사고가없는선상사고기타및상세불명의수상운수사고 3. 철도사고열차또는철도차량과충돌로다친보행자열차또는철도차량과충돌로다친자전거탑승자열차또는철도차량과충돌로다친모터사이클탑승자열차또는철도차량과충돌로다친삼륜자동차탑승자열차또는철도차량과충돌로다친승용차탑승자열차또는철도차량과충돌로다친픽업트럭또는밴탑승자열차또는철도차량과충돌로다친대형화물차탑승자열차또는철도차량과충돌로다친버스탑승자열차또는철도차량과충돌로다친탑승자운수사고에서다친열차또는철도차량탑승자운수사고에서다친전차탑승자열차또는철도차량과승용차의충돌로다친사람 ( 교통성 ) 분류번호 V95 V96 V97 V90 V91 V92 V93 V94 V05 V15 V25 V35 V45 V55 V65 V75 V80.6 V81 V82 V87.6 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관 1. 사고가없는비행기, 선박또는열차에서스스로뛰어내린후공중, 수중또는육상에서발생한사고는비행기ㆍ선박ㆍ열차에의한교통사고에서제외합니다. 2. 비행기, 선박, 열차의수리고, 차고, 격납고등의내부에서발생한비행기, 선박, 열차또는철도차량의운행과관련되지않은사고는제외합니다. 3. 짐을싣기위해주ㆍ정차된비행기, 선박, 열차에탑승하던도중발생한사고라도비행기, 선박, 열차고유의기계장치가아닌짐을싣기위한별도의기계장치 ( 크레인등 ) 로인한사고는제외합니다. [ 75 ]
재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 ) 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 76 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일로부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험 [ 77 ]
료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. [ 78 ]
제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가재해분류표 ( 별표 1 참조 ) 에서정하는재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 로인하여사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게특약보험가입금액의 100% 를재해사망보험금으로지급합니다. 제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우 [ 단, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때 ] 에는사망한것으로보고, 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우해당보험금을지급합니다. 재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. [ 79 ]
10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정하는재해사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 80 ]
제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 ( 별표 1) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 81 ]
교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 82 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험 [ 83 ]
료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 [ 납입최고 ( 독촉 ) 기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ] 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. [ 84 ]
제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중교통재해분류표 ( 별표 1 참조 ) 에서정하는교통재해 ( 이하 교통재해 라합니다 ) 로인하여사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게특약보험가입금액의 100% 를교통재해사망보험금으로지급합니다. 제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우 [ 단, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때 ] 에는사망한것으로보고, 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우해당보험금을지급합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 6 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에 [ 85 ]
는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 11 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써교통재해로인하여사망에이르게된경우에는제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정하는교통재해사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 관할경찰서사고사실확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 86 ]
제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 교통재해분류표 교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 ( 별표 3) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 [ 87 ]
뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 88 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로특약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료 [ 89 ]
납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우에는제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. [ 90 ]
제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조 뺑소니ㆍ무보험자동차에의한교통사고 의정의 1 이특약에있어서 뺑소니교통사고 라함은피보험자 ( 보험대상자 ) 가보유불명의자동차에의한사고로상해를입고경찰관서에뺑소니사고로신고되어 자동차손해배상보장법 상의보유불명자동차에의한사고로손해배상금을받을수있는경우를말합니다. 2 이특약에있어서 무보험자동차에의한교통사고 라함은피보험자 ( 보험대상자 ) 가 자동차손해배상보장법 상의책임보험 ( 대인배상 Ⅰ) 을제외한자동차보험의대인배상종합보험 ( 대인배상 Ⅱ) 에가입되지아니한자동차에의해상해를입음으로써손해배상청구권이발생한경우를말합니다. 제 11 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 뺑소니ㆍ무보험자동차에의한교통사고 로인하여사망하였을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게특약보험가입금액의 1,000% 를뺑소니ㆍ무보험차교통사고사망보험금으로지급합니다. 제 12 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 1 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우 [ 단, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때 ] 에는사망한것으로보고, 제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우해당보험금을지급합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. [ 91 ]
7 제 2 항에서장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 2 항에서 동일한재해 란하나의사고로인한재해를말합니다. 11 장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 2 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 13 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써 뺑소니ㆍ무보험자동차에의한교통사고 로인하여사망에이르게된경우에는제 11 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정하는뺑소니ㆍ무보험차교통사고사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 14 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 15 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) [ 92 ]
2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 관할경찰서사고사실확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 16 조보험금등의지급 1 회사는제 15 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 14 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 17 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 뺑소니ㆍ무보험차교통재해사망특약 ( 무배당 ) 약관 ( 별표 1) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 2) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 93 ]
재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보장대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부 [ 94 ]
터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었 [ 95 ]
다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가 [ 96 ]
되었을경우보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한재해장해급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 6 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 8 제 7 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서다른재해로인하여장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은재해장해급여금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제 9 항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한재해장해급여금을차감하여지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 [ 97 ]
2. 위 1 호이외에이특약의규정에의하여재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해급여금이지급되지않았던장해 11 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 12 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 13 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 98 ]
제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 재해장해급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 특약보험가입금액의 100% 해당장해지급률 ( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 99 ]
교통재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부 [ 100 ]
터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 교통재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경 [ 101 ]
우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게이특약의보험기간중교통재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정하는교통재해 ( 이하 교통재해 라합니다 ) 로인하여장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중장해지급률이 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을경우에는교통재해장해급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. [ 102 ]
제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제해드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 6 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 제 2 항및제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제 7 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 교통재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 9 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서다른교통재해로인하여장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미교통재해장해급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는교통재해장해급여금에서이미지급받은교통재해장해급여금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서그교통재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제 9 항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한교통재해장해급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는교통재해장해급여금에서이미지급받은것으로간주한교통재해장해급여금을차감하여지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로교통재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 위 1 호이외에이특약의규정에의하여교통재해장해급여금의지급사유가되지않았던장해또는교통재해장해급여금이지급되지않았던장해 [ 103 ]
11 동일한교통재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 12 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 13 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 사망진단서, 장해진단서, 관할경찰서사고사실확인서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구의수령에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. [ 104 ]
다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 - 교통재해장해급여금 ( 약관제 10 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중교통재해로인하여장해분류표 ( 별표4 참조 ) 에서정한장해지급률중 3% 이상 100% 이하에해당하는장해상태가되었을때 이특약보험가입금액의 100% 해당장해지급률 교통재해장해특약 ( 무배당 ) 약관 ( 별표 2) 교통재해분류표 트리플재해보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 3) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 4) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 105 ]
재해장해연금특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중여러신체부위의장해지급률을더하여 80% 이상인장해상태가되었을경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 106 ]
4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 재해장해연금특약 ( 무배당 ) 약관 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되 [ 107 ]
었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 13 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게발생한동일한재해로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한재해장해연금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. [ 108 ]
제 11 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해로인하여여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상 80% 미만인장해상태가되었을경우또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 6 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 7 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 8 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 제 8 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 재해장해연금특약 ( 무배당 ) 약관 10 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항에서다른재해로인하여장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재해장해연금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재해장해연금에서이미지급받은재해장해연금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 2 항에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제 10 항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재해장해연금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재해장해연금에서이미지급받은것으로간주한재해장해연금을차감하여지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재해장해연금의지급사유가되 [ 109 ]
지않았던장해 2. 제 1 호이외에이특약의규정에의하여재해장해연금의지급사유가되지않았던장해또는재해장해연금이지급되지않았던장해 12 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 13 재해장해연금을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가일시금으로선지급받기를원하는경우회사는이특약의예정이율을연단위복리로할인한금액을일시금으로선지급하여드립니다. 14 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 12 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 13 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 14 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 110 ]
제 15 조보험금등의지급 1 회사는제 14 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나, 보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금또는보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 회사는제 10 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는제 2 회이후재해장해연금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게알려드리며, 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 4( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 와같습니다. 제 5 관기타사항 제 16 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 재해장해연금 ( 약관제 10 조 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중발생한동일한재해로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중 여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때 재해장해연금특약 ( 무배당 ) 약관 ( 기준 : 특약보험가입금액 ) 지급금액 장해지급률 80% 이상 지급금액 보험금지급사유발생일부터 10 년동안 (10 회 ) 매년보험금지급사유발생해당일 에특약보험가입금액의 50% 를확정지급 50% 이상 80% 미만 보험금지급사유발생일부터 10 년동안 (10 회 ) 매년보험금지급사유발생해당일 에특약보험가입금액의 25% 를확정지급 [ 111 ]
( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 ( 별표 4) 보험금등지급시의적립이율계산 ( 제 15 조제 2 항관련 ) 구분적립기간적립이율 제 1 회재해장해연금 ( 제 10 조 ) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알리지아니한경우 제 2 회이후해당재해장해연금지급예정일의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 제 2 회이후재해장해연금 ( 제 10 조 ) 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알린경우 제 2 회이후해당재해장해연금지급예정일의다음날부터보험기간만기일 ( 단, 이계약이더이상의효력을가지지아니하게된경우에는효력을가지지아니하게된날 ) 까지의기간 보험기간만기일 ( 단, 이계약이더이상의효력을가지지아니하게된경우에는효력을가지지아니하게된날 ) 의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 +1% 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 해지환급금 ( 제 13 조제 1 항 ) 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 예정이율 +1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자는연단위복리로계산하며주계약약관에서정한소멸시효가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. [ 112 ]
기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형, 배우자형또는자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형, 배우자형또는자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. [ 113 ]
3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. [ 114 ]
2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조 식중독 의정의및진단확정 [ 115 ]
1 이특약에있어서 식중독 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2( 식중독분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 식중독의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 의의사 ( 치과의사제외 ) 또는한의사의자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 11 조 특정상병 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 특정상병 이라함은한국표준질병사인분류중별표 3( 특정상병분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 특정상병의진단확정은병원의의사 ( 치과의사제외 ) 또는한의사의자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 12 조 입원 및 통원 의정의와장소 1 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여병원에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특약에있어서 통원 이라함은의사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서병원에입실하지아니하고내원하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 13 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을드립니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제 10 조 ( 식중독 의정의및진단확정 ) 에서정한식중독을직접치료하기위한목적으로입원하였을때 : 식중독입원급여금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제 11 조 ( 특정상병 의정의및진단확정 ) 에서정한특정상병을직접치료하기위한목적으로통원하였을때 : 특정상병통원급여금 제 14 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 4 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병으로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. [ 116 ]
4 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우식중독입원급여금지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 5 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일질병으로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여제 4 항을적용합니다. 6 제 5 항에도불구하고동일질병에의한입원이라도식중독입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이식중독입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는식중독입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) 7 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가식중독입원급여금지급사유에해당하는입원기간중에이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 4 항에따라계속식중독입원급여금을지급하여드립니다. 8 피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는식중독입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 10 제 9 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 1 항, 제 2 항및제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 11 제 10 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 제 9 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 10 항의청약일로하여제 9 항내지제 11 항을적용합니다. 13 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관 14 제 13 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 15 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 1 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. [ 117 ]
2 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 첸제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 5 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 15 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 16 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 17 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원증명서, 통원증명서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 [ 118 ]
2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 18 조보험금등의지급 1 회사는제 17 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날로부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 19 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 (1) 식중독입원급여금 ( 약관제 13 조제 1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제10 조 ( 식중독 의정의및진단확정 ) 에서정한식중독을직접치료하기위한목적으로입원하였을때 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관 지급금액 입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.2% 지급 (1 회입원당 120 일한도 ) (2) 특정상병통원급여금 ( 약관제 13 조제 2 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제11 조 ( 특정상병 의정의및진단확정 ) 에서정한특정상병을직접치료하기위한목적으로통원하였을때 1 회통원에대하여특약보험가입금액의 0.1% 를지급 [ 119 ]
( 별표 2) 식중독분류표 약관에규정하는식중독이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은항목을말합니다. 대상질병명 1. 기타살모넬라감염 2. 시겔라증 3. 기타세균성장감염 4. 달리분류되지않는기타세균성음식매개중독 NEC 5. 아메바증 6. 기타원충성장질환 7. 바이러스및기타명시된장감염 8. 해산물속의유해물질의독작용 9. 식품으로섭취한기타유해물질의독작용 분류번호 A02 A03 A04 A05 A06 A07 A08 T61 T62 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기이외에추가로상기분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. ( 별표 3) 특정상병분류표 약관에규정하는특정상병이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은항목을말합니다. 대상질병명 1. 특정감염성및기생충성질환 - 콜레라 - 장티푸스및파라티푸스 - 기타살모넬라감염 - 시겔라증 - 달리분류되지않는기타세균성음식매개중독 NEC - 페스트 - 디프테리아 - 발진티푸스 - 황열 - 마마 2. 손상, 중독및외인에의한특정기타결과 3. 질병이환및사망의외인 분류번호 A00 A01 A02 A03 A05 A20 A36 A75 A95 B03 S00-T98 V01-Y98 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기이외에추가로상기분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. ( 별표 4) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 5) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 120 ]
실버케어보장특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결하거나주된보험계약을이특약으로전환할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금의지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 ( 다만, 주계약을이특약으로전환한경우에는그러하지아니합니다 ) 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 1 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 2 제 1 항에도불구하고주계약을이특약으로전환한경우에회사의보장개시일은전환일로합니다. 3 제 1 항및제 2 항에도불구하고제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서정한장기요양급여금의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 장기요양상태보장개시일 이라합니다 ) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 다만, 재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 를직접적인원인으로 장기요양상태 가발생한경우에는제 1 항및제 2 항에서정한보장개시일을 장기요양상태보장개시일 로합니다. 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 약관 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. [ 121 ]
2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의보장개시일부터종신까지입니다. [ 122 ]
제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 [ 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 약관 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, [ 123 ]
이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로하며, 장기요양급여금 ( 단, 재해를직접적인원인으로 장기요양상태 가발생한경우는제외 ) 의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 10 조 장기요양상태 의정의 이계약에있어서 장기요양상태 라함은다음의두가지경우에모두해당되는상태를말합니다. 1. 만 65 세이상노인 또는 노인성질병을가진만 65 세미만의자 로서거동이현저히불편하여장기요양이필요하다고판단되어노인장기요양보험법에따라등급판정위원회에서장기요양 1 등급또는장기요양 2 등급으로판정받은경우 ( 노인성질병이란치매 뇌혈관성질환등대통령령으로정하는질병을말합니다 ) 2. 다음의가목및나목에서정한 일상생활기본동작 (ADLs) 제한 및 중증 ( 重症 ) 치매 중하나에영구히해당되는경우 ( 단, 일시적인경우는제외함 ) 판정기준은장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중 12. 흉 복부장기및비뇨생식기의장해 및 13. 신경계 정신행동장해 를준용합니다. 가. 일상생활기본동작 (ADLs) 제한 이란장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중붙임 [ 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표 ] 에서 제한정도에따른지급률 이이동동작 40% 에해당하는상태를반드시포함하여 60% 이상인경우를말합니다. 나. 중증 ( 重症 ) 치매 란임상치매척도 (CDR, 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 3 점이상의뚜렷한치매, 심한치매및극심한치매 ( 장해지급률 60% 이상 ) 를말합니다. 제 11 조법령등의개정에따른계약내용의변경 1 노인장기요양보험관련법령및규정의개정등이보험금지급사유에영향을미칠경우회사는금융위원회의승인을얻어이계약의내용및예정위험률의조정에따른보험료등을변경하여적용할수있습니다. 2 제 1 항에따라이계약의내용및보험료등을변경하는경우에는변경하기 30 일이전까지변경내용에대하여계약자에게서면으로알려드립니다. 3 보험료납입이완료되었거나주계약약관에서정한방법에따라감액완납보험으로변경된이후에도제 1 항에의해보험료가인상된경우에는회사가정한방법에따라보험료를추가로납입하여야하며, 보험료를납입하지않았을경우회사는보험가입금액을감액할수있습니다. 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을때 : 사망보험금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 장기요양상태보장개시일 이후에 장기요양상태 가되었을때 : 장기요양급여금 [ 124 ]
제 13 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 3 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호에는보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 4 계약자는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 장기요양상태보장개시일 전에제 10 조 ( 장기요양상태 의정의 ) 의제 1 호또는제 2 호에해당하는상태가발생한경우에는그발생일부터그날을포함하여 90 일이내에특약을취소할수있으며이특약은그때부터효력을가지지아니합니다. 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 5 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 6 제 5 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 약관 10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 12 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 13 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여 [ 125 ]
과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 14 제 13 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 2 항및제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 15 제 14 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 1 제 9 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 14 항의청약일로하여제 13 항내지제 15 항을적용합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 나. 특약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의사망보험금을지급합니다. 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 장해진단서, 장기요양인정서, 진단서 ( 병명기입 ), 진료기록부 ( 검사기록지포함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의 [ 126 ]
인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 단, 장기요양인정서는국민건강보험공단에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 실버케어보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 127 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 사망보험금 ( 약관제 12 조제 1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중사망하였을때 지급금액보험가입금액의 100% ⑵ 장기요양급여금 ( 약관제 12 조제 2 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 장기요양상태보장개시일 이후에 장기요양상태 가되었을때 지급금액보험가입금액의 100% 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는이특약은그때부터효력을가지지아니합니다. 2. 1 의경우사망보험금지급사유가발생한이후에는장기요양급여금이지급되지아니하고, 장기요양급여금지급사유가발생한이후에는사망보험금이지급되지아니합니다. 3. 이약관의 장기요양상태보장개시일 은계약일 [ 부활 ( 효력회복 ) 일 ] 부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 다만, 재해를직접적인원인으로 장기요양상태 가발생한경우에는제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 제 1 항에서정한보장개시일을 장기요양상태보장개시일 로합니다. ( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 128 ]
어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 2 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하 [ 129 ]
여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 23 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회권 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 23 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는특약의효력이유지되는보험기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 23 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 3 제 1 항및제 2 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 6 조특약의보험기간 이특약의보험기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 7 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. [ 130 ]
제 8 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라특약이해지된경우에는제 23 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 9 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 2 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 제 10 조 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중별표 4[ 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. [ 131 ]
유의사항한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~ C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 고액암 이라함은제 1 항에서정한암중별표 5( 고액치료비관련악성신생물분류표 ) 에정한질병을말합니다. 3 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 5 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 11 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 6( 제자리신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암 의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 제자리암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 12 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류중별표 7( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양 의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 경계성종양 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 양성뇌종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 양성뇌종양 이라함은뇌와척수 ( 뇌막과척수수막포함 ) 에발생한병리조직학적으로양성인뇌종양으로서한국표준질병사인분류중별표 8[ 양성뇌종양 ( 경계성종양제외 ) 대상질병분류표 ] 에서정한질병을말하며, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의정맥기형또는동맥기형은보장에서제외합니다. 2 양성뇌종양 의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검사상객관적인이상소견 (sign) 과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT scan), 자기공명영 [ 132 ]
상 (MRI), 뇌조직에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제 14 조 저형성빈혈 (Aplastic Anemia) 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 저형성빈혈 이라함은 영구적인저형성빈혈 로서근본적인치료를직접목적으로하여수혈, 면역억제제, 조혈자극인자 (hematopoietic colony stimulating factor) 와같은표준적치료를지속적으로받고있고해당분야전문의사에의하여현재골수이식이필요하다고인정된질병상태를말합니다. 2 제 1 항의 영구적인저형성빈혈 이란비가역적으로골수에서모든계열의혈구생산이감소또는결여되어골수저세포성 (hypocellularity), 말초혈액의범혈구감소증 (pancytopenia) 이나타나는질환을말합니다. 단, 골수검사와말초혈액검사성적은그성질상변동하기쉬운것이기때문에 저형성빈혈 의경과중에있어서가장적절하게상병을나타내고있다고생각되는검사결과에근거하여야합니다. 따라서, 일시적이거나가역적인 저형성빈혈 은보장에서제외됩니다. 3 저형성빈혈 의진단확정은해당분야의전문의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 15 조 말기신부전증 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을지속적으로받고있거나받은경우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은말기신부전증에서제외합니다. 2 말기신부전증 의진단확정은해당분야의전문의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 16 조 중대한화상 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 중대한화상 이라함은전신피부의 20% 이상이 3 도화상을입은경우를말합니다. 화상을입은체표면적은 The Rule of 9 또는 Lund & Browder Body Surface Chart 에의해측정되어진것을말합니다. 다만, 이측정법처럼표준화된방법이고임상학적으로받아들여지는다른신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다. 2 중대한화상 의진단확정은해당분야의전문의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 17 조 조혈모세포이식수술 의정의 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 이특약에있어서 조혈모세포이식수술 이라함은골수부전상태또는악성종양을근본적으로치료할목적으로정상조혈모세포를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서인정한조혈모세포이식의료기관에서항암화학요법, 면역억제제, 방사선치료또는이와동등한효과를가진치료를시행하여피보험자의병든골수및면역기능을제거한후다음의각호에서정한동종 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 자가 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식을시술하는것을말합니다. 단, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은제외합니다. 1. 동종 (allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세 [ 133 ]
포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 2. 동종 (allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 3. 자가 (autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은피보험자의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 4. 자가 (autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은피보험자의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 제 18 조 5 대장기이식수술 의정의 이특약에있어서 5 대장기이식수술 이라함은 5 대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고회사에서인정한의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 단, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. 제 19 조 입원 및 통원 의정의와장소 1 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특약에있어서 통원 이라함은의사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서병원에입원하지아니하고내원하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 20 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중만 15 세이후에사망하였을때 : 사망보험금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단확정되었을때, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중말기신부전증, 중대한화상, 저형성빈혈, 양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암또는제자리암으로진단확정되었을때 : 중대한질병진단급여금 ( 단, 9 가지분류질병암, 말기신부전증, 중대한화상, 저형성빈혈, 양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암및제자리암각각 1 회에한함 ) 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중조혈모세포이식수술 ( 단, 조혈모세포공여자에대한수술은제외 ) 또는 5 대장기이식수술 ( 단, 5 대장기공여자에대한수술은제외 ) 을받았을때 : 중대한수술급여금 ( 단, 조혈모세포이식수술및 5 대장기이식수술각각 1 회에한함 ) 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였거나피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표 9 참조 ) 에서정한질병또는재해, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는별표 10( 특정질병대상분류표 ) 에서정하는질병 ( 이하 특정질병 이라합니다 ) 을직접치료하기위한목적으로 4 일이상 [ 134 ]
계속하여입원하였을때 : 입원급여금 5. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로통원하였거나피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는별표 11( 특정상병분류표 ) 에서정하는질병또는재해 ( 이하 특정상병 이라합니다 ) 로인하여그치료를직접목적으로통원하였을때 : 통원급여금 6. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 로인하여장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중장해지급률이 3% 이상 100% 이하인장해상태가되었을때 : 재활치료급여금 제 21 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때또는암 ( 제자리암, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암및양성뇌종양제외 ) 으로진단확정되었을때에는이특약의차회이후보험료납입을면제하여드립니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중만 15 세미만에사망시보험사고로보지아니하고이미납입한이특약의보험료와사망시책임준비금중큰금액을계약자에게지급합니다. 4 보험료납입이면제된이후보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가만 15 세미만에사망한경우에는다음각호에따릅니다. 1. 보험료납입기간중사망한경우에는사망시까지정상적으로보험료가납입된것으로보고제 3 항에의한금액을계약자에게지급합니다. 2. 보험료납입기간이만료된후사망한경우에는보험료납입기간동안정상적으로보험료가납입된것으로보고제 3 항에의한금액을계약자에게지급합니다. 5 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 의생사가분명하지아니하여실종선고 ( 失踪宣告 ) 를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항의규정에준하는사유또는재해로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다. 6 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고그후에암, 말기신부전증, 중대한화상, 저형성빈혈, 경계성종양, 양성뇌종양, 기타피부암, 갑상선암또는제자리암을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 7 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 고액암 이외의암 으로진단확정받고그후 고액암 으로진단확정시, 고액암 에해당하는중대한질병진단급여금에서해당시점 ( 고액암 진단확정시점 ) 의 고액암 이외의암 에해당하는중대한질병진단급여금 ( 제자리암, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암및양성뇌종양으로인한중대한질병진단급여금은제외 ) 을뺀차액을추가로지급하여드립니다. 그러나 고액암 으로진단확정받고그후에 고액암 이외의암 으로진단확정시, 고액암 이외의암 으로인한중대한질병진단급여금은추가로지급되지않습니다. 8 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 4 호의경우입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. [ 135 ]
9 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 4 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원을이전하여입원한경우에도동일질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 10 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 4 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원급여금의지급사유에해당하는입원기간중에이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 8 항에따라계속입원급여금을지급하여드립니다. 11 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 4 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일질병또는재해로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고서각입원일수를더하여제 8 항을적용합니다. 12 제 11 항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) 13 피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지않습니다. 14 제 2 항및제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 15 제 14 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 1 제 2 항및제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 2 제 2 항및제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제 2 항및제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호에서다른재해로인하여장해가 2 회이상발생하였을경우에는 [ 136 ]
그때마다이에해당하는장해지급률을결정합니다. 그러나그장해가이미재활치료급여금을지급받은동일부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는재활치료급여금에서이미지급받은재활치료급여금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 6 호에서그재해전에이미다음중한가지의경우에해당되는장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제 20 항에규정하는장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는장해에대한재활치료급여금이지급된것으로보고최종장해상태에해당하는재활치료급여금에서이미지급받은것으로간주한재활치료급여금을차감하여지급합니다. 1. 이특약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한장해로재활치료급여금의지급사유가되지않았던장해 2. 제 1 호이외에이특약의규정에의하여재활치료급여금의지급사유가되지않았던장해또는재활치료급여금이지급되지않았던장해 7 동일한재해로인한장해지급률은 100% 를한도로합니다. 8 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. : 제 24 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 2 항및제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. ; 제 25 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 8 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. < 제 9 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활 ( 효력회복 ) 청약일을제 25 항의보험계약청약일로하여제 24 항내지제 26 항을적용합니다. = 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 22 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우다만, 다음각목의경우에는그러하지아니합니다. 가. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해침으로써사망에이르게된경우에는제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의사망보험금을지급합니다. 다만, 이경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가만 15 세미만에사망한때에는제 21 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 3 항을적용합니다. 나. 특약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우는부활 ( 효력회복 ) 청약일 ] 부터 2 년이지난후에자살한경우에는제 20 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의사망보험금을지급합니다. 다만, 이경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가만 15 세미만에사망한때에는제 21 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 3 항을적용합니다. 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 137 ]
2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 23 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 24 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 책임준비금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 사망진단서, 장해진단서, 진단서 ( 병명기입 ), 입원증명서, 수술증명서, 통원증명서, 진료기록부등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 25 조보험금등의지급 1 회사는제 24 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금, 책임준비금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금, 책임준비금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금, 책임준비금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 이약관에의한책임준비금은보험료및책임준비금산출방법서에서정하는바에따라계산합니다. 4 제 23 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. [ 138 ]
1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 26 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 사망보험금 ( 약관제20 조제1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중만15 세이후에사망하였을때 지급금액 특약보험가입금액의 100% ⑵ 중대한질병진단급여금 ( 약관제 20 조제 2 호 ) 지급사유피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단확정되었을때 [ 단, 1 회의암진단확정에한함 ] 지급금액 지급사유 지급금액 고액암 으로진단확정되었을때 : 특약보험가입금액의 150% 고액암 이외의암 으로진단확정되었을때 : 특약보험가입금액의 100% 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중말기신부전증, 중대한화상, 저형성빈혈, 양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암또는제자리암으로진단확정되었을때 ( 단, 8 가지분류질병말기신부전증, 중대한화상, 저형성빈혈, 양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암및제자리암각 1 회의진단확정에한하여보장 ) 말기신부전증, 중대한화상 100% 경계성종양, 갑상선암 30% 저형성빈혈, 양성뇌종양 25% 기타피부암, 제자리암 10% ( 기준 : 특약보험가입금액 ) 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 139 ]
⑶ 중대한수술급여금 ( 약관제 20 조제 3 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중조혈모세포이식수술 ( 단, 조혈모세포공여자에대한수술은제외 ) 또는 5 대장기이식수술 ( 단, 5 대장기공여자에대한수술은제외 ) 을받았을때 ( 단, 조혈모세포이식수술및 5 대장기이식수술은각각 1 회에한함 ) 지급금액 조혈모세포이식수술 50% 5 대장기이식수술 50% ( 기준 : 특약보험가입금액 ) ⑷ 입원급여금 ( 약관제 20 조제 4 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였거나피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표 9 참조 ) 에서정한질병또는재해, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는특정질병을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 가. 암 0.25% 지급금액 나. 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 특정질병 0.10% 다. 가.~ 나. 이외의질병및재해분류표 ( 별표 9 참조 ) 에서정한질병또는재해 (1 회입원당 120 일한도 ) 0.05% ⑸ 통원급여금 ( 약관제 20 조제 5 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로통원하였거나피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암또는특정상병을직접치료하기위한목적으로통원하였을때 지급금액 1 회통원에대하여특약보험가입금액의 0.05% ⑹ 재활치료급여금 ( 약관제 20 조제 6 호 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여장해분류표 ( 별표3 참조 ) 중장해지급률이 3% 이상 100% 이하인장해상태가되었을때 특약보험가입금액의 50% 해당장해지급률 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중만 15 세미만에사망시보험사고로보지아니하고이미납입한이특약의보험료와사망시책임준비금중큰금액을계약자에게지급합니다. 2. 약관제 10 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라 기타피부암 및 갑상선암 은 암 의정의에서제외되는바, 기타피부암 또는 갑상선암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암 또는 갑상선암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 3. ⑵ 중대한질병진단급여금 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 고액암 이외의암 으로진단확정받고그후에 고액암 으로진단확정시, 고액암 에해당하는중대한질병진단급여금에서해당시점 ( 고액암 진단확정시점 ) 의 고액암 이외의암 에해당하는중대한질병진단급여금 ( 제자리암, 경계성종양, 갑상선암, 기타피부암및양성뇌종양으로인한중대한질병진단급여금은제외 ) 을뺀차액을추가로지급하여드립니다. 그러나, 고액암 으로진단확정받고그후에 고액암 이외의암 으로진단확정시, 고액암 이외의암 으로인한중대한질병진단급여금은추가로지급되지않습니다. [ 140 ]
( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 ( 별표 4) 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 약관에규정하는악성신생물로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011. 1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 분류번호 1. 입술, 구강및인두의악성신생물 2. 소화기관의악성신생물 3. 호흡기및흉곽내기관의악성신생물 4. 뼈및관절연골의악성신생물 5. 피부의악성흑색종 6. 중피성및연조직의악성신생물 7. 유방의악성신생물 8. 여성생식기관의악성신생물 9. 남성생식기관의악성신생물 10. 요로의악성신생물 11. 눈, 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물 12. 부신의악성신생물 13. 기타내분비선및관련구조물의악성신생물 14. 불명확한, 이차성및상세불명부위의악성신생물 15. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물 16. 독립된 ( 일차성 ) 여러부위의악성신생물 17. 진성적혈구증가증 18. 골수형성이상증후군 19. 만성골수증식질환 20. 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판증가증 21. 골수섬유증 22. 만성호산구성백혈병 C00-C14 C15-C26 C30-C39 C40-C41 C43 C45-C49 C50 C51-C58 C60-C63 C64-C68 C69-C72 C74 C75 C76-C80 C81-C96 C97 D45 D46 D47.1 D47.3 D47.4 D47.5 1. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80 [ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 141 ]
( 별표 5) 고액치료비관련악성신생물분류표 약관에규정하는고액치료비관련악성신생물로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상악성신생물 1. 뼈및관절연골의악성신생물사지의뼈및관절연골의악성신생물기타및상세불명부위의뼈및관절연골의악성신생물 2. 뇌및중추신경계통의기타부분의악성신생물수막의악성신생물뇌의악성신생물척수, 뇌신경및중추신경계통의기타부위의악성신생물 3. 림프, 조혈및관련조직의악성신생물호지킨림프종소포성림프종비소포성림프종성숙 T/NK- 세포림프종기타및상세불명유형의비호지킨림프종 T/NK- 세포림프종의기타명시된형태기타 B- 세포림프종 [ 악성면역증식질환 ] 다발성골수종및악성형질세포신생물림프성백혈병골수성백혈병단핵구성백혈병명시된세포형의기타백혈병상세불명세포형의백혈병림프, 조혈및관련조직의기타및상세불명의악성신생물만성골수증식질환만성호산구성백혈병 분류번호 C40 C41 C70 C71 C72 C81 C82 C83 C84 C85 C86 C88 C90 C91 C92 C93 C94 C95 C96 D47.1 D47.5 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. [ 142 ]
( 별표 6) 제자리신생물분류표 약관에규정하는제자리암으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011. 1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강, 식도및위의제자리암종 2. 기타및상세불명의소화기관의제자리암종 3. 중이및호흡계통의제자리암종 4. 제자리흑색종 5. 피부의제자리암종 6. 유방의제자리암종 7. 자궁경부의제자리암종 8. 기타및상세불명의생식기관의제자리암종 9. 기타및상세불명부위의제자리암종 분류번호 D00 D01 D02 D03 D04 D05 D06 D07 D09 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 7) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 행동양식불명또는미상의신생물분류표약관에규정하는행동양식불명또는미상의신생물로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 구강및소화기관의행동양식불명또는미상의신생물 2. 중이, 호흡기관, 흉곽내기관의행동양식불명또는미상의신생물 3. 여성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 4. 남성생식기관의행동양식불명또는미상의신생물 5. 비뇨기관의행동양식불명또는미상의신생물 6. 수막의행동양식불명또는미상의신생물 7. 뇌및중추신경계의행동양식불명또는미상의신생물 8. 내분비선의행동양식불명또는미상의신생물 9. 행동양식불명및미상의조직구및비만세포종양 10. 미결정의단클론감마병증 11. 기타명시된림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의신생물 12. 림프, 조혈및관련조직의행동양식불명또는미상의상세불명의신생물 13. 기타및상세불명부위의행동양식불명또는미상의신생물 분류번호 D37 D38 D39 D40 D41 D42 D43 D44 D47.0 D47.2 D47.7 D47.9 D48 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. [ 143 ]
( 별표 8) 양성뇌종양 ( 경계성종양제외 ) 대상질병분류표 대상이되는 양성뇌종양 ( 경계성종양제외 ) 로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 1. 수막의양성신생물 2. 뇌및기타중추신경계통의기타부분의양성신생물 3. 뇌하수체양성신생물 4. 두개인두관양성신생물 5. 송과전양성신생물 분류번호 D32 D33 D35.2 D35.3 D35.4 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 9) 질병및재해분류표 1. 보장대상이되는질병및재해 다음각호에해당하는질병및재해는이보험의약관에따라보험금을지급하여드립니다. 1 한국표준질병사인분류상의 (A00 Y98) 에해당하는질병및재해 2 감염병의예방및관리에관한법률제 2 조제 2 호에정한감염병 2. 보험금을지급하지아니하는질병및재해 다음각호에해당하는경우에는질병및재해분류에서제외하여보험금을지급하지아니합니다. 1 정신및행동장애 (F00 F99) 로인한질병 2 선천기형, 변형및염색체이상 (Q00 Q99) 으로인한질병 3 마약, 습관성의약품및알코올중독으로인한경우 4 치의보철및미용상의처치로인한경우 5 정상임신, 분만전후의간호및검사와인공유산, 불법유산등으로인한경우 6 질병을직접적인원인으로하지아니하는불임수술또는제왕절개수술등으로인한경우 7 치료를수반하지아니하는건강진단으로인한경우 ( ) 안은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 상의분류번호이며, 제 7 차개정이후상기질병및재해이외에추가로위 1 및 2 의각호의분류번호에해당하는질병및재해가있는경우에는그질병및재해도포함하는것으로합니다. [ 144 ]
( 별표 10) 특정질병대상분류표 약관에규정하는 특정질병 으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분대상질병명분류번호 주요특정감염성및기생충질환 1. 장감염질환 2. 결핵 3. 특정동물매개의세균성질환 4. 기타세균성질환 5. 기타스피로헤타질환 6. 클라미디아에의한기타질환 7. 리케차병 8. 중추신경계통의바이러스감염 9. 절지동물매개의바이러스열및바이러스출혈열 10. 피부및점막병변이특징인바이러스감염 11. 바이러스간염 12. 기타바이러스질환 13. 원충질환 14. 연충병 15. 이감염증, 진드기증및기타감염 16. 감염성및기생충질환의후유증 17. 기타감염성질환 A00-A09 A15-A19 A20-A28 A30-A44,A46,A48,A49 A65-A69 A70-A71,A74 A75,A77-A79 A80-A89 A90-A96,A98,A99 B00-B09 B15-B19 B25-B27,B30,B33,B34 B50-B60,B64 B65-B83 B85-B89 B90-B94 B99 혈액응고질환 18. 응고결함, 자반및기타출혈성병태 D65-D69 당뇨병 19. 당뇨병 E10-E14 수막염 뇌척수염 20. 달리분류되지않은세균수막염 21. 달리분류된세균성질환에서의수막염 22. 달리분류된기타감염성및기생충질환에서의수막염 23. 기타및상세불명의원인에의한수막염 24. 뇌염, 척수염및뇌척수염 25. 달리분류된질환에서의뇌염, 척수염및뇌척수염 26. 두개강내및척추내농양및육아종 27. 달리분류된질환에서의두개강내및척추내농양및육아종 28. 두개강내및척추내정맥염및혈전정맥염 29. 중추신경계통의염증성질환의후유증 G00 G01 G02 G03 G04 G05 G06 G07 G08 G09 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 간질 중이염 폐성심장병및폐순환의질환 30. 간질 31. 간질지속상태 32. 비화농성중이염 33. 화농성및상세불명의중이염 34. 폐색전증 35. 기타폐성심장질환 36. 기타폐혈관질환 G40 G41 H65 H66 I26 I27 I28 [ 145 ]
구분대상질병명분류번호 심장판막증 37. 급성심낭염 38. 기타심낭의질환 39. 달리분류된질환에서의심낭염 40. 급성및아급성심내막염 41. 비류마티스성승모판장애 42. 비류마티스성대동맥판장애 43. 비류마티스성삼첨판장애 44. 폐동맥판장애 45. 상세불명판막의심내막염 46. 달리분류된질환에서의심내막염및심장판막장애 47. 급성심근염 48. 달리분류된질환에서의심근염 49. 심근병증 50. 달리분류된질환에서의심근병증 I30 I31 I32 I33 I34 I35 I36 I37 I38 I39 I40 I41 I42 I43 심부전 51. 방실차단및좌각차단 52. 기타전도장애 53. 심장정지 54. 발작성빈맥 55. 심방세동및조동 56. 기타심장부정맥 57. 심부전 58. 심장병의불명확한기록및합병증 59. 달리분류된질환에서의기타심장장애 I44 I45 I46 I47 I48 I49 I50 I51 I52 편도염 60. 급성편도염 J03 폐렴 기타급성하기도감염 비염 천식 61. 달리분류되지않은바이러스폐렴 62. 폐렴연쇄구균에의한폐렴 63. 인플루엔자균에의한폐렴 64. 달리분류되지않은세균폐렴 65. 달리분류되지않은기타감염성병원체에의한폐렴 66. 달리분류된질환에서의폐렴 67. 상세불명병원체의폐렴 68. 급성기관지염 69. 급성세기관지염 70. 상세불명의급성하기도감염 71. 혈관운동성및알레르기성비염 72. 만성비염, 비인두염및인두염 73. 만성부비동염 74. 코폴립 75. 코및부비동의기타장애 76. 편도및아데노이드의만성질환 77. 편도주위농양 78. 천식 79. 천식지속상태 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J20 J21 J22 J30 J31 J32 J33 J34 J35 J36 J45 J46 충수염 80. 충수의질환 K35-K38 [ 146 ]
구분대상질병명분류번호 탈장 81. 탈장 K40-K46 장폐색 82. 탈장이없는마비성장폐색증및장폐색 K56 신우신염 83. 급성세뇨관 - 간질신염 84. 만성세뇨관 - 간질신염 85. 급성또는만성으로명시되지않은세뇨관 - 간질신염 N10 N11 N12 화상및부식 86. 화상및부식 T20-T32 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 11) 특정상병분류표 기초응급자금특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 어린이 C I 보장특약 ( 무배당 ) 약관 [ 147 ]
재해치료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형, 배우자형또는자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형, 배우자형또는자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우 [ 148 ]
자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자또는자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일로부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 본인형및배우자형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로하며, 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 재해치료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 149 ]
5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해 [ 150 ]
지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조두부 ( 頭部 ) 또는안면부 ( 顔面部 ) 의 현저한추상 및 추상 의정의 1 이특약에서두부또는안면부의 현저한추상 이라함은재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 로인하여두부또는안면부에최대길이 10 cm이상또는직경 5 cm이상의흉터또는조직함몰이된경우로서성형수술을하여도더이상흉터나함몰이없어지지않는다는의사의진단이있는경우를말합니다. 2 이특약에서두부또는안면부의 추상 이라함은재해로인하여두부또는안면부에최대길이 5 cm이상 10 cm미만또는직경 2 cm이상 5 cm미만의흉터또는조직함몰이된경우로서성형수술을하여도더이상흉터나함몰이없어지지않는다는의사의진단이있는경우를말합니다. 제 12 조 재해골절 의정의 재해치료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 이특약에서 재해골절 이라함은재해로인하여뼈의구조상의연속성이완전하게또는불완전하게끊어진상태로서재해골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 ( 별표 3 참조 ) 에서정한골절을말합니다. 제 13 조보험금의종류및지급사유 [ 151 ]
회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을드립니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여두부또는안면부에제 11 조 ( 두부또는안면부의 현저한추상 및 추상 의정의 ) 에서정한 현저한추상 또는 추상 을남기는상태가되었을때 : 재해성형위로금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여제 12 조 ( 재해골절 의정의 ) 에서정한 재해골절 상태가되었을때 : 재해골절급여금 제 14 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 4 제 3 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 5 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 6 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 7 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 8 제 7 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 9 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 10 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우재해로인하여두부또는안면부에, 흉터또는조직함몰 [ 152 ]
이되어그상태가재해일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를기준으로보험금지급여부를결정합니다. 11 제 10 항에의하여보험금지급여부를결정하였으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일부터 1 년이내 ) 중에상태가더악화된때에는그악화된상태를기준으로보험금지급여부를결정합니다. 12 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한재해로인하여두부또는안면부에두가지이상의추상또는현저한추상을입었을경우하나의보험사고로보고그상태를기준으로재해성형위로금을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게드립니다. 13 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호에서다른재해로인하여추상또는현저한추상이 2 회이상발생하였을경우에는각각다른보험사고로보고그때마다이에해당하는재해성형위로금을각각지급합니다. 14 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호의경우회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한재해로인하여두가지이상의골절 ( 복합골절 ) 상태가되더라도재해골절급여금은 1 회만지급하며, 의학적처치및치료를목적으로골절을시키는경우에는재해골절급여금을지급하지아니합니다. 15 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 제 15 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 16 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 재해치료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 17 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. [ 153 ]
1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 장해진단서, 골절진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 18 조보험금등의지급 1 회사는제 17 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금, 해지환급금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 19 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 154 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 (1) 재해성형위로금 지급사유 지급금액 ( 약관제 13 조제 1 호 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여두부또는안면부에 현저한추상 또는 추상 을남기었을때 - 현저한추상 : 특약보험가입금액의 30% - 추상 : 특약보험가입금액의 20% (2) 재해골절급여금 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중재해로인하여재해골절상태가되었을때 재해골절발생 1 회당특약보험가입금액의 3% [ 단, 동일재해로 2 가지이상의골절 ( 복합골절 ) 시 1 회만지급함 ] ( 약관제 13 조제 2 호 ) ( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 재해치료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 155 ]
( 별표 3) 재해골절 ( 치아파절제외 ) 분류표 대상이되는 재해골절 ( 치아파절제외 ) 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은분류번호를말합니다. 분류항목 분류번호 1. 두개골및안면골의골절 ( 치아파절제외 ) 2. 목의골절 3. 늑골, 흉골및흉추의골절 4. 요추및골반의골절 5. 어깨및위팔의골절 6. 아래팔의골절 7. 손목및손부위의골절 8. 대퇴골의골절 9. 발목을포함한아래다리의골절 10. 발목을제외한발의골절 11. 여러신체부위의골절 12. 상세불명의척추부위의골절 13. 상세불명의팔부위의골절 14. 상세불명의하지부위의골절 15. 상세불명의신체부위의골절 S02 (S02.5 는제외 ) S12 S22 S32 S42 S52 S62 S72 S82 S92 T02 T08 T10 T12 T14.2 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기이외에추가로상기분류번호에해당하는항목이있는경우에는그항목도포함하는것으로합니다. ( 별표 4) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 156 ]
CI 보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. [1 종에해당되는내용만을적용함 ] 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한리빙케어보험금의 100% 에해당되는지급사유가발생한경우, 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 1 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 2 제 1 항에도불구하고제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의리빙케어보험금 [ 단, 제 11 조 ( 중대한질병 의정의및진단확정 ) 에서정한중대한화상에의한경우는제외 ] 의보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 중대한질병및수술보장개시일 이라합니다 ) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 단, 갱신계약의 중대한질병및수술보장개시일 은갱신일로합니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보 [ 157 ]
험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는회사가정한보험기간종료일중계약자의선택에따라 80 세또는 100 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고다음중어느한가지에해당되는경우에는이특약을갱신할수없습니다. 1. 이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 중대한질병및수술보장개시일 이후제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의리빙케어보험금지급사유가발생하였을경우 [ 158 ]
4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험료율을적용합니다. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공 [ 159 ]
휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 16 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로하며, 중대한질병및수술보장개시일 은부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 중대한질병 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 중대한질병 이라함은별표 4( 중대한질병 의정의 ) 에서정한 중대한암, 중대한급성심근경색증, 중대한뇌졸중, 말기신부전증, 중대한화상, 중증만성간질환, 중증만성폐질환 을말합니다. 2 이특약에있어서 유방암 이라함은 중대한암 중에서제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C50( 유방의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 중대한질병 의진단확정은의료법제 3 조및제 5 조의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 한의사, 치과의사제외 ) 자격증을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. [ 160 ]
제 12 조 중대한수술 의정의 이특약에있어서 중대한수술 이라함은별표 5( 중대한수술 의정의 ) 에서정한 관상동맥우회술, 대동맥류인조혈관치환수술, 심장판막개심술, 5 대장기이식수술 을말합니다. 제 13 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가 중대한질병및수술보장개시일 이후에 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 리빙케어보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. ( 단, 리빙케어보험금은 중대한질병 또는 중대한수술 중최초 1 회에한하여지급합니다 ) 제 14 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을때에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험료납입기간중 중대한질병및수술보장개시일 이후최초계약일부터 1 년이내에유방암으로리빙케어보험금지급사유가발생하였을때에는차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 4 최초계약의보험계약일로부터 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에 중대한암 이발생하였으나, 제 6 항에서계약자가특약의취소를선택하지아니한때에는최초계약의보험계약일부터 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에진단확정된 중대한암 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어 중대한암 으로제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의리빙케어보험금지급사유가발생한경우라도리빙케어보험금을지급하지아니하며보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 단, 청약일 [ 부활 ( 효력회복 ) 일 ] 부터 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에 중대한암 으로진단확정받더라도 중대한질병및수술보장개시일 이후 5 년이지나는동안그 중대한암 으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실에없을경우, 중대한질병및수술보장개시일 부터 5 년이지난이후에는제 1 3 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 5 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고그후에 중대한질병 을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 6 계약자는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게 중대한질병및수술보장개시일 전에 중대한질병 또는 중대한수술 이발생된경우에는그발생일부터그날을포함하여 90 일이내에이특약을취소할수있으며이특약은그때부터효력을가지지아니합니다. 이경우회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드립니다. 7 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를 [ 161 ]
장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 8 제 7 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 9 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 10 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 11 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 12 제 11 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 13 이특약에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 14 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 15 제 14 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는제 3 항및제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 1 제 15 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 2 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활 ( 효력회복 ) 청약일을제 15 항의보험계약청약일로하여제 14 항내지제 16 항을적용합니다. 3 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 15 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 [ 162 ]
2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 16 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 17 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ), 수술증명서, 진료기록부 ( 검사기록지포함 ), 장해진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 18 조보험금등의지급 1 회사는제 17 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 회사는제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는제 2 회이후리빙케어보험금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게알려드리며 ( 단, 2 종에한함 ), 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 6( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 와같습니다. 3 2 종의경우, 회사는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금을일시금으로선지급받기를원하는경우회사는예정이율을연단위복리로할인한금액을지급하여드립니다. [ 163 ]
제 5 관기타사항 제 19 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 164 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 리빙케어보험금 ( 약관제 13 조 ) ⑴ 1 종 지급사유 지급금액 ( 특약보험가입금액 : 1,000 만원 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 중대한질병및수술보장개시일 이후에 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 1,000 만원 리빙케어보험금은 중대한질병 또는 중대한수술 중최초 1 회에한하여지급하며, 중대한질병및수술보장개시일 이후최초계약의계약일부터 1 년이내유방암으로진단확정받았을때에는상기금액의 50% 를지급합니다. ⑵ 2 종 지급사유 지급금액 ( 특약보험가입금액 : 3,000 만원 ) 피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중 중대한질병및수술보장개시일 이후에 중대한질병 으로진단확정받거나 중대한수술 을받았을때 보험금지급사유발생일부터 36 개월동안 (36 회 ) 매월리빙케어보험금지급해당일에 100 만원씩을확정지급 리빙케어보험금은 중대한질병 또는 중대한수술 중최초 1 회에한하여지급하며, 중대한질병및수술보장개시일 이후최초계약의계약일부터 1 년이내유방암으로진단확정받았을때에는상기금액의 50% 를지급합니다. 1. 중대한질병및수술보장개시일 [ 제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 참조 ] 은최초계약의경우보험계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며갱신계약의경우갱신일로합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우에는부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 2. 최초계약의보험계약일로부터 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에 중대한암 이발생하였으나, 제 14 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 6 항에서계약자가특약의취소를선택하지아니한때에는최초계약의보험계약일부터 중대한질병및수술보장개시일 전일이전에진단확정된 중대한암 이동일하거나다른신체기관에재발또는전이되어 중대한암 으로제 13 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의리빙케어보험금지급사유가발생한경우라도리빙케어보험금을지급하지아니하며보험료의납입을면제하여드리지아니합니다. 3. 중대한질병및수술보장개시일 이후최초계약의보험계약일부터 1 년이내에유방암으로리빙케어보험금의지급사유가발생한경우에는향후리빙케어보험금지급사유가다시발생하더라도이미발생한유방암으로인한경우 ( 전이및동일부위에대한재진단포함 ) 에는리빙케어보험금을지급하지아니합니다. 4. 중대한질병및수술보장개시일 이후최초계약의보험계약일부터 1 년이내에유방암으로리빙케어보험금의지급사유가발생한경우이미발생된유방암을원인으로하지않는 중대한질병 또는 중대한수술 로진단확정되었을때에는남은리빙케어보험금을지급하며, 이특약은그때부터효력을가지지아니합니다. 5. 2 종의경우, 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금을일시금으로선지급받기를원하는경우회사는예정이율을연단위복리로할인한금액을지급하여드립니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 165 ]
( 별표 2) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 ( 별표 4) 중대한질병 의정의 Ⅰ. 중대한암 (Critical Cancer) 1 중대한암 이라함은악성종양세포가존재하고또한주위조직으로악성종양세포의침윤파괴적증식으로특징지을수있는악성종양을말하며, 다음각호에해당하는경우는보장에서제외합니다. 1. 다음의가. ~ 바. 에해당하는악성종양가. 악성흑색종 (melanoma) 중에서침범정도가낮은 (Breslow 분류법상그깊이가 1.5mm 이하인경우를말합니다 ) 경우나. 초기전립선암 ( 본상품의 초기전립선암 이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하또는 2002 년 TNM 병기상 T1c 이하인모든전립선암을말합니다 ) 다. 갑상선암 (C73) 및림프절의이차성및상세불명의악성신생물 ( 암 ) 에해당하는질병중갑상선을일차부위로하는질병라. 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염과관련된악성종양은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 마. 악성흑색종 (melanoma) 이외의모든피부암 (C44) 바. 중대한질병및수술보장개시일 이전에발생한암이 중대한질병및수술보장개시일 이후에재발되거나전이된경우 2. 병리학적으로전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, premalignant condition or condition with malignant potential), 제자리암 (carcinoma in situ), 경계성종양등 중대한암 에해당하지않는질병 3. 신체부위에관계없이병리학적으로현재양성종양인경우 2 암의진단확정은해부병리전문의사또는임상병리전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 3 상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한의사가작성한문서화된기록또는증거가있어야합니다. Ⅱ. 중대한급성심근경색증 (Critical Acute Myocardial Infarction) 1 중대한급성심근경색증 이라함은관상동맥 ( 심장동맥 ) 의폐색으로말미암아심근으로의혈액공급이급격히감소되어전형적인흉통의존재와함께해당심근조직의비가역적인괴사를가져오는질병으로서발병당시다음의 2 가지특징을모두보여야합니다. 가. 전형적인급성심근경색심전도변화 (ST 분절, T 파, Q 파 ) 가새롭게출현나.CK-MB 를포함한심근효소의발병당시새롭게상승 ( 단, TROPONIN 은제외 ) 2 안정협심증, 불안정협심증, 변형협심증을포함한모든종류의협심증은보장에서제외합니다. Ⅲ. 중대한뇌졸중 (Critical Stroke) 1 중대한뇌졸중 이라함은지주막하출혈, 뇌출혈, 뇌경색증이발생하여뇌혈액순환의급격한차단이생겨서그결과영구적인신경학적결손이나타나는질병을말합니다. 2 제 1 항의뇌혈액순환의급격한차단은의사가작성한진료기록부상의전형적인병력을기초로하여야하며, 영구적인신경학적결손이란주관적인자각증상 (symptom) 이아니라신경학적검사를기초로한객관적인신경학적증 [ 166 ]
후 (sign) 로나타난장애로서별표 3( 장해분류표 ) 에서정한 신경계에장해가남아일상생활기본동작에제한을남긴때 의지급률이 25% 이상인장해상태 [ 장해분류별판정기준 13. 신경계 정신행동장해 가. 장해의분류 1) 및 나. 장해판정기준 1) 신경계 1, 3 에따라판정함 ] 를말합니다. 3 중대한뇌졸중 의진단확정은뇌전산화단층촬영 (Brain CT Scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET scan), 단일광자전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로영구적인신경학적결손에일치되게 중대한뇌졸중 에특징적인소견이발병당시새롭게출현함을근거로하여야합니다. 4 일과성허혈발작 (transcient ischemic attack), 가역적허혈성신경학적결손 (reversible ischemic neurological deficit) 은보장에서제외합니다. 또한, 다음과같은뇌출혈, 뇌경색은보장에서제외합니다가. 외상에의한뇌출혈나. 뇌종양으로인한뇌출혈다. 뇌수술합병증으로인한뇌출혈라. 신경학적결손을가져오는안동맥 (ophthalmic artery) 의폐색 Ⅳ. 말기신부전증 (End Stage Renal Disease) 말기신부전증 이라함은양쪽신장모두가비가역적인기능부전을보이는말기신질환 (End Stage Renal disease) 으로서보존요법으로는치료가불가능하여혈액투석이나복막투석을지속적으로받고있거나받은경우를말하며일시적으로투석치료를필요로하는신부전증은말기신부전증에서제외합니다. Ⅴ. 중대한화상 1 중대한화상 이라함은전신피부의 20% 이상이 3 도화상을입은경우를말합니다. 화상을입은체표면적은 The Rule of 9, 또는 Lund & Browder Body Surface Chart 에의해측정되어진것을말합니다. 다만, 이측정법처럼표준화된방법이고임상학적으로받아들여지는다른신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다. 2 중대한화상 의진단확정은의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. Ⅵ. 중증만성간질환 1 중증만성간질환 이라함은만성간질환이진행된결과간부전상태가되어회복가능성이없는질환으로서영구적황달이있으면서 간성혼수또는지속적인복수 가존재하는질병을말합니다가. 영구적황달이란혈청빌리루빈이지속적으로 3.0mg/ dl이상인경우를말합니다. 나. 간성혼수란이학적검사와뇌파검사를기초로한간성뇌기능의장애가반복되는상태를말합니다. 다. 지속적인복수란이학적소견, 복수천자, 영상검사 [ 복부초음파및복부전산화단층촬영 (CT) 등 ] 에의해 1 개월이상지속된복수가존재하는것을말합니다. 2 중증만성간질환 의진단확정은의사가작성한문서화된기록또는기록결과를기초로하여내려져야합니다. Ⅶ. 중증만성폐질환 1 중증만성폐질환 이라함은양쪽폐장모두가심한비가역적인기능부전을보여서그결과도보동작이지속적으로현저하게제한되고평생일상생활의기본동작의제한을받아야하는상태로써다음의한가지기준이상에해당되어야합니다. 가. 폐기능검사에서최대한노력하여잘불었을때 1 초간노력성호기량 (FEV1.0) 이지속적으로정상예측치의 30% 이하나. 비가역적인만성저산소증으로서안정상태에서의동맥혈가스분석검사 (ABGA) 상동맥혈산소분압 (PaO2) 이 60 mm Hg 이하 2 단, 폐기능검사성적과동맥혈가스분석검사는그성질상변동하기쉬운것이기때문에폐질환의경과중에있어서가장적절하게상병을나타내고있다고생각되는검사성적에근거하여야합니다. 3 중증만성폐질환 의진단확정은정기적인흉부 X 선소견, 폐기능검사, 동맥혈가스검사등을포함한진단서, 소견서진료기록등으로확인가능하여야합니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 167 ]
( 별표 5) 중대한수술 의정의 Ⅰ. 관상동맥우회술 (Coronary Artery Bypass Graft, CABG) 1 관상동맥우회술 이라함은관상동맥 ( 심장동맥 ) 질환 (Coronary Artery Disease) 의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술을한후대복재정맥 (greater saphenous vein), 내유동맥 (internal mammary artery) 등의자가우회도관을협착이있는부위보다원위부 ( 遠位部 ) 의관상동맥 ( 심장동맥 ) 에연결하여주는수술을말합니다. 2 그러나카테터를이용한수술이나개흉술을동반하지않는수술은모두보장에서제외합니다. 예 ) 관상동맥성형술 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, PTCA), 스텐트삽입술 (Coronary Stent), 회전죽상반절제술 (Rotational atherectomy) Ⅱ. 대동맥류인조혈관치환수술 (Aorta Graft Surgery) 1 대동맥류인조혈관치환수술 이라함은대동맥류의근본적인치료를직접목적으로하여개흉술또는개복술을한후반드시대동맥류병소를절제 (excision) 하고인조혈관 (graft) 으로치환하는두가지수술을해주는것을의미합니다. 여기에서 대동맥 이라함은흉부또는복부대동맥을말하는것으로대동맥의분지 (branch) 동맥들은제외됩니다. 2 단, 카테터를이용한수술은보장에서제외합니다. 예 ) 경피적혈관내대동맥류수술 (percutaneous endovascular aneurysm repair) Ⅲ. 심장판막개심술 1 심장판막개심술 이라함은심장판막질환의근본적인치료를직접목적으로하여다음의두가지기준중한가지이상에해당하는경우입니다. 가. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막을완전히제거한뒤에인공심장판막또는생체판막으로치환하여주는수술나. 반드시개흉술및개심술을한후병변이있는판막에대해판막성형술 (valvuloplasty) 을해주는수술 2 그러나다음과같은수술은보장에서제외합니다. 가. 카테터를이용하여수술하는경우예 ) 경피적판막성형술 (percutaneous balloon valvuloplasty) 나. 개흉술또는개심술을동반하지않는수술 Ⅳ. 5 대장기이식수술 (5 Major Organ Transplantation) 1 5 대장기이식수술 이라함은 5 대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 2 단, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. [ 168 ]
( 별표 6) 보험금등지급시의적립이율계산 ( 제 18 조제 2 항관련 ) 구분적립기간적립이율 1 종의리빙케어보험금및 2 종의제 1 회리빙케어보험금 ( 제 13 조 ) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 보험계약대출이율 2 종의제 2 회이후리빙케어보험금 ( 제 13 조 ) 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알리지아니한경우 회사가보험금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알린경우 제 2 회이후해당리빙케어보험금지급예정일의다음날부터보험금청구일까지의기간 제 2 회이후해당리빙케어보험금지급예정일의다음날부터보험금청구일까지의기간 예정이율 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 +1% 해지환급금 ( 제 16 조제 1 항 ) 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 보험계약대출이율 1 년이내 : 예정이율의 50% 1 년초과기간 : 1% 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간예정이율 +1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자는연단위복리로계산하며주계약약관에서정한소멸시효가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. C I 보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 169 ]
리빙케어보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, [ 170 ]
이경우회사는제 24 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 24 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는회사가정한보험기간종료일중계약자의선택에따라 80 세또는 100 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험료율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 171 ]
제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 24 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에정한납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여 [ 172 ]
드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 24 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 양성뇌종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 양성뇌종양 이라함은뇌와척수 ( 뇌막과척수수막포함 ) 에발생한병리조직학적으로양성인뇌종양으로서한국표준질병사인분류중별표 2[ 양성뇌종양 ( 경계성종양제외 ) 대상질병분류표 ] 에서정한질병을말하며, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의정맥기형또는동맥기형은보장에서제외합니다. 2 양성뇌종양 의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력, 신경학적검사상객관적인이상소견 (sign) 과함께뇌전산화단층촬영 (Brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌조직에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 제 12 조 갑상선암 및 초기갑상선암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 다만, 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염과관련된악성종양은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 의경우는제외합니다. 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 173 ]
유의사항한국표준질병 사인분류지침서의 " 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 " 에따라 C77~ C80 [ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부 위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 초기갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호갑상선의악성신생물 (C73) 에해당하는질병중에서유두암 (papillary cancer) 또는여포암 (follicular cancer) 이고암종괴의크기가 2.0cm 미만으로서림프절전이나원격전이가없는모든갑상선암을말합니다. 다만, 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된악성종양 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염과관련된악성종양은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 의경우는제외합니다. 3 갑상선암 및 초기갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biops y) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 갑상선암 및 초기갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 소액암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 소액암 이라함은다음각호의규정에해당하는 초기악성흑색종, 기타피부암, 초기전립선암, 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된암 을말합니다. 1. 초기악성흑색종 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중피부의악성흑색종 (C43) 에해당하는질병중에서침범정도가낮은 (Breslow 분류법상그깊이가 1.5mm 이하인경우 ) 경우를말합니다. 2. 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중기타피부의악성신생물 (C44) 에해당하는질병을말합니다. 3. 초기전립선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중전립선의악성신생물 (C61) 에해당하는질병중에서 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하또는 2002 년 TNM 병기상 T1c 이하인모든전립선암을말합니다. 4. 인간면역바이러스 (HIV) 감염과관련된암 ( 단, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염과관련된암은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외 ) 2 소액암의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가소액암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 14 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 3( 제자리신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. [ 174 ]
제 15 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 4( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 16 조 중등도화상 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 중등도화상 이라함은전신피부의 10% 이상 20% 미만이 3 도화상을입은경우를말합니다. 화상을입은체표면적은 The Rule of 9, 또는 Lund & Browder Body Surface Chart 에의해측정되어진것을말합니다. 다만, 이측정법처럼표준화된방법이고임상학적으로받아들여지는다른신체표면적차트를사용하여유사한결과가나온것도인정합니다. 2 중등도화상 의진단확정은해당분야의전문의사가작성한문서화된기록또는검사결과를기초로하여내려져야합니다. 제 17 조 조혈모세포이식수술 의정의 이특약에있어서 조혈모세포이식수술 이라함은골수부전상태또는악성종양을근본적으로치료할목적으로정상조혈모세포를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서인정한조혈모세포이식의료기관에서항암화학요법, 면역억제제, 방사선치료또는이와동등한효과를가진치료를시행하여피보험자의병든골수및면역기능을제거한후다음의각호에서정한동종 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 자가 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식을시술하는것을말합니다. 단, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은제외합니다. 1. 동종 (allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 2. 동종 (allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 3. 자가 (autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은피보험자의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 4. 자가 (autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은피보험자의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 제 18 조 관상동맥성형술 (PTCA) 의정의 이특약에있어서 관상동맥성형술 (PTCA) 이라함은관상동맥 ( 심장동맥 ) 질환의근본적인치료를직접목적으로관상동맥우회술 (CABG) 대신혈관카테터를이용한관상동맥확장술을말합니다.[ 예 ) 경피적관동맥풍선확장술 (Percutaneous transluminal balloon angioplasty), 스텐트삽입술 (Coronary stent), 회전죽상반절제술 (rotational atherectomy) 등 ] 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 175 ]
제 19 조 뇌졸중 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 뇌졸중 이라함은한국표준질병사인분류중별표 5( 대상이되는뇌졸중질병분류표 ) 에서정한지주막하출혈, 뇌출혈, 뇌경색증을말합니다. 2 뇌졸중 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 20 조 뇌졸중수술 의정의 이특약에있어서 뇌졸중수술 이라함은의사의자격을가진자가피보험자 ( 보험대상자 ) 의 뇌졸중 을직접치료하기위한목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서의사의관리하에기구를사용해서생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ) 은제외됩니다. 또한, 이특약에서말하는관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술은다음과같습니다. 1. 관혈수술 이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 2. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 3. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 다만, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 4. 신의료수술 이라함은관혈수술이외의수술에해당하며보건복지부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말합니다. 제 21 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중양성뇌종양, 갑상선암, 소액암, 제자리암, 경계성종양또는중등도화상으로진단확정받았을때 : 진단급여금 ( 단, 양성뇌종양, 갑상선암, 소액암, 제자리암, 경계성종양 또는 중등도화상 각각 1 회의진단확정에한하여지급 ) 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중다음각목의사유가발생하였을때 : 수술급여금가. 조혈모세포이식수술또는관상동맥성형술 (PTCA) 을받았을때 ( 단, 조혈모세포이식수술, 관상동맥성형술 (PTCA) 각각 1 회의수술에한하여지급 ) 나. 제 19 조 ( 뇌졸중 의정의및진단확정 ) 에서정한뇌졸중을직접치료하기위한목적으로해당부위에직접적인조작을가하는뇌졸중수술을관혈수술, 내시경수술, 카테터수술또는신의료수술로받았을때 제 22 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. [ 176 ]
2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 6 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고, 그후에양성뇌종양, 갑상선암, 소액암, 제자리암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. 4 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 5 제 4 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 6 제 5 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 7 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활 ( 효력회복 ) 청약일을제 5 항의보험계약청약일로하여제 4 항내지제 6 항을적용합니다. 8 제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호나목에서수술급여금은특약보험가입금액의 15% 를최고한도로하며, 최고한도를초과한수술에대해서는더이상수술급여금을지급하지아니합니다. 9 제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호나목의경우 갱신전계약 의보험기간중수술급여금이지급된경우에도 갱신계약 의보험기간중특약보험가입금액의 15% 를최고한도로수술급여금을지급합니다. 10 제 21 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호나목의경우내시경수술, 카테터수술및신의료수술은수술개시일부터 60 일안에 1 회의급여를지급한도로합니다. 11 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 12 제 11 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에상태가더악화된때에는그악화된상태를기준으로장해지급률을결정합니다. 13 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 14 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 15 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 177 ]
1 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 2 제 16 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 첸장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 23 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 24 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 25 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 수술증명서, 진단서 ( 병명기입 ), 진료기록부 ( 검사기록지포함 ), 장해진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 178 ]
제 26 조보험금등의지급 1 회사는제 25 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 24 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 27 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 179 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 진단급여금 ( 약관제 21 조제 1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중양성뇌종양, 갑상선암, 소액암, 제자리암, 경계성종양또는 중등도화상으로진단확정받았을때 [ 단, 6 가지분류질병 ( 양성뇌종양, 갑상선암, 소액암, 제자 리암, 경계성종양, 중등도화상 ) 에대하여각각 1 회의진단확정에한하여지급 ] 지급금액 양성뇌종양, 경계성종양, 갑상선암 또는 중등도화상 으로진단확정받았을때 : 특약보험가입금액의 30% ( 단, 초기갑상선암 으로진단확정받았을때는특약보험가입금액의 10%) 소액암 또는 제자리암 으로진단확정받았을때 : 특약보험가입금액의 10% 초기갑상선암 으로진단급여금을지급받은후 초기갑상선암 이외의 갑상선암 으로진단확정받은경우에는특약보험가입금액의 20% 를지급합니다. 수술급여금 ( 약관제 21 조제 2 호가목 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중조혈모세포이식수술또는관상동맥성형술 (PTCA) 을받았을 때 [ 단, 조혈모세포이식수술, 관상동맥성형술 (PTCA) 각각 1 회의수술에한하여지급 ] 지급금액 조혈모세포이식수술 을받았을때 : 특약보험가입금액의 100% 관상동맥성형술 (PTCA) 을받았을때 : 특약보험가입금액의 10% 수술급여금 ( 약관제 21 조제 2 호나목 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중별표 5( 대상이되는뇌졸중질병분류표 ) 에서정한뇌졸중을 직접치료하기위한목적으로해당부위에직접적인조작을가하는뇌졸중수술을관혈수술, 내시경수술, 카 테터수술또는신의료수술로받았을때 관혈수술을받았을때 : 특약보험가입금액의 15% 지급금액 내시경수술, 카테터수술또는신의료수술을받았을때 ( 최대 3 회에한함 ) : 1 회당특약보험가입금액의 5% 보험기간중수술급여금의지급한도는특약보험가입금액의 15% 를한도로하며, 최고한도를초과한수 술에대해서는더이상수술급여금을지급하지아니합니다. 대뇌내시경은관혈수술에준하여보험금을지급합니다. [ 180 ]
( 별표 2) 양성뇌종양 ( 경계성종양제외 ) 대상질병분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 8) 과동일 ( 별표 3) 제자리신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 6) 과동일 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 7) 과동일 ( 별표 5) 대상이되는뇌졸중질병분류표 대상이되는 " 뇌졸중 " 으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 분류번호 지주막하출혈 뇌내출혈 기타비외상성두개내출혈 뇌경색증 I60 I61 I62 I63 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 6) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 7) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 리빙케어보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 181 ]
암진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 6 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 1 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 2 제 1 항에도불구하고제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 보장에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 단, 갱신계약의암보장개시일은갱신일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. [ 182 ]
2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 18 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약일부터암보장개시일의전일이전에제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되는경우 3. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제 1 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 제 5 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 18 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 6 조특약의갱신 암진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) [ 183 ]
와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고다음중어느한가지에해당되는경우에는이특약을갱신할수없습니다. 1. 이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한지급사유가발생한경우 ( 단, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암제외 ) 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 7 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 18 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 8 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 6 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 9 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. [ 184 ]
제 10 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 18 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 11 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로하며, 암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 12 조 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 암진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 1 이특약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2[ 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상 [ 185 ]
선암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~ C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 3( 제자리신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 14 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 4( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 15 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단확정되었을때, 또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제자리암, 경계성종양, 기타피부암및갑상선암으로진단확정되었을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을암진단급여금으로지급합니다. ( 단, 5 가지분류질병 암, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암 및 갑상선암 에대해각각 1 회의진단확정에한하여지급 ) [ 186 ]
제 16 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 5 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 암보장개시일이후보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가암 ( 제자리암, 경계성종양, 기타피부암, 갑상선암제외 ) 으로진단확정되었을때에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드립니다. 4 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고, 그후에암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암또는경계성종양을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. 5 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 6 제 5 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는제 3 항및제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 7 제 6 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 8 제 11 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 6 항의청약일로하여제 5 항내지제 7 항을적용합니다. 9 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 10 제 9 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 11 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 12 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 암진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 13 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급 [ 187 ]
률로정합니다. 14 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 15 제 14 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 1 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 17 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 18 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하, 산출방법서 라고합니다 ) 에서정하는바에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 19 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 해당질병 ( 암, 제자리암, 경계성종양, 기타피부암및갑상선암 ) 진단서, 진료기록부, 장해진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 [ 188 ]
2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 20 조보험금등의지급 1 회사는제 19 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 18 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 21 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 암진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 189 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 암진단급여금 ( 약관제 15 조 )] 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되었을때 ( 단, 1 회의암진단확정에한함 ) 특약보험가입금액의 100% [ 단, 암보장개시일이후최초계약의계약일부터 1 년이내에암으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 특약보험가입금액의 50%] 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양또는갑상선암으로진단이확정되었을때 ( 단, 경계성종양, 갑상선암에대해각각 1 회의진단확정에한함 ) 지급금액 특약보험가입금액의 20% [ 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에경계성종양또는갑상선암으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 특약보험가입금액의 10%] 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제자리암또는기타피부암으로진단이확정되었을때 ( 단, 제자리암, 기타피부암에대해각각 1 회의진단확정에한함 ) 지급금액 특약보험가입금액의 10% [ 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에제자리암또는기타피부암으로인한암진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 특약보험가입금액의 5%] 1. 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. 2. 약관제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라 기타피부암 및 갑상선암 은 암 의정의에서제외되는바, 기타피부암 또는 갑상선암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암 또는 갑상선암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. 3. 이특약의암보장개시일은최초계약의경우계약일부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 갱신계약의경우갱신일로합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우에는부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. [ 190 ]
( 별표 2) 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 3) 제자리신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 6) 과동일 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 7) 과동일 ( 별표 5) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 6) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 암진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 191 ]
뇌출혈진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한진단급여금의지급사유가발생한경우 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우에는제외하되, 이후그배 [ 192 ]
우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 뇌출혈진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 193 ]
제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 [ 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. [ 194 ]
4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 뇌출혈 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 뇌출혈 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2( 뇌출혈분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 뇌출혈의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력ㆍ신경학적검진과함께뇌전산화단층촬영 (brain CT scan), 자기공명영상 (MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술 (PET), 단일광자방출전산화단층술 (SPECT), 뇌척수액검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가뇌출혈로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중뇌출혈로진단이확정되었을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을진단급여금으로지급합니다. 제 13 조보험금지급에관한세부규정 뇌출혈진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 195 ]
1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고그후에뇌출혈을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 13 제 12 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보 [ 196 ]
장하여드립니다. 14 제 13 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 15 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활 ( 효력회복 ) 청약일을제 13 항의청약일로하여제 12 항내지제 14 항을적용합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 해당질병진단서, 진료기록부, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 뇌출혈진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 197 ]
1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 198 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 - 진단급여금 ( 약관제 12 조 ) 지급사유 지급금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중뇌출혈로진단이확정되었을때 특약보험가입금액의 100% ( 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에뇌출혈로인한진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 특약보험가입금액의 50%) 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. ( 별표 2) 뇌출혈분류표 약관에규정하는뇌출혈로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 분류번호 ㆍ지주막하출혈ㆍ뇌내출혈ㆍ기타비외상성두개내출혈 I60 I61 I62 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 3) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 4) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 뇌출혈진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 199 ]
급성심근경색증진단특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한진단급여금의지급사유가발생한경우 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) [ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우에는제외하되, 이후그배 [ 200 ]
우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 201 ]
제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 [ 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ] 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회 [ 202 ]
사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 급성심근경색증 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 급성심근경색증 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2( 급성심근경색증분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 급성심근경색증의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은병력과함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중심장효소검사, 핵의학검사를기초로하여야합니다. 그러나피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하여상기검사방법을진단의기초로할수없는경우에한하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가급성심근경색증으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거를진단확정의기초로할수있습니다. 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중급성심근경색증으로진단이확정되었을경우에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을진단급여금으로지급합니다. 제 13 조보험금지급에관한세부규정 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 203 ]
1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중사망하고그후에급성심근경색증을직접적인원인으로사망한사실이확인된경우에는그사망일을진단확정일로보고제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는경우에한하여회사가보장을합니다. 4 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 5 제 4 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 6 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 7 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 8 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 9 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 10 제 9 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 12 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 13 제 12 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. [ 204 ]
14 제 13 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 15 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활 ( 효력회복 ) 청약일을제 13 항의청약일로하여제 12 항내지제 14 항을적용합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 해당질병진단서, 진료기록부, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 205 ]
만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 + 1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 206 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 - 진단급여금 ( 약관제 12 조 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중급성심근경색증으로진단이확정되었을때 지급금액 특약보험가입금액의 100% ( 단, 최초계약의계약일부터 1 년이내에급성심근경색증으로인한진단급여금의지급사유가발생하였을때 : 특약보험가입금액의 50%) 상기보험금지급기준표의내용중계약체결후 1 년이내의보험금감액과관련된사항은갱신계약의경우에는적용하지않습니다. ( 별표 2) 급성심근경색증분류표 약관에규정하는급성심근경색증으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. ㆍ급성심근경색증ㆍ이차성심근경색증ㆍ급성심근경색증에의한특정현존합병증 대상질병명 분류번호 I21 I22 I23 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 3) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 4) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 급성심근경색증진단특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 207 ]
특정질병수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의 [ 208 ]
배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자또는자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증권 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간까지갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 본인형및배우자형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로하며, 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 3 0 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 209 ]
5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증권 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해 [ 210 ]
지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 수술 의정의와장소 이특약에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에서의사의관리하에기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액ㆍ조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK( 신경의차단 ), 미용성형상의수술, 피임 ( 避妊 ) 목적의수술및검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ] 은제외됩니다. 또한, 이특약에서말하는관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술은다음과같습니다. 1. 관혈수술 이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 2. 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 3. 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위를말합니다. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외합니다. 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 211 ]
4. 신의료수술 이라함은관혈수술이외의수술에해당하며보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 를포함합니다. 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 에는악성신생물 ( 암 ) 근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 나두개내신생물근치감마나이프 (GammaKnife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 가포함됩니다. 제 12 조 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2[ 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~ C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 3( 제자리신생물분류표 ) 에정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 14 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 4( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로 [ 212 ]
진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 15 조 4 대중증질병 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 4 대중증질병 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 5(4 대중증질병분류표 ) 에서정한뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환을말합니다. 2 4 대중증질병 의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 16 조 조혈모세포이식수술 의정의 이특약에있어서 조혈모세포이식수술 이라함은골수부전상태또는악성종양을근본적으로치료할목적으로정상조혈모세포를이식하는시술로서관련법규에따라정부에서인정한조혈모세포이식의료기관에서항암화학요법, 면역억제제, 방사선치료또는이와동등한효과를가진치료를시행하여피보험자의병든골수및면역기능을제거한후다음의각호에서정한동종 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 자가 ( 골수, 말초 ) 조혈모세포이식, 제대혈조혈모세포이식을시술하는것을말합니다. 단, 조혈모세포를제공하는공여자로부터조혈모세포를채취하는시술은제외합니다. 1. 동종 (allogenic) 골수조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의골수내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 2. 동종 (allogenic) 말초조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포를가진공여자의말초혈액내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 3. 자가 (autologous) 골수조혈모세포이식 이라함은피보험자의골수내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 4. 자가 (autologous) 말초조혈모세포이식 이라함은피보험자의말초혈액내조혈모세포를미리채취하여보관하였다가골수부전상태에있는피보험자에게다시주입하는행위를말합니다. 5. 제대혈조혈모세포이식 이라함은정상적인조혈모세포가있는제대혈내조혈모세포를골수부전상태에있는피보험자에게주입하는행위를말합니다. 제 17 조 5 대장기이식수술 의정의 이특약에있어서 5 대장기이식수술 이라함은 5 대장기의만성부전상태로부터근본적인회복과치료를목적으로관련법규에따라정부에서인정한장기이식의료기관또는이와동등하다고회사에서인정한의료기관에서간장, 신장, 심장, 췌장, 폐장에대하여장기이식을하는것으로타인의내부장기를적출하여장기부전상태에있는수혜자에게이식을시행한경우에대한수술을말합니다. 단, 랑게르한스소도세포이식수술은보장에서제외합니다. 제 18 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항에해당하는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암, 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양또는제자리암을직접치료하기위한목적으로관혈수술, 내시경수술, 카테터수술또는신의료수술을받은경우 : 암수술급여금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제 15 조 ( 4 대중증질병 의정의및진단확정 ) 에서정한뇌질환, 심질환, 간 췌장질환또는폐질환을직접치료하기위한목적으로해당부위에직접적인조작을가하 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 213 ]
는관혈수술, 내시경수술, 카테터수술또는신의료수술을받은경우 : 4 대중증질병수술급여금 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 조혈모세포이식수술 을받은경우 ( 단, 조혈모세포공여자에대한수술은제외 ) : 조혈모세포이식수술급여금 (1 회에한함 ) 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 5 대장기이식수술 을받은경우 ( 단, 5 대장기공여자에대한수술은제외 ) : 5 대장기이식수술급여금 (1 회에한함 ) 제 19 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 6 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호및제 2 호에서 암 및 4 대중증질병 에대한수술급여금은 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암포함 ), 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환, 폐질환 각각에대하여특약보험가입금액의 30% 를최고한도로하며, 최고한도를초과한수술에대해서는더이상수술급여금을지급하지아니합니다. 4 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호및제 2 호의경우 갱신전계약 의보험기간중수술급여금이지급된경우에도 갱신계약 의보험기간중 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암포함 ), 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환, 폐질환 각각에대하여특약보험가입금액의 30% 를최고한도로수술급여금을지급합니다. 5 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 2 호에서식도정맥류 ( 한국표준질병사인분류중분류번호 I85 및 I98. 2) 에대한수술은보장되지아니합니다. 6 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호및제 2 호의경우내시경수술, 카테터수술및신의료수술은수술개시일부터 60 일안에 1 회의급여를지급한도로합니다. 7 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 8 제 7 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 9 제 8 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 8 항의청약일로하여제 7 항내지제 9 항을적용합니다. 11 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를 [ 214 ]
장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 12 제 11 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 13 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 14 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 15 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 1 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 2 제 16 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 3 장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 7 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 20 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 21 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하, 산출방법서 라고합니다 ) 에서정하는바에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 215 ]
제 4 관보험금지급등의절차 제 22 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 해당질병진단서, 수술증명서, 진료기록부, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 23 조보험금등의지급 1 회사는제 22 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 24 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 216 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 암수술급여금 ( 약관제 18 조제 1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암, 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암을직접치료하기위한목적으로관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 관혈수술을받았을때 : 특약보험가입금액의 30% 지급금액 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 ( 최대 3 회에한함 ) : 1 회당특약보험가입금액의 10% 보험기간중암수술급여금의지급한도는특약보험가입금액의 30% 를한도로하며, 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여보험금지급 ⑵ 4 대중증질병수술급여금 ( 약관제 18 조제 2 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중별표 5 에서정한 4 대중증질병 [ 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환 ] 을직접치료하기위한목적으로해당부위에직접적인조작을가하는관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 관혈수술을받았을때 : 특약보험가입금액의 30% 지급금액 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술을받았을때 ( 최대 3 회에한함 ) : 1 회당특약보험가입금액의 10% 보험기간중 4 대중증질병수술급여금의지급한도는뇌질환, 심질환, 간 췌장질환및폐질환각각에대해특약보험가입금액의 30% 를한도로하며, 대뇌내시경, 흉강경수술및복강경수술은관혈수술에준하여보험금지급 ⑶ 조혈모세포이식수술급여금 ( 약관제 18 조제 3 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중조혈모세포이식수술을받았을때 (1회에한하며, 조혈모세포공여자에대한수술은제외 ) 지급금액특약보험가입금액의 30% ⑷ 5 대장기이식수술급여금 ( 약관제 18 조제 4 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중 5대장기이식수술을받았을때 (1회에한하며, 5대장기공여자에대한수술은제외 ) 지급금액특약보험가입금액의 50% 1. ⑵ 에서식도정맥류 ( 분류번호 I85 및 I98.2) 에대한수술은보장되지아니함. 2. ⑴ 및 ⑵ 의경우, 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 경계성종양, 제자리암포함 ), 뇌질환, 심질환, 간 췌장질환, 폐질환 각각에대하여특약보험가입금액의 30% 를최고한도로하며, 최고한도를초과한수술에대해서는더이상수술급여금을지급하지아니함 3. ⑴ 및 ⑵ 의내시경수술, 카테터수술및신의료수술의경우수술개시일부터 60 일안에 1 회의급여를지급한도로함 4. ⑴ 및 ⑵ 의관혈수술, 내시경수술, 카테터수술, 신의료수술은다음과같음 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 217 ]
1 관혈수술 이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말함 2 내시경수술 이라함은인체내부를특수의료기구를이용한영상을통하여보면서시행하는직접치료목적의수술행위임 3 카테터수술 이라함은인체의일부 ( 주로혈관 ) 와외부를연결해주는도관을이용하여시행하는직접치료목적의수술행위임. 단, 수술에해당하지않는 도관을이용한약물주입 과 중심정맥관삽입술 은제외함 4 신의료수술 이라함은관혈수술이외의수술에해당하며보건복지가족부에신의료기술로등재되어있고해당부위에직접치료를목적으로하는수술행위를말하며, 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 를포함함. 악성신생물 ( 암 ) 근치 두개내신생물근치방사선조사 에는악성신생물 ( 암 ) 근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 나두개내신생물근치감마나이프 (GammaKnife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 가포함됨 ( 별표 2) 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 3) 제자리신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 6) 과동일 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 7) 과동일 [ 218 ]
( 별표 5) 4 대중증질병분류표 약관에규정하는 4 대중증질병으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분대상질병명분류번호 뇌질환 지주막하출혈 뇌내출혈 기타비외상성두개내출혈 뇌경색증 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌졸중 뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐쇄및협착 뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐쇄및협착 기타뇌혈관질환 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 뇌혈관질환의후유증 두개내손상 수막의양성신생물 뇌및기타중추신경계통의기타부분의양성신생물 뇌하수체의양성신생물 두개인두관의양성신생물 송과선의양성신생물 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 S06 D32 D33 D35.2 D35.3 D35.4 심질환 심장침범이있는류마티스열 류마티스무도병 류마티스승모판질환 류마티스대동맥판질환 류마티스삼첨판질환 다발성판막질환 기타류마티스심장질환 협심증 급성심근경색증 이차성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현존합병증 기타급성허혈성심장질환 만성허혈성심장질환 폐색전증 기타폐성심장질환 기타폐혈관질환 급성심낭염 기타심낭의질환 달리분류된질환에서의심낭염 급성및아급성심내막염 비류마티스성승모판장애 비류마티스성대동맥판장애 비류마티스성삼첨판장애 폐동맥판장애 상세불명판막의심내막염 달리분류된질환에서의심내막염및심장판막장애 I01 I02 I05 I06 I07 I08 I09 I20 I21 I22 I23 I24 I25 I26 I27 I28 I30 I31 I32 I33 I34 I35 I36 I37 I38 I39 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 219 ]
구분대상질병명분류번호 심질환 급성심근염 달리분류된질환에서의심근염 심근병증 달리분류된질환에서의심근병증 방실차단및좌각차단 기타전도장애 심장정지 발작성빈맥 심방세동및조동 기타심장부정맥 심부전 심장병의불명확한기록및합병증 달리분류된질환에서의기타심장장애 대동맥동맥류및박리 흉곽의혈관의손상 심장의손상 심장의양성신생물 I40 I41 I42 I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49 I50 I51 I52 I71 S25 S26 D15.1 간 췌장질환 알코올성간질환 독성간질환 달리분류되지않은간부전 달리분류되지않은만성간염 간의섬유증및경화증 기타염증성간질환 간의기타질환 달리분류된질환에서의간장애 급성췌장염 췌장의기타질환 복부대동맥의손상 복부내기관의손상 간의양성신생물 간외담관의양성신생물 췌장의양성신생물 ( 내분비췌장은제외 ) 내분비췌장의양성신생물 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 K85 K86 S35.0 S36 D13.4 D13.5 D13.6 D13.7 폐질환 폐기종 기타만성폐색성폐질환 천식 천식지속상태 기관지확장증 폐및종격의농양 농흉 달리분류되지않은흉막삼출액 달리분류된병태에서의흉막삼출액 흉막판 기흉 기타흉막의병태 기관의양성신생물 기관지및폐의양성신생물 J43 J44 J45 J46 J47 J85 J86 J90 J91 J92 J93 J94 D14.2 D14.3 [ 220 ]
1. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 심질환의경우 심장침범이없는류마티스열 ( 분류번호 I00) 및 고혈압질환 ( 분류번호 I10~I15) 은상기분류표에서제외됩니다. 3. 간 췌장질환의경우 담석증 ( 분류번호 K80), 담낭염 ( 분류번호 K81), 담낭의기타질환 ( 분류번호 K82), 담도의기타질환 ( 분류번호 K83), 달리분류된질환에서의담낭, 담도및췌장의장애 ( 분류번호 K87) 및바이러스간염 ( 분류번호 B15~B19) 은상기분류표에서제외됩니다. 4. 폐질환의경우 급성인지만성인지명시되지않은기관지염 ( 분류번호 J40), 단순성및점액농성만성기관지염 ( 분류번호 J41), 상세불명의만성기관지염 ( 분류번호 J42), 외부요인에의한폐질환 ( 분류번호 J60~70), 주로간질에영향을주는기타호흡기질환 ( 분류번호 J80~84) 및 호흡계통의기타질환 ( 분류번호 J95~ 99) 는상기분류표에서제외됩니다. ( 별표 6) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 7) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 특정질병수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 221 ]
어린이수술보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다 ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ). 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. [ 222 ]
제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. [ 223 ]
2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을 [ 224 ]
청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 수술 의정의와장소 이특약에있어서 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에서의사의관리하에 < 어린이 1~5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> ( 별표 1 참조 ) 에정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) BLOCK ( 신경의차단 ), 미용성형상의수술, 피임 ( 避妊 ) 목적의수술및검사및진단을위한수술 ( 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ) 은제외 ] 를하는것을말합니다. 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중제 11 조 ( 수술 의정의와장소 ) 에서정한수술을받았을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게수술종류에따라다음과같이수술급여금을지급합니다. ( 기준 : 특약보험가입금액 ) 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 구 분 지급액 1종수술 수술1회당 1.0% 2종수술 수술1회당 3.0% 3종수술 수술1회당 5.0% 4종수술 수술1회당 10.0% 5종수술 수술1회당 50.0% 제 13 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니 [ 225 ]
다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 2 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하같습니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가동시에두종류이상의수술을받은경우에는그수술중가장높은급여금에해당하는한종류의수술에대해서만수술급여금을지급합니다. 단, 동시에두종류이상의수술을받은경우라하더라도동일한신체부위가아닌경우로서의학적으로치료목적이다른독립적인수술을받은경우에는각각의수술급여금을지급합니다. 4 제 3 항에서동일한신체부위라함은각각눈, 귀, 코, 씹어먹거나말하기기능과관련된신체부위, 머리, 목, 척추 ( 등뼈 ), 체간골, 흉부장기 복부장기 비뇨생식기, 팔, 다리, 손가락, 발가락을말하며, 눈, 귀, 팔, 다리는좌 우를각각다른신체부위로봅니다. 5 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 6 제 5 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 7 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 8 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 9 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 10 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 11 제 10 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 12 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 13 제 12 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라 [ 226 ]
보장하여드립니다. 14 제 13 항의청약일이후 5 년이지나는동안이라함은제 9 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ) 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 15 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 13 항의청약일로하여제 12 항내지제 14 항을적용합니다. 1 장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 3 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하, 산출방법서 라고합니다 ) 에서정하는바에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 수술증명서, 진료기록부, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 227 ]
제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 228 ]
( 별표 1) 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 ) < 수술분류표 > Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 구분수술명수술종류 피부유방의 수술 피부이식술 ( 移植術 )[25 cm2미만은제외, 피부의양성종양제거술제외 ] 유방절단술 ( 切斷術. Mastectomy) 3 3 근골 ( 筋骨 ) 의수술 [ 발정술 ( 拔釘術 ) 등 내고정물제거술, 비 ( 非 ) 관혈적 ( 觀血的 ) 정복술 ( 整復術 ) 은 제외함 ] [ 치 ( 齒 ) 치은 치근 ( 齒 根 ) 치조골 ( 齒槽骨 ) 의 처치, 임플란트 (Implant) 등 치과처치에 수반하는것은 제외함 ] 호흡기계 흉부 ( 胸部 ) 의수술 골 ( 骨 ) 이식술 골수염 ( 骨髓炎 ) 골결핵 ( 骨結核 ) 관혈수술 ( 觀血手術 ) [ 농양 ( 膿瘍 ) 의절개는제외함 ] 두개골 ( 頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [ 비골 ( 鼻骨, 코뼈 ) 비중격 ( 鼻中隔 ) 상악골 ( 上顎骨, 위턱뼈 ) 하악골 ( 下顎骨, 아래턱뼈 ) 악관절 ( 顎關節 ) 은제외함 ] 비골 ( 鼻骨, 코뼈 ) 골절관혈수술 [ 비중격만곡증 ( 彎曲症 ) 수술, 수면중무호흡수술은제외 ] 상악골 ( 上顎骨, 위턱뼈 ) 하악골 ( 下顎骨, 아래턱뼈 ) 악관절 ( 顎關節 ) 골절관혈수술 척추골 ( 脊椎 ) 골반골 ( 骨盤骨 ) 관혈수술 쇄골 ( 鎖骨 ) 견갑골 ( 肩胛骨, 어깨뼈 ) 늑골 ( 肋骨, 갈비뼈 ) 흉골 ( 胸骨, 복장뼈 ) 관혈수술 사지 ( 四肢 ) 절단술 [ 손가락, 발가락은제외함 ] 절단 ( 切斷 ) 된사지四肢 ) 재접합술 ( 再接合術 ) [ 골 관절의이단 ( 離斷 ) 에수반하는것 ] 사지골 ( 四肢骨, 팔다리뼈 ) 사지관절 ( 四肢關節 ) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은제외함 ] 근 ( 筋 ) 건 ( 腱, 힘줄 ) 인대 ( 靭帶 ) 관혈수술 [ 손가락, 발가락은제외함. 근염 ( 筋炎 ), 결절종 ( 結節腫 ), 점액종 ( 粘液腫 ) 수술은제외함 ] 만성부비강염 ( 慢性副鼻腔炎 ) 근본수술 ( 根本手術 ) 후두 ( 喉頭 ) 전절제술 ( 全切除術 ) 기관 ( 氣管 ) 기관지 ( 氣管支 ) 폐 ( 肺 ) 흉막 ( 胸膜 ) 관혈수술 [ 개흉술 ( 開胸術, Thoracotomy) 을수반하는것 ] 폐장 ( 肺臟 ) 이식수술 [ 수용자 ( 受容者 ) 에한함 ] 흉곽 ( 胸郭 ) 형성술 ( 形成術 ) 종격종양 ( 縱隔腫瘍 ) 적출술 ( 摘出術 ) [ 개흉술을수반하는것 ] 2 3 3 1 2 3 2 3 3 2 1 1 3 4 5 3 4 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 순환기계 비장 ( 脾腸 ) 의 수술 관혈적 ( 觀血的 ) 혈관성형술 ( 血管成形術, Angioplasty) 혈관우회술 ( 迂廻術, Bypass operation) 하지정맥류 ( 靜脈瘤 ) 근본수술 대동맥 ( 大動脈 ) 대정맥 ( 大靜脈 ) 폐동맥 ( 肺動脈 ) 관동맥 ( 冠動脈 ) 관혈수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 심막 ( 心膜 ) 절개봉합술 ( 切開縫合術 ) 직시하심장내 ( 直視下心臟內 ) 관혈수술 [ 개흉술을수반하는것 ] 심장이식수술 [ 수용자에한함 ] 체내용 ( 體內用 ) 인공심박조율기 ( 人工心搏調律機, Artificial pacemaker) 매입술 ( 埋入術 ) 비장 ( 脾腸 ) 절제술 3 1 5 4 5 5 3 3 [ 229 ]
구분수술명수술종류 소화기계의 수술 이하선종양 ( 耳下腺腫瘍, 귀밑샘종양 ) 적출술 악하선종양 ( 顎下腺腫瘍 ) 적출술 식도 ( 食道 ) 이단술 ( 離斷術 ) [ 개흉술, 개복술 ( 開腹術, Laparotomy) 을수반하는것 ] 위절제술 ( 胃切除術, Gastrectomy) [ 개복술을수반하는것 ] 기타의위 식도수술 [ 개흉술, 개복술을수반하는것 ] 전신성복막염 ( 全身性腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술 간장 ( 肝臟 ) 췌장 ( 膵臟 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 담낭 ( 膽囊 ) 담도 ( 膽道 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 간장이식수술 [ 수용자에한함, 개복술을수반하는것 ] 췌장이식수술 [ 개복술을수반해야하며수용자에한함 ] [ 랑게르한스소도 (Islet of Langerhans) 세포이식수술은췌장이식에서제외함 ] 담도계결석치료를위한체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 탈장 ( 脫腸 ) 근본수술 충수 ( 蟲垂 ) 절제술 [ 충수염 ( 맹장염 ) 관련충수주위농양수술 국한성복막염수술포함 ], 맹장봉축술 ( 盲腸縫縮術 ) 직장탈 ( 直腸脫 ) 근본수술 소장 ( 小腸 ) 결장 ( 結腸 ) 직장 ( 直腸 ) 장간막 ( 腸間膜 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것 ] 근치 ( 根治 ) 를목적으로한치루 ( 痔瘻 ) 탈항 ( 脫肛, 항문탈출증 ) 치핵 ( 痔核 ) 근본수술 [ 근치를목적으로하지않은수술은제외함 ] 3 2 4 4 3 3 4 3 5 5 2 1 2 2 4 1 비뇨기계 생식기계의 수술 신장 ( 腎臟 ) 신우 ( 腎盂 ) 요관 ( 尿管 ) 관혈수술 [ 개복술을수반하는것. 경요도적조작은제외함 ] 방광 ( 膀胱 ) 관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 신장 ( 腎臟 ) 이식수술 ( 移植手術 ) [ 수용자에한함 ] 요로결석치료를위한체외충격파쇄석술 ( 體外衝擊破碎石術, E.S.W.L) [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 요도협착 ( 尿道狹窄 ) 관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 요루폐쇄 ( 尿瘻閉鎖, Urinary fistulectomy) 관혈수술 [ 경요도적조작은제외함 ] 음경 ( 陰莖 ) 절단술 고환 ( 睾丸 ) 부고환 ( 副睾丸 ) 정관 ( 精管 ) 정색 ( 精索 ) 정낭 ( 精囊 ) 관혈수술, 전립선 ( 前立腺 ) 관혈수술 음낭수종 ( 陰囊水腫 ) 근본수술 자궁 ( 子宮 ) 전 ( 全 ) 절제술 자궁경관 ( 子宮頸管 ) 형성술, 자궁경관봉축술 ( 縫縮術 ) 자궁외임신 ( 子宮外姙娠 ) 수술 자궁탈 ( 子宮脫 ) 질탈 ( 膣脫 ) 근본수술 기타의자궁수술 [ 자궁경관 Polyp 절제술, 인공임신중절술 ( 人工姙娠中絶術 ) 은제외함 ] 난관 ( 卵管 ) 난소 ( 卵巢 ) 관혈수술 [ 경질적 ( 經膣的 ) 조작은제외함 ] 기타의난관 ( 卵管 ), 난소 ( 卵巢 ) 수술 4 2 5 2 3 3 3 2 1 2 1 2 1 1 2 1 내분비계의 수술 뇌하수체종양 ( 腦下垂體腫瘍 ) 관혈적절제술 갑상선 ( 甲狀腺 ) 부갑상선 ( 副甲狀腺 ) 절제술 부신 ( 副腎 ) 전 ( 全 ) 절제술 5 3 4 [ 230 ]
구분수술명수술종류 신경계의 수술 두개내 ( 頭蓋內 ) 관혈수술 [ 개두술 ( 開頭術, Craniotomy) 을수반하는것 ] 신경 ( 神經 ) 관혈수술 [ 형성술, 이식술, 절제술, 감압술 ( 減壓術 ), 개방술, 염제술 ( 捻除術 )] 관혈적척수종양 ( 脊髓腫瘍 ) 적출술 ( 摘出術 ) 척수경막내외 ( 脊髓硬膜內外 ) 관혈수술 5 2 4 3 시각기 ( 視覺器 ) 의수술청각기 ( 聽覺器 ) 의수술상기이외의수술 [ 검사, 처치, 약물주입요법은포함하지않음 ] 누소관 ( 淚小管 ) 형성술 누낭비강 ( 淚囊鼻腔 ) 문합술 ( 吻合術 ) 결막낭 ( 結膜囊 ) 형성술 각막 ( 角膜 ) 이식술 관혈적전방 ( 前房 ) 홍채 ( 虹彩 ) 초자체 ( 硝子體 ) 안와내 ( 眼窩內 ) 이물제거술 ( 異物除去術 ) 홍채 ( 虹彩 ) 전후유착박리술 ( 前後癒着剝離術 ) 녹내장 ( 綠內障 ) 관혈수술 백내장 ( 白內障 ) 수정체 ( 水晶體 ) 관혈수술 초자체 ( 硝子體 ) 관혈수술 망막박리 ( 網膜剝離 ) 수술 레이저 (Laser) 냉동응고 ( 冷凍凝固 ) 에의한안구 ( 眼球 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 안구절제술, 조직충전술 ( 組織充塡術 ) 안와종양 ( 眼窩腫瘍 ) 적출술 안근 ( 眼筋 ) 이식술 관혈적고막 ( 鼓膜 ) 고실 ( 鼓室 ) 형성술 [ 고막패치술은제외 ] 유양동삭개술 ( 乳樣洞削開術, mastoidectomy) 만성중이염중이 ( 中耳, 가운데귀 ) 근본수술 내이 ( 內耳, 속귀 ) 관혈수술 청신경종양 ( 聽神經腫瘍 ) 적출술 [ 개두술 ( 開頭術 ) 을수반하는것 ] 상기이외의개두술 ( 開頭術 ) 상기이외의개흉술 ( 開胸術 ) 상기이외의개복술 ( 開腹術 ) 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] ⑴ 뇌, 심장 ⑵ 후두, 흉부장기 ( 심장제외 ), 복부장기, 척추, 사지관절 ( 손가락, 발가락은제외 ) 2 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 3 3 2 3 1 2 3 5 3 3 2 3 2 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 상기의수술중내시경 (Fiberscope) 을이용한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 經皮的, Percutaneous) 수술은내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 수술을적용합니다. [ 231 ]
Ⅱ. 악성신생물치료목적의수술 수술명 관혈적악성신생물 ( 암 )( 惡性新生物 ) 근치수술 ( 根治手術, Radical curative surgery) [ 내시경수술, 카테터 고주파전극등의경피적 ( 피부를통한 ) 수술등은제외함 ] 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 상기이외의기타악성신생물 ( 암 ) 수술 [ 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 ] 수술종류 5 3 2 1. 제자리암 경계성종양에대한수술은 'Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 ' 항목의적용을받음 2. 카테터 (Catheter) 를이용한흡인 천자 약물주입요법은포함하지않음 < 악성신생물근치 두개내신생물근치방사선조사분류표 > 방사선조사분류항목 악성신생물 ( 암 ) 근치방사선조사 [ 5,000 Rad 이상의조사 ( 照射 ) 를하는경우에한정하며, 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife) 정위적방사선치료 ( 定位的放射線治療, Stereotactic radiotherapy) 를포함함 ] 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 종류 3 3 1. 시술개시일부터 60 일간에 1 회의급여를한도로함 2. 고식적 ( 姑息的 ) 보조적 ( 補助的 ) 근치목적이외의방사선조사는제외함 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 ) 사용지침 1. 수술 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에서정한국내의병원이나의원또는이와동등하다고회사가인정하는국외의의료기관에서의사의관리하에 < 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> ( 별표 1 참조 ) 에정한행위 [ 기구를사용하여생체 ( 生體 ) 에절단 ( 切斷, 특정부위를잘라내는것 ), 절제 ( 切除, 특정부위를잘라없애는것 ) 등의조작을가하는것을말하며, 흡인 ( 吸引, 주사기등으로빨아들이는것 ), 천자 ( 穿刺, 바늘또는관을꽂아체액 조직을뽑아내거나약물을주입하는것 ) 등의조치및신경 ( 神經 ) B LOCK( 신경의차단 ) 은제외 ] 를하는것을말합니다. 2. 관혈 ( 觀血 ) 수술이라함은병변부위를육안으로직접보면서수술적조작을하기위해피부에절개를가하고병변부위를노출시켜서수술하는것을말합니다. 3. 근본 ( 根本 ) 혹은 근치 ( 根治 ) 수술이라함은일회의수술로해당질병을완전히치유할수있는수술을말합니다. 4. 관혈적악성신생물 ( 암 ) 근치수술 이라함은관혈적방법을통해악성신생물 ( 암 ) 의원발병소를완전히절제또는적출하고혹은곽청술을함께실시한경우입니다. 5. < 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> 상에열거되지않은선진의료적첨단수술에대한인정및적용기준 < 수술분류표 > 에서의선진의료적첨단수술은상기 수술 의정의에해당하여야하고약물투여치료, 방사선조사치료또는기타의보존적치료로분류될수없는경우이어야합니다. ⑴ < 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> 상의수술을대신하여완치율이높고일반적으로의학계에서인정하고있는첨단의수술기법으로치료한경우 < 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> 상의동일부위수술로봅니다. 이때에해당선진의료적첨단수술은보험기간중시술개시일로부터 60 일간에 1 회의급여를한도로합니다. [ 232 ]
⑵ 단, 이선진의료적첨단수술이본질적으로내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한 ) 수술인경우에는 < 수술분류표 > 중 Ⅰ. 일반질병및재해치료목적의수술 의 내시경 (Fiberscope) 에의한내시경수술 또는카테터 (Catheter) 등에의한경피적 ( 피부를통한 ) 수술 ( 악성신생물 ( 암 ) 의경우에는 Ⅱ. 악성신생물 ( 암 ) 치료목적의수술 의 내시경수술, 카테터 고주파전극등에의한악성신생물 ( 암 ) 수술 ) 을우선적용합니다. 6. 악성신생물근치사이버나이프 (Cyberknife; 선형가속기에서발생되는가느다란방사선이용 ) 정위적방사선치료 라함은선형가속기 (LINAC) 에서발생되는가는방사선 (Pencil beam) 들을다양한각도에서악성신생물을향해집중적으로조사하면서동시에악성신생물 ( 암 ) 의움직임을병변추적장치를이용하여실시간으로추적하면서치료하는방법입니다. 7. 두개내신생물근치감마나이프 (Gammaknife) 정위적방사선치료 라함은정위좌표계를이용하여코발트 60 방사성동위원소 (Co-60) 에서나오는감마선을두개강내의신생물을향해집중조사함으로두개 ( 頭蓋 ) 를열지않고도수술적제거와같은효과를내는치료를말합니다. 8. 다음과같은수술은 < 어린이 1 5 종수술분류표 ( 신생물근치방사선조사분류표포함 )> 급여금지급대상에서보장을제외합니다. ⑴ 미용성형상의수술 ⑵ 피임 ( 避妊 ) 목적의수술 ⑶ 검사및진단을위한수술 [ 생검 ( 生檢 ), 복강경검사 ( 腹腔鏡檢査 ) 등 ] ( 별표 2) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 3) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 어린이수술보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 233 ]
신입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형, 배우자형또는자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형, 배우자형또는자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의 [ 234 ]
배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우에는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자또는자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 신입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 본인형및배우자형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로하며, 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험요율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. [ 235 ]
5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해 [ 236 ]
지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 11 조 입원 의정의와장소 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병및재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 신입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 1 일이상계속하여입원하였을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한입원급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 13 조보험금지급에관한세부규정 [ 237 ]
1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 4 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. 5 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일질병또는재해로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여제 4 항을적용합니다. 6 제 5 항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) 7 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원급여금의지급사유에해당하는입원기간중에이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 4 항에따라계속입원급여금을지급하여드립니다. 8 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 10 제 9 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라고하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 11 제 10 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진 [ 238 ]
경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 10 항의청약일로하여제 9 항내지제 11 항을적용합니다. 13 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 14 제 13 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 15 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 1 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 2 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 신입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. [ 239 ]
제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원확인서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 240 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 입원급여금 ( 약관제 12 조 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병또는재해로 인하여그치료를직접목적으로 1 일이상계속하여입원하였을때 지급금액 입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.1% (1 회입원당 120 일한도 ) ( 별표 2) 질병및재해분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 9) 와동일 ( 별표 3) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 4) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 신입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 241 ]
입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형, 배우자형또는자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형, 배우자형또는자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의 [ 242 ]
배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우에는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자또는자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라해지환급금을계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 본인형및배우자형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로하며, 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험료율을적용합니다. 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. [ 243 ]
5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해 [ 244 ]
지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 11 조 입원 의정의와장소 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병및재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 12 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표 2 참조 ) 에서정한질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한입원급여금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 13 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니 [ 245 ]
다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병또는재해로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 4 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. 5 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일질병또는재해로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여제 4 항을적용합니다. 6 제 5 항에도불구하고동일질병또는재해에의한입원이라도입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) 7 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원급여금의지급사유에해당하는입원기간중에이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 4 항에따라계속입원급여금을지급하여드립니다. 8 제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 10 제 9 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 12 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 11 제 10 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 10 항의청약일로하여제 9 항내지제 11 항을적용합니다. [ 246 ]
13 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 14 제 13 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 15 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 1 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 2 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 첸제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 4 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 14 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 15 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. [ 247 ]
제 4 관보험금지급등의절차 제 16 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 ( 입원증명서, 장해진단서등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 17 조보험금등의지급 1 회사는제 16 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 15 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 18 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 248 ]
( 별표 1) 보험금지급기준표 [ 입원급여금 ( 약관제 12 조 )] 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중질병및재해분류표 ( 별표2 참조 ) 에서정한질병또는재해 로인하여그치료를직접목적으로 4 일이상계속하여입원하였을때 지급금액 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.1% (1 회입원당 120 일한도 ) ( 별표 2) 질병및재해분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 9) 와동일 ( 별표 3) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 4) 장해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 249 ]
특정질병입원특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 5 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우에는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. [ 250 ]
3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항의경우에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 5 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로합니다. 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험료율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 6 조계약자의임의해지 [ 251 ]
1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 7 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 5 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 8 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 9 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. [ 252 ]
제 10 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 11 조 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중별표 1[ 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병 ", " 분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 " 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~C80[ 이 차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한 부위 ) 를기준으로분류합니다. 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 12 조 제자리암 의정의및진단확정 [ 253 ]
1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 2( 제자리신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 3( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 14 조 4 대성인병 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 4 대성인병 이라함은한국표준질병사인분류중별표 4(4 대성인병분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 4 대성인병의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 15 조 5 대만성질환 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 5 대만성질환 이라함은한국표준질병사인분류중별표 5(5 대만성질환분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 5 대만성질환의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 16 조 부인과질환 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 부인과질환 이라함은한국표준질병사인분류중별표 6( 부인과질환분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 부인과질환의진단확정은의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원또는국외의의료관련법에서정한의료기관의의사 ( 치과의사제외 ) 자격을가진자에의한진단서에의합니다. 제 17 조 입원 의정의와장소 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. [ 254 ]
제 18 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게다음과같이 특정질병입원급여금 을지급합니다. 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암으로진단확정되고그암을직접치료하기위한목적으로 4일이상계속하여입원하였을때또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 4대성인병, 5대만성질환, 부인과질환을직접치료하기위한목적으로하여 4일이상계속하여입원하였을때 [ 단, 경계성종양은피보험자 ( 보험대상자 ) 가남성인경우에한하며, 부인과질환은피보험자 ( 보험대상자 ) 가여성인경우에한함 ] 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 암, 4 대성인병 0.5% 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성종양, 5 대만성질환, 부인과질환 0.2% 지급금액 ( 단, 1 회입원당 120 일한도 ) [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 가여성인경우부인과질환에는경계성종양이포함되어있으므로경계성종양이보 장대상에서제외되는것은아닙니다. 또한약관제 11 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라기타피부암및갑상 선암은암의정의에서제외되는바, 기타피부암및갑상선암으로보험금지급사유발생시기타피부암및 갑상선암에해당하는급여금을지급하고암에해당하는급여금은지급되지않습니다.] 제 19 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 7 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병으로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 4 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우특정질병입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원일이갱신전후에계속되는경우에그지급일수계산은갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산한금액을지급합니다. 5 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한질병으로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여제 4 항을적용합니다. 6 제 5 항에도불구하고동일한질병에의한입원이라도특정질병입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이특정질병입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는특정질병입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. [ 255 ]
< 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 특정질병입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) 7 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가특정질병입원급여금의지급사유에해당하는입원기간중에이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 4 항에따라계속특정질병입원급여금을지급하여드립니다. 8 제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는특정질병입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 10 제 9 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 18 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 11 제 10 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 9 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 제 10 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 10 항의청약일로하여제 9 항내지제 11 항을적용합니다. 13 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 14 제 13 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 15 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 1 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 2 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. [ 256 ]
4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 8 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. 제 20 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 21 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 22 조보험금등청구시구비서류 제 4 관보험금지급등의절차 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 진단서 ( 병명기입 ), 입원증명서, 진료기록부 ( 검사기록지포함 ), 장해진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. [ 257 ]
제 23 조보험금등의지급 1 회사는제 22 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 21 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 24 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 2) 제자리신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 6) 과동일 ( 별표 3) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 7) 과동일 [ 258 ]
( 별표 4) 4 대성인병분류표 약관에규정하는 4 대성인병으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분대상질병명분류번호 심질환 급성류마티스열 심장침범이없는류마티스열 심장침범이있는류마티스열 류마티스무도병 만성류마티스심장질환 류마티스승모판질환 류마티스대동맥판질환 류마티스삼첨판질환 다발성판막질환 기타류마티스심장질환 허혈성심장질환 협심증 급성심근경색증 이차성심근경색증 급성심근경색증에의한특정현존합병증 기타급성허혈성심장질환 만성허혈성심장병 폐성심장병및폐순환의질환 폐색전증 기타폐성심장질환 기타폐혈관질환 기타형태의심장병 급성심낭염 기타심낭의질환 달리분류된질환에서의심낭염 급성및아급성심내막염 비류마티스성승모판장애 비류마티스성대동맥판장애 비류마티스성삼첨판장애 폐동맥판장애 상세불명판막의심내막염 달리분류된질환에서의심내막염및심장판막장애 급성심근염 달리분류된질환에서의심근염 심근병증 달리분류된질환에서의심근병증 방실차단및좌각차단 기타전도장애 심장정지 발작성빈맥 I00 I01 I02 I05 I06 I07 I08 I09 I20 I21 I22 I23 I24 I25 I26 I27 I28 I30 I31 I32 I33 I34 I35 I36 I37 I38 I39 I40 I41 I42 I43 I44 I45 I46 I47 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 259 ]
구분대상질병명분류번호 심질환 기타형태의심장병 심방세동및조동 기타심장부정맥 심부전 심장병의불명확한기록및합병증 달리분류된질환에서의기타심장장애 심장절개후증후군 심장수술후의기타기능장애 I48 I49 I50 I51 I52 I97.0 I97.1 뇌혈관질환 호흡계통질환 뇌혈관질환 지주막하출혈 뇌내출혈 기타비외상성두개내출혈 뇌경색증 출혈또는경색증으로명시되지않은뇌졸중 뇌경색증을유발하지않은뇌전동맥의폐쇄및협착 뇌경색증을유발하지않은대뇌동맥의폐쇄및협착 기타뇌혈관질환 달리분류된질환에서의뇌혈관장애 뇌혈관질환의후유증 만성하기도질환 단순성및점액농성만성기관지염 상세불명의만성기관지염 급성악화를동반한상세불명의만성폐색성폐질환 기타명시된만성폐색성폐질환 천식 천식지속상태 I60 I61 I62 I63 I64 I65 I66 I67 I68 I69 J41 J42 J44.1 J44.8 J45 J46 간질환 바이러스간염 알코올성간질환 독성간질환 달리분류되지않은간부전 달리분류되지않은만성간염 간의섬유증및경화증 기타염증성간질환 간의기타질환 달리분류된질환에서의간장애 B15-B19 K70 K71 K72 K73 K74 K75 K76 K77 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. [ 260 ]
( 별표 5) 5 대만성질환분류표 약관에규정하는 5 대만성질환으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 구분대상질병명분류번호 관절염 화농성관절염 달리분류된감염성및기생충성질환에서의관절의직접감염 반응성관절병증 달리분류된질환에서의감염후및반응성관절병증 혈청검사양성류마티스관절염 기타류마티스관절염 건선성및장병성관절병증 연소성관절염 달리분류된질환에서의연소성관절염 기타결정관절병증 기타특이성관절병증 기타관절염 달리분류된기타질환에서의관절병증 다발관절증 고관절증 무릎관절증 제 1 수근중수관절의관절증 기타관절증 무릎뼈의장애 무릎의내부이상 기타명시된관절이상 달리분류되지않은기타관절장애 전신성홍반루푸스 피부다발근육염 전신경화증 결합조직의기타전신침범 달리분류된질환에서의결합조직의전신장애 M00 M01 M02 M03 M05 M06 M07 M08 M09 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M22 M23 M24 M25 M32 M33 M34 M35 M36 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 위궤양및십이지장궤양 위궤양 십이지장궤양 상세불명부위의소화성궤양 K25 K26 K27 폐렴 달리분류되지않은바이러스폐렴 폐렴연쇄구균에의한폐렴 인플루엔자균에의한폐렴 달리분류되지않은세균폐렴 달리분류되지않은기타감염성병원체에의한폐렴 달리분류된질환에서의폐렴 상세불명병원체의폐렴 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 [ 261 ]
구분대상질병명분류번호 갑상선질환 선천성요오드결핍증후군 요오드결핍과관련된갑상선장애및동류의병태 준임상적요오드결핍성갑상선기능저하증 기타갑상선기능저하증 기타비독성고이터 갑상선독증 ( 갑상선기능항진증 ) 갑상선염 갑상선의기타장애 처치후갑상선기능저하증 E00 E01 E02 E03 E04 E05 E06 E07 E89.0 신부전 급성신부전 만성신장질환 상세불명의신부전 N17 N18 N19 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 6) 부인과질환분류표 약관에규정하는부인과질환으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병명 양성유방형성이상 유방의염증성장애 유방의비대 유방의상세불명의덩이 유방의기타장애 난관염및난소염 자궁경부를제외한자궁의염증성질환 자궁경부의염증성질환 기타여성골반염증성질환 달리분류된질환에서의여성골반염증성장애 바르톨린샘의질환 질및외음부의기타염증 달리분류된질환에서의외음질의궤양및염증 자궁내막증 여성생식기탈출 여성생식기를포함한누공 난소, 난관및넓은인대의비염증성장애 여성생식관의폴립 경부를제외한자궁의기타비염증성장애 분류번호 N60 N61 N62 N63 N64 N70 N71 N72 N73 N74 N75 N76 N77 N80 N81 N82 N83 N84 N85 [ 262 ]
대상질병명 자궁경부의미란및외반 자궁경부의이형성 자궁경부의기타비염증성장애 질의기타비염증성장애 외음부및회음부의기타비염증성장애 무월경, 소량및희발월경 과다, 빈발및불규칙월경 기타이상자궁및질출현 여성생식기관및월경주기와관련된통증및기타병태 폐경기및기타폐경기전후장애 달리분류되지않은비뇨생식계통의처치후장애 양성신생물 행동양식불명또는미상의신생물 분류번호 N86 N87 N88 N89 N90 N91 N92 N93 N94 N95 N99 D10-D36 D37-D48 (D45,D46,D47.1,D47.3, D47.4,D47.5 제외 ) 1. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 2. 습관유산자 (N96), 여성불임 (N97), 인공수정과관련된합병증 (N98) 은보장대상에서제외합니다. 3. 진성적혈구증가증 (D45), 골수형성이상증후군 (D46), 만성골수증식성질환 (D47.1), 본태성 ( 출혈성 ) 혈소판증가증 (D47.3), 골수섬유증 (D47.4), 만성호산구성백혈병 (D47.5) 은 행동양식불명또는미상의신생물 에포함되지않는것으로하여보장되지않습니다. ( 별표 7) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 ( 별표 8) 장해분류표 특정질병입원특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 3) 과동일 [ 263 ]
암치료비특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형중에서계약자의선택에의하여본인형또는배우자형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형또는배우자형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 6 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 제 2 조특약의보장개시일 1 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는이특약이갱신되기직전계약 ( 이하 갱신전계약 이라합니다 ) 의보험기간만료일의다음날 ( 이하 갱신일 이라합니다 ) 을보장개시일로합니다. 2 제 1 항에도불구하고제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 보장에대한보장개시일은계약일부터그날을포함하여 90 일이지난날의다음날 ( 이하 암보장개시일 이라합니다 ) 로하며, 회사는그날부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 단, 갱신계약의암보장개시일은갱신일로합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. [ 264 ]
2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 3 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우에계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니합니다. 제 4 조특약의무효 다음중한가지에해당되는경우에는특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여특약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 만 15 세미만자, 심신상실자 ( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하여사망을보험금지급사유로한특약의경우 2. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제 1 호의만 15 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약일부터암보장개시일의전일이전에제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 제 1 항에서정한 암 으로진단확정되는경우 제 5 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻어주계약의내용을변경할때동일내용으로변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 암치료비특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 회사는계약자가이특약의보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지환급금이있을때에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는이특약의내용을변경할수없습니다. 제 6 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 [ 265 ]
( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 단, 주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신계약의보험료는갱신일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에의하여계산하고, 갱신시의보험료율을적용합니다 [ 단, 이특약이질병과관련하여보험료납입이면제되는주계약에부가되는경우 ( 다만, 장해상태의정도에따른보험료납입면제는제외함 ), 갱신계약의해당납입면제를위한보험료는가입시점의보험요율을적용하여계산합니다 ]. 이경우회사는갱신계약의보험료를이특약의보험기간만료일 30 일전까지계약자에게서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 5 갱신계약의특약보험가입금액은갱신전계약과동일하게적용됩니다. 제 7 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항에의하여특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 8 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 6 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 9 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. [ 266 ]
제 10 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 최초계약의제 2 회이후보험료납입기일은주계약을준용하며, 갱신계약의제 1 회이후보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 2 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는이특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 3 이특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 4 제 2 항및제 3 항에따라특약이해지된경우에는제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 11 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약 [ 단, 주계약과이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다른경우에한함 ] 이소멸된경우로서제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 3 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 암치료비특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로하며, 암보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 12 조 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 암 이라함은한국표준질병사인분류중별표 2[ 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 )] 에서정한질병을말합니다. 다만, 분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병, [ 267 ]
분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병 및 전암 ( 前癌 ) 상태 ( 암으로변하기이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential) 는제외합니다. 유의사항한국표준질병사인분류지침서의 사망및질병이환의분류번호부여를위한선정준칙과지침 에따라 C77~ C80[ 이차성및상세불명부위의악성신생물 ( 암 )] 의경우일차성악성신생물 ( 암 ) 이확인되는경우에는원발부위 ( 최초발생한부위 ) 를기준으로분류합니다. 2 이특약에있어서 기타피부암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C44( 기타피부의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 3 이특약에있어서 갑상선암 이라함은제 6 차개정한국표준질병사인분류중분류번호 C73( 갑상선의악성신생물 ) 에해당하는질병을말합니다. 4 암, 기타피부암 및 갑상선암 의진단확정은해부병리또는임상병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사, 미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 또는혈액 (hemic system) 검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가 암, 기타피부암 및 갑상선암 으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 13 조 제자리암 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 제자리암 이라함은별표 3( 제자리신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 제자리암의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가제자리암으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 14 조 경계성종양 의정의및진단확정 1 이특약에있어서 경계성종양 이라함은한국표준질병사인분류의기본분류에있어서별표 4( 행동양식불명또는미상의신생물분류표 ) 에서정한질병을말합니다. 2 경계성종양의진단확정은해부병리의전문의사자격증을가진자에의하여내려져야하며, 이진단은조직 (fixed tissue) 검사또는미세바늘흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) 에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 그러나상기에의한진단이가능하지않을때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 가경계성종양으로진단또는치료를받고있음을증명할만한문서화된기록또는증거가있어야합니다. 제 15 조 입원 및 통원 의정의와장소 1 이특약에있어서 입원 이라함은의사, 치과의사또는한의사의자격을가진자 ( 이하 의사 라합니다 ) 가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서자택등에서의치료가곤란하여의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관 ( 이하 병원 이라합니다 ) 에입실하여의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 2 이특약에있어서 통원 이라함은의사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는재해로인한치료를직접목적으로필요하다고인정한경우로서의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원에입실하 [ 268 ]
지아니하고의사의관리하에치료에전념하는것을말합니다. 제 16 조보험금의종류및지급사유 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 에게다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유가발생한때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게약정한보험금 ( 별표 1 보험금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을경우, 또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 기타피부암, 갑상선암및제자리암을직접치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을경우 : 암입원급여금 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접치료하기위한목적으로통원하였을경우, 또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 기타피부암, 갑상선암및제자리암을직접치료하기위한목적으로통원하였을경우 : 암통원급여금 제 17 조보험금지급에관한세부규정 1 보험료납입기간중주계약의보험료납입면제사유가발생하였을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 와주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가다를경우에는보험료의납입을면제하여드리지않습니다. 2 보험료납입기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 중동일한재해 ( 별표 5 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 또는재해이외의동일한원인으로여러신체부위의장해지급률을더하여 50% 이상인장해상태가되었을경우에는이특약의차회이후의보험료납입을면제하여드리며, 보험료납입이면제된이후갱신시갱신계약의보험료도납입을면제하여드립니다. 3 제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는의원을이전하여입원한경우에도동일질병으로인하여그치료를직접목적으로입원한때에는계속하여입원한것으로봅니다. 4 제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우암입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. 암치료비특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 5 제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한질병으로인하여 2 회이상입원한경우에는 1 회입원으로보고각입원일수를더하여제 4 항을적용합니다. 6 제 5 항에도불구하고동일질병에의한입원이라도암입원급여금이지급된최종입원의퇴원일부터 180 일이지난후개시한입원은새로운입원으로봅니다. 다만, 아래와같이암입원급여금이지급된최종입원일부터 180 일이경과하도록퇴원없이계속입원중인경우에는암입원급여금이지급된최종입원일의그다음날을퇴원일로봅니다. < 보상기간예시 > 보상대상기간 (120 일 ) 보상제외 (180 일 ) 퇴원없이계속입원 최초입원일 입원급여금이지급된최종지급일 보상재개일 보상대상기간 (120 일 ) [ 269 ]
7 제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제 1 호의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가암입원급여금지급사유에해당하는입원기간중이특약의보험기간이끝났을때에도그계속중인입원기간에대하여는제 4 항에따라계속암입원급여금을지급합니다. 8 제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는회사는암입원급여금의전부또는일부를지급하지아니합니다. 9 이특약에서질병의경우청약서상계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우는제외하며, 재해는보험기간중발생한재해에한합니다. 10 제 9 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5 년이지난이후에는제 16 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에따라보장하여드립니다. 11 제 10 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은제 10 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 제 11 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제 10 항의청약일로하여제 9 항내지제 11 항을적용합니다. 13 제 2 항의경우장해지급률이재해일또는질병의진단확정일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는재해일또는진단확정일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 에장해판정시기를별도로정한경우에는그에따릅니다. 14 제 13 항에의하여장해지급률이결정되었으나그이후보장을받을수있는기간 ( 특약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인특약은재해일또는진단확정일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인특약은재해일또는진단확정일부터 1 년이내 ) 중에장해상태가더악화된때에는그악화된장해상태 ( 사망포함 ) 를기준으로장해지급률을결정합니다. 15 제 2 항에서 동일한재해 의경우하나의사고로인한재해를말합니다. 1 제 2 항의경우하나의장해가관찰방법에따라서장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 상두가지이상의신체부위또는동일한신체부위에서, 하나의장해에다른장해가통상파생하는관계에있는경우에는각각그중높은장해지급률만을적용합니다. 2 제 2 항의경우장해상태가영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해 ( 이하 한시장해 라합니다 ) 에대하여는그기간이 5 년이상인경우해당장해지급률의 20% 를한시장해의장해지급률로정합니다. 3 제 2 항의경우동일한재해또는재해이외의동일한원인으로두가지이상의장해가생긴때에는각각에해당하는장해지급률을더하여최종장해지급률을결정합니다. 다만장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 4 제 18 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 상의두가지이상의장해가발생한경우에는더하지않고그중높은장해지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 에해당되지아니하는장해는신체의장해정도에따라장해분류표 ( 별표 6 참조 ) 의구분에준하여장해지급률을결정합니다. [ 270 ]
제 18 조보험금을지급하지아니하는보험사고 회사는다음중어느한가지의경우에의하여보험금지급사유가발생한때에는보험금을드리지아니하거나, 보험료의납입을면제하지아니합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의로자신을해친경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우그러나, 그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금의일부보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 인경우에는그보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자 ( 보험대상자 ) 를해친경우 제 19 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 20 조보험금등청구시구비서류 제 4 관보험금지급등의절차 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금, 해지환급금또는보험료납입면제를청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 [ 해당질병진단서, 해당질병입원증명서, 진료기록부 ( 검사기록지포함 ), 해당질병통원증명서, 장해진단서등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령또는보험료납입면제청구에필요하여제출하는서류 암치료비특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한국내의병원이나의원또는국외의의료관련법에서정한의료기관에서발급한것이어야합니다. 제 21 조보험금등의지급 1 회사는제 20 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. 다만, 보험금및보험료납입면제의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급하거나보험료의납입을면제하여드립니다. [ 271 ]
2 제 1 항에의하여보험금또는해지환급금등을지급함에있어보험금지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간에대한이자는이특약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액으로합니다. 3 제 19 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금은주계약약관에서정한소멸시효기간내에서다음각호에따라연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 1. 지급사유가발생한날의다음날부터지급청구일까지의기간 : 1 년이내의기간은예정이율의 50%, 1 년을초과하는기간은 1% 2. 지급청구일다음날부터지급기일까지의기간 : 예정이율 +1% 제 5 관기타사항 제 22 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. ( 별표 1) 보험금지급기준표 ⑴ 암입원급여금 ( 약관제 16 조제 1 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접 치료하기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을경우 지급금액 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.5% (1 회입원당 120 일한도 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암을직접치료하 기위한목적으로 4 일이상계속하여입원하였을경우 지급금액 3 일초과입원일수 1 일당특약보험가입금액의 0.2% (1 회입원당 120 일한도 ) ⑵ 암통원급여금 ( 약관제 16 조제 2 호 ) 지급사유 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중암보장개시일이후에암으로진단이확정되고그암을직접 치료하기위한목적으로통원하였을경우, 또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험기간중경계성종양, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암을직접치료하기위한목적으로통원하였을경우 지급금액 1 회통원에대하여특약보험가입금액의 0.2% 1. 약관제 12 조 ( 암, 기타피부암 및 갑상선암 의정의및진단확정 ) 에따라 기타피부암 및 갑상선암 은 암 의정의에서제외되는바, 기타피부암 또는 갑상선암 으로보험금지급사유발생시 기타피부암 또는 갑상선암 각각에해당하는급여금을지급하고 암 에해당하는급여금은지급되지않습니다. [ 272 ]
2. 이특약의암보장개시일은최초계약의경우계약일부터계약일을포함하여 90 일이지난날의다음날로하며, 갱신계약의경우갱신일로합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 계약의경우에는부활 ( 효력회복 ) 일부터부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날입니다. 3. 암입원급여금의지급일수는 1 회입원당 120 일을최고한도로합니다. 다만, 특약이갱신되어입원이갱신전후에계속되는경우에그지급일수는갱신전후에계속되는총입원일을기준으로 1 회입원당 120 일을최고한도로하여계산합니다. ( 별표 2) 악성신생물분류표 ( 기타피부암및갑상선암제외 ) 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 4) 와동일 ( 별표 3) 제자리신생물분류표 어린이 CI 보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 6) 과동일 ( 별표 4) 행동양식불명또는미상의신생물분류표 어린이 CI보장특약 ( 무배당 ) 약관의 ( 별표 7) 과동일 ( 별표 5) 재해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표2) 와동일 ( 별표 6) 장해분류표통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표3) 과동일 암치료비특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 273 ]
실손의료비보장특약 ( 갱신형, 무배당 ) 약관 이특약은본인형, 배우자형, 자녀형중에서계약자의선택에의하여본인형, 배우자형, 자녀형의해당보험료를납입한경우에만적용하는약관이며약관내용중본인형, 배우자형또는자녀형에해당되는내용만을적용합니다. 제 1 장일반사항 제 1 조담보종목 회사가판매하는실손의료보험상품은종합 ( 상해와질병을말하며, 이하동일합니다 ) 입원형, 종합통원형, 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형등총 6 개의담보종목으로구성되어있으며, 계약자는이들 6 개담보종목중에서선택하여가입할수있습니다. 담보종목입원종합통원입원질병통원입원상해통원 보상하는내용 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 제 2 조용어정의 이약관에서사용하는용어의정의는 ( 별표 ) 와같으며해당용어는이약관에서밑줄을그어표시합니다. 제 2 장회사가보상하는사항및보상하지않는사항 제 3 조 ( 보상내용 ) 및제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 은제 1 조 ( 담보종목 ) 중선택하여가입하신담보종목에해당하는약관을참조하시기바랍니다. [ 274 ]
종합입원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병또는하나의상해당각각보험가입금액 (5,000 만원 ) 을한도로보상합니다. 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 ( 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액제외 ) 부분의합계액중 90% 해당액 ( 다만, 10% 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 ) 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 ) 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지아니합니다. 3 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다. 4 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을하나의질병또는하나의상해당각각보험가입금액 (5,000 만원 ) 을최고한도로보상합니다. 5 제 1 항의경우회사는하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 또는하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은동일한질병으로간주하며, 동일한질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로인한입원의료비를최초입원일로부터 365 일까지 ( 최초입원일을포함합니다 ) 보상합니다. 다만, 최초입원일로부터 365 일을넘어입원할경우에는아래의예시와같이 90 일간의보상제외기간이지나야새로운질병또는상해로보아다시보상하여드립니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 < 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약일또는갱신일 (2010.3.1) 최초입원일 보상대상기간 (365 일 ) (2011.2.28) 2011.3.1 부터보상제외 보상제외 (90 일 ) (2011.5.29) 2011.5.30 부터보상재시작 보상대상기간 (365 일 ) (2012.5.29) 2012.5.30 부터보상제외 6 제 1 항의경우특약이갱신되어하나의질병또는하나의상해로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 7 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인입원에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하여드립니다. 다만, 이경우제 5 항은적용하지아니합니다. [ 275 ]
8 제 1 항에서하나의질병이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며또한질병의치료중에발생된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한때에도하나의질병으로간주합니다. 9 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 10 제 3 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 11 제 10 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 12 이약관제 15 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제 3 항, 제 10 항및제 11 항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조보상하지않는사항 회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1. 상해에대해서는 상해입원형 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을적용합니다. 2. 질병에대해서는 질병입원형 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을적용합니다. [ 276 ]
종합통원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병또는상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에통원의료비로서매년계약해당일로부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 20 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간방문 180 회한도 ) 처방전 1 건당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 10 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간처방전 180 건한도 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법제 3 조제 2 항제 1 호에의한의원, 치과의원, 한의원, 의료법제 3 조제 2 항제 2 호에의한조산원, 지역보건법제 7 조에의한보건소, 지역보건법제 8 조에의한보건의료원, 지역보건법제 10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조에의한보건진료소 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 2 호에의한약국, 동법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원 1 만 5 천원 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지아니합니다. 2 만원 8 천원 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다. 4 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는통원의료비중 본인이실제로부담한금액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감한금액 의 40% 해당액을보상합니다. 단, 외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원을각각의최고한도로합니다. 5 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가통원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인통원치료에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건을한도로보상하여드립니다. [ 277 ]
< 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약 ( 갱신 ) 일 보상대상기간 (1 년 ) (2011.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.12.31) 보험기간종료일 추가보상 (180 일 ) (2013.6.29) 보상종료 6 제 1 항의경우하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 또는하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은동일한질병으로간주하며, 동일한질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에 2 회이상통원치료시 ( 하나의질병또는하나의상해로약국을통한 2 회이상의처방조제를포함합니다 ) 1 회의외래및 1 건의처방조제로간주하여제 1 항, 제 4 항및제 5 항을적용합니다. 이경우외래의공제금액은더큰금액을적용합니다. 7 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 8 제 3 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 9 제 8 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 이약관제 15 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제 3 항, 제 8 항및제 9 항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조보상하지않는사항 회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1. 상해에대해서는 상해통원형 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을적용합니다. 2. 질병에대해서는 질병통원형 제 4 조 ( 보상하지않는사항 ) 을적용합니다. [ 278 ]
질병입원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당각각보험가입금액 (5,000 만원 ) 을한도로보상합니다. 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 ( 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액제외 ) 부분의합계액중 90% 해당액 ( 다만, 10% 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 ) 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 ) 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을하나의질병당보험가입금액 (5,000 만원 ) 을최고한도로보상합니다. 4 제 1 항의경우회사는하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은동일한질병으로간주하며, 동일한질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로인한입원의료비를최초입원일로부터 365 일까지 ( 최초입원일을포함합니다 ) 보상합니다. 다만, 최초입원일로부터 365 일을넘어입원할경우에는아래의예시와같이 90 일간의보상제외기간이지나야새로운질병으로보아다시보상하여드립니다. < 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약일또는갱신일 (2010.3.1) 최초입원일 보상대상기간 (365 일 ) (2011.2.28) 2011.3.1 부터보상제외 보상제외 (90 일 ) (2011.5.29) 2011.5.30 부터보상재시작 보상대상기간 (365 일 ) (2012.5.29) 2012.5.30 부터보상제외 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 5 제 1 항의경우특약이갱신되어하나의질병으로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인입원에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하여드립니다. 다만, 이경우제 4 항은적용하지아니합니다. 7 제 1 항에서하나의질병이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며또한질병의치료중에발생된합병증또는새로이발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한때에도하나의질병으로간주합니다. 8 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. [ 279 ]
9 제 2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 10 제 9 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 11 이약관제 15 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제 2 항, 제 9 항및제 10 항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조보상하지않는사항 회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴입원의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 보험수익자의고의다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 2. 계약자의고의 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상하여드립니다. 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원기간중정당한이유없이의사의지시를따르지아니한때에그로인하여악화된부분 2 회사는제 6 차한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 에있어서아래질병의입원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서아래질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신과질환및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식관의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 비뇨기계장애 (N39, R32) 7. 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62) 3 회사는아래의입원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 치과치료, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산단, 회사가보상하는질병의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용단, 회사가보상하는질병의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 아래에열거된치료로인하여발생한의료비 [ 280 ]
가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점 ( 모반 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence), 불감증, 단순코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용단, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우에는제외합니다. 8. 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라. 외모개선목적의다리정맥류수술 9. 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하여드립니다. 11. 인간면역바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 ) 12. 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 281 ]
질병통원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에통원의료비로서매년계약해당일로부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 20 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간방문 180 회한도 ) 처방전 1 건당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 10 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간처방전 180 건한도 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법제 3 조제 2 항제 1 호에의한의원, 치과의원, 한의원, 의료법제 3 조제 2 항제 2 호에의한조산원, 지역보건법제 7 조에의한보건소, 지역보건법제 8 조에의한보건의료원, 지역보건법제 10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조에의한보건진료소 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 2 호에의한약국, 동법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원 1 만 5 천원 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전알릴의무 ( 중요한사항에한합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상당해질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우에는제외합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는통원의료비중 본인이실제로부담한금액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감한금액 의 40% 해당액을보상합니다. 단, 외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원을각각의최고한도로합니다. 4 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가통원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인통원치료에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건을한도로보상하여드립니다. < 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약 ( 갱신 ) 일 보상대상기간 (1 년 ) (2011.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.12.31) 보험기간종료일 추가보상 (180 일 ) 2 만원 8 천원 (2013.6.29) 보상종료 5 제 1 항의경우하나의질병 ( 의학상관련이있다고의사가인정하는질병은동일한질병으로간주하며, 동일한질병으로 2 회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 으로인해하루에같은치료를목 [ 282 ]
적으로의료기관에 2 회이상통원치료시 ( 하나의질병으로약국을통한 2 회이상의처방조제를포함합니다 ) 1 회의외래및 1 건의처방조제로간주하여제 1 항, 제 3 항및제 4 항을적용합니다. 이경우외래의공제금액은더큰금액을적용합니다. 6 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 제 2 항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5 년이지나는동안 ( 특약이갱신되어 5 년을지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일로부터 5 년이지난이후에는이약관에따라보상하여드립니다. 8 제 7 항의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은이약관제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 9 이약관제 15 조 [ 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한특약의부활이이루어진경우부활일을제 2 항, 제 7 항및제 8 항의청약일로하여적용합니다. 제 4 조보상하지않는사항 회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴통원의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 보험수익자의고의다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 2. 계약자의고의 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상하여드립니다. 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가통원기간중정당한이유없이의사의지시를따르지아니한때에그로인하여악화된부분 2 회사는제 6 차한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 에있어서아래질병의통원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서아래질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신과질환및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식관의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 비뇨기계장애 (N39, R32) 7. 직장또는항문질환중국민건강보험법상요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62) 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 회사는아래의통원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 치과치료, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) [ 283 ]
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산단, 회사가보상하는질병의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용단, 회사가보상하는질병의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 아래에열거된치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점 ( 모반 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence), 불감증, 단순코골음, 단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조제 1 항 ([ 별표 2] 비급여대상 ) 에의한업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용단, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우에는제외합니다. 8. 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라. 외모개선목적의다리정맥류수술 9. 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 10. 산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하여드립니다. 11. 인간면역바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제외합니다 ) 12. 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 [ 284 ]
상해입원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의상해당각각보험가입금액 (5,000 만원 ) 을한도로보상합니다. 구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 상급병실료차액 보상금액 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 ( 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액제외 ) 부분의합계액중 90% 해당액 ( 다만, 10% 해당액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다 ) 입원시실제사용병실과기준병실과의병실료차액중 50% 를공제한후의금액 ( 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다 ) 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지아니합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을하나의상해당각각보험가입금액 (5,000 만원 ) 을최고한도로보상합니다. 4 제 1 항의경우회사는하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인한입원의료비를최초입원일로부터 365 일까지 ( 최초입원일을포함합니다 ) 보상합니다. 다만, 최초입원일로부터 365 일을넘어입원할경우에는아래의예시와같이 90 일간의보상제외기간이지나야새로운상해로보아다시보상하여드립니다. < 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약일또는갱신일 (2010.3.1) 최초입원일 보상대상기간 (365 일 ) (2011.2.28) 2011.3.1 부터보상제외 보상제외 (90 일 ) (2011.5.29) 2011.5.30 부터보상재시작 보상대상기간 (365 일 ) (2012.5.29) 2012.5.30 부터보상제외 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 5 제 1 항의경우특약이갱신되어하나의상해로인한입원이갱신전후에계속되는경우, 갱신전후에계속되는총입원을기준으로그지급금액및지급한도등을적용합니다. 6 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인입원에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상하여드립니다. 다만, 이경우제 4 항은적용하지아니합니다. 7 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 제 4 조보상하지않는사항 [ 285 ]
회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴입원의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 보험수익자의고의다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 2. 계약자의고의 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상하여드립니다. 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기다만, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상하여드립니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가입원기간중정당한이유없이의사의지시를따르지아니한때에그로인하여악화된부분 2 회사는다른약정이없으면피보험자 ( 보험대상자 ) 가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여생긴상해에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모타보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상하여드립니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 3 회사는아래의입원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 치과치료, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산단, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용단, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용단, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우에는제외합니다. 7. 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라. 외모개선목적의다리정맥류수술 8. 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하여드립니다. 10. 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 [ 286 ]
상해통원형 제 3 조보상내용 1 회사는이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비로서매년계약해당일로부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분 외래 처방조제비 보상한도 방문 1 회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 20 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간방문 180 회한도 ) 처방전 1 건당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중 본인부담금 과 비급여 부분의합계액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감하고 10 만원을한도로보상 ( 매년계약해당일로부터 1 년간처방전 180 건한도 ) < 표 1 항목별공제금액 > 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 처방조제비 의료법제 3 조제 2 항제 1 호에의한의원, 치과의원, 한의원, 의료법제 3 조제 2 항제 2 호에의한조산원, 지역보건법제 7 조에의한보건소, 지역보건법제 8 조에의한보건의료원, 지역보건법제 10 조에의한보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법제 15 조에의한보건진료소 의료법제 3 조제 2 항제 3 호에의한종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법제 40 조제 2 항에의한전문요양기관또는의료법제 3 조의 4 에의한상급종합병원 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 2 호에의한약국, 동법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1 만원 1 만 5 천원 2 제 1 항의상해에는유독가스또는유독물질을우연하게도일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상을포함합니다. 그러나세균성음식물중독과상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상은상해에포함되지아니합니다. 2 만원 8 천원 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 가국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못하는경우 ( 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여절차를거치지아니한경우도포함합니다 ) 에는통원의료비중 본인이실제로부담한금액에서 < 표 1 항목별공제금액 > 을차감한금액 의 40% 해당액을보상합니다. 단, 외래의경우 1 회당 20 만원, 처방조제비의경우 1 건당 10 만원을각각의최고한도로합니다. 4 제 1 항의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가통원하여치료를받던중특약의보험기간이만료되더라도그계속중인통원치료에대하여는특약의보험기간종료일로부터 180 일이내에외래는방문 90 회, 처방조제비는처방전 90 건을한도로보상하여드립니다. < 보상기간예시 > (2010.1.1) 계약 ( 갱신 ) 일 보상대상기간 (1 년 ) (2011.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.1.1) 계약 ( 갱신 ) 해당일 보상대상기간 (1 년 ) (2012.12.31) 보험기간종료일 추가보상 (180 일 ) (2013.6.29) 보상종료 [ 287 ]
5 제 1 항의경우하나의상해 ( 동일상해로 2 회이상치료를받는경우에도이를하나의상해로봅니다 ) 로인해하루에같은치료를목적으로의료기관에 2 회이상통원치료시 ( 하나의상해로약국을통한 2 회이상의처방조제를포함합니다 ) 1 회의외래및 1 건의처방조제로간주하여제 1 항, 제 3 항및제 4 항을적용합니다. 이경우외래의공제금액은더큰금액을적용합니다. 6 피보험자 ( 보험대상자 ) 가병원또는약국의직원복리후생제도에의하여납부할의료비를감면받은경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 제 4 조보상하지않는사항 회사가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 회사는아래의사유를원인으로하여생긴통원의료비는보상하여드리지아니합니다. 1. 보험수익자의고의다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는그보험수익자에해당하는보험금을제외한나머지보험금을다른보험수익자에게지급하여드립니다. 2. 계약자의고의 3. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는보상하여드립니다. 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기다만, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상하여드립니다. 5. 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동 6. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가통원기간중정당한이유없이의사의지시를따르지아니한때에그로인하여악화된부분 2 회사는다른약정이없으면피보험자 ( 보험대상자 ) 가직업, 직무또는동호회활동목적으로아래에열거된행위로인하여생긴상해에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련을필요로하는등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 2. 모타보트, 자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 흥행 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로상에서시운전을하는동안발생한상해는보상하여드립니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람이직무상선박에탑승 3 회사는아래의통원의료비에대하여는보상하여드리지아니합니다. 1. 치과치료, 한방치료에서발생한국민건강보험법상요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법상요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법상의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진, 예방접종, 인공유산단, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진과관련된비용등에소요된비용단, 회사가보상하는상해의치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용단, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우에는제외합니다. [ 288 ]
7. 외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증의교정등시각계수술로써시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술라. 외모개선목적의다리정맥류수술 8. 진료와무관한제비용 (TV 시청료, 전화료, 제증명료등 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 9. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비다만, 본인부담의료비는제 3 조 ( 보상내용 ) 에따라보상하여드립니다. 10. 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 289 ]
제 3 장계약의성립과유지 제 5 조특약의체결및소멸 1 이특약은주계약을체결할때계약자가본인형, 배우자형, 자녀형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주계약에부가하여이루어집니다. 2 다음각호의사유가발생한경우이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 1. 본인형의경우주계약이해지, 무효, 취소된경우또는주계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험일때에는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를말하며, 이하동일합니다 ] 가사망하여효력을가지지아니하게된경우 2. 배우자형및자녀형의경우주계약이해지, 무효또는취소된경우, 또는이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 3 이특약을주계약체결시부가할경우에는 최초계약 이라하며, 이후특약의보험기간만료후제 10 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우에는 갱신계약 이라합니다. 4 제 7 조 [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위및자격의득실 ] 제 2 항에의하여피보험자 ( 보험대상자 ) 의자격이상실된경우에는이특약은더이상효력을가지지아니하며, 이경우회사는제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 6 조특약의보장개시일 이특약의최초계약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일하며, 갱신계약의경우는갱신일을보장개시일로합니다. 제 7 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위및자격의득실 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는본인형, 배우자형, 자녀형에따라다음각호와같이정합니다. 1. 본인형의경우주계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 로합니다. 2. 배우자형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의배우자로합니다. 3. 자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의특약체결시가족관계등록부상또는주민등록상의자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 중특약체결시계약자가선택한 1 인으로합니다. 2 배우자형의경우피보험자 ( 보험대상자 ) 가주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자의자격을상실한경우 [ 단, 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망에의한경우는제외하되, 이후그배우자가재혼하는경우에는배우자의자격을상실한것으로봅니다 ] 에는그날부터피보험자 ( 보험대상자 ) 의자격을상실하며더이상보상하여드리지아니합니다. 3 배우자형및자녀형의경우주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자또는자녀 [ 주계약피보험자 ( 보험대상자 ) 와실질적부양관계에있는자포함 ] 의자격을상실한경우계약자는즉시이를회사에알려야합니다. 4 배우자형의경우제 2 항에도불구하고계약자가이특약의효력을계속유지하고자하는때에는자격상실일부 [ 290 ]
터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여이특약의효력을상실시키지아니하며계속하여보상하여드립니다. 제 8 조특약내용의변경등 1 회사는계약자가이특약의보험기간중회사의승낙을얻은경우회사가정한방법에따라이특약의내용을변경하여드립니다. 이경우승낙을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 2 계약자는보험수익자를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 주계약을감액완납보험으로변경하는경우이특약의보험가입금액은감액되지않고보험료납입주기만일시납으로변경하여드립니다. 이경우계약자는보험료및책임준비금산출방법서에따라계산한금액을납입하여야합니다. 4 계약자가제 2 항에의하여보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 5 계약자는이특약의보험기간중보험금지급사유가발생한후에는특약의내용을변경할수없습니다. 제 9 조특약의무효 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우에는특약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 그러나회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니합니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제 10 조특약의갱신 1 계약자가이특약의보험기간만료일 15 일전까지이특약을계속유지하지아니한다는뜻을회사에통지하지아니하면이특약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 단, 제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 에서정한납입최고 ( 독촉 ) 기간내에갱신전계약의보험료및갱신계약의제 1 회보험료를납입하지아니하면이특약은갱신되지아니합니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 2 최종갱신계약의보험기간종료일은주계약의보험기간 ( 연금보험의경우에는연금개시전보험기간, 이하같습니다 ) 종료일로합니다. 다만, 다음각호의경우최종갱신계약의보험기간종료일은다음각호에서정한바에따릅니다. 1. 본인형및배우자형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 80 세계약해당일이후인경우에는 80 세계약해당일 [ 다만, 주계약의보험기간이종신인경우에는 100 세계약해당일 ] 로합니다. 2. 자녀형에서주계약의보험기간종료일이피보험자 ( 보험대상자 ) 의 27 세계약해당일이후인경우에는 27 세계약해당일로합니다. 3 제 1 항에도불구하고이특약의보험기간종료일이제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일과같은경우에는이특약을갱신할수없습니다. 4 갱신일이전에이특약이관련법규및금융감독원장이정한시행세칙등의개정에따라변경된경우에는이특약에도불구하고갱신일을기준으로회사가정한소정의보험상품으로갱신하여드립니다. 또한, 갱신 [ 291 ]
계약에대하여는갱신일현재의보험료율 [ 종합입원형, 종합통원형, 상해입원형및상해통원형의경우에는피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업또는직무위험등급에따라산출된보험료율을말함 ] 을적용하고, 그보험료율은나이의증가, 의료수가의변동, 위험률의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 5 제 4 항에따라보험료또는약관이변경되는경우에는이특약의보험기간종료일 30 일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹취 ) 로안내하여드립니다. 제 11 조계약자의임의해지 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 12 조특약의보험기간 1 이특약의보험기간은 3 년만기갱신으로합니다. 2 제 1 항에도불구하고, 갱신일부터제 10 조 ( 특약의갱신 ) 제 2 항에서정한최종갱신계약의보험기간종료일까지가 3 년미만일경우에는갱신일부터최종갱신계약의보험기간종료일까지를특약의보험기간으로합니다. 제 4 장보험료의납입등 제 13 조특약의보험료납입기간및보험료의납입 1 이특약의보험료납입기간은이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험료납입기간으로합니다. 2 이특약의보험료는특약의보험료납입기간중에주계약의보험료와함께납입하여야하며주계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 3 제 2 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 14 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. [ 292 ]
2 제 1 항에따라특약이해지된경우에는제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 15 조보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는주계약의납입기간중이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 제 1 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸된경우로서제 14 조 [ 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 ] 제 1 항에의해이특약이해지되었으나특약의해지환급금을받지아니한경우 ( 보험계약대출등에의하여해지환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날로부터 2 년이내에회사가정한절차에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 이경우주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 4 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은부활 ( 효력회복 ) 일로합니다. 제 16 조강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 타인을위한계약의경우계약자의해지환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우에는, 회사는해지당시의보험수익자가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고계약내용의변경절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날로부터 7 일이내에하여야합니다. 다만, 회사의통지가 7 일을경과하여도달하고이후보험수익자가제 1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7 일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제 3 항에의해계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 로부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 17 조해지환급금 1 이약관에의해특약이해지된경우에지급하는해지환급금은보험료및책임준비금산출방법서에따라계산합니다. 2 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. [ 293 ]
제 5 장다수보험의처리등 제 18 조다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에따라제 3 항에의해계산된각계약의비례분담액을보상책임액으로지급합니다. 2 비례분담하여지급된각계약의보상책임액합계액은각계약의보상대상의료비중최고액을보상최고한도로합니다. 3 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비중최고액을초과한다수보험은각계약의보상책임액을비례분담하여지급하며, 다수보험비례분담액산출방식은다음과같습니다. 이경우입원의료비, 통원의료비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = 각계약의보상대상의료비중최고액 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액의합계액 제 19 조연대책임 1 2009 년 10 월 1 일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수보험이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고청구를받은회사는해당보험금을이특약의지급한도내에서지급합니다. 2 제 1 항에의하여보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가보상한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의청구권을침해하지않는범위내에서그권리를취득합니다. 제 6 장계약전알릴의무등 제 20 조계약전알릴의무 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 ( 진단계약의경우에는건강진단시를말합니다 ) 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 이하 계약전알릴의무 라하며, 상법상 고지의무 와같습니다 ) 합니다. 다만, 진단계약의경우의료기관에서직장또는개인이실시한건강진단서사본등건강상태를판단할수있는자료로건강진단을대신할수있습니다. 제 21 조상해보험계약후알릴의무 1 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는보험기간중에피보험자 ( 보험대상자 ) 가그직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로직업또는직무를변경하는등의경우를포함합니다 ) 하거나이륜자동차또는원동기 [ 294 ]
장치자전거를계속적으로사용하게된경우에는즉시회사에알려야합니다. 2 회사는제 1 항에따라위험이감소된경우에는그차액보험료를돌려드리며, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 의고의또는중과실로위험이증가된경우에는통지를받은날로부터 1 개월이내에보험료의증액을청구하거나특약을해지할수있습니다. 3 제 1 항의통지에따라보험료를더내야할경우회사의청구에대해계약자가그납입을게을리했을때, 회사는직업또는직무가변경되기전에적용된보험료율 ( 이하 변경전요율 이라합니다 ) 의직업또는직무가변경된후에적용해야할보험료율 ( 이하 변경후요율 이라합니다 ) 에대한비율에따라보험금을삭감하여지급합니다. 다만, 변경된직업또는직무와관계없는사고로발생한상해에관해서는그러하지아니합니다. 4 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의또는중과실로직업또는직무의변경사실을회사에알리지아니하였을경우변경후요율이변경전요율보다높을때에는회사는동사실을안날로부터 1 개월이내에계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게제 3 항에의해보상됨을통보하고이에따라보험금을지급합니다. 제 22 조알릴의무위반의효과 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는보험금지급사유발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에이특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는이들의대리인이고의또는중대한과실로제 20 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반하고그의무가중요한사항에해당하는경우 2. 뚜렷한위험의증가와관련된제 21 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 1 항에서정한계약후알릴의무를이행하지아니하였을때 2 제 1 항제 1 호의경우에도불구하고다음중하나에해당하는경우에는회사는특약을해지할수없습니다. 1. 회사가계약당시에그사실을알았거나과실로인하여알지못하였을때 2. 회사가그사실을안날로부터 1 개월이상지났거나또는제 1 회보험료를받은때부터보험금지급사유가발생하지아니하고 2 년 ( 진단계약의경우질병에대하여는 1 년 ) 이지났을때 3. 계약체결일부터 3 년이지났을때 4. 회사가이특약의청약시피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태를판단할수있는기초자료 ( 건강진단서사본등 ) 에의하여승낙한경우에건강진단서사본등에명기되어있는사항으로보험금지급사유가발생하였을때 [ 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에제출한기초자료의내용중중요사항을고의로사실과다르게작성한때에는제외 ] 5. 보험설계사등이계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게고지할기회를부여하지아니하였거나계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하는것을방해한경우, 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 에대해사실대로고지하지않게하였거나부실한고지를권유했을때. 다만, 보험설계사등의행위가없었다하더라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가사실대로고지하지않거나부실한고지를했다고인정되는경우에는그러하지아니합니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 3 제 1 항에의하여특약을해지하였을때에는제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급하여드립니다. 4 제 1 항제 1 호에의한특약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에회사는보험금을드리지아니하며, 계약전알릴의무위반사실뿐만아니라계약전알릴의무사항이중요한사항에해당되는사유를 반대증거가있는경우이의를제기할수있습니다 라는문구와함께계약자에게알려드립니다. 또한, 제 1 항제 2 호에의한계약의해지가보험금지급사유발생후에이루어진경우에는그손해를제 21 조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제 3 항또는제 4 항에따라보험금을지급하여드립니다. 5 제 1 항에도불구하고알릴의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미치지아니하였음을계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자가증명한경우에는제 4 항에관계없이보장하여드립니다. [ 295 ]
6 회사는다른보험가입내역에대한계약전알릴의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지아니합니다. 제 23 조중대사유로인한해지 1 회사는아래와같은사실이있을경우에는안날로부터 1 개월이내에특약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자가회사에게보험금을지급하게할목적으로고의로질병또는상해를발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을기재하였거나그서류또는증거를위조또는변조한경우다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 회사가제 1 항에따라특약을해지한경우회사는그취지를계약자에게통지하고제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을지급합니다. 제 24 조사기에의한계약 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가대리진단, 약물복용을수단으로진단절차를통과하거나진단서위 변조또는청약일이전에암또는인간면역바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을회사가증명하는경우에는계약체결일로부터 5 년이내 ( 사기사실을안날로부터 1 개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 제 7 장보험금지급의절차등 제 25 조주소변경통지 1 계약자또는보험수익자 ( 타인을위한보험계약에해당합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는즉시그변경내용을회사에알려야합니다. 2 제 1 항에서정한대로계약자가알리지아니한경우에는계약자가회사에알린최종의주소또는연락처로등기우편방법에의해계약자에게회사가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자에게도달된것으로봅니다. 제 26 조보험금지급사유의통지 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 나보험수익자는보험금지급사유가생긴것을안때에는즉시그사실을회사에알려야합니다. 제 27 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는해지환급금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) [ 296 ]
2. 사고증명서 [ 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ] 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자또는계약자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 2 제 1 항제 2 호의사고증명서는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원, 약사법제 2 조 ( 정의 ) 제 3 항에서정한약국에서발급한것이어야합니다. 제 28 조보험금의지급 1 회사는제 27 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에보험금을지급하여드립니다. 2 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여제 1 항의지급기일초과가명백히예상되는경우에는그구체적인사유및지급예정일에대하여피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제 27 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에서정한서류를접수한날부터 30 영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 해외에서발생한보험사고에대한조사 5. 제 4 항에의한회사의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자의책임있는사유로인하여보험금지급사유의조사및확인이지연되는경우 3 회사는제 1 항의규정에정한지급기일내에보험금을지급하지아니하였을때에는 ( 제 2 항의규정에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을보험금에더하여드립니다. 그러나계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자의책임있는사유로지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는더하여드리지아니합니다. 4 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자는제 22 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 2 항의보험금지급사유의조사와관련하여의료기관또는국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한회사의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지회사는보험금지급지연에따른이자를지급하지아니합니다. 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 제 8 장기타사항 제 29 조약관교부및설명의무 1 회사는계약자가청약한경우계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 통신판매계약은계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을광기록매체및전자우편등전자적방법으로송부하고계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을수신하였을때에는당해문서를드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰 ( 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업장 ) 에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한, 전화를이용하여계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, [ 297 ]
보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에의해제공될약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를청약시계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약체결시계약자가청약서에자필서명 [ 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 10 호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ] 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우다음의각호의사항을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 을전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 회사는관계법규에따라피보험자 ( 보험대상자 ) 가될자가다른실손의료보험계약을체결하고있는지여부를확인하고, 그결과피보험자 ( 보험대상자 ) 가될자가다른실손의료보험계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제 30 조회사의파산선고와해지 1 회사가파산의선고를받은때에는계약자는특약을해지할수있습니다. 2 제 1 항의규정에의하여해지하지아니한특약은파산선고후 3 월을경과한때에는그효력을잃습니다. 3 제 1 항의규정에의하여특약이해지되거나제 2 항의규정에의하여특약이효력을잃는경우에회사는제 17 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 제 31 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. [ 298 ]
( 별표 ) 용어의정의 용어 계약 주계약 회사 계약자 피보험자 ( 보험대상자 ) 보험수익자 보험기간 최초계약 갱신계약 갱신전계약 갱신일 상해 의사 약사 의료기관 보험계약 주된보험계약 보험회사 정의 보험회사와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 계약에서정한대상이되는위험이보장되는기간 주계약체결시최초로부가할경우 특약의보험기간만료후제 10 조 ( 특약의갱신 ) 에의하여갱신된경우 갱신계약의경우특약이갱신되기직전계약 갱신전계약의보험기간만료일의다음날 보험기간중발생한급격하고우연한외래의사고 의료법제 2 조 ( 의료인 ) 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법제 2 조 ( 정의 ) 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정하는의료기관이며종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분됨 병원국민건강보험법제 40 조 ( 요양기관 ) 에서정하는국내의병원또는의원 ( 조산원은제외 ) 약국 입원 ( 입원의정의중 ) 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 입원의료비 통원 처방조제 외래제비용 약사법제 2 조제 3 항규정에의한장소로서, 약사가수여할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 의사가보험대상자의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등을말함 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비등을말함 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등을말함 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액으로구성됨 의사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것 의사및약사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의질병또는상해로인하여치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것을말함 ( 국민건강보험법제 40 조제 1 항제 3 호에의한한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서약사의직접조제포함 ) 통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비등을말함 실손의료비보장특약 ( 갱신형 / 무배당 ) 약관 [ 299 ]
용어 외래수술비 처방조제비 통원의료비 요양급여 의료급여 국민건강보험법상본인부담금상한제 의료급여법상본인부담금보상제및본인부담금상한제 다수보험 보상대상의료비 보상책임액 정의 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등을말함 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비를말함 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비로구성됨 국민건강보험법제 39 조 ( 요양급여 ) 에의한가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음각호의요양급여를말함 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법제 7 조 ( 의료급여의내용등 ) 에의한가입자및피부양자의질병ㆍ부상등에대한다음각호의의료급여를말함. 1. 진찰ㆍ검사 2. 약제ㆍ치료재료의지급 3. 처치ㆍ수술기타의치료 4. 예방ㆍ재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과그밖의의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법상요양급여중연간본인부담금총액이국민건강보험법시행령별표 3 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하고있는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경되는기준에따름 의료급여법상의료급여중본인부담금이의료급여법시행령제 13 조 ( 급여비용의부담 ) 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하고있는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는회사는변경된기준에따름 실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제 3 보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2 개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는다수의실손의료보험계약을말함 피보험자 ( 보험대상자 ) 가실제로부담한의료비 - 보상제외금액 보상대상의료비 회사부담비율 [ 300 ]
연금전환특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은계약자의선택에의하여본인형의전환시보험료를납입한경우에만적용합니다. 이경우전환시의약관및보험요율을적용하며, 가입나이또한전환시의나이를적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약체결시또는체결후보험계약자가본인형, 배우자형중선택하여청약 ( 請約 ) 하고보험회사가승낙 ( 承諾 ) 함으로써주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 전환전계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 계약자는연금지급개시일전일까지연단위보험계약해당일로연금지급개시시점을선택하여야하며, 회사가정한바에따라 확정연금형, 상속연금형, 종신연금형 ( 개인형 ), 종신연금형 ( 부부형 ), 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 개인형 ) 또는 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 부부형 ) 중연금지급형태를결정하여야합니다. 3 제 3 조 [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 ] 에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은계약자가신청한연금전환일로합니다. 이경우특약의보장개시일부터전환전계약 ( 부가된특약중함께전환하는특약을포함하며, 보험가입금액을감액하여전환하는경우에는감액된부분에대한보험가입금액을말합니다. 이하같습니다 ) 은더이상효력을가지지아니합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 연금전환특약 ( 무배당 ) 약관 1 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는연금지급형태별로다음에서정한자로합니다. 1. 본인형가. 확정연금형, 상속연금형, 종신연금형 ( 개인형 ), 또는 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 개인형 ) 의경우 전환전계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 를말합니다. 단, 전환전계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는 전환전계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ), 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 또는계약자중특약체결시계약자가선택한 1 인 을말하며, 이하본인형의경우동일합니다. 나. 종신연금형 ( 부부형 ) 또는 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 부부형 ) 의경우 전환전계약의피보험자 ( 보험대상자 )[ 이하본인형의경우 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 라합니다 ] 와 주피보험자 ( 주 [ 301 ]
된보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 [ 이하본인형의경우 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 라합니다 ] 를말합니다. 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 와 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 를합하여 피보험자 ( 보험대상자 ) 라하며, 이하본인형의경우동일합니다. 2. 배우자형가. 확정연금형, 상속연금형, 종신연금형 ( 개인형 ), 또는 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 개인형 ) 의경우 전환전계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 를말합니다. 단, 전환전계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험인경우에는 전환전계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ), 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 또는계약자중특약체결시계약자가선택한 1 인의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 를말하며, 이하배우자형의경우동일합니다. 나. 종신연금형 ( 부부형 ) 또는 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 부부형 ) 의경우 전환전계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 [ 이하배우자형의경우 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 라합니다 ] 와 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 [ 이하배우자형의경우 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 라합니다 ] 를말합니다. 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 와 종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 를합하여 피보험자 ( 보험대상자 ) 라하며, 이하배우자형의경우동일합니다. 2 부부형의경우종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 가사망이외의원인 ( 이혼등 ) 으로제 1 항의제 1 호 나 또는제 2 호 나 에해당되지아니하게된경우계약자는즉시이를회사에알려야하며, 이경우더이상종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 의자격을가지지아니합니다. 3 제 2 항의경우계약자는회사의승낙을얻어주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하는개인형으로전환할수있습니다. 이경우회사는 보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라고합니다 ) 에서정한방법에따라개인형과부부형의적립액차액을정산하여드리며, 전환시점부터의연금액은개인형으로전환된연금액을지급합니다. 4 제 2 항에도불구하고종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 의효력을계속유지하고자하는때에는계약자가자격상실일부터 3 개월이내에자격을상실한피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻어회사에신청서 ( 회사양식 ) 를접수한경우에한하여종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 의자격이유지됩니다. 제 4 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지 ( 단, 종신연금형 ( 개인형 / 부부형 ) 및 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 개인형 / 부부형 ) 제외 ) 이특약을해지할수있으며, 이경우회사는제 9 조 ( 해지환급금 ) 제 1 항에의한해지환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 1 항의규정에의하여이특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 5 조특약의보험기간 이특약의보험기간은 상속연금형, 종신연금형 ( 개인형 / 부부형 ), 확정연금형과종신연금형을동시선택 ( 개인형 / 부부형 ) 의경우연금지급개시일부터종신까지이며, 확정연금형 의경우연금지급개시일부터이특약의부가시에회사가제시한소정의범위내에서계약자가선택한보험기간으로합니다. [ 302 ]
제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 6 조특약보험료의납입 이특약의보험료는전환전계약의지급금의전부또는일부를일시에납입하는것으로합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 7 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가연금지급개시일부터매년계약해당일에살아있을때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게생존연금 ( 별표 1 연금지급기준표 참조 ) 을지급합니다. 제 8 조공시이율의적용및공시 1 이보험의순보험료에대한적립이율은매월 1 일회사가정한공시이율 ( 단, 전환후 10 년이내에는연복리 2.5 %, 10 년을초과한경우에는 1.5% 최저보증 ) 로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은연계약해당일이속한달의공시이율로하여계약전환일부터매 1 년간확정적용합니다. 2 제 1 항의 연계약해당일 이라함은계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말합니다. 단, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 3 제 1 항의공시이율은운용자산수익률에서투자지출률을차감한회사의운용자산이익률과외부지표금리등을고려하여이보험의사업방법서가정하는바에따라결정합니다. 4 회사는제 1 항내지제 3 항에서정한공시이율및산출방법등을매월회사의인터넷홈페이지등을통해공시합니다. 최저보증이율운용자산이익률및시중금리가하락되더라도보험회사에서보증하는최저한도의적용이율을말합니다. 예를들 어, 적립금이공시이율에따라부리되며공시이율이 1% 인경우 ( 최저보증이율은 2.5% 일경우 ), 적립금은공시 이율 (1%) 이아닌최저보증이율 (2.5%) 로적립됩니다. 공시이율의공시이보험의사업방법서는회사의인터넷홈페이지 (www.samsunglife.com) 의 상품공시실 내 전체보험공 시 에서각상품별로공시하며, 적용되는공시이율및산출방법등은회사의인터넷홈페이지의 상품공시 실 내 적용이율공시 에서공시합니다. 연금전환특약 ( 무배당 ) 약관 제 9 조해지환급금 1 이약관에의해계약이해지된경우에지급하는해지환급금은산출방법서에따라계산합니다. [ 303 ]
2 해지환급금계산시적용되는공시이율은제 8 조 ( 공시이율의적용및공시 ) 에서정한이율로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은이특약의연계약해당일이속한달의공시이율로하여전환시점부터매 1 년간확정적용합니다. 3 제 2 항의 연계약해당일 이라함은이특약의계약일부터 1 년마다돌아오는매년의계약해당일을말합니다. 단, 해당년도의계약해당일이없는경우에는해당월의말일을계약해당일로합니다. 4 회사는경과기간별해지환급금에관한표를계약자에게제공하여드립니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 10 조보험금등청구시구비서류 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자는다음의서류를제출하고보험금또는해지환급금등을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의주민등록등본 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 4. 기타보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 또는계약자가보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 11 조보험금등의지급 1 회사는제 10 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 3 영업일이내에보험금또는해지환급금을지급합니다. 다만, 보험금의경우지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 2 회사는제 7 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당하는생존연금의지급시기가되면지급시기 7 일이전에그사유와회사가지급하여야할금액을계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게알려드리며, 제 1 항에의하여보험금등을지급함에있어보험금지급일까지의기간에대한이자의계산은별표 2( 보험금등지급시의적립이율계산 ) 와같습니다. 제 5 관기타사항 제 12 조전환전계약약관규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대해서는전환전계약약관의규정을따릅니다. 2 제 1 항에도불구하고전환전계약의약관중보험계약대출, 계약내용의변경등에관한사항은적용하지아니합니다. [ 304 ]
( 별표 1) 연금지급기준표 생존연금 ( 약관제 7 조 ) 연금종류지급사유지급금액 확정연금형 연금지급개시일부터연금지급기간 (5,10,15,20 년 ) 동안매년계약해당일 이특약의보험료를기준으로계약자가선택한연금지급기간동안나누어계산한연금액을지급 상속연금형 연금지급개시일부터매년계약해당일에피보험자 ( 보험대상자 ) 가살아있을때 이특약의보험료를기준으로계산한연금액지급 [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 사망시에는사망시점의적립액을지급 ] 종신연금형 ( 개인형 ) 연금지급개시일부터매년계약해당일에피보험자 ( 보험대상자 ) 가살아있을때 이특약의보험료를기준으로나누어계산한연금액을피보험자 ( 보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 (10 회또는 20 회보증지급 ) 종신연금형 ( 부부형 ) - 연금지급개시일부터매년계약해당일에주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가살아있을때 - 연금지급개시일이후주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가사망하고, 연금지급개시일로부터연금의 10 회또는 20 회보증지급기간이후에종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 가매년계약해당일에살아있을때 - 이특약의보험료를기준으로나누어계산한연금액을주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 (10 회또는 20 회보증지급 ) - 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 생존시연금액의 70% 를종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 확정연금형과종신연금형동시선택 ( 개인형 ) 연금지급개시일부터연금지급기간 (5,10,15,20 년 ) 동안매년계약해당일 연금지급개시일부터매년계약해당일에피보험자 ( 보험대상자 ) 가살아있을때 이특약의보험료에확정연금선택비율을곱한금액을기준으로계약자가선택한연금지급기간동안나누어계산한연금액을지급 이특약의보험료에종신연금선택비율을곱한금액을기준으로나누어계산한연금액을피보험자 ( 보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 (10 회또는 20 회보증지급 ) 확정연금형과종신연금형동시선택 ( 부부형 ) 연금지급개시일부터연금지급기간 (5,10,15,20 년 ) 동안매년계약해당일 - 연금지급개시일부터매년계약해당일에주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가살아있을때 - 연금지급개시일이후주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가사망하고, 연금지급개시일로부터연금의 10 회또는 20 회보증지급기간이후에종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 가매년계약해당일에살아있을때 이특약의보험료에확정연금선택비율을곱한금액을기준으로계약자가선택한연금지급기간동안나누어계산한연금액을지급 - 이특약의보험료에종신연금선택비율을곱한금액을기준으로나누어계산한연금액을주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 (10 회또는 20 회보증지급 ) - 주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 생존시연금액의 70% 를종피보험자 ( 확장보험대상자 ) 가매년보험계약해당일에살아있는한지급 연금전환특약 ( 무배당 ) 약관 1. 생존연금의계산은 공시이율 을적용하여계산되기때문에 공시이율 이변경되면생존연금도변경됩니다. 2. 이특약의공시이율이연금개시시점의공시이율과계속동일한경우의해당년도연금액은직전년도연금액과동일하나, 연금개시이후의공시이율이변경될경우에는직전년도의연금액과차이가있을수있습니다. 3. 공시이율 ( 전환후 10 년이내에는연복리 2.5%, 10 년초과시에는연복리 1.5% 최저보증 ) 은매월 1 일회사가정한이율로합니다. 단, 계약건별로적용되는공시이율은특약의연계약해당일이속한달의공시이율로하여전환시점부터매 1 년간확정적용합니다. [ 305 ]
4. 확정연금형의경우생존연금지급개시후연금지급기간 (5 년,10 년,15 년,20 년 ) 동안에피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망시에도각연금지급회수 (5 회,10 회,15 회,20 회 ) 까지의지급되지않은각연금액을연금지급해당일에드립니다. 종신연금형의경우생존연금지급개시후 10 회 ( 또는 20 회 ) 보증지급기간동안에피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망시에도 10 회 ( 또는 20 회 ) 까지의지급되지않은각연금액을연금지급해당일에드립니다. 확정연금형과종신연금형을동시선택한경우확정연금형의연금지급기간동안또는종신연금형의보증지급기간동안피보험자 ( 보험대상자 ) 사망시에도연금지급기간또는보증지급기간까지의지급되지않은각연금액은연금지급해당일에드립니다. 5. 확정연금형의경우연금지급기간 (5 년,10 년,15 년,20 년 ) 동안의지급되지않은생존연금을, 종신연금형의경우보증지급기간안의지급되지않은생존연금을산출방법서에따라할인하여일시금으로선지급할수있습니다. 확정연금형과종신연금형을동시에선택한경우확정연금형의연금지급기간동안과종신연금형의보증지급기간동안지급되지않은생존연금을일시금으로선지급할수있습니다. 6. 연금액은계약자가원할경우매월, 매 3 개월, 매 6 개월로나누어산출방법서에정한바에따라지급할수있습니다. 단, 확정연금형과종신연금형을동시선택하는경우각연금지급형태별연금액을나누어지급받는주기는동일하여야합니다. 7. 확정연금형과종신연금형을동시선택하는경우계약자는회사가정하는방법에따라 20~80% 의범위에서확정연금선택비율과종신연금선택비율을각각결정하여야합니다 ( 단, 확정연금선택비율과종신연금선택비율의합계는 100% 로합니다 ). 이경우회사는계약자가선택한연금지급형태별선택비율에따라연금지급개시시점의보험료를나누어각연금지급형태에따른연금액을계산합니다. ( 별표 2) 보험금등지급시의적립이율계산 ( 제 11 조제 2 항관련 ) 생존연금 ( 제 7 조 ) 해지환급금 ( 제 9 조제 1 항 ) 구분적립기간적립이율 회사가생존연금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알리지아니한경우 회사가생존연금의지급시기 7 일이전에지급할사유와금액을알린경우 보험금지급사유가발생한날의다음날부터보험금청구일까지의기간 보험금지급사유가발생한날의다음날부터보험기간만기일 ( 단, 이특약이더이상의효력을가지지아니하게된경우에는효력을가지지아니하게된날 ) 까지의기간 보험기간만기일 ( 단, 이특약이더이상의효력을가지지아니하게된경우에는효력을가지지아니하게된날 ) 의다음날부터보험금청구일까지의기간 공시이율 공시이율 1 년이내 : 공시이율의 50% 1 년초과기간 :1% 보험금청구일의다음날부터지급기일까지의기간공시이율 +1% 지급기일의다음날부터보험금지급일까지의기간 해지환급금지급사유가발생한날의다음날부터해지환급금청구일까지의기간 보험계약대출이율 1 년이내 : 공시이율의 50% 1 년초과기간 :1% 해지환급금청구일의다음날부터지급기일까지의기간공시이율 +1% 지급기일의다음날부터해지환급금지급일까지의기간 보험계약대출이율 1. 지급이자는연단위복리로계산하며전환전약관에서정한소멸시효가완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등의책임있는사유로보험금지급이지연된때에는그해당기간에대한이자는지급되지아니할수있습니다. [ 306 ]
건강우대특약 ( 무배당 ) 약관 이특약은계약자의청약이있고회사가이를승낙한경우에만적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은회사가별도로정하는주된보험계약 ( 특약이부가되어있는경우에는해당되는특약을포함할수있습니다. 이하같습니다 ) 을체결할때또는주된보험계약의보험기간중보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한계약자의청약이있고회사가이를승낙한경우청약한이후의해당보험료부터보험료및책임준비금산출방법서 ( 이하 산출방법서 라합니다 ) 에정한바에따라비흡연자우량체사망률로계산한보험요율이적용됨으로써보장이개시됩니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 이특약의적용을받는피보험자 ( 보험대상자 ) 는이특약이부가되는주계약또는특약에서정한사망보험금의지급사유발생대상이되는피보험자 ( 보험대상자 ) 중회사의승낙을얻은자로합니다. 건강우대특약 ( 무배당 ) 약관 제 4 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의가입자격 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는주계약의보험가입적격자 ( 加入適格者 ) 로서적어도최근 1 년간어떠한형태와종류를불문하고담배를피우거나씹거나또는기타이와유사한형태로사용 ( 이하총칭하여 흡연 ( 吸煙 ) 이라합니다 ) 하지아니하고건강상태가회사에서정한기준 ( 이하 우량체기준 이라합니다 ) 에해당하는자로합니다. [ 307 ]
제 5 조특약의감액 1 계약자가회사의정하는바에따라주계약의보험가입금액을감액할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이경우감액분에대하여는이특약도더이상효력을가지지아니합니다. 2 감액으로인하여보험가입금액이회사에서정한주계약의최저보험가입금액의한도미만이되었을때에는이특약은해지되며감액일이후납입해당분부터주계약의할인전보험료로변경됩니다. 제 2 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 6 조해지환급금 제 5 조 ( 특약의감액 ) 제 1 항에따라주계약의보험가입금액을감액한경우감액분에대한해지환급금은이특약의부가로보험료가할인된주계약에해당하는책임준비금을기준으로하여계산합니다. 제 7 조배당금의지급 이특약은무배당특약이므로계약자배당금이없습니다. 제 3 관보험계약시계약자의계약전알릴의무등 제 8 조계약전알릴의무및계약전알릴의무위반의효과 1 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는청약시 ( 건강진단을받는경우에는건강진단시 ) 비흡연고지서 에서질문한사항에대하여반드시사실대로알려야합니다. 2 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가고의또는중대한과실로인하여제 1 항의질문사항을알리지아니하였거나알고있는사실을사실대로알리지아니하고이특약의적용전납입하여야할보험료 ( 이하 표준체보험료 라합니다 ) 보다적은이특약에따라할인된보험료 ( 이하 우량체보험료 라합니다 ) 를납입한경우에는회사는보험금지급사유발생과관계없이 우량체보험료 의 표준체보험료 에대한비율에따라주계약의보험가입금액을감액하고, 이특약을해지합니다. 3 제 2 항의경우회사에서정한절차에따라흡연검사를받고비흡연자로판정된경우에는적용하지아니합니다. [ 308 ]
제 4 관보험금의지급등의절차 제 9 조흡연상태변경통지및흡연상태의변경이있을때의처리 1 이특약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가 30 일이상흡연을한경우에는계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는즉시회사에이사실을서면으로알리고보험증권 ( 보험가입증서 ) 에확인을받아야합니다. 2 회사는제 1 항의서면통지를받은날로부터 1 개월이내에이특약의산출방법서에정한방법에따라계산된금액 ( 이하 정산차액 이라합니다 ) 을계약자에게추가납입하도록하며, 계약자는우량체의보험료와동일한기준 [ 보험기간, 납입기간, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의가입나이등 ] 으로산출된표준체보험료를향후납입보험료로적용하고, 이특약은장래에향하여해지됩니다. 단, 보험료의납입이완료되거나면제된계약의경우계약자는정산차액만을추가납입합니다. 3 계약자가제 2 항에서정한정산차액및표준체보험료를납입하지않았을경우회사는 우량체보험료 의 표준체보험료 에대한비율에따라주계약의보험가입금액을감액합니다. 4 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가정당한이유없이제 1 항의통지의무를 30 일이상늦추었을경우에회사는보험금지급사유의발생여부에관계없이그사실을안날부터 1 개월이내에제 2 항및제 3 항에준용하여보험가입금액을감액하고이특약을해지할수있습니다. 5 주계약의보험기간중피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 4 조 [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 의가입자격 ] 에정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의자격이있고계약자가이특약을청약한때에는회사는제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 에따라보장을합니다. 이경우계약자는청약한날이후의해당보험료부터우량체보험료를납입하며, 정산차액이있을때에는회사는이를계약자에게지급합니다. 제 5 관기타사항 제 10 조주계약약관및삼성단체취급특약규정의준용 1 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. 2 주계약에삼성단체취급특약이부가되어있는경우에는이특약에대하여도삼성단체취급특약의규정을따릅니다. 건강우대특약 ( 무배당 ) 약관 [ 309 ]
특별조건부특약약관 이특약은계약자의청약이있고회사가이를승낙한경우에만적용합니다. 제 1 조특약의체결 1 이특약은보험계약 ( 특약이부가된경우에는특약포함 ) 을체결할때피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약또는특약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사, 이특약의적용을받는주계약또는특약은 해당계약 이라합니다 ) 2 이특약을 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험에부가할경우이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는보험금의지급사유발생대상이되는피보험자 ( 보험대상자 ) 중건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은자로합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은해당계약의보장개시일과동일합니다. 4 해당계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의내용 이특약은피보험자 ( 보험대상자 ) 의위험도가높아보험계약의가입이불가능한경우이약관이정하는바에따라가입할수있도록하여해당계약의보험기간중위험에대한보장을받을수있는것을주된내용으로합니다. 제 3 조특약의부가조건 1 이특약에의하여부가하는계약조건은피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 위험의종류및정도에따라다음중한가지의방법으로부가합니다. 1. 할증보험료법할증위험률 ( 割增危險率 ) 에의한보험료와표준체 ( 標準體 ) 보험료와의차액을특약보험료라하며계약체결시위험의정도에따라표준체보험료에회사에서정한특약보험료를더하여납입보험료로합니다. 이러한경우피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험사고가발생하였을때에는해당계약에정한보험금을지급합니다. 2. 보험금감액법계약일로부터회사가정하는삭감기간 ( 削減期間 ) 내에피보험자 ( 보험대상자 ) 에게재해분류표 ( 별표참조 ) 에서정한재해 ( 이하 재해 라합니다 ) 이외의원인으로해당계약의삭감대상보험금지급사유가발생하였을경우에는해당계약의규정에도불구하고계약시에정한삭감기간및보험금지급비율에따라보험금을지급합니다. [ 310 ]
가. 계단식보험금감액법 경과기간 1 년미만 기준 삭감기간및보험금지급비율 1 년 2 년 3 년 4 년 5 년 50% 30% 25% 20% 15% 1년이상 2년미만 해당계약에 60% 50% 40% 30% 2년이상 3년미만 정한 75% 60% 45% 3년이상 4년미만 지급보험금 80% 60% 4 년이상 5 년미만 80% 나. 평준식보험금감액법경과기간에상관없이전삭감기간동안 50% 이상의범위내에서회사가정한동일한보험금지급비율을적용하여보험금을지급합니다. 그러나, 그보험사고의발생원인이재해로인하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망 [ 해당계약의보험기간중생사가분명하지아니하여실종선고를받은경우를포함하며, 선박의침몰, 항공기의추락등민법제 27 조 ( 실종의선고 ) 제 2 항에준하는사유로인하여사망한것으로정부기관이인정하여관공서의사망보고에따라가족관계등록부에기재된경우에는그러한사고가발생한때를사망한것으로인정합니다 ] 하였을경우삭감된보험금을지급하지아니하고해당계약의규정에따른보험금을지급합니다. 3. 나이가산법할증위험률에따른보험료가표준체보험료와가장가까운나이간의차이를연증수 ( 年增數 ) 라합니다. 즉어떤결함을가진피보험자 ( 보험대상자 ) 의위험지수 ( 危險指數 ) 가실제 n 세높은나이의표준체와같은위험률을나타낸다고인정될때 n 년증이라칭하고 n 세높은나이의표준체보험료를받아들이는방법입니다. 4. 나이가산법과보험금감액법을병용 ( 倂用 ) 할수있습니다. 2 제 1 항제 2 호의삭감기간은피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 위험의종류및정도에따라 5 년이내로합니다. 단, 해당계약이계약자가보험기간만료일까지계약을유지하지아니한다는의사표시가없는한별도의계약사정없이갱신되는계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 인경우 삭감기간 의산정은최초계약일을기준으로합니다. 또한그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 3 제 1 항제 1 호내지제 4 호의규정에의하여해당계약에부가된조건을보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 제 4 조특약의보험기간및보험료의납입 1 이특약의보험기간은해당계약의보험기간이내에서회사가정한기간으로합니다. 2 이특약의보험료는해당계약의보험료납입기간중에해당계약의보험료와함께납입하여야하며, 해당계약의보험료를선납하는경우에도또한같습니다. 특별조건부특약 약관 3 이특약이부가된해당계약의보험료납입이면제되었을경우에는이특약의보험료납입도면제됩니다. 제 5 조특약내용의변경 이특약이부가된해당계약의경우에는해당계약약관의규정에도불구하고다음과같은내용을변경할수없습니다. 1. 보험기간또는보험료납입기간의변경 2. 감액완납또는연장보험으로의변경 [ 311 ]
제 6 조해당계약약관규정의준용 이특약에따로정하지아니한사항에대하여는이특약이부가된해당계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 ) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 [ 312 ]
특별조건부인수특약약관 이특약은계약자의청약이있고회사가이를승낙한경우에만적용합니다. 제 1 조특약의체결및효력 1 이특약은주된보험계약 ( 특약이부가된경우에는특약을포함할수있습니다. 이하같습니다 ) 을체결할때피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은경우보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약에부가하여이루어집니다. ( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 이특약을 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험에부가할경우이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는보험금의지급사유발생대상이되는피보험자 ( 보험대상자 ) 중건강상태가보험회사가정한기준에적합하지않은자로합니다. 3 이특약에대한회사의보장개시일은주계약의보장개시일과동일합니다. 4 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 또는 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 5 주계약에서정한보장개시일이전에발생한질병에대하여계약을무효로하는경우에도다음각호의경우에는계약을무효로하지아니합니다. 1. 이특약제 2 조 ( 특약면책조건의내용 ) 제 1 항제 1 호에서정한특정부위에발생한질병에대하여면책조건으로계약을체결한후보장개시일이전에동일한특정부위에질병이발생한경우 2. 이특약제 2 조 ( 특약면책조건의내용 ) 제 1 항제 2 호에서정한특정질병에대하여면책조건으로계약을체결한후보장개시일이전에동일한특정질병이발생한경우 제 2 조특약면책조건의내용 1 이특약에서정한면책기간중에다음각호의질병을직접적인원인으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는회사는보험금을지급하지아니하거나보험료납입을면제하지아니합니다. 다만, 이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하여보험금등의지급사유가발생한경우에는그러하지아니합니다. 1. 별표 1 특정부위분류표 중에서회사가지정한부위 ( 이하 특정부위 라합니다 ) 에발생한질병또는특정부위에발생한질병의전이로인하여특정부위이외의부위에발생한질병 2. 별표 2 특정질병분류표 중에서회사가지정한질병 ( 이하 특정질병 이라합니다 ) 특별조건부인수특약 약관 2 제 1 항의면책기간은특정부위또는특정질병의상태에따라 1 년부터 5 년 또는 주계약의보험기간 으로합니다. 단, 계약자가보험기간만료일까지계약을유지하지아니한다는의사표시가없는한별도의계약사정없이갱신되는계약 ( 이하 갱신계약 이라합니다 ) 의경우 면책기간 의산정은최초계약일을기 [ 313 ]
준으로하며, 주계약의보험기간 은최초계약일부터최종갱신계약의종료일까지로합니다. 또한그판단기준은회사에서정한계약사정기준을따르며, 개개인의질병의상태등에대한의사의소견에따라서다르게적용할수있습니다. 3 제 1 항의규정에도불구하고다음사항중어느한가지의경우에해당되는사유로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우에는보험금을지급합니다. 1. 제 1 항제 1 호에서지정한특정부위에발생한질병의합병증으로인하여특정부위이외의부위에발생한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 ( 단, 전이는합병증으로보지아니합니다 ) 2. 제 1 항제 2 호에서지정한특정질병의합병증으로인해발생한특정질병이외의질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 3. 재해 ( 별표 3 재해분류표 에서정한재해를말하며, 이하 재해 라합니다 ) 로인하여주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 4. 보험계약청약일이후 5 년이지나는동안제 1 항제 1 호및제 2 호에서지정한질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진제외 ) 또는치료사실이없고, 청약일로부터 5 년이지난이후제 1 항제 1 호및제 2 호에서정한질병으로주계약에서정한보험금의지급사유또는보험료납입면제사유가발생한경우 4 제 3 항제 4 호의 청약일이후 5 년이지나는동안 이라함은주계약에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 5 제 3 조 [ 해지특약의부활 ( 효력회복 )] 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이발생한경우부활일을청약일로하여제 3 항및제 4 항을적용합니다. 6 피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사가정한면책기간의종료일을포함하여계속하여입원한경우그입원에대해서는면책기간종료일의다음날을입원의개시일로인정하여보험금을지급합니다. 7 피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험사고가발생했을경우, 그사고가특정질병또는특정부위를직접적인원인으로발생한사고인가아닌가는의사의진단서와의견을주된판단자료로결정합니다. 8 제 1 항의특정부위및특정질병은 4 개이내에서선택하여부가할수있습니다. 제 3 조해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제 1 조 ( 특약의체결및효력 ) 제 3 항의규정을준용합니다. 제 4 조주계약약관규정의준용 이특약에따로정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정에따릅니다. [ 314 ]
( 별표 1) 특정부위분류표 분류번호 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 특정부위의명칭 위, 십이지장또는공장맹장 ( 충수돌기포함 ) 또는회장직장또는항문간장, 담낭또는담관췌장기관, 기관지, 폐, 흉막또는흉곽코 ( 외비, 비강또는부비강포함 ) 인두또는후두입, 치아, 혀, 악하선, 이하선또는설하선귀 ( 외이, 고막, 중이, 내이, 청신경또는유양돌기포함 ) 안구또는안구부속물 ( 안검, 결막, 누기, 안근또는안와내조직포함 ) 신장요관, 방광또는요도전립선유방 ( 유선포함 ) 자궁 ( 이상분만의경우포함 ) 난소또는난관고환 ( 고환초막포함 ), 부고환, 정관, 정삭또는정낭갑상선경추부 ( 해당신경포함 ) 흉추부 ( 해당신경포함 ) 요추부 ( 해당신경포함 ) 선골부또는미골부 ( 해당신경포함 ) 좌견관절부우견관절부좌고관절부우고관절부좌상지 ( 좌견관절부제외 ) 우상지 ( 우견관절부제외 ) 좌하지 ( 좌고관절부제외 ) 우하지 ( 우고관절부제외 ) 자궁체부 ( 제왕절개술을받은경우에한함 ) 서혜류 ( 서혜탈장, 음낭탈장또는대퇴탈장이생긴경우에한함 ) 식도대장 ( 맹장및직장제외 ) 피부 ( 두피및입술포함 ) 수골 ( 手骨 ) 족골 ( 足骨 ) 상 하악골 ( 上 下顎骨 ) 부갑상선 특별조건부인수특약 약관 [ 315 ]
( 별표 2) 특정질병분류표 약관에규정하는 특정질병 으로분류되는질병은제 6 차개정한국표준질병사인분류 ( 통계청고시제 2010-246 호, 2011.1.1 시행 ) 중다음에적은질병을말합니다. 대상질병 심질환 뇌혈관질환 당뇨병고혈압 결핵 I00~I02, I05~I09, I20~I25, I26~I28, I30~I52 I60~I69 E10~E14 I10~I13, I15 A15~A19, B90 담석증 K80 담석증 요로결석증 임신중독증 관절증 등병증 골반염 N20 N21 N22 O11 O12 O13 O14 O15 M05 M06 M08 M15 M16 M17 M18 M19 M40 M41 N73 N74 분류번호 신장및요관의결석하부요로의결석달리분류된질환에서의요로의결석 동반된단백뇨를동반한전에있었던고혈압성장애 고혈압을동반하지않은임신성 [ 임신- 유발성 ] 부종및단백뇨유의한단백뇨를동반하지않은임신성 [ 임신- 유발성 ] 고혈압유의한단백뇨를동반한임신성 [ 임신- 유발성 ] 고혈압 자간 혈청검사양성류마티스관절염 기타류마티스관절염 연소성관절염 다발관절증 고관절증 무릎관절증 제 1 수근중수관절의관절증 기타관절증 척주후만증및척주전만증 척주측만증 자궁내막증 N80 자궁내막증 기타여성골반염증성질환 자궁근종 D25 자궁의평활근종 달리분류된질환에서의여성골반염증성장애 제 7 차개정이후한국표준질병사인분류에서상기질병이외에추가로상기분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. ( 별표 3) 재해분류표 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 [ 316 ]
중도부가서비스특약약관 이특약은계약자의신청이있고회사가이를승낙한경우에만적용합니다. 제 1 조특약의적용 1 이특약은주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 이체결된이후회사가정한방법에따라보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 의신청과보험회사 ( 이하 회사 라합니다 ) 의승낙에의해해당시점에회사가판매중인특약 ( 이하 중도부가특약 이라합니다 ) 을중도에추가로가입하는경우에적용합니다. 2 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가중도부가특약에적합하지아니한경우에해당중도부가특약의승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 제 2 조중도부가특약의체결및보장개시일 1 회사는중도부가특약의가입신청을승낙하고계약자로부터회사가정한금액 ( 이하 정산보험료 라함 ) 을받은때부터이특약및중도부가특약의약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가가입신청시에정산보험료를받고승낙한경우에는정산보험료를받은때부터이특약및중도부가특약의약관이정한바에따라보장을합니다 ( 이하정산보험료를받은날을 보장개시일 이라하며, 보장개시일을 중도부가일 및 특약계약일 로봅니다 ). 2 제 1 항에도불구하고해당중도부가특약에암보장개시일등과같이별도의보장개시일이설정되어있는경우에는해당중도부가특약의중도부가일부터보장개시일이새롭게산정 ( 算定 ) 되며, 회사는그날부터해당중도부가특약의약관이정하는바에따라보장을합니다. 제 3 조중도부가특약의나이등계산기준일 이특약에따라중도부가특약에가입할경우해당중도부가일직전의주계약연단위계약해당일 ( 중도부가일이주계약연단위계약해당일인경우는계약해당일을말하며, 이하 계산기준일 이라합니다 ) 을기준으로가입나이, 보험기간, 보험료납입기간등을정하며, 중도부가특약의보험료납입주기는주계약의보험료납입주기와동일해야합니다. 단, 갱신형특약을중도부가할경우, 해당중도부가특약의약관에도불구하고최초계약의보험기간은주계약가입시부가하였음을가정하였을때의남은보험기간으로하며, 이후갱신계약의보험기간은해당중도부가특약의약관에따릅니다. 중도부가서비스특약 약관 제 4 조정산보험료의계산및보험료의납입 [ 317 ]
1 정산보험료는아래각호를더한금액으로합니다. 1. 중도부가일직전월계약해당일의순보험료식책임준비금 [ 해지환급금을산출하는데사용되는예정기초율을적용하여계산한순보험료식책임준비금 ( 단, 미경과보험료적립금은제외 ) 을말함, 이하같음 ] 2. 중도부가특약의납입주기에해당하는영업보험료중중도부가일이포함된해당월부터주계약보험료납입기일 ( 단, 주계약보험료납입기간이완료된경우주계약의보험료납입해당월의계약해당일 ) 전일까지의기간에해당하는영업보험료 2 중도부가특약의보험료및책임준비금은해당중도부가특약의 보험료및책임준비금산출방법서 에서정한방법에따라계산기준일을기준으로계산합니다. 3 해당중도부가특약의정산보험료를납입한후차회이후의보험료는주계약의보험료와함께납입하여야합니다. 4 제 3 항에도불구하고주계약의보험료납입기간이완료또는보험료납입이면제되었거나주계약이소멸되었다고하더라도이특약의보험료납입기간이완료되지않았거나이특약의보험료납입이면제되지않은경우에는이특약의보험료를납입해야합니다. 제 5 조보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 1 보험료를납입하지않아주계약이해지된경우에는해당중도부가특약도해지합니다. 단, 이경우에도주계약에따른납입최고 ( 독촉 ) 기간안에발생한사고에대하여회사는약정한보험금을지급합니다. 2 중도부가특약의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은이후최초로다가오는영업일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한보험계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에특약이해지된다는내용 ( 이경우특약이해지되는때에는즉시해지환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는보상하여드립니다. 3 제 1 항및제 2 항에따라중도부가특약이해지된경우에는해당중도부가특약의해지환급금을지급합니다. 제 6 조계약전알릴의무위반에따른중도부가특약의해지 계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가중도부가특약가입과관련하여계약전알릴의무를위반한경우에는해당중도부가특약을해지합니다. 제 7 조보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재 회사가중도부가특약의가입을승낙한때에는그내용을보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 제 8 조기타사항 1 해당중도부가특약약관상회사가계약자의청약에대한승낙을거절할수있는기간, 계약자가청약을철회할수있는기간의기산일은중도부가일을기준으로하여계산합니다. [ 318 ]
2 해당중도부가특약의 회사의승낙거절, 계약자의청약철회, 취소, 무효, 해지, 보험금삭감, 2 년이내피보험자 ( 보험대상자 ) 가자살한경우, 암보장개시일등특약의보장개시일의효력 등에관한조항의 계약일 등은해당중도부가특약의중도부가일을기준으로적용합니다. 3 해당중도부가특약에대한 회사의승낙거절, 계약자의청약철회, 취소, 무효, 해지 등에지급될이미납입한보험료는제 4 조 ( 정산보험료의계산및보험료의납입 ) 제 1 항의정산보험료와그이후납입한보험료를합한금액을의미합니다. 4 특약중도부가시점에주계약체결당시의특약이판매중지되었을경우에는유사한보장의특약으로가입할수있습니다. 5 기타이특약에서정하지아니한사항은해당중도부가특약약관의규정을적용하며, 해당중도부가특약의내용과이특약의내용이다른경우에는이특약이우선적용됩니다. 중도부가서비스특약 약관 [ 319 ]
선지급서비스특약약관 이특약은계약자가선택한경우에만적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때, 회사가정하는바에따라보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 1 항의규정에도불구하고주계약의보장개시일이후에계약자의청약이있을경우에는회사의승낙을얻어주계약에부가하여이특약을체결할수있습니다. 3 주계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게되거나, 제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금의지급이완료된경우에는이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약에대한회사의보장개시일은주계약에정한보장개시일과동일합니다. 그러나제 1 조제 2 항의경우에는특약의청약을승낙한때로부터이특약이정한바에따라보장을합니다. 제 3 조피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 이특약을부가하는주계약은계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일한보험계약이어야합니다. 제 4 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우해지환급금은없습니다. 2 제 1 항에의하여이특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 5 조특약의보험기간 [ 320 ]
1 이특약의보험기간은특약을부가한날로부터주계약의보험기간이끝나는날의 18 개월이전까지로합니다. 2 제 1 항에도불구하고주계약이자동갱신되는경우에는제 1 항에서정한 보험기간이끝나는날 을 자동갱신기간이끝나는날 로대체합니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 6 조특약보험료의납입 이특약의보험료는없습니다. 제 7 조해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 의규정을준용합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 8 조보험금의종류및지급사유 회사는제 5 조 ( 특약의보험기간 ) 에정한특약의보험기간중에의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의가실시한진단결과피보험자 ( 보험대상자 ) 의남은생존기간이 12 개월이내라고판단한경우에피보험자 ( 보험대상자 ) 의신청에따라주계약사망보험금액의일부또는전부를선지급사망보험금 ( 이하 보험금 이라합니다 ) 으로피보험자 ( 보험대상자 ) 에게지급합니다. 제 9 조보험금지급에관한세부규정 1 이특약의보험금을지급하였을때에는지급한보험금액에해당하는주계약의보험가입금액이지급일에감액된것으로봅니다. 다만, 그감액부분에해당하는해지환급금이있어도이를지급하지아니합니다. 이경우이특약의보험금지급일이후주계약약관에정한사망보험금의청구를받아도이특약에의하여지급된보험금액에해당하는사망보험금액은지급하지아니합니다. 선지급서비스특약 약관 2 이특약의보험금이지급되기전에주계약약관에정한사망보험금의청구를받았을경우이특약의보험금청구가있어도이를없었던것으로보아이특약의보험금을지급하지아니합니다. [ 321 ]
3 주계약약관에정한사망보험금이지급된때에는그이후이특약의보험금을지급하지아니합니다. 4 이특약의보험금지급에있어서는회사가정하는바에따라선지급사망보험금에대한남은생존기간상당분의이자및보험료를, 또주계약에보험계약대출금이있는경우에는그원리금합계액을뺀금액을지급합니다. 5 이특약의보험금을지급할때보험금액의계산은보험금을지급하는날의주계약사망보험금액을기준으로합니다. 제 10 조보험금을지급하지아니하는보험사고 계약자또는지정대리청구인의고의에의하여피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에해당된경우에는이특약의보험금을지급하지아니합니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 11 조보험금의지정대리청구인 1 피보험자 ( 보험대상자 ) 가이특약의보험금을청구할수없는특별한사정이있을때에는계약자가미리지정하거나또는제 12 조 ( 지정대리청구인의변경지정 ) 의규정에따라변경지정한다음의자 ( 이하 지정대리청구인 이라합니다 ) 가제 13 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한구비서류및특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어이특약의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의대리인으로서이특약의보험금을청구할수있습니다. 1. 보험금청구시피보험자 ( 보험대상자 ) 와동거하거나피보험자 ( 보험대상자 ) 와생계를같이하고있는피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 보험금청구시피보험자 ( 보험대상자 ) 와동거하거나피보험자 ( 보험대상자 ) 와생계를같이하고있는피보험자 ( 보험대상자 ) 의 3 촌이내의친족 2 제 1 항에의하여회사가이특약의보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후이특약의보험금청구를받더라도회사는이를지급하지아니합니다. 제 12 조지정대리청구인의변경지정 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 3. 지정대리청구인의주민등록등본 4. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) [ 322 ]
제 13 조보험금등청구시구비서류 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는지정대리청구인은제 5 조 ( 특약의보험기간 ) 에정한특약의보험기간중에회사가정하는바에따라다음의서류를제출하고이특약의보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 에서정한종합병원에서발급한진단서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자 ( 보험대상자 ) 의인감증명서 ( 지정대리청구인이청구할경우 ) 5. 피보험자 ( 보험대상자 ) 및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 ( 지정대리청구인이청구할경우 ) 6. 기타피보험자 ( 보험대상자 ) 또는지정대리청구인이보험금의수령에필요하여제출하는서류 제 14 조보험금등의지급 1 회사는제 13 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고그서류를접수한날로부터 3 영업일이내에이특약의보험금을지급합니다. 다만, 지급사유의조사나확인이필요한때에는접수후 10 영업일이내에지급합니다. 2 회사가제 1 항의지급사유조사나확인을위하여필요하다고인정하는경우, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의동의를얻어제 3 의의사를정하고그제 3 의의사의의견에따를수있습니다. 이약관에서 제 3 의의사 는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에서정하며, 이항의규정에의한의료비용은회사가부담합니다. 3 회사는제 1 항에의한지급기일내에이특약의보험금을지급하지아니하였을때에는그지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대하여회사의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제 5 관기타사항 제 15 조주계약에사망보장특약이부가되어있는경우의특칙 1 제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 주계약에사망보험금을지급하는특약 ( 이하 사망보장특약 이라합니다 ) 이부가되어있는경우에는제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금액은주계약의사망보험금액과사망보장특약의사망보험금액을더한금액을기준으로합니다. 2 이특약의보험금청구가있는경우에는계약자로부터별도의신청이없는한제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 및제 17 조 ( 다른특약의취급 ) 에관계없이청구일현재주계약및사망보장특약의보험가입금액의비율에따라이특약의보험금을지급합니다. 3 주계약에부가되어있는사망보장특약에대한이특약의보험금은사망보장특약의보험기간이끝나는날의 18 개월이전까지청구할수있습니다. 선지급서비스특약 약관 4 제 3 항에도불구하고주계약에부가되어있는사망보장특약이자동갱신되는경우에는제 3 항에정한 보험기간이끝나는날 을 자동갱신기간이끝나는날 로대체합니다. [ 323 ]
5 주계약에부가되어있는사망보장특약의경우에도제 3 조 [ 피보험자 ( 보험대상자 ) 의범위 ] 및제 9 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제 1 항내지제 5 항을동일하게적용합니다. 제 16 조주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험계약인경우의특칙 1 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험계약인경우이특약의피보험자 ( 보험대상자 ) 는주계약의주피보험자 ( 주된보험대상자 ) 로합니다. 2 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험계약인경우제 8 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한 주계약사망보험금액의일부또는전부 를 주계약사망보험금액의전부 로대체합니다. 3 주계약이 2 인 (3 인, 多人 ) 보장보험계약인경우제 17 조 ( 다른특약의취급 ) 제 1 항에도불구하고주계약사망보험금액의전부를이특약의보험금으로지급한경우에는해당피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망한것으로간주하고주계약의소멸규정을준용합니다. 제 17 조다른특약의취급 1 주계약사망보험금액의전부가지급된경우주계약은소멸되는것으로하며주계약에다른특약이부가되어있는경우에는각특약은더이상효력을가지지아니합니다. 2 주계약사망보험금액의일부가지급된경우에는각특약의효력은계속되는것으로합니다. 제 18 조주계약약관규정의준용 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. [ 324 ]
사후정리특약약관 이특약은계약자가선택한경우에만적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조특약의체결및소멸 1 이특약은주된보험계약을체결할때, 회사가정하는바에따라보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로주된보험계약에부가하여이루어집니다.( 이하주된보험계약은 주계약, 보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ) 2 제 1 항의규정에도불구하고주계약의보장개시일이후에계약자의청약이있을경우에는회사의승낙을얻어주계약에부가하여이특약을체결할수있습니다. 3 제 7 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에정한보험금의지급이완료된경우 또는 주계약이해지, 무효, 취소또는철회된경우 에는이특약은그때부터더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 조특약의보장개시일 이특약의보장개시일은주계약의보장개시일 [ 부활 ( 효력회복 ) 계약인경우는부활 ( 효력회복 ) 일 ] 로부터그날을포함하여 2 년이경과한날로합니다. 제 3 조특약의무효 1 다음중한가지에해당되는경우에는이특약을무효로합니다. 1. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가자연인이아닌경우 2. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가미성년자인경우 3. 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가법정상속인인경우. 단, 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 중 1 인이상이실명으로지정되어있는경우는제외 2 회사는이특약에의하여주계약또는그에부가된특약의보험금을지급한후에도회사에보험금을지급할책임이없었음이확인된때에는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는이특약에의해이미지급받은보험금을회사에반환하여야합니다. 사후정리특약 약관 3 제 2 항의경우에보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가회사에보험금을반환하지않는때에는회사는보험금, 환급 [ 325 ]
금등계약자또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급하여야할지급금에서아직반환받지못한보험금을공제할수있습니다. 제 4 조계약자의임의해지 1 계약자는이특약이소멸하기전에언제든지이특약을해지할수있으며, 이경우해지환급금은없습니다. 2 제 1 항에의하여이특약이해지된경우에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에그뜻을기재하여드립니다. 제 2 관보험료의납입 ( 계약자의주된의무 ) 제 5 조특약보험료의납입 이특약의보험료는없습니다. 제 6 조해지특약의부활 ( 효력회복 ) 1 회사는이특약의부활 ( 효력회복 ) 청약을받은경우에는주계약의부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에한하여주계약약관의부활 ( 효력회복 ) 규정에따라주계약과동시에이특약의부활 ( 효력회복 ) 을취급합니다. 2 주계약의부활 ( 효력회복 ) 청약시계약자로부터별도의신청이없을때에는이특약도동시에부활 ( 효력회복 ) 을청약한것으로봅니다. 3 이특약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우의보장개시일은제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 의규정을준용합니다. 제 3 관보험금의지급 ( 회사의주된의무 ) 제 7 조보험금의종류및지급사유 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중제 2 조 ( 특약의보장개시일 ) 에서정한보장개시일이후에사망하였을때보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게주계약또는그에부가된특약의보험금및해당보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의사망보험금지급비율에따른금액한도내에서주계약및그에부가된특약의사망보험금액 [ 재해분류표 ( 별표참조 ) 에서정하는재해로인한사망보험금액은제외합니다 ] 의일부또는전부를지급합니다. 제 8 조보험금지급에관한세부규정 1 회사가제 7 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에도불구하고뚜렷한사기의사등에의하여보험금지급책임의의무가없을것으로판단하는경우에는본특약에의한보험금을지급하지않습니다. [ 326 ]
2 제 7 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에의하여회사가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게이특약에의한보험금을지급한경우남은보험금지급시이를해당보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급할보험금에서차감합니다. 3 회사는이특약에의하여보험금을지급한경우지급일이후주계약및그에부가된특약의약관에서정하는보험금의청구를받더라도이특약에의하여지급된보험금에대하여는지급하지아니합니다. 4 주계약및그에부가된특약의약관에서정하는보험금지급청구를받아그보험금이지급된이후에는이특약에의한보험금을지급하지아니합니다. 제 4 관보험금지급등의절차 제 9 조보험금등청구시구비서류 1 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는다음의서류를제출하고이특약의사망보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사망진단서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 2 병원또는의원에서발급한제 1 항제 2 호의사망진단서는의료법제 3 조 [ 의료기관 ] 의규정에의한국내의병원이나의원에서발급한것이어야합니다. 제 10 조보험금등의지급 회사는제 9 조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 에정한서류를접수한때에는접수증을드리고, 그서류를접수한날부터 1 영업일이내에이특약의보험금을드립니다. 제 5 관기타사항 제 11 조주계약약관규정의준용 이특약에정하지아니한사항에대하여는주계약약관의규정을따릅니다. ( 별표 ) 재해분류표 사후정리특약 약관 통합유니버설종신보험 1.0( 무배당 ) 약관의 ( 별표 2) 와동일 [ 327 ]
지정대리청구서비스특약약관 이특약은계약자가선택한경우에만적용합니다. 제 1 관보험계약의성립과유지 제 1 조적용대상 이특약은계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가모두동일한주계약및특약에적용됩니다. 제 2 조특약의체결및소멸 1 이특약은보험계약자의청약 ( 請約 ) 과보험회사의승낙 ( 承諾 ) 으로부가되어집니다 ( 이하보험계약자는 계약자, 보험회사는 회사 라합니다 ). 2 제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험계약이해지 ( 解止 ) 또는기타사유에의하여효력을가지지아니하게되는경우에는이특약은더이상효력을가지지아니합니다. 제 2 관지정대리청구인의지정 제 3 조지정대리청구인의지정 1 보험계약자는주계약및특약에서정한보험금을직접청구할수없는특별한사정이있을경우를대비하여계약체결시또는계약체결이후다음각호의 1 에해당하는자중 1 인을보험금의대리청구인 ( 이하, 지정대리청구인 이라합니다 ) 으로지정 ( 제 4 조에의한변경지정포함 ) 할수있습니다. 다만, 지정대리청구인은보험금청구시에도다음각호의 1 에해당하여야합니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 와동거하거나피보험자 ( 보험대상자 ) 와생계를같이하고있는피보험자 ( 보험대상자 ) 의가족관계등록부상또는주민등록상의배우자 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 와동거하거나피보험자 ( 보험대상자 ) 와생계를같이하고있는피보험자 ( 보험대상자 ) 의 3 촌이내의친족 [ 328 ]
2 제 1 항에도불구하고, 지정대리청구인이지정된이후에제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가변경되는경우에는이미지정된지정대리청구인의자격은자동적으로상실된것으로봅니다. 제 4 조지정대리청구인의변경지정 계약자는다음의서류를제출하고지정대리청구인을변경지정할수있습니다. 이경우회사는변경지정을서면으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 지정대리청구인변경신청서 ( 회사양식 ) 2. 보험증권 ( 보험가입증서 ) 3. 지정대리청구인의주민등록등본, 가족관계등록부 ( 기본증명서등 ) 4. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증, 본인이아닌경우에는본인의인감증명서포함 ) 제 3 관보험금지급등의절차 제 5 조보험금지급등의절차 1 지정대리청구인은제 6 조 ( 보험금청구시구비서류 ) 에정한구비서류및제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가보험금을직접청구할수없는특별한사정이있음을증명하는서류를제출하고회사의승낙을얻어제 1 조 ( 적용대상 ) 의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의대리인으로서보험금 ( 사망보험금제외 ) 을청구하고수령할수있습니다. 2 회사가보험금을지정대리청구인에게지급한경우에는그이후보험금청구를받더라도회사는이를지급하지아니합니다. 제 6 조보험금등청구시구비서류 지정대리청구인은회사가정하는방법에따라다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 회사양식 ) 2. 사고증명서 3. 신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등사진이부착된정부기관발행신분증 ) 4. 피보험자의인감증명서 5. 피보험자및지정대리청구인의가족관계등록부 ( 가족관계증명서 ) 및주민등록등본 6. 기타지정대리청구인이보험금등의수령에필요하여제출하는서류 제 4 관기타사항 지정대리청구서비스특약 약관 제 7 조준용규정 이특약에서정하지아니한사항에대하여는주계약약관및해당특별약관의규정을따릅니다. [ 329 ]