김영상외 직병리검사결과와비교하여각각의검사의경부림프절전이 에대한진단적유용성을알아보고자하였다. 대상과방법 본연구는본병원의임상시험심사위원회승인을받았으며환 자의영상자료와진료기록지를후향적으로검토하였으며대상 환자의서면동의는생략하였다 년 2 월 1 일부터 2012 년 7

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루시아 사
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1 Original Article pissn / eissn J Korean Soc Radiol 2016;75(2): The Diagnostic Utility of Ultrasonography, CT and PET/CT for the Preoperative Evaluation of Cervical Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Cancer Patients 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 Youngsang Kim, MD, Taehyun Lee, MD*, Donghee Park, MD Department of Radiology, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea Purpose: To compare the diagnostic utility of ultrasonography (US), CT and positron emission tomography/ct (PET/CT) in the preoperative evaluation of cervical lymph node metastasis in patients with papillary thyroid carcinoma. Materials and Methods: The study population consisted of 300 patients with pathologically diagnosed papillary thyroid carcinoma after thyroidectomy and neck dissection. Preoperative US, CT, and PET/CT findings were compared with pathologic outcomes after thyroidectomy and neck dissection. Results: Sensitivity in detecting central lymph node metastasis (US 29.9%, CT 27.9%, PET/CT 18.8%) was lower than that for lateral lymph node metastasis (US 56.3%, CT 66.2%, PET/CT 43.7%). Specificity in detecting central lymph node metastasis (US 80.6%, CT 77.7%, PET/CT 83.0%) was lower than that for lateral lymph node metastasis (US 96.8%, CT 80.6%, PET/CT 95.2%). The combination of US and CT had higher specificity (77.3%) and higher sensitivity (33.1%) than US alone. PET/ CT has no significant additional benefit over the combination of US and CT. Conclusion: In preoperative evaluations of neck lymph node metastasis, US and CT and PET/CT are more useful in lateral lymph node areas than in central lymph node areas. The combination of US and CT has higher sensitivity than US alone. Index terms Thyroid Gland Carcinoma, Papillary Ultrasonography Tomography, X-Ray Computed Positron-Emission Tomography Received September 16, 2014 Revised February 24, 2015 Accepted October 22, 2015 *Corresponding author: Taehyun Lee, MD Radiology Reading Room, Korea Cancer Center Hospital, 75 Nowon-ro, Nowon-gu, Seoul 01812, Korea. Tel Fax haraww@gmail.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 갑상샘암종의아형중하나인유두갑상샘암종 (papillary thyroid carcinoma) 은원발성갑상샘암종의약 88% 를차지하며, 5년생존율이 94%, 10년생존율이 89%, 20년생존율이 87% 정도로예후가양호하다 (1, 2). 유두갑상샘암종은경부전이가비교적흔히발생하여초진시경부림프절전이가 30% 에서 80% 정도까지발견되는것으로보고되고있다 (1, 3, 4). 경부전이가예후에미치는영향에대해서는아직도논란이있다. 다수의연구에서유두갑상샘암종에서경부전이가생존율에영향을미치지않는것으로보고되었으나 (4, 5), Hughes 등 (6) 은 경부림프절전이가재발의위험성을증가시키는것으로보고하였다. 따라서림프절의전이여부를파악하여림프절절제범위를결정하는것이재발을줄이는데있어중요하다. 유두갑상샘암종의경부림프절전이를확인할수있는방법으로경부촉진등의신체검사, 초음파 (ultrasonography; 이하 US), 전산화단층촬영 (computed tomography; 이하 CT) 혹은자기공명영상 (magnetic resonance imaging; 이하 MRI), 방사성요오드스캔, 그리고양전자방출단층촬영 (positron emission tomography/ct; 이하 PET/CT) 등과같은검사가있다. 저자들은본원에서유두갑상샘암종으로수술을시행한환자에서, 수술전시행한 US 와 CT 및 PET/CT 소견을수술후조 104 Copyrights 2016 The Korean Society of Radiology

2 김영상외 직병리검사결과와비교하여각각의검사의경부림프절전이 에대한진단적유용성을알아보고자하였다. 대상과방법 본연구는본병원의임상시험심사위원회승인을받았으며환 자의영상자료와진료기록지를후향적으로검토하였으며대상 환자의서면동의는생략하였다 년 2 월 1 일부터 2012 년 7 월 31 일까지본원에서갑상샘 암종이확진또는의심되어부분혹은전갑상선절제술및림프 절절제술을시행하고조직병리검사결과유두갑상샘암종이 확진된 300 명을대상으로하였다. 대상환자들의연령은평균 50 세 (21~80 세 ) 였고, 여자가 254 명, 남자가 46 명이었다. 수술 후측정된원발종양의크기는평균 8 mm(2~60 mm) 였으며, 조직병리검사결과 12 명은유두갑상샘암종의여포변이변종 (follicular variant), 7 명은큰세포변종 (tall cell variant), 1 명 은투명세포변종 (clear cell variant), 1 명은고형변종 (solid variant), 1 명은미만성경화형변종 (diffuse sclerosing type) 으 로확진되었다. 종양이갑상선에다발성 (multifocal) 으로분포 된경우가 39 명, 양측성이었던경우가 75 명, 갑상선외침범 (extrathyroidal extension) 이있었던경우가 168 명이었다. 갑상선염 을동반한환자는 92 명이었다 (Table 1). 부분혹은전갑상선절제술을시행한전례에서수술전영상 의학적소견이나신체검사소견에상관없이중심경부림프절절 Table 1. Patient Demographics and Tumor Characteristics (n = 300) No. of Patients % Gender Male Female Age > Median (range) 50 (21 80) Primary tumor Size (median, range) 8 (2 60) Pathologic variant Follicular variant Tall cell variant Clear cell variant Solid variant Diffuse sclerosing type Multifocal Bilateral Extrathyroidal extension Combined thyroiditis 제술을시행하였으며, 측경부림프절의경우는영상의학적소견이나신체검사소견을참고하여전이가의심되는경우에추가적으로절제술을시행하였다. 유두갑상샘암종환자에서예방적중심경부림프절절제술의필요성에대해서는아직논란이많으나 (7), 본연구는각검사의경부림프절전이에대한진단적유용성을알아보는것이목적이기때문에, 그대상을중심경부림프절절제술을시행한환자로한정하였다. 모든환자가수술전 2개월이내에본원에서 US 와 CT, 그리고 PET/CT를시행하였으며대상환자의경부림프절에대한임상기록, US 소견, CT 소견, PET/CT 소견, 그리고조직병리검사결과를조사하였다. 경부림프절은 level II 에서 level V까지의림프절을측경부림프절 (lateral compartment) 로분류하였고, level VI의림프절을중심경부림프절 (central compartment) 로분류하였으며, 또한각 level 은좌측과우측을나누어서구분하였다. US 는 Aloka α-10 (Aloka, Tokyo, Japan) 으로 10~15 MHz 의선형탐촉자를이용하여한명의영상의학과전문의가시행하였고, 중앙경부림프절및측경부림프절에대하여다음의다섯가지항목의여부를기록하였다. 첫째, 림프절의짧은축 (short axis) 길이가 level II 에서 7 mm 이상이거나그밖의부위에서 6 mm 이상인경우, 둘째, 림프절내부의에코가주변의근육에비하여고에코인경우 (Fig. 1), 셋째, 림프절의모양이둥근 (short axis/long axis ratio 0.5) 경우, 넷째, 석회화 (calcification) 를동반하는경우 (Fig. 2), 다섯째, 낭성변화 (cystic change) 가있는경우 (Fig. 3), 여섯째, 림프절내부의지방문 (fatty hilum) 의소실유무이며, 여섯가지의항목중한가지이상의소견을동반할경우경부림프절전이가있는것으로판정하였다 (8-10). CT는 Brilliance 64 CT scanner (Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA) 를사용하였고, 120 ml 의경정맥조영제 (Ultravist 300, Schering, Berlin, Germany) 를 18게이지바늘을이용하여초당 2 ml 의속도로주입하고 60 초지연후스캔을시작하였다. 조건은 120 kvp, pitch 1.0, 두께 1 mm로하였고 3 mm 간격으로재구성하였다. 재구성된축상단면영상에서다음의다섯가지항목의여부를기록하였다. 첫째, 림프절의짧은축 (short axis) 길이가 10 mm 이상인경우, 둘째, 림프절이인접한목빗근 (sternocleidomastoid muscle) 보다더강하게조영증강되는경우, 셋째, 림프절의모양이둥근경우, 넷째, 석회화 (calcification) 를동반하는경우 (Fig. 4), 다섯째, 낭성변화 (cystic change) 가있는경우이며, 다섯개의항목중한가지이상의소견을동반할경우경부림프절전이가있는것으로판정하였다 (11). US 와 CT는둘다동일한한명의영상의학과 jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(2):

유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 의사가판정하였으며, 검사순서는 US, CT, PET/CT의순으로모든환자가동일하였으나, 각각의검사는선행된다른검사의결과를알지못한채판정하였다.

영상은 2D 방식으로두개골기저에서대퇴부중반까지 5, 6 프레임을얻었다. CT 영상을먼저얻고한프레임당 6분정도에방출영상을얻었다. CT 영상으로감쇄보정을하였고, 배열된부분집 합기대값최대화알고리즘 (ordered subset expectation maximization algorithm: 2 iteration, 16 subsets) 방식으로재구성하였다.

그러나이판정은 PET/CT를통하여얻은해부학적영상을토대로재조정되었는데, 예를들어림프절의말초부위에지방문으로생각되는저음영의부분이있을때는측정되는 SUV max 값이 2.0 이상이라도양성림프절로판정하였다 (13). 또한림프절내에투명한부분이있을때는괴사가있는것으로간주하고, 측정되는 SUV max 값이 2.0 이하라도전이림프절로판정하였다. Fig. 1.

Histopathological analysis revealed a metastatic papillary carcinoma. US = ultrasonography Fig. 3. US image of a 66-year-old male with papillary thyroid carcinoma.

3 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 의사가판정하였으며, 검사순서는 US, CT, PET/CT의순으로모든환자가동일하였으나, 각각의검사는선행된다른검사의결과를알지못한채판정하였다. PET/CT 는 Discovery LS GE PET/CT scanner (General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA) 를이용하여전신영상을얻었다. 모든환자는영상촬영전최소한 6시간이상을금식하고 F18-fluorodeoxyglucose 370 MBq 를정맥내로주입하고나서, 50 분후에영상획득을시작하였다. 영상은 2D 방식으로두개골기저에서대퇴부중반까지 5, 6 프레임을얻었다. CT 영상을먼저얻고한프레임당 6분정도에방출영상을얻었다. CT 영상으로감쇄보정을하였고, 배열된부분집 합기대값최대화알고리즘 (ordered subset expectation maximization algorithm: 2 iteration, 16 subsets) 방식으로재구성하였다. 모든 PET/CT는한명의핵의학과전문의가판독하였다. PET/CT 영상에서보이는각각의림프절구획에서 SUV max (standardized uptake value) 값을측정하였으며, SUV max 값이 2.0 이상인경우전이림프절로판정하였다 (12). 그러나이판정은 PET/CT를통하여얻은해부학적영상을토대로재조정되었는데, 예를들어림프절의말초부위에지방문으로생각되는저음영의부분이있을때는측정되는 SUV max 값이 2.0 이상이라도양성림프절로판정하였다 (13). 또한림프절내에투명한부분이있을때는괴사가있는것으로간주하고, 측정되는 SUV max 값이 2.0 이하라도전이림프절로판정하였다. Fig. 1. US image of a 64-year-old female with papillary thyroid carcinoma. A hyperechoic lymph node is shown (between +) in the right internal jugular chain. Histopathological analysis revealed a metastatic papillary carcinoma. US = ultrasonography Fig. 3. US image of a 66-year-old male with papillary thyroid carcinoma. Cystic changes (between +) are observed in the lymph node. Histopathological analysis revealed metastatic papillary carcinoma. US = ultrasonography Fig. 2. US image of a 49-year-old male with papillary thyroid carcinoma. Microcalcification (between +) is shown (+) in the left lateral neck lymph node. Histopathological analysis revealed metastatic papillary carcinoma. US = ultrasonography Fig. 4. CT image of a 62-year-old male with papillary thyroid carcinoma. The right paratracheal lymph node is increased in size and shows calcification (arrow). Histopathological analysis revealed metastatic papillary carcinoma. 106 대한영상의학회지 2016;75(2): jksronline.org

4 김영상외 수술전 US, CT 그리고 PET/CT의경부림프절전이에대한판정결과와수술후얻은조직병리검사결과를비교하였다. 이를통해각각의영상검사의진단적유용성을구하기위해민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 그리고정확도를계산하여서로비교하였다. 또한각각의영상검사를단독으로시행했을경우와함께, US 와 CT를동시에시행했을경우와, US 와 CT 그리고 PET/CT를모두시행했을경우도함께비교하였다. 이때두가지이상의검사에서림프절전이의판정결과가서로일치하지않을경우에는, 검사중하나라도림프절전이가양성일경우전이가있는것으로판정하여민감도를중시하였다. 비교는환자개개인을기준으로했을때와경부림프절의각구획을기준으로했을때를나누어서시행하였다. 그리고각각의영상검사의진단적유용성을통계용소프트웨어 SPSS statistical package (SPSS 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하여 McNemar test 로비교검증하였고통계학적의의는 p값이 0.05 이하인경우로정하였다. 결과 경부림프절전이전갑상선절제술및림프절절제술을시행한환자 300 명중, 조직병리검사결과상경부림프절에림프절전이가있었던환자는 131 명이었다. 또한추가적으로측경부림프절절제술을시행한환자 47 명중에서조직병리검사결과상측경부림프절전이가있었던환자는 29 명이었다. 경부림프절의각구획을기준으로하였을때중앙경부림프절의경우양측성중심경부림프절절제술을시행한 96 명의환자를포함한총 300 명의환자에게서총 396 개의구획에있는림프절이절제되었으며이들중 154 개가조직병리검사결과상림프절전이가있는것으로밝혀졌다. 측경부림프절의경우총 133 개의구획에서림프절이절제되었으며이들중 71 개가조직병리검사결과상림프절전이가있는것으로밝혀졌다 (Table 2). US, CT, PET/CT의민감도와특이도환자개개인을기준으로하였을때, 림프절전이에대한민감도는 US, CT, PET/CT 단독으로시행했을경우각각 17.6%, 15.3%, 4.6% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 19.8% 였고, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때에도 19.8% 였다. 특이도의경우 US, CT, PET/CT는각각 97.0%, 92.9%, 100% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 92.3%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 92.3% 였다. 측경부림프절전이에대한민감도는 US, CT, PET/CT 단독으로시행했을경우각각 79.3%, 86.2%, 55.2% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 93.1%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 93.1% 였다. 특이도의경우 US, CT, PET/CT는각각 88.9%, 50%, 88.9% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 38.9%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 33.3% 였다. 경부림프절의각구획을기준으로하였을때, 림프절전이에대한민감도는 US, CT, PET/CT 단독으로시행했을경우각각 29.9%, 27.9%, 18.8% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 33.1%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 33.1% 였다. 특이도의경우 US, CT, PET/CT는각각 80.6%, 77.7%, 83.0% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 77.3%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 77.3% 였다. 측경부림프절전이에대한민감도는 US, CT, PET/CT 단독으로시행했을경우각각 56.3%, 66.2%, 43.7% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 70.4%, US 와 CT 및 PET/CT 를모두시행했을때 71.8% 였다. 특이도의경우 US, CT, PET/ CT는각각 96.8%, 80.6%, 95.2% 였으며, US 와 CT를동시에시행했을경우 79.0%, US 와 CT 및 PET/CT를모두시행했을때 77.4% 였다. US, CT, PET/CT의비교환자를개개인을기준으로하였을때나경부림프절의각구획을기준으로하였을때모두중심경부림프절및측경부림프 Table 2. Numbers of Dissected Nodes and Positive Neck Nodes per Level and per Patient Location Number of Dissected Nodal Levels Per Level Number of Metastatic Nodal Levels Number of Patients with Neck Dissection Per Patient Number of Patients with Metastatic Nodes Central Lateral I II III IV V jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(2):

5 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 절에서 US 와 CT 각각의민감도는서로그차이가통계적으로무의미하였다. 특이도의경우 US 가 CT보다높았는데, 그차이는환자개개인을기준으로하였을때나 ( 중심경부림프절에서 p = 0.045, 측경부림프절에서 p = 0.034), 경부림프절의각구획을기준으로하였을때 ( 중심경부림프절에서 p = 0.045, 측경부림프절에서 p = 0.009) 모두통계적으로유의하였다. 중심경부림프절에서 PET/CT 영상은 US 보다민감도가떨어졌으며 ( 환자개개인을기준으로하였을때 p < 0.001, 경부림프절의각구획을기준으로하였을때 p < 0.001), 정확도도떨어지는것으로나타났다 ( 환자개개인을기준으로하였을때 p < 0.001, 경부림프절의각구획을기준으로하였을때 p < 0.001). US 와 CT를동시에시행하였을때는, US 를단독으로시행하였을때보다특이도가감소하였는데, 그차이는환자를개개인을기준으로하였을때나 ( 중심경부림프절에서 p = 0.013, 측경부림프절에서 p = 0.002), 경부림프절의각구획을기준으로하였을때 ( 중심경부림프절에서 p = 0.013, 측경부림프절에서 p = 0.002) 모두통계적으로유의하였다. US 와 CT를동시에시행했을때의민감도는, US 를단독으로시행하였을때보다컸으며, 그차이는환자를개개인을기준으로하였을때나 ( 중심경부림프절에서 p = 0.025, 측경부림프절에서 p = 0.045), 경부림프절의각구획을기준으로하였을때 ( 중심경부림프절에서 p = 0.025, 측경부림프절에서 p = 0.004) 모두통계적으로유의하였다. US 와 CT 그리고 PET/CT의세가지검사를동시에시행했을때는 US 와 CT를동시에시행했을때와비교하여민감도와특이도에서차이가전혀없거나통계적으로유의한차이가없었다. 고찰 유두갑상샘암종환자의경부림프절전이를평가할때 US 는다른영상의학적검사들에비하여비교적손쉽게검사할수있으며비용도비교적저렴하여흔히사용되고있다. US 는과거문헌에의하면경부림프절전이의평가에있어서다양한민감도 (37~84%) 와높은특이도 (89~98%) 를가지고있는것으로알려져있다 (14, 15). Jeong 등 (16) 은경부림프절의각구획을기준으로하였을때전체경부림프절에대한 US 의민감도는 41.3% 였고특이도는 97.4% 였으며측경부림프절만대상으로하였을때 US 의민감도는 53.9% 라고보고하였다. Ito 등 (17, 18) 은 US 에서중심경부림프절의민감도는 10.9% 이며측경부림프절의민감도는 39% 라고보고하였다. 본연구또한 US 는 Table 3. Sensitivity, Specificity, PPV, NPV, and Diagnostic Accuracy of Preoperative US, CT, and PET/CT per Level and per Patient (%) Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy Per level Central US CT PET/CT US + CT US + CT + PET/CT Lateral US CT PET/CT US + CT US + CT + PET/CT Per patient Central US CT PET/CT US + CT US + CT + PET/CT Lateral US CT PET/CT US + CT US + CT + PET/CT NPV = negative predictive value, PET = positron emission tomography, PPV = positive predictive value, US = ultrasonography 108 대한영상의학회지 2016;75(2): jksronline.org

6 김영상외 림프절전이의진단에대하여중심경부림프절은대체로낮은민감도와높은특이도를보였으며, 측경부림프절은중심경부림프절보다더높은민감도를갖고있었다. 이는예측가능한결과로생각되는데, 우리연구에서중심경부림프절의경우 US 나 CT에서전이소견이보이지않더라도이와관계없이절제술을시행한반면, 측경부림프절의경우외과의가영상의학적소견이나신체검사소견을참고하여전이가의심되는경우에추가적으로절제술을시행하였다. 그결과절제된전체림프절중실제로전이가된림프절의비율은측경부림프절의전이된림프절이중심경부림프절의전이된림프절보다더높았다. 때문에대상집단에선택편향 (selection bias) 이발생하였고, 특히영상의학적으로위음성소견을보이는림프절이조직병리검사에서많이제외되었을가능성이높다. 따라서만약모든환자에서측경부림프절절제술을시행했다면 US 나 CT에서전이소견을보이지않았던환자도실제로전이된림프절을더많이발견할수있기때문에민감도는본연구결과보다감소할것으로생각된다. 그리고 US 는림프절전이진단에있어서제한점이존재한다. 유두갑상샘암종에서경부전이림프절에대한 US 의진단적정확도는다양하게보고되어왔지만, 매우높은진단적민감도와특이도를갖는단독의영상기준은없다. 특히림프절의크기와림프절문의소실소견의경우다른진단기준에비하여상대적으로진단적정확도와특이도가낮은것으로알려져있다 (19-21). 이러한소견의경우정상혹은반응성림프절에서나타날수있는비특이적소견에기초한기준이라는한계를갖는다. 또한, 림프절의위치에따라서전이림프절의진단적가치가다르기때문에이러한진단기준들을모든부위의림프절에동일하게적용하는것은어렵다. 그밖에 US 는영상의학에대한숙련도및검사자의주관적평가요인이영상진단에미치는영향이큰것으로알려져있다. CT를통하여림프절전이를진단하는경우그기준에대하여 Son 등 (22) 은형태적 CT 기준이림프절크기보다더정확하며, 강한조영증강이가장중요한인자라고보고하였다. 본연구에서는 CT를통하여측경부림프절에전이가있다고판독했을때낭성변화또는석회화소견이관찰되었던모든경우에서조직학적으로전이가확인되었다. 이처럼갑상선암에의한경부림프절전이의양상은단순한림프절비대이외에도다양한형태로나타날수있다. 특히 Som 등 (11) 은 20~40 세의여자에서낭성변화또는석회화소견이있을경우, 갑상선에종괴가보이지않더라도유두갑상샘암종을고려하여야한다고하였다. 유두갑상샘암종에의한림프절의낭성변화는전이된림프절의일부분만을침범할수도있으나, 림프절전부를침범하여 마치양성낭종 (benign cyst) 의형태로나타날수있으며종종출혈을동반한다 (23, 24). 매우드물게외분비선의악성종양등다른악성종양에의해서도이러한변화가초래될수있으나, 양성낭종형태의림프절소견이발견되면먼저유두갑상샘암종을의심해야한다. Cooper 등 (25) 은일반적으로두경부암에서는원발성종양의평가및림프절전이진단을위해 CT가기본검사로사용되지만, 갑상선암에서는 CT가수술전평가를위한기본검사로사용되는것은권고되지않으며갑상선암이주변조직인후두부위나종격동을침범하는경우선택적으로사용될수있다고하였다. 또한 Amdur 와 Mazzaferri (26) 는조영증강 CT 검사에이용되는조영제는다량의요오드를포함하고있으므로수술후동위원소치료효과에영향을미칠수있기때문에국소침범평가목적이아닌경부림프절평가를위해서는조영증강 CT 검사를사용하지말것을권고하고있으며필요시경부 MRI 를권고하고있다. 이러한주장의근거는조영제를체내에주입한후체내조직에서요오드가적어도 3개월이상부터 2년까지축적될수있다는점에근거하고있으나 (27, 28), 조영제주입후혈액내요오드수치의변화혹은갑상선조직의요오드섭취에미치는영향에대한직접적연구결과는없으며, CT 조영제주입후약한달이내에갑상선의요오드섭취억제효과가소실되는점이보고되어있는바, 조영증강 CT 검사후약 2~3개월이후에동위원소치료를시행하는경우임상경험상치료에큰문제는없을것이라는견해도제시되고있다 (16, 29). Lee 등 (30) 은경부림프절전이여부의진단에있어서 US 와 CT를동시에시행했을경우, 각각단독으로검사를시행했을때보다민감도가상승한다고하였다. 본연구또한 US 와 CT를동시에시행했을때민감도가단독으로검사했을때보다상승했으며, 이는전이림프절의영상진단에서 US 와 CT가서로다른특이적소견을보일수있기때문에상호보완적인도움을받을수있음을시사하며, 수술전범위결정에도도움이될것으로생각된다. 따라서 CT 결과에의한이득은동위원소치료효과에대한우려보다진단효과면에서우선될수도있다고판단된다. 아직 CT의적응증은확립되어있지는않으나첫째, 종양이갑상선외주변조직의심한침범이의심되는경우, 둘째, 광범위한림프절전이가있어서 US 로는진단이어려운인두뒤혹은종격동림프절의전이가능성이있는경우, 셋째, US 에서림프절전이가의심되나불명확한경우 CT는정확한전이림프절평가를위해보완적으로사용될수있을것이다. 그밖에 US 가갖는검사자의존도측면을고려하여 US 진단결과에대한보완이필요하다고판단하는경우에도 CT를병행할수있다. 미세갑상선암이고 US 에서전이의심림프절혹은미결정림프절 jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(2):

7 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 이명백히없는경우는 CT의이득은낮을것으로보이나, 이러한경우 US 수행자의전문성및경험을고려하여 CT 검사시행이고려될수있을것으로생각된다. PET/CT 영상은해부학적변화보다먼저일어난생리또는화학반응에대한정량분석을통해기능적이상을찾아낼수있어질병을조기에발견할수있도록해준다. 또한 PET/CT는해부학적영상정보까지동시에제공해주기때문에주로두경부악성종양을진단하는데큰도움을주고있다. Jeong 등 (16) 은유두갑상샘암종의경부림프절전이시당대사 (glucose metabolism) 가비교적낮기때문에 PET/CT 영상의경부림프절전이에대한민감도, 특이도그리고정확도는 US 및 CT와비슷하며 (50.0%, 97.0%, 92.3%), US 와마찬가지로종격동림프절의전이에대해서민감도가떨어지는등, PET/CT를추가로시행하는것의이점이없다고보고한바있다. 본연구의경우도중심경부림프절에서 PET/CT 영상은 US 보다민감도및정확도가떨어지는것으로나타났다. 또한 US 및 CT를시행한뒤추가적으로 PET/CT를시행하는것은민감도나특이도그리고정확도에차이가전혀없거나통계학적으로의미있는차이를보이지않는것으로나타났으며, 이는 US 와 CT에서찾지못한전이림프절은 PET/CT에서도찾을수없음을나타낸다. 그러나우리연구의경우, 대상으로삼은환자군이원격전이가없는낮은병기의환자들이기때문이기때문에그결과에한계가있는것으로생각된다. 실제로 Joo 등 (31) 은 PET/CT 를 US 와동반하여시행하였을경우민감도, 특이도그리고정확도가상승한다고보고하였다. 또한 PET/CT는한번에전신촬영이가능하고종양의원발병변과전이성병변을발견할수있고비침습적이라는장점이있어비싼가격에도불구하고이용률이최근증가하고있는추세이다. 본연구의경우영상소견을통해진단된림프절을수술을통해전부직접확인하는것은불가능하였기때문에영상진단기준의진단정확도를평가함에있어서영상소견으로진단된림프절과해당경부에서수술로진단된림프절이실제일치하는지에관해완벽하게규명할수없다는기본적제한점을갖고있었다. 이로인해영상검사에서진단된림프절과실제전이림프절이서로다를수있는오차의위험성을내포하고있었다. 향후이러한오차를줄이기위한연구방법의대한고찰과함께그리고 US, CT 및 PET/CT 영상에서림프절의전이여부를진단하는기준에대한추가적연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로유두갑상샘암종환자에서경부림프절전이를평가할때 US 와 CT 및 PET/CT는중심경부림프절보다측경부림프절에서좀더유용할수있다. 또한 US 와 CT를동시에시행하였을때가 US 를단독으로시행했을때보다조금더민 감도가상승한다. 따라서전이림프절의영상진단에서이러한검사들을적절하게병행하여사용한다면, 유두갑상샘암종의경부림프절전이를발견하여환자에따른적절한수술적치료방법을제시할수있을것으로생각된다. REFERENCES 1. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Patterns of nodal and distant metastasis based on histologic varieties in differentiated carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1996;172: Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A national cancer data base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., [see commetns]. Cancer 1998;83: DeGroot LJ. Long-term impact of initial and surgical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994;97: McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, van Heerden JA, Taylor WF. Papillary thyroid cancer treated at the Mayo Clinic, 1946 through 1970: initial manifestations, pathologic findings, therapy, and outcome. Mayo Clin Proc 1986;61: Coburn MC, Wanebo HJ. Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg 1992;164: Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: a matched-pair analysis. Head Neck 1996;18: Lee KD, Lee HS. Central neck dissection for papillary thyroid carcinoma. J Korean Thyroid Assoc 2014;7: Rosário PW, de Faria S, Bicalho L, Alves MF, Borges MA, Purisch S, et al. Ultrasonographic differentiation between metastatic and benign lymph nodes in patients with papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med 2005;24: Ying M, Ahuja A, Metreweli C. Diagnostic accuracy of sonographic criteria for evaluation of cervical lymphadenopathy. J Ultrasound Med 1998;17: Na DG, Lim HK, Byun HS, Kim HD, Ko YH, Baek JH. Differential diagnosis of cervical lymphadenopathy: usefulness of color Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1997; 110 대한영상의학회지 2016;75(2): jksronline.org

8 김영상외 168: Som PM, Brandwein M, Lidov M, Lawson W, Biller HF. The varied presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15: Mitchell JC, Grant F, Evenson AR, Parker JA, Hasselgren PO, Parangi S. Preoperative evaluation of thyroid nodules with 18FDG-PET/CT. Surgery 2005;138: ; discussion Som PM. Detection of metastasis in cervical lymph nodes: CT and MR criteria and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1992;158: Stulak JM, Grant CS, Farley DR, Thompson GB, van Heerden JA, Hay ID, et al. Value of preoperative ultrasonography in the surgical management of initial and reoperative papillary thyroid cancer. Arch Surg 2006;141: ; discussion Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Ishigaki T, Funahashi H, Imai T. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with ultrasonography. Eur J Radiol 1998;29: Jeong HS, Baek CH, Son YI, Choi JY, Kim HJ, Ko YH, et al. Integrated 18F-FDG PET/CT for the initial evaluation of cervical node level of patients with papillary thyroid carcinoma: comparison with ultrasound and contrast-enhanced CT. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65: Ito Y, Tomoda C, Uruno T, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. Clinical significance of metastasis to the central compartment from papillary microcarcinoma of the thyroid. World J Surg 2006;30: Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid 2003;13: Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol 2003;58: Kuna SK, Bracic I, Tesic V, Kuna K, Herceg GH, Dodig D. Ultrasonographic differentiation of benign from malignant neck lymphadenopathy in thyroid cancer. J Ultrasound Med 2006;25: ; quiz van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion for metastasis: how reliable is it? AJNR Am J Neuroradiol 1998;19: Son KR, Na DG, Chang KH. Diagnostic value of CT for the detection of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. J Korean Soc Radiol 2009;60: Verge J, Guixá J, Alejo M, Basas C, Quer X, De Castro J, et al. Cervical cystic lymph node metastasis as first manifestation of occult papillary thyroid carcinoma: report of seven cases. Head Neck 1999;21: Hwang CF, Wu CM, Su CY, Cheng L. A long-standing cystic lymph node metastasis from occult thyroid carcinoma-- report of a case. J Laryngol Otol 1992;106: Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16: Amdur RJ, Mazzaferri EL. Essentials of Thyroid Cancer Management. New York: Springer, 2005: Costa A, Testori OB, Cenderelli C, Giribone G, Migliardi M. Iodine content of human tissues after administration of iodine containing drugs or contrast media. J Endocrinol Invest 1978;1: Spate VL, Morris JS, Nichols TA, Baskett CK, Mason MM, Horsman TL, et al. Longitudinal study of iodine in toenails following IV administration of an iodine-containing contrast agent. J Radioanal Nucl Chem 1998;236: Kim E, Park JS, Son KR, Kim JH, Jeon SJ, Na DG. Preoperative diagnosis of cervical metastatic lymph nodes in papillary thyroid carcinoma: comparison of ultrasound, computed tomography, and combined ultrasound with computed tomography. Thyroid 2008;18: Lee DW, Ji YB, Sung ES, Park JS, Lee YJ, Park DW, et al. Roles of ultrasonography and computed tomography in the surgical management of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 2013; 39: Joo YH, Yun CH, Cho JH, Sun DI, Yoo IR, Jung SR, et al. Utility of FDG PET/CT scans on nodal staging in patients with papillary thyroid cancer. J Korean Thyroid Assoc 2008; 1: jksronline.org 대한영상의학회지 2016;75(2):

9 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 유두갑상샘암종환자의수술전경부림프절전이평가를위한초음파검사와조영증강전산화단층촬영, 그리고양전자방출단층촬영의진단적유용성 김영상 이태현 * 박동희 목적 : 유두갑상샘암종환자의경부림프절전이진단을위한초음파 (ultrasonography; 이하 US) 와전산화단층촬영 (CT), 양전자방출단층촬영 (positron emission tomography/ct; 이하 PET/CT) 의진단적유용성을알아보고자하였다. 대상과방법 : 유두갑상샘암종으로갑상선절제술및경부림프절절제술을받은환자 300 명을대상으로후향적연구를 시행하였다. 수술전경부 US 와 CT 및 PET/CT 를시행한결과를수술후얻은조직병리검사결과와비교하여경부림프 절전이를평가하였다. 결과 : 중심경부림프절전이에대한민감도 (US 29.9%, CT 27.9%, PET/CT 18.8%) 는측경부림프절전이에대한민감 도 (US 56.3%, CT 66.2%, PET/CT 43.7%) 보다낮았으며, 특이도도중심경부림프절 (80.6%, 77.7%, 83.0%) 이측경 부림프절 (96.8%, 80.6%, 95.2%) 보다낮았다. 중심경부림프절이나측경부림프절모두 US 와 CT 를함께시행하면, US 를단독으로시행했을때보다민감도는상승하고특이도는감소하였으며, PET/CT 를추가로시행하는것은통계학적 으로유의미한차이가없었다. 결론 : 유두갑상샘암종환자에서 US 와 CT 및 PET/CT 는중심경부림프절보다측경부림프절에서좀더경부림프절전 이의평가에유용하게사용될수있다. 또한 US 와 CT 를동시에시행하면 US 를단독으로시행했을때보다민감도를높일 수있다. 한국원자력의학원원자력병원영상의학과 112 대한영상의학회지 2016;75(2): jksronline.org

김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis