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미자 송
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1 ORIGINAL ARTICLE J Korean Thyroid Assoc Vol. 1, No. 2, November 28 크기에따른갑상선미세유두암종의특성 한양대학교의과대학이비인후과학교실 1, 핵의학교실 2, 내과학교실 3 태경 1, 정재호 1, 이용섭 1, 최윤영 2, 박용수 3, 김동선 3, 최웅환 3, 김태화 3, 안유헌 3 Characteristics of Papillary Thyroid Microcarcinoma according to Tumor Size Kyung Tae, MD 1, Jae Ho Chung, MD 1, Yong Seop Lee, MD 1, Yun Young Choi, MD 2, Young Soo Park, MD 3, Dong Sun Kim, MD 3, Woong Hwan Choi, MD 3, Tae Wha Kim, MD 3 and You Hern Ahn, MD 3 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1 ; Nuclear Medicine 2 ; Internal Medicine 3, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea Background and Objectives: Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) is defined as a papillary thyroid carcinoma measuring less than 1 mm along the greatest dimension. In general, prognosis of the papillary thyroid carcinoma is very favorable, but some PTMC frequently invade the surrounding soft tissue and metastasize to cervical lymph nodes. Optimal therapeutic plan was not established and the treatment strategy of the PTMC has become a subject of debate. Here, we reviewed our experiences and evaluated the characteristics of PTMC that could help in the treatment of PTMC. Materials and Methods: From January 2 to December 26, 354 patients who underwent surgery for papillary thyroid carcinoma were enrolled in this study. Among these patients, 142 patients with PTMC were evaluated. We subdivided the PTMC by size and compared the clinical characteristics in PTMC less than 5 mm and over than 5 mm. And we also compared the clinical characteristics of PTMC with thyroid papillary cancer over than 1 mm. Results: The mean age of patients at diagnosis was 48.3 years and the female to male ratio was PTMC presented with signs of aggressiveness including multifocal disease (19.%), cervical lymph node metastasis (17.4%), extrathyroid extension (2.4%) and invasion into the adjacent structure including the strap muscle, trachea and recurrent laryngeal nerve (14.%). The PTMC, more than 5 mm in size, showed a more aggressive feature than PTMC less than 5 mm, especially in lymph node metastasis and extrathyroidal extension. Conclusion: PTMC showed the signs of aggressiveness with increasing tumor size. These findings suggest that PTMC more than 5 mm needs more extensive treatment than those less than 5 mm. Key Words: Thyroid, Papillary thyroid microcarcinoma 서론 갑상선미세유두암종은 WHO 분류체계에따르면최대직경이 1 cm 이하인유두상암으로정의된다. 1) 이전에갑상선미세유두암종은갑상선양성결절이의심되어, 갑상선절제술을시행한후조직검사에서우연히발견되거나, 혹은경부림프절전이로진단되어원발부위추적시우연히발견된경우가대부분이었다. 그러나최근고해상도초음파의보급으로인해작은 크기의갑상선결절도쉽게진단이가능하고, 초음파유도하세침흡입세포검사를통해조직학적진단이용이해져, 미세유두암종의빈도가매우증가하고있다. 미세유두암종은비교적예후가양호한것으로알려져있지만, 드물게림프절전이, 원격전이등을동반할수도있고, 2) 미세유두암종의크기에따라임상적성향이다르다는보고도있어, 3) 치료법에대해서는연구자들간의이견이많다. 이에저자들은갑상선미세유두암종으로수술받은환자들을대상으로미세유두암종의크기에따른임상적특징을분석하여추후치료법의 논문접수일 : 28년 5월 21일 / 심사완료일 : 28년 1월 9일교신저자 : 태경, 서울시성동구행당동 17번지, , 한양대학교의과대학이비인후과학교실 Tel: , Fax: , kytae@hanyang.ac.kr 142

2 태경외 선택에도움을주고자하였다. 대상및방법 2년 1월부터 26년 12월까지한양대학교이비인후과에서갑상선미세유두암종으로수술받은환자중의무기록의분석이가능하고적어도 1년이상추적관찰이가능하였던 142명을대상으로후향적연구를시행하였다. 갑상선병변에대하여첫수술인환자만을포함하였으며재발이나재수술인경우는제외하였다. 진단당시환자의평균나이는 48.3±12세, 남녀비는 1:3.58이었다. 종양의특성으로다발성, 양측성, 갑상선외침범, 주위기관침범, 림프절전이, 원격전이, 병기, 재발등을분석하였다. 원발종양의크기에따른특성을분석하기위해 5 mm 미만, 5 1 mm로세분하여임상적특징을비교하였다. 또한동일기간동안 1 mm 초과의유두암종으로수술받은 212명 ( 평균나이 ; 46.3±11세, 남 : 녀 1:4.4) 과도비교분석하였다. 통계처리는 Chi-square test를이용하였으며, p-value는.5 미만일경우의미있는것으로하였다. 결과 갑상선미세유두암종환자는 142예로같은기간갑상선유두암종으로수술받은환자 354예중 4.1% 을차지하였다. 내원당시의주증상은건강검진, 혹은갑상선초음파상우연히발견된갑상선종물로내원한경우가가장많은 71.1% 였으며, 23.2% 에서는전경부종물을호소하였으며, 4.9% 는측경부종물을주소로내원하였다. 1명의경우심계항진으로내원하여갑상선기능항진을동반한갑상선미세유두암종으로판명되었다 (Table 1). 갑상선미세유두암종으로진단받은환자중 48.5% 에서다른갑상선질환을동반하였으며, 선종성증식증이 37예 (26.1%), 하시모토갑상선염이 37예 (26.1%), 여포상선종이 5예 (3.5%) 에서동반되었다 (Table 2). 치 료는외과적절제를원칙으로하였으며, 114예 (8.2%) 에서갑상선전절제술을시행하였고, 나머지 28예 (21.8%) 에서는갑상선일엽절제술을시행하였다. 경부청소술은 61예 (42.9%) 에서시행되었으며, 중심경부청소술은 54예 (38.%), 중심경부청소술과측경부의경부청소술을같이시행한경우는 7예 (4.9%) 였다. 측경부경부청소술 7예중 2예는변형근치경부청소술, 나머지 5예에서는 Level III, IV, V 림프절의선택적경부청소술을시행하였다 (Table 3). 측경부의경부청소술은술전갑상선초음파검사와전산화단층촬영검사에서림프절전이가의심되거나, 세침흡입세포검사상측경부의림프절에서유두암종의전이가확인된경우에시행하였다. 12명 (71.8%) 에서수술후방사성요오드치료를추가하였다. 방사성요오드치료는환자의연령, 조직소견, 위험인자등을고려하여저용량 (3 mci), 고용량 (15, 18 mci) 으로나누어시행하였다. 수술후병리조직검사상갑상선에서다발성병소가확인된경우는 27예 (19%) 였으며, 갑상선일엽에다발성병소가발견된경우는 7예, 갑상선양엽에서다발성병소가확인된경우는 2예였다. 종양의침습성을알아보기위해갑상선외침범여부를조사하였다 (Table 4). 병리조직검사결과 29예 (2.4%) 에서갑상선외침범소견이관찰되었으며, 이중 9예에서는현미경적갑상선피막침범소견만이있었으며, 2예 (14.%) 에서는수술소견상갑상선주위조직침범이있었는데피대근침범 17예, 기관침범 2예, 반회후두신경침범이 1예였 Table 2. Combined thyroid disease with papillary thyroid microcarcinoma Combined disease Number (%) Adenomatous hyperplasia Hashimoto's thyroiditis Follicular adenoma 37 (26.1) 37 (26.1) 5 (3.5) Total 79/142 (48.5) Table 1. Chief complains of papillary thyroid microcarcinoma Symptom Number (%) Table 3. Treatment of papillary thyroid microcarcinoma Number (%) Incidental thyroid mass Anterior neck mass Lateral neck mass Palpitation 11 (71.1) 33 (23.2) 7 (4.9) 1 (.7) Total 142 (1) Total thyroidectomy Thyroid lobectomy Lymph node dissection Central compartment Central and lateral compartment Post operative radioactive iodine ablation 114 (8.2) 28 (19.7) 61 (42.9) 54 (38.1) 7 (4.9) 12 (71.8) Vol. 1, No. 2,

3 갑상선미세유두암종 다. 기관침범이동반되었던 2예에서는기관면도식절제술을시행하였으며, 피대근침범이있었던경우에서침범된피대근의일부를같이절제하였다. 경부림프절전이를동반한경우는 25예 (17.6%) 였으며, 이중 18 예에서는 level VI 림프절전이만있었으며 7예에서는 level VI 림프절과측경부의림프절 (Level III, IV, V) 에전이가있었다. 중심경부청소술을시행한 61예중 18 예 (3.5%) 에서중심림프절전이가있었으며, 선택적경부청소술을시행받은환자 7예는최종조직검사에서도모두측경부림프절전이가확인되었다. 22년개정판 AJCC 6 th TNM 병기분류에따라미세유두암종의병기를나누었다. 총 142명중 116예 (81%) 가 Stage I으로가장많았으며 Stage III은 25예 (17%), Stage IVA가 1예 (.7%) 였다. 치료후재발한경우는 1예 (.7%) 로우엽에국한된 5 mm 크기의단일결절이었으며현미경적피막침범이있었다. 초수술로갑상선우엽절제술을시행하였으며수술 2년후반대쪽갑상선엽에서재발하여완전갑상선절제술을받았으나다시 1년후우측경부림프절전이로재발하여변형근치경부청소술을시행하였다. 갑상선미세유두암종을크기에따라 5 mm 미만군, 5 1 mm 군으로나누어분석하였으며, 또한같은기 Table 4. Clinical characteristics of papillary thyroid microcarcinoma Characteristics Number (%) Multifocal disease In one thyroid lobe only In both thyroid lobe Extrathyroid extension Micro-capsular invasion Adjacent structure invasion Lymph node metastasis Only central compartment Central and lateral compartment Recurrence Table 5. Comparison of stage by tumor size 27 (19.) 7 (2.8) 2 (14.) 29 (2.4) 9 (6.3) 2 (14.) 25 (17.6) 18 (12.6) 7 (2.8) 1 (.7) Stage <5 mm 5 1 mm Total Stage I Stage II Stage III Stage IV 52 (84%) 1 (15%) 64 (8%) 15 (19%) 1 (1%) 116 (82%) 25 (17%) 1 (1%) Total 62 (1%) 8 (1%) 142 (1%) 간동안수술을받은 1 mm를초과하는유두암종환자 212명과의차이를비교분석하였다. 142예의갑상선미세유두암종환자중 5 mm 미만군은 62예 (43.7%) 였으며평균크기는 4. mm이었고, 5 1 mm군 8예 (56.3%) 였으며평균크기는 8. mm였다. 1 mm 초과군은 212예였으며평균크기는 24. mm였다. 병기는 5 mm 미만군에서는 Stage I이 52예 (84%), Stage III이 1 예 (16%) 였으며, 5 1 mm군에서는 Stage I이 64예 (8%), Stage III이 15예 (19%), Stage IVA가 1예 (1%) 로두군간에유의한차이가없었다 (Table 5). 갑상선외침범소견을종양의크기에따라비교하였으며 5 mm 미만군은 7예 (11.1%), 5 1 mm군은 22예 (27.5%), 1 mm 초과군은 11예 (41.6%) 로, 세군간에통계적으로유의한차이가있었다 (p=., Chi-square test). 갑상선피막을넘어주위조직을침범한경우는 5 mm 미만군은 6예 (9.6%) 로모두피대근을침범하였으며 5 1 mm군은 14예 (17.5%) 로피대근, 기관및반회후두신경을침범하여좀더공격적인성향을보였다. 그리고 1 mm 초과군은 53예 (3.1%) 에서주위조직침범소견이확인되었으며, 주위조직침범의빈도는크기에따라유의한차이를보였다 (p=.3, Chi-square test). 경부림프절전이는 5 mm 미만군은 12.9%, 5 1 mm군은 2.%, 1 mm 초과군은 3.1% 로갑상선암종의크기에따른림프절전이빈도의유의한차이가있었다 (p=.1, Chi-square test)(table 6). 미세유두암종의위험인자로제안되고있는갑상선외침범, 다발성병변, 림프절전이 4,5) 등의연관관계를알아보았으나통계적으로유의한연관관계는없었다. Table 6. Comparison of characteristics of papillary thyroid carcinoma by size Characteristics <5 mm 5 1 mm >1 mm Mean size Multifocal disease Extrathyroid extension* Adjacent structure invasion Lymph node metastasis 4. mm 1 (16.1%) 7 (11.1%) 6 (9.6%) 8 (12.9%) 8. mm 17 (21.2%) 22 (27.5%) 14 (17.5%) 16 (2.%) Total patients mm 52 (24.5%) 11 (41.6%) 53 (25.%) 64 (3.1%) *p-value=., p-value=.3, p-value=.1, Statistically significant by Chi-square test 144 J Korean Thyroid Assoc

4 태경외 고찰 직경이 1 mm 이하인갑상선미세유두암종의빈도는과거갑상선병변이없이사망한사람을대상으로부검한연구에서 1% 에서 35% 까지다양하게보고되며, 6-8) 부검결과브라질에서미세유두암종의빈도는 1% 였으며, 9) 일본지역에서는전체갑상선암종중미세유두암종의빈도가 28%, 1) 핀란드에서는 35.6% 로지역적차이가있을수있다. 7) 국내에서갑상선유두암종중미세유두암종의비율은 36 5% 까지보고되었으며, 11,12) 본연구에서는 4% 로기존의발표와유사했다. 미세유두암종은질병관련사망률, 국소재발, 원격전이가매우드물어다른갑상선종양에비해예후가좋은것으로알려져있다. 6,7) 특히 5 mm 이하의미세유두암종의경우임상발현이거의없다는점으로미루어정상소견으로보아야한다는견해도있으며, 7) 갑상선미세유두암종환자를 9년동안아무런치료없이경과관찰하였을때 7% 의환자에서암종의크기변화가없었다는보고와, 미세유두암종환자를수술없이장기간관찰하였을때다발성종양이거나검사당시림프절전이를보이지않았던단순미세유두암종은임상암으로진행하지않았다 13,14) 는연구결과를바탕으로갑상선미세유두암종은일생동안임상적으로발현없이잠복해있을수도있으리라생각하여갑상선미세유두암종은치료가필요없고주기적인갑상선초음파검사의추적으로충분하다는의견이있다. 이에반해, 미세유두암종의 15% 에서국소재발을보인다는보고가있으며, 5) 전신전이로발견되는경우도적지않게보고되어, 2) 원발종양의크기와상관없이적극적인수술적치료가반드시필요하다는주장이있어아직도갑상선미세유두암종의치료방법에대해서는논란이많다. 갑상선미세유두암종의수술적치료에서적절한수술의범위에대해서도많은의견이있다. 갑상선미세유두암종은예후가좋아, 갑상선일엽절제술로충분하며, 추가적인 TSH 억제요법, 술후방사성요오드치료는필요없다 15) 는보고와, 일엽절제술시지나칠수있는다발성병변의가능성, 전절제술후의방사성요오드치료의이점, 티로글로불린을이용한술후추적관리의이점의이유로미세유두암종에서갑상선전절제술을시행하고술후방사성요오드치료를통해재발및전이여부확인이필요하다는주장이있다. 16,17) 저자들의경우 142예의갑상선미세유두암종중 114 예 (8.2%) 에서갑상선전절제술을시행하였고, 나머지 28예 (21.8%) 에서는갑상선일엽절제술을시행하였다. 저자들의경우수술범위결정의일반적원칙은 45세미만의환자에서피막침범, 주위조직침범, 림프절전이, 원격전이등이없으며일엽에국한된단일병변의경우는갑상선일엽절제술을시행하였으며그외의경우는갑상선전절제술과술후방사성요오드치료를시행하였다. 양성갑상선질환으로일엽절제술후우연히갑상선미세유두암종이발견된경우에는피막침범이있거나다발성병변인경우에서는완전갑상선절제술을추가시행하였다. 미세유두암종의치료와관련되어다양한예후예측인자들이제안되고있다. Hay 등은 5년간의갑상선미세유두암종환자의치료결과를분석하여두가지독립적인예후인자로 (1) 진단당시의림프절전이여부 (2) 초기수술의범위를제시하였다. 5) 또한 Baudin 등은갑상선미세유두암종의독립적인예후인자로다발성병소여부와초기수술범위를제안하였으며, 다발성병변과림프절전이가상관관계가있으며단일병변의환자에서는보존적인수술치료를시행하고다발병변의경우는갑상선전절제술및중심경부청소술을시행할것을주장하였다. 4) 그러나갑상선미세유두암종의치료범위와관련된예후인자를술전에명확히평가하기가쉽지않아적절한치료범위의선택에어려움이많다. 이전의연구에의하면다발성병변의갑상선미세유두암종은 % 로보고되었으며, 다발성암종의여부는수술범위결정에도움을줄수있는중요한위험요소가되며, 다발성병변의갑상선미세유두암종에서림프절전이가많다는보고가있다. 18) 본연구에서는다발성병변이 19.% 로기존의연구와비슷하였으며, 다발성병변과림프절전이의통계적으로유의한상관관계는없었다. 갑상선미세유두암종의림프절 % 까지다양한빈도로보고되고있으며, 4,16,19) 본연구에서는갑상선미세유두암종환자의 17.6% 에서경부림프절전이가동반됨을알수있었다. 갑상선미세유두암종에서예방적경부청소술의필요성에대해서는논란이많다. 중심경부청소술의시행으로암의진행정도를확인할수있어미세유두암종의치료에예방적중심경부청소술이반드시필요하다는주장이있는반면, 2) 림프절이촉지되는경우에는경부청소술을시행하지만, 그렇지않은경우의예방적중심경부청소술은림프절재발에영향을미치지못하며, 술후방사성요오드치료를시행할경우그효용이더욱떨어진다는의견도있다. 21) Vol. 1, No. 2,

5 갑상선미세유두암종 저자들의경우술전신체검사나영상검사에서중심경부림프절의전이소견이있는경우에는치료목적으로중심경부청소술을시행하였으며, 수술소견상갑상선외조직침범이있거나중심림프절종대가의심되거나다발성병변이있을경우에는예방적중심경부청소술을시행하였다. 갑상선외침범의유무는수술후갑상선암의재발에중요한위험인자로알려져있으며 % 로보고되고있다. 22) 본연구에서는 29예 (2.4%) 에서갑상선외침범이확인되었으며그중 2예 (14.%) 에서는갑상선주위조직침범이있었다. 갑상선미세유두암종이주위기관을침범한경우는 % 까지다양하게보고되고있으며, 11,23) 이는갑상선미세유두암종이국소적침습성이높다는것을시사한다. 본연구에서는주위조직침범이확인된경우는 14.% 로기존의보고와비슷하였다. Kasai 등은갑상선미세유두암종을더욱세분화하여 5 mm 미만은 Minute, 5 1 mm는 Tiny로나누어임상양상을비교할때, 림프절전이와갑상선피막침범이두군에서유의한차이를보여크기에대한공격성의차이를역설하여, 미세유두암종을그크기에따라세분할필요성을강조하였으며 3) 이후의연구들에서도원발종양의크기에따라임상양상의공격성정도의차이가있다는의견들이제시되었다. 23) 반면미세유두암종을장기추적하였을때크기에따라예후의차이가없다는주장을바탕으로크기에따른세분화는의미가없다는의견도있다. 18) 본연구에서는갑상선미세유두암종을 5 mm 미만, 5 1 mm로나누고또한 1 mm 초과군의갑상선유두암종과도비교하였을때각각의군에서경부림프절전이, 갑상선외침범, 주위조직침범등에서유의한차이를보여, 종물의크기에따라서임상양상의공격성이다름을알수있었으며, 이는미세유두암종을크기에따라나누는것이의미가있음을시사한다. 그리고이러한임상적특징은미세유두암종의수술범위결정시충분히고려되어야할것이다. 특히 5 mm 이상의미세유두암종의경우림프절전이와갑상선외침범소견이빈번하게나타남으로미루어, 보존적인수술보다는적극적인수술및경과관찰이필요할것으로생각된다. 본연구에서는환자의추적관찰기간이길지않고, 재발한경우가 1예밖에되지않아미세유두암종의재발과장기적인예후에영향을미치는인자에대해서는분석할수없었으며향후이에대한지속적인추적관 찰이필요하리라생각된다. 결론 갑상선미세유두암종을크기에따라비교한결과 5 1 mm군은 5 mm 미만군에비해림프절전이와갑상선외침범이유의하게많았으며이러한공격적인특성으로미루어 5 mm 이상의갑상선미세유두암종의경우에서는보다더적극적인치료가필요하리라사료된다. 중심단어 : 갑상선, 갑상선미세유두암종. References 1) Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. The WHO histological classification of thyroid tumors: A commentary on the second edition. Cancer 1989;63(5): ) Strate SM, Lee EL, Childers JH. Occult papillary carcinoma of the thyroid with distant metastases. Cancer 1984;54(6): ) Kasai N, Sakamoto A. New subgrouping of small thyroid carcinomas. Cancer 1987;6(8): ) Baudin E, Travagli JP, Ropers J, Mancusi F, Bruno-Bossio G, Caillou B, et al. Microcarcinoma of the thyroid gland: The Gustave-Roussy Institute experience. Cancer 1998;83(3): ) Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR, Ebersold JR, Bergstralh EJ. Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 535 cases observed in a 5-year period. Surgery 1992;112(6): ) Yamamoto Y, Maeda T, Izumi K, Otsuka H. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A study of 48 autopsy cases. Cancer 199;65(5): ) Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult papillary carcinoma of the thyroid. A "normal" finding in finland. A systematic autopsy study. Cancer 1985;56(3): ) Bramley MD, Harrison BJ. Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996;83(12): ) Bisi H, Fernandes V, de Camargo R, Koch L, Abdo A, de Brito T. The prevalence of unsuspected thyroid pathology in 3 sequential autopsieses, with special reference to the incidental carcinoma. Cancer 1989;64(9): ) Fukunaga FH, Yatani R. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas. Cancer 1975;36(3): ) Lee J, Yun JS, Nam KH, Chung WY, Soh EY, Park CS. Papillary thyroid microcarcinoma: Clinicopathologic characteristics and treatment strategy. J Korean Surg Soc 27;72(4): ) Lee SH, Jin SM, Rho YS, Kim JH, Lee SS, Choi HJ. Clinical characteristics of thyroid micropapillary carcinoma. Korean J Otolaryngol 27;5(7): ) Ito Y, Uruno T, Nakano K, Takamura Y, Miya A, Kobayashi 146 J Korean Thyroid Assoc

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Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.