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유현 홍
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1 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호 2009 특집 (Special Review) - 갑상선암의최신지견 갑상선암의치료지침 울산대학교의과대학서울아산병원내분비내과 김원배 Management guidelines for patients with thyroid cancer Won Bae Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Incidence of well differentiated thyroid carcinomas (WDTC) has rapidly increased in many countries including Korea recently. Risk stratification of patients with WDTC guides treatment and follow-up strategy of patients, and can classify patients into very low risk, low risk, intermediate risk, and high risk of cancer-specific mortality according to characteristics of tumor and of patients. Proper risk stratification requires adequate lymph node dissection and standardized description of pathologic specimen after first surgery for WDTC. Standard treatment modality of WDTC is total or near-total thyroidectomy followed by radioiodine remnant ablation and thyroxine suppression to decrease serum TSH to target levels. Very low risk patients can be treated by lobectomy without remnant ablation, and most other patients with WDTC are candidates for standard treatment. However, there are controversies in optimal treatment modality for patients with low risk and intermediate risk patients. Especially, the optimal treatment for patients with micro-ptc (small papillary thyroid cancers) is not known, and it requires more accumulation of data on their clinical course. Management of patients with WDTC who fails to get remission after standard therapy is problematic. Many new chemotherapeutic agents and targeted therapy are under development and some are under evaluation by clinical studies for those patients. (Korean J Med 77: , 2009) Key Words: Thyroid cancer; Treatment; Guideline 서론갑상선암은가장흔한내분비악성종양으로전체악성종양의 1% 를차지하며최근전세계적으로발생이크게증가하고있다 1,2). 우리나라에서도갑상선암의진단이최근급격히증가하여 2002년기준으로전체암중여섯번째로흔한암이되었다 3). 이러한증가는주로유두암의증가에기인하는데, 갑상선암은여포세포에서기원하는암인유두암, 여포암및미분화암, C세포에서기원하는수질암으로나눌수있고, 그중유두암과여포암을분화암으로칭한다. 여기서 는주로분화암에대하여논의하기로한다. 분화암은일반적으로예후가양호하지만, 치료없이놔두어도전혀문제를유발하지않는경우부터주위조직침윤및원격전이로환자를사망에이르게하는경우까지그생물학적특성은다양하다. 갑상선분화암의치료는갑상선절제술 ( 수술 ), 방사성요오드의투여, 갑상선호르몬투여를통한내인성 TSH의억제가근간을이룬다. 그외에전이병변의수술적제거, 외부방사선치료, RFA ( 고주파제거술 ), 에탄올주입술, 항암색전술등이있다. 골전이에대한보조적인치료로 bisphospho

2 - Won Bae Kim. Management guidelines for patients with thyroid cancer - nate를투여할수있으며, 통상적인치료에반응이없는전이암에대하여는여러가지경구항암제들이임상시험중에있다. 최근에갑상선암의치료에관한많은치료지침들이발표되었는데, American association of clinical endocrinologist 4) ( 이하 AACE 2001 ), National comprehensive cancer network 5) ( 이하 NCCN 2006 ), British thyroid association 6) ( 이하 BTA 2002 ), American thyroid association 7) ( 이하 ATA 2006 ), European thyroid association 8) ( 이하 ETA 2006 ) 등이며각 guideline마다차이가있으나모두를개관하는것은그양이너무방대하므로중요한차이점및공통점을중심으로간단히기술하고자한다. 한편, 저자등은최근에대한내분비학회에서주관한갑상선결절및암진료권고안을발표한바있다 9). 갑상선절제술의범위갑상선암의초기치료의목표는치료또는병변에의한 morbidity를최소화하면서경부에있는모든육안적 (gross) 병소를제거하는것이다. 또한, 추후방사성요오드투여로잔여갑상선제거술 (remnant ablation) 이필요한경우잔여갑상선또는전이병소제거를용이하게하기위하여최대한정상갑상선조직을완전하게제거하여야한다. 초기치료는갑상선암의재발이나전이의위험성을최소화시키는목적도있으며정확한병기판정에도결정적인역할을한다. 갑상선암의수술적치료는엽절제술 (lobectomy), 갑상선근전절제술 (near total thyroidectomy, 반회후두신경이 cricothyroid 근육으로들어가는부위에약 1 g의갑상선조직만을남기고눈에보이는모든갑상선을제거하는것 ) 그리고갑상선전절제술 (total thyroidectomy, 육안적으로보이는모든갑상선조직을제거하는것 ) 등세가지중하나이어야한다. 지난 50년동안엽절제술이면충분하다는논리와전절제술이필요하다는논리간의논란이계속되어왔는데, 최근에발표된권고안들에따르면 (NCCN 2006, ATA 2006, ETA 2006, BTA 2002, AACE 2001) 유두암의경우잘분화되어있으면서, 크기가작고 ( 대개 1 cm 미만 ), 갑상선에국한되어있고 ( 피막침범이없음 ), 예후가나쁜조직형 (poorly differentiated, insular-, tall cell-, columnar cell- variant) 이아니고, 혈관침범소견이나전이 ( 국소림프절및원격전이 ) 가없는경우를제외하고는전절제술이권고된다. 또한, 많은권고안들이경부에방사선조사의병력이있거나분화갑상선암의가족력이있으면종양의성상과관계없이전절제술을권고 하고있으며일부권고안들은다발성암 ( 일측엽에다발성포함 ) 인경우 (ETA 2006, BTA 2002) 나양측성결절 ( 암이수술전진단된경우가아니더라도 ) 이있는경우도 (ATA 2006, AACE 2001) 전절제술을권고한다. 여포암의경우에전절제술을어떤경우에하여야하는지에대해서는좀불명확한데, ATA 2006, ETA 2006 권고안에서는여포암에서의기준이따로언급되어있지않고, NCCN 2006과 AACE 2001 권고안에서는종양의크기에관계없이피막침범이경미한 ( 소위 minimally invasive FTC) 경우에는엽절제술이, 피막침범이광범위하거나혈관침범소견이있으면전절제술이권고된다. BTA 2002의경우에는크기가 1 cm 미만인 minimally invasive FTC 의경우만엽절제술이, 나머지모든경우에는전절제술이권고된다. 일차적수술로엽절제술을한경우수술소견및수술후병리학적검사에서갑상선전절제술의적응증에해당하는소견이있는경우 ( 예후가나쁜조직형, 혈관침범의존재, 피막침범의존재, 림프절전이의존재등 ) 에는잔존갑상선절제술 (completion thyroidectomy) 이필요하다. 경부림프절절제술의범위분화갑상선암, 특이유두암의경우는경부림프절전이가흔하기때문에 (20~90%) 수술전에수술의범위등을결정하기위해서경부초음파검사가필요하다. 수술전또는수술중에림프절전이가증명된경우에는림프절절제술이필요하다. 이때커져있는림프절만선택적으로제거하는방법 ( berry picking ) 보다는제한적이긴하지만기능적인광범위구역절제가사망률을낮출수있다는보고가있어선호된다. 수술전이학적검사나초음파검사등으로림프절전이가의심되지않았던환자들에서도상당수에서수술후림프절의미세전이가발견된다. 갑상선유두암및 Hurthle 세포암환자에서예방적중앙 (level VI) 림프절절제술이필요한지에대하여는아직논란이있으나 ETA 2006 권고안에서는정확한 staging 을위하여일상적으로시행할것을권고하고있으며 ATA 2006 권고안에서는시행을고려하라고권고한다. 측경부림프절절제술은임상적으로나방사선검사에서발견되어세포검사로확인된전이성경부림프절전이가있는환자들, 특히원발암의분화도가나쁘거나, 림프절크기, 개수등을고려했을때방사성요오드치료가실패할가능성이높은경우에고려된다

3 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 방사성요오드를이용한잔여갑상선제거술 (remnant ablation) 갑상선전절제술또는근전절제술을시행한환자에서잔존하는갑상선조직을파괴하기위하여방사성요오드를투여하는것을방사성요오드잔여갑상선제거술 (radioactive iodine remnant ablation, RRA) 이라한다. RRA는분화갑상선암환자의재발률및질병- 특이사망률을낮추는것으로알려져있다. RRA는정상갑상선조직을완전히제거하는역할을하므로, 추후분화갑상선암의재발여부를혈청갑상선글로불린 (Tg) 농도측정이나방사성요오드스캔 (RAI scan) 으로검사하여조기발견하는것을가능하게한다. 또한, 갑상선외로미세전이여부를진단하는검사의역할도한다. 하지만 RRA에의한치료효과는질병의재발이나질병으로인한사망의가능성이원래매우낮은 저위험군 환자에서는증명된바가없다. 특히, 표 1에서 very low risk 에해당하는경우에는 RRA의치료효과가명백하지않기때문에대부분의권고안에서 RRA 치료가권장되지않는다. 이들은수술적치료에있어서도전절제술이아닌엽절제술로충분한종양의특성을가진환자들이다. 한편, 지속적으로논란이되는것은 저위험군 ( 표 1) 또는 중간위험군 환자에서 환자의예후를좋게하기위해서 RRA가필요한지이다. 이는추후데이터의축적이필요한부분이며현재로서는 ATA 2006, ETA 2006 권고안모두에서 very low risk 환자를제외한모든환자에서 RRA가권장되고는있다. 한편, 환자의예후를개선하는것과관계없이일단갑상선전절제술또는근전절제술을시행한환자에서추후추적검사를용이하게하기위해서 RRA를시행하는경우도있는데, 이는방사성요오드투여의위험성과재발의가능성을저울질하여개개의환자상황에따라판단하여야할사항이다. RRA 시행을위하여는 1~4주간의요오드제한식이필요하며 TSH 증가를위해수주간의갑상선호르몬투여의중단이나유전자재조합 TSH (rhtsh) 투여가필요하다. 방사성요오드투여용량은 ATA 2006 권고안에서는필요한최소용량 (30~100 mci) 이상의투여를하되, 현미경적인잔여병소가의심되거나확인되었을경우혹은예후가나쁜조직형일경우고용량 (100~200 mci) 을권장하였다. ETA 2006 권고안은 30~100 mci 를 BTA 2002에서는 100 mci, AACE 2001 에서는 30~150 mci 를권장하였다. 일반적으로투여 3~8일후치료스캔영상 (Tx-WBS) 을얻는다. RRA 시행전에진단적스캔 (Dx-WBS) 은특별한경우가아니면권장되지않는다. Table 1. Risk of death from thyroid cancer 10) Very low risk Low risk Intermediate risk High risk Age at diagnosis <45 yrs <45 yrs Young pts. (<45 yrs) - Classic PTC >4 cm - vascular invasion - extrathyroidal ext. - worrisome histologyc of any size >45 yrs Tumor size <1 cm 1~4 cm Older pts. (>45 yrs) - Classic PTC <4cm - extrathyroidal ext. - worrisome histologyc of <1~2 cm Histology Classic PTC, confined to thyroid * >4 cm Classic PTC, confined See above (Age + Histology + size) Worrisome to thyroid * Histology >1~2 cm Completeness of resection Complete resection Complete resection Complete resection Incomplete resection L/N involvement None apparent Present or absent Present or absent Present or absent Distant metastasis None apparent None apparent None apparent Present Only those patients meeting all criteria within the respective column would be classified as very low risk, or low risk. Older patients with either incomplete tumor resection or presence of distant metastasis are considered high risk irrespective of tumor size and specific histology. Patients with a combination of risk factors (age, histology, and tumor size) crossing over between columns are classified as intermediate risk patients. * Confined to the thyroid gland with no evidence of vascular invasion or extrathyroidal extension. Cervical LN metastases in older patients, but probably not in younger patients, may confer an increased risk of death from disease

4 - 김원배. 갑상선암의치료지침 - 초기치료시외부방사선조사의역할갑상선절제술후경부에외부방사선치료 (EBRT) 는가끔시행되는데, 수술당시육안적으로갑상선밖으로병소가진행되어미세병소가남아있을가능성이높은 45세이상의환자또는추가적인수술이나방사성요오드치료로잘낮지않을것같은육안으로보이는잔여병소가있는환자등에서고려된다. 방사선에의한척수병증 (myelopathy) 이발생하지않도록잘고안되어시행되어야한다. 경부및상부종격동을포함하는부위에 50~60 Gy를 25~30회에나누어조사하며, 육안적잔여병소부위에 5~10 Gy를추가하여조사할수있다. 갑상선호르몬투여를통한내인성 TSH 의억제생리적요구량보다많은양의 T4를이용한내인성 TSH 억제는지난 40여년간분화갑상선암의진행이나재발을억제하는중요한치료법으로이용되어왔다. 이는분화된갑상선암세포가 TSH 수용체를발현하며암세포의성장이부분적이지만 TSH에의존적이기때문이다. TSH를측정치이하로억제하는경우정상범위로유지된경우에비하여재발이적고 TSH의억제정도가재발의예측에독립변수로작용한다고알려졌으나, 그렇지않다는보고도있어 TSH 억제의목표치와억제기간을어떻게하여야하는지는아직명확하지않다. 후향적인연구들의결과를보면재발의고위험군에서는 TSH 농도를 0.1 mu/l 이하로유지하는것이임상적으로유용할것으로보이나저위험군에서는그효용성이명확히밝혀진바없다. 혈청 TSH를낮추는갑상선호르몬억제요법은골다공증이나심방세동등의위험성을증가시키므로치료효과를얻으면서부작용을최소화하려면적절한억제목표및기간의설정이중요하다고여겨진다. TSH 억제의목표및기간은권고안마다약간씩다르다. ATA 2006 권고안에따르면현재병소가있는환자에서는특별한금기가없다면지속적으로 0.1 mu/l 미만으로유지할것을권고하고있으며, 현재병소는없지만재발의위험이높은고위험군환자 ( 육안적인갑상선외침범소견이있거나, 불완전한병소의절제, 원격전이의존재, 치료후스캔에서갑상선이외부위의섭취가있는경우등 ) 에서는 0.1~0.5 mu/l 정도로 5~10년간억제할것을권고하였다. 현재병소가없고, 재발의저위험군 ( 국소및원격전이가없고, 모든병소가제거되었고, 주위조직침 윤소견이없고, 예후가나쁜조직형이아니고, 치료후스캔에서갑상선이외부위의섭취가없는경우 ) 환자에서는 0.3~2.0 mu/l 범위로유지할것을권고하였다. 중간위험군 ( 주위조직에현미경적침윤이있거나, 예후가나쁜조직형이거나, 혈관침범소견이있는경우등 ) 환자에서어떻게할지에관한언급은없다. ETA 2006 권고안에서는현재병소가있는경우 ( 혈청 Tg 양성인경우포함 ) 에는 0.1 mu/l 미만으로유지할것을권고한점은 ATA 2006과같다. 고위험군 (TNM staging으로 T3 또는 T4이거나, N1이거나, M1인경우로정의 ) 에서는같은정도의억제를 3~5년간권고하였으며, 저위험군 (TNM staging으로 T1 또는 T2이면서 N0 & M0 인경우로정의 ) 에서는 0.5~1.0 mu/l 로유지할것을권고하였다. ETA 2006의경우는임산부의경우에따로 TSH 목표치를제시하고있는데, 안정적으로관해상태에있는경우는낮은정상범위로유지하고, 병소가있거나재발의위험이높은경우 0.1 mu/l 근처로유지할것을권고하였다. 이러한 TSH 억제의목표치는환자가가지는동반질환 ( 골다공증, 심장질환, 당뇨병등 ) 에따라약간씩달라질수있다. 일차치료후추적관찰갑상선전절제술및방사성요오드투여로 ablation을받은분화갑상선암환자의추적에는혈청갑상선글로불린 (thyroglobulin, Tg) 의측정과전신스캔 (whole body scan, WBS) 이표준적으로사용되어왔다. 전신스캔에는일반적으로반감기가긴 I-131이사용되고있지만 stunning 등을고려할때 I-123이더훌륭하다는의견도있다. 실제환자의추적방법은여러가지가복합적으로작용하므로개개인에맞는방법이이루어져야한다. 잔여갑상선조직이완전히제거된상태에서 Tg는측정하한치이하로나타나는것이보통이며측정이된다면분화암의잔여또는재발을의미한다. 갑상선암이지속되거나재발한환자에서는거의모두갑상선글로불린의상승이나타나지만이는갑상선호르몬을중지하고 TSH의상승이있어야분명하며갑상선호르몬을복용하면서 TSH가억제되어있는상태에서는암의재발이있어도갑상선글로불린의상승이나타나지않을수있으므로갑상선호르몬을복용하고있는상태에서와호르몬투여를중단한이후에각각갑상선글로불린을측정하는것이가장좋다. Tg 농도자체뿐아니라시간에따른변화를보는것도중요하며, Tg 측정치를비교할때는측정당시의 TSH 농도를반드시고려하여판단하

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 5, 여야하며같은실험실에서같은방법으로 ( 키트등 ) 측정하여야서로비교가가능하다. Tg 농도는항갑상선글로불린항체 (anti-thyroglobulin antibody, ATA) 가존재하는경우과소평가될수있으므로 ( 방사계수측정법으로 Tg를측정하는경우 ) 주의하여야한다. 분화갑상선암의전이또는재발이있는경우방사성요오드를투여하면암세포에서요오드를섭취하므로전신스캔을시행하여비정상적인방사능섭취가있는부분에전이또는재발병소가있는것으로판정하게된다. 그러나암세포가요오드를섭취하는능력은정상여포세포에비하면현저하게떨어지기때문에내인성 TSH가 30 mu/l 이상으로상승하도록, T4를복용하고있던경우라면적어도 4주, T3를복용하고있었다면적어도 2주이상갑상선호르몬을중단한후 I-131을투여하고스캔영상을 (WBS) 얻어야한다. 이때갑상선호르몬중단으로인한갑상선기능저하증의증상을겪게되는데유전자재조합 TSH (rhtsh) 를사용하면그러한불편을피할수있는장점이있다. 또한, 적어도 2주이상식사중의요오드섭취를철저히제한하여체내요오드풀이없어져야적절한영상을얻을수있다. 그러나 WBS은갑상선호르몬중단후측정하는 Tg (Tg-off) 에비하여민감도가떨어지기때문에 Tg-off가음성이라면굳이 WBS을시행할필요가없다는것이대체적인의견이다. 그러나갑상선수술및 RRA 후완전한갑상선조직의제거가이루어졌는지확인하여야하는경우와재발의위험성이높은고위험군의환자에서는여전히중요한검사법이다. 분화갑상선암특히유두암의경우, 잔여병소나재발병소가경부림프절에나타나는경우가많으므로경부초음파검사가병소의발견에매우유용하다. ATA 2006 권고안에서는수술후 6~12개월시점및그후로도 3~5년간매년경부초음파검사를시행할것을권고하고있다. 일차치료로엽절제술을시행한환자에서는 WBS이나 Tg 측정이재발병소발견에이용될수없으므로초음파검사가유용한유일한검사가된다. 최근예민한방법의초음파기기를이용하면 2~3 mm 정도크기의아주작은림프절까지도영상이가능하며수개월이상지속되는 5 mm 이상크기의림프절이있다면세침흡인검사등으로재발여부를확인할필요가있다. 그러나초음파검사는검사자의숙련도에의존적인검사이기때문에해석에주의를요한다. 경부에커진림프절이있는경우에는초음파- 유도세침흡인검사를시행하여세포진검사를하거나흡인물에서 Tg를측정하는등의방법으로경부림프절전이를진단하게된다. 기타의영상진단법으로는 FDG-PET 가이용되고있으며, 특히분화도가낮아서 WBS 음성인종양의경우이검사로발견되는경우가많다. FDG 섭취를보이는큰종괴가있으면예후가불량한것으로알려져있다. 그밖에경부나종격동, 폐등의전이성병변을발견하기위하여 CT가이용될수있고, 뇌나골전이의진단에는 MRI가유용하게이용된다. 전이병소의치료전이병소에대해선호되는치료방법은 ( 순서대로 ) 국소병변의수술적제거, 방사성요오드치료, 외부방사선조사, 안정적이고무증상인경우주의깊은추적관찰그리고시험적항암요법등이다. 일부의환자에서고주파제거술 (radiofrequency ablation), 에탄올주입혹은항암색전술 (chemoembolization) 등이치료에도움이될수있다. 경부에국한된지속 / 재발병변은중요구조물을보존하면서침범된편측경부혹은중앙부분의림프절을완전히제거하는수술을하고, 상부호흡기- 소화기를침범한종양은일반적으로수술과함께추가적인방사성요오드그리고 / 혹은외부방사선조사를시행한다. 국소재발의경우병소가크거나초음파, CT 스캔혹은 MRI와같은해부학적영상에서수술로절제가능한병소가있는경우수술을하게되지만, 그외의경우에는진단스캔에서국소림프절전이가발견되면일반적으로방사성요오드치료가이용된다. 국소림프절전이또는소화기- 호흡기침윤병소의수술적제거후에도잔여병소가있거나의심되는경우수술후부가적으로방사성요오드치료를한다. 폐전이의치료시중요하게고려해야할사항들로는전이병소의크기, 방사성요오드의섭취정도그리고이전의방사성요오드치료에대한반응, 전이병소의안정성등이다. 폐미세전이 (pulmonary micrometastasis) 는방사성요오드치료에반응하여완전관해의가능성이높으므로반응이있는한 6~12 개월마다계속치료해야하며, 투여량은경험적으로 (100~300 mci) 투여하거나혹은전신에잔류하는방사선량이 48시간에 80 mci 그리고적색골수에 200 cgy 로제한되도록방사선량측정에의해평가하여투여할수있다. 방사성요오드를섭취하는대결절폐전이 (macronodular pulmonary metastasis) 의경우역시방사성요오드로치료하나완전관해는흔하지않으며생존율또한낮다. 방사성요오드를섭취하지않는폐전이병변은많은경우에천천히자라므로 TSH억제요법등의보존적인치료만시행하면서관찰한다

6 - Won Bae Kim. Management guidelines for patients with thyroid cancer - 그러나일부환자에서는흉곽내병소 ( 예 : 기관내종괴에의한폐색이나출혈 ) 에대한증상을경감시키기위한전이병소절제, 기관내레이저치료, 또는보존적외부방사선치료를고려할수있다. 이런환자들은새로이시도되는치료법의임상시험에의뢰하는것을고려할수있다. 골전이환자의치료결정을할때고려해야할중요한사항들은병적인골절의위험성 ( 특히무게를많이받는구조에서 ), 척추병변에대한신경학적인손상의위험성, 통증의유무, 방사성요오드섭취여부, 방사성요오드를이용한골반전이치료시방사능에의한골수억제가능성등이다. 증상을유발하는단일골전이병변에대한완전절제는생존율을증가시키는것으로밝혀졌으므로 ( 특히 45세미만인경우 ) 적극적으로고려되어야한다. 방사성요오드를섭취하는골전이에대한방사성요오드치료는생존율을증가시키므로치료를해야하며, 용량은경험적 (150~300 mci) 으로하거나선량을측정하여용량을계산하여투여한다. 급성종창이될경우통증이나골절, 신경학적합병증발생이예상되는부위의전이성골병소는외부방사선치료나 TSH 자극에의한종양종창을최소화하기위하여당류코르티코이드투여를병행한다. 수술적제거가불가능하며통증을유발하는병소에대해서는방사성요오드, 외부방사선치료, 동맥색전술, 고주파열치료, 주기적인 pamidronate 또는 zolendronate 주사, strontium-89 나 samarium-153와같은 radiopharmaceuticals 투여등여러방법을개별혹은병용요법으로사용한다. 이중많은방법들이암에서골통증을경감시키는데효과적인것으로알려졌으므로, 갑상선암에서사용되었다는보고가없더라도사용을고려할수있다. 한편, 증상이없고, 방사성요오드에반응이없으며, 인접부위에중요한구조물이없는안정적인전이성골병소는치료없이경과관찰만한다. 뇌전이는주로고령의환자에서발견당시부터진행암인경우가흔하며예후가나쁘다. 수술적절제와외부방사선치료가주를이루며방사성요오드치료의효용성을입증하는자료는거의없다. 뇌전이병소의완전절제는생존율을의미있게향상시키므로방사성요오드섭취여부와상관없이고려된다. 수술적절제가어려운병변은외부방사선치료를고려한다. 간혹주변뇌조직에대한방사능의노출을줄이기위해 radiosurgery와같은병소표적치료방법이사용되기도한다. 다발성전이시뇌와척추전체에대한방사선치료가고려될수있다. 만약뇌전이가방사성요오드를섭취한다면방사성요오드치료를고려할수도있다. 방사성요오드치료를고려한다면우선외부방사선치료를하고, 방사성요오드치료시 TSH에의한종양크기의증가나염증반응을최소화하기위해당류코르티코이드투여를병용하는것이필요하다 결 갑상선분화암은암으로인한사망위험성에따라 very low risk, low risk, intermediate risk, high risk 군등으로나눌수있으며위험성판정은환자의치료및경과관찰에가장중요한요소이다 10). 이를위해서는첫수술시적절한경부림프절절제술이필요하며, 적출된조직의표준화된병리학적검사및기술 (description) 이이루어져야한다. 갑상선분화암치료의표준은수술, 방사성요오드치료, 갑상선호르몬투여를통한 TSH의억제인데, very low risk군에서는엽절제술로충분하나, 나머지환자에서는표준적치료가적응이된다. 그러나 low risk 및 intermediate risk 군에서의최적치료에대해서는아직논란이있다. 특히최근증가하고있는미세유두암 (micro-ptc) 환자에서도기존의 risk stratification이그대로적용될수있는지는아직미상하며충분한추가자료의수집이필요하다. 수술, 방사성요오드및 TSH 억제요법등의고전적인치료에반응하지않는분화갑상선암환자에게는현재임상적으로이용할수있는효과적인치료법이없다. 이들환자에서유용성이있을것으로기대되는새로운치료제들이있으며현재많은약물들이임상시험중에있다. 론 중심단어 : 갑상선암 ; 치료 ; 치료지침 REFERENCES 1) Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, JAMA 295: , ) Leenhardt L, Grosclaude P, Chérié-Challine L. Increased incidence of thyroid carcinoma in france: a true epidemic or thyroid nodule management effects?: report from the French Thyroid Cancer Committee. Thyroid 14: , ) Korea Central Cancer Registry. Annual report of the Korean Central Cancer Registry ) Cobin RH, Gharib H, Bergman DA, Dlark OH, Cooper DS, Daniels GH, Dickey RA, Duick DS, Garber JR, Hay ID, Kukora JS, Lando HM, Schorr AB, Zeiger MA. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. Endocr Pract 7: , ) National Comprehensive Cancer Network. Thyroid carcinoma

7 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 5 호통권제 591 호 Available from: PDF/thyroid.pdf 6) British Thyroid Association and Royal College of Physicians. Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. London, RCP, ) Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI, Tuttle RM. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 16: , ) Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JW, Wiersinga W. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: , ) 김원배, 김태용, 권혁상, 문원진, 이재복, 최영식, 김석기, 김선욱, 정기욱, 백정환, 김병일, 박도준, 나동규, 최준호, 정재훈, 정혜승, 김정한, 남기현, 장항석, 정웅윤, 홍순원, 홍석준, 이정현, 이가희, 조영석, 강호철, 송민호, 박진우, 윤종호, 강성준, 이광우. 갑상선결절및암진료권고안. 대한내분비학회지 22: , ) Tuttle RM, Leboeuf R, Shaha AR. Medical management of thyroid cancer: a risk adapted approach. J Surg Oncol 97: ,

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Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.