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국희 호
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1 종 설 대한생식의학회지 : 제 37 권제 3 호 2010 자궁근종과생식력 울산대학교의과대학서울아산병원산부인과학교실 김소라 채희동 * Fertility Issues in Patients with Myoma So Ra Kim, Hee Dong Chae * Department of Obstetrics and Gynecology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Uterine myomas are heterogeneous tumors in composition, size, location, and number; variation in any of these factors could possibly alter the effect on a woman's fertility status. The effect of myomas on fertility has been the subject of many studies. However, a definitive answer is still missing. The location and size of the myomas are the two parameters that influence the success of a future pregnancy. Subserosal myomas seem to have little effect on reproductive outcome. Myomas that compress the uterine cavity with an intramural portion and submucosal myomas significantly reduce pregnancy rates, and should be removed before assisted reproductive techniques are performed. Patients with intramural myomas also may have a poorer reproductive outcome, but the lacks of quality evaluations make this conclusion tenuous at best. Removal of myomas with an intra-cavitary component seems to be of benefit. However there are as yet no data to support myomectomy in the treatment of intramural myomas to improve fertility outcomes. Treatment modality for myomas located at intramural sites should be determined according to clinical status of the patient and doctor's experience. [Korean. J. Reprod. Med. 2010; 37(3): ] Key Words: Uterine myomas, Fertility 자궁근종은다양한양의섬유성결체조직 (fibrous connective tissue) 을포함한자궁근종평활근세포로구성된매우흔한양성종양으로, 1 가임기여성의약 20~50% 에서발견된다. 2 자궁근종과불임과의관련성이나불임환자의치료에미치는영향에대한연구가많이시행되었지만명확한결론을내리지못하고있는실정이다. 3~6 자궁근종은자궁을형태학적으로변형시켜정자의이동을방해함으로써불임을초래하거나, 자궁강내혈류변화또는자궁내강의변형을유발함으 접수일 : 2010 년 8 월 9 일, 수정일 : 2010 년 9 월 1 일게재확정일 : 2010 년 9 월 8 일주관책임자 : 채희동, 우 ) 서울특별시송파구풍납동 388-1, 울산대학교의과대학서울아산병원산부인과학교실 Tel: (02) , Fax: (02) hdchae@amc.seoul.kr 로써수정란의착상이나성장을저해하는것으로보고되고있다. 5 또한자궁근종으로인한자궁내염증반응이자궁내환경에생화학적변화를일으켜임신에영향을미친다는주장도제시되고있다. 5 지금까지의대규모연구를보면불임여성과정상여성사이에서자궁근종빈도차이는없었으며, 자궁근종을가졌더라도많은여성들에서정상적인임신이가능하였다. 4 하지만 Marshall 등 3 의연구에의하면, 불임여성의많은수가자궁근종을가지고있으며, 자궁근종을가진여성에서상대위험도 1.3~2.0 정도로불임의위험성이높다고하였다. 또한불임의특별한원인이없는경우자궁근종이 1~2.4% 의여성에서발견되었으며, 2,6 자궁근종이있는여성의 40% 가유산이되었다고보고되었다

2 자궁근종과생식력 대한생식의학회지 자궁근종이있는여성에서근종이불임의원인이될수있는지, 원인이된다면불임을야기하는기전은무엇인지, 자궁근종을제거함으로써임신율을향상시킬수있는지, 특히체외수정시술에서의자궁근종의영향에관하여알아보고, 자궁근종에대한적절한치료가체외수정시술의결과를향상시킬수있는지에관하여알아보고자한다. 1. 병태생리근종은하나의자궁근육세포의염색체이상으로발생한다. 8 에스트로겐에의해서자궁근종이발달하고성장하지만, 프로게스토젠과주변성장인자의조절을받게된다. 9 대부분은자궁근종이존재하여도무증상을보이는경우가많으나, 생리통, 부정출혈, 대량질출혈, 골반압박감등증상을보이기도한다. 또한근종의위치에따라빈뇨또는항문뒤무직 (tenesmus) 의증상을호소하기도한다. 2. 자궁근종과불임자궁근종은가임기여성에서아주흔한질환이므로단지자궁근종이있다고해서불임의원인으로생각해서는안된다. 아직까지는자궁근종이불임을초래하는기전은명확히규명되지않았으며, 연구자에따라자궁근종이불임에미치는영향에대해다양한결과가보고되고있다. 3~6,10 가장최근에발표된 Pritts 등 10 의메타분석 (meta-analysis) 의결과를보면자궁근종이있는여성이자궁근종이없는여성에비해임신율, 착상률, 출산율은낮았고, 그리고자연유산율은높았으나, 조산율에는차이가없었다. 1) 자궁근종의위치점막하근종 (submucosal myoma) 에서정상자궁내막의발달장애및자궁내강의변형이착상장애의원인이되다는사실은쉽게설명이가능하다. 하지만자궁내강의변형을동반하지않는근층내 근종 (intramural myoma) 및장막하근종 (subserosal myoma) 의경우다른해부학적인변형또는다른원인을고려해야한다. 이러한경우, 자궁경부의해부학적변형으로정자의이동을방해할수있으며, 난관의근위부를폐쇄시켜정자의이동과접근을방해할수있다. 11,12 메타분석결과를보면점막하근종이있는여성은근종이없는여성보다확연하게임신율과착상률이낮았고자연유산율은유의하게높았으며, 자궁내강의변형을일으키지않는점막하근종이있더라도착상률이낮고자연유산율은높았다. 하지만임신율은차이를보이지않았다. 근층내근종이있는여성에서는임신율과착상률이의미있게낮았고자연유산율은높았으나장막하근종이있는경우에는근종이없는여성과비교시차이가없었다. 10 2) 자궁근종의크기자궁근종의크기가클수록자궁의해부학적구조를왜곡시키기때문에생식력에안좋은영향을미칠수있다. 자궁근종크기와임신율을비교한연구는많지않지만체외수정시술의결과에미치는영향을본연구에서, 근종의크기가 7 cm 이상인경우체외수정시술의임신율이떨어지는반면자궁근종의크기가 7 cm 이하인경우에는체외수정시술의임신율에큰영향을미치지않았다고보고하였다. 5 3) 자궁내막의염증과혈관활성물질의분비 Miura 등 13 은자궁근종근층및자궁내막에염증세포 (macrophage) 의침윤이증가하여 monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1), 싸이토카인 (cytokines), reactive oxygen species 등염증매개물질들이분비되고, prostaglandin F2α (PGF2α) 도증가하여비정상적인자궁수축을일으키고정자의이동을방해한다고하였다. 또한혈관수축을일으켜자궁내막으로가는혈류를감소시켜착상을저하시킨다는보고도있다. 내피세포 (endothelial cell) 의폐쇄막

3 제 37 권제 3 호, 2010 김소라 채희동 (tight junction) 이상을동반한자궁근층미세혈관의변화가영향을미친다는가설과혈관신생과관련한성장인자의이상발현과아울러다른조절인자들이관련될것이라는연구결과도보고되었다. 14 4) 그외인자 자궁근층내에근종이있는여성에서자궁동맥의도플러를분석한연구결과박동지수 (pulsatility index) 와저항지수 (resistance index) 가감소한소견이관찰되었다. 15,16 연구들의결과를종합하여보면자궁근종이있는경우자궁동맥의혈류가증가하게되고, 자궁내막으로가는혈류는감소하게되어이로인하여착상이방해될것이라는추측이가능하다. 그러나한편으로 Surrey 등 17 에의한연구에서는자궁동맥도플러소견에큰차이가보이지않는다는결과가보고된바도있다. 3. 자궁근종이체외수정시술결과에미치는영향 많은연구자들이자궁근종이체외수정시술결과에영향을미치는지조사하였지만, 자궁강의변형을초래하지않는근층내근종이체외수정시술이결과에미치는영향에대해서는아직논란이있는상태이다. 먼저자궁근종의영향이없는것으로발표된연구들을보면, Check 등 18 은자궁강의변형이없는 5 cm 이하크기의자궁근종이있는 60명의환자들과근종이없는 61명의환자들을대상으로체외수정시술을하였는데, 임신율과유산율에서통계적으로의미있는차이가없었다. 하지만유산은증가하는경향이나타났고만삭분만은감소하는경향을보였다. Ramzy 등 5 의연구에서는 406명중 51% 의환자가자궁근종을가지고있었고평균근종지름은 3~4 cm였는데, 자궁근종군과정상군간을비교한결과는임신율, 착상률, 유산율, 조기진통및분만율에서차이가없었다. 자궁근종이체외수정시술결과에좋지않은영 향을준다는논문들도많이발표되었다. Hart 등 19 은 5 cm 이하크기의근층내근종과체외수정시술결과를분석하였는데 112명의자궁근종이있는여성과 332명의자궁병변이없는여성을비교하여자궁근종을가진여성의임신율, 착상률, 지속임신율이유의하게낮았다고발표하였다. 또다른전향적환자-대조군연구에서도임신율과분만율에대한비교위험도 (relative risk) 가자궁근종이있는환자군에서낮게측정되었다 (relative risk [RR] 0.71; confidence interval [CI] 0.51~0.98 and RR 0.68; CI 0.47~0.98). 20 Surrey 등 21 에의한후향적환자-대조군연구에서는자궁근층내자궁근종환자에대한연구가이루어졌는데, 모든환자들은자궁경검사로자궁강내가정상임을확인하고체외수정시술을시행하였다. 결과는 40세미만의여성에서는착상률이근종을가지고있는환자군에서의미있게낮았으나, 40세이상의환자에서는차이가없었다. 자궁근종의위치에따른임신율을정상군과비교한연구도시행되었다. 위치에따라점막하근종이임신율이가장낮았고다음으로근층내근종이있는환자군에서낮았는데, 이는장막하근종을가진환자나근종이없는환자군보다통계적으로유의하게낮은수치였다 (10%, 16.4%, 34.1%, 30.1%). 22 Oliveira 등 23 은근층내근종이있는여성과없는여성에서전체적인결과에서는유의한차이를발견하지못했지만, 자궁근종을크기에따라분류하였을때자궁근종의직경이 4 cm 이하인군에서 4 cm 보다큰군에비해유의하게임신율이높았다고보고하였다. 따라서연구자들은자궁근종의크기가 4 cm 이하인경우에는체외수정시술전에자궁근종절제술을시행하는것이권장되지않으며 4 cm 보다큰경우에는자궁근종의치료로인한이득에대해서추가적인연구가필요하다고하였다. 자궁근종과체외수정시술성적에대한연구결과들의차이는각연구에서사용된대조군의임신율이서로다르고연구대상수, 자궁근종의분류, 자궁근종위치구분등의차이점에기인한것으로생각된다

4 자궁근종과생식력 대한생식의학회지 4. 자궁근종치료의효과 1) 약물치료자궁근종의크기를감소시키고증상을완화시키기위하여몇가지약물을치료제로사용하기도하는데약물치료는불임환자의치료방법으로권장되지는않는다. 단생식샘자극호르몬분비호르몬작용제 (gonadotropin releasing hormone agonist, GnRHa) 가수술전이나체외수정시술전에사용되기도한다. 2) 자궁근종절제술 (Myomectomy) 자궁근종을제거해서얻는이득이있으려면, 근종절제술후근종이있는여성과비교하여높은임신율과낮은자연유산율을보여야하는데, 메타분석결과를보면항상그렇지만은않다. 10 점막하근종이있는여성에서는근종절제술을시행한후임신율이좋아졌지만임신유지또는출산율, 그리고자연유산율은차이가없었다. 10 근층내근종의경우에도모든결과에차이가없었다. 24 그러므로근층내근종이있는환자에서근종절제술이임신에좋은영향을주는지아직명확한증거가없다고할수있겠다. 일부연구자들은불임환자에서근층내근종절제술을시행하지말것을권장한다. 수술시발생할수있는감염이나내부장기손상뿐만이아니라, 수술후유착, 특히근종을절제한자리에유착이발생할수있고, 25~27 또한임신기간동안자궁파열이발생할위험도증가하며제왕절개술이시행되어야하기때문이다. 그러므로임신율의증대를위한자궁근종절제술은확실한적응증이없다면신중히결정하여야한다. 수술방법에따른연구결과를살펴보면다음과같다. 1 자궁경하근종절제술점막하근종의경우자궁경하근종절제술이표준 수술방법이다. 28 점막하근종외에다른원인이없는불임여성에서자궁경하근종절제술후의임신율은 16.7~76.9% ( 평균 45%) 로다양하게보고되었다. Emanuel 등 29 은자궁경하근종절제술후 46% 의임신율을보고하였고, Vercellini 등 30 은자궁경수술이후유경성 (pedunculated) 근종의경우 49%, 근층내근종이있는경우 33% 의임신율을보인다고하였다. 기존의대부분의연구는대조군없이보고된것이지만, 자궁경에서정상소견을보인대조군을사용한 Varasteh 등 31 의연구에서도 2 cm 이상크기의자궁근종을제거하였을때대조군에비해유의하게높은임신율을보였다. 점막하근종에서자궁경하근종절제술은이득과효과가인정된다고볼수있다. 2 개복에의한자궁근종절제술다른불임의원인이없는근층내또는장막하근종을절제한후유산율이유의하게감소하였다고발표한연구들이있고, 32,33 생존아출생률도향상되었다는연구가있다. 34 Vercellini 등 30 은개복수술에의한근종절제술과관련된 23개의연구결과를분석하였는데자궁절제술후임신율은 47.4% 였고, 전향적연구결과만을분석하면임신율은 57% 였다. 3 복강경에의한자궁근종절제술복강경으로자궁근종절제술을시행받은후임신율은 16.7~73.1로다양하게보고되고있다. 28 개복수술과복강경수술을비교한무작위비교연구에서는 2년후의누적임신율이복강경을시행받은군에서 41.75%, 개복수술을받은환자군에서 47.07% 로양군에유의한차이가없었고자궁근종의재발률또한 20.3% 와 21.4% 로차이가없었다. 34 Fauconnier 등 26 은 2 cm 이상크기의자궁근층내또는장막하근종을가진여성에서복강경하근종절제술을시행한후 2년간누적임신율이 53.1% 였다고보고하였고, Ribeiro 등 35 은적어도하나의 5 cm 이상크기의근종이있는불임여성 28명을복강경하근종절제술을시행한결과 18명 (64.3%) 이

5 제 37 권제 3 호, 2010 김소라 채희동 임신에성공하였고, 14명이분만을하였다고보고하였다. 3) 자궁근종용해술 (Myolysis) 자궁근종에에너지를가하여응고성괴사 (coagulation necrosis) 를일으켜콜라겐 (collagen) 으로의변성이나혈관의손상을유발하며, 근종내에있는에스트로겐수용체와성장인자의파괴를유도하여근종의크기및재발을감소시키는방법으로소개된이후여러기관에서시행되고있다. 36 그러나향후임신을원하는여성에서자궁근종용해술의안정성은아직확립되지않았다. 복강경하자궁근종용해술을시행받은후부작용없이성공적인임신과출산을한보고들이있지만, 36 일부연구자들은자궁내막의손상과자궁의혈류변화로인한불임과자궁파열과같은합병증을보고하기도하였다. 37,38 향후임신을계획하고있는여성에서자궁근종용해술은자궁근종의위치, 크기등을고려하여신중하게결정되어져야한다. 4) 자궁동맥색전술 (Uterine artery embolization) 자궁동맥색전술은자궁을보존하면서자궁근종을치료할수있는최소침습적인시술방법으로소개되었다. 시술의목적은자궁근종을허혈성괴사를만들어크기를감소시키고증상을완화시키기위함이다. 이론적으로는근층내혈류감소로인하여태반의기능이좋지않고분만중자궁수축력과분만에영향을줄가능성이있다. 그러나시술 6개월후초음파와자기공명영상검사를시행한결과혈관재생성으로정상자궁내막의모습을보였다는연구가보고되었다. 39 허혈성괴사로인하여골반통, 오심, 발열등시술후증상들이나타날수있다. 자궁동맥색전술후난소기능이저하되어무월경이발생한예가보고된적도있지만시술후미묘한난소기능의저하에대한연구는거의없는실정이다. 최근까지도향후임신을원하는자궁근종환자에게는자궁동 맥색전술을시행하는것을일반적으로권하지는않았다. 그러므로시술후임신에관련된연구가많지않다. McLucas 등 40 의보고에의하면자궁동맥색전술을시행받은 40세미만의 52명의여성중 14명이임신에성공하였고, 10명이정상분만을하였다고한다. Ontario의 555명의시술을받은여성을대상으로한전향적연구를보면 21명이임신을하였고그중 4명이자연유산이되었다고한다. 41 한편, 복강경하자궁근종절제술을받고임신한 139명의환자와 53명의자궁동맥색전술후임신한환자들의임신결과를관찰한연구에서는자궁동맥색전술을시행받은군에서조산, 태아의이상위치 (malpresentation), 제왕절개비율이높았다고한다. 42 결론적으로근종에서자궁동맥색전술후임신에미치는영향은아직확실한결론은없는상태이다. 환자에게색전술에대한모든정보를제공한후전향적인연구를시행하지않는한임신을원하는환자에게자궁동맥색전술은아직권할만한치료는아니다. 5) 자기공명영상유도하고집적초음파치료 (MRI-guided focused ultrasound) 초음파가인체조직을통해전달될때조직을가열할수있는분자의진동을야기할수있는데, 초음파의패턴이한지점에모이도록하면그지점에서국소적인고온상승을일으킬수있다. 이러한원리를이용하여국소적인지점에서수초내에비가역적인세포손상을일으킬수있다. 자기공명영상은우수한해부학적해상도, 민감도및열영상민감도를가지고있어고집적초음파치료시감시기구로적절하여치료를계획, 유도, 조절할수있다. 그러나자기공명영상유도하고집적초음파치료의사용에대한연구결과가아직많지않은실정이므로효과및안정성에대해서결론을내리기가어렵다. 38세자궁근종여성에서고집적초음파치료후자연임신되어만삭으로흡입식질식분만에

6 자궁근종과생식력 대한생식의학회지 성공한증례가보고되기도하였다 자궁근종절제술후보조생식술의결과자궁근종이있는불임환자에서근종절제술후추적관찰하여임신성립여부를관찰하는연구는비교적많이시행되었지만, 체외수정시술이전에근종절제술을시행하고그결과를비교한연구는드물다. Bulletti 등 44 은 168명의적어도하나의 5 cm 이상크기의자궁근종을가진불임여성을대상으로체외수정시술이전에자궁근종절제술을시행한경우와시행하지않고체외수정시술주기를시작한경우를비교하였는데, 체외수정시술이전에자궁근종절제술을시행한경우, 3회의체외수정시술주기동안 33% (28/84) 의누적임신율과 25% (21/ 84) 의분만율을보였고, 자궁근종절제술없이체외수정시술을시행한경우에서는 15% (13/84) 의누적임신율과 12% (10/84) 의분만율을보여자궁근종절제술을시행한군에서유의하게높은임신율과분만율을관찰할수있었다. 유산율은양군에서각각 7% (8/84) 와 4% (3/84) 로유의한차이를보이지않았다. 이러한결과를바탕으로저자들은체외수정시술주기이전에 5 cm 크기이상의자궁근종을절제하는것이성적향상에도움이될것이라고주장하였다. Surrey 등 17 은자궁경하근종절제술을시행한점막하근종을가진여성과개복에의한자궁근종절제술을시행한, 자궁강내변형을동반한근층내근종을가진여성을자궁근종이없는불임여성을대조군으로하여난자공여주기와체외수정시술주기의성적을비교하였다. 세군에서난자공여주기, 체외수정시술주기모두지속임신율과착상률에유의한차이를보이지않았다. 그러나이연구는환자군과대조군의선정등에서논란의여지가있다. 45,46 그러나여러번언급되었듯이, 아직도자궁근종절제술자체가불임환자치료에있어서필수불가결한것인지에대해서연구자간의견해차이가있다. 결론자궁근종의위치와크기는향후임신에영향을미치는가장중요한인자로추측된다. 장막하근종은임신에거의영향을주지않으나자궁내강의모양을변형시키는점막하근종과근층내근종은임신율을감소시키며자연유산율을증가시키는것으로많은연구에서보고되고있다. 그러므로임신을시도하기전, 특히체외수정시술과같은보조생식술을시행하기전에근종을제거하는치료가면밀히숙고되어야한다. 자궁내강을변형시키지않은근층내근종이있는환자도임신율의저하를보딘연구들이다수보고되었지만, 결론을내리기가쉽지않다. 자궁근종이생식률에미치는영향에대한연구는많이시행되어왔지만여전히명확한결론을내리기는어렵다. 자궁근종의위치나크기, 자궁강변형의유무등을고려하여환자들에게근종의영향및제거의장단점등에대하여충분히설명한후개개인의상황에맞게의사의경험또한고려하여치료방법을결정하여야할것이다. 참고문헌 1. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87: Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and preservation. Fertil Steril 1992; 58: Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL, et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 1998; 70: Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Chatenoud L, Ricci E, Guarnerio P. Reproductive factors and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996; 7: Ramzy AM, Sattar M, Amin Y, Mansour RT, Serour GI, Aboulghar MA. Uterine myomata and outcome of assisted reproduction. Hum Reprod 1998; 13: Buttram VC Jr, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology,

7 제 37 권제 3 호, 2010 김소라 채희동 symptomatology, and management. Fertil Steril 1981; 36: Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? Hum Reprod 2002; 17: Rein MS, Friedman AJ, Barbieri RL, Pavelka K, Fletcher JA, Morton CC. Cytogenetic abnormalities in uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 1991; 77: Lumsden MA, West CP, Hawkins RA, Bramley TA, Rumgay L, Baird DT. The binding of steroids to myometrium and leiomyomata (fibroids) in women treated with the gonadotrophin-releasing hormone agonist Zoladex (ICI ). J Endocrinol 1989; 121: Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009; 91: Kolankaya A, Arici A. Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? Obstet Gynecol Clin North Am 2006; 33: Stewart EA, Nowak RA. New concepts in the treatment of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 1998; 92: Miura S, Khan KN, Kitajima M, Hiraki K, Moriyama S, Masuzaki H, et al. Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas. Hum Reprod 2006; 21: Stewart EA, Nowak RA. Leiomyoma-related bleeding: a classic hypothesis updated for the molecular era. Hum Reprod Update 1996; 2: Ng EH, Ho PC. Doppler ultrasound examination of uterine arteries on the day of oocyte retrieval in patients with uterine fibroids undergoing IVF. Hum Reprod 2002; 17: Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas. J Clin Ultrasound 1996; 24: Surrey ES, Minjarez DA, Stevens JM, Schoolcraft WB. Effect of myomectomy on the outcome of assisted reproductive technologies. Fertil Steril 2005; 83: Check JH, Choe JK, Lee G, Dietterich C. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched control study. Hum Reprod 2002; 17: Hart R, Khalaf Y, Yeong CT, Seed P, Taylor A, Braude P. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001; 16: Stovall DW, Parrish SB, Van Voorhis BJ, Hahn SJ, Sparks AE, Syrop CH. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles: results of a matched follow-up study. Hum Reprod 1998; 13: Surrey ES, Lietz AK, Schoolcraft WB. Impact of intramural leiomyomata in patients with a normal endometrial cavity on in vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril 2001; 75: Eldar-Geva T, Meagher S, Healy DL, MacLachlan V, Breheny S, Wood C. Effect of intramural, subserosal, and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. Fertil Steril 1998; 70: Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81: Baba K, Ishihara O, Hayashi N, Saitoh M, Taya J, Kinoshita K. Where does the embryo implant after embryo transfer in humans? Fertil Steril 2000; 73: Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Norgaard C. Second look after laparoscopic myomectomy. Hum Reprod 1998; 13: Fauconnier A, Dubuisson JB, Ancel PY, Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. Hum Reprod 2000; 15: Rosati P, Bellati U, Exacoustos C, Angelozzi P, Mancuso S. Uterine myoma in pregnancy: ultrasound study. Int J Gynaecol Obstet 1989; 28: Donnez J, Mathieu PE, Bassil S, Smets M, Nisolle M, Berliere M. Laparoscopic myomectomy today. Fibroids: management and treatment: the state of the art. Hum Reprod 1996; 11: Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999; 93: Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999; 94: Varasteh NN, Neuwirth RS, Levin B, Keltz MD. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in

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¾ç½ÂºÎ 297 양승부 외: 자궁근종색전술 후 초기 초음파 소견 입자로 색전하였다. 시술 다음날부터 2주일간 회색조 및 색도 플러초음파 검사를 시행하였다. 모든 예에서 시술 후 1일, 3 일, 1주일에 초음파 검사를 시행하였으며 2예에서는 10일과 14일에 초음파 검사를 시행하였다. 사용된 초음파기는 HDI 5000(Advanced Technology Laboratories,