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3 목 차 요약 검토배경 보험종목별비급여관리현황 비급여의료비지급실태분석 실손의료보험질병별지급보험금 비급여청구실태 보험사샘플 자기공명영상 요추부 수술 처치 추간판내고주파열치료술 체외충격파치료등 수술재료 인공디스크 수술카테타 유착방지제 물리치료 도수치료 증식치료 신장분사치료 등 주사료 영양수액제 비타민제 호르몬제 항암보조제등 암치료 암환자에게시행된비급여치료 비급여의료비표준화방안 현황 문제점 개선방안 맺음말 시사점 붙임및참고자료

4 요 약 [ 배경 ] 실손의료보험보험금지급통계분석결과비급여과잉진료가손해율상승원인으로나타났지만비급여에대한통계집적이나체계적인관리가부실한상황 [ 질병별지급현황 ] 실손의료보험지급보험금을질병별로구분해보면근골격계통질환 코드 손상 중독 외인 코드 악성암 코드 이전체지급보험금의 를차지 근골격계 특히과잉진료및모럴헤저드유발가능성이많은근골격계통질환 코드 이전체지급보험금의 를차지 [ 비급여청구실태 ] 실손보험금지급이많은질병위주로보험회사샘플자료 를이용하여비급여청구실태를조사 분석한결과 ( 코드 명칭 ) 의료기관마다서로다른코드와명칭을사용하여동일한진료인지알아볼수가없고가격비교도곤란 ( 비용 ) 동일한진료에의료기관별청구비용이제각각으로임의로시행횟수를늘리거나합쳐서한꺼번에청구하여비용차이가 배이상나기도하며자동차 산재보험과도큰차이

5 도수치료의경우 병원은 회비용을 천원 횟수 회 일수 일 으로청구하였고 병원은 만원 횟수 회 일수 일 을 회비용으로청구하고있어의료기관의청구내용표준화도필요 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 HE111 척추 MRI( 요추 ) 19, , ,983 1,320,000 건보 HE ,580 EZ776 체온열검사 12,415 10, , ,000 자보 VB023 55,270 산재시범수가 * 33,270 HZ161 초음파영상 ( 복부 ) 12,028 10, ,461 1,084, MX122 도수치료 (1 일당 ) 11,729 1,000 52,405 1,700,000 산재 ,520 BZ073 혈소판복합기능 8,151 25,000 36,699 74,000 자보 BZ073 30,710 SZ634 경막외강신경성형 7,016 10, ,103 5,000, SZ084 체외충격파치료 4,579 1,000 83,291 1,000,000 산재시범수가 42,030 EZ941 수면내시경검사 2,874 10,000 89, ,500 자보 VB031 20,470 FZ671 후각기능검사 2,839 5, , ,000 자보 FZ ,940 SZ083 추간판내고주파열치료술 < 청구건수가많은주요비급여 > ( 단위 : 원 ) 2,494 10,000 1,471,090 6,000,000 자보 SZ ,440 [ 표준화추진 ] 비급여관리는보험권뿐만아니라국민의료비를관리하는복지부, 의료계등이참여하는민관합동협의체에서비급여코드표준화, 보험금청구절차개선등을지속적으로추진할필요 단기방안 이미표준화되어고시된비급여코드 명칭의사용을의무화하고자보 산재보험의보상기준을준용하며청구가많거나시급한항목부터표준화 심평원협조 중장기방안 보험권에비급여세부자료를축적하고이를토대로복지부 심평원 와공동으로표준화작업을추진

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7 실손의료보험이급격하게성장함에따라일부의료기관의과잉진료및가입자의무분별한의료쇼핑등이사회적문제로대두 < 실손의료보험보유계약건수및손해율 > 구분 FY'11 FY'12 FY'13 FY'14 '15 년상반기 보유계약건수 2,662 만건 2,904 만건 2,970 만건 3,082 만건 3,150 만건 손해율 109.9% 112.3% 119.4% 122.9% 124.2% 출처 : 금융감독원 ( 보도자료 ) 보험회사의손해율악화는결국보험료인상을초래하여대다수선의보험가입자의보험료상승을초래하는악순환이반복되어실손의료보험의지속가능성을위협 실손의료보험보험금지급통계분석결과비급여과잉진료가손해율상승원인으로나타났지만비급여진료에대한세부통계집적이나체계적인관리가부실한상황 국민건강보험급여영역은국민건강보험법에의해그가격과진료량을엄격하게통제하고있으나비급여영역은법률 제도적통제는물론비급여실태에대한조사도미흡한실정 본보고서에서는실손의료보험지급보험금에영향을주는비급여청구실태를분석하여비급여진료에대한표준화방안등시사점을제시하고자함 일부소비자와의료기관의과잉진료및모럴헤저드가능성이높은비급여에대한제도적통제와표준화방안을제시 - 1 -

8 ( 국민건강보험 급여 ) 국민건강보험법에서급여와비급여범위를규정하고급여의방법 절차 상한등의기준은복지부가고시 국민건강보험상급여는의료기관이나약국에서보험가입자및피부양자의질병, 부상, 출산등에제공하는의료서비스로 치료행위및치료재료는비급여대상 을정해놓고그외의것은모두급여로하고있으며 약제는급여대상 등재의약품 을정해놓고미등재의약품은비급여대상 으로구분 < 비용부담기준 > 구분 급여 비용부담기준 급여비용중법령에서정한비율로부담 * 일부본인부담 (5% ~ 80%), 전액본인부담 (100%) 비급여의료기관에서정한비용을전액본인이부담 급여 비급여대상으로정해지지않은신의료기술 새로운행위 치료재료 및신약은급여또는비급여해당여부를복지부로신청하면전문평가위원회를거쳐복지부가결정 고시 - 2 -

9 ( 국민건강보험 - 비급여 ) 국민건강보험법상비급여는법령에서비급여대상을규정하거나복지부가표준화된코드 명칭을고시 법률 요양급여의기준에관한규칙 에규정된비급여는상급병실료 선택진료비 신의료기술 미용목적수술 건강검진등이포함 급여항목 코드 명칭 비용및심사기준 을정의하는과정에서파생된비급여 는복지부가표준화된코드 명칭을고시 구분 < 건강보험급여 비급여코드개수 ( 복지부고시 ) > 치료행위 양방 ( 의과 치과 ) 한방 치료재료 치료약제 급여코드 108,388 개 2,603 개 19,538 개 49,280 개 비급여코드 * 기준 ( 심평원 ) 637 개 16 개 ( 전체 ) 653 개 3,131 개 급여코드外비급여 의료기관은복지부가고시한표준화된비급여명칭이나코드를사용할의무가없고비용도의료기관에공시의무만을부여 년감사원의감사결과 에따라복지부 심평원 가비급여진료비용등을조사 분석하여매년 월정기적으로그결과를공개하도록의료법을개정 시행 의료법개정에따라심평원은비급여진료비용공개대상및공개항목을단계적으로확대할예정 - 3 -

10 ( 자동차보험 * 산재보험 **) 국민건강보험에서비급여로구분된도수치료 증식치료등에대하여법령및고시로규정 과잉진료및모럴가능성이있는비급여에대하여코드 명칭을정하고진료비용및진료기준 진료량 을고시 < 자동차보험치료행위코드개수 ( 국토부고시 ) > 구분양방 ( 의과 치과 ) 한방합계 국민건강보험급여 84,354 개 2,021 개 86,375 개 자동차보험 [ 별표 ] 규정 7,778 개 351 개 8,129 개 산재보험 [ 별표 ] 규정 227 개 개 전체 92,359 개 2,372 개 94,731 개 * 국민건강보험급여코드외에자동차보험과산재보험에서별도로관리하는항목으로자동차보험은산재보험에서정한별표기준을그대로준용 ( 기준, 심평원 ) [ 참고 ] 자동차보험및산재보험에서별도로정한비급여 ( 기준 ) 자동차보험 : 행동치료 (20,470 원 ), 피부성형술 (cm 당 4 만 10 만 ), 자가지방이식술 (50 만 200 만 ), 한방첩약 (1 첩당 6,690 원 ), 한방탕전료 (1 첩당 670 원 ), 추나요법 ( 의원 11,590 원, 병원 10,590 원 ) 등 산재보험 : 도수치료 (16,520 원 ), 증식치료 ( 사지관절 5,400 원, 척추 10,810 원 ), 언어치료 (34,290 원 ), 각종보조기류, 보청기등 - 4 -

11 ( 실손의료보험 ) 국민건강보험에서보장하지않는급여본인부담금과비급여를보장하는상품으로약관에서보장하는사항과보장하지않는사항을규정 < 실손의료보험표준약관 ( 예시 ) > 보장하는사항입원의료비 : 연간 5천만원한도통원의료비 : 회당 30만원 ( 연간 180회 ) ( 자기부담금 ) 급여 10%, 비급여 20% 보장하지않는사항 비급여치과치료, 비급여한방치료건강검진, 예방접종, 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 외모개선목적의다리정맥류수술등 ( 단, 치료목적으로시행된경우보장 ) 실손지급보험금의약 를비급여가차지하지만보험사는세부통계집적이미비하고전문심사기구부재등의원인으로의료기관의비급여과잉진료에효과적인대응이곤란 특히의료기관마다진료비세부내역청구서식이다르고비급여코드나명칭도표준화되어있지않으며청구된비용또한제각각으로보험회사가비급여실태를정확히파악하기도어려운실정 [ 참고 ] 진료비확인요청제도 ( 국민건강보험법제 48 조제 1 항 ) 가입자나피부양자는본인일부부담금외에자신이부담한비용이제 41 조제 4 항에따라요양급여대상에서제외되는비용인지여부에대하여심사평가원에확인을요청할수있다

12 분석자료 - 장기손해보험및생명보험실손의료보험지급자료 (2013 년 년 ) ( 개요 ) 지난 년동안실손의료보험에서보험금으로지급된자료를질병별로구분해보면근골격계통질환 코드 외상 코드 악성암 코드 이전체지급보험금의 를차지 특히과잉진료및모럴헤저드유발가능성이많은근골격계통질환 코드 이전체실손의료보험지급보험금의 를차지 < 실손의료보험보험금지급이많은질병군 ( ) > 순위질병분류장기손해보험생명보험합계 근골격계통질환 (M00-M99) 손상, 중독및외인 (S00-S99) 악성신생물 (C00-C97) ( 단위 : 억원 ) 구성비 30,369 5,163 35, % 15,125 3,235 18, % 9,217 1,945 11, % 소계 (3 대질병군 ) 54,711 10,343 65, % 전체 (25 대질병군 ) 110,360 19, , % - 6 -

13 ( 상위 10 대질병 ) 실손의료보험에서보험금이많이지급된상위 대질병은허리디스크 등통증 어깨병변 척추외상 순으로나타남 상위 대질병중척추외상 유방암 무릎외상 을제외하면모두근골격계질환 코드 이차지 < 실손의료보험 10 대질병의보험금지급현황 ( ) > ( 단위 : 억원 ) 순위질병코드질병명지급보험금 구성비 1 M51 기타추간판장애 ( 허리디스크 ) 9, % 2 M54 등통증 4, % 3 M75 어깨병변 3, % 4 S33 요추및골반탈구, 염좌및긴장 3, % 5 M50 경추간판장애 ( 목디스크 ) 3, % 6 C50 유방악성신생물 2, % 7 S83 무릎관절및인대탈구, 염좌, 긴장 2, % 8 M48 기타척추병증 1, % 9 M17 무릎관절증 1, % 10 M79 기타연조직장애 1, % 소계 (10대질병 ) 33, % 소계 (50대질병 ) 70, % 전체 (1,593대질병 ) 129, % - 7 -

14 분석자료 ( 붙임 3) - A 보험사의 2013 년, 2014 년실손의료보험지급자료중 - 입원보험금청구서기준 ( 통원은비급여세부내역이첨부되지않음 ) 으로 - 비급여청구정보가입력된자료를분석 ( 비급여레코드총 719,248 개 *) * A 보험사입원보험금청구건약 13 만건에포함된세부비급여레코드수 ( 개요 ) 비급여청구정보입력자료 를질병별로구분해보면근골격계질환 악성신생물 손상 외상등상위 개질병이청구금액의대부분을차지 < ( 진료비영수증 ) 청구금액이많은질병 ( 상위 5 대 ) > ( 단위 : 억원 ) 순위질병군 ( 질병코드 ) 청구건수청구금액구성비급여비급여 1 근골격계질환 (M 코드 ) 39,778 건 % 악성신생물 (C 코드 ) 20,858 건 % 손상, 외상 (W S 코드 ) 19,671 건 % 순환계질환 (I 코드 ) 14,033 건 % 양성신생물 (D 코드 ) 8,461 건 % 소계 (5 대질병군 ) 102,801 건 2, % 1,399 1,185 전체 (A 코드 -Z 코드 ) 128,341 건 2, % 1,613 1,

15 실손의료보험으로보험금지급 급여본인부담금과비급여 이청구된자료중비급여가차지하는비율은평균 < ( 실손의료보험보험금청구 ) 질병별비급여비율 ( 상위 3 대 ) > ( 단위 : 억원 ) 순위 질병군 ( 코드 ) 청구건수 청구금액 (a) 급여 ( 공단제외 ) 비급여 (b) 비율 (b/a) 1 근골격계질환 (M 코드 ) 39,778 건 % 2 악성신생물 (C 코드 ) 20,858 건 % 3 손상, 외상 (W S 코드 ) 19,671 건 % 소계 (3 대질병군 ) 80,307 건 1, , % 전체 (A 코드 -Z 코드 ) 128,341 건 1, , % 실손보험금청구가많은비급여를치료항목별로구분해보면 치료재료 처치수술 주사가대부분을차지 붙임 < ( 치료항목별 ) 비급여청구가많은항목 ( 상위 3 대질병군 ) > 순위 치료항목 근골격계 (M 코드 ) 비급여금액 ( 구성비 ) 손상 외상 (W S 코드 ) 악성암 (C 코드 ) 전체 (A 코드 -Z 코드 ) 1 MRI 29.5% 26.5% ( 주사 ) 22.3% 19.7% 2 치료재료 28.3% 29.4% 32.8% 27.5% 3 처치수술 19.1% 11.9% 21.7% 22.9% 소계 (3 대항목 ) 76.9% 67.8% 76.8% 70.1% 전체 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% - 9 -

16 ( 비급여청구실태 ) 실손의료보험에서보험금지급이많았던주요질병위주로의료기관별비급여청구실태를조사 분석 < 비급여청구금액이많은치료항목 ( 상위 3 대질병 ) > 순위 허리디스크 (M51) 유방악성암 (C50) 기타손상 (W49) 치료항목구성비치료항목구성비치료항목구성비 1 치료재료 28.5% 주사료 28.0% MRI 28.6% 2 MRI 26.7% 처치수술 22.4% 치료재료 27.8% 3 처치수술 24.6% 치료재료 18.6% 처치수술 14.8% 소계 (3대항목 ) 79.8% 소계 (3대항목 ) 69.0% 소계 (3대항목 ) 71.2% [ 자기공명영상 (MRI)] 청구코드와명칭은복지부코드 가아닌 유사명칭을사용하였고청구단가 회비용 가 만원에서 만원으로차이 동일한질병 허리디스크 에시행된 를비교했음에도횟수및일수차이로 비용총합계가 만원에서 만원으로차이 < MRI( 복지부코드 HE111) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 * A 병원 MRI L-spine MRI L-spine 15 만원 만원 B 병원 MRIMUS MRIMUS 45 만원 만원 C 병원 MRI# MRI# 60 만원 만원 D 병원 MRIL MRIL 100 만원 만원 E 병원 MRIL+S MRIL+S 132 만원 만원

17 [ 수술 처치 ] 복지부가고시한비급여코드와명칭을주로사용하였으나청구비용및횟수는의료기관마다큰차이 ( 추간판내고주파열치료술 ) 청구단가가 만원에서 만원으로큰차이 자동차보험수가 원 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A 병원 * SZ083 1 만원 만원 B 병원 SZ 만원 만원 C 병원 < 추간판내고주파열치료술 (SZ083) > SZ083-DC 추간판내 150만원 3 2 고주파 SZ083 열치료술 235만원 2 1 1,370 만원 D 병원 SZ083-LDISQ 350 만원 만원 E 병원 ZX 만원 만원 ( 체외충격파치료 ) 의료기관에따라서체외충격파비용이 천원에서 만원으로큰차이 산재재활치료시범수가 원 < 체외충격파치료 근골격계질환 (SZ084) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A병원 ESWT, 1천원 2 1 2천원 SZ084 B병원체외충격파치료 3천원 천원 C 병원 - 체외충격파치료 10 만원 만원 D 병원 BSU27 체외충격파치료 11 만원 ,056 만원 E 병원 SZ084 체외충격파치료 100 만원 만원

18 ( 자가골수줄기세포치료술 ) 관절연골결손환자에게시행되는시술로치료비용과함께고가비급여재료비용청구도문제 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A 병원 < 자가골수줄기세포치료 (SZ085) > 60 만원 만원 B병원 * 자가골수 93만원 만원 C병원 SZ085 줄기세포 100만원 만원 D병원 치료술 100만원 만원 E 병원 * 216 만원 만원 [ 수술재료 ] 대부분복지부가고시한비급여코드와명칭을사용하고있으나청구비용및청구횟수는의료기관마다차이를보임 < 비급여수술에사용된치료재료 (BF0005AT 등 ) > 병원명청구코드 * 청구명칭청구단가횟수일수합계 A병원 405만원 만원 BF0005AT PRODISC-L B병원 600만원 2 1 1,200만원 C병원 EDEN EPIDURAL 20만원 만원 BJ4801GV D병원 CATHETER 200만원 만원 E병원 MEDISHIELD 65만원 만원 BF0101AW ANTI-ADHESION F병원 GEL 140만원 만원

19 [ 물리치료 ] 비급여물리치료중근골격계질환에주로청구되는도수치료및증식치료등을비교 ( 도수치료 ) 동일한질병 ( 허리디스크 ) 에시행되었음에도청구단가, 시행횟수 일수가의료기관마다큰차이 ( 자보 산재수가 16,520 원 ) < 도수치료 (MX122) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A 병원 MX122 도수치료 1 천원 만원 B 병원 MX122-PAIN 통증도수 9 천원 만원 C 병원 MX122 도수치료 10 만원 만원 D 병원 MX122 도수치료 20 만원 만원 E 병원 MX 회도수치료 170 만원 만원 ( 증식치료 ) 도수치료와더불어청구가많은증식치료도의료기관마다청구코드 명칭 비용차이가큼 ( 자보 산재수가 5,400 원 ) < 증식치료 (MY142) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A 병원 89 증식치료 1 천원 만원 B 병원 MY# PROLOTHERAPY 10 만원 만원 C 병원 MY 증식치료 20 만원 만원 D 병원 PROLO 프롤로 69 만원 만원 E 병원 MY142 프롤로 80 만원 만원

20 ( 기타 ) 통증완화를위해많이시행되고있는물리치료 < 신장분사치료 (MZ007) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A병원 1천원 2 1 2천원 B병원 MZ007 신장분사치료, CRYO 4.3만원 만원 C병원 100만원 만원 < 기능적근육내자극요법 (MZ001) > 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A 병원 * MZ001 F-IMS 5 천원 천원 B 병원 MZ001-R R-FIMS 1 만원 만원 C 병원 MZ FIMS 만원 만원 병원명청구코드청구명칭청구단가횟수일수합계 A병원 MZ012 비침습적무통증신호요법 B병원 MZ012-2CH SCRAMBLER C 병원 < 비침습적무통증신호요법 (MZ012) > SCRAM-M C-5A10 THERAPY-2 PAIN SCRAMBLER- MC-5A(10 회 ) 5 천원 천원 30 만원 만원 90 만원 만원

21 [ 주사료 ] M51 허리디스크 에청구된비급여주사제는주로영양제 비타민제 호르몬제 골다공증치료 세포재생치료제등이차지 < 허리디스크 (M51) 에청구된비급여주사제 ( 등 ) > 병원명청구코드 * 청구명칭청구단가횟수일수합계 FAA-2 FAA-2 3 만원 만원 리포라제 10 만원 만원 A병원 B병원 C병원 D병원 E병원 PW B PW B 12.5만원 만원 KND KND 35만원 만원 PDRNH PDRNH 20만원 만원 MEGA2000 메가2000 5만원 1 1 5만원 에스알리네이트 2만원 만원 뉴트리헥스 2만원 만원 플라센텐스 10만원 만원 멀티블루 5만원 만원 새로나민 5만원 만원 징크트레이스 40만원 만원 히알로제 3.3만원 만원 포스테오 69만원 만원 징크트레이스 10만원 만원 포스테오 75만원 만원

22 악성유방암 에청구된비급여주사제는항암보조주사제와영양제 비타민제가대부분을차지 < 악성유방암 (C50) 에청구된비급여 Ⅰ > 병원명 비급여세부청구내역 명칭청구단가횟수일수합계 헤리주사 22 만원 만원 비급여총청구금액 A 병원 셀레나제 0.4 만원 만원 체외충격파 7 만원 만원 셀레나제 8 만원 만원 847 만원 865 만원 B 병원 도수치료 10 만원 만원 6 만원 만원 510 만원 567 만원 C 병원 D 병원 E 병원 헤리주사 20만원 만원 메가비타민 10.5만원 만원 고주파온열암 30만원 만원 헤리주사 27만원 만원 헬릭소 5만원 만원 고주파온열암 30만원 만원 헤리주사 23만원 만원 고주파온열암 35만원 만원 만원 632 만원 707 만원 707 만원 684 만원 684 만원 비급여주사제와함께청구된체외충격파치료, 도수치료, 고주파온열암치료가비급여총청구금액의대부분을차지

23 [ 암치료 ] 유방암의경우주로상급병원에서수술 하였고일반병원급에서시행된물리치료 도수치료 증식치료 체외충격파치료등이비급여총청구금액의대부분을차지 < 악성유방암 (C50) 에청구된비급여 Ⅱ > 병원명 비급여세부청구내역 명칭청구단가횟수일수합계 증식치료 10 만원 만원 비급여총청구금액 A 병원 체외충격파 10 만원 만원 도수치료 3 만원 만원 253 만원 253 만원 B병원도수치료 10만원 만원 6만원 만원 210 만원 210 만원 C 병원 셀레나제 80만원 만원 도수교정 10만원 만원 체외충격파 10만원 만원 셀레나제 10만원 만원 380 만원 380 만원 중증질환 악성유방암 에기간이나횟수제한없이장기간시행된비급여청구가의학적으로타당한지등심사가필요

24 ( 국민건강보험 ) 복지부가총 653 개의비급여치료행위에대하여표준화된코드와명칭을고시하고있으나의료기관으로하여금그사용을강제하거나진료비용을통제하지않고있음 ( 자동차보험 ) 국토부가건보와달리적용하는치료행위 개 에대하여표준화된코드와명칭 진료비용을고시하고심평원에서해당치료행위의적정성을심사하고있음 ( 산재보험 ) 노동부가건보와달리적용하는항목 개 에대하여코드와명칭 진료비용및진료기준까지고시하고근로복지공단에서해당치료행위의적정성을심사하고있음 ( 실손의료보험 ) 보험약관에서정한비급여 법정비급여 를보장하나보험권내에서비급여관리 통제 가제대로되고있지않음

25 ( 비급여코드 명칭 ) 국민건강보험비급여코드 명칭과유사한항목으로분류한결과의료기관마다청구코드와명칭이제각각 의료기관마다서로다른비급여코드 명칭을사용하고있어상호비교가불가능 < 의료기관의비급여청구실태 > 건보비급여코드 명칭 코드 의료기관청구자료 명칭 MX122 도수치료 MY142 증식치료 MX122, MX122-@ DECOM-B, A, C MX122-1, MX122-A PROLO, MY#, MY142, MY#DNA, MY#-DEEP PT1, 연부도수, 복합림프도수, 감압도수, 전문수기치료, 통증도수, 코어운동도수, A-MANUAL, G-MANUAL, SPINE-MT 증식치료, 프롤로, PROLOTHERAPY, 인대증식치료, 관절프롤로 SZ084 체외충격파치료 SZ084-1, SZ084-FIBRO, NSW, NSW-P, NSW-R ESWT-ADM, ESWT- 어깨, NSW-4N, M-ESWT, SPECIAL- 체외충격파치료 MZ007 신장분사치료 SZ083 추간판내고주파열치료술 SZ634 경피적경막외강신경성형술 MZ001 기능적근육내자극요법 MZ , MZ007-5, MZ007-UNI, MZ007-B SZ083-RF, SZ083-#CAT SZ083-L, LDISQ3 SZ634, SZ634#, SZ634-1 SZ634-PEN, SZ634-L MZ001-10, MZ001-1LE, MZ001-UNI, MZ001-R-C 신장분사치료, 신장분사치료 5 CRYO, STRETCH ANDS PRAY THERAPY 3N 추간판내고주파열치료술, IDET, DISCAL ELECTROTHERMAL THERAPY PEN 공통 ( 경피적경막외강 ), PEN-EDEN, 경막외강레이져내시경술 FIMS10, FIMS-SIMPLE, FIMS-LUMBAR, FIMS-1-C, 기능적근육내자극요법

26 ( 비급여비용 ) 비급여청구건수가많은치료항목 에대하여의료기관별청구비용을비교한결과비용차이가큰폭으로나타남 순위 < 비급여청구건수가많은항목 ( 상위 10 대 ) > 건강보험비급여 코드명칭건수 의료기관청구자료 ( 단위 : 원 ) 비용 ( 최소 ) 평균 ( 최대 ) ( 최대 / 최소 ) 1 HE111 MRI( 요추 ) 19, , ,983 1,320,000 9배 2 EZ776 체온열검사 12,415 10, , ,000 50배 3 HZ161 초음파영상 ( 복부 ) 12,028 10, ,461 1,084, 배 4 MX122 도수치료 (1일당) 11,729 1,000 52,405 1,700,000 1,700배 5 BZ073 6 SZ634 7 SZ084 혈소판복합기능 (Epinephrine) 경피적경막외강신경성형술체외충격파치료 ( 근골격계질환 ) 8,151 25,000 36,699 74,000 3 배 7,016 10, ,103 5,000, 배 4,579 1,000 83,291 1,000,000 1,000 배 8 EZ941 수면내시경검사 2,874 10,000 89, , 배 9 FZ SZ083 후각기능검사 ( 인지및역치 ) 추간판내고주파열치료술 2,839 5, , , 배 2,494 10,000 1,471,090 6,000, 배 의료기관의비급여청구형태가제각각으로일부비급여는청구된비급여단가 ( 최대 / 최소 ) 가 1,000 배이상차이를보임 구분의료기관비급여단가시행횟수일수합계 * MX122 ( 도수치료 ) SZ084 ( 체외충격파치료 ) A병원 1,000원 ,000원 B병원 1,700,000원 1 1 1,700,000원 C병원 1,000원 ,000원 D병원 1,000,000원 1 1 1,000,000원

27 ( 단기방안 ) 자보 산재에서정해놓은비급여비용및심사기준준용 복지부 이미표준화되어공개된비급여코드와명칭을모든병원에서사용하도록의무화 동일한치료행위임에도의료기관마다사용하는코드와명칭이달라혼란을초래하고있어최소한복지부가고시한비급여코드와명칭이라도사용을의무화할필요 < ( 복지부고시 ) 표준화된비급여코드 명칭 > 코드분류번호명칭구분 EZ776 노 776 체온열검사 (Thermography) 검사 HZ161 도 161 초음파영상방사선 MX122 서 122 도수치료 (Manual Therapy) [1 일당 ] 물리치료 MY142 서 142 가증식치료 ( 사지관절 ) 물리치료 MY143 서 142 나증식치료 ( 척추 ) 물리치료 MZ001 소 1 FIMS(Functional Intramuscular Stimulation) 물리치료 SZ083 조 83 추간판내고주파열치료술처치수술 SZ084 조 84 체외충격파치료 [ 근골격계질환 ] 처치수술 SZ085 조 85 가자가골수줄기세포치료 - 연골결손처치수술 SZ631 조 631 내시경적경막외강신경근성형술처치수술 SZ634 조 634 경피적경막외강신경성형술처치수술 표준약관 자보 산재의비급여비용및심사기준준용 의료기관은동일한비급여에대하여가입자 자보 산재 실손 에따라비용및청구횟수를다르게적용 청구 하고있어최소한자보 산재에서정한기준을준용할필요

28 < ( 국토부고시 ) 표준화된비급여코드 명칭 비용 > ( 단위 : 원 ) 구분1 코드 분류번호 명칭 비급여비용의원병원급 구분2 자보 VB023 노776주 체온열- 부위별- 병원 - 55,270 검사 자보 VB024 노776주 체온열- 부위별- 의원 55,270 - 검사 산재 어1 언어치료 34,290 34,290 물리치료 산재 어3가 증식치료 -가. 사지관절 5,400 5,400 물리치료 산재 어3나 증식치료 -나. 척추 10,810 10,810 물리치료 산재 어4 도수치료 16,520 16,520 물리치료 자보 SZ083 조83 추간판내고주파열치료술 207, ,440 처치수술 심평원 비급여청구건수가많고표준화가시급한항목을선정하여심평원 의료정보표준화팀 과공동으로표준화작업을추진 심평원에서추진중인비급여진료비용공개항목에보험권의의견이적극반영되도록공동작업추진 < ( 보험사청구샘플 ) 청구건수가많은비급여예시 > ( 단위 : 원 ) 건강보험비급여 의료기관청구비용 구분 코드 명칭 최소값 평균값 최대값 검사 EZ776 체온열검사 10, , ,000 초음파 HZ161 초음파 ( 복부 ) 10, ,461 1,084,000 물리치료 MX122 도수치료 (1일당) 1,000 52,405 1,700,000 처치수술 SZ634 경피적경막외강신경성형술 10, ,103 5,000,000 처치수술 SZ084 체외충격파치료 ( 근골격계 ) 1,000 83,291 1,000,000 비급여표준화는복지부및의료계등의협조가필요한부분으로실손의료보험약관에서통제가가능한부분부터우선시행

29 ( 중장기방안 ) 보험권에비급여세부자료를축적하고이를토대로복지부 심평원 와공동으로표준화작업을추진 비급여표준화를위해보험금청구정보 세부내역 를 화및청구절차를간소화할수있는방안을지속적으로발굴및검토필요 복지부 심평원 와 를통하여보험권에축적된비급여에대한표준화작업을추진하고 복지부가신의료기술평가절차를거쳐비급여코드 명칭을고시할때진료비용 대 본인부담 도함께고시할수있도록건의 < 100 대 100 본인부담수가 ( 복지부고시 ) > 코드적용일자분류번호명칭 AX 교통비가정간호교통비 [1 회방문당 ] AY 응급의료 ( 거 100 가 ) QX 자 765 나 QX 자 765 다 일반구급차이송처치료기본 (10KM) 내시경적상부소화관종양수술 - 점막절제술및점막하종양절제술 ( 위 ) 내시경적상부소화관종양수술 - 점막하박리절제술 ( 위 ) ( 단위 : 원 ) 비용 의원 병원급 8,300 7,690 30,000 30, , , , ,580 QX 자 770 다 결장경하종양수술 - 점막하박리절제술 395, ,190 비급여코드표준화 사용의무화는복지부의지가중요하므로지속적으로비급여관리 ( 통제 ) 필요성을건의하고보험권은비급여지급통계관리강화등보험금지급절차를개선할필요

30 실손의료보험은제 의국민건강보험이라불리우며대부분의경제활동인구가가입하는필수보험화되고있는상황 실손의료보험이급격하게성장함에따라일부의료기관의과잉진료 가입자의무분별한의료쇼핑등이사회적문제로대두 보험사의실손의료보험지급통계분석결과국민건강보험에서통제되지않는비급여의료비가지급보험금의약 를차지 비급여의료비는의료기관마다코드와명칭이표준화되어있지않고진료비용도제각각으로비급여진료에대한실태조사와더불어코드표준화 심사체계마련등제도적통제가필요 비급여코드및명칭의표준화를위해보험금청구정보를 화하고청구절차를간소화하는등보험금지급절차개선이선행될필요 자보 산재에비급여진료비용과기준이마련되어있는경우이를준용하도록표준약관을개정하고복지부는이미표준화된코드 ( 명칭 ) 를의료기관이사용하도록의무화할필요 장기적으로비급여관리를위해복지부가비급여코드와명칭을고시할때진료비용상한금액 본인부담 도함께고시하도록건의 비급여관리는보험권뿐만아니라국민의료비를관리하는복지부, 의료계등이참여하는민관합동협의체에서비급여코드표준화, 보험금청구절차개선등을지속적으로추진할필요

31 < 붙임자료 > [ 붙임 ] 1. 실손의료보험보험금지급이많은질병군 (A-Z) 2. 실손의료보험보험금지급이많은질병 ( 상위 50대 ) 3. 비급여청구정보입력현황 ( 보험사샘플 ) 4. 비급여금액청구가많은항목 ( 보험사샘플 : 영수증 ) 5. 청구건수가많은 100대비급여항목 ( 보험사샘플 : 세부내역 ) [ 참고 ] 1. 보험종목별급여 비급여의료비관리체계 2. 비급여에대한법적근거 ( 국민건강보험법 ) 3. 비급여진료비용공개관련규정 4. 자동차 산재보험의비급여산정기준및비용 5. 비급여대상과실손의료보험보장영역비교

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33 지급보험금기준 (2013 년 년 ) ( 단위 : 억원 ) 순위질병분류 ( 코드 ) 장기손해보험생명보험 지급보험금합계 구성비 1 근골격계질환 (M) 30,369 5,163 35, % 2 손상, 중독및외인 (S) 15,125 3,236 18, % 3 악성신생물 (C) 9,217 1,945 11, % 4 증상, 징후등이상 (R) 8, , % 5 소화기계질환 (K) 7,696 1,427 9, % 6 호흡기계질환 (J) 7,373 1,151 8, % 7 순환계질환 (I) 6,320 1,238 7, % 8 비뇨생식계질환 (N) 5,904 1,106 7, % 9 양성신생물, 미상 (D) 4,739 1,195 5, % 10 눈, 귀등질환 (H) 3, , % 11 내분비질환 (E) 2, , % 12 신경계질환 (G) 2, , % 13 특정감염성질환 (A) 1, , % 14 피부계통질환 (L) 1, , % 15 손상, 중독및외인 (T) 1, , % 16 특정감염성질환 (B) 1, , % 17 선천변형, 기형 (Q) % 18 출생전후기질환 (P) % 19 정신행동장애 (F) % 20 임신, 출산, 산후기 (O) % 21 질병이환, 사망외인 (W) % 22 특수목적코드 (U) % 23 질병이환, 사망외인 (X) % 24 질병이환, 사망외인 (V) % 25 질병이환, 사망외인 (Y) % 전체 110,360 19, , %

34 지급보험금기준 (2013 년 년 ) ( 단위 : 억원 ) 순위 질병코드 질병명 지급보험금 구성비 1 M51 기타추간판장애 ( 허리디스크 ) 9, % 2 M54 등통증 4, % 3 M75 어깨병변 3, % 4 S33 요추및골반탈구, 염좌및긴장 3, % 5 M50 경추간판장애 ( 목디스크 ) 3, % 6 C50 유방의악성신생물 2, % 7 S83 무릎탈구, 염좌및긴장 2, % 8 M48 기타척추병증 1, % 9 M17 무릎관절증 1, % 10 M79 기타연조직장애 1, % 11 C73 갑상선의악성신생물 1, % 12 M23 무릎의내부장애 1, % 13 I83 하지의정맥류 1, % 14 A09 기타위장염및결장염 1, % 15 J18 상세불명병원체의폐렴 1, % 16 R69 미상및상세불명의병인 1, % 17 D25 자궁의평활근종 1, % 18 S13 목부위의탈구, 염좌및긴장 1, % 19 D24 유방의양성신생물 1, % 20 R10 복부및골반통증 1, % 21 K29 위염및십이지장염 1, % 22 S93 발목 / 발부위탈구, 염좌및긴장 1, % 23 R51 두통 1, % 24 C16 위의악성신생물 1, % 25 J00 급성비인두염 ( 감기 ) 1, % 26 K35 급성충수염 % 27 S02 두개골및안면골의골절 %

35 ( 단위 : 억원 ) 순위 질병코드 질병명 지급보험금 구성비 28 S46 어깨및위팔근육및힘줄손상 % 29 K80 담석증 % 30 S82 발목을포함한아래다리의골절 % 31 I63 뇌경색증 % 32 I10 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 % 33 S43 견갑대의탈구, 염좌및긴장 % 34 R52 달리분류되지않은통증 % 35 N64 유방의기타장애 % 36 R42 어지럼증및어지럼 % 37 K21 위-식도역류병 % 38 C34 기관지및폐의악성신생물 % 39 J20 급성기관지염 % 40 M77 기타골부착부병증 % 41 R07 목구멍및가슴의통증 % 42 K63 장의기타질환 % 43 N20 신장및요관의결석 % 44 M65 윤활막염및힘줄윤활막염 % 45 I20 협심증 % 46 M47 척추증 % 47 M43 기타변형성등병증 % 48 S52 아래팔의골절 % 49 M62 근육의기타장애 % 50 C22 간및간내담관의악성신생물 % 소계 (50대질병 ) 70, % 전체 (1,593대질병 ) 129, %

36 년, 2014 년실손의료보험지급자료 2 입원청구서기준 ( 통원은비급여세부내역이첨부되지않음 ) 3 약 13 만건으로비급여레코드총 719,248 개 ( 특이사항 ) 사전에정한입력기준없이문제가되는질병코드 (M, C 등 ) 및치료재료위주로입력, 영양주사제는입력시점에따라 3 만원, 5 만원청구건을입력 진료항목구분오류등일부자료정정 ( 예, 주사항목인데물리치료항목에입력, 물리치료항목인데수술항목에입력등 ) 전체현황 집적기간 청구건수 비급여레코드수 2013년 54, , 년 73, ,262 총합계 128, ,248 의료기관별 일반병원급및종합병원이상이다수를차지 병원등급 청구건수 2013 년도 2014 년도합계 (2 년 ) 비급여레코드수 청구건수 비급여레코드수 청구건수 비급여레코드수 비율 종합이상 23, ,844 27, ,992 51, , % 일반병원 21, ,694 33, ,789 54, , % 의원 9,361 23,817 10,580 34,457 19,941 58, % 한방병원 654 2,423 1,864 5,753 2,518 8, % 한방의원 % 치과병원 % 치과의원 % 보건의료원 % 코드불명 % 합계 54, ,952 73, , , , %

37 질병코드별 진료비영수증기준 (2013 년 년 ) ( 단위 : 건, 억원 ) 질병분류 ( 코드 ) 청구건수 비급여레코드건수 청구금액 급여비급여합계구성비 근골격계질환 (M) 39, , % 악성신생물 (C) 20, , % 손상, 중독및외인 (S W) 19, , % 순환계질환 (I) 14,033 49, % 양성신생물, 미상 (D) 8,461 35, % 호흡기계질환 (J) 15,979 59, % 소화기계질환 (K) 2,580 12, % 특정감염성질환 (A) 4,990 15, % 신경계질환 (G) 509 1, % 질병이환, 사망외인 (V) 933 5, % 눈, 귀등질환 (H) % 증상, 징후등이상 (R) % 비뇨생식계질환 (N) % 선천변형, 기형 (Q) % 질병이환, 사망외인 (X) % 특정감염성질환 (B) % 피부계통질환 (L) % 내분비질환 (E) % 출생전후기질환 (P) % 질병이환, 사망외인 (Y) % 전체 128, ,248 1,613 1,287 2, %

38 의료기관진료비영수증기준 청구항목 비급여금액 구성비 청구항목 비급여금액 ( 단위 : 억원 ) 구성비 치료재료 % MRI % 전체 질병 (A-Z) 처치수술료 MRI 주사료초음파검사료물리치료료 % 19.7% 8.7% 7.8% 6.1% 4.7% 근골격계질환 (M) 치료재료처치수술료주사료검사료초음파물리치료료 % 19.1% 6.1% 5.0% 5.6% 5.2% 한방시술 6 0.6% 한방시술 2 0.4% 마취료 3 0.3% 마취료 1 0.2% 한방약제 3 0.3% 한방약제 1 0.2% 청구항목 비급여금액 구성비 청구항목 비급여금액 ( 단위 : 억원 ) 구성비 치료재료 % 치료재료 % 악성신생물 (C) 주사료 % MRI % 처치수술료 % 손처치수술료 % 상검사료 8 5.2% / 주사료 % 물리치료료 8 5.0% 외물리치료료 % 상방사선료 8 4.9% 초음파 8 6.6% 초음파 7 4.6% (W S) 검사료 7 5.4% 투약료 2 1.4% 한방시술 3 2.1% MRI 1 0.5% 한방약제 1 0.8% 기본진료 1 0.3% 마취료 1 0.5%

39 ( 단위 : 원 ) 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) N 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 1 MRI HE111 척추 ( 요추 ) MRI* 19, , ,983 1,320,000 건보 HE ,580 2 검사 EZ776 체온열검사 ** 12,415 10, , ,000 자보 VB023 55,270 산재시범수가 33,270 3 초음파 HZ161 초음파영상 ( 복부 ) 12,028 10, ,461 1,084, 물리치료 MX122 도수치료 (1일당) 11,729 1,000 52,405 1,700,000 산재 ,520 5 검사 BZ073 혈소판복합기능 (Epinephrine) 8,151 25,000 36,699 74,000 자보 BZ073 30,710 6 처치수술 SZ634 경피적경막외강신경성형술 7,016 10, ,103 5,000, 처치수술 SZ084 체외충격파치료 ( 근골격계 ) 4,579 1,000 83,291 1,000,000 산재 시범수가 42,030 8 검사 EZ941 수면내시경검사 ( 입원환자 ) 2,874 10,000 89, ,500 자보 VB031 20,470 9 검사 FZ671 후각기능 ( 인지 역치 ) 검사 2,839 5, , ,000 자보 FZ , 처치수술 SZ083 추간판내고주파열치료술 2,494 10,000 1,471,090 6,000,000 자보 SZ ,

40 N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 11 물리치료 MZ001 FIMS( 기능적근육내자극 ) 2,313 5, ,732 1,600, 검사 BZ074 혈소판복합기능검사 -ADP 2,160 20,000 37,959 86,200 자보 BZ074 30, 검사 EZ868 동맥경화도검사 2,055 8,000 52, , 검사 CZ432 항 CCP 항체 (IgG) 2,036 13,990 44, , 검사 CZ115 프로칼시토닌정량검사 1,964 18,755 53, ,400 ( 건보 )*** C , 검사 EZ773 동작분석역동적근전도 1,856 10, , , 검사 CZ394 A B 바이러스항원검사 1,855 1,000 25,592 99, 물리치료 MZ007 신장분사치료 1,792 1,000 30,213 1,000, 물리치료 MY142 증식치료 ( 사지관절 ) 1,608 1,000 91, ,000 산재 , 검사 FY884 전류인지역치 ( 통증역치검사 ) 1,526 10,000 67, , 처치수술 OZ304 레이저정맥폐쇄술 ( 유도료포함 ) 1,393 10,000 1,415,438 5,800, 검사 CZ133 호모시스테인검사 1,378 10,000 38, , 물리치료 MY143 증식치료 ( 척추부위 ) 1,312 1, ,923 1,800,000 산재 , 검사 FZ731 동적체평형검사 1,111 7, , ,000 자보 FZ731 30, 방사선 HZ272 방사선온열치료및치료계획 1,019 1, ,767 3,700, ( 단위 : 원 )

41 ( 단위 : 원 ) N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 26 검사 CZ208 프로브레인 (PROBRAIN) ,000 44, ,315 ( 건보 ) CZ208 43, 검사 FY883 정량적감각기능검사 ( 전류인지 ) ,000 52, , 검사 CZ398 폐렴연쇄상구균소변항원 ( 간이검사 ) 946 7,500 32, , 검사 CZ492 HCV 항체검사 ,990 44,627 70, 검사 CZ984 파라인플루엔자바이러스 729 5,000 22, , 검사 CZ982 호흡기합포체바이러스 714 6,600 45, , 검사 FZ710 미각검사 ( 인지 역치검사 ) 705 8, , , 검사 CZ396 HIV 항체 ( 현장검사 ) 623 3,000 35, , 검사 CZ983 인플루엔자바이러스 A 609 6,600 27, , 물리치료 MZ012 비침습적무통증신호요법 521 5,000 98, , 검사 FZ688 발음및발성검사 ( 발음검사 ) 483 8,400 45, ,000 산재 , 검사 CZ981 아데노바이러스 A 468 4,000 35, , 검사 EZ870 경피적혈액이산화탄소분압 452 2,000 24, , 검사 EZ777 동적족저압측정 403 3,000 61, , 검사 CZ493 노로바이러스항원검사 362 3,500 25,097 50,

42 N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 41 검사 CZ994 아데노바이러스 B 342 6,600 44, , 처치수술 QZ961 다빈치로봇수술 ( 재료포함 ) ,000 7,982,985 15,000, 검사 FZ703 수면다원검사 , ,327 1,330,000 자보 VB , 검사 EZ867 정맥역류검사 , ,838 1,800, 검사 CZ204 뇌성나트륨이뇨펩타이드 ,770 47, ,940 ( 건보 ) C , 검사 CZ684 유전자돌연변이검사 D , , , 검사 CZ995 호흡기합포체바이러스 267 6,600 31, , 검사 CZ996 인플루엔자바이러스 B 253 6,600 31, , 검사 CZ997 파라인플루엔자바이러스 ,000 29,059 50, 물리치료 MZ006 언어치료 232 6,000 36, ,000 산재 , 검사 EZ872 동맥압기초심박출량감시 ,000 59, , 검사 BZ072 혈소판약물반응검사 ,000 90, , 처치수술 - 사후처치 ( 병원 ) 190 6,000 28,596 72,000 자보 VM052 17, 처치수술 SZ641 경피적풍선확장경막외강신경성형술 ( 단위 : 원 ) ,000 1,109,034 3,500, 검사 CZ857 유전자돌연변이검사 C , , ,

43 ( 단위 : 원 ) N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 56 검사 CZ430 자가면역표적검사 ,000 41,349 70, 처치수술 SZ631 내시경경막외강신경근성형술 ,000 1,461,386 5,000, 검사 CZ988 실버동소교잡반응검사 , , ,000 ( 건보 ) C , 검사 BZ071 혈소판약물반응 ( 아스피린 ) ,000 82, , 검사 CZ285 Cyfra ,802 44, , 검사 CZ963 기타검사 -CMV, 정량 , , , 검사 CZ392 연쇄상구균신속동정검사 121 4,640 8,048 30,000 ( 건보 ) CZ392 4, 처치수술 SZ633 MRI 무탐침정위기법 , ,593 5,660, 물리치료 MZ009 전산화인지재활 ( 주의 기억 ) ,000 28,565 80,000 산재 , 검사 CZ816 유전자돌연변이 ( 기타 ) , , , 검사 C6096 다중역전사중합효소반응법 ,000 51, , 검사 CZ 검사 CZ967 결핵균특이항원자극인터페론 ALK GENE 형광동소교잡반응검사 ,000 83, ,880 ( 건보 ) CZ , , ,435 1,330,000 ( 건보 ) C , 검사 CZ371 약물동력학적해석보고 98 5,000 26, ,500 자보 CZ371 14, 검사 CZ965 EBV, 정량 97 17, , ,

44 N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 71 검사 FZ689 언어전반진단검사 89 10,000 70, ,000 산재 , 기본진료 AZ001 교육상담료 ( 당뇨병 ) 87 2,500 25,003 70, 검사 CZ977 입체적유방절제생검술 86 10, ,534 1,200, 검사 FZ682 척추기능컴퓨터검사 , , , 마취 LZ062 통증자가조절법 86 17, , , 검사 CZ116 프로칼시토닌반정량검사 82 1,500 35,220 55,000 ( 건보 ) C , 검사 CZ605 유전자돌연변이검사 A 80 75, , , 검사 CZ974 인플루엔자바이러스 A&B 78 15,000 27,213 95, 처치수술 OZ305 초음파유도혈관경화요법 77 10, ,110 1,000, 검사 CZ114 호산구양이온단백농도측정 76 1,440 72, , 검사 EZ866 심도자법컴퓨터기록장치 67 50, , , 검사 CZ626 유전자돌연변이검사 B 63 61, , , 처치수술 QZ963 지속적국소마취제투여법 62 35,000 78, , 마취 LZ 검사 FZ733 지속적대퇴신경통증자가조절법 비디오전기안진검사 ( 자발및주시안진검사 ) ( 단위 : 원 ) 56 3,060 54, , ,000 74, ,000 자보 FZ ,

45 N 건강보험비급여의료기관청구자료타보험 ( 건보 자보 산재 ) 항목코드명칭건수최소값평균값최대값구분코드비용 86 검사 FZ048 신경인지기능검사 ( 손가락두드리기 ) ( 단위 : 원 ) 54 1,000 13,458 73,100 자보 FZ048 12, 물리치료 MZ002 기립경사훈련 54 2,000 12, ,100 자보 MZ002 4, 검사 EZ775 무릎관절인대검사 50 30,000 64, ,000 자보 EZ775 20, 처치수술 QZ371 고주파설근부축소술 49 70, ,473 2,700, 처치수술 EZ940 세침흡입술 ( 기관지내시경이용 ) , ,758 1,029, 기본진료 AZ005 교육상담료 ( 장루교육 ) 46 20,000 59, , 검사 CZ214 항뮬러관호르몬 ( 불임, 폐경 ) 40 21,100 53,638 76, 검사 FZ053 페그보드검사 40 1,800 16,965 39,200 자보 FZ053 12, 검사 CZ241 당알부민 37 12,000 15,107 36, 검사 FY894 심박변이도검사 37 5,390 59, , 검사 FZ032 단기기억력검사 ( 청각 ) 37 5,000 26,466 75,000 자보 FZ032 12, 정신요법 NZ003 인지치료 37 20,000 41, , 검사 EZ774 동작분석 ( 생역학검사 ) 36 10, , , 처치수술 QZ373 이설근전진술 36 1,000,000 3,352,778 5,600, 처치수술 QZ962 경두개자기자극술 36 30,000 81, ,

46 구분국민건강보험자동차보험산재보험실손의료보험 법적근거국민건강보험법자동차손해배상보장법 산재보험법 - 주무부처 ( 심사기관 ) 보건복지부 ( 심평원 ) 국토교통부 ( 심평원 ) 고용노동부 ( 근로복지공단 ) 금융위원회 심사기준 요양급여의기준에관한규칙 ( 복지부령및고시 ) 자동차보험진료수가기준 ( 국토부고시 ) 산재보험요양급여기준 ( 노동부고시 ) - 진료비청구방법 정보통신망 ( 포털, EDI)*, 디스켓, 서면 정보통신망 ( 포털, EDI)*, 서면 정보통신망 ( 포털, EDI)*, 서면 팩스, 서면 담당심평원심평원근로복지공단 급여 통제 담당 가격 ( 비용 ) 및진료량 ( 기준 ) 파악및엄격하게관리 * 진료비심사, 현지방문조사, 진료비지급후적정성평가등 복지부 ( 비급여공시 ) 심평원 ( 적정성심사 ) 근로복지공단 ( 적정성심사 ) 각보험사에서진료비영수증을근거로면부책여부를판단 비급여 통제 비용 : 시장자율진료량 : 파악불가 도수치료, 증식치료등일부통제 * 명칭, 코드및비용, 진료량 ( 기준 ) 고시 * 95% 이상정보통신망 ( 포털, EDI) 으로청구

47 국민건강보험법제 41 조 ( 요양급여 ) 1 가입자와피부양자의질병, 부상, 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제 ( 藥劑 ) 치료재료의지급 3. 처치 수술및그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 ( 移送 ) 2 제 1 항에따른요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라한다 ) 의방법 절차 범위 상한등의기준은보건복지부령으로정한다. 3 보건복지부장관은제 2 항에따라요양급여의기준을정할때업무나일상생활에지장이없는질환, 그밖에보건복지부령으로정하는사항은요양급여의대상에서제외할수있다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9 조 ( 비급여대상 ) 1 법제 41 조제 3 항에따라요양급여의대상에서제외되는사항 ( 이하 " 비급여대상 " 이라한다 ) 은별표 2 와같다. o [ 별표 2] 비급여대상 ( 제 9 조제 1 항관련 ) 중일부발췌 4. 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는경우로서다음각목에서정하는비용 행위 약제및치료재료 하. 이규칙제 11 조제 1 항또는제 13 조제 1 항의규정에따라요양급여대상또는비급여대상으로결정ㆍ고시되기전까지의신의료기술등 ( 평가유예신의료기술을포함하되, 신의료기술평가에관한규칙 제 3 조의 3 에따른신의료기술평가결과안전성ㆍ유효성을인정받지못한경우에는제외한다 ). 다만, 제 11 조제 8 항또는제 13 조제 1 항후단의규정에따라소급하여요양급여대상으로적용되는신의료기술등 ( 평가유예신의료기술을포함한다 ) 은제외한다. 거. 신의료기술평가에관한규칙 제 3 조제 8 항제 2 호에따른제한적의료기술 * 제한적의료기술 : 안전성이확보된의료기술로서대체기술이없는질환이거나희귀질환의치료 검사를위하여신속히임상에도입할필요가있어보건복지부장관이따로정하여고시하는조건을충족하는경우에만임상에서사용가능한의료기술

48 [ 경과사항 ] 비급여진료비용공개추진 o ( 월 ) 제 48 차물가관계장관회의 ( 기재부장관주재 ) - 의료기관비급여진료비용정보공개단계적확대추진결정 o ( 월 ) 상급종합병원대상, 상급병실료차액등 29 개항목공개 - 고비용비급여항목우선적용 ( 심평원홈페이지에공개 ) o ( 월 ) 300 병상초과종합병원으로공개기관확대 - 총 154 기관대상 37 항목 o ( 월 ) 전체종합병원, 치과대학부속치과병원공개기관확대 - 총 336 기관대상 32 항목 (37 개항목중일부급여로전환 ) o ( 월 ) 기존공개기관에치과병원, 한방병원, 전문병원이추가 - 총 895 기관대상 52 항목 ( 제증명수수료등포함 ) 비급여진료비용공개와관련되어신설된규정 ( 부터시행 ) 의료법제 45 조의 2( 비급여진료비용등의현황조사등 ) 의료법시행령제 42 조 ( 업무의위탁 ) 의료법시행규칙제 42 조의 3( 비급여진료비용등의현황조사등 ) 복지부장관고시 ( 행정예고완료 ) 추후고시예정 * 병원급의료기관대상으로 52 개진료비용, 제증명수수료항목에대해의료기관별, 금액등의현황을조사 분석하여그결과를공개할수있도록함 * 비급여진료비용등에대한자료조사 분석 공개및데이터베이스구축등업무를 ' 건강보험심사평가원 ' 에위탁하여수행하도록함 [ 향후계획 ] 단계적으로공개기관확대 o ( 월 ) 150 병상초과병원급 (1,191 개추가 ) 공개기관확대 - 총 2,109 개기관대상 52 개항목 o ( 월 ) 150 병상이하병원급 (1,643 개추가 ) 공개기관확대 - 총 3,752 개기관대상 52 개에서 100 개로확대검토 매년 4 월에정기적으로비급여진료비용을공개할예정이며공개기관을의원급까지확대하라는요구가많이있어향후표본조사를통해단계적으로확대를검토할예정

49 산재에서정한기준을자보에서도동일하게적용함 ( 기준 ) 분류번호분류산정기준비용 ( 원 ) 어 -4 도수치료 (Manual Therapy) [1 일당 ] 1. 전문재활치료료산정지침제 1 호에도불구하고 Chiropractic, Osteopathic manipulation 등의도수치료는재활의학과, 정형외과, 신경외과전문의가직접 10 분이상실시한경우에주 3 회이내산정하되, 치료기간중 15 회이내만산정 2. 시술부위를불문하고소정금액산정 16, 행위및상대가치점수제 7 장이학요법료맛사지치료 ( 사 -105) 는소정금액에포함되며, 운동치료 ( 사 -106, 사 -1 16) 또는재활기능치료 ( 사 -130) 와동시에실시한경우에는주된항목의소정금액만산정 어 -3 증식치료 (Prolotherapy) [1 일당 ] 가. 사지관절부위나. 척추부위 1. 전문재활치료료산정지침제 1 호에도불구하고, 재활의학과전문의또는동통재활분야교육을이수한의사가직접실시한경우에산정 2. 사용된약제및유도료는소정금액에포함되므로별도산정하지않음 3. 관절및그주위부를 1 부위 ( 요 천추부위는 1 부위 ) 로하며, 동일에 2 이상의부위에각각실시한경우에는소정금액의 50% 를가산하여산정하되, 실시부위를불문하고최대 2 부위이내만산정 5,400 10, 가, 나 각각치료기간중 6 회이내만산정

50 분류번호분류산정기준비용 ( 원 ) 어 -1 언어치료 (Speech and Lang uage Therapy) [1 일당 ] 1 인의언어재활사가별도로구분된언어치료실에서 1 인의환자를대상으로 30 분이상실시한경우에산정 34,290 어 -2 전산화인지재활치료 ( 주의 기억 )[Computer-Assisted Co gnitive Rehabilitation Thera py(attention Memory)] [1 일당 ] 1 인의작업치료사가 1 인의환자를대상으로전산화인지치료도구를이용하여 30 분이상실시한경우에산정 16,550 여 -1 언어전반진단검사 (Language Assessment) 중추신경계손상및질환에의한언어장애가있는 1 인의환자에대하여 1 인의의사또는언어재활사가표준화된도구 (K-WAB 등 ) 를이용하여 30 분이상검사를실시하고그결과를작성한경우에산정 37,720 여 -2 발음및발성검사 (Assessment of Speech and Voice disorder) 가. 발음검사 나. 발성검사 말장애 ( 말더듬포함 ), 음성장애, 조음장애가있는 1인의환자에대하여 1인의의사또는언어재활사가언어치료실에서 30분이상구강구조기능검사, 한국어발음의위치별정확도측정, 최대모음연장발성시간, 조음교대운동속도등을측정한후검사결과를작성한경우에산정 26,400 52,800 여 -3 보스톤사물이름대기검사 (Boston Naming Test) 언어장애환자의실어증평가시이름대기기능에대한상세검사가필요한경우 1 인의환자에대하여 1 인의의사또는언어재활사가표준화된도구를이용하여검사를실시하고그결과를작성한경우산정 20,

51 * [ 별표 2] 비급여대상실손보장영역 1. 업무또는일상생활에지장이없는경우 - 단순피로 권태 - 주근깨 다모 무모 점 딸기코등 - 발기부전, 불감증등 - 단순코골음 - 질병을동반하지않은단순포경 - 검열반등안과질환 면책 2. 신체필수기능개선목적이아닌경우 - 쌍꺼풀수술, 코성형수술, 유방확대 축소술, 지방흡인술, 주름살제거술등 - 사시교정, 안와격리증의교정등 - 안경, 콘택트렌즈등대체시력교정술 - 외모개선목적의다리정맥류수술 면책 ( 외모개선목적의치료로 발생한의료비 ) 3. 예방진료 - 건강검진, 예방접종 - 정기적인치석제거 - 치아우식증예방진료 - 멀미예방, 금연치료 - 세포유전학적검사 - 장애인진단서등증명서발급목적진료 면책 ( 다만, 치료를목적으로 하는경우보장 )

52 [ 별표 2] 비급여대상실손보장영역 4. 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우 - 상급병상 - 보조기 보청기 안경, 콘택트렌즈등보장구 - 보조생식술 ( 체내 체외인공수정 ) - 친자확인을위한진단 - 치과보철, 임플란트수술 - 선택진료추가비용 - 급여또는비급여대상으로결정 고시되기전까지의신의료기술 - 신의료기술평가에관한규칙에따른제한적의료기술 - 기타비용효과성이불분명한경우 - 상급병실 * 차액 ** * 특실,1~3 인실, 이전 1~5 인실 ** 50% 공제후 1일 10만원한도 - ( 치과 ) 급여보장, 비급여면책 - 선택진료비용 - 신의료기술 - 제한적의료기술 * * 대체치료법이없거나, 희귀질환자에게신의료기술적용전인정하는행위 ( 심근경색증에서의자가말초혈액줄기세포치료술, 자가혈소판풍부혈장치료술 ) 5. 삭제 질병군입원진료시해당되는행위 약제, 치료재료 - 복지부고시행위및치료재료 - 질병군진료외의목적으로투여된 약제 보장 7. 건강보험제도여건상요양급여로인정하기어려운경우 - 복지부고시한방물리요법 - 한방생약제제 - ( 한방 ) 급여보장, 비급여 * 면책 * 첩약 ( 탕약 ), 생약, 약침, 한방물리요법 ( 경피경근온열요법등일부제외 ) 8. 약사법령에따른비급여약제 - 복지부고시절차를거친약제보장

53 실손비급여의료비표준화방안 발행일 2016년 10월발행인김수봉편집인노병윤발행처 보험개발원주소서울특별시영등포구국제금융로6길 38 연락처 본자료에내용에대한문의는보험요율서비스 부문요율통계팀 으로연락하여주십시오