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가영 사
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1 Ⅲ. 우리나라의공 사건강보험제도 1. 국민건강보험제도 가. 재정수지현황 우리나라국민건강보험의재정수지는적자와흑자를반복하고있다. 1997년부터적자를보이기시작하여의약분업에의한약제비급여증가와수가인상 16) 의효과가나타나기시작한 2001년에는적자규모가 2조 1,775억원에달하였다. 2002년이후에는보험료수입의대폭증가와급여비지출의둔화로적자폭이감소하여 2003년에는 1조 4,943억원의흑자를기록하였다. 그러나 2005년이후보장성강화정책의시행으로흑자폭이감소하여 2007년에는다시 2,847억원의적자를기록하였다 (< 표 Ⅲ-1> 참조 ). 국민건강보험의적자와흑자가반복됨에따라보장성도강화와약화가반복되고있다. 2005년이후에는보장성이강화되어 MRI 보험급여 (2005년 1월 ), 암, 심장질환, 뇌혈관질환의중증질환자에대한보장성강화 (2005 년 9월, 입원진료비의 10% 본인부담 ), 입원환자식대건강보험적용 (2006년 6월, 본인부담률은 20%), 6세미만아동의입원법정본인부담금폐지 (2006년 1월 ) 등의조치가이루어졌다. 그러나 2007년재정수지가적자로반전되자 2008년 1월부터입원식대에대해다시 50% 의본인부담금을부과하고, 6세미만아동의입원에대해 10% 의본인부담금을부과하는보장성약화조치가취해졌다. 국민건강보험재정수지가적자와흑자를반복하고있는것은보장성강화정책이적절한대응책을가지고실시되었다고평가하기는곤란하다는것을보여주고있다. 재정불안정성의원인이소비자들의도덕적해이에있다고주장하면서소비자들에대한보장성을조정하고있으나이에대한이론적, 실증적검증은이루어진바가없다. 16) 2000 년 4 월부터 2001 년 4 월까지 1 년간 4 차례의수가인상이있었음.

2 72 정책연구자료 < 표 Ⅲ-1> 국민건강보험재정추이 ( 단위 : 억원 ) 구분 수입 119, , , , , , ,697 지출 141, , , , , , ,544 당기차액 -21,775-4,931 14,943 20,779 9,450 3,188-2,847 주 : 2007 년은잠정치. 자료 : 건강보험통계연보, 각연호. 보장성의조정이입원에치중되고있으나입원의료비의결정에는의료공급자들의영향이많이작용한다는점을고려하면환자의도덕적해이를이유로입원의보장성을조정하면서재정안정화를추구하는것은단편적인대응일수있다. 재정안정화를위해다시본인부담금을부과하는등의보장성조정정책은향후보장성강화정책의추진에장애가될것이다. 나. 보장성현황 1) 본인부담금제도현황 국민건강보험의본인부담금은민영건강보험의보장성과연계되어있다. 민영건강보험은국민건강보험의보충형상품이므로국민건강보험의보장성이강화되어본인부담금이줄어들면민영건강보험의보장성이약화되게된다. 실손형민영건강보험은그림에서빗금친부분을보장하며국민건강보험이급여를확대하면민영건강보험의보장영역은그만큼축소되게되는것이다. 국민건강보험의의료서비스는안전성과유효성이확보되었는지의여부에따라크게허가의료와임의비급여로구분하고다시허가의료에는건강보험급여원리에부합되는의료인보험적용의료가있고부합되지않는의료인법정비급여의료가있다.

3 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 73 < 그림 Ⅲ-1> 국민건강보험의료서비스분류체계 국민건강보험의료서비스분류 허가의료 법정비급여의료 법정본인부담금 건강보험급여의료 전액본인부담의료 임의비급여 ( 신의료기술 ) 보험적용의료는다시 1 건강보험급여의료 2 일부본인부담의료 ( 법정본인부담금 ) 와 3 전액본인부담의료로분류할수있다. 비급여본인부담의료는보험적용의료의전액본인부담의료, 그리고법정비급여의료와임의비급여로구성된다. 민영건강보험이법정본인부담금과전액본인부담의료, 비급여본인부담의료를보장한다. 국민건강보험의보험급여대상은 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 17) 이며규정에 17) 국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 1가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 2제1항의규정에의한요양급여 ( 이하 요양급여 라한다 ) 의방법 절차 범위

4 74 정책연구자료 의한비급여대상 18) 을제외한일체의사항이다. 19) 보험급여의범위는포괄적으로정의되었지만행위당수가제로진료비를보상하고있기때문에각요소에비급여부분이포함될수밖에없는구조적문제를내포하고있고 ( 허순임외 4인, 2007), 비급여를급여로전환할때각서비스의상대적점수와필요성, 보장성개선효과등을논의하여합의를이끄는것에어려움이있다. 일부본인부담의료 20)21)22) ( 법정본인부담의료 ) 는주로정률제를적용하여입원의경우 100분의 20(2005년 9월부터암, 심장질환, 뇌혈관질환은 100분의 10), 외래진료의경우의료기관의등급과소재지에따라 100분의 50에서 100 분의 30, 약국의경우 100분의 30을본인부담하게된다. 다만, 6세미만아동의외래진료는 21%, 65세이상노인에대해서는 1차진료 1500원, 약국 1200 상한등요양급여의기준은보건복지부령으로정한다. 3보건복지부장관은제2항의규정에의하여요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환기타보건복지부령이정하는사항은요양급여의대상에서제외할수있다. 18) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 19) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제8조 ( 요양급여의범위등 ) 1법제39조제 2항의규정에의한요양급여의범위 ( 이하 요양급여대상 이라한다 ) 는법제39조제1항각호의규정에의한요양급여중제9조의규정에의한비급여대상을제외한일체의사항으로한다. 2보건복지부장관은제1항의규정에의한요양급여대상을급여목록표로정하여고시하되, 법제39조제1항각호에규정된요양급여행위 ( 이하 행위 라한다 ), 약제및치료재료 ( 법제39조제1항제2호의규정에의하여지급되는약제및치료재료를말한다. 이하같다 ) 로구분하여고시한다. 다만, 보건복지부장관이정하여고시하는요양기관의진료에대하여는행위 약제및치료재료를묶어 1회방문에따른행위로정하여고시할수있다. 20) 국민건강보험법제41조 ( 비용의일부부담 ) 제39조제1항의규정에의한요양급여를받는자는대통령령이정하는바에의하여그비용의일부 ( 이하 본인일부부담금 이라한다 ) 를본인이부담한다. 21) 국민건강보험법시행령제22조 ( 비용의본인부담 ) 1법제41조의규정에의한요양급여비용중본인이부담할비용의부담율및부담액은별표 2와같다. 이경우본인이부담한비용의총액 ( 별표 2 제3호의규정에의한금액을제외한다 ) 이 6월간 300만원을초과하는경우에는그초과한금액을공단이부담한다. 22) 국민건강보험법시행규칙제10조 ( 요양급여비용의본인부담 ) 영별표 2 제3호의규정에의하여본인이요양급여비용을부담하는항목및부담률은별표 5와같다.

5 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 75 원의정액제가적용된다. 일부본인부담의료는소비자의도덕적해이에의한후생손실 (Arrow, 1963; Pauly, 1968) 을억제하기위함이지만중증질환에대해서는이이론이적합하지않고의료공급자의유인수요 (Evans, 1974) 를고려하면그효과가희석될수있으며, 도덕적해이로인한소득효과 ( 후생증대효과 ) 를고려하면후생손실은줄어들것이라는연구결과도있다 (Nyman, 1999). 따라서일부본인부담의적정성에대한연구가필요하다. 전액본인부담의료는급여가제한되거나정지되는경우와보험재정에상당한부담을초래한다고인정되는경우등이해당된다. 23) 이는국민건강보험의진료수가로의료비용을부담하게하여적용대상자의진료비부담을줄이기위한것이다. 법이나고시로규정되는법정비급여의료 24) 는전액본인부담이며선택진료료 (24.5%), 병실차액 (15.4%), 식대 (0.4%), 주사료 (9.3%), 처치및수술료 (4.8%), 검사료 (8.9%), 치료재료대 (8.1%), MRI(6.6%), 초음파 (11.2%), 기타 (10.8%) 가있으며대상은다음기준 25) 에의한다. 1 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 2 신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 4 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는비용 행위 약제및치료재료예를들어, 상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정등 ), 친자확인진단, 치과보철, 선택진 23) 국민건강보험법시행령제22조의제 3호에서는국민건강보험법에근거하여보건복지부령이정하는경우에는요양급여비용의 100분의 100의범위안에서보건복지부령이정하는금액을본인부담액으로규정함으로써 100분의 100 본인부담의법적근거를제공 24) 보건복지부ᆞ국민건강보험공단, ) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조

6 76 정책연구자료 료등 ( 허순임외 4인, 2007) 이있다. 5 한시적비급여대상으로보험재정에상당한부담을초래하는경우나대체가능하고비용효과적측면에서상대적으로고가 ( 高價 ) 인경우다시말하면비용효과성등진료상의경제성이불분명하여보건복지부장관이정하여고시하는검사ᆞ처치ᆞ수술기타의치료또는치료재료를말한다. 7 보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대한입원진료에대한비급여대상규정 8 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우예를들어, 한방물리요법, 한방생약제제등이있다. 이러한고급의료서비스를필수의료서비스를제공하는데집중해야할사회보험에서제공하는것은취지에부합하지않으므로이러한부분은소비자의선택에맡기는것이후생증대에기여할것이다. 법령이나고시로급여또는법정비급여로결정되지않은행위및치료재료에대해환자에게비용을부담하게하는경우, 신의료기술, 진료상의경제성이불분명한검사처치수술, 기타의치료또는치료재료는임의비급여로분류된다. 기타보건복지부에서분류한임의비급여는요양급여기준을초과한경우, 별도의진료수가산정이불가능한경우, 식약청허가사항을초과하여사용한경우 ( 주로의약품에해당 ), 심사삭감에따른부분등이있다. 민영건강보험에서는임의비급여를실제지불본인부담액의범위에포함시켜서보장할것인지가문제될소지가있다. 포함시킬경우의료공급자에의한급여부분의임의비급여부분으로의전환으로민영건강보험의지급보험금이과도하게상승할소지가있고임의비급여부분에대한심사가어려워정교한지급심사체계를갖추어야한다. 포함시키지않을경우임의비급여부분에대한보장성약화된다는문제가있다. 신의료기술은대체가능한경우도많으므로국민건강보험급여의료화는신중을기해야하며의료산업의발전과후생증대에기여하는바가있어금지영역으로남겨두는것은불합리하므로판단근거를충분히확보하여신속한법정비급여화등의초치가필요하다.

7 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 77 2) 보장률현황 < 표 Ⅲ-2> 국민건강보험의급여율추이 입원 54.9% 57.5% 64.1% 외래 56.9% 58.4% 59.8% 전체 61.3% 61.8% 64.3% 자료 : 2006 년도건강보험환자의진료비부담현황조사, 보건복지부 국민건강보험공단, 보건복지부 국민건강보험공단에따르면 2006년도보장률은 64.3% 로 2005 년 9월부터의집중적인보장성강화정책에힘입어 2004년대비 3%p의보장성강화가이루어졌다. 입원의경우 2006년전체적인보장률은 64.1% 로전년에비해 6.6%p 증가한것으로나타났는데, 이는 2005년이후보장성확대에다른것이다. 외래의 2006년전체적인보장률은 59.8% 로입원부문과달리보장성강화정책의시행이거의없었기때문에소폭증가에그치고있다. 2006년에는 2004년실태조사이후처음으로입원이외래보다보장률이더높아져중증환자중심으로보장구조가변하고있음을보여주고있다 (< 표 Ⅲ-2> 참조 ). 그러나정형선 (2008) 은병ᆞ의원, 약국을대상으로할경우 2007년에보장률은 63.6%, 한방병ᆞ의원, 치과병의원, 조산소, 보건소를포함할경우는 55.8% 로추정하고있다 (< 표 Ⅲ-3> 참조 ). 모든의료서비스공급자를포함할경우를기준으로기능별로는입원 65.5% 외래 52.2%, 의약품등이 51.7% 로추정하고있다. 연도별로는지속적으로급여율이상승하여 2000년에 45.6% 수준이었다가, 약제의보험급여화가단행된 2000년 7월의의약분업을계기로 2001년 53.7% 로대폭상승했고특히, 보장성강화정책이본격화된 2005년이후의증가가두드러져 2007년에는 55.8% 를기록하고있다.

8 78 정책연구자료 < 표 Ⅲ-3> 2007 년건강보험급여율및본인부담률 ( 공급자별 ) ( 단위 ; 조원, %) 전체요양기관 1) 일반의료기관 2) 일반요양기관 3) 계 43.5(100.0) 24.6(100.0) 35.2(100.0) 국민건강보험급여 ( 율 ) 24.3(55.8) 16.0(65.0) 22.4(63.6) 본인부담 ( 률 ) 19.2(44.2) 8.6(35.0) 12.8(36.4) - 법정 8.0(18.3) 4.8(19.7) 7.3(20.7) - 비급여 11.2(25.8) 3.7(15.3) 5.5(15.7) 주 : 1) 병의원, 한방병의원, 치과병의원, 조산소, 보건소, 약국 2) 병의원 3) 병의원및약국 자료 : 정형선, < 표 Ⅲ-4> 연도별국민건강보험의급여율추이 ( 단위 : 조원, %) 건강보험급여 법정본인부담 비급여본 인부담 본인부담계 급여율 (%) 자료 : 정형선, 정부는 2008년에국민건강보험보장률 70% 달성을목표로추진하고있으나 2007년재정적자를기록했고보장성축소정책이추진되고있으므로이목표는현실성이없다. 목표숫자를달성하기위해정책을추진하는것은관료적발상이며, 법정본인부담금중심의보장성조정정책에치중하기보다는후생증대

9 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 79 효과를고려한보장, 거대의료비보장등에치중하는것이바람직하다. 다. 의료서비스의공급방법 1) 제 3 자지불제 우리나라의국민건강보험은피보험자가필요시에의료서비스를이용하면의료공급자가제3자인보험자에게진료비를청구하며, 보험자는청구된진료비를심사하여의료공급자에게직접지불하는제3자지불제를택하고있다. 그러나지급기관과심사기관은분리해서운영하고있다는특징이있다. 26) 국민건강보험법제43조제1항과제2항에서는요양기관이요양급여비용의지급을청구하는경우에는심사평가원에심사를청구하여야하고, 심사청구를한경우에는지급을청구한것으로보며, 심사평가원은심사한후그내용을공단과요양기관에통보하고공단은지체없이그내용에따라지급하여야한다고규정하고있다. 진료비의지급및심사에데이터통신망을이용한전자문서교환방식 (EDI; Electronic Data Interchange) 이이용되고있다. 27) 건강보험 EDI란요양기관에서환자진료후진료에소요된비용을그동안사용하여오던서면이나디스켓이아닌컴퓨터통신을이용한 EDI방식으로진료비심사지급기관인건강보험심사평가원 ( 심사기능 ) 과건강보험관리공단 ( 지급기능 ) 에청구하는방법을말한다. EDI의이용으로전산으로수가 약가등의자동점검및계산이가능하고, 화면에의한심사가가능해져심사속도도빨라지고있다. 요양급여의심사시심사청구를받은날부터 40일이내에심사를완료하여야하나전자문서교환방식에의한경우에는 15일이내에심사를완료하도록규정하고있어전자문서교환방식의사용이활성화되고있다. 2004년 4월현재총 26) 구의료보험법하에서보험자단체가지급과심사기능을수행함에따라심사의공정성과객관성에대한요양기관으로부터문제제기가있었음. 27) 국민건강보험법시행규칙제14조

10 80 정책연구자료 ,590기관중 57,904기관 (84.4%) 이 EDI 청구를이용하고있으며, 요양급여비용심사청구와관련하여요양기관과심사기관간에송ᆞ수신되는 EDI 서식은청구서와명세서등총 17종이고시되어있다. EDI가구축됨으로써발생하는기대효과는구체적으로다음과같다. 1 사회적측면 - 요양기관과종합적인정보교환체계구축 - 정확한정책자료생산, 물류비용등사회비용절감 2 요양기관측면 - 청구업무간소화및청구비용절감 - 지급기간단축으로경영의효율성제고 - 심사결과에대한세부내용인지로청구의정확성도모 3 심사기관측면 - 전산입력생략으로검산, 교정인력감축, 입력비용절감 - 신속 정확한심사로업무의효율성제고 - 청구관련자료확보로청구행태투명성유도및보험재정누수방지 2) 요양급여비용의심사 국민건강보험은제3자지불제를채택하고있으므로의료기관의과잉공급과부당청구의가능성이있어지급심사가필요하다. 더욱이행위별수가제의점수제로운용하고있어서의료공급자는의료행위의종류를여러가지로증가시키는등의방법으로소득을증가시키려하기때문에비용을통제할필요가있다. 요양급여비용심사는행위별로산정한요양기관의청구내용이요양급여기준등에적합한지를심사하여청구오류나위반사항을조정함으로써요양급여비용청구질서를확립하고적정진료를유도함이목적으로한다. 심사결과급여기준초과, 기준적용착오, 산정착오등이발생할경우해당청구진료비를조정하게된다 (< 표 Ⅲ-5> 참조 ). 가 ) 심사처리절차

11 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 81 청구가있으면당해기관을지표기관과정밀심사기관으로분류하게된다. 연도 심사결정건수 < 표 Ⅲ-5> 연도별요양급여비용심사실적 심사결정총진료비 조정건수 ( 단위 : 천건, 백만원, %) 조정금액 조정건율 조정액율 2005 년 799,644 24,796,776 30, , 년 842,503 28,557,969 27, , 자료 : 건강보험심사평가원내부자료, 요양급여비용청구경향이양호한경우에지표기관으로분류하고해당기관의외래요양급여비용청구명세서에대하여일정기간명세서건별청구내역심사를생략하고진료지표를관리하여심사한다. 지표심사를제외한입원요양급여비용명세서와외래요양급여비용명세서를대상으로명세서건별로해당요양기관의진료경향분석등청구내역을종합적으로파악하여진료내용의적정성, 심사기준과의적합성등을정밀하게심사한다. 필요한경우청구명세서와관련된진료기록부등의보완자료를해당기관에요청하여심사하거나필요한경우면담심사를할수있다. 정밀심사기관에대해서 1 전산점검, 2 심사직원심사, 3 심사위원심사및전문심사, 4 심사위원회심사를실시한다. 전산점검은요양급여비용청구시동내역에대한적합성여부를심사하기이전에일반사항의오류에대한기재점검, 약가나수가의단가등에대한자동점검, 심사기준적용착오등에대한전문가점검등을전산으로점검하는것을말하며, 전문가점검은고시 산정지침 행정해석 심사지침등심사기준을일부전산프로그램으로점검하는것을말한다. 심사직원심사는요양급여비용명세서를대상으로수진자의인적사항, 상병명, 진료기간등일반사항의확인과해당기관의요양급여비용청구경향을분석하고명시적심사기준의범위내에서청구내역의적합성여부를심사하는것이며, 전문의학적판단을필요로하는경우는심사위원에심사의뢰를하게된

12 82 정책연구자료 다. 심사위원심사및전문심사는심사직원이작성한심사소견등을참조해당기관또는해당명세서에대한진료경향분석등을통하여전문의학적판단에의한진료의적정성여부를심사하는것으로진료기록부, 검사결과, 진료의사소견등자료확인심사및의견청취심사등으로이루어진다. 심사위원회심사는전문과목별로고도의의학적판단을요하는사항이나, 심사기준설정을요하는사항, 기타합의에의한결정을필요로하는사항을심의 결정하는것으로전문과목별분과위원회및중앙심사평가조정위원회에서심의한다. 나 ) 심사기준요양기관에서청구한요양급여비용심사시내용적인적합성및비용적인적합성여부를확인함에있어판단기준이되는실체적인내용을심사기준이라한다. 법령상의심사기준으로국민건강보험법 ( 이하 법 이라함 ) 제 39조의규정에의한요양급여의기준, 동법제 42조의규정에의하여정하여진요양급여비용의내역및사실관계가있다. 1 법제39조의규정에의한요양급여의기준 - 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령 ) - 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부령 ) 요양급여의기준에관한규칙제5조에의한관련세부사항으로의약계 공단및심사평가원의의견을들어복지부장관이고시 2 법제42조의규정에의하여정하여진요양급여비용의내역 - 요양급여비용의산정내역 ( 보건복지부고시 ) - 건강보험요양급여비용의내역 - 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 - 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 - 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 - 약제급여 비급여목록및급여상한금액표등 법규명령인심사기준은요양기관이나심사평가원이당연히준수하여야하는것으로이를위반하여요양급여를행하거나비용을청구한경우심사조정

13 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 83 은언제나적법한심사처분이된다. 기타심사기준으로법규명령으로서의성격을갖는다고볼수없으나요양기관이준수하지않는경우심사ᆞ조정되고이에불복하는경우일일이행정쟁송으로다투어야하기때문에실질적심사기준으로작용하는보건복지부행정해석, 심사평가원심사지침이있다. 보건복지부행정해석으로는건강보험요양급여행위및그상대가치점수또는약제, 치료재료의산정기준등에대한보건복지부장관이시달한명시적해석이있으며, 심사평가원심사지침으로는심사평가원장이진료심사평가위원회의심의를거쳐정한요양급여비용의심사기준이있다. 라. 진료비지불보상제도 국민건강보험은현재극히일부포괄수가제 (DRG) 28) 시범사업을제외하고 28) 포괄수가제는 3차에걸친시범사업기간을거친후 부터 4개진료과 8 개질병군에대하여본사업을실시 - 대상자는 8개질병군으로입원진료를받은자, 대상기관은 8개질병군을입원진료하는요양기관중희망기관으로하여선택실시함. < 표 Ⅲ-6> DRG 요양급여실적 (2006년) ( 단위 : 건, 일, 천원 ) 질병군 일수요양급여비용청구건수내원요양계급여비 수정체수술 214, , , , ,714 편도및아데노이드절제술 8,117 26,690 52,183 4,830 4,025 항문및항문주위수술 245, ,675 1,092, , ,969 서혜및대퇴부탈장수술 10,273 41,559 67,186 8,183 6,824 충수절제술 33, , ,620 35,372 28,376 자궁및자궁부속기수술 32, , ,252 44,618 35,137 제왕절개분만 82, , ,465 88,437 73,229 질식분만 합계 627,839 2,063,010 2,837, , ,275 주 : 질식분만은 ' 부터대상질병군에서제외됨. 자료 : 국민건강보험통계연보, 2006.

14 84 정책연구자료 는진료행위별수가제 (FFS; fee-for-service) 의점수제로운영되고있다. 의료기술의변화와같은여건변화에따라새로운행위가추가되거나진료행태가바뀔때만점수표를조정하므로보험자와의료서비스공급자가수가를협상및계약할경우에점수를협상할필요는없고보험재정, 의료기관의경영수지를감안하여환산지수 ( 점당가격 ) 만협상및계약하게된다. 29) 요양급여비용은진료행위에대한기술료 ( 조제료, 재료대포함 ) 와진료행위에소요되는약제비와치료재료비로구성되어있다. 기술료에해당되는행위료의경우국민건강보험공단이사장과의약계대표자간에보건복지부장관이정하는상대가치점수당단가를정하는방법으로계약을체결하여정하게된다.( 국민건강보험법제42조, 국민건강보험법시행령제24조 ). 요양급여의상대가치점수는요양급여에소요되는시간 노력등업무량, 인력 시설 장비등자원의양과요양급여의위험도를고려하여산정한요양급여의가치를각항목간에상대적점수로나타낸것이다. 기술료의경우진료행위의난이도, 시술소요시간및빈도, 행위에소요되는재료대, 진료행위에투입된인력의인건비등으로구성된다. 상대가치점수에는해당요양급여항목의실질적인가치가이미반영되었기때문에계약은그가치를얼마의명목가격으로나타내는가를결정하는것으로볼수있다. 약제비나치료재료비는보건복지부장관이정하여고시한상한금액범위내에서요양기관이실제로당해약제및치료재료를구입한금액으로하도록하여이윤을허용하지않고있으나의료계에서는원가에적정이윤의인정을요구하고있다. 의료기관의종류와무관하게동일수가를적용할경우에는종합병원, 병원, 29) 구의료보험법하의요양급여비용은보건복지부가연구기관에의뢰하여의료기관경영수지를분석하고, 재경원과인상률을협의하여인상률과요양급여각항목별배분율을결정하여이를고시함으로써의료보험수가가최종확정되는체계로운영되었음. 이러한의료보험수가결정방식하에서정부는보험재정, 정부의물가정책등을우선고려하여의료보험수가를정함으로써요양기관의요구를전적으로반영하기어려웠을뿐만아니라, 그절차가비공개적이고투명하지못하여결정된의료보험수가에대한요양기관의불만이지속되어옴에따라국민건강보험법하에서는요양급여비용의계약제를도입함.

15 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 85 의원의역할분담이어렵고대학병원등은연구등에투자를꺼리게될것이므로그에대한보상책으로의료기관의종별에따른행위료의가산율을적용하게된다. 2007년종별가산율은종합전문 (400 병상이상 ) 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원은 15% 이다. 행위별수가제아래에서법정비급여부분과임의비급여부분의수가를결정하는것은공ᆞ사건강보험의중요한정책과제가될것이다. 행위당수가제로진료비를보상하고있기때문에많은진료항목들은비급여부분을포함할수밖에없는구조적인문제를내포하고있다. 특히, 임의비급여의수가를결정할때각서비스의상대적점수와필요성, 보장성개선효과등을논의하여합의를이끄는것이어려움이있을것으로예상된다. 마. 요양기관지정제도 의료법에의하여개설된의료기관과약사법에의하여등록된약국은당연히국민건강보험법상의요양급여를담당하는요양기관이되도록규정하여요양기관당연지정제를실시하고있다 ( 국민건강보험법제40조 ). 당연지정제도는모든국민이의료의혜택에서소외받지않도록하기위한목적으로채택된것으로민간의료가대부분인우리나라에서는국가가전국민에대한요양급여를불편또는차질없이제공할수있을정도의요양기관을소유하고관리하는것이불가능하기때문에요양기관의확보가필요했기때문이다. 2006년말현재요양기관으로의료기관 54,475개, 약국 20,633개가지정된상태이다 (< 표 Ⅲ-7> 참조 ).

16 86 정책연구자료 < 표 Ⅲ-7> 국민건강보험요양기관현황 구분 종합전문요양기관 ( 단위 : 개 ) 종합병원 병 원 ,112 1,322 의 원 21,342 22,760 23,559 24,301 25,166 25,789 치과병원 치과의원 10,783 11,157 11,556 12,083 12,548 13,002 조산원 보건의료원 보건소 보건지소 1,267 1,266 1,270 1,272 1,274 1,276 보건진료소 1,879 1,878 1,887 1,895 1,897 1,907 한방병원 한의원 7,563 8,128 8,699 9,176 9,761 10,297 약 국 18,354 18,727 19,262 19,838 20,296 20,633 합 계 62,714 65,549 67,960 70,394 72,921 75,108 자료 : 국민건강보험통계연보, 의료법에의하여개설된의료기관. 의료기관의종별은종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분한다 ( 의료법제30조 ). 2 약사법에의하여등록된약국 ( 약사법제16조 ) 과약사법에의하여설립된한국희귀의약품센터 ( 약사법제72조의 12). 2001년 8월 14일신설된약사법설립근거를가지고동센터가희귀병환자들에게약품을공급할수있게됨에따라이러한경우건강보험혜택을받을수있도록하기위하여요양기관에포함시킨다.

17 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 87 3 지역보건법에의한보건소 보건의료원및보건지소. 4 농어촌등보건의료를위한특별조치법에의하여설치된보건진료소. 시장 ( 도농복합형태의시의시장이읍 면지역에서설치 운영하는경우 ) 군수는의료취약지역의주민에대한보건의료를행하게하기위하여보건진료소를설치 운영한다. 당연지정제로인해모든의료기관이국민건강보험제도의틀안에서만의료활동을할수밖에없고, 모든국민은국내에서는국민건강보험제도안에서만의료서비스를받을수밖에없는결과가야기되었다. 현재정부는국민들의기본적인의료욕구와접근성이충족되는범위내에서공급자의자유계약의지를반영하기위해계약제로의전환을장기적인과제로검토하고있으며, 의사협회등의료공급자단체에서는요양기관개별계약제를단체계약제로전환하여추진해줄것을주장하고있다. 2. 민영건강보험제도 가. 보장내용 우리나라실손형민영건강보험은국민건강보험적용의료비중일부본인부담금 ( 법정본인부담금 ) 과전액본인부담의료, 그리고비적용의료비인법정비급여의료비, 임의비급여의료비모두를보충하여보장하고있다. 30) 30) 기초형민영건강보험 (primary private health insurance) : 개인이이용가능한유일한기초건강보장수단으로서역할을하는민영건강보험으로유일형과대체형이있음. - 유일형민영건강보험 (principle private health insurance) : 공적건강보험이존재하지않거나공적건강보험에가입자격이없는경우이용하는보험 - 대체형민영건강보험 (substitute private health insurance) : 공적건강보험에가입할수는있으나탈퇴를선택한개인이이용하는민영건강보험

18 88 정책연구자료 우리나라뿐만아니라아일랜드, 덴마크, 독일, 스웨덴, 이탈리아, 룩셈부르크등에서도민영건강보험이일부본인부담금과비급여본인부담금을패키지로판매하고있다. 실손형민영건강보험의경우는몇몇질병을제외한모든질병을보장하는포괄주의 (negative) 방식으로상품이설계되어있다. 2007년현재판매중인생명보험의개인의료비실손보장건강보험에서보상하지아니하는손해는제4차개정한국표준질병 사인분류 (KCD) 중아래의표에해당하는경우이다 (< 표 Ⅲ-8> 참조 ). 나. 상품및실적현황 1) 상품현황 가 ) 생ᆞ손보간실손형건강보험상품비교 2008년판매예정인생명보험의개인실손형건강보험과현재판매되고있는손해보험은개인실손형건강보험은보장금액이나보장항목등이회사별로상이하다. 중복형민영건강보험 (duplicate private health insurance) : 공적건강보험에서이미보장되고있는의료서비스를보장하는민영건강보험 - 개인의공적건강보험료분담의무는면제되지않음. 보충형민영건강보험에는두가지가있음. - 공적건강보험의법정본인부담금을보장하는보완형민영건강보험 (complemantary private health insurance) : 공적건강보험이나기초형민영건강보험에서보상되지않는잔여비용 ( 예 : copayment, coinsurance) 의전부또는일부를보장하는보험으로적격의료비용의일부만을보상 - 공적건강보험이보장하지않는의료를보장하는보충형민영겅강보험 (supplementary private health insurance) : 공적건강보험에서보장되지않는의료서비스를보장

19 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 89 < 표 Ⅲ-8> 생명보험의보장제외질병 구분 o 정신과질환및행동장애 o 비만 o 치핵, 비뇨기계및직장또는항문관련특정질병 - 치질 - 항문및직장부의열구및샛길 ( 누공 ) - 항문및직장부의고름집 ( 농양 ) - 항문및직장의기타질환 - 비뇨기계통의기타장애 - 상세불명의요실금 o 디스크관련특정질병 - 목뼈원판장애 - 기타추간판장애 o 임신, 출산및산후기 o 선천기형, 변형및염색체이상 o 건강상태및보건서비스접촉에영향을주는요인 분류번호 F00-F99 E66 I84 K60 K61 K62 N39 R32 M50 M51 O00-O99 Q00-Q99 Z00-Z99 생 손보간보험기간, 가입연령등사업방법서내용이상이하며, 생 손보간뿐만아니라손해보험회사간에도보장금액, 보상한도액, 공제방법, 보장제외항목등약관내용이상이하다. 예를들면통원의료비는생명보험은외래의료비와처방조제비로구분하고손해보험은구분하지않는것등이다. 민영건강보험상품은보장대상이다양하여상품의표준화가사실상어려운상태에있다. 상품표준화가이루어지지않은상태에서제3자지불제도가도입되는경우중복가입한피보험자의비례보상에어려움이예상된다. 또한의료기관입장에서도중복가입한피보험자의본인부담의료비산출이어려울것이다. 나 ) 생명보험상품운영현황개인보험 31) 과단체보험으로구분할수있으며, 개인보험은산과, 치과및

20 90 정책연구자료 사업방법서 약관 구분 생보상품 ( 개발완료 ) 손보상품 ( 기판매중 ) 1종 : 1년 ( 순수보장형 ) 5,10,15년또는70세만기 보험기간 - 9회또는 64세까지갱신가능 - 의료비특약은 1년만기갱신 2종 : 5년 ( 만기환급형 ) 가입연령 만1세부터 ~ 만1세부터 ~ ( 만기연령65세-보험기간 ) ( 만기연령70세-보험기간 ) 부가가능특약 보장금액 공제방법 입원중보험기간종료시계속입원에대한처리 보장제외주요항목 ( 생 손보간차이항목 ) < 표 Ⅲ-9> 생 ᆞ 손보간실손형건강보험상품비교 정기사망특약 ( 고정부가 ) 배우자의료실손특약자녀의료실손특약 일부및비급여본인부담금의 70% 외래의료비및처방조제의료비각각공제 -외래 : 5,000원공제 -처방 : 3,000원공제 보험기간만료일부터최대 60 일까지보장 선천기형, 변형및염색체이상비만디스크관련특정질병발기부전, 불감증치과, 한방등 질병사망특약암진단, 암입원, 질병입원, 뇌졸증진단, 급성심근경색증진단, 질병입 통원의료비특약본인부담금의80~100%( 회사별상품별로상이 ) 외래의료비및처방조제의료비합산공제 -통원 : 5,000원공제 보험기간내에서만보상 선천성뇌질환, 심신상실성병치과질환 ( 상해원인은보장 ) 보신용한약재등 한방의료비를보장대상에서제외하고있는반면단체보험은산과, 치과및한방의료비중국민건강보험의일부본인부담금을보장하고있다. 통원의료비는외래의료비와처방조제비로구분하고있으며, 일부본인부담방식은정률제 (coinsurance), 공제제 (deductible), 한도설정 (limit) 의방식을혼용하고있다. 보상한도액 (limit) 은연간의료비지급액의합계기준을사용한다. 31) 생명보험의개인보험은현재미판매중이나상품개발은이미완료한상태

21 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 91 1 개인보험 < 표 Ⅲ-10> 생명보험개인입원의료비보장내역 보상범위 보상한도액 본인부담률 공제금액 질병및재해 연간 3,000만원 30% 0 주 : 본인부담률 (coinsurance) 은향후변화가능함. < 표 Ⅲ-11> 생명보험개인외래의료비보장내역 보상범위 보상한도액 본인부담률 공제금액 질병및재해 외래 1회당 10만원한도 30% 5천원 주 : 공제금액 (deductible) 5천원이하는보장해주지않음. < 표 Ⅲ-12> 생명보험개인처방조제비보장내역 보상범위 보상한도액 본인부담률 공제금액 질병및재해 처방전당 5만원한도 30% 3천원 2 단체보험 < 표 Ⅲ-13> 생명보험단체입원의료비보장내역 피보험자대상보상범위보상한도본인부담률 500만원 90~0% 1,000만원직장건강단체 500만원 90~0% 1,000만원질병및재해 500만원직장인건강 90~0% 1,000만원단체피부양자, 500만원지역건강단체 90~0% 1,000만원

22 92 정책연구자료 < 표 Ⅲ-14> 생명보험단체외래의료비보장내역 보상범위 보상한도 본인부담률 공제금액 질병및재해 10만원 0% 5천원 < 표 Ⅲ-15> 생명보험단체처방조제비보장내역 보상범위 보상한도 본인부담률 공제금액 질병및재해 5만원 0% 3천원 다 ) 손해보험상품운영현황 1 장기손해보험유사한형태의상품임에도회사그룹별로약관이상이하다. 2007년 10월현재상해담보 48종, 질병담보 4종이판매중이다. 개인과단체를구분하지아니하나단체계약은주로일반 ( 단기 ) 손해보험에서인수한다. 외래와약국을분리하지않고모두통원으로보장하나이는국민건강보험의의약분업구조와도일치하지않으며, 각각의영수증발행주체도다른점을고려하여두의료비를분리하는것이더타당할것이다. 이와유사하게미국의정부의료보장프로그램인 Medicare 에서도 Part B( 외래 ), Part D( 처방조제 ) 로구분되어있다 ([ 부록 ] 참조 ). 일부본인부담방식은정률제 (coinsurance), 공제제 (deductible), 한도설정 (limit) 의방식을혼용하고있으며, 보상한도액은 1사고당의료비지급액의합계기준이사용된다. 현재적용하고있는위험률을조사대상으로장기손해보험의료비실손보장보험의본인부담방식을살펴보면다음과같다.

23 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 93 < 표 Ⅲ-16> 장기손해보험상해의료비보장내역 (180 일한도 ) 담보명 보상한도액 본인부담률 공제금액 상해 50, 100, 200, 300, 500, 1,000만원 0% - < 표 Ⅲ-17> 장기손해보험질병입원의료비보장내역 (180 일한도 ) 보상범위보상한도액본인부담률공제금액 입원실료 (100 만원 ) 입원제비용 (200 만원 ) 수술비 (200 만원 ) 입원실료 (200 만원 ) 입원제비용 (400 만원 ) 수술비 (200 만원 ) 500 만원 20% 만원 20% - < 표 Ⅲ-18> 장기손해보험입원의료비보장내역 (365일한도 ) 담보명 보상한도액 본인부담률 공제금액 상해입원의료비 1,000만원 3,000만원 50, 30, 20, 0% - 질병입원의료비 1,000만원 3,000만원 50, 30, 20, 0% - < 표 Ⅲ-19> 장기손해보험통원의료비보장내역 (365일한도 ) 담보명 보상한도액 본인부담률 공제금액 상해통원의료비 5만원, 10만원 50, 30, 20, 0% 5천원 질병통원의료비 5만원, 10만원 50, 30, 20, 0% 5천원 2 일반손해보험

24 94 정책연구자료 담보명 < 표 Ⅲ-20> 일반손해보험의료비보장내역 보상한도액 본인부담률 공제금액 상해 50-3,000만원 0% 0-20만원 입원 100-3,000만원 0% 0-30만원 통원 5-30만원 0% 5천원-3만원 주 : 여행, 운동, 기타등에관련한상품은 20만원부터보험가입금액이보상한도 액이되는등다양하며, 본인부담률은 0% 이다. 개인과단체를구분하고있으나, 담보범위등의차이는없고단체보험은개인보험의할인율을적용하고있다 현재상해 55종, 질병 6종, 상해및질병보장 20종의상품이판매되고있다. 2) 실적현황 가 ) 실적추계방법광의의민영건강보험 ( 제3보험 ) 은상해및질병으로부터발생한의료비를지불하는의료비보장보험과치명적질병보험등정액보험, 소득보상보험, 장기간병보험보험을총칭하는용어로보험상품의보장영역중사망보장을제외한모든보장항목이포함된다 (< 표 Ⅲ-21> 참조 ). 민영건강보험상품은대부분실손보장부분과정액보장부분이결합된형태로판매되지만이중의료비보장보험의실손보장부분과상해보험의실손보장부분만을분리추출하여협의의민영건강보험의보장실적을추산하였다. 생명보험은단체보험상품이판매되고있지만실적이미미하고개인보험은 2007 년말현재판매되고있지않은상황이어서보장실적산출에서제외하였다. 나 ) 손해보험 ( 일반 ) 실손형건강보험은발생빈도가높고사고건당지급보험금이소액이라는전

25 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 95 < 표 Ⅲ-21> 민영건강보험의세분류 구분 제 3 보험 보험업법상분류 질병보험 보험종목 의료비보장보험 치명적질병보험 소득보상보험 특징 실손형, 정액형 ( 협의의건강보험 ) 정액형, 종신 단체보험중심 장기간병보험장기간병보험정액형 실무상분류 생활보험 ( 건강보험 ) 상해보험상해보험실손형, 정액형상해보험 < 표 Ⅲ-22> 실손형일반 ( 단기 ) 건강보험실적추이 연도 계약건수 경과위험보험료 사고건수 손해액 ( 단위 : 건, 백만원, %) 사고발생률 사고건당손해액 손해율 FY ,960 6,927 10,105 1, FY ,344 7,716 11,736 7, FY ,215 7,268 14,167 9, FY ,178 8,999 18,307 10, FY ,903 8,737 16,695 9, FY ,652 7,884 32,183 10, 주 : 1) 상해보험은의료비가입원과통원으로분리되어보장되는상품이있고그 렇지않은상품이있는데위의실적은후자의경우에대한실적임. 2) 입원과통원의료비를분리한상품은 2004년부터판매가활발해졌기때문 에기존상품과일관성을갖는통계집적이용이하지않아보험개발원이 집적하는기초통계에는거의포함되지않으므로제외함. 3) 전체상해의료비보험중 24시간상해, 업무중상해, 업무외상해, 교통상해, 휴 일상해, 휴일교통상해상품중심의통계를보험개발원기초통계집적실적 으로작성했기때문에최단기간판매되고없어지는상품등은포함되지 않아규모는과소추계됨. 4) 계약건수는 FY말기준임.

26 96 정책연구자료 형적인특징을보이고있다. 규모가작은단기상해의료비보험임에도불구하고사고건수가 FY2006에 3만 2천건에달해피보험자들이소액보험금수령을위해번거로운상환절차를밟아야했음을알수있다. 사고건당손해액은 FY2006 현재 33만 5천원수준으로 FY2002 이후감소추세이나위험보험료기준손해율은 FY2006 현재 136.9% 로등락을반복하고있다. 상해의료비보장보험의사고발생률은 FY2006 현재 73.7% 로과거에비해급격히증가했음을알수있다 (< 표 Ⅲ-22> 참조 ). 다 ) 손해보험 ( 장기 ) 실손형건강보험은발생빈도가높고사고건당지급보험금이소액이라는전형적인특징을보이고있다. 장기상해의료비보험의사고건수는 FY2006에 110 만건을상회하고있으며, 질병으로인한입원지급건수만을합하더라도 FY2006에 166만건에이르고있다. 상해의료비보장보험의사고건당손해액은 FY2006에 36만원수준으며위험보험료기준손해율은 FY2006에 110.0% 로낮아지는추세에있다 (< 표 Ⅲ-23> 참조 ). 3) 보장성현황 피보험자에게지급된보험금규모는생명보험과손해보험을합하여 2006년현재 7천 447억원으로전년대비 14.2% 증가하였다. 손해보험의실손형건강보험의경우2006년에 7천 309억원을피보험자에게지급하였으며, 생명보험의실손형은현재단체보험에한해서판매되고있으며지급보험금규모는 2006 에 138억원을기록하여전년대비감소하였다. 민영건강보험이국민건강보험의료비분류체계상의의료비에서차지하는비중은 2004년 1.75% 에서 2006년 2.09% 로증가하여국민건강보험본인부담금의 5.85% 를지급했으며그비중은증가추세에있다 (< 표 Ⅲ -24> 참조 ).

27 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 97 FY FY FY 상해 질병 상해질병 상해 질병 분류 상해질병 상해 질병 상해질병 < 표 Ⅲ-23> 손해보험실손형장기건강보험실적추이 경과계약건수 경과위험보험료 사고건수지급보험금 ( 단위 : 건, 백만원, %) 사고건당지급발생률보험금 손해율 의료비 10,864, , , , 입원 3, 통원 2, 입원 136,177 2,139 1, 통원 2, 입원 1,821,487 59, ,865 45, 통원 460,075 17,345 36,214 1, 소계 13,291, , , , 의료비 12,722, , , , 입원 35, 통원 32, 입원 636,103 13,132 21,784 7, 통원 38,825 2, 입원 1,963,719 57, ,084 66, 통원 511,172 20,094 42,949 2, 소계 15,940, , , , 의료비 13,923, , , , 입원 144,436 2,056 1, 통원 61, 입원 1,404,976 35,275 81,540 23, 통원 86,806 3,862 2, 입원 1,938,701 71, ,620 78, 통원 837,088 35,143 94,556 6, 소계 18,397, ,342 1,077, ,

28 98 정책연구자료 FY FY FY 상해 질병 분류 상해질병 상해 질병 상해질병 상해 질병 상해질병 경과계약건수 경과위험보험료 사고건수지급보험금 사고건당지급발생률보험금 손해율 의료비 15,299, , , , 입원 385,375 3,974 4,328 2, 통원 160, , 입원 2,291,114 58, ,199 44, 통원 217,456 8,177 8, 입원 1,936,304 65, ,790 85, 통원 949,689 24, ,672 10, 소계 21,239, ,246 1,143, , 의료비 16,420, , , , 입원 850,138 12,343 11,056 6, 통원 337,855 2,047 10, 입원 3,685, , ,913 81, 통원 719,402 27,751 55,061 4, 입원 2,077,116 89, , , 통원 1,279,571 29, ,954 17, 소계 25,369, ,848 1,599, , 의료비 16,347, ,711 1,105, , 입원 1,646,498 21,047 61,514 33, 통원 931,359 4,878 74,898 4, 입원 5,735, , , , 통원 2,154,420 71, ,505 19, 입원 2,101,185 71, , , 통원 1,519,783 41, ,716 28, 소계 30,436, ,794 2,327, , 주 : 1) 상해, 질병, 상해 / 질병으로분류한것은상품중심의분류임. 2) 상해보험의의료비부분실적은의료비가입원과통원으로분리되어보장되지않는상품에대한실적이며계약건수는 FY 말기준임. 3) 손해율계산을위해서손해액을사용하여야하나차이가 1% 미만인지급보험금을사용함.

29 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 99 < 표 Ⅲ-24> 국민건강보험과민영건강보험의보장률 ( 단위 : 억원 ) 구 분 개인의료비 (A) 282, , ,832 국민건강보험지출 173,305(61.3%) 201,461(61.8%) 229,443(64.3%) 법정본인부담금 65,307(23.1%) 73,347(22.5%) 79,930(22.4%) 비급여본인부담금 44,103(15.6%) 51,180(15.7%) 47,458(13.3%) 본인부담금계 (B) 109,411(38.7%) 124,528(38.2%) 127,389(35.9%) 민영건강보험지급보험금 (C) 4,957 6,387 7,447 C/A 1.75% 1.96% 2.09% C/B 4.53% 5.13% 5.85% 주 : 1) 괄호는가계의료비대비비중임. 2) 민영건강보험지급보험금은손해보험실손부분과생명보험단체부분도포함하며보험개발원기초통계집적실적으로작성했기때문에집적되지않은부분이있어서과소추계가능성있음. 자료 : 1) 2006년도건강보험환자의진료비부담현황조사, 보건복지부 국민건강보험공단, ) 보험개발원, 내부자료 다. 의료서비스의공급방법 우리나라국민건강보험은의료서비스공급방식으로제3자지불제를택하고있는반면민영건강보험은간접공급방식의상환제를택하고있다. 의료공급자는의료서비스를제공한후일부본인부담금및비급여본인부담금을피보험자에게청구하고피보험자는진료비를의료공급자에게지불한후진료내역과영수증을첨부하여민영보험회사에게보험금을상환청구하여야한다. 이과정은다음과같다 (< 그림 Ⅲ-2> 참조 ). 1 피보험자가진료비와약제비를의료기관 ᆞ 약국에지급

30 100 정책연구자료 의료공급자에대한사전지급심사의기회를상실 2 의료기관ᆞ약국은진료제공후피보험자에게진료비내역서, 영수증을발급 3 피보험자는진료비내역서, 영수증, 보험금청구서류를보험회사에직접제출 - 피보험자는주로유선, 인터넷등을이용하여보험회사의콜센터로사고접수를하고보험금청구시구비해야할서류를확인한후보험금청구서를작성하고보험금청구에필요한구비서류 ( 진단서, 입원확인서, 의료비영수증등 ) 를준비하여직접방문, 팩스또는우편등으로보험회사에접수 - 피보험자가진단서발급비용을지출해야하고복잡한청구절차를따라야하는불편 - 중복가입자의경우어느보험사에청구해야하는지의문제발생 4 보험회사는자체심사를하거나외주심사전문회사에심사를의뢰 - 보상한도초과 ( 연간보상한도나입 통원보장일수초과 ), 중복보험가입, 면책사유를원인으로발생한의료비 ( 고의나전쟁, 천재지변등 ), 부담보의료비용 ( 보신, 성형, 분만, 치과질환등 ) 등피보험자에대한심사가중심 - 중복가입자의경우동일건에대해각보험사가중복심사의뢰 5 외주심사전문회사는심사결과를보험회사에통보 6 보험회사는비례보상기관에의뢰하여비례보상액을결정하고 7 보험회사는비례보상액을피보험자에게상환지급 - 피보험자는가입한여러보험회사로부터의료비를지급받아야함. 이와같은상환과정은실손형건강보험은지급사유가소액으로빈번히발생함에도청구절차를피보험자중심의체계로운용하고있어피보험자는상환절차에따른불편과비용지출그리고소액보험금은청구를포기하는경우가발생하는구조이다.

31 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 101 < 그림 Ⅲ-2 > 상환제에따른의료서비스공급절차 피보험자 3 영수증 ᆞ 청구서류제출 7 진료비상환지급 보험회사 중앙집적기관 6 비례보상액결정 1 본인부담금지급 2진료비내역서, 영수증발급 4 심사의뢰 5심사결과통보 의료기관, 약국 내부심사 or/and 외주심사회사 보험회사입장에서는의료공급자에대한사전지급심사가가능하지않은구조라는것이문제라하겠다. 또한, 중복가입자에대해서는해당하는여러보험회사가동일진료건에대해서각각심사하는중복심사의문제발생하여심사비용이과다하게지출되는문제가발생한다. 또한비례보상이힘든구조이다. 중복가입이없더라도가입자정보가각보험사에분산되어있기때문에중복가입의사전확인이어렵고보험사기적발이어려운구조이다. 라. 진료비지불보상제도 우리나라민영건강보험진료비지불보상제도는행위별수가제로운영되고있다. 건강보험제도가없을때행위별수가제의진료비는통제권밖에있게되며이것은의료공급자가시장이지불할수있을만큼가격을책정함을의미하므로수가는의료기관마다다를수있다. 건강보험제도하에서는수가가의료기

32 102 정책연구자료 관마다다르면곤란하므로진료비의표준화가요구되어진료수가표를만들어사용하고있다. 그러나우리나라는법정비급여의료와임의비급여의료에대해서는진료수가표도없는상태이다. 진료수가표가없는경우보험자가의료비통제를할수있다면보험자는가능하면의료기관에최소한의의료비를지급하려할것이고이것은의료서비스의양과질면에서적정공급에문제를야기할것이다. 반면에보험자가의료비통제를할수없어의료공급자가청구하는진료비를무조건지급해야할경우의료비증가문제를야기하게된다. 보험회사는진료비를지급심사 평가할수있게되면지급심사 평가의기준을마련해야한다. 법정비급여의료와임의비급여의료 ( 신의료기술 ) 에대해서진료수가표를마련해야하는것이다. 마. 민영건강보험의의료네트워크참여형태 우리나라민영건강보험은의료기관이계약이나당연지정에의해서요양기관으로지정되어있지않으며보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해어떠한계약도없고피보험자와보험계약관계에있으므로전통형 (indemnity) 건강보험이라할수있다. 보험자와피보험자가계약관계에있기때문에의료서비스공급방법은간접공급방법중상환제로운영할수밖에없는상황이다. 전통형에서보험자는피보험자에대한보장성을제한하는방식으로보험상품을운용할수밖에없으므로우리나라민영건강보험역시정률제 (coinsurance), 공제제 (deductible), 1사고당혹은연간한도설정 (limit) 의방식을혼용하여비용노출위험을관리하고있다. 외국의경우전통형보험에서도의료행위에대한최대보상수가표를피보험자와보험계약에서미리정하는경우도있다. 향후계약에의해서요양기관을지정하고동시에의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해서계약하는계약형보험을도입하여제3자지불제로의료서비스를공급하면소비자의권익이제고되고국민의료비지출이절감될것이다.

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