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1 국민건강보험 운영실태 사회 복지감사국 총괄과

2 목 차 성과감사결과 요약 제1장 성과감사 실시 개요 1 제1절 감사배경 1 제2절 감사목적 1 제3절 감사범위 2 제4절 감사방법과 절차 3 제2장 국민건강보험제도 개요 및 운영 현황 7 제3장 감사결과 17 제1절 운영 구조(감사초점 1) 국민건강보험 운영체계(감사초점 1-1) 국민건강보험공단의 조직 인력 예산운용(감사초점 1-2) 26 제2절 보장 구조(감사초점 2) 국민건강보험 보장체계(감사초점 2-1) 45 제3절 수입 지출 구조(감사초점 3) 국민건강보험료 부과 징수체계(감사초점 3-1) 56 - I -

3 5. 진료비 지불체계(감사초점 3-2) 약제비 지불체계(감사초점 3-3) 92 제4절 심사 평가 현지조사 체계(감사초점 4) 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계(감사초점 4-1) 120 제4장 관계기관의 의견과 감사원의 판단 143 제1절 관계기관의 의견 143 제2절 감사원의 판단 144 제5장 종합 결론 145 제6장 개선 등 필요사항(권고 통보사항) 150 제7장 개별처분요구와 통보사항 154 참고자료 195 부록 별표 관계법령 등(발췌) 전문가 자문 결과 국민건강보험 환자의 본인부담진료비 실태조사 결과 영국 독일의 건강보험제도 해외자료수집 결과 관계기관의 의견 II -

4 표 목 차 [표 1] 건강보험사업 운영 주체간의 역할 현황 21 [표 2] 건강보험정책심의위원회 위원 구성 요건 22 [표 3] 점수 당 단가 및 보험료 결정을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 23 [표 4] 건강보험 운영기관의 변천 26 [표 5] 인력 현황( 현재) 29 [표 6] 예산 현황( 02~ 04년도) 29 [표 7] 자격변동자 처리 현황 30 [표 8] 마포지사 등 4개 지사 방문민원 유형별 조사결과( 04년 3월) 31 [표 9] 지사별 가입자 수 등 현황 31 [표 10] 가입자 수 4만 명 미만 지사의 관리비 집행 등 조사표 32 [표 11] 기초자치단체별 관할 관청 및 지사 설치 현황 32 [표 12] 관리 인원 및 인건비 등 관리운영비 비교 33 [표 13] 급지별 지사 설치 기준 33 [표 14] 직급별 정원 현황( 개정) 35 [표 15] 국민연금관리공단 직급별 정원 36 [표 16] 직급별 정원 승인 현황 37 표 17] 급지 하향조정에 따라 감축된 하부조직 38 [표 18] 보건복지부 산하기관 노동조합 전임자 현황 39 [표 19] 보건복지부 산하기관의 인사협의 대상자 비교 40 [표 20] 주요국가의 보험료율과 보험급여율( 02년 기준) 46 [표 21] 주요 국가의 보험재정지출 구성비 47 [표 22] 비급여 항목의 수가 비교 현황 49 [표 23] 직장 지역 보험료 부과기준 57 [표 24] 지역보험료 부과 모형 57 [표 25] 보험료율과 적용 점수 당 금액 변동 현황 58 [표 26] 세대 당 월평균 보험료 부담현황 58 [표 27] 직장가입자 및 피부양자 현황( 현재) 59 [표 28] 직장과 지역의 보험료 징수체계 60 [표 29] 연도별 보험료 부과 징수 실적 60 - III -

5 [표 30] 지역가입자 중 과세소득 무자료자의 국민연금과 국민건강보험 월소득 비교 62 [표 31] 소득 재산금액 등급별 보험료 및 보험료율 현황 62 [표 32] 세대 당 월평균 보험료 변동현황 63 [표 33] 연도별 건강보험 재정수지 현황 63 [표 34] 19세 미만 피부양자 중 사업 임대소득 500만 원 초과자 현황 64 [표 35] 연도별 보험급여 대상 진료비 및 지급건수 추이 68 [표 36] 요양급여비용 지불제도 변천 과정 69 [표 37] 연도별 상대가치점수와 환산지수 현황 70 [표 38] 요양기관 종별 가산율 변천 과정 72 [표 39] 차등수가 적용 현황( 01년 8월부터 03년도 말) 73 [표 40] 요양기관 종별 포괄수가제 참여율 74 [표 41] 의원급 진료과목별 포괄수가제 참여율 75 [표 42] 요양기관 현황 75 [표 43] 의료인력 현황 75 [표 44] 연구점수 대비 기존점수의 비율에 따른 항목 수 77 [표 45] 상대가치점수 조정 현황 78 [표 46] 연도별 진료건수 진료비 및 의료기관 수진율 추이 79 [표 47] 환산지수 계약 과정 82 [표 48] 환산지수 결정 등을 위한 건강보험정책심의위원회 표결 현황 83 [표 49] 월 평균 인건비 및 보험급여 수입 비교 현황 86 [표 50] 추정 비급여율 86 [표 51] 요양기관 종별 환산지수 87 [표 52] 의사 약사 1인당 1일 진료환자(조제건) 수( 01년 1월 진료분 기준) 89 [표 53] 연도별 보험약제비 지출규모 변동추이 92 [표 54] 우리나라 완제의약품 생산액과 제조업체수 94 [표 55] 외국의 제약회사수 ( 98년도) 94 [표 56] 다국적 제약사의 국내시장 점유율 변화 94 [표 57] 2003년도 건강보험 청구액 상위 10대 의약품 95 [표 58] 의료보험 약가 구성( 98년 12월 조사) 96 [표 59] 주요국가 의약품 가격지수 98 [표 60] 의약품 상한금액 산정기준 IV -

6 [표 61] 연도별 보험의약품 실거래가 조사실적 101 [표 62] 주요국가의 보험급여 및 비급여 의약품 품목 수 102 [표 63] 고가 의약품 사용현황 103 [표 64] 일반신약의 상한금액 별도산정 현황 104 [표 65] 약가재평가 기준변경으로 인한 약제비 미절감액 107 [표 66] 퇴장방지의약품의 상한금액 미인하 현황 108 [표 67] 고가약 사용현황 108 [표 68] 퇴장방지 의약품의 종류, 선정기준 및 사용장려방안 109 [표 69] 생동성 인정 의약품 상한금액 조정현황( 04년 2월 현재) 110 [표 70] 대체조제를 통한 보험재정 절감실적 111 [표 71] 원가보전대상 의약품 지정당시 생산현황 114 [표 72] 사용장려금 지급대상 지정당시 대체 의약품 검토현황 115 표 73] 인상 이전 상한금액보다 저가 거래된 품목 116 [표 74] 가나마이신주 1g 성분 상한금액 차등인상현황 118 [표 75] 심사 평가 현지조사 비교 120 [표 76] 심사 조정 현황 124 [표 77] 적정성 평가 실시 현황 124 [표 78] 연도별 현지조사 실시 및 조치 현황 125 [표 79] 심사방법별 현황 127 [표 80] 이의 신청과 심사청구 접수 처리 현황 127 [표 81] 정밀심사대상 선별 사례 128 [표 82] 허위청구 등에 의한 요양기관 고발 현황 129 [표 83] 국민건강보험공단의 수진자 조회 등에 의한 부당 청구 확인 현황 129 [표 84] 현지조사 의뢰 및 행정처분대상 보고 현황 132 [표 85] 허위 부당 청구 등 요양기관 처리 현황 134 [표 86] 보건복지부 업무정지 처분 이행실태 조사결과 V -

7 그 림 목 차 [그림 1] 국민건강보험 운영체계도 17 [그림 2] 요양급여비용 지불체계도 68 [그림 3] 건강보험 약제비 발생 및 지급과정 93 [그림 4] 의약품 유통시장현황 95 [그림 5] 신규 의약품의 보험급여목록 등재 및 상한금액 결정과정 99 [그림 6] 심사업무 처리절차 121 [그림 7] 평가업무 처리절차 122 [그림 8] 기관간 보험급여 적정성 통제 체계 VI -

8 성과감사결과 요약 Ⅰ. 성과감사 실시 개요 1. 감사배경 국민건강보험의 재정악화와 낮은 보장성, 직장가입자와 지역가입자간의 이원화된 보험료 부과체계 및 관리 운영조직의 비효율성 등으로 국민건강보험에 대한 국민의 불신이 확산되고 있어 국민건강보험 운영에 대한 전반적인 검토를 통하여 그 원인을 파악하고 개선 대안을 모색할 필요성이 대두되었다. 2. 감사목적 이번 감사의 목적은 국민건강보험의 운영, 보장, 수입 지출 및 심사 평가 현지조사 시스 템을 점검하고 문제점을 분석하여 국민건강보험이 안정적으로 운영될 수 있도록 시스 템을 개선하는 방안을 마련하는데 있다. 3. 감사 범위 감사원은 이번 감사의 준비과정에서 영국 및 독일의 의료보장제도에 대한 해외 연수와 감사준비 단계에서 관계자들과의 면담 그리고 건강보험 관련 자료의 분석을 통하여 감사 초점을 다음의 4가지로 설정하고, 이를 다시 7개로 세분화하였다. 감사초점 1. 운영 구조 ⑴ 국민건강보험 운영체계 ⑵ 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 2. 보장 구조 ⑶ 국민건강보험 보장체계 3. 수입 지출 구조 ⑷ 국민건강보험료 부과 징수체계 ⑹ 약제비 지불체계 ⑸ 진료비 지불체계 4. 심사 평가 현지조사 체계 ⑺ 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 -요약 1-

9 4. 감사 방법과 절차 판단기준 설정 및 감사방법 7개의 세부 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하여, 초점별 판단기준에 따라 실태를 분석하고, 나타난 문제점에 대한 원인과 개선대안을 모색하였다. <감사초점별 판단기준> 감사초점 판단기준 1. 운영 구조 1 국민건강보험 운영체계 2 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 국민건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 추진될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험공단의 조직 인력 예산이 적정하게 운용 되고 있는가 2. 보장 구조 3 국민건강보험 보장체계 국민건강보험이 예기치 않은 의료비지출 과다로 인한 재정적 위기로부터 개인을 보호할 수 있는가 3. 수입 지출 구조 4 국민건강보험료 부과 징수체계 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 5 진료비 지불체계 진료비를 지불하기 위해 마련한 기준들은 적정한가 6 약제비 지불체계 약제비 관리가 적정한가 4. 심사 평가 현지조사 체계 7 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 및 현지 조사 시스템이 적정하게 구축, 운영되고 있는가 -요약 2-

10 감사 진행과정 감사원은 국민건강보험제도 전반에 걸친 문제점을 분석하여 국민 불만요인을 해소하고 발전적인 건강보험제도의 운영 방안을 제시할 필요성이 있다고 판단하여 국민건강보험 운영실태 감사 실시를 결정하였다. 그리고 감사성과 확보를 위해 예비조사 기간 중 감사전담팀을 구성하여 관련 기초 자료를 수집하는 한편 국가 조세를 재원으로 하여 의료보험제도를 운영하는 영국과 우리 나라와 유사한 사회보험방식으로 운영하는 독일에 대한 해외 자료수집을 실시하는 등 선진 의료제도의 장 단점을 비교 분석하였고, 보건복지부 국민건강보험공단 건강보험심사 평가원 등의 업무담당자와 면담 과정을 통해 현행 제도가 적정한지 여부를 판단하기 위해 노력하였다. 실지감사는 부터 같은 해 까지 보건복지부, 식품의약품안전청, 국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 4개 기관을 대상으로 실시하였고, 이 기간 중 국민 건강보험의 보장 정도를 파악하기 위하여 국민건강보험 환자의 진료비 본인부담 실태 를 조사하였다. 한편, 감사과정에서 도출된 문제점에 대한 개선대안을 모색하기 위하여 위 감사 기간 중인 부터 같은 해 까지 보건복지부 등 관련 기관 실무책임자와 의견을 교환하고, 관계기관으로 하여금 이해관계자인 시민단체와 의약계의 의견을 수렴 하도록 하였다. 그리고 및 감사원 주관으로 보건복지부, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원과 감사결과 나타난 문제점에 대한 개선방안과 향후 대책을 논의하였 으며, 같은 해 감사지적사항에 대하여 관련 전문가로부터 자문을 듣는 등 감사결과의 객관성과 전문성을 높이기 위해 노력하였다. 또한 같은 해 감사원은 감사보고서 초안에 대하여 보건복지부에 의견을 조회 하였고 같은 해 보건복지부는 이에 대한 검토의견을 제출하였다. -요약 3-

11 Ⅱ. 국민건강보험제도 개요 및 현황 1. 사회보장제도 ⑴ 사회보장 질병ㆍ장애ㆍ노령ㆍ실업ㆍ사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고, 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험ㆍ공공부조ㆍ 사회복지서비스 및 관련 복지제도이다.(사회보장기본법 제3조 제1호) 사 회 보 장 사회보험 공공부조 사회복지서비스 관련 복지제도 ㆍ의료보장 ㆍ소득보장 ㆍ기초생활 보장 ㆍ의료급여 노인 아동 장애인 가정복지서비스 보건 주거 교육 고용 ⑵ 의료보장제도 의료보장에 소요되는 재원을 조달하는 방식에 따라 국가보건서비스방식(National Health Service, NHS)과 사회보험방식(National Health Insurance, NHI)으로 크게 구분 되고, 그 차이는 다음과 같다. 국가보건서비스방식과 사회보험방식 비교 구 분 국가보건서비스방식(NHS) 사회보험방식(NHI) 기본이념 의료비에 대한 국가책임 견지 (정부의존 심화) 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지 (정부의존 최소화) 재원조달 정부 일반조세 보험료, 일부 국고지원 관리기구 정부기관 보험자 보 험 료 형 평 성 의료 서비스 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함 (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래) 의료비 통제효과가 강함 의료의 질 저하 초래 사( 私 )보험 가입 증가로 국민의 이중 부담 초래 보험자 내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보가능 보험자가 다수일 경우 보험자간 재정불균형 발생 우려 의료비 억제기능 취약 상대적으로 양질의 의료제공 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향 채택국가 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국 등 미국의 의료보장제도는 전 국민을 대상으로 실시하는 공공 의료보장제도는 없고 65세 이상 노인, 장애인 및 만성 신장질환자를 대상으로 하는 의료보장제도(Medicare, 재원 : 연방 사회보장세)와 저소득층을 대상으로 하는 의료보장제도(Medicaid, 재원 : 연방 주정부 예산) 가 있으며, 그 이외의 자는 사( 私 )보험 상품을 개인적으로 구매하고 있음. -요약 4-

12 2. 국민건강보험제도 ⑴ 목적 국민에게 질병 부상 또는 건강증진 등의 수요가 발생하였을 때 보험급여를 실시하여 가입자와 피부양자를 보호하는 데 있다. ⑵ 연혁 의료보험법 제정(300인 이상 사업장 조합 임의설립) 상시근로자 500인 이상 사업장 의료보험 실시(최초 강제적용) 공무원 및 교직원 의료보험 실시 지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위) 농 어촌 지역의료보험 실시 도시지역의료보험 실시(전 국민 의료보험 실시) 차 의료보험 통합(공무원 사립학교 교직원 의료보험 및 227개 지역의료 보험 통합) 국민의료보험관리공단 업무개시 의료보험 완전 통합(국민의료보험관리공단과 139개 직장조합) 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 업무 개시 인 미만 사업장 근로자 직장가입자 편입 국민건강보험재정건전화특별법 제정 지역 직장재정 통합 운영 ⑶ 법령체계 대한민국헌법 법률 대통령령 부령 제34조 2 국가는 사회보장 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. 제36조 3 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. ꁿ 국민건강보험법 국민건강보험재정건전화특별법 ꁿ 국민건강보험법시행령 국민건강보험재정건전화특별법시행령 국민건강보험법시행규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 등 ꁿ -요약 5-

13 ⑷ 재원 우리나라 건강보험은 사회보험방식으로 가입자 또는 사용자로부터 징수하는 보험료와 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제15조의 규정에 따른 국고 지원금 및 국민건강 증진기금 지원금으로 운영되고 있다. 국고는 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운 영비의 100분의 40에 상당하는 금액을, 국민건강증진기금은 지역보험급여비용 등의 100분의 10에 상당하는 금액을 지원(직장가입자 피부양자 및 지역가입자 중 65세 이상 노 인에 대한 보험급여에 한하여 사용.)하고 있다 부터 국고지원은 100분의 35로, 기금은 100분의 15로 변경됨. ⑸ 국민건강보험 가입자 현황( 04. 6월 말 기준) 현재 전 국민 4,873만 명의 97%인 4,725만 명(직장가입자 또는 그 피부양자 2,533만 명, 지역가입자 2,192만 명)이 국민건강보험제도에 편입되어 있으며, 나 머지 3%인 기초생활보장대상자, 국가유공자 등 148만 명은 의료급여제도에 편입되어 의료보호를 받고 있다. 전 국민(4,873만 명) 직장가입자 (2,533만 명) 지역가입자 (2,192만 명) 의료급여자 (148만 명) <근거 : 의료급여법> 직장근로자 및 가족 (2,062만 명) 공무원 교직원 및 가족 (471만 명) 비임금 소득자 (농어촌 도시주민) (239만 명 1,953만 명) * 자료 : 국민건강보험공단 -요약 6-

14 ⑹ 국민건강보험의 재정수지 및 향후 전망 재정수지 1996년부터 매년 당기 적자가 발생하다가 2003년에야 흑자로 전환되었으나 2003년 말 현재 누적수지는 1조 4천억여 원이 적자인 상태이다. (금액단위 : 억 원) 구 분 보험료 등 54,532 63,050 67,748 75,267 79,767 90, , ,993 보험급여 50,756 58,131 68,070 78,406 90, , , ,522 관리비등 13,376 18,692 19,087 17,208 15,063 11,274 7,517 7,915 차액 9,600 13,773 19,409 20,347 25,617 53,548 37,746 23,444 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 기금지원 ,392 6,446 당기수지 877 3,819 8,649 8,691 10,090 27,298 7,607 10,794 누적수지 (차입금) 40,020 (-) 37,851 (-) 30,359 (-) 22,425 (-) 9,189 (-) 18,109 (18,625) 25,716 (26,138) 14,922 (15,378) 향후 전망 건강보험재정의 위기를 일시적인 국고지원의 확대나 금융차입으로 해결하고 있고, 보험급여 확대에 대한 압력은 지속되는 반면 보험료 인상에 대한 저항이 심하여 보험재정 의 안정을 도모하기 어려운 문제가 있다. -요약 7-

15 Ⅲ. 감사결과 제1절 국민건강보험의 운영 구조 초 점 (1-1) 국민건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 수행될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험 운영체계도 정 책 결 정 보건복지부 요양급여범위 정 책 수 행 심사 평가기준 보험료 심사결과통보 보험가입자 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 보험급여 등 요양급여비용지급 심사 평가 심사결과통보 의료서비스 본인부담 요양기관 요양급여비용 청구 주요 운영주체들의 권한 보건복지부 : 건강보험사업의 관장자( 管 掌 者 )로서 건강보험 관련 정책을 결정하고 보험업무 전반을 총괄하고 있다. 요양급여의 기준(방법 절차 범위 상한 등) 결정 요양급여의 상대가치점수 산정 약제 치료재료의 상한금액 결정 공단 및 심사평가원에 대한 감독 등 국민건강보험공단 : 건강보험의 보험자로서 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 가입자 및 피부양자의 자격관리 보험급여비용의 지급 상대가치점수의 점수 당 단가 계약 체결 보험료의 부과 징수 등 -요약 8-

16 건강보험심사평가원 : 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성을 평가하고 있다. 그러나 다음의 사항에 대하여 보건복지부를 지원, 실질적인 업무를 수행하고 있다. 상대가치점수 산정, 약가 상한금액 산정 등 상대가치점수 및 약가 상한금액 결정 등에 주요한 실질적인 역할 담당 진료비 지불방식 및 수가(단가) 결정에 중요 자료 제공 요양기관에 대한 실질적인 현지조사 실시 및 요양기관 평가/인증 자료 생산, 제공 등 건강보험정책심의위원회 : 국민건강보험 재정 건전화 특별법 ( 법률 제6620호)에 따라 설치된 것으로 부터 까지 한시적으로 다음 사항을 심의 의결하도록 되어 있다. 국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정에 의한 요양급여비용 국민건강보험법 제62조 제4항의 규정에 의한 지역가입자의 월별 보험료액 국민건강보험법 제65조 제1항의 규정에 의한 직장가입자의 보험료율 나타난 실태와 문제점 국민건강보험의 보험자 역할 및 기능 국민건강보험법은 신뢰성과 책임감 있는 사업을 추진하기 위하여 4대 사회보험 중 유일하게 보험자에 대한 규정을 두고 국민건강보험공단을 보험자로 규정하고 있으나 관장자인 보건복지부가 실질적인 보험자 역할을 수행함으로써 공단, 심사평가원, 요양 기관 등 이해관계자의 조정자 역할을 수행하기 어렵고, 공단과 보건복지부와의 역할과 기능에 대한 이견으로 기관 간 갈등이 발생하고 있다. 건강보험정책심의위원회 구성 및 운영 보험재정의 효율적 관리를 위해 보건복지부장관 소속하에 건강보험정책심의위원회 를 설치, 운영하고 있다. 그러나 주요 사항이 보건복지부의 의향대로 결정되도록 공익대표를 임명 또는 위촉 하고 있고, 심의안건 자료와 설명이 충실하지 않아 형식적인 심의 의결절차로 전락될 염려가 있으며, 이를 한시적으로 운영하여 시한종료 후 다시 같은 문제 발생이 예상되 는데도 이에 대한 방안을 마련하지 못하고 있다. 위원 구성 - 가입자대표 8인, 의약계대표 8인, 공익대표 8인, 계 24인으로 구성 - 공익대표 8인 중 6인 : 보건복지부 재정경제부 공무원 각 1인 공단 심사평가원 보건사회연구원 보건산업진흥원 각 1인 -요약 9-

17 원인 국민건강보험법이 종래 다수의 보험자(직장 및 지역조합)를 규율하던 구( 舊 ) 의료보험법을 단일 보험자(국민건강보험공단)에 맞게 정비되지 못한 채 자구( 字 句 )만 고쳐 제정되고, 건강보험정책심의위원회 를 정부에서 주도적으로 운영하기 위한 것으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 장기적으로 보험정책은 보건복지부가, 보험운영은 공단이 업무주체가 될 수 있도록 국민건강보험법에 서로 간의 역할을 명확히 규정하여 운영하여야 하며, 건강보험정책심의위원회는 설치 목적에 맞게 위원을 구성, 운영하고, 위원회 운영시한 종료 후에도 지속적으로 수입과 지출을 서로 연계 심의할 수 있도록 하여야 한다. -요약 10-

18 초 점 (1-2) 국민건강보험공단의 조직 인력 예산운용은 적정한가 건강보험 운영기관의 변천 설립 운영기관 비고 직장의료보험조합 500인 이상 사업장 대상 최초 의료보험 실시 공무원 및 사립학교교직원 의료보험관리공단 지역의료보험조합 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 실시 농어촌지역 주민 의료보험 실시 도시지역 주민 의료보험 실시 국민의료보험관리공단 출범 공무원 및 사립학교교직원 공단과 지역조합 통합 국민건강보험공단 출범 국민의료보험관리공단과 직장조합 통합 지역 직장보험 재정통합 국민건강보험공단은 국가의 행정목적을 달성하기 위해 설립된 특수 공법인이다 국민건강보험공단의 관리구조 이사회 : 사업운영계획, 예 결산, 정관변경 등 공단운영에 관한 중요사항 심의 의결 이사회는 상임인 이사장, 상임이사 5인 및 비상임이사 12인으로 구성 이사장은 보건복지부장관의 제청에 의하여 대통령이 임면 이사는 가입자단체 추천 8인, 이사장 추천 5인, 교육인적자원부장관 행정자치부 장관 보건복지부장관 기획예산처장관이 지명한 관계 공무원 4인 재정운영위원회 : 보험료의 조정 기타 보험재정과 관련된 사항 심의 의결 위원장을 포함한 비상임 위원 30인으로 구성 위원은 직장 및 지역 가입자대표 각 10인, 공익대표 10인 보건복지부의 감독 권한 정관변경인가 임원 및 감사 임면권 이사장 제청권 조직 인사 회계규정 승인 재정운영위원회 위원 임명 위촉 예산안 승인 등 -요약 11-

19 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 현황 조직 현황( 현재) 본사 : 이사장, 감사, 상임이사 5, 1센터, 11실, 48부 지역본부 : 6개(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 경인) 지사 : 227개(1급지 92, 2급지 125, 3급지 10) 병원 : 1개(일산병원) 인력 현황( 현재) 구분 합계 임원 일반 전산 기술 별정직군 소계 1급 2급 3급 4급 5급 6급 (단위 : 명) 연구직 기능직 정원 10, , ,672 3,803 2,506 1, 현원 10, , ,653 3,793 4, 과부족 ,730-1, 예산 현황 (단위 : 명, 억 원) 구 분 2002년 2003년 2004년 총예산(A+B+C) 148, , ,522 보험급여 예산(A) 138, , ,754 기타 지출 예산(B) 3,962 4,629 8,207 공단 인건비성(급여, 복리비) 4,437 4,731 4,757 관리운영비 경비 1,557 1,623 1,804 예산 소계(C) 5,994 6,354 6,561 직원 수(현원) 10,513 10,562 10,527 직원 1인당 관리운영비 ) 기타 지출예산은 건강보험심사평가원의 관리운영비 및 예비비 등임 2) 년 : 결산기준, 2004년 : 예산기준 국민건강보험공단의 조직 정원 예산 확정 절차 공 단 이사회 심의 의결 보건복지부장관 승인 -요약 12-

20 나타난 실태와 문제점 1 조직운영 공단은 2002년 이후 가입자 자격관리와 보험료 부과 등 주요업무가 전산화되어 지사의 업무량이 감소되었고, 민원업무도 통신으로 처리할 수 있는데도 농어촌 등의 소규모 지사를 통 폐합하지 않고 시 군 구별 1지사 원칙을 고수하고 있다. 기초자치단체 국민건강보험공단 국민연금관리공단 세무서 지역교육청 234개 227개 지사 80개 지사 104개 182개 경상북도 안동시와 봉화군 등 인접한 6개 시 군의 경우 국민연금관리공단은 안동지사 에서 모두 관할하나 국민건강보험공단은 6개 시 군에 각각 지사 설치 운영 또한 상위직 증원 목적으로 1급지 지사 설치기준을 가입자 24만 명에서 22만 명으로 하향조정하고, 2급지 4개 지사를 1급지로 상향조정하여 3급 이상 관리직만 16명 증원하였다. 2 인력운영 공단은 2003년 4월 5급 장기근속자 2,000명을 3년 내에 4급으로 승진시키는 것으로 노조와 단체협약을 체결하고, 보건복지부는 장기근속자의 인사적체를 해소하기 위하여 2003년 12월 5급 이하 정원 1,732명(1급지사 증설에 따른 4급 이상 정원 증원 22명 포함) 을 4급 이상 정원으로 전환하도록 승인하여 4급 이상 인원이 5 6급을 합한 수보다 많 아지는 기형적 정원구조가 고착되게 되었다. 노조전임자를 정부 기준 11명 보다 67명이나 많은 78명을 운영하여 연간 인건비 만도 22억 원( 04년 기준) 상당을 부담하고 있고, 직원 전보 인사시 사전에 노동조합과 협의하여야 하는 인원이 노동조합원의 12% 상당인 989명으로 노동조합이 경영권에 과도하게 관여하여 인력의 효율적 운용을 저해하고 있다. 또한, 2004년 4월 대법원에서 금고 이상의 형이 확정되어 당연퇴직의 사유가 발생 한 전 노조간부 10명을 6월 현재까지 당연퇴직시키지 않고 있다. 그리고 2003년 12월 1 2급 직원의 승진인사를 하면서 총무관리실장이 기준 없이 임의로 1 2급 승진임용인원의 2배수 승진후보자 명부를 미리 작성한 후 이 명부에 의거 중앙승진심사위원회 심의를 거쳐 이사장이 승진인사를 할 수 있는 것처럼 이사장에게 보고하고, 이에 따라 1 2급 승진인사를 함으로써 공정성과 투명성을 상실하였다. 인사규정에는 중앙승진심사위원회가 승진후보자 명부(승진임용인원의 3~5배수)를 기초로 승진 임용인원의 2배수를 추천하도록 되어 있음. -요약 13-

21 3 예산운용 2003년 12월과 2004년 1월의 2개월간만 3급 이하 직원에게 기존의 시간외근무수당 이외에 일률적으로 1인당 29만 원씩을 추가 지급하여 총 29억 원을 지급하였고, - 인건비성 경비인 중식비를 지급근거도 없이 보건복지부 승인만으로 2003년 12월에 10만 원, 2004년도는 매월 13만 원씩 지급( 04년 4월까지 총 지급액 62억 원)하고 있다. 중식비를 지급하기 위해서는 보수규정에 지급근거를 마련하여 이사회 의결과 보건복지부 장관의 승인을 얻어야 지급 가능. 4 공단 인건비 예산 승인 보건복지부는 공단의 2004년도 예산을 승인하면서 총 인건비를 5.6% 인상하고는 정부지침인 3% 이내로 한 것처럼 하기 위하여 2003년도 총 인건비 예산액 4,547억 원 을 4,672억 원으로 고쳐 2.8%만 인상한 것으로 작성하고 장관의 결재를 받았다. - 그리고 2004년 예산사업에 대한 평가는 2005년에 이루어지기 때문에 2004년에는 평가 성과급을 집행할 수 없는데도 2004년 예산사업 평가 성과급 명목으로 143억 원을 예비비로 편성한 것을 그대로 승인하여 성과평가 없이 이를 지급할 경우 총 인건 비가 전년 대비 8.6% 인상되는 결과를 가져올 것이 예상된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 지사 설치기준을 재설정하여 소규모 지사 및 행정구역 인접 지사 등을 통 폐합하고, - 5급 이하 정원 1,732명을 4급 이상 정원으로 전환한 것을 원상회복하며 장기근속자의 인사적체는 근속승진제도를 활용하고, 노조전임자를 정부기준에 맞게 운영하며, 노조 와의 전보인사 협의 대상자를 필요 최소한으로 축소하고, 공단이사장에게 승진인사를 임의로 처리한 관련자 1명 문책요구 - 당해연도에 지급할 수 없는 성과급을 지급하는 일이 없도록 하며, 공단 인건비 예산을 부적정하게 인상하도록 한 것에 대하여 주의(기관)요구 - 국민건강보험공단이사장으로 하여금 시간외근무와 관계없이 일률적으로 시간외근무 수당을 지급하지 않도록 하고, 보수규정에 지급근거를 마련하여 중식비를 지급하도 록 하는 등 예산을 적정하게 집행하도록 하여야 한다. -요약 14-

22 제2절 국민건강보험의 보장 구조 초 점 (2-1) 국민건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 적절히 수행하고 있는가 주요국의 보험료율과 보험급여율(2002년 기준) 국 가 한 국 일 본 프랑스 독 일 벨기에 네덜란드 보험료율(%) 급 여 율(%) 본인부담률(%) 총 진료비의 구성 보험급여 적용대상 보험급여 제외대상 보험자부담 (A) 환자 일부부담(B) 환자100/100 부담(C) 법정 비급여(D) 임의 비급여(E) 총 진료비(A+B+C+D+E) : 요양기관에서 제공한 의료서비스의 총 금액 본인부담금액(B+C+D+E) : 총 진료비 중 환자 본인이 의료기관에 지불하는 금액 으로서, 보건복지부는 총 진료비 중 본인부담금액이 어느 정도 수준인지 미파악 진료비(A+B) : 요양기관에서 제공한 의료서비스 중 건강보험이 일부를 부담하는 금액으로서, 요양기관은 공단에 진료비를 청구하고 공단은 보험자부담분만 지불 * 2003년 기준 진료비 중 보험자와 환자의 부담률은 각각 71%(보험자)와 29%(환자)임 나타난 실태와 문제점 1 국민건강보험의 사회보장기능 국민건강보험에서 보험급여가 되지 않는 부분(비급여 등)의 규모는 국민의 총 진료비 부담수준의 파악과 더불어 건강보험 급여 범위 확대를 위한 정책자료로 활용할 수 있다는 측면에서 매우 중요한데도 보건복지부는 체계적으로 파악하지 않고 있었다. 한정된 보험재정 안에서 건강보험의 보장성을 확대하기 위해서는 취약계층의 의료 -요약 15-

23 접근을 제한하지 않는 범위 안에서 가벼운 질환의 본인부담률은 높이고 가계부담이 큰 질환의 부담률은 낮추는 등의 방안을 마련하는 것이 합리적인데도 국민건강보험은 가 벼운 질환보다 고액 중증 질환에 대한 보장이 상대적으로 미약한 실정이다 /100 본인부담항목 및 비급여 대상 보건복지부는 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담하는 항목과 치료와 관련된 비급여 대상은 건강보험에서 진료비를 지불하지 않는다는 사유로 아무런 관리를 하지 않음으로써 요양기관에서 100분의 100 본인부담행위에 대하여 정해진 진료비보다 환자 에게 더 부담시키는 사례가 발생하고, 건강보험환자는 비급여 대상인 자기공명영상(MRI) 이나 초음파영상에 대한 진료비를 자동차보험이나 산재보험환자보다 최대 24만 원(의료 기관이 시 도지사에 신고한 관행수가 기준으로 실제 받는 금액과 차이가 있을 수 있음.)이나 더 부담하고 있다. 100/100 본인부담 진료행위는 상대가치점수를 산정하여 다른 행위와 같이 진료비가 정 해지나 비급여 행위는 요양기관에서 진료비를 결정 - 또한, 비급여 항목이 전체 의료행위에서 차지하는 비중이 어느 정도인지 파악하 지 못하여 신뢰성 있는 상대가치점수, 환산지수의 산정이 어렵고, 보험급여항목으로 전환할 경우 소요될 비용도 추계하기 곤란한 실정이다. 원인 국민건강보험은 짧은 기간에 전 국민에게 건강보험을 적용하기 위하여 저부담 - 저급여 의 틀을 유지함으로써 고액 중증질환에 대한 보장을 충분히 할 수 없을 뿐만 아니라 보험정책을 수행하는 보건복지부에서도 환자가 전액 부담하는 비급여 등은 보험 급여를 하지 않는다는 사유로 전혀 관리하지 않았기 때문이다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 본인이 부담하는 진료비의 규모를 파악하여 보험급여 확대를 위한 정책자료로 활용하고, 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 관리하며, - 취약계층의 의료접근을 제한하지 않는 범위 내에서 가벼운 질환에 대한 본인부담률을 높이고, 고액 중증질환자의 본인부담률을 낮추는 등 건강보험의 보장성을 강화하고, - 100분의 100 본인부담행위와 비급여 행위의 관리 부실로 건강보험 가입자가 과중 한 진료비를 부담하지 않도록 하여야 한다. -요약 16-

24 제3절 수입 지출 구조 초 점 (3-1) 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 국민건강보험료 부과체계 건강보험재정을 통합하였으나 직장과 지역 가입자간 이원화된 보험료 부과체계를 그대로 유지하고 있다. - 직장 지역 보험료 부과기준 구 분 직 장 지 역 보험료 산정 표준보수월액 보험료율(4.21%) 적용점수 점수 당 금액(123.6원) 부과 기준 근로의 제공으로 받는 모든 근로소득 (비과세근로소득 제외) 소득, 재산, 생활수준 등을 점수로 산정하여 합산 부담능력평가 절대평가 상대평가 (절대평가 부분병행) 특 징 단일부과요소에 의한 정률비례 복합부과요소에 의한 차등비례 직장가입자의 보험료는 전년도 보수를 기준으로 개산보험료를 징수하고, 다음연도에 지급받은 보수를 기준으로 확정보험료를 산정하여 정산한다. 보험료율(직장가입자)과 적용 점수 당 금액(지역가입자) 연도 직장가입자 지역가입자 보험료율(%) 증가율 점수 당 금액(원) 증가율 월까지 월부터 월평균 보험료 부담현황 (2004년 2월 현재) 구 분 평균 보험료(원) 최저 보험료(원) 최고 보험료(원) 지 역 47,248 4,320 1,359,600 직 장 83,012 공무원 사립학교교직원 116,606 11,780 2,138,680 -요약 17-

25 피부양자 제도 직장가입자에 의하여 생계를 유지하며 소득이 없는 자를 직장가입자의 피부양자로 등재하여 보험급여 혜택을 주는 제도 직장 전체 적용인구 직장가입자(A) 피부양자(B) 부양률(B/A) 25,038천 명 8,954천 명 16,084천 명 1.80 나타난 실태와 문제점 1 지역가입자의 보험료 부과체계 지역가입자에 대한 보험료 부과는 국민건강보험법 제64조의 규정에 소득 재산 등을 고 려하여 직장가입자의 표준보수월액에 준하는 부과표준소득을 산정하도록 되어 있으나, 같은 법 시행령 제40조의2의 규정에는 소득금액이 아닌 적용점수를 산정하도록 규정 하여 법 규정과 달리 직장가입자와 다르게 부과하고 있다. 감사원은 국민연금의 경우 직장 및 지역가입자의 보험료 부과체계가 단일화되어 있어 건강 보험 지역가입자에게 소득을 기준으로 보험료를 부과하는 것이 가능한 지 여부를 검토하기 위하여 과세소득자료가 없는 국민연금 지역가입자와 비교한 결과 국민연금 지역가입자가 신고한 신고소득월액(93만 원)과 이들에게 부과된 건강보험료를 기준으로 추계한 월 소득 (104만 원)이 비슷한 것으로 나타났기 때문에 소득을 기준으로 한 건강보험료 부과가 가능한 것으로 판단함. 직장가입자와 지역가입자간의 이원화된 보험료 부과체계에서는 형평성을 유지하는 것이 중요하나, 최근 3년간(2002년 ~ 2004년) 직장가입자의 임금상승을 감안하지 않고 단순히 직장과 지역가입자의 보험료율을 같은 비율로 인상하여 직장가입자의 보험료 부담이 가중되고 있다. 2002년의 경우 보험료율을 6.7% 인상하여 보험료가 지역가입자는 7.8% 증가하였으나 직장가입자는 22.1% 증가하였고, 2003년의 경우 보험료율을 8.5% 인상하여 지역가입자는 11.1% 증가하였으나 직장가입자는 26.6% 증가하였으며, 2004년의 경우도 보험료율을 6.75%로 동일하게 인상 지역가입자의 보험료 부과기준은 소득이나 재산이 증가할수록 보험료가 체감되도록 하였기 때문에 소득이나 재산이 많은 자가 오히려 적은 자보다 유리하도록 되어 있다. -요약 18-

26 2 미성년자에 대한 보험료 부과 징수 소득이 있는 미성년자를 피부양자로 인정하여 보험료를 부과하지 않고 있다. 2002년도에 13세로 임대소득이 3억 7,701만 원이나 되는 자를 피부양자로 인정하는 등 연간 임대 소득이나 사업소득이 500만 원을 초과하는 246명의 미성년자를 피부양자로 인정하여 보험료 미부과 3 보험료 납입고지제도 공단도 보험료 납입고지서를 국세청과 같이 전자고지( 부터 시행)로 전환 하면 예산을 절감(보험료를 자동이체로 납부하는 가입자에게 전자고지하는 경우 연간 84억 원 상당)할 수 있는데도 매월 우편으로 발송하고 있어 우편료 등 발송비용으로 연간 188억 원을 집행하고 있다. 보험료를 자동이체하는 가입자에게 전자고지를 할 경우 비용은 프로그램 구입비 등 1억 5,000만 원에 불과. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위하여 - 지역가입자의 보험료 부과기준을 단기적으로 적용점수는 소득이나 재산에 비례하여 산정하도록 하고, 장기적으로는 국민연금 보험료 부과기준이 되는 소득금액을 활용 하는 등 국민건강보험법에서 규정한 대로 부과표준소득으로 하는 방안을 강구하고, 보험료율 조정시 보험료 부과요소별 자연증가율(직장가입자의 임금상승률 등) 등을 고 려하여 결정하며, - 미성년자 중 연간 사업소득과 임대소득이 500만 원을 초과하는 자는 피부양자에서 제외하고, - 국민건강보험법에 보험료 전자고지의 송달효력에 관한 근거규정을 신설하여 납입고 지서 발송비용을 절감하도록 하여야 한다. -요약 19-

27 초 점 (3-2) 의료수가를 지불하기 위해 마련한 기준들은 적정한가 요양급여비용(진료비) 지불제도 변천 과정 행 위 별 수 가 제 제도명 기간 개념 도입배경 장 단점 등 수가 고시 제 상대 가치 제 질병군별 포괄수가제 ' ~ ' ' ~ ~ 진료행위 하나하나 마다 가격을 정하여 지급 의료행위별 업무량, 자원량, 위험도를 비 교하여 점수화 질병군별로 진료비 총액을 미리 책정 참여를 희망하는 요양 기관만 적용(선택 적용) 의료보험 도입당시 관행적 의료보수 체계 채택 의료행위 간 불균형 해소 행위별 수가제의 단점인 과잉진료 를 방지 질병군별 포괄수가제는 부터 까지 시범사업 실시 및 평가 장점 : 양질의 의료서비 스 제공 가능, 신의료 기술 개발 등에 기여 단점 : 과잉진료 초래, 심사업무 과다 장점 : 과잉진료 억제, 심사업무 간편 단점 : 의료의 질 신의 료기술 개발 저하 상대가치제도의 특징 진료비 산정 진료비 = 의료행위별 수가 (1+요양기관 종별 가산율) 차등지급률 의료행위별 수가 = 상대가치점수 점수 당 단가(환산지수) 요양기관 종별 가산율 : 요양기관 종류별로 가산하여 지급(종합전문 30%, 종합 25%, 병원 20%, 의원 15%) 차등지급률 : 의원( 醫 院 )의 진찰료와 약국( 藥 局 )의 조제료에 대하여 1인 1일 75건을 기준으로 건수에 따라 차등, 차감하여 지급 상대가치점수 및 환산지수 1 상대가치점수 : 의료행위(요양급여)에 소요되는 시간 노력 등 업무량, 인력 시설 장비 등 자원의 양, 그리고 요양급여의 위험도를 종합적으로 고려하여 산정한 값을 의료 행위별로 비교하여 이를 상대적 점수로 나타낸 것(국민건강보험법시행령 제24조 제2항) 상대가치점수 최저 4.51점(요백혈구시험지 봉검사) 최고 57,108.88점(뇌정위적방사선 수술) 2 환산지수 : 상대적 점수를 화폐단위로 바꾸어 주는 지표로서, 분석방법에 따라 경영수지기준 또는 원가분석에 의한 것 등이 있음. -요약 20-

28 <수가고시제(종전)> <상대가치제도(현행)> 가격 상대가치점수(A) 환산지수(B) 가격(A*B) 외래환자 초진진찰료 8,400원 ,400원 ꀺ ꀺ ꀺ 고시 고시 계약 상대가치점수는 보건복지부장관이 정하여 고시하고, 환산지수는 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정함 상대가치점수는 의료행위별 보상의 균형성에, 환산지수는 의료행위비용 전체의 수준으로 보험재정에 영향을 미침 나타난 실태와 문제점 1 상대가치점수 결정 및 조정 등 보건복지부는 2000년 12월 1997년부터 2000년까지 수행한 상대가치체계 개발 연구 용역결과를 토대로 2001년부터 적용될 2,866개 의료행위(치과제외)의 상대가치점수를 결정 고시하면서 연구용역결과 산출된 점수로 계산한 수가(연구점수 55.4원)가 기존수가와 큰 차이가 발생하자 기존의 고시수가를 일정금액(55.4원)으로 나누어 산정한 점수(고시 수가 55.4원)를 상대가치점수로 결정(37.5%인 1,074행위, 치과 제외)하거나 그러한 환산 점수에 약간의 점수[(연구용역 점수-기존 고시수가를 55.4원으로 나눈 점수)의 1/3]를 더하여 산정한 점수를 상대가치점수로 결정(62.5%인 1,792행위, 치과 제외)함으로써 기존 '수가 고시제'와 다를 것이 없어 당초 상대가치체계 도입 목적인 의료행위간 불균형을 해소 하지도 못하고 진료수가만 전년대비 7.08% 인상하는 결과를 초래하였다. - 또한 상대가치점수는 위험도를 감안하지 않았고, 자원의 양 산정시 의원은 제외하고 상대적으로 자원의 양이 많이 소요되는 8개 병원급 이상의 자료만으로 하였다 년 7월 의약분업 시행으로 진료비 크기와 구조의 변화가 예상되었는데도 이를 전혀 고려하지 않고 산정하였다. 그리고 위와 같이 상대가치점수를 결정하고, 게다가 연구점수마저도 의사업무량 진 료의 양 상대가치를 통합하여 산정하고 산출내역도 제시되지 않아 투입요소의 물가변 동 등에 따른 점수 조정이나 신의료기술 결정에 자료로도 활용할 수 없게 됨으로써 환 경 변화에 따른 상대가치점수 조정이 이루어진 적이 없고, 신의료기술 결정도 기존 의 료행위와의 상대적 가치를 비교하여 결정할 수 없게 되어 있다. -요약 21-

29 2 환산지수 결정 환산지수는 산정방법에 따라 많은 차이가 발생하는데도 보건복지부와 계약당사자인 공단 및 의약계간에 어느 방법으로 환산지수를 산정할 것인지에 대한 사전 합의가 없어 매년 환산지수 계약은 체결되지 못하여 건강보험정책심의위원회 에서 심의 결정하고 있다. 1997년 상대가치점수 개발을 위한 최초 연구용역에서 제시한 환산지수 산정 방법 및 결과 1 재정중립 : 보험재정의 증감이 발생되지 않게 하는 환산지수(32.9원/점) 2 경영수지분석 : 의료기관 전체 수입과 비용의 균형을 맞추기 위한 환산지수(34.3원/점) 3 원가분석 : 보험 진료수입이 진료행위에 소요된 원가를 보상한다는 가정하에 산출된 환산지수(50.8원/점) 그러나 보건복지부에서 위 위원회에 심의 의결을 위해 제시한 안도 일관성 없이 매년 다른 기준을 적용하고 있다. 환산지수는 보험재정에 절대적 영향을 미치는 요소로서 의료행위 수입과 원가, 그 중에서도 비급여 행위의 원가와 수입 자료를 정확히 파악하는 것이 중요한데도 보건복 지부는 요양기관에 대한 자료제출요구 및 현지조사 등으로 정확한 자료를 확보하여 환산 지수를 개발하지 않고, 요양기관 등의 협조 없이는 자료를 확보할 수 없고 제출된 자 료의 진실성에 대한 입증도 할 수 없는 연구기관으로 하여금 개발하도록 하는 등 2001년부터 2003년까지 진실한 자료를 가지고 환산지수를 산정한 적이 없어 매년 지 불하는 진료비가 적정한지를 알 수 없다. 3 요양기관 종별 가산율 산정 보건복지부는 요양기관 종별 규모에 따른 의료행위별 원가의 차이를 보전하기 위하여 요양기관 종별 가산율을 도입하였으나, 위 가산율을 조정하면서는 요양기관 종별 원가 차이는 산출하지 않고 임의로 정하고 있어 당초 도입목적과 전혀 다르게 운영하고 있다. 또한, 요양기관 종별 원가차이를 반영하기 위한 위 가산율을 의원급(15%)에 적용하는 것은 도입 목적에 위배된다. 4 차등수가제 차등수가제는 요양기관의 적정 진료 유도와 환자의 만족도를 높이기 위하여 진찰 건수에 따라 진찰료를 차등하여 지급하는 제도이므로 병원급 이상 요양기관의 외래진료 행위를 차등수가 적용 대상에서 제외할 이유가 없는데도 적용 대상에서 제외하고 의원 급만 적용하였다. -요약 22-

30 차등수가 적용 기준 환자수를 정하면서 진료부문별로 의사 1인당 1일 적정 진료환자 수 등은 산출하지 않고 의료계의 수용성을 고려하여야 한다 는 이유를 들어 2001년 1월 진료분을 기준으로 의과의원의 의사 1인당 1일 평균 환자수가 상위인 요양기관부터 누적 하여 전체의 2/3수준에 해당하는 요양기관의 평균 환자 수 75건을 기준으로 정하였다. - 또한 모든 의원급에 공통으로 적용되는 안이 수용성이 높다는 이유로 의원의 종류에 관계없이 적용하여 2003년의 경우 차등수가제가 적용된 치과의원은 전체의 0.1%, 한의 원은 0.6%이나 의과의원은 32%로 의원 종류별로 형평에 맞지 않게 운영하고 있다. 또한 상근인 의사가 해외출국 등으로 장기간 진찰하지 않는 경우에도 상근으로 보아 차등수가제를 적용함으로써 요양급여비가 과다 지급되는 불합리한 점이 발생하였다. 2003년 6월부터 2004년 5월까지 의사나 약사가 2인 이상인 970개 의원 약국에서 소속 상근 의사 약사 중 1,095명이 1,346회에 걸쳐 10일 이상 해외출국 원인 의료계의 반발을 염려하여 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여비용 산정의 기준이 되는 요소들의 결정에 필요한 자료를 확보하지 못하고, 의료이용 행태의 큰 변화를 가져온 의약분업을 고려하지 못하는 등 사전적인 준비가 제대로 이루어지지 않은 채 급하게 도입하였기 때문으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 당초 상대가치체계 도입목적에 맞게 상대가치점수를 재산정하고 - 환산지수 산정 방식에 대한 기준을 마련하여 일관성 있게 적용함과 아울러 현지조사 등을 통해 정확한 자료를 근거로 환산지수를 산정하며 - 요양기관 종별 가산율을 원가차이가 반영될 수 있도록 합리적으로 조정하고 - 차등수가제는 진료부문별(의과, 치과, 한방 등을 말함)로 의사 1인당 1일 적정 환자 수 등을 산출하고, 병원급 이상 요양기관의 외래 진찰행위에도 적용하며, 실제 진료 한 의사 수를 기준으로 적용하여야 한다. -요약 23-

31 초 점 (3-3) 약제비 관리가 적정한가 국민건강보험 약품비 지출규모가 2003년도 5조 5,830억 원으로 진료비(20조 5,336억 원)의 27.2%를 차지 의약품 생산시장 현황 국내 제약회사 수는 2003년 말 현재 766개(완제 의약품 제조업체)로 제약산업이 발달 한 외국에 비해서도 지나치게 많고 영세 국가명 영국 프랑스 독일 이탈리아 스위스 오스트리아 스웨덴 제약업체수(개) 특허권과 노하우를 앞세운 다국적 제약사가 국내시장 잠식 년도 보험청구액 순위 상위 10대 품목 중 제약, 제약 등 다국적 제약사의 의약품[ 정(혈압강하제), 캅셀(무좀 등 치료제)]이 8개를 차지 의약품 유통시장 현황 다수 제약업체 및 도매업체(2004년 5월 현재 1,409개)가 경쟁하고 있으나, 의약품 유통관련 비리는 상존 도매상을 통한 방식과 제약회사가 직접 요양기관과 거래하는 방식의 이원적 유통체계 약제 급여 비급여 목록 의약품 식품의약품안전청장이 허가한 의약품 중 건강보험을 적용받기 위해서는 보건복지부에 약제 급여 비급여 목록 등재를 신청하고, 보건복지부장관은 보험급여로 할 것인지, 비급여로 할 것인지 결정하여 약제 급여 비급여 목록에 등재 일반의약품과 전문의약품 현황(2004년 6월 현재) (단위 : 개) 구분 허가 신고 품목 보험등재 품목 비고 일반의약품 22,772 3,772 의사의 처방 없이 약국에서 구입 가능 전문의약품 20,153 16,139 일반의약품 이외의 의약품 계 42,925 19,911 -요약 24-

32 나타난 실태와 문제점 1 실효성 있는 약품비 절감 1999년 11월 고시가인 보험의약품 약가의 거품을 제거하고 유통관행의 투명화를 위해 도입한 실거래가상환( 償 還 )제 시행 이후에도 유통과정의 음성적 거래는 여전하고, 환자보호라는 명목으로 고가약 처방이 증가(요양기관이 고시가제도에서 발생하였던 약가차 익이 없어져 의약품을 저가로 구매할 동기가 없음.)하여 오히려 약품비가 증가하였다. 고가약 비중이 '99년 41.6%에서 '03년 60.2%로 증가 이에 고가약 사용억제를 위하여 도입하려 했던 참조가격제 도 2001년 8월 시행방안 을 확정하였으나 명확한 사유 없이 2002년 11월 도입을 중단하였다. 실거래가상환제 : 요양기관에서 실제 구입한 가격으로 약품비를 상환 참조가격제 : 같은 약효를 가진 의약품군에 대하여 일정 수준(참조가격)까지만 약값을 보험 에서 보상하고 초과액은 환자가 부담하도록 하는 제도 신규의약품을 보험급여목록에 등재할 때에는 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 신규의약품만 보험급여목록에 등재하여 제약회사 간 가격 품질 경쟁을 유도하는 것이 바람직한데도 신청한 모든 신규 의약품을 등재하고, 그 상한금액도 외국 약가와 단순 비교하는 방식으로 결정하고 있다. 외국의 보험급여대상 의약품 수는 약 2,300~5,200개 품목인데 반해 우리나라는 2004년 6월 현재 19,911개 품목이 등재 2 약가재평가제도 운영 2002년 8월 시행된 약가재평가제도는 상한금액을 인하하는 것으로 제약사 등에 직접적인 영향을 주는데도 재평가 기준과 방법 및 대상을 고시로 정하지 아니하고 내부 지침으로 운영하면서 합리적인 사유 없이 재평가 기준을 변경하고 있으며, 사용장려금 지급대상 퇴장방지의약품으로 지정되었다는 사유로 약가재평가 대상에서 제외하여 재정을 절감하지 못하는 사례가 발생하는 등 불합리하게 운영되고 있다. 약가재평가제도 : 약제비 절감을 위하여 급여목록에 등재된 후 3년이 지난 의약품에 대하여 가격변동요인을 반영하여 그 상한금액을 인하하는 제도 3 생물학적 동등성 시험 인정 의약품의 상한금액 인상 대체조제 후 의사 및 환자에게 통보하도록 한 약사법 제23조의2의 규정 등으로 약사의 대체조제가 미미한 상태인데도 이에 대한 개선 없이 2002년 12월 대체조제를 통하여 -요약 25-

33 보험재정을 절감한다는 사유로 320개 생물학적 동등성 시험 인정 의약품의 상한금액만을 인상하여 2003년 한 해 동안 105억 원을 추가 부담하였고, 상한금액을 인하할 수도 없어 매년 위 금액상당 이상의 추가부담이 예상된다. 생물학적 동등성 시험 : 복제의약품(시험약)이 최초 허가 의약품(대조약)과 약효가 동일 한 지를 입증하기 위해 실시하는 생체 내 시험 대체조제 : 의사가 처방한 약을 약사가 성분 함량 및 제형이 같은 다른 약으로 대체 하여 조제하는 것으로 약사는 생동성 인정 의약품으로만 대체조제 가능 4 퇴장방지의약품제도 운영 가격이 저렴하여 약가마진이 거의 없으나 약효가 우수하여 없어서는 안 될 필수 의약품이 시장에서 퇴출되지 않도록 한다는 명목으로 2000년 5월부터 퇴장방지의약품제도 를 운영하면서 - 매년 사용량이 늘어나 퇴출 우려가 없는 의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하였고, - 대체되는 고가의약품이 없거나 오히려 고가의약품을 퇴장방지의약품으로 지정하여 사용장려금 119억 원을 지급하였으며, - 2 ~ 19개 업체에서 생산하고 있는 의약품을 막연히 생산차질이 우려된다는 사유로 지정하여 상한금액을 인상해주는 등 - 정부가 제약회사의 방만한 경영을 조장하는 불합리한 결과를 초래하고 있다. < 퇴장방지의약품의 종류, 선정기준 및 사용 장려방안 > 종 류 선정기준 사용 장려 방안 사용장려금 원가보전 당해 의약품 사용으로 고가 의약품 대체효과가 있다고 판단되는 의약품 환자진료에 필요하나 생산원가 부담 으로 공급중단이 우려되는 의약품 요양기관에서 처방 또는 사용시 실구입가에 당해 의약품 상한금액의 10%를 가산 지급 향후 당해 의약품의 생산원가를 분석하여 생산원가를 보전 * 2개 선정기준에 모두 해당할 경우에는 사용장려금 지급과 생산원가 보전 의약품 실거래가 조사결과 캅셀 500mg 등 34개 품목이 상한금액보다 낮게 거래된 사실을 확인하고도 생산하는 제약업체로부터 원가자료를 제출받아 상한금액을 부당하게 인상해 주어 2003년 11월부터 2004년 3월까지 약 17억 4,000만 원(연간 42억 원 상당)을 추가 지급하는 결과를 가져왔고, 상한금액을 인하할 수도 없어 앞으로도 계속 적인 추가부담이 예상된다. -요약 26-

34 원인 약제비 절감을 위한 실거래가 상환제도는 아직도 정착되지 못하였고, 참조가격제는 다국적 제약사 및 국내 제약업체 등의 반대로 도입조차 이루어지지 못하였으며, 생물 학적 동등성 시험 인정 의약품에 대한 상한금액 인상 등의 제도는 복제 의약품의 약가 상한금액을 임의로 상향조정하는 등 관련 이해관계 단체들로부터 영향을 지나치게 많이 받고 있고, 고가약 처방의 증가 등으로 총진료비에서 약제비가 차지하는 비중이 지속적으로 증가하고 있는데도 보험급여목록의 제한적 등재, 참조가격제 도입 등 전향적 개선방안을 마련하지 않고 있기 때문으로 판단된다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 실효성 있는 약제비 절감 방안 마련 고가약사용을 억제하기 위하여 참조가격제 도입 검토 기존 의약품보다 가격이나 효과면에서 개선된 경우만 신규 의약품으로 등재 실거래가상환제도 운영에 따른 음성적 거래 방지 - 약가 재평가 기준과 방법을 고시로 정하여 운용하고 합리적 사유없이 재평가 기준을 변경하여 적용하는 일이 없도록 하는 등 약가재평가제도 개선 방안 마련 - 대체조제를 어렵게 하는 제도적 제약사항 등을 개선하여 대체조제를 활성화시키는 등으로 약제비 절감 - 퇴장방지의약품 지정의 합리성을 확보하되, 장기적으로 시장기능에 의하여 의약품 퇴출 결정 퇴출우려가 없는 의약품 제외 고가의약품을 대체하는 저가의약품과 생산원가부담으로 인한 생산차질 또는 공급중단이 우려되는 의약품만 지정 -요약 27-

35 제4절 보험급여비용의 심사 평가 현지조사 구조 감사초점 초 점 (4) 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 및 현지조사 시스템이 적 정하게 구축, 운영되고 있는가 보험급여비용 적정성 통제 체계 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 보건복지부 요양기관 보험급여 청구 청구내역심사 전산심사 정밀심사(현지확인) 심사결과 허위 부당청구 등 문제기관 보고 (심사부서 의뢰 급여조사실 보고 보건복지부) 민원, 기획 등 심사결과 통보 의료의 질 및 비용 효과 적정성 평가 보험급여 지급 사후 표본 점검 진료내역통보 전산점검 등 부당청구액 환수 부당금액 환수통보 허위 부당청구 혐의기관 보고 현지조사계획 수립 및 실시 (건강보험심사평가원 지원) 행정처분 및 고발 -요약 28-

36 건강보험심사평가원의 조직 인력 현황 조직 현황( 현재) 본원 : 원장, 감사(비상임), 상임이사 3(비상임이사 13), 12실 41부 지원 : 7개(서울, 부산, 대구, 광주, 대전, 수원, 창원) 직급별 정 현원 현황( 현재) (단위 : 명) 구분 합계 임원 일반 전산 기술 별정직군 소계 1급 2급 3급 4급 5급 6급 연구직 기능직 정원 1, , 현원 1, , 과부족 나타난 실태와 문제점 1 과잉 부당청구 방지 시스템 운영 < 심사시스템 > 건강보험심사평가원은 심사물량 과다로 실질적인 심사가 곤란하다. 2003년 청구명세서 6억 2,449만 건의 48.6%인 3억 332만 건을 정밀심사로 처리(51.4%는 전산심사) 이는 심사직 1인당 1일 1,368건으로 1분당 3건 상당 - 이에 심사조정 삭감률이 1.3 ~ 1.5%(청구액 기준)에 불과하고, 그나마 이에 대한 이의신청비율이 24% 내외, 인용률이 30% 내외로 높게 나타나고 있다. 그리고 의료계 는 심사를 건강보험 재정절감의 수단으로 활용한다는 등의 불만이 팽배한 실정이다. < 현지조사 시스템 > 심사는 심사기준에만 맞으면 가짜환자 만들기, 병명왜곡청구, 임의비급여 등의 허위 부당청구를 확인하기 어렵고, 확인하더라도 제재수단이 없어 예방효과도 미흡하므로 현지조사를 강화할 필요가 있는데도 현지조사 인력이 부족하다는 이유로 연간 전체 요양 기관의 1% 정도( 03년의 경우 68,075개소 중 696개소)만 실시하는 등 현지조사에 소극적이다. 최근 5년 간 현지조사를 실시한 요양기관 중 허위 부당청구 비율이 73.8% 내지 80%임. 공단과 심평원의 업무수행과정에서 허위 부당 청구로 밝혀져 현지조사를 하면 행정처분대상인 요양기관만도 연간 800여 기관이 넘는 실정 -요약 29-

37 < 내부공익신고 및 신고포상금제 > 요양기관의 허위 부당 청구를 예방하기 위하여 부패방지위원회는 내부공익신고 및 신고포상금제 를 운영하고 있으나 공무원 등의 비리 신고처로 인식되어 있어 활성화를 기대 하기 곤란하고, 실제 조사도 보건복지부에서 하므로 국민건강보험법에 내부자 고발 및 신고포상금제를 규정하여 부패방지법과 상호 보완적으로 운용하는 것이 합리적인데도 보건복지부는 요양기관이 반대한다는 사유로 위 제도의 도입을 반대하고 있다. 조세 등은 부패방지법과 별도로 개별법에 신고포상금제를 규정하여 운용하고 있고, 미국도 부정청구 요양기관 신고포상금제도 운용 중 2 요양급여비용 적정성 평가 및 결과 처리 심평원에서 2001년부터 2003년까지 제왕절개분만 등 10개 사항에 대하여 요양급여의 적정성을 평가하였으나, 환자의 중증도(위험도) 등에 대한 보정이 제대로 이루어지지 않아 평가결과 공개 및 요양급여의 가감 지급을 하지 못함으로써 평가제도 도입을 통한 의료의 효율성과 질 향상이라는 당초 목적 달성이 미흡한 실정이다. 적정성 평가 : 의약학적 측면(당해 의료서비스가 환자의 치료에 필요한 것인지, 적절한 수준으로 제공되었는지, 효과는 어떠하였는지)과 비용효과적 측면에서 요양급여의 적정성을 평가하는 것 - 국민건강보험법은 요양기관별 진료과목별 상병별로 요양급여의 적정성을 평가하여 그 결과를 공개하고, 10/100 범위 안에서 요양급여비용을 가감하여 지급하도록 규정함. 3 허위 부당청구 요양기관 보고체계 및 현지조사 처리 공단과 심평원은 현지조사 대상 요양기관의 선정기준과 보고의무 등의 규정이 없다 는 사유로 현지조사 대상 요양기관을 보건복지부에 보고할 때마다 선정기준을 달리 적용하고 있고, 심평원은 현지확인심사 결과 행정처분 대상 요양기관을 보건복지부에 보고하지 않는 등의 불합리한 점이 발생되고 있다. 공단은 2002년 12월 보고기준에는 해당하는 39개 요양기관을 2003년 8월 보고시에는 제외됨. 심평원의 경우에도 심사를 위한 요양기관 현지확인 과정에서 행정처분대상 19개 요양기관을 발견하고도 보건복지부에 보고하지 아니하여 업무정지 등 미처분 -요약 30-

38 보건복지부는 2002년 7월부터 2004년 1월까지 공단으로부터 보고받은 648개 요양 기관 중 282개를 아무런 사유 없이 현지조사를 하지 않는 것으로 결정하였다. 282개 중 166개는 공단에서 적발한 사실만으로도 업무정지 10일 이상의 행정처분 가능 보건복지부는 심평원 현지조사 결과보고의 적정성을 통제할 수 있는 장치가 없어 보고가 잘못 되었더라도 이를 확인하지 못하여 사실과 다르게 행정처분이 이루어지는 사례가 발생하고 있다. 심평원은 조사대상 기간 내에 있는 허위 부당청구액을 보건복지부에 보고하지 아니하여 행정처분을 받지 않게 되거나 업무정지 일수가 줄어 듦. 4 요양기관 업무정지 처분의 장소적 효력 허위 부당청구 요양기관 등에 대하여 국민건강보험법은 업무정지 처분만 규정하고 당해 장소는 제한하지 않기 때문에 요양기관이 업무정지 당일 폐업한 후 같은 장소에서 제3자 명의로 개설하여 실질적으로는 행정처분을 받은 요양기관의 대표가 계속 운영하는 사례가 빈번하게 발생하고 있어 행정처분의 실효성을 상실하고 있다. 2001년부터 2003년까지 업무정지 처분 이행실태 를 점검한 19개 요양기관 중 18개 요양기관이 위와 같은 방법 등으로 계속 요양급여행위를 한 것으로 확인됨. 약사법 제69조 및 식품위생법 제61조에는 약사가 약사법을 위반한 경우 및 유흥업소 등이 식품위생법을 위반한 경우 영업정지 등 행정처분의 효력을 당해 업소 및 장소에까지 적용함. 5 의료인력 미확인으로 진료비 과다 지급 차등수가가 적용되는 의원 약국의 의사 약사 1,954명의 실제 근무여부를 확인한 결과 150개 요양기관의 의사 약사 152명이 퇴직 등으로 근무하지 않는데도 상시 근무 하는 것으로 신고하여 10억 7,032만 원의 진료비 등을 부당 청구하였고, 151개 요양기관의 의사 약사 158명은 실제 요양기관에서 근무하면서도 다른 직장 가입자의 피부양자로 등재되어 있어 건강보험료 1억 4,388만 원을 납부하지 않음. 원인 정밀심사의 양을 줄일 수 있는 심사시스템의 개발 및 과잉 부당청구를 방지하여 요양급여비용 청구의 적정성을 유도할 수 있는 방안을 고려하지 않고 있었고, 평가의 신뢰성 제고를 위한 중증도 보정 등을 제대로 하지 않은 채 적정성 평가를 하고 있기 때문에 그 결과 활용 및 공개조차 못하는 등 제도적인 개선대안을 마련할 준비가 미흡 하기 때문이라고 판단된다. -요약 31-

39 또한 보건복지부는 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단에 대한 현지조사 대상 기관 선정과 의뢰, 현지조사 실시 및 결과 보고 등에 대한 통제장치가 없고, 업무정지 처분의 장소적 효력 미비를 이용해 요양기관이 업무정지 처분의 효력을 회피하는 사례 가 많다는 사실을 알고도 이에 대한 근본적 예방 대책을 마련하지 않고 있었다. 결론(조치할 사항) 보건복지부장관은 - 요양기관의 과잉, 허위 부당청구 방지 시스템 개선 건강보험심사평가원장과 협의하여 심사시스템 개선 현지조사 시스템 개선 및 강화 내부공익신고 및 신고포상금제를 국민건강보험법에 규정하여 운영 - 현지조사 대상기관 선정 및 결과 보고 체계 개선 공단과 심평원으로 하여금 업무처리과정에서 발견된 허위 부당청구 요양기관에 대한 보고를 철저히 하도록 지도 감독 현지조사 대상 선정기준 합리적 개정 현지조사 미실시 기관에 대한 조사실익을 재검토하여 현지조사 실시 현지조사 결과보고의 적정성 통제 방안 마련 차등수가를 적용받는 의원 약국의 의사 약사에 대한 주기적 점검 실시 150개 요양기관에 과다 지급된 진료비 등 10억 7,032만 원을 환수 결정하는 한편 동 요양기관들에 대한 현지조사 후 행정처분 실시 업무정지 처분의 실효성 제고를 위해 당해 요양기관의 장소까지 제한하는 제도 마련 - 건강보험심사평가원장으로 하여금 요양급여 적정성 평가시 중증도 등을 보정하는 등 평가의 신뢰성을 확보하도록 하여야 한다. 행정처분대상 요양기관을 보건복지부 현지조사계획에 반영되도록 하지 않거나 현지조사 실시 및 결과보고를 부당하게 처리한 관련자 문책 또는 주의 요구 - 국민건강보험공단 이사장으로 하여금 건강보험료를 납부하지 않은 151개 요양기 관에 대하여 건강보험료 1억 4,388만 원을 징수결정하도록 하여야 한다. -요약 32-

40 제1장 성과감사 실시 개요 제1절 감사배경 우리나라의 의료보험제도는 1977년 도입된 이래 12년만인 1989년 전 국민 의료 보험을 실현하는 괄목할 만한 발전을 이룩하였다. 그러나 1990년대 중반 이후 소득수준의 증가에 따른 의료이용량 급증과 2000년 7월 의약분업 시행 등의 큰 변화를 겪으면서 보험재정이 급격히 악화되었고, 앞으로도 노인 인구와 중증 만성질환자 증가 등의 요인들 때문에 재정 악화는 장기화될 조짐을 보이고 있다. 또한 총진료비 중에서 환자가 부담하는 비율이 48%(추정)에 이를 정도로 높아 고액 중증 만성질환자들은 과다한 의료비 지출로 가계파탄이 발생되는 등 건강보험이 사회보험 본연의 위험분산 기능을 제대로 하지 못한다는 비난이 팽배하고, 지역 직장간 재정통합 에도 불구하고 직장가입자와 지역가입자 간의 보험료 부과체계가 달라 형평성 시비가 상존하는 등 건강보험에 대한 국민의 신뢰가 실추되고 있다. 더욱이 이미 통합된 건강보험의 관리조직인 국민건강보험공단의 관리 운영이 비효율 적이라는 문제가 끊임없이 제기되고 있다. 따라서 감사원에서는 국민건강보험이 국민의 신뢰를 받지 못하고, 아울러 사회보험 으로서의 기능을 다하지 못하고 있는 원인을 파악하여 그 개선 대안을 모색할 필요성이 있다고 판단되어 이번 감사를 실시하게 되었다. 제2절 감사목적 이번 감사의 목적은 첫째, 국민건강보험의 주요 운영주체(보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험정책심의 위원회, 건강보험심사평가원 등)들 간의 역할 및 기능, 보험자인 국민건강보험공단의 운영 실태를 점검하고 분석하여 효율적인 건강보험 운영의 개선방안을 제시하는 데 있다. 둘째, 국민건강보험은 환자 본인부담률이 높아 사회보험의 기능을 못하고 있다는 - 1 -

41 비판에도 불구하고, 상병별 연령별 환자본인부담률 등에 대한 구체적 자료없이 건강보험 정책이 이루어지고 있어 이에 대한 실태조사를 실시함으로써 개선방안을 제시함과 아 울러 향후 건강보험정책 자료로 활용하는 데 있다. 셋째, 국민건강보험의 보험료 등 수입과 약제비 의료수가 등의 지출 구조를 점검하고 분석하여 국민건강보험 재정이 안정적으로 운영될 수 있도록 수입 지출 시스템의 개선 방안을 제시하는 데 있다. 넷째, 요양기관의 과잉 또는 허위 부당 청구로 인한 요양급여비의 과다 지급을 통제 하기 위한 심사, 평가 및 현지조사 시스템을 분석하여 문제점을 도출함으로써 불합리한 제도를 개선하는데 있다. 제3절 감사범위 감사원은 이번 감사를 위하여 영국 및 독일의 의료보장제도에 대한 해외연수를 실시 하였고, 감사 준비과정에서 건강보험업무 관계자들과의 면담과 건강보험 관련 서적 등의 자료를 분석한 결과, 다음의 4가지 감사초점으로 집약하고 이를 다시 7개의 세부 초점으로 정하였다. < 감 사 초 점 > 1. 운영 구조 ⑴ 국민건강보험 운영체계 ⑵ 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 2. 보장 구조 ⑶ 국민건강보험 보장체계 3. 수입 지출 구조 ⑷ 국민건강보험료 부과 징수체계 ⑸ 진료비 지불체계 ⑹ 약제비 지불체계 4. 심사 평가 현지조사 체계 ⑺ 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 - 2 -

42 제4절 감사 방법과 절차 1. 판단기준 설정 감사원은 제3절에서 소개한 7개의 세부 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하였다. <감사초점별 판단기준> 감사초점 판단기준 Ⅰ. 운영 구조 1. 국민건강보험 운영체계 - 건강보험사업 운영 주체 들간의 역할 관계가 명확 하고, 그 역할이 제대로 추진될 수 있는 시스템 이 잘 갖추어져 있는가 2. 국민건강보험공단의 조직 인력 예산 운용 - 관리운영기관의 조직 인력 예산이 적정하게 운용되고 있는가 1 건강보험사업 관장자인 보건복지부와 보험자인 국민건강 보험공단의 역할과 기능을 명확히 함으로써 기관간 갈등이 없도록 하여 사업의 신뢰성을 확보하여야 한다. 2 건강보험정책심의위원회가 당초 설치 목적대로 운영 되도록 하여야 한다. 1 국민건강보험공단은 보험업무 전산화 및 교통 통신의 발달 등 환경 변화에 맞는 효율적인 조직 운영을 하여야 한다. 2 인력운용의 효율성을 높이고 인건비 부담이 늘어나지 않도록 직급별 정원구조가 합리적이어야 한다. 3 정부기준에 맞게 노조전임자를 운용하고, 효율적인 인력운용을 저해하는 노동조합과의 전보 협의대상자 는 필요 최소한으로 하며, 당연 퇴직사유가 발생한 자는 곧바로 퇴직 처리를 하여야 한다. 4 국민건강보험공단은 정부 지원금과 보험료로 운영되 므로 예산이 편법 집행이 되지 않도록 하고, 보건복 지부장관은 예산 편성 및 집행에 대한 철저한 지도 감독을 하여야 한다. Ⅱ. 보장 구조 3. 국민건강보험 보장체계 - 건강보험이 사회보험 본연 의 위험분산 기능을 적절히 수행하고 있는가 국민에게 과도한 의료비 부담이 발생하지 않도록 질환의 정도에 따라 환자 본인부담률을 조정하는 등 한정된 재원으로 건강보험의 보장성을 강화할 수 있는 방안이 마련되어야 한다

43 감사초점 판단기준 Ⅲ. 수입 지출 구조 4. 국민건강보험료 부과 징수 체계 - 국민건강보험료는 가입자의 부담능력에 따라 공평하게 부과되고 있는가 5. 진료비 지불체계 - 상대가치점수, 환산지수, 요양기관 종별 가산율, 차등수가제 등 요양급여 비용을 지불하기 위해 정한 기준들이 적정하게 결정되어 있는가 6. 약제비 지불체계 - 약제비 관리가 적정한가 1 직장가입자와 지역가입자간 이원화된 보험료 부과체 계에서의 보험료 부담은 형평성이 유지되어야 한다. 2 보험료 부담능력이 있는 자는 피부양자에서 제외되 어야 한다. 3 보험료 징수에 소요되는 불필요한 행정비용은 절감 되어야 한다. 1 상대가치점수와 환산지수 및 요양기관 종별 가산율은 의료서비스에 소요된 비용이 정확하게 반영되어야 한다. 2 차등수가제가 적용되는 환자 수 및 대상 요양기관 선정 기준은 의료서비스의 질적 개선과 환자 만족도를 높 일 수 있도록 정하여야 한다. 1 건강보험 약제비 관리체계 및 고가 의약품 사용억제 대책 등이 국민건강보험 재정 절감에 효과적이어야 한다. 2 국민건강보험 재정 절감에의 기여도를 판단기준으로 하여 건강보험 약제비가 관리되어야 한다. Ⅳ. 심사 평가 현지조사 구조 7. 보험급여비용 심사 평가 현지조사체계 - 심사 평가 및 현지조사 지원 시스템이 적정하게 구축되어 있는가 1 과잉 허위 부당 요양급여비 청구를 예방하기 위한 심사 평가 현지조사는 신뢰성이 확보될 수 있는 효율적 방법을 선택하여 수행하여야 하고, 평가의 경우 그 결과는 적절하게 활용되어야 한다. 2 조직 인력의 한계를 극복하기 위해 허위 부당청구를 예방할 수 있는 다양하고 실효성 있는 통제 시스템이 구축되어야 한다. 3 허위 부당청구 요양기관에 관한 자료가 수집될 수 있는 체계를 구축하여야 하고, 허위 부당청구 요양기관은 특별한 사유가 없는 한 현지조사를 실시하여야 한다. 4 현지조사 실시 결과에 따른 행정처분 등은 공정하게 이루어져야 하며, 행정처분 등의 실효성은 확보되어야 한다

44 2. 감사방법 감사초점 1 에 대하여는 국민건강보험을 운영하는 주요 주체인 보건복지부, 국민건강 보험공단, 건강보험심사평가원 등을 대상으로 위 판단기준에 맞게 각자의 역할과 기능을 하고 있는지에 대하여 검토하였고, 건강보험정책심의위원회의 위원 구성과 운영 현황을 분석하여 당초 설치 목적대로 운영되고 있는지를 판단하였다. 초점 2 에 대하여는 국민건강보험공단의 조직 인력 예산의 운영실태를 분석하여 효율적 으로 운영되는지 여부를 판단하였다. 초점 3 에 대하여는 국민건강보험의 보장성이 충분하지 않아 사회보험으로서의 역할을 제대로 하지 못한다는 비난에도 불구하고 상병별, 요양기관 종별 등에 따른 환자의 본인 부담진료비 실태가 제대로 파악되어 있지 않아 보건복지부와 공동으로 415개 병 의원을 표본으로 정하고, 건강보험 환자의 본인부담진료비 실태를 조사, 분석하여 국민건강보험 의 보장성이 얼마나 되는지를 검토하였다. 초점 4 에 대하여는 국민건강보험법과 건강보험재정의 통합에도 불구하고 직장가입 자와 지역가입자의 보험료 부과체계가 서로 다른 원인과 그로 인한 문제점을 분석하고, 또 보험료 부과 대상자 선정 및 보험료 징수 실태를 파악하였다. 초점 5 에 대하여는 요양기관의 의료서비스에 대하여 지불하는 요양급여비용 중 의료수가를 지불하는 기준들이 도입 목적에 맞게 적정하게 산정되었고, 그 기준대로 운영되는지를 판단하고, 의료수가 지불제도의 문제점 때문에 국민에게 과도한 의료비 부담이 되고 있는지 여부를 분석하였다. 초점 6 에 대하여는 약제비 산정 기준, 건강보험 약제비 관리체계 및 고가의약품 사용 억제 대책 등의 적정여부 및 추진현황을 분석하고, 이와 같은 정책들이 국민건강보험 재정 절감에 효과적인지 여부를 분석하였다. 초점 7 에 대하여는 요양급여비의 과잉 허위 부당 청구를 예방하기 위한 심사 평가 현지 조사 시스템이 효율적으로 수행되고 있는지를 분석하였고, 현지조사 대상 요양기관의 선정과 현지조사 결과에 따른 행정처분 등이 공정하게 이루어졌는지 여부 및 제도적 미비 로 행정처분의 실효성이 훼손되고 있는지 여부를 판단하였다

45 3. 감사 진행과정 감사원은 이번 감사를 실시하기 전에 감사원 주관으로 보건복지부 담당 국장 등이 참석한 가운데 감사준비회의를 개최하고, 이번 감사가 전문적이고 이해관계가 많은 사항이기 때문에 신중하고 객관적인 판단을 하기 위하여 같은 해 부터 까지 영국과 독일의 의료보장제도에 대한 해외연수를 실시하는 한편, 같은 해 부터 까지 예비조사를 실시하여 감사사항과 관련된 각종 논문, 연구보고서, 언론보도 사항, 국회논의사항 등을 분석하였으며, 보건복지부 국민건강보험공단 및 건강보험심사 평가원 실무자 등과의 면담 및 건강보험 관련 각종 통계자료를 수집하였다. 그리고 예비조사를 마친 후 보건복지부 담당 국장 등이 참석한 가운데 회의를 개최하여 감사초점과 감사판단기준을 설정하였다. 실지감사는 부터 같은 해 까지 보건복지부, 식품의약품안전청, 국민 건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 4개 기관을 대상으로 실시하였고, 이 기간 중 건강 보험의 보장성은 어느 정도인지, 진료비 구조는 적정한지 등을 확인하기 위하여 보건 복지부와 함께 415개 병 의원을 표본으로 선정하여 국민건강보험 환자의 진료비 본인 부담 실태 를 조사하였다. 그리고 감사과정에서 도출된 문제점에 대한 개선대안을 모색하기 위하여 위 감사기간 중인 부터 같은 해 까지 보건복지부 등 관련 기관 실무책임자와 의견을 교환하고, 관련기관으로 하여금 이해관계자인 시민단체와 의약계의 의견을 수렴하도록 하였다. 또한 같은 해 및 감사원 주관으로 감사마감회의를 개최하여 보건복지부, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원과 감사결과 나타난 문제점에 대한 개선방안 및 향후 대책 등을 논의하고, 같은 해 감사지적사항에 대하여 관련 전문가로부터 자문을 받는 등 감사결과의 객관성과 전문성을 높이기 위해 노력하였다. 그리고 같은 해 감사원은 감사보고서 초안에 대하여 보건복지부에 의견을 조 회하였고 같은 해 보건복지부는 이에 대한 검토의견을 제출하였다

46 제2장 국민건강보험제도 개요 및 운영 현황 제1절 사회보장제도의 이해 건강보험제도는 현대 복지국가의 기본이념을 이루는 사회보장제도의 일부로서 건강 보험에 앞서 사회보장에 대한 개념을 이해할 필요가 있다. 1. 사회보장의 개념 우리나라에서 사회보장이란 용어는 제정된 사회보장에 관한 법률 에 처음 등장한 이래 현행 사회보장기본법 ( ) 제3조 제1호에서는 사회보장 을 질병ㆍ장애ㆍ노령ㆍ실업ㆍ사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고, 빈곤을 해소하며 국민생활의 질을 향상시키기 위하여 제공되는 사회보험ㆍ공공부조ㆍ 사회복지서비스 및 관련 복지제도 로 규정하고 있다. 우리나라 사회보장제도의 체계를 분류해 보면 아래와 같다. 사 회 보 장 사회보험 공공부조 사회복지서비스 관련 복지제도 ㆍ의료보장 ㆍ소득보장 ㆍ기초생활 보장 ㆍ의료급여 노인 아동 장애인 가정복지서비스 보건 주거 교육 고용 사회보장기본법 제3조 제2호에서는 사회보험을 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처함으로써 국민건강과 소득을 보장하는 제도 로 규정하고 있고, 건강보험, 연금보험, 산업재해보상보험, 고용보험 등 4개의 사회보험제도가 운영되고 있다. 위 4개의 보험제도를 비교하면 다음과 같다. 구 분 국민건강보험 국민연금 산재보험 고용보험 관장부처 보건복지부 노 동 부 근거법 국민건강보험법 국민연금법 산업재해보상보험법 고용보험법 최초 시행 운영기관 국민건강보험공단 국민연금관리공단 근로복지공단 노동부 보장내용 의료보장 소득보장 의료보장, 소득보장 소득보장 적용대상 전 국민 5인 이상 사업장 근로자 18-65세 자영자 상시 1인 이상 근로자 - 7 -

47 2. 의료보장제도의 개념 그 중에서 의료보장제도는 나라마다 조금씩 차이는 있으나, 의료보장에 소요되는 재원을 조달하는 방식에 따라 국가가 조세로 재원을 조성하여 모든 국민에게 무상으로 의료를 제공하는 국가보건서비스방식(National Health Service, NHS)과 의료비에 대한 국민의 자기 책임의식 을 견지하되 이를 사회화하여 보험료로 재원을 조성하여 보험자가 의료를 공동으로 보장하는 사회보험방식(National Health Insurance, NHI)으로 크게 구분 하며, 다음과 같은 차이점이 있다. 국가보건서비스방식과 사회보험방식 비교 구 분 국가보건서비스방식(NHS) 사회보험방식(NHI) 기본이념 의료비에 대한 국가책임 견지 (정부의존 심화) 의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임 견지 (정부의존 최소화) 재원조달 정부 일반조세 보험료, 일부 국고지원 관리기구 보 험 료 형 평 성 의료 서비스 정부기관 (보험료 징수비용 절감 등으로 직접 관리운영비 부분적 축소) 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과 강함 (단, 조세체계가 선진화되지 않은 경우 소득역진 초래) 의료비 통제효과가 강함 의료의 질 저하 초래 사보험 가입경향 증가로 국민의 이중 부담 초래 보험자 (보험료 징수비용 등 직접 관리운영비 소요) 보험자 내 보험료 부과의 구체적 형평성 확보가능 보험자가 다수일 경우 보험자간 재정불균형 발생 우려 의료비 억제기능 취약 상대적으로 양질의 의료제공 첨단의료기술 발전에 긍정적 영향 채택국가 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국 등 참고로 미국의 의료보장제도는 전 국민을 대상으로 실시하는 공공 의료보장제도는 없고, 65세 이상 노인 장애인 및 만성 신장질환자를 대상으로 하는 의료보장제도(Medicare, 재원 : 연방 사회보장세)와 저소득층을 대상으로 하는 의료보장제도(Medicaid, 재원 : 연방 주정부 예산)가 있으며, 그 이외의 자는 사( 私 )보험 상품을 개인적으로 구매하고 있다

48 제2절 국민건강보험제도 개요 1. 목적 국민건강보험은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 위하여 의료급여법 등의 규정에 따라 의료급여를 적용 받는 자를 제외한 전 국민에게 본인의 보험가입의사에 관계없이 강제적으로 가입시켜 보험료를 부담하도록 하고, 국민이 질병 부상 사망 등이 발생하거나 건강증진 등의 수요가 발생하였을 때 보험급여를 실시하여 위험의 사회적 분산을 기함 으로써 가입자와 피부양자를 보호하는데 목적이 있다. 2. 연혁 우리나라 건강보험의 실질적 출발은 500인 이상 사업장 근로자를 대상으로 강제 적인 의료보험제도가 도입된 로, 건강보험이 사회안전망으로서의 역할을 수행한지는 그리 오래되지 않았으며, 그 변천과정은 다음과 같다. 국민건강보험의 연혁 임의보험 사업기( ) 의료보험법 제정(300인 이상 사업장 조합 임의설립) 피고용자 의료보험의 단계적 실시 상시근로자 500인 이상 사업장 의료보험 실시(최초 강제적용) 공무원 및 교직원 의료보험의 실시 자영자 의료보험의 부분적 실시 지역의료보험 1차 시범사업 실시(홍천, 옥구, 군위) 전 국민 의료보험의 달성 농 어촌 지역의료보험 실시 도시 지역의료보험 실시 건강보험 통합기(1998년 ~ 현재) 차 의료보험 통합(공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 227개 지역의료보험 통합) 국민의료보험관리공단 업무개시 의료보험 완전 통합(국민의료보험관리공단과 139개 직장조합) 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 업무 개시 인 미만 사업장 근로자 직장가입자 편입 국민건강보험재정건전화특별법 제정 지역 직장재정 통합 운영 - 9 -

49 3. 법령체계 헌법에 규정된 국가의 사회보장 증진의무를 실현하는 하나의 방법 내지 수단으로 국민건강보험법이 제정되었고, 국민건강보험의 재정 악화로 국민에 대한 의료보장이 중단되지 않도록 국가적 책임을 다하기 위하여 국민건강보험재정건전화특별법이 제정 되어 국고에서 보조금을 지원하도록 하는 등 국민건강보험 관련 법령 체계는 다음과 같다. 대한민국헌법 헌법 제34조 1 모든 국민은 인간다운 생활을 할 권리를 가진다. 2 국가는 사회보장 사회복지의 증진에 노력할 의무를 진다. 제36조 3 모든 국민은 보건에 관하여 국가의 보호를 받는다. ꀻ 국민건강보험법 법률 건강보험제도에 관한 국민의 권리보장, 보험급여의 범위, 건강보험 적용대상 및 보험료 부담 의무 등을 규정 국민건강보험재정건전화특별법 국민건강보험 재정적자의 조기 해소 및 재정건전화의 조기 달성을 위해 국민건강보험에 대한 정부의 재정지원 근거를 마련하여 2002년 부터 2006년까지 5년간 한시적으로 시행 ꀻ 대통령령 (시행령) 국민건강보험법시행령 국민건강보험재정건전화특별법시행령 ꀻ 부령 (시행규칙) 국민건강보험법시행규칙 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 요양급여비용중약제비지급규칙 등 ꀻ 행정규칙 (고시 등) 피부양자 인정기준 행위급여 비급여목록 및 상대가치점수 약제급여 비급여목록 및 상한금액 미결정행위 등의 결정 및 조정기준 등 다수

50 4. 재원 사회보험방식을 취하고 있는 우리나라 건강보험은 가입자 또는 사용자로부터 징수 하는 보험료와 국민건강보험 재정 건전화 특별법 제15조의 규정에 따른 국고 지원금 및 국민건강증진기금 지원금을 그 재원으로 하고 있다. 보험료는 2004년을 기준으로 직장가입자의 경우 표준보수월액의 4.21%를 가입자와 사용자가 각각 1/2씩 부담하고, 지역가입자의 경우 소득, 재산, 생활수준 등의 부과요소별 점수를 합산하여 적용점수를 산출한 후 점수 당 금액 123.6원을 곱하여 보험료를 산정, 세대별로 부과한다. 또한, 국고에서 지역가입자에 대한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 대한 운영비의 100분의 40에 상당하는 금액을 지원하고, 국민건강증진기금에서 지역 보험급여비용 등의 100분의 10에 상당하는 금액을 지원(국민건강보험 증진기금 지원액은 직장가입자 피부양자 및 지역가입자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여에 한하여 사용하도록 되어 있음.)하고 있다 1). 5. 가입자 현황(2004년 6월말 기준) 2004년 6월 말 현재 전 국민 4,873만 명의 97%인 4,725만 명(직장가입자 또는 그 피부양자 2,533만 명, 지역가입자 2,192만 명)이 국민건강보험제도에 편입되어 있으며, 나머지 3%인 기초생활보장대상자, 국가유공자 등 148만 명은 의료급여제도에 편입되어 의료보호를 받고 있다. 전 국민(4,873만 명) 직장가입자 (2,533만 명) 지역가입자 (2,192만 명) 의료급여자 (148만 명) <근거 : 의료급여법> 직장근로자 및 가족 (2,062만 명) 공무원 교직원 및 가족 (471만 명) 비임금 소득자 (농어촌 도시주민) (239만 명 1,953만 명) 1) 국민건강보험재정건전화특별법 개정으로 부터는 국고지원은 100분의 35로, 국민건강증진 기금 지원금은 100분의 15로 변경됨

51 6. 국민건강보험의 재정수지 및 향후 전망 국민건강보험의 재정수지 1996년부터 매년 당기 적자가 발생하다가 2003년에야 당기 흑자로 전환되었으나, 2003년 말 현재 누적수지는 1조 4천억여 원이 적자인 상태이다. 국민건강보험의 재정수지( 96~ 03년도) (금액 단위 : 억 원) 구분 합 계 직 장 지 보험료등 54,532 63,050 67,748 75,267 79,767 90, , ,993 보험급여 50,756 58,131 68,070 78,406 90, , , ,522 관리비등 13,376 18,692 19,087 17,208 15,063 11,274 7,517 7,915 차액 9,600 13,773 19,409 20,347 25,617 53,548 37,746 23,444 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 기금지원 ,392 6,446 당기수지 877 3,819 8,649 8,691 10,090 27,298 7,607 10,794 누적수지 (차입금) 40,020 (-) 37,851 (-) 30,359 (-) 22,425 (-) 9,189 (-) 18,109 (18,625) 25,716 (26,138) 14,922 (15,378) 보험료등 34,192 36,746 38,887 43,404 47,122 53,214 67,203 89,829 보험급여 25,308 28,772 34,056 39,133 45,738 69,135 72,732 79,715 관리비등 8,339 11,916 11,908 9,679 8,485 4,313 3,253 3,352 차액 545 3,942 7,077 5,408 7,101 20,234 8,782 6,762 국고지원 기금지원 ,416 3,584 당기수지 545 3,942 7,077 5,408 7,101 20,234 6,366 10,346 누적수지 31,879 29,001 23,081 18,430 8,825 11,409 17,775 7,429 보험료등 20,340 26,304 28,861 31,863 32,645 36,959 41,561 44,164 보험급여 25,448 29,359 34,014 39,273 44,583 63,312 66,261 69,807 관리비등 5,037 6,776 7,179 7,529 6,578 6,961 4,264 4,563 차액 10,145 9,831 12,332 14,939 18,516 33,314 28,964 30,206 국고지원 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 26,250 25,747 27,792 역 기금지원 ,976 2,862 당기수지 1, ,572 3,283 2,989 7,064 1, 누적수지 8,141 8,850 7,278 3, ,700 7,941 7,493 * 자료 : 국민건강보험공단 1996년부터 1999년까지는 발생주의에 의한 수지(누적수지는 적립금임)이고, 2000년부터는 현금주의에 의한 수지임

52 이를 그래프로 나타내면 다음과 같다. 국민건강보험의 재정수지(1996~2003) (단위:억 원)

53 국민건강보험의 재정 악화의 원인 국민건강보험의 재정 악화는 의약분업 실시에 따른 보험수가 인상 등의 단기적 요인과 의료이용량 증가나 진료량을 통제할 수 있는 제도적 장치 미비 등의 구조적 요인에 기인한다. < 2001년 심각한 재정위기 발생 > 2000년 7월 의약분업을 시행하는 과정에서 보험수가를 5회에 걸쳐 총 43.9%를 인상하고, 직장가입자의 보험료를 인하(3.75% 2.80%)하는 등 아래 표와 같이 여러 요인 때문에 2001년도에만 2조 7천억여 원의 재정 적자가 발생되었다. 2001년 국민건강보험재정 악화 원인 약가 실거래가제 도입 (1999년 11월) 약가인하 및 수가인상 (1999년 11월) 약가마진 손실보전을 위한 수가인상(2000년 4월) 의약분업(2000년 7월) 처방료 인상 (2000년 7월, 8월) 재진료 인상 (2000년 9월) 상대가치체계 도입에 따른 수가 상향조정(2001년 1월) 의사이익 증가 약국조제료 인상 (2000년 7월) 약국 소아 가산 및 야간, 공휴일 가산(2000년 9월) 고가약 사용증가와 처방일수 증가 환자 본인부담률 감소 (2000년 7월) 임의조제 비용의 보험제도권으로의 편입 약국이익 증가 약국, 제약업체 이익 증가 환자부담 감소 의료보험 통합 (2000년 7월) 보험료 징수노력 해이 적립금 소진 보험료 적기인상의 어려움 (가입자 대표들의 보험료 인상 저항) 징수율 하락 잠재적 적자폭 확대 가속화

54 < 구조적 요인 > 행위별수가제에 따른 진료비통제 제도의 미비 진료비 지불제도로 행위별수가제를 채택함에 따라 의료행위에서 의사 유인수요를 발생시켜 의사의 과잉 의료행위를 통제하기 어렵다. 질병 건당 진료일수가 '90년 4.61일에서 '03년 9.31일로 증가 질병 건당 진료일수 추이 구 분 질병 건당 진료일수(일) * 자료 : 국민건강보험공단 지속적인 의료이용량 증가 수진율 2) 이 1990년 3.54건에서 2003년 7.95건으로, 내원일수(수진횟수) 3) 도 1990년 8.23일에서 2003년 14.71일로 계속 증가하는 등 의료이용량이 지속적으로 증가하고 있다. 수진율 및 내원일수 추이 구 분 수 진 율 (건 ) 내원일수(일) * 자료 : 국민건강보험공단 고령화에 따른 65세 이상 노인의 의료비 증가 보험적용인구 중 65세 이상 노인비중이 1990년 4.9%에서 2003년 7.5%로 급격히 증가하고 있을 뿐 아니라 진료비는 1990년 8.2%에서 2003년 20.5%로 대폭 증가하고 있다. 노인인구비율 및 노인진료비비율 등의 증가 추이 구 분 노인인구비율(%) 노인진료비비율(%) 수진율(건) 64세 이하 세 이상 내원일수(일) 64세 이하 세 이상 * 자료 : 국민건강보험공단 2) 건강보험 적용 인구 1인당 1년 동안의 질병 치료 건수를 말하며, 총 지급건수/연평균적용인구 로 산출 3) 건강보험 적용 인구 1인당 1년 동안의 내원일수(수진횟수)를 말하며, 연간내원일수/연평균적용인구 로 산출

55 의료인력과 의료시설의 증가 1990년에 비해 2003년의 경우 의료인력은 2.6배, 병상수는 2.3배 등 의료인력과 의료시설이 지속적으로 증가하고 있다. 의료인력과 의료시설 증가 추이 구 분 의료인력 수(명) 43,758 62, , , , ,292 병상 수(개) 134, , , , , ,830 의료기관 수(개) 45,502 53,510 61,836 62,744 65,471 68,075 * 자료 : 국민건강보험공단 보험급여범위의 확대 요양급여의 상한 일수가 1990년의 180일에서 2000년에는 제한을 두지 않거나(재정 악화로 2002년에는 365일로 제한) 1996년 컴퓨터단층촬영(computer tomography), 1997년 골수이식에 대한 급여대상 확대 등 보험급여 범위를 지속적으로 확대하였다. 보험급여일수 변화 추이 구 분 급여일수 4) (일) 제한 없음 제한 없음 * 자료 : 국민건강보험공단 국민건강보험 재정의 향후 전망 건강보험은 재정의 위기를 일시적으로 국고지원의 확대나 금융차입으로 해결하고 있어 안정화를 낙관할 수 없는 구조적인 문제가 상존하고 있고, 낮은 수준의 보험급여 로 본인부담이 높기 때문에 보험급여 확대에 대한 압력이 지속적으로 제기되는 반면 보험 가입자의 보험료 인상에 대한 반대로 보험재정의 안정을 도모하기 어려운 문제가 있다. 4) 가입자 등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의2 제1항)

56 제3장 감사결과 제1절 국민건강보험의 운영 구조 이 절의 감사초점은 제1장 제3절에서 설명한 바와 같이 2개로 설정하였으며, 초점 별 감사결과는 다음과 같다. 초 점 (1-1) 건강보험사업 운영 주체들간의 역할 관계가 명확하고, 그 역할이 제대로 수 행될 수 있는 시스템이 갖추어져 있는가 국민건강보험 운영체계도 건강보험은 아래와 같이 보건복지부, 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다.), 건강 보험심사평가원(이하 "심평원"이라 한다.), 요양기관 그리고 보험가입자들 상호간의 연계 로 이루어지고 있다. [그림 1] 국민건강보험 운영체계도 보건복지부 보험료액(율) 보험료부과기준 요양급여범위 공단예산 규정승인 보험가입자 보험료 정 책 결 정 정 책 수 행 심사평가기준 심사결과 통보 공 단 심사평가원 의료서비스 보험급여등 본인부담 자격관리 보험료부과징수 요양급여비용지급 건강검진 심사결과 통보 심사 평가 요양급여비용지급 요양급여비용 청구 요양기관 국민건강보험 주요 운영주체인 보건복지부, 공단, 심평원 등의 역할은 다음과 같다

57 보건복지부는 건강보험사업의 관장자(국민건강보험법 제2조)로서 공단에서 수행하고 있는 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등을 제외한 대부분의 건강보험 업무를 실질적 으로 수행하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 요양급여의 기준(방법 절차 범위 상한 등) 결정 종합전문요양기관 또는 전문요양기관 인정 요양급여의 상대가치점수 산정 약제 치료재료의 상한금액 결정 요양기관에 대한 검사 요양기관에 대한 행정처분(업무정지 또는 과징금) 공단 및 심평원에 대한 감독 제39조 제2항 제40조 제3항 제42조(영 제24조 제2항) 제42조(영 제24조 제3항) 제84조 제85조 제87조 공단은 건강보험의 보험자(국민건강보험법 제12조)로서 가입자 자격관리 및 보험급여비용 지급 등의 업무를 수행하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 가입자 및 피부양자의 자격관리 상대가치점수의 점수 당 단가 계약 체결 보험급여비용의 지급 건강검진 보험급여의 제한 및 정지 부당이득의 징수 보험료의 부과 징수 보험료 등의 독촉, 체납 및 결손처분 제13조 제1항 제42조(영 제24조) 제43조 제3항 제47조 제48조, 제49조 제52조 제62조, 제68조 제70조. 제72조 심평원은 요양기관으로부터 청구된 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성을 평가하고 있다. 업 무 근거조문(국민건강보험법) 요양급여비용의 심사 요양급여의 적정성 평가 심사 및 평가기준의 개발 제43조 제2항 제43조 제5항 제56조 제1항 그러나 심평원은 국민건강보험법에서 규정한 심사 평가업무 외에 다음의 사항에 대하여 보건복지부를 지원, 실질적인 업무를 수행하고 있다

58 상대가치점수 산정, 약가 상한금액 산정 등 상대가치점수 및 약가 상한금액 결정 등에 주요한 실질적인 역할 담당 급여범위, 내용 관련 조사연구를 수행하여 자료 제공 의료, 건강관련 정보제공과 상담 시행 진료비지불방식 및 수가(단가) 결정에 중요 자료 제공 요양기관에 대한 실질적인 현지조사 실시 및 현지조사 등을 통해 요양기관 평가 /인증 자료 생산, 제공 건강보험정책심의위원회(이하 "건정심"이라 한다.)는 건강보험재정의 조기 건전화를 위하여 제정된 국민건강보험 재정 건전화 특별법 에 따라 종전에 국민건강보험법상의 건강 보험심의조정위원회와 재정운영위원회의 일부 기능을 통합하여 보건복지부장관 소속 하에 설치되었고, 국민건강보험법의 규정에 불구하고 부터 까지 한시적으로 다음의 사항을 심의 의결하도록 되어 있다. 국민건강보험법 제39조 제2항의 규정에 의한 요양급여의 기준 국민건강보험법 제42조 제3항의 규정에 의한 요양급여비용 국민건강보험법 제62조 제4항의 규정에 의한 지역가입자의 월별 보험료액 국민건강보험법 제65조 제1항의 규정에 의한 직장가입자의 보험료율 판단기준 건강보험사업이 원활히 추진되도록 하기 위해서는 건강보험사업의 관장자인 보건복지부와 보험자인 공단의 역할과 기능을 명확히 정의하여 그 역할과 기능에 대한 이견으로 기관간 갈등이 발생하지 않고 각자의 역할을 다하도록 하여야 하고, 보험재정의 효율적 관리를 위해 설치한 건정심이 도입취지에 맞게 위원 구성과 운영이 이루어져야 한다. 따라서 위 감사초점에 대한 판단기준을 다음과 같이 설정하였다. 보건복지부(관장자)와 공단(보험자)의 역할과 기능을 명확히 함으로써 기관간 갈등이 없도록 하여 사업의 신뢰성을 확보하여야 하고, 건정심이 당초 목적대로 운영되도록 하여야 한다

59 나타난 실태와 문제점 (1) 국민건강보험의 보험자 역할 및 개념 불분명 국민건강보험법 제2조 5) 는 보건복지부장관을 건강보험사업의 관장자로 규정하는 한편, 제12조 6) 는 건강보험의 보험자 7) 를 공단으로 규정하고 있다. 국민건강보험법에 보험자에 대하여 규정한 것은 신뢰성과 책임감 있는 국민건강보험 사업을 추진하기 위하여 4대 사회보험 중 국민건강보험에만 보험자에 대한 규정을 둔 것이므로 8) 보험자의 역할과 기능을 명확히 하여 보건복지부와 공단간에 갈등이 없도록 하여야 한다. 그런데 종전에 보험자가 다수(227개 지역조합, 139개 직장조합)이어서 보건복지부가 사실상 보험자의 역할을 수행할 수밖에 없었으나 다수의 보험자를 단일 보험자(국민건강 보험공단)로 통합하였으므로 단일 보험자에 맞게 보험자의 역할과 기능을 명확히 하여야 하는데도 과거 다수의 보험자를 규율하던 구( 舊 ) 의료보험법을 단일 보험자에 맞게 정비하지 아니한 채 자구만 고쳐 국민건강보험법을 제정 운영하고 있다. 이에 따라 공단은 보험자로서의 역할을 수행하겠다고 하고, 보건복지부는 공단이 단일 보험자로 출범( )하기 이전과 같이 의료수가, 약가 결정 등의 종전의 역할을 그대로 수행하겠다고 하여 보험자의 역할과 기능에 대한 이견으로 기관간 갈등요소가 상존할 수밖에 없어 신뢰성 책임성 있는 건강보험 사업추진이 어려운 실정이다. 실례로, 의료서비스 제공에 대한 대가로 요양기관(의료기관 약국)에 지급하는 보험 급여비용은 같은 법 제42조 9) 에 보험자인 공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자가 1년 단위의 계약으로 정하도록 규정하고 있으나, 같은 법 시행령 제24조 10) 에는 보험급여비용 중 의료기관에 지급하는 의료수가 11) 는 그 산정 요소 중 상대가치점수를 보건복지부장관이 정하고, 점수 당 단가만 공단의 이사장이 의약계 대표와 계약 12) 하도록 규정하고 있다. 또한 보험급여비용 중 약제비와 치료재료비도 보건복지부장관이 정한 금액 범위 내에서 5) [부록] 3. 관계법령 219참조 6) [부록] 3. 관계법령 219쪽 참조 7) 보험(사업)자란 보험가입자로부터 보험료를 징수하고 보험급여를 행하는 등 가입자의 건강보험을 관 리 운영하는 건강보험의 실질적인 경영주체를 말함 8) 4대 사회보험 중 국민건강보험을 제외한 나머지 3개 사회보험은 당해 부처의 장관이 관장하면서 일부 업무는 공단을 설치하여 위탁 수행하므로 보험자의 역할과 기능에 대한 이견이나 갈등요소가 없음. 9) [부록] 3. 관계법령 223쪽 참조 10) [부록] 3. 관계법령 230쪽 참조 11) 의료기관에 지급하는 의료수가 = 상대가치점수 점수 당 단가 12) 실질적으로는 점수 당 단가마저도 보건복지부가 보험자의 역할을 수행함으로써 의약계에서는 공단 을 계약의 상대로 인정하지 않고 있어 국민건강보험법을 도입한 이래로 계약이 체결되지 못함

60 요양기관이 실제로 구입한 금액을 지급하도록 규정하는 등 [표 1]과 같이 건강보험의 핵심 사항인 보험급여 기준(범위와 방법 등), 의료수가 결정을 위한 상대가치점수 산정 및 약가 결정 등을 보건복지부가 심평원을 활용하여 수행함으로써 보험자인 공단은 가입자 자격관리, 보험료 부과징수, 심평원의 심사결과에 따른 요양급여비용 지급 등 단순한 보험행정업무만 수행하고 있다. [표 1] 건강보험사업 운영 주체간의 역할 현황 역할(업무) 보건복지부 공단 심평원 비고 가입자 자격관리 보험료 부과 징수 보험급여 기준(범위 방법 등) 보험급여비용 지불방식 결정 상대가치점수 결정 요양기관 영향 큼 요양기관은 공단보다 점수당 단가(환산지수) 결정 보건복지부 선호 약가 결정 요양급여비용 심사 평가 보험급여비용 지불 요양기관 현지조사 : 역할 대( 大 ) : 역할 중( 中 ) : 역할 소( 小 ) 그리고 국민건강보험의 재정을 보험자인 공단이 관리하도록 규정 13) 하면서, 지출측면인 보험급여 기준(범위와 내용)과 보험급여비용은 실질적으로 보건복지부(건강보험조정심의위원회 심의)가 결정 14) 하고, 수입측면인 보험료는 공단(재정운영위원회 심의)이 결정 15) 하도록 규정 함으로써 건강보험의 수입과 지출이 서로 연계되어 심의되지 못하여 보험재정이 효율적 으로 관리되지 못함에 따라 건강보험 재정악화의 원인으로 작용하는 결과가 초래되었다. 이에 따라 보건복지부는 국민건강보험 재정 건전화 특별법 (법률 제6620호) 을 제정하여 '02년부터 '06년까지 한시적으로 건강보험의 수입 지출을 함께 심의 의결 하도록 건정심 을 설치, 운영함으로써 보험재정의 수지균형을 이룰 수 있는 임시적인 체계를 구축하고 있을 뿐이다. '00년 7월 의약분업을 시행하는 과정에서 보건복지부는 '99년 11월부터 '01년 1월까지 사이에 보험수가를 5회에 걸쳐 43.9%를 인상하고, '00년 직장가입자의 보험료는 3.75%에서 2.80%로 인하하는 등 보험수가 및 보험료의 조정이 보험원리(수지상등의 원칙)보다는 환경적 요인을 고려하여 결정함으로써 01년 국민건강보험 재정악화의 원인이 되었음. 13) 국민건강보험법 제33조 내지 제37조, [부록] 3. 관계법령 222쪽 참조 14) 국민건강보험법 제4조, 제39조, 제42조, [부록] 3. 관계법령 219,222,223쪽 참조 15) 국민건강보험 재정 건전화 특별법 이 제정되기 이전에 한함. 국민건강보험법 제31조, 제62조, 제65조, [부록] 3. 관계법령 221,226,227쪽 참조