2 한국건강보장제도의구조 건강보험 전체국민의약 97% 건강보험료부담에따른수급자격 의료급여 국민기초생활수급자를대상으로최하위 3% 국민공공부조제도로재정은국가부담급여항목은건강보험기준을준용 산재보험 산재보험가입자대상, 광범위한사각지대존재급여항목과기준은건강보험과차이 기타보건의료

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수향 노
5 years ago
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1 1 의료와경제 : 건강보험 이진석 서울의대의료관리학교실

2 2 한국건강보장제도의구조 건강보험 전체국민의약 97% 건강보험료부담에따른수급자격 의료급여 국민기초생활수급자를대상으로최하위 3% 국민공공부조제도로재정은국가부담급여항목은건강보험기준을준용 산재보험 산재보험가입자대상, 광범위한사각지대존재급여항목과기준은건강보험과차이 기타보건의료서비스

3 3 사회보험과민간보험 사회보험 민간보험 목적 사회부양성 개체부양성 가입방식 강제가입 임의가입 위험률 평균율 개인위험률 (?) 보험료부담 공동부담 본인부담 급여수준 균등급여 차등급여 자립도 불완전자조 완전자조

4 4 한국건강보험의형성과정 1963 의료보험법제정 1977 의료보험시행 (500인이상사업장근로자대상 ) 1979 공무원, 교직원, 300인이상사업장근로자로확대시행 인이상사업장근로자로확대시행 인이상사업장근로자, 농어촌지역자영업자로확대시행 1989 도시지역자영업자로확대시행 ( 전국민의료보험달성 ) 2000 건강보험조직통합 ( 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원출범 ) 2003 건강보험재정통합

5 5 한국건강보험의성과 세계에서가장단기간에달성한전국민건강보장 1963 년의료보험법제정이후 26 년, 1977 년직장건강보험실시이후 12 년만에전국민건강보장달성 독일 127 벨기에 118 이스라엘 84 오스트리아 79 룩셈부르크 72 일본 36 한국 I 26 (1963~1989) 한국 II 12 (1977~1989) 전국민의료보험달성기간 ( 단위 : 년 ) (Source: Carrin G. and James C, 2005)

6 6 지난 30 년동안국민의건강수준은세계에서유례없는속도로향상 건강보장의확대가이같은건강수준향상에크게기여한것으로평가 영아사망률 ( 출생천명당 ) 한국 OECD 평균 0 '60 '63 '66 '69 '72 '75 '78 '81 '84 '87 '90 '93 '96 '99 '02 '05 '08 ' % ( 75) 4.4% ( 14) 출생시기대수명 ( 여성 ) OECD 평균 한국 < 유질환자중미치료자비율 > '60 '63 '66 '69 '72 '75 '78 '81 '84 '87 '90 '93 '96 '99 '02 '05 '08 '11 ( 자료 : 한국개발연구원, 1975; 통계청, 2014) (Source: OECD Health Data 2015)

7 한국건강보험의모순 60 ( 모순 1) 공공재원 - 민간공급 보건의료재정의변화 전적으로민간재원 공공재원 보건의료공급체계 민간중심 공공보완 자료 : OECD Health Data 년의료보험도입 < 국민의료비중공공재정비율, %> < 공공병상과민간병상의비율, %>

8 ( 모순 2) 재정보호 vs. 재정악화 의료보험재정보호를위해, 낮은수가 : 77년당시, 관행수가의절반수준으로수가책정 높은본인부담률 세밀한진료비심사 : 10 억건이상의진료비심사청구의료보험재정악화유발 진료량확대를유도하는 행위별수가제 유지

9 ( 모순 3) 적용인구와급여의제한 의료보험적용인구의순차적확대 비용부담능력이있고, 관리가용이한대기업부터시작, 중소규모사업장, 자영자순으로확대 의료보험적용인구집단과미적용인구집단이공존 ( 인구집단전체가 비급여 ) 의료보험적용항목의제한 취약한재정으로인해보험적용항목제한 낮은수가를보전하는우회로로 비급여 를묵인 의료보험이적용되지않는 비급여 ( 비용전가 ) 를구조화 년전국민의료보험실시로적용인구문제는해결

10 ( 모순 4) 조합방식의운영체계와급여확대 조합방식으로의료보험순차적구성 대규모사업장단독조합 중소규모사업장공동조합 자영자지역조합 재정이안정적인직장조합과열악한지역조합 재정이열악한조합에맞춘급여확대 급여확대의결정적장애요인으로작용 2000 년의료보험통합, 국민건강보험출범 조합방식으로인한급여확대장애요인은해소 2000년이후본격적인건강보험의보장성확대정책시행 그러나, 오랜저급여체제의유지로여전히보장성은취약

11 한국건강보험의구조 ( 13 년 ) 건강보험정책심의위원회 건강보험료, 건강보험급여결정 재정운영위원회계약불발시, 수가결정 건강보험재정운영위원회 의료공급자와건강보험수가계약 정부 국고지원 : 5 조 8 천억원 ( 보험료수입의 15%, 일반회계 + 건강증진기금 ) 진료비심사청구 ( 약 13 억건 ) 건강보험심사평가원 의료기관병원 : 3,400 여개의원 : 57,000 여개약국 : 21,000 여개기타 : 3,500 여개 건강보험수가계약 ( 매년평균 2% 대인상 ) 심사결과통보 진료비지급 : 39 조 7 천억원 의료서비스제공 본인부담 : 23 조원 ( 추정 ) 국민건강보험공단 (47 조 2 천억원 ) 기타지출 : 1 조 6 천억원 보험료총 39 조원 보험료직장 : 15 조 5 천억원지역 : 7 조 4 천억원 국민 (5,000 여만명 ) 기타수입 : 2 조 4 천억원 보험료직장 : 15 조 4 천억원 보험료 민간의료보험 기업

12 건강보험의재정구성 건강보험료 ( 정률부과 ) 직장가입자 : 보수월액의 6.07% ( 15 년 ) 노사 50:50 분담 12 년부터부과체계일부개편 고소득피부양자 : 연소득 4 천만원이상 임대, 금융소득 : 연소득 7 천 2 백만원이상 지역가입자 : 신고소득 + 생활수준 ( 성별, 연령 ) + 재산 + 자동차등급 을합산한추정소득으로부과 국고지원예상보험료수입의 20% 일반회계, 국민건강증진기금 건강보험재정의분담현황 ( 13 년 ) 하위 70% 국민부담보험료 상위 30% 국민부담보험료 20% 29% 13% 5% 33% 국고지원 기타수입 사용주부담보험료

13 건강보험료부과체계현황 * 평가소득 : 성, 연령, 재산, 자동차를종합해추정

14 건강보험재정확충방안 보험료부과체계개편 (= 고소득층의건강보험료인상 ) 보험료부과의공정성에대한국민신뢰확보와재정확충보험료부과의범위 수준 : 소득 ( 12년일부적용 ), 소비 ( 공단제안 : 부가가치세 ) 건강보험료율인상 건강보험의기본재원으로재정확충효과가가장큼. 외국에비해낮은보험료율 : 서구선진국은 10% 이상 국고지원확대 일반회계예산을통한지원확대 : 복지재정의우선순위문제국민건강증진기금을통한지원확대 ( 담배세인상, 주류세신설등 ) 소득역진성에도불구하고, 기금을확대한다면, 취약계층및흡연피해분야에집중 노사분담비율조정 (= 사측분담비율인상 ) 직장가입자의 90% 이상이중소기업소속, 현실적어려움.

15 15 의료재정증가추이 OECD 평균에미달하는사회적자원투입 국민이 OECD 국가국민이평균적으로향유하는건강보장혜택을보장받지못하고있다는의미 의료비지출증가율은 OECD 평균을상회 미래의지출증가에대비하기위한체계필요, 이를위해서는현단계의선제적투자가필요

16 16 고령화의엄포 정부의고령화로인한건강보험재정전망 2015 년 5 조원적자, 2020 년 16 조원적자 ( 한국보건사회연구원, 2011) 2015 년 6 조원적자, 2020 년 17 조원적자 ( 국민건강보험공단건강보장선진화위원회, 2011) 2015 년 7 천억적자, 2020 년 6 조원적자, 2060 년 132 조원적자 ( 국민건강보험공단, 2012) 2015 년건강보험재정현황 누적흑자 14 조원 노인의료비증가추이 2010 년이후, 노인 1 인당의료비지출증가율하락비노인인구대비노인 1 인당의료비지출 2001 년 2.8 배 2013 년 4.2 배 2008 년이후 4.1~4.2 배수준으로정체 미국, 일본, 영국, 호주, 캐나다등은이미 1990 년대부터 4~5 배수준현재까지의노인의료비증가에대한이해 그동안억눌려있던노인의의료수요가충족되는정상적과정 국제적인추이에도벗어나지않는일반적경향

17 건강보험의보장성 보장성현황 : 60% 초중반 OECD 평균 : 85%( 입원 : 90%, 외래 : 80%) 1), 80% 취약한보장성으로인해의료비는가계파탄의 3 대원인 ( 보건복지부, 2011) 의료사각지대확대 6 개월이상보험료체납세대 : 153 만세대 ( 지역가입자의 20%) 민간의료보험시장급증 보장성강화방안 의학적효과성이입증된의학적비급여의급여화 본인부담률탄력조정 : 불필요한의료이용및재정지출증가억제 현복지부의방안 : 4 대중증질환의학적비급여의급여화 질환확대고액의료비로인한가계파탄방지 서구선진국의보편적인수단은 본인부담상한제 + 상병수당 선택진료비, 상급병실료차액, 환자간병 1) OECD health working papers no.50. Health systems institutional characteristics: a survey of 29 OECD countries ) 국민건강보험공단. 실천적건강복지플랜

18 건강보험수가 건강보험수가매년가입자와의료계계약으로결정 건강보험재정운영위원회 ( 가입자및공익대표 30 명 ) 가의협, 병협, 치협, 한의협, 간호사협 ( 조산원 ) 과수가계약 매년수가인상률은 2% 내외수준재정운영위원회계약불발時, 건강보험정책심의위원회 ( 건정심 ) 에서조정결정 건정심 : 가입자 8 명, 공급자 8 명, 공익 8 명으로구성 건강보험정책심의위원회건강보험료, 건강보험급여등건강보험관련전반에대한의사결정기구보험료, 급여확대등은건정심의결을거쳐법개정없이시행가능 국고지원비율은국민건강보험법규정사항

19 현행건강보험수가및의료기관의수입구조 건강보험급여항목의원가보전율 : 75% 수준 비급여항목의원가보전율 : 190% 수준 과잉진료와비급여진료를통해낮은건강보험수가로인한재정손실을메우는의료기관의수입구조고착 ( 자료 : 127 개의과계의료기관회계조사자료. [ 강길원. 비급여현황과관리방안. 국민건강보험공단금요조찬세미나발표자료, ] 에서재인용 ) 양질의적정진료를제공하는기관이 패자 가되는구조의사 - 환자간의신뢰훼손

20 20 진료비지불제도 진료비지불제도의의미 의료인의진료형태와내용을사실상결정재정체계 ( 건강보험 ) 와공급체계 ( 의료기관 ) 의 Interface 건강보험제도시행이전 공급자 서비스제공 진료비지급 환자 제 3 자 국가혹은보험자 건강보험제도시행이후 진료비지급 공급자 진료비청구 서비스제공 본인부담금지급 보험료 / 세금 환자

21 진료비지불제도개편 국가의료체계의지속가능성을보장하기위한중요한개혁과제 그러나, 진료비지불제도개편의목표를명확히하는것이중요 지금당장의의료비지출절감 vs. 미래의의료비지출증가에대응

22 22 진료비지불제도의장단점 행위별수가제 의사의재량권大 행정적으로복잡 서비스의양증가 과잉진료, 의료남용 포괄수가제 경제적진료수행 ( 행정적간섭 ) 행정적으로간편 서비스의양감소 과소진료 진료비지불제도 인두제 진료의지속성증가, 예방강조 행정적으로간편 서비스의양감소 후송, 의뢰증가 총액계약제 의료인에의한자율규제 의료비억제효과大 첨단의료도입지연가능성

23 23 저부담 - 저보장 - 저수가구조의악순환 정부불만 저부담건보재정불안저수가 의사불만 국민신뢰하락 저보장 국민불만 박리다매진료, 비급여진료 국민부담증가 과중한본인부담, 민간보험료지출 신뢰훼손형제도에서신뢰유발형제도로개편

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PowerPoint 프레젠테이션 의료수가와지불보상제도 - 의료행위를중심으로 - 충북대학교의과대학 강길원 의료비지불제도와 건강보험수가개요 제 3 자지불방식도입과 의료비지불제도의다양화 제공자 서비스제공 진료비지급 환자 진료비지급 제 3 자 진료비청구 보험료 국가혹은보험자 제공자 서비스제공 본인부담금지급 환자 지불제도의두가지측면 어떻게지불할것인가? -> 지불방식 행위별수가제 포괄수가제 인두제 총액계약제