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수민 양
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4 건강보험보장성의의의 - 국가의구성원으로하여금지불능력에구애받지않고필요한의료서비스를받을수있도록하는것 - 결과적으로질병으로인한사회적 경제적영향을최소화시키는것 보장성수준의개념및보장성제고전략 의료비총량 본인부담감소 서비스확대 급여율 적용인구확대 건강보험급여비 건강보험적용인구 급여대상의료서비스 출처 : WHO, World Health Report,

5 보장성강화의필요성 건강보험의목표 국민의건강한삶보장 저소득층및서민보호 질병과빈곤의악순환제거 소득재분배사회연대성강화 위험에대한효과적인사회적대응 국가경쟁력제고 국민건강보험의보장성강화 5

6 보장성강화의필요성 보장성에대한요구증대 자료 : 보건의료미래위원회 (2011) 6

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8 보장성확대정책의경과 ~ 1989 전국민건강보험달성 (universal coverage) 2000 산전진찰 퇴장방지의약품사용장려비신설 2001 가정간호 2002 만성질환관리료신설 2004 암환자, 62 개희귀질환자외래진료비산정특례 감마나이프수술 현역병등병역의무자건강보험적용 진료비본인부담금상한제실시 2005 본격적보장성강화정책의시작 붉은색 : 항목확대푸른색 : 본인부담금축소 * MRI( 자기공명영상 ) 자연분만본인부담면제 정신질환외래본인부담경감 (30-50% 20%) 미숙아지원 ( 본인부담면제 ) 인공와우급여 장애인보장구 ( 전동휠체어등 ) 급여확대 골다공증치료제급여기간연장 (90 일 180 일 ) 100/100 전액부담행위치료재료등 483 항목본인일부부담으로전환 암등고액중증질환보장성강화법정본인부담인하 (20% 10%) 의료적비급여의급여전환 제픽스, 협세라기준완화 * 일부현금지원은본인부담금축소로분류하였음 8

9 2006 만 6 세미만입원아동본인부담금면제 장기이식수술급여전환 ( 간, 심장, 폐, 췌장 ) 특정암건강검진본인부담률경감 ( 위암, 유방암, 대장암, 간암 50% 20%, 자궁경부암면제 ) 교도소수용자 ( 급여정지 급여인정 ) 중증질환 ( 암, 심장, 뇌질환 ) PET( 양전자단층촬영 ) 건강보험적용 만성폐쇄성폐질환환자재가산소치료건강보험적용 요양기관외출산요양비 ( 현금급여 ) 인상 (7 만원 25 만원 ) 2007 중증환자부담경감 ( 희귀난치성질환자지원, 화상진료및전문재활치료활성화 ) 정신질환에의한자살시도및본인경과실교통사고환자건강보험적용 6 세미만아동의외래진료부담경감등본인부담액제도변경 ( 성인의 70% 로적용 ) 본인부담액상한선인하 (6 개월 300 만원 200 만원 ) 세미만아동의입원법정본인부담률 10%( 이전 0%) 로조정 ( 단, 신생아는본인부담면제 ) 입원환자식대본인부담률 50%( 이전 20%) 로조정 ( 일반, 중증질환, 6 세미만, 자연분만등포함 ) 방사성옥소치료실 ( 수가상향인상 ) 희귀난치질환특정기호확대 산전진찰바우처제도실시 (20 만원지원 ) 2009 건강보험보장성강화계획 (2009~2013) 소득수준별본인부담상한제 ( 소득 50% 이하계층 200 만원, 50~80% 계층 300 만원, 상위 20% 계층 400 만원등 ) 만성신부전증이나류마티스관절염등난치성환자의본인부담률인하 (20% 10%) 희귀난치성질환자 (138 개질환 ) 입원과외래본인부담경감 (20% 에서 10% 로 ) 양육수당 ( 월 10 만원지원 ) : 바우처형식 아동충치예방을위한치아홈메우기, 한방물리치료 암환자의입원과외래본인부담률인하 (10% 5%)( 심장, 뇌혈관은 2010 예정 ) 2010 MRI 보험급여확대 ( 척추, 관절 ), 희귀난치치료제보험적용 심장질환뇌혈관질환본인부담경감 (10% 5%), 중증화상본인부담률경감 (20%, 30~50% 5%) 2011 골다공증치료제급여확대, 항암제 ( 넥사바, 벨케이드 ) 급여확대, 당뇨치료제급여확대 장루및요루환자재료대요양비지원 2012 노인틀니보험적용 (75 세이상 ) 임신출산진료비지원확대 (40 만원 50 만원 ) 붉은색 : 항목확대푸른색 : 본인부담금축소 출처 : 오주환 보장성강화정책의현황과문제점 , 제 47 회한국보건행정학회후기학술대회 ( 연제집 ) 의표를수정

10 평가 1. 암등중증질환에대한보장성강화 고액중증질환자에대한보장강화지속 고액진료비보장률 (500 만원이상 ) 암보장률 67.6% 71.5% 70.4% 49.0% 49.6% 자료 : 본인부담실태조사자료각연도, 국민건강보험공단 10

11 평가 2. 그러나, 건강보험보장률의정체 건강보험보장률 (2004~2010) 64.3% 64.6% 64.0% 61.3% 61.8% 62.2% 62.7% 자료 : 연도별건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단 11

12 의료비 / 지불능력 의료비 / 지불능력 평가 2-1 높은본인부담과빈곤의악순환 낮은보장률은과부담의료비문제를발생시킴 과부담의료비지출가구비중및비빈곤집단의계층이동 40% 이상 30% 이상 20% 이상 2.2% 3.7% 6.5% 25.6% 31.3% 40.9% 비빈곤 빈곤 비빈곤가구수 빈곤가구수 총가구수 % 이상 16.2% 57.5% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 40% 이상 71.0% 29.0% 30% 이상 74.0% 26.0% 비빈곤유지 20% 이상 79.9% 20.4% 빈곤화 10% 이상 83.6% 16.4% 전체 91.3% 8.7% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 지불능력 = 가처분소득 식료품비, 빈곤선 : 2006 년가처분소득기준중위소득의 50% 선 출처 : 송은철 & 신영전, 2010, 과부담의료비지출이빈곤화및빈곤지속에미치는영향 예방의학회지 43(5) p 의표 3 을수정 12

13 평가 2-2 비급여관리기전부재 건강보험보장성강화정책에도불구하고비급여본인부담의지속적증가 연도별본인부담률변화 구분건강보험보장률 (%) 본인부담률 (%) 계법정본인부담률비급여본인부담률 2006 년 년 년 출처 : 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 2011, 국민건강보험공단. 13

14 평가 3- 정책적문제 ( 정책적목표설정문제 ) 전체보장률의합리적설정의필요성 - 보장목표가제시되었으나근거설명이없고구체적실행계획이부재 기존에제시되었던정책적목표보장률수준 (2002년) 대통령선거공약 : 80% ( 공공의료재원 / 총의료비 ) (2004년) 참여복지 5개년계획 : 70% ( 보험급여액 / 총진료비 ) (2005년) 국민건강보험공단과의약계합의 : 80% ( 보험급여액 / 총진료비 ) (2006년) 건강보험보장성강화계획 : 71.5% ( 보험급여액 / 총진료비 ) 2008년건강보험목표보장률로설정 ( 체계성의문제 ) 보장성확대의우선순위에대한결정과합의 - 현보건의료체계의특징과그간의보장성강화정책의효과에근거하여보장성확대의순위를결정 - 사회적으로의료자원분배에대한명확한기준이존재하고있지않아급여확대의결정이정치적으로결정되는경우가많음 14

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16 지속가능성의조건 합리적목표설정 - 선진국의경험을기반으로한적절한공공재정비중설정 - 우리나라경제수준에합당한건강보험보장률의설정합리적우선순위의설정에따른자원배분 - 빈곤과질병의악순환해소 ( 저소득층보호및재난적의료비부담해소 ) - 한정된자원의합리적배분 ( 구조적장애요인의해소와연계된급여확대 ) 재원조달과의연계 - 부과체계개편을통한공정한재원조달과보험료부과기반확대 - 의료시스템혁신을통한보건의료비절감 16

17 1. 합리적목표설정 % 국민의료비대비공공재원비중 : 58.2%( 현재 ) 70% 이상수준 노르웨이 미국 스위스 네덜란드 OECD 평균 : 74.3 OECD 국민의료비대비공공재원비중 (2010) 아일랜드 덴마크 스웨덴 오스트리아 캐나다 독일벨기에 아이슬란드 핀란드 프랑스 뉴질랜드이탈리아 슬로베니아 주요국의주요국의국민의료비국민의료비및공공재원비교 (GDP 비중 $27,000 (GDP $27,000 도달시점도달기준시점 ) 기준 ) 한국 체코 포르투갈 슬로바키아 에스토니아 헝가리 폴란드 국가연도 1 인당 GDP (US$PPP) GDP 대비국민의료비 (%) 국민의료비대비공공재원 (%) 대한민국 , 평균 * 27, 일본 , 영국 , 독일 , 프랑스 , * 평균은 GDP 수준이 $27,000 이상인 10 개국으로산정 17

18 1. 합리적목표설정 건강보험목표보장률 : 62.7%( 현재 ) 80% 수준 (78.5% 안제시 ) - 공공재원비중 70% 에대응하는건강보험보장률추정 공공재원비중 (%) 건강보험보장률 (%) 공공재원비중과건강보험보장률간관계식 - 건강보험보장률 : 건강보험급여비 / ( 건강보험급여비 + 법정본인부담액 + 비급여본인부담액 ) - 관계식 : Y = α + βx + ε (Y : 건강보험보장률, X : 공공재원비중 ) - 자료원 (2005 ~ 2009년 ) : 공공재원비율 (OECD Health Data), 건강보험보장률 ( 본인부담실태조사 ) 18

19 2. 합리적우선순위설정에따른자원배분 1 저소득층보호기능강화 - 저소득층 345 만명 ( 보험료하위 10%) 본인부담률인하 - 소득중심보험료부과체계개편으로저소득층보험료경감 2 재난적의료비부담해소 - 재난적의료비기준확대로본인부담상한제대상자확대 - 소득계층별본인부담상한제기준액하향조정 3 필수의료우선의보장성강화 - 왜곡된비급여구조의해소를통한실질적보장성강화 - 우선순위에기반한필수의료중심보장성강화 19

20 2-1 저소득층보호기능강화 소득계층 1 분위세대에대한법정본인부담률경감 - 적용인구 (2010): 345 만명 ( 보험료하위 10%) - 보장내용 : 구분현재본인부담률경감 입원 20% 10% 외래 30%~60% 15% 약국 30%~50% 15% 의료급여 2 종의건당법정본인부담률은입원 10%, 외래 15%, 약국정액 500 원임 - 전체보장률 0.7%p 증가효과 직접혜택을보는 1 분위저소득층의보장률은 10.5%p 상승예상 보험료부과체계개선으로과도한보험료부담해소 - 보험료부과체계를소득중심 ( 소비보완 ) 으로개선 실제부담능력에따른기여 저소득층보험료부담이낮아짐 20

21 2-2 재난적의료비부담해소 재난적의료비지원대상확대및본인부담상한액기준인하 - ( 재난적의료비기준 ): 연간본인부담금이연간보험료기여액의 10 배를초과하는경우 연간가처분소득의 35% 수준을초과하여발생하는의료비부담의제도적해결 WHO 의재난적의료비기준 : 가처분소득의 40% 적용인구 374 천명 (2011, 보험가입자의 0.76%) 750 천명 (2013) ~1,029 천명 (2017, 2.1%) 연도별보장성강화에따라적용대상은점차확대될것임 - ( 상한액기준인하 ) : 본인부담상한액기준을현행보다 100 만원씩인하 소득계층 ( 13 년, 대상자추계 ) 상한액기준 상위 20% (82천명) 연간 400만원 연간 300만원 중위 30% (150천명) 연간 300만원 연간 200만원 하위 50% (518천명) 연간 200만원 연간 100만원 - 전체보장률 2.5%p 상승효과 21

22 2-3 필수의료우선의보장성강화 보장성확대의구조적장애요소인병실차액 선택진료등을급여화 필수의료의개념및우선순위에대한사회적합의에따라단계적확대 보장률 필수의료급여확대 필수의료중심 보장성 강화 간병서비스 선택진료 병실차액 급여제도 개선 시간 22

23 2-3 필수의료우선의보장성강화 구조적장애요인의개선 : 병실차액과선택진료급여화 - 가장큰국민부담을유발하는보장성강화의구조적장애요인급여화 전체비급여중 [ 병실차액 + 선택진료료 ] 비중 : 약 37.8%(2010) 선택진료 : 비급여폐지 간병서비스의급여화 별도의수가체계로개편하여급여화 병실차액 : 현재비급여규모 ( 연간약 9,000 억 ) 를건강보험재정으로투입 기준병실을 4 인실로상향조정하고기준병상확보비율과연계하여급여화 - 간병서비스를이용하고있는환자의비율 : 요양병원 88.0% 1), 종합병원 49.7%, 상급종합병원 72.0% 2) - 선진국형양질의의료서비스제공을위해간병서비스급여가필수적 - 급여전환시고용창출효과가크고간병에투여된가족노동력의사회환원으로사회전체의효율성과생산성제고효과기대 주 : 1) 안형식등, 요양병원의간병서비스실태조사및제도개선방안연구, ) 성명숙 곽찬영등, 급성기병원의간병서비스실태조사,

(2005-2010) 80% 60% 62.0% 60.1% 60.7% 58.8% 57.7% 62.2% 40% 20% 22.5% 24.5% 25.

24 2-3 필수의료우선의보장성강화 우선순위에따른필수의료보장성확대 : 비급여의단계적급여화 - 기타비급여항목의비중 : 약 62.2% ( 주로주사제, 처치및수술, 검사등 ) - 보장성강화의원칙및필수의료우선순위에대한사회적논의후단계적지속적급여확대 100% 비급여항목별구성비변화 ( ) 80% 60% 62.0% 60.1% 60.7% 58.8% 57.7% 62.2% 40% 20% 22.5% 24.5% 25.8% 26.0% 26.6% 26.1% 0% 15.5% 15.4% 13.5% 15.2% 15.7% 11.7% 병실차액선택진료료기타 24

25 3-1 단계적실행과소요재정 - 단계적보장성강화로건강보험목표보장률 (78.5%) 달성을위해 5년간총 36.6조원, 단계적으로연 3.4~11.4조원소요 ( 단위 : 억원 ) 연도별재정소요항목현재 차상위저소득계층의료보장 (a) 3,884 3,884 3,884 3,884 3,884 재난적의료비부담해소 (b) 13,965 13,658 13,766 13,616 13,210 필수의료중심단계적보장성강화 (c) 병실 + 선택 + 간병 + 기타 15,867 33,806 54,958 76,111 97,265 - 병실차액 7,778 7,778 7,778 7,778 7,778 - 선택진료 8,089 16,178 16,178 16,178 16,178 - 간병서비스 11,302 22,604 33,906 - 기타비급여 9,850 19,700 29,551 39,403 연도별투입재정 (a)+(b)+(c) 33,716 51,348 72,608 93, ,359 누적투입재정 33,716 85, , , ,642 예측보장률 (%) 현재기준순수추가재정값으로, 자연증가율및보장성확대에따른가격 경기변동효과등은포함하지않았음. 정책실행시, 연도별정책배치등을고려하여위의요소를포함한추계가능. 25

26 3-2 보장성강화소요재정요약 - 보장성강화안의소요재정액은 5 년간총 36.6 조원 ( 단위 : 억원 ) 구분금액비고 보장성강화소요재원총액 (A=a+b+c) 365,642 차상위저소득계층의료보장 (a) 19,420 재난적의료비부담해소 (b) 68,215 보험료하위 10% 저소득층본인부담률경감 보험료부과체계개선을통한보험료경감 본인부담상한제기준액 100 만원씩하향조정 필수의료중심단계적보장성강화 (c) 병실차액 + 선택진료 111,691 간병서비스 67,812 필수의료우선순위에따른급여확대 98,504 우선순위에따른단계적급여확대 5 년간단계적으로 15,867~97,265 억원소요 26

27 3-3 재정확보방안 지출효율화 과도한보험료인상없이현행보험료부과체계개선과부과기반의확대, 예방 건강증진강화, 급여결정체계개선및지출합리화 등을통한추가재정확보 구분금액비고 계 (A+B) 379,159 연 3.4 조 ~11.4 조원소요 부과체계개선을통한재원확충 (A) 232,904 소계 (B=a+b) 146,255 건강증진사업 (a) 84,525 급여결정체계개선및지출합리화 (b) 61,730 소득보험료율 : 2017 년까지 6.11% 로최소인상 소비기준건강보험재원 : 0.51% 부과 부과소득기반확대 : 보수외소득포함 공단보고서제 2 편제 2 장참고 연 16,905 억원 공단보고서제 2 편제 3 장참고 연 12,346 억원 공단보고서제 2 편제 4 장참고 연도별소득보험료율 : ( 13)5.50%, ( 14)5.80%, ( 15)5.84%, ( 16)6.00%, ( 17)6.11% ( 단위 : 억원 ) 27

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목차 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 및급여율 요양기관종별 진료형태별 28 가. 입원 요양기관종별진료과목별 병원 8

목차 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 및급여율 요양기관종별 진료형태별 28 가. 입원 요양기관종별진료과목별 병원 8 정책보고서 2018 2017 년도건강보험환자 진료비실태조사 이옥희최성미이장수김혜련최대성 김주혜박근희황순호서남규 목차 3 4 2017 년도건강보험환자진료비실태조사 목차 목차 3 표목차 5 2017년도주요결과 9 건강보험환자진료비실태조사결과 15 1. 및급여율 17 1. 17 2. 요양기관종별 18 3. 진료형태별 28 가. 입원 28 3. 요양기관종별진료과목별