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1 인구고령화에따른공사건강보험의유기적협력방안 김대환 황진태 이창우 김동겸 이상우

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3 목차 Ⅰ. 서론 / 1 1. 연구배경 / 1 2. 선행연구 / 2 3. 연구방법및범위 / 9 Ⅱ. 우리나라건강보험체계의진단 / 공사건강보험체계 / 인구고령화와건강보험 / 16 Ⅲ. 국민건강보험의보장성확대와추가부담 / 국민건강보험관련현황 / 국민건강보험재정추계 / 46 Ⅳ. 해외사례 / 일본 / 미국 / 독일 / 119 Ⅴ. 공사건강보험의역할체계재정립 / 공사연금제도로부터의교훈 / 인구고령화를대비한공사건강보험의역할재정립 / 공사건강보험체계의안정화를위한개선방안 / 158 Ⅵ. 맺음말 / 174 참고문헌 / 177

4 표차례 < 표 Ⅱ-1> 공사건강보험의역할체계 / 13 < 표 Ⅱ-2> 개인의료비에대한공사건강보험의부담체계 / 14 < 표 Ⅱ-3> 국민건강보험재정현황 / 24 < 표 Ⅱ-4> 보험료인상률추이 / 24 < 표 Ⅱ-5> 노인층에대한본인부담률경감제도 / 27 < 표 Ⅱ-6> 고액의료비경감을위한본인부담률경감제도 / 28 < 표 Ⅱ-7> 본인부담액보상금과본인부담액상한제적용시기와내용 / 28 < 표 Ⅱ-8> 연도별진료비구간별본인부담상한제적용전후국민건강보험보장률추이 / 29 < 표 Ⅱ-9> 실손의료보험의표준화로인한자기부담금변화 / 31 < 표 Ⅱ-10> 실손의료보험의담보대상 / 35 < 표 Ⅱ-11> 우리나라및주요국의고령화추이 / 39 < 표 Ⅲ-1> 국민건강보험보장률 / 45 < 표 Ⅲ-2> 건강보험재정추계 / 48 < 표 Ⅲ-3> 보장률시나리오에따른 1인당소득기준- 추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.1~1.0) / 50 < 표 Ⅲ-4> 보장률시나리오에따른 1인당소득기준- 추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.05~1.0) / 52 < 표 Ⅲ-5> 보장률시나리오에따른 1인당소득기준- 추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.0~1.0) / 54 < 표 Ⅳ-1> 일본건강보험제도개요 / 58 < 표 Ⅳ-2> 일본공적건강보험과민간건강보험의본질비교 / 61 < 표 Ⅳ-3> 일본건강보험제도종류와현황 / 63 < 표 Ⅳ-4> 일본노인보건제도와후기고령자의료제도비교 / 67 < 표 Ⅳ-5> 저소득후기고령자의보험료지원제도 / 69 < 표 Ⅳ-6> 평가요양주요내용 / 71 < 표 Ⅳ-7> 선택요양주요내용 / 72

5 < 표 Ⅳ-8> 건강보험의환자본인부담률 / 73 < 표 Ⅳ-9> 연령및소득계층별환자부담한도액 ( 월액 ) / 74 < 표 Ⅳ-10> 일본민영건강보험시장규모 / 77 < 표 Ⅳ-11> 민영건강보험명목가입률추이 / 78 < 표 Ⅳ-12> 질병입원급부금 1일평균보장액추이 / 79 < 표 Ⅳ-13> 일본민영건강보험시장자유화시행경과 / 80 < 표 Ⅳ-14> 일본의민영건강보험의주요특약내용 / 81 < 표 Ⅳ-15> 일본의생명보험회사가취급하는건강보험종류 / 83 < 표 Ⅳ-16> 손해보험회사가취급하는의료보험종류 / 83 < 표 Ⅳ-17> 건강 간병보험료납입구간별보험료소득공제한도액 / 87 < 표 Ⅳ-18> 일본사회보장비지출규모추이 / 88 < 표 Ⅳ-19> 일본정부일반회계세출예산중사회보장비지출규모추이 / 89 < 표 Ⅳ-20> 미국건강보험의형태및현황 / 92 < 표 Ⅳ-21> 2011년연간기준연방빈곤선가이드라인 (FPL) / 95 < 표 Ⅳ-22> Medicare Part A의급여및비용분담구조 / 100 < 표 Ⅳ-23> Medicare Part B의급여및비용분담구조 / 101 < 표 Ⅳ-24> 표준 Medigap 급여 (2010 년기준 ) / 106 < 표 Ⅳ-25> 미국에서민영건강보험을공급하는조직형태 / 107 < 표 Ⅳ-26> 미국의건강보험개혁법안 (H.R. 4872) / 113 < 표 Ⅳ-27> 독일공적연금의적용대상 / 122 < 표 Ⅳ-28> 공적건강보험과민영건강보험의특징 / 129 < 표 Ⅳ-29> 독일의건강보험개혁과재정수입변화 / 133 < 표 Ⅴ-1> 국민연금의소득대체율과수급연령변화 / 140 < 표 Ⅴ-2> 국민건강보험보장성확대를위한보험료인상에대한의견 / 146 < 표 Ⅴ-3> 의료비보장을위한공사건강보험역할선호도 / 147 < 표 Ⅴ-4> 의료기간별비급여항목진료비용차이 / 161 < 표 Ⅴ-5> 비급여의료비의급여화이후공사건강보험보장체계 / 164 < 표 Ⅴ-6> 의료행위코드화및사용화의효과 / 165

6 < 표 Ⅴ-7> 의료및건강보험관련보험사기추이 / 167

7 그림차례 < 그림 Ⅱ-1> 의료비보장체계 / 12 < 그림 Ⅱ-2> 국민의료비재정구성의추이 / 15 < 그림 Ⅱ-3> 국민의료비지출중공공지출비중 (2009 년기준 ) / 16 < 그림 Ⅱ-4> 의료비 /GDP 대비기대수명및영아사망률 / 17 < 그림 Ⅱ-5> OECD 일인당의료비증가율 ( ) / 18 < 그림 Ⅱ-6> GDP 대비의료비증가율 / 18 < 그림 Ⅱ-7> 국민의료비추이 / 19 < 그림 Ⅱ-8> 65세이상인구와의료비비중추이 / 19 < 그림 Ⅱ-9> 65세이상월평균진료비 / 20 < 그림 Ⅱ-10> 연령별월평균진료비 / 20 < 그림 Ⅱ-11> 만성질환진료인원추이 / 21 < 그림 Ⅱ-12> 연령대별만성질환진료인원 / 21 < 그림 Ⅱ-13> 1인당평균외래진료횟수및입원일수 (2009 년 ) / 22 < 그림 Ⅱ-14> 국민의료비중의약품지출비중 / 23 < 그림 Ⅱ-15> 처방전당약품목수 / 23 < 그림 Ⅱ-16> 병상수및고가의료장비보유율 (2009 년 ) / 23 < 그림 Ⅱ-17> 국민건강보험의보장률추이 ( 좌 ) 와비급여의료보장률 ( 우 ) / 25 < 그림 Ⅱ-18> 국민건강보험의보장률 ( 외래 + 입원 ) / 26 < 그림 Ⅱ-19> 성별및연령별보장률 ( 약국 ) / 26 < 그림 Ⅱ-20> 연령별실손의료보험가입률 / 32 < 그림 Ⅱ-21> 연령증가에따른의료비와실손의료보험증가체계 / 33 < 그림 Ⅱ-22> 사회복지지출및 GDP 대비비율추이 / 36 < 그림 Ⅱ-23> 복지지출의분야별재원배분현황 (2011 년 ) / 37 < 그림 Ⅱ-24> 연령별 1인당연간진료비 / 38 < 그림 Ⅱ-25> 1960~2009 년동안기대수명증가및기대수명 / 38 < 그림 Ⅱ-26> 기대수명추이 / 38

8 < 그림 Ⅱ-27> 인구피라미드추이 / 40 < 그림 Ⅲ-1> 적용인구 / 인구추계비율추이 / 41 < 그림 Ⅲ-2> 적용인구 / 인구추계비율추이 / 42 < 그림 Ⅲ-3> 적용인구 1인당연령별총진료비추이 / 43 < 그림 Ⅲ-4> 성별급여별추이 / 44 < 그림 Ⅲ-5> 2010년성별 연령별급여율 / 45 < 그림 Ⅲ-6> 국민건강보험재정추계요약도 / 47 < 그림 Ⅲ-7> 각소득탄성치시나리오별 -보장률 1% 당 1인당소득기준추가부담률 / 56 < 그림 Ⅲ-8> 연령별인구수추이 / 57 < 그림 Ⅳ-1> 일본 2010년국민의료비부담구조 ( 재원별 ) / 60 < 그림 Ⅳ-2> 일본후기고령자의료제도재원구성 / 66 < 그림 Ⅳ-3> 일본보험진료비심사및청구개념도 / 76 < 그림 Ⅳ-4> 생명보험종목별구성비추이 / 78 < 그림 Ⅳ-5> 일본소득세법개정전후보험료소득공제제도변화 / 86 < 그림 Ⅳ-6> 일본사회보장비지출규모추이 / 89 < 그림 Ⅳ-7> 미국의 Medicaid 운영현황 / 97 < 그림 Ⅳ-8> Medicare 가입자추이 / 99 < 그림 Ⅳ-9> Medicare 프로그램의가입방식 / 99 < 그림 Ⅳ-10> Part C(Medicare Advantage) 가입자분포 (2010) / 102 < 그림 Ⅳ-11> 처방약보장인구및환자본인부담금구조 / 104 < 그림 Ⅳ-12> 보충형보험가입자구성및소득별가입현황 (2008 년 ) / 105 < 그림 Ⅳ-13> 미국의의료비지출구조 / 113 < 그림 Ⅳ-14> 독일의료보장체계의구조 / 120 < 그림 Ⅳ-15> OECD 주요국의 GDP 대비의료비지출비중 (2010 년 ) / 125 < 그림 Ⅳ-16> 민영건강보험의보험료산출방식 / 131 < 그림 Ⅴ-1> 노후불안요소 / 139 < 그림 Ⅴ-2> 주요국의노년부양비추이 / 144 < 그림 Ⅴ-3> 한국과 OECD 의잠재성장률추이 / 145 < 그림 Ⅴ-4> 국민건강보험의적정보장률수준에대한의견 / 146

9 < 그림 Ⅴ-5> 연령별연간의료비지출구조및공사건강보험체계 / 152 < 그림 Ⅴ-6> 의료비지출구조와공사건강보험의역할재정립 / 153 < 그림 Ⅴ-7> 연령층별가구주의빈곤율 / 154 < 그림 Ⅴ-8> 공사건강보험의역할및보장률체계 / 155 < 그림 Ⅴ-9> 소득계층별국민건강보험의보장률 / 156 < 그림 Ⅴ-10> 암의료비에대한법정본인부담률변화와의료비부담 / 160 < 그림 Ⅴ-11> 실손의료보험손해율추이 / 161 < 그림 Ⅴ-12> 태백시 3개의료기관압수수색전후보험금변화 / 176 < 그림 Ⅴ-13> 주요국의건강수명 / 171 < 그림 Ⅴ-14> 의료비지출구조변화와공사건강보험역할체계 / 173

10 Ⅰ. 서론 1. 연구배경 2012년은총선뿐만아니라대선도있는정치격변기이다. 이때문인지무상의료를포함한다양한무상복지논쟁이지속되고있다. 우리나라의경우정부재정지출중복지지출비중이가장크고, 복지지출중국민건강보험지출이가장큰상황이다. 그동안비용대비편익이높았던우리나라의료및건강보험체계는최근세계에서가장높은의료비증가율을보이고있다. 우리나라의급속한인구고령화를고려할때향후의료비지출, 건강보험지출그리고정부의복지지출은지속증가할것으로예상된다. 인구고령화로인해반복적인제도적개혁을통해국민연금의소득대체율을인하하고퇴직연금과같은사적연금을활성화하는것과달리공사건강보험의역할체계에대해서는논의조차이루어지지못하고있다. 이러한상황에서건강보험과관련하여제시되고있는다양한제안들은우리나라의급속한인구고령화를정치 ( 精緻 ) 적으로반영하지못하고정치 ( 政治 ) 적으로반영하려는경향이강한듯하다. 이에본연구에서는우리나라공사건강보험체계의현황과문제점을진단하고인구고령화를반영한미래지향적이고지속가능한공사건강보험체계를제시하고자한다. 또한, 국민들의의료비보장을위해실손의료보험의필요성이인정되더라도가능한많은국민들이동상품을충분히이해하고좀더낮은비용으로활용하는한편실손의료보험에대한접근성확대로인해비효율적인의료비지출이발생하지않도록다양한개선방안과정부의공조방안을제시하고자한다.

11 2 ** 보고서 2011-** 2. 선행연구 가. 건강과경제성장 그동안교육및훈련등을통한인적자본 (Human Capital) 의개선이경제성장에지대한역할을해왔다. 최근보건경제학자들은노동의질을개선시키는중요한요인으로건강을주목하고있다 (Bloom and Canning 2004). 건강한사람또는근로자는노동시장진입이용이하며육체적으로나정신적으로열정적이고강건하기때문에생산성이높고임금수준도높다는것이다. 즉, 건강은노동공급과생산성을결정하는중요한요인으로인지되고있으며, 건강한사람은건강하지않은사람에비해동일한교육이나훈련등으로부터의생산성증대정도가더크다. 건강이경제성장에미치는영향을개인, 기업, 국가차원에서살펴보면먼저동일한소득을버는사람일지라도건강한사람은저축률및소비가높아투자와경제성장에긍정적이다 (The New York Academy of Medicine 2011). 기업의경우, 건강한근로자는결근율 (absence) 이낮고생산성이높기때문에건강한근로자가많을수록기업의생산성은증가한다. 뿐만아니라근로자가건강하지않을때기업이지출해야하는비용이더증가하기때문에기업의이익이감소하고경쟁력이저하된다. 미국기업들의경우총비용중근로자를위해지불하는건강보험료가임금다음으로높은비중을차지하고있는데근로자가건강하지않으면보험료가인상되어기업의경쟁력이약화된다. 국가차원에서도국민들이건강하지않으면의료비가증가하고, 의료비증가는국가재정에부담을주어경제성장을위한교육, 운송, 주거등다른영역에의정부지출을감소시킨다 (The New York Academy of Medicine 2011). 실제로많은실증분석에서도건강이경제성장에중요한영향 (sizable effect) 을주는것으로나타나고있다 (Alsan et al. 2006; Bhargava et al. 2001; Bloom and Canning 2004; DeVol and Bedroussian 2007; Council of

12 서론 3 Europe Development Bank 2006). 나. 노인의료비 최근노인의료비에대한연구도다양하게이루어지고있다 년부터 2009 년까지 64세이하인구의진료비가연평균 8.9% 증가한반면 65세이상노인의경우동기간에 18.8% 가증가하였으며, 이러한노인의료비의빠른증가는입원, 외래, 약국모든부문에서증가하였다 ( 신은영 남궁은하 2010). 신은영 남궁은하 (2010) 는급증하는노인의료비의원인으로노인들의만성질환을지목하고급증하는노인의료비관리를위해노인에대한전담의사제도입을주장하였다. 도세록 (2010) 도급증하는노인의료비를지적하고실증분석을통해의료이용을변화시키는요인은의료인력및병상수가아닌인구고령화라고주장하였다. 정영호 고숙자 (2009) 는건강보험공단의진료비자료와통계청의생명표를활용하여생애의료비를추정하였다. 2007년기준으로남자의경우생애동안 7 천 415만원을그리고여자가 8천 787만원을지출하는것으로나타났다. 또한, 우리나라국민의경우전생애의료비중절반이상을 65세이후에지출하는것으로나타나소득이없는노후에개인의의료비부담이얼마나높은지알수있다. 이은경 (2011) 은노인의료비의증가원인중주요원인을만성질환으로보고만성질환의증가및감소에따른의료비감소정도를추정하였다. 이은경 (2011) 에따르면우리나라노인들의 68% 가한개이상의만성질환을보유하고있고병의원을찾는원인도주로만성질환임을조사하였다. 결국노인들의만성질환만제대로관리하더라도상당한의료비감소가있을것이라고주장하였는데, 실증분석결과 65세이상노인들의만성질환이환수가평균 10% 정도감소되면국민건강보험재정은약 1조원 ( 급여비지출대비 2.9%) 이나절감되는것으로나타났다.

13 4 ** 보고서 2011-** 미국의경우에도노인의료비의증가가전체국민의료비를증가시키고있는데, 노인들의만성질환이의료비를증가시키는주요원인으로알려져있다. 노인들의경우만성질환보유율이높은데기대수명이지속적으로증가하고 2010~2030 년동안베이비부머들이노인층으로유입되면서미국의국민의료비도빠르게증가할것으로예상되고있다. 이러한이유로미국을비롯한주요국에서는만성질환을예방하여건강수명을증대시키기위한많은정책들이시행되고있다 (The Council of State Government 2006; WHO 2005). 심지어의료비증가는개인차원의문제를넘어저축을감소시켜경제성장에도영향을줄수있는데, 특히만성질환은노동공급을감소시키고노동시장에진입한근로자의생산성까지감소시켜경제성장에미치는영향이작지않은것으로추정되고있다 (WHO 2005). 다. 건강보험재정추계 최준욱 전병목 (2003) 은향후인구구조변화에따른재정수지에대한장기전망을하였으며, 최경수외 9명 (2003) 도인구고령화에따른거시경제, 재정, 금융, 노동시장변화에대한분석을실시하였다. 또한, 최준욱 전병목 (2004) 은합계출산율을기준으로한시나리오분석을통해향후고령화를포함한인구변화가노동시장, 의료및복지수요, 재정지출등에어떠한영향을미치는지를분석하였다. 아울러박형수 전병목 (2009) 은거시전망모형과통계청의장기추계인구를이용하여건강보험을비롯한국민연금재정추계를하였다. 이들은주로국민건강보험의요양급여비와총진료비를근거로급여율 1) 을중심으로추정하였으며, 국민건강보험지출항목으로동요양급여비외지출항목에대해일정비율을적용하여 2050년까지추계하였다. 추계결과에따르면국민건강보험의 국민건강보험급여비 1) 국민건강보험급여율 = 국민건강보험급여비 법정본인부담

14 서론 5 재정적자규모는 2020년에 11조원, 2030년에는 41조원, 그리고 2050년경에는 GDP의 2.71% 에해당하는 133조원에이를것으로나타났다. 또한, 박일수 이동헌 (2010) 은통계청장래인구추계를이용하여건강보험적용인구를추계한후건강보험관련 1인당현물급여비및보험료수입의경우 ARMA과정을따르는오차항을가진회귀모형을이용하고, 그외지출및수입항목의경우적정비율과증가율을적용함으로써건강보험재정을추계하였다. 추계결과국민건강보험의지출항목을급여비로한정하더라도 2020년이면재정적자가 16조원에이르고 2030년정도면재정적자규모가약 50조원으로증가하는것으로나타났다. 전병목 이은경 (2010) 은급여비의급증으로국민건강보험의재정적자가 2020년에는 11조원, 2030년에는 39조원, 그리고 2050년에는 117조원에이를것으로예상하였다. 최성은 (2012) 은우리나라정부지출중가장많은비중을차지하는복지지출은대부분대상자와급여수준이법령으로정해져있어현제도만유지하더라도인구고령화때문에 GDP 대비복지지출이 2010년 8.9~10.9% 에서 2030년경에는 15.2~20.6% 까지증가할수있으며그중상당부분은국민건강보험의지출이기여할것이라고하였다. 라. 건강보험의보장성 건강보험의보장성에대한연구는많지않으며일부이루어진연구또한국민건강보험의보장성에만국한되어이루어져왔다. 국민건강보험의보장성에대한연구는주로정형선외 (2010) 와정형선 (2011) 에서다루어져왔는데, 전자의경우건강보험보장성에대한지표를개발하는데목적을두고있으며후자의경우최근논의되고있는무상의료에대한비판적인의견을제시함과동시에국민건강보험의보장성을 OECD 국가들의보장성과비교하여평가하고구체적이지는않지만국민건강보험의적정한보장성에대해언급하고있다.

15 6 ** 보고서 2011-** 정형선 신정우 (2011) 는무상의료가정치 ( 政治 ) 적으로주장되고있을뿐달성가능성은현실적으로어렵다는것을주장하고있다. 또한, 경상의료비중공공재원비율은 61.4% 로 OECD 평균 88.5% 에비해 27.1% 나낮다고지적하고우리나라의료제도하에서지향해야할국민건강보험의보장률 2) 수준은입원의경우 80% 수준, 외래는 70% 수준, 의약품은 60% 수준이라고주장하였다. 무엇보다이러한목표치는현재의행위별수가제도가포괄수가제등으로보완되고현행의많은비급여항목들이제도권의관리하에놓이는상황에서의장기적인목표임을분명히하였다. 신영석외 (2011) 도국민건강보험의보장성강화를주장하며입원과외래의보장률을각각 80%, 65% 정도로제시하고있다. 반면, 조경애외 (2012) 는모든국민이의료비로인해걱정이없는체계가구축되어야함을주장하였다. 민영건강보험에지불하는보험료보다낮은비용을국민건강보험에지불하는방법으로무상의료가가능하다는의견이다. 무상의료는일명 하나로운동 으로도불리는데, 무상의료정책이목표하는보장성지표를살펴보면무상의료라기보다는국민건강보험의보장성확대를의미하고있다. 무상의료로제시되고있는구체적인보장성지표는입원진료비의국민건강보험부담률을 90% 까지확대 ( 본인부담률 10%), 외래치료비의경우보장률을 60~70%( 본인부담률 30~40%), 그리고본인부담상한액을 100만원으로한정하는것이다. 마. 건강보험의도덕적해이 (Moral Hazards) 최근개인의료보험시장이빠르게성장함에따라개인의료보험에대한우려 도점증하고있는상황이다. 소득계층별상이한개인의료보험가입률이의료 접근성의차이와나아가건강차이로연계될수있다는것과개인의료보험가 국민건강보험급여비 2) 국민건강보험보장률 = 국민건강보험급여비 법정본인부담 비급여본인부담

16 서론 7 입으로인해의료소비가증가하여공적보험의재정에부정적인영향을준다는것이다. 해외의선행연구에서는건강보험가입의도덕적해이가존재한다는부류 (Manning et al. 1987; Link et al. 1980; Christenson and Shinogle 1997; Atherly 2001, Buchmueller et al 등 ) 와도덕적해이가존재하지않는다는부류 (Wolfe and Goddeeris 1991; Ettner 1997; Chiappori et al 등 ) 가있다. 특히도덕적해이가존재한다는선행연구에도분석상많은문제점들이지적되고있는상황으로건강보험의도덕적해이존재여부는여전히결론내리기어려운상황이다. 해외선행연구와달리국내선행연구는비교적일정한결론으로귀결된다. 소득계층별개인의료보험의접근성과개인의료보험의도덕적해이에대한국내대표적인선행연구로는윤희숙 (2008), 강성욱외 (2010), 이창우 (2010) 가있다. 윤희숙 (2008) 은건강보험공단, 건강보험심사평가원, 35개보험회사의공조를통해입수한전국민의랜덤샘플 (random sample) 을활용해민영보험가입자와비가입자를비교하여민영보험가입분포와의료이용을분석하였다. 3) 분석결과, 소득계층에따른개인의료보험에대한접근성차이가나타나지않았는데윤희숙 (2008) 은공적보험의보장성이미흡하기때문에저소득층도갑작스런의료지출에대비하기위해개인의료보험에가입하기때문이라고주장하였다. 또한, 개인의료보험에가입하였다고하더라도비가입자에비해의료소비를증가하는도덕적해이 (Moral Hazard) 의문제가발생하지않는것으로나타났다. 강성욱외 (2010) 도개인의료보험이의료이용을증가시키는지분석하였는데, 기존연구와는달리내생성을통제하기위해도구변수 (instrument variable) 를활용한 2SLS(two stage least square) 모델을활용하였다. 분 3) 건강보험공단이 0~70 세연령대에속하는전인구의 10%( 최종샘플수 : 406,715 명 ) 분석대상을계통추출법에의해샘플을추출하고, 건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보험회사의정보를활용해 ~ 을대상기간으로하였다.

17 8 ** 보고서 2011-** 석결과, 개인의료보험가입여부가의료수요를증가시키지않는것으로나타났다. 다만, 강성욱외 (2010) 가활용한도구변수인 자녀의수 와 사적이전 은의료이용에도영향을주는변수일가능성이높아도구변수로써의적정성 (validation) 에는한계가존재한다. 즉, 자녀의수나사적이전은보험가입여부뿐만아니라의료이용에도영향을줄수있는요인이기때문에도구변수로적합하지않다. 또한, 실증분석에사용된고령화연구패널은가입하고있는개인의료보험이정액형인지실손형인지여부에대한정보를제공하고있지않아두가지다른형태의개인의료보험이의료수요에동일한영향을주는것으로가정했다는한계가있다. 고령화연구패널자료를이용해실증분석한이창우 (2010) 역시개인의료보험가입이의료이용을증가시키지않음을밝혔다. 특히이창우 (2010) 는역선택 (adverse selection) 의영향때문에개인의료보험가입자가의료수요를증가시키는것이지개인의료보험의도덕적해이는없음을주장하였다. 다만가입하고있는개인의료보험이정액형인지실손형인지알수없으며, 특히역선택을논의하기위해서는개인의료보험에가입한시기가중요한정보이지만고령화연구패널자료는개인의료보험에의가입시기에대한정보를제공하고있지않다. 바. 선행연구와의차이점 건강과의료비가경제성장에미치는영향은매우중요하게고려되어야한다. 하지만현재까지국내연구에서는건강과경제성장을연계하려는노력이부족하였으며, 건강과경제성장의관계를연구해왔던선행연구들도건강과경제성장을공사건강보험체계로연계시키지못하고있다. 본연구에서는인구구조가변화함에따라국민의건강리스크를관리하는동시에경제성장에가능한부담이크지않을공사건강보험의역할체계에대해제시하고자한다. 국민건강보험의재정추계측면에서는선행연구들모두급여율을중심으로

18 서론 9 이루어졌다. 한편, 본연구에서후술하겠지만박형수 전병목 (2009) 이사용한추계방법에따라선행연구와의비교를위해국민건강보험의요양급여비와총진료비를이용한급여율중심의건강보험재정추계를구한다. 또한, 기존연구와는달리본연구는별도의총의료비가정을설정함으로써보장률기준에입각한건강보험재정추계도함께수행할것이다. 이는현재논의되고있는국민건강보험의보장성이급여율이아닌보장률을중심으로이루어지고있기때문이다. 그리고본연구에서는가장최근통계청이발표한장래인구추계를활용하여국민건강보험의재정추계를 2060년까지연장한다. 건강보험의도덕적해이와관련한국내선행연구를종합하면기존의대표적인선행연구에서는개인의료보험가입이의료수요를증가시켜국민건강보험의재정악화로연계되지않는다는것이주요결론인데, 분석방법에대한논란이여전히지속되고있는상황이며향후에도도덕적해이가없을것인가에대한의문도지속되고있다. 무엇보다공적건강보험의도덕적해이에대한지적은이루어지지않고있다. 건강보험과관련한국내선행연구들은공사건강보험의각각의이슈에대한접근일뿐공사건강보험이라는큰틀에서의공조방안이나역할방안을제시하고있지못하다. 특히인구고령화를반영하여장기적으로공사건강보험의역할체계가어떻게정립되어야하는지에대한논의는매우미흡한상황이다. 본연구는인구고령화에따른국민건강보험의재정추계와해외사례등을참고하여인구고령화하에서지속가능할수있는공사건강보험의역할을재정립하고, 제시된역할체계의지속성과안정성을확대하기위한공조방안을제안한다. 3. 연구방법및범위 그동안건강보험과관련한다양한연구가이루어져왔으나공적건강보험과 민영건강보험간역할체계와공조방안에대한연구는이루어지지않았다. 이

19 10 ** 보고서 2011-** 에본연구에서는인구구조변화에따른공사건강보험의역할방안을제안하는데주요목적을둔다. 이와더불어공사건강보험의역할이체계적으로정립되고제시된역할체계가지속가능하기위해부수적으로이루어져야할건강보험관련개선방안들을제시하였다. 이를위해 Ⅱ장에서는우리나라건강보험및의료체계에대한현황을객관적으로평가하기위해 OECD 주요국과비교 분석을시도하였다. 또한, 국내의구체적인사례및통계등을통해건강보험체계에대한현황과문제점을진단하였다. Ⅲ장에서는국민건강보험의재정추계를시도하였다. 특히인구고령화하에서는세대간소득재분배에근간한공적건강보험만으로국민들의의료비를관리하기에는쉽지않을수있음을살펴보기위해인구구조변화를반영하여국민건강보험의재정을추계하고국민건강보험의보장성을강화했을경우국민들의추가부담정도를추정하였다. Ⅳ장에서는해외의공사건강보험간역할체계를살펴보기위해미국, 독일, 일본의사례를체계적으로조사하여관련정보를기술하였다. 특히우리나라와인구구조의변화등여러모로비슷한측면이많은일본의사례를통해구체적인시사점을제공하는데역점을두었다. Ⅴ장에서는 Ⅱ장과 Ⅲ장에서의분석결과와 Ⅳ장에서의해외사례를토대로급속한인구고령화에대비한공사건강보험의역할방안에대한청사진을제시하였다. 나아가제시된공사건강보험의역할방안이체계적으로정립되기위한부수적인개선방안들을제안하였다. 마지막 Ⅵ장은맺음말로본보고서의주요내용들을요약하였다.

20 Ⅱ. 우리나라건강보험체계의진단 1. 공사건강보험체계 가. 의료비보장을위한공사건강보험체계 우리나라의경우국민의의료비를보장하기위한다양한체계가마련되어있다. 먼저, 의료급여제도는 국민기초생활보장법 에의한생활보호대상자와국민기초생활보장수급자, 재해구호법 에의한이재민등생활유지의능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료보호를제공하는공적부조방식의사회보장제도로 4) 1977년시행되었다. 수급권자를 1종과 2종으로분류하여의료급여종별, 진료형태 ( 입원, 외래 ), 의료기관종별에따라본인부담을차등적용하고있다. 노인장기요양보험은 2007년 4월 노인장기요양보험법 이제정되어 2008년 7월부터시행된제도로스스로일상생활이곤란한 65세이상노인과치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병등노인성질환을가진 65세미만자를대상으로사회 4) 구체적인내용은 의료급여법, 수급권자에대한내용은 의료급여법 제 3 조를참고하기바란다.

21 12 ** 보고서 2011-** 적연대원리에의해제공하는사회보험제도이다. 종일침대에서생활하는 1등급, 대부분침대생활을하거나휠체어를이용해이동이가능한 2등급, 부분적으로타인의도움이필요한 3등급으로등급에따라, 서비스형태 ( 시설, 재가 ) 에따라, 그리고소득수준에따라자기부담을차등하고있다. 국민건강보험은일상생활과정에서우연한질병이나부상으로인하여일시에고액의진료비가소요됨에따른가계파탄을방지하기위한사회보장제도로, 보험원리에근거하여국민들이평소에보험료를내어기금화하였다가보험사고가발생할경우보험급여를제공해줌으로써국민상호간에위험을공유 분담하고의료서비스를제공한다. 5) 실손의료보험은보험회사가판매하는건강보험상품으로국민건강보험이보장하지않는의료비를보장하며 ( 임의비급여제외 ), 정액형건강보험도보험회사가판매하는건강보험상품으로실제소요된의료비를지급해주는실손의료보험과달리특정질병및사고가발생할경우계약시약정한금액을보험금으로지급해준다. 특히실손의료보험은발생빈도가높고비교적소액의의료비를보장하기위한상품인반면, 정액형건강보험은발생빈도가비교적낮고고액의의료비가소요되는질병으로인한의료비를보장하는동시에중증질병으로인한소득상실리스크를보장하는역할을한다. < 그림 Ⅱ-1> 의료비보장체계 5) 국민건강보험공단 (

22 우리나라건강보험체계의진단 13 국민의의료비를보장하는많은제도및보험상품들중에서국민건강보험과실손의료보험은보장대상, 보장범위, 기능등의측면에서가장중요하다할수있으며, 국민건강보험의보장성이확대 ( 감소 ) 되면실손의료보험의보장성이그만큼감소 ( 확대 ) 되는구조로연계성이가장강하다. 모든의료비보장제도및상품이중요하지만각각에대한문제점및개선방안에서는많은연구가진행되고있으며모든제도및상품을한연구물에서다루기는현실적으로어렵기때문에기능이중요하고대상이광범위하며, 연계성이강한국민건강보험과실손의료보험을본연구의주연구대상으로한정하는것이바람직할것이다. 공적건강보험과민영건강보험의역할관계는보장하는의료서비스에따라구분될수있다. 먼저, 보충형 (supplementary) 민영건강보험은공적건강보험이보장하지않는비급여의료와같은추가적인의료서비스를보장하는형태이며, 대부분 OECD 국가들의민영건강보험이공적건강보험의보충형성격을지니고있다. 둘째는보완형 (complementary) 으로공적건강보험이보장하는의료서비스의본인부담분을민영건강보험이보장해주는형태이다. 아일랜드, 덴마크, 스웨덴, 이탈리아, 룩셈부르크, 프랑스, 미국등이포함되는데, 미국을제외하고는공적건강보험이보장하지않는의료비일부를보장하기때문에민영건강보험의기능이상대적으로크지않다. 셋째는, 중복형 (duplicate) 으로민영건강보험이공적건강보험과동일한의료서비스를보장하지만별도의공급체계에서보장하는체계로영국, 호주, 뉴질랜드, 북유럽국가등이포함된다. 마지막으로, 대체형 (substitute) 은소비자가선호도에따라공적건강보험과민영건강보험중원하는보험자를선택할수있는형태로독일이대체형범주에포함된다. 대부분나라들의민영건강보험이 < 표 Ⅱ-1> 의분류체계에따라정확히구분되기어렵고, 실제로는민영건강보험의기능이한가지에국한되어있지않다.

23 14 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅱ-1> 공사건강보험의역할체계 공적건강보험의적용여부 (Eligibility) 적용비적용 민영건강보험의보장 중복형 (Duplicate) 대체형 (Substitute) 공보험이보장하는의료서비스를보장 보완형 (Complementary) 공보험의법정본인부담금을보장 보충형 (Supplementary) 비급여등기타추가서비스를보장 자료 : OECD(2004), "Private Health Insurance in OECD Countries". 보건계정체계에따르면국민의료비 (total health expenditure) 는 보건의료재화와서비스의최종소비 와 보건의료비의하부구조를위한자본형성 의합으로정의된다. 전자에해당하는것이경상의료비 (current health expenditure) 로국민의료비에서시설과장비에대한투자를제외한것으로정의된다. 개인의료비 (personal health expenditure) 는경상의료비에서다시 보건행정 및 공중위생 지출을제외한것으로정의되며크게급여의료와비급여의료로구분된다. 6) 우리나라실손의료보험은급여의료중국민건강보험이부담하는부분을제외한법정본인부담분과국민건강보험이전혀보장하지않는비급여의료비중법정비급여로인한의료비를보장하는보완형과보충형의역할을하고있다. < 표 Ⅱ-2> 개인의료비에대한공사건강보험의부담체계 < 급여의료 > < 비급여의료 > 국민건강보험 ( 공단 ) 부담분 법정본인부담분 ( 민영 ) 법정비급여본인부담분 ( 민영 ) 임의비급여본인부담분 ( 자비 ) 나. 공사건강보험의재원부담추이 6) 경상의료비중에서보건행정비가차지하는비중이매우미미한상황이다.

24 우리나라건강보험체계의진단 15 국민들의의료비보장을위한재원은크게공공부문과민간부분으로구분되는데, 공공부문의재원조달은일반적으로일반조세를통한방식과사회보험을통한재원조달방식을통해이루어진다. 우리나라국민의료비에대한공공재원은 2009년기준으로국민건강보험의보험료가 46.1%, 정부재원이 12.9% 로총의료비의 60% 를차지하고있다. 공적건강보험에대한지속적인보장성및역할강화노력으로전체의료비중공공재원이차지하는비중이지속적으로증가하고있는상황이지만여전히개인의의료비부담이높기때문에민영건강보험의재원부담비중도지속적으로증가하고있는추세이다. 전체의료비중자동차보험과민영건강보험 ( 실손의료보험 ) 을통한의료비지출비중은 5.8% 에이르고있다. 나머지 31.4% 는가계직접부담으로이중의일부가정액형건강보험을통해지출되고있다. 정액형건강보험은의료비보장과함께중증질환에걸렸을때현실적으로경제활동이지속되기어려워소득상실리스크를보장하는기능까지포함하고있기때문에정액형건강보험의재원조달비중을계량적으로추산하기어렵다. < 그림 Ⅱ-2> 국민의료비재정구성의추이 자료 : 보건복지부 (2011), 2009 년국민의료비및국민보건계정.

25 16 ** 보고서 2011-** 공공재원을통한의료비지출은 1980년이후꾸준히증가하여왔지만 OECD국가와비교했을때그비중이여전히낮은상황이다. OECD 회원국중에서국민의료비중공공부문지출비중이높은나라는덴마크 85.0%, 영국 84.1%, 노르웨이 84.1% 등이며, 낮은나라는칠레 47.4%, 미국 47.7%, 멕시코 48.3% 등으로나타나고있다. 우리나라의의료비지출중공공재원에의한지출비중은 58.2% 이며, 이는 OECD 평균 71.8% 를크게하회하는수준으로, 그만큼개인의의료비부담이상대적으로높은상황이다. 우리나라의공공재원이낮은이유는국민건강보험제도를도입한초기부터타 OECD 국가에비해 저부담 -저급여 구조를유지했기때문이며, 동일한부담을하는데도보장률이낮은것은아니기때문에낮은공공재원비중자체를문제점으로지적하기는어렵다. < 그림 Ⅱ-3> 국민의료비지출중공공지출비중 (2009 년기준 ) ( 단위 : %) 자료 : OECD(2011), "Health Data". 2. 인구고령화와건강보험 가. 급증하는의료비

26 우리나라건강보험체계의진단 17 우리나라는국민건강보험의 저부담 -저급여 체계에도불구하고주요국에비해성과측면에서는우수한평가를받고있다. 실제로우리나라 GDP 대비국민의료비비율은 6.9% 로 OECD 평균 9.5% 에비해낮지만 (2009년기준 ) GDP를감안한의료비지출대비기대수명은 OECD 평균을훨씬상회하고있으며영아사망률 7) 은 OECD 평균을훨씬하회하고있다. 이러한국민의료비지출대비건강성과는평가대상 OECD 24개국중 5위로높게평가되고있는상황이다. 8) < 그림 Ⅱ-4> 의료비 /GDP 대비기대수명및영아사망률 주 : OECD Health Data(2009) 를활용하여분석한김대환 ( ) 자료를재인용함. 문제는급증하는의료비이다. 한국의의료비지출규모자체는상대적으로낮은수준이기는하나증가율이세계에서가장빠르고증가율이둔화되지않고있다. 1997년에서 2007년까지우리나라의의료비지출증가율은연평균 8.7% 로 OECD 국가중가장높고 OECD 평균인 4.1% 를훨씬상회하는수치이다. 7) 출생아 1,000 명당사망영아수를의미한다. 8) The Conference Board of Canada, Healthy Provinces, Healthy Canadians: A provincial benchmarking report,

27 18 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅱ-5> OECD 일인당의료비증가율 (1997~2007) ( 단위 : %) OECD 멕시코아이슬란드뉴질란드영국룩셈부르크폴란드슬로바키아그리스아일랜드터키한국 주 : OECD Health Data 에서의료비증가율이높은나라를위주로선정함. 일부에서는우리나라의경우의료비지출수준이낮기때문에상대적으로증가율이높은것이라고주장하고있으나이러한기저효과를고려한다고하더라도높은의료비증가율이지속되고있고향후급속하게진행될인구고령화를고려할때국민건강보험의보장성강화가쉽지않을것이라는전망이우세하다. 또한, 그동안우리나라경제성장률이상대적으로높았기때문에의료비증가율도더높아야하는것이당연한것이라고주장할수있겠으나 2000~2009 년사이 GDP의증가수준을감안한의료비지출증가율도우리나라의경우 4.9% 로세계에서가장높고 OECD 평균보다도 2배이상높다. < 그림 Ⅱ-6> GDP 대비의료비증가율 자료 : 김대환 ( ).

28 우리나라건강보험체계의진단 19 국민의료비규모는 1980년 1.4조원에서 2010년 81.3조원으로빠르게증가하였다. 1997년, 2002년, 2008년등경기가좋지않을때의료비증가율이상대적으로높지않았지만최근의료비증가율은 10% 이상으로경제성장률을상회하고있다. 이러한추세가지속될경우불과 8년이후 (2020년) 에는우리나라 GDP 대비의료비지출비중이 OECD 평균수준에도달할것으로추정되고있다 ( 정형선 ). < 그림 Ⅱ-7> 국민의료비추이 자료 : 보건복지부 (2011), 2010 년국민의료비및국민보건계정. 급증하는의료비의원인은매우다양하겠지만의료비지출액이많은노인의료비의증가와우리나라의지불체계가대표적인원인으로지목될수있다. 먼저, 65세이상노인층의비중이점차증가함에따라의료비도빠르게증가하고있다. 2002년국민건강보험적용인구중노인인구가 7.2% 일때전체진료비중노인의료비는 20.1% 에불과하였으나, 2011년은노인인구 10.5% 가진료비 64조 2천억원중 15조 3,768억원을지출하여총진료비의 33.3% 를지출하고있는상황이다. 노인의료비는 2002년부터과거 10년간평균 16.9% 의높은증가율을보이고있으며여전히빠르게증가하고있다.

29 20 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅱ-8> 65 세이상인구와의료비비중추이 ( 단위 : %) 주 : 국민건강보험공단의보도자료 ( ) 를이용함. 65세이상인구가증가하면서의료비도증가하겠지만노인 1인당의료비가빠르게증가하면서총의료비도빠르게증가하고있는것이특징이다. 65세이상노인 1인당월평균진료비는 2002년 9만 4,405원에서 2011년 24만 7,166원으로 2.6배이상증가하여노인의료비가빠르게증가하고있다. 세부적으로살펴보면, 2011년진료비를 2002년과비교하였을때 65~74세에서 %, 75~84세에서 % 증가하였으며, 85세이상에서는무려 % 증가하여연령이증가할수록의료비지출증가율도뚜렷하게증가하고있음을알수있다. 동기간 65세미만인구의의료비가 101.4% 증가한것에비하면노인의료비의증가율이얼마나높은지알수있다.

30 우리나라건강보험체계의진단 21 < 그림 Ⅱ-9> 65 세이상월평균진료비 ( 단위 : 원 ) < 그림 Ⅱ-10> 연령별월평균진료비 ( 단위 : 원 ) 자료 : 건강보험공단보도자료 ( ). 의료비가빠르게증가하는원인으로노인의료비가지적될수있으며, 고연령에서의료비지출이많은구조는만성질환때문이기도하다. 질병구조가급성질환에서만성질환중심으로변화하고있는추이는우리나라뿐만아니라세계적인추세이나우리나라는만성질환유병률이높고유병시기가빠른것이특징이다. 고혈압유병률과당뇨병유병률이지속증가하여현재각각 30.3%, 9.5%(2009년기준 ) 에달하고있다. 특히만성질환은연령이증가함에따라유병률이빠르게증가하는데우리나라의경우전체만성질환자중 60대이상비중이 70~80% 에달하는상황이다. < 그림 Ⅱ-11> 만성질환진료인원추이< 그림 Ⅱ-12> 연령대별만성질환진료인원 ( 단위 : 명 /10만명당 ) ( 단위 : 명 /10만명당 ) 주 : 주요만성질환인고혈압, 당뇨병, 뇌혈관질환, 심장질환자료를활용함. 자료 : 보건복지부 ( ), 고혈압과당뇨, 동네의원에서체계적으로관리 보도자료를활용해분석함.

31 22 ** 보고서 2011-** 의료비의증가는고령인구증가라는외생변수의영향도있지만주어진인구구조변화하에서진료비지불제도와심사체계로인해의료비증가가가중되는효과도존재한다. 현재우리나라진료비지불제도는행위별수가제 (Fee for service) 로의료기관이행한진료행위각각에대해정해진수가를지불해주고있다. 또한, 의료행위중안정성과유효성을기준으로급여의료와비급여의료로구분하여수가를급여의료에대해서만책정을하고비급여의료에대해서는수가를책정하지않고있다. 뿐만아니라급여의료에대해서는건강보험심사평가원 ( 이하 심평원 이라함 ) 이진료비적정성검증을하고있지만비급여의료에대해서는적정성에대한검증을하지않고있어, 비급여의료의진료비와적정성을의료기관및의료시장에위임하고있는상황이다. 이러한구조하에서의료기관의수입은아래 ( 식 1) 처럼표현될수있으며, 이윤은 ( 식 2) 로표현될수있다. 급여의료 급여의료 비급여의료 비급여의료 ( 식 1) Pr 급여의료 급여의료 급여의료 비급여의료 비급여의료 비급여의료 ( 식 2) 주어진비용 ( 급여의료와 비급여의료 ) 하에서의료기관은 ( 급여의료와 비급여의료 ) 를극대화시키거나 비급여의료를극대화시키는방법으로수입또는이윤을극대화시키려는유인이존재한다. 를필요이상으로증가시키는것을유인수요 (induced demand) 라고하는데의료시장에유인수요가존재하는지또는의료행위당원가보전율이높은 ( 심평원 2006) 비급여의료를필요이상으로인상하고있는지에대해서는실증적으로증명하기는쉽지않지만현재우리나라진료비지불제도와적정성심사체계하에서발생하는비효율적인의료공급과진료비인상에대한개연성은증명될수있다. 우리나라국민 1인당의사에게외래진료를받은횟수는 13.0건으로 OECD 회원국의평균진료횟수 6.5건의두배에이르고, 입원일수는 16.7일로

32 우리나라건강보험체계의진단 23 OECD 평균입원일 8.7 일을훨씬상회하는수준으로세계에서가장높다. 9) < 그림 Ⅱ-13> 1 인당평균외래진료횟수및입원일수 (2009 년 ) ( 단위 : 외래는건, 입원은일 ) 자료 : OECD(2011), "Health Data". 우리나라는전체국민의료비중의약품지출비중도세계에서가장높은수준이다. OECD의경우전체의료비에서의약품지출비중이차지하는비중이 11.9% 인반면우리나라는 21.1% 에달한다. 또한, 한번의처방전에포함된약품목수도가장많은상황이다. 9) 우리나라처럼행위별수가제를사용하고있는일본도외래횟수및입원일수가세계에서가장높다.

33 24 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅱ-14> 국민의료비중의약품지출비중 ( 단위 : %) < 그림 Ⅱ-15> 처방전당약품목수 ( 단위 : 개 ) 주 : 2009 년또는최근자료기준임. 자료 : OECD(2011), "Health Data". 주 : 2005 년기준임자료 : 심평원 (2006). 우리나라인구 1,000명당의료병상수는 5.5병상으로 OECD 회원국평균 3.5병상에비해매우높은수준이다. 또한, 고가의료장비로대표되는 CT 10) 및 MRI 11) 는우리나라의경우인구 100만명당각각 37.1, 19.0대로 OECD 평균 22.8, 12.2대를훨씬상회하고있다 12). < 그림 Ⅱ-16> 병상수및고가의료장비보유율 (2009 년 ) ( 단위 : 병상수개 / 인구 1,000 명당, 의료장비는개 / 인구 1,000,000 명 ) 자료 : OECD(2011), "Health Data". 10) 컴퓨터단층촬영 (CT: computed tomography). 11) 자기공명영상 (MRI: magnetic resonance imaging). 12) 병상및고가의료장비에소요되는비용은대부분비급여항목이다.

34 우리나라건강보험체계의진단 25 나. 의료비와국민건강보험 우리나라는의료비가빠르게증가하면서국민건강보험의급여비도빠르게증가하여 2010년 35조원, 2011년에는 46조 2천원에달한다. 2010년기준으로수입은 34조원으로그중 83.8% 에달하는대부분을보험료로충당하고있고나머지는국고지원금 (11.2%) 과담배부담금 (3.1%) 등으로충당하고있다. 수입 지출 구분 계 210, , , , , ,489 보험료 169, , , , , ,577 국고보조금 27,695 28,698 27,042 30,023 36,566 37,930 담배부담금 9,253 9,664 9,676 10,239 10,262 10,631 기타 4,686 6,163 6,493 7,879 6,515 6,351 계 199, , , , , ,263 보험급여비 183, , , , , ,493 관리비 7,589 7,785 7,196 6,720 6,597 6,751 기타 8,275 4,513 6,088 9,470 4,886 5,019 자료 : 국민건강보험공단데이터베이스. < 표 Ⅱ-3> 국민건강보험재정현황 ( 단위 : 억원 ) 수입의대부분이보험료로충당되면서의료비및급여비가빠르게증가함에 따라과거 10 년동안 1 인당연간보험료도매년 10% 이상인상되어왔다. < 표 Ⅱ-4> 보험료인상률추이 ( 단위 : 보험료수입 / 천억원, 세대당월보험 / 원, 1 인당월보험 / 원, 인상률 /%) 구분 보험료수입 인상률 세대당 37,200 43,978 47,787 50,080 53,773 59,278 66,217 66,916 70,988 78,822 월보험 인상률 인당 13,425 16,248 17,985 19,104 20,851 23,690 26,837 27,620 29,765 33,670 월보험

35 26 ** 보고서 2011-** 인상률 주 : 국민건강보험공단보도자료 ( ) 를활용하여분석함. 이렇게보험료수입은 10% 이상인상되는반면급여의료수가는 2% 내외로통제하고있는데도국민건강보험의보장성은확대되지못하고있다. 국민건강보험의보장성강화를위한노력은 2005년본격적으로시작되었는데그이후큰변화없이 62~64% 수준에서답보하고있는상황이다. 의료비는급증하는상황에서공적건강보험의보장성은정체되어있기때문에그만큼개인의의료비부담은가중되는상황이다. 특히 2010년도에는 2009년에비해국민건강보험의보장률이 64.0% 에서 62.7% 로감소하였는데이는의료비자체가증가하였기때문이기도하지만비급여의료비가빠르게증가하였기때문이다. < 그림 Ⅱ-17> 국민건강보험의보장률추이 ( 좌 ) 와비급여의료보장률 ( 우 ) ( 단위 : %) 자료 : 국민건강보험공단 ( ), 보도자료. 국민건강보험의연령별보장률을살펴보면, 65세이상의경우연령에관계없이입원및외래의료비에대한보장률수준은 60~70% 에불과하다. 물론타연령에비해보장률이상대적으로높다고는하지만뚜렷한소득이없는노후에절대적인의료비액수를고려하면노인들이자비로부담하는의료비의절대적인액수는훨씬높다고하겠다.

36 우리나라건강보험체계의진단 27 < 그림 Ⅱ-18> 국민건강보험의보장률 ( 외래 + 입원 ) ( 단위 : %) 자료 : 건강보험정책연구원 (2011), 2010 년도건강보험환자진료비실태조사. 약국에대한보장률은더욱심각하다. < 그림 Ⅱ-14> 에서처럼 OECD 국가의국민의료비중의약품지출비중이 11.9% 인반면우리나라의경우 21.1% 로높은편이지만 13) 65세이상의의약품지출에대한국민건강보험의보장률은 64세이하연령층에비해오히려낮다. < 그림 Ⅱ-19> 성별및연령별보장률 ( 약국 ) ( 단위 : %) 자료 : 건강보험정책연구원 (2011), 2010 년도건강보험환자진료비실태조사. 13) OECD Health Data 의 2009 년기준으로국민의료비중의약품지출비중이다.

37 28 ** 보고서 2011-** 국민건강보험에서보장률에대한상이한정책은크게연령별, 질환별, 그리고소득별로구분할수있다. 먼저연령별로는 2006년급여의료비에대한본인부담경감을통해건강보험의보장성강화를실현하기위해 6세미만입원아동의본인부담금면제정책을시행하였다. 물론동제도는국민건강보험의보장성강화라는목표와함께저출산이라는사회적문제와미래사회의인적자본에대한건강투자차원에서실행되었다. 하지만 2007년말 6세미만자의입원비용에대한본인부담률을 10% 로설정하여 6세미만에적용되었던본인부담금면제정책은 2년만에종료되었다. 14) 일반국민중노인을대상으로의료비부담을경감시켜주는제도는의원급의료기관의외래및약국에만제한적으로적용하고있어 65세이상과 65세미만자간보장률차이가크지는않다. 15) < 표 Ⅱ-5> 노인층에대한본인부담률경감제도 구분연령구분급여비총액본인부담액 65세미만 - 급여비총액 30/100 의원급 15,000원이하 1,500원외래 65세이상 15,000원초과급여비총액 30/100 65세미만 - 급여비총액 30/100 약국 10,000원이하 1,200원 65세이상 10,000원초과급여비총액 30/100 자료 : 국민건강보험법및시행령, 심평원 ( 질환별로는발병시고액의급여의료비가소요되는중대질병에대해서본인 부담률을지속적으로경감시켜왔다. 암의경우 2005 년 9 월부터본인부담률 이 10% 로축소된다음 2009 년 12 월에는본인부담률을 5% 로인하하였다. 14) 28 개월이내신생아의경우면제 ( 본인부담률 0%) 이다. 15) 외래진료비 50,000 원을기준으로 65 세미만은 15,000 원부담하고 65 세이상은 12,000 원부담하며, 노인성질환을앓고있는경우노인장기요양보험의혜택을받을수있다.

38 우리나라건강보험체계의진단 29 < 표 Ⅱ-6> 고액의료비경감을위한본인부담률경감제도 구분 암 뇌혈관질환 심장질환 희귀난치성 시행시기 특례기간 5년 최대 30일최대 30일 ( 입원 ) ( 입원 ) 5년 본인부담률 5% (05. 9~ : 10%) 5% (05. 9~ : 10%) 5% (05. 9~ : 10%) 10% (05. 7 이전 : 20%) 주 : 중대질병에대한본인부담경감제도는 본인일부부담금산정특례제도 라함. 소득계층차원에서는저소득층의고액진료비부담을완화시키기위해 1979 년본인부담금보상금제를도입하였다. 본인부담액보상금은법정본인부담액이매 30일간에 120만원을초과한경우에지급하되그지급액은초과한금액의 50/100으로지급하는방식으로시행되어졌다. 그러나실제혜택은소액이고본인이부담하는금액에대한상한액이없어가계의의료비지출보전에는한계가있었다. 이러한문제점을해결하기위해 2004년 7월에본인부담상한제도가시행되어졌다. 본인부담상한제는장기및중증질환자의고액진료비부담으로인한가계의경제적부담을경감하기위해 1년동안환자가부담하는의료비가일정금액을초과할경우나머지의료비를보험자인공단에서부담하는제도이다. 기준금액은보험료수준을기준으로소득계층하위 50% 는 200만원, 중위 30% 는 300만원, 상위 20% 는 400만원으로차등화하고있다. < 표 Ⅱ-7> 본인부담액보상금과본인부담액상한제적용시기와내용 제도 시기 내용 본인부담액보상금 매 30일간에 120만원을초과금액의 50% ( 보상금과상한제혼용 ) 신본인부담액 매 6월간 120 만원초과 300 만원이하금액의 50% 보상금 매 6월간 300만원을초과하는경우상한제 본인부담액상한제 상한제차등적용 보상금폐지 상한제금액을 6 개월에 200 만원이상으로하향조정 보험료수준에따라상한액을 200, 300, 400 만원으로조정

39 30 ** 보고서 2011-** 국민건강보험이연령별, 질환별, 그리고소득별로상이한보장률을시현하기위한다양한제도를운영하고있음에도불구하고모든제도의적용범위가급여의료에만한정되어있기때문에제도의실효성이높지않다. 특히우리나라의경우많은필수의료들이비급여의료에포함되어있고모든비급여의료의진료비와적정성여부를의료기관에위임하고있는상황에서동제도들의실효성이확보되기어려운상황이다. < 표 Ⅱ-8> 연도별진료비구간별본인부담상한제적용전후국민건강보험보장률추이 연도 본인부담상한제적용전 본인부담상한제적용후 2006년 년 년 년 년 자료 : 건강보험정책연구원 (2011), 2010년도건강보험환자진료비실태조사. 다. 의료비와실손의료보험 민영건강보험은사람의질병, 상해또는이로인한간병을보장하는보험을말한다. 제3보험은손해보험및생명보험의두가지성격을모두갖추고있어어느한분야로분류하기곤란하여제3보험으로분류하고손해보험회사와생명보험회사모두에게허용하고있다. 민영건강보험은보상방법에따라실손의료보험과정액형건강보험으로구분된다. 실손의료보험은의료비중국민건강보험이보장하지않는의료비를보장하는건강보험으로, 실제손실을보장한다해서실손의료보험이다. 반면, 정액형건강보험은특정질병이발병할경우약정한고액의보험금을지급함으로써가입자의고액의의료비와소득상실리스크를보장해주는건강보험으로암보험, 중대질병보험 (CI보험 ) 등이있다. 손해보험회사는 1963년실손보상상해보험을처음으로도입한이후 1977

40 우리나라건강보험체계의진단 31 년단체건강보험, 1978년특약형태의질병보험등의료실비를보장하는보험을판매하였다. 1999년상해및질병으로인한의료비중본인부담분을보상하는의료비보상보험이판매되면서본격적인실손의료보험이판매되기시작하였다. 생명보험회사는 2003년 8월보험업법개정으로제3분야 ( 질병 상해 간병 ) 단체실손보험취급이가능하게됨에따라 2003년 11월부터단체의료비실손보상보험을판매하기시작하였다. 2005년 8월 30일부터는생명보험회사에도개인을대상으로하는실손보상보험취급이허용되어졌다. 이후인구고령화에따른의료비증가에대응하고국민의질높은의료서비스니즈에부응하기위하여 2006년부터정부차원에서실손의료보험의활성화를추진하였고실손의료보험시장이본격적으로성장하기시작하였다. 2012년 4월기준으로실손의료보험가입자는약 2,522만명에달하고연간수입보험료는약 3.3조원 ( 손해보험회사 2.5조원, 생명보험회사 0.8조원 ) 으로국민들의상품인지도나선호도가가장높은보험상품이다. 하지만시장의성장과함께다음과같은문제점들이지적되어졌다. 손해보험회사와생명보험회사간실손의료보험의보장률이상이했고특히보장률이 100% 였던손해보험회사의상품이도덕적해이 (moral hazard) 를유발할개연성이높다는지적이지속되어졌다. 또한, 상품구조가복잡하였으며보상체계가비례보장임에도불구하고실손의료보험에중복가입하는소비자들이다수발생하게되었다. 소비자의이해도를제고시키고중복가입을최소화하기위해 2009년 7월에는중복가입확인시스템을마련하여실손의료보험에중복가입하여필요이상으로보험료를지불하지않도록개선하였으며, 2009년 10월실손의료보험을표준화하여생명보험회사및손해보험회사모두가표준화된상품을판매하기시작하였다. 16) 16) 실손의료보험표준화이후자기부담금변화이외에대한구체적인내용은 < 첨부 > 를참고바란다.

41 32 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅱ-9> 실손의료보험의표준화로인한자기부담금변화 구분표준화이전표준화이후 입원전액보장 90% 보장 (10% 공제 ) 자기부담한도없음연간 200 만원 ( 초과시전액보장 ) 보장제외항문질환, 치과등항문질환, 치매보장 ( 급여 ) 외래 (1회당 /1일당) 5천원 ~ 1만원공제약제비 ( 보험사자율 ) (1건당) 의원 : 1 만원, 병원 : 1.5 만원, 종합전문병원 : 2 만원공제 8 천원공제 실손의료보험에대한지속적인개선에도불구하고다음과같은문제점이남아있다. 첫째, 노인인구의낮은가입률이다. 현재약 2,500만명이가입하고있는실손의료보험의가입률은전국민대비약 46.8% 정도이며남성과여성의가입률은각각 48.1% 와 45.5% 로남성이약간더높다. 어린이보험가입자에해당하는 9세이하연령층의가입률이가장높고다음으로 30~40대연령의가입률이높다. 문제는 60세이상연령층의실손의료보험가입률이 11.8% 에불과하다. 국민건강보험의높지않은보장률로인해실질적으로의료비에대한부담이가장큰고령층의실손의료보험가입률이낮은이유는보험회사의언더라이팅에있다. 현재대부분의보험회사들은의료비지출이너무높은 60세이상에대해서는실손의료보험가입을제외하고있다.

42 우리나라건강보험체계의진단 < 그림 Ⅱ-20> 연령별실손의료보험가입률 ( 단위 : %) ~9세 10대 20대 30대 40대 50대 60세~ 손해보험생명보험계 주 : 생명보험은 월말, 손해보험은 월말기준임. 자료 : 보험개발원보도자료 ( ). 60세이하연령층의실손의료보험가입률이 50~60% 정도로낮지않다고는하지만실손의료보험의보험료는의료비증가에따라인상되는구조이기때문에향후높은보험료로인해유지율이높지않을것이라고판단된다. 즉, 50대이후부터연령이증가함에따라의료비도급증하고, 의료비급증은보험료의인상으로이어져은퇴이후소득수준이높지않을시기에실손의료보험을유지하기는현실적으로쉽지않다. 현재 (FY2012) 실손의료보험은손해율악화로인해갱신시보험료가 60% 정도인상되고있는상황이다. 17) 의료비증가율이 65세이상연령층이이하연령층보다훨씬높고 65세이상연령층에서도연령증가에따라의료비지출수준및증가율도가장높기때문에향후실손의료보험가입자의연령이증가함에따라인상되어야할보험료수준도훨씬높아야할것으로예상된다. 17) 표준화이전 3 년갱신상품의경우연령증가분은 20% 정도이며위험률증가분은 40% 정도이다.

43 34 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅱ-21> 연령증가에따른의료비와실손의료보험증가체계 둘째, 실손의료보험의높은보험료인상원인에대한문제이다. 실손의료보험은국민건강보험이보장하는급여의료의본인부담금과함께비급여의료를보장하고있는데, 비급여의료에대해서는진료비및진료행위에대한적정성을정부나보험회사가심사하고있지않기때문에비급여진료비및행위가과다할경우에는실손의료보험의손해율과보험료가인상되고결국국민들의부담으로연계되는구조이다. 셋째, 실손의료보험이정액형으로보장하는여러가지담보들과통합되어판매되고있기때문에보험료인상에대한소비자의이해도가높지않다. 또한, 상품표준화가이루어졌다고는하지만통합상품구조이기때문에상품간비교가능성이낮고다른상품으로재가입이쉽지않으며재가입에따른소비자의부담도발생하고있다. 넷째, 대부분실손의료보험의보험료갱신이 3년마다이루어지기때문에의료환경변화와위험률변동을보험료에적기반영하지못하는제약점이존재한다. 예를들어, 어떠한환경변화로공적건강보험의보장성이축소되면그만큼높은보험료를받아야하는데 3년동안너무낮은보험료를받게되고이는손해율상승과보험회사의건전성악화로이어질수있다. 반대로공적건강보험의보장성이확대되면보험회사는그만큼보험료를인하해야하는데높은보험료를장기간받게되어소비자가필요이상의보험료를지불하게된다. 다섯째, 다양한공시제도가있음에도불구하고가입시점의설명내용에비해

44 우리나라건강보험체계의진단 35 보험료인상정도가과다하고보험료인상원인, 적립금소진등에대한원인등을제대로이해하지못해소비자의불만이존재한다. 또한, 표준가격이부재하기때문에상품표준화이후에도보험료는업권간그리고동일업권내보험회사간에도큰차이를보이고있고, 과도한영업경쟁으로보험회사들이초기보험료수준을낮게설정하려는유인이존재한다. 여섯째, 판매단계에서현실과는다르게종신또는 100세보장이라는용어로마치확정적으로보장될것처럼과장하는측면이존재하나현실적으로 100세또는종신토록계약이유지되기쉽지않은구조이다. 또한, 향후 20~30년후의료환경이급변함에따라서상품의형태도달라져야하는데그때마다해지해야하는문제가발생한다. 일곱째, 실손의료보험의낮은본인부담률이지적될수있다. 2009년 10월실손의료보험을표준화하여입원의료비에대한보장률을 90%(10% 의본인부담률 ) 로통일하였는데, 2010년기준입원의료비에대한국민건강보험의보장률은 63.9%( 박민정외 2011) 이기때문에전치입원의료비에대한실손의료보험가입자의본인부담률은 3.69% 로높지않다. 높지않은본인부담률은실손의료보험가입자의도덕적해이 (moral hazard) 를유발할수있으며, 이경우의료비에대한수요탄력성이낮아실손의료보험의손해율뿐만아니라국민의료비를증가시켜공적건강보험의재정에도영향을줄수있다. 또한, 실손의보험의본인부담률이 10% 로통일화되어있기때문에보험료와본인부담수준에대한소비자의다양한니즈를충족시키지못하고있으며, 의료수요가높지않은피보험자의보험료가의료수요가높은피보험자의보험료또는의료비에충당되는형평성의문제가발생하게된다. 마지막으로, 국민건강보험의제도변화로인해국민건강보험이보장하지않는의료비를보장하는실손의료보험의안정성이취약해질수있다. 실손의료보험은국민건강보험을보완 보충하는건강보험상품이기때문에국민건강보험의제도및보장성이변화함에따라실손의료보험의보장범위와보장수준도직접적으로변화하게된다.

45 36 ** 보고서 2011-** 현재보험회사가판매하는실손의료보험은상해입원형, 상해통원형, 질병입원형, 질병통원형, 종합 ( 상해와질병 ) 입원형, 종합통원형등총 6개의담보종목으로구성되어있으며, 계약자는이들 6개담보종목중한가지이상을선택하여가입할수있다. 담보 상해 질병 종합 입원통원입원통원입원통원 < 표 Ⅱ-10> 실손의료보험의담보대상 보상하는내용 피보험자가상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상 피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상피보험자가상해또는질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에보상피보험자가상해또는질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에보상 자료 : 실손의료보험표준약관. 각담보대상에관계없이실손의료보험은국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 부분을보장하고있고일부보장하지않는담보종목을약관에기술하고있다. 18) 문제는국민건강보험이보장하는또는인정하는의료행위범위의변경이실손의료보험과의연계선상에서이루어지고있지않고있다. 예를들어, 그동안의료행위로인정되지않는서비스가요양급여또는비급여화될경우질병및의료의특성상실손의료보험으로보장할수없는의료비지출형태를보일수있다. 즉, 장기간고액의의료비가지속적으로지출될수있는질병에대한의료행위가요양급여또는비급여화될경우실손의료보험의손 18) 담보대상과담보하지않는예외사항에대해서는실손의료보험표준약관을참고하기바란다.

46 우리나라건강보험체계의진단 37 해율악화와나아가보험회사의건전성에치명적인문제를발생시킬수있다. 이러한문제는비단보험회사차원을넘어보험회사의건전성우려로인해국 민건강보험의제도변화시에도부담으로작용할가능성이있다. 라. 인구고령화와복지지출및의료비부담 우리나라복지지출규모자체는주요국에비해크지않지만국민건강보험을포함한우리나라복지지출규모는과거 20년동안빠르게증가하여 2009년 130조원에달한다. 복지지출규모는 1990~20009 년사이매년평균 18.5% 증가하였다. 복지지출이빠르게증가한이유는단기간내에사회보험이도입되고활성화되었으며소득이증가함에따라복지수요도증가하기도하였기때문이다. 하지만복지지출증가율이경제성장률을상회하면서 1990년 GDP 대비복지지출규모는 3.16% 에불과하였으나현재는 18.5% 에이르고있다. 19) 특히외환위기등경기가좋지않을때에는오히려사회안전망이확충되어복지지출이더증가하는모습을보이고있다. < 그림 Ⅱ-22> 사회복지지출및 GDP 대비비율추이 자료 : 국가통계포털 ( 19) 복지지출의범주와규모는적용하는기준에따라다를수있으나급속히증가하는추이는동일하게나타나고있다.

47 38 ** 보고서 2011-** 현재정부총지출중복지지출은가장큰비중을차지하고있는데그중에서도사회보험지출이 66% 로가장높다. 사회보험지출중에서는건강보험이약 31%, 공적연금이 26%, 고용보험및산재보험이각각 5% 와 4% 로건강보험지출이가장높다. < 그림 Ⅱ-23> 복지지출의분야별재원배분현황 (2011 년 ) ( 단위 : 백만원 ) 보훈 3% (3,773,204) 건강보험 31% (38,255,965) 주택 15% (17,803,903) 산재보험 4% (4,656,342) 고용보험 5% (6,041,435) 보건의료 1% (1,841,384) 공적연금 26% (31,665,695) 사회복지일반 13% (15,350,676) 보육여성및가족 2% (2,743,930) 자료 : 최성은 (2012), 사회보장재정과재원조달, 한국보건사회연구원. 복지지출중국민건강보험지출이차지하는비중이가장높기때문에향후국민건강보험의지출추이가국가전체의복지지출규모에상당한영향을줄것으로판단된다. 국민건강보험지출추이와재원부담구조에대해서는우리나라생애별의료비지출구조와인구고령화를통해가늠할수있다. 연령별 1인당연간의료비지출구조를살펴볼때전생애동안발생하는총의료비의절반이상을 65세이후에지출하고있다. 향후노인인구가증가하고기대수명이지속적으로증가한다면의료비지출이많은노년기가장기화되어국민건강보험의재정부담도상당히증가할것으로예상된다. 뿐만아니라보험료를지불하는주요연령층인청장년층의보험료부담도현재보다는상당히증가할것이다.

48 우리나라건강보험체계의진단 39 < 그림 Ⅱ-24> 연령별 1 인당연간진료비 ( 단위 : 원 ) 자료 : 건강보험공단데이터베이스. 먼저기대수명측면에서는, 우리나라의경우기대수명증가가낮은합계출산율과맞물려고령화속도가빠르다고는인지하고있지만그속도에다시한번주목할필요가있다. 과거 50년동안우리나라기대수명은 27.9세증가하여세계에서가장빠른속도로증가해왔다. 즉, 매 2년마다기대수명은 1년이상증가하여현재기대수명이 OECD 평균기대수명을상회하는수준에이르렀으며이러한기대수명증가속도는향후에도지속될것으로예상되고있다.

49 40 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅱ-25> 1960~2009 년동안기대수명증가및기대수명 ( 단위 : 세 ) < 그림 Ⅱ-26> 기대수명추이 ( 단위 : 세 ) 자료 : OECD(2011), "Health at a glance". 자료 : UN(2011), "World population prospects". 인구고령화측면에서는, 다행히현재우리나라는 65세인구비중이 11.8% 로 OECD 국가중가장낮은상황이다 ( 통계청 2011). 우리나라를포함한대부분의나라들이인구고령화를경험했거나경험하고있는데우리나라의경우인구고령화의속도에주목할필요가있다. 국제기준으로한국가에서 65세이상노인인구비중이 7% 이상이면고령화사회 (aging society), 14% 이상이면고령사회 (aged society), 20% 이상이면초고령사회 (super-aged society) 로분류한다. 고령화사회에서초고령사회로이전하는속도가프랑스의경우 154년이소요되는반면일본의경우에는불과 36년밖에소요되지않았다. 우리나라의경우에는 2000년에고령화사회로진입한이후 2017년에는고령사회로, 2026년이면초고령사회로진입할예정 ( 통계청 2011) 으로고령화사회에서초고령사회로의이전하는데불과 26년밖에소요되지않아인구고령화속도가세계에서가장빠르다.

50 우리나라건강보험체계의진단 41 국가 < 표 Ⅱ-11> 우리나라및주요국의고령화추이 고령화사회 (7%) 도달연도 고령사회 (14%) 초고령사회 (21%) 7% 14% 소요연수 14% 21% 캐나다 1945 년 2010 년 2024 년 65 년 14 년 프랑스 1864 년 1978 년 2018 년 114 년 40 년 독일 1932 년 1972 년 2008 년 40 년 36 년 이탈리아 1927 년 1988 년 2007 년 61 년 19 년 일본 1970 년 1996 년 2006 년 25 년 11 년 영국 n.a 년 2028 년 n.a. 53 년 미국 1942 년 2014 년 2031 년 72 년 17 년 한국 2000 년 2017 년 2026 년 18 년 8 년 주 : 고령화사회, 고령사회, 초고령사회는각각 65 세이상인구비중이 7%, 14%, 20% 이상임을의미함. 자료 : 주요국은 UN(2005), 한국은통계청 (2011). < 그림 Ⅱ-27> 에서처럼급속한인구의고령화로인해인구피라미드가역삼각형구조로변하게된다. 즉, 연령별인구분포상노인층은매우두터워지는반면노인층을부양하는생산가능인구또는 30~40대인구층이급격히감소함에따라현재의국민건강보험체계가유지된다면청장년층의보험료부담이빠르게증가할것으로예상된다. 주 : 통계청 ( ) 자료를활용해분석함.

51 < 그림 Ⅱ-27> 인구피라미드추이 Ⅲ. 국민건강보험의보장성확대와추가부담 1. 국민건강보험관련현황 가. 적용인구 / 추계인구비율 우리나라추계인구대비건강보험적용인구비율은 2006 년소폭하락이후

52 국민건강보험의보장성확대와추가부담 43 < 그림 Ⅲ-1> 적용인구 / 인구추계비율추이 지속적인증가추세에있다. 2005~2006 년평균 0.04% 에그쳤던적용인구 증가율이이후 2009 년 0.71~0.94% 까지확대되었다 년들어서는동 증가율이 0.60% 로다소둔화되었다. 자료 : 통계청 장래인구추계, 국민건강보험공단 건강보험일반현황. 전반적으로남자의인구추계대비적용인구비율이여자에비해지속적으로높은가운데 2010년남자의적용인구비율은 99.6%, 여자의경우 98.4% 로전체적으로는 99.0% 에달한다. < 그림 Ⅲ-2> 는 2010년기준성별, 연령별추계인구대비적용인구비율을보여준다. 성별적용인구비율의경우 10~14세, 20~24세, 50~54세, 80~84세를제외한모든연령대에서남자의적용인구비율이높게나타났다. 전체적으로볼때 75세이상연령대의경우적용인구비율이 85% 내외로낮은수준을나타났다. 한편, 30~44세, 50~59세에해당하는연령대는모두적용인구비율이 100% 가넘는것으로나타났다. 이러한현상은해당연령대에외국인건강보험적용자가상대적으로많이존재하기때문인것으로이해된다. 20)

53 44 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅲ-2> 적용인구 / 인구추계비율추이 자료 : 통계청 장래인구추계, 국민건강보험공단 건강보험일반현황. 나. 적용인구 1 인당총진료비와급여비 국민건강보험의급여비와급여의료의총진료비는꾸준히증가하여 2010년기준으로급여비는 32조 4,968억원, 총진료비는 43조 6283억원에달한것으로나타났다. 또한, 2010년의 62.7% 보장률을기준으로계산해보면법정비급여까지포함한총진료비는 51조 8,291억원에이르는것으로추산된다. < 그림 Ⅲ-3> 적용인구 1 인당연령별총진료비추이 20) 박형수 전병목 (2009) 을참조한다.

54 국민건강보험의보장성확대와추가부담 45 자료 : 국민건강보험공단 건강보험급여실적. < 그림 Ⅲ-3> 을통해국민건강보험적용인구 1인당연령별총진료비 ( 급여의료 ) 를살펴보면평균적으로 0~4세에해당하는영유아기간동안발생한진료비가청년층에비해많은것으로나타났다. 특히, 2010년기준 1~4세 1 인당진료비는 95만 7,200원으로 45~49세의 75만 9,900원보다크게나타났다. 한편, 2004~2010 년전기간에걸쳐 30~40만원대진료비가발생한청년층에비해 40대로진입하면서 80~84세까지진료비가급격히상승하는것으로나타났다. 그결과 2010년기준 80~84세의 1인당진료비는 352만 6,300원을기록하였다. 동기간 25~29세에해당하는청년층의연평균 1인당진료비증가율은 8.6% 인데반해, 80~84세에해당하는고연령층의진료비증가율은 27.4% 에달하였다. < 그림 Ⅲ-4> 는총진료비대비급여비를의미하는급여율추이를보여준다. 실제적용인구 1인당급여비는 2004~2010 년동안지속적으로늘어났음에도불구하고 2008~2009 년진료비가더크게증가함에따라급여율은 2007년에비해다소하락하여 2006년수준에그쳤다. 그러나 2010년들어급여율은다소증가하여남자는 74.9%, 여자는 74.1%, 전체로는 74.5% 를기록하였다.

55 46 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅲ-4> 성별급여율추이 자료 : 국민건강보험공단 건강보험급여실적. 이에반해 2010년국민건강보험보장률 21) 은 2009년보다 1.3%p 하락한 62.7% 를기록하였다. 국민건강보험공단에따르면비급여본인부담률의급격한증가가건강보험보장률하락의원인이며, 이러한증가는외래수술급증에따른검사및치료재료사용액등의증가가그배경으로추정되고있다. < 표 Ⅲ-1> 국민건강보험보장률 ( 단위 : %) 구분 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 자료 : 국민건강보험공단보도자료 ( ) 년기준성별, 연령별급여율은 0~5 세에해당하는영유아의급여율 21) 국민건강보험보장률은법정비급여까지포함한총진료비 ( 건강보험급여액 + 법정본인부담액 + 비급여본인부담액 ) 대비급여비비율이다.

56 국민건강보험의보장성확대와추가부담 47 수준이높게나타났다. 특히, 0 세에해당하는영아의급여율은수준은 90.6% 에달하였다. 22) 65 세이상노인층의급여율은 75.3~77.2% 를기록하였다. < 그림 Ⅲ-5> 2010 년성별 연령별급여율 자료 : 국민건강보험공단의건강보험급여실적. 2. 국민건강보험재정추계 23) 가. 추계방법개요 국민건강보험재정추계를구하기위해서는먼저국민건강보험적용인구추 계를구할필요가있다. 적용인구추계는통계청이발표한장래인구추계를근 22) 6 세미만의경우급여의료에대해정책적으로 10% 의본인부담금만적용하기때문이다. 23) 국민건강보험재정추계를계산하기위하여박형수 전병목 (2009) 이사용한추계방법에근거하기로한다.

57 48 ** 보고서 2011-** 거로산출한다. 실제로통계청이지난 2011년 12월 2010~2060 년장래인구추계를발표함에따라 2060년국민건강보험적용인구추계도구해볼수있다. 박형수 전병목 (2009) 의방법에따라앞서계산된 2010년적용인구 / 인구추계비율을향후 2060년까지동일하게유지될것이라는가정하에 2060년까지의성별, 연령별적용인구추계를구할수있다. 다음으로국민건강보험재정추계를구하기위해서는지출및수입항목을구해야한다. 지출항목의경우총진료비추계가필요하며, 수입항목의경우보험료수입과국고지원금의합계액인총수입추계가필요하다. 한편, 총진료비의경우 2010년기준성별, 연령별 1인당진료비에추계소득증가율 24) 과진료비에대한소득탄성치를곱하여구한다. 여기서소득탄성치에대한시나리오는 2011~2060 년까지적용되는데, 박형수 전병목 (2009) 의기본시나리오인 1.1~1.0과함께다양한시나리오 (1.05~1.0, 1.0~1.0) 를동기간에적용한다. 소득탄성치에대한시나리오는소득증가에따른의료비증가시나리오를적용하기위함이다. 이렇게구해진성별, 연령별 1인당총진료비추계에성별, 연령별적용인구추계를곱함으로써각각에대한총진료비지출추계를구할수있다. 한편, 국민건강보험공단의총수입추계항목중보험료수입추계를구하는방법으로 2010년기준총보험료수입에추계된적용인구증가율과추계소득증가율을곱함으로써구한다. 이렇게구해진보험료수입추계에총수입추계의 20% 가되도록구한국고지원금추계액을합하여총수입추계를구할수있다. < 그림 Ⅲ-6> 국민건강보험재정추계요약도 2060 년까지의성별 연령별 24) 추계소득증가율은 KDI 용역보고서에서전망된수치를사용한다.

58 국민건강보험의보장성확대와추가부담 년기준성별 연령별 1 인당총진료비 추계소득증가율 소득탄성치 ( 시나리오 ) 2010 년기준성별 연령별적용인구 / 추계인구비율 성별 연령별 1 인당총진료비지출추계 장래인구추계 성별 연령별적용인구추계 성별 연령별총진료비추계 2010 년기준총보험료수입 추계적용인구증가율 추계소득증가율 나. 추계결과 국고지원금 보험료수입추계 총수입추계 1) 기본시나리오 ( 소득탄성치 1.1~1.0) 총진료비지출에대한소득탄성치관련기본시나리오를사용한총수입과총진료비에대한추계액은 < 표 Ⅲ-2> 에나타나있다. 동시나리오에따른국민건강보험의총수입 ( 국고지원금포함 ) 추계액은 2020년 67조원, 2040 년 143조원, 2060년 234조원으로나타났다. 한편, 총진료비전체추계액은 2020년 235조원, 2040년 2,200조원, 2060년 6,020조원에이를것으로계산되었다.

59 50 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅲ-2> 건강보험재정추계 ( 단위 : 조원 ) 연도 총수입총진료비전체전체남자여자 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,190.0

60 국민건강보험의보장성확대와추가부담 , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,060.0 주 : 총진료비지출에대한소득탄성치를 2011 년 1.1 에서 2060 년 1.0 까지일정한비율로감소시켜총진료비를추계한것임. < 표 Ⅲ-3> 은소득탄성치관련기본시나리오로서 2010년급여율 74.5% 와보장률 62.7% 기준으로총진료비지출추계를구하였다. < 표 Ⅲ -3> 의경우 < 표Ⅲ-2> 와달리급여의료의총진료비대신법정비급여까지포함한총진료비추계를포함하고있음에유의하기바란다. < 표 Ⅲ-3> 의 5 번째칸은 2010년보장률인 62.7% 를유지했을경우 1인당국민소득추계 25) 기준시추가로늘어나는재정부담률이다. 즉, 국민건강보험이현행 62.7% 보장률을유지한다고가정할경우 1인당국민소득기준으로 2020년 5.3%p, 2040년 34.0%p, 2060년 59.1%p 추가로부담해야할것으로추계된다. 그리고 70%, 80%, 90% 로보장률을높일경우각각 2020년 6.2%p, 7.6%p, 9.0%p, 2040년 38.4%p, 44.3%p, 50.2%p, 2060년 66.4%p, 76.3%p, 86.3%p 나 1인당소득기준으로추가부담액이늘어날것으로추계된다. < 표 Ⅲ-3> 보장률시나리오에따른 1 인당소득기준추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.1~1.0) 연도 적용인구 ( ) 총수입 ( ) 총의료비지출 2) ( ) 1 인당소득기준 1 인당소득기준 1 인당소득기준 1 인당소득기준 25) 1 인당국민소득추계는박형수 전병목 (2009) 과 KDI 용역보고서전망치를사용하여구하였다.

61 52 ** 보고서 2011-** 추가부담률 3) (62.7%) 추가부담률 4) (70.0%) 추가부담률 5) (80.0%) 추가부담률 6) (90.0%) ( 명 ) ( 조원 ) ( 조원 ) (%p) (%p) (%p) (%p) ,265, ,476, ,672, ,854, ,023, ,179, ,326, ,464, ,593, ,714, ,825, ,921, ,001, ,067, ,115, ,143, ,149, ,137, ,110, ,064, , ,998, , ,912, , ,801, , ,668, , ,510, , ,331, , ,132, , ,914, , ,679, , ,425, , ,159, , ,879, , ,585, , ,275, , ,953, , ,621, , ,282, , ,931, , ,568, , ,195, , ,810, , ,416, , ,009, , ,597, , ,179, ,

62 국민건강보험의보장성확대와추가부담 ,754, , ,326, , ,898, , ,465, , ,029, , 주 : 1) 총진료비에대한소득탄성치를 2011년 1.1에서 2060년 1.0까지일정한비율로감소시킨시나리오임. 2) 총진료비는법정비급여비를포함한것으로 2010년전체보장률 62.7% 를기준으로추계한것임. 3), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당소득추계액으로나누어구한것임. 4), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당소득추계액으로나누어구한것임. 5), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당소득추계액으로나누어구한것임. 6), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당소득 추계액으로나누어구한것임. 2) 추가시나리오 가 ) 총진료비에대한소득탄성치가정 : 1.05~ ~2060 년동안소득탄성치 1.05~1.0으로가정했을경우 < 표 Ⅲ -4> 는각보장률시나리오별로 1인당국민소득추계기준추가부담률을나타내고있다. 우선 2010년보장률인 62.7% 를유지하는경우를비롯해보장률 70%, 80%, 90% 를가정하면추계된 1인당국민소득기준으로늘어나는재정부담률은각각 2020년 2.3%p, 2.9%p, 3.8%p, 4.7%p, 2040년 10.5%p, 12.0%p, 14.2%p, 16.4%p, 2060년 15.7%p, 17.9%p, 20.9%p, 24.0%p일것으로추계된다. 주 : 1) 총진료비에대한소득탄성치를 2011 년 1.05 에서 2060 년 1.0 까지일정한비율로감소

63 54 ** 보고서 2011-** 연도 적용인구 ( ) < 표 Ⅲ-4> 보장률시나리오에따른 1 인당소득기준추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.05~1.0) 총수입 ( ) 총진료비 2) ( ) 1 인당소득기준추가부담률 3) (62.7%) 1 인당소득기준추가부담률 4) (70.0%) 1 인당소득기준추가부담률 5) (80.0%) 1 인당소득기준추가부담률 6) (90.0%) ( 명 ) ( 조원 ) ( 조원 ) (%p) (%p) (%p) (%p) ,265, ,476, ,672, ,854, ,023, ,179, ,326, ,464, ,593, ,714, ,825, ,921, ,001, ,067, ,115, ,143, ,149, ,137, ,110, ,064, ,998, ,912, ,801, ,668, ,510, ,331, ,132, ,914, ,679, ,425, ,159, , ,879, , ,585, , ,275, , ,953, , ,621, , ,282, , ,931, , ,568, ,

64 국민건강보험의보장성확대와추가부담 ,195, , ,810, , ,416, , ,009, , ,597, , ,179, , ,754, , ,326, , ,898, , ,465, , ,029, , 시킨시나리오임. 2) 총진료비는법정비급여비를포함한것으로 2010년전체보장률 62.7% 를기준으로추 계한것임. 3), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 4), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 5), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 6), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 나 ) 총진료비에대한소득탄성치가정 : 1.0~ ~2060 년동안소득탄성치가 1.0에그대로머물러있을경우, 즉 1.0~1.0으로가정했을경우보장률시나리오별로 1인당국민소득추계기준추가부담률이 < 표 Ⅲ-5> 에나타나있다. 앞서설명한것처럼보장률 62.7%, 70%, 80%, 90% 를각각가정할경우추계된 1인당국민소득기준증가하는재정부담률은각각 2020년 0.3%p, 0.7%p, 1.3%p, 1.9%p, 2040년 1.6%p, 2.2%p, 3.0%p, 3.7%p, 2060년 2.3%p, 2.9%p, 3.8%p, 4.7%p 증가하는것으로추계된다.

65 56 ** 보고서 2011-** 연도 < 표 Ⅲ-5> 보장률시나리오에따른 1 인당소득기준추가부담률추계 ( 소득탄성치 1.0~1.0) 적용인구 ( ) 총수입 ( ) 총의료비지출 2) ( ) 1인당소득기준추가부담률 3) (62.7%) 1인당소득기준추가부담률 4) (70.0%) 1인당소득기준추가부담률 5) (80.0%) 1 인당소득기준추가부담률 6) (90.0%) ( 명 ) ( 조원 ) ( 조원 ) (%p) (%p) (%p) (%p) ,265, ,476, ,672, ,854, ,023, ,179, ,326, ,464, ,593, ,714, ,825, ,921, ,001, ,067, ,115, ,143, ,149, ,137, ,110, ,064, ,998, ,912, ,801, ,668, ,510, ,331, ,132, ,914, ,679, ,425, ,159, ,879, ,585, ,275, ,953, ,621, ,282, ,931, ,568,

66 국민건강보험의보장성확대와추가부담 ,195, ,810, ,416, ,009, ,597, ,179, ,754, ,326, ,898, ,465, ,029, 주 : 1) 총진료비지출에대한소득탄성치를 2011~2060 년동안 1.0으로적용시킨시나리오임. 2) 총진료비는법정비급여비를포함한것으로 2010년전체보장률 62.7% 를기준으로추계 한것임. 3), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 4), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 5), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 6), 이러한산식을통해구해진 1인당추가부담액을 1인당 소득추계액으로나누어구한것임. 3) 시나리오별 1% 보장률상승시 1 인당소득기준추가부담률 < 그림 Ⅲ-7> 은소득탄성치관련각시나리오별보장률 1% 당 1인당국민소득기준추가부담률을나타내었다. 즉, 보장률 62.7% 와 90.0% 간추가부담률차이를 27.3%(= ) 로나누어표준화함으로써현행보장률수준에서보장률이 1% 상승할때마나증가하는 1인당추가부담률을그림으로도식화하였다. 동그림은모든소득탄성치시나리오에서시간이흐름에따라 1% 보장률상승시증가하는 1인당소득기준추가부담률이상승함을알수있다. 소득탄성치가 1.0으로유지된다고가정할경우 2060년에해당하는보장률 1% 당증가하는추가부담률은 0.09%p에불과하지만, 선행연구에서활용한기본시

67 58 ** 보고서 2011-** 나리오에해당하는소득탄성치 1.1~1.0 가정시 2060 년보장률 1% 당추가 부담률은 0.99%p 에이른다. < 그림 Ⅲ-7> 각소득탄성치시나리오별보장률 1% 당 1 인당소득기준추가부담률 국민건강보험의재정추계로부터의시사점을종합하면첫째, 소득탄성치가 1.0으로유지될경우를제외하고는현재와동일한보장률을유지한다하더라도인구고령화때문에증가하는의료비로인해국민건강보험의재정부담이상당히늘어날수밖에없을것으로생각된다. 선진국이나과거사례를고려할때의료비지출과재정에대한장기추계는불확실성이매우크다. 하지만추계상의불확실성을감안하더라도건강보험의보장률확대를위해서는막대한재원이필요할것이라는것에는이견이없다. 둘째, 본장에서의추계는국민 1인당추가부담을계산했는데, 고령층은증가하는반면그들을부양해야하는인구층이감소하기때문에실제로부양을책임지는연령층의보험료부담은상대적으로증가하게된다. < 그림 Ⅲ-8> 에서와같이 65세이상인구수는지속적으로증가하는데보험료부담을책임지는생산가능인구또는 25세이상 49세이하연령의인구수는이미감소하기시작했고향후에도지속적으로감소하고있음을알수있다.

68 국민건강보험의보장성확대와추가부담 59 < 그림 Ⅲ-8> 연령별인구수추이 ( 단위 : 천명 ) 자료 : 통계청 ( ). 셋째, 장기추계시소득탄성치가정에따라소득대비재정부담정도는크게차이가난다. 2010년기준으로건강보험요율이소득기준으로 5.33% 임을감안할때기본시나리오인소득탄성치 1.1~1.0 과보장률 62.7% 를가정했을경우 2060년들어서면소득의절반을상회하는 64.43% (= ) 에달하는보험료를납부해야할가능성이있다. 한편, 동일보장률에대해소득탄성치를각각 1.05~1.0, 1.0~1.0으로가정했을경우 1인당소득의 21.03%, 7.63% 를부담해야하는것으로나타난다. 따라서정확한재정부담추계를위해서는총진료비에대한소득탄력성에대한측정이무엇보다중요하다. 다른의미로는의료비증가율을경감시킬경우장기적으로국민들이부담해야하는의료비부담은상당히차이가발생할수있음을알수있다.

69 Ⅳ. 해외사례 1. 일본 가. 건강보험체계 일본은 1958 년신국민건강보험법이제정되기이전까지건강보험제도가제 한적으로적용되다가 1961 년부터전국민을적용대상으로하는국민건강보 험 26) 이시행되고있다. 구분대상 건강보험제도종류 보험자구성 운영체계 재정 급여지불제도 심사조직 자료 : 2011 년후생노동백서 (2012) 를요약함. < 표 Ⅳ-1> 일본건강보험제도개요 내용 1961 년이후전국민의료보장협회건보, 조합건강보험, 일용직건강보험, 선원보험, 국가공무원공제, 지방공무원공제, 사립학교교직원공제, 농림수산업, 자영업자, 퇴직근로자, 후기고령자의료제도전국건강보험협회, 건강보험조합, 특수직역공제조합, 자치단체, 광역연합, 국보조합등총약 3,500 개보험자이원체계 직역보험 : 보험자약 1,560 개 지역보험 : 약 1,940 개 직역보험 : 임금기반보험료, 고용주 1/2 부담 지역보험 : 소득, 자산, 가구구성원수기준보험료, 정부및자치단체보조금진료보수점수표고시, 본인부담제운영행위별수가제와포괄수가제병행 직역보험 : 사회보험료진료보수지불기금 지역보험 : 국민건강보험단체연합회 26) 일본의법률에서명시하고있는건강보험을그대로사용하여용어를통일한다.

70 해외사례 61 일본의공적건강보험제도는크게한국의건강보험통합이전 (1990년대 ) 과유사한직역건강보험과지역건강보험두가지형태로구분할수있다. 27) 현재운영되고있는직역조합과지역조합중심의건강보험제도는총 10여종에달한다. 여기서보험자는각각의개별건강보험단체가되며, 피보험자와피보험자의부양가족은피보험자가가입하고있는건강보험에서보장한다. 직역건강보험의재원은피보험자가각보험자에납입한보험료와국고부담으로구성된다. 보험료는각건강보험종류별일정한보험요율에따라차등기여되며, 국고부담수준도각건강보험에따라정액또는정률 ( 보험자의급여비지출대비 ) 의금액이지원된다. 지역건강보험의재원은세대별수입 재산및가구원수에따라피보험자로부터납입된정액보험료 28) 와정부및지방자치단체 29) 등의국고에서각보험자의급여비지출대비정액또는정률지원으로구성된다. 다만, 보험료는지역별로서로다르며, 국고지원수준도건강보험제도종류별다르다. 국고지원수준은보험재정이열악한수준에따라각건강보험의보험자가지출하는총급부비의최소 16% 에서최대 55% 까지지원하고있다. 국민의료비전체재원 (2010년기준 ) 에서보험료를통해조달하는비중은 48.8% 로우리나라에비해적은상황이다. 보험료중사업주가납부하는비중이 20.4%, 피보험자가납부하는비중이 28.3% 를차지하고있다. 이에국가의부담이 37.1%( 중앙정부 25.1%, 지자체 12.0%) 로우리나라보다높으며, 환자본인부담은 14.1% 로우리나라보다매우낮은상황이다. 27) 지역건강보험조합은국민의료보험 (NHI) 방식이나, 직역건강보험은사회의료보험 (SHI) 방식으로운영되고있다. 28) 2008 년연평균보험료 : 시 정 촌건강보험의경우피보험자 1 인당 8.3 만엔, 세대당 14.4 만엔, 국민건강보험조합의경우피보험자 1 인당 12.4 만엔수준이다. 29) 노인보건제도의핵심인후기고령자건강보험의경우중앙정부이외에자치단체의국고보조가지원된다.

71 62 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-1> 일본 2010 년국민의료비부담구조 ( 재원별 ) 자료 : 2011 년후생노동백서 (2012). 한편, 퇴직근로자건강보험은직접적인정부지원없이피보험자본인의보험료와과거탈퇴한직역건강보험보험자의갹출금에의해재원이구성된다. 정부로부터직접적인지원이없는이유는과거탈퇴한직역건강보험의보험자가정부로부터국고보조금을받고있기때문이다. 다만, 퇴직근로자건강보험제도는후술하는후기고령자의료제도 (75세이상대상 ) 의도입에따라 2014 년까지한시적으로운용될예정이다. 아울러, 저소득세대의경우보험료의 60% 까지를할인해주는감면조치를실시하고있으며, 후술하는일용직근로자의건강보험료의경우일용직근로자의급여수준이낮을수록사업주가더많이부담하고근로자가적게분담하는구조로되어있다. 30) 일본은본인부담률이낮고담보범위가넓은공적건강보험제도를운영함에따라민간건강보험이주요국에비하여적극적으로활용되지못한측면이있다. 일본은국민의료비의대부분을보장하는공적건강보험제도가운영됨에따라민간건강보험은보완형의기능도일부존재하지만주로공적건강보험이보 30) 일용직건강보험의보험료는표준급여등급에따라 1 등급의경우 360 엔정액보험료 ( 사업주 220 엔 + 근로자 140 엔 ) 를부담하며, 11 등급의경우 3,070 엔정액보험료 ( 사업주 1,895 엔 + 근로자 1,175 엔 ) 를부담한다 ( 全國健康保險協會 2011).

72 해외사례 63 장하지않는비급여의료를보장하는보충형의기능이강하다. 즉, 민영건강보험의역할은일반적인진료또는상급병실이용으로인한본인부담분및차액병실료보장, 비급여항목으로분류되는고급의료서비스보장, 공적보험에서제한된고도의료기술을사용하는선진의료보장등을제공하여공적보험의역할을보충하여국민의의료비부담을해소하는데있다. 구분공적건강보험민간건강보험 가입자자유성강제가입임의가입 급여수준 법률에서정한급여수준 ( 상대적으로정해진통일수준 ) 위험집단동질적위험집단동질적위험집단 계약에서약정한급여수준 ( 개인의니즈및부담능력에따라자유롭게설계가능 ) 보험료설정소득에근거한평균보험료리스크에따른개별보험료 위험선택원칙적으로불가원칙적으로자유 역선택 < 표 Ⅳ-2> 일본공적건강보험과민간건강보험의본질비교 원칙적으로없음 ( 강제가입이므로 ) 발생가능성있음 모럴해저드발생가능성큼발생가능성있음 제도이념사회연대성 소외계층구제자기책임 자조노력 지향성평등 ( 균등 ) 화차별 ( 개별 ) 화 제도성격연대주의에의한사회제도개인주의에의한경제제도 자료 : 堀田一吉 (2006).

73 64 ** 보고서 2011-** 나. 공적건강보험 1) 공적건강보험의종류 가 ) 직역건강보험제도 일본은직역을기준으로전국건강보험협회관할건강보험, 조합건강보험, 일용직건강보험, 선원보험, 공제 ( 국가공무원, 지방공무원, 사학교직원 ) 건강보험등이존재한다. 전국건강보험협회관할건강보험 31) 은상대적으로사업장의규모가적어건강보험조합을결성하지못한사업장의근로자를대상으로하며, 전국건강보험협회가보험자가되어관할하게된다. 이들근로자에게공동의건강보험을제공하기위하여일본정부는전국건강보험협회를 2008년 10월설립하여그동안수행하였던보험자로서역할을위임하기도하였다. 조합건강보험은일정규모이상의대기업사업주와근로자를적용대상으로하나의사업자또는둘이상의사업장이개별적보험조합 ( 보험자 ) 을결성하고있으며현재약 1,473개가운영하고있다. 일용직건강보험은건강보험에가입하지못한일용근로자를대상으로한다. 32) 선원보험은선원을피보험자로전국건강보험협회가보험자로관할한다. 그외공무원, 사립학교교직원을대상으로결성된국가공무원공제조합 (20 개공제조합 ), 지방공무원공제조합 (62개공제조합 ), 사립교직원공제조합 (1 개사업단 ) 이각각보험자가되어관할하는건강보험제도가운영되고있다. 31) 과거정부관할건강보험이었으나 2008 년 10 월 1 일전국건강보험협회가관할하게되었다. 32) 일용직건강보험은후술하는저소득및고령자지원제도를참조한다.

74 해외사례 65 분류제도명보험자보험자수가입자수 4) 본인부담률 직역건강보험 국민건강보험 < 표 Ⅳ-3> 일본건강보험제도종류와현황 협회관할건강보험보험협회 2) 1 개 34,828 조합관할건강보험건강보험조합 1,473 개 29,951 일용직건강보험보험협회 1 개 17 선원보험보험협회 1 개 141 국가공무원공제공제조합 20 개 지방공무원공제공제조합 62 개 사립학교교직원공제사업단 1 개 시 정 촌 5) 자치단체 1,723 개 자영업자국보조합 6) 165 개 퇴직근로자자치단체 1,723 개 9,118 39,098 고령자후기고령자의료제도광역연합 3) 47 개 13,894 주 : 1) 월말기준임. 2) 보험협회의공식명칭은전국건강보험협회. 3) 광역연합의공식명칭은후기고령자의료광역연합. 4) 가입자수에는피보험자및가족수를포함. 5) 시정촌은우리나라의시 군 구에해당. 6) 국보조합의정식명칭은국민건강보험조합임. 자료 : 2011 년후생노동백서 (2012). ( 단위 : 천명 ) 일반인 (30%), 아동 (20%), 후기고령자 (20%) 등에따라본인부담률이차등적용되며, 자세한내용은후술하는본인부담제를참고 각직역건강보험의재원은사용자와피보험자인근로자가각각절반씩부담하는보험료를원천으로하며, 보험료는근로자의급여에따라고정비율을적용하고있다. 2010년기준으로평균보험요율은전국건강보험협회관할건강보험 9.34%, 조합건강보험 7.45%(2009 년 ), 공제조합 7.68%(2010 년 ) 수준이다. 나 ) 국민건강보험제도 지역건강보험은직역보험이적용되지않는국민을대상으로지방자치단체 또는국민건강보험조합을보험자로하는국민건강보험이존재한다. 국민건강

75 66 ** 보고서 2011-** 보험은다시보험자를기준으로시 정 촌 ( 우리나라의시 군 구 ) 국민건강보험, 자영인건강보험조합, 퇴직근로자건강보험으로구분된다. 국민건강보험은시 군 구의지역내에주소를가진자로서생활보호의적용을받지않는 5인이하의영세사업장, 농 수산업, 자영업자, 무직자등을피보험자로하여건강보험급여를행하는것을목적으로하는제도로현재 1,723 개의보험자가존재한다. 다만, 자영업중에서도의사, 약제사, 연예인, 건축업자, 이발업등과같이동종사업또는동일업무에종사하는자의경우개별조합을조직하고있으며, 현재 165개의국민건강보험조합 ( 약칭국보조합 ) 이운영되고있다. 퇴직근로자건강보험은직역건강보험가입근로자가퇴직후지역건강보험의피보험자가됨에따라소요되는고령자들의의료비보장을위해위하여 1984 년에도입되었다. 다 ) 노인건강보험제도 일본은보험제도간의공평한부담을통한고령자의종합적인보건의료서비스를제공하는것을목적으로 1983년 2월부터노인보건제도를시행하고있다. 일본은 1961년전국민건강보험제도시행이후고령화에따른의료비지출증가등으로보험재정기반이약화되었다. 더욱이 1973년고령자가경제적인부담을느끼지않고의료서비스를이용할수있도록노인의료비무료화정책을시행하면서노인의본인부담금을정부에서모두지급해주었다. 그러나노인의료비무료화정책은고령자의도덕적해이와의료기관의과잉공급을유발하였으며, 이에따른국민의료비증가는의료보험의재정을악화시키는주된원인이되었다. 1인당노인의료비는 1973년의 10.1만엔에서 1983 년에는 44.3만엔으로 4배이상증가하였다. 이에일본은 1983년노인보건법을제정하여노인의료비무료화정책을폐지함과동시에노인의료비의증가를막고고령자에게의료서비스비용의일부 ( 본인부담금 10%, 본인부담제도

76 해외사례 67 참고 ) 를분담시키는노인보건제도 33) 를실시하였다. 부담의공평성도모를통한노인의적정한진료를제공하는관점에서노인에게적정한본인부담과노인의료비를국가와지방자치단체, 각의료보험자가공동으로부담하는방식으로종합적인노인의료서비스가제공되고있다. 노인보건제도의적용대상은 70세이상 34) 과 65세이상 70세미만의장애인정을받은고령자등이다. 보험료납부는고령자, 현역세대를불문하고각자가입한건강보험에보험료를직접납입한다. 노인의료에필요한재원 ( 본인부담금제외 ) 은중앙정부 (2/3) 와지방자치단체 (1/3) 가 50% 를부담하고나머지 50% 를기존에가입하였던직역건강보험과지역건강보험의보험자가갹출하는공동부담체계로운영한다. 본인부담은일정이상소득자는 20% 의정률부담을하고있고일반및저소득자는 10% 의정률부담을하고있다. 다만, 노인보건제도는 2006년 6 월법률개정에따라 2008년부터후기고령자의료제도 (75세이상 ) 라는새로운명칭으로실시되고있다. 일본은노인보건제도시행과정에서발생한문제점을개선하기위해 2008 년 4월부터후기고령자의료제도를시행하고있다. 일본에서그동안시행해왔던노인보건제도는중앙정부 시 군 구부담금및건강보험료로재원이조달되고있었으나고령화가진행되면서현역세대의보험료가지속적으로증가하게되었다. 또한, 국민건강보험의경우시군구간의보험료부담격차가최대다섯배까지발생하게되었으며, 보험료격차를줄이기위해시 군 구단위의운영주체를광역연합으로개선할필요성이제기되었다. 이에일본은새로운고령자의료제도에대한필요성을공통적으로인식함에따라 75세이상후기고령자의심신의특성및생활실태등을고려하여후기고령자의료보험을독립된제도로시행하였다. 동시에 65세부터 74세까지의 33) 김명중 (2009) 내용을일부요약보완하였다. 34) 2002 년 10 월부터노인의료의대상이 70 세이상에서 75 세이상으로조정되었으며, 정부및지자체부담비율도 3% 에서 5% 로 5 년간에걸쳐단계적으로조정되었다.

77 68 ** 보고서 2011-** 전기고령자에대해서는퇴직자가국민건강보험에대량가입함으로인해보험자간의의료비부담에불균형이발생하는현상을해결하기위한재정조정제도를시행하고있다. 보험료는가입자전원으로부터징수하며, 징수관련업무는시 군 구가담당하고재정운영은전시 군 구가가입하는시도단위의광역연합 (2010년기준 47개 ) 이담당한다. 보험료는광역연합별로결정되는데연금이일정액 ( 월 15,000엔 ) 이상인후기고령자의경우보험료는공적연금에서원천징수한다. 보험료는정액부분 (50%) 과소득비례부분 (50%) 으로구성되며정액보험료는동경지역과오사카지역의경우각각 5만엔, 4만엔 (2012) 수준이다. 보험요율은시도별로차이가있을수있지만광역연합내에서는균일하게설정하는것을원칙으로하여지역간보험료격차를개선하였다. 동건강보험재정은 75세이상고령자의보험료 10%, 국고 50%( 정부및지방정부 ), 각건강보험자로부터지원금 40% 로운영한다. < 그림 Ⅳ-2> 일본후기고령자의료제도재원구성 환자본인부담은 10% 를원칙으로하나고소득자의경우일반인과동일하 게 30% 의본인부담을하고있다.

78 해외사례 69 구분 근거법 운영주체 노인보건제도 ( ) 노인보건법 시 정 촌 ( 시 군 구 ) 후기고령자의료제도 ( ) 건강보험법고령자의료의확보에관한법률 - 후기고령자의료광역연합 시도의광역연합 : 의료사무 시군구 : 보험료징수및창구업무 피보험자 75세이상, 65세이상장애인 75세이상, 65세이상장애인 노인보건에서의보험료는미발생 환자본인부담을제외한총의료비 각건강보험제도의보험료를부담보험료의 10% 를보험료로충당 피보험자의피부양자에는보험료 피보험자의가족에게도보험료부과미부과 재원구성 환자본인부담 급부종류 < 표 Ⅳ-4> 일본노인보건제도와후기고령자의료제도비교 국고 : 50%( 정부 4/6, 시도 1/6, 시군구 1/6) 직역건강보험또는국민건강보험보험자 : 50% 70세이상 10% 현역세대와동일한소득을가진것으로인정될경우 : 30% 요양급부, 의료, 입원시식사요양비, 입원시생활요양비, 보험외병용요양비, 방문간호요양비, 요양비, 이송비, 특별요양비, 고액요양비, 고액의료비 고령자보험료 : 10% 국고 : 50%( 정부 4/6, 시도 1/6, 시군구 1/6) 직역건강보험또는국민건강보험보험자 : 40% 75 세로연령상향조정하였으며, 내용은좌동 기존노인보건제도의급부 년 4 월에신설된고액개호합산요양비및광역연합의조례에서규정된급부 자료 : 보험과연금의동향 ( 保険と年金の動向 ), 2010 Vol. 56 No. 14 에서재정리함. 2) 저소득및고령자지원제도 일본은헌법에따라모든국민이최저생활을영위하기위하여사회보장제도가제공되며, 취약계층의최저생활을보장하기위하여정부및지방정부가재정을부담한다. 일본의사회보장제도중에서우리나라의국민기초생활보장제도와유사하게생활보호제도 35) 가존재하며, 국가가재정지원을한다. 생활보호제도는생활보호법 (1946) 에따라의료부조, 개호부조, 교육부조등 8가지의공적부조가제공된다. 35) 우리나라의국민기초생활보장제도와유사하다.

79 70 ** 보고서 2011-** 취약계층의의료비지원은 1958년부터건강보험제도에국고가지원되기시작한이후주로저소득층, 농수산어업인, 노인등의취약계층에국고보조금이집중되고있다. 건강보험제도의국고보조금은정액또는의료비의정률방식으로지원되며, 건강보험국고 ( 중앙및지방정부 ) 지원수준은 2011년 6월기준으로 75세이상노인대상의후기고령자의료제도경우의료비의 50%, 농수산어업인대상국민건강보험의경우 43%, 자영업자대상국민건강보험의경우 32~55%, 그리고선원보험에는정액으로지원한다. 이외에도특정인또는특정질병에대해그의료비전액또는일부를국고 ( 국가 지방자치단체부담 ) 로부담하는공비부담의료제도가존재한다. 국고부담의료는그성격에따라 1 보상적급여, 2 강제조치에수반하는의료, 3 장애자등의경정, 4 복지부급여, 5 치료연구급여의 5종류로분류된다. 급여율은그특성에의해서전액을국고에서부담하는것과건강보험이우선적으로부담하고건강보험제도중본인부담분의전부또는일부를부담하는것으로분류할수있다. 또한, 후기고령자의료제도의적용대상인저소득후기고령자에게급여와보험료에서일정한지원이제공된다. 요양병상에입원하는경우에는저소득자에게우선권이주어지며, 식비와거주비를부담한다. 후기고령자에대한의료비본인부담분은현역세대와동일한수준의고소득자경우 30% 를부담케하고기타소득자의경우 10% 를부담하게한다. 저소득후기고령자의경우정액보험료와소득비례보험료로구성된보험료중에서정액보험료가피보험자의소득수준에따라 20 90% 범위에서경감된다. 아래표와같이연간가구소득이 33만엔이하이면서피보험자의소득이 0인경우정액보험료 ( 동경지역은 4만엔수준 ) 의 90% 가할인되며, 연간가구소득이 33만엔이하의경우피보험자의소득이 33만엔이하의경우정액보험료의약 85% 가할인된다. 연간과세소득이 58만엔 ( 연금합산소득의경우 211만엔 ) 이하의경우소득비례보험료를일률적으로 50% 경감또는면제를적용한다.

80 해외사례 71 피보험자및가구총소득금액 < 표 Ⅳ-5> 저소득후기고령자의보험료지원제도 경감비율 연간가구소득이 33 만엔이하이면서피보험자의소득이 0 인경우 90% 연간가구소득이 33 만엔이하 85% 연간가구소득이 33 엔이하 + (24.5 만엔 피보험자수 ) 이하 50% 연간가구소득이 33 엔이하 + (35 만엔 피보험자수 ) 이하 20% 주 : 여기서소득은수입액에서필요경비를공제한순소득기준임. 자료 : 후생노동성홈페이지. 3) 공적건강보험의보장급여 일본은 3,600개이상의보험자가존재하고있으나각보험자가피보험자에게제공하는기본적인보험급여는전체제도간에공통적이며급여내용측면에서도큰차이가없다. 일본의건강보험관련법령에서는급여진료를제외한 보험외진료 라고규정된비급여진료 36) 가존재한다. 우리나라와달리대부분의료가급여화되어있으며, 비급여진료에는건강진단, 예방주사, 미용관련의료, 음주및싸움으로인한부상과질병, 본인의고의및범죄행위에의한부상과질병, 차액병실료, 입원시식사대의일부, 그리고선진의료등이포함된다. 선진의료는일반적인급여진료를받는중에환자가희망하고의사가그필요성과합리성을인정하는경우에행할수있다. 의료기관에서선진의료를받는경우그절차는보험진료와동일한데환자는진료내용, 필요성및비용등에대하여의료기관으로부터구체적으로설명을청취하고납득하게되면서명하고진료를받게된다. 급여진료는국가에서정한진료보수기준에따라진료가이루어지지만, 비급여의료는의료기관의재량에따라진료비가결정되는구조이다. 특이한것은일본의건강보험제도는건강보험의대상이되는급여의료 37) 와대상이되지않는비급여의료를혼합하여진료하는것을원칙적으로금지하였 36) 자유진료 라고하기도한다. 37) 의료행위, 의료시술, 의약품등의료와관련된제반의것들이모두포함된다.

81 72 ** 보고서 2011-** 다. 38) 예를들어, 심장수술이나뇌수술과같은고비용의의료서비스를이용하는과정에서의료보험에포함되지않는항생제를일부사용할경우, 수술과관련된모든비용은의료보험의대상에서제외되어전액본인부담이되는체계이다. 이러한혼합진료금지의가장큰목적중의하나는의료행위의과정에서의료기술이나의약품선택에있어의사가자신에게유리한방향으로환자가선택하도록유도하는것을방지하기위함이다. 또한, 유효성과안정성이검증되지않은의료행위로부터국민들을보호하려는의도가포함되어있다. 그러나 1984년특정요양비제도가도입되면서법률개정에따라특별서비스및선진의료부분에대해서는본인이부담하고보편적인진료는보험으로급여하는혼합진료가제한적으로가능하였다. 더욱이일본에서는 90~ 00년대의료를비롯하여사회전반에걸친규제개혁의움직임과더불어혼합진료금지를재고해야한다는필요성이계속제기되었다. 즉, 외국에서는승인을받고사용되고있지만국내에서는허용되지않고있는미승인의약품이나신의료기술등의이용에제약이있었으며, 보험급여대상임에도불구하고환자본인의요구에의해제한횟수를넘는의료행위로인해전액본인부담이되는부작용 39) 이있었다. 이에의료를비롯하여사회전반에걸친규제개혁의움직임과더불어혼합진료금지제도를재고해야한다는필요성이계속제기되었다. 후생노동성은혼합진료제도전면자유화가아닌특정요양비제도를조정하여환자의필요에맞추어유연하게대응해나갈수있도록하기위해보험진료와보험외진료의병용을인정하도록합의하였다. 40) 2007년에는특정요양비제도가폐지되고, 혼합진료의대상범위확대를목적 38) 혼합진료금지제도에관한법적근거는건강보헙법제 44 조, 보험의료기관및보험의료담당규칙제 5 조및제 5 조의 2 에추정하고있으며 ( 林行成및山田玲良 2003), 약제의경우에도보험의료기관및보험의요양담당규칙제 19 조와보험약국및보험약제사요양담당규칙제 9 조에서추정하고있다 ( 白神誠 2005). 39) 예컨대종양표지자 (tumor marker) 검사나추가적재활서비스등과같이환자본인이한번더검사를요구할경우보험급여에서제외될가능성이높다. 40) 社會保險旬報, No

82 해외사례 73 으로한 보험외병용요양비제도 즉, 비급여병용요양비제도가새로도입되었다. 후생노동대신 41) 이정하게되어있는선진의료나특정보험외서비스는환자가동의하면보험진료와자비진료의병용이예외적으로인정된다. 그경우에는선진의료나서비스요금을본인이부담하는것으로 평가요양 또는 선택요양 이라고한다. 평가요양은아래표와같이고도의선진의료및미승인약사용에대해고도의기술을가진스텝과설비를갖추고있다고승인받은병원만이실시할수있다. 42) < 표 Ⅳ-6> 평가요양주요내용 의료기술에관한것 선진의료 ( 고도의료를포함 ) 의약품 의료기기에관한것 의약품의치험 (investigational) 에관련된진료 의료기기의치험에관련된진료 약가기준에수재되기이전의승인의약품 보험적용이정해지기이전의승인의료기기 약가기준에수재된의약품의적용외사용 선진의료는임플란트, 강도변조방사선치료, 인공중이, 항암제감수성시험등일반의료수준을넘어서는최첨단의료기술이며, 2011년 10월 1일현재 94 개종류의선진의료에대해해당기술의시설요건이설정되어있다. 43) 선진의료를받은경우, 특별요금부분은보험대상이아니므로환자가전액지불하며, 진찰 검사 투약 입원료등의기초부분은보험외병용요양비의대상으로보험대상이되어건강보험에서급부와자기부담액이적용된다. 선택요양을받는경우는특별한요양환경의제공 ( 차액병상 ), 예약진료, 시간외진료, 200병상이상병원의초진, 200병상이상병원의재진, 제한초과의료행위, 180일초과입원, 전치부의재료차액, 금속상총의치, 소아우식치 41) 우리나라의보건복지부장관. 42) 이홍무 (2012). 43) 이홍무 (2012).

83 74 ** 보고서 2011-** 료후계속관리가포함된다. < 표 Ⅳ-7> 선택요양주요내용 ( 단위 : 천건 ) 쾌적성 편리성 의료기관의선택 의료행위등의선택 제한회수를넘은의료행위 200병상이상인병원으로 180일을넘은입원 특별한요양환경의제공의진료의뢰서없는초진 앞니부분의재료차액 예약에의한진료 200병상이상인병원으로 치아전체를금속이들어간틀니 시간외의진찰의재진로하는것 소아충치치료후의계속적관리 일본의보험급여여부결정은중앙사회보험의료협의회 44) 가주도적인역할을하고있으며, 선진의료를평가하는기준은 1 선진성 2 유효성 3 안전성 4 효율성 5 사회적수용성 6 검토의필요성 ( 보험진료로서의유용성의검토 ) 이다. 중앙사회보험의료협의회는후생노동대신의자문기구로의료기관의진료및약제등에대해공적건강보험에서지불하는수가를결정하는권한도가진다. 협의회위원은후생노동대신이임명하고위원회의구성은보험자, 피보험자, 사업주등을대표하는위원 ( 지불측 ), 의사, 치과의사, 약사등을대표하는위원 ( 의료제공자측 ), 공익을대표자로구성된다. 4) 본인부담제와본인부담상한제 일본은 1961년국민건강보험제도 45) 의실시이후 1963년전체질병에대해세대주에게 70% 의급여율을실시하고 1968년에는피보험자의가족에게도 70% 의급여율을실시하는등기존보다급여율이개선됨에따라의료비가급속하게증가하기시작하여보험재정을압박하였다. 5년후 1973년에는직역보험가입자의가족에대해 70% 의급여확대와함께고액요양비지급제도가신설되었다. 뿐만아니라 1973년노인의료비무료화제도에따라의료기 44) 후생노동성은중의협의답신에근거하여 2 년마다진료보수의개정을실시한다. 45) 본인부담금은 50% 를초과하지않도록규정하였다.

84 해외사례 75 관의병상수와노인의료비는급격히증가하기시작하였다. 고령자의비율이점차높아지면서국민건강보험의재정부담은가중되었고, 1983년의료비일정액의본인부담화를핵심으로하는노인보건법이제정되었다. 1984년에는건강보험법개정에따라피보험자본인부담을 10% 로정률화하였다. 1997년법률개정으로직역건강보험의본인부담률이 20% 로인상되고약제본인부담금이도입되었다. 2000년도고령자본인부담률은 10% 로정해졌고, 2002년에는수입이있는고령자들의경우에는 20% 로본인부담을상향조정되었다. 동일한시기에직역건강보험과국민건강보험에대해서는본인부담률을 20% 로통일시켰으며, 노인보건제도대상자를기존의 70세에서 75 세로상향조정하였다. 법률개정에따라 2003년부터직역건강보험과국민건강보험의본인부담률을각각 30% 로상향조정한반면, 2008년에는초등학교입학전아동의경우종전의 30% 에서 20% 로하향조정하였다. 또한, 2008년후기고령자건강보험제도의실시에따라전기고령자 (70~75세미만 ) 와후기고령자 (75세이상 ) 의개념을도입하여본인부담을구분하였다. 일본의법정본인부담은진료비의일정률을부담하는정률제 (coinsurance) 방식이다. 본인부담분은전체진료비의 30% 이며, 70~75세미만 20%, 75세이상 10%, 취학전아동은 20% 수준이다. 다만, 70세이상에서도일정소득이상은 30%( 일정소득이상은부부합산연소득 520만엔이상, 독신 383만엔이상 ) 의본인부담이발생한다. < 표 Ⅳ-8> 건강보험의환자본인부담률 연령부담률비고 초등학교입학전 20% - 초등학생 ~ 70 세미만 30% - 70~ 75 세미만 20% 2012 년 3 월까지한시적으로 10% 일정이상소득자 30% 75 세이상 10% 일정이상소득자 30% 자료 : 2011 년후생노동백서 (2012) 에서요약함.

85 76 ** 보고서 2011-** 한편, 특정질병또는특정인에대한본인부담금면제와본인부담경감제도가있다. 희귀난치성질환이나중증질환자, 신체장애자의경우본인부담금을면제하고중증질환이외의 40개질환자에는저액또는정액을본인이부담한다. 일본의건강보험제도는고액본인부담으로인한부담을경감하기위해본인부담상한제를두고있다. 일본에서는고액요양비제도라고부르기도하는데이는본인부담금이소득금액에따라정해진한도를초과하였을때환불해주는제도이다. 피보험자또는피부양자가월단위로동일한의료기관에서받은의료서비스에지불한자기부담액이고액요양비산정기준액을넘을경우, 그초과부분을사후적으로피보험자에게지급한다. 연령구분환자본인부담한도액 ( 월 ) 70 세미만 70 세이상 75 세미만 75 세이상 < 표 Ⅳ-9> 연령및소득계층별환자부담한도액 ( 월액 ) 상위소득자 150,000 엔 +( 의료비 -500,000 엔 ) 1% 일반 80,100 엔 +( 의료비 -267,000 엔 ) 1% 저소득자 35,400 엔 현역수준소득자 80,100 엔 +( 의료비 -267,000 엔 ) 1% 일반 저소득자 Ⅱ 저소득자 Ⅰ 62,100 엔 24,600 엔 15,000 엔 현역수준소득자 80,100 엔 +( 의료비 -267,000 엔 ) 1% 일반 저소득자 Ⅱ 저소득자 Ⅰ 44,400 엔 24,600 엔 15,000 엔 주 : 1) 상위소득자란진료받은달의표준보수월액이 53 만엔이상인자. 2) 현역수준소득자란진료받은달의표준보수월액이 28 만엔이상인자. 3) 일반이란기타의자. 4) 저소득자 Ⅱ 는주민세비과세인세대. 5) 저소득자 Ⅰ 는소득이일정수준이하인자. 자료 : 2011 년후생노동백서 (2012) 에서요약함.

86 해외사례 77 5) 지불제도및심사제도 진료비지불체계는기본적으로보험자에게보험료를납부한피보험자가본인부담분을내고의료서비스를이용하면, 의료서비스제공자가심사기관에그비용을청구 상환받게되는구조이다. 이과정에서진료비에대한급여및수가항목을가지고있다는점이특징적이라고할수있는데, 이들항목은중앙사회보험의료협의회자문에따라후생노동대신이결정한다. 진료비지불방식은행위별수가방식을기본으로일부입원환자를대상으로하는 DPC 46) 등의포괄수가방식을혼용하고있다. 일본은 2003년 4월에 82 개특정기능병원 ( 우리의상급종합병원상당 ) 에서 DPC라는입원의료비정액지불제도를도입하였는데엄밀히는 DPC/PDPS(Per Diem Payment System) 이다. 이후동제도가적용되는병원의이름이 2006년부터 DPC 대상병원 으로변경되었으며매년늘어나 2012년도에는 1,505개에달하고대상병상수는 47만 9539개에이르고있다. 일본의진료수가는의과, 치과, 약국, 약품과의료장비및재료의카테고리로이루어져있으며, 심사항목으로는기재사항심사, 의과심사, 약품심사, 의료장비및재료심사를포함한다. 진료비심사지불기관은직역건강보험을담당하는사회보험진료보수지불기금과지역건강보험 ( 국민건강보험 ) 을담당하는국민건강보험단체연합회 47) 으로이원화되었으나심사체계및방법은동일하다. 46) DPC 는일본독자의 진단군분류 를의미하는 Diagnosis Procedure Combination 의약칭으로, 진료와치료행위를조합한것 이라는의미이다. 47) 국민건강보험은각지방자치단체가독립적인보험자로서역할을담당하므로각지방자치단체단위로국민건강보험단체연합회가설치되어진료보수의심사및지불, 보건사업, 고액의료비공동사업, 조사및연구등의업무를수행한다.

87 78 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-3> 일본보험진료비심사및청구개념도 자료 : 후생노동성. 다. 민영건강보험 1) 시장규모와가입률 일본은법률상민영건강보험을별도의보험종목으로분류하는통계기준이존재하지않아정확한시장규모를예측하기어렵다. 다만, 최근민영건강보험시장은국민의료비지출규모증가를억제하기위해실시하고있는연령계층의세분화에따른본인부담률차등화및전체적인본인부담상향조정, 고액요양비제도도입등의보험급여축소추세에따라지속적으로확대되고있다. 이에따라일본의민간의료비시장규모는최소 5.1조엔 ( 본인부담의료비지출, 2010 후생노동백서 ) 에서최대 10조엔 ( 본인부담분규모을포함한본인선택에의한고급의료서비스및선진의료비규모 ) 규모인것으로추정된다. 보험회사의건강보험료수입규모는 2010년약 6.2조엔규모이상으로추정된다. 이중에서생명보험회사의민영건강보험수입보험료는전체개인보험료 ( 약 21.4조엔 ) 중에서약 5조엔을차지하며, 손해보험회사의민영건강보험은약 1조엔

88 해외사례 79 이상으로추정된다. 구분 < 표 Ⅳ-10> 일본민영건강보험시장규모 ( 단위 : 조엔, %) 생명보험손해보험 FY2007 FY2008 FY2010 FY2008 FY2010 전체시장 건강보험시장 4.6(23.3) 4.8(23.3) 5.0(23.0) 1.1(13.5) 1.2(12.8) 주 : 1) 전체시장은개인보험시장으로수입보험료기준이며, ( ) 안은비중임. 자료 : 生命保険事業槪況, 日本生命保険協会, 일본생명보험협회 (2010) 통계조사에보험종목 ( 개인보험 ) 별구성비에서건강보험 ( 암보험포함 ) 이차지하는비중이 35.3% 로가장높고, 다음으로종신보험 (34.0%), 정기보험 (10.2%), 양로보험 (8.1%), 어린이보험 (4.5%), 변액보험 (1.2%) 순이다. 특히민영건강보험의비중은시장자유화직전인 1999년 20.1% 에서현재 35.3% 까지확대되는등성장세가가장높으며, 특히암보험은제3보험의취급자유화가시작된직후 2001년부터대형보험회사가주계약상품으로판매하는것이가능해짐에따라빠르게성장하고있다.

89 80 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-4> 생명보험종목별구성비추이 주 : 개인보험의보유계약건수기준임. 자료 : 2010 生命保険事業槪況, 日本生命保険協会, 일본생명보험문화센터의가입실태조사에의하면, 2010년건강보험의주계약과특약가입을포함할경우 72.3% 수준인것으로나타났다. 이는건강보험및비건강보험주계약의특약가입을포함한가입률이므로중복과특약가입률을제외 ( 약 30%) 할경우주계약건강보험의가입률은 42% 이상으로추정된다. 건강보험가입률은 20년전대비큰폭으로증가하였으나최근가입률은전체생명보험가입률정체와유사한현상을나타내고있다. < 표 Ⅳ-11> 민영건강보험명목가입률추이 연도 명목가입률 66.1% 68.5% 73% 69.3% 71.3% 72.3% 주 : 1) 생보사, 우체국보험, 공제의질병입원급부금가입률기준임. 2) 명목가입률은주계약또는특약에가입한응답자비율임. 자료 : 生命保険文化センター, 生活保障に関する調査,

90 해외사례 81 < 표 Ⅳ-12> 질병입원급부금 1 일평균보장액추이 연도 명목가입률 7,900 엔 8,600 엔 10,100 엔 10,500 엔 11,800 엔 11,000 엔 주 : 생보사, 우체국보험, 공제의질병입원급부금가입률기준임. 자료 : 生命保険文化センター, 生活保障に関する調査, ) 민영건강보험시장자유화경과 일본정부가가격자유화등미국의시장개방압력에따라 1980년대까지외국계보험회사의시장진입을장려 48) 하기위한조치로서일본국내보험회사의건강보험등의제3보험분야에대해시장진입을제한하여왔다. 이에따라민영건강보험은 2000년 12월이전까지외국계와일부중형생명보험회사만이주계약으로취급할수있고, 반대로일본내국계대형생명보험회사 49) 와전손해보험회사들은건강보험또는암보험의주계약상품을취급하는것이불가능하였다. 2000년 12월까지사망보장에대한수요가많은상태에서일본생 손보사에게건강보험판매제한이문제는아니었다. 그러나고령화진전에따른의료비지출급증으로공적건강보험의급여가축소되는반면, 가입자본인의의료비부담이커지는방향으로제도개혁이추진되면서민영건강보험에대한니즈가확대되었다. 일본은 1996년미 일보험협의회에서제3보험에대한취급자유화를강력하게제기하였으며, 그결과미국측으로부터제3보험시장에대한개방을이끌어내었다. 이에따라 2001년부터내국계생명보험회사를포함한전생명보험회사및손해보험회사에의해단계적으로암보험을포함한제3보험의취급이가능해졌다. 현재도지속되고있는기대수명증가로인한인구구조변화와 48) 1970 년대미 일간의무역에서미국의적자가심각해지자미국이일본시장개방에대한압력이거세졌고이에대한대응조치로일본이자국의보험시장일부를미국등외국계보험회사에독점적지위를부여하였으며, 1999 년아메리칸패밀리생명보험은일본암보험시장의 85% 를점유하기도하였다. 49) 당시기준으로日本, 第一, 住友, 明治, 朝日, 三井, 安田, 千代田生命등 8 개사이다.

91 82 ** 보고서 2011-** 공적건강보험제도개혁이지속되고국민개개인의자기책임이요구됨에따라 건강보험시장에대한보험회사의기대가커지고있다. 생보사 < 표 Ⅳ-13> 일본민영건강보험시장자유화시행경과 구분 2000 년 12 월까지 2001 년 1 월부터 2001 년 7 월부터 내국계대형사 중소 외국계 손보사손보사 생보계손보사 주 : 암보험및건강보험주계약기준임. 자료 : 宮地朋果 (2010) 生命保險會社における醫療保險の商品開發と販賣における課題, 保險學雜誌第 611 号, , p ) 민영건강보험의종류 피보험자가부상및질병으로입원하거나수술한경우보험회사로부터입원급부금및수술급부금이지급되는보험일경우민영건강보험으로분류된다. 민영건강보험은판매형태에따라특약형과주계약형으로구분되며, 보험기간에따라종신형과정기형으로구분된다. 주계약형은상품명에의료보험의명칭이포함되고특약형의료보험은생명보험에특약으로부가된의료보장이제공된다. 주계약은주로입원급부금과수술급부금을보장하며, 주요특약에는통원급부금특약, 여성질병특약, 특정질병보장특약, 선진의료특약, CI 특약등이있다. 대표적인건강보험상품으로종신형건강보험은생존기간동안보장하는건강보험으로보험료납입방법에는종신납과단기납 (60세, 65세등에납입완료 ) 이있다. 종신납은평생보험료를납입만료시까지일정하게납입하는방법이지만종신형이라도입원급부금지급이통산지급한도일수에도달하면그이후입원은보장되지않는다. 정기형건강보험은보험기간을 5년, 10년등기간으로정하는유형과 65세까지와같이만기연령으로지정하는유형으로

92 해외사례 83 구분할수있다. 만기형은만기까지보험료는변하지않으며기간지정형은소정의조건에따라만기가오면자동갱신할수있는경우가일반적이다. 기간지정형의경우 80~85세에서갱신할수있는경우가많으며, 갱신형은갱신할때마다보험료가인상되어고령이될수록보험료부담이커진다. 50) 특약상품은 1964년재해보장특약이처음으로개발되었으며, 1970년대부터는질병입원특약이판매되기시작했다. 1980년대에는특정질병에의한입원을보장하는특약상품이개발되었으며, 이후다양한특약상품이개발되었다. 특정질병에대비하기위한상품으로성인병입원특약, 여성질병입원특약, 3 대질병보장특약, 암특약, 중도만성질환보장특약, 중도장애보장정기보험특약, 고도선진의료특약등이취급되고있다. 급부내용니즈특약명급부종류취급 ( 통상적 ) 재해입원재해입원특약 5일이상 180일이내계속입원 급부금불의재해사망의사고로부터 180일이내사망상해특약보험금 사고장해급부금사고로부터 180일이내신체장해대비특정손상특정손상특약골절, 관절탈구등통상 10회한도 급부금질병입원 5일이상계속입원, 1회 120일한도질병입원특약급부금 수술급부금입원급부금의 10배, 20배, 40배등불의단기입원의단기입원특약 2일이상입원시 1일부터 4일까지 급부금사고장기입원 장기입원특약 125일이상입원시 125일부터급부 급부금질병통원특약통원급부금퇴원후 120일이내통원 대비질병 ( 재해 ) 질병 ( 재해 ) 퇴원 20일이상계속입원하고퇴원후퇴원후 후요양특약입원급부금일액의 10배급부요양급부금 특정질병 < 표 Ⅳ-14> 일본의민영건강보험의주요특약내용 성인병입원특약성인병입원급부금 5 일이상계속입원, 1 회 120 일한도 50) 민영건강보험의개념과유형에대해서는이홍무 (2012) 를중심으로재구성하였다.

93 84 ** 보고서 2011-** 여성질병입원특약 3 대질병보장특약 여성질병입원급부금 3 대질병보험금, 사망보험금 5일이상계속입원, 1회 120일한도 암, 급성심근경색, 뇌졸중으로사망 고도장애시 암진단 입원 암입원은입원첫날부터또는 5일암특약수술 통원 대비이상입원시 2가지선택가능퇴원급부금 중도만성질환 사망 고도 고형압, 당뇨, 만성심부증, 간경화 보장특약 장애급부금 등의상태시지급 중도장애보장 고도장애보험 약정한신체장애상태시, 고도장애 정기보험특약 금, 사망급부금보험금, 사망보험금지급 고도선진 고도선진 정부가지정한고도선진의료에 의료특약 의료급부금 해당시치료급부 주 : 1) 은대부분의회사, 은 10개회사, 은일부회사에서취급함. 2) 보험회사에따라특약및급부금의명칭이차이남. 자료 : 堀田一吉, 民間医療保険の戦略と課題, 勁草書房 생명보험회사의건강보험은일반적인의료보험과특정질병보험, 의료보장보험, 개호보험, 단체의료보장보험등으로구분할수있다. 일반적인의료보험 ( 주계약 ) 은암보험등질병보험을포함한개념으로질병및상해를원인으로입원하거나수술할경우의료비를보장하는것을기본으로고도장애보장및사망보장까지보장하는구조이다. 입원급여액설정은통상적으로 1회 120일을입원지급한도 ( 총입원일수 700일한도 ) 로하여입원일당일액을지급하는정액형급여방식이다. 사망보험금및고도장애보험금의급여설정은일액에 100을곱하며, 수술급여금은일액에수술종류에따라 40/20/10 을곱하여설정한다. 의료보장보험은공적건강보험제도를보완하는보험상품으로질병및재해로인한입원시공적건강보험의본인부담분중에서주로입원비에충당하는의료비를정액으로보상되는보험상품이다.

94 해외사례 85 상품명 의료보험 ( 질병보험 ) 의료보장보험 특정질병보장보험 간병보험 단체의료보장보험 < 표 Ⅳ-15> 일본의생명보험회사가취급하는건강보험종류 특징 입원, 수술, 전담간호등의료경비의보장에중점을두고있는보험공적의료보험을보완하는것을기본이념으로개발된보험으로치료, 입원, 간호급여등이지급됨암, 급성심근경색, 뇌졸증등특정질병으로인해소정의상태가되었을때특정질병보험금을지급하는보험보험기간중피보험자가일정한개호상태에있게될경우개호급여가지급됨단체를위한종합의료보험상품으로그취지나내용은개인보험과동일함 자료 : 堀田一吉, 民間医療保険の戦略と課題, 勁草書房 손해보험회사의건강보험은의료비용보험과손보형의료보험, 소득보상보험, 간병비용보험, 상해보험, 해외여행상해보험등으로구분된다. 손해보험회사의대표적인건강보험상품인의료비용보험은비급여의료를보장한다. 하지만실손보상은선진의료등일부항목에한해서이루어지고있으며, 지급되는보험금도실제소요된비용을전부지급하는것이하니라일정한보장한도금액이설정되어있어이한도내에서지급하는방식이다. 또한, 현재는실손의료보험이거의판매되지않고있다. < 표 Ⅳ-16> 손해보험회사가취급하는의료보험종류 상품명 의료비용보험 특징 치료비용보험금고도선진의료비용보험금입원제비용보험금 ( 병실특별요금, 간병인고용비용, 입 퇴원교통비등 ) 손보형의료보험생보형의료보험및암보험과유사 ( ~) 소득보상보험 간병비용보험 상해보험 해외여행상해보험 질병및부상으로인해일하지못하게되어수입이감소하는것에대비 간병이필요하게되었을때의비용부담에대비 불의의사고로인한사망, 후유증상해, 입원, 통원에대비 해외여행중의질병및부상에대비 자료 : 堀田一吉, 民間医療保険の戦略と課題, 勁草書房

95 86 ** 보고서 2011-** 일본민영건강보험의특징은원칙적으로실손보다는정액형보장을제공하고있다. 공적건강보험은보장하는의료의진료비를직접통제할수있는반면, 민간건강보험은의료비를통제할수있는기능이없으며의료기관과의네트워크구성을통해특정병원에서의치료만을보장하는체계가없기때문이다. 특히민영건강보험이주로보장하는본인부담금이외의고급의료서비스및선진의료등의경우정부에서도이에대한진료비통제등을하지않고있으며, 우리나라와달리공적건강보험의보장성이높아실손의료보험에대한국민들의니즈가크지않기때문이다. 따라서현재일본보험회사는정액형건강보험위주로의상품구조를통해의료급부금증가위험에대처하고있다. 이같은일본보험사의영업방식은정액형상품이새로운의료기술의발달에따른의료비증가에대응하기가쉽고, 고객들또한상품내용이간단한정액형상품을선호하기때문이다. 특히일본보험회사들은실손의료보험을취급할경우의료기술발전과고령화진행등에따른의료비급등위험에그대로노출되는점을우려하고있다. 결국실손의료보험을다루기위해서는의료관리를위한네트워크구축등이필요하나, 공적건강보험과의관계, 의사단체의반대등현실적어려움이있는바, 이같은현실을직시해실손상품을취급하지않겠다는것이다. 51) 또한, 역선택을방지하기위해과도하게높은위험을인수하지않거나높은위험집단의경우차별화된보험요율을적용하는등대수의법칙과수지상등의원칙과같은보험의원리를최대한활용하고있다. 아울러자기책임 자조노력에의해보험료부담능력이가능한소비자에게만보험서비스를제공하는방식으로손해율을낮추고있다. 51) 남상욱 (2007).

96 해외사례 87 4) 민영건강보험에대한세제지원 일본은우리나라와유사하게보험회사에납입한보험료에대해소득공제혜택을부여하고있으며, 물가상승등을감안하여지속적으로소득공제상한액을상향조정하고있다. 일본의보험료소득공제는우리나라와달리보험종목별로분리하여보험료소득공제혜택을지원하고있다. 일본의보험료소득공제체계는크게생명보험료소득공제와손해보험료소득공제로구분되며, 생명보험료소득공제 (2012년개정소득세법시행이전 ) 는다시일반생명보험료 ( 보장성보험 ) 소득공제와개인연금보험료소득공제로구분된다. 최근고령화대책의일환으로민영건강보험및간병보험의역할을확대하기위하여 2012년부터생명보험료소득공제를일반생명보험료소득공제와건강및간병보험료소득공제로분리하는세법개정을실시하였다. 이에따라현재생명보험료소득공제는일반생명보험료소득공제 ( 보장성생명보험 ), 건강및간병보험료 ( 생보 손보 ) 소득공제, 개인연금보험료소득공제로재편되어더욱세분화되었다. 소득공제한도액은개정전일반생명보험료, 개인연금보험료를합산하여총 17만엔까지소득공제가지원되었으나, 개정후일반생명보험료, 건강및간병보험료, 개인연금보험료를합산하여총 19만엔으로상향조정되었다.

97 88 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-5> 일본소득세법개정전후보험료소득공제제도변화 < 개정전 > 전체생명보험료소득공제한도액 - 소득공제한도 : 연 17만엔 ( 지방세포함 ) 일반생명보험료소득공제 - 소득공제한도 : 연 8.5 만엔 ( 지방세포함 ) 개인연금보험료소득공제 - 소득공제한도 : 연 8.5 만엔 ( 지방세포함 ) 각소득공제는소득세 5 만엔, 지방세 3.5 만엔을합산한연 8.5 만엔한도임 자료 : 일본생명보험협회 (2012). < 개정후 > 전체생명보험료소득공제한도액 - 소득공제한도 : 연 19만엔 ( 지방세포함 ) 일반생명보험료소득공제 - 소득공제한도 : 연 6.8만엔 ( 지방세포함 ) 건강 간병보험료소득공제 - 소득공제한도 : 연 6.8 만엔 ( 지방세포함 ) 개인연금보험료소득공제 - 소득공제한도 : 연 6.8 만엔 ( 지방세포함 ) 각소득공제는소득세 4 만엔, 지방세 2.8 만엔을합산한연 6.8 만엔한도임 세법상건강및간병보험료란입원및통원등을수반하는급부를위해생명보험회사와손해보험회사에납입하는보험료를지칭한다. 일본의경우기능별로세분화된보험료소득공제가존재하며, 연간보험료납입금액구간에따라보험료소득공제가차등하게지원된다. 대표적인사례로건강 간병보험료소득공제한도액은연간납입보험료가 2만엔이하의경우납입보험료전액의소득공제가지원되지만 4만엔, 8만엔을초과의경우에각각의납입보험료구간에따라소득공제혜택이 < 표 IV-17> 처럼달라진다.

98 해외사례 89 < 표 Ⅳ-17> 건강 간병보험료납입구간별보험료소득공제한도액 연간보험료납입금액구간 2 만엔이하 납입보험료전액 2 만엔초과 ~ 4 만엔이하 4 만엔초과 ~ 8 만엔이하 8 만엔초과 보험료소득공제한도액 소득세 : 납입보험료 1/2 + 1 만엔 지방세 : 납입보험료 1/2 + 6 천엔 소득세 : 납입보험료 1/4 + 2 만엔 지방세 : 납입보험료 1/ 만엔 소득세 : 4 만엔정액 지방세 : 2.8 만엔정액 주 : 1) 지방세는최고 2.8 만엔까지소득공제적용. 2) 일반생명보험및개인연금보험료도동일적용. 3) 손해보험료도납입구간별차등화된보험료소득공제한도적용. 자료 : 일본생명보험협회 (2012). 라. 건강보험개혁 일본은건강보험을포함한사회보장제도에대한개혁을추진중인데그배경은인구고령화에따라급증하는사회보장비지출과재정악화가있다. 후생노동성 (2012) 에의하면의료 연금 간병등사회보장급부금이 2010년 106조엔에서 2015년 120조엔, 2025년 141조엔으로급증할것으로예상하고있다. 사회보장급부내역별로살펴보면공적연금이 49.7% 로가장높은비중을차지하고다음으로의료 (31.2%), 기타복지 (19.1%) 의순으로높다. 이중에서의료비지출규모는 1961년 4천억엔에불과하던것이 2011년 33.6조엔으로급증하였고, 특히노인의료비는 1984 년 4조엔에서 2011 년 12조엔으로빠르게증가하고있다.

99 90 ** 보고서 2011-** 구분 1961 년 1985 년 2011 년 국민소득액 ( 조엔 ) 급부비총액 ( 연금 ) ( 의료 ) ( 복지등 ) 급부비총액 / 국민소득액 자료 : 후생노동성 (2012). < 표 Ⅳ-18> 일본사회보장비지출규모추이 0.8(100%) 0.4(51.3%) 0.4(48.7%) 연금에포함 35.7(100%) 16.9(47.3%) 14.3(40.0%) 4.5(12.6%) 107.8(100%) 53.6(49.7%) 33.6(31.2%) 20.6(19.1%) 4.91% 13.69% 30.70% 일본의건강보험및공적연금의재정은국민등에게징수하는사회보험료이외에법률에따른정부및지방자치단체의재정지원에의해유지된다. 일본의사회보장재정예산안에의하면사회보장급부비지출은 조엔이었지만국민들이납부한사회보험료수입은 57.4조엔에불과하였다 (2011 년기준 ). 따라서부족분 53.4조엔을중앙정부 (29.4 조엔 ) 및지방정부 (10.1 조엔 ) 의정부재정 39.5조엔과기타수입으로충당하고있는것으로나타났다. 국민의료비 (2009) 의재원항목을살펴보면건강보험료수입이 48.6%, 중앙정부 (25.3%) 및지방정부 (12.1%) 가 37.4%, 환자본인부담 13.9% 로건강보험의안정적인재정확보측면에서정부의재정지원이절대적인역할을한다고볼수있다.

100 해외사례 91 < 그림 Ⅳ-6> 일본사회보장비지출규모추이 자료 : 후생노동성 (2012) 일본의사회보장비지출은고령인구의증가에따른노령연금및노인의료비지출급증으로 < 그림 Ⅳ-6> 과같이그동안지속적으로증가하였으며, 이와함께정부지출도늘어났다. 일본정부일반회계세출예산중에서사회보장비지출규모를살펴보면 < 표 Ⅳ-19> 과같이 1999년 16.1조엔으로예산에서차지하는비중이 19.7% 였으나 13년만인 2011년 28.7조엔으로 12.6조엔이증가하였으며일반회계에서차지하는비중도 31.1% 로크게늘어났다. 다시말해일본정부의세출예산에서사회보장비지출예산이약 1/3에육박할정도로사회보장에대한정부부담이가중되고있다. < 표 Ⅳ-19> 일본정부일반회계세출예산중사회보장비지출규모추이 ( 단위 : 조엔, %) (19.7) 20.4 (24.8) 27.3 (29.6) 28.7 (31.1) 주 : ( ) 내는세출중사회보장비비중임. 자료 : 후생노동성 (2012).

101 92 ** 보고서 2011-** 사회보장비지출확대등으로인한정부부담증가는결과적으로정부재정에심각한영향을주고있다. 2011년일본정부의세출예산이 92.4조엔이었으며, 세입예산중에서세금으로징수한조세수입이 40.9조엔으로세출의 44.3% 에불과하였다. 이에따라나머지세수부족액 51.5조엔 (55.7%) 을국채 (44.3 조엔 ) 발행과기타수입으로조달하였다. 이중에서국채의원리금상환에만이자약 10조엔을포함하여약 22조엔 (24%) 이소요되고있는것으로추정된다. 2011년기준의국채발생누적금액은약 791조엔수준이다. 이에따라일본은지속적인국채발행의누적으로중앙정부및지방정부의장기채무가 2011년말 998조엔으로급증하였으며, GDP대비국가채무비율도 211.7% 로늘어났다. 이는 G7 국가중가장높은수준이다. S&P 등국제신용평가기관은일본의국가부채가보다증가될것을우려하여일본의국채신용등급하향조정및추가하락을경고하고있다. 일본의국가채무는세출증가등으로발생한재정적자를매년국채발행을통해충당하는구조가반복되면서발생하며, 재정적자의주요원인은인구고령화에따른의료비지출및연금급여지출등사회보장비용증가가주요원인이다. 이에일본정부와여당은증세를통한사회보장개혁을추진하기위하여사회보장및세제개혁을추진하고있다. 이번세제개혁의핵심은현행 5% 의소비세율을 2014년 4월부터 8%, 2015년 10월부터 10% 로단계적으로인상한다는것이다. 또한, 다음과같이건강보험개혁을추진하고있다. 첫째, 저소득계층의과중한사회보험본인부담을경감하기위해본인부담제를각제도단위별에서가구단위로변경하여의료 간병 자녀양육 장해등의총본인부담한도를설정하는종합합산제도도입한다. 둘째, 암이나난치병등의장기간에걸친치료가필요한환자를지원하기위하여현재월단위로설정되어있는고액요양비제도의본인부담상한액을연단위로새롭게마련한다는것이다. 셋째, 중 저소득계층의부담경감을위하여고액요양비제도의소득구분을더욱세분화하여소득수준에따른본인부담한도차이를확대한다. 넷째, 현행 75세이상의후기고령자의료보험제도를직역건강보험과지역건강보험으

102 해외사례 93 로흡수통합시킨다. 현재건강보험제도에서별도로분리되어있는후기고령자 의료보험제도를각건강보험제도로흡수 통합시킨후 75 세이상의의료비에 대한정부의부담비율을상향조정한다. 2. 미국 가. 건강보험체계 미국의의료보장체계를타국가의의료시스템과비교해볼때가장특징적인점은공적건강보험의역할비중이증가하고는있지만민영건강보험의역할이매우높다는것이다. 즉, 미국의경우전국민을대상으로한공적건강보험제도는존재하지않으며, 노인과장애자등일부한정된자를대상으로한 Medicare와일부저소득층을대상으로한 Medicaid 제도가운영되고있다. 미국의경우전국민의 64% 가민간보험에가입하고있는데, 이중대부분은고용주지원직장건강보험 (Employer-Sponsored Health Benefits) 에가입되어있다. 2010년기준으로직장건강보험가입자는전체민영건강보험가입자의 86.4% 를차지하고있으며, 보험종류및가입옵션에따라고용주와근로자가비용을달리분담하고있다. 한편, 고용주가보험을제공하지않거나실업자여서개인적으로민영건강보험에가입할경우직장건강보험을통해가입할때보다보험료가크게증가하게된다.

103 94 ** 보고서 2011-** 연도 < 표 Ⅳ-20> 미국건강보험의형태및현황 의료보장체계 공적의료보장체계민영건강보험전체 Medicaid Medicare 군인등전체직장개인공적부조보험 ( 단위 : %) 무보험자 주 : 1) 중복가입으로인해전체가입률은 100% 를초과함. 2) 무보험자는공적건강보험이나민영건강보험을통한의료보장의혜택을받지못하는사람들을의미함. 자료 : U. S. Census Bureau(2011), Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: Medicare 는연방정부가 65세이상노인과장애자에게의료보장을제공하는공적건강보험제도로연방정부의재정지원과수혜자의보험료및본인부담을재원으로하여운영된다. Medicare에서제공하는급여는입원을위한파트 A, 외래에대한파트 B, Medicare에서제공하는급여를민영건강보험을통해제공하는파트 C와의약품에대한파트 D로구성되어있다. Medicare 는 10년이상사회보장세를납부한 65세이상이면누구나자동적으로가입되는공적보험이나, 공제액 (deductible) 과본인부담금 (co-payment) 과같은본인부담수준이높다.

104 해외사례 95 한편, Medicaid는저소득층을위한공적부조형태의의료보장제도로재정은연방정부와주정부가함께조달하고있으며, 가입자격에대한기준과급여범위는주정부가자율적으로운용하고있다. 동프로그램의경우적용대상은주별로상이하나평균적으로연방빈곤선 (FPL: Federal Poverty Level) 의 65% 이하소득계층에적용되고있다. 민영건강보험은 HMO, PPO 등관리의료방식으로오랜기간에걸쳐여러개의분리된시장으로분화되어왔으며, 크게기업을통한보험과개인이가입하는보험으로구분될수있다. 기업을통한가입이주된형태로서고용주들이건강보험제공을위하여상당한비용을지출해야하며근로자들역시부양가족을위해높은수준의비용을부담하게된다. 한편, 개인이직접가입하는보험은고용주지원직장건강보험을통해가입할수없는대상자를위한보험으로자영업자, 퇴직자들이대상이며, 보험회사가언더라이팅을통해인수여부를결정할수있고보험료도개인의병력등에따라차등적용할수있다. 대표적인민간보험인 Medigap은공적건강보험이보장하지않는의료비를보장하기위해시작된보충형보험이다. 1) 공적건강보험제도 가 ) 저소득층대상 : Medicaid, CHIP 미국에서저소득층의의료비보장을위한제도로는 Medicaid, CHIP(State Children's Health Insurance Program) 52), Medicare Part D 의저소득층 보조 (Low-income Subsidy) 53) 등을들수있다. 52) 정식명칭은 S-CHIP 이지만편의상 CHIP 가일반적으로통용되고있다. 53) 2006 년 1 월부터 Medicare Part D(Medicare Prescription Drug Program) 가시행됨에따라 Medicare 가입자들을대상으로처방약에대해보험급여가제공되게되었다. Medicare 처방약개선및현대화법안 (Medicare Prescription Drug, Improvement and modernization Act) 에따라처방약에대한보험급여제공과더불어, 일정액이하의소득과재산을보유한저소득층을대상으로처방약비용의 75% 이상을보조금형

105 96 ** 보고서 2011-** 1 Medicaid 미국의경우전국민을대상으로하는공적건강보험이존재하지않기때문에, 저소득층에대한포괄적인의료서비스제공을위해미정부에서는 1950년사회보장법개정안 (Social Security Act Amendments) 을통해우리나라의의료급여제도와유사한 Medicaid 제도를운영하고있다. 54) Medicaid 는각주정부가자율적으로관리하거나운영하고있다는점에서사회보장국 (Social Security Administration) 에의해운영되고있는 Medicare 프로그램과차이를보이고있다. 55) 이와같은 Medicaid 운영상수급자격요건과급여범위는주별로차이를보이게된다. 그러나일반적으로 Medicaid 서비스의자격요건은연방빈곤선 (FPL: Federal Poverty Thresholds) 가이드라인을활용하여소득이나자산을기초로선정하거나어린이, 임산부, 노인, 장애인등과같이특정집단에속한대상자를기준으로하고있다. 56) 태로추가지원 (Extra Help) 하게되었다. 54) 2009 년기준으로 Medicaid 제도의혜택을받고있는국민은미국전체인구의 20% 를차지하고있어 ( 우리나라의의료급여제도에비해포괄적인것으로평가받고있기도하다. 55) Medicaid 는주로빈곤층에게의료서비스를제공하는연방정부와주정부의공동프로그램 (jointy federal-state program) 으로볼수있다. 즉, 연방정부와주정부가공동으로재정을조달하고, 연방정부는법령, 정책등을통해일관성을가진의료정책을수립하고, 주정부는이같은범위내에서 Medicaid 를운영한다. 그러나실제로는이과정속에서주의역할이크게나타난다. 56) Medicaid 의대상자는범주적필요군 (categorical needy), 의학적필요군 (medically needy), 특수집단 (special group) 으로나누기도한다 (Centers for Medicare and Medicaid Service(2003)). 범주적필요군은소득을기준으로대상자를정한것이며, 의학적필요군은의학적상태를기준으로소득이기준보다다소높은사람까지적용대상으로선정한것을, 특수집단은 Medicare 대상자로빈곤선 100% 이하소득자, 노동가능장애인으로서빈곤선 200% 이하소득자, 자궁경부암을가진여성등을포함된다.

106 해외사례 97 < 표 Ⅳ-21> 2011 년연간기준연방빈곤선가이드라인 (FPL) ( 단위 : 달러 ) 가족 100% 120% 133% 135% 150% 175% 185% 200% 250% 1 10,890 13,068 14,484 14,702 16,335 19,058 20,147 23,780 27, ,710 17,652 19,564 19,859 22,065 25,743 27,214 29,420 36, ,350 26,820 29,726 30,173 33,525 39,113 41,348 44,700 55,875 자료 : 보건사회연구원 (2012). Medicaid 의재원은주정부와연방정부가공동기금 (matching fund) 형태로마련을하게되는데, 분담비율은각주의일인당소득에따라 50~75% 까지지원하도록규정 57) 하고있으며, 2010년기준으로연방정부의평균분담률은 67.8% 인것으로나타나고있다. 2010년말기준으로 Medicaid 대상자분포를보게되면, 어린이 2,680만명, 성인 1,190만명, 장애인 950만명, 노인 480만명등총 5,300만명이 Medicaid 대상인것으로조사되고있다. 한편, 소득기준을충족할경우노인과장애인은 Medicare 와 Medicaid를동시에적용받을수있게된다. 2010년기준으로노인과장애인이 27.1% 에불과하나, 지출측면에서보면이들에게지출되는재정이전체재정의 65.4% 를차지하는것으로조사되고있다. 즉, 대상자의경우어린이와성인의비중이높지만노인과장애인의지출비중이높다. 58) 특히, Medicaid의경우 Medicare와는달리장기요양에따른비용을지급하기때문에 59) 노인인구가증가함에따라연방정부및주정 57) 주정부의예산에따라연방정부가부담하는예산비율 (matching rate) 은각주의일인당소득을고려하여다음과같이산출된다 (Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured 2003). Matching Rate = 1 - ( 주의일인당소득 / 전국일인당소득 ) ) 2010 년기준 1 인당연간지출액 ($6,775) 을계층별로구분해보면, 어린이는 $2,717, 성인은 $4,314, 장애인은 $16,969, 노인은 $15,459 로나타나고있다. 59) Medicare 가노인을주대상으로하는제도이지만장기요양급여가한정되어있어, Medicaid 가장기요양서비스의중요한재원이되고있다.

107 98 ** 보고서 2011-** 부의재정이증가하고있는추세이다. Medicaid 의기본급여범위는연방정부가사회보장법에따라정하고있다. Medicaid 급여에반드시포함하도록연방정부가정한기본적인급여는임상검사및방사선검사, 입원, 외래, 21세미만대상자에대한예방, 진단, 치료서비스, 노인요양원, 가정간호, 지방보건서비스등이며, 각주에서부가적으로제공하는서비스는주별로상이한형태를보이고있다. Medicaid 서비스에대한지급방식은주정부에서대상자에게직접의료서비스를제공하는것이아니라, 이들대상자들에게의료서비스를제공한공급자에게연방정부가직 간접적으로의료비용을지불하는형태를띠고있다. 또한, Medicaid 서비스와대상자에게일정한본인부담금이적용될수있는데, 동금액은주정부가진료비를기준으로최대한도를설정한다. 60) Medicaid의경우경제적부담능력이취약한계층을대상으로하기때문에본인부담은 Medicare나민영건강보험과비교해볼때작다. 연방정부의지침은가족당월전액본인부담 2달러, 정액본인부담 0.5~3달러, 정률본인부담 5% 등을명목본인부담의상한으로할수있다고규정하고있다. 또한, 일부대상이나항목 61) 에대해서는본인부담을부과할수없도록규정하고있다 ( 김창엽 2005). 60) 2012 년도 Medicaid 의진료비에따른본인부담금최대한도는 10 달러이하 (0.65 달러 ), 10.1~25 달러 (1.3 달러 ), 25.01~50 달러 (2.55 달러 ), 달러이상 (3.8) 달러로책정되어있다 ( 보건사회연구원 2012). 61) 이러한항목으로는응급서비스, 가족계획서비스, 임산부의임신 출산과관련된의료, 어린이예방서비스, 연방빈곤선가이드라이 100% 이하의말기질병환자, 입원또는요양시설입소환자로서진료비를지불할능력이없는경우, 응급실진료등이있다.

108 해외사례 99 < 그림 Ⅳ-7> 미국의 Medicaid 운영현황 Medicaid 지출액및대상자추이 대상자와지출액기준계층별구성 주 : 대상자와지출액구성비의경우 2010년기준임. 자료 : Centers for Medicare & Medicaid Services(2012), 2011 ACTUARIAL REPORT ON THE FINANCIAL OUTLOOK FOR MEDICAID, Department of Health & Human Services. 2 CHIP(Children's Health Insurance Program) 1997년에도입된주정부어린이의료보험 (CHIP: State Children's Health Insurance Program) 은 Medicaid에의해보장을받지못하는저소득층어린이를위한보완적형태의공적건강보험으로볼수있다. 62) 즉, 동프로그램의경우연방정부빈곤선 (FPL) 의 200% 에해당되나 Medicaid에가입이불가능한경우 63) 이들대상자를위한프로그램으로활용되고있다. CHIP의관리운영, 재원조달, 급여수준, 대상자등을 Medicaid의경우에서와같이주정부에서결정한다. 즉, CHIP에대한가입자격이주별로상이하게나타나고있는데, 62) Obama 정부에서는어린이에대한의료보장을강화하기위해, 자격이있으나등록되지않아의료보장혜택을받지못하는어린이들에대한확인, 등록유지등과관련한주정부의역할강화를위한법안인 CHIPRA(Children's Health Insurance Program Reauthorization of Act) 를 2009 년입법하였다. 주정부에서어린이에대한 Medicaid 대상확대시이에상응하는성과급을지급하도록하고있다. 63) 저소득계층의어린이는근로자가정에속해있는경우가많으나, 직장의료보장의혜택을받기어렵거나정부지원프로그램에거의해당되지않는다.

109 100 ** 보고서 2011-** 2011년을기준으로 FPL 200% 미만을적용한주는 4개, FPL 200~249% 를적용한주는 22개, FPL 250% 이상을적용한주는 25개로나타나고있다. 한편, CHIP의경우도 Medicaid와마찬가지로연방정부와주정부가공동기금 (matching fund) 을마련하여운영을하게되는데, 연방정부의분담금은 Medicaid의분담률 64) 에서 15% 를추가하여책정된다. 나 ) 고연령층대상의료보장제도 : Medicare 1965년부터시행되어온 Medicare 는미국의대표적공적건강보험제도로 65세이상의노년층과일부장애인및말기신장병질환자등을대상으로하고있으며, 재원조달방법 65) 을기준으로볼때사회보험방식이라고볼수도있다. Medicare 에는 2010년기준으로 4,700만명이등록되어있으며 66), 대부분 65세이상노인들로구성되어있다. 미국의경우인구고령화로인해 Medicare 급여혜택을받는사람은 1966년 1,900만명에서 2000년에는 3,900만명으로두배이상급증하게되었으며, 2030년에는 Medicare 제도의혜택을받는사람은 8천만명에이를것으로전망되고있다 (Kaiser Family Foundation 2010). 64) 연방정부의 Medicad 분담률은 50~75% 로규정되어있다. 65) 사용자와피용자가납부하는사회보장세를주요재원으로하고연방정부가이를관리운용하며, 정부의재정지원또한존재한다. 66) 2010 년기준 Medicare 제도의혜택을받고있는미국국민은전체인구의 15% 를차지하고있다 (

110 해외사례 101 < 그림 Ⅳ-8> Medicare 가입자추이 자료 : Centers for Medicare and Medicaid Services(2011), The Medicare and Medicaid Statistical Supplement. Medicare에는입원보장 (Hospital Insurance) 을위한 Part A, 외래보장 (Medical Insurance) 을위한 Part B, 처방의약품보장 (Prescription Drug Coverage) 인 Part D, Medicare 추가보험 (Medical Advantage Plan) 인 Part C 가있다. Part A와 B는연방정부가직접관리하나, Part C와 D 그리고 Medigap은 Medicare가승인한보험회사가운영을담당하고있다. < 그림 Ⅳ-9> Medicare 프로그램의가입방식 자료 : Centers for Medicare and Medicaid Services(2012), Medicare & You.

111 102 ** 보고서 2011-** 1 Medicare Part A 입원보장 (Hospital Insurance) 을위한 Medicare Part A의주요급여로는병원입원, 전문요양기관단기치료, 가정치료, 호스피스치료등이다. 가입자나배우자가최소 10년간사회보장세를납부하였을경우, Part A는무료로제공되지만, Medicare 가입자격은되나본인이나배우자모두최소 10년간사회보장세를납부하지않았을경우 2009년기준으로매달최대 433달러의보험료를납부할경우혜택을받을수있다. 본인부담은공제액 (deductible), 의료서비스나의약품에대해본인이고정적으로부담하는정액부담 (co-payment), 일정비율단위로가입자와비용을분담하는정률부담 (coinsurance) 이존재한다. 2010년을기준으로급여기간동안 1,100달러의공제액이있으며, 입원의경우 60일미만의경우본인부담이없으나 61일을초과하는경우입원일수에따라본인부담액이차등화되어있다. < 표 Ⅳ-22> Medicare Part A 의급여및비용분담구조 급여 입원 (Inpatient Hospital) 전문요양기관 (Skilled Nursing Facility) 가정의료 (Home Health) 말기환자대상의료 (Hospice) 비용분담 1 ~ 60 일 : 본인부담금없음 61 ~ 90 일 : 입원일당 $ ~ 150 일 : 입원일당 $ 일초과 : 보장하지않음 1 ~ 20 일 : 본인부담금없음 21 ~ 100 일 : 일당 $ 일초과 : 보장하지않음 본인부담금없음 본인부담금없음 외래환자약품비에대해 $5 정액부담 내원환자진료에대해 5% 정률부담 급여기간 (benefit period) 당 1,100 달러공제액 (deductible) 주 : 비용분담은 2010 년기준임.

112 해외사례 103 자료 : Kaiser Family Foundation(2010), Medicare CHART BOOK. 2 Medicare Part B Medicare Part B에서는입원을하지않아도되는의학적필요가있는질병에대해보장을해준다. 즉, 입원이필요하지않은외래치료, 병원치료, 검사실테스트, 진단검사, 예방서비스, 재택간호서비스가 Part B의급여에해당된다. Medicare Part B 가입자의경우보험료를지불해야하는데, 보험료는연소득에의해결정되며사회보장혜택에서자동적으로공제될수있다. < 표 Ⅳ-23> Medicare Part B 의급여및비용분담구조 급여의사및기타의료서비스외래서비스외래수술건강검진, X-ray 영구의료장치신체 직업 언어치료임상서비스가정건강관리 비용분담 MD 승인 : 20% 정률부담 MD 비승인 : 20% 정률부담 + 수수료 15% 20% 정률부담 20% 정률부담 20% 정률부담 20% 정률부담 20% 정률부담 본인부담금없음 본인부담금없음 외래정신과서비스 45% 정률부담 (2014 년 20% 로축소 ) 예방서비스 독감주사, 폐렴주사 간염주사, 직장암 결장암검사자궁경부암, 유방암검사, 골밀도, 당뇨병, 녹내장검사 본인부담금없음 연간 Part B 공제액도달후 20% 정률부담 본인공제액 (deductible): 155 달러 보험료 : 월 달러 ( 고소득자인경우보험료상향조정 )

113 104 ** 보고서 2011-** 주 : 비용분담및납입보험료는 2010 년기준임. 자료 : Kaiser Family Foundation(2010), Medicare CHART BOOK. 3 Medicare Part C Medical Advantage Plan 으로불리는 Medicare Part C는 Part A와 Part B가결합한형태로서병원입원과의사방문을보장하며, 민영보험회사에서이를운영한다. 대부분의경우에 Part D의처방의약품에대한보장서비스도제공된다. < 그림 Ⅳ-10> Part C(Medicare Advantage) 가입자분포 (2010) 주 : 2010 년기준으로 Medicare 가입자수는 4,650 만명이며, 이중 Medicare Part C 가입자는 1,100 만명 (24%) 임. 자료 : Kaiser Family Foundation(2010), Medicare CHART BOOK. Part C의제공형태는 HMO(Health Maintenance Organization), PPO (Preferred Provider Organization), SNP(Special Needs Plans), PFFS(Private Fee-For-Service, MSA(Medical Savings Account) 등이있다. HMO와 PPO Plan은병원치료및의사방문, 외래진료등과같이다양한의료서비스를한번에제공받을수있는상품으로, 한네트워크안에포함된의사나병원이치료를담당한다는점에서 " 통합관리 (coordinated care)"

114 해외사례 105 로불리기도한다. Part A와 B와는다르게동상품의경우개인이병원이나의사를선택하는데제한을두고있다. HMO 가입자의경우해당네트워크에속한의사나병원에서만진료를받을수있으며, 응급치료등을제외한서비스를네트워크밖의의료제공자에게받는경우보험가입자가모든비용을부담하게된다. 한편, PPO 가입자의경우전문의진료를위한소견서가따로필요하지않는등의사선택이보다자유로운특징을가진다. 특정질병에대해보장을하게되는 SNP는스스로치료가불가능하여요양원이나장기치료시설에입원한사람, Medicare 와 Medicaid 보조프로그램의자격요건을갖춘사람, 당뇨병이나심장병등만성질환을보유한사람들과같이특별한건강관리가필요한사람들을대상으로한다는점에서 Part A나 B와차이점을보인다. 의료서비스를이용할때마다비용을지불하는개인건강보험인 PFFS는진료비지불방식에있어행위별수가제를채택하고있으며, 동상품의조건과조항및지불방식을수용하는의료서비스제공자를자유롭게선택할수있다. 의료저축계좌 (Medical Savings Account) 는가입자가보험보장이되는의료비용에대해비과세혜택을받을수있는 Medical Advantage Plan의한형태로볼수있다. 4 Medicare Part D Medicare Part D에서는외래처방약에대한보장을위한보험으로 Part C 와마찬가지로보험회사가운영하고있다. 2010년기준으로 Part D의월보험료는 31.94달러이며, 공제액은 310달러로책정되어있다. Part D는 Original Medicare, 일부 PFFS 및 MSA 등의상품구매자들을대상으로하는건강보험으로, 2010년기준으로 Part D 가입자수는 Medicare 가입자의 60% 인 2,770만명에달하고있다.

115 106 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-11> 처방약보장인구및환자본인부담금구조 주 : 2010 년기준으로 Medicare 가입자수는 4,650 만명이며, 이중 Part D 가입자는 PDP 제도가입자 1,770 만명과 Medicare Advantage Drug 제도가입자 990 만명을합해총 2,770 만명 (60%) 임. 자료 : Kaiser Family Foundation(2010), Medicare CHART BOOK. 5 Medigap(Medicare 의보충형민영건강보험 ) Medicare 의보장성이낮아대다수 Medicare 가입자들은본인부담및비급여항목에대한의료비부담을줄이기위해보충형보험에가입하고있다. 2008년조사에따르면 Medicare 가입자중 10% 만이보충형보험에가입하지않은것으로나타나고있다. 보충형보험가입현황을보면, Medicare 가입자의 33% 는고용주가지원하고있는건강보험 (Employer Sponsored Health Insurance) 을통해가입하고있으며, Medicare Advantage 에 24%, 그리고 Medicaid 67) 에 15% 가기입하고있다. 한편, 아래그림에서제시된바와같이 Medicare 가입자의소득에따라보충형보험형태가다르게나타나고있다. 빈곤층 (near poor) 에해당하는연소득이 10,001 에서 20,000 달러사이에속한계층의 15% 는보충형보험에가입하지않고있다. 67) 극빈층에속한 Medicare 가입자를위해 Medicaid 에서는 Medicare 보험료와본인부담금을지불해주고있는데, 이러한 Medicare 가입자들을중복자격자 (dual eligibles) 라칭한다.

116 해외사례 107 극빈층 (the lowest income) 에해당하는연소득 10,000 달러이하계층의경우 Medicaid(53%) 가보충형보험보장을제공하고있는주요형태인반면, 고소득계층의경우에는고용주지원건강보험이보충형보험의주된형태임을알수있다. < 그림 Ⅳ-12> 보충형보험가입자구성및소득별가입현황 (2008 년 ) 주 : 2008 년기준으로 Medicare 가입자수는 4,180 만명이며, 보충형보험은 Medical Advantage, 고용주지원건강보험 (Employer-sponsored health insurance), Medicaid, Medigap, 기타공적 민영건강보험등으로분류할수있음. 자료 : Kaiser Family Foundation(2010), Medicare CHART BOOK. Medigap은 Part A와 B에서보장하지않는비용을충당하기위한 Medicare 보충보험으로, Part C와 D에해당하는급여는보충하고있지않다. 현재제공되고있는상품의수는 10가지이며, Medigap의경우상품의선택과보장성, 역선택문제등이발생하여이에대한규제가존재한다 ( 김흥식 2003). 즉, 일정기간동안가입허용을강제로설정하거나, 병력에의한재계약거부를금지시키거나, 가입자의차별금지등의규정이존재하며, 손해율을일정수준 (60~75%) 이상으로유지할것을의무화하고있다 ( 보건사회연구원 2012).

117 108 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅳ-24> 표준 Medigap 급여 (2010 년기준 ) 급여 Medicare Part A 정률부담, 병원비용 Medicare Part A 정률부담및정액부담 Medicare 보충보험 (Medigap Policy) A B C D F G K L M N 50% 75% 수혈 ( 최초 3 pints) 50% 75% 말기환자대상의료정률부담또는정액부담 50% 75% 전문요양기관정률부담 50% 75% Medicare Part A 공제액 50% 75% 50% Medicare Part B 공제액 Medicare Part B 초과비용 해외여행응급치료 본인지출 (out of pocket) 최대한도 $4620 $2310 자료 : Centers for Medicare and Medicaid Services(2012), Medicare & You. 2) 민영건강보험 68) 가 ) 민영건강보험의유형 1 조직형태기준 - 건강보험제공자 민영건강보험의유형을조직형태기준으로볼때주에서인가한보험조직 (State Licensed Health Insuring Organizations) 과자가보험 (Self-Funded Employee Health Benefit Plan) 으로구분될수있다. 주인가보험조직은주법에따라조직되고규제를받는보험회사로상업건강보험회 68) 홍석표외 (2007), 외국의민간의료보험정책연구, 보건사회연구원.

118 해외사례 109 사 (commercial health insurers), Blue Cross and Blue Shield Plans, HMO(Health Maintenance Organizations) 로분류할수있다. 상업건강보험회사는주식회사나상호보험회사형태로운용되며, Blue Cross and Blue Shield Plans는비영리조직으로운영된다. HMO는건강보험과의료보장을결합한형태로보험회사이면서의료공급자의형태를띠고있다. 자가보험은연방법에따라관리되고있으며, 기업이종업원에대한건강보험을회사부담으로제공하는방식이다. < 표 Ⅳ-25> 미국에서민영건강보험을공급하는조직형태 전통적형태의보험회사 Blue Cross & Blue Shield 구분소비자그룹공급상품 근로자, 개인 근로자, 개인 보장형건강보험관리형건강보험소비자주도형건강보험 보장형건강보험관리형건강보험소비자주도형건강보험 건강관리조직 (HMO) 근로자, 개인관리형건강보험 기금형수탁운영회사 대기업근로자 자료 : 이창우 이상우 (2010), 주요국의민영건강보험의운영체계와시사점. 보장형건강보험관리형건강보험소비자주도형건강보험 2 의료보장기준 - 건강보험상품 미국에서판매중인건강보험은이용할수있는의료공급자에대한지불보상체계, 의료수요자가비용을분담하는정도, 의료이용을통제하는방식에따라다르게나타난다. 우선, 의료공급자이용측면에서는모든의료공급자를선택할수있는상품과제한된네트워크에속한의료공급자를선택할수있는상품이있다. 둘째, 의료공급자에대한지불보상체계는행위별수가제, 인두제등여러방법을활용한상품이존재한다. 셋째, 비용분담측면에서볼때는소비자주도형건강보험상품등장으로본인부담금이높은상품이존재하고있다. 넷째, 의료비통제측면에서볼때, 전통적건강보험상품이본인부담금제도를

119 110 ** 보고서 2011-** 통한의료수요측면에서의료비를통제하고있으며, 관리형건강보험상품은 의료공급네트워크를이용하여의료공급자를통해의료비를통제하고있다. < 보장형건강보험 : Conventional Plans > 보장형건강보험상품은입원비를보장하는상품, 진료비를보장하는상품, 정신치료와처방을보장하는상품으로구분해볼수있다. 이들상품에대한선택은주로고용주에의해제공되며, 소비자는선택적으로가입할수있다. 가입자는대부분의의료공급자를이용할수있으므로의료공급자에대한선택이자유로우나타상품에비해상대적으로높은본인부담금을지불해야한다. < 관리형건강보험 : Managed Health Care > 관리형건강보험은보장형건강보험의기능에의료공급자의선정, 의료공급자에지불하는보상체계, 의료서비스심사체계가결합한형태이다. 이에따라, 이용할수있는의료공급자가제한되어있으며의료이용에대한통제가강화된것으로볼수있다. 관리형건강보험은 PPO(Preferred Provider Organizations) 에의해의료이용이보장된상품, HMO에서판매하는상품, 특약형태의네트워크외의의료서비스를보상해주는외부서비스특약인 POS(Point of Service) 등으로구분해볼수있다. PPO는가입자에게할인된의료비또는이에상응하는서비스를제공하는데동의한의사들과의료공급자로구성된네트워크를의미한다. 네트워크에속하지않은의료공급자를이용할경우보장이되지않거나추가부담이발생한다. 한편, HMO는건강보험과의료공급자가결합한형태를의미한다. < 소비자주도형건강보험 : Consumer-Directed Health Plan > 소비자주도형건강보험은의료비지불을위해쓰이는계좌로세금면제형이 며, 건강저축계좌 (HSAs: Health Saving Account) 와건강보상계좌 (HRAs:

120 해외사례 111 Health Reimbursement Accounts) 가대표적이다. 첫째, 건강저축계좌는고용주에의해제공되기도하며고용주가일정금액을후원한다면후원액은근로자의총소득에서제외된다. 개인이직접건강보험을구매하는계층은보험회사뿐만아니라대부분의금융기관에서건강저축계좌를만들수있으며, 이계좌를만들기위해서는 HDHP(High Deductible Health Plan) 에가입해야한다. 건강저축계좌와 HDHP에동시에가입한상품을소비자주도건강보험이라고분류하여건강보험상품의하나로구분하고있다. 한편, 건강저축계좌와비슷하나 HDHP 외에일반건강보험의자기부담금으로쓸수있는자유지출계자 (FSA: Flexible Spending Account) 상품또한존재한다. 나 ) 민영건강보험관련제도 69) < 계약인수관련 > 단체건강보험의경우모든주에서단체에속한피보험자개인에대한언더라이팅은금지되며, 단체의위험 ( 산업, 연령분포 부양가족등인적구성, 지리적위치등 ) 에대해서만언더라이팅을실시하고있다. 개인건강보험의경우, 주에따라규제의수준이달라서단체보험과마찬가지로개인별언더라이팅을금지하는주 70) 도있고일반생명보험과마찬가지로보험사의자유로운언더라이팅을허용하는주 71) 도있다. 즉, 피보험자의건강상태에따라보험사가가입조건을달리할수있는주의경우피보험자개인별청약과정을거쳐보험사가언더라이팅을실시한후가입조건을결정하게된다. 69) 홍석표 (2008), 민간의료보험관리의외국사례, 보건복지포럼. 70) 뉴욕주, 메사추세츠주, 펜실베니아주, 뉴저지주등에서개인건강보험에대해서도피보험자의건강상태에따라가입조건을달리할수없도록규제한다. 71) 캘리포니아주, 미주리주, 일리노이주등에서는개인건강보험의경우개인의건강상태에따라가입조건을달리할수있도록허용한다.

121 112 ** 보고서 2011-** < 보험금지급및보험사기관련 > 건강보험회사는주보험법에서정한사기방지업무수행에필요한규정을준수하고사기조사조직인 SIU( 보험사기특별조사부 ) 를운영하고있다. 보험사기방지를위해서요율산출기관인 ISO의정보 (Claim Search) 를주로활용하고있으며, 보건복지부와연방검찰간에사기대응을위한협력을가이드라인으로명문화하여보험사와정부조직간자료교환업무가체계화되어있다. 공적건강보험인 Medicare 는미국보건복지부산하의료보장센터 (CMS: Center for Medicare and Medicaid Services) 가보험회사나 Financial Intermediary 와계약을맺어보험급여심사업무를처리하고있다. CMS는의료기관이제출한청구서접수와심사업무를대행하는동시에서비스의질을관리하고있다. 또한, 보험급여및심사와관련하여계약관계에있는기관들을 Medicare Contractor라고부르는데, 이들은 Medicare뿐아니라보험회사와도계약을맺어심사 지불업무를담당하게된다. < 의료공급자와의관계 > 보험회사가직접의료서비스를제공하는 HMO의직접고용방식 (staff model) 은보험회사가병 의원을소유하고의사를고용하여보험가입자만진료하게된다. HMO의다른고용방식 (group model) 은 HMO와계약을맺은의사그룹이 HMO가소유한병원에서의료를제공하는형태이다. Network Model은고용방식과유사하지만, 하나이상의의사그룹과계약을맺게된다. 민영보험에대한협상력을키우기위해비슷한규모의의료기관이제휴 통합하는수평적통합과서로다른규모와다른수준의서비스기능을가진의료제공자가연합하는수직적통합도추진중에있다. < 진료보수지불제도 > 민영건강보험에적용되는진료비지불제도를보면, 진료비보상은행위별

122 해외사례 113 수가제도를기본으로하되, 포괄수가제 (DRG: Diagnosis Related Group) 와정액제 ( 인두제 ) 를혼용하고있다. 외래서비스 ( 주로의원급 ) 에대해서는상대가치점수 (RBRV) 에기반한행위별수가제를, 입원서비스 ( 병원급 ) 에대해서는포괄수가제 (DRG) 방식을채택하고있다. 개인의사들의경우주로행위별수가제로운영되고있는데총액이관리되고있는상황 ( 총액목표관리제 ) 에서의행위별수가제가운영되고있다. HMO의경우각의료공급자들과의계약에의거하여주로인두제가진료비지불제도로사용되고있으며, 고가의료서비스의경우에는행위별수가제가혼합되어사용된다. PPO는기본적으로행위별수가제가활용하고, Blue Cross and Blue Shield의경우가입자에게의료서비스를현물급여방식으로제공하고그비용을병원이나의사에게직접지불하게된다. < 상품표준화 > 소비자의선택권을보호하고, 상품의복잡성으로발생하는노년층의불만과피해를예방하기위해 1992년부터모든 Medigap 상품을 12개로표준화하였다. 즉, 각급여내용을구체적으로 A에서 L까지설정한총 12개의메디갭상품만판매를허용하였으며, 이들과다른내용의메디갭상품을판매하는것을법으로금지하고있다. 또한, 12개유형이모두보장해야하는필수급여항목을지정하였다. 건강보험개혁법안에서새로설립되는건강보험거래소 (Health Insurance Exchange) 에서는급여범위와비용분담방식을체계화 표준화하여개인및기업들이가격및품질측면에서다양한상품을비교 선택할수있게된다. 즉, 평균적인가입자들이이해할수있을정도의쉬운용어를사용하여양식을표준화시키고, 보험과의학용어에대한통일된정의를제공해야한다. 또한상품에대한설명은본인부담과예외조항, 할인항목, 급여제한항목과관련된모든내용을포함하도록규정하고있다.

123 114 ** 보고서 2011-** 나. 미국의건강보험개혁 앞서살펴본바와같이미국의건강보험제도의경우전국민의 60% 이상이민영건강보험에의존하고, Medicare와 Medicaid 등공적건강보험 ( 또는의료보장제도 ) 이이를보완하는형태이다. 민영건강보험중심인미국의건강보험제도는그동안건강보험미가입자의양산, 과다한의료서비스비용, 낮은의료서비스경쟁력등의문제점이꾸준히지적되어왔다. 첫째, 2010년을기준으로고액의민영건강보험료를감당할수없는실직자, 영세자영업자, 소규모기업종사자등 4,990만명이건강보험에미가입되어있는상황이다. 72) 보험은가지고있으나혜택이부실하여막대한자비를부담해야만의료서비스를이용할수있는제한적보험가입자도상당수에이르고있다. 둘째, 미국의의료비지출액은 GDP 대비 17.6% 로 (2010년기준 ) OECD 평균 9.5% 의두배에달하고있으며, 1980년대이후정부의역할이축소되면서개인의의료비부담이크게증대되고있는추세이다. 이러한의료비지출증가는보험료인상을유발할뿐만아니라개인및기업의파산을야기하는요인으로작용하고있다. 이러한문제점등을극복하고자, 오바마 (Obama) 는건강보험개혁법안을추진하였으며, 2014 년이후 10년간약 9,380 억달러를투입하여무보험자에게건강보험혜택을제공하는것을골자로하고있다. 73) 동법안을통해전국민건강보험가입을위한의료보장체계를구축하여의료접근성을개선하고, 의료비지출효율화로지속가능한의료보장체계를유지하며예방의학과공공보건서비스강화로의료의효율성을도모하고자하였다. 72) 2010 년기준으로전체인구의 16.3% 가건강보험에미가입된것으로나타났다. 73) 이경우미국인의약 95% 가의료보험적용대상에포함될것으로추산된다.

124 해외사례 115 < 그림 Ⅳ-13> 미국의의료비지출구조 1 인당의료비지출액 GDP 대비의료비지출비중 자료 : OECD(2011), "Health Data". 건강보험개혁초기에는공보험을도입하려했으나, 실패하고비영리기관이참여하는건강보험거래소 (Health Insurance Exchange) 를설립하여기존의보험사간경쟁과상품의투명성을유도하게되었다. 민영건강보험인 Medigap은임의가입을전제로하지만, 건강보험개혁법안은모든미국민과합법적거주자들은반드시고용주로부터보험혜택을받거나개인이보험에가입해야하며, 위반시벌금을부과하기로하였다. < 표 Ⅳ-26> 미국의건강보험개혁법안 (H.R. 4872) 비용 구분 재원조달방식 주요내용 향후 10 년간약 9,380 억달러소요 2018 년이후부터 27,500 달러이상의고가프리미엄보험상품에가입한가족에게새로운소비세를 40% 부과 연소득 250,000 달러이상부부의 Medicare 세금증세 실내선탠장 ( 태닝살롱 ) 이용고객에 10% 세금부과 보험비가입자에게벌금을부과하며, 위반시소득의최대 2.5% 에해당하는벌금부과

125 116 ** 보고서 2011-** 개인의무사항 고용주의무사항 보조금지원 혜택 공공보험 보험선택방법 Medicaid 모든개인은보험가입을의무화하며, 위반시소득의 2.5% 에해당하는벌금부과 경제적어려움, 종교적거부, 아메리칸인디언, 3 개월이하보험가입자, 불법체류자, 수감자는제외 50 인이상고용한고용주가고용인에게건강보험을제공하지않을경우고용인 1 인당최고 2,000 달러벌금부과 연소득이빈곤선 400% 이내 (4 인가족기준 88,000 달러 ) 인개인과가족에게보험가입시세액공제 고용인이 25 인이하이며고용인평균임금이 40,000 달러이하인소기업고용주에게보험가입시세액공제 낙태시술에대한연방정부프리미엄혹은비용분담보조금으로보험금을지급받을수없음. 임신여성의생명이위독한경우, 강간, 혹은근친상간의경우는예외 개인및소기업의보험가입시필수조항중최소 60% 가입해야함 전국민의건강보험가입을가능하게하는방법으로건강보험거래소 (Health Insurance Exchange) 를설립하여보험상품구매를용이하게하도록규정 프리랜서및소기업은신설되는주단위구매풀에서보험선택 고용인은대부분기업제공건강보험유지가능 65 세미만이며소득이연방빈곤선의 133%(4 인가족기준 29,327 달러 ) 인모든개인에게까지확대 민간보험변경사항 병력을가진개인의보험가입을위해임시국가고위험풀 (national high-risk pool) 설립 행정간소화증진을위한재정및행정절차기준선정 건강보험에편입될수있는연령제한을 26 세로상향조정 보험회사에보험혜택및범위관련정보제공에사용되는기준개발 최대대기기간 (waiting period for coverage) 을 90 일로제한 조부모가살아계신개인이나단체의건강보험가입시신설되는건강보험기준을따라야함. 기존보험 (grandfatherd plan) 의연령및기간제한을폐지하며기존보험의병력제외조항폐지 낙태지원 낙태시술에대한지원을필수조항에서제외 자료 : 미국건강보험개혁법안통과및향후전망, KIEP 지역경제포커스, 대외경제정책연구원.

126 해외사례 117 1) 사각지대해소 오바마대통령의건강보험개혁법안은모든미국시민과합법적거주자들이건강보험에가입할것을규정하고있고의료의사각지대를줄여전국민의료보장시대를열겠다는것이다. 2019년까지의료사각지대에놓여있는무보험자를 Medicare와 Medicaid의적용시키는방법등으로건강보험가입률을 95% 까지끌어올릴계획이다. 법안이완전히발효되는 2014년 1월 1일이후에는법안발효당시 4천 6백만명에달하는무보험자중 2천 9백만명이민간건강보험을갖게될것이며나머지 1천 7백만명은공적건강보장제도수혜자로편입될것으로전망되고있다. 지금까지공적건강보장적용을받아온사람들은그대로기존제도의적용을받는다. 소득수준이낮아서건강보험을구입할여력이없는시민들의보험가입을지원하기위해두가지조치가이루어질예정이다. 첫째, Medicaid의수혜대상자기준을연방빈곤수치 133% 로확대함에따라연간소득 $14,404 미만까지확대할계획이다. Medicaid 에신규로적용되는사람들에대해서는필수급여를제공하는기준급여패키지를적용하도록하였으며기준급여패키지는최소한의기본급여와처방의약품에대한급여, 정신과서비스에대한급여를포함하도록규정하였다. 이러한조치로인해대략 1,600만명정도가추가적으로 Medicaid 혹은 CHIP의혜택을받게될것으로예상하고있다. 둘째, Medicaid의혜택을받을정도로소득수준이낮지는않지만건강보험을구입하는것은여전히부담이될수있는계층에게는보조금이지급되게된다. 4인가족기준으로연방빈곤선의 400%, 연간소득이 $44,000 이하인경우소득수준에따라차등적인보조금을지급받게된다. 즉, A등급이하소득자는 Medicaid 혜택을받으며, F등급이상소득자가직장보험이없는경우 보험거래소 (Health Insurance Exchange) 에서현재보다유리한조건으로건강보험을구입할수있게되지만정부보조금은없다. 그래도현재의미국보험시장에서는기업을통해건강보험을구입할경우개인자격으로구입하는

127 118 ** 보고서 2011-** 경우보다훨씬유리한조건으로보험을구입할수있는데, 보험상품거래소를 통해개인자격으로보험을구매하더라도대규모사업장과같은혹은그와유 사한조건으로보험에가입할수있도록하겠다는것이다. 2) 건강보험가입의무화 개혁법안의통과로모든미국시민은의무적으로건강보험에가입해야한다. 개인이건강보험가입을거부할경우 2014년부터는 $95 혹은소득의 1% 중큰액수를벌금으로내야하고, 2016년부터는 $695 혹은소득의 2.5% 중큰액수를벌금으로내야한다. 단, 생계가곤란한저소득층과종교적목적에따른가입거부, 인디언, 급여적용기간이 3개월미만인자, 불법이민자, 수감자, 세금보고기준이하의소득을가진자등은제외하도록규정하고있다. 50인이상근로자를고용하는사용자가근로자와그가족에게건강보험가입지원을하지않을경우에는직원 1인당 2,000달러의벌금을기업에게부과하기로했다. 이와함께 200인이상사업장에신규로고용된정규직은자동적으로고용주지원건강보험에가입되도록규정하였다. 사업장에서근로자들의건강보험가입을최대한유도해내기위한방안이다. 중소기업사업자가근로자와가족에게건강보험을제공하는데사용한비용에대해서는최대 50% 까지세금공제혜택을제공한다. 3) 보험회사에대한규제 현재의건강보험체계에서는심각한질병이있거나, 과거에보험혜택을많이받았거나하는등의조건이있으면보험가입이거절될수있고, 가입이된다고하더라도매우비싼보험료를내야한다. 왜냐하면이러한계층의사람들은보험회사에납부하는보험료에비해훨씬많은보험급여를받아갈것으로예상되기때문에수익성을고려하는보험회사측에서보험가입을받아주지않

128 해외사례 119 으려하기때문이다. 하지만이번개혁법안의통과로인해보험회사는더이상질병이있는사람들의보험가입을거절하거나가입전부터질병이있었다는이유를들어보험금지급을거절하지못하며, 보험사기의경우를제외하고보험계약을일방적으로해지할수없게되었다. 이와더불어개인의건강상태나의료이용경력및기타관련요인들과상관없이보험급여의갱신을보장하도록하였다. 그리고보험료의합리적설정을위하여가구구성과지리적요건, 급여율, 연령, 흡연여부에의해서만보험요율을차등적으로적용할수있도록하였다. 또한, 보험사는피부양자기준을 26세이하로확대 적용해야하며노인에대한보험료와젊은사람의보험료비율이 3:1을넘을수없도록규정하였다. 보험회사들이보험료를일정수준이상인상하지못하도록하였으며, 보험료수입의최소 80% 를가입자건강보험급여에사용하도록하여보험회사의과도한이윤창출을제한하였다. 또한, 2018년부터는연간건강보험료를개인 1만 200달러또는가족기준 2만 7,500달러를지불하도록하는고가보험상품 ( 일명 캐딜락플랜 ) 을판매하는경우보험사에 40% 의세금을부과할예정이다. 이와함께개혁법안은건강보험에대한소비자의알권리보장을위하여보험상품에대한정보공개를강화하였다. 즉, 소비자에게급여의적정성을판단할수있는정보를제공하기위하여인터넷포털사이트를구축하고보험사가이사이트에보험가입의자격요건및가입방법, 보험요율비용분담체계, 전체보험료중의료비로지출되는금액의비율등의정보를공개하도록하였다. 4) Medicare 강화 의료개혁법안에는약제비부담경감방안이포함되어있다. Medicare 처 방약보험인 'Part D' 는처방전이필요한약값을 2,700 달러미만까지만지원 해주고그이상에대해서는지원을하지않다가 6,150 달러이상이되면다시

129 120 ** 보고서 2011-** 지원해주고있다. 보험의연공제액과처방약구입비가 2,700~6,150 달러에해당되는경우비용전액을노인이부담하도록해왔기때문에일명 도넛홀 (Doughnut hole) 이라불리었다. 이러한지원중단구간을없애고모든구간에대해약값을지원하겠다는것이다. 이같은지원정책은점차적으로확대될계획인데, 2010년부터 250달러의약제비지원금이보조되며, 2011년부터는약값의 50% 를할인받을수있도록하여 2020년에이르면전면폐지되고가입자는 25% 의약값을지불하면되고, 4,550달러를넘으면보험회사가거의전액을지불하게될예정이다. 미국의 Medicare는일반적인 Medicare와안과및치과커버리지가포함된 Medicare Advantage가있다. Medicare 가입자가 Advantage 이용시연방정부가보험회사에지불해야하는보조금이급여비의 13% 에달하고, 하와이주의경우 38% 에달한다 (2009년기준 ). 반면, 정부의지불금액에비해소비자들에게제공되는서비스수준이높지않다는 Medicare 독립의회자문기구 (MedPAC: Medicare Payment Advisory Commission) 의평가에따라 2011년 Medicare Advantage 기준보험료를 2010년수준으로고정시키는것을시작으로 3년, 5년그리고 7년이지나면서단계적으로점차그기준보험료를낮추기로하였다. 이같은조치는일반 Medicare 의혜택을받는계층에게는별다른변화를주지않겠지만, Medicare Advantage를갖고있는계층은현재누리고있는혜택의일부가축소되거나없어질수도있다. 74) 5) 재원조달방안 이번개혁조치로인해정부입장에서는추가적인재원부담이발생하게되 는데, 그일부는 Medicare Advantage 와같은특화된서비스의축소를통해, 그리고급여의오남용에대한철저한감시를통해충당할계획이지만, 일부는 74) 개혁반대론자들은이같은조항의내용을근거로이번개혁조치가세금은인상시키면서기존의급여를축소시키는조치라고주장하고있다.

130 해외사례 121 고소득계층에대한세금인상을통해충당할계획이다. 개혁법안은건강보험개혁에소요될것으로예상되는 9,400억불의비용을충당하기위해연간 20 만불 ( 맞벌이부부의경우 25만불 ) 이상의고소득계층에대한세금인상안을포함하고있다. 또한, 건강보험사업자및건강관련사업자 ( 의료상품, 의약품, 태닝서비스등 ) 에대한수수료를징수한다. 연방정부가개인및사용자들에게건강보험가입을의무화함에따라다양한사업자들의수익이증가하기때문에해당사업자들에게 2014년에 80억달러를징수하기시작하여 2018 년이후는 143억달러를징수할예정이다. 퇴직자의처방비용에대한공제불인정, 의료비공제의하한을상향조정하고, 태닝서비스에대한 10% 의물품세도부과할예정이다. 이러한조치는결과적으로의료관련상품및서비스가격에전가되어국민들에게부담을줄것이라는지적이있지만이러한조치들로인해 10년간약 5,030억달러의세수가증가할것으로추정되고있다. 이외에도 Medicare의세율을높이고, 과세기준에투자소득을포함한다. 일반적으로국민연금을포함한건강보험등의사회보험세는임금에만부과되어왔다. 그러나이번의료보험개혁조치는투자소득에대하여도 Medicare 의보험료를부과한다. 과거에는근로자들의소득에서임금의비중이매우높았기때문에임금을기준으로과세하는것이형평성측면이나세원의관리차원에서큰문제가없었다. 그러나현재는소득대비임금의비중이하락함에따라투자소득에대하여도일부의사회보장비용을부담시키는것이바람직하다고판단하고있다. 3. 독일 가. 건강보험체계 독일은일정소득이하의소득계층을질병보험 ( 공적건강보험 ) 의강제가입

131 122 ** 보고서 2011-** 대상자로법제화하고있으며일정수준이상의소득계층에대해서는공적건강보험이나민영건강보험중하나를선택하여가입할수있도록하고있다. 공적건강보험에서는연방노동사회부가발표하는 사회보험강제가입소득상한선 을기준으로강제적용대상여부를결정하게된다. 강제가입상한선미만의소득자는의무적으로공적건강보험에의가입하는것이원칙이며, 이들계층에서납부해야하는보험료를산출할때 보험료산정한도액 이적용되어한도액이상의소득은보험료산정에서제외된다. < 그림 Ⅳ-14> 독일의료보장체계의구조 자료 : 문성웅 김진수 이용갑 황라일 최인덕 서수라 (2008), 2008 년도외국의보건의료체계와의료보장제도연구, 국민건강보험공단. 공적건강보험의의무적용대상자는사회보험강제가입소득상한선에해당되는사람, 근로자및사무직근로자, 실업급여수급자, 장애인, 농업 임업 어업종사자등이포함된다. 그러나의무적용대상자이지만본인이희망할경우적용제외가주어진다. 독일의의료보장체계는강제가입상한선이하의소득자를위한공적건강보험이외에도, 공공부조, 특수직역공무원, 국가보훈대상자등을위한공적의료보장프로그램과강제가입적용제외자들을위한민영건강

132 해외사례 123 보험으로구성되어있다. 나. 공적건강보험 1) 공적건강보험제도의구조 독일은세계최초로사회보험방식의의료보장제도를실시한국가로, 사회경제체제의변화에따른사회적불안을완화할목적으로근로자의생활및생계보장을위해사회보험제도를운영하기시작하였다. 1883년질병보험법이제정되고, 1884년에산재보험법, 1889년에노령보험법등이제정되어근대적의미의사회보험체제가정비되었다. 이후 1911년 라이히보험법 (R.V.O) 이제정되어질병보험, 산재보험, 근로자연금보험에관한제도가통합되었으며, 1 차및 2차세계대전이후여러차례의개정을통해전국민을위한사회보험제도를정립하였다. 독일의사회보험제도중중추적역할을담당하고있는공적건강보험제도인질병보험제도는근로자, 연금수급자, 자영자등을대상으로하는일반질병보험제도와농업자영자를대상으로하는농업자질병보험제도로구분된다. 일반질병보험제도는지역질병금고, 기업질병금고, 동업질병금고, 선원질병금고, 광산근로자조합, 사무직근로자보충금고, 생산직근로자보충금고등과같이직업별, 계층별로세분화하여운영하고있으며, 농업자질병보험제도는농업질병금고로운영되고있다. 국민의약 85% 는공적건강보험 (statutory health insurance) 의적용을받고있으며, 나머지약 10% 는민영건강보험가입자와특별제도에가입된공무원으로전국민이어떤종류이든건강보험에가입하여의료보장의혜택을받고있다. 75) 75) The Commonwealth Fund(2012), The German Health Care System 2011.

133 124 ** 보고서 2011-** 1883년에도입된독일의공적건강보험제도는일정소득이하의소득계층만을강제가입대상자로규정하고있는반면일정수준이상의소득계층에대해서는민영건강보험을선택할수있도록제도가설계되어있다는점을고려해볼때, 전국민을대상으로한보편적공적보험제도는아니다. 도입당시고용주, 고소득근로자, 자영업자를공적건강보험의보호대상으로설정하지않았으며, 이후자영업자를직종별로분류하여건강보험을제공하게되었다. 연방노동사회부에서는공적건강보험의강제가입을위한소득기준을발표하며, 이러한기준에따라공적건강보험의강제적용대상여부를결정하게된다. 76) < 표 Ⅳ-27> 독일공적건강보험강제가입대상자와면제자 구분 강제가입자 가입의무면제자 임의가입자 적용대상 일정소득이하의직장근로자및일반노동자 연금수급자, 특정자영업자, 농림업경영자및그의가족종업원 실업자, 재활서비스를받고있는자 장애자복지공장에서일하는장애자, 일반학생등 겸업또는부업을하고있는자 공무원및공무원에준하는자 종교단체의성직자, 근로학생 고소득의직장근로자및자영업자 특정농림업경영자, 특정연금수급자등 다음에해당하는자로서연소득이강제가입상한액이하인경우공적건강보험에임의로가입가능 가입의무면제자, 사업경영자, 가족종사자 2) 취약계층대상공적의료보장제도 독일의경우일련의의료보험개혁과정중 2007 년의료보험경쟁촉진법 (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz) 제정을통해전국민에대한건강보 76) 2011 년기준으로공적건강보험과공적장기요양보험의강제가입소득상한선은세전연간소득 49,500 유로이며, 월소득기준으로는 4,125 유로다.

134 해외사례 125 험가입을의무화하게되었다. 이에따라, 건강보험에가입하는저소득 취약계층을위해정부의지원방안이필요하게되었다. 독일정부에서는사회법전 Ⅱ 구직자에대한기초보장 (SGB Ⅱ Grundsicherung fur Arbeitsuchende) 및사회법전 Ⅻ 공공부조 (Sozialhilfe) 에의한재정적지원대상자이거나민영건강보험료납부에따라재정적지원대상자가될경우보험회사는보험료를 50% 경감해야하며, 50% 경감된보험료를납부하지못하는저소득 취약계층가입자의경우는구직센터또는공공부조관청으로부터지원받게된다. 1997년의료보험개혁을통해본인부담을대폭인상하는대신피보험자가의료접근에대한제약성을느끼지않도록하는조치를취하였다. 즉, 과중부담조항 (Uberforderungsklausel) 을통해본인부담에상한을설정하였으며, 사회조항 (Sozialklausel) 에해당하는취약계층에대해서는본인부담을면제하거나경감조치를취하였다. 과중부담조항은과도한본인부담으로부터환자를보호하기위해소득에따른본인부담상한을두는것으로부담한도액을일정액으로하지않고수입에대한일정비율 (2%) 로정하고있다. 약제비, 응급후송등에대한연간본인부담이기준상한액을넘을경우, 초과하는부분은면제되도록하였다. 장기만성질환자의경우본인부담상한이소득의 1% 로치료를 1년이상계속하는경우에는 2년째부터감면되게된다. 사회조항을충족하는자들또한본인부담이면제된다. 저소득계층 ( 독신자의경우월소득 938유로이하, 2인가족의경우월소득 1,289.5유로이하, 3인이상가족의경우 2인기준월소득에추가 1인당 234.5유로이하 ), 실업급여수령자, 사회부조대상자는병원치료를제외한대부분의본인부담을면제받게된다. 저소득층의의료보장지원방식은원칙적으로근로능력여부에따라건강보험료지원또는공적부조대상자로분류하며근로능력여부는의사가판정한다. 보험료지원대상자는약 200~300만명으로보험료는일반가입자최저보험료의 70% 수준이며, 근로능력자는최저생계비 ( 월 800유로 ) 기준, 한달

135 126 ** 보고서 2011-** 보험료 110유로공제후생계비로 690유로를본인에게지급한다. 근로무능력자는보험가입을선택할수있으며, 한달보험료는 120유로이다. 일반적으로지원대상자의선정과관리및재원조달은지방사회보장국에서전담하며, 연방정부는지원기준을결정하고주정부가기준을따르지않을경우피보험자가제기한이의신청및행정소송등을처리한다. 3) 건강보장범위 (Health Coverage) 독일은건강보험과장기요양보험에서별도로규정하고있는단일화된급여목록이없다. 연방공동위원회 (Gemeinsame Bundesausschuss, Federal Joint Committee) 는독일건강보험의최고의사결정기구로써독일에서이루어지는의료서비스의지시사항을고시하고각보건의료분야별진료비지불제도 (SHI-DRG, SHI-EBM, SHI-BEMA, SHI-BEL) 들을일차적으로설계하기도한다. 77) 반면에사회보장법 (the Social Code Book) 에서는예방과건강증진활동, 질병치료 ( 외래치료, 의약품, 치료재료, 가정간호등 ), 건강검진, 응급의료, 환자교육등의급여에대해명시하고있다. 연방공동위원회에서는치료적진단과절차에대한급여패키지를결정하는권한을가지고있다. 외래서비스에대해서는급여목록인단일가치점수체계 (Uniform Value Scale, 이하 EBM 이라함 ) 에포함시킬지에대한여부를결정하고입원서비스에대해서는급여의제외여부에대해서만결정한다 ( 정설희등 2009). 4) 급여결정방법 독일건강보험제도의특징은의사와건강보험기금이자치적으로운영된다 는것이다. 의사협회나치과의사협회또는독일병원연합회나건강보험기금 77) Busse and Riesberg(2004).

136 해외사례 127 등으로구성된의료자치운영체는법적자격이나적용등에대해구체적인기준을결정한다. 연합자치운영체의최고의사결정기구는연방공동위원회인데이기구는광범위한권력을가지고있으며, 사회보장법 (the Social Code Book) 5권에명시된건강보험제도를관리한다. 연방공동위원회의책임중한가지중요한영역은의학적검사나새롭게도입된치료방법을평가하는것이다. 건강보험현대화법 (Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz, the Statutory Health Insurance Modernization Act) 이 2004년실시된이후, 연방공동위원회는질병금고와의사들사이의보험급여협상에있어서가장중요한기구가되었다. 뿐만아니라건강보험현대화법에서는연방공동위원회가새로운과학적기구인의료평가연구소 (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) 를운영하도록규정하고있다. 의료평가연구소는권고사항이나과학적제언을제시함으로써연방공동위원회의법적의무를더충실히수행할수있도록돕는역할을한다. 5) 건강보험재정 2010 년기준으로독일의 GDP 대비국민의료비비중은 11.6% 이고, 국민 의료비중공공지출비율은 76.8% 로 OECD 국가의평균인 72.2% 를소폭상 회하고있다.

137 128 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅳ-15> OECD 주요국의 GDP 대비의료비지출비중 (2010 년 ) 자료 : OECD(2012), "Health Data". 이같은재정을충당하기위한독일의공적건강보험의재원으로는보험료, ( 연방 ) 정부의보조금그리고기타수입등이있다. 이중주요재원은보험료이며정부의보조금이부분적으로사용된다. 보험료는근로자와고용주가부담하며, 연금과산재보험수급자도의료보험료를부담하여야한다. 2009년이전에는각질병금고들이수지균형의원칙에따라보험요율을자율적으로결정하기때문에각질병금고의종류별로그리고같은종류라도지역별로보험요율의변동폭이매우상이했다. 보험료는원칙적으로보험가입자와고용주, 연금보험자 ( 관리기구 ) 또는기타기관들이소득수준에따라부담하며모두건강기금 (Gesundheitsfonds) 으로납입된다. 2009년부터모든질병금고에동일한보험요율이적용되어 15.5% 78) 로단일화되었으며, 그이전까지고용주와근로자가동일하게절반씩동일하게부담하던것을 2011년부터고용주는 7.3% 를부담하고근로자는 78) 보험료는보험료납입의무가있는총소득에대해 15.5% 로단일화된보험요율을곱하여산정된다. 그중고용주는 7.3% 를부담하고근로자는 8.2% 를부담하는데가입자의상황에따라 0.9% 의보험료가추가된다. 의무가입자의경우근로소득, 공적연금소득, 퇴직연금과같은보장급여 (Versorgundbezüge) 그리고기타노동소득등이보험료부과의대상이다.

138 해외사례 % 를차등적으로부담하게되었다. 2009년 1월 1일부터건강기금에속하는질병금고들은보험요율을자율적으로결정할수없게되고, 공적건강보험의가입자들은모두동일한보험요율을적용받게된다. 모든보험료들이건강기금으로납입되고, 건강기금은가입자들의연령, 성별그리고무엇보다도건강상태에따라개별질병금고에재원을일괄배분된다. 만약특정질병금고에많은비용이소요되는중대한질병을가지고있는가입자가많을경우, 해당질병금고는건강한가입자가많은질병금고보다더많은재원을배분받게된다. 보험료부과상한선 (Beitrags-Bemessungsgrenze) 을초과하는소득부분에대해서는보험료를더이상추가로납부하지않아도되는데, 부과상한선이 2011년에연 44,550유로 ( 월기준으로는 3,712.5유로 ) 이다. 일반적으로연수입을기본으로계산된보험료를매월분할해서납부한다. 연금수급자의보험료는기본적으로일반가입자와같은비율의보험요율을곱한금액을연금수급자와연금보험관리기관이절반씩부담한다. 325유로이하의임금을받는인턴의경우에는고용주가보험료전액을부담한다. 연방정부의보조는조세수입을통해조달되며역시건강기금에납입된다. 재정상황에따라질병금고들은추가보험료를직접징수할수있으며, 이같은보험료는건강기금으로이체하지않고질병금고에서보유 활용할수있다. 2011년 1월 1일부터 의료보험재정법 (GKV-Finanzierungsgesetz) 이발효됨에따라추가보험료는좀더확대되었다. 저소득가입자는추가보험료가부담될경우에일차적으로다른질병금고로소속을변경할수있다. 또한, 추가보험료로인해가입자에게과도한부담을주지않도록과부담조정 (Sozialausgleich) 제도가도입되었다. 즉, 전체질병금고들의추가보험료평균액이근로소득의 2% 를초과하는경우그차액을연방정부가보상하게된다. 독일정부는이와같은제도등을통해건강보험가입자의사회적위험이특정질병금고내에서만분산되는것이아니라, 전체건강보험가입자로확대되어분산되는효과를기대하고있다.

139 130 ** 보고서 2011-** 질병금고는건강기금으로부터배정된재원이급여지출과관리비를충당하는데충분하지않은경우추가보험료를징수할수도있지만, 흑자가발생하는경우에는가입자에게보험료를환급해줄수있다. 질병금고가배정된재원이충분하지않은경우에는우선적으로효율성을제고하기위한노력을해야하며, 효율성제고노력에도불구하고재원이부족하다면추가보험료를징수할수있다. 독일의료보험의재원은원칙적으로보험료를위주로조달되지만, 일부는국고의지원을통해조달되기도한다. 모든질병금고들이법정급여를충족시킬수있도록건강기금에의해보험료가징수되고각질병금고에배분되어독자적으로재정의균형을유지하도록하고있으나, 일부분야, 예를들어모성보호법에의한출산수당, 학생보험료, 광산근로자질병보험, 농업종사자질병보험에대해서는국고지원이이루어진다. 연방정부의보조는조세수입으로마련된재원을건강보험에대해보조하는것으로볼수있는데, 독일연방정부는 2011 년의경우 20억유로를추가로보조하였다. 다. 민영건강보험 79) 독일의민영건강보험은공적건강보험을대체또는보충하는역할을동시에담당하고있다. 80) 즉, 독일의민영건강보험은크게공적의료보험에대한대체가입형 (Vollversicherung) 과급여보충형 (Zusatzversicherung) 으로구분할수있는데, 대체형민영건강보험은공적건강보험의의무가입 81) 대상자에서 79) 홍석표외 (2007), 외국의민간의료보험정책연구, 보건사회연구원. 80) 2009 년 1 월부터공적건강보험의임의가입자에대해서도공적또는민영건강보험에자유의사에따른가입이시행됨에따라민영건강보험과공적건강보험간경쟁관계가나타나고있다. 81) 독일은소득을기준으로사회보험에대한의무적용대상여부를결정하게되는데, 동기준은매년연방노동사회부가발표하는 사회보험강제가입소득상한선 이다 년을기준으로공적건강보험 (Statutory Health Insurance) 에대한강제가입기준은연소득기준으로는 49,500 유로이며, 월소득을기준으로할때는 4,125 유로이하이다 (The Commonwealth Fund 2012).

140 해외사례 131 제외된임의가입자에게사전에약정한의료보장을제공하는제도이다. 한편, 보충형민영건강보험은현물급여를제공하는병원선택진료보험, 외래진료보충보험, 장기요양보험및현금급여를제공하는장기요양보충보험, 상병수당보험, 병원입원수당보험, 상병수당대체보험, 부채상환보험, 해외여행의료보험등다양한종류의급여를제공한다. 현재 54개의민영건강보험회사들이독일보험시장에서감독당국의감독하에서영업중이다. 그중 16개의보험회사는전문보험회사이고그들은매우작은시장에서활동중이기때문에, 나머지 38 개보험회사들만을일반민영건강보험회사로분류하고있다. 근로자의경우민영건강보험의보험료는고용주와근로자의동일한부담으로이루어진다. 사회법전제5권제257 조 1항에따라고용주는해당보험료의 50% 까지를부담하고공적건강보험의평균상한선의절반을최대한도로하고있다. 보험료는수지상등의원칙에근간하여개인별로피보험자의리스크에따라결정된다.

141 132 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅳ-28> 공적건강보험과민영건강보험의특징 구분공적건강보험민영건강보험 가입자피보험자급여보험료 가입의무 : 강제가입소득상한액이하근로자 임의가입 : 한도액이상의소득이있는피고용자, 자영업자, 공무원 가입자본인, 무수입또는월소득 350 유로이하피보험자의배우자및자녀 < 현물급여의원칙 > 1. 의사선택제약있음 : 의사, 치과의는보험의로허가필요 2. 질병금고는보험의 병원과직접결산하고, 환자는비용청산과선납필요없음 3. 등록허가된병원 : 일반병실에입원, 근부의 4. 임신수당, 출산수당 사용자와근로자는보험료산출한도액을기준으로총소득현재평균 13.9% 의기본보험료를분담, 근로자는특별보험요율에 0.9% 의보험료지불 최고보험료는사용자분담이 250 유로, 근로자분담이 282 유로 공무원, 자영업자, 자유업, 학생 고용자및근로자 : 소득상한액이상가입가능 가족구성원개별적인계약을체결하여보험료를지불 < 비용보상의원칙 > 1. 의사선택자유 : 단, 의학적필요성전제 2. 급여제공자가환자의비용청산을하고, 그후계산서를보험회사에상환을위해제출 3. 청구액이삭감될가능성이있을경우환자의부담증가로연결 4. 병원선택자유 : 요금제에근거해독실또는 2 인실입원 보험료는개인의건강상태 연령 성별에따라결정되며, 병력이있을경우할증될가능성이있음. 보험료는질병시의급여레벨과자기부담분에따라결정 사용자는 GKV 의최고보험료 50% 를한도로실제보험료의 50% 를지불 자료 : 이창우 이상우 (2010), 주요국의민영건강보험의운영체계와시사점. 민영건강보험이보장해주는담보대상이포괄적일수록보험료는상승하고, 연령이높아질수록건강관리비용이증가하므로보험료도피보험자의계약체결시점의연령증가와더불어상승한다. 계약체결시점의피보험자의건강상태와성별도요율산정에영향을준다. 다만계약체결후보험기간동안위험조건이변화하더라도보험료는변동하지않는다. 민영건강보험의급여는피보험자와보험자간비용변제방식에따라지급된다. 의사나치과의사가제공한의료서비스에대하여의사나치과의사는각각

142 해외사례 133 해당보수규정에따라진료비를환자에게청구한다. 환자는청구서를받아서그간변제된사항과실제로치료가진행된사항을확인하고, 만약계산이정확하다면피보험자는의료비를지급하고그비용을자신의질병금고로부터정산받게된다. 민영건강보험은부과방식으로재정이운영되는공적건강보험과는달리적립방식을재정운영을원칙으로활용하고있다. 즉, 미래에예상되는급여를보험료의일부에반영하기때문에모든피보험자는각자의기대되는미래의급여청구를스스로적립하는셈이다. 이에따라고령기의보험료인상은고령적립금 (Alterungsruckstellungen) 의조정을받아완화된다. 그러므로민영건강보험은소위예상적립방식에따라작동된다. 민영건강보험계약자는향후발생하게될더많은의료비지출액을충당하기위한기금 (funding capital) 을적립하는데, 계리적관점에서볼때초기계약년도에적립하는고령화적립금 (Alterungsrückstellung) 82) 이향후에발생할높은의료비용을충당할수있도록평준보험료 (constant net premium) 를산출하는것이가능하다. 83) 따라서연령이증가할수록의료비지출액이커짐에따라, 계약초년도에는의료비지출예상액을상회하는보험료가책정되며일정시점이지난이후에는의료비지출예상액을하회하는보험료가책정되게된다. 독일의보험업법상에서는보험회사가보험료를보험가입자의전생애기간에걸쳐일정하게산출하도록규정짓고있다 84). 이와같이전생애기간에걸쳐보험료를평활화하기위한예비적저축 (precautionary savings) 요 82) 고령화적립금또는노령적립금의정식명칭은 Alterungsrückstellung 이며, 영문명으로는 aging reserve/provisions, old-age reserve/provisions 등으로칭하기도한다. 83) 독일보험회사의경우보험료산출시기대수명의상한선을 102 세로설정하고있다. 또한, 기대수명은보험계약자의연령과리스크유형에따라차이가존재하므로건강보험가입연령에따라보험료에차이가발생한다. 84) 노령적립금을규정짓고있는관령법령으로는독일의 보험감독법 (Versicherungsaufsichtsgesetz) 제 12 조 (a) 와 민영건강보험에서의노령적립금산출및보험료산출을위한계리적방법에대한규정 (Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung - KalV)) 이있다.

143 134 ** 보고서 2011-** 인을고령화적립금 (aging provision or aging reserve) 라칭한다. < 그림 Ⅳ-16> 민영건강보험의보험료산출방식및고령화적립금의료이용량과보험료산출비교고령화적립금추이 자료 : PKV(2007), Wie werden die Beiträge in der PKV kalkuliert?. 다. 건강보험개혁 독일의공적건강보험제도개혁은독일만의고유한특성도있지만, 기본방향이나목표는많은유럽공동체국가들이지속적으로실시하는보건의료개혁의흐름에서크게벗어나고있지는않다. 주요유럽국가들이실시한보건의료개혁의큰흐름을시기별로구분한다면다음과같은특징을보인다. 1970대중반부터 1980년대중반까지실시된보건의료개혁의핵심은국가의직 간접통제에의한보건의료비지출억제로볼수있으며, 1980년대중반부터 1990년대중반까지개혁의주요내용은공급자들의자율적지출억제를유도하기위한보건의료분야에서의예산제확대이다. 1990년대중반부터 2000년대초반까지실시된개혁은재정의지속가능성을위한급여비지출관리체계구축이주를이룬다. 1982년가을부터 1998년가을까지약 16년간집권한보수정당인기민당

144 해외사례 135 (CU) 기사당 (CSU) 과시장자유주의정당인자민당 (FDP) 연방정부가실시한보건의료개혁의기본방향은같은시기에유럽연합국가들이실시한보건의료개혁의공통적인사항인예산제도입에의한재정지출억제로볼수있다. 이시기에가장큰개혁중하나는조합별건강보험가입강제를해제하고건강보험조합에대한가입자의선택권을보장하는것이었다. 이는공적건강보험조합들간의경쟁을유발시켜공적건강보험의재정문제를완화하기위한것으로볼수있다. 1989년에공적건강보험구조개혁법을실시했는데목적은의료비증가억제, 보험요율안정화및환자본인부담금의인상, 처방의약품급여비제한등수요억제를통한재정안정화로볼수있다. 입원진료, 치과보철, 온천요법, 의약품등에서환자본인부담금을인상하고, 안경과비경제적또는효과가분명치않은의약품등에대한공적건강보험의급여를제한하였으며, 외래진료처방의약품에대한참조가격제를도입하였다. 그결과 1990년중반까지공적건강보험의재정지출증가는어느정도억제된것으로평가받고있다. 1990년이후병원과약제비를중심으로지출이다시증가되자, 1993년의공적건강보험구조개혁법에서는부문별총액예산제도입을통해의료공급자들이자율적으로진료비증가를억제하고, 공적건강보험조합의보험요율인상을억제하고자하였다. 1993년개혁의주요내용으로는우선, 개별병원의입원진료비용, 외래진료를담당하는주보험계약 ( 치과 ) 의사협회전체의진료보수, 외래진료에서주보험계약 ( 치과 ) 의사협회전체가처방하는의약품비용에대한지역별총액예산제도입을들수있다. 둘째, 의사과잉지역에서는보험계약의사에대한허가를제한하고, 보험계약 ( 치과 ) 의사의정년을 68세로제한하여외래진료담당의사의수급을조절하고자하였다. 셋째, 지역과직종, 직장을기준으로보험가입이제한된공적건강보험가입구조에근본적인변화를시도하였다. 즉, 가입자가자신이가입하고자하는공적건강보험조합을자유롭게선택할수있도록보험자선택을자유화하여조합이가입자유치를위해보험요율을인하하는유인체

145 136 ** 보고서 2011-** 계를마련하였다. 그러나이와같은개혁정책에도불구하고 1995 년이후공 적건강보험의진료비는계속증가하여, 공적건강보험재정이다시적자로전환하 게되었다. 연도 < 표 Ⅳ-29> 독일의건강보험개혁과재정수입변화 전체지출 (10 억유로 ) 흑자 재정영향 (10 억유로 ) 적자 자료 : Busse & Riesberg(2006), Health Care Systems in Transition, Germany, WHO Regional Office for Europe 보수정당인기민당 기사당과시장자유주의정당인자민당연방정부의마지막보건의료개혁은 1997년의 공적건강보험구조개혁법 이다. 동개혁법안에서는우선재정지출억제를보다강화하기위하여보험요율안정화를법제화하였는데, 1997년의경우 0.4% 인하를법제화하였다. 또한, 보험요율이 0.1% 인상될경우환자의정액본인부담금은 1마르크, 정률본인부담금은 1%

146 해외사례 137 인상하도록의무화함으로써, 공적건강보험조합의보험요율인상을피보험자의본인부담금인상과연계하도록하였다. 한편, 의약품, 교통비, 요양비, 입원, 치과보철등에대한급여제한과본인부담금인상을통해진료비증가억제방안을마련하였다. 1998년가을부터 2005년가을까지집권한사회민주주의정당인사민당과시민 환경주의정당인동맹90 녹색당연방정부의보건의료개혁은외래진료처방의약품에대한처방허용의약품목록제도와병원입원진료에대한포괄수가제도입으로요약할수있다. 이와같은논의는재정지출억제에서벗어나재정지출을억제할수있는급여비지출관리체계를공급자에대한개혁을통해달성하기위한의도로볼수있다. 1998년에처음실시한보건의료개혁인 공적건강보험연대강화법 의핵심내용으로는보건의료체계에서공공성강화, 공적건강보험의급여범위축소중지, 공적건강보험내보험료일부상환과같은민영건강보험적요인를제거하는것으로볼수있다. 사민당중심의새로운연방정부가처음으로실시한 1998년개혁으로는첫째, 외래진료처방의약품에대한환자의본인부담금인하를통한피보험자의부담경감을들수있다. 둘째, 환자본인부담금의 임금연동 과 보험요율연동 을폐지하였으며, 공적건강보험조합정관에서보험료일부상환등과민영건강보험적요소를제거하였다. 독일공적건강보험제도개혁에서사회적반향을불러일으킨 공적건강보험개혁2000 은병원입원진료에대한진료비지불제도로 질병군별포괄수가제 를도입하고, 외래진료처방의약품에대한처방허용의약품목록을도입하고자하였다. 또한동개혁에서는지역별로구분된의사에의한외래진료 병원입원진료 외래진료에서처방의약품으로구분된예산을포괄적인총액예산제로묶고이를바탕으로보험요율을안정시키고, 입원진료와외래진료를연계하고자하였다. 이상과같은목적을달성하기위하여 공적건강보험개혁 2000 에서는주단위와개별건강보험조합단위의예산제를도입하고, 보건의료서비스의과잉

147 138 ** 보고서 2011-** 공급을강제적으로조정하고, 질병군별포괄수가제를도입하는등가입자보다는공급자에대한개혁을통해의료비증가를억제하고자하였다. 그러나보건의료서비스공급자와야당의반대로인해 2000년개혁법안에서는주치의역할강화와병원입원진료에대한질병군별포괄수가제만이시행되었다. 2004년에시행된보건의료개혁의경우공적건강보험의재정안정화에는일시적으로기여하였으나, 본인부담금의증가에따라저소득및취약계층의반발을야기시키는결과를낳게되었다. 상병수당과치아대체에대한재원에대해서는가입자만부담하게함으로써고용주와근로자가사회보험료를동일하게분담하는원칙에훼손을가한것이란평가와더불어, 외래진료방문료도입이소득계층간사회연대성원칙을약화시키는결과를초래했다는비판이지속적으로제기되었다. 2005년가을부터 2009년가을까지집권한보수정당인기민당 기사당과사회민주당인사민당은연립정부구성시공적건강보험제도의개혁에대해합의를하게되었다. 공적건강보험경쟁력강화법 으로도불리우는 2007년도의보건의료개혁은공적건강보험제도의기본골격은유지하면서가입대상자, 관리운영, 재원조달및민영건강보험과의관계설정등많은변화를유발하였다. 첫째, 2007년건강보험개혁에서는독일의모든거주자들에게공적건강보험또는민영건강보험가입을의무화하였다. 건강보험미가입자들은 2007년 4월 1일부터공적건강보험에의가입의무가적용되었으며, 과거민영건강보험의가입자였지만미가입자로남아있는사람들에게는 2007년 7월 1일부터민영건강보험에의가입을의무화하였다. 이에따라 2007년기준으로전체인구의 0.12% 인약 10만명인무보험자에대한공적건강보험또는민영건강보험에의가입이강제된것으로볼수있다. 2007년개혁은가입의무화를원활하게진행시키기위해공적건강보험의경우공적건강보험조합에의한가입거부를금지하였으며, 민영건강보험의경우 2007년 4월 1일부터는조정된표준보험료, 2009년 1월 1일부터는새로운기본보험료에기초하여가입희망자를거부하지않고가입시키도록하였다. 조정된표준보험료이나새로운기본보험료는

148 해외사례 139 보험료산정에서는가입자의성 연령만고려하며, 건강위험상태는고려하지않은집단보험요율 (community rate) 이라고할수있다. 따라서민영건강보험가입과정에서가입자의건강위험에기초한추가보험료또는급여제한은금지되며, 보험요율은월약 500유로수준인공적건강보험의월최고보험료 (2007년기준 ) 를초과할수없으며, 급여범위는공적건강보험의급여범위와동일하게규정하였다. 이와더불어, 정부에서는모든거주자에대해건강보험가입을의무화로인해저소득 취약계층이보험료납부에서겪을수있는재정적어려움을해결하기위한보완책을마련하였다. 둘째, 2007년보건의료개혁에서는공적건강보험에대한국가의책임을보다강화하였다. 2005년새로운연방정부가출범할당시공적건강보험에대한국가보조금지급은 2006년 27억유로, 2007년 15억유로를지급하고 2008 년부터폐지하기로합의하였으나, 보건의료개혁을통해공적건강보험에대한연방정부보조금지급을부활시키고지급규모를확대하였다. 즉, 국가보조금의규모는 2008년 15억유로, 2009년 40억유로, 2010년부터매년 15억유로를증액하여최종적으로는 140억유로까지증가시키는구조로설계하였다. 셋째, 2007년보건의료개혁에서는상병수당의유무와대기기간에따라구분된보험료체계를민영건강보험요소인건강에대한가입자의자기책임에대한보상과연계하였다. 이에따라가입자선택의다양화를위하여다음과같은여섯가지보험료종류가추가로도입되었다. 1 주치의를선택하는가입자를위한보험료, 2 외래진료와입원진료간통합진료와구조화된진료프로그램을선택하는가입자를위한보험료, 3 모든가입자를대상으로한공제액이있는보험료, 4 의료서비스를이용할경우현물급여방식대신비용상환방식을선택하는가입자를위한보험료, 5 특별한치료를희망하는가입자에대한보험료, 6 상병수당을희망하는가입자에대한보험료가이에해당된다. 이와같이다양한종류의보험료의도입은 1997년보수정당인기민당 기사당과시장자유주의정당인자민당연방정부가실시하였으나 1998년집권한연방정부가폐기하였던가입자건강에대한자기책임강화라는민영건강보험적요소를

149 140 ** 보고서 2011-** 재도입한것으로볼수있다. 넷째, 2007 보건의료개혁에서는보험회사들간경쟁을강화시키는방안을포함하고있다. 민영건강보험사들간경쟁을촉진시키기위한방안으로는민영건강보험가입을희망하는과거민영건강보험가입자들에대해보험회사가가입을제한하는금지하고있다. 또한, 이들의경우집단보험요율인 조정된표준보험료 와 새로운기본보험료 를적용하도록하고있다. 한편, 건강보험회사의경쟁력을강화시키기위해민영건강보험가입자가보험회사를변경할경우, 계약자가기존보험사에적립한해당가입자의고령화적립금을새로운보험사가인수하도록하는방안에제시되었다. 2007년기준으로민영건강보험지출액의 30.9% 인고령화적립금을이전하도록한조치는가입자들의공적건강보험조합선택의자유를민영건강보험에도적용한것으로볼수있다. 다섯째, 2007년보건의료개혁에서는지역과직종으로구분된 6개의 연방공적건강보험조합최고협회 를연방차원에서 1개로통합하였다. 이는공적건강보험의의사결정과정을단순화하기위한조치로볼수있다. 연방보건부의감독을받으며연방차원에서공적보험자의이익을대변하는새로운연방공적건강보험조합최고협회는의료서비스의질과경제성제고를위한기준을제시하며, 보험료와국가보조금으로구성된건강보험기금을개별건강보험조합으로분배하는데필요한가입자전체의성 연령 유병률등의정보생산을위한공적건강보험조합들간정보교환의표준화와제공절차등을개발하는역할을담당하게된다. 끝으로, 2007년도보건의료개혁에서는건강보험기금도입을통한공적건강보험재원조달방안을담고있다. 건강보험조합별로차등화된공적건강보험의보험료를 2009년부터단일화하여단일보험요율에의한재원의투명성을제고하고공적건강보험조합간경쟁을유발하였다. 고용주와근로자가납부하는정률보험료는연방정부가지급하는국가보조금과더불어연방차원에서구성되는건강보험기금으로이전되어개별건강보험조합가입자의성 연령, 취업능력과건강위험의기준에따라재원이분배된다. 건강보험기금에서분배받은

150 해외사례 141 재원이충분하지않을경우, 공적건강보험조합은가입자에대한소득조사없이최대월 8유로까지추가보험료를징수할수있다. 그러나가입자에게부과되는추가보험료는개별공적건강보험조합예산의 1% 를초과할수없다. 한편, 건강보험기금으로부터받은재원이충분해서흑자가발생할경우, 공적건강보험조합은가입자에게보험료를일부상환하는것이가능하다.

151 Ⅴ. 공사건강보험의역할체계재정립 1. 공사연금체계로부터의교훈 노후에대비하기위해준비해야하는것들은많지만그중에서도건강과소득이단연가장중요한준비요인으로꼽힌다. 우리나라 20세이상 60세미만성인남녀 1,200명을대상으로설문조사한결과에서도 47.8% 가건강을노후의가장불안한요소로응답하고, 45.3% 는소득이라고응답하고있다. < 그림 Ⅴ-1> 노후불안요소 자료 : 김대환 최원 (2011). 현재우리나라는보건복지부 ( 이하 복지부 라함 ) 에서국민의노후소득보장을위한가장기초적인사회안전망인국민연금과의료비보장을위한가장기초적인사회안전망인국민건강보험모두를관장 ( 管掌 ) 하고있다. 하지만노후소득과건강보장을위한제도적인장기적청사진은사뭇다른모습니다. 1988년제도초기 10인이상사업장에대해국민연금제도를강제적용한이후적용범위를지속적으로확대하여 11년만인 1999년전국민이적용받게

152 공사건강보험의역할체계재정립 143 되어짧은기간동안전국민을적용대상으로확대한모습은국민건강보험과비슷한양상이다. 하지만외형적인성장에도불구하고 저부담 -고급여 체계로인한수급불균형과세계에서가장빠른인구고령화로인해재정불안정및세대간불형평성문제가지속제기되었다. 특히세계에서가장빠른인구고령화로인해 2035~2040 년경에는국민연금재정이적자로전환되고 2045년경에는연금자체가고갈될것으로예상되어 85) 지속적인제도적개혁을통해소득대체율을 70% 에서 40% 로축소하고연금수급연령을 60세에서 65세로상향조정하였다. 86) < 표 Ⅴ-1> 국민연금의소득대체율과수급연령변화 연도 법정소득대체율 출생연도 ( 년 ) 수급개시연령 ( 세 ) 1988~ % 1953~ ~ % 1957~ ~ ~ % 에서매년 1%P씩하향조정 1965~ 년이후 40% 1969 년생이후 65 자료 : 국민연금공단 ( 정부는공적연금인국민연금의소득대체율을인하하고연금수급연령을상향조정하는대신부족한노후소득은사적연금을통해마련할수있도록사적연금의활성화, 수급권보호강화, 사적연금의사각지대해소등을위한노력을병행해왔다. 사적연금납입금에대한세제혜택을지속적으로확대하고, 2005년에는퇴직연금제도를도입하였으며근퇴법개정을통해향후자영업자도가입시키는등공적연금의기능축소와사적연금의기능확대를추진하고있다. 반면, 건강보험에대한정책방향은매우다른모습을보이고있다. 국민건강보험의보장성이낮은상황에서국민들의건강리스크를경감시키기위해공적 85) 문형표 (2007), 공적연금제도의평가와정책과제. 86) 1998 년과 2007 년국민연금제도의보장성을개혁하였다.

153 144 ** 보고서 2011-** 건강보험의역할을확대할지아니면유지또는축소하고민영건강보험을통해국민건강보험의부족한보장성을보완 보충해야할지에대한큰틀에서의청사진이부족한상황이다. 또한, 민영건강보험의가입률과민영건강보험에대한국민들의의존도가상당히높음에도불구하고국민건강보험의정책변화시민영건강보험의존재여부와기능에대해서는고려하지못하고있다. 물론국민건강보험의보장성이실제로강화되지는못하였지만그동안의정책방향은국민건강보험의보장률확대를위한것들이었고, 실손의료보험의상품표준화를비롯해관련제도개선들이다양하게추진되어왔다. 문제는국민건강보험의보장성강화나실손의료보험의제도적개선들이공사건강보험체계라는큰틀에서체계적으로논의되고개선되어왔다기보다는국민건강보험과실손의료보험각각에대한개선이분리되어산발적으로이루어져왔음은누구도부인하기어려울것이다. 이제부터라도민영건강보험의활성화또는축소여부를떠나우리나라의인구고령화를고려하여장기적으로지속가능한공사건강보험의역할체계에대한청사진을마련하는것이무엇보다중요하고, 그러한청사진의틀안에서체계적인개선과공조방안이이루어져야한다. 즉장기적으로연령별, 질병별, 소득계층별의료비에대한보장을공보험이어느계층에그리고어느정도를부담하는것이접합한지, 나머지에대해서민영건강보험을적소에효율적으로활용하기위해어떠한제도적규제와지원이필요한지에대한논의가필요하다. 2. 인구고령화를대비한공사건강보험의역할재정립 가. 공사건강보험의역할분배필요성 국민건강보험과실손의료보험의역할은국민들이의료비부담으로인해필

154 공사건강보험의역할체계재정립 145 요한의료수요를받지못하거나예상치못한고액의의료비부담으로인한가계파탄을방지하는것이다. 또한, 국민건강보험이든민영건강보험이든보험원리에의거하여다수의피보험자 ( 국민 ) 가평소에지불한보험료를재원으로의료를이용할경우보험급여를제공하는동일한기능을수행하지만국민건강보험의경우관리운영자 ( 보험자 ) 가정부인반면민영건강보험은보험회사이다. 공적건강보험의보장률을대폭확대하여공적건강보험하나로국민들의의료비보장체계를구축하는것도하나의의료복지체계의모습이지만, 공사건강보험의공조체계를통해의료비를보장하고적정한제도와감독을통해국민들이민영건강보험을활용하여의료비문제를해결하는과정에서효용 (utility) 이증대될수있는환경을조성해주는것도또다른의료복지체계의모습이다. 노후소득보장제도가공적연금만으로또는사적연금만으로실현가능하고실제로한가지만으로대부분의노후소득문제를해결하고있는나라들이있듯이, 건강보험차원에서도국민들의의료비문제를국민건강보험만을통해서도그리고민영건강보험만을통해서도실현가능하다. 공적건강보험만으로의료비를보장하되민영건강보험의기능을적용할수있으며, 반대로민영건강보험만으로의료비를보장하되공적건강보험의특징을가미시킬수도있다. 이번오마바의건강보험개혁의경우에도민영건강보험을통해의료비를보장하는대신전국민의무가입, 손해율 ( 지급률 ) 에대한하한선마련, 언더라이팅금지, 저소득층에대한보험료지원등의공적건강보험의기능을민영건강보험에가미시킨것으로이해할수있다. 인구고령화로인해파급되는다양한사회 경제적요인들을통해판단할때장기적으로공사건강보험중하나의건강보험에의료비보장기능을집중시키기보다는공조체계를통해국민의건강리스크를관리하려는접근방법이바람직할것으로판단된다. 국민의의료비보장을위해국민건강보험만을활용할경우우려되는부작용으로첫째, 세대간형평성문제이다. 세대간소득재분배기능이강한국민건강보험을중심으로의료비를보장하기위해서는그만큼청장년이지불하는보험료를통해부양해야하는노인의비중이높지않아

155 146 ** 보고서 2011-** 야한다. 많은사람들이우리나라의인구고령화가이미상당히진행된상태라고오인하고있지만현재까지우리나라는세계에서가장젊은국가에속한다. 2010년총인구중생산가능인구가 72.8% 인반면, 65세이상노인인구는 11.0% 에불과해노년부양비 87) 는 15.1% 로인도와중국과함께가장낮은수준이다. 즉, 현재의인구구조상으로는국민건강보험을중심으로의료비보장체계를구축하는것이어렵지않을수있다. 문제는 2030년에는생산가능인구의비중이 63.1% 로감소하고 65세이상인구비중은 24.3% 로증가해노년부양비도 38.5% 로급격히증가한다. 2060년경에는생산가능인구의비중이 49.7% 로급격히감소하고 65세이상비중은 40% 를상회하여노년부양비도 80.7% 로급증하게되어세계에서가장높은수준에도달한다. 노년부양비 80.7% 는 2위인일본의 68.7% 를훨씬상회하고미국, 영국, 호주등과같은나라들보다두배정도높은수치이다. 국민건강보험의재원확대를위해서는국채발행, 세원확충또는보험료를인상하는방안이있겠지만국채발행은재정건전성과국가재정관리가요구되는현시점에서한계가있다. 프랑스의경우복지지출의증가를국채로재원조달하는과정에서재정적자가증가해결국사회보장세를도입하였으며, 복지확대를증세를하지않고국가부채로해결하려는일본도국가부채가 200% 를상회하면서문제의심각성을깨닫고증세를위해노력중이다. 세금인상은국민건강보험의재원확충측면에서용이하겠지만의료비지출에대한국민들의비용의식이경감되어의료비증가로이어지는악순환이발생할가능성이상대적으로높다. 결국보험료인상을통해재원을마련하는것이바람직한데일부부유층만을대상으로부담을증가시킨다고해결될문제는아니며궁극적으로는모든국민들의부담이확대될것이다. 특히우리나라의경우인구고령화로인한국민건강보험의지출추이를감안할때노인층의의료비보장을위해생산가능인구또는생산참여인구가부담해야하는보험료의증가폭은상당히증가할것이다. 87) 노년부양비는 (65 세이상인구 /15~64 세인구 ) 100 로정의된다.

156 공사건강보험의역할체계재정립 147 < 그림 Ⅴ-2> 주요국의노년부양비추이 주 : 1) 노년부양비 =(65 세이상인구 /15~64 세인구 ) 100 2) 통계청보도자료 ( ) 의자료를분석함. 둘째, 국민건강보험중심의의료비보장체계에서세대간불형평성이존재하거나보험료인상률이높더라도생산성이충분히높아소득증가가충분하다면불형평성이나보험료인상에대한국민들의저항도상대적으로크지않을수있다. 하지만 OECD는경제전망보고서에서회원국들이저출산과고령화로생산가능인구 (15 64 세 ) 가감소하면서중장기잠재성장률 (Potential Economic Growth) 88) 이지속적으로떨어질것으로분석하고있다. 특히한국은급속한인구고령화로인해잠재경제성장률이 OECD 국가중에서가장빠르게감소하여 2031년이후회원국 34개국중최저수준인연간 1% 로전망되고있다. 89) 때문에세대간소득재분배기능에근간한국민건강보험중심으로국민들의건강리스크를관리하는것은현실적으로쉽지않음을어렵지않게가늠할수있다. 88) 잠재경제성장률은한나라의노동과자본등동원가능한생산요소를모두투입해인플레이션등의부작용없이달성할수있는최대성장률을의미한다. 89) OECD( ).

157 148 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅴ-3> 한국과 OECD 의잠재성장률추이 자료 : OECD( ). 셋째, 우리나라의급속한인구고령화로인해짧은시기에노인부양비가급증하고낮은경제성장률로인해근로층의보험료부담이급증하더라도사회적합의에의해국민들이민영건강보험을배제한공적건강보험중심으로건강보험의역할체계를정립해나가겠다면그또한가능하다. 특히사회보장제도인국민건강보험의역할은시대상황에따라변화될수있기때문에국민의의견을구하고합의를통해역할체계를정립해가는것이중요하다. 전국 20세이상 3,000명을대상으로국민건강보험의적정한보장성수준에대해설문한결과 75.4% 가현재보장률수준보다높은 70~100% 를선호하는것으로나타났다. 90) 90) 설문조사는전문리서치기관에의뢰하여 ~8 월사이에이루어졌다.

158 공사건강보험의역할체계재정립 149 < 그림 Ⅴ-4> 국민건강보험의적정보장률수준에대한의견 ( 단위 : %) 반면, 82.5% 가국민건강보험보장률을증가시키기위한보험료인상에반대하는것으로나타나고있다. 국민건강보험이보장률확대를위한보험료인상에반대하는의견은연령, 성별, 학력, 가구소득별로다소차이는있으나전반적으로반대의견이높은것으로나타나고있다. 즉, 의료비보장을위한국민건강보험의역할에대해 보장률인상은원하지만보험료를더지불할의사는없다 는눔프 (Not Out of My Pocket) 현상이만연하고보험료인상에대해상당히민감하고부정적임을알수있다. < 표 Ⅴ-2> 국민건강보험보장성확대를위한보험료인상에대한의견 연령대 성별 학력 구분 사례수 예 (%) 아니오 (%) 전체 (3000) 대 (600) 대 (705) 대 (742) 대 (597) 대이상 (356) 남성 (1505) 여성 (1495) 중졸이하 (124) 고졸 (990) 대졸 (1721) 석사학위 (131) 박사학위 (34)

159 150 ** 보고서 2011-** 가구소득 100만원이하 (232) ~150 만원 (173) ~200 만원 (349) ~250 만원 (197) ~300 만원 (433) ~400 만원 (547) ~500 만원 (518) 만원이상 (551) 의료비보장을위한국민건강보험과민영건강보험의바람직한역할체계에대해설문한결과 국민건강보험의보험료 보장성은현수준을유지하고나머지는민영건강보험을통해개인적으로해결 이 48.9% 로가장높았고 국민건강보험료를더내더라도국민건강보험의보장성확대 방안에찬성하는비중이 41.7%, 국민건강보험의보험료 보장성을낮추고나머지는민영건강보험을통해개인적으로해결 이 7.7%, 기타 의견이 1.7% 로나타났다. < 표 Ⅴ-3> 의료비보장을위한공사건강보험역할선호도 연령대 성별 학력 구분 사례수 공보험보장성 보험료유지하고나머지사보험 (%) 공보험보장성 보험료인상 (%) 공보험보장성 보험료인하하고사보험으로해결 (%) 기타 (%) 전체 (3000) 대 (600) 대 (705) 대 (742) 대 (597) 대이상 (356) 남성 (1505) 여성 (1495) 중졸이하 (124) 고졸 (990) 대졸 (1721) 석사학위 (131) 박사학위 (34)

160 공사건강보험의역할체계재정립 151 가구소득 100 만원이하 (232) ~150 만원 (173) ~200 만원 (349) ~250 만원 (197) ~300 만원 (433) ~400 만원 (547) ~500 만원 (518) 만원이상 (551) 넷째, 혹여국민건강보험중심으로공사건강보험체계를정립할경우국민들에게장기적으로소요되는보험료수준에대해충분히인지시키는동시에공적건강보험의보장률인상시발생할수있는도덕적해이에대해충분히고려해야한다. 건강보험에서의도덕적해이는개인이건강보험에가입되어있기때문에또는보장성이높은건강보험의보장성때문에의료이용이더증가하는피보험자의행태변화로정의될수있다. 91) 문제는그동안건강보험의도덕적해이가민영건강보험차원에서만논의가이루어진반면, 공적건강보험의도덕적해이에대해서는주목하지않았다는것이다. 본연구의 Ⅲ장이나국민건강보험의보장성강화를논의했던선행연구에서는공적건강보험의보장성강화로인해초래되는도덕적해이를반영하지않았는데보장성확대가도덕적해이를유발한다면국민들이추가로부담해야하는보험료나재정적자도증가하는결과를초래한다. 사회보험의보장성강화또는무상복지로인한부작용에대해서는국내외사례를통해알수있다. 우리나라와의료체계가비슷한일본의경우노인을대상으로무상의료를실시한이후북적이는노인들로인해병원이노인정으로비화될정도로노인들의도덕적해이가심각해졌으며이로인해의료비가급증하여재정이악화되고나아가국가부채의급증을경험하고있다. 결국일본 91) 건강보험에국한되지않고보험가입으로인한일반적인도덕적해이에대해 Ligon and Thistle(2008) 은 the tendency of insurance coverage to reduce the individual's incentive to prevent the occurrence of the event insured against when the loss prevention efforts cannot be observed" 로정의하고있다.

161 152 ** 보고서 2011-** 은노인에대한공적건강보험의보장성을하향조정하는개혁을단행하였다. 공적건강보험또는정부중심의혜택증가로인한도덕적해이는해외사례뿐만아니라국내의경험으로도충분히가늠할수있다. 우리나라의경우 2012 년초일명 무상보육 이라는영유아보육료지원사업은 4개월이지난시점에서재정문제로인해중단논란이가열되었으며여전히논란중이다. 무상보육의중단위기를초래한원인은여러가지가있겠지만분명한것은무상보육으로인해굳이영유아를어린이집 유치원에보내지않아도될부모들마저자녀를어린이집에보내는현상때문이다. 92) 보장성강화로인한도덕적해이는우리나라국민건강보험에서도이미경험한바있다. 복지부도국민의료비증가의한원인으로국민건강보험의보장성강화정책의결과임을지적하고있으며, 93) 특히어린이건강은장기적으로국가경쟁력과직결되는만큼사회가공동으로책임질문제라고인식하여 2006년 1월 1일부터 6세미만아동이입원치료를받을때급여의료에대해전액무료화정책 94) 을시행하였다. 하지만 6세미만아동의급여의료에대한무상의료정책으로인해평균입원일수와평균진료비가두드러진증가율을보여비효율적인재정지출을야기하였고 95) 결국시행 2년만인 2008년 1월동제도를폐지하고본인부담금 10% 를부과하였다. 96) 다른예로산정특례제도도입으로인해뇌혈관질환의전체진료비는 28.8% 증가하였고심장질환의경우에는 40.9% 증가하였다. 이는산정특례제도도입으로급여비에대한부담이감소하였기때문으로분석되어졌다 ( 최영순외 ). 92) 무상보육에대한내용은무상보육에대한찬 반이아닌무상보육으로인해발생한현상을기술하고있음을분명히한다. 93) 보건복지부및정형선 (2012). 94) 6 세미만아동의입원본인부담금면제정책. 95) 전경수외 ( ). 96) 일부에서는 6 세미만의입원비에대해국민건강보험의급여율을 100% 로인상했을때도도덕적해이가발생하지않았다고주장하고있지만혹여도덕적해이가발생하지않았다면진료비중상당부분이비급여의료가차지하고있고, 결국비급여의료가의료수요에대한충분한본인부담제도와같은기능을했기때문이다.

162 공사건강보험의역할체계재정립 153 재화및서비스의가격이감소하면수요가증가하는경제학이론처럼공적건강보험의보장성이증가하면소비자또는환자본인이지불하는가격이감소하여수요를증가시킬것이다. 공적건강보험의보장성을강화하는동시에도덕적해이를방지할수있는방법은재화와서비스의질을경감시키든지아니면도덕적해이가발생하지않도록모니터링을강화하는방안이있다. 전자의경우질을경감시킬수있기때문에보장성강화라는정책목표는달성할수있어도의료보장체계또는건강보험체계의성공적인대안이라고할수없다. 후자의경우에는경제주체의행위를일거수일투족모니터링해야하는감독비용이과도하게소요되며모니터링이현실적으로가능할지도의문이다. 다른방안으로는인센티브제도를도입하는것인데공보험이라는국민건강보험의특성상의료이용에대한다양하고강력한인센티브제도를적용하는데는현실적인한계가존재한다. 민영건강보험의경우세대간불형평성이크지않으며, 설문조사에서처럼국민건강보험을기본으로개인선호및필요에따라민영건강보험에가입하여의료비를관리하려는우리나라국민들의선호도와선택권을존중할필요가있다. 또한, 실손의료보험의경우의료이용에대한다양하고강력한인센티브제도를개발 적용하여낮은감독비용으로도덕적해이를완화시킬수있는장점이있다. 다만너무많은의료비보장기능을민영건강보험에맡길경우민영건강보험에가입하기어려운사람들이발생하여의료비로인한가계파산을방지해야한다는보험의기본기능이충족되지못할수있다. 그러므로공사건강보험의역할에대한청사진을마련할때각각의장점이극대화되고단점이보완될수있도록하고, 특히우리나라의급속한인구고령화를고려해장기적으로지속가능한공사건강보험체계를구축하는것이바람직하다.

163 154 ** 보고서 2011-** 나. 공사건강보험의역할체계 현재우리나라연령과의료비의관계는강한양 (+) 의상관관계로연령이증가함에따라의료비가빠르게증가하며특히 50대이후의료비가급증하는구조를보인다. 반면, < 그림 Ⅴ-5> 처럼국민건강보험의급여율과보장률은연령별로큰차이가없기때문에연령별로부담해야하는의료비액수자체는매우상이하다. 97) 즉, 국민건강보험의보장률이연령별로동일하다고하더라도노인의경우의료비지출액자체가크기때문에자비로부담해야하는의료비부담이매우높다. 국민건강보험이보장하지않는이외의의료비를보장하고있는실손의료보험은소득이높고의료수요가적으며병원방문시에도의료비가높지않은청장년층의경우에는큰문제없이제역할을하고있다. 반면, 의료수요와의료비지출이높지만소득이낮아보험료지불능력이크지않은노인층에대해서는실손의료보험이제역할을하기어려운구조이다. 인구고령화하에서세대간불형평성을경감시키고고령층에서의높은의료비를관리하기위해소득수준이높은청장년기에일정금액을매달적립해서노후의의료비로지출하는상품구조를고려할수있겠지만현재처럼노후의료비에대한자비부담과노후의료비액자체가매우높은구조에서는많은제약이따른다. 청장년기에노후의료비를위해적립해야하는금액이상당히높아가입률및유지율이낮을가능성이높다. 세제혜택을통해가입률과유지율을높일수있겠으나전국민이아닌소득수준이매우높은일부계층에게만혜택이집중되는형평성의문제가발생한다. 실손의료보험에대한접근성을확대하고소비자보호를위해리스크수준이 97) < 그림 Ⅴ-5> 는건강보험공단의데이터베이스를이용해급여의료의진료비와국민건강보험의급여율을활용하여분석하였으며, 비급여의료비를고려할경우에는연령별의료비지출및국민건강보험의보장구조가다소변화될수있으나노인은상대적으로의료이용과지출액이많아비급여를고려할경우 < 그림 Ⅴ-5> 의구조가더악화될개연성이오히려높다.

164 공사건강보험의역할체계재정립 155 높은사람들을보험회사들이공동인수하는방안을고려할수있다. 하지만리스크수준이높은사람들은대부분노인층이며, 노인인구가증가하고각노인이자비로부담해야하는의료비가높은상황에서공동인수가운영되기어려운구조이다. < 그림 Ⅴ-5> 연령별연간의료비지출구조및공사건강보험체계 ( 단위 : 천원 ) 주 : 법정비급여를포함한총진료비는국민건강보험공단자료의급여의료진료비에 2010 년비급여의료비비중 16.0% 를연령별로동일하게반영함. 저출산이라는사회적문제에적극적으로대처하고우리나라미래사회의인적자본에대한투자차원에서영유아에대한국민건강보험의보장률은높게유지하는것이바람하다. 소득수준이높은근로연령층은민영건강보험을통해의료비문제를해결할수있지만, 소득수준이높지않은노인층은실손의료보험을통해의료비를관리하기어려운구조이기때문에국민건강보험이현재보다는좀더역할을하고일부의료비에대해서는선택적으로실손의료보험을활용할수있도록공사건강보험의역할재정립이필요하다.

165 156 ** 보고서 2011-** < 그림 Ⅴ-6> 의료비지출구조와공사건강보험의역할재정립 현재 개선후 중요한것은국민건강보험이특정인구층에대해선별적으로보장성을확대한다고하더라도극빈층및소외계층이아닌이상보장성을너무높게설정하는것에주의해야한다. 그이유는공적건강보험이영유아와고령층에대해보장성을대폭확대할경우영유아와고령층은병원방문에따른기회비용 (opportunity costs) 이다른인구층에비해상대적으로낮기때문에보장성강화로인한도덕적해이가발생할가능성이높다. 그러므로영유아에대한높은보장률을유지하더라도현재급여율 90% 보다는다소낮추고일부는실손의료보험에가입하도록하여불필요한의료수요를경감시킬수있는인센티브를적용할필요가있다. 고령층에대해서도보장률을대폭높이기보다는적정한본인부담금체계를마련하는것이바람직하다. 공적건강보험의역할을재정립한이후실손의료보험보험료구조에독일의 Aging Reserve와같은평준보험료방식의적립대체형또는미국의 Health Saving Account 98) 의기능등을가미하여자조노력을통해노후의료비를해결할수있는방법을고려할필요가있다. 평준 98) 평준보험료또는적립대체형방식은실손의료보험으로부터지출되는생애의료비를고려하여소득이높은시기에노후에필요한보험료를미리지불하는방식인반면, Health Saving Account 와같은의료비적립방식은노후에필요한의료비를미연에적립하여향후적립금을의료비로지출하는방식이다.

166 공사건강보험의역할체계재정립 157 보험료방식으로근로기간에보험료를미리지불하는방식이나의료비를미리적립하는방식은근로연령층의소득이높은반면은퇴이후소득이급감하는우리나라의생애소득구조하에서매우유용할것으로판단된다. 99) 또한, 노후의의료비를국민건강보험만으로해결하기보다는자조노력을통해해결하는방법이기때문에우리나라의급속한인구고령화하에서세대간형평성문제를경감시킬수있는방안이기도하다. < 그림 Ⅴ-7> 연령층별가구주의빈곤율 ( 단위 : %) 주 : 2005 년중반기준이며, 근로연령층은 15~64 세, 노인층은 65 세이상이상을의미함. 자료 : OECD(2009), "OECD Employment Outlook". < 그림 Ⅴ-6> 처럼공사건강보험의역할체계를변경할경우노인층의보장률확대를위해청장년층의보험료부담이증가하게되어형평성의문제가발생한다. 실손의료보험의역할을확대하고보험료구조를평준보험료방식으로변경하여공보험에서발생하는세대간형평성문제를상당히개선시킬수있지만우리나라처럼청장년층에비해노인층의의료비가매우높고인구고령화속도가빠른상황에서는어떠한공사건강보험의역할체계를막론하고세대간형평성문제가해소되기는어렵다. 그러므로공사건강보험은청장년층의 99) 현재우리나라실손의료보험의경우, 평준보험료방식의적립대체형이존재하나이러한보험료부과방식을활성화하여노후의료비문제를해결할경우보험료체계에대한소비자의이해도증대가중요하다.

167 158 ** 보고서 2011-** 의료비상승을억제하고보험료경감을위해공조하는동시에노인의료비를감소시키는노력이필요하다. 그러기위해서는먼저국민건강보험을보완 보충하는실손의료보험에가입되어있다고하더라도피보험자가의료비의일부를자비로부담할수있는체계가마련되어야한다. 전술하였듯이공보험만으로국민의료비의대부분을보장하게되면도덕적해이로인해의료비가상당히증가할수있으며나아가정부재정악화와경제성장둔화로까지이어질수있다. 공보험의보장률을급격히인상하지않는한민영건강보험에대한수요는존재할수밖에없으며결국건강보험으로인한도덕적해이문제는민영건강보험에서관리되어야할과제로남게된다. 때문에공사건강보험의연계체계를마련하되민영건강보험으로인해도덕적해이및비효율적인의료비지출이발생하지않도록적정한본인부담과함께보험료및상품구조를설계할필요가있다. < 그림 Ⅴ-8> 공사건강보험의역할및보장률체계

168 공사건강보험의역할체계재정립 159 다. 국민건강보험의선별적보장성강화 인구고령화로전국민에대한국민건강보험의보장률확대가현실적으로쉽지않기때문에보장률강화가필요한계층을중심으로혜택을증가시키는선별적보장강화접근이바람직할것으로판단된다. 특히고령층에대한보장성강화를위해서는연령을기준으로보장성구조를상이하게설계하기보다는소득이낮은고령층에대한국민건강보험의보장률이강화될수있도록소득계층별로공사건강보험간역할을재정립하는방식이바람직한것으로판단하다. < 그림 Ⅴ-9> 은소득이가장낮은 1분위부터가장높은 10분위까지소득계층별국민건강보험의보장률을보여주고있다. 급여의료와비급여의료까지포함한총진료비중에서국민건강보험이보장하는의료비수준이소득계층별로큰차이가없음을알수있다. 지역가입자의경우직장가입자에비해상대적으로소득계층별로보장률이차이가있지만그차이가크지않으며국민건강보험의적용인구중직장가입자가대부분이고지역가입자의경우정확한소득파악이이루어지지않고있다는점을고려할때국민건강보험이소득계층별보장률은큰차이가없다고할수있다. < 그림 Ⅴ-9> 소득계층별국민건강보험의보장률 자료 : 박민정외 ( ), 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단및건강보험정책연구원.

169 160 ** 보고서 2011-** 노인층에대한국민건강보험의보장률확대를위해서일본이나미국처럼노인층을대상으로별도의보험그룹계층을마련할수도있지만보험료차등부과외에연령을기준으로급여까지다시차등하는방법은세대간형평성문제를악화시킬수있다. 이러한문제점을감안하면서소득수준이높고자산규모가큰노인에게까지국민건강보험의보장률을확대하기보다는소득수준이낮은노인층에대한보장률을확대하는것이바람직하며그실현방법으로본인부담상한제가고려될수있다. 100) 현재국민건강보험은소득계층별로의료비부담을차등하기위한본인부담상한제를적용하고있다. 물론본인부담상한제도보험료차등이외에급여까지차등하는문제가지적될수있지만연령을대상으로차등하기보다는소득을기준으로차등이이루어지기때문에국민들의거부감은상대적으로크지않을것이라고예상된다. 또한, 본인부담상한제도는예상하지못한고액의의료비로인해가계파탄을방지하는것이기때문에공사건강보험의기본기능에도부합하는제도이다. 문제는본인부담상한제의의료비기준금액이급여의료의법정본인부담금에만적용되기때문에동제도를통해노인층의의료비부담이크게감소하지못하는한계가있다. 실제로본인부담상한제를적용한이후에도국민건강보험의보장률은크게상승했다고보기어려워동제도를통해노인들의의료비부담경감에는실효성이크지않은실정이다. 또한, 소득수준이가장낮은계층, 중간계층, 그리고가장높은계층간의료비기준금액이각각 200만원, 300만원, 400만원으로크지않은제약이있다. 따라서저소득계층과차상위계층에게좀더혜택이갈수있도록소득분위를보다세분화하거나독일의경우처럼기준금액을소득의비율로설정할필요가있다. 더큰문제는본인부담상한제의적용범위가급여의료에만한정되어있다는것이다. 저소득층의경우상대적으로건강상태가좋지않아의료소 100) 소득계층별로보험료수준이달라이미납입단계에서소득수준별로차등화되어있지만, 그럼에도불구하고저소득층의경우의료비로인해의료접근성이낮고가계파산이발생할수있기때문에본인부담상한제로소득수준별급여에차등을두는것은사회적으로도바람직하다고판단된다.

170 공사건강보험의역할체계재정립 161 비가많기때문에의료급여의법정본인부담뿐만아니라비급여의료로인한의료비부담도더높을것이다. 그러므로본인부담상한제의실효성을위해서는적용범위를비급여의료까지확대 적용하거나비급여의료에포함되어있는상당부분의필수의료를급여화해야한다. 101) 6세미만아동에대한급여율강화정책은경제학적인접근이나정치적인접근보다는우리나라의저출산문제에좀더적극적으로대처하기위해다른연령층에비해국민건강보험의높은보장률을적용할필요가있다. 다만이경우에도제도의실효성을제고하기위해서는적용대상을비급여의료까지확대 적용하거나비급여의료에포함되어있는필수의료를급여화해야한다. 본인일부부담금산정특례제도역시제도의실효성을위해적용대상을비급여의료까지확대 적용하거나비급여의료에포함된필수의료를급여화할필요가있겠지만동제도의경우대상질병이고액의의료비가소요되는질병들중에서도일부질병에만한정되어있어질환자간형평성문제가존재하고, 의료비부담이가능한계층에게까지적용하고있다는점, 무엇보다본인부담상한제가동제도의기능을포괄하고있다는점에서장기적으로폐지하는것이바람직하다고판단된다. 3. 공사건강보험체계의안정화를위한개선방안 가. 비급여관리와공사건강보험의보장체계 국민의료비의경감을위해국민들또는보험가입자의부담을증가시키는방 안도고려할수있겠지만의료소비자의부담을증가시킴에따른부작용도발 생하게된다. 그러므로의료소비측면뿐만아니라공급자측면의관리가중요하 101) 본인부담상한제의경우동제도의혜택을받기위해의도적으로소득을축소하거나세대분리등을통해보험료를낮추려는경향이발생될가능성이높아이러한부작용을최소화하려는노력이병행되어야한다.

171 162 ** 보고서 2011-** 다. 급증하는의료비및보험료를관리하고공사건강보험의역할체계가안정화되기위해서는비급여의료가가장우선적으로관리되어야한다. 현재국민건강보험에서소득원이부재한노인과같은저소득층의의료비보장을강화하기위한본인부담상한제, 저출산및미래인적자원투자를위한 6 세미만본인부담률확대정책, 암과같은중대질병으로인한가계파산을방지하기위한본인일부부담금산정특례제도등을마련하고있지만이러한모든제도들이제역할을하지못하고있으며그문제의중심에는비급여의료가공통적으로존재하고있다. 즉, 정부에서국민건강보험의보장성과관련하여추진하고있는모든제도들이급여의료로인한진료비에만국한되어있기때문에급여의료를적절히관리하더라도제도의실효성이작을수밖에없다. 실제로과거 10년동안우리나라사망률원인 1위인암의경우정부에서암으로인한의료비부담과가계파탄을방지하기위해 2009년 12월부터법정본인부담률을 10% 로제한하고 2009년 12월부터는 5% 로낮추었다 ( 본인일부부담산정특례제도 ). 하지만적용대상이급여의료에만한정되어있기때문에보험료인상을통해급여율을아무리인상하더라도암의료비에대한국민의부담이경감되지않는아이러니한현상이발생하고있다. < 그림 Ⅴ-10> 에서보여지는것처럼암의료비에대한법정본인부담률이 10% 였던 2006~2009 년동안비급여의료비가지속증가하면서국민건강보험의보장률은오히려감소하는반면국민의부담은증가하였고, 2010년의경우에는법정본인부담률을 5% 로대폭축소했음에도불구하고국민건강보험의보장률은전년대비 1.1% 포인트인상에머물렀다.

172 공사건강보험의역할체계재정립 163 < 그림 Ⅴ-10> 암의료비에대한법정본인부담률변화와의료비부담 ( 단위 : %) 자료 : 박민정외 ( ), 2010 년도건강보험환자진료비실태조사, 국민건강보험공단및건강보험정책연구원. 이러한현상은비단암과같은중증질환에머무르지않고국민건강보험전체에도발생하고있다. 국민의의료비보장을위해보험료수입을매년 10% 이상증가시키고급여의료의수가를 2% 내외로낮게통제하는데도불구하고비급여의료비의증가로인해 2010년보장률은 62.7% 로전년보다감소하였다. 현재정부는의료기관의의료행위중급여의료만관리하고있기때문에비급여의료에대한진료적정성과진료비는관리의사각지대에방치되어있다. 실제로비급여의료에대한적정성심사가이루어지지않고진료비를의료기관이결정하기때문에비급여진료비가의료기관별로상이하다.

173 164 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅴ-4> 의료기관별비급여항목진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 최저가격 (A) 최고가격 (B) 가격차 (B/A) 수면내시경관리행위 35, , 갑상선초음파검사 30, , 유방초음파검사 70, , MRI( 뇌 ) 410,000 1,386, MRI( 척추 ) 410, , PET-CT( 뇌 ) 370, , 자료 : 한국소비자원 ( ), 비급여진료비용고지 시행실태및소비자활용도조사. 이러한비급여관리체계하에서는국민건강보험뿐만아니라민영건강보험의안정성도확보되기어렵다. 실손의료보험이비급여의료비를실비로보장하고있지만비급여진료비를의료기관이자율적으로결정하기때문에보험료산정이용이하지않으며보험금지급이관리될수없다. 즉, 실손의료보험의손해율이인상되면그만큼보험료를인상해서피보험자에게전가하는방법이외에는실손의료보험으로부터발생하는손해를경감시킬다른방법이많지않다. < 그림 Ⅴ-11> 실손의료보험손해율추이 주 : 손해율은지급보험금을위험보험료나누어계산함. 자료 : 손해보험회사취합자료. 비급여관리를위해다양한방안이고려될수있다. 첫째, 미국의관리의료 체계처럼보험회사와의료기관간네트워크체계를구축하여비급여진료의적

174 공사건강보험의역할체계재정립 165 정성과진료비를협의하여결정하는방안이고려될수있다. 102) 이경우다양한의료서비스를보장하는건강보험상품들이개발되고의료환경변화에따라신의료기술을보장하는건강보험상품들이즉각개발될수있는장점이있다. 하지만실손의료보험에가입한사람과비가입자간의료접근성에차이가발생한다. 만약소득계층별로실손의료보험에대한접근성이상이하면결국소득계층별로의료서비스에대한접근성차이로연계된다. 103) 또한, 실손의료보험에가입하였더라도가입한보험회사에따라이용가능한의료기관이결정되는데이러한결과는우리나라국민들정서상저항이상당할것으로예상된다. 관리의료체계의역사가길고의료기관과보험회사의소유구조 104) 가다른미국과달리우리나라의경우보험회사와의료기관간분쟁이급증할수있으며이러한분쟁은보험회사에대한이미지악화로연계될가능성이높다. 그리고의료기관과보험회사간적절한합의를통해의료비와보험료를동시에인상시켜국민의부담이증가하는부작용이초래될수있다. 마지막으로이러한네트워크체계로인해피보험자를위한비급여의료의진료적정성과진료비가적절히관리된다면의료기관입장에서는비보험자를대상으로수익을극대화하려는풍선효과 (balloon effect) 가발생할수있다. 비급여의료를관리하기위한또다른방안은현재급여의료의진료적정성과진료비를평가하고있는건강보험심사평가원 ( 이하 심평원 이라함 ) 에보험회사의보험금청구에대한심사를위탁하는방안이고려될수있다. 이경우국민들의저항은첫번째안보다크지않을것이지만의료계의반대가상당 102) 현재는의료법상불가능하다 ( 의료법제 27 조 3 항 : 누구든지 국민건강보험법 이나 의료급여법 에따른본인부담금을면제하거나할인하는행위, 금품등을제공하거나불특정다수인에게교통편의를제공하는행위등영리를목적으로환자를의료기관이나의료인에게소개 알선 유인하는행위및이를사주하는행위를하여서는아니된다 ). 103) 윤희숙 (2009) 의경우소득계층별로민영건강보험에대한접근성차이가발생하지않는것으로나타났지만, 현재와미래에도접근성차이가발생하지않을것이라고는확언할수없다. 104) 우리나라와달리미국의경우의료기관이보험회사를소유할수있고보험회사도의료기관을소유할수있다.

175 166 ** 보고서 2011-** 할것으로판단된다. 또한, 심평원에위탁할경우심평원이심사하는비급여의료는실손의료보험에가입한피보험자의보험금청구이기때문에여전히비가입자의의료비부담이증가할수있는풍선효과가예상된다. 따라서국민을실손의료보험의피보험자와비가입자로구분할경우피보험자는찬성하겠지만비가입자는반대할가능성이높다. 무엇보다심평원에위탁한다고하더라도국민건강보험재정과무관한비급여의료에대한진료적성성과진료비에대한심사를급여의료처럼성실히심사할가능성이높지않다. 비급여관리를위한위두가지방안은엄밀히말하면비급여관리라기보다는실손의료보험의보험금심사또는실손의료보험의피보험자를위한비급여의료의관리방안으로이해될수있다. 즉, 실손의료보험의안정화차원에서는고려될수있겠으나우리나라의급증하는의료비를관리하고의료체계및공사건강보험체계의안정화를위한장기적인시각에서는다소미흡한관리방안이다. 또한, 현재우리나라의비급여의료에는일본등다른나라와는달리필수의료가상당부분포함되어있다. 그러므로필수의료에대한기준을마련하여비급여의료중기준에부합한의료행위는급여화하여심평원의관리체계에포함시키는것이바람직하다. 이경우실손의료보험의피보험자의보험금청구만을심사하는방안들과는달리국민에게필요한대부분의중요의료행위가관리됨에따라비효율적인의료비지출이관리될수있다. 또한, 국민건강보험의재정과직접적으로연계되기때문에심평원입장에서도성실하게심사할유인이충분해궁극적으로의료체계및공사건강보험체계가안정화될수있다. 또한, 국민건강보험의보장률이강화될수있으며필요한계층에게선별적으로의료비보장혜택을제공하는많은제도들의실효성이확보된다. 물론비급여에서급여의료로전환되는의료행위들은필수의료라는기준에서기존의급여의료보다상대적으로중요도가낮을수있기때문에국민건강보험의급여율을기존급여의료처럼높게설정하기보다는급여율을낮게설정하되중요도에따라급여율을차등화하는방안이바람직하겠다. 예를들어,

176 공사건강보험의역할체계재정립 167 의료행위별로비용효과성 (cost-effectiveness) 을검증하여우선순위가높을수록급여화하고급여율도높게설정하는방안이바람직할것이다. 일부필수의료라고인정되지않고비급여항목으로남게되는선택적또는추가서비스적의료에대해서는민영건강보험이보장하더라도실손의료보험을통해서보장하기보다는보장체계를일본처럼정액형으로변경할필요가있다. 실비로보장을하는데진료행위및진료비에대한적정성을관리하거나평가할수없는체계에서실비로보장할경우보험가입자의만족도 (value for money) 가높지않다. 필수의료가아닌비급여의료를실비로보장하기위해서는피보험자나의료기관이청구한보험금 ( 진료비 ) 중추가심사가필요하다고인정되는경우에심평원에심사를의뢰할수있는보험금심사체계를마련하거나보험회사와의료기관간네트워크를구축이필요하다. < 표 Ⅴ-5> 비급여의료의급여화이후공사건강보험보장체계 의료변경전변경후 비급여의료 법정비급여 급여의료국민건강보험 + 실손국민건강보험 + 실손 필수의료실손공사건강보험 + 실손 선택적의료 ( 추가서비스 ) 이외의의료 ( 임의 ) 실손 비보장 정액형건강보험또는보험금 ( 진료비 ) 심사체계마련시실손보장 정액형건강보험또는보험금 ( 진료비 ) 심사체계마련시실손보장 비급여를포함한의료비를관리하고국민건강보험에대한적절한규제와실손의료보험에대한제도를지속적으로개선시켜나가기위해서는의료행위에대한코드 (code) 를마련하고모든의료기관, 국민건강보험공단, 보험회사모두동일한명칭으로통계를구축해야한다. 코드의명칭은가능한세부적이어야하며의료기관이의료행위에대한동일한명칭을사용할수있도록코드의사용을의무화해야한다. 현재도본인부담상한제로인해환급을해주고있

177 168 ** 보고서 2011-** 고 105) 심평원에서의료기관의진료적정성과진료비심사이후부적합한보험금신청이발생하고있지만이러한정보가보험회사와공유되지않고있어실손의료보험에가입한경우초과이익이발생하게된다. 코드에대한개선은비단의료비관리뿐만아니라본인부담상한제활성화나의료기관의불합리한보험금청구로인해실손의료보험가입자가초과이익또는불합리한이익을편취하는부작용을방지할수있으며손해율및보험료감소로이어질것이다. < 표 Ⅴ-6> 의료행위코드화및사용화의효과 의료행위코드통계관리효과 코드화 세부화 사용의무화 의료기관, 공보험, 사보험동일명칭통계구축 의료비및의료질관리 상품개선 제도개선 공사건강보험사기방지 실손피보험자초과이익방지 보험료인하 보건복지개선 또한, 의료환경이급변하고의료기술이빠르게발전함에따라기존에의료행위로인정되지않았던다양한의료행위가향후에는인정될수있다. 이경우특정의료행위나수요는실손의료보험으로보장하기어려운성격의의료비지출을유발할수있다. 그러한특정의료행위를급여화할경우실손의료보험이보장함에따라보험회사의재무구조가취약해질수있기때문에국가적으로인정되어야할의료행위가이해관계자들의이해상충으로인해국가정책이자유롭게개선되지못하는부작용이발생할수있다. 때문에공사건강보험의연계체계하에서는실손의료보험이담보 ( 보장 ) 하는대상을현재처럼보장하지않는담보대상만열거하는방식 (negative) 대신보장하는담보대상을열거하거나급여의료로새롭게편입되는의료행위에대해서는검토후실비로보장할수있도록보장체계를유연화시킬필요가있다. 105) 2011 년병 의원을이용하면서낸본인부담금이상한액보다많았던환급대상가입자는 28 만명이며, 환급액은 5,386 억원이다.

178 공사건강보험의역할체계재정립 169 나. 보험사기경감 정부가공적건강보험을통해국민들의의료비를대부분보장해주거나의료비의일부를공적건강보험이보장하고나머지는실손의료보험을통해보건복지를실현할수있다. 중요한것은어떤체계를지향하든불필요한의료비지출을최소화하여보험금을경감시키는노력이선행되어야한다. 즉, 보험료인상을통해보장성을확대하기보다는불필요한보험금지출을관리하는방법으로공사건강보험의보장성을강화하는노력이우선시되어야한다. 중요한것은비효율적인의료비지출은공급자의유인수요와소비자의도덕적해이모두에의해서발생하게되는데, 공보험 ( 정부 ) 은공급자그리고민영건강보험 ( 보험회사 ) 소비자의비효율적인의료비지출을경감에보다노력해야한다. < 그림 Ⅴ-12> 는 2011년 3월태백시의 3개의료기관을압수수색한이후자동차보험과장기손해보험의보험금지급의변화추이를보여주고있다. < 그림 Ⅴ-12> 태백시 3 개의료기관압수수색전후보험금변화 주 : 보험금은자동차보험과장기손해보험임. 자료 : 금융감독원. 금융감독원의보험사기적발실적을보더라도의료및건강보험과관련한보험사기는매년급증하고있다. 보험사기는공사가노력하면충분히경감될수있는범죄이며보험사기에대한처벌이나벌금수준만강화하더라도낮은비용으로의료비및보험료를안정화시킬수있는방안이다.

179 170 ** 보고서 2011-** < 표 Ⅴ-7> 의료및건강보험관련보험사기추이 구분 2009 년 2010년 2011년적발금액적발금액증가율 (%) 적발금액증가율 (%) 장기손해보험 44,349 72, , 허위 ( 과다 ) 입원 9,804 22, , 허위 ( 과다 ) 진단 826 3, , 자료 : 금융감독원 ( ), 연간보험사기규모추정및 2011년도보험사기적발현황. 다. 실손의료보험상품개선과풀 (Pool) 확대 정부가국민건강보험만이아닌공사건강보험을통해또는실손의료보험가입을통해건강리스크를관리하는체계를지향한다고하더라도국민들이가능한낮은실손의료보험의보험료로의료비를관리할수있는환경을마련해줄필요가있다. 보험회사들이판매하는실손의료보험상품들의비교용이성을확대하는방법으로보험회사의불필요한비용을경감시켜보험료를인하할수있다. 소비자가상품들을쉽게이해하고비교할수있다면시장원리에의해판매자는비효율적인비용을경감시키고제품의가격을최소화하려는유인이확대된다. 비교용이성을제고하기위해서는우선상품을표준화하는방안이필요하며상품구조를비교하기용이하게설계하도록유인하고필요에따라정부가공시하는방법을활용할수있다. 실손의료보험의상품표준화는이미이루어졌으며, 현재다른정액형담보들과결합되어판매되는실손의료보험을단독상품으로판매할수있는제도적개선이필요하다. 또한, 초기에보험회사들이낮은보험료를제시하여시장점유율을확보한이후갱신시보험료를필요이상으로인상시키려는유인을없애고상품간비교용이성을확대하기위해보험료변동폭이산업의평균보다일정범위를초과하지않도록표준가격및공시제도를개선할필요가있다. 물론보험회사자체적으로사업비를경감시키려는노력이병행되어야하겠지만향후단독상품이출시되고표준가격및공시제도

180 공사건강보험의역할체계재정립 171 개선으로상품의비교용이성이강화될경우보험회사가과다한사업비를부과하여경쟁하기어려워질것으로판단된다. 또한, 보험회사는실손의료보험으로인해발생할수있는비효율적인의료소비를경감시켜손해율을관리하고국민건강보험의재정이악화되지않도록보장체계의개선을고려해야한다. 피보험자의본인부담은공제 (deductible) 뿐만아니라정률제 (coinsurance) 를활용하여불필요한고액의료비가지출되지않도록할필요가있다. 현재우리나라실손의료보험의경우입원의료비에대해서만정률제를적용하고있는데외래에는적용할필요가없는지그리고입원의료비에대해 10% 로일률적으로적용하고있는본인부담률이도덕적해이를경감시키기에충분한수준인지면밀한분석이필요하다. 중요한것은도덕적해이를방지하더라도필요한의료수요까지제한하지않도록정률제의수준이너무높지않도록설계하는것이중요하다. 본인부담률이너무과도할경우의료수요는감소하겠지만필요한의료수요까지경감시켜자칫쉽게치료할수있는질병이중증질환으로이어져궁극적으로의료비지출과국민건강보험의재정부담을확대시킬수있기때문이다. 또는정률제수준을현재처럼일률적으로 90% 로만통일하기보다는 70%, 80%, 90% 등으로다양화하여상이한본인부담률에상응하는보험료를부과하는방식으로소비자의선택권을확대하고의료소비가낮은피보험자가필요이상으로높은보험료를지불하지않도록해야한다. 뿐만아니라정률제를도입하였더라도정액형으로지급되는다른보험상품 106) 이나실손의료보험의특약들로인해피보험자의본인부담제도의기능이저해되지않도록상품구조를설계할필요가있다. 특히실손의료보험이보장하는비급여진료비중선택진료가 26.1% 로가장높고, 병실차액이 11.7%, 초음파가 11.0% 로높은데 (2010년기준 ), 실손의료보험의보장체계상병실차액에대해서만 50% 의본인부담률을적용하고있다. 때문에비급여항목중 106) 예를들어, 입원일당정액의보험금을지급하는정액형보장기능이이에포함될수있다.

181 172 ** 보고서 2011-** 지출이가장많은선택진료에대해서도추가적인본인부담률체계를마련하는것에대해고민할필요가있다. 정률제와같은본인부담제도와더불어의료서비스에대한과잉수요나유인수요 (induced demand) 를방지하고피보험자가스스로건강을관리할수있도록인센티브 (incentive) 가보험료나상품구조에반영되어야한다. 현재보험료갱신이전까지의료이용을하지않은피보험자의보험료를 10% 낮추어주는인센티브기능을손해보험회사들이활용하고있다. 비효율적인의료수요를경감시켜주는기능이지만 3년동안의료이용을한번도하지않을경우에혜택을주기때문에필요한의료이용까지경감시키거나한번이상의료이용을할경우인센티브가사라지기때문에실효성이높지않을수있다. 그러므로적용기간을 1년으로단축하거나 1번이아닌 2~3회로연장할필요가있으며, 특히빈도가아닌심도 ( 보험금신청금액 ) 를기준으로인센티브구조를마련할필요가있다. 이밖에도급변하는의료환경과위험률변동을보험료에적기반영하고갱신시보험료인상에대한투명성을확대하기위해보험료갱신주기를현행 3 년에서매년으로단축시킬필요가있다. 또한, 의료환경및국민건강보험의제도변화에맞추어새로운상품이개발될수있도록보장기간을축소 ( 예, 15 년 ) 하고동일회사에재가입할경우보험회사의언더라이팅으로인해가입이거절되지않도록소비자보호를위한제도개선이필요하다. 정부차원에서는실손의료보험의가입자풀 (pool) 의확대를통해보험료를인하하는노력이병행되어야한다. 107) 현재실손의료보험을포함하여보장성보험의보험료 100만원에대해소득공제를제공하고있는데, 108) 100만원 107) 보험의풀 (pool) 이확대됨에따라보험료가인하되고보험회사의수익도오히려증가하게되어정부, 보험회사, 피보험자모두가윈 - 윈 (win-win) 할수있다는이론적증명은김대환외 ( ) 에제시되어있다. 108) 소득세법제 52 조 ( 특별공제 ) 1 항 2 호 ( 만기에환급되는금액이납입보험료를초과하지아니하는보험의보험계약에따라지급하는다음각목의보험료. 다만, 다음각목의보험료별로그합계액이각각연 100 만원을초과하는경우그초과하는금액은각각없는것으로한다 ).

182 공사건강보험의역할체계재정립 173 중일부를분리하여실손의료보험에제공할필요가있다. 보장성보험모두가중요하기는하지만기대수명이증가함에따라사망리스크를보장하는보험보다는국가의정책도생존리스크을보장하는보험의육성에좀더집중될필요가있다. 일본이생존을보장하는민영건강보험의활성화를위해분리된소득공제를도입한것도이러한배경으로이해된다. 더욱이보장성보험에묶여있는실손의료보험을분리하는방법인실손의료보험의풀을확대하는방안은세제혜택을추가로제공하는것이아니기때문에추가적인세출없이보험료를인하하고되도록많은국민들이좀더낮은보험료로의료비를관리할수있는방안이다. 실손의료보험의풀을확대하기위해미국처럼실손의료보험에의가입을의무화시키는방안을고려해볼수있겠으나우선본연구에서제시되는다양한제도적개선이후공사건강보험체계의안정화와실손의료보험의실효성등을확인한이후필요에따라추진하는것이바람직하다고판단된다. 또한, 보험료안정화차원에서보험의풀을확대하는것도중요하지만실손의료보험에대한접근성강화와소비자보호차원에서특정질병이있는경우질병별의료이용에대한정부의통계를보험회사에게제공하여리스크수준에부합하는보험료가산출될수있도록하며, 보험회사차원에서도공동인수제도등을활용할필요가있다. 라. 의료비지출구조변화 공보험의재정을안정화시키기위한많은방법들은필요한의료소비및의료공급을억제시키거나의료의질을떨어뜨리는부작용을초래하는경우가있다. 예를들어, ( 식 2) 에서의료비를관리하기위해총액예산제를통해의료기관의수입 ( 급여의료 급여의료 비급여의료 비급여의료 ) 을관리할경우의료기관은비용 ( ) 를최소화하는방법으로수익 (Pr ) 을극대화하려는유인이발생하게된다. 이경우의료비를관리하고공적건강보험의보장률을

183 174 ** 보고서 2011-** 확대할수있겠지만의료의질을경감시킬가능성이존재한다. 우리나라의경우의료비증가율이높다고는하지만아직은의료비지출액자체가높지않기때문에의료비가급증하고있는원인을살펴보고의료의질에영향을주지않으면서의료비를관리하고건강보험의보장률을확대하는방안을우선적으로고려해야한다. 우리나라의경우 < 그림 Ⅱ-14> 에서보여주는것처럼연령이 50대를넘어서면서연령이증가함에따라의료비지출도급증하고있다. 이러한의료비지출구조의특징은우리나라의질병구조가급성질환에서만성질환으로변화하고, 만성질환이다른나라에비해상대적으로빨리유발하기때문이다. 질병구조의변화로인해우리나라는 65세인구중건강상태가양호한비중은 32.7% 로 OECD 평균 45.2% 에비해훨씬낮다 (OECD 2011). 또한, 우리나라의기대수명은 OECD 평균을상회하고있지만건강수명은다른나라들에비해매우낮은상황으로그만큼지속적인의료비지출이많은노후기간이장기화되어가고있다. < 그림 Ⅴ-13> 주요국의건강수명 ( 단위 : 세 ) 주 : WHO(2004) 자료의남성과여성의건강수명평균값임. 만성질환은질병으로발현되기까지수년에서수십년이소요되고만성질환