II. 보건의료현황 : 비교 1. 건강성과 : 국민측면 한나라의보건의료체계를평가함에있어건강성과는중요한지표로활용되는데, 건강성과지표는주관적건강상태와객관적건강상태가활용되고있다. 주관적건강상태는본인의전반적인건강상태에대해스스로평가하는지표이며, 객관적건강상태는주로기대수명, 중증

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소원 지
5 years ago
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우리 구는 가능한 한 국민들의 추가적인 재정부담을 최소 나라의 4대 보험도 소득과 건강을 보장하는데 집중 화하는 동시에 국민건강보험의 보장성을 확대할 수 되어 있으며, 건강을 보장하는 다양한 사회안전망 중 있는 방안을 모색 제시하고자 한다.

1 효율적 의료비 지출을 통한 국민건강보험의 보장성 강화 (上) 주요이슈 I. 들어가는 말 비 중 공공재원이 차지하는 비중이 국가들 중 에서도 최저수준이다. 효율적 의료비 지출을 통한 국민건강보험의 보장성 강화 1) (上) 개인의 행복을 결정하는 요인은 다양하지만 소득과 이는 그동안 정부가 추진해 온 국민건강보험의 보장 건강이 주요 요인인 만큼 대부분 나라들의 사회보험 성 강화 정책에 문제가 있음을 의미한다. 이에 본 연 역시 소득과 건강을 보장하는데 집중되어 있다. 우리 구는 가능한 한 국민들의 추가적인 재정부담을 최소 나라의 4대 보험도 소득과 건강을 보장하는데 집중 화하는 동시에 국민건강보험의 보장성을 확대할 수 되어 있으며, 건강을 보장하는 다양한 사회안전망 중 있는 방안을 모색 제시하고자 한다. 특히 의료비 지 포괄하는 인구층과 재정규모, 그리고 사회경제적 기 출이 많은 노인인구가 급증하는 반면 보험료를 부담 능면에서 가장 기초가 되는 것은 단연 국민건강보험 하는 생산가능인구가 빠르게 감소하는 상황에서 국민 이다. 들의 부담확대를 통한 국민건강보험의 보장성 확대 또 우리나라는 1977년 의료보험을 도입한 이후 불과 는 재정안전성 추구는 지속가능하지 않을 뿐만 아니 12년 후인 1989년 전 국민 건강보험을 실현하여 전 세 라 경제성장을 저해하는 등 많은 부작용을 초래할 것 계가 놀랄 정도로 단기간에 국민들의 의료접근성을 으로 판단된다. 무엇보다 국민건강보험은 의료공급자 개선시켰다. 전반적으로 국민건강보험의 제도적 우수 라는 이해관계자와 직접적으로 관련되어 있음에도 불 성은 높게 평가받아 왔으나, 국민건강보험의 낮은 보 구하고, 그동안 국민건강보험의 보장성 강화 차원에서 장률은 대표적인 단점으로 지적되어 왔다. 물론 국민 의료시장의 문제들이 등한시 되어 왔다. 이에 저자는 건강보험의 낮은 보장률은 도입 초기부터 저부담-저 국내 의료시장을 중심으로 문제점을 진단하고 개선방 급여 원칙을 고수한 결과이다. 문제는 장기간 막대한 안을 제시하는 방법으로 국민건강보험의 보장성 강화 재정을 투입해 왔음에도 불구하고 국민건강보험의 보 방안을 도출하고자 한다. 장률은 개선되지 않고 있을 뿐만 아니라 뚜렷한 개선 방안이 제시되지 못하고 있다. 김대환 동아대학교 교수 Ⅰ. Ⅱ. Ⅲ. Ⅳ. Ⅴ. Ⅵ. 들어가는 말 보건의료 현황 : 비교 보장성 강화정책과 재정부담 비효율적인 의료비 지출의 원인과 결과 의료비 지출의 효율성 제고 방안 결론 이를 위해 제Ⅱ장에서는 국가들과 비교하여 우리나라 보건의료체계의 현 주소를 진단한다. 이후 국민건강보험의 보장성 강화 방안은 2005년부터 제Ⅲ장에서는 그동안 정부가 추진해 온 대표적인 국민 본격화되었고 이후 수많은 노력에도 불구하고 보장 건강보험의 보장성 강화 정책을 살펴보고, 과거의 정 률은 60% 초반 수준에서 답보하고 있다. 무엇보다 그 책이 지속될 경우 국민들이 부담해야할 미래 재정부 동안 정부는 국민건강보험의 보장성을 확대하기 위해 담을 추계해 본다. 제Ⅳ장에서는 국내 의료시장을 좀 의료비 지출의 효율성 보다는 보험료 확대 방안에 무 더 면밀하게 진단하는 방법으로 보건의료정책의 부작 게중심을 두어 논의해 왔다. 그 결과 추가적인 재정투 용을 초래하는 원인을 모색한다. 마지막으로 제V장과 입을 통해 많은 노력을 시도했음에도 불구하고 의료 제Ⅵ장에서는 개선 방안과 결론을 제시한다. 1) 본 글은 본인의 연구보고서 효율적 의료비 지출을 통한 국민건강보험의 보장성 강화 방안 (보험연구원)을 요약하고, 보험학회 정책세미나 발표자료 문재인 케어의 한계와 공사건강보험의 역할 재정립 을 참고하여 수정 보완함

2 II. 보건의료현황 : 비교 1. 건강성과 : 국민측면 한나라의보건의료체계를평가함에있어건강성과는중요한지표로활용되는데, 건강성과지표는주관적건강상태와객관적건강상태가활용되고있다. 주관적건강상태는본인의전반적인건강상태에대해스스로평가하는지표이며, 객관적건강상태는주로기대수명, 중증질환사망률, 자살률, 영유아사망률등으로측정되고있다 (, 2015). 객관적건강상태를측정하는지표중기대수명과영유아사망률이대표적으로활용된다. 2013년기준한국의기대수명은 81.8 세로 평균 80.5 세를상회한다. 한국의기대수명은 1970년의 62.1세에비해 33년동안 19.7 세증가해절대적인기대수명수치도높지만기대수명증가속도는터키를제외하고가 자료 : (2015). [ 그림 1] 실질의료비증가율 장빠른것이특징이다. 뿐만아니라한국의기대수명은 1인당 GDP 대비, 그리고 1인당의료비지출액대비해서도매우높다. 영유아사망률은 1,000 명중사망한영유아 (12개월미만 ) 의수로정의되는데, 한국의경우 2.9 명으로 평균 3.8 명보다낮다. 하지만기대수명과영유아사망률을제외하고는부분의건강성과지표가좋지않다. 특히한국은 국가들에비해암, 심장질환과같은중증질환발병률과이로인한사망률이높은편이다. 주관적건강지표도 국가중한국이가장낮은데, 소득수준과관계없이저소득층및고소득층모두가본인의건강상태가좋지않다고판단하고있다. 2. 의료비및공공재원 : 정부측면우리나라의 1인당의료비지출액은 $2,275로 평균 $3,453에비해낮다. 미국의의료비지출 ( 단위 : %) Australia Greece Portugal Hungary 자료 : (2017). Italy Iceland Slovenia 수준이 $8,713 로가장높은반면인도는 $215 로가장 낮은의료비를지출하고있다. 절대적인의료비지출 수준이낮을뿐만아니라 GDP 대비의료비가차지하 는비중도한국은 6.9% 로 평균 8.9% 를하회 한다. 즉우리나라는 국가들에비해의료비지 출액의절대적인수준도낮지만경제규모에비해상대 적으로의료비를적게지출하는국가라고할수있다. 문제는한국의실질의료비증가율이 국가중 가장빠르게증가하고있다는것이다. 2005~2009 년 한국의의료비연평균실질증가율은 9.0% 로 평균 3.4% 를크게상회하였으며이러한의료비증가 율속도는슬로바키아 (11.3%) 를제외하고 국가 중가장높은수준이다. 2009~2013 년의료비증가 율은 5.4% 로과거에비해낮아지기는했으나, 이러한 현상은전세계적인추세로여전히 평균 0.6% France Spain Denmark Sweden [ 그림 2] 공공재원지출액실질증가율 Austria United Kingdom Finland Canada Belgium Czech Republic 2.3 Norway New Zealand Ireland Switzerland Israel Luxembourg Japan United States Latvia Germany 보다 9 배빠르게증가하고있다. 의료비중정부의지출비중 (General Government+ Social Security) 은한국이 56% 로 의평균 73% 에비해매우낮다. 의료비중정부의지출비중이한 국보다낮은나라는멕시코, 미국, 칠레뿐이다. 물론 국민건강보험이 저부담 - 저급여 기조를유지한결과 이겠지만의료비를보장하기위해정부가과거 10 년 동안 (2005~2015) 지출한공공재원은 국가중 칠레를제외하고가장빠르게증가해왔다. 3. 의료인프라및처치 : 의료시장측면 한국의의사수는 2.17 명 ( 인구 1,000 명당 ) 으로 평균 3.27 보다적고, 간호사수도한국은 5.22 명 ( 인구 1,000 명당 ) 으로 평균 9.09 명에적다. Turkey Mexico Netherlands Estonia Poland Slovak Republic ( 단위 : %) 6.5 Chile 22 23

3 [ 그림 3] 의사 1 인당연간외래진료수 [ 그림 4] 평균입원기간 [ 표 1] 보장성확대목표와현실 8,000 6,000 4,000 6,732 ( 단위 : 건 ) ( 단위 : 일 ) 보장률 구분 1 차보장성강화 (2005~2008 년 ) 2 차보장성강화 (2009~2013 년 ) 3 차보장성강화 (2014~2018 년 ) 재정소요 3.5 조원 3.1 조원 7.4 조원 목표 80% 80% 68%( 목표가아닌재원투입시예상 ) 현실 64.0%( 06~ 08 년평균 ) 63.2%( 09~ 13 년평균 ) 63.3%( 14~ 15 년평균 ) 2,000 2, [ 표 2] 진료비및급여비추이 구분 진료비 (A) 급여비 (B) 급여율 (B/A 100) 액수 ( 억원 ) 증가율 (%) 액수 ( 억원 ) 증가율 (%) 2006 년 284, , [ 그림 5] 의료비중의약품지출비중 [ 그림 6] 100 만명당 MRI 및 CT 수 2007 년 323, , ( 단위 : %) ( 단위 : 개 ) 2008년 348, , 년 393, , 년 436, , 년 462, , 년 478, , 년 509, , MRI CT 2014 년 544, , 년 579, , 연평균 자료 : 건강보험통계연보의각연도를활용해작성함 약사의수역시인구 10만명당 65명으로 평균 80명보다적다. 즉, 한국은 국가들에비해의료시장의핵심전문인력을적게보유하고있다. 하지만의료서비스의규모는전문인력의수와사뭇다른모습을보이고있다. 한국의국민 1인당연간외래횟수는 14.6 건으로 평균 6.6 건의두배를상회할정도로가장높은수치를보인다. 의사의수는적은반면외래횟수는많아의사 1인당연간외래건수는무려 6,732 건으로 평균 (2,294 명 ) 보다 3 배나높다. 입원도마찬가지다. 환자 1인당입원일수의경우한국은 16.5 일로 평균 8.1일보다 2배이상길다. 더욱걱정스러운것은 의모든국가중입원일수가지속적으로증가하고있는나라는한국이유일하며, 그증가속도도매우빠르다. 의약품처방또는수요는세계보건기구 (WHO) 가제안하는지표 (Anatomic Therapeutic Chemical Classification 과 Defined Daily Dose를결합한지수 ) 로비교하는데, 기본적으로의약품처방을많이할수록증가하는체계이다. 한국은 28.4 로 의 20.4 보다높다. 의 약품처방이많다보니전체의료비에서의약품비용이차지하는비중역시한국은 21.2% 로 평균 16.6% 보다높다. 의료및의약품공급이많은데는이유가있다. (2015) 는의료기관이의료장비를과도하게보유할경우의료체계의비효율성이초래된다고경고한다. 한국의경우인구 100만명당 MRI 및 CT 수가각각 24.5 개및 37.7 개로 평균 14.1 개및 24개를크게상회한다. 병상의수도한국은인구 1,000 명당 1 개로 평균 4.7 개보다 3배정도많다. 그럼에도불구하고 국가중병상수가증가하고있는나라는한국이유일하다. III. 보장성강화정책과재정부담 국민건강보험의보장성을강화하기위한정부의본격적인시도는 2005 년부터시작되었다 년이전에는단년도로국민건강보험의보장성계획을수립 시행 24 25

4 [ 표 3] 보험료추이 [ 표 4] 의료비보장을위한국민의재정부담 ( 보험료 + 세금 ) 추계 구분보험료 ( 억원 ) 세대당 월보험료 ( 원 ) 1 인당 증가율 (%) 10 년동안진료비증가치가정 ( 배 ) 국민의재정부담 : 조원 2020 년 2030 년 2040 년 2006년 188,106 53,773 20, 년 217,287 59,278 23, 년 249,730 66,217 26, 년 261,661 66,916 27, 년 284,577 70,988 29, 년 329,221 78,822 33, 년 363,900 84,040 36, 년 390,319 87,417 38, 년 415,938 90,806 40, 년 443,298 94,040 43, 평균 자료 : 건강보험통계연보의각연도를활용해작성한김대환 (2017a). 하였으나, 2005 년부터는 4~5 년간의중장기계획을수립 시행하기시작한것이다. 정부는지금까지총세차례의중기보장성계획을발표하여장기간국민건강보험의보장성을확대하기위해지속적으로노력해왔다. 첫번째는 2005년 6월 건강보험보장성강화방안 을발표하고 2005~2008년중기보장성계획을마련하였다. 두번째는 2009년 7월에 2009~2013 건강보험보장성강화방안 을마련하고, 세번째로 2015 년 2 월에 2014~2018 년건강보험중기보장성강화계획 을수립하였다. 세번에걸친국민건강보험의보장성강화정책을위해과거 10년넘게천문학적인재정을투입해왔으나국민건강보험의보장률은전혀개선되지않았다. 이는그동안정부의보장성강화계획에오류가있음을의미한다. 문제는 3차보장성강화계획역시 1차및 2차와큰방향성에서는크게차이나지않 는다는것이다. 결국 3차중기보장성강화계획을위해 7.4 조원의추가재정을투입하더라도가시적인결과가나타나지않을것임을예상할수있다. 장기간천문학적인재정을추가적으로투입하고도국민건강보험의보장성을확대하지못한이유는재정투입보다의료비가더빠르게증가해왔기때문이다. 공공재원중국민건강보험과직접적으로관련이있는진료비 ( 급여의료에서의의료비 ) 와급여비추이를건강보험통계연보를통해살펴본결과, 2006년 28.4 조원의진료비는 2015년 58.0조원으로 2.04배증가하였으며, 동기간급여비는 2.07 배증가하였다. 과거 10년동안진료비와급여비는각각연평균 8.9% 및 9.3% 씩증가하였다. 때문에진료비중국민건강보험이지급한급여비비중은과거 10년동안 74% 내외로크게변동하지않았다. [ 표 5] 장기인구추계 구분 2010년 2020년 2030년 2040년 ( 단위 : 명 ) 총인구 49,410,366 52,610,000 52,941,000 52,198,000 생산가능인구 (15~64 세 ) 35,983,000 35,983,000 33,878,000 29,431,000 주요노동층 (30~59세) 23,311,844 23,311,844 21,716,889 18,392,232 주 : 통계청의장래인구추계의가정중중위추계값을활용함 자료 : 총인구및생산가능인구는통계청 (2016), 주요노동층은통계청 (2011) 을활용하여계산함 급여비를충당하기위한재원은주로보험료인데, 진료비및급여비가빠르게증가함에따라보험료규모도빠르게증가해왔다. 보험료규모는 2006년 18.8 조원에서 2015 년 44.3 조원으로 2.36 배증가하였으며, 동기간세대당보험료및 1인당보험료부담은각각 5 배, 2.06 배증가하였다. 전체보험료규모에비해 1인당보험료부담의증가속도가낮은것은동기간에인구의수가지속적으로증가하는국면이었기 때문이다. 2006년 1인당 2만원을매월보험료로지불하였으나현재는 4.3 만원을지불하고있는데과거 10여년동안 1인당보험료가연평균 8.4% 증가한것이다. 동기간연평균실질경제성장률및명목경제성장률은각각 3.4% 및 5.5% 임을감안할때보험료증가추이가경제성장률추이를크게상회하였다는것을알수있다. 건강보험통계연보에따르면과거 10년동안국민건 26 27

5 강보험의의료비보장을위해국민들이납입한보험기인구추계에따르면 2015 년노인인구비중은 12.8% 에료와세금의규모는 2005년 20.6조원에서 2015년서 2020 년 15.7%, 2030년 24.5%, 2040 년 32.8% 로단 51. 조원으로약 2.5 배증가했다. 향후의료비증가율기간동안급격히증가할것으로예상된다. 이지금처럼유지될경우국민의부담도 10년마다 2.5 국민건강보험가입자중 65세이상인구는 2016 년배씩증가한다고가정해볼수있다. 이경우국민의기준 12.7% 에불과한데, 이들이전체진료비의 38.7% 부담은 2030년 208.2조원에서 2040년 조원으를지출하고있을정도이다. 뿐만아니라 2010~2016 로증가하게된다. 년동안전체진료비는 11.4% 증가하였는데 65세이물론향후 10년간의진료비증가추이는과거 10년간상노인인구의진료비는 14.8% 증가해노인의료비가의추이와다를수있다. 예를들어, 과거한국의의료전체진료비증가를견인하고있다. 즉우리나라의진비 ( 국민의료비, 경상의료비, 진료비등 ) 는빠르게증가료비가빠르게증가하는데는다양한원인이있겠지하였기때문에기저효과로인해향후에는증가추세가만, 노인인구의수가증가하는동시에노인 1인당진료둔화될가능성이있다. 반면과거에는 65세이상노인비도증가하는것이큰원인이라볼수있다. 그러므인구의비중이낮은동시에노인인구의증가속도가빠로노인 1인당진료비가빠르게증가하는상황에서향르지않았다. 하지만향후 10년동안노인인구의절대후노인의절대적인수도빠르게증가한다면향후진수가빠르게증가할것으로예상되기때문에의료비증료비는과거증가추세를상회할수도있을것이다. 가율도더욱빠르게증가할수있다. 통계청 (2016) 의장 1인당재원부담을추정하기위해통계청 (2016) 의장 [ 그림 7] 국민부담 ( 보험료 + 세금 ) 의장기추계 ( 단위 : 명 ) 3,000 2, 기인구추계수치를활용하였다. 또한보험료및세금을주로부담하는생산가능인구와근로연령층의진료비부담을추정하기위해통계청 (2011) 의인구추계값을활용하였다. 생산가능인구는 15~64세를의미하는데우리나라의경우대학교진학률이높고남성의경우의무적으로군복무를해야하는등노동시장진입시기가다른나라들에비해늦다. 또한주로 50대에퇴직을하고있기때문에국제적기준으로활용되는생산가능인구는우리나라의주요재정부담연령층이라볼수없다. 다만최근은퇴연령이 60세로연장되었기때문에장기적으로 60세에은퇴를한다는가정하에주요보험료및재정부담연령층을 30~59 세로가정한것이다. 과거처럼국민건강보험의보험료와세금의증가추세가향후에도지속될경우국민들의재정부담을장기추계한결과 1인당연간부담액은 2010년 67만원에서 2020년 158만원, 2030년 393만원, 그리고 2040년에는 997만원으로까지증가하게된다. 생산가능인구 1인당연간재정부담액은 2010 년 93만원에서 2040년에는 1,769 만원으로, 주요근로연령층인 30~50대 1인당부담액은 2010년 143만원에서 2040 년 2,830만원으로증가한다. 즉 2010년부터 2040년까지 30년동안인구 1인당재정부담은 14.8 배, 생산가능인구 1인당재정부담은 19.1 배, 그리고근로연령층 1인당재정부담은 19.8 배증가한다. 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액이 2030년까지는다소완만한증가세를보이는이유는 2031 년까지인구수가증가하기때문이다. 2) [ 그림 7] 을통해쉽게알수있듯이 1인당재정부담액의증가정도가빠르게확대된다. 또한생산가능인구의 1인당재정부담액이전체인구 1인당부담액보다가파르게증가하는이유는 2016 년에생산가능인구가 37,627 천명으로정점을찍고이후가파르게감소하기때문이다. 주요근로층의 1인당재정부담액이전체인구및생산가능인구의 1인당부담액보다가파르게증가하는이유는주요근로층의수가생산가능인구보다더빠르게감소하기때문이다. 국민건강보험의보장률을확대하기위해투입된재원 ( 보험료와세금 ) 은빠르게증가시켜왔음에도불구하고보장률이전혀개선되지않은이유는무엇일까? 보장률산식에서보듯이분자에해당하는재원투입에비해분모에해당하는의료비가더빠르게증가했기때문이다. 그렇다면의료비가빠르게증가한원인 ,769 [ 표 6] 급여및비급여의료의관리 파악 ( 정보의비대칭해소 ) 통제수단구분가격진료량가격진료량급여 요양급여비용청구자료 로파악행위 약제 재료가격고시급여기준 년 2020 년 2030 년 2040 년 393 비급여알수없음시장 ( 의료기관 ) 자율 인구 1 인당생산가능인구 1 인당주요근로연령층 1 인당 2) 통계청의추계에따르면총인구수는 2031 년 52,958 천명을기점으로감소하기시작함

6 을살펴볼필요가있는데, 결과적으로의료비가비효 있는체계이며, 비급여의료는의료서비스의제공과 도는 2010 년 1 월 29 일부터 의료법 제 45 조와시행규칙 료한의원의진료비가두배에달한다 ( 감사원, 2015). 율적으로지출되어왔기때문이다. 그렇다면비효율적 가격이모두의료기관이자율적으로결정한다. 즉비 제 42 조의 2 의규정에따라비급여항목의가격을 비급 인의료비지출이만연한이유를파악하고, 보건의료 급여의경우, 정부가관여하지않기때문에의료기관 여진료비용고지지침 에서정한서식에따라병원의 3. 소득계층별의료접근성문제 체계에서유발되는부작용을진단해야급증하는의 입장에서는가능한한비급여의료의서비스를유도하 인터넷홈페이지에게시하는등의방법으로소비자 ( 환 료비의해결방법이제시될수있을것이다. 고높은가격을책정할수록수입이증가하는구조이다. 자또는환자보호자 ) 에게알리는것이다. 하지만 비급 보건복지부 (2015) 는보고서에서 소득이낮은 1 분 보장률 = 급여비 ( 보험료 + 세금 ) 의료비 행위별수가제는진료의다양성과의사의전문성을인정한다는장점이있으나과잉진료와의료비급증을야기할수있는단점으로인해행위별수가제하 여진료비용고지제도 는비급여에대한의사결정책임을전문성이취약한소비자에게부여하고있기때문에비급여문제를개선하기에는태생적한계를지닌다. 위 ( 지역 ) 의보장률은 68.2% 로가장높고, 10분위의보장률이 51.8%( 지역 )~52.5%( 직장 ) 로가장낮게나타남. 고소득층에비해저소득층의보장수준이더 에서는정부가가능한모든의료행위와진료비를심 미흡한비급여관리체계하에서나타날수있는가 높아저소득층에대한의료보장기능은충실한것으 IV. 비효율적인의료비지출의원인과결과 사하는구조가 패키지 (Package) 처럼병행되어야한다. 문제는우리나라의경우수많은의료행위중상당수가비급여에포함되어있고, 광범위한비급여영역 장큰부작용중하나는동일한의료행위이더라도의료기관에따라진료비가상이하다는것이다 년감사원이비급여를조사한결과총 16,680개항목중 로평가가능 하다고결론내리고있다. 하지만비급여의료가관리되지않는상황에서정부의평가에논리적인모순은없는지반문하게된다. 비급여문제는비 1. 지불보상제도와의료기관의유인구조 을정부가전혀관여하지않는다는것에있다. 그러므로그동안정부의의료비관리실패의원인이결국비 명칭이나코드가표준화되어있어서로가격비교가가능한것이 1,611 개항목에불과였고, 나머지 15,069 단의료비의급증, 국민건강보험의보장성약화차원을넘어소득계층별의료접근성의형평성문제를야 건강보험지불제도는의료공급자가환자에게의료 급여의료의관리체계에있다고볼수있다. 아래보장 개항목 (90.3%) 은명칭이나코드를병원마다제각각 기할수있다. 즉비급여는급여의료와달리전액을 서비스를제공하는대가로보험자가의료공급자에 률을산출하는수식을통해서쉽게알수있듯이재 사용하고있는것으로나타났다. 이러한상황에서비 환자본인이부담해야하므로소득이낮은계층은비 게보상하는시스템을의미한다. 우리나라국민건강 정을투입해국민건강보험급여비를증가시켜도분모 급여고지제도를통해환자가비급여가격을비교하는 급여의료에대한접근성이취약해질수있다. 보험의진료비지불제도는행위별수가제 (Fee-For- 에해당하는비급여진료비로인해의료비가더빠르 것자체가불가능한상황이다. 뿐만아니라비급여진 일반적으로급여의료는자비부담이높지않은반면 Service) 로진료할때마다진찰료, 검사료, 처치료, 게증가하면보장률은감소한다. 료항목 955 개 (25,084 건 ) 의병원별진료비차이가 7.5 MRI 및초음파같은비급여는자비부담이높다. 결 입원료, 약값등가격을매긴뒤합산하여진료비를 산정하는제도이다. 의료서비스는크게급여의료와 비급여의료로구분되는데, 우리나라의경우급여의료 에한하여정부가진료행위와진료비의적정성을심 사한다. 그중에서도주로급여의료의진료비를관리 하는데집중되어있다. 수입 = ( 급여의료양 급여진료비 ) + ( 비급여의료양 비급여진료비 ) 급여비 ( 보험료 + 세금 ) 보장률 = 급여진료비 + 비급여진료비 실제로보건복지부 (2015) 에따르면 2006~2010 년간법정본인부담증가액은 1.4 배인반면비급여본인부담액증가액은 1.8 배로비급여부담증가정도가 1.3 배더높다. 2. 비급여의료관리실태 배에달하는것으로나타났다. 심지어 추간판내고주파열치료술 의경우에는병원별로최소 20만원에서최대 350만원으로가격차이가 17.5 배에달하고있는데, 의료진수준을감안하더라도 17.5 배에달하는가격편차는납득하기어렵다 ( 감사원, 2015). 동일한질병치료를위해환자에게급여의료를중심으로치료하는것과비급여의료를중심으로치료하는방법간의료기관의수입은상당한차이를보이는구조가고착화되어있다. 예를들어, 급여의료중심으 과적으로비급여의료에대한저소득층의접근성이취약해지고, 비급여의료를수요하지않으면보장률의산식에서분모가작아져당연히높게산출된다. 즉, 비급여가존재할경우, 비급여의범위가광범위할수록, 그리고중요한의료행위가비급여에포함될경우소득계층별의료접근성및건강권차원에서형평성문제가야기된다. 그러므로정부의평가처럼소득이낮을수록국민건강보험의보장률이높은것은우리나라의료보장체계의성과가아닌, 저소득층이비급여를 급여의료의가격은이미고시가격에의해변화될 현재정부가비급여를관리하는대표적방안은 비 로무릎관절증을앓고있는 A 환자 (51 세남성 ) 보다비급 수요하지못해발생하는우리나라의료보장체계의부 수없는반면양은의료기관의자율성이반영될수 급여진료비용고지제도 이다. 비급여진료비용고지제 여중심으로동일질병을가진 B 환자 (59 세남성 ) 를치 작용인것이다

7 4. 질병및소득별형평성문제 5~10% 를환자가부담한다. 문제는산정특례제가급여의료에만적용되기때문에급여율을인상하고더정부가추진해온 1~3 차건강보험보장성강화방안많은재정을투입하더라도의료기관이더많은비급의공통점은 4 대중증질환 중심의보장성강화에치여의료를제공하고진료비를인상하면환자의부담은중되어있다. 4대중증질환은악성신생물 ( 이하 암 ), 심오히려증가하게된다 ( 김대환 2015). 장질환, 뇌혈관질환, 그리고희귀난치성질환으로국내산정특례제의또다른한계는 4대중증질환에만국사망원인 1, 2, 3위를차지하고있으며, 발병시고액한되어있다는점이다. 수많은질병중 4대중증질환의의료비가소요된다. 특정질병에상당한재원이집에대해서만보장성을강화함에따라다른중증질환중되었지만 ( 국회예산정책처 2013), 동기간 4대중증질환자들은공적건강보험의혜택으로부터소외되는부환의보장률은크게개선되지않았다. 비록 2015 년에작용이발생한다 ( 김대환 2015). 또한산정특례제는소는 4대중증질환에대한국민건강보험의보장률이다득수준과무관한지원제도이기때문에고소득자가소증가했다고는하지만그동안지속적으로투입한천암에걸리면제도의혜택을받는반면저소득층은더문학적인재정에비하면비용대비편익이높지않다. 많은의료비가소요되는질환에걸리더라도제도의정부는질병별로보장성강화를차등하여추진하혜택으로부터소외된다 ( 김대환 강성호 2015). 는산정특례제를운영해왔다. 산정특례제는소득수산정특례제이외에도본인부담상한제를통해정부준과무관하게특정질병에대해국민건강보험의급는소득계층별로국민건강보험의보장성을차등하려여율을인상해주는제도인데, 4대중증질환환자의는제도를운영해왔다. 예를들어, 2016 년을기준으급여의료비중정부가 90~95% 를부담하고나머지로소득수준이가장낮은 1분위계층의경우급여의 [ 표 7] 무릎관절증치료를위한의료기관간진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 종합병원 의원 차액 총진료비용 7,956,670 16,259,360 8,302,690 소계 2,944,980 1,388,870-1,556,110 료중본인이부담하는의료비 ( 법정본인부담의료비 ) 가 121만원을초과하면국민건강보험이나머지법정본인부담의료비를보장해준다. 하지만소득구간별국민건강보험의보장률은대동소이하며, 심지어소득수준이높은계층의국민건강보험의보장률이오히려높은상황까지발생하고있다. 고소득층보다는저소득층에대한국민건강보험의보장성을강화하기위해도입된본인부담상한제가제역할을하지못하는궁극적인이유역시비급여의료에있다. 본인부담상한제는급여의료중본인이부담하는의료비에대해서만상한액을마련하고있을뿐비급여의료에서환자가아무리많은의료비를부담하더라도국민건강보험은관여하지않는다. 결국비급여는저소득층을더보살펴야한다는사회보험의태생적목적을위협하고있다. 5. 의료전달체계의료법은의원급은외래환자를, 병원급은입원환자를, 그리고상급종합병원은중증질환을대상으로의료행위를하도록규정하고있는반면동네의원부터상급종합병원까지동일한환자를대상으로경쟁적으로유치하고있는것이우리나라의료전달체계의현실이다. 그렇다보니대도시대형병원으로의료자원과환자가쏠리는현상이지속되고있다 ( 보건복지부 2011). 세계에서가장빠른인구고령화를경험하고있는우리나라의경우노인인구의증가와함께전체의료비도빠르게증가하고있다. 물론노인의절대적인수가증가하는것은어쩔수없더라도, 노인 1인당의료비가빠르게증가하는것은문제다. 즉건강하지못한인구고령화가진행되고있는것이며, 이들이합리적으로의료수요를할수있는의료전달체계도부재하다. 실제로우리나라노인의경우 90% 정도가만성질환을보유하고있으며 ( 오영희 2015), 동일질병으로다수의의료기관에방문하는일명 의료쇼핑 이만연하다. 의료쇼핑도문제지만, 다른의료기관에방문시이전의료기관에서실시한동일검사등을반복하는것도비효율적인의료비지출을가중시킨다. 만성질환은일반적으로건강하지못한생활을장기간유지할경우발생하는질병으로, 흡연과비만이대표적인만성질환의원인으로알려져있다. 만성질환이만연한이유는그동안우리나라보건의료체계가사전적예방이아닌사후적인치료중심으로발전해왔기때문이다. 즉질병이발생한후진료비를보장하는데급급한나머지질병이발생하지않도록예방하는차원의노력이미흡했던것이다 ( 대한민국정부, 2011). 급여 입원료 ( 입원일수 ) 232,880(11 일 ) 383,840(16 일 ) 150,960 처치료등 2,712,100 1,005,030-1,707,070 [ 표 8] 4 대중증질환보장률추이 ( 단위 : %) 소계 5,011,690 14,870,490 9,858,800 구분 2012 년 2013 년 2014 년 2015 년 비급여 카티스템주 4,950,000 14,366,000 9,416,000 PCA( 통증자가조절법 ) 61, ,437 58,747 건강보험보장률 법정본인부담률 자기골연이식술등 - 384, ,053 비급여부담률 자료 : 감사원 (2015) 자료 : 국민건강보험 ( 각연도 ) 32 33

8 효율적 의료비 지출을 통한 국민건강보험의 보장성 강화 (上) 주요이슈 6. 사기 및 범죄 과 2012년 한해만 3개의 국립대학병원에서 부당청구 한 건수만 40여 만 건에 달한다. 물론 보험사기의 증가 보험사기 및 범죄로 인한 과도한 의료비 지출은 비 원인에는 민영건강보험이 한 몫을 하고 있는 것이 사실 효율성을 넘어 순수한 사회경제적 낭비로 간주될 수 이다. 하지만 의료시장의 특성상 의료공급자가 직간접 있다. 그럼에도 불구하고 우리나라의 의료시장에서는 적으로 개입되어야만 의료 관련 보험사기가 가능하다. 사기, 범죄 등이 끊이지 않으며 사례는 수없이 많다. 국가들에 비해 의약품 지출이 높은 우리나 최근 의료기관 개설 자격이 있는 자의 명의를 도용해 라의 경우 고평가된 복제약 가격, 보험약가 결정방식, 비의료인이 표면적으로 합법 의료기관을 개설하는 형 유통 및 품질관리 등의 다양한 원인이 있겠지만(김대 태인 사무장병원의 문제가 지속되고 있다. 해마다 적 환 김혜란 2010), 리베이트도 의료비를 높이는 범죄 발된 사무장병원과 환수결정금액은 증가하고 있는 반 중 하나이다. 의약품 리베이트에 대한 처벌이 강화되 면 징수율은 감소하고 있는 추세이다. 2014년을 기 어 왔으나, 규제가 강화될수록 수법도 진화하면서 리 준으로 적발금액만 3,400억원에 이르지만 징수율은 베이트 문제가 단절되지 않고 있다. 주사에 의한 합병 5.7%에 불과하다(강희정 외, 2015). 증, 감염질환을 경험한 환자 수도 꾸준히 증가하고 있 비급여에 대한 관리체계가 부재한 상황에서 비급 다(최지은 2017). 물론 의료인의 실수로 인한 문제가 여 진료를 많이 제공하는 의료기관이 유리한 의료시 대부분이겠지만 수익 극대화를 위해 주사제 재사용 장이 조성되어 있기 때문에 비급여를 악용하는 사례 등의 의도적인 범죄도 지속적으로 발생하고 있다. 가 빈번하게 발생하고 있다. 감사원(2015)의 조사 결 다음호에 (下)편 계속 34 35

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Vol.266 C O N T E N T S M O N T H L Y P U B L I C F I N A N C E F O R U M 2018.08Vol.266 C O N T E N T S 02 06 30 48 54 66 80 120 M O N T H L Y P U B L I C F I N A N C E F O R U M 2 2018.8 3 4 2018.8 1) 6 2018.8 2) 7 8 2018.8 3) 9 4) 5) 6) 10 2018.8 7) 8) 9) 10) 11 12 2018.8