구분 종류 급여대상 대상 요양급여 현물 가입자, 피부양자 건강검진 현물 가입자, 피부양자 법정급여 요양비 ( 만성신부전증환자의처방전에의해직접구입한현금복막관류액구입비 ) 가입자, 피부양자 출산비 현금 가입자, 피부양자 임의급여 장애인보장구급여비 현금 장애등록된가입자, 피

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서연 빈
5 years ago
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1 민간보험을활용한국민건강보험본인부담제보완방안 글 오영수 보험개발원보험연구소소장 급여 1) 와임의급여 2) 로나뉘는데, 법정급여는현 국민건강보험제도는전국민에게강제적용되는제도로서, 우리나라건강보험제도의근간을이루고있다. 국민건강보험의급여체계는법정 물급여 3) 인요양급여 4) 및건강검진 5) 과현금급여 6) 로구성되며, 임의급여는현금급여인장제비와본인부담금보상금으로구성된다 (< 표 1> 참조 ).

2 구분 종류 급여대상 대상 요양급여 현물 가입자, 피부양자 건강검진 현물 가입자, 피부양자 법정급여 요양비 ( 만성신부전증환자의처방전에의해직접구입한현금복막관류액구입비 ) 가입자, 피부양자 출산비 현금 가입자, 피부양자 임의급여 장애인보장구급여비 현금 장애등록된가입자, 피부양자 장제비 현금 가입자, 피부양자 본인부담금보상금 현금 가입자, 피부양자 그런데이러한급여제도는국민건강보험이법정급여의일부만담보함으로써전체진료비중약 52% 만을보장하고있는데서한계를드러내고있다. 최근급여제도를변경하여보장의충분성을확보하려는시도 7) 로과거에비해보장성을강화한것으로평가되지만, 이번조치에도비급여를어떻게법정급여화할지에대해서는명확한일정이제시되지못해아쉬움이남는다. 이렇듯여전히국민건강보험의보장수준이높지못할것으로예상됨에따라국민들은높은보험료를부담하지만 MRI 검사, 신의료기술 신약을이용한치료등실제필요한고액의료서비스가보험급여대상에서제외된것에 대해가장큰불만을가지고있는것으로조사되었다 8). 결국국민들은국민건강보험제도가획기적으로개선되지않는상황에서는높은수준의본인부담을해결하기위한방안을스스로강구하지않을수없게된다. 이러한방안에는여러가지가있겠으나, 민간보험을활용하는방안이가장보편적으로활용될수있다. 이에본고에서는민간보험을활용하여본인부담을완화하는방안에대해서알아보고, 이러한방식이더욱활성화되기위해서해결해야될과제와대안을제시하기로한다.

3 가입자간고액의료서비스높은높은보험료부담의항목의제외본인부담금보험료수준형평성결여 기타 응답비율 57.2% 33.5% 40.7% 28.8% 4.1% 순위 응답자 1 인당 응답항목수 1.64 민간건강보험은상해보험및암보험을중심으로발전해오다가국민들의건강에대한관심고조로국민건강보험을보완하는종합적인민간건강보험으로전환되고있다. 한연구에서행해진설문조사의결과에따르면민간보험회사로부터제공받기를원하는보장내용에대한의견을묻는질문에대해서국민건강보험에서적용제외되는고액의료비용 ( 응답자의 68.2%) 및본인부담분전액 ( 응답자의 44.5%) 에대한보장을가장원하고있는것으로나타났다 (< 표 3> 참조 ). 특히응답자들은 저가격 저혜택 의건강보험상품보다는비용부담이다소되더라도질병이나상해발생시실질적으로발생하는의료비를제대로보장받기를원하고있는것으로조사되었다. 따라서국민들은국민건강보험의본인부담분과비급여부분에대해민간건강보험을통해해결하려는의사가상당히높은것으로판단된다. 국민건강보험 보장부분을제외한 모든의료비용 국민건강보험에서 적용제외되는 고액의료비용 식대, 상급병실차액 등부대비용 요양의료시설사용 및장기간병비용 응답비율 44.5% 68.2% 12.2% 26.8% 순위

4 그렇다면민간건강보험에서는어떠한영역에서국민들에게보험서비스를제공할수있을것인가? < 그림 1> 에서알수있듯이국민건강보험에서보장하고있는법정급여중본인부담금, 고도선진의료중일부, 상급병실료, 전담간호, 장기간병, 급식비, 교통비등을보험화하여제공할수있을것이다. 그이외에도건강상실로인해소득의손실이있을경우이를보상해주는소득보상보험 (disability insurance) 의제공도가능할것이다. 이에따라현재민간보험회사들은국민들의니드에부합하도록국민건강보험을보완하는상품을개발하여판매하고있다. 2000년말부터국민건강보험을보완하는건강보험상품이본격적으로개발되어판매되기시작하여, 최근에는중대한질병을담보하는상품이개발되어판매 됨으로써국민들로부터좋은반응을얻고있다. 현재판매중인일반민간건강보험중국민건강보험을보완하는대표적상품인의료비보장보험상품의내용을살펴보면주계약 ( 기본계약및의료비담보특약 ) 과선택특약등크게두부분으로구성되어있다. 주계약중기본계약은

5 상해사고및질병으로인한입원치료비및간병비용을보상하며, 의료담보특약은입원의료비및통원의료비를보상한다. 선택특약은장기이식수술자금, 3대질병치료비용, 상해사망및고도후유장해, 질병사망등을보상한다. 함께국민건강보험과협력하여해결해야할과제가있다. 이하에서는국민건강보험과협력하여해결해야할과제의내용과대안을제시하기로한다. 이와함께최근주목을받고있는치명적질병 (Critical Illness) 보험은소위 CI보험으로불리는데, 종신보험과건강보험의장점을두루갖추고투병기간중의치료비뿐아니라사망시사망보험금도지급한다. CI보험은치료비가많이들어가는중대한질병과수술 9) 에대해서만고액을보장하기때문에보장하는질병의범위는일반의료비보장보험보다좁다고할수있다. 이러한상품개발추세는국민건강보험제도보장범위변화, 국민들의니드변화등을고려하여더욱발전해갈것이다. 이에따라다양한국민건강보험보완형상품이개발되어개인의경제적사정과니드에부합한선택성을높여줄것이다. 상품개발과관련하여과거통계에근거하여위험률을정확히반영하는과학적인기법이적용되어야하는데, 그러한과정의근거가되는통계부족의문제를해결할필요가있다. 물론상품개발을위한통계는보험회사별로자체적인통계집적을해야할것이나, 단기적으로는국민건강보험공단의자료를제한적으로이용할수있도록해야할것이다. 현재민간보험회사에서필요로하는것은상품개발을위한위험률통계, 즉개인을식별할수있는정보를삭제한연령별, 지역별, 성별질병발생률및진료비등의정보이다. 그러나이러한정보가마치개인의료정보인것으로판단되어제공되지못하고있는데, 이에대한조속한인식전환이필요하다. 그리고이러한정보의제공에비용이소요된다면적정한수준의수수료를받고서제공하는것도검토되어야할것이다. 민간보험이현재에도국민건강보험을보완하고있지만, 향후이러한역할을더욱활성화하여국민건강과관련된리스크관리기능을수행하기위해서는민간보험회사의자체적노력과 민간건강보험은국민건강보험과달리강제로가입되기보다는개인의선택에따라가입이이루어지므로소비자의역선택 (adverse selection)

6 문제가상존하는문제점을안고있다. 이러한문제들은경제주체들간에상대방에대해인식하고있는정보의양과질에있어서의차이, 즉정보의비대칭 (asymmetric information) 에있다. 이와같은정보의비대칭문제는궁극적으로특정보험시장의실패 (market failure) 또는보험회사파산 (bankruptcy) 의원인으로작용할수있기때문에민간보험을활용하기위해서는이에대한해결책을마련할필요가있다. 정보의비대칭으로인한시장실패를보완하기위해서는다양한법적및제도적장치를마련해둘필요가있다. 현재상법에서는정보비대칭문제를해소하기위해보험계약자에게고지의무 ( 제651조 ), 위험증가통지의무 ( 제652조 ), 사고발생통지의무 ( 제657조 ), 배상청구통지의무 ( 제722조 ), 위부의통지의무 ( 제713조 ), 중복보험에대한통지의무 ( 제672조 ), 보험목적양도, 양수통지의무 ( 제679조 ), 손해방지의무 ( 제680조 ), 보험계약자가손해배상청구권자와합의하는경우보험자의동의를얻도록한의무조항 ( 제 723조 ) 등의법적의무를부과하고있다. 이러한과정에서민간보험회사가개인의료정보를효과적으로수집할수있도록하기위해본인의동의하에국민건강보험공단으로부터발부받은진료기록을활용할수있도록하는방안이제도적으로마련될필요가있다. 다만집적된의료정보가집적되어활용되는과정에서개인의사생활침해가능성을사전에철저히차단하기위해보건복지부, 금융감독원등이적절히연계하여감독할수있는방안을적극모색할필요가있을것이다. 특히보험회 사에의한개인의사생활침해사례가적발 인정된경우해당보험회사의관련임직원을사법당국에즉각고발하는한편, 언론매체및공시 (disclosure) 등을통해불법사례를널리알려해당보험회사에게불이익을주는제도적장치를마련함으로써적절하게개인의료정보가활용될수있도록해야할것이다. 민간건강보험의운영에는국민건강보험과마찬가지로소비자및의료기관의도덕적해이 (moral hazards) 문제가존재한다. 더구나현재처럼현금급부가아닌실손보상의현물급부방식으로전환해갈경우이러한문제는더커질것이다. 이에따라진료비의적정성심사 평가 공시등의업무에대한노하우 (know-how) 집적이반드시필요한상황이다. 이를위해서는민간보험산업내에서국민건강보험의건강보험심사평가원과같이급여비용을심사하고적정성을평가하는업무가이루어져야한다. 현재는개별보험회사에서이러한업무가이루어지고있으나, 비용효율적측면및진료내역심사에대한법률적측면을고려할때는전문기관이설립될필요가있다. 이와관련하여민간건강보험에대한급여심사및평가는개별보험회사가직접수행하는것을원칙으로하되, 과다청구, 과잉진료등의의심이되는건에대해서만별도의전문기관이행함으로써개별보험회사의심사를보완하는방향으로추진할필요가있다. 그리고민간건강보험심사평가기능을전담하는기관은건강보험심사평가원과상호업무교

7 류및인적교류등에대한업무제휴를통해보험급여심사및평가에대한노하우를습득함으로써민간건강보험급여에대한보다정확한심사업무가이루어질수있도록할필요가있을것이다. 또한진료내역을심사할수있도록하기위해의료법에서진료내역을열람할권한을부여받아야할것이다. 현재 소득세법 에서는모든보장성보험에 대한소득공제한도를 100만원으로정하고있는데, 이러한수준은자동차보험료등을포함한것임을감안할때민간건강보험가입에대한인센티브로작용하기어려운실정이다. 또한세제혜택부여및가입여부를설문조사하면응답자의 92.4% 가민영건강보험상품구입에대한세제혜택을원하고있으며, 이들중 86.1% 가세제혜택이부여되는경우가입의사를밝히고있기때문에세제혜택은소비자에게커다란유인책으로작용할것이다 (< 표 4> 참조 ). 민영의료보험의세제혜택부여 세제혜택부여시민영의료보험가입의사 찬성 92.5% 가입 86.1%(79.6) 비가입 13.9%(12.9) 반대 7.5% 가입 33.8%( 2.5) 비가입 66.2%( 5.0) 이러한점을고려할때정부는민간건강보험에대해세제혜택을부여할필요가있으며, 이경우개인연금에준하는세제혜택을부여하는것이인센티브를제공하는효과가있을것이다. 향후건강에대한관심은지속적으로높아질 것이며이에비례하여많은의료비가지출될것이다. 의료비는특성상보험의원리를통해조달되는것이여러측면에서유리한데, 현재의국민건강보험제도는많은점에서한계를갖고있다. 특히급여수준을높이는것이필요한데, 최근급격한보험료인상에대한직장가입자중심의반발이커지고있는것을볼때급여수준을높이는데도한계가있을것이다. 결국적정보장수준에서국민건강보험의역할이정의

8 되고, 그를초과하는부분에서는개인들의자조노력이강조될것이다. 이러한과정에서결국민간보험의적극적활용이필요할것이다. 문제는민간건강보험을국민건강보험과대립적시각에서보는데서탈피할필요가있다는점이다. 이를위해서는민간보험회사들의자체적인노력도있어야하겠지만, 정부차원의지원이함께이루어질필요가있음은아무리강조하여도지나치지않을것이다. 이제바야흐로민간건강보험을제대로위치지우고활성화시키기위한공론화가이루어져야할것이다. 최병호외 (1998), 의료보험통합에따른진료비지불체계개편연구, 한국보건사회연구원. 최병호외 (2000), 국민건강보험과민영의료보험의보완적발전방안연구, 한국보건사회연구원. 한국기업연구원 (KorEI), 우리나라건강보험제도의효율적운영방안, 참 / 고 / 문 / 헌 정기택 (2000), 민간의료보험발전방안, 손해보험, 대한손해보험협회. 천병호 (2002), 민영의료보험의발전방향, 손해보험, 대한손해보험협회. 최병호 (2002a), 민영건강보험의도입과국민건강보험제도와의역할분담, 생명보험, 2002년 8월호, 생명보험협회. 최병호 (2002b), 질병위험보장성강화와건강보험재정안정화를위한본인부담구조조정방안, 정책토론회자료 , 한국보건사회연구원. 최병호 신영석 (1997), 의료보험본인부담실태와급여체계개선방안, 한국보건사회연구원.

무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서

무배당신한유니버설 Plus 종신보험상품요약서 Ⅰ Ⅱ ➀ ➀ ➁ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 경과기간나이납입보험료누계해지환급금환급율 (%) 3 개월 40 세 702,000 0 0 6 개월 40 세 1,404,000 0 0 9 개월 40 세 2,106,000 0 0 1 년 41 세 2,808,000 0 0 2 년 42 세 5,616,000