건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향

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수민 야
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1 건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향 책임연구원 권기헌

2 <요 약> I. 개요 국민건강보험은 1977년 처음 도입된 이후 지난 30여 년 동안 국민의 건강향상과 사회보 장 증진에 이바지하여 왔으며, 국민들이 겪고 있는 질병으로 인한 경제적 부담을 경감하는 것을 목표로 하고 있음. 따라서 국민건강의 보장성은 건강보험의 핵심적인 기능이라고 할 수 있음 건강보험이 확대되어온 지난 수십 년간 건강보험의 보장성은 점진적으로 높아지고 있으나, 급여가 여전히 제한적인 결과로 인해 보장성이 취약한 것이 건강보험의 큰 문제로 지적되 어오고 있음 한편 건강보험 보장성의 문제에 따라 최근에는 질병으로 인한 경제적 위험을 분산하기 위 해 민간의료보험에 가입하는 사례가 증가하고 있음 한편 국민의 건강권 확보 및 유지를 위한 의료보험과 관련한 기존 연구들은 건강보험과 민 간보험 각각 지속적인 연구들이 진행되어 왔으나, 건강보험과 민간보험 양자 간의 관계를 중심으로 통계적으로 분석한 연구는 부족한 실정임 이에 본 연구에서는 국민건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향에 대하여 분석함으로서 기존 연구가 다루고 확인하지 못한 부분을 차별적으로 다루어보고 결과를 이끌어내고자 함 - 지금까지 시행되어온 건강보험 보장성 강화 정책이 과연 민간의료보험 시장과 가계의 민간 의료보험료 지출에 영향을 미쳤는지를 검토하고 분석하고자 함 - 향후 국민건강보장성 강화정책의 적용을 위한 우선적 방식이 도출하고자 함 이러한 문제의식에서 본 연구는 다음과 같은 네 가지 연구목적을 제시하고자 함 첫째, 국민건강보험 보장성 강화정책의 효과를 진단하고, 앞으로의 방향 및 역할을 제시하 - i -

민간의료보험에 가입하는 사례가 증가하고 있음 한편 국민의 건강권 확보 및 유지를 위한 의료보험과 관련한 기존 연구들은 건강보험과 민 간보험 각각 지속적인 연구들이 진행되어 왔으나, 건강보험과 민간보험 양자 간의 관계를 중심으로 통계적으로 분석한 연구는 부족한 실정임 이에 본 연구에서는 국민건강보험의 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향에 대하여

3 기 위해 국민건강보험에서 운영하고 있는 정책과 민간의료보험의 유형 및 제도에 관한 검 토를 통해 국민의 건강권 보장을 위해 적합한 양자 간의 관계에 관한 논의와 국민건강보험 보장성 강화정책 방향에 관한 논의의 토대를 도출하고자 함 둘째, 국민건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 시장에 어느 정도의 실효성을 나타내 고 있는지를 분석하고자 함. 이에 따라 국민건강보험 보장성 강화정책은 궁극적으로 가계 의 의료비지출을 낮추려는 목적을 가지고 있는 바 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 가 계 민간보험료 지출액을 낮추었는지를 분석하고자 함 셋째, 국민건강보험의 보장성 강화정책이 정부의 개입수준을 높이는 방향으로 이루어지는 것이 바람직한 것인지 아니면 시장을 통해 의료서비스의 수준을 높이는 것이 바람직한 것 인지를 살펴볼 필요가 있음. 이에 전문가들을 대상으로 국민건강 보장성 강화정책들을 구 분하고 정책이 실현될 때 우선적으로 고려될 사업들을 구분하고 제안하고자 함 마지막으로 통계 분석과 전문가 조사 분석 결과를 종합한 결과를 토대로 국민건강보험 보 장성 강화 정책에 대한 종합적 시사점을 제공하고자 함 Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 민간의료보험의 유형 및 특징은 보험금 지급범위 기준 민간의료보험 분류를 통해 파악할 수 있음. 국가에 의한 공공의 의료보장체계를 갖추고 있는 대부분의 OECD 국가에서 민간 의료보험은 존재하고 있음(배지영, 2007: 213) 이때 국가별 민간의료보험 시장의 크기는 공적 의료보장 체계의 범위와 크기에 따라 상이 하며, 민간의료보험 시장의 특성도 해당 국가의 공공 의료체계의 특성과 맞물려 매우 다양 하게 나타남 공공에 의한 의료서비스 급여 체계와의 관계를 중심으로 민간의료보험을 역할에 따라 중 복형, 대체형/일차형, 보충형, 부가형으로 분류됨(OECD, 2004) - ii -

바람직한 것 인지를 살펴볼 필요가 있음. 이에 전문가들을 대상으로 국민건강 보장성 강화정책들을 구 분하고 정책이 실현될 때 우선적으로 고려될 사업들을 구분하고 제안하고자 함 마지막으로 통계 분석과 전문가 조사 분석 결과를 종합한 결과를 토대로 국민건강보험 보 장성 강화 정책에 대한 종합적 시사점을 제공하고자 함 Ⅱ.

4 첫째, 중복형 민간보험의 주요한 특징은 공공보험이 제공하는 동일한 급여를 이미 공공보 험으로 보장을 받고 있는 사람들에게 중복 제공하는 것임 둘째, 대체형 민간보험과 일차형 민간보험은 공공보험 가입이 불가능하며 민간보험이 일차 적인 의료보장의 역할을 하는 형태임. 대체형과 일차형의 차이는 대체형 민간보험은 가입 이 가능한 공공보험이 존재하나 개인의 선택에 의해 민간보험 보장을 택할 수 있다는 것이 고, 일차형은 공공보험 선택이 불가능한 상황을 의미함 셋째, 대부분의 국가에서 공공체계가 제공하는 의료서비스에 대해 일부 본인부담금을 요구 하고 있고, 보충형 민간의료보험은 이러한 본인부담금의 일부나 전부를 보상하는 형태의 민간보험을 의미함. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는 해당 공공체계의 본인부담의 크 기와 관련됨 넷째, 부가형 민간의료보험은 공공보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을 수행함. 예를 들면, 고급의료서비스나 치과치료, 안경, 심리치 료, 미용수술, 약제, 장기요양 서비스 등이 포함될 수 있음 민간의료보험의 유형은 보험금의 지급방식과 지급범위를 기준으로 구분될 수 있음 우선, 보험금의 지급방식을 기준으로 민간의료보험은 가입자에게 발생한 실제 보건의료서 비스 비용과 상관없이 가입당시 계약한 보험금이 현금급여로 지급되는 정액형 과 가입자 가 실제 사용한 보건의료서비스 비용의 일정비율을 현금급여로 지급하는 실손형 으로 구 분됨 첫째, 정액형 민간의료보험은 생명보험사의 개인 대상 민간의료보험으로 가입자가 실제 필 요하거나 사용한 의료이용의 양 또는 질과는 무관하게 사전에 계약한 금액을 계약한 횟수 만큼만 보험금으로 지급하기 때문에 공적 의료보장제도에서의 보건의료서비스 이용 여부 와는 관계가 없음 둘째, 실손형 민간의료보험의 경우 가입자가 보험금을 지급받기 위해서는 먼저 국민건강보 - iii -

형태의 민간보험을 의미함. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는 해당 공공체계의 본인부담의 크 기와 관련됨 넷째, 부가형 민간의료보험은 공공보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을 수행함.

5 험과 같은 공적 의료보장제도로 보건의료서비스를 이용을 해야 하기 때문에 공적 의료보 장제도와 직접 관련됨 또한 실손형 민간의료보험의 보험금 지급범위가 넓어질수록 공적 의료보장제도의 보장범 위가 축소될 수밖에 없음(이진석 외, 2006). 정액형과 달리 실손형 민간의료보험은 보험 금 지급을 위하여 의료기관과 직접 관계를 구축할 필요가 있기 때문에(이상이 외 2009) 의료기관에 대한 관리도 필요함 우리나라는 현재 국민건강보험형 의료체계 를 가지고 있으며, 의료공급체계의 압도적 민 간 우위와 의료재정체계의 단일 보험자에 의한 보편주의(모든 국민의 강제 가입과 동일 급여)가 주요한 특징을 이루고 있다고 할 수 있음(Lee et al, 2008) 즉, 의료공급체계를 이루는 의료기관의 90% 이상이 민간의료기관(대형 병원의 대부분은 비영리법인, 중소 규모 병원들의 다수는 의사 개인 소유)이고, 공공병원은 10%에도 미치 지 못하는 실정임. 이에 따라 외국에 비해 시장과 경쟁 의 역할이 상대적으로 과잉되어 있 음 한국은 공공병원의 비중이 지나치게 낮아 민간 중심 의료체계의 시장과 경쟁의 과잉 으로 인한 거시적 비효율이 충분히 예견됨에도 불구하고, 국제적 성과평가 연구에서 비교적 양 호한 성적을 보인 것은 국민건강보험이 공적 단일 보험자로서 보편주의의 원리를 구현하 면서 국가 의료재정체계를 주도하고 있기 때문임 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책간 관계에 관한 논의의 쟁점으로 정액형 상 품과 실손형 상품을 비교하면 다음과 같음. 정액형 상품은 질병으로 인한 소득 손실을 보 전하고 건강보험의 공백을 보완하는 것을 의미하며, 실손형 상품은 건강보험과의 직접적 인 관계를 형성하는 것을 의미함 - iv -

이루고 있다고 할 수 있음(Lee et al, 2008) 즉, 의료공급체계를 이루는 의료기관의 90% 이상이 민간의료기관(대형 병원의 대부분은 비영리법인, 중소 규모 병원들의 다수는 의사 개인 소유)이고, 공공병원은 10%에도 미치 지 못하는 실정임.

6 Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과를 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변화를 추정하고 분 석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 건강보험의 보장성 강화는 급여항목에 대한 부담을 크게 감소시켰으나, 상대적으로 비급여 항목이 늘어남에 따라 이를 포함할 수 있는 손해보험 영역의 실손영역으로 확장될 가능성 이 높음 건강보험의 보장성이 높아진다는 것은 큰 사고에 대한 부담을 완화시킨다는 점에서 생명 보험 영역의 가입대상자들이 이탈하거나 신규가입이 감소할 가능성이 높아짐. 이는 건강보 험이 추구하는 목적이기도 함 그렇지만, 이와 상반되는 결과로 부담금이 상대적으로 낮지만, 가계재무에는 부담으로 작 용할 수 있는 일반 의료비를 완화하고자 비급여항목에 대해 손해보험 영역의 질병 및 상해 등의 실손보험으로 이동할 가능성이 높음. 이는 건강보험 보장성 강화로 인해 나타나는 보 험가입 증가가 됨. 물론, 이러한 증가가 의료비 전체의 가중으로 보기는 어려운 부분이 있 음. 손해보험의 경우에는 생명보험의 경우에 비해 보험비가 상대적으로 낮을 수 있기 때문 임. 따라서 이러한 두 관점이 모두 타당할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다는 점에서 이 에 대한 검증 및 분석이 필요하다고 봄 분석결과, 중증질환에 대한 본임부담률 인하를 주된(main) 국민건강 보장성강화 정책으로 바라볼 때 월별 변화에 대한 분석결과는 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으로는 생 - v -

건강보험의 보장성이 높아진다는 것은 큰 사고에 대한 부담을 완화시킨다는 점에서 생명 보험 영역의 가입대상자들이 이탈하거나 신규가입이 감소할 가능성이 높아짐.

7 명보험사의 질병 및 상해 신규계약금액의 증가율은 점차로 낮아진 것으로 통계결과 확인되 었음. 즉, 질병/생명 신규계약금액의 경우 9.3%가 낮아졌으며, 상해/생명 신규계약금액의 경우 11.3%가 낮아졌음. 또한, 생명보험사의 질병부분 총 보험료수입액 역시 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으로 증가율이 낮아졌는데, 0.6%의 증가율을 낮추었음 한편, 2009년의 본인부담율인하(10% 5%)에 대해서는 통계모형에서 유의미함을 나타내 고 있는 것은 상해/생명 신규계약금액 뿐이었음. 즉, 2009년 12월을 기점으로 6.4%의 생 명보험 상해의 신규계약금액 증가율을 낮춤 따라서 본인부담금인하인 국민건강보장성 강화정책은 손해보험사 및 생명보험사의 보험규 모를 낮추는데 있어 모든 부문에서 증가율을 낮추고 있지는 못하였고, 2009년의 5%로의 변화는 그 효과가 잘 확인되지 못하고 있었다고 볼 수 있음. 그럼에도 불구하고 통계적으로 나타난 결과는 증가율의 방향이 모두 부(-)의 방향을 나타내고 있었으며, 이는 국민건강 보장성강화 정책이 민간보험규모를 직접적으로 낮추지는 않았지만 2000년 이후 급속히 증 대하고 있는 민간보험규모의 증가율을 낮추는 효과가 있었다고 판단됨. 또한, 이러한 결과 가 나타나는 이유는 Arima 분석의 중요 변곡점인 시기가 중증질환자를 대상으로 한 정책 이기 때문에 일부에서만 통계적 유의성을 확인한 것이라 유추할 수 있음 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향 분석 1. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향분석(1) 본 연구의 통계분석은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시 적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변화를 대상으로 하는 구분될 수 있 을 것임 - vi -

4%의 생 명보험 상해의 신규계약금액 증가율을 낮춤 따라서 본인부담금인하인 국민건강보장성 강화정책은 손해보험사 및 생명보험사의 보험규 모를 낮추는데 있어 모든 부문에서 증가율을 낮추고 있지는 못하였고, 2009년의 5%로의 변화는 그 효과가 잘 확인되지 못하고 있었다고 볼 수 있음.

8 앞선 분석에서는 전체 민간보험액을 기준으로 건강보험 보장성강화정책의 효과를 거시적으 로 추정해보았다면 가구별로 얼마나 변화가 있었는지를 미시적 변화를 살펴볼 경우 통합액 기준을 가계의 의료비 부담액 변화 추정할 필요가 있을 것임 이에 본 연구에서는 2008년~2010년 한국의료패널 조사자료(중증질환 보장 강화정책이 2009년 8월에 시행되었음)를 활용하여 모형I(암보함자대상), 모형II(일반질병보험자대 상), 모형III(암보험자 & 일반질병보험자 대상)의 유형으로 구분한 후 변화수준을 살펴보 고자 하였음 본 연구가 2008년과 2010년도의 차이를 비교하고 있기에 대상집단은 각각 2010년도의 대상들만 해당됨. 통계분석결과를 비교해보면 모형I의 대상집단의 변화는 암보험자와 일반 질병보험자를 포함한 모형III과는 낮지만 유사한 정도의 수준을 나타내고 있었으나, 암보험 자에 비해 일반질병보함자는 50% 수준 이하의 변화량을 나타내고 있었음. 이는 암보험자 가 중징질환으로서 본 연구가 프로그램으로 간주하고 있는 2009년에 실시된 국민건강보험 강화정책(본인부담상한제 10% 5%)이 암에 대한 것이기 때문에 보다 직접적인 변화인 것으로 판단됨. 설명력에 있어서도 모형I과 모형III은 통제된 수준에서 수정된 가 10% 가 넘는 설명력을 나타내고 있으나, 모형II는 8.5%정도로 상대적으로 낮은 수준을 나타내 고 있었음 그럼에도 불구하고 모든 모형에서 다른 보험자들에 비해 암보험자와 일반질병보험자들의 (월)민간보험지출비용은 낮아졌으며, 이는 2009년에 실시된 중증질환(암)에 대한 본인부 담상한제(10% 5%)의 효과가 나타나고 있음을 보여주는 것임 시간더미의 경우 통제된 경우 통계적 유의성을 확인하지 못하거나 또는 (+)의 관계로 나 타나고 있기도 하였는데, 이는 암보험자와 일반질병보험자를 구분하지 않은 경우 보험전체 를 대상으로 하였을 경우에는 그 효과가 두드러지지 않았음을 보여주는 것으로 보다 목표 로 한 대상(암 및 중증질환)에서 확연한 효과가 나타났음을 의미함 - vii -

통계분석결과를 비교해보면 모형I의 대상집단의 변화는 암보험자와 일반 질병보험자를 포함한 모형III과는 낮지만 유사한 정도의 수준을 나타내고 있었으나, 암보험 자에 비해 일반질병보함자는 50% 수준 이하의 변화량을 나타내고 있었음.

9 2. 건강보험 보장성 강화정책 이후 민간의료보험료에 미치는 영향 분석(2) 건강보험 보장성 강화정책으로 인한 가구별 민간의료보험에 얼마나 변화가 있었는지를 특 정 프로그램 등의 효과보다 포괄적 의미의 효과를 파악하기 위해 전반적인 건강보험 보장 성 강화 정책이 실제 가구별 민간의료보험 지출액 변화에 미치는 영향을 추정할 필요가 있 을 것임 앞선 분석과 마찬가지로 2008년과 2010년 한국의료패널 조사자료(건강보험 보장성 강화 정책이 2009년 8월에 시행되었음)를 활용하였으며, 2009년 건강보험 보장성 강화정책 실 시가 민간의료보험 지출액에 미치는 영향을 파악하고자 함 분석결과, 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관해 민간 의료보험 지출액 감소에 효과가 존재함을 확인할 수 있음 건강보험 보장성 강화정책이 실시된 이후 민간의료보험 지출액의 변화가 부(-)의 방향으 로 통계적으로 유의미하게 나타남. 이에 따라 2009년 건강보험 보장성 강화정책이 실제 가계의 민간의료보험 지출액을 줄이는 데 영향을 미친 것으로 볼 수 있음 그 외에 가구별 특성 요인들은 거주지역과 세대구성 요인이 부(-)의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타나 실제 수도권지역에 거주하는 가구일수록, 세대구성이 많을수록 민간의 료보험 지출액 감소에 관련이 있는 것으로 나타났음 또한 보조금 관련 요인의 경우 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났 음 정부보조금과 민간보조금이 모두 부(-)의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타나 가계 의 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났음. 정부보조금의 영향력이 민간보조금의 영향력보다 큰 것으로 나타나 민간의료보험 지출액 감소에 정부지원제도의 - viii -

수 있음 건강보험 보장성 강화정책이 실시된 이후 민간의료보험 지출액의 변화가 부(-)의 방향으 로 통계적으로 유의미하게 나타남.

10 중요성을 확인할 수 있음 따라서 이와 같은 결과를 통해 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액이 감소하 는 데에 영향을 미친 것을 확인함으로써 2009년에 실시한 이후 건강보험 보장성 강화정책 의 효과가 있음을 확인할 수 있었음 또한 정부보조금이 민간의료보험 지출액 감소에 미치는 영향력을 확인함으로써 건강보험 보장성 강화정책과 함께 정부보조금 지원제도는 일반국민의 민간의료보험 지출액의 부담을 줄이는 데에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 볼 수 있음. 따라서 이에 대한 정부의 지원제도 는 보다 확대될 필요가 있다고 봄 Ⅴ. 건강보험의 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 본 연구에서 건강보험의 보장성 강화를 위한 정책은 의료보험체계 구축 방향 즉, 건 강보험과 민간보험의 역할 설정과 함께 보다 구체적으로 건강보험의 보장성 강화를 위해 급여확대가 필요함에 있어 급여확대를 위한 접근방식, 그리고 현재 건강보험 의 보장성 강화 정책 중 효과적인 정책에 대한 평가가 필요하다고 보았으며, 이와 관 련하여 크게 3가지 목적에 따라 구성하고자 하였음 첫째, 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안에 관해 파악하고자 하였음. 이에 의료 보험체계 구축을 위한 정책대안을 수립하고 추진함에 있어 우선시되어야할 가치들을 기준 으로 두고, 건강보험과 민간보험의 역할 설정에 따른 정책대안을 구성하였음. 둘째, 건강보 험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관해 파악하고자 하였으며, 접근방식 중 특정 방식을 위한 선정기준에 관해서도 파악하고자 하였음. 마지막으로 건강보험의 보장성 강화 정책 중 실제 일반 국민의 민간의료보험 지출을 줄이는데 가장 효과적인 정책에 대한 평가 도 진단하고자 하였음 분석결과, 첫째, 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과는 구체적으로 제시하면 다음과 같음 - ix -

건강보험의 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 본 연구에서 건강보험의 보장성 강화를 위한 정책은 의료보험체계 구축 방향 즉, 건 강보험과 민간보험의 역할 설정과 함께 보다 구체적으로 건강보험의 보장성 강화를 위해 급여확대가 필요함에 있어 급여확대를 위한 접근방식, 그리고 현재 건강보험 의 보장성 강화 정책 중 효과적인 정책에 대한 평가가 필요하다고

11 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 즉, 국민들의 건강권 확보를 위해 의료보험체계 즉, 건강보험과 민간의료보험의 역할 설정을 위해서는 효과성과 형평성을 가장 중요 한 가치로 두고 수립, 추진되어야함을 알 수 있음 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안은 현행체계유지안, 비급여 부분 의 민간보험 완전도입안 순으로 나타났으며, 특히 효과성과 형평성에 따른 정 책대안 우선순위의 경우 현행체계 유지안이 가장 높은 우선순위로 나타났음 한편 가장 높은 우선순위로 나타난 현행체계유지안 다음으로 비급여부분의 민 간보험 완전도입안, 즉, 급여항목에 관해서는 건강보험이 담당하고, 비급여항목 에 관해서는 민간보험이 담당하는 체계가 꼽혔음. 이는 비급여 항목에 대한 민 간의료보험의 역할에 대한 인식이 상이한 관점을 갖고 있다고 볼 수 있음 둘째, 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석결과 를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 순으로 나타 났음. 이러한 결과는 건강보험의 역할로서 사회안전망으로서의 역할을 중요하 게 간주하며, 국민들의 건강권 확보를 위해 취약계층을 위한 보장성 강화와 비 급여 항목의 급여화를 통해 보장성 강화를 추구하는 것으로 볼 수 있음 특히, 중증질환 중심 보장성 강화의 경우 현재 효과적으로 실행되고 있다고 볼 수 있고, 적용인구에 제한이 있으므로 다른 질병과의 형평성 문제가 제기될 수 있음. 전체 본인부담 상한액 인하의 경우 국민건강보험의 재정여건에 따라 추 진해야하는 제한점을 갖고 있기에 가장 낮은 우선순위로 나타났다고 볼 수 있 음. 따라서 의료비 취약계층 부담의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 대안의 선택은 본인부담상한제 인하의 실질적 적용을 추구함에 따른 선 택이라고도 볼 수 있음 - x -

이는 비급여 항목에 대한 민 간의료보험의 역할에 대한 인식이 상이한 관점을 갖고 있다고 볼 수 있음 둘째, 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석결과 를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화

12 또한 이러한 결과와 같은 맥락에서 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화의 선정기준에 관한 우선순위 분석결과는 과도한 본인부담경감, 필수적 진단검사 순으로 나타났음. 이는 결국 건강보험의 사회안전망으로서의 역할, 공공성에 따 른 역할을 강조하는 것으로써 과도한 진료액 부담을 줄이는 것을 가장 우선시 하며, 필수적 진단검사를 우선적으로 고려하고자 하는 것은 모든 사람이 개인 의 지불능력에 상관없이 받을 수 있는 최소한의 진료내용과 같은 필수의료에 관한 설정이 필요하다는 관점을 지니는 것으로 볼 수 있음(현경래 외, 2012: 19) 셋째, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석결과를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험 보장성 강화정책의 효과성에 관한 평가는 효과가 있다는 편이 우세하 게 나타났다고 볼 수 있음. 그렇지만, 효과가 별로 없음 또한 유사한 수준으로 나타난 바, 건강보험 보장성 강화정책의 효과에 관한 평가는 대립적인 결과로 나타났음을 알 수 있음 건강보험 보장성 강화 정책 중 실제 일반국민의 민간의료보험 지출을 줄이는 데에 가장 효과적인 정책에 관한 우선순위 결과는 중증질환 중심 보장성 강화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 전체 본인부담 상한액 인하, 의료비 취 약계층 부담의 저감화 순으로 나타났음 한편 의료비 취약계층 부담의 저감화의 경우 가장 낮은 순위로 나타나 현재 효 과성이 가장 부족하다고 비춰지는 대안으로 볼 수 있음. 이는 본인부담상한제 의 상한 기준액을 차등 적용하는 방법, 건강보험이 급여하지 못하는 비급여에 대한 취약계층 현금급여(보조)와 같은 방법으로 이루어질 수 있는 바, 이러한 방법들이 현재 충분하지 못한 실정이며, 따라서 크게 효과적이라고 평가하기 어려운 방안이라고 볼 수 있음. 이러한 맥락에서 앞선 분석결과에서 건강보험 보장성 강화를 위해 급여확대 접근방식으로써 가장 우선적으로 고려되어야할 대안으로써 의료비 취약계층 부담의 저감화가 나타난 것은 현재 가장 효과성을 - xi -

2012: 19) 셋째, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석결과를 구체적으로 제시하면 다음과 같음 건강보험 보장성 강화정책의 효과성에 관한 평가는 효과가 있다는 편이 우세하 게 나타났다고 볼 수 있음.

13 실현하지 못하고 있는 대안으로 지적되고 있음을 알 수 있음 요컨대, 건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석결과를 종합하여 살펴보면, 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 효과성, 형평성을 우선적으로 고려하여, 현 행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할을 설정하는 것이 우선되어야 함. 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 의료비 취약계 층의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우선적으로 고려하여 야 하며, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과도한 본인부 담경감과 필수적 진단 검사를 우선적으로 고려할 필요가 있음을 알 수 있음 Ⅵ. 요약 및 정책적 함의 본 연구의 분석결과는 앞서 제시되었던 바와 같이 통계분석결과와 AHP 분석결과를 종합하여 제시할 수 있음. 우선 통계분석결과는 다시 민간보험시장에 대한 거시적 단절시계열 분석과 가구단위에 대한 가계보험료 지출액 분석(DID 등)로 나누어질 수 있을 것임. 즉, 본 연구의 통계분석은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변 화를 대상으로 하는 구분할 수 있음 통계분석결과는 다음과 같이 요약될 수 있을 것임. 우선, 2005년도의 중증질환자에 대한 본인부담상한제(20% 10%) 강화정책은 그 효과를 확인할 수 있으며, 다음으 로, 개인 및 환경변인을 통제한 통제모형을 모두 적용한 상황에서 프로그램의 직접 적 대상집단은 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌으며(효과확인), 정 액형 보험과 실손형 보험에 대해 이중차이모형을 적용한 결과 실손형의 보험료 지출 이 유의미하게 줄어들었음을 보였음 이 결과는 국민건강보장성 강화 정책의 효과가 있었으며, 정액형 보험에 비해 실손형 보험에서 더 큰 효과를 나타낸 것으로 판단됨. 특히, 가구의 전체 민간보험료 지출액 을 평균한 분석결과에서도 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌음을 확 - xii -

요약 및 정책적 함의 본 연구의 분석결과는 앞서 제시되었던 바와 같이 통계분석결과와 AHP 분석결과를 종합하여 제시할 수 있음. 우선 통계분석결과는 다시 민간보험시장에 대한 거시적 단절시계열 분석과 가구단위에 대한 가계보험료 지출액 분석(DID 등)로 나누어질 수 있을 것임.

14 인할 수 있었음 통계분석결과를 종합 및 요약하자면, 민간보험시장 규모의 증가율을 감소시키고 있 었음. 증가율의 수준이 부( )의 감소효과를 나타낸 것은 민간보험시장의 규모가 2000년 이후 급격한 증가율을 나타내고 있었던 상황을 감안하면 매우 중요한 발견 이라고 판단됨. 또한, 개인별 보험지출액 역시 감소하는 효과를 나타내고 있었음을 발견함. 즉, 민간보험료를 낮추는 효과를 가져왔으며, 이에 직접적인 정책효과가 있 었다고 분석함 이와 같은 통계분석결과는 민간보험지출규모와 한국의료패널자료를 통해 얻어진 결 과 및 결론이라는 점에서 상당한 타당성이 있다고 보여짐. 그렇지만, 본 연구에서는 혹여 통계분석결과를 통해 제시되기 어려운 정책대안의 우선순위나 또는 효과에 대 한 타당성을 조금 더 보완하려는 측면에서 전문가 AHP 분석을 병행한 것임 AHP 분석은 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석, 건강보험 의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석으로 구분되어 진행되었음 통계분석결과와 결부해볼 때 AHP 분석결과의 수행은 크게 통계분석결과의 재검토 및 정책우선순위분석의 2가지로 대별될 수 있을 것임. 우선, 통계분석결과와의 공통 점을 제시하면 다음과 같음. 중증질환 보장성 강화정책의 효과(+)에 대해 전문가들 역시 유사한 견해를 제시하였다는 점임. 구체적으로, 일반국민의 민간의료보험 지출 을 줄이는데 중증질환 보장성 강화정책이 효과 1) 가 있는가라는 질의에서 4점 만점에 3.7점으로 나타나 정부의 개입이 효과를 높이고 있음에 동의하고 있는 것으로 간주 됨 1) 여기서 건강보험 보장성 강화정책의 효과성을 좀 더 쉽게 이해한다면 다음과 같이 제시될 수 있을 것임. 건 강보험 보장성 강화정책의 효과성의 예: 목표: 중증질환자들의 의료비용을 저감; 정책사업: 중증질환자들의 본인 부담금 상한제 실시(10% 5%)로 민간보험지출액 감소; 효과성: 사업시행 후 중증질환자들의 민간보험지출액 저 감 효과로 판단 - xiii -

그렇지만, 본 연구에서는 혹여 통계분석결과를 통해 제시되기 어려운 정책대안의 우선순위나 또는 효과에 대 한 타당성을 조금 더 보완하려는 측면에서 전문가 AHP 분석을 병행한 것임 AHP 분석은 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석, 건강보험 의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석, 건강보험 보장성 강화 정책 중

15 다음으로 분석결과를 통해 향후 필요한 정책우선순위의 핵심은 다음과 같이 언급될 수 있었음. 첫째, 건강보험은 향후 효과성(1)과 형평성(2)을 우선가치로 고려하였 다는 점임. 이 결과는 두 가지 내용을 포함하게 되는데 한 가지는 건강보험은 향후 소외계층과 비급여항목을 포함시키는 방향이라는 것이며, 다른 한 가지는 결국 이 국민건강보장성 강화정책의 궁극적 핵심은 국민의 건강권 확보라는 점임. 둘째, 둘 째, 건강보험 보장성 확대 기준순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화(1), 필수적 진단검사(CT, MRI, PET 등) 비용절감(2)으로 나타났음. 이는 건강보험의 역할로 서 사회안전망의 구현, 공공성 실현을 강조한 것임 건강보험 보장성 강화정책은 사회적 약자의 보호와 국민건강을 고려할 때 정부가 일 정부분 이상을 해소해야 하는 것이 바람직한 것으로 판단해볼 수 있었음. 이는 분석 을 통해 언급되었듯 바람직한 의료보험체계 구축을 위해서는 효과성, 형평성을 우선 적으로 고려될 필요가 있었으며, 현행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할 을 설정하는 것이 우선되어야 함 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 의료비 취약계층의 저감화 와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우선적으로 고려하여야 하며, 우선순위 에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과도한 본인부담경감과 필수적 진단 검 사를 우선적으로 고려할 필요가 있다는 의견들을 통해서 유추해볼 수 있는 부분이었 음 한편, 현재 건강보험 보장성강화는 제한된 급여항목에 좀 더 집중하여 강화하려는 경향이 있었음. 즉, 중증질환 항목에서는 충분한 정책효과를 기대할 수 있을 것이라 봄. 중증질환의 경우 진료비가 고액이라는 문제가 있었음. 하지만, 의료비 취약계층 이나 소외계층의 경우 중증질환 뿐만 아니라 비용이 크지 않은 일반질환에서도 충분 한 의료서비스를 제공받기 어려운 부분이 있음. 따라서, 저소득계층이나 의료비취약 계층의 경우 진료질환 대상을 확대적용할 필요가 있을 것임 이처럼 국민건강 보장성 강화정책이 지속적인 확대가 이루어질 경우 다음과 같은 사 - xiv -

둘째, 둘 째, 건강보험 보장성 확대 기준순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화(1), 필수적 진단검사(CT, MRI, PET 등) 비용절감(2)으로 나타났음.

16 항들을 고려해볼 필요가 있을 것임. 첫째, 취약계층에 대한 건강보험 보장성 강화 우 선적 확대임. 이때 적용되는 우선순위 정책은 취약계층에 대한 본인부담경감(5% 미 만으로), 그리고 필수적 진단검사비용(CT, MRI 등) 무상화(현재 최초진단시 50% 지원)가 되어야 할 것임. 둘째, 향후 민간보험사들과의 협의체 고려볼 필요가 있음. 국민건강보장성 확대는 결국 민간보험사들의 영역을 제한하는 것임. 이와 같은 상황 에서는 민간보험영역을 위축시키게 되고, 이것이 사회의 갈등을 초래할 수 있을 것 임. 따라서, 이를 사전적으로 논의하고 조정할 수 있는 협의체를 마련할 필요가 있음 - xv -

50% 지원)가 되어야 할 것임. 둘째, 향후 민간보험사들과의 협의체 고려볼 필요가 있음.

17 목 차 Ⅰ. 문제제기 1 1. 연구목적 1 2. 선행연구 검토 3 3. 연구내용 및 방법 7 Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 민간의료보험의 유형과 특징 건강보험 의미와 건강보험 보장성 확대 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책 간 논점 32 Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 연구의 내용 및 대상 연구방법 생명보험 및 손해보험의 보험관련 지표 추세 분석결과: 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 규모의 변화 소결: 민간의료보험 시장에의 영향분석 결과요약 53 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계 민간의료보험료에 대한 영향 분석 건강보험 보장성 강화 이후 가계민간의료보험료에 대한 영향분석(1) 55 가. 연구의 내용 및 대상 55 나. 연구방법 56 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 58 라. 분석결과: 가구구성원의 민간보험지출액의 변화 61 마. 소결: 가계 민간보험료에 대한 영향분석 결과요약 61 - i -

분석결과: 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 규모의 변화 45 5. 소결: 민간의료보험 시장에의 영향분석 결과요약 53 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계 민간의료보험료에 대한 영향 분석 55 1.

18 2. 건강보험 보장성 강화 이후 가계민간의료보험료에 대한 영향분석(2) 77 가. 연구의 내용 및 대상 77 나. 연구방법 77 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 78 라. 분석결과: 가구당 민간보험지출액의 변화 80 마. 소결: 분석결과 요약 및 시사점 통계분석 종합: Ⅲ & Ⅳ 종합적 시사점 83 Ⅴ. 건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석 연구의 내용 및 대상 연구방법 분석결과 소결: 건강보험 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 결과 요약 114 Ⅵ. 요약 및 정책적 함의 연구결과 요약 및 시사점 정책적 함의: 건강보험 보장성 강화정책의 한계와 향후 방향 121 참고문헌 123 부 록 ii -

건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석 85 1. 연구의 내용 및 대상 85 2. 연구방법 97 3. 분석결과 100 4.

19 표 목차 <표 1> 보험금 지급범위 기준 민간의료보험의 분류 13 <표 2> 보험금 지급방식 기준 민간의료보험의 분류 17 <표 3> 2006년 의료산업선진화위원회 검토안과 2009년 금융위원회 발표비교 19 <표 4> 민간의료보험의 활성화 논리 20 <표 5> 의료비 지출 주요내역 비교 22 <표 6> 국민건강보험 보장율의 계획과 실적 비교 24 <표 7> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 비교 26 <표 8> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 증가율 비교 27 <표 9> 2004년 이후 건강보험 급여확대 내용 30 <표 10> 개입반응과 단절효과 유형 39 <표 11> 손해/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 45 <표 12> 생명/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 46 <표 13> 생명/질병 신규계약금액 모형분석 결과 46 <표 14> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 47 <표 15> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 47 <표 16> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 48 <표 17> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 48 <표 18> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 49 <표 19> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 49 <표 20> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 50 <표 21> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 50 <표 22> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 51 <표 23> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 51 <표 24> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형 검증결과 52 <표 25> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 52 <표 26> 분석결과 요약 53 <표 27> 변수의 정의 및 측정 59 <표 28> 기술통계량 60 - iii -

검증결과 46 <표 13> 생명/질병 신규계약금액 모형분석 결과 46 <표 14> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 47 <표 15> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 47 <표 16> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형 검증결과 48 <표 17> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 48 <표 18> 생명/질병

20 <표 29> 모형I(단순) 분석결과 61 <표 30> 모형I(통제) 분석결과 62 <표 31> 모형II(단순) 분석결과 65 <표 32> 모형II(통제) 분석결과 67 <표 33> 모형III(단순) 분석결과 69 <표 34> 모형III(통제) 분석결과 70 <표 35> 모형IV(단순) 분석결과 72 <표 36> 모형IV(통제) 분석결과 74 <표 37> 이중차이모형(DID) 분석결과 요약 76 <표 38> 변수의 정의 및 측정 79 <표 39> 기술통계량 80 <표 40> 분석결과 81 <표 41> 현행체계 유지안(대안 A) 도입시 기대효과 88 <표 42> 비급여 부분의 민간보험 부분도입안(대안 B) 도입시 기대효과 89 <표 43> 비급여 부분의 민간보험 완전도입안(대안 C) 도입시 기대효과 90 <표 44> 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안(대안 D) 도입시 기대효과 91 <표 45> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 기준 및 대안의 조작적 정의 92 <표 46> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식의 조작적 정의 94 <표 47> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준의 조작적 정의 95 <표 48> 각 가치기준 하에서의 대안별 가중치 및 우선순위 105 <표 49> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 민감도 분석결과 108 <표 50> 건강보험 보장성 강화 정책의 효과성 평가 111 <표 51> 그룹별(건강보험 보장성 강화정책 효과성 유무 판단에 따른 구분) 우선순위 분석결과 비교 iv -

완전도입안(대안 C) 도입시 기대효과 90 <표 44> 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안(대안 D) 도입시 기대효과 91 <표 45> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 기준 및 대안의 조작적 정의 92 <표 46> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식의 조작적 정의 94 <표 47> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화

21 그림 목차 <그림 1> 본 연구의 체계도 8 <그림 2> 민간의료보험의 영역과 대상 37 <그림 3> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 평균 신규계약액 41 <그림 4> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 총 보험료수입 42 <그림 5> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 평균 신규계약액 43 <그림 6> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 총 보험료수입 44 <그림 7> 이중차이모형(difference in differences model) 56 <그림 8> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석모형 91 <그림 9> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식 우선순위에 관한 분석모형 94 <그림 10> 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화선정기준 우선순위에 관한 분석모형 95 <그림 11> 건강보험 보장성 강화정책 중 효과적 정책 우선순위에 관한 분석모형 96 <그림 12> 바람직한 의료보험체계 구축 위한 가치기준에 대한 우선순위 분석결과 101 <그림 13> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 102 <그림 14> 효과성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 103 <그림 15> 능률성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 104 <그림 16> 형평성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 104 <그림 17> 대응성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 105 <그림 18> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 성과민감도 107 <그림 19> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 동적민감도 107 <그림 20> 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위 분석결과 109 <그림 21> 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화 선정기준 우선순위 분석결과 110 <그림 22> 건강보험 보장성 강화를 위한 효과적 정책대안 우선순위 분석결과 v -

22 Ⅰ. 문제제기 1. 연구목적 건강보험의 낮은 보장성이 지니는 한계(김정훈, 2008: 1) 건강보험은 질병으로 인한 경제적 부담을 경감하는 것을 목표로 하므로 보장성은 건 강보험의 핵심적인 기능임 건강보험은 1977년 처음 도입된 이후로 지난 30 여 년 동안 국민의 건강향상과 사회 보장 증진에 이바지하여 왔음 건강보험은 전국민 의료보험 도입에 따른 제도의 수용성을 높이기 위하여 부득이 하 게 보험료를 낮게 책정하고 급여율을 낮추는 전형적인 저부담-저급여 정책을 유지 하여 왔으며, 고질적인 재정부족 문제로 인해 최근까지도 낮은 보장성의 문제는 여전 히 문제점으로 지적되고 있음 건강보험 보장률도 OECD 국가 중에서는 낮은 수준 건강보험이 확대되어온 지난 수십 년간 건강보험의 보장성은 점진적으로 높아지고 있 으나, 국민건강보험공단에 따르면 2010년 기준으로 우리나라 건강보험의 보장률은 62.7%로 OECD 국가 평균 보장률 81%에 비하여 낮은 수준이며, 급여가 여전히 제한 적인 결과로 인해 보장성이 취약한 것이 건강보험의 큰 문제로 지적되어오고 있음 물론 너무 높은 보장성은 도덕적 위해(moral hazard)로 인한 과다한 의료이용을 야 기할 수도 있으나, 우리나라와 같이 낮은 보장성은 질병으로 인한 경제적 재난으로부 터 소비자를 보호한다는 건강보장 본연의 목표를 달성할 수 없는 문제를 야기하고 있 음(권순만, 2007: 1) - 1 -

23 건강보험의 제한적인 보장성은 우리나라 가구의 소비지출 중 의료비 비중이 높은 것 으로도 알 수 있음 - 통계청이 발표한 2012년 가계금융 복지조사 결과 에 따르면, 가구당 연 평균 2311만원을 소비지출하여 이중 의료비로 5.8%인 133만원을 지출한 것으로 조 사되었음 - 가구주 연령대별로 의료비 지출은 50대가 157만원으로 가장 많았으며, 60대가 142만원, 30대가 118만원, 30세 미만이 67만원 순이었음. 또한 구성 비율에서 는 60대 이상이 10.6%로 가장 높게 나타나, 연령이 높아질수록 의료비 지출이 증가하는 것으로 나타났음 - 한편 국민건강보험공단(2012)의 자료에 의하면 국민의료비 중 가계 부담이 차 지하는 비율은 2010년 기준 32.1%로 OECD 주요국가의 평균인 17.1%보다 약 15%정도 높으며, 실제 의학적 필요에 따라 발생한 의료이용에서도 전체 의 료비 중 약 37.3%의 본인부담이 발생하고 있다고 언급됨 민간보험 가입의 증가추세 건강보험 보장성의 문제에 따라 최근에는 질병으로 인한 경제적 위험을 분산하기 위 해 민간보험에 가입하는 사례가 증가하고 있음 실제로 보건사회연구원이 발간한 ''한국의료패널로 본 민간의료보험 가입 실태'' 보고 서에 따르면, 2009년 가구당 민간의료보험은 3.62개로 2008년 3.48개에서 증가한 것으로 나타났으며, 조사대상 6천300가구 중 77.79%가 민간의료보험에 가입하고 있 는 것으로 조사되었음. 또한 민간의료보험에 가입한 가구 당 월평균 보험료(종신 연금 보험 포함)는 2009년에 27만6천638원으로 2008년 27만1천969원 보다 다소 늘어 난 것으로 확인된 바 있음 특히, 민간의료보험에 신규로 가입한 경우 가입 이유로 46.31%의 응답자가 ''불의의 질병 및 사고로 인한 가계의 경제적 부담을 경감하기 위해''라고 답했고, 이어 35.48%가 ''국민건강보험의 서비스 보장이 부족하다고 판단해서''라고 응답을 하여, 낮은 국민건강보험의 보장률로 인해 많은 국민들이 민간보험에 가입하고 있는 것으로 나타났음 - 2 -

24 이에 본 연구에서는 건강보험 보장성 강화 시책이 과연 민간의료보험 시장과 가계의 보험료 지출에 영향을 미쳤는지를 검토하고 분석할 필요가 있음. 효과가 나타나지 않 는 정책은 지속성을 가지기가 어렵기 때문임. 또한, 국민건강보장성 강화정책은 효율 성, 효과성, 대응성 등을 고려할 때 다양한 적용방식이 나타날 수 있을 것임. 따라서 향후 국민건강보장성 강화정책의 적용을 위한 우선적 방식이 도출될 필요가 있음. 이 러한 문제의식에서 다음과 같은 연구목적이 제시될 수 있음 첫째, 민간보험시장에 국민건강보험 보장성 강화정책이 어느 정도의 실효성을 나타내 고 있는지를 분석하는 것임 둘째, 국민건강보험 보장성 강화정책은 궁극적으로 가계의 의료비지출을 낮추려는 목 적을 가지고 있는 바 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 가계 민간보험료 지출액을 낮추었는지를 분석하고자 함 셋째, 건강보험의 보장성 강화정책이 정부의 개입수준을 높이는 방향으로 이루어지는 것이 바람직한 것인지 아니면 시장을 통해 의료서비스의 수준을 높이는 것이 바람직한 것인지를 살펴볼 필요가 있음. 이에 전문가들을 대상으로 국민건강 보장성 강화정책들 을 구분하고 정책이 실현될 때 우선적으로 고려될 사업들을 구분하고 제안하고자 함 마지막으로 종합된 분석결과를 토대로 건강보험 보장성 강화에 대한 종합적 시사점을 제시하고자 함 2. 선행연구 검토 가. 건강보험 보장성 관련 연구 건강보험 보장성과 관련된 기존의 연구들은 주로 건강보험 보장성 강화방안에 관한 - 3 -

25 연구들(권순만, 2007; 허순임, 2008; 조우경, 2005)과 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구들(배지영, 2010; 이선희, 2008; 허순임 외, 2009)이 주를 이루 었음 건강보험 보장성 강화방안에 관한 선행연구(권순만, 2007; 허순임, 2008; 조우경, 2005) 검토결과는 다음과 같음 우선 건강보험 보장성 강화방안에 관한 연구로써, 권순만(2007)은 우리나라 건강보 험 보장성의 현황과 문제점을 지적하며, 항목별 접근, 질환별 접근, 비용 접근, 사회계 층별 접근, 현금 급여로 나누어 보장성 강화 방안을 제시하였음 허순임(2008)은 건강보험 보장성을 개선하기 위한 정책적 접근을 위해서는 환자본인 부담 수준(즉 보장수준)과 환자본인부담 비용이 발생하는 구조적 측면의 문제를 파악 하여 정책과제를 도출할 필요성을 제시하였는데, 분석결과를 통해 저소득 계층의 의 료비 부담이 고소득계층에 비해 크다는 것을 확인하였으며, 이를 개선하기 위해서는 저소득계층의 의료비부담을 덜어주는 정책이 필요하다는 것을 강조한 바 있음 조우경(2005)은 건강보험 재정을 정상화해 나가는 과정에서 한정된 재원으로 자원이 용의 효율성을 추구하는 동시에 환자의 의료접근성을 저해하지 않도록 의료혜택의 형 평성을 확보하는 방향을 골자로 하는 건강보험 보장성 강화의 단계별 기본방안을 제 시하였음 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구들(배지영, 2010; 이선희, 2008; 허순임 외, 2009) 다음으로 건강보험 보장성 확대 정책의 효과를 분석한 연구로써, 배지영(2010)은 보 장성 확대의 정책의 효과를 개인의 의료이용 및 건강수준을 중심으로 평가하였는데, 분석결과 건강보험제도가 의료이용 및 건강수준에 인과적인 효과를 나타내고 있음을 확인하였음 - 4 -

26 이선희(2008)는 건강보험 보장성 강화정책에 대한 다각도의 평가와 분석을 통해 대 안을 제시 하였으며, 허순임 외(2009)는 건강보험 보장성 개선정책에 대해 전반적으 로 평가하는 것을 목적으로 하여 년 사이의 건강보험 보장성 개선 정책 에 대해 Kingdon의 정책의 창 이론을 적용하여 평가하였음. 분석결과, 역사적으로 건 강보험 보장성 개선은 정부 주도 하에 지속적으로 추진되어 정치적 흐름이 중요한 역 할을 하였으며, 2003년 이전에는 세 가지 흐름이 뚜렷하게 구분되지 않는 반면, 이후 에는 문제흐름, 정책흐름, 정치흐름이 연결되어 정책결정이 이루어졌다고 평가됨 한편, 건강보험정책연구원(2012)에서는 건강보험 보장율의 향상을 저해하고 있는 원 인을 파악하기 위해 보장성강화에 지출된 요양급여비의 흐름을 추적하여 보장율의 변 동요인을 파악하고자 하였음 - 분석결과, 건강보험의 보장수준을 향상시키려는 정책의 효과가 기대만큼 충분히 나타나지 않았는데, 이는 비급여 본인부담금의 증가가 보험자 부담금의 증가분 보다 훨씬 더 크기 때문인 것으로 나타났음 나. 민간보험 관련 연구 민간보험과 관련한 연구들은 건강보험과 민간보험과의 연관성 및 역할 정립에 관한 연구들이 수행되어 왔음 배지영(2008)은 우리나라의 민간의료보험 역할 설정에 대한 쟁점을 보건의료 형평성 차원에서 해석하고자 하였으며, 보건의료 형평성을 보건의료 재원조달 형평성과 보건 의료 서비스 이용 형평성으로 구성하였음. 또한 민간의료보험의 형태를 보충형, 부가 형, 대체형, 중복형으로 구분하고 각각의 형태가 보건의료 형평성의 두 가지 차원에 미치는 영향을 선진국의 경험을 통해 해석하였음 오영수(2006)는 건강 관련 리스크를 국민건강보험과 민간건강보험이 어떻게 분담하 여 대응할 수 있는지 이론적 모형 및 국제사례비교를 통해 살펴 본 후, 기존의 연구성 과를 정리하였으며, 우리나라에서 민간건강보험의 활성화 및 국민건강보험과의 역할 - 5 -

27 분담을 둘러싼 쟁점에 대하여 논의하였음. 또한 이를 토대로 민간건강보험의 역할분 담 방안 및 민간건강보험의 발전을 위한 정책과제에 대하여 검토하였음 이상이 외(2005)는 민간의료보험 활성화의 배경과 내용에 대하여 검토한 후. 국내 민간의료보험의 현황 및 문제점을 지적하였으며, 이를 통해 민간의료보험의 바람직한 역할 설정에 관한 논의를 진행하였음 - 특히 민간의료보험의 바람직한 역할설정에 있어서 민간의료보험 상품의 합리성 제고, 국민의료보장과의 선순환 관계 형성 측면을 강조함 김연희 외(2006)는 보다 바람직한 의료보험체계의 확립을 위한 민간의료보험의 도입 에 대한 최선의 방안이 무엇인지에 대하여 규명하고자, (1) 현행체계 유지안, (2) 비 급여 부분의 민간보험 부분도입안, (3) 비급여 부분의 민간보험 완전도입안, (4) 전 부분의 민간보험 완전경쟁안 등 네 가지 대안을 제시하였으며, 각 대안별 실현가능성 평가방법을 통해 최적대안을 살펴본 결과 비급여 부분의 민간보험부분 도입 안을 최 적대안으로 선정함 한편 이용갑(2009)은 정책네트워크분석에 기초하여 2009년으로부터 지난 몇 년 동 안의 민간의료보험 활성화정책 결정과정을 분석하고자 하였음 - 이를 위해 진료비부담의 사회화를 추진하는 국민건강보험의 보장성 강화 차원에 서 현재의 민간의료보험 활성화정책이 왜 문제가 되는가를 분석하고, 국민건강 보험 보장성 강화와 함께 할 수 있는 부가급여 보충형 민간의료보험의 활성화 방안을 제시하였음 다. 선행연구와의 차별성 앞서 살펴본 것처럼 선행연구들은 크게 건강보험과 민간보험으로 나누어져 진행이 되 어 왔지만, 실제로는 양자 간의 연관성에 대한 연구가 수행되었음 하지만 기존의 연구들은 주로 우리나라 건강보험과 민간보험의 현황 및 활성화 방안 에 대하여 논의하고 있을 뿐, 양자 간의 관계에 대한 실증분석을 한 연구는 상대적으 - 6 -

28 로 부족하였음 따라서 본 연구에서는 의료 보장 체계의 효율성과 형평성에 대한 논의를 위해 건강보 험 보장성 강화가 민간의료보험 시장에 미치는 영향에 대하여 분석함으로서 기존연구 가 다루고 확인하지 못한 부분을 차별적으로 다루어보고 결과를 이끌어내고자 함 3. 연구내용 및 방법 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과와 그 방안에 대해 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적 으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정 책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변 화를 추정하고 분석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미 친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 본 연구의 대상은 건강보험의 보장성 강화정책의 일환으로 보건복지부에서 개정한 2005년 9월 1일의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 과 이에 따라 시행한 고 액중증질환(암 심장 뇌혈관)의 법정본인부담금 인하(20% 10%)를 1차 대상으로 선정하였고, 2009년 10월 1일에 시행된 암환자의 입원 외래 본인부담률 인하(10% 5%)를 2차 대상으로 선정하고자 함 - 7 -

29 <그림 1> 본 연구의 체계도 <그림 1>과 같이 본 연구는 3 step이 순차 또는 동시적으로 진행되었음. 1 step은 민간의료보험시장 전반에 관한 것으로서 국민건강보장성 정책의 일환인 중증질환에 대한 본인부담금 완화 정책이 시행된 2가지 시점에서 상해 및 질병 각각에 대해 생명 보험시장과 손해보험시장의 신규가입 규모(가입자 수 및 가입 총 금액)를 대상으로 변화를 가져왔는지, 즉 신규가입 규모를 줄이는데 영향을 미쳤는지를 살펴보는 것임 2) 만일, 중증장애질환에 대한 본인부담금 인하 정책이 민간보험시장에 의도한 변화를 가져왔다면 신규가입 규모는 낮아져야 함. 이때 고려해야할 사항은 신규가입 규모를 직접적으로 종속변인으로 간주해서는 안 된다는 점임 2000년 이후 증가하고 있는 민간보험 시장 규모는 선형적인 증가라기보다는 기하급 2) 우선, 2003년 1월에서 2006년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 1차 연구의 범위이며, 2008 년 1월에서 2011년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 2차 연구의 범위가 됨. 이때 연구자료 산출 시점을 구분하면 1차 연구의 범위는 제도시행 전 (2003.1~2005.8)과 제도시행 후 (2005.9~ )이고, 2 차 연구의 범위는 제도시행 전(2008.1~ )과 제도시행 후 ( ~ )가 될 것임 - 8 -

30 수적인 증가로 이해해야 함. 따라서, 본인부담금 인하정책이 효과가 나타난다는 것은 기학급수적인 증가를 낮추었는가로써 증가율을 낮추는 것 자체가 효과가 있는 것으로 바라볼 수 있음 2 step은 1 step에 비해 보다 직접적인 효과를 분석하는 것임. 중증장애질환에 대한 본인부담금 인하는 실제 중증장애질환을 걱정하여 민간보험에 가입되어 있는 보험자 들에게 직접적인 효력을 나타낼 수 있음. 결국 보험자들을 대상으로 분석을 수행할 필요가 있으며, 관련 보험료(암보험, 질병질환보험)의 변화를 추정하는 것이 적절한 분석이 될 수 있을 것임. 이에 적합한 분석자료로써 한국의료패널자료를 활용하고자 하였음. 한국의료패널자료는 2008년 이후 조사되어 2010년까지 패널들의 결과를 수 집한 자료이며, 보험가입여부 및 해당 보험관련지출액이 잘 조사되어 있어 분석자료 로 적합함. 다만, 2008년 이전자료가 없어 본 연구에서는 2009년 이전인 2008년과 이후인 2010년의 변화를 분석하여 건강보험보장성강화정책의 효과를 추정해보고자 함 3 step은 두 가지 목적을 지니는데, 한 가지는 건강보험 보장성 정책의 통계분석결과 의 질적 보완이며, 다른 한 가지는 건강보험 보장성 강화정책들 간의 중요성을 고려 하여 향후 적용시 우선순위를 구분하는 것임 본 연구는 두 가지 통계자료와 통계기법을 활용하였음. 이때 하나는 거시적인 차원에 서 전체 민간보험시장으로 접근함으로서 통계결과와 시사점을 도출하고, 다른 하나는 미시적인 차원에서 개인단위를 대상으로 접근하여 통계결과와 시사점을 도출하고 두 통계자료를 통해 결과의 타당성을 확보하는 방식임 그렇지만, 그와 같은 두 가지 분석에 의하더라도 누수될 수 있는 관점과 논점이 있 을 수 있음. 특히, 건강보험 보장성 강화정책의 궁극적인 목적이 국민전체의 의료 보장을 높이는 것이며, 이를 고려한다면 현 정책의 직접적인 효과가 정책이 본래 추구하였던 의도된 목적에 부합하지 못하였을 수 있음. 또한, 통계결과는 어쩌면 일반집단에서 소외된 계층이나 집단 또는 대상자들(outliers)에 대한 의료보장정 도를 살펴주지 못할 것임. 이에 전문가들의 자문을 통해 통계분석결과의 내용을 질 - 9 -

31 적 차원에서 보충한다면 국민건강보장성 강화정책의 효과를 언급하는데 있어 타당 성을 확보할 수 있을 것임 아울러, 전문가들의 중요도 검토를 통해 향후 국민건강보장성 강화정책들 간의 우 선순위를 구분하고 그에 따라 정책적 우선순위를 고려한다면 국민건강보장성 강화 정책의 장기적 성공에 보탬이 될 수 있을 것임

32 Ⅱ. 건강보험의 보장성과 민간의료보험 현황 1. 민간의료보험의 유형과 특징 가. 민간의료보험의 대두배경 의료보험이 발달된 과정은 EU 국가들의 배경적 요소와 관련되어 논의될 수 있음. Elias Mossialos and Julian le Grand(1998)은 1970년대 중반부터 1990년대 중반 이후 유럽국가들의 국민의료비 지출 증가 억제 방안을 논의하면서 민간의료보험의 대 두배경을 설명함(이진석, 2008) 1970년대 중반에서 1980년대 중반까지는 본인부담(cost sharing) 비중이 적었으며, 이에 네덜란드, 오스트리아, 독일, 프랑스 등을 제외하고 민간의료보험은 미미하였음. 비급여 항목은 제한적이었음(의약품에 대한 negative list 도입, 일부국가에서 치과진 료를 급여에서 제외함) 예산편성 방식은 병원 예산상한제(budget ceilings; 프랑스, 덴마크), 각 계약당사자 에 대한 목표예산제(독일, 네덜란드), 의사 보수지불(독일)과 병원서비스(벨기에)에 대한 상대가치제 도입, 보수지불제도 개편(이탈리아 인두제, 포르투갈 GP 봉급제, 아 일랜드 전문의 봉급제) 등으로 나타났음 또한 상기된 정책을 구현하기 위한 강력한 규제로서 병원인력 수 통제(아일랜드, 스 페인), 가격통제, 의료서비스의 양 통제(처방당약품 수 제한), 병상수 통제(대부분), 자본투자 및 신기술 통제, 병원진료의 대안 개발에 인센티브 부여(북유럽), 인력통제 (의과대학, 전문의), 과다처방 의사 목록을 작성하게 하였음 1980년대 중반에서 1990년대 중반까지는 본인부담(cost sharing)이 현격하게 증가 하였으며, 이 시점에서 민간의료보험이 확대됨. 또한, negative list 적용 의약품이 확

33 대되었고, OTC로 전환되고, 비급여 항목이 확대된 시기임 이에 보건의료부문에 대한 고정 혹은 목표예산제가 도입되고, 병원과 약제에 대한 분 야별 예산, 개별 의사에 대한 고정 혹은 목표예산제가 시행되거나(영국, 아일랜드), 의사 보수지불에 대한 상대가치제 도입(룩셈부르크, 프랑스: fee-volume trade off payment system), 일차진료 의사에 대한 인두제 도입이 증대, 예방서비스와 외래수 술을 활성화하기 위한 FFS 도입, 병원에 대한 성과연계 보수지불시스템(DRG or activity-related) 등의 예산편성방식이 적용되었음 규제수단으로는 의약품 가격 통제(영국, 독일), 병원진료의 대안 개발에 대한 인센티 브 확대(벨기에, 덴마크), 병상수 감소 확대, 재정적 패널티를 수반한 임상진료지침 도입(프랑스, 오스트리아), 일부에서는 신의료기술평가기관이 설립되기도 하였음 1990년대 중반 이후에도 본인부담(user charge)은 증대하였고, OTC가 확대되었음, 본임부담 면제 대상이 감소하였고(예: 부유한 연금수령자), 본인부담 면제 질병의 감 소, 민간의료보험의 확대, 민간재원에 의한 병원진료에 대한 대안적 진료 혹은 장기요 양진료의 확대 등의 변화가 있었음 이에 고정예산이 목표예산으로 전환, activity-related payments에 기반한 예산결 정, 부문별 예산이 의료공급자 개인별 예산으로 전환 등의 예산편성방식이 적용되었 음. 이때 규제방식으로는 급여 결정과 구매 결정에서의 의료기술평가가 증대하였고, 자본투자 및 신기술 통제, 병상수 감소, 정교화된 정보체계가 활용되었으며, 의사 등 의 인력이 통제되고, 선진 관리기법에 대한 투자의 방식이 두드러졌음 나. 민간의료보험의 유형 및 특징 1) 보험금 지급범위 기준 민간의료보험 분류 국가에 의한 공공의 의료보장체계를 갖추고 있는 대부분의 OECD 국가에서 민간의

34 료보험은 존재하고 있음(배지영, 2007: 213) 이때 국가별 민간의료보험 시장의 크기는 공적 의료보장 체계의 범위와 크기에 따라 상이하며, 민간의료보험 시장의 특성도 해당 국가의 공공 의료체계의 특성과 맞물려 매우 다양하게 나타남 공공에 의한 의료서비스 급여 체계와의 관계를 중심으로 민간의료보험을 역할에 따라 분류해볼 수 있음(OECD, 2004) <표 1> 보험금 지급범위 기준 민간의료보험의 분류 민간의료보험의 보장영역 대개 공공체계가 보장하는 의학적으로 필수적인 의료서비스 영역 공공체계의 보장 영역에 대한 본인 일부부담 보통 공공체계가 보장하지 않는 서비스 영역 공공의료보험 가입 가능성 가입가능 가입불가능 중복형(Duplicate) 보충형(Complementary) 부가형(Supplementary) 대체형(Substitute), 일차형(Principal) 자료: OECD(2004); 배지영(2007: 213) 중복형 민간의료보험의 특징 중복형 민간보험의 주요한 특징은 공공보험이 제공하는 동일한 급여를 이미 공공보험 으로 보장을 받고 있는 사람들에게 중복 제공하는 것임. 따라서, 이러한 중복형 민간 보험은 전형적으로 공공재원에 의한 공급자와 민간재원에 의한 공급자가 구분되는 국 가에서 존재하며, 보통 거주요건만으로, 조세로 조달된 재원에 의해 의료보장 급여를 받을 수 있는 이른바 베버리지형 복지국가인 영국, 노르딕 국가의 민간보험이 주요 사 례에 해당됨

35 대체형(Substitute)/일차형(Principal) 민간의료보험의 특징 대체형 민간보험과 일차형 민간보험은 공공보험 가입이 불가능하며 민간보험이 일차 적인 의료보장의 역할을 하는 형태임. 대체형과 일차형의 차이는 대체형 민간보험은 가입이 가능한 공공보험이 존재하나 개인의 선택에 의해 민간보험 보장을 택할 수 있 다는 것이고, 일차형은 공공보험 선택이 불가능한 상황을 의미함 이러한 대체형 민간보험 즉, 개인이 공공보험과 민간보험 중 하나를 선택할 수 있는 형태를 갖고 있는 나라는 독일이 대표적이며, 독일에서는 특정 수준 이상의 고소득자 에게 이러한 선택권을 부여하고 있음. 단, 한번 민간보험을 선택한 개인은 필요에 의 해 다시 사회보험을 재선택하는 것은 금지되고 있음 한편 일차형 민간의료보험은 전국민을 대상으로 하는 공공보험이 존재하지 않으므로 개인에 대한 일차적 의료보험의 기능을 하는 민간보험을 의미함. 미국이 대표적인 사 례로서 미국에서는 노인을 대상으로 하는 메디케어(Medicare), 빈곤층을 대상으로 하는 메디케이드(Medicaid) 등 공공 재원으로 제공되는 의료보장이 특정 인구집단에 국한되기 때문에 나머지 국민들은 민간의료보험을 구매해야 함. 따라서, 인구의 약 72.4%가 민간보험을 갖고 있으며, 대부분은 고용관계를 통해 제공되고 있음 네덜란드의 경우는 인구의 약 1/3 정도의 고소득층은 공고보험에 가입하지 못하고 민 간보험을 구매하도록 하고 있음. 네덜란드의 민간보험 형태가 독일과 다른 점은 대상 개인에게 민간보험으로 사회보험을 대체할 수 있는 선택권을 주지 않는다는 점이나 미국과 달리 민간보험 가입 대상자가 아닌 다른 인구에 대한 보편적인 사회보험이 존 재하므로 의료보장의 혜택에서 제외되는 사람은 없음 보충형(Complementary) 민간의료보험의 특징 대부분의 국가에서 공공체계가 제공하는 의료서비스에 대해 일부 본인부담금을 요구 하고 있고, 보충형 민간의료보험은 이러한 본인부담금의 일부나 전부를 보상하는 형 태의 민간보험을 의미함. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는 해당 공공체계의 본

36 인부담의 크기와 관련됨 대부분의 국가에서는 본인부담의 크기가 그리 크지 않으므로 보충형 민간보험 시장 또한 크지 않은데 프랑스와 미국은 상당한 규모의 보충형 민간보험 시장이 존재하는 국가들임. 프랑스의 민간보험은 법장 본인부담이나 비급여 서비스 비용에 대해 보험 금을 상환해 주고 있음 특히, 프랑스에서는 민간보험 접근성이 떨어지는 저소득 계층이 민간보험 구매를 위 한 보조금 제도(CMU)를 갖추고 있어 보충형 민간보험 가입률은 매우 높음. 미국의 경우 메디케어(Medicare) 가입자들이 본인부담이나 비급여에 대한 비용부담을 보전 하기 위해 추가적으로 구입하는 메디갭(Medigap)이 이러한 보충형 민간의료보험의 기능을 하고 있음 보충형 민간의료보험 시장은 본인부담으로 인해 의료서비스 접근성의 불평등을 줄이 겠다는 논리로 확대되지만 본인부담은 공공의료보험으로 인한 과잉수요를 완화하기 위한 도구로 사용된다는 점에서 이러한 보충형 민간의료보험은 공공의료체계의 효율 성을 제한할 수 있음 부가형(Supplementary) 민간의료보험의 특징 부가형 민간의료보험은 공공보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을 수행함. 예를 들면, 고급의료서비스나 치과치료, 안경, 심 리치료, 미용수술, 약제, 장기요약 서비스 등이 포함될 수 있음. 모든 OECD 국가에서 부가형 민간보험 시장은 존재하고 있으나 보험이 보장하는 범위는 공공보험이 제공하 는 급여내용과 보험자가 의료서비스 를 정의하는 방식에 따라 상이할 수 있음. 핵심 은 이러한 서비스가 중대한 재정상의 위험이나 의학적 필요와 관련될 수 있다는 점임

37 2) 보험금 지급방식을 기준으로 한 민간의료보험의 분류(이용갑, 2009: 9-10) 민간의료보험은 국민건강보험이 제공하지 않는 보건의료서비스의 비용을 지불하거나 또는 국민건강보험이 제공하는 보건의료서비스의 비용 중 개인과 그 가족이 직접 지 불하는 비용의 일부를 부담하는 역할을 수행함 즉, 민간의료보험은 개인과 그 가족의 진료비부담 축소를 위하여 구매의사와 구매능 력이 있는 개인이 금융시장에서 구입할 수 있는 금융상품이자 동시에 국민건강보험에 서 부분적으로 부과되는 진료비에 대한 지불 수단임 이러한 의미에서 공적 의료보장제도가 진료비부담의 사회화를 추구하는 반면에, 민간 의료보험은 진료비부담의 개인화를 지향한다고 할 수 있음 민간의료보험의 유형은 보험금의 지급방식과 지급범위를 기준으로 구분될 수 있음 우선, 보험금의 지급방식을 기준으로 한다면 민간의료보험은 가입자에게 발생한 실제 보건의료서비스 비용과 상관없이 가입당시 계약한 보험금이 현금급여로 지급되는 정 액형 과 가입자가 실제 사용한 보건의료서비스 비용의 일정비율을 현금급여로 지급하 는 실손형 으로 구분됨 생명보험사의 개인 대상 정액형 민간의료보험은 가입자가 실제 필요하거나 사용한 의 료이용의 양 또는 질과는 무관하게 사전에 계약한 금액을 계약한 횟수만큼만 보험금 으로 지급하기 때문에 공적 의료보장제도에서의 보건의료서비스 이용 여부와는 관계 가 없음

38 <표 2> 보험금 지급방식 기준 민간의료보험의 분류 기본성격 정액형 민간의료보험 의료이용과 관계없이 계약한 건강위험 이 발생한 경우 계약한 보험금 지급 실손형 민간의료보험 실제 이용한 의료서비스 비용의 일부를 보험금으로 지급 주체 생명보험사 손해보험사 손해보험사 및 생명보험사 대상 개인 개인 및 단체(단체가입도 가능) 개인 개인 및 단체 공적 의료보장 제도와의 관계 가입자/보험 사/의료기관 간 관계 연관성 부족(공적 의료보장제도에 의 한 의료이용과 보험금 지급은 무관) *가입자의 신청에 따라 보험사가 가입 장에게 보험금 지급(진료비 사용여부 관계없음) *보험사와 의료기관은 관계없음 직접적 연관성(공적 의료보장제도에 의 한 실제 의료이용 후에만 보험금 지급) *가입자의 신청에 따라 보험사가 보험금 으로 의료기관에 진료비 지급 자료: 이용갑(2009: 10) 실손형 민간의료보험의 경우 가입자가 보험금을 지급받기 위해서는 먼저 국민건강보 험과 같은 공적 의료보장제도로 보건의료서비스를 이용을 해야 하기 때문에 공적 의 료보장제도와 직접 관련됨 또한 실손형 민간의료보험의 보험금 지급범위가 넓어질수록 공적 의료보장제도의 보 장범위가 축소될 수밖에 없음(이진석 외, 2006). 정액형과 달리 실손형 민간의료보험 은 보험금 지급을 위하여 의료기관과 직접 관계를 구축할 필요가 있기 때문에(이상이 외 2009) 의료기관에 대한 관리도 필요함

39 다. 한국 의료서비스산업 선진화와 실손형 민간의료보험 활성화 1) 한국에서의 실손형 민간의료보험의 배경(이용갑, 2009: 12-14) 1979년 손해보험사들이 최초의 실손형 민간의료보험이라고 할 수 있는 본인부담 보 충형 상해 질병보험을 판매하기 시작하였으나, 한국의 민간의료보험은 저축성격이 강한 생명보험사의 정액형 민간의료보험이 지배적이었음 이에 민간의료보험은 국민건강보험과 큰 관련 없이 하나의 저축성 보험상품으로 판매 되었고, 사회보장차원에서도 갑작스러운 건강위험 발생시 개인의 의료비를 일부 지원 하는 저축으로 간주되기도 함 하지만, 2001년 11월에 개최된 제4차 WTO 각료회의가 다자간 무역협상인 DDA에 사회서비스의 시장개방을 협상의제로 선정하면서 실손형 민간의료보험 활성화는 의 료서비스산업진화론의 한 축으로 등장하게 됨 의료서비스산업진화론은 보건의료부문에서 민간자본의 투자를 촉진시키기 위한 영리 법인 의료기관의 개설허용 및 영리법인 의료기관의 운영 자체를 가능하게 하는 국민 건강보험 요약기관 당연지정제 폐지와 영리법인 의료기관의 이용을 가능하게 하는 실 손형 민간의료보험의 활성화를 기본적인 정책수단으로 제시하고 있음 의료서비스산업선진화와 맞물려 실손형 민간의료보험 활성화는 정책적 차원에서 금 융산업 육성과 국민건강보험에 대한 국가보조금 증가의 우려를 높이기도 함 2003년 8월 보험업법이 개정되면서 그동안 손해보험사가 독점하였던 본인부담금을 지급해주는 실손형 민간의료보험 판매가 생명보험사에게도 허용됨. 즉, 생명보험사는 법 개정과 더불어 단체를 대상으로 하는 실손형 민간의료보험의 판매가 가능해졌고, 2005년 8월부터 개인을 대상으로 하는 실손형 민간의료보험의 판매를 할 수 있게 됨

40 이에 따라 손해보험사의 실손형과 생명보험사의 정액형으로 구분되었던 기존의 민간 의료보험 시장은 생명보험사의 개인대상 실손형 민간의료보험의 판매가 가능해지면 서 손해보험사와 생명보험사간의 민간의료보험에 대한 경쟁이 촉발됨 2) 민간의료보험의 활성화 정책(이진석, 2009: 5-7) 2009년 6월 22일 금융위원회는 실손형 보험의 최소 본인부담금을 설정하고, 보험상 품을 단순 표준화 하는 내용을 골자로 하는 개인의료보험제도 개선 방안 을 발표함 민간보험시장은 급속도로 증가되고 있으나, 실손형민간의료보험은 규제가 명확하게 부여되지 못한 상태였음에도 금융위원회의 개선방안은 이를 가속화하는 결과를 야기 할 수 있는 내용임 우선, 금융위원회의 개선 방안은 2006년 의료산업선진화위원회에서 검토되었던 내용 중에서 실효성 있는 실손형 상품 관리 정책은 전혀 포함하지 않고 있으며, 실손형 상 품 합리화의 핵심인 보장범위 제한의 경우에도 200만 원 초과 부분에 대해서는 전액 보장을 허용하고 있고, 200만 원 이하 부분 역시 90%까지 보장하도록 허용하고 있 음. 이는 실손형 상품의 영업영역이 전체 본인부담을 포괄하는 상황임 보험상품의 단순 표준화도 2006년 검토 안에 비해 매우 제한적인 수준의 내용을 담 고 있으며, 실손형 상품에 대한 합리적 거버넌스 체계나 보험가입자의 권리를 보장하 기 위한 내용 역시 충실하게 반영되지 못하였음 <표 3> 2006년 의료산업선진화위원회 검토안과 2009년 금융위원회 발표 비교 06년 의료산업선진화위원회 검토안 09년 금융위원회 민간의료 보험의 급여 영역 원칙적으로 민간의료보험은 건강보험의 비급여 중심으로 급여 법정본인부담금의 일부를 보장할 경우, 가입자의 도덕적 해이 방지방안 마련 실손형 상품의 최소 본인부 담금 설정 1법정본인부담 급여상품의 표준약관 제정시 복지부와 협의 2신상품 신고시 복지부 등이 참여하는 위원회 심의 절차 신설

41 상품 표준화 위험 분산 3법정본인부담금 영역과 비급여 영역에 대한 공제율 차등화 1절차적 사항의 표준화(약관, 설명자료, 보험금 청구 지급절차 등) 2보장내역의 표준화(보장 가능범위) 3급여지급률 하한선 설정 4민간의료보험 상품 표준화위원회 구성 1보험자간 위험균등화 프로그램, 고위험 분산제도 등의 보완방안 마련 2기왕증 보험가입자의 역선택 방지를 위한 부담보기간 설정 확대 합리적 보험상품 개발을 위한 건강보험 기초통계 공유 보험상품 단순 표준화 건강보험 통계 공유 (개인정보는 제공 불가) 세제 혜택 표준약관 상품에 대한 세제혜택 진료비 심사 실손형 상품 진료비 심사업무의 심평원 위탁 고려 정액형 상품 1기존 상품의 비교 공시 강화 2신상품의 핵심편익(core benefit) 유형화 3중장기적으로 실손형으로 전환 유도 1)의료산업선진화위원회 의료제도개선전문위원회(2006); 2)금융위원회(2009) *입원: 연간 본인부담금이 200만원 초과 부분은 전액 보장 허용, 200만원 이하 부분은 90%까지 보장 외래: 의원(1만원), 병원(1,5만원), 종합전문병원(2만원) 공제 약제비: 8천원 공제 자료: 이진석(2009: 6) 보험업법 개정 시도 도덕적 해이 우려가 큰 상품을 선별하여 실손형으로 대체 민간의료보험을 활성화하려는 데는 공적 의료보장제도를 재원의 문제로만 축소시켜 의료보장을 사회적 문제가 아닌 개인의 문제로 전환하고, 공적 의료보장제도의 재원 조달문제를 부분적으로는 실손형 민간의료보험으로 해결하고자 하는 것이라고 할 수 있음 이는 2005년 9월 생명보험사의 실손형 민간의료보험 판매 허용, 2006년 의료산업선 진화위원회의 국민건강보험-민간보험 역할설정 방안 이후 실손보험에 대한 강화 정책의 가장 명확한 결과물이었음 <표 4> 민간의료보험의 활성화 논리 목적 필요성 내용 *재정적 한계로 국민건강보험의 의료보장 수준 미흡 *보험재정안정과 국민의료비 절감을 위한 저수가 구조 유지 *의료분야 연구개발 투자 부족

42 방안 기대효과 *보충형 민간의료보험의 활성화: 국민건강보험을 주보험으로, 보충형 민간 의료보험 가입을 선택적으로 허용 *추가적인 재정부담 없이 사회전반의 의료보장 수준 제고 *신규 의료수요의 창출에 의해 의료분야에서의 기술개발 및 혁신 효과유발 *의료산업의 경쟁력 강화 *선택적 재계약을 통해 의료의 질 향상 및 의료비용 감소 자료: 이상이 외(2005: 114) 민간의료보험 활성화는 민간보험사의 시장확대, WTO DDA에 의한 사회서비스 시장 개방 논의를 바탕으로 보건의료부문에서 정부가 추진하고 있는 서비스산업 경쟁력 강 화정책인 의료서비스산업선진화 및 경제부처의 공적 의료보장제도에 대한 국고지원 증가우려가 결합된 것이라고 할 수 있음 민간의료보험 활성화는 보다 구체적으로는 생명보험사이 본인부담금을 지급해 주는 개인대상 실손형 민간의료보험의 활성화라고 할 수 있음. 민간의료보험 활성화 주장 은 대중적으로는 기존의 공적 의료보장제도를 유지하면서도 국민건강보험이 현재 제 공하지 못하고 있는 의료서비스에 대한 수요를 충족시키기 위하여 민간의료보험을 보 충적으로 확충해야 한다는 입장임. 이러한 입장에서 민간의료보험 활성화 주장은 다 음과 같이 보다 체계적으로 정리될 수 있음 첫째, 현재 국민건강보험제도는 보장성이 부족하고 재원을 마련하기가 어렵기 때문에 민간자본을 끌어들여야 함. 둘째, 보험자들 사이의 경쟁을 통해 효율성을 제고할 수 있음. 선택적 재계약을 통해 의료의 질 향상 및 의료비용을 감소함으로써 의료체계의 효율성을 제고할 수 있음. 셋째, 선택의 다양성을 높여서 국민의 욕구를 충족시킴. 넷 째, 효율성 제고와 국민의 다양한 욕구 충족의 결과는 의료산업의 경쟁력 강화로 이어 질 수 있음. 또한, 신규 의료수요의 창출에 의해 의료분야에서의 기술개발 및 혁신 효 과를 유발함. 다섯째, 이상과 같이 제시된 효과를 달성하기 위해서는 보충형 민간의료 보험을 활성화해야 함 실손형 민간의료보험 활성화를 주장하는 입장에서(최병호, 2005: 7) 다음과 같음

43 첫째, 모든 국민은 국민건강보험에 의무적으로 가입하지만, 국민건강보험의 급여보장 범위는 환자의 입장에서 필수적인 의료서비스에 대한 필수 진료 패키지(guaranteed health care package)로 한정됨. 둘째, 필수 진료 패키지 내의 모든 의료서비스를 국 민건강보험의 영역 속에 포함시키기에는 재정의 한계가 있을 것이므로 고액 진료비가 소요되는 중증 질환 급여와 예방적 급여를 국민건강보험이 보장하는 일차적인 필수진 료로 설정함. 셋째, 경증질환에 대한 보충 보험에 대해서는 소비자가 민간의료보험이 나 국민건강보험을 선택하도록 할 필요가 있음. 넷째, 진료와 진료비심사에 대한 정보 는 국민건강보험과 민간의료보험이 필요한 범위 내에서 상호 공유할 필요가 있을 것 임 한편, 국민건강보험은 진료비부담의 지속적인 사회화를 통해 개인과 가족의 진료비 부담을 경감시키고 있음. 즉, 전체 국민의료비 중 국민건강보험제도를 주축으로 하 는 사회보장기금의 재원 비중은 1980년 11.0%에서 2000년 38.9%, 2012년 43.3%로 증가하였고, 이에 따라 전체 의료비 중 공공재원의 비중은 같은 기간 동안 20.1%에서 54.4%로 증가함 그 결과 개인과 가족이 자체적으로 부담하는 가계직접부담의 비율은 75.4%에서 36.1%로 감소하였음. 2012년 우리나라 전체의 국민의료비는 약 95조 9,037.9억이 며, 이 중 사회보장 형 진료비 지출액은 약 41조 4,896.8억원으로, 국민의료비 전체 의 43.3%, 공공재원의 79.5%임. 또한 민간의료보험은 5조 5,280.0억원으로 국민의 료비의 5.7%였음(<표 5> 참조) <표 5> 의료비 지출 주요내역 비교 (단위: 백만원) 정부재원 민간재원 법인, 구분 일반정부 사회보장 민간의료 가계직접 비영리 총계 소계 소계 조합설립 재원 기금 보험 부담 조직 등 ,925, ,046 2,287,952 4,480,309 88,646 4,128,393 47, ,570 7,406, ,186, ,630 2,448,856 5,448, ,626 5,012,973 61, ,050 8,634,

44 1992 3,772, ,232 2,928,124 6,653, ,509 5,999,106 67, ,077 10,425, ,241, ,602 3,313,822 7,287, ,731 6,409,785 72, ,874 11,528, ,826,972 1,042,860 3,784,112 8,564, ,459 6,972,985 87,500 1,140,678 13,391, ,913,545 1,214,708 4,698,838 9,420, ,209 7,948, , ,892 15,333, ,541,498 1,543,748 5,997,750 10,516, ,070 8,828, ,419 1,035,079 18,057, ,812,764 1,848,894 6,963,870 11,135, ,047 9,196, ,830 1,127,398 19,948, ,950,757 2,122,012 7,828,746 10,251, ,535 8,241, , ,339 20,202, ,747,381 2,782,475 8,964,907 11,710, ,962 9,526, ,420 1,040,249 23,457, ,146,663 2,988,005 10,158,659 12,947,772 1,307,932 10,289, ,902 1,160,086 26,094, ,092,530 3,725,250 14,367,280 14,165,871 1,281,202 11,260, ,591 1,429,620 32,258, ,021,576 4,100,627 14,920,949 15,577,689 1,329,524 12,422, ,189 1,609,162 34,599, ,838,452 4,410,609 16,427,843 18,775,397 1,638,667 14,970, ,670 1,907,266 39,613, ,832,491 4,844,626 17,987,865 20,293,064 1,652,417 16,328, ,821 2,015,083 43,125, ,934,648 5,956,103 19,978,545 22,754,783 1,897,440 18,253, ,176 2,254,225 48,689, ,397,448 7,276,160 23,121,288 25,052,993 2,127,479 20,125, ,394 2,385,082 55,450, ,296,713 8,104,868 26,191,845 27,965,971 2,427,243 22,156, ,716 2,949,411 62,262, ,073,163 8,643,884 28,429,278 30,528,681 2,968,311 23,980, ,012 3,099,176 67,601, ,904,504 9,928,135 32,976,369 32,732,329 3,842,393 25,881, ,400 2,569,412 75,636, ,293,994 10,886,579 37,407,415 37,250,165 4,619,753 29,214, ,600 2,922,232 85,544, ,448,418 10,667,104 39,781,314 40,718,563 5,038,977 32,084, ,200 3,062,658 91,166, ,198,852 10,709,170 41,489,682 43,704,939 5,528,033 34,576, ,200 3,068,217 95,903,791 자료: OECD Health Data 2013( 그 동안 국민의료비에서 국민건강보험의 비중 증가를 통한 진료비부담의 사회화는 보 험료율 인상이나 국민건강보험에 대한 국고지원금 확대를 통해 가능하였음. 전체 국 민의료비 중 국민건강보험료의 비중은 1990년 23.2%에서 2007년 35.4%로 증가하 였고, 국민건강보험에 대한 국고지원금의 비율은 1990년 4.5%에서 2003년 8.4%까 지 증가하였다가 이후 6.0%로 낮아짐(OECD, 2009 및 국민건강보험공단, ). 결국 중산 서민계층이 질병으로 인한 진료비부담 때문에 빈곤계층으로 전락하는 것을 예방하고, 사회안전망으로서 국민건강보험의 역할을 강화하기 위한 국민건강보험 보 장성강화는 보험료율 인상과 국고지원금 확대가 요구됨 국민건강보험의 진료비지출 증가에 따라 진료비의 사회화는 가속화되었지만, 전체 진

45 료비 중 국민건강보험이 지불하는 비율인 보장율은 60% 안팎의 낮은 수준임 년부터 논의된 국민건강보험 보장성강화 전략 은 국민들의 진료비부담을 낮추고자 국 민건강보험의 보장율을 70% 수준으로 증가시키고자 2005년도부터 2008년까지 3조 7,000억원을 계획함. 즉, 진료비부담이 큰 암 등 중증질환 진료비 경감에 초점을 두 고, 국민건강보험 보장성을 단계적으로 향상하는 것을 목표로 하였음. 그리고 진료비 부담 크기, 전문가에 대한 조사, 외국 사례 등 상병별 우선순위 검토과정을 거쳐 암, 심장질환, 뇌혈관질환 을 선정하고 획기적 경감을 추진함 본인부담 경감의 주요 내용은 법정 본인부담율을 20%에서 10%로 경감, 의료적 비급 여(의약품, 검사 등)에 대한 급여확대였다. 국민건강보험 보장성강화 전략 은 2008 년까지 보험급여율 70% 달성을 위한 전략을 핵심지표로 설정하였는데 집중적으로 지원하는 중증질환 을 단계적으로 9~10개까지 확대하고, 식대, 상급병실이용료 등 비급여 항목 확대를 목표로 매년 재정운용현황에 따라 시행시기를 탄력적으로 조정. 또한 미래사회 인적자본에 대한 건강투자를 목표로 설정하고 저출산 문제에 대한 사 회적 연대 책임을 실현하기 위하여 자연분만 및 아동 진료비 경감 정책을 추진하여, 자연분만 입원에 대한 본인부담 면제, 아동 입원 외래 부담 경감 등을 제도화함 <표 6> 국민건강보험 보장율의 계획과 실적 비교 구분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 보장률 계획 65% 68% 70% 71.5% 보장률 실적 61.8% 64.3% 64.6% 62.2% 65.0% 63.6% 63.0% 법정본인 부담률 22.3% 22.1% 21.3% 21.9% 21.3% 20.6% 20.0% 비급여본인 부담률 20.2% 13.4% 13.7% 15.5% 13.7% 15.8% 17.0% 자료: 국민건강보험공단, 2011년 기준 건강보험환자 진료비 실태조사 하지만, 2008년까지의 국민건강보험 보장성강화 전략 은 목표를 달성하지 못하고 있 는 형국임. 2005년부터 2007년까지는 목표값에 근접하지는 못하지만 61.3%에서 64.6%로 다소 증가하였으며, 2008년에는 62.2%로 오히려 감소함. 이후 2009년 65%의 보장률을 나타내나 이후 다시 감소하여 2011년 63%의 보장률을 보임(<표 6> 참조)

46 국민건강보험 보장성강화 전략 이 제대로 실현되지 못한 원인은 크게 세 가지라고 할 수 있음. 첫째, 보장성강화를 위한 재정투입규모가 처음 제시된 금액의 50.1% 수준에 불과하였음. 2004년에 작성된 국민건강보험 보장성강화 전략 에서는 보장률 71.5% 를 달성이 목적이었으나, 당해 연도 국민건강보험 보장성강화 계획 에서는 전략에서 제시된 금액의 70.0%만이 계획되었고, 실제 집행된 비중은 더 적은 수준이었음. 즉, 2005년부터 2008년까지 국민건강보험의 보장성강화를 위하여 실제 집행된 금액은 1 조 8,522억 원 수준이며, 이 금액은 전략에서 제시된 금액의 50.1% 수준이며, 계획 에서 제시된 금액의 71.5% 수준에 불과하였음 둘째, MRI, PET, 신약 등으로 대표되는 고가의 신의료기술 등 비급여 진료의 급격한 증가는 총 진료비를 증가시켜 국민건강보험이 지불하는 급여비의 비중을 낮춤으로써 보장성강화 목표 달성을 어렵게 함. 비급여를 포함한 병 의원과 약국이 제공한 보건의 료서비스의 전체 진료비의 증가율은 국민건강보험이 지불하는 급여비 증가율보다 낮 다고 할 수 없는 수준임(<표 7> 참조). 즉, 비급여에 대한 관리기전이 확립되지 않 는다면, 국민건강보험이 아무리 많은 금액을 보장성강화에 투입한다고 하더라도 국민 들이 병 의원과 약국에 지불해야하는 실제 금액은 비율적으로 감소하지 않는 문제가 상존함(건강보장 미래전략위원회, 2007) 세 번째 원인은 실손형 민간의료보험의 활성화가 국민건강보험의 보장성을 방해한다 는 것임. 여전히 낮은 수준의 국민건강보험의 보장성 때문에 국민이 직접 부담해야 하 는 가계직접부담금은 지속적으로 증가하고 있음. 이 같은 개인과 가족의 진료비부담 의 증가는 국민건강보험 보장성이 강화되지 않는다면 실손형 민간의료보험 시장 팽창 을 수월하게 함. 합리적인 개인이라면 가계차원에서는 감당할 수 없는 진료비부담을 지불해야만 하는 상황을 대비하기 위한 자구책을 강구할 수밖에 없으며, 이는 당연하 게 실손형 민간의료보험 시장의 급격하고도 지속적인 팽창을 초래할 수 있음

47 <표 7> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 비교 구분 (전년대비) 전체 진료비(%) 국민건강 보험 급여비(%) 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 자료: 국민건강보험공단 NHIS 통계 보험료 수입을 기준으로 2011년 전체 민간의료보험의 시장규모는 약 17조원으로 추 정할 수 있으며, 이 규모는 2011년 국민건강보험의 보험료수입 약 32조원의 약 53%수준임(<표 8> 참조) 이 중 정액형 민간의료보험은 전체의 74.1%인 약 12조 6,000억 원, 실손형 민간의 료보험은 나머지 26.9%인 약 4조 5,000억원 규모임. 이는 현재 민간의료보험 시장 이 여전히 정액형 중심으로 구성되어 있다는 것을 의미하나, 민간의료보험 중 실손형 민간보험은 급격하게 성장하고 있음. 정액형 민간의료보험의 보험료 수입이 2003년 부터 2011년에 약 2.3배 정도 증가한 반면에, 실손형 민간의료보험은 같은 기간 동안 약 5.5배정도 증가함(<표 8> 참조) 그 결과 국민의료비에서 실손형 민간의료보험이 차지하는 비율은 1998년 0.9%에서 2007년 1.9%로 증가하였으며, 국민건강보험의 소극적 재정확대에 따른 개인과 가족 의 진료비부담 증가가 실손형 민간의료보험의 확대를 유도하는 것이라고 해석할 수 있음(<표 8> 참조)

48 <표 8> 전체 진료비와 국민건강보험 급여비 증가율 비교 연도 정액형 보험 실손형 보험 전체 (단위: 억원) 수입보험료 증가 1) 수입보험료 증가 1) 수입보험료 증가 1) 2003년 2) 55, , , 년 2) 72, , , 년 3) 90, , , 년 4) 95, , , 년 5) 126, , , ) 증가: 2003년을 100으로 할 때의 증가 2) 2003년과 2005년은 2006년 재정경제부의 국회 제출 자료를 매일경제신문 2008년 6월 13 일자 민영의보가 뜬다 기사에서 재인용 3) 보험개발원 내부 자료, 이성남, 최영희 의원실 주최 토론회 보험금수령, 원스톱 서비스 가능하다 ( ) 자료집 중에서 위험보험료 규모를 근거로 추정하였음. 4) 생명보험협회 Fact Book 2008, 손해보험협회 홈페이지 통계월보 자료 인용하여 추정 함. 5) 한국사회보장학회 2012년 후기 학술대회 발표문 재인용(발표자: 건강보험공단 건강보험정 책연구원 이현복) 자료: 이상이 외(2009: 15) 수정보완 2. 건강보험 의미와 건강보험 보장성 확대 가. 한국의 건강보험 의미와 의료체계 한국은 국민건강보험형 의료체계 를 가지고 있으며, 의료공급체계의 압도적 민간 우 위와 의료재정체계의 단일 보험자에 의한 보편주의(모든 국민의 강제 가입과 동일 급여)가 주요한 특징을 이루고 있음(Lee et al, 2008) 한국은 의료공급체계를 이루는 의료기관의 90% 이상이 민간의료기관(대형 병원의 대부분은 비영리법인, 중소 규모 병원들의 다수는 의사 개인 소유)이고, 공공병원은 10%에도 미치지 못하는 실정임. 이에 따라 외국에 비해 시장과 경쟁 의 역할이 상 대적으로 과잉되어 있다고 볼 수 있음

49 의료 시장주의자들의 주장과는 달리, 우리나라는 의료서비스에서 시장과 경쟁 이 지 나치게 과잉되어 있으며, 이로 인한 시장실패 의 부작용이 심각함 시장과 경쟁 의 과잉은 얼핏 보기에는 의료시스템이 경쟁을 통해 효율적으로 작동하 고, 의료서비스의 질도 높아지고, 필요한 서비스의 배분이 적재적소에 효과적으로 이 루어질 것 같지만, 사실은 그렇지 못함. 정보의 비대칭으로 인해, 의료체계 전반에 걸 친 거시적 비효율이 커지고, 시장실패의 결과로 의료자원의 배분이 왜곡됨 그 결과는 우리가 미국의 시장주의 의료체계에서 보는 바와 같은데, 지나치게 높은 국 민의료비, 의료체계의 거시적 비효율, 의료 이용의 양극화, 전반적 의료 질의 저하와 양극화, 의료분야 고용의 불안정, 의료체계의 성과 부진 등 여러 문제들이 양산되고 있음 한국은 미국보다 공공병원의 비중이 더 낮으므로(미국은 공공병원의 수적 비중이 전 체 병원 수의 23%임에 비해, 우리나라는 10%에 불과함), 논리적으로 생각해보면, 민간의료 중심의 의료공급체계로 인한 문제가 미국보다 훨씬 더 심각해야 하겠으나, 실제로는 그렇지 않음. 이는 미국과 달리, 우리나라는 비록 민간 중심의 의료공급체 계를 가지고 있지만, 이를 국가적 수준에서 국가의료재정체계인 국민건강보험 제도 를 통해 효과적으로 잘 통제 또는 관리하고 있기 때문임(이상이, 2008) 한국은 공공병원의 비중이 지나치게 낮아 민간 중심 의료체계의 시장과 경쟁의 과 잉 으로 인한 거시적 비효율이 충분히 예견됨에도 불구하고, 국제적 성과평가 연구 에서 비교적 양호한 성적을 보인 것은 국민건강보험이 공적 단일 보험자로서 보편주 의의 원리를 구현하면서 국가 의료재정체계를 주도하고 있기 때문임 우리나라 의료재정체계의 규모를 국민의료비 지표를 통해 살펴보면, 2007년 현재 우리나라의 국민의료비는 국내총생산(GDP)의 6.4%인 약 60조원임(2008년 현재 는 GDP의 6.8%) 이 중에서 약 53% 정도가 건강보험과 조세 등 공적으로 조달된 공공재원이고, 나머

50 지는 민간보험이나 가계 직접부담 등의 사적 수단에 의해 조달된 민간재원임. 유럽 주 요선진국들은 국민의료비 중 공공보건의료비의 비중 을 의미하는 의료재정의 공공성 수준이 대개 80-85%에 이르고 있음. OECD 국가들의 평균은 72%임. 우리나라는 의료재정의 공공성 수준이 53%로 주요 선진국에 비해서는 30% 포인트 낮고, OECD 국가들의 평균에 비해서도 20% 포인트 정도 낮음 국민건강보험공단이 2007년 의료기관 표본조사를 통해 분석한 우리나라 국민건강 보험의 보장성 수준은 64.3%였음. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료 의 규모 와 실상을 정확하게 파악하는 것이 어려운 관계로 보장성 수준을 정확하게 말하기는 어려우나, 정부 기관인 국민건강보험공단이 조사하여 발표한 것인 만큼, 약 64%를 2007년 당시 우리나라 국민건강보험의 보장성 수준으로 보는 것이 타당할 것임. 이 는 의료이용 시 발생하는 실제 의료비의 약 64%는 국민건강보험이 부담하고, 나머 지 36%는 환자 본인이 사적으로 부담한다는 것임 의료보험 통합 전년도인 1997년 당시 공적 의료보험제도의 보장성은 48% 수준이 었는데(의료개혁위원회, 1997), 1998년과 2000년 두 차례에 걸쳐 추진된 조합주 의 의료보험제도의 통합일원화로 인해 보장성 확충의 조건이 구조적으로 갖추어짐으 로써 정부의 정책적 의지에 따라 지속적으로 보장성 수준이 높아지게 되었음 년에는 국민건강보험의 보장성 수준이 52.4%에 이르렀고, 이후 노무현 정부의 보장 성 강화 정책에 힘입어 2004년에는 보장성 수준이 61.3%, 2005년 61.8%, 2006 년에는 64.3%로 증가하였음. 10년 사이에 보장성 수준이 약 16% 포인트나 높아진 것임 신자유주의 세계화가 기승을 부린 시기에, 전 세계적으로 완전 의료보장을 달성하고 있던 선진국들에서 보장성 수준을 일부 낮추고 시장의 원리를 도입하던 시기에, 우 리나라에서는 지난 민주정부 10년 동안 보장성을 확충하기 위해 부단히 노력하였던 바, 이는 주로 범 시민사회운동 세력의 사회권과 건강권 확충을 위한 정치사회적 노 력과 신자유주의 양극화 성장체제로 인한 국가 차원의 의료안전망의 필요성 등에 주 로 기인한 것임

51 나. 건강보험 보장성 강화 정책 현황 2005년부터 암을 비롯한 3개 중증질환의 본인부담률 경감, 식대의 급여, 소아 입원 본인부담 면제, 본인부담금 상한액의 인하 등 일련의 보장성 강화 정책을 시행하였 음 2000년 7월 산전진찰이 허용되었고, 2001년 1월에 가정간호 내용이 포함되었으며, 2004년 1월에 암 환자, 62개 희귀질환자 외래진료비 산정특례가 급여 내용에 포함되 었으며, 2004년 3월에 감마나이프 수술, 2004년 7월에 진료비 본인부담금상한제가 실시되었음 2005년 1월에 MRI, 자연분만 본인부담면제, 정신질환 외래 본인부담 경감(30 50%를 20%로 낮춤), 미숙아지원, 인공와우급여 등이 포함되었음. 2005년 4월 장애 인보장구 급여 확대, 5월에 골다공증 치료제 급여기간의 연장 등이 해당되었음 <표 9> 2004년 이후 건강보험 급여확대 내용 시행시기 보험급여 확대 항목 ᆞ암환자, 62개 희귀질환자 외래진료비 산정특례 ᆞ감마나이프 수술 ᆞ현역병 등 병역의무자 건강보험 적용 ᆞ진료비 본인부담금상한제 실시(6개월간 300만원 초과액 상환) ᆞMRI(자기공명영상) ᆞ자연분만 본인부담면제 ᆞ정신질환외래본인부담경감(30 50% 20%) ᆞ미숙아지원(본인부담면제) ᆞ인공와우 급여 ᆞ장애인보장구(전동휠체어 등) 급여확대 ᆞ골다공증 치료제 급여기간연장(90일 180일) ᆞ100/100 전액부담행위,치료재료 등 483항목 본인일부부담으로 전환 ᆞ암 등 고액중증질환 보장성 강화(법정본인부담 인하(20% 10%)) ᆞ제픽스,헵세라 기준완화 ᆞ만6세미만 입원아동 법정본인부담금 면제 ᆞ장기이식수술 급여전환(간,심장,폐,췌장)

52 시행시기 보험급여 확대 항목 ᆞ특정암건강검진본인부담율경감(위암,유방암,대장암,간암50% 20%, 자궁경부암 면제) ᆞ교도소수용자(급여정지 급여인정) ᆞ중증질환(암,심장,뇌질환) PET(양전자단층촬영) 건강보험 적용 ᆞ식대 급여 전환 적용(본인부담률 20%) ᆞ만성폐세성폐질환 환자 재가 산소치료 건강보험 적용 ᆞ요양기관외출산요양비(현금급여)인상(7만원 25만원) ᆞ중증환자 부담경감(희귀난치성질환자 지원, 화상진료 및 전문재활치료 활성화) ᆞ화상진료 및 전문재활치료 활성(수가조정 증) ᆞ장애인임산부 진료활성화(진료수가 상향 조정 등) ᆞ정신질환에 의한 자살시도 및 본인 경과실 교통사고 환자 건강보험적용 ᆞ6세미만 아동의 외래 진료 부담 경감 등 본인부담액 제도변경 ᆞ본인부담액상한선 인하(6개월 300만원 200만원) ᆞ6세미만 담면제) 아동의 입원 법정본인부담율 10%(이전 0%)로 조정(단, 신생아는 본인부 ᆞ입원환자 식대 본인부담율 50%(이전 20%)로 조정(일반,중증질환,6세미만,자연분만 등 포함) ᆞ장제비 폐지(현행 제25조 삭제) ᆞ방사성 옥소치료실(수가상향 인상) ᆞ희귀난치질환 특정기호 확대 ᆞ산전진찰 바우처 제도 도입 실시(20만원 지원) ᆞ소득수준별본인부담상한제실시 (소득 50%이하 계층 200만원, 소득 50~80% 계층 300만원, 상위 20% 계층 400 만원) ᆞ희귀난치성질환자(138개 질환) 입원과 외래 본인부담 경감(20% 10%) ᆞ종합전문병원 외래 본인부담률 인상(50% 60%) ᆞ아동충치예방을위한치아홈메우기(6세~14세아동대상) ᆞ한방물리치료 보험급여 적용 ᆞ암환자의입원및외래본인부담경감(10% 5%) ᆞ심장질환 뇌혈관질환의본인부담경감(10% 5%) ᆞ치료재료 급여전환 ᆞ결핵환자의 본인부담 경감(10%) ᆞ임신출산진료비지원금확대(20만원 30만원) ᆞ중증화상 본인부담률 경감(입원 외래 5%) ᆞMRI 보험급여 확대(척추, 관절) ᆞ항암제 보험급여 ᆞ장애인보장구(전동스쿠터) 및 소모품 보험적용 ᆞ임신출산 진료비 지원금 확대 : 30만원 40만원 ᆞ소아암환자 양성자방사선 치료 보장성 확대 ᆞ폐암 및 척추 종양 방사선수술 급여확대

53 시행시기 보험급여 확대 항목 ᆞ신장암고주파열 치료술 등 최신 암 수술 급여 확대 ᆞ분만입원비용에 임신출산진료비 지원금 잔액범위내에서 1일사용한도를 초과하여 사용가능토록 개선 ᆞ임신출산 진료비 지원금 확대 : 40만원 50만원 ᆞ임신출산 진료비 지원금 사용가능한 지정요양기관 범위를 조산원까지 확대 ᆞ다태아 임신부에 대한 임신출산 진료비 지원금 확대 : 50만원 70만원 ᆞ임신출산 진료비 지원금 사용가능한 지정요양기관 범위를 한방의료기관까지 확대 ᆞ임신출산 진료비 지원금 1일 사용한도 제한 폐지 자료 : 2013년 1/4분기 건강보험주요통계( 이후 2009년 12월까지 다양한 부분에서 건강보험 급여는 확대되었는데, 이중 특히 주목할 만한 부분은 보장성 강화 부분임. 즉, 2005년 9월 암등 고액중증질환의 보장 성 강화의 일환으로 법정본인부담금을 이전 20%에서 10%로 낮추었으며, 2009년 12월에 암 환자 본인부담금을 10% 5%로 다시 낮추었음. 이러한 보장성 강화는 치 료에 큰 금액이 소요되는 질병을 국가가 의료보장체제를 통해 해소할 수 있다는 점에 서 의의가 있었음 그 결과, 암 등 고액 중증환자의 보장성 수준은 상당 부분 개선되었음. 그러나 국민건 강보험의 평균적인 보장성 향상 효과는 여전히 확인되지 못하고 있음 3. 건강보험 보장성 확대와 민간보험 활성화 정책 간 논점 가. 국민건강보험과 민간의료보험의 역할 설정의 필요성 건강보험과의 관계 설정에 대한 문제지적(실손형 상품) 정액형 상품과 실손형 상품을 비교하면 다음과 같음. 정액형 상품은 질병으로 인한 소 득 손실을 보전하고 건강보험의 공백을 보완하는 것을 의미하며, 실손형 상품은 건강 보험과의 직접적인 관계를 형성하는 것을 의미함

54 환자 본인부담 전액을 보장할 수 있도록 허용 2006년 의료산업선진화위원회의 결정 주요내용 - OECD에서 피해야 할 유형 으로 지적한 민간의료보험 유형: 건강보험의 불필요한 비 용 지출 야기 - 법정본인부담금: 정책적으로 설정한 경제적 장벽: 건강보험의 재정 건전성을 유지하 기 위한 정책수단을 훼손 국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정을 위한 기본 원칙을 제시한 것으로 판단됨 나. 민간의료보험의 보장성 지급률은 보험료 수입 대비 보험금 지급액 비율을 의미함 관련통계를 업계에 전적으로 의존하고 있음. 동일 년도의 수치가 발표시점에 따라 계 속 변화하는 경우도 있음(2005년 생보 지급률: 62.1%(2005) 76.5%(2006) 미국, 영국, 프랑스 등의 선진국은 80% 정도의 지급률 수준을 유지하고 있음. 물론, 이는 외국은 단기상품이나, 한국은 장기상품으로서 시간 경광에 따라 지급률이 변동 하는 경향이 있음

55 다. 국민건강보험 보장률과 진료비 구성 전체 및 요양기관 종별 진료비 전체 진료비 즉, 보험자부담금, 법정본인부담금, 비급여 본인부담금은 매년 증가함 본인부담경감에 지출된 누적급여비는 5조 8,356억 원, 급여전환 등에 지출된 누적급 여비는 4조 6,138억 원으로 총 10조 4,494억 원임 반면, 법정본인부담금의 누적증가분과 비급여 본인부담금의 누적증가분은 각각 8조 2,017억과 원 8조 925억 원으로 보장성강화에 추가 지출된 누적급여비보다 더 많이 증가했음 연도별 요양기관 종별로 보장성강화에 추가로 지출된 급여비의 효과가 달랐고, 결과 적으로 요양기관 종별에서도 보험자부담금과 법정본인부담금의 증가 속도보다는 비 급여 본인부담의 증가속도가 보장률에 미치는 영향이 가장 컸고, 이러한 종별의 차이 는 전체 건강보험 보장률 산출과정에서 상쇄되고, 건강보험 보장률은 매년 통계 오차 범위 내에서 변화하고 있는 것으로 판단됨 비급여 본인부담금의 항목별 구성 변화 전체 비급여 본인부담금 중 높은 비율을 차지하는 주요 항목은 병실차액료, 선택진료 료, 주사료, 검사료, 초음파진단료 등임 비급여 본인부담금의 대부분의 항목이 증가하고 있으나, 특히 2006년 대비 2010년 도에 가장 많이 증가한 항목은 MRI(181.9%)와 선택진료 비용이었음(125.5%)

56 주요질환별 진료비 암질환에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 본인부담금 경감과 급여전환에 추가지출 된 누적급여비는 각각 2조 6,869억 원과 548억 원이고, 법정본인부담금의 누적증가분은 2조 3,359억 원으로 누적급여비보다 작았으나, 비급여 본인부담금의 누적증가분은 5,280억 원으로 누적급여비 보다 더 많 이 증가함 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 영상진단 및 방사선치료(655%), 처치 및 수술료(438.9%), 초음파진단료(183.6%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남 희귀난치성질환에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 본인부담금 경감과 급여전환에 추가지출 된 누적급여비는 각각 3,264억 원과 1,356 억 원이었으나, 법정본인부담금의 누적증가분과 비급여 본인부담금의 누적증가분이 각각 3,438억원과 3,162억 원으로 누적급여비보다 더 많이 증가함 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 처치 및 수술료(440%), 선택진료료 (347.9%), MRI(211.3%), 초음파진단료(210.7%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남 심장뇌혈관에 관한 진료비 내용은 다음과 같음 - 법정본인부담금 경감 정책에 집중되어 누적급여비는 3,479억 원이었으나 급여전환에 지출된 추가 급여비는 없음 - 전체 비급여 본인부담금 중 선택진료료와 병실차액료가 높은 비중을 차지했고, 2006 년 대비 2010년 가장 많이 증가한 항목은 MRI(536.4%), 선택진료료(442.9%), 초음 파 진단료(210.7%), 투약 및 조제료(228.6%) 등으로 대부분 검사료에서 나타남

57 Ⅲ. 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 시장에의 영향 분석 1. 연구의 내용 및 대상 가. 연구의 내용 건강보험의 보장성 강화 정책의 일환인 고액중증질환의 법정본인부담금 인하정책의 효과를 다루어보고자 함 암 및 중증질환의 경우 많은 돈이 필요하기 때문에 일반 국민들은 민간보험을 추가적 으로 많이 가입하고 있으며, 이에 이러한 고액중증질환 및 암에 대한 보장성 강화정 책이 시행된 전후의 이와 관련된 민간의료보험의 변화 및 가계 민간의료보험 액의 변 화를 추정하고 분석해본다면 건강보험의 보장성 강화 정책의 민간의료보험 시장에 미 친 영향을 살펴보는 데 적절할 것으로 판단됨 나. 연구의 대상 및 범위 본 연구의 대상은 건강보험의 보장성 강화정책의 일환으로 보건복지부에서 개정한 2005년 9월 1일의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 과 이에 따라 시행한 고 액중증질환(암 심장 뇌혈관)의 법정본인부담금 인하(20% 10%)를 1차 대상으로 선정하였고, 2009년 12월 1일에 시행된 암환자의 입원 외래 본인부담률 인하(10% 5%)를 2차 대상으로 선정하고자 함 연구의 대상이 2가지로 구분되어 진행된다는 측면에서 연구의 범위 또한 2가지로 구 분됨 즉, 2003년 1월에서 2006년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 1차 연구의 범위이며, 2008년 1월에서 2011년 12월까지의 월별 민간보험 가입자 수 및 보험액이 2차 연구의 범위가 됨

58 이때 연구자료 산출 시점을 구분하면 1차 연구의 범위는 제도시행 전 (2003.1~2005.8)과 제도시행 후 (2005.9~ )이고, 2차 연구의 범위는 제도 시행 전(2008.1~ )과 제도시행 후 ( ~ )가 될 것임 <그림 2> 민간의료보험의 영역과 대상 건강보험의 보장성 강화는 급여항목에 대한 부담을 크게 감소시켰으나, 상대적으로 비급여항목이 늘어남에 따라 이를 포함할 수 있는 손해보험 영역의 실손영역으로 확 장될 가능성이 높음 <그림 2>의 경우 민간의료보험의 영역과 대상을 나타내는 것으로 이는 일반적으로 보험업계에서 사용하는 권종에 따라 구분한 것임 건강보험의 보장성이 높아진다는 것은 큰 사고에 대한 부담을 완화시킨다는 점에서 생명보험 영역의 가입대상자들이 이탈하거나 신규가입이 감소할 가능성이 높아짐. 이 는 건강보험이 추구하는 목적이기도 함 그렇지만, 이와 상반되는 결과로 부담금이 상대적으로 낮지만, 가계재무에는 부담으

59 로 작용할 수 있는 일반 의료비를 완화하고자 비급여항목에 대해 손해보험 영역의 질 병 및 상해 등의 실손보험으로 이동할 가능성이 높음. 이는 건강보험 보장성 강화로 인해 나타나는 보험가입 증가가 됨. 물론, 이러한 증가가 의료비 전체의 가중으로 보 기는 어려운 부분이 있음. 손해보험의 경우에는 생명보험의 경우에 비해 보험비가 상 대적으로 낮을 수 있기 때문임 이러한 두 관점이 모두 타당할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있다는 점에서 이에 대한 검증 및 분석이 필요함 2. 연구방법 가. 단절시계열 본 연구는 단절시계열모형을 적용하고자 하는데, 이는 정책시행 시점이전과 이후의 변화량을 대상 시기에 따라 구분하여 개입효과를 분석하는데 적절한 방식이기 때문임 Campbell과 Stanley(1966)는 준실험(quasi-experiment) 설계 중 가장 확실한 방 법으로 단절시계열(interrupted time series analysis)을 제시하였음 그 후 이 실험의 유용성이 인정되어 여러 분야에서 널리 사용되었으며, 특히 사회 문 제에서 발생하는 불연속적 개입의 영향을 평가하는데 많이 이용되고 있는데, 단절시 계열 분석은 시점 T에서 개입이 일어났을 때 시계열 자료의 변화가 일어났는지, 또 일어났다면 그 변화의 형태는 어떤 것인지를 분석하는 방법임(김덕기 외, 2003: 294). 이와 같은 단절시계열 분석은 개입효과의 지속성과 형태에 따라 <표 10>와 같이 구분될 수 있음 3) 3) 개입변수에는 두 가지 유형이 있는데, 하나는 어떤 시점 T로부터 어떤 조치가 지속적으로 유지되는 경우를 나타내는 변수로서 이를 스텝함수(Step Function)라 하며, 다른 하나는 시점 T에서만 충격을 나타내는 변수로서 펄스함수(Pulse Function)이라 언급된다

60 <표 10> 개입반응과 단절효과 유형 개 입 의 형 태 돌발적 (급진적) 단계적 (점진적) 개입 효과의 지속성 영구적 (지속적) 일시적 영구적/돌발적 일시적/돌발적 효과모형 효과모형 유형 스텝함수 이원변수, 펄스함수 특징 형태 유형 특징 형태 개입 전 시점을 0, 개입 후 시점을 1 로 설정. 각종의 돌발이나 사건이 이 러한 스텝함수로 표현됨. 개입 이후 일정하게 영향력이 지속되는 형태 영구적/단계적 효과모형 이원변수, 스텝함수 개입로 인한 반응의 형태가 시간이 지남에 따라 점차 증가 개입시점부터 점차 시간이 지남에 따라 영향력이 증가하는 형태 자료: 조일형 외(2011: 238) 개입 전 시점을 0, 개입 시점을 1, 그 이후 시점을 다시 0으로 설정. 개입이 시작되는 시점에 영향력이 최 고조에 도달하고 그 이후에 영향력이 점차 감소하는 형태 일시적/단계적 효과모형 합성변수 : 스텝함수와 펄스함수가 합성된 형태 스텝함수와 펄스함수를 합성적으로 사용 개입의 영향력이 초기부터 일정수준 까지 감소하는 경향을 보이다가 그 이후에 다시 증가하는 형태 나. 자료수집 민간의료보험 시장에의 영향에 대한 분석방법은 단절시계열 모형을 적용할 수 있도록 보험통계자료를 정리 및 분류하고 DB화 하였음 민간의료보험 규모에 대한 자료의 경우는 보험통계 ( 활용하였음. 보험통계자료는 생명보 험과 손해보험을 질병 및 상해 영역으로 구분하여 보험료 및 계약금액, 계약건수 등을 자료화하였음. 이때 구분된 생명보험과 손해보험의 질병 및 상해 영역은 보험사들이 보험통계에 자료화하는 과정에서 보험성격을 기준으로 구분하고 DB화한 것임

61 보험 분류체계 총괄 및 사용자료의 포함범위 생명보험 개인 보장성 사망 종신, 정기, 질병, 상해, 사망 변액종신, 변액유니버설(보장) 제3보험 질병, 상해, 장기간병 저축성 생존 일반연금, 교육, 혼인, 양로 등 연금저축, 변액연금, 자산연계 생사 혼합 유니버설보험, 장기저축보험 변액유니버설(적립) 개인 퇴직연금 단체 보장성 단체보장 보험 질병, 상해, 장기간병 등 저축성 단체저축 보험 퇴직연금 확정급여형, 확정기여형 손해보험 개인 단체 화재 주택, 일반, 공장 등 해상 선박, 적하, 운임, 희망이익 등 특종 기관기계, 조립, 건설공사, 배상책임, 근로자재해 보상책임, 항공, 도난, 동물, 원자력 등 보증 신원보증, 이행보증, 납세보증, 인ㆍ허가 보증, 지 급계약보증, 할부판매보증 등 장기 보험 장기 무배당 상해, 운전자, 재물, 질병 (저축성, 통합형 등) 장기 유배당 상해, 운전자, 재물, 질병 (저축성, 통합형) 연금 보험 개인연금, 퇴직연금 자동차 개인, 영업용, 업무용, 기타 등

62 (Source: 생명보험협회(2012) 생명보험이란 무엇인가 ; 손해보험협회(2011) 한국의 손해보험 ) * INSIS(자료출처) 상의 질병 상해 자료는, 이상의 분류체계 상 질병 상해 성격의 보험종목을 별도 합계한 것을 의미함( 3. 생명보험 및 손해보험의 보험관련 지표 추세 질병영역에 대한 월별 평균 신규계약 <그림 3>는 생명보험 및 손해보험 각각의 질병영역에 대한 신규계약금액의 월별변 화량을 나타낸 것임. 생명보험(질병)의 경우 2006년 1월 이후 점진적으로 안정화 및 추세가 낮아져가고 있음을 확인할 수 있음. 국민건강보험 보장성 강화가 이루어진 2005년 9월 이후 변화가 낮아져 가는 것으로 짐작해볼 수 있음 손해보험(질병)의 경우 2009년 12월 이후 안정성을 확보하고 점차 낮아져가고 있음. 손해보험의 경우 자료가 2008년 8월까지의 자료들이 정확하지 않고, 자료의 변동성 이 매우 심한 부분이 있어 신뢰성의 문제가 다소 있는 것으로 판단됨 <그림 3> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 평균 신규계약액(백만원)

63 그럼에도 불구하고, 생명보험 & 손해보험의 질병영역은 신규계약액이 점차적으로 낮 아지고 있는 것으로 판단됨. 물론, 이러한 추세분석은 정교한 인과관계를 추정하기는 어렵다는 점에서 직관적인 함의만을 제시하는 것임 질병영역에 대한 월별 평균 총 보험료수입 <그림 4>는 생명보험 및 손해보험 각각의 질병영역에 대한 월별 총 보험료수입의 월별변화량을 나타낸 것임. 생명보험(질병)의 경우 2006년 11월까지는 지속적인 증 가추세를 보이다가 2008년 7월까지 유지된 후 하락하고 있음 손해보험(질병)의 경우 2006년 4월에만 크게 높아진 부분을 제외한다면 전체적으로 비슷한 수준이 지속되고 있음 <그림 4> 생명 & 손해 질병영역에 대한 월별 총 보험료수입 상해영역에 대한 월별 평균 신규계약 <그림 5>는 생명보험 및 손해보험 각각의 상해영역에 대한 신규계약금액의 월별변 화량을 나타낸 것임. 생명보험(상해)의 경우 2009년 이후 점진적으로 안정화 및 추

64 세가 낮아져가고 있음을 확인할 수 있음. 국민건강보험 보장성 강화가 이루어진 2009 년 이후 변화가 낮아져 가는 것으로 짐작해볼 수 있음 손해보험(상해)의 경우 지속적으로 증가하고 있는 추세임을 확인할 수 있음. 이는 국 민건강보장성 강화정책이 생명을 위협하는 질환을 대상으로 하고 있다는 점에서 효과 가 없었음을 보여주는 것임 <그림 5> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 평균 신규계약액(백만원) 상해영역에 대한 월별 평균 총 보험료수입 <그림 6>는 생명보험 및 손해보험 각각의 상해영역에 대한 월별 총 보험료수입의 월별변화량을 나타낸 것임. 생명보험(상해)의 경우 2007년 이후 급속히 하락하는 추 세를 보이고 있음

65 <그림 6> 생명 & 손해 상해영역에 대한 월별 총 보험료수입 손해보험(상해)의 경우 지속적인 증가추세로 나타나고 있었음 생명보험의 경우 중증질환에 초점을 둔 보장성 강화와 관련될 수 있으나, 손해보험의 경우는 그와 같은 관련성이 적음. 또한, 질병의 경우 중증질환의 영역에 포함되지만 상해로 인한 보험의 경우는 현재 건강보험 보장성 강화에서는 비중이 낮아 변화추세 가 잘 나타나지 않았던 것으로 판단됨. 이와 같은 추세를 통해 일정부분 민간보험시장 에 대한 국민건강보험 보장성 강화의 효과를 유추할 수 있으나 좀 더 정밀한 분석을 위해 단절시계열 모형을 통한 통계검증을 시도함

66 4. 분석결과: 건강보험 보장성 강화 이후 민간의료보험 규모의 변화 4) 가. 손해/질병 신규계약금액(백만원_증가율): 본인부담금인하(10 5) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -1.19로 통계적 유의성을 확보하지 못하였고, MA(1)의 t값이 1.40으로 역시 통계적 유의성을 확보하지 못하였음. 다만, 시그마( ) 만이 통계적 유의성을 확보하였음. 이는 손해/질병 월별 신규계약금액(증 가율)의 경우 AR과 MR이 통계적 유의성을 확보하고 있지 못하여 분석모형으로 적절 하지 못한 것으로 판단됨 <표 11> 손해/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 나. 생명/질병 신규계약금액(증가율): 본인부담금인하(20 10) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -1.19로 통계적 유의성을 확보하지 못하였고, MA(1)의 t값이 1.71로 역시 통계적 유의성을 확보하였음. 생명/질병 월별 신규계약금액(증가율)의 경우 MR이 통계적 유의성을 확보하고 있어 분석을 수행하 였음 4) 본 연구는 동일한 종속변수에 대하여 2개의 개입시점을 대상으로 연구되었기에 동일한 종속변수에 대해서는 모형검증(ar & ma)이 두 번 반복되어 이루어졌으며, 각 모형의 분석과정과 해석의 이해를 돕기 위해 반복제 시하였음(다&라, 마&바, 사&아). 이 때 가와 나의 분석결과는 자료구축의 한계로 각각 일부분 구축되어 반복 적용된 것은 다 분석에서 아 분석까지임. 즉, 다&라, 마&바, 사&아의 신규계약금액 및 보험료 총 수입액은 동일한 자료이며, 독립변수(2005년 or 2009년)의 차이에 따라 구분된 것이기에 다&라, 마&바, 사&아의 모형 검증 결과는 동일함

67 <표 12> 생명/질병 신규계약금액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 분석결과, 개입시점의 추정치는 9.241로 나타났음. 이는 2005년 9월 이후 9.2%의 증가율이 낮아졌다는 것을 의미함. Wald 의 경우 18.47로서 통계적 유의성은 확보 하였음. 즉, 생명/질병 신규계약금액의 증가율을 낮추는데 건강보험보장성 강화정책 ( 05.9의 본인부담금 저하)은 효과가 있었던 것으로 판단됨 <표 13> 생명/질병 신규계약금액 모형분석 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1a 상수 ma(1) sigma 로그우도 N 128 Wald 18.47(p<0.001) 다. 생명/상해 신규계약금액(백만원_증가율): 본인부담금인하(20 10) MA(1)의 t값이 -5.52로 통계적 유의성을 확보하고 있었음. 생명/상해 월별 신규계 약금액(증가율)의 경우 MR이 통계적 유의성을 확보하고 있어 이를 포함한 ARIMA 모형적용이 가능함

68 <표 14> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 분석결과, 개입시점의 추정치는 으로 나타났음. 이는 2005년 9월 이후 11.3%의 증가율이 낮아졌다는 것을 의미함. Wald 의 경우 50.57로서 통계적 유 의성은 매우 높았음을 확인해볼 수 있었음. 즉, 생명/상해 신규계약금액의 증가율을 낮추는데 건강보험보장성 강화정책( 05.9의 본인부담금 저하)은 효과가 있었던 것으 로 판단됨 <표 15> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1a 상수 ma(1) sigma 로그우도 N 128 Wald 50.57(p<0.001) 라. 생명/상해 신규계약금액(백만원_증가율): 본인부담금인하(10 5) MA(1)의 t값이 -5.52로 역시 통계적 유의성을 확보하고 있었음. 생명/상해 월별 신 규계약금액(증가율)의 경우 MR(1)이 통계적 유의성을 확보하고 있어 이를 포함한 ARIMA 모형적용이 가능함

69 <표 16> 생명/상해 신규계약금액 ARIMA(0,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 분석결과, 개입시점의 추정치는 6.469으로 나타났음. 이는 2005년 9월 이후 6.4% 의 증가율이 낮아졌다는 것을 의미함. Wald 의 경우 35.45로서 통계적 유의성은 매우 높았음을 확인해볼 수 있었음. 즉, 생명/상해 신규계약금액의 증가율을 낮추는데 건강보험보장성 강화정책( 09.12의 본인부담금인하)은 효과가 있었던 것으로 판단됨 <표 17> 생명/상해 신규계약금액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1b 상수 ma(1) sigma 로그우도 N 128 Wald 35.45(p<0.001) 마. 생명/질병 월별 총 보험료수입액 (천원_증가율): 본인부담금인하(20 10) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -2.56로 통계적 유의성을 확보하였 고, MA(1)의 t값이 -1.94로 역시 통계적 유의성을 확보하고 있음. 질병/생명 월별 보험료수입액(천원_증가율)의 경우 AR과 MR이 통계적 유의성을 확보하고 있어 분 석모형으로 적합함

70 <표 18> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 분석결과 개입시점1은 통계적 유의성을 확보하고 있음을 확인함. 즉, 2000년 초반부 터 2012년까지의 시계열 분석을 통해 건강보험 보장성 강화정책은 개입시점1인 생명 /질병 총 보험료수입액의 증가율을 0.67% 낮추고 있는 것으로 나타남 <표 19> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1a 상수 ar(1) ma(1) sigma 로그우도 N 128 Wald 73.67(p<0.001) 바. 생명/질병 월별 총 보험료수입액 (천원_증가율): 본인부담금인하(10 5) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -2.56로 통계적 유의성을 확보하였 고, MA(1)의 t값이 -1.94로 역시 통계적 유의성을 확보하고 있음. 질병/생명 월별 보험료수입액(천원_증가율)의 경우 AR과 MR이 통계적 유의성을 확보하고 있어 분 석모형으로 적합함

71 <표 20> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 분석결과 개입시점의 추정치는 통계적 유의성을 확보하고 있지 못하였음 <표 21> 생명/질병 월별 총 보험료수입액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1b 상수 ar(1) ma(1) sigma 로그우도 N 128 Wald 53.12(p<0.001) ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 사. 생명/상해 월별 총 보험료수입액 (천원_증가율): 본인부담금인하(20 10) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -3.85로 통계적 유의성을 확보하였 고, MA(1)의 t값이 -1로 통계적 유의성을 확보하지 못하고 있음. 생명/상해 월별 보험료수입액(천원_증가율)의 경우 AR(1)만이 통계적 유의성을 확보하고 있어 ARIMA(1,0,0)이 분석모형으로 적합함

72 <표 22> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, 분석결과 개입시점1은 통계적 유의성을 확보하지 못하고 있었음. 즉, 2000년 초반부 터 2012년까지의 시계열 분석을 통해 건강보험 보장성 강화정책은 개입시점1인 생명 /상해 총 보험료수입액의 증가율을 낮추는데 영향을 주지 못하였음. 그렇지만, Wald 은 통계적 유의성을 확보하고 있었으므로 ARIMA 모형의 적합성은 확보하였음 <표 23> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1a 상수 ar(1) sigma 로그우도 N 128 Wald (p<0.001) ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 아. 생명/상해 월별 총 보험료수입액 (천원_증가율): 본인부담금인하(10 5) ARIMA(1,0,1) 모형 분석결과 AR(1)의 t값이 -3.85로 통계적 유의성을 확보하였 고, MA(1)의 t값이 -1로 통계적 유의성을 확보하지 못하고 있음. 생명/상해 월별 보험료수입액(천원_증가율)의 경우 AR(1)만이 통계적 유의성을 확보하고 있어 ARIMA(1,0,0)이 분석모형으로 적합함

73 <표 24> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 ARIMA(1,0,1) 모형검증 결과 Parameter Estimate Standard Error t-value sig. AR 1, MA 1, 분석결과 개입시점의 추정치는 통계적 유의성을 확보하고 있지 못하였음. 하지만, 이 역시 Wald 값은 통계적 유의성을 확보하고 있었기에 모형의 적합도는 확보하였음 <표 25> 생명/상해 월별 총 보험료수입액 모형 결과 구분 Coefficient S.E. t-value Sig. ind1b 상수 ar(1) sigma 로그우도 N 128 Wald (p<0.001) ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 ARIMA 분석모형은 시차에 따른 변화를 추정하는데 매우 용이한 부분이 있음. 다 만, 건강보험 보장성 강화에 대한 효과추정에 있어 민간의료액 전체를 가지고 추정하 는 방식은 중증질환자를 대상으로 건강보험 보장성 강화가 이루어졌다는 측면에서 직 접적인 대상이외에 간접적인 대상의 보험액이 모두 포함되어 있다고 볼 수 있음. 물 론, 본 연구에서 ARIMA를 통해 추정한 방식이 민간보험시장 전체를 대상으로 하였 다는 점에서 추정결과는 의미가 있지만, 직접적 수혜대상자들의 보험액 변화 역시 보 완될 때 건강보험 보장성 강화정책이 민간보험시장에 미친 영향에 대한 결과해석에 있어서 좀 더 타당성을 확보할 수 있을 것이라 판단됨. 즉, 국민건강보험 보장성 강화 정책은 실제로 국민의료 상황을 개선하기 위한 정책이기 때문에 보험대상자들의 보험 료 지출액이 낮아졌을 때 직접적인 효과라고 언급할 수 있음. 이에 다음의 분석에서 는 가계의 민간보험료가 2009년 9월을 기점으로 얼마나 낮아졌는지를 분석해보고자

74 하였음 5. 소결: 민간의료보험 시장에의 영향분석 결과요약 <표 26>는 민간의료보험 시장에의 시계열분석 중에서 금액에 대한 결과만을 요약한 것임. 중증질환에 대한 본임부담률 인하를 주된(main) 국민건강 보장성강화 정책으 로 바라볼 때 월별 변화에 대한 분석결과는 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으 로는 생명보험사의 질병 및 상해 신규계약금액의 증가율은 점차로 낮아진 것으로 통 계결과 확인되었음. 즉, 질병/생명 신규계약금액의 경우 9.3%가 낮아졌으며, 상해/생 명 신규계약금액의 경우 11.3%가 낮아졌음. 또한, 생명보험사의 질병부분 총 보험료 수입액 역시 20%에서 10%로 낮아진 2005년 기준으로 증가율이 낮아졌는데, 0.6% 의 증가율을 낮추었음 <표 26> 분석결과 요약 대상(증가율) 보장성강화(본인부담금인하) ( )20% 10% ( )10% 5% 질병/생명 신규계약금액(백만원) * - 상해/생명 신규계약금액(백만원) *** * 질병/생명 총 보험료수입액(천원) ** - 상해/생명 총 보험료수입액(천원) - - ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 한편, 2009년의 본인부담율인하(10% 5%)에 대해서는 통계모형에서 유의미함을 나타내고 있는 것은 상해/생명 신규계약금액 뿐이었음. 즉, 2009년 12월을 기점으로 6.4%의 생명보험 상해의 신규계약금액 증가율을 낮춤 요컨대, 본인부담금인하인 국민건강보장성 강화정책은 손해보험사 및 생명보험사의 보험규모를 낮추는데 있어 모든 부문에서 증가율을 낮추고 있지는 못하였고, 2009년

75 의 5%로의 변화는 그 효과가 잘 확인되지 못하고 있었음. 그럼에도 불구하고 통계적 으로 나타난 결과는 증가율의 방향이 모두 부(-)의 방향을 나타내고 있었으며, 이는 국민건강 보장성강화 정책이 민간보험규모를 직접적으로 낮추지는 않았지만 2000년 이후 급속히 증대하고 있는 민간보험규모의 증가율을 낮추는 효과가 있었다고 판단 됨. 또한, 이러한 결과가 나타나는 이유는 시계열 분석의 중요 변곡점인 시기가 중증 질환자를 대상으로 한 정책이기 때문에 일부에서만 통계적 유의성을 확인한 것이라 유추됨

76 Ⅳ. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향 분석 1. 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간의료보험료에 대한 영향분석(1) 가. 연구의 내용 및 대상 1) 연구의 내용 앞에서 전체 민간보험액을 기준으로 건강보험 보장성강화정책의 효과를 거시적으로 추정해보았다면 개인단위에서 얼마나 변화가 있었는지를 미시적으로 살펴볼 경우 가 계의 의료비 부담액 변화 추정할 필요가 있을 것임. 본 연구에서는 2008년~2010년 한국의료패널 조사자료(중증질환 보장 강화정책이 2009년 8월에 시행되었음)를 활 용함 2) 연구의 대상 및 범위 한국의료패널 5) 은 의료서비스 이용과 의료비 지출 및 재원 파악을 위한 개인 및 가구 단위의 의료비 규모 산출하고 있기 때문에 보건의료이용실태와 의료비 지출수준, 건 강수준 및 건강행태 등에 관한 기초자료가 포함되어 있음. 또한, 의료비 규모, 재원, 의료이용행태, 공급자 특성을 분석하고 중장기 보건의료 정책수립을 위한 보건복지관 련 지표를 구축하고 있기에 자료로서 활용가치가 높은 편임 연구의 대상은 2009년에 시행된 국민건강보장성 강화정책의 일환인 중증장애질환 암 에 대해 본인부담금을 인하(10% 5%) 이전(2008년)과 이후(2010년)의 변화가 주 요 대상이 됨. 이때 대상자는 보험가입자들(암보험, 일반질병보험, 상해보험, 간병보 험, 특약 등) 중 암보험과 일반질병보험 가입자들의 월 암보험료와 일반질병보험료의 지출비용 변화가 됨. 따라서, 연구의 시간적 범위는 2008년에서 2010년이 되고, 공 5) 본 연구는 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 공동으로 주관하는 한국의료패널 데이터를 활용하였음 을 밝히는 바임

77 간적 범위는 이 기간에 조사된 보험가입자들이 됨. 특히 대상집단은 암보험자와 일반 질병보험자이며, 비교집단은 상해보험, 간병보험, 특약 및 종신보험, 기타보험 가입자 들이 됨 6) 나. 연구방법 1) 이중차이모형(DID: difference in differences model) 의료패널을 분석하기 위한 방법 즉, 건강보험 보장성 강화정책이 민간보험료에 미치 는 효과를 추정함에 있어 순수한 인과적 효과 추정을 저해하는 요소를 제거하는 이중 차이추정(difference-in-differences estimator)을 적용함(Stock and Watson, 2007) 이중차이 추정은 구체적인 정책적 개입이나 정책적 실험이 일어난 경우에 주로 사용 하는데, 이러한 정책의 변화에 대해 정책적 개입에 영향을 받은 집단에 대한 개입 전 과 후의 결과에서의 차이를 영향을 받지 않은 집단의 동일한 차이와 비교함(Meyer, Viscusi, and Durbin, 1995; 배지영, 2010: 43) <그림 7> 이중차이모형(difference in differences model) 6) 한국의료패널은 기술한 것처럼 암보험자, 일반질병보험자, 상해보험자, 간병보험자, 특약 및 종신보험자, 기타 보험자로 구분하여 자료화시켰음

78 자료: 배지영(2010: 43) 이중차이모형을 통해 추정한 효과를 독립적인 프로그램 효과로 확증하기 위해서 중요 한 점은 프로그램 집단과 비교집단을 선정하는 것임. 프로그램 집단과 비교집단은 제 도의 개입이 없었다면 위 그림의 점선이 나타나는 것과 같이 종속변수에 대해 서로 유사한 변화를 나타내었을 것이라고 예상되는 집단이어야 함. 이중차이모형이 요구하 는 이러한 동질성에 대한 가정은 실제로 정확히 지켜지기가 어렵고, 동질성 가정에 오류가 있을 경우, 프로그램 효과에 대한 이중차이 추정에 편의를 야기할 수 있음. 이 에 실험 전후의 다른 시점에 대한 데이터를 얻는 것임 2) 자료활용 방식 상기된 방식에 기초하여 분석모형을 구현하였으며, 분석에 활용되는 자료는 앞서 언 급한 것과 같이 한국의료패널임. 하지만, 각 패널자료는 조사대상자의 인적특성에 대 한 조사와 민간보험내역에 대한 조사, 또는 소득에 대한 조사를 구분하여 DB화되어 있기 때문에 대상자의 자료를 하나의 자료로 통합하는 과정이 필요하였음. 이 과정에 서 일치하는 대상자를 활용하고자 하였는데, 가구주의 경우에는 2008년 조사 이후로 2010년 조사까지 거의 변동이 없이 응답하고 있었음. 하지만, 가구에 포함된 구성세 대의 경우는 변동이 나타나고 있었으며, 가구주의 경우는 보험을 직접적으로 관리하 며 추가적인 보험가입과 같은 상황에 주도적인 의사결정을 수행할 수 있음. 아울러, 가구주는 한 가구를 대표하는 샘플로 바라볼 수 있을 것임. 이러한 관점에서 본 연구 는 2008년도의 가구주와 2010년도의 가구주를 그 분석대상으로 사용하고자 함과 동 시에 본 연구의 대상이 보험가입자이기에 보험미가입자는 대상에서 제외함. 이때 2008년도의 분석대상은 2927명이며, 2010년도의 분석대상은 3995명으로 총 6922 명이었음 분석을 위해서 시간적 차이는 2008년 상반기와 2010년 하반기로 설정하였으며, 이 와 같은 시간차는 패널시계열 모형에서 가정하고 있는 부분임. 이때 2008년도에 암 보험 및 일반질병보험자가 통계적으로 2010년도에 얼마만큼 감소하였는가가 건강보 험 보장성 강화정책의 효과가 될 수 있을 것임. 즉, 대상자 중 핵심은 2010년도에 암

79 보험 가입자, 2010년도의 일반질병보험 가입자가 될 수 있을 것임. 이들이 2008년에 비해 2010년에 보험료가 낮아졌다면 이것이 건강보험 보장성 프로그램의 효과임. 이 때 본 연구에서는 2010년도의 암보험가입자(1), 2010년도의 일반질병보험가입자 (2), 2010년도의 암보험 & 일반질병보험가입자(3)을 각각 연구변수로 간주하고 3 가지 모형을 통해 효과를 해석해보고자 함. 물론, 이 과정에서 통제변수를 통해 연구 변수의 효과를 타당하게 제시할 것임 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 <표 27>는 이중차이모형에 포함된 변수들에 대한 정의 및 측정에 대해 기술한 것임 개인의 속성을 나타내는 통제변인으로 성별, 연령, 혼인상태, 교육수준, 의료보장형태, 장애유무, 경제활동유무, 질병유무, 종사상지위, 만성질환유무, 조사기간의 응급유무, 조사기간의 입원유무, 조사기간의 외래유무, 조사기간의 출산유무, 보험형태, 월 민간 보험납입료, 개인의 연간근로소득을 제시하고자 하였음 연령의 경우 20대 미만의 경우는 자신이 직접 보험금을 납입하기 어려운 부분이 있기 에 0 으로 두었으며, 10년 차이를 두고 등간 변수로 설정하고자 하였음 혼인상태의 경우 미혼, 이혼, 사별, 별거 등의 다양한 사유가 존재하였지만, 현재 혼인 중에 있는 사람 즉, 배우자 및 부양가족의 존재 여부를 기준으로 측정을 하고자 하였 으며, 이에 혼인중과 혼인중이 아닌 것으로 구분하였음

80 <표 27> 변수의 정의 및 측정 변수정의 변수측정 대상집단(1) 1=2010년 암보험가입자, 아니면=0 대상집단(2) 1=2010년 일반질병보험가입자, 아니면=0 연구변수 대상집단(3) 1=2010년 암보험가입자+일반질병가입자, 아니면=0 대상집단(4) 7) 1=2010년 정액형보험자, 0=2008년 정액형 & 2008년 실손형 & 2010년 실손형 종속변수 월보험납입료((E6) 월 각 보험형태별 납입료 (000)원 8) 성별(c3) 1=남성, 2=여성 연령(c4) 0=20대 미만, 1=20~30대 미만, 2=30-40대 미만, 3=40-50대 미만, 4=50-60대 미만, 5=60대 이상 혼인상태(c7) 1=혼인중, 그 외=0 교육수준(c8) 0=미취학, 1=고등학교 이하, 2=대학교 졸, 3=대학원석사 졸, 4=대학원 박사 졸 의료보장형태(c11) 1=건강보험가입+특례자, 아니면=0 장애유무(c13) 1=장애, 아니면=0 경제활동유무(c24) 1=경제활동 중, 아니면=0 질병유무(c25) 1=질병, 아니면=0 종사상지위(c33) 1=정규직, 아니면=0 만성질환유무(c40) 1=만성질환, 아니면=0 조사기간의 응급유무(c42) 1=조사기간 중 응급경험, 아니면=0 조사기간의 입원유무(c43) 1=조사기간 중 입원경험, 아니면=0 조사기간의 외래유무(c44) 1=조사기간 중 외래경험, 아니면=0 조사기간의 출산유무(c45) 1=조사기간 중 출산경험, 아니면=0 보험료 남은 불입기간(e3) 0=완납, 1=1년 미만, 2=1년~2년 미만, 3=2년~3년 미만 보험형태(e4) 1=정액형, 2=실손형 보험형태(indp) 1=일반질병보험, 암보험=2, 그 외(상해보험, 간병보험, 종신, 연금 등)=0 시간더미(indt) 1=2010년, 2008년=0 개인별연간근로소득(g1) 연간근로소득(000)만원 장애의 경우도 다양한 장애요인이 존재하고, 각 장애에 따라 차이가 있어 장애의 유형 에 따라 보험료의 차등이 있을 수 있음. 그렇지만, 그와 같은 차이는 실제로 장애가 있는 경우와 그렇지 않은 경우의 차이에 비하면 매우 작은 것임. 이에 장애유형 보다 는 장애가 있는지 여부를 중요한 구분점으로 간주하였음. 질병유무와 만성질환유무 역시 장애유무와 동일한 관점에서 적용하였음 7) 대상집단(4)는 보험형태를 대상으로 이중차이 모형을 적용하는 것이므로 이 분석을 적용할 경우 보험형태(e4) 변수는 제외되었음. 8) 암보험가입자는 암보험료만 보험납입료를 제시하였고, 상해보험이면 상해보험의 보험납입료만이 제시된 것임. 각 연구대상별로 상위의 보험형태만을 자료로 활용함. 즉 대상자에서 가장 먼저 언급된 보험만이 분석대상으 로 활용된 것임. 이러한 선정방식은 보험의 형태를 두고 선정한 것이 아니기 때문에 무작위방식을 취하고 있 음. 무작위 샘플링의 방식은 편의성이 상쇄시키는 효과가 있기에 자료의 대표성을 확보할 수 있음. 예를 들 어, 홍길동이 암보험과 상해보험을 중복으로 가지고 있는 경우 홍길동이 순차적으로 두 번 샘플로서 제시되 었음. 이때 먼저 제시된 자료만을 분석자료로 활용하였음. 암보험이나 일반질병보험이 있는 경우와 없는 경우 도 있기에 자료상황은 무작위 할당으로 판단해볼 수 있을 것임

81 종사상 지위는 정규직일 경우 안정성을 가지고 일상생활을 영유할 수 있다는 점에서 민간보험에 대한 유인이 보다 낮을 수 있는 것으로 간주됨. 이에 정규직의 경우는 1 을 그 이외의 모든 계약 및 기타 종사상 지위는 0 으로 구분하였음 응급, 입원, 외래, 출산 등의 경험은 보험의 필요성을 부각하는 이유일 수 있음. 따라 서, 2008년 조사기간 및 2010년 조사기간의 3개월 이전까지의 응급, 입원, 외래, 출 산 경험이 있는지를 변인으로 두고자 하였음 2008년도 2927개의 자료와 2010년도 3995개의 자료가 분석대상으로 포함되었음 <표 28> 기술통계량 인적요인 n 평균 표준편차 최소값 최대값 성별 연령 혼인상태 교육수준 의료보장형태 장애유무 경제활동유무 질병유무 종사상지위 만성질환유무 조사기간의 응급유무 조사기간의 입원유무 조사기간의 외래유무 조사기간의 출산유무 주계약자의 보험형태 보험료 남은 불입기간 보험형태 월보험납입료(원) 개인별연간근로소득(만원)

82 라. 분석결과: 건강보험 보장성 강화 이후 가계의 민간보험액의 변화 1) 모형I: 암보험대상자에 대한 이중차이분석 결과 <표 29>는 2010년도의 암보험대상자와 그 이외의 보험대상자(비교집단)에 대한 분 석으로 단순 이중차이 모형I 결과를 나타낸 것임 총 자료 수는 6922개였고, F값을 고려할 때 통계적 유의성은 높았음. 모형설명력인 는 (5.14%)이었으며, Adj. 는 (5.12%)이었음. 대상자더미(1)와 시간더미 모두 통계적 유의성을 확보하고 있었으며, 두 변인 모두 민간보험지출을 낮 추는 결과를 가져왔음을 확인해볼 수 있었음 <표 29> 모형I(단순) 분석결과 독립 변수 모형I(단순 이중차이) 추정치 표준화 표준편차 t값 유의수준 대상자더미(1) 시간더미 상수 N 6922 F(2, 6919) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 대상자더미(1)은 2010년도의 암보험대상자의 민간 암보험지출비용에 대한 추정치는 로 나타났으며, 시간더미의 경우 2008년도에 비해 2010년도의 보험지출 비용은 으로 나타났음. 이는 2009년도 중증질환 본인부담률을 10%에서 5%로 낮춘 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 차이가 있음을 나타내는 것임 구체적으로, 대상이 되는 2010년 암보험대상자의 지출비용은 2008년도 암보험대상 자 및 2008년도 기타 보험대상자와 2010년도 기타 보험대상자에 비해 월 58,240.81(원)의 민간보험료가 줄어든 것임. 이때 시간더미는 6, (원)이 줄

83 어들었음을 확인할 수 있음 두 변인 간 표준화계수의 경우 대상자더미(1)는 0.212로 시간더미의 0.037에 비해 높은 변인임을 알 수 있음 이러한 결과는 건강보험보장성 강화정책에 가장 직접적인 수혜대상인 암보험대상자 에 대해 효과가 컸음을 보여주는 부분임. 다만, 이 결과는 대상자들의 다양한 요소들 을 제어하지 못한 상태에서의 결과이기 때문에 관련요인들을 통제한 후 분석을 진행 할 필요가 있을 것임 <표 30> 모형I(통제) 분석결과 독립 통제 변수 모형I(통제 이중차이) 추정치 표준화 표준오차 t값 유의수준 대상집단(1) 시간더미 보험형태 실손형 성별(c3) 연령(c4) 혼인상태(c7) 교육수준(c8) 의료보장형태(c11) 장애유무(c13) 경제활동유무(c24) 질병유무(c25) 종사상지위(c33) 만성질환유무(c40) 조사기간의 응급유무(c42) 조사기간의 입원유무(c43) 조사기간의 외래유무(c44) 조사기간의 출산유무(c45) 보험료 불입기간(e3) 개인별연간근로소득(g1) 상수 N 6922 F(20, 6901) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<

84 <표 30>는 2010년도의 암보험대상자와 그 이외의 보험대상자(비교집단)의 개인적 속성과 보험과 관련되어 영향을 미칠 수 있는 타 변인을 가능한 통제한 상황에서 분 석하고 그 결과를 제시한 것임. 모형설명력인 는 (1.134%)이었으며, Adj. 는 (1.108%)이었음. 통계적 유의성을 확보한 변인은 대상자더미(1), 보 험형태(실손형), 성별, 연령, 의료보장형태, 경제활동유무, 종사상지위, 조사기간의 외 래유무, 보험료 불입기간, 개인별연간근로소득이었음 구체적으로, 첫째 성별의 경우 로 나타났는데, 이는 여성이 남성에 비해 11,339(원)의 보험료가 낮아졌음을 의미하는 것임. 둘째, 연령의 경우 으로 나타났는데, 이는 연령이 많아질수록 민간보험료가 7,861(원)이 낮아짐을 의미함. 셋 째, 의료보험형태(건강보험가입자+특례자)의 경우 24971로 나타났는데, 이는 건강 보험가입자의 경우 2008년에 비해 2010년에 민간보험료가 더욱 증가했음을 의미하 는 것임. 그렇지만, 보통 건강보험에 가입된 사람이 가입되지 않은 사람에 비해 민간 보험에 가입하고 보험료를 증가시키지는 않을 것이란 관점에서 이러한 결과는 추가적 인 연구를 통해 재검증해 볼 필요가 있음 넷째, 경제활동유무의 경우 로 나타났는데, 이는 경제활동자가 그렇지 않은 사람에 비해 10104(원)을 더 보험료로 지출한다는 것을 의미함. 다섯째, 외래로서 병원경험이 있는 경우 보험에 더 가입할 것으로 예상되지만, 오히려 2010년도에 5865(원)이 더 낮아진 것으로 확인되었음. 일반적으로 병원을 이용한 경우 그에 대 한 경각심으로 인해 민간보험에 더 많이 가입할 것이라 생각할 수 있음. 그렇지만, 병 원진료 기록이 있을 경우 민간보험가입시 불이익이 있을 수 있으며, 또한 외래진료 이후 추가적인 비용은 가구에 부담이 될 수 있다는 점에서 보험료지출을 줄였을 가능 성도 존재함. 아울러 병원을 이용하는 과정에서 건강보험보장성 강화정책에 대해 보 다 잘 이해하게 되어 그에 따라 민간보험을 줄였을 가능성도 배제할 수는 없을 것임. 그렇지만, 이 역시 일반적인 상식과는 다른 결과이기 때문에 향후의 추가적인 연구가 수반될 필요가 있음 여섯째, 보험료 불입기간의 경우 로 불입기간이 많을수록 3386(원) 더 많

85 이 민간보험료를 지출하고 있음을 의미함. 보험료를 낸 기간이 얼마 되지 않은 사람 은 기간이 오래되어 많은 보험료를 지출한 사람에 비해 더 많은 비용을 지출할 것이 라는 점에서 일반적인 관점과 일치하는 결과임. 일곱째, 개인별 연간소득의 경우에도 5.63으로 나타났는데, 이는 개인의 연소득이 1(만원) 증가할수록 보험료지출은 5.63(원)이 더 지출되었음을 의미함. 소득이 증가할수록 보험료가 증가한다는 것은 일반적인 상식과 일치하는 것임 여덟째, 시간더미의 경우 통계적으로 유의미한 결과를 확인할 수 없었으며, 보험형태 에서는 정액형을 기준으로 할 때 실손형의 경우 로 나타났음. 이러한 결과 는 건강보험 보장성이 강화된 2009년을 기점으로 볼 때 정액형 보험료에 비해 실손 형 보험료는 23,269(원) 낮아졌음. 이는 건강보험 보장성 강화 이후에 보험사들의 대응형태가 정액형과 실손형의 한 가지 방식으로 접근하기 보다는 양 측의 관점을 혼 합하여 정책에 대응한 결과로 짐작될 수 있음 마지막으로, 이 모든 통제를 둔 상황에서도 암보험대상자의 추정치는 로 나 타났으며, 이는 암보험대상자의 월 민간보험료 납입금액은 2008년에 비해 2010년에 53300(원)을 덜 지출했음을 의미하는 것임. 결국, 건강보험 보장성 강화정책 즉 중 증질환 및 암에 대한 본임부담률 완화는 민간의 보험료 수준을 낮춘 것이며, 프로그 램효과가 존재하였음을 확인할 수 있는 것임. 따라서, 본 연구의 자료 및 분석모형에 서는 2009년의 건강보험 보장성 강화정책은 암보험대상자들에게 정책이 의도하는 변 화를 가져왔음을 확인하였음 2) 모형II: 일반 질병보험대상자에 대한 이중차이분석 결과 <표 31>는 2010년도의 일반질병보험가입자와 그 이외의 보험대상자(비교집단)에 대한 분석으로 단순 이중차이 모형II 결과를 나타낸 것임 총 자료 수는 6922개였고, F값을 고려할 때 통계적 유의성은 높았음. 모형설명력인

86 는 (2.18%)이었으며, Adj. 는 (2.15%)이었음. 대상자더미(2)와 시간더미 모두 통계적 유의성을 확보하고 있었으며, 두 변인 모두 민간보험지출을 낮 추는 결과를 가져왔음을 확인해볼 수 있었음 대상자더미(2)는 2010년도의 일반질병보험가입자의 민간질병보험료지출에 대한 추 정치는 로 나타났으며, 시간더미의 경우 2008년도에 비해 2010년도의 보험지출비용은 으로 나타났음. 이는 2009년도 중증질환 본인부담률을 10%에서 5%로 낮춘 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 차이가 있음을 나타내는 것임 구체적으로, 대상이 되는 2010년 일반질병보험가입자의 지출비용은 2008년도 일반 질병보험대상자 및 2008년도 기타 보험대상자와 2010년도 기타 보험대상자에 비해 월 24,590.66(원)의 민간보험료가 줄어든 것임. 이때 시간더미는 7, (원)이 줄어들었음을 확인할 수 있음 <표 31> 모형II(단순) 분석결과 독립 변수 모형II(단순 이중차이) 추정치 표준화 표준편차 t값 유의수준 대상집단(2) 시간더미 상수 N 6922 F(2, 6919) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 두 변인 간 표준화계수의 경우 대상자더미(2)는 0.121로 시간더미의 0.043에 비해 높은 변인임을 알 수 있음 이러한 결과는 건강보험보장성 강화정책에 직접적인 대상이 아닌 일반질병보험가입 자의 경우에도 효과가 있었음을 보여주는 부분임. 다만, 이 결과는 대상자들의 다양한

87 요소들을 제어하지 못한 상태에서의 결과이기 때문에 관련요인들을 통제한 후 분석을 진행할 필요가 있을 것임 <표 32>는 2010년도의 일반질병보험가입자와 그 이외의 보험대상자(비교집단)의 개인적 속성과 보험과 관련되어 영향을 미칠 수 있는 타 변인을 가능한 통제한 상황 에서 분석하고 그 결과를 제시한 것임. 모형설명력인 는 0.088(0.88%)이었으며, Adj. 는 (0.854%)이었음. 수정된 모형설명력이 크게 낮지는 않았음. 통계 적 유의성을 확보한 변인은 대상자더미(2), 보험형태(실손형), 성별, 연령, 의료보장 형태, 경제활동유무, 종사상지위, 조사기간의 외래유무, 만성질환유무, 보험료 불입기 간, 개인별연간근로소득이었음 구체적으로, 첫째 성별의 경우 로 나타났는데, 이는 여성이 남성에 비해 13,895(원)의 보험료가 낮아졌음을 의미하는 것임. 둘째, 연령의 경우 으 로 나타났는데, 이는 연령이 많아질수록 민간보험료가 8,625(원)이 낮아짐을 의미함. 셋째, 의료보험형태(건강보험가입자+특례자)의 경우 30,857로 나타났는데, 이는 건 강보험가입자의 경우 2008년에 비해 2010년에 민간보험료가 더욱 증가했음을 의미 하는 것임. 그렇지만, 보통 건강보험에 가입된 사람이 가입되지 않은 사람에 비해 민 간보험에 가입하고 보험료를 증가시키지는 않을 것이란 관점에서 이러한 결과는 추가 적인 연구를 통해 재검증해 볼 필요가 있음

88 <표 32> 모형II(통제) 분석결과 독립 통제 변수 모형II(통제 이중차이) 추정치 표준화 표준오차 t값 유의수준 대상집단(2) 시간더미 보험형태 실손형 성별(c3) 연령(c4) 혼인상태(c7) 교육수준(c8) 의료보장형태(c11) 장애유무(c13) 경제활동유무(c24) 질병유무(c25) 종사상지위(c33) 만성질환유무(c40) 조사기간의 응급유무(c42) 조사기간의 입원유무(c43) 조사기간의 외래유무(c44) 조사기간의 출산유무(c45) 보험료 불입기간(e3) 개인별연간근로소득(g1) 상수 N 6922 F(20, 6901) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 넷째, 경제활동유무의 경우 로 나타났는데, 이는 경제활동자가 그렇지 않은 사람에 비해 9,810(원)을 더 보험료로 지출한다는 것을 의미함. 다섯째, 종사상 지위 의 경우 로 정규직일수록 7,034(원)의 보험료를 낮추었던 것으로 나타남. 외래로서 병원경험이 있는 경우 보험에 더 가입할 것으로 예상되지만, 오히려 2010 년도에 6,312(원)이 더 낮아진 것으로 확인되었음. 일반적으로 병원을 이용한 경우 그에 대한 경각심으로 인해 민간보험에 더 많이 가입할 것이라 생각할 수 있음. 그렇 지만, 병원진료 기록이 있을 경우 민간보험가입시 불이익이 있을 수 있으며, 또한 외 래진료 이후 추가적인 비용은 가구에 부담이 될 수 있다는 점에서 보험료지출을 줄였 을 가능성도 존재함. 아울러 병원을 이용하는 과정에서 건강보험보장성 강화정책에

89 대해 보다 잘 이해하게 되어 그에 따라 민간보험을 줄였을 가능성도 배제할 수는 없 을 것임. 그렇지만, 이 역시 일반적인 상식과는 다른 결과이기 때문에 향후의 추가적 인 연구가 수반될 필요가 있음 여섯째, 보험료 불입기간의 경우 로 불입기간이 많이 남아있을수록 3,936 (원) 더 많은 보험료를 지출하고 있음. 보험료를 낸 기간이 얼마되지 않은 사람은 기 간이 오래되어 많은 보험료를 지출한 사람에 비해 더 많은 비용을 지출할 것이라는 점에서 일반적인 관점과 일치하는 결과임. 일곱째, 개인별 연간소득의 경우에도 5.56 으로 나타났는데, 이는 개인의 연소득이 1(만원) 증가할수록 보험료지출은 5.56(원) 이 더 지출되었음을 의미함 여덟째, 시간더미의 경우 통계적으로 유의미한 결과를 확인할 수 없었으며, 보험형태 에서는 정액형을 기준으로 할 때 실손형의 경우 로 나타났음. 이러한 결과 는 건강보험 보장성이 강화된 2009년을 기점으로 볼 때 정액형 보험료에 비해 실손 형 보험료는 13,937(원)이 낮아졌음. 이는 모형I과 마찬가지로 건강보험 보장성 강 화 이후에 보험사들의 대응형태가 정액형과 실손형의 한 가지 방식으로 접근하기 보 다는 양 측의 관점을 혼합하여 정책에 대응한 결과로 짐작될 수 있음 마지막으로, 이 모든 통제를 둔 상황에서도 일반질병보험대상자의 추정치는 로 나타났으며, 이는 일반질병보험대상자의 월 민간보험료 납입금액은 2008년에 비해 2010년에 20,700(원)을 덜 지출했음을 의미하는 것임. 결국, 건강보 험 보장성 강화정책 즉 중증질환 및 암에 대한 본임부담률 완화는 민간의 보험료 수 준을 낮춘 것이며, 프로그램효과가 존재하였음을 확인할 수 있는 것임. 따라서, 본 연 구의 자료 및 분석모형에서는 2009년의 건강보험 보장성 강화정책은 일반질병보험대 상자들에도 의도하는 변화를 가져왔음을 의미한다고 판단할 수 있음

90 3) 모형III: 암보험대상자 및 일반 질병보험대상자에 대한 이중차이분석 결과 <표 33>는 2010년도의 [암보험대상자 & 일반질병보험대상자]와 그 이외의 보험대 상자(비교집단)에 대한 분석으로 단순 이중차이 모형III 결과를 나타낸 것임 총 자료 수는 6922개였고, F값을 고려할 때 통계적 유의성은 높았음. 모형설명력인 는 (8.27%)이었으며, Adj. 는 (8.24%)이었음. 수정된 모형설명 력이 크게 낮지는 않았음. 대상자더미(3)와 시간더미 모두 통계적 유의성을 확보하고 있었으며, 두 변인 모두 민간지출비용을 낮추는 결과를 가져왔음을 확인해볼 수 있었 음 <표 33> 모형III(단순) 분석결과 독립 변수 모형III(단순 이중차이) 추정치 표준화 표준편차 t값 유의수준 대상집단(3) 시간더미 상수 N 6922 F(2, 6919) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 대상자더미(3)는 2010년도의 [암보험대상자 & 일반질병보험대상자]의 민간 암보험 지출비용에 대한 추정치는 로 나타났으며, 2008년도에 비해 2010년도의 보험지출비용은 으로 나타났음. 2009년도 중증질환 본인부담률을 10%에 서 5%로 낮춘 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 차이가 있음을 나타내는 것이나, 시간더미의 경우 앞선 모형I과 모형II에서는 부(-)의 방향으로 나왔지만 모형III에서 는 정(+)의 관계로 나타났음 구체적으로, 대상이 되는 2010년 [암보험대상자 & 일반질병보험대상자]의 지출비용 은 2008년도 암보험대상자 및 2008년도 기타 보험대상자와 2010년도 기타 보험대

91 상자에 비해 월 61,502.57(원)의 민간보험료가 줄어든 것임. 이때 시간더미는 19,036.32(원)이 늘었음 이러한 결과는 대상의 범위에 따라서 효과방향이 달라질 수는 있으나, 정책 또는 프 로그램이 목표로 한 대상의 경우에는 효과가 나타나고 있는 것으로 이해해볼 수 있음 <표 34> 모형III(통제) 분석결과 독립 통제 변수 모형III(통제 이중차이) 추정치 표준화 표준오차 t값 유의수준 대상집단(3) 시간더미 보험형태 실손형 성별(c3) 연령(c4) 혼인상태(c7) 교육수준(c8) 의료보장형태(c11) 장애유무(c13) 경제활동유무(c24) 질병유무(c25) 종사상지위(c33) 만성질환유무(c40) 조사기간의 응급유무(c42) 조사기간의 입원유무(c43) 조사기간의 외래유무(c44) 조사기간의 출산유무(c45) 보험료 불입기간(e3) 개인별연간근로소득(g1) 상수 N 6922 F(20, 6901) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 <표 34>는 2010년도의 [암보험대상자 & 일반질병보험대상자]와 그 이외의 보험대 상자(비교집단)의 개인적 속성과 보험과 관련되어 영향을 미칠 수 있는 타 변인을 가 능한 통제한 상황에서 분석하고 그 결과를 제시한 것임. 모형설명력인 는 (1.355%)이었으며, Adj. 는 0.133(1.33%)이었음. 통계적 유의성을 확보

92 한 변인은 대상자더미(3), 시간더미, 보험형태(실손형), 성별, 연령, 의료보장형태, 종사상지위, 조사기간의 외래유무, 보험료 불입기간, 개인별연간근로소득이었음 구체적으로, 첫째 성별의 경우 로 나타났는데, 이는 여성이 남성에 비해 11,323(원)의 보험료가 낮아졌음을 의미하는 것임. 둘째, 연령의 경우 으 로 나타났는데, 이는 연령이 많아질수록 민간보험료가 6,946(원)이 낮아짐을 의미함. 셋째, 의료보험형태(건강보험가입자+특례자)의 경우 로 나타났는데, 이는 건강보험가입자의 경우 2008년에 비해 2010년에 민간보험료가 약 3만원 이상 증가 했음을 의미하는 것임. 그렇지만, 보통 건강보험에 가입된 사람이 가입되지 않은 사람 에 비해 민간보험에 가입하고 보험료를 증가시키지는 않을 것이라 판단되기에 향후 추가적 가설과 검증이 병행될 필요가 있음 넷째, 종사상지위의 경우 로 나타났는데, 이는 정규직의 지위를 가진 사람 이 그렇지 않은 사람에 비해 7,027(원)을 보험료로 덜 지출하게 되었다는 것을 의미 함. 다섯째, 외래로서 병원경험이 있는 경우 보험에 더 가입할 것으로 예상되지만, 오 히려 2010년도에 6,563(원)이 더 낮아진 것으로 확인되었음. 이 또한 모형I 및 모형 II의 결과와 동일하게 향후의 추가적인 연구가 수반될 필요가 있음 여섯째, 보험료 불입기간의 경우 로 불입기간이 많을수록 3287(원) 더 많 이 민간보험료를 지출하고 있음을 의미함. 보험료를 낸 기간이 얼마 되지 않은 사람 은 기간이 오래되어 많은 보험료를 지출한 사람에 비해 더 많은 비용을 지출할 것이 라는 점에서 일반적인 관점과 일치하는 결과임. 일곱째, 개인별 연간소득의 경우에도 5.63으로 나타났는데, 이는 개인의 연소득이 1(만원) 증가할수록 보험료지출은 5.22(원)이 더 지출되었음을 의미함. 여덟째, 시간더미의 경우 통계적으로 유의미한 결과를 확인할 수 없었으며, 보험형태 에서는 정액형을 기준으로 할 때 실손형의 경우 로 나타났음. 이러한 결과 는 건강보험 보장성이 강화된 2009년을 기점으로 볼 때 정액형 보험료에 비해 실손 형 보험료는 17,428(원) 낮아졌음. 이는 건강보험 보장성 강화 이후에 보험사들의

93 대응형태가 정액형과 실손형의 한 가지 방식으로 접근하기 보다는 양 측의 관점을 혼 합하여 정책에 대응한 결과로 짐작될 수 있음 마지막으로, 이 모든 통제를 둔 상황에서도 암보험대상자의 추정치는 로 나 타났으며, [암보험대상자 & 일반질병보험대상자]의 월 민간보험료 납입금액은 2008 년에 비해 2010년에 54,557(원)을 덜 지출했음을 의미하는 것임. 결국, 건강보험 보 장성 강화정책 즉 중증질환 및 암에 대한 본임부담률 완화는 민간의 보험료 수준을 낮춘 것이며, 프로그램 효과가 존재하였음을 확인할 수 있는 것임. 따라서, 본 연구의 자료 및 분석모형에서는 2009년의 건강보험 보장성 강화정책은 [암보험대상자 & 일 반질병보험대상자]들에게 정책이 의도하는 변화를 가져왔음을 확인하였음 4) 모형IV: 실손형보험자(vs. 정책형)에 대한 이중차이분석 결과 <표 35>는 2010년도의 실손형보험자(실험집단)와 그 이외의 정액형보험자(비교집 단)에 대한 분석으로 단순 이중차이 모형IV 결과를 나타낸 것임 총 자료 수는 6922개였고, F값을 고려할 때 통계적 유의성은 높았음. 모형설명력인 는 (1.16%)이었으며, Adj. 는 (1.13%)이었음. 대상집단(4)는 2010년 실손형보험자로서 이 변수와 시간더미 모두 통계적 유의성을 확보하고 있었 으며, 모두 부( )의 방향성을 띠고 있었음 <표 35> 모형IV(단순) 분석결과 독립 변수 모형IV(단순-실손형) 추정치 표준화 표준편차 t값 유의수준 대상집단(4) 시간더미 상수 N 6922 F(2, 6918) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<

94 대상집단(4)는 2010년도 실손형보험자의 민간보험지출비용 변화를 나타낸 추정치로 서 로 나타났으며, 시간더미의 경우 2008년도에 비해 2010년도의 보험지 출비용 추정치가 로 나타났음. 이는 2009년도 중증질환 본인부담률을 10%에서 5%로 낮춘 건강보험 보장성 강화정책의 전후로 유의미한 차이가 있음을 나타내는 것임 구체적으로, 대상이 되는 2010년 실손형보험자의 지출비용은 2008년도 정액형보험 자 및 2008년도 실손형보험자, 그리고 2010년도 정액형보험자에 비해 월 11,640 (원)의 민간보험료가 감소한 것임. 즉 건강보험보장성 강화정책 이후 실손형보험의 규모는 정액형보험규모를 감안해 판단할 경우 지출액이 감소한 것임. 또한, 2008년에 비해 2010년의 보험지출액 규모는 16,751(원)이 줄어들었음(시간더미 추정치) 이러한 결과는 2010년 본인부담금 완화 이후 민간보험가입의 경우 실손형 가입자들 의 이탈을 가져온 것으로 판단해볼 수 있음. 그리고 국민건강보장성 강화정책이 실손 형의 규모를 낮추는 데는 효과를 나타낸 것임. 아울러, 보험지출액 수준은 2008년에 2010년에 낮아졌다는 점에서 보험료지출 전체에도 효과가 있었다고 판단됨. 다만, 이 결과는 대상자들의 다양한 요소들을 제어하지 못한 상태에서의 결과이기 때문에 관련 요인들을 통제한 후 분석을 진행할 필요가 있을 것임 <표 36>는 2010년도의 실손형대상자와 그 이외의 정액형대상자(비교집단)의 개인 적 속성과 보험과 관련되어 영향을 미칠 수 있는 타 변인을 가능한 통제한 상황에서 분석하고 그 결과를 제시한 것임. 모형설명력인 Adj. 는 (7.29%)이었음. 통계적 유의성을 확보한 변인은 대상집단(4), 성별, 연령, 경제활동유무, 종사상지위, 조사기간의 외래유무, 보험료 불입기간, 개인별연간근로소득이었음 구체적으로, 첫째 성별의 경우 으로 나타났는데, 이는 여성이 남성에 비해 11,544(원)의 실손형 보험료가 낮아졌음을 의미하는 것임. 둘째, 연령의 경우 로 나타났는데, 이는 연령이 많아질수록 실손형 민간보험료가 8,714(원)이

95 낮아졌음을 의미함. 셋째, 경제활동유무의 경우 로 나타났는데, 이는 경제활 동을 하고 있는 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 10,510(원)을 실손형 보험료로 더 많이 지출한다는 것을 의미함. <표 36> 모형IV(통제) 분석결과 독립 통제 변수 모형I(통제-실손형) 추정치 표준화 표준오차 t값 유의수준 대상집단(4) 시간더미 성별(c3) 연령(c4) 혼인상태(c7) 교육수준(c8) 의료보장형태(c11) 장애유무(c13) 경제활동유무(c24) 질병유무(c25) 종사상지위(c33) 만성질환유무(c40) 조사기간의 응급유무(c42) 조사기간의 입원유무(c43) 조사기간의 외래유무(c44) 조사기간의 출산유무(c45) 보험료 불입기간(e3) 개인별연간근로소득(g1) 상수 N 6922 F(18, 6902) Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 넷째, 외래로서 병원경험이 있는 경우 으로 나타났는데, 이는 병원경험이 있 는 사람의 실손형보험 지출액이 5,980(원)을 덜 지출한 것을 나타냄. 다섯째, 보험료 불입기간의 경우 로 불입기간이 많을수록 3,987(원) 더 많이 실손형 보험 료를 지출하고 있음을 의미함. 여섯째, 개인별 연간소득의 경우에도 5.58로 나타났는 데, 이는 개인의 연소득이 1만원 증가할수록 실손형 보험료는 5.58(원)이 더 지출되

96 었음을 의미함. 소득이 증가할수록 보험료가 증가한다는 것은 일반적인 상식과 일치 하는 것임. 여덟째, 시간더미의 경우 통계적으로 유의미한 결과를 확인하였으며, 11,600원 정도 를 낮추었던 것으로 나타남. 이러한 결과는 건강보험 보장성이 강화된 2009년을 기 점으로 볼 때 보험료 지출액은 낮아진 것을 의미함. 마지막으로, 이 모든 통제를 둔 상황에서도 실손형 대상자의 추정치는 로 나타났으며, 이는 실손형 민간보험료 납입금액은 2008년에 비해 2010년에 지출수준 이 감소했음을 의미함. 결국, 건강보험 보장성 강화정책은 실손형 보험료를 낮추는 데 효과를 가지는 것을 의미함. 마. 소결: 가계 민간보험료에 대한 영향분석 결과요약 <표 37>은 이중차이모형은 독립변수인 2010년의 대상자집단(암보험자, 일반질병보 험자, 암보험자 & 일반질병보험자)이 그 이외의 보험자(상해보험, 간병보험, 종신 연 금 등의 의료관련 특약, 기타 보험의 의료특약)과 비교하여 민간보험료 지출액(월)이 얼마만큼 변화되었는지를 분석한 결과임 분석은 모형I(암보함자대상), 모형II(일반질병보험자대상), 모형III(암보험자 & 일반 질병보험자 대상)의 유형으로 구분한 후 변화수준을 살펴보고자 하였으며, 이때 대상 자들의 변화량만을 회귀분석한 결과는 단순모형이며, 선행연구에서 언급하였던 개인 단위의 속성 및 환경변수들을 추가하여 회귀분석한 결과는 통제모형이 됨

97 <표 37> 이중차이모형(DID) 분석결과 요약 변수 모형I(암보험자) 모형II(일반질병보험자) 모형III(종합) 단순 통제 단순 통제 단순 통제 독립 대상집단 *** *** *** *** *** *** 시간더미 *** *** *** *** N Adj ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 이때, 본 연구가 2008년과 2010년도의 차이를 비교하고 있기에 대상집단은 각각 2010년도의 대상들만 해당됨. 통계분석결과를 비교해보면 모형I의 대상집단의 변화 는 암보험자와 일반질병보험자를 포함한 모형III과는 낮지만 유사한 정도의 수준을 나타내고 있었으나, 암보험자에 비해 일반질병보함자는 50% 수준 이하의 변화량을 나타내고 있었음. 이는 암보험자가 중징질환으로서 본 연구가 프로그램으로 간주하고 있는 2009년에 실시된 국민건강보험 강화정책(본인부담상한제 10% 5%)이 암에 대한 것이기 때문에 보다 직접적인 변화인 것으로 판단됨. 설명력에 있어서도 모형I 과 모형III은 통제된 수준에서 수정된 가 10%가 넘는 설명력을 나타내고 있으나, 모형II는 8.5%정도로 상대적으로 낮은 수준을 나타내고 있었음 그럼에도 불구하고 모든 모형에서 다른 보험자들에 비해 암보험자와 일반질병보험자 들의 (월)민간보험지출비용은 낮아졌으며, 이는 2009년에 실시된 중증질환(암)에 대 한 본인부담상한제(10% 5%)의 효과가 나타나고 있음을 보여주는 것임 시간더미의 경우 통제된 경우 통계적 유의성을 확인하지 못하거나 또는 (+)의 관계 로 나타나고 있기도 하였는데, 이는 암보험자와 일반질병보험자를 구분하지 않은 경 우 보험전체를 대상으로 하였을 경우에는 그 효과가 두드러지지 않았음을 보여주는 것으로 보다 목표로 한 대상(암 및 중증질환)에서 확연한 효과가 나타났음을 의미함

98 2. 건강보험 보장성 강화정책 이후 민간의료보험료에 미치는 영향 분석(2) 가. 연구의 내용 및 대상 건강보험 보장성 강화정책으로 인해 가구별 민간의료보험에 얼마나 변화가 있었는지 파악하기 위해 가구별 민간의료보험 지출액 변화에 미치는 영향을 추정할 필요가 있 을 것임 본 연구에서는 2008년과 2010년 한국의료패널 조사자료(건강보험 보장성 강화정책 이 2009년 8월에 시행되었음)를 활용함. 본 연구는 2009년 건강보험 보장성 강화정 책 실시가 민간의료보험 지출액에 미치는 영향을 파악하고자 함. 이에 본 연구의 대 상은 한국의료패널 조사대상인 2008년, 2010년 가구별 민간의료보험 지출액과 가구 별 일반적 특성임. 이때 분석에 활용되는 가구별 자료는 한 가구전체를 하나의 샘플 로 가정하고 활용하고자 함 9). 따라서, 민간의료보험 지출액은 가구원들의 평균지출액 을 가구별 민간의료보험지출액으로 활용함 나. 연구방법 본 연구 모형에서 사용한 연구방법은 계량적 연구방법을 주로 사용하였으며, 건강보 험 보장성 강화정책 이후 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관한 종속변인과 관 련한 건강보험 보장성 강화정책이라는 독립변인의 영향력을 확인하고, 그 외 민간의 료보험 지출액에 미치는 가계 즉, 가구별 특성들을 통제하여 분석하는 다중회귀모형 (Multiple Regression Analysis)을 통해 분석하였음 본 연구의 자료는 앞서 제시한 바와 같이 한국의료패널 자료를 활용하였으며, ) 따라서, 5인가구의 전체 가구소득은 가구소득 가구원수로 나누어준 것이 됨. 이러한 산정방식은 소득액(근로 소득, 정부보조금, 민간보조금, 자산소득 등) 및 지출액(보험료지출액, 생활비 등) 모두에 일괄적으로 적용된 것 임

99 년 건강보험 보장성 강화정책의 영향력을 확인하기 위하여 한국의료패널의 2008년, 2010년에 조사된 내용을 자료로 활용하였음 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향력을 확인하기 위해 건강보험 보장성 강화정책 전후의 민간의료보험 지출액의 변화에 건강보험 보장성 강 화정책이 미치는 영향력을 확인하고자 함. 이에 건강보험 보장성 강화정책이 실시된 2009년을 중심으로 즉, 2008년과 2010년으로 구분하여 변수화하여 영향력을 확인 하고자 함. 또한 민간의료보험 지출액의 가구별 변화를 확인하고자 하여 가구원들의 평균 민간의료보험지출액을 구하여 민간의료보험 지출액으로 변수화함 다. 측정변수의 정의 및 기술통계량 본 연구의 모형을 분석하기 위한 변수의 정의 및 측정은 다음의 <표 38>에서 제시 하는 바와 같음 건강보험 보장성 강화정책의 영향력을 확인하고자 정책이 본격적으로 실시된 2009년 을 중심으로 전후 즉, 2008년, 2010년을 구분하여 정책 시행 전인 2008년은 0, 정 책 시행 후인 2010년은 1로 시간더미 변수로 처리하여 설정함 가구별 민간의료보험 월지출액은 가구원들의 민간의료보험 월지출액의 평균을 구하 여 가구별 민간의료보험 월지출액으로 적용함 거주지역은 수도권지역과 비수도권지역으로 구분하여 서울특별시, 인천광역시, 경기 도 지역은 수도권 지역으로 1, 나머지 지역은 0으로 처리하였으며, 세대구성은 1세대, 2세대, 3세대 이상 가구로 구분하였음. 또한 주택소유여부는 월세, 전세, 자가로 구분 하였음 가구 총 근로소득의 경우 가구내 모든 가구원의 근로소득의 합에 평균을 구하여 적용 하고, 정부보조금의 경우 국민기초생활보장급여, 장애수당 및 장애아동부양수당, 기초

100 노령, 모부자가정수당, 영유아보육료지원 등을 포함한 액수로 연간소득에 평균을 구 하여 적용하였음. 민간보조금의 경우 가구원이 아닌 부모나 자녀, 친인척으로부터 받 은 용돈, 종교나 사회단체에서 받은 현금 등(현물 제외)을 포함하는 액수로 연간소득 에 평균을 구하여 적용하였음 기타소득의 경우 퇴직금, 장학금, 증여상속, 경조금, 보상금, 복권, 고용보험급여등(일 시금 포함)을 포함하는 액수에 대해 평균을 구하여 적용하고, 총자산소득(TOT_INC) 의 경우 재산소득, 연금소득, 정부보조금, 민간보조금, 기타소득의 합에 대해 평균 을 구하여 적용하고, 연간 총 가구소득(TOTAL)의 경우 가구내 총근로소득과 총자 산소득의 합에 대해 평균을 구하여 적용하고, 월평균생활비(liv)는 저축을 제외한 비 용으로 월평균 액수에 대해 평균을 구하여 실수대로 적용함 <표 38> 변수의 정의 및 측정 변수의 정의 변수의 측정 연구변수 건강보험보장성 강화정책 실시 2010년=1, 2008년=0 종속변수 가구별 민간의료보험월지출액 민간보험 월보험료 (000)원 거주지역(P) 수도권 지역 =1, 비수도권 지역=0 세대구성(B3) 1세대 가구=0, 2세대 가구=1, 3세대이상 가구=2 주택소유여부(B7) 월세=0, 전세=1, 자가=2 가구 총 근로소득(TOT_H):(가구내 모든 가구원의 근로소득의 합) (000)원 정부보조금(INC5): (국민기초생활보장급여, 장애수당 및 장애아동부양수당, 기초노령, 모부자가정수당, 영유아보육료지원 등 포함) 연간소득(000)원 민간보조금(INC6): (가구원이 아닌 부모나 자녀, 친인척으로부터 받은 용돈, 종교나 사회단체에서 받은 현금 등(현물 제외) 포함) 연간소득(000)만원 기타소득(INC7): (퇴직금, 장학금, 증여상속, 경조금, 보상금, 복권, 고용보험급여등(일시금 포함)포함) 연간소득(000)만원 총자산소득(TOT_INC): (재산소득, 연금소득, 정부보조금, 민간보조금, 기타소득의 합) (000)만원 연간 총 가구소득(TOTAL): (가구내 총근로소득과 총자산소득의 합) (000)만원 월평균생활비(liv): (저축 제외) 월평균(000)만원 따라서 2008년의 분석대상은 5583가구, 2010년의 분석대상은 4562가구로 총 10145가구를 분석대상으로 활용함

101 <표 39> 기술통계량 Obs Mean Std. Dev. Min Max 거주지역(P) 세대구성(B3) 주택소유여부(B7) 가구 총 근로소득(TOT_H) 정부보조금(INC5) 민간보조금(INC6) 기타소득(INC7) 총자산소득(TOT_INC) 연간 총 가구소득(TOTAL) 월평균생활비(liv) 평균월보험납입료 정책실시시기 라. 분석결과: 민간의료보험 지출액에 미치는 영향 분석결과 본 연구의 목적인 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향 을 분석한 결과는 다음의 <표 40>에서 제시하는 바와 같음 첫째, 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관한 분석 결과, 로 통계적으로 유의미하게 나타나 실제 2009년 건강보험 보장성 강화정책이 실시되기 전인 2008년보다 실시된 이후 2010년에 민간의료보험 지출액 을 줄이는 데 영향을 미친 것으로 볼 수 있음. 따라서 건강보험 보장성 강화 정책은 민간의료보험 지출액을 감소시키는 데에 효과를 가졌다고 판단할 수 있음 둘째, 가구별 특성 요인의 영향력을 확인한 결과 우선 거주지역 변수의 경우 로 통계적으로 유의미하게 나타나 실제 수도권지역에 거주하는 가구일수 록 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났음. 또한 세대구성 변수 의 경우 로 통계적으로 유의미하게 나타나 세대수가 클수록 민간의료보험 지출액에 영향을 줄이는 데에 영향을 미치는 것으로 나타났음

102 이는 수도권과 비수도권지역의 거주와, 세대구성에 따라 민간의료보험 지출에 관 한 인식 차이로 인한 결과라고 비추어볼 수 있으며, 즉, 거주지역과 세대구성에 따 라 가구별 갖는 직업적 특성과 보험의 필요성에 대한 인식의 차이일 수 있다고 볼 수 있음. 그렇지만 가구별 특성 즉, 거주지역과 세대구성과 민간의료보험의 관계에 관한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보임 셋째, 보조금 요인의 영향력을 확인한 결과, 정부보조금 변수의 경우 로 통계적으로 유의미하게 나타나 정부보조금이 민간의료보험 지출액을 줄이는 데에 영 향을 미치는 것으로 나타났음. 또한 민간보조금 변수의 경우 로 통계적으 로 유의미하게 나타나 민간보조금이 민간의료보험 지출액을 줄이는 데에 영향을 미치 는 것으로 나타났음. 따라서 보조금은 실제 가계의 민간의료보험 지출액을 감소시키 는 데 효과를 갖는 것으로 볼 수 있음 따라서 정부, 민간이 지원하는 보조하는 비용이 민간의료보험 지출액을 감소시키 는 데에 영향을 미침을 알 수 있으며, 특히 정부보조금의 영향력이 민간보조금의 영향력보다 큰 것으로 나타나 민간의료보험 지출액 감소에 정부지원제도의 중요성 을 확인할 수 있음 이 외에 추가적으로 설명하자면, 가구별 특성 요인인 주택소유여부, 가구 총 근로소 득, 기타소득, 총자산소득, 연간 총 가구소득, 월평균 생활비는 가계의 민간의료보험 지출액에 아무런 영향을 미치지 않는 것으로 나타났음 <표 40> 분석결과 Coef. Std. Err. t P> t Beta 정책실시시기(시간더미) *** 거주지역(P) ** 세대구성(B3) ** 주택소유여부(B7) 가구 총 근로소득(TOT_H)

103 정부보조금(INC5) *** 민간보조금(INC6) * 기타소득(INC7) 총자산소득(TOT_INC) 연간 총 가구소득(TOTAL) 월평균생활비(liv) 상수 Number of obs = F( 11, 10133) = R-squared = Adj R-squared = ***p<0.01 **p<0.05 *p<0.1 마. 소결: 분석결과 요약 및 시사점 본 연구모형의 분석에서는 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치 는 영향에 관해 분석한 결과, 민간의료보험 지출액 감소에 효과가 존재함을 확인할 수 있음 건강보험 보장성 강화정책이 실시된 이후 민간의료보험 지출액의 변화가 부( )의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타남. 이에 따라 2009년 건강보험 보장성 강 화정책이 실제 가계의 민간의료보험 지출액을 줄이는 데 영향을 미친 것으로 볼 수 있음 그 외에 가구별 특성 요인들은 거주지역과 세대구성 요인이 부( )의 방향으로 통계 적으로 유의미하게 나타나 실제 수도권지역에 거주하는 가구일수록, 세대구성이 많 을수록 민간의료보험 지출액 감소에 관련이 있는 것으로 나타났음 또한 보조금 관련 요인의 경우 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나 타났음 정부보조금과 민간보조금이 모두 부( )의 방향으로 통계적으로 유의미하게 나타나 가계의 민간의료보험 지출액 감소에 영향을 미치는 것으로 나타났음. 정부보조금

104 의 영향력이 민간보조금의 영향력보다 큰 것으로 나타나 민간의료보험 지출액 감 소에 정부지원제도의 중요성을 확인할 수 있음 따라서 이와 같은 결과를 통해 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액이 감소하는 데에 영향을 미친 것을 확인함으로써 2009년에 실시한 이후 건강보험 보장 성 강화정책의 효과가 있음을 확인할 수 있었음. 또한 정부보조금이 민간의료보험 지 출액 감소에 미치는 영향력을 확인함으로써 건강보험 보장성 강화정책과 함께 정부보 조금 지원제도는 일반국민의 민간의료보험 지출액의 부담을 줄이는 데에 긍정적인 영 향을 미칠 것으로 볼 수 있음. 따라서 이에 대한 정부의 지원제도는 보다 확대될 필요 가 있다고 봄. 추가적으로 가구별 특성과 민간의료보험과의 관계에 관한 추가적인 연 구도 민간의료보험 가입 및 지출을 증대시키는 영향요인에 관해 파악할 수 있어 의미 가 있을 것으로 판단됨 3. 통계분석 종합: Ⅲ & Ⅳ 종합적 시사점 본 연구의 통계분석은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변화를 대상으로 하는 구 분될 수 있을 것임 구체적으로, 거시차원의 분석에서는 증가율을 대상으로 하였고, 이때 본 연구가 살펴 보고자 했던 민간보험의 신규가입변화를 대상으로 하였을 때 2005년도의 중증질환자 에 대한 본인부담상한제(20% 10%) 강화정책은 그 효과를 확인해볼 수 있었으며, 2009년도의 중증질환(암)에 대한 본인부담상한제(10% 5%) 강화정책은 4개의 민 간보험 신규규모에서 한 가지만을 확인해볼 수 있었음. 그렇다고 전자의 경우만이 효 과가 있었다고 보기는 어려웠음. 통계적 유의성을 보여주기 어려운 것은 후자의 경우 는 전자에 비해 상대적으로 이후에 나타난 정책이며, 좀 더 특화된(암) 프로그램이기 때문임

105 이와 같은 논의 결과는 한국의료패널자료를 대상으로 이중차이모형(DID)을 적용한 가계 민간보험료 분석결과를 통해 보완이 될 수 있음. 특히, 본 연구가 상정한 세 가 지 차원(암보험자, 일반질병보험자, 양자통합)과 비교집단(그 이외의 보험대상자) 그 리고, 이들을 대상자의 변화만을 통계분석한 단순모형과 개인 및 환경변인을 통제한 통제모형을 모두 적용한 상황에서 프로그램의 직접적 대상집단은 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌음을 확인할 수 있었음 또한 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관한 분석을 통해 중증질환 중심 정책을 포함한 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액 의 효과를 확인할 수 있었음. 즉, 건강보험 보장성 강화 정책이 민간의료보험 지출액 이 감소하는 데에 영향을 미친 것을 확인함으로써 2009년에 실시한 이후 건강보험 보장성 강화정책의 효과가 있음을 확인할 수 있었음. 또한 정부보조금이 민간의료보 험 지출액 감소에 미치는 영향력 확인을 통해 건강보험 보장성 강화정책과 함께 정부 보조금 지원제도가 일반 국민의 민간의료보험 지출액의 부담을 줄이는 데에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보고 보다 확대될 필요가 있다고 판단할 수 있음 요약하자면, 정부가 시행한 건강보험 보장성 강화정책은 가계의 민간의료보험료 지출 액을 낮추었으므로 직접적인 정책효과가 있었다고 볼 수 있음. 한편, 증가되고 있는 민간의료보험의 규모를 직접적으로 낮추고 있는 것은 아니라고 볼 수 있음. 단지, 민 간보험규모 증가율의 수준을 일정부분 낮추고 있었다고는 판단할 수 있음. 하지만, 증 가율의 수준을 부(-)의 효과를 나타낸 것은 민간보험시장의 규모가 2000년 이후 급 격한 증가율을 나타내고 있었던 상황에서 긍정적이라고 평가해볼 수 있을 것임

106 Ⅴ. 건강보험의 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 1. 연구내용 및 대상 본 연구에서 건강보험의 보장성 강화를 위한 정책은 의료보험체계 구축 방향 즉, 건 강보험과 민간보험의 역할 설정과 함께 보다 구체적으로 건강보험의 보장성 강화를 위해 급여확대가 필요함에 있어 급여확대를 위한 접근방식, 그리고 현재 건강보험 의 보장성 강화 정책 중 효과적인 정책에 대한 평가가 필요하다고 보았으며, 이와 관 련하여 크게 3가지 목적에 따라 구성하고자 하였음 첫째, 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안에 관해 파악하고자 하였음. 이에 의료보험체계 구축을 위한 정책대안을 수립하고 추진함에 있어 우선시되어야할 가치 들을 기준으로 두고, 건강보험과 민간보험의 역할 설정에 따른 정책대안을 구성하였 음. 둘째, 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관해 파악하고자 하였으 며, 접근방식 중 특정 방식을 위한 선정기준에 관해서도 파악하고자 하였음. 마지막으 로 건강보험의 보장성 강화 정책 중 실제 일반 국민의 민간의료보험 지출을 줄이는데 가장 효과적인 정책에 대한 평가도 진단하고자 하였음. 이러한 세 가지 목적에 따른 연구의 구체적 내용을 다음에서 제시하고 있음 가. 바람직한 의료보험체계 구축 바람직한 의료보험체계 구축이라는 목표는 국민건강보험과 민간의료보험과의 합리 적인 역할 설정을 의미한다고도 볼 수 있음. 이와 관련한 논의는 크게 두 가지의 흐 름으로 전개되고 있는데, 하나는 민간의 의료보험이 국민건강보험의 보완적 역할을 적극적으로 모색해 나가야 한다는 주장(오영수, 2006)이고, 다른 하나는 민간의료 보험의 성장은 사회보험의 보장성 강화에 장애요인이 될 수 있고, 민간의료보험 강 화가 의료의 공공성을 약화시킬 수 있기 때문에 국가적 차원에서 민간의료보험을 통

107 제 및 관리해야한다는 주장(이진석 외, 2006)임(이현복 외, 2011: 92-93) 즉, 민간의료보험의 도입, 참여가능분야, 보장범위의 가이드 등에 관한 논의들과 반대 로 민간의료보험의 확대로 인한 우려, 보험의 의료형평성 및 소득재분배 효과가 약화 될 수 있다는 논의들이 존재함 따라서 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안은 건강보험과 민간의료보험의 역할 설정에 따른 수립가능한 정책대안이 제시될 수 있음. 그에 앞서 건강보험과 민간 의료보험의 역할 설정을 위한 기준으로써 몇 가지 주요 가치가 필요하다고 볼 수 있 음. 즉, 정책수립을 위한 주요 가치들을 기준으로 하여 정책대안을 설정할 필요가 있 음 이에 본 연구에서는 건강보험 보장성 강화를 위한 의료보험체계 구축을 위한 정책대 안 수립 시 우선시되어야할 가치 기준으로 Dunn(2008)이 제시한 정책분석 기준을 토대로 구성하였음. 그가 제시한 여섯 가지 기준 중 적정성(정책문제를 어느 정도 해결하였는가?), 적합성(정책이 지니고 있는 가치나 비전이 과연 현실적으로 어느 정도로 바람직한 규범성을 지니고 있는가?)은 본 연구의 대상을 접근하여 분석하기 에는 추상성이 높고 적합성이 낮다는 판단 하에 제외시켰음 따라서 본 연구에서 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 수립 시 고려할 가치기준은 다음과 같음 첫째, 효과성으로써 정책이 의도했던 목표(가치 있는 결과)를 어느 정도나 달성하였 는가를 의미함. 즉 목표달성도와 같은 바를 의미함 둘째, 능률성으로써 가치 있는 결과를 달성하기 위하여 얼마나 많은 비용과 노력이 요 구되었는가를 의미함. 즉 단위가격, 순편익, 비용-편익분석 등을 의미함 셋째, 형평성으로써 비용과 편익은 상이한 집단들 간에 형평성 있게 분배 되었는가를 의미함. 즉 파레토 기준, 롤스의 기준과 같음

108 넷째, 대응성으로서 정책결과는 특정 집단의 욕구나 선호 또는 가치를 만족시키고 있 는가를 의미함. 즉 시민여론조사의 일관성과 같은 바를 의미함 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 구체적 정책대안 탐색 및 개발을 위한 근거 10) 는 다음과 같음 현재 의료비 절감의 문제와 국민들의 다양화되고, 고급화된 수요 및 의료시장 개방에 대응한 국내 의료시스템의 체질개선을 위해 민간의료보험의 도입이 현실화되어가고 있음. 이에 따라 민간의료보험의 도입에 있어 건강보험과 민간의료보험 관계에 따라 다양한 기준이 존재할 수 있음 국민건강보험의 잠재적인 한계상황과 함께 보다 나은 의료서비스 제공을 위해 민간의 료보험에 관한 논의가 쟁점화되고 있음. 특히 보다 바람직한 의료보험체계 확립을 위 한 건강보험과 민간보험의 역할에 관한 최선의 방안에 관한 논의가 쟁점이 될 수 있 음 첫째, 현행체계 유지안으로, 민간의료보험을 도입하기 이전의 단계로서 국민건강보험 (NHI)방식을 통해 건강보험의 공보험 급여를 제공하는 가운데 비급여에 대한 부분은 현재와 같이 생명보험회사가 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미함. - 이는 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간보험에서 담당하는 체계를 의미함 - 즉, 비급여항목은 현재와 같이 민간의료보험이 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미함 - 이 대안의 문제점은 공보험은 서비스 및 약제, 재료 등 급여범위가 획일적인 문제를 안고 있으며, 민간보험은 보장범위에 대한 명확한 구획 없이 국민건강보험이 제공하 는 급여 이외의 부분을 일부 보장하는 불충분하고 불완전한 모습을 보이고 있음. - 이 대안의 긍정적 효과는 시민, 의료계, 정부, 보험업계 측에서 각각 현행의 보장성 10) 건강보험 보장성 강화를 위하여 건강보험과 민간의료보험이 급여 부분과 비급여부분에서 가져야 할 역할을 구분하고 이에 따라 제시한 4가지 의료보험체계 확립방안은 김연희, 이희선(2006: 91-94)의 연구에서 발췌하 여 정리하였음

109 유지, 의료기관의 경영편리성 유지, 공보험에 대한 정책판단의 용이, 경영의 편리성 유지 등과 같은 긍정적인 효과를 가져올 수 있음 - 이 대안의 부정적 효과는 의료보장의 불충분성, 의료기관의 도덕적 해이 발생, 공보 험의 재정지출 심화, 제도의 미흡에 따른 위험 노출 등의 효과를 가져올 수 있음 이와 같은 기대효과를 시민, 의료계, 정부, 민간보험업계별로 갖게 되는 효과로서 보 다 구체적으로 살펴보면 다음과 같음 긍정적 효과 부정적 효과 시민 현행 보장성 유지 의료보장의 불충분성 공보험에 대한 불만 증대 의료계 의료기관 경영편리성 유지 의료기관의 도덕적 해이 발생 공보험에 대한 정책판단 용이 공보험의 재정지출 심화 정부 민간보험업계 <표 44> 현행체계 유지안(대안 A) 도입시 기대효과 공보험의 역할정립을 위한 정보의 확보 용이 보험료 산정 용이 경영의 편리성 용이 자료: 김연희 이희선, 2006: 92 비급여 진료정보파악의 어려움 소비자의 공보험 가입 회피 제도미흡에 따른 위험노출 공보험의 독점적 시장지배력에 대항 에 있어 한계 둘째, 비급여 부분의 민간보험 부분 도입안은 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비 급여 항목은 건강보험과 민간보험이 함께 담당하는 체계를 의미함 - 즉, 기존과 같이 건강보험이 건강보험급여를 제공하면서 민간보험이 비급여부분에 건강보험과 함께 참여하여 공동으로 의료서비스를 제공하는 안을 의미함 - 이 대안의 긍정적 효과는 비급여 부분에 대한 보장성 강화와 의료계의 경영합리화를 촉진시킬 수 있음. 또한 건강보험의 경영능력과 인력 자질 향상, 보험시장 확대 등의 효과를 가져올 수 있음 - 이 대안의 부정적 효과는 계층간 의료보장성 격차 발생과 동시에 공급자간 경쟁으로 인한 수입격차 심화, 건강보험 조직 및 인력관리의 어려움, 민간보험사간 격차 심화 등과 같은 효과를 가져올 수 있음

110 이와 같은 기대효과를 시민, 의료계, 정부, 민간보험업계별로 갖게 되는 효과로서 보 다 구체적으로 살펴보면 다음과 같음 <표 42> 비급여 부분의 민간보험 부분도입안(대안 B) 도입시 기대효과 긍정적 효과 비급여에 대한 보장성 강화 경쟁으로 인한 서비스 질 향상 시민 공사보험의 서비스 개선 의료기관 선택 다양화 비급여 진료 활성화로 의료기술 발전 의료계 의료서비스 질 제고 경영합리화 촉진 비급여 정보의 확보 가능성 정부 공보험의 경영능력과 인력의 자질향상 시장진입의 위험성 감소 민간보험업계 민간보험 진료심사비용 절감 보험시장 규모 확대 자료: 김연희 이희선, 2006: 92 부정적 효과 계층간 의료보장성 격차 발생 의료비 증가 가능성 불필요한 서비스 증대 가능성 선택을 위한 정보수집 비용 발생 의료기관의 도덕적 해이 발생공급 자간 경쟁으로 수입격차 심화 의료기관간 격차심화 의료공급체계 조정으로 인한 혼란 공보험 조직 및 인력관리 어려움 민간보험사 통제 및 관리 어려움 민간보험사간 격차 심화 공보험의 시장지배력에 예속 공보험자와의 파트너가 되기 위한 경쟁비용 부담 셋째, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안은 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비 급여 항목은 민간보험에서 담당하는 체계를 의미함 - 즉, 기존과 같이 국민건강보험을 기초로 전 국민을 위한 필수적 의료보장만을 책임지 고 민간보험은 현재 국민건강보험이 제공하지 못하는 비급여 항목에 대한 의료서비스 수요를 충족시키며 발전하는 안을 의미함 - 이 대안의 긍정적 효과는 시민, 의료계, 정부, 보험업계 모두 각각 서비스 질 향상, 비급여 진료 활성화로 의료기술 발전 유인, 정부재정지출 절감, 비급여 부분에 대한 제도 마련으로 시장진입 위험감소 등과 같은 효과를 가져올 수 있음 - 이 대안의 부정적 효과는 의료보장의 계층간 격차 심화, 공급자간 과도한 경쟁, 경쟁 으로 인한 보험사간 격차 발생, 정부에 대한 신뢰저하와 같은 효과를 예상할 수 있음

111 이와 같은 기대효과를 시민, 의료계, 정부, 민간보험업계별로 갖게 되는 효과로서 보 다 구체적으로 살펴보면 다음과 같음 <표 43> 비급여 부분의 민간보험 완전도입안(대안 C) 도입시 기대효과 시민 의료계 정부 긍정적 효과 비급여 부문의 보험사 또는 공급자간 경쟁으로 서비스 질 향상 및 가격인하 의료기관 선택 다양화 비급여 진료 활성화로 의료기술 발전 서비스 질 제고 의료기관 경영합리화 촉진 재정지출절감 비급여 부분에 대한 제도 마련으로 민간보험업계 시장진입 위험 감소 자료: 김연희 이희선, 2006: 93 부정적 효과 의료보장 계층간 격차 심화 의료비 증가 가능성 불필요한 서비스의 증가 가능성 공급자간 과도한 경쟁 수입격차 발생 의료공급체계조정으로 인한 혼란 정부에 대한 신뢰저하 비급여 부분에 대한 정보파악의 어려움 경쟁으로 보험사간 격차 발생 넷째, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 완전 경쟁안은 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담당하는 체계를 의미함 - 즉, 기존의 비급여 부분 뿐 만이 아니라 공보험의 공급여 부분까지의 모든 진료부분 에 대해 공보험과 민간보험간 경쟁을 허용하자는 것으로서 필수기본진료에 대해 공보 험이나 민간보험에 의무적 가입하도록 하되 소비자가 이를 선택하게 되는 안을 의미 함 - 이 대안의 긍정적 효과는 시민, 의료계, 정부, 보험업계에서 선택의 다양성, 경쟁에 따른 의료기술 발전 유인, 공보험 조직과 인력의 경쟁력 향상 촉진, 의료시장의 진입 기회 확대 등의 효과를 가져올 수 있음 - 이 대안의 부정적 효과는 계층간 보장성 격차 발생, 의료공급체계의 조정으로 인한 혼란, 의료정책의 복잡성, 경쟁 심화로 보험사간 격차 발생 등의 효과를 가져올 수 있 음

112 <표 44> 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안(대안 D) 도입시 기대효과 긍정적 효과 경쟁으로부터 선택의 다양성 시민 경쟁의 의한 서비스 질 향상과 가 격인하 경쟁에 따른 의료기술 발전 유인 의료계 경쟁력 있는 공급자의 수입증대 의료 인력의 질 향상 정부 의료정책의 유연성 증가 정부 공보험 조직과 인력의 경쟁력 향상 촉진 의료시장의 진입기회 확대 민간보험업계 진료정보 확보로 진입위험 감소 보험료 산정의 용이 자료: 김연희 이희선, 2006: 94 부정적 효과 선택을 위한 정보수집 비용 발생 계층간 보장성 격차 발생 의료비 증가 가능성 의료공급체계조정으로 인한 혼란 공급자간 격차 심화 가능성 경쟁력 낮은 의료기관의 파산 의료정책 복잡성 필수기본진료의 관리의 어려움 공사보험간 진료정보 공개에 비협 조 우려 고소득자의 공보험 가입 회피 경쟁 심화로 보험사간 격차발생 공보험자와의 경쟁력 열세 이와 같은 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 우선시되어야 할 가치기준과 정책대 안에 관한 분석모형은 다음의 <그림 8>과 같음 <그림 8> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석모형

113 이와 같은 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 우선시되어야 할 가치기준과 정책대안 에 관한 조작적 정의는 다음의 <표 45>과 같음 <표 45> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 기준 및 대안의 조작적 정의 가치 기준 정책 대안 기준 및 대안 효과성 능률성 형평성 대응성 현행체계유지안 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 설명 정책이 의도했던 목표(가치 있는 결과)를 어느 정도나 달성하였는가 를 의미함. 가치 있는 결과를 달성하기 위하여 얼마나 많은 비용과 노력이 요구 되었는가를 의미함. 비용과 편익은 상이한 집단들 간에 형평성 있게 분배 되었는가를 의 미함. 정책결과는 특정 집단의 욕구나 선호 또는 가치를 만족시키고 있는가 를 의미함. 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간 보험에서 담당하는 체계 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 건강보험과 민간 보험이 함께 담당하는 체계 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 민간보험에서 담 당하는 체계 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담당하는 체계 나. 건강보험 급여확대 보장성 강화 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 현행 질환 중심의 보장성 방안 과 함께 대안으로 제시되고 있는 방안들을 중심으로 제시하였음(김정훈, 2008: 10-12)

114 첫째, 전체 본인부담 상한액 인하 대안으로써 질환의 종류나 특정 항목의 해당 여부에 상관없이 개인이 지불하는 본인부담금의 크기를 줄여주는 보장성 강화 방안을 의미함 둘째, 중증질환 중심 보장성 강화 대안으로써 특정 질환 11) 중심으로 의료비를 먼저 급여하는 방식으로 사회적으로 이슈화되는 몇 개의 질환을 우선적으로 급여함으로써 보장성을 강화하는 방안을 의미함 셋째, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 대안으로써 현재 비급여로 남아 있는 항 목에 대하여 우선순위를 정한 후 급여에 포함시킴으로서 보장성을 강화하는 방안을 의미함 넷째, 의료비 취약계층 부담의 저감화 대안으로써 의료비 부담 능력이 취약한 저소득 층이나 노인, 아동 등과 같은 의료비 투자 시 기대 효율이 높은 집단에 대해 우선적으 로 보장성을 강화하는 방안을 의미함 이와 같은 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 분석모형은 다음 의 <그림 9>와 같음 11) 현재 건강보험에서 보장하고 있는 42개 질환군은 다음과 같음 1.결핵 2. 소 화 기 관의 악성 신생물 3.간-췌장-담도 4.호흡기계 악 계 악성신생물 성 신생물 5.여성 생식기 계 악성 신생 물 6.전립선의 성 신생물 악 7 방광의 악성 신생물 8.갑상선의 성 신생물 악 9.속발성 악성 신생물 10.비호치킨림 프종 11.백혈병 12.기타 부위의 악성 신생물 13.양성 혹은 미상의신생물 14.악성빈혈(무 형성빈혈) 15.치매 16.알콜사용에 의한 정신 및 행동 장애 17.정신병 18.우울증 19.파킨슨병-뇌 성마비-간질 등 20.마비 21.수두증 및 뇌의장애 22.눈의 주요질 환 (망막, 초자체) 23.주요 심장질 환 24.뇌혈관 질환 25.주요 혈관질 환 26.만성폐쇄성 폐질환 27.폐 및 늑막 의 주요 질환 28.장의 질환 주요 29.간-췌장-담도 계의 주요질환 30.관절의 주요 질환 31.척추 질환 32.뼈의 질환 주요 33.만성신부전 증을 제외한 신장 및 요로 질환 34.만성신부전 35.자궁내막증 36.신생아 관련 질환 37.순환기계 선 천성 기형 38.근골격계 골 절 및 손상 39. 화상 40.선천성 응고 인자 이상 41.전신성 자가 면역증후군 42.선천성 대사 이상병증

115 <그림 9> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식 우선순위에 관한 분석모형 이와 같은 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 조작적 정의는 다음의 <표 46>에서 제시하는 바와 같음 <표 46> 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식의 조작적 정의 접근방식 전체 본인부담 상한액 인하 중증질환 중심 보장성 강화 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 의료비 취약계층 부담의 저감화 설명 질환의 종류나 특정 항목의 해당 여부에 상관없이 개인이 지불하 는 본인부담금의 크기를 줄여주는 보장성 강화 방안 특정 질환 중심으로 의료비를 먼저 급여하는 방식으로 사회적으 로 이슈화되는 몇 개의 질환을 우선적으로 급여함으로써 보장성 을 강화하는 방안 현재 비급여로 남아 있는 항목에 대하여 우선순위를 정한 후 급 여에 포함시킴으로서 보장성을 강화하는 방안 의료비 부담 능력이 취약한 저소득층이나 노인, 아동 등과 같은 의료비 투자 시 기대 효율이 높은 집단에 대해 우선적으로 보장 성을 강화하는 방안 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 위한 선정기준 건강보험 보장성 강화를 위해 급여확대가 가장 주목받는 방안으로 대두되면서 건강보 험의 낮은 보장성을 문제 삼아 각계에서 비급여 축소와 함게 보험급여 확대의 목소리 가 높아지고 있는 실정임

116 이에 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 중 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여 화에 관한 논의가 쟁점화되고 있음 우리나라 건강보험 보장성 강화를 위해 특히 급여 부분 확대를 위하여 급여의 대상범 위 설정에 필요한 그에 대한 요구도가 높은 항목을 제시하였음 - 즉, 급여확대 항목 선정에 있어 필주적 진단과 과도한 본인부담으로 인한 항목, 또한 사전에 예방을 통해 사후 비용발생을 최소화하기 위한 예방진료와 삶의 질을 향상시 키고 비용효과성을 고려한 효율적 진료를 선정기준으로 꼽을 수 있음(노미윤, 2006: 99) <그림 10> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준 우선순위에 관한 분석모형 <표 47> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준의 조작적 정의 선정기준 필수적 진단검사 과도한 본인부담경감 질병 예방 국민의 불편 경감 설명 국민의 질병 진단을 위한 필수적 검사로써 초음파, MRI, PET 등 이 해당함 국민이 과도한 부담가능한 요소로써 식대, 상급병실사용료, 간병 비, 선택진료료, 치과 충전재료 등이 해당함 국민의 건강권 보호를 위해 예방적 차원에서 필요한 진료로써 불 소도포, 치아홈메우기 등이 해당함 국민 건강상 불편요소로 작용할 수 있는 부분을 줄이기 위한 것

117 진료의 효율성 으로써 노인의치, 한방체제 등이 해당함 국민의 질병에 대한 진료가 효율적으로 이루어질 수 있도록 돕 는 것으로써 호스피스 등이 해당함 다. 건강보험 보장성 강화를 위한 효과적 정책 건강보험 보장성 강화를 위한 정책 중 효과적인 정책에 관한 평가를 하고자 하였음 건강보험 보장성 강화를 위한 정책 중 전체 본인부담상한액 인하, 중증질환 중심 보장 성 강화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 의료비 취약계층 부담의 저감화정책 중 실제 일반국민의 민간의료보험 지출을 줄이는데 효과성이 높은 정책에 관한 분석 을 수행하고자 함 <그림 11> 건강보험 보장성 강화정책 중 효과적 정책 우선순위에 관한 분석모형

118 2. 연구방법 가. 계층화분석법(AHP: Analytic Hierarchy Process)기법 12) 다수의 대안에 대하여 다면적인 평가기준과 다수주체에 의한 의사결정을 위하여 설계 된 방법으로서, 의사결정자의 직관적이고, 합리적인 또는 비합리적인 판단까지도 동 시에 고려하여 정량적인 요인은 물론 정성적인 요인을 동시에 고려함으로써 의사결정 문제의 해결을 위한 포괄적인 틀을 제공함 T. Saaty에 의하여 개발된 계층분석적 의사결정방법은 의사결정의 계층구조를 구성 하고 있는 쌍대비교(pairwise comparison)에 의한 판단을 통하여 평가자의 지식, 경 험 및 직관을 포착하고자 하는 하나의 새로운 의사결정방법론임 - 우선 상위계층에 있는 요소 13) 를 기본으로 하위계층에 있는 각 요소의 가중치를 측 정하는 방식을 통하여 상위계층의 요소 하에서 각 하위요소가 다른 하위요소에 비하 여 우수한 정도를 나타내주는 수치로 구성되는 쌍대비교행렬(pairwise comparison matrix)을 작성하게 됨 - 둘째, 위의 행렬로부터 고유치 방법(eigenvalue method)을 이용하여 계층의 각 레 벨마다 정규화한 하나의 우선순위벡터를 산출함 - 셋째, 계층의 최상위에 위치한 의사결정의 목적을 달성할 수 있도록 해주는 최하위 단계에 있는 대안들의 상대적인 우선순위를 나타내주는 전체 계층에 대한 하나의 복 함 우선순위벡터(priority vector)를 산출하게 됨 AHP기법의 4가지 공리(axioms)에 관한 내용은 다음과 같음 공리 1은 역수성(reciprocal)으로, 의사결정자는 동일한 계층 내에 있는 2개의 요인 을 짝지어 비교할 수 있어야만 하고, 그 선호의 강도를 표현할 수 있어야 함. 이러한 12) 본 절의 AHP기법에 대한 설명은 계층분석적 의사결정과정에 관해 논의한 조근태 외(2003)의 연구와 박철형 표희동(2007: 73-77)의 연구를 참고하여 정리함 13) 요소(element)는 속성(attribute)이라고도 하며, 계층에 따라서 전략이 될 수도 있고 평가항목 또는 기준이 될 수 있음

119 선호의 강도는 역수조건을 만족시켜야만 함. 예를 들어 B보다 x배 중요시된다고 하면 B는 A보다 1/x배 중요하다는 의미가 됨 공리 2는 동질성(homogeneity)로 중요도는 제한된 범위 내에서 정해진 척도에 의하 여 표현함 공리 3은 종속성(dependency)은 한 계층의 요소들은 인접한 상위계층의 요소에 대 하여 종속적이어야 함. 그러나 상위계층의 모든 요소에 대하여 인접한 하위계층 내의 모든 요소들 간에 독립성이 확보되어야 하는 것은 아님 공리 4는 기대성(expectations)은 의사결정의 목적에 관한 사항을 계층이 완전하게 포함하고 있다고 가정함 AHP기법의 적용절차는 다음과 같음 첫 번째 단계는 의사결정문제를 상호관련된 의사결정 사항들의 계층으로 분류하여 의 사결정계층을 설정함 - 의사결정분석자는 상호 관련되어 있는 여러 의사결정 사항들을 계층화함. 우선 계 층의 최상층에는 가장 포괄적인 의사결정의 목적이 놓임 - 그 다음의 계층들은 의사결정의 목적에 영향을 미치는 다양한 요소들로 구성됨. 이 들 요소들은 낮은 계층에 있는 것일수록 구체적인 것이 되며, 한 계층 내의 각 요소 들은 서로 비교 가능한 것이어야 함 - 계층의 최하층은 선택의 대상이 되는 여러 의사결정 대안들로 구성됨 두 번째 단계는 의사결정 요소들 간의 쌍대비교로 판단자료를 수집함 - 상위계층에 있는 요소들의 목표를 달성하는 데 공하는 직계하위계층에 있는 요소들 을 쌍대비교하여 행렬을 작성함. 쌍대비교를 통하여 상위요소에 기여하는 정도를 9점 척도로 중요도를 부여함 - 판단자료는 계층 내 요소간의 쌍대비교를 통하여 도출한 요소간의 상대적 중요도를

120 나타내는 점 추정치를 사용하는데, 쌍대비교를 통한 계량적인 판단을 수행하기 위해 서는 신뢰할만하고 이용 가능한 척도가 필요하며, 이를 위하여 9점 척도 14) 가 많이 이 용되고 있음 세 번째 단계는 고유치방법을 사용하여 의사결정요소들의 상대적인 가중치 15) 를 추정 함 일관성의 정도는 일관성 지수(Consistency Index: CI)와 일관성비율(Consistency Ratio: CR)을 통하여 구할 수 있음 네 번째 단계는 평가대상이 되는 여러 대안들에 대한 종합순위를 얻기 위하여 의사결 정요소들의 상대적인 가중치를 종합화함 - 계층의 최상위에 있는 의사결정의 목적을 달성하기 위하여 최하위에 있는 대안들의 우선순위를 결정하는 종합중요도벡터를 산출하는데, 이는 세 번째 단계에서 구한 각 계층에서의 가중치를 종합함으로써 가능함 각 계층과 요소들의 내용은 위에서 논의한 바와 같이 문헌 검토를 통하여 1차적으로 추출하였으며, 추출된 항목들은 분석적 계층화과정(AHP: Analytic Hierarchy Process)기법에 주요 분석차원으로 활용되었으며, 이를 통하여 최적의 접근방식 및 대안을 모색하였음 바람직한 의료보험체계 구축과 건강보험의 보장성 강화 정책과 관련된 전문가들의 의 견을 반영할 수 있도록, 본 연구의 전문가 조사에는 건강보험제도 전문가들이 학계 (11명), 출연연구기관(3명), NGO(2명), 관련공단(2명)으로 포함되도록 하였음. 전 문가 집단 16) 에게 2013년 7월 16일부터 7월 20일까지 5일간 설문조사의 방법을 실 14) Satty(1983)는 특정문제에 대해 서로 다른 27개의 수치척도를 사용하여 실제거리와 상대적 거리감 사이의 관 계를 분석하는 실험을 행하였는데, 이 실험에서 1-9까지의 척도가 실제치에 가장 근접한 결과를 나타내었음. 15) 가중치(weight)는 우선순위벡터(priority vector)를 일컫는 말로서, 이는 요소들의 상대적 중요도 또는 선호도가 됨. 16) <전문가 집단의 인구통계학적 특성(설문지 회수집단)> 항목 성별 명 남(4명), 여(1명)

121 시하여 회수된 5부의 설문조사지를 분석대상으로 하여 Expert Choice 소프트웨어를 활용하여 AHP기법을 적용하였음 3. 분석결과 가. 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 가치는 효과성, 형평성, 대응성, 능률성으로 구 성할 수 있음 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 가치기준에 관한 AHP 분석결과 Expert Choice 분석결과 바람직한 의료보험체계 구출에 대한 비율척도 값이 제시되 었음 - 즉, 효과성이 0.368로 1위, 형평성이 0.305로 2위, 대응성이 0.221로 3위, 능률성이 0.106으로 4위로 나타났음 - 이러한 결과는 향후 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책을 수립하고 추진함에 있어서 우선적으로 고려되어야 할 가치로써 효과성과 형평성의 가치를 가장 중요하게 간주하고 있음을 의미함 연령 전문분야 경력기간 30대(1명) 40대(4명) 기관: 학계(2명), 연구원(3명), 영역: 건강보험(5명), 민간보험(0명) 5년미만(2명), 5년이상10년미만(2명), 10년 이상 20년 미만(1명), 20년이상(0명)

122 <그림 12> 바람직한 의료보험체계 구축 위한 가치기준에 대한 우선순위 분석결과 Expert Choice 분석결과는 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨짐 - AHP 분석의 결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)를 토대로 확인할 수 있 는데 일반적으로 일관성 지수가 10%를 넘지 않을 경우 일관성이 있다고 인정함 - 바람직한 의료보험 체계 구축을 위한 가치들에 대한 우선순위 결과 일관성 비율 (Inconsistency)의 값이 0.07(7%)이므로 일관성 지수가 높은 편이며 따라서 분석 결과의 신뢰성은 높은 편이라고 볼 수 있음 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 위 결과를 보면 전문가 집단은 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안을 선택 하는데 있어 효과성을 가장 중요한 기준으로 보고, 다음으로 형평성, 대응성, 능률성 가치 순으로 기준들의 우선순위를 평가하는 것을 알 수 있음 - 즉, 각 기준의 상대적 중요도는 도출된 가중치로 측정될 수 있으며, 위 가중치들의 합은 1이 됨 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안은 현행체계 유지안(급여항목: 건강보 험, 비급여항목: 불완전한 민간보험), 비급여 부분의 민간보험 부분도입안, 비급여 부 분의 민간보험 완전도입안, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안으로 구성되어 있 음 - 위의 가치들을 기준으로 하였을 때 정책대안들간의 상대적 중요도를 구한 결과는 다 음과 같음

123 Expert Choice 분석결과 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안에 대한 비율 척도 값이 제시되었음 - 즉, 현행체계 유지안이 0.324로 1위, 비급여 부분의 민간보험 부분도입안, 비급여 부 분의 민간보험 완전도입안이 0.256으로 같은 순위로 나타났으며, 급여 및 비급여 부 분의 민간보험 경쟁안은 0.163으로 4위로 나타났음 - 이러한 결과는 향후 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안으로 비급여 부분에 대한 민간보험 도입에 관해서는 부분도입과 완전도입에 관한 견해가 유사한 수준으로 정책대안으로서의 가치를 지니고 있음을 의미하며, 현행체계 유지안이 가장 높은 순위 로 나타난 것으로 보아 국민들의 건강권 확보를 위해 건강보험의 역할을 민간보험의 역할보다 비중을 크게 두고 있음을 파악할 수 있음 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.04(4%) 로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨짐 <그림 13> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 각 가치 기준에 따른 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 AHP 분석결과 효과성에 따른 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 수립을 위한 가치들 중 효과성을 기준으로 하여 도출한 정책대안 우 선순위 결과는 현행체계유지안이 0.352로 1위, 비급여 부분의 민간보험 부분도

124 입안이 0.305로 2위, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안이 0.257로 3위, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안이 0.086으로 가장 낮게 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.05(5%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐 <그림 14> 효과성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 능률성에 따른 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 수립을 위한 가치들 중 능률성을 기준으로 하여 도출한 정책대안 우 선순위 결과는 비급여 부분의 민간보험 완전도입안이 0.324로 1위, 현행체계유 지안이 0.272로 2위, 비급여 부분의 민간보험 부분도입안이 0.215로 3위, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안이 0.189로 가장 낮게 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.01(1%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐

125 <그림 15> 능률성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 형평성에 따른 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 수립을 위한 가치들 중 형평성을 기준으로 하여 도출한 정책대안 우 선순위 결과는 현행체계유지안이 0.441로 1위, 비급여 부분의 민간보험 부분도 입안이 0.255로 2위, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안이 0.248로 3위, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안이 0.056으로 가장 낮게 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.01(1%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐 <그림 16> 형평성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과

126 대응성에 따른 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 수립을 위한 가치들 중 대응성을 기준으로 하여 도출한 정책대안 우 선순위 결과는 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안이 0.477로 1위, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안이 0.220으로 2위, 비급여 부분의 민간보험 부분도 입안이 0.178로 3위, 현행체계유지안이 0.125로 4위로 가장 낮게 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.01(1%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐 <그림 17> 대응성에 따른 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 우선시되어야할 가치기준과 정책대안들의 우선순위에 관한 Expert Choice 분석결과들을 종합한 결과는 다음의 <표 48> 와 같음 기준 대안 가중치 중요도 우선순위 효과성 (0.368) 능률성 (0.106) <표 48> 각 가치기준 하에서의 대안별 가중치 및 우선순위 현행체계유지안 비급여부분의 민간보험 부분도입안 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 현행체계유지안 비급여부분의 민간보험 부분도입안 비급여 부분의 민간보험 완전도입안

127 형평성 (0.305) 대응성 (0.221) 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 현행체계유지안 비급여부분의 민간보험 부분도입안 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 현행체계유지안 비급여부분의 민간보험 부분도입안 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 민감도 분석 그래프는 평가기준의 선호도가 증가하거나 감소할 때 대안의 선호 도가 변화하는 양상을 보여줌(조근태, 2003: 27) 따라서 민감도 분석(sensitivity analysis)은 가중치를 일정범위 내에서 변화시 켜 도출된 우선순위 결과가 어떻게 변화하는 지를 살핌으로써 분석의 강건성을 확보하려는 목적으로 활용됨 성과민감도(Performance Sensitivity) 그래프 - 전체 가치기준의 높이와 각 정책대안에서 높이의 간격을 통해 편차의 정도를 확인할 수 있으며, 각 가치기준 및 정책대안 모두의 중요도 차이를 한 눈에 확 인할 수 있음 - 즉 현행체계 유지안, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안, 비급여 부분의 민간 보험 부분도입안, 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 순으로 나타내고 있 음

128 <그림 18> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 성과민감도 동태민감도(Dynamic Sensitivity) 그래프 - 성과민감도가 가치기준과 정책대안의 차이를 그래프로 보여주었다면 동태민감 도는 막대그래프로 좀 더 쉽게 차이를 확인할 수 있음 - 다만 동태민감도는 성과민감도와 비교할 때 각 정책대안 간 높이 차를 보다 쉽게 인식하기 어렵다는 측면이 있음 <그림 19> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 동적(Dynamic)민감도

129 동태 민감도(Dynamic Sensitivity)를 통한 분석 - Expert Choice에는 민감도 분석방법으로 5가지 모듈이 제공되고 있지만, 본 연구에서는 상기에서 제시된 2가지 모듈 중 동적 민감도를 활용하여 분석결과 의 강건성을 확인함 - 구체적으로 분석에 활용한 가중치 자료로는 가치기준 4가지에 주어진 가중치 값에 ±10%의 변화를 부여하여 최종적인 결과로 나타나는 정책대안의 우선순 위 변화양상을 분석함 - 민감도 분석결과는 다음의 <표 49>를 통해 살펴볼 수 있으며, 가치기준 가중 치의 변화에 따라 최종적인 정책대안의 우선순위 변동을 살펴본 결과 현행체계 유지안의 경우 ±10%의 변화에서는 가장 높은 순위인 현행체계유지안은 변동 이 없으며, 또한 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안은 가장 낮은 순위로 나타났음. 다만 비급여 부분의 민간보험 도입에 있어 부분적 도입과 완전한 도 입이라는 대안의 경우 효과성과 능률성, 형평성을 높이고 낮춤에 따라 약간의 순위변동이 있는 것으로 나타났음 - 이러한 결과는 정책대안 수립을 위한 가치기준을 모두 고려한 결과 현행체계 유지안이 가장 최선의 선택이라는 분석결과의 강건성을 확인할 수 있으며, 또 한 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안이라는 대안에 관한 선택이 크게 떨 어져 있음을 확인할 수 있으며, 비급여 부분의 민간보험 도입에 있어서 여전히 유사한 비중을 유지하되 가치기준에 따라 조금씩 선택의 선호가 달라지는 것으 로 보아 이 같은 정책결정에 있어 수렴을 위해서는 사회적 합의라는 노력이 필 요한 것으로 볼 수 있음 <표 49> 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 민감도 분석결과 비급여 부분의 비급여 부분의 급여 및 비급여 현행체계 민간보험 민간보험 부분의 유지안 부분도입안 완전도입안 민간보험 경쟁안 효과성 +10% 32.9 % 26.4 % 25.7 % 15.1 % -10% 32.4 % 25.6 % 25.6 % 16.4 % 능률성 +10% 32.4 % 25.6 % 25.7 % 16.3 % -10% 32.5 % 25.7 % 25.6 % 16.2 % 형평성 +10% 32.6 % 25.6 % 25.6 % 16.2 %

130 대응성 -10% 32.3 % 25.6 % 25.7 % 16.5 % +10% 32.1 % 25.6 % 25.6 % 16.7 % -10% 32.6 % 25.7 % 25.7 % 16.0 % 나. 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위는 의료비 취약계층 부담 의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 중증질환 중심 보장성 강화, 전 체 본인부담 상한액 인하로 구성되어 있음 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 우선순위 결과는 의료비 취약계층 부담의 저감화가 0.477로 가장 높 게 나타나 1위, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화가 0.220으로 2위, 중증 질환 중심 보장성 강화가 0.178로 3위, 전체 본인부담 상한액 인하가 0.125로 4위로 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.01(1%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐 <그림 20> 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 우선순위 분석결과

131 건강보험 급여확대 보장성 강화를 위한 정책대안 중 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 위한 기준은 과도한 본인부담경감, 필수적 진단검사, 질병예방, 국민의 불 편경감, 진료의 효율성으로 구성되어 있음 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 위한 선정기준에 관한 우선순위 분석결과 비급여 항목의 급여화를 위한 선정기준에 관한 우선순위 분석결과는 과도한 본 인부담경감이 0.380으로 1위로 나타났으며, 필수적 진단검사가 0.262로 2위, 질병예방이 0.142로 3위, 국민의 불편경감이 0.119로 4위, 진료의 효율성이 0.097이 5위로 나타났음 위의 Expert Choice 분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.03(3%)로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨 짐 <그림 21> 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 위한 선정기준 우선순위 분석결과 다. 건강보험 보장성 강화를 위한 효과적 정책에 대한 우선순위 건강보험 보장성 강화 정책들의 효과성에 대한 평가로써 현재 건강보험의 보장성 강 화정책들 중 민간의료보험에 대한 지출을 줄이는데 효과적이었던 정책에 관한 평가결

132 과는 다음과 같음 즉, 건강보험 보장성 강화정책의 효과가 상당히 혹은 어느 정도 있다는 평가가 60%이며, 별로 없다는 평가가 40%로 나타났음. 이에 건강보험의 보장성 강화 정책의 효과는 있는 편으로 평가할 수 있겠으나 다만, 별로 없다는 평가가 40%임을 감안할 때 건강보험 보장성 강화정책에 관한 평가는 판단기준 혹은 보는 시각에 따라 크게 상이할 수 있음을 알 수 있음. 따라서 건강보험 보장성 강화 정책의 보다 확실한 성과를 위해서는 보다 가시적인 성과가 존재해야 할 필요가 있다고 판단됨 <표 50> 건강보험 보장성 강화 정책의 효과성 평가 기준 상당히 있음 어느 정도 있음 별로 없음 전혀 없음 명(%) 2명(40%) 1명(20%) 2명(40%) 0명(0%) 건강보험 보장성 강화를 위한 정책들은 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 중증질환 중심 보장성 강화, 전체 본인부담 상한액 인하 로 구성되어 있음 건강보험 보장성 강화를 위한 정책들 중 가장 효과성이 높다고 평가되는 정책대안 우선순위 분석결과 정책대안 우선순위 결과는 중증질환 중심 보장성 강화가 0.448로 1위로 나타났 으며, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화가 0.238로 2위, 전체 본인부담 상한액 인하가 0.198로 3위, 의료비 취약계층 부담의 저감화가 0.116으로 4위 로 나타났음 위 Expert Choice분석결과는 일관성 지수(CR: Consistency Ratio)가 0.03(3%) 로 나타나 일관성을 인정할 수 있어 신뢰성 있고 타당한 것으로 여겨짐

133 <그림 22> 건강보험 보장성 강화를 위한 효과적 정책대안 우선순위 분석결과 그룹별(건강보험 보장성 강화정책 효과성 유무 판단에 따른 구분) 우선순위 분석결 과를 비교한 표는 다음의 <표 51>에서 제시하는 바와 같음. 전문가그룹 중 건강보 험 보장성 강화정책이 효과성이 있다고 평가한 경우와 효과성이 없다고 평가한 경우 에 따라 각 정책대안의 우선순위는 조금씩 상이하게 나타남 특히 효과성이 없다고 평가한 경우에는 전체 우선순위 분석결과와 크게 비교적 유사한 결과가 나타났으나, 효과성이 있다고 평가한 경우에는 대응성, 비급여 부분의 민간보험 완전도입안, 전체 본인부담 상한액 인하 정책이 높은 우선순 위로 도출되어 전체 우선순위 분석결과와 상이하게 나타났음 효과성에 대한 평가는 건강보험 급여 항목에 대한 평가이며, 비급여 항목 대 상에 대한 견해와는 차이가 있을 수 있음. 써 고려할 필요가 있음 비급여 항목에 대한 정책대안으로

134 <표 51> 그룹별(건강보험 보장성 강화정책 효과성 유무 판단에 따른 구분) 우선순위 분석결과 비교 우선순위(상대적 가중치) 항목 전체 그룹 1(효과 有 ) 그룹 2(효과 無 ) 기준 및 대안 1: 바람직한 의료보험체계 구축 효과성 1(0.368) 3(0.214) 1(0.622) 능률성 2(0.305) 4(0.080) 3(0.111) 형평성 3(0.221) 2(0.255) 2(0.188) 대응성 4(0.106) 1(0.451) 4(0.080) 현행체계유지안 1(0.324) 2(0.307) 1(0.360) 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 2(0.256) 3(0.244) 2(0.280) 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 2(0.256) 1(0.311) 2(0.280) 급여 및 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 4(0.163) 4(0.138) 4(0.080) 기준 및 대안 2: 건강보험 급여확대 보장성 강화 의료비 취약계층 부담의 저감화 1(0.477) 1(0.477) 1(0.353) 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화 2(0.220) 2( (0.298) 중증질환 중심 보장성 강화 3(0.178) 3(0.178) 2(0.298) 전체 본인부담 상한액 인하 4(0.125) 4(0.125) 4(0.050) 기준 및 대안 2-1: 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 과도한 본인부담 경감 1(0.380) 1(0.467) 2(0.200) 필수적 진단검사 2(0.262) 3(0.144) 1(0.581) 질병예방 3(0.142) 2(0.167) 5(0.092) 국민의 불편경감 4(0.119) 4(0.117) 3(0.092) 진료의 효율성 5(0.097) ) 4(0.061) 기준 및 대안 3: 건강보험 보장성 강화 효과적 정책 중증질환 중심 보장성 강화 1(0.448) 2(0.308) 1(0.631) 우선순위에 따른 비급여항목의 급여화 2(0.238) 3(0.207) 2(0.233) 전체 본인부담 상한액 인하 3(0.198) 1(0.319) 3(0.079) 의료비 취약계층 부담의 저감화 4(0.116) 4(0.166) 4(0.057)

135 4. 소결: 건강보험 보장성 강화 정책의 우선순위 분석 결과 요약 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석결과 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 가장 우선시되는 가치기준으로써 효과성, 형평성, 대응성, 능률성 순으로 나타났음. 이를 통해 국민들의 건강권 확보를 위해 의료보험체계 즉, 건강보험과 민간의료보험의 역할 설정을 위해서는 효과 성과 형평성을 가장 중요한 가치로 두고 수립, 추진되어야함을 알 수 있음 이에 따라 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안은 현행체계유지안, 비 급여 부분의 민간보험 완전도입안 순으로 나타났으며, 특히 효과성과 형평성에 따른 정책대안 우선순위의 경우 현행체계 유지안이 가장 높은 우선순위로 나타 났음. 이를 통해 민간의료보험의 역할을 확대할수록 약화될 가능성이 높은 형 평성이라는 가치에 두고 있는 비중이 크다고 볼 수 있음 한편 가장 높은 우선순위로 나타난 현행체계유지안 다음으로 비급여부분의 민 간보험 완전도입안, 즉, 급여항목에 관해서는 건강보험이 담당하고, 비급여항목 에 관해서는 민간보험이 담당하는 체계가 꼽혔음. 이는 비급여 항목에 대한 민 간의료보험의 역할에 대한 인식이 상이한 관점을 갖고 있다고 볼 수 있음 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석결과 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 순으로 나타 났음. 이러한 결과는 건강보험의 역할로서 사회안전망으로서의 역할을 중요하 게 간주하며, 국민들의 건강권 확보를 위해 취약계층을 위한 보장성 강화와 비 급여 항목의 급여화를 통해 보장성 강화를 추구하는 것으로 볼 수 있음 특히, 중증질환 중심 보장성 강화의 경우 현재 효과적으로 실행되고 있다고 볼

136 수 있고, 적용인구에 제한이 있으므로 다른 질병과의 형평성 문제가 제기될 수 있음. 전체 본인부담 상한액 인하의 경우 국민건강보험의 재정여건에 따라 추 진해야하는 제한점을 갖고 있기에 가장 낮은 우선순위로 나타났다고 볼 수 있 음. 따라서 의료비 취약계층 부담의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 대안의 선택은 본인부담상한제 인하의 실질적 적용을 추구함에 따른 선 택이라고도 볼 수 있음 또한 이러한 결과와 같은 맥락에서 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화의 선정기준에 관한 우선순위 분석결과는 과도한 본인부담경감, 필수적 진단검사 순으로 나타났음. 이는 결국 건강보험의 사회안전망으로서의 역할, 공공성에 따 른 역할을 강조하는 것으로써 과도한 진료액 부담을 줄이는 것을 가장 우선시 하며, 필수적 진단검사를 우선적으로 고려하고자 하는 것은 모든 사람이 개인 의 지불능력에 상관없이 받을 수 있는 최소한의 진료내용과 같은 필수의료에 관한 설정이 필요하다는 관점을 지니는 것으로 볼 수 있음(현경래 외, 2012: 19) 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석결과 건강보험 보장성 강화정책의 효과성에 관한 평가는 효과가 있다는 편이 우세하 게 나타났다고 볼 수 있음. 그렇지만, 효과가 별로 없음 또한 유사한 수준으로 나타난 바, 건강보험 보장성 강화정책의 효과에 관한 평가는 대립적인 결과로 나타났음을 알 수 있음 건강보험 보장성 강화 정책 중 실제 일반국민의 민간의료보험 지출을 줄이는 데에 가장 효과적인 정책에 관한 우선순위 결과는 중증질환 중심 보장성 강화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 전체 본인부담 상한액 인하, 의료비 취 약계층 부담의 저감화 순으로 나타났음 이러한 결과는 중증질환 중심의 보장성 강화방안이 현재 국민건강보험의 주된 보장성 강화 방안으로 추진되고 있기 때문으로 볼 수 있으며, 특정 질환 중심

137 으로 의료비를 먼저 급여하는 방식으로 사회적으로 이슈화 되는 질환들을 우선 적으로 급여하는 경우 정책실행에 대한 호응도를 높일 수 있다는 정치적 장점 에서 기인한 것이라고도 볼 수 있음(김정훈, 2008: 10) 또한 중증질환에 걸릴 경우에 고액의 진료비로 인해 가계가 경제적으로 파탄에 이르게 될 정도의 위험이 크다는 것이 보편적 인식이기 때문에 중증질환 중심 으로 보장성을 강화하는 방안이 가장 효과성이 높은 정책을 타당성을 가질 경 향이 높음 한편 의료비 취약계층 부담의 저감화의 경우 가장 낮은 순위로 나타나 현재 효 과성이 가장 부족하다고 비춰지는 대안으로 볼 수 있음. 이는 본인부담상한제 의 상한 기준액을 차등 적용하는 방법, 건강보험이 급여하지 못하는 비급여에 대한 취약계층 현금급여(보조)와 같은 방법으로 이루어질 수 있는 바, 이러한 방법들이 현재 충분하지 못한 실정이며, 따라서 크게 효과적이라고 평가하기 어려운 방안이라고 볼 수 있음. 이러한 맥락에서 앞선 분석결과에서 건강보험 보장성 강화를 위해 급여확대 접근방식으로써 가장 우선적으로 고려되어야할 대안으로써 의료비 취약계층 부담의 저감화가 나타난 것은 현재 가장 효과성을 실현하지 못하고 있는 대안으로 지적되고 있음을 알 수 있음 요컨대, 건강보험 보장성 강화정책의 우선순위 분석결과를 종합하여 살펴보면, 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 효과성, 형평성을 우선적으로 고려하여, 현 행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할을 설정하는 것이 우선되어야 함. 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 의료비 취약계 층의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우선적으로 고려하여 야 하며, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과도한 본인부 담경감과 필수적 진단 검사를 우선적으로 고려할 필요가 있음을 알 수 있음 우리나라 건강보험의 보장성 확대 과정은 장기계획에 의거하여 명확한 기준과 원칙에 의해 추진되었다기보다는 상황에 따라 진료비를 기준으로 혹은 암 질환 에 편향된 기준으로, 특정 의약품을 선장하여 급여를 확대하는 등 보장성 확대

138 의 원칙과 기준에서 일관성을 찾는데 난맥상을 보인다고도 할 수 있음(박점노, 2012: 14). 이러한 결과는 우리나라가 건강보험제도 설계 시 토대로 하였던 저부담-저급 여 원칙을 추구하여왔기에 보장성 강화를 위한 급여확대에 있어 문제를 갖게 되는 것으로 볼 수 있음. 따라서 적정부담-적정급여의 원칙을 고려할 필요가 있음 건강보험을 통해 추구하고자 하는 가치에 따라 정책목표가 상이하고, 이에 따 라 건강보험과 민간보험의 역할 설정이 상이하게 됨. 이와 같이 가치와 목표의 일치는 용이하지 않겠으나 건강보험재정에 미칠 장기적 영향을 고려하고 역할 과 목표에 대한 의견수렴, 사회적 합의가 필요하며, 이를 위한 적합한 제도와 원칙이 마련될 필요가 있다고 봄. 보장성 강화를 위한 재원조달방법, 정책현실 화를 위한 몇 가지 유력한 정책수단들의 조합들에 관한 연구가 필요할 것으로 봄

139 Ⅵ. 요약 및 정책적 함의 1. 연구결과 요약 및 시사점 분석결과는 앞서 제시되었던 바와 같이 통계분석결과와 AHP 분석결과로 대별됨. 통 계분석결과는 다시 민간보험시장에 대한 거시적 단절시계열 분석과 가구단위에 대한 가계보험료 지출액 분석(DID 등)로 나누어질 수 있을 것임. 즉, 본 연구의 통계분석 은 크게 거시적 차원의 민간보험전체 규모를 대상으로 하는 것과 미시적 차원에서 일반 보험대상자의 (월)민간보험지출액의 변화를 대상으로 하는 구분할 수 있음 통계분석결과는 다음과 같이 요약될 수 있을 것임. 우선, 2005년도의 중증질환자에 대한 본인부담상한제(20% 10%) 강화정책은 그 효과를 확인. 다음으로, 개인 및 환경변인을 통제한 통제모형을 모두 적용한 상황에서 프로그램의 직접적 대상집단은 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌으며(효과확인), 정액형 보험과 실 손형 보험에 대해 이중차이모형을 적용한 결과 실손형의 보험료 지출이 유의미하게 줄어들었음을 보였음. 이 결과는 국민건강보장성 강화 정책의 효과가 있었으며, 정 액형 보험에 비해 실손형 보험에서 더 큰 효과를 나타낸 것으로 판단됨. 특히, 가구 의 전체 민간보험료 지출액을 평균한 분석결과에서도 2008년에 비해 2010년에 보 험료가 많이 낮아졌음을 확인할 수 있었음 구체적으로, 거시차원의 분석에서는 증가율을 대상으로 하였고, 이때 본 연구가 살펴보고자 했던 민간보험의 신규가입변화를 대상으로 하였을 때 2005년도의 중증질환자에 대한 본인부담상한제(20% 10%) 강화정책은 그 효과를 확인해볼 수 있었으며, 2009년도의 중증질환(암)에 대한 본인부담상한제(10% 5%) 강화정 책은 4개의 민간보험 신규규모에서 한 가지만을 확인해볼 수 있었음. 그렇다고 전자의 경우만이 효과가 있었다고 보기는 어려웠음. 통계적 유의성을 보여주기 어려운 것은 후자의 경우는 전자에 비해 상대적으로 이후에 나타난 정책이며, 좀 더 특화된(암) 프로그램이기 때문임

140 이와 같은 논의 결과는 한국의료패널자료를 대상으로 이중차이모형(DID)을 적 용한 가계 민간보험료 분석결과를 통해 보완이 될 수 있음. 특히, 본 연구가 상 정한 세 가지 차원(암보험자, 일반질병보험자, 양자통합)과 비교집단(그 이외의 보험대상자) 그리고, 이들을 대상자의 변화만을 통계분석한 단순모형과 개인 및 환경변인을 통제한 통제모형을 모두 적용한 상황에서 프로그램의 직접적 대상 집단은 2008년에 비해 2010년에 보험료가 많이 낮아졌음을 확인할 수 있었음 또한 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험 지출액에 미치는 영향에 관한 분석을 통해 중증질환 중심 정책을 포함한 건강보험 보장성 강화정책이 민간의 료보험 지출액의 효과를 확인할 수 있었음. 즉, 건강보험 보장성 강화 정책이 민간의료보험 지출액이 감소하는 데에 영향을 미친 것을 확인함으로써 2009년 에 실시한 이후 건강보험 보장성 강화정책의 효과가 있음을 확인할 수 있었음. 또한 정부보조금이 민간의료보험 지출액 감소에 미치는 영향력 확인을 통해 건 강보험 보장성 강화정책과 함께 정부보조금 지원제도가 일반 국민의 민간의료 보험 지출액의 부담을 줄이는 데에 긍정적인 영향을 미칠 것으로 보고 보다 확 대될 필요가 있다고 판단할 수 있음 통계분석결과를 종합 및 요약하자면, 민간보험시장 규모의 증가율을 감소시키고 있 었음. 증가율의 수준이 부( )의 감소효과를 나타낸 것은 민간보험시장의 규모가 2000년 이후 급격한 증가율을 나타내고 있었던 상황을 감안하면 매우 중요한 발견 이라고 판단됨. 또한, 개인별 보험지출액 역시 감소하는 효과를 나타내고 있었음을 발견함. 이는 정부가 시행한 건강보험 보장성 강화정책이 민간보험시장 뿐만 아니라 직접수혜대상이 되는 집단에게도 효과를 나타냈음을 의미함. 즉, 민간보험료를 낮추 는 효과를 가져왔으며, 이에 직접적인 정책효과가 있었다고 분석함 이와 같은 통계분석결과는 민간보험지출규모와 한국의료패널자료를 통해 얻어진 결 과 및 결론이라는 점에서 상당한 타당성이 있다고 보여짐. 그렇지만, 본 연구에서는 혹여 통계분석결과를 통해 제시되기 어려운 정책대안의 우선순위나 또는 효과에 대 한 타당성을 조금 더 보완하려는 측면에서 전문가 AHP 분석을 병행한 것임

141 AHP 분석은 바람직한 의료보험체계 구축을 위한 정책대안 우선순위 분석, 건강보험 의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위 분석, 건강보험 보장성 강화 정책 중 가장 효과성이 높은 정책 우선순위 분석으로 구분되어 진행되었음 구체적으로, 바람직한 의료보험체계 구축을 위해 가장 우선시되는 가치기준으로 써 효과성, 형평성, 대응성, 능률성 순으로 나타났음. 이를 통해 국민들의 건강 권 확보를 위해 의료보험체계 즉, 건강보험과 민간의료보험의 역할 설정을 위해 서는 효과성과 형평성을 가장 중요한 가치로 두고 수립, 추진되어야함을 알 수 있었음 건강보험의 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식에 관한 우선순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 순으로 나타났 음. 이러한 결과는 건강보험의 역할로서 사회안전망으로서의 역할을 중요하게 간주하며, 국민들의 건강권 확보를 위해 취약계층을 위한 보장성 강화와 비급여 항목의 급여화를 통해 보장성 강화를 추구하는 것으로 볼 수 있음 건강보험 보장성 강화 정책 중 실제 일반국민의 민간의료보험 지출을 줄이는 데에 가장 효과적인 정책에 관한 우선순위 결과는 중증질환 중심 보장성 강화, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화, 전체 본인부담 상한액 인하, 의료비 취 약계층 부담의 저감화 순으로 나타났음 그렇지만, 통계분석결과와 결부해볼 때 AHP 분석결과의 수행은 크게 통계분석결과 의 재검토 및 정책우선순위분석의 2가지로 대별될 수 있을 것임. 우선, 통계분석결 과와의 공통점을 제시하면 다음과 같음. 중증질환 보장성 강화정책의 효과(+)에 대 해 전문가들 역시 유사한 견해를 제시하였다는 점임. 구체적으로, 일반국민의 민간 의료보험 지출을 줄이는데 중증질환 보장성 강화정책이 효과 17) 가 있는가라는 질의 17) 여기서 건강보험 보장성 강화정책의 효과성을 좀 더 쉽게 이해한다면 다음과 같이 제시될 수 있을 것임. 건 강보험 보장성 강화정책의 효과성의 예: 목표: 중증질환자들의 의료비용을 저감; 정책사업: 중증질환자들의 본인 부담금 상한제 실시(10% 5%)로 민간보험지출액 감소; 효과성: 사업시행 후 중증질환자들의 민간보험지출액 저 감 효과로 판단

142 에서 4점만점에 3.7점으로 나타나 정부의 개입이 효과를 높이고 있음에 동의하고 있 는 것으로 간주됨 다음으로 분석결과를 통해 향후 필요한 정책우선순위의 핵심은 다음과 같이 언급될 수 있었음. 첫째, 건강보험은 향후 효과성(1)과 형평성(2)을 우선가치로 고려하였 다는 점임. 이 결과는 두 가지 내용을 포함하게 되는데 한 가지는 건강보험은 향후 소외계층과 비급여항목을 포함시키는 방향이라는 것이며, 다른 한 가지는 결국 이 국민건강보장성 강화정책의 궁극적 핵심은 국민의 건강권 확보라는 점임. 둘째, 둘 째, 건강보험 보장성 확대 기준순위는 의료비 취약계층 부담의 저감화(1), 필수적 진단검사(CT, MRI, PET 등) 비용절감(2)으로 나타났음. 이는 건강보험의 역할로 서 사회안전망의 구현, 공공성 실현을 강조한 것임 2. 정책적 함의: 건강보험 보장성 강화정책의 한계와 향후 방향 건강보험 보장성 강화정책은 사회적 약자의 보호와 국민건강을 고려할 때 정부가 일 정부분 이상을 해소해야 하는 것이 바람직한 것으로 판단해볼 수 있었음. 이는 분석 을 통해 언급되었듯 바람직한 의료보험체계 구축을 위해서는 효과성, 형평성을 우선 적으로 고려될 필요가 있었으며, 현행체계 유지안을 중심으로 민간의료보험의 역할 을 설정하는 것이 우선되어야 함. 또한 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근 방식으로 의료비 취약계층의 저감화와 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화를 우 선적으로 고려하여야 하며, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 선정기준으로 과 도한 본인부담경감과 필수적 진단 검사를 우선적으로 고려할 필요가 있다는 의견들 을 통해서 유추해볼 수 있는 부분이었음 이러한 견해들의 근저에는 우리나라 건강보험의 보장성 확대 과정에서 제거하지 못 하였던 문제의식에서 발생하였다고 이해되었음. 즉, 건강보험 보장성 확대과정은 장 기계획에 의거하여 명확한 기준과 원칙에 의해 추진되었다기보다는 상황에 따라 진

143 료비를 기준으로 혹은 암 질환에 편향된 기준으로, 특정 의약품을 선장하여 급여를 확대하는 등 보장성 확대의 원칙과 기준에서 일관성(박점노, 2012: 14)을 확보하 지 못하였음. 이러한 결과는 우리나라가 건강보험제도 설계 시 토대로 하였던 저부 담-저급여 원칙을 추구하여왔기에 보장성 강화를 위한 급여확대에 있어 문제를 갖 게 되는 것으로 볼 수 있음. 따라서 적정부담-적정급여의 원칙을 고려할 필요가 있 음 나아가, 건강보험을 통해 추구하고자 하는 가치에 따라 정책목표가 상이하고, 이에 따라 건강보험과 민간보험의 역할 설정이 상이하게 됨. 이와 같이 가치와 목표의 일 치는 용이하지 않겠으나 건강보험재정에 미칠 장기적 영향을 고려하고 역할과 목표 에 대한 의견수렴, 사회적 합의가 필요하며, 이를 위한 적합한 제도와 원칙이 마련될 필요가 있다고 봄 보장성 강화를 위한 재원조달방법, 정책현실화를 위한 몇 가지 유 력한 정책수단들의 조합들에 관한 연구가 필요할 것으로 봄 한편, 현재 건강보험 보장성강화는 제한된 급여항목에 좀 더 집중하여 강화하려는 경향이 있었음. 즉, 중증질환 항목에서는 충분한 정책효과를 기대할 수 있을 것이라 봄. 중증질환의 경우 진료비가 고액이라는 문제가 있었음. 하지만, 의료비 취약계층 이나 소외계층의 경우 중증질환 뿐만 아니라 비용이 크지 않은 일반질환에서도 충분 한 의료서비스를 제공받기 어려운 부분이 있음. 따라서, 저소득계층이나 의료비취약 계층의 경우 진료질환 대상을 확대적용할 필요가 있을 것임 이처럼 국민건강 보장성 강화정책이 지속적인 확대가 이루어질 경우 다음과 같은 사 항들을 고려해볼 필요가 있을 것임. 첫째, 취약계층에 대한 건강보험 보장성 강화 우 선적 확대임. 이때 적용되는 우선순위 정책은 취약계층에 대한 본인부담경감(5% 미 만으로), 그리고 필수적 진단검사비용(CT, MRI 등) 무상화(현재 최초진단시 50% 지원)가 되어야 할 것임. 둘째, 향후 민간보험사들과의 협의체 고려볼 필요가 있음. 국민건강보장성 확대는 결국 민간보험사들의 영역을 제한하는 것임. 이와 같은 상황 에서는 민간보험영역을 위축시키게 되고, 이것이 사회의 갈등을 초래할 수 있을 것 임. 따라서, 이를 사전적으로 논의하고 조정할 수 있는 협의체를 마련할 필요가 있음

144 <참고문헌> 권순만(2007). 건강보험 보장성 강화 방안. 한국행정학회 추계학술대회 발표집. 강성욱 유창훈 권영대(2012). 건강관련 보험료지출의 결정요인: 국민건강보험료와 민간의료보 험료의 상호관계를 통해 김덕기 김인규 이성덕(2003). 개입 분석 모형 예측력의 비교분석. 응용통계연구, 16(2): 김연희 이희선(2006). 한국 의료보험체계의 확립방안: 민간의료보험의 도입을 둘러싼 쟁점을 중심으로. 정책분석평가학회보 16(1): 79~106. 김정훈(2008). 건강보험 보장성 강화방안에 대한 실증연구: 현행 정책과 진료비 중심대안의 비교. 경희대학교 대학원 석사학위논문. 김주경(2004). 건강보험 급여확대 우선순위 설정에 관한 연구. 연세대학교 보건행정대학원 박사학위논문. 노미윤(2006). 국민건강보험의 보장성 강화방안에 관한 연구 - 안정적 재정확충을 통한 보 험급여확대를 중심으로 - 한양대학교 행정자치대학원 석사학위논문. 박점노(2012). 우리나라 국민건강보험의 보장성 확대에 관한 방안. 울산대학교 정책대학원 석사학위논문. 배지영(2008). 민간의료보험 형태가 보건의료 형평성에 미치는 영향: 선진국의 경험을 통한 정책적 함의. 한국사회정책 14(2): 배지영(2010). 건강보험 보장성 확대가 의료이용 및 건강수준에 미치는 영향. 사회복지연구. 41(2): 오영수(2006). 국민건강보험과 민간건강보험간 역할 재정립 방안. 보험개발연구 17(1): 오주환(2011). 건강보험 보장성 확대의 쟁점: 무엇을 선택할 것인가 에서 어떻게 선택할 것 인가 로. 서울대학교 보건행정학과 발표자료. 이상이 이진석(2005). 국민의료보장 강화를 위한 민간의료보험의 역할설정. 한국보건행정학 회 추계학술대회 발표집. 이선희(2008). 국민건강보험 보장성 강화정책 타당성 평가. 한국보건행정학회 2008년도 전 기학술대회 연제집 이옥희 태윤희 서수라 서남규(2012). 건강보험 보장성강화 이후 진료비 구성변화. 건강보험정

145 책 연구원 연구보고서. 이용갑(2009). 민간의료보험 활성화 정책 결정과정 연구: 국민건강보험의 보장성 강화와 민 간의료보험의 활성화 논쟁 분석. 보건과 사회과학 26: 이현복 이호영 이희영 최기춘. (2011). 민영의료보험의 합리적 관리방안. 국민건강보험공단 건 강보험정책연구원 연구보고서. 정성호(2013). STATA를 활용한 사회과학 통계. 박영사. 조정숙(2006). 보험급여 확대 항목 선정을 위한 우선순위 설정: AHP기법 적용. 연세대학교 보건대학원 석사학위논문. 조우경(2005). 건강보험의 보장성 강화. 고시연구 32(8): 조일형 권기헌(2011). 간여시계열에 의한 성범죄 예방 정책의 효과분석. 한국행정연구, 20(1): 최기춘 이호용. (2009). 건강보험 보장성 정책(2005년-2007년) 평가 및 확대 대상 검토. 국 민건강보험공단 건강보험정책연구원 최숙자 고수경 김정희 이상이. (2006). 계층화 분석법(AHP)을 이용한 건강보험급여확대상병 우선순위 결정. 보건행정학회지. 16(1): 허순임 김창보(2009). 우리나라 건강보험 보장성 개선 정책에 대한 평가. 보건행정학회지 19(3): 허순임(2008). 건강보험 보장성 확보를 위한 정책과제. 보건복지포럼 140: 현경래 이동헌 이수연 임현아. (2012). 건강보험 지속가능성 제고를 위한 보장성 강화 및 재 정 확충 방안. 국민건강보험공단 건강보험정책연구원. 건강보장정책 연구보고서 Campbell, DT & Stanley, JC. (1969). Experimental and quasi-experimental designs for research. (2nd ed.) Chicago: Rand McNally. Stock, J.H. and Watson, M.W. (2007). Introduction to Econometrics, second edition. Pearson International Edition. Meyer, B.D., Viscusi, W.K. and Durbin, D.L.(1995). Workers' Compensation and Injury Duration: Evidence from a Natural Experiment. The American Economic Review, 85(3), 국민건강보험공단 홈페이지 ( 한국의료패널 홈페이지 (

146 <부록> - 설문지 건강보험의 바람직한 추진방향 우선순위 도출을 위한 전문가 조사 (AHP) 안녕하십니까? (사)한국정책학회에서는 국회예산정책처 과제로 건강보험 보장성 강화가 민간의료보험시장에 미치는 영향 에 관한 연구용역을 수행하고 있습니다. 전 국민에 대한 보편적이고 포괄적인 보장성 강화를 통한 진료비부담의 사회화를 지향하는 국민건강보험은 그동안 높은 소득재분배효과로 인해 의료 양극화와 의료비부담으로 인한 중 산층의 빈곤층 전락을 방지하는 효과가 있다고 평가받고 있습니다. 그렇지만 여전히 보장율 이 선진국에 비해 낮은 수준으로 나타나고, 국민 체감도 또한 낮은 상황입니다. 따라서 국민 건강보험의 지속가능한 보장성 강화를 위해서는 한정된 재정 제약 속에서 효율적이고 효과적 인 보장성 강화 정책을 시행할 필요가 있습니다. 이에 본 연구는 국민건강보험의 보장성 강화정책에 대한 평가와 미래 정책 수립에 반영할 정 책우선순위를 도출하여 단기적인 개선 조치와 장기적인 비전을 제시하고자 합니다. 무더운 날씨에 바쁜 일정을 보내고 계시겠지만, 건강보험 보장성 강화정책의 개선 및 비전 제시에 기여하신다는 생각으로 다음에 설명된 설문 응답방법에 따라 모든 문항에 빠짐없이 응답해주시기를 부탁드립니다. 조사결과는 순수하게 통계적 목적으로만 사용됨을 알려드립니다. 설문 조사에 응해주신 것에 다시 한 번 깊은 감사를 드리며, 선생님들의 적극적인 참여와 의 견표시를 간곡하게 부탁드립니다. 연구책임자: 권기헌 교수 (성균관대학교 국정관리대학원) 연락처: (하민지 연구원) [email protected] 과제 담당자: 김상우 사업평가관(국회예산정책처 사회사업평가과) 연락처: [email protected] 2013년 7월 (사)한국정책학회

147 << 읽어 보기 >> 아래는 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 보다 바람직 한 대안을 선택하기 위해 우선시되어야 할 가치간의 상대적 중요성을 평가하는 방법을 제시한 것입니다. 아래 표의 각 행에는 오른쪽과 왼쪽에 가치항목들이 나열되어 있습니다. 오른쪽(R)과 왼쪽(L)에 제시된 2개의 항목 을 쌍대 비교하여 각 항목의 중요성을 평가하며, 기재요령은 아래와 같습니다. 기재요령 첫째 행에서 A. 효과성 항목과 B. 능률성 항목을 비교합니다. - "같다 l"를 기준으로 할 때, A. 효과성 항목이 B. 능률성 항목보다 상대적으로 "매우 중요"하다고 판단되면 아래와 같이 왼쪽의 7번에 표시하십시오. 둘째 행에서 오른쪽의 C. 대응성 항목이 왼쪽의 A. 효과성 항목에 비해 "중요"하다고 판단되면 오른쪽의 5 번에 표시하십시오. 셋째 행에서 왼쪽의 A. 효과성 항목이 오른쪽의 D. 형평성 항목에 비해 "약간중요"하다고 판단되면 왼쪽의 3 번에 표시하십시오. 항목 (L) 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 A.효과성 l B.능률성 A.효과성 l C.대응성 A.효과성 l D.형평성 같 다 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R)

148 ** 본 연구의 설문을 통해 파악하고자 하는 바는 다음의 세 가지 주제에 관한 것으로 각 분석 틀은 다음 과 같습니다. 첫째, 바람직한 의료보험체계 추진방향에 관한 틀은 다음과 같습니다. 주) 바람직한 의료보험체계 추진구축이라는 목표 하에 건강보험 보장성 강화를 위한 의료보험체계 기준으로 Dunn(2008)이 제시한 정책분석 기준을 토대로 제시하였음. 다만, 그의 여섯 가지 기준에서 적정성(정책문제를 어느 정도 해결하였는가?), 적합성(정 책이 지니고 있는 가치나 비전이 과연 현실적으로 어느 정도로 바람직한 규범성을 지니고 있는가?)은 본 연구의 대상을 접근 하여 분석하기에는 추상성이 높고 적합성이 낮다는 판단 하에 제외시켰음. 또한 대안의 경우 건강보험 보장성 강화를 위하여 건강보험과 민간의료보험이 급여 부분과 비급여부분에서 가져야 할 역할을 구분하고 이에 따른 4가지 의료보험체계 확립방안을 제시하였음(김연희, 이희선, 2006: 91) 둘째, 건강보험 급여확대 접근방식에 관한 틀은 다음과 같습니다. 주) 건강보험 보장성 강화를 위한 급여확대 접근방식으로 현행 중증질환 중심의 보장성 방안과 함께 대안으로 제시되고 있는 방안 들을 중심으로 제시하였음(김정훈, 2008: 10-12)

149 주) 위의 건강보험 급여확대 보장성 강화 대안중 대안B에서 제시한 42개 질환군은 다음과 같다. 1.결핵 2. 소 화 기 관 의 악성 신생물 3.간-췌장-담도 4.호흡기계 악 계 악성신생물 성 신생물 5.여성 생식기 계 악성 신생 물 6.전립선의 성 신생물 악 7 방광의 악성 신생물 8.갑상선의 성 신생물 악 9.속발성 악성 신생물 10.비호치킨림 프종 11.백혈병 12.기타 부위의 악성 신생물 13.양성 혹은 미상의신생물 14.악성빈혈(무 형성빈혈) 15.치매 16.알콜사용에 의한 정신 및 행동 장애 17.정신병 18.우울증 19.파킨슨병-뇌 성마비-간질 등 20.마비 21.수두증 및 뇌의장애 22.눈의 주요질 환 (망막, 초자체) 23.주요 심장질 환 24.뇌혈관 질환 25.주요 혈관질 환 26.만성폐쇄성 폐질환 27.폐 및 늑막 의 주요 질환 28.장의 질환 주요 29.간-췌장-담도 계의 주요질환 30.관절의 주요 질환 31.척추 질환 32.뼈의 질환 주요 33.만성신부전 증을 제외한 신장 및 요로 질환 34.만성신부전 35.자궁내막증 36.신생아 관련 질환 37.순환기계 선 천성 기형 38.근골격계 골 절 및 손상 39. 화상 40.선천성 응고 인자 이상 41.전신성 자가 면역증후군 42.선천성 대사 이상병증 셋째, 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화에 관한 틀은 다음과 같습니다. 주) 우리나라 건강보험 보장성 강화를 위해 특히 급여 부분 확대를 위하여 급여의 대상범위 설정에 필요한 그에 대한 요구도가 높은 항목을 제시하였음(노미윤, 2006: 99)

150 1. 우리나라 건강보험 보장성 강화를 위한 의료보험체계 확립방안에 관한 질문입니다 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 보다 바람직한 대안을 선택하기 위해 우선시되어야할 가치들에 대하여 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) A. 효과성 l B. 능률성 A. 효과성 l C. 형평성 A. 효과성 l D. 대응성 B. 능률성 l C. 형평성 B. 능률성 l D. 대응성 C. 형평성 l D. 대응성 A. 효과성: 정책이 의도했던 목표(가치 있는 결과)를 어느 정도나 달성하였는가를 의미함. (목표달성도) B. 능률성: 가치 있는 결과를 달성하기 위하여 얼마나 많은 비용과 노력이 요구되었는가를 의미함. (단위가격, 순편익, 비용-편익분석) C. 형평성: 비용과 편익은 상이한 집단들 간에 형평성 있게 분배 되었는가를 의미함. (파레토 기준, 롤스의 기준) D. 대응성: 정책결과는 특정 집단의 욕구나 선호 또는 가치를 만족시키고 있는가를 의미함. (시민여론조사의 일관성)

151 1-2. 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 효과성 측면에서 보다 바람직하다고 판단되는 대안들에 대하여 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l l 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 A. 현행체계 유지안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간보험에서 담당하는 체계 (비급여항목은 현재와 같이 민간의료보험이 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미) B. 비급여 부분의 민간보험 부분 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 건강보험과 민간보 험이 함께 담당하는 체계 (기존과 같이 건강보험이 공보험급여를 제공하면서 민간보험이 비급여부분에 공보험과 함께 참여하여 공동으 로 의료서비스를 제공하는 안) C. 비급여 부분의 민간보험 완전 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 민간보험에서 담당 하는 체계 (기존과 같이 국민건강보험을 기초로 전 국민을 위한 필수적 의료보장만을 책임지고 민간보험은 현재 국민건 강보험이 제공하지 못하는 비급여 항목에 대한 의료서비스 수요를 충족시키며 발전하는 안) D. 급여 및 비급여 부분의 민간보험 완전 경쟁안: 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담 당하는 체계 (기존의 비급여 부분 뿐 만이 아니라 공보험의 공급여 부분까지의 모든 진료부분에 대해 공보험과 민간보험간 경쟁을 허용하자는 것으로서 필수기본진료에 대해 공보험이나 민간보험에 의무적 가입하도록 하되 소비자가 이 를 선택하게 되는 안)

152 1-3. 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 능률성 측면에서 보다 바람직하다고 판단되는 대안들에 대하여 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l l 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 A. 현행체계 유지안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간보험에서 담당하는 체계 (비급여항목은 현재와 같이 민간의료보험이 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미) B. 비급여 부분의 민간보험 부분 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 건강보험과 민간보 험이 함께 담당하는 체계 (기존과 같이 건강보험이 공보험급여를 제공하면서 민간보험이 비급여부분에 공보험과 함께 참여하여 공동으 로 의료서비스를 제공하는 안) C. 비급여 부분의 민간보험 완전 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 민간보험에서 담당 하는 체계 (기존과 같이 국민건강보험을 기초로 전 국민을 위한 필수적 의료보장만을 책임지고 민간보험은 현재 국민건 강보험이 제공하지 못하는 비급여 항목에 대한 의료서비스 수요를 충족시키며 발전하는 안) D. 급여 및 비급여 부분의 민간보험 완전 경쟁안: 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담 당하는 체계 (기존의 비급여 부분 뿐 만이 아니라 공보험의 공급여 부분까지의 모든 진료부분에 대해 공보험과 민간보험간 경쟁을 허용하자는 것으로서 필수기본진료에 대해 공보험이나 민간보험에 의무적 가입하도록 하되 소비자가 이 를 선택하게 되는 안)

153 1-4. 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 형평성 측면에서 보다 바람직하다고 판단되는 대안들에 대하여 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l l 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 A. 현행체계 유지안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간보험에서 담당하는 체계 (비급여항목은 현재와 같이 민간의료보험이 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미) B. 비급여 부분의 민간보험 부분 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 건강보험과 민간보 험이 함께 담당하는 체계 (기존과 같이 건강보험이 공보험급여를 제공하면서 민간보험이 비급여부분에 공보험과 함께 참여하여 공동으 로 의료서비스를 제공하는 안) C. 비급여 부분의 민간보험 완전 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 민간보험에서 담당 하는 체계 (기존과 같이 국민건강보험을 기초로 전 국민을 위한 필수적 의료보장만을 책임지고 민간보험은 현재 국민건 강보험이 제공하지 못하는 비급여 항목에 대한 의료서비스 수요를 충족시키며 발전하는 안) D. 급여 및 비급여 부분의 민간보험 완전 경쟁안: 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담 당하는 체계 (기존의 비급여 부분 뿐 만이 아니라 공보험의 공급여 부분까지의 모든 진료부분에 대해 공보험과 민간보험간 경쟁을 허용하자는 것으로서 필수기본진료에 대해 공보험이나 민간보험에 의무적 가입하도록 하되 소비자가 이 를 선택하게 되는 안)

154 1-5. 우리나라 국민들의 건강보험 보장성 강화를 위해 건강보험과 민간의료보험의 역할에 있어 대응성 측면에서 보다 바람직하다고 판단되는 대안들에 대하여 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 A. 현행체계 유지안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l l 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 비급여 부분의 민간보험 부분도입안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 C. 비급여 부분의 민간보험 완전도입안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 D. 급여와 비급여 부분의 민간보험 경쟁안 A. 현행체계 유지안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여항목은 불완전하게 민간보험에서 담당하는 체계 (비급여항목은 현재와 같이 민간의료보험이 불완전한 일부의 서비스를 제공하는 형태를 의미) B. 비급여 부분의 민간보험 부분 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 건강보험과 민간보 험이 함께 담당하는 체계 (기존과 같이 건강보험이 공보험급여를 제공하면서 민간보험이 비급여부분에 공보험과 함께 참여하여 공동으 로 의료서비스를 제공하는 안) C. 비급여 부분의 민간보험 완전 도입안: 급여 항목은 건강보험에서 담당하며, 비급여 항목은 민간보험에서 담당 하는 체계 (기존과 같이 국민건강보험을 기초로 전 국민을 위한 필수적 의료보장만을 책임지고 민간보험은 현재 국민건 강보험이 제공하지 못하는 비급여 항목에 대한 의료서비스 수요를 충족시키며 발전하는 안) D. 급여 및 비급여 부분의 민간보험 완전 경쟁안: 급여 항목과 비급여 항목 모두 건강보험과 민간보험이 함께 담 당하는 체계 (기존의 비급여 부분 뿐 만이 아니라 공보험의 공급여 부분까지의 모든 진료부분에 대해 공보험과 민간보험간 경쟁을 허용하자는 것으로서 필수기본진료에 대해 공보험이나 민간보험에 의무적 가입하도록 하되 소비자가 이 를 선택하게 되는 안)

155 2. 우리나라 건강보험 보장성 강화를 위해 보다 적합하다고 판단되는 접근방식에 대하여 비교 표시( )하여 주시 기 바랍니다. 항목 (L) A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 B. 중증 질환 중심 보장성 강화 B. 중증 질환 중심 보장성 강화 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l C. 우선순위에 따른 9 비급여 항목의 l 급여화 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 중증 질환 중심 보장성 강화 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 A. 전체 본인부담 상한액 인하: 질환의 종류나 특정 항목의 해당 여부에 상관없이 개인이 지불하는 본인부담금의 크기를 줄여주는 보장성 강화 방안 B. 중증 질환 중심 보장성 강화: 특정 질환 중심으로 의료비를 먼저 급여하는 방식으로 사회적으로 이슈화되는 몇 개의 질환을 우선적으로 급여함으로써 보장성을 강화하는 방안 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화: 현재 비급여로 남아 있는 항목에 대하여 우선순위를 정한 후 급여에 포함시킴으로서 보장성을 강화하는 방안 D. 의료 취약계층 부담의 저감화: 의료비 부담 능력이 취약한 저소득층이나 노인, 아동 등과 같은 의료비 투자 시 기대 효율이 높은 집단에 대해 우선적으로 보장성을 강화하는 방안

156 3. 다음은 우리나라 건강보험 보장성 강화를 위한 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 시 기준에 관한 질문입 니다. 비급여 항목의 급여화 시 우선적으로 고려되어야 할 기준에 대하여 비교 표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 필수적 진단검사 A. 필수적 진단검사 A. 필수적 진단검사 A. 필수적 진단검사 B. 과도한 본인부담 경감 B. 과도한 본인부담 경감 B. 과도한 본인부담 경감 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 과도한 본인부담 경감 l C. 질병 예방 l l D. 국민의 불편경감 E. 진료의 효율성 l C. 질병 예방 l l C. 질병 예방 l C. 질병 예방 l D. 질병 예방 l D. 국민의 불편경감 E. 진료의 효율성 D. 국민의 불편경감 E. 진료의 효율성 E. 진료의 효율성 A. 필수적 진단검사: 국민의 질병 진단을 위한 필수적 검사로써 초음파, MRI, PET 등이 해당함 B. 과도한 본인부담 경감: 국민이 과도한 부담가능한 요소로써 식대, 상급병실사용료, 간병비, 선택진료료, 치과 충 전재료 등이 해당함 C. 질병 예방: 국민의 건강권 보호를 위해 예방적 차원에서 필요한 진료로써 불소도포, 치아홈메우기 등이 해당함 D. 국민의 불편경감: 국민 건강상 불편요소로 작용할 수 있는 부분을 줄이기 위한 것으로써 노인의치, 한방체제 등이 해당함 E. 진료의 효율성: 국민의 질병에 대한 진료가 효율적으로 이루어질 수 있도록 돕는 것으로써 호스피스 등이 해당 함

157 4. 다음은 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험에 미치는 영향에 관한 질문입니다 우리나라 건강보험 보장성 강화정책이 민간의료보험의 지출을 줄이는데 얼마나 효과적이라고 생각하시는지 해당되는 항목에 표시( )하여 주시기 바랍니다. l 상당히 있다 2 어느 정도 있다 3 별로 없다 4 전혀 없다 4-2. 다음에서 제시하는 우리나라 건강보험 보장성 강화정책 중 일반국민의 민간의료보험에 대한 지출을 줄이 는데 가장 효과적인 정책이라고 판단되는 대안들에 비교표시( )하여 주시기 바랍니다. 항목 (L) A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 A. 전체 본인 부 담 상 한 액 인하 B. 중증 질환 중심 보장성 강화 B. 중증 질환 중심 보장성 강화 절 대 중 요 매 우 중 요 중 요 약 간 중 요 같 다 l l l l l C. 우선순위에 따른 9 비급여 항목의 l 급여화 약 간 중 요 중 요 매 우 중 요 절 대 중 요 항목 (R) B. 중증 질환 중심 보장성 강화 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 D. 의료비 취약계층 부담의 저감화 A. 전체 본인부담 상한액 인하: 질환의 종류나 특정 항목의 해당 여부에 상관없이 개인이 지불하는 본인부담금의 크기를 줄여주는 보장성 강화 방안 B. 중증 질환 중심 보장성 강화: 특정 질환 중심으로 의료비를 먼저 급여하는 방식으로 사회적으로 이슈화되는 몇 개의 질환을 우선적으로 급여함으로써 보장성을 강화하는 방안 C. 우선순위에 따른 비급여 항목의 급여화: 현재 비급여로 남아 있는 항목에 대하여 우선순위를 정한 후 급여에 포함시킴으로서 보장성을 강화하는 방안 D. 의료 취약계층 부담의 저감화: 의료비 부담 능력이 취약한 저소득층이나 노인, 아동 등과 같은 의료비 투자 시 기대 효율이 높은 집단에 대해 우선적으로 보장성을 강화하는 방안

158 다음의 내용들은 응답자 통계현황을 분석하는 데만 사용됩니다. 해당 문항번호에 ( )로 표시 혹은 번호를 선택해 주시거나 직접 작성하여 주시기 바랍니다. 1. 선생님의 성별에 표시( )하여 주십시오. 1 남자 2 여자 2. 선생님의 연령에 표시( )하여 주십시오. 1 30대 이하 2 40대 3 50대 460대 이상 3. 선생님의 전문분야와 관련하여 작성하여 주십시오. 3.1 민간보험 정책영역 또는 건강보험 정책영역 중 택 1하여 기술하여 주십시오. 단, 복수 기술도 무방함. ( ) 3.2 전문분야에 대한 경험 또는 관심 정도에 표시( )하여 주십시오. 1 5년 미만 2 5년 이상 10년 미만3 10년 이상 20년 미만 4 20년 이상 4. 선생님의 소속기관과 관련하여 작성하여 주십시오. (분야: 기관: 부서: ) (직위/급: 근무기간: ) 조사에 참여해 주셔서 대단히 감사합니다

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