16 이달의초점 여항목을 필수급여, 선별급여, 비급여 항목으로재분류하는새로운틀을제시했고, 3대비급여개선정책들 (1선택진료의사비율축소, 2상급종합병원의일반병상확보의무강화, 3간병부담완화를위한포괄간호서비스의건강보험시범적용 ) 은가계의료비부담을높이는근원들을통합적으로해결하는기

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상미 사공
5 years ago
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건강보험제도의현황과정책과제 15 건강보험제도의현황과정책과제 Current State and Challenges of National Health Insurance 강희정 한국보건사회연구원사회보험연구실장 국민건강보험제도는세계에서가장빠른속도의저출산 고령화와저성장

아울러, 가치기반통합의료제공체계구축을위한다양한혁신정책들을적극적으로시도하고평가하기위한파일럿 (pilot) 시스템을활성화시켜야한다. 1.

박근혜정부출범이후의료보장성강화정책의추진은건강보험이보편적건강보장 (Universal Health Coverage) 2) 제도로서새롭게도약하는기틀을마련했다.

1 건강보험제도의현황과정책과제 15 건강보험제도의현황과정책과제 Current State and Challenges of National Health Insurance 강희정 한국보건사회연구원사회보험연구실장 국민건강보험제도는세계에서가장빠른속도의저출산 고령화와저성장 저금리의뉴노멀 (New-Normal) 시대에적응하기위한새로운전환기를맞고있다. 2016년, 건강보험제도는보장성강화정책의차질없는이행과국민체감도향상을위한보완정책을추진하는한편, 지속가능성을제고하기위한재원조달방식과의료전달체계개편에속도를내야한다. 아울러, 가치기반통합의료제공체계구축을위한다양한혁신정책들을적극적으로시도하고평가하기위한파일럿 (pilot) 시스템을활성화시켜야한다. 1. 들어가며국민건강보험제도는세계에서가장빠른속도의저출산 고령화와저성장 저금리의뉴노멀 (New- Normal) 1) 시대에적응해야하는과제에직면하고있다. 하지만, 위기를극복하고새롭게약진할수 있는역량과기회도가지고있다. 박근혜정부출범이후의료보장성강화정책의추진은건강보험이보편적건강보장 (Universal Health Coverage) 2) 제도로서새롭게도약하는기틀을마련했다. 4대중증질환보장성강화는임상적필요외에사회적요구도를반영하여현행비급 1) 시대변화에따라새롭게부상하는표준으로, 위기이후 5 년 ~10 년간세계경제를특징짓는현상. 저성장, 저소비, 높은실업률, 고위험, 규제강화, 미경제역할축소등이글로별경제위기이후세계경제에나타날뉴노멀로논의되고있음 ( 시사경제용어사전, 기획재정부, ). 2) 모든국민이재정적장애없이양질의의료서비스에접근하도록보장 (Issues Note - 5th Meeting of the Joint Network on Fiscal Sustainability of Health Systems( ), COM/DELSA/GOV(2016)

2 16 이달의초점 여항목을 필수급여, 선별급여, 비급여 항목으로재분류하는새로운틀을제시했고, 3대비급여개선정책들 (1선택진료의사비율축소, 2상급종합병원의일반병상확보의무강화, 3간병부담완화를위한포괄간호서비스의건강보험시범적용 ) 은가계의료비부담을높이는근원들을통합적으로해결하는기회를제공했다. 특히, 선택진료제도개선에따른의료기관손실보전을위해도입되는 의료의질평가지원금 은비용 (cost) 에서의료의질 (quality) 중심으로공급자지불보상방식을변화시키는계기로서큰의미가있다. 한편, 지난해중동호흡기증후군 (MERS, 메르스 ) 유행사태는한국의료전달체계의문제점을여실히드러내면서, 적극적으로개편을추진할수있는정책의창 (policy window) 을열어주었다. 이글에서는건강보험제도가직면하고있는정책환경과이에대비되는현황과문제점을짚어보고, 중장기적관점에서 2016년에중점적으로추진해야할정책과제들을제시하고자한다. 2. 건강보험정책환경가. 저출산 고령화는제도의양적성장에서질적성장으로패러다임변화요구우리나라는출산율 1.3미만의초저출산이 2001 년부터 2013년까지 10년동안세계에서가장장 기간지속된국가인반면, 기대수명은 1970년 62.1세에서 2013년 81.9세로가장단기간 80세에도달한국가이다. 결과적으로인구고령화와생산가능인구의감소가빠르게진행되어 2026년초고령사회 (65세이상인구 20%) 에진입하고 2030 년을정점으로인구가감소하는것으로전망되고있다. 3) 생산가능인구의부양부담이가장낮은저부양기간 ( 년) 동안 4) 지속가능한건강보험제도로변화해야한다. 저출산 고령화는인구자질 ( 건강성 ) 향상과건강한고령화를위한예방적의료서비스와건강관리서비스수요에대응하여개인의건강결과향상을기반으로예방, 치료, 재활, 요양까지급여서비스의연계범위를확대시키고, 복합만성질환수요에대응하는전문영역간통합적의료를요구한다. 즉, 인구집단의건강수준향상과연계하여건강보험급여서비스제공의효과와효율을높이는질적성장을요구하고있다. 나. 건강보험보장성에대한국민의높은기대수준과공적부담확대요구저 ( 底 ) 부담에익숙한국민들은단돈몇천원의건강보험료인상에도매우민감하게반응하고보험료인상에대해부정적이지만 5), 건강보험제도가의료시스템에서기대하는모든의료수요를포괄하여보장하도록요구하고있다. 국민의기대수준증가는저출산 고령화와장기적저성장의영향에따른보험료수입감소에대해공적부담확 3) 통계청. 장래인구추계시도편 : 2013~2040. 보도자료 ) 김미곤 (2016) 년보건복지정책의환경변화와정책방향. Issue & Focus. 제 302 호. 5) 신영수 (2007). 의료보험도입 30 년의성과와한계, 그리고새로운과제. J Korean Med Assoc, 50(7): , p.570. 보건복지포럼 ( )

3 건강보험제도의현황과정책과제 17 대를요구할것이다. 2013년기준으로우리나라의국민의료비대비공공의료비비율은 55.9% 로 OECD 국가평균의 72.7% 보다 16.8% 포인트낮다. 이는어떤방식으로든건강보험에서공적재원의증가부담으로작용할것이다. 다. 환자안전법과웰다잉법시행등의료질향상과의료전달체계정비기회환자안전법이 2016년 7월 29일부터시행되고, 무의미한연명의료중단을허용하는웰다잉 (welldying) 법이 2018년부터시행된다. 아울러, 지난해메르스사태는우리나라의료전달체계의문제점들을여실히보여주었다. 관련하위법령준비와문제해결노력은인구구조변화와새로운의료욕구에대응하도록의료서비스의질을향상시키고생애주기적욕구변화의연속성을갖도록의료전달체계를정비하는계기가될것이다. 환자안전법은환자안전관리에대한의료기관과국가의책무를규정함으로써건강보험에서의료의질을중심으로운영기전을변화시키는정책적개입의기회를확대시킬것이다. 아울러, 웰다잉법시행에대비해요양병원, 장기요양시설, 호스피스, 완화의료간환자연계체계등을정비하는기회가마련될것이다. 요소들을포함하는빅데이터분석과정보통신기술 (ICT) 의결합은의학, 의료서비스제공, 정책수립, 시스템운영전반에서혁신과발전을유도하고있다. 특히, 모바일헬스케어시장이확대되고있다. 최근애플, 구글등글로벌 IT기업들은보건 의료부문에서모바일기기및앱의활용가치를높이평가하여, 다양한계측기기, 웨어러블기기와함께모바일앱을개발하여배포하고있다. 이는실시간으로정보를갱신할수있는 ICT와 IOT(Internet of Things, 사물인터넷 ) 의발달과개인의건강관리욕구가시장에서반영된결과이며, 건강보험에서도 ICT와의료가결합된융합서비스에대한급여요구가확대될것이다. 3. 건강보험현황과문제점최근까지건강보험의주된쟁점은보편적건강보장제도로서건강보험의역할을강화하는동시에, 어떻게제도의지속가능성을확보할것인가에대한논의로압축된다. 6) 이글에서는보장성강화정책의효과를제한하고건강보험제도의지속가능성을위협하는문제들과함께의료의질과환자안전을위해의료에서 ICT를활용하는등의혁신을제한하는제도적한계도함께논의하고자한다. 라. 빅데이터분석과정보통신기술 (ICT) 의발달에따른개인맞춤형서비스수요증가 전세계적으로개인의건강을결정하는복잡한 가. 보장성강화효과를제한하는제도적한계 1) 비급여관리체계부재 지속적보장성강화정책에도불구하고비급여 6) 신현웅 (2015), 여지영. 건강보험정책의현황과과제. 보건복지포럼. p.6-19.

4 18 이달의초점 진료비의빠른증가는건강보험보장률을정체시키고있다. 08년 62.6% 에서 09년 65% 로증가한이후 10년 63.6%, 11년 63.0%, 12년 62.5%, 13년 62.0% 로계속감소추세에있다. 반면, 비급여본인부담율은 08년 15.5% 에서 09년 13.7% 로감소했다가 10년부터 15.8%, 17.0%, 17.2%, 18.0% 로증가세를유지하고있다 7). 이는무분별하게증가하는비급여진료비통제의한계를드러낸다. 하지만, 현행제도하에서는건강보험영역밖에있는비급여의료행위들을적극적으로관리하기어렵다. 2) 의료사각지대존재건강보험에서의료가필요하나지불능력의한계등으로필요한서비스를받지못하는사각지대가여전히존재한다. 2013년국민건강통계에의하면, 경제적이유로인한미충족의료발생률은최저소득에서 5.0% 로최고소득에서 1.2% 에비해 4.2배높았다 8). 아울러, 통계청의가계동향조사자료에서산출한과부담의료비가구에속하는인구비율은최저소득층에서 53.9% 로최고소득층 10.5% 에비해 5배높았으며, 재난적의료비부담가구비율은최저소득층에서 6.8% 로최고소득층에서 0.2% 에비해 34배높았다 ( 그림 1). 9) 경제위기는의료필요 그림 1. 소득분위별과부담의료비가구에속하는인구 1) 비율 (65 세이하 ) 과재난적의료비 2) 가구비율 (%, 2013 년 ) 주 : 1) 가구총소득대비의료비 ( 보험료및본인부담금 ) 의비율이 10% 이상인가구에속하는인구의비율 2) 재난적의료비 : 가구지불능력대비보건의료지출 ( 건강보험료제외 ) 의비중이 40% 이상인가구의비율 (%) 자료 : 1) 통계청, 가계동향조사 (2013) 2) 강희정외 (2015). 한국의료질보고서 : 의료서비스질향상에대한의료시스템의성과와과제, 한국보건사회연구원. 7) 국민건강보험공단. 건강보험진료비실태조사. 각연도. 8) 보건복지부, 질병관리본부 (2014) 년국민건강통계. 9) 강희정외 (2015). 한국의료질보고서 : 의료서비스질향상에대한의료시스템의성과와과제. 한국보건사회연구원, pp.462~464. 보건복지포럼 ( )

5 건강보험제도의현황과정책과제 19 도가높은저소득층에대한재정보호기능을감소시켜형평성을악화시킬잠재성이높다. 10) 나. 중장기적지속가능성에대한위협 1) 불안한건강보험재정기반국회예산정책처 (2014) 는장기적으로잠재경제성장률이지속적으로감소하여 2060년에 1% 에달하는저성장을기록한다고추정했다 11). 경제성장잠재력의하락은지속가능한사회보험제도의근간이되는보험료수입과공적지원의재정기반을약화시킨다. 건강보험은단기보험의특성상안정적수입확보를통한당기수지균형이중요하다. 그런데, 국고지원이없을경우만성적단기적자가발생하는등불안한재정구조를보이고있다 ( 표 1). 아울러, 건강보험재정에서임금기반보험료에 대한높은의존도는고용과성장을저해할수있다. 한국은임금소득기반보험료에대한의존도가상당히높은구조 ( 전체보험료의 80% 이상 ) 로서, 보험료인상은기업과근로소득자의부담을가중시켜기업의국제경쟁력을약화시키고, 장기적으로임금소득기반의확장성을억제하여안정적재원조달을위협할수있다 ( 그림 2). 12) 2) 건강보험료부과체계의불형평성현행보험료부과체계는직장가입자와지역가입자간이원화되어있다. 부과체계의이원화는직역간부과요소, 자격, 소득산정기준의차이로보험료부담의형평성문제를야기하고있다. 직장가입자는근로소득을중심으로보험료가부과되고, 지역가입자는재산과자동차외에연소득 500만원을기준으로초과세대는소득, 이하세대는평가 표 1. 건강보험재정수지변화 ( 단위 : 억원 ) 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 수입 ( 국고지원제외 ) 248, , , , , , ,036 지출 275, , , , , , ,793 국고지원전당기수지 -27,112-48,132-62,747-45,689-24,896-23,733-17,757 국고지원 40,779 48,100 49,753 51,697 55,053 60,179 65,956 국고지원후당기수지 13, ,994 6,008 30,157 36,446 48,199 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험통계 : 연도별건강보험재정현황, 각연도 10) Huang J, Birkenmaier J, Kim Y(2014). Job loss and unmet health care needs in the economic recession: differenct associations by family income. Am J Public Health. 104(11), pp ) 국회예산정책처 (2014). 2014~2060 년장기재정전망. 12) 신영석 (2016). 건강보험국고지원방식에대한검토. Issue & Focus. 301.

6 20 이달의초점 그림 2. 정부의료비재정의수입재원분포 (%, 2010 년또는최신연도 ) 자료 : OECD Survey of Budget Officials on Budgeting Practices for Health, 소득에대해건강보험료가부과되고있다. 또한직장가입자에게만피부양자제도를인정하고있고, 지역보험료의부과체계가지나치게복잡하여부과대상자가이해하기어려우며, 소득이나재산의증가폭에비해부과점수의증가폭이적은역진적부과구조를가지고있다. 13) 특히, 직장퇴직자가지역가입자로전환된후소득상실에도불구하고퇴직전보다높은보험료를부담해야하는등직역간보험료부과체계의이원화때문에민원이지속적으로제기되고있다. 건강보험공단의 2014년이의신청현황및사례분석에의하면, 전체이의신청건수 3,694건중 71.5%(2,641건 ) 가보험료관련이고, 대부분이지 역가입자의보험료가소득수준에비해과다하다는내용이며, 신청인의주장이받아들여진건이 1,155건으로전체신청건중 31.3%, 보험료관련신청건의 44% 에이른다. 14) 이러한보험료부과체계이원화는부담능력에비례한보험료부과원칙에위배되고불필요한갈등비용을초래하며궁극적으로건강보험수입기반을약화시키는원인이될것이다. 3) 의료전달체계미비로인한비효율우리나라국민은사실상큰제약없이개인의선호와능력에따라의료기관을선택할수있다. 국 13) 600 만원과세소득자의소득등급별점수가 380 점이나 6000 만원의소득자의점수는 1336 점으로소득은 10 개증가하였으나, 점수는불과 3.5 배증가에그침 ( 신영석외, 사회보장 5 개년계획. 2014) 14) 국민건강보험공단보도자료 ( ) 년건강보험이의신청, 보험료관련이 71.5% 차지 보건복지포럼 ( )

7 건강보험제도의현황과정책과제 21 민건강보험규칙에서요양급여이용단계를 2단계로구분하고있지만, 1단계의료에서환자가요구하면의사는 2단계의료를이용하기위한진료의뢰서발급을거부하기어렵다. 따라서법정규정은형식적조건으로만작용하고있다. 단계적의료이용에대한제한이없는상황에서, 민간자본중심의공급확대, 보장성확대에따른환자의비용부담완화, 행위별수가제의양적수입증대기전의결합은종별기능에관계없이의료기관간무한경쟁을유도하여국가적으로중복투자를초래하고거대투자자본을갖춘수도권대형병원으로환자쏠림현상을심화시키고있다. OECD 국가중국민일인당외래방문횟수가가장높지만, 인구 1000 명당의사수는 2.2명으로 OECD 평균 3.3명에비해적고회원국중가장낮은수준이다 15). 결과적으로의사일인당외래환자수가가장많은우리나라에서일차의료의질을높이기어렵다. 실제, 일차의료의질지표로활용되는예방가능한입원율이 2006년이후계속증가하고있으며특히, 당뇨입원이차지하는비중이증가하고있다 16). 예방가능한입원율이높은것은입원전단계인외래서비스가부족했다는것으로해석되는데 17), 우리나라상황에서예방가능한입원율의증가는의료이용량의부족보다는의료의질 (quality) 과결과 (outcomes) 향상에서부진한결과라고할수있다 ( 그림 3). 국민일인당의료비가 2000년이후지속 그림 3. 예방가능한입원율 1) 과질환별구성비의변화 주 : 1) 예방가능한입원율 : 20 세이상성인중 19 개질환군으로정의된외래민감성질환으로입원한성인의수 ( 인구 10 만명당 ) 자료 : 1) 국민건강보험공단. 표본코호트 DB(2005~2010). 2) 강희정외 (2015) 한국의료질보고서, pp 의관련표재구성 15) OECD(2015). Health at a Glance. 16) 강희정외 (2015) 한국의료질보고서. 한국보건사회연구원. p ) Parchman M. L. & Culler S. D.,(1999). p.489.

8 22 이달의초점 적으로증가하는추세 [ 그림 4] 와대비할때, 예방가능한입원율이감소하지않고증가하는추세는고비용비효율시스템의결과를보여준다고할수있다. 4) 지출통제기전부재건강보험수가는매년건강보험공단과의료단체간의요양급여비용계약을통해물가수준에서통제되고있지만 18), 인구구조변화와개인의삶의질향상욕구증가가결합된의료수요급증은적절히통제되지못하고있다. OECD 통계에따르면, 2013년우리나라국민의 1인당외래방문횟수는 14.6회로 OECD 평균 6.7회보다 2배이상많으며, 건강보험진료비증가가경제성장속도를추월한지오래다. 19) [ 그림 4] 에서 2002년대비 2013년 일인당의료비수준이 OECD 평균은 1.9배증가한데비해, 한국은 3.2배로증가폭이훨씬크다. 이는우리나라와같이고령화속도가빠른일본을포함하여영국, 미국이 OECD 평균의증가속도와비슷하게변화하는양상과상반되는결과이다. 건강보험수가의통제에도불구하고일인당의료비가빠르게증가하는것은행위별수가제로진료비증가를막을수없는한계와적절한통제기전의부재를보여준다. 다. 의료수요변화에대응하는건강보험혁신기전부재 1) 환자중심의료연계활성화를위한지불보상기전부재현행건강보험제도에서대부분의의사들은진료 그림 4. 국민일인당의료비 1) 의 2000 년대비증가율 (%) 주 : 1) 국민일인당의료비 : Current expenditure on health, per capita, US$ purchasing power parities 자료 : OECD Health Statistics(2015), DataSetCode=SHA 에서 인출 년은 13 년정보또는최근연도정보를사용함. 18) 최성은 (2015). 건강보험진료비지출현황과건강보험재정관리에대한시사점. 재정포럼, p ) 강희정 (2014). 환자중심가치기반의료시스템구축을위한공급자지불방식개편방향. 보건복지포럼,12. p 보건복지포럼 ( )

9 건강보험제도의현황과정책과제 23 시점에서제공되는서비스량에비례하여진료비를보상 20) 받기때문에환자를지속적으로추적관리하거나지역사회주민의건강관리에관심을가질동기가없다. 게다가, 우리나라 65세이상노인의 60.5% 가 3개이상의복합만성질환을가지고있음에도불구하고 21), 우리나라개원가의지나친전문화와단독개원형태는복합만성질환자증가와인구고령화에따른새로운의료수요에대응하기에적합하지않다. 이문제는의료전달체계, 지불보상방식, 정보인프라구축등의다양한접근을융합하는혁신적의료제공모델과지불보상방식의결합을요구하기때문에기존의독립적접근방식으로는해결이어렵다. 2) 원격의료등 ICT를결합한제공방식또는새로운의료서비스도입의한계최근정보통신기술 (ICT) 및사물인터넷 (IoT) 기술의발전은개인의생활로그 (life-log) 22) 등과같이보다방대하고상세한정보를생성및수집할수있도록해주며, 통합된개인건강정보활용이가능하도록인프라를제공해주고있다. 영국과미국등주요선진국들은공적건강보험제도에서환자의편익과건강결과향상을목적으로 ICT를적극적으로활용하고있다. 하지만, 건강보험에서 ICT 를결합한정보교류와서비스제공은개인정보보호, 의료민영화와산업화방지논리등에막혀진전되지못하고있다. 새로운긴축재정시대에변 화하는의료수요에대응하기위해서는필요 (need) 가있는대상 (target) 을정확히예측하고정책의효과성을높여야한다. 양질의의료에대한보편적접근을보장하는측면에서, 선별적으로효과가예측되는부분에대해서는적극적으로활용하는기전을마련해야할것이다 년중점추진과제현재추진중인보장성강화정책의국민체감도를높이기위한과제와향후제도의지속가능성제고를위해시작해야하는중장기추진과제로서안정적건강보험재정기반구축과가치기반통합의료제공체계구축을제안하고자한다. 가치기반통합의료제공체계구축은건강보험의합리적지출구조를갖추기위한시스템적대안이다. 가. 건강보험보장성강화정책의체감도제고 1) 비급여증가통제를위한 비급여관리시스템 구축현재 62% 로정체되고있는건강보험보장율을증가시키기위해서는부적절한비급여증가의통제가필수적이다. 이를위해, 건강보험비급여서비스에대한가격과이용량에대한정보파악이중요하며, 정보파악의용이성과정보의활용성을높이기위해서는비급여분류체계의표준화가필요 20) 행위별수가제 (Fee-for Service). 건강보험진료비의 90% 이상이행위별수가제로지불되고있음. 21) 정영호, 고숙자, 김은주 (2013). 효과적인만성질환관리방안연구. 한국보건사회연구원. p ) 개인의일상을인터넷또는스마트기기로기록하는것

10 24 이달의초점 하다. 우선, 비급여분류체계표준화를위해공공병원을대상으로비급여조사를시행하고그동안수집된비급여정보를통합하여한시적표준비급여분류체계를개발해야한다. 다음으로, 개발된표준분류체계를공개하여의료기관이비급여가격고지에서활용하도록유도하고, 정기적으로의료계중심의한국표준의료행위분류개정작업을통해비급여분류체계를갱신할수있도록해야한다. 비급여관리시스템구축은비급여정보수집과관리를위한표준분류체계의개발과개편, 지속적인보완, 정보수집과관리, 정보공개등을효율적으로집행하도록함으로써비급여증가를보다효과적으로통제할수있을것이다. 하여수혜자의의료비부담완화에실질적으로기여하는구조이다. 따라서저소득층을보호하는안전망으로서 4대중증질환뿐아니라기타고액중증질환에도확대하여재난적의료비지원사업이갖는의미를지속시켜야한다. 현재의료비지원사업은재원, 대상자, 지원범위등이상이하게분절적으로운영되고있어사업간누락, 중복, 단절의비효율문제가제기되고있다 24). 아울러, 일부의료비지원사업은정부의보장성강화정책대상질환으로집중되어있어저소득층의재난적의료비발생을보호하는데한계가있다. 따라서개별의료비지원사업의예산을재난적의료비지원사업에통합하여운영하는방안을검토해야한다. 2) 저소득층보호를위한안전망으로써의료비지원사업예산의통합및확충 23) 저소득층보호를위해재난적의료비지원사업의지속적운영이필요하다. 재난적의료비지원사업은비급여를포함해환자가실제로부담하는의료비모두를지원범위로포함하고있으며, 동일질환에대해재입원한경우도횟수제한없이 2,000 만원한도내에서의료비를지원하고있다. 이는기존의료비지원사업과비교해정책적으로중요한의미를가진다. 첫째, 재원이공적재원과민간재원의매칭펀드로조성됨으로써공공-민간통합의료비지원사업의기반을마련하였고둘째, 지원의범위, 상한금액, 횟수등충분한보장성을담보 3) 저소득층중심의형평적보장성확대로드맵추진 4대중증질환중심의보장성강화는기타고액중증질환으로인한재난적의료비발생을보호하는데한계가있다. 점진적으로기타중증고액질환을추가하여전체질환으로대상을확대하고본인부담상한제도의역할을통해저소득층가입자의재난적의료비발생을보호하도록 전체질환-저소득층중심의보장성강화로드맵 을추진해야한다.( 그림 5). 나. 안정적건강보험재정기반구축 1) 소득중심의건강보험부과체계단일화이행 23) 신현웅 (2015), 여지영. 건강보험정책의현황과과제. 보건복지포럼. p ) 국회예산처 (2015) 회계연도재정사업성과평가. p.8. 보건복지포럼 ( )

11 건강보험제도의현황과정책과제 25 그림 5. 저소득층중심의형평적보장성확대틀 직역간부과체계불형평성을근본적으로해결하기위해서는직장 / 지역구분없이소득중심의단일보험료부과체계가필요하다. 건강보험료부과대상소득범위를 임금 소득외에금융 ( 이자배당 ), 사업, 연금, 기타소득으로확대하고지역가입자에대해재산, 자동차, 성, 연령등에부과해왔던방식은폐지하고부과체계단일화의단계적이행을추진해야한다. 우선, 지역가입자대상부과체계에서연소득 500만원이하의저소득가입자에게만적용되는평가소득을폐지하고보험료부과요소를소득과재산으로일원화해야한다. 직장가입자에서는연간 7200만원으로설정된보수외소득기준을합리적인수준으로낮추고, 피부양자인정기준을강화하여건강보험무임승차를방지해야한다. 소득중심의건강보험료부과체계단일화는능력비례부담의원칙을강화시켜보험료부담의형평성을제고할뿐아니라임금소득기반의보험료의존도를낮춤으로써건강보험재원조달기반을보다안정적으로변화시킬수있다. 2) 건강보험국고지원의안정적유지기반마련현재건강보험국고지원에관한근거는한시적이며, 2016년에종료될예정인상황에서최근국고지원기간을 2017년 12월 31일로 1년간늦추는내용의건강보험법이개정되었다. 2018년이전에한시적특례로규정한부분을폐지하고안정적국고지원의법적근거를마련해야한다. 또한지출요인이증가하는고령화시대에건강보험재

12 26 이달의초점 정을안정적으로가져가기위해서는단기적으로 그해의예상수입액 20% 에서전전년도보험료수입의 20% 로규정을명확히함으로써국고지원액의불확실성을제거하고 25), 중장기적으로긴축재정시기에맞는국고지원결정방식을논의해야한다. 3) 새로운재원의개발장기적저성장기조에서국고지원규모를의료비재정규모와연동하기어려우므로보장성이일정수준에이르면국고지원증가율을경제성장률에연동시키고부족한재원을보충하기위해건강에위해한담배및주류에대한목적세 (Sin Tax) 같은새로운재원을개발하는방안을마련해야한다 26). 한편, 소득중심의건강보험료부과체계단일화이행에점진적으로새로운재원개발논의도진 전시킬것이다. 다. 합리적지출관리를위한가치기반통합의료제공체계구축건강보험의모든참여자들 ( 환자, 정부, 의료기관 ) 이양 (volume) 이아닌환자의가치 (value) 에기반하여의사결정하는가치기반건강보험시스템으로전환을추진해야한다 ( 그림 6). 의료의비용은낮추고질 (quality) 과결과 (ou tcome) 의향상에대해이익이증가하도록지불보상방식을개편하고, 개인의가치향상과국민의건강증진에기여하도록통합적의료제공체계를구축하며, 환자경로의효율화와결과측정에서정보통신기술을활용함으로써지출의합리성과시스템의지속가능성을제고해야할것이다. 이러한변화는의료의질에대한지속적인모니터링과평가를기 그림 6. 가치기반건강보험시스템구축을위한전환틀 25) 신영석 (2016). 건강보험국고지원방식에대한검토. Issue & Focus. 301 호. 26) 신영석 (2016). 위의책. 보건복지포럼 ( )

13 건강보험제도의현황과정책과제 27 반으로다양한정책적도구를활용하여유도해야한다. 1) 의료전달체계비효율개선을위한단기정책들의시행첫째, 경증질환으로상급병원이용시본인부담확대기준을강화해야한다. 현행 52개경증질환의대상을확대하고표준의뢰지침개발을통해지침에근거하지않은경증질환의상급병원이용에대해서는본인부담을더욱강화하는방안을검토할수있다. 다만, 본인부담인상정책은미충족의료를발생시킬위험이있으니단기적으로만활용해야할것이다. 둘째, 일차의료기관과상급종합병원간의뢰-회송을활성화시키기위한경제적동기부여를위해적정수가를인정하고관련정보를수집함으로써환자중심의료연계성과의측정과개선을유도할수있을것이다. 셋째, 종별기능에맞게의료서비스수가의균형을맞추어야한다. 기능에맞지않는서비스제공이확대되었을때경제적손실이발생하도록병원급은입원료중심으로의원급은외래진찰료중심으로보상을강화하는수가구조개편이필요하다. 2) 포괄적지불방식의확대를통한가치기반지불제도로변화추진현행행위별수가제하에서는환자에대한의료공급자의진료연속성과책무성을강화시키는접근으로일부질환이나서비스영역에대해행위별수가보상과함께추가인센티브를지급하는성과기반지불제도 (Pay for Performance, P4P) 를활용하고, 점진적으로지불단위를포괄화 ( 서비스단위 시술또는질병단위 환자단위 ) 하거나의미있는에피소드단위로행위별수가의합산에기초한통합지불 (bundled payment) 등의포괄적지불방식을확대해야한다 27). 이러한방향성은의료 그림 7. 가치기반지불제도로변화하기위한구성요소 자료 : 강희정 (2015). 환자중심가치기반의료시스템구축을위한공급자지불방식개편방향. 보건복지포럼에서재인용 27) 강희정 (2015). 환자중심가치기반의료시스템구축을위한공급자지불방식개편방향. 보건복지포럼. 통권제 230 호. p31-43 의일부내용을발췌하여재정리함.

14 28 이달의초점 공급자로하여금환자와인구집단에대한의료서비스의책무성을확대시키는가치기반지불제도 (value-based payment system) 로의변화를의미한다. 가치기반지불제도로의변화는의료공급자에게지불수준의적정성과서비스제공과정에서재량권을인정하되의료의질과지출에대한책무성을요구하는것이다 ( 그림 7) 28). 공급자는보험자와사전에합의된책무성 (accountability) 의수준에따라, 긍정적성과에대해서만금전적보너스 ( 인센티브 ) 를받거나, 긍정적성과에대한보너스뿐아니라부정적성과에대해서도지급액차감등의패널티를감수해야하는연속선에있게된다. 고령화시대의료수요증가에대응하기위한건강보험보장성강화는의료제공자가양 (volume) 이아닌의료의질 (quality) 과결과 (outcome) 를기준으로의료를제공하도록비용을보상해야지 속가능하다. 예를들어, 예방적의료의확대가요구되는지역사회기반일차의료의사그룹 ( 복수공급자들 ) 에게외래서비스를기준으로등록환자당포괄정액 ( 인두제 ) 과건강결과에기초한 P4P를결합하여지불함으로써, 그룹내의사들은환자와지역인구의적절한의료이용과건강수준향상을위해협력할것이다 ( 그림 8). 입원서비스에대해서는현재시범사업중인신포괄수가제를점차확대하여 7개질병군에대한 DRG와통합한모형을개발하여시행하고, 병원외부와의료연계활동또는공급자네트워크참여등의성과에기초한인센티브를추가로지급할수있다. 아울러, 표준의료지침 (clinical pathway) 또는서비스라인 (service line) 이정비된수술또는특정질환에대해서는외래서비스, 입원서비스, 추구관리까지를적절하게조합하여외래또 그림 8. 가치기반통합의료제공시스템구축을위한지불제도개편방향 28) AMA Center for healthcare quality & payment reform. Physician-Focused Alteranative Payment Models. chqpr.org/ 에서 인출. 보건복지포럼 ( )

15 건강보험제도의현황과정책과제 29 는입원환자에대해적용할수있다. 예를들어, 무릎치환술등특정시술에대해서외래방문부터수술과수술이후일정기간재활서비스제공까지비용을모두포함하여정액을지불하는통합지불 (bundled payment) 방식을도입할수있다. 이러한포괄적지불방식으로의확대를위해서는환자단위로위험도를보정하기위한분류체계개발이필요하고, 시술또는질환별로표준의료지침 (clinical pathway) 개발에대한연구와지원을확대해야한다. 아울러행위별수가영역에대해서는총량을통제하는기전을강화해야하며, 합리적이고투명한급여수가결정을위하여지속적으로원가정보를생산하는기반으로패널병원을선정하여운영하는체계를마련하여야한다. 3) 한국형통합 의료연계체계구축유도및지원동일한환자에대해여러전문과목의료공급자들간적절한의료연계와조정이발생하고필요시제휴된상위단계의료공급자에게환자를연계하는의료공급자진료네트워크의발생을육성해야한다. 이는물리적인조직통합이아니라의료결과향상을목적으로환자의진료정보공유를촉진하는차원에서공급자들의자발적결합을유도하는것으로, 보험자는공급자네트워크단위로성과목표와보상방식을계약하고, 네트워크는사전에합의된규정에따라보험자로부터받은성과보상액을 개별공급자에게배분하게된다. 이러한연계체계의구축은적절한의뢰 회송에대한보상, 환자단위의포괄적지불방식의확대, 보험자와공급자네트워크단위별성과계약의법적근거마련, ICT를통한정보교류의법적 기술적기반마련등의환경조성과연동하여유도될수있다. 따라서단기간에전체적인변화를유도하기보다별도트랙의시범사업운영체계를만들어정책추진의근거를생산하면서단계적인환경조성로드맵을수립하여추진해야한다. 4) 환자경로효율화와결과측정에서 ICT의활용영국보건부는정보전략 (2012) 을통해개인의건강및진료정보가건강수준향상을위해사용될수있도록데이터의접근성향상, 의료질향상을위한데이터활용성을확대하고있으며 29), 미국은비교효과연구 (Comparative Effectiveness Research, CER) 에대한 R&D 투자확대와의료질향상기반 EHR(Electronic Health Record) 사업의단계적확대를통해의료공급자간에환자정보를공유하는환경을조성하고있다 30). 대부분의선진국들은미래의료시스템설계에있어서환자중심의료연계활성화를위한기본인프라로 EHR 과 ICT를활용한정보교류환경을구축하고있다 31). 건강보험에서도 EHR과 ICT의활용을통해환자의건강결과와편익향상이기대되는분야를선 29) NHS England. The Power of Information. 에서 인출. 30) Brennan N, Oelschlaeger A, Tavenner M(2014). Leveraging the big-data revolusion:cms is expanding copabilities to spur health system transformation. Health Affairs. 33(7). pp ) Roski J, Bo-linn GW, Andrews TA(2014). Creating value in health care through big data: opportunities and policy implication. 33(7). pp

16 30 이달의초점 정하고, 관련인프라확대와건강보험급여를연동하는단계적방안을마련하여추진해야한다. 빅데이터분석기술과 ICT 발전을토대로국민의건강증진과의료이용편의를도모하는세계적흐름에맞추어건강보험제도에서도빅데이터와 ICT 활용에대한국가전략을수립하고관련사업개발에대한발전적논의와진전이필요하다. 5) 보건복지부혁신센터설치를통한파일럿 (Pilot) 시스템구축과활성화기존의업무체계와틀을깨는다양한혁신적시범사업들을시범적으로운영하고평가하는전담조직으로보건복지부에혁신센터를설치하고운영해야한다. 다양한혁신사업들은기존의부서간장벽을초월하는별도의운영방식을요구하기때문이다. 미국보건부의 CMS는혁신센터 (Innovation Center) 를설치 운영하여시범사업들의시행을위한연구, 사업운영, 평가를수행함으로써가치기반지불제도의단계적확대등시스템개편추진의핵심역할을담당하고있다 32). 가치기반통합의료제공체계의지향은공급자네트워크결합방식, 포괄적지불방식에서의대안적모델, ICT등인프라활용수준의결합에따라다양한사업모형들을설계할수있다. 단일사업중심의평가와추진보다다양한사업모델에대한시범사업을동시에추진하고대안들을비교평가함으로써근거에기반을둔시스템변화를추진할수 있다. 5. 나가며 2016년은신 ( 新 ) 건강보험시스템구축의원년이되어야한다. 그동안논의된소득중심건강보험료부과체계단일화를단계적으로이행하여저출산 고령화시대에적합한재정구조로개편을추진하고, 의료공급자가환자중심으로의료의질 (quality) 과조정 (coordination) 을향상시키고환자의비용부담을적정하게통제하도록유도하는가치기반통합의료제공체계 (Value based Integrated Care System) 33) 의구축을위해현행의료전달체계의개편을시작해야한다 년 12월, 보건복지부가 일차의료기능정립 TF 를통해공식적인논의를시작한이후지난 6년간의료계, 학계, 정책전문가, 환자등모든이해관계자입장에서건강보험의료전달체계의비효율을개선하기위한수많은논의가있어왔다. 이제는더이상의해답을찾기보다기존시스템에적응되어있는법과제도, 공급자지불보상방식, 기술적환경을어떻게바꾸어가는가에대한현실적설계가필요하다. 이를위해서는무엇보다혁신센터의설치와운영을통해복지부내부서간정보공유와협업체계를마련하고다양한혁신정책들을적극적으로시도하고평가하기위한파일럿 (pilot) 시스템을활성화시켜야한다. 32) The CMS Innovation Center. 에서 인출. 33) 강희정 (2014). 환자중심가치기반의료시스템구축을위한공급자지불방식개편방향. 보건복지포럼,12. p 보건복지포럼 ( )

210 법학논고제 50 집 ( )

210 법학논고제 50 집 ( ) 경북대학교법학연구원 법학논고 제 50 집 (2015.05) 209~236 면. Kyungpook Natl. Univ. Law Journal Vol.50 (May 2015) pp.209~236. 주제어 : 산업재해보상보험, 급여지급체계, 업무상재해, 휴업급여, 장해급여, 상병보상연금, 중복급여, 급여의조정 투고일 : 2015.04.30 / 심사일 : 2015.05.15