<31C1A4C3A5BAB8B0EDBCAD D315FB9CEBFB5B0C7B0ADBAB8C7E85FBFEEBFB5C3BCB0E85FB0B3BCB1B9E6BEC8BFACB1B85F E687770>

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1 정책연구자료 민영건강보험운영체계 개선방안연구 조용운 김세환 보험연구원

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3 머리말 우리나라의국민건강보험제도는재정의불안정성, 보험급여범위의제한, 지역 직장가입자간보험료부담의불공정성, 소비자의다양한요구에대한부적절한대응을이유로개혁이요구되고있습니다. 지난 2월출범한신정부는위와같은문제들을개선하고자능동적복지란국정지표아래지속가능한의료보장체제구축이라는핵심국정과제를제시하였으며, 이를위해영리의료법인의설립을허용하고민영건강보험을활성화하기로하였습니다. 민영건강보험은국민건강보험이보장하지않는부분을보충적으로보장하고있어서국민건강보험의재정적부담을주지않으면서도보장성을강화할수있는대안일것이라는생각이듭니다. 그러나그동안민영건강보험은지속적인성장을해왔으나제도의정비미흡으로국민건강보험을보충하여의료보장성을강화하는데한계가있었으며, 소비자들에게는불편을초래하고, 권익이훼손되는구조적인문제를안고있어서개선이필요합니다. 그개선방향은기초적이고필수적인의료서비스는국민건강보험을, 그이상의선택적의료서비스는민영건강보험을통해보장하도록하여의료보장성을강화하고공ᆞ사건강보험의상호보완적인발전을도모하는한편, 민영건강보험의구조적인문제를소비자중심그리고국가운영의효율성이제고되는방향으로개선하여소비자의권익을보호하고국가경쟁력을제고시키는것이라생각됩니다. 이보고서가이와같은바람을다소나마이루어주고민영건강보험이활성화될수있는기반을조성하는데기여할수있기를바랍니다. 그리고본연구는연구담당자의의견이며보험연구원의견해가아님을밝혀둡니다. 2008년 3월보험연구원원장나동민

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5 목차 요약 9 I. 서론 연구배경및목적 연구범위및방법 40 Ⅱ. 공ᆞ사건강보험의운영제도 의료서비스공급방법 진료비지불보상제도 요양기관의지정방법 민영건강보험의의료네트워크참여형태 64 Ⅲ. 우리나라의공 사건강보험제도 국민건강보험제도 민영건강보험제도 87 Ⅳ. 민영건강보험운영체계개선방안 제3자지불제도의도입 사전심사근거마련 제3자지불제도와사전지급심사체계구축방안 112 Ⅴ. 결론및정책과제 119 [ 부록 ] 미국의메디케어와민영건강보험 우리나라국민건강보험실적현황 138

6 < 표차례 > < 표 Ⅱ-1> 건강보험주요진료비지불방식비교 52 < 표 Ⅱ-2> 민영보험자와의료서비스공급자와의관계분류 65 < 표 Ⅲ-1> 국민건강보험재정추이 72 < 표 Ⅲ-2> 국민건강보험의급여율추이 77 < 표 Ⅲ-3> 2007년건강보험급여율및본인부담률 ( 공급자별 ) 78 < 표 Ⅲ-4> 연도별국민건강보험의급여율추이 78 < 표 Ⅲ-5> 연도별요양급여비용심사실적 81 < 표 Ⅲ-6> DRG 요양급여실적 (2006년) 83 < 표 Ⅲ-7> 국민건강보험요양기관현황 86 < 표 Ⅲ-8> 생명보험의보장제외질병 89 < 표 Ⅲ-9> 생ᆞ손보간실손형건강보험상품비교 90 < 표 Ⅲ-10> 생명보험개인입원의료비보장내역 91 < 표 Ⅲ-11> 생명보험개인외래의료비보장내역 91 < 표 Ⅲ-12> 생명보험개인처방조제비보장내역 91 < 표 Ⅲ-13> 생명보험단체입원의료비보장내역 91 < 표 Ⅲ-14> 생명보험단체외래의료비보장내역 92 < 표 Ⅲ-15> 생명보험단체처방조제비보장내역 92 < 표 Ⅲ-16> 장기손해보험상해의료비보장내역 (180일한도 ) 93 < 표 Ⅲ-17> 장기손해보험질병입원의료비보장내역 (180일한도 ) 93 < 표 Ⅲ-18> 장기손해보험입원의료비보장내역 (365일한도 ) 93 < 표 Ⅲ-19> 장기손해보험통원의료비보장내역 (365일한도 ) 93 < 표 Ⅲ-20> 일반손해보험의료비보장내역 94 < 표 Ⅲ-21> 민영건강보험의세분류 95 < 표 Ⅲ-22> 실손형일반 ( 단기 ) 건강보험실적추이 95 < 표 Ⅲ-23> 손해보험실손형장기건강보험실적추이 97 < 표 Ⅲ-24> 국민건강보험과민영건강보험의보장률 99

7 < 부록표-1> 파트 A의보장서비스및본인부담금 (2008년) 128 < 부록표-2> 메디케어파트 B 보험료 (2008년) 130 < 부록표-3> 파트 B의보장서비스및본인부담금 (2008년) 131 < 부록표-4> 국민건강보험의수입규모 139 < 부록표-5> 국민건강보험의급여현황추이 140 < 그림차례 > < 그림 Ⅲ-1> 국민건강보험의료서비스분류체계 73 < 그림 Ⅲ-2> 상환제에따른의료서비스공급절차 101 < 그림 Ⅳ-1> 보험회사중심의제3자지불제도와심사체계 113 < 그림 Ⅳ-2> 간사보험사혹은중앙집적기관중심의제3자지불제도와심사체계 115 < 그림 Ⅳ-3> 심평원경유간사보험사혹은중앙집적기관중심의제3자지불제도와심사체계 117 < 그림 Ⅳ-4> 민영심사기관이심사와비례보상기능을겸할경우제3자지불제도와심사체계 118

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9 요약 Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 우리나라의국민건강보험제도는재정의불안정성, 보험급여범위의제한, 의료니드의다양화에대한부적절한대응을이유로개혁이요구되고있음. 국민건강보험의재정수지는흑자와적자를반복하고있으며보장성은재정수지에연동되는등의문제점을안고있음. 국민들의건강에대한관심의증대및신의료기술에대한수요의증대가있으나신의료기술이금지의료로남아있는등관료적보건정책의운영으로능동적으로이에대처하기에는한계가있음. 지난 2월출범한신정부는능동적복지란국정지표아래지속가능한의료보장체제구축이라는핵심국정과제를제시하였으며, 이를위해영리의료법인설립을허용하고민간의료보험의활성화를검토함. 국민건강보험과민영건강보험의상호보완적인발전을도모하는방향의보건의료정책의수립이예상됨. 그러나민영건강보험은피보험자가의료기관에서의료서비스를받은후진료비를마련하여의료기관에지급한후이비용을다시보험회사에서보상받는상환제로의료서비스를공급하는등운영제도상의미비로국민건강보험을보충하여의료보장성을강화하는데한계가있음.

10 10 정책연구자료 실손형건강보험은지급사유가소액으로빈번히발생함에도상환제이므로피보험자가불편과비용지출을감수해야하고소액보험금은청구를포기하는경우가발생함. 의료시장은공급자와수요자사이의정보의비대칭성이있어서의료서비스의가격과공급량, 품질등을평가하여야하나의료공급자가청구하는진료비를심사과정없이무조건지불해야하는문제를야기함. 각보험회사가가입자를관리하고있어서중복가입의조회, 실제로발생한진료비를초과하는보상의방지, 보험사기의적발이어렵고, 중복가입자에대한중복심사에따른과다비용지출의문제가발생하고있음. 본연구는각보험회사가가입자를관리하기때문에발생하는문제점을고려하면서상환제의문제점을개선할수있는제3자지불제를도입하고사전지급심사ᆞ평가가가능한체계를구축하여소비자권익보호및보험회사의운영상효율성을증대시켜민영건강보험의저변확대와국가자원의효율적이용에기여하는것을목적으로함. 2. 연구범위및방법 본연구는민영건강보험중실손형의료비보장보험의운영체계개선에관한연구에초점을두고있음. 본보고서에서는의료서비스의공급방식, 진료비지불보상제도, 요양기관지정제도, 의료기관과보험자간의의료네트워크구성형태등에관한국내외문헌을조사정리하고관련통계자료를활용하였음. 해외보험전문가를통해자문을구했으며, 보험회사실무자를대상으로연구포럼을개최하여현장의의견을반영한개선방안을제시하였음.

11 요약 11 Ⅱ. 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 1. 의료서비스공급방법 의료서비스의공급방법은직접공급과간접공급으로분류되며공급방법에따라의료비의크기나서비스의질, 의료서비스에대한접근성이달라짐. 직접공급방법은공ᆞ사보험자나정부가의료비재정을마련하여이재정으로의료서비스를제공할수있는시설과인력을갖추고직접공급하는방법으로주로의료이용을억제하여의료비를절감하고자하므로의료서비스의양과질에서국민들의불만을야기하고의료공급자에게는진료의자율권이침해되는문제를야기함. 간접공급방법은공ᆞ사보험자는의료의재정만을마련하고의료서비스는의료기관과계약을맺어간접적으로공급하는방법으로다시의료기관에대한진료비를이용자가직접지불하고뒤에상환받는상환제 (reimbursement) 와의료이용자는보험료만선불로내고진료비는보험자가의료기관에지불하는제3자지불제 (third-party payment) 로분류함. 우리나라민영건강보험은상환제이므로상환청구절차에따른불편을감수해야하는상황 미국의제3자지불제도활성화사례 20세기초반까지개인민영건강보험은상환제를택하고있었음. 2차세계대전이후연방정부는제3자지불제도로운영되는고용주지원건강보험 (Employer Sponsored Health Plan) 에대해서만개인소득세세제혜택을부여하여제3자지불제도가활성화됨. 1965년과 1966년에미국의회가메디케어 (Medicare), 메디케이드를제3 자지불방식으로도입함에따라제3자지불방식이보편화됨.

12 12 정책연구자료 이후의료공급자의수와민영건강보험회사의수가늘어남에따라환자및피보험자유치를위한경쟁이치열해지자의료공급자들과민영보험회사들은환자의편의성증대와관리의료를통한보험료인상억제를위해개인건강보험영역에서도제3자지불제를도입 네덜란드의제3자지불제도사례 공ᆞ사건강보험이공존했으나경쟁촉진과진료비절감, 소비자선택권확대를위한개혁을단행하여 2006년 1월부터 SBHI(Standard or Basic Health Insurance) 로알려진민영건강보험 ( 영리혹은비영리법인 50개사 ) 만이운영되고있고상환제와제3자지불제를병행 의료공급자의경쟁을촉진하고자상환제와제3자지불제를병행 - 보험자는의료공급자와의계약하에현물급여 (in kind) 상품을제공할수있고, 미계약의료공급자를이용하는경우를위한상환급여상품도제공할수있으며, 결합상품을제공할수있어서피보험자는선호에따라의료공급자를선택할수있게하여의료공급자의경쟁을유발 - 피보험자가미계약의료공급자를선택할경우는보다많은본인부담금을지불해야함. - 피보험자가미계약의료공급자를이용하는경우는상환제, 계약의료공급자를이용한경우는제3자지불제로진료비를지급 프랑스의제3자지불제도활성화사례 원칙적으로 1차진료는상환제에의해운영되었음. - 환자는의료기관에서진료를받을때또약제지급을받을때에도의료비나약제비전액을지불하고그와동시에진료표 (feuille de soins) 를 1차진료기관에제출하여금액을기입받음. - 환자는이진료표를가장가까운질병보험금고나민영보험회사에제출하여각진료내용의상환율에따른의료비를환불받음.

13 요약 13 한편, 상환제의불편을줄이기위하여 1998년 4월환자가가입한공ᆞ 사건강보험의정보가담겨있는마이크로칩을내장한전자진료카드제도 (Carte Vitale) 를실시 - 카드판독기가설치된의료기관에서진료를받은환자는질병금고나보험회사에따로진료표를제시하지않더라도자신의통장으로 1주일정도이내에후불보상을받을수있게됨. 그러나입원진료에대해서는거의가제3자지불체계가구축되어있으며, 1차진료에대해서도제3자지불제도가서서히진행되고있음. 2. 진료비지불보상제도 진료비의지불보상방법에따라진료의행태가달라지고의료비총액도달라질수있으므로진료비지불보상제도는중요한역할을담당 진료비지불제도는의료서비스공급방법을불문하고크게사전보상제도와사후보상제도로나뉘는데, 사전보상제는인두제, 건당진료비제 ( 포괄수가제 ), 일당진료비제 ( 총액예산제 ), 봉급제등으로구분되며사후보상제로는행위별수가제 (fee-for-service; FFS) 가있음. 국민건강보험은현재극히일부포괄수가제 (DRG) 시범사업을제외하고는진료행위별수가제의점수제로운영함. 민영건강보험은행위별수가제로운영되고있으나법정비급여의료와임의비급여의료에대해서는진료수가표도없는상태 3. 요양기관의지정방법

14 14 정책연구자료 요양기관의지정은간접공급의체계에서있는것으로참여유형은의료공급자측에선택권이있는지여부에따라계약제와지정제로구분하고지정제는당연지정제및지정신청제로구분할수있음. 계약제는국가또는보험자가의료공급자를계약의당사자로보는것으로사회보험제도의국가들이나민영건강보험네트워크에서채택 지정신청제는넓은의미에서계약제에해당하고일본등사회보험제도를채택하고있는일부국가에서의료공급자의신청이있을때정부또는보험자가지정을행하는방식 강제또는당연지정제도는의료공급자측의의사와상관없이지정권자의선택으로당연히건강보험요양취급기관이되는제도로의료공급을담당하는의료기관에대해서참여를의무화한것 우리나라민영건강보험은의료공급자와네트워크가형성되어있지않으나형성된다면사적자치의원리에따라계약제가바람직 4. 민영건강보험의의료네트워크참여형태 민영건강보험의의료네트워크참여형태는보험자와의료공급자간의계약관계에따라전통형 (indemnity private health insurance), 계약형 (contractual), 통합형건강보험 (integrated) 으로구분 전통형보험은보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대한계약관계에있지않고피보험자와계약관계에있는경우의보험으로의료서비스공급은상환제로운영 계약형보험은보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해계약을하고피보험자에게제공된의료서비스에대해보험자가의료공급자에게직접보상 ( 제3자지불제 ) 하는체계의보험

15 요약 15 - 호주, 아일랜드, 오스트리아, 포르투칼, 영국, 프랑스등해외의계약형보험에서보험자가의료공급자에게행위별로의료비를지급하게되는경우는진료수가가협상의중심임. 통합형보험은보험자가제휴병원 의료공급자네트워크를만들거나소유하여, 가입자에게모든범주의보건의료서비스를직접공급하는시스템으로재원조달과의료공급을하나의체계로결합한것 우리나라국민건강보험은계약형이며민영건강보험은전통형임. 전통형에서보험자는피보험자에대한보장성을제한하는방식으로보험상품을운용할수밖에없어서우리나라도정률제 (coinsurance), 공제제 (deductible), 1사고당혹은연간한도설정의방식을혼용 Ⅲ. 우리나라의공 사건강보험제도 1. 국민건강보험제도 가. 재정수지현황 우리나라국민건강보험의재정수지는적자와흑자를반복하고있음. 1997년부터적자를보이기시작하여의약분업과수가인상의효과가나타나기시작한 2001년에는적자규모가 2조 1,775억원에달함. 2002년이후에는보험료수입의대폭증가와급여비지출의둔화로적자폭이감소하여 2003년에는 1조 4,943억원의흑자를기록함. 그러나 2005년이후보장성강화정책의시행으로흑자폭이감소하여 2007년에는다시 2,847억원의적자를기록함.

16 16 정책연구자료 < 표 1> 국민건강보험재정추이 ( 단위 : 억원 ) 구 분 수 입 119, , , , , , ,697 지 출 141, , , , , , ,544 당기차액 -21,775-4,931 14,943 20,779 9,450 3,188-2,847 주 : 2007 년은잠정치자료 : 건강보험통계연보, 각연호 적자와흑자에대응하여보장성의강화와약화가반복되고있음. MRI 보험급여 (2005년 1월 ), 암, 심장질환, 뇌혈관질환의중증질환자에대한보장성강화 (2005년 9월, 입원진료비의 10% 본인부담 ), 입원환자식대건강보험적용 (2006년 6월, 본인부담률은 20%), 6세미만아동의입원법정본인부담금폐지 (2006년 1월 ) 등 2008년 1월부터입원식대에대해다시 50% 의본인부담금을부과하고, 6세미만아동의입원에대해 10% 의본인부담금을부과함. 적자와흑자를반복하고있는것은보장성강화정책이적절한대응책을가지고실시되었다고평가하기는곤란하다는것을보여줌. 재정불안정성의원인이소비자들의도덕적해이라고판단하고보장성을조정하고있으나이론적, 실증적검증은이루어진바가없음. 나. 보장성현황 1) 본인부담금제도현황

17 요약 17 국민건강보험의보장성은민영건강보험의보장성과연계되어있음. 실손형민영건강보험은그림에서빗금친부분을보장하며국민건강보험이급여를확대하면민영건강보험의보장영역은그만큼축소됨. 국민건강보험의의료서비스는안전성과유효성이확보되었는지의여부에따라크게허가의료와임의비급여로구분하고다시허가의료에는건강보험급여원리에부합되는의료인보험적용의료가있고부합되지않는의료인법정비급여의료가있음. 보험적용의료는다시 1요양급여대상의료, 2일부본인부담의료 ( 법정본인부담의료 ) 와 3전액본인부담의료로분류함. 비급여본인부담의료는보험적용의료의전액본인부담의료, 법정비급여의료, 임의비급여를포함함. 민영건강보험은법정본인부담의료와비급여본인부담의료를보장 보험적용의료 요양급여대상은 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송이며규정에의한비급여대상을제외한일체의사항임. - 보험급여의범위가포괄적으로정의되고행위당수가제로진료비를보상하고있기때문에각요소에비급여부분이포함될수밖에없는구조적문제를내포함.

18 18 정책연구자료 < 그림 1> 국민건강보험의료서비스분류체계 국민건강보험의료서비스분류 허가의료 법정비급여의료 법정본인부담금 건강보험급여의료 전액본인부담의료 임의비급여 ( 신의료기술 ) 일부본인부담 ( 법정본인부담 ) 은주로정률제를적용하여입원의경우 100분의 20(2005년 9월부터암, 심장질환, 뇌혈관질환은 100분의 10), 외래진료의경우의료기관의등급과소재지에따라 100분의 50에서 100분의 30, 약국의경우 100분의 30을본인부담함. - 일부본인부담의료는소비자의도덕적해이에의한후생손실 (Arrow, 1963; Pauly, 1968) 을억제하기위함이지만중증질환에대해서는이이론이적합하지않고의료공급자의유인수요 (Evans, 1974) 를고려하면그효과가희석될수있음. 또한도덕적해이로인한소득효과 ( 후생증대효과 ) 를고려하면후생손실은줄어들것임 (Nyman, 1999). 전액본인부담의료는급여가제한되거나정지되는경우와보험재정에상당한부담을초래한다고인정되는경우등이해당

19 요약 19 법정비급여의료 법이나고시로규정되는법정비급여의료는전액본인부담이며선택진료료 (24.5%), 병실차액 (15.4%), 식대 (0.4%), 주사료 (9.3%), 처치및수술료 (4.8%), 검사료 (8.9%), 치료재료대 (8.1%), MRI(6.6%), 초음파 (11.2%), 기타 (10.8%) 가있으며대상은다음기준에의함. 1 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 2 신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 4 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는비용 행위 약제및치료재료 - 상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정 ), 친자확인진단, 치과보철, 선택진료등 5 한시적비급여대상으로보험재정에상당한부담을초래하는경우나대체가능하고비용효과적측면에서상대적으로고가 ( 高價 ) 인경우 - 비용효과성등진료상의경제성이불분명하여보건복지부장관이정하여고시하는검사ᆞ처치ᆞ수술기타의치료또는치료재료 7 보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대한입원진료에대한비급여대상규정 8 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우 - 예를들어, 한방물리요법, 한방생약제제 이러한고급의료서비스를필수의료서비스를제공하는데집중해야할사회보험에서제공하는것은취지에부합하지않으므로이러한부분은소비자의선택에맡기는것이타당할것임. 임의비급여

20 20 정책연구자료 법령이나고시로모든합법적인의료행위와치료재료는급여또는법정비급여로구분하여규정하고있는데급여또는법정비급여로결정되지않은행위및치료재료에대해환자에게비용을부담하게하는경우, 신의료기술, 진료상의경제성이불분명한검사처치수술, 기타의치료또는치료재료가해당 ( 이하신의료기술 ) 기타보건복지부에서분류한임의비급여는요양급여기준을초과한경우, 별도의진료수가산정이불가능한경우, 식약청허가사항을초과하여사용한경우 ( 주로의약품에해당 ), 심사삭감에따른부분등이해당 민영건강보험에서는임의비급여를실제지불본인부담액의범위에포함시켜서보장할것인지가문제될소지가있음. - 포함시킬경우의료공급자에의한급여부분의임의비급여부분으로의전환으로민영건강보험의지급보험금이과도하게상승할소지가있고임의비급여부분에대한심사가어려워정교한지급심사체계를갖추어야하는문제대두 - 포함시키지않을경우임의비급여부분에대한보장성약화 신의료기술은의료산업의발전과후생증대에기여하는바가있으므로금지영역으로남겨두는것은불합리함. - 판단근거를충분히확보하여신속한법정비급여화등의초치가필요하고대체가능한경우도많으므로급여화는신중을기해야함. - 법정비급여화는민영건강보험이임의비급여부분을보장할경우청구서식의표준화와지급심사의어려움이경감되는효과가있음. 2) 보장률현황 보건복지부 국민건강보험공단에따르면 2006년도보장률은 64.3% 로 2005년 9월부터의집중적인보장성강화정책으로 2004년대비 3%p의보장성강화가이루어짐.

21 요약 21 < 표 2> 국민건강보험의급여율추이 입원 54.9% 57.5% 64.1% 외래 56.9% 58.4% 59.8% 전체 61.3% 61.8% 64.3% 자료 : 2006 년도건강보험환자의진료비부담현황조사, 보건복지부 국민건강보험공단, 년실태조사이후처음으로입원이외래보다보장률이더높아져중증환자중심으로보장구조가변하고있음을보여줌. 정현선 (2008) 은병ᆞ의원, 약국을대상으로할경우 2007년에 63.6%, 한방병ᆞ의원, 치과병의원, 조산소, 보건소를포함할경우는 55.8% 로추정 연도별로는지속적으로급여율이상승하여 2000년에 45.6% 수준이었다가, 약제의보험급여화가단행된 2000 년 7월의의약분업을계기로 2001년 53.7% 로대폭상승했고특히, 보장성강화정책이본격화된 2005 년이후의증가가두드러져 2007년에는 55.8% 를기록 < 표 3> 2007 년건강보험급여율및본인부담률 ( 공급자별 ) ( 단위 ; 조원, %) 전체요양기관 1) 일반의료기관 2) 일반요양기관 3) 계 43.5(100.0) 24.6(100.0) 35.2(100.0) 국민건강보험급여 ( 율 ) 24.3(55.8) 16.0(65.0) 22.4(63.6) 본인부담 ( 률 ) 19.2(44.2) 8.6(35.0) 12.8(36.4) - 법정 8.0(18.3) 4.8(19.7) 7.3(20.7) - 비급여 11.2(25.8) 3.7(15.3) 5.5(15.7) 주 : 1) 병의원, 한방병의원, 치과병의원, 조산소, 보건소, 약국, 2) 병의원 3) 병의원및약국 자료 : 정형선, 2008.

22 22 정책연구자료 < 표 4> 연도별국민건강보험의급여율추이 ( 단위 : 조원, %) 건강보험 급여법정본인 부담비급여본 인부담본인부담 계급여율 (%) 자료 : 정형선, 국민건강보험은 2008년에 70% 까지보장률을올릴것을목표로추진하고있으나 2007년재정적자를기록했고보장성축소정책이추진되고있으므로현실성이없음. 국민들의건강에대한관심의증대및의료공급자들이상대적으로수가가낮은급여부분을수가가높은비급여부분으로의전환등을고려하면서보장성확대에따른정확한재정지출규모를추정하여야할것임. 다. 의료서비스의공급방법 1) 제 3 자지불제 우리나라의피보험자는필요시에의료서비스를이용하고의료공급자가제3자인보험자에게진료비를청구하며, 보험자는청구된진료비를심사하여의료공급자에게직접지불하는제3자지불제를채택

23 요약 23 진료비의지급및심사에데이터통신망을이용한전자문서교환방식 (Electronic Data Interchange, EDI) 을이용 전산으로수가 약가등의자동점검및계산이가능하고, 화면에의한심사가가능 요양급여심사는청구를받은날부터 40일이내에완료하여야하나 EDI에의한경우에는 15일이내에심사를완료하도록규정하고있어 EDI의사용이활성화되고있음 ( 04. 4월현재 84.4% 기관 ). 2) 요양급여비용의심사 제3자지불제를채택하여피보험자에게는상환제에비하여편리하나, 의료기관의과잉공급과부당청구의가능성이있어지급심사가필요 요양급여비용심사는행위별로산정한요양기관의청구내용이요양급여기준등에적합한지를심사하여청구오류나위반사항을조정함으로써요양급여비용청구질서를확립하고적정진료를유도함이목적 심사결과급여기준초과, 기준적용착오, 산정착오등이발생할경우해당청구진료비를조정함. 3) 심사기준 요양기관에서청구한요양급여비용심사시내용적인적합성및비용적인적합성여부를확인함에있어적합성여부에대한판단기준이되는실체적인내용을말함. 현재민영건강보험은심사의기준이마련되어있지않음.

24 24 정책연구자료 연도 심사결정건수 < 표 5> 연도별요양급여비용심사실적 심사결정총진료비 조정건수 ( 단위 : 천건, 백만원, %) 조정금액 조정건율 조정액율 2005년 799,644 24,796,776 30, , 년 842,503 28,557,969 27, , 자료 : 건강보험심사평가원, 내부자료, 법령상의심사기준으로국민건강보험법 ( 이하 법 이라함 ) 제 39조의규정에의한요양급여의기준, 동법제 42조의규정에의하여정하여진요양급여비용의내역및사실관계가있음. 법규명령인심사기준은요양기관이나심사평가원이당연히준수하여야하는것으로이를위반하여요양급여를행하거나비용을청구한경우심사조정은언제나적법한심사처분이됨. 기타심사기준으로법규명령으로볼수없으나실질적심사기준으로작용하는보건복지부행정해석, 심사평가원심사지침이있음. 라. 진료비지불보상제도 요양급여비용은진료행위에대한기술료 ( 조제료, 재료대포함 ) 와진료행위에소요되는약제비와치료재료비로구성되어있음. 기술료의경우현재극히일부포괄수가제 (DRG) 시범사업을제외하고는진료행위별수가제 (fee-for-service: FFS) 의점수제로운영 의료기술의변화와같은여건변화에따라새로운행위가추가되거나진료행태가바뀔때만점수표를조정

25 요약 25 수가를협상및계약할경우에점수를협상할필요는없고보험재정, 의료기관의경영수지를감안하여환산지수 ( 점당가격 ) 만협상함. 약제비나치료재료비는보건복지부장관이정하여고시한상한금액범위내에서요양기관이당해약제및치료재료를구입한금액으로함. 행위별수가제아래에서법정비급여부분과임의비급여부분의수가를결정하는것은공ᆞ사건강보험의중요한정책과제가될것임. 행위당수가제로진료비를보상하고있기때문에많은진료항목들은비급여부분을포함할수밖에없는구조적인문제를내포 특히, 임의비급여의수가를결정할때각서비스의상대적점수와필요성, 보장성개선효과등을논의하여합의를이끄는것이어려움. 마. 요양기관지정제도 의료법에의하여개설된의료기관과약사법에의하여등록된약국은당연히국민건강보험법상의요양급여를담당하는요양기관이되도록규정하여요양기관당연지정제를실시 ( 국민건강보험법제40조 ) 민간의료가대부분인우리나라에서는국가가전국민에대한요양급여를불편또는차질없이제공할수있을정도의요양기관을소유하고관리하는것이불가능하기때문에요양기관의확보가필요했음. 당연지정제로인해모든의료기관이국민건강보험제도의틀안에서만의료활동을할수밖에없고, 모든국민은국내에서는국민건강보험제도안에서만의료서비스를받을수밖에없는결과를야기 현재정부는계약제로의전환을장기적인과제로검토하고있음.

26 26 정책연구자료 민영건강보험제도 가. 연혁 손해보험에서는실손형건강보험을중심으로발전해왔음. 다양한형태의상해보험 ( 단기 ) 들이 1984년보통상해보험으로통합되어의료비의경우실손보상으로운용되고있음. 장기손해보험에서는상해보험 ( 장기 ) 만을취급해오다가 1997년제3보험의겸영이허용된이후질병및장기간병보험도취급할수있게되어보충형보험상품개발이활발하게이루어지고있음. 생명보험에서는정액형보험을중심으로발전해오다가최근에도덕적해이의가능성이큰특정질병몇가지를제외하고모든질병을포괄적으로보장하는실손형도보장할수있게됨. 1980년등장한암보험, 2002년에등장한치명적질병보험등처럼특정질병몇가지에대해서만보장하고, 약정된금액을지급하는정액보장형보험의형태만있었으나, 2003년 9월부터의료비실손보장보험이단체보험에허용되었고, 2005년 8월부터는개인보험에도허용됨. 나. 보장내용 우리나라실손형민영건강보험은국민건강보험적용의료비중일부본인부담금 ( 법정본인부담금 ) 과전액본인부담의료비, 그리고비적용의료비인법정비급여의료비와임의비급여의료비모두를보충하여보장

27 요약 27 실손형민영건강보험의경우는몇몇질병을제외한모든질병을보장하는포괄주의 (negative) 방식으로상품이설계되어있음. 다. 상품및실적현황 2008년판매예정인생명보험의개인실손형건강보험과손해보험은보장금액이나공제방법, 보장항목등이회사별로상이 생명보험은개인과단체를구분하고일부본인부담방식은정률제 (coinsurance), 공제제 (deductible), 한도설정 (limit) 의방식을혼용 장기손해보험은개인과단체를구분하지아니하고유사한형태의상품도회사그룹별로약관이상이 년 10월현재상해담보 48종, 질병담보 4종판매중 - 일부본인부담방식은정률제, 공제제, 한도설정의방식을혼용 일반손해보험은개인과단체를구분하고있으나, 담보범위등의차이는없고단체보험은개인보험의할인율을적용 - 상해담보 55종, 질병담보 6종, 상해및질병담보 20종판매 - 일부본인부담방식은공제제, 한도설정의방식을혼용 민영건강보험상품은대부분실손보장부분과정액보장부분이결합된형태이지만실손보장부분만을분리해규모를추정한결과 일반 ( 단기 ) 손해보험의경우실손형건강보험은발생빈도가높고사고건당지급보험금이소액이라는전형적인특징을보이고있음. - 규모가작은단기상해의료비보험임에도불구하고사고건수가 FY2006에 3만 2천건에이름. - 사고건당지급액은 FY2006에 33만 5천원으로 FY2002 이후감소추세 - 위험보험료기준손해율은 FY2006에 136.9% 로등락을반복 장기손해보험의경우도사고발생빈도가높고사고건당지급보험금이

28 28 정책연구자료 소액이라는전형적인특징을보이고있음. - 장기상해의료비보험의사고건수를보면 FY2006에 110만건을상회 - 입원지급건수만을합하더라도 166만건에이름. - 상해의료비보장보험의경우사고건당지급액은 FY 만원수준으로 FY2001 이후감소추세 - 위험보험료기준손해율은 FY2006에 110% 로낮아지고있는추세 피보험자에게지급된보험금규모는생명보험과손해보험을합하여 2006년현재 7천 447억원으로전년대비 14.2% 증가 (< 표 6> 참조 ) 손해보험의경우, 2006년에 7천 309억원을피보험자에게지급 생명보험의실손형은현재단체보험에한해서판매되고있으며지급보험금규모는 2006에 138억원을기록하여전년대비감소 민영건강보험이국민건강보험의료비분류체계상의의료비에서차지하는비중은 2004년 1.75% 에서 2006년 2.09% 로증가 2006 년에본인부담금의 5.85% 를지급했으며그비중은증가추세 라. 의료서비스의공급방법 피보험자는본인부담의료비를의료서비스공급자에게지불한후진료내역과영수증을첨부하여민영보험회사에게보험금을상환청구 피보험자와보험회사에게비효율적인구조 실손형은지급사유가소액으로빈번히발생함에도피보험자가불편과비용지출을감수하고소액보험금은청구를포기하는경우가발생 의료공급자에대한사전심사 평가가가능하지않은구조

29 요약 29 < 표 6> 국민건강보험과민영건강보험의보장률 ( 단위 : 억원 ) 구 분 개인의료비 (A) 282, , ,832 국민건강보험지출 173,305(61.3%) 201,461(61.8%) 229,443(64.3%) 법정본인부담금 65,307(23.1%) 73,347(22.5%) 79,930(22.4%) 비급여본인부담금 44,103(15.6%) 51,180(15.7%) 47,458(13.3%) 본인부담금계 (B) 109,411(38.7%) 124,528(38.2%) 127,389(35.9%) 민영건강보험지급보험금 (C) 4,957 6,387 7,447 C/A 1.75% 1.96% 2.09% C/B 4.53% 5.13% 5.85% 주 : 1) 괄호는가계의료비대비비중임. 2) 민영건강보험지급보험금은손해보험실손부분과생명보험단체부분도포함하며보험개발원기초통계집적실적으로작성했기때문에집적되지않은부분이있어서과소추계가능성있음. 자료 : 1) 2006년도건강보험환자의진료비부담현황조사, 보건복지부 국민건강보험공단, ) 보험개발원, 내부자료. 각보험회사가가입자를관리하기때문에운영의비효율성이발생하는구조이므로한기관이중앙에서관리할필요가있는상황 중복가입자의경우비례보상이어렵고각보험사가각각심사하기때문에중복심사에따른비용지출이과다한구조 중복가입자가없더라도가입자정보가각보험사에분산되어있기때문에중복가입의사전확인이어려운구조 - 현재는보험사고발생후보험금지급단계에서중복가입여부확인 청구자료가각보험회사에분산되어있기때문에보험사기적발이용이하지않은구조

30 30 정책연구자료 < 그림 2> 상환제에따른의료서비스공급절차 피보험자 3 영수증 ᆞ 청구서류제출 7 진료비상환지급 보험회사 중앙집적기관 6 비례보상액결정 1 본인부담금지급 2진료비내역서, 영수증발급 4 심사의뢰 5심사결과통보 의료기관, 약국 내부심사, 외주심사회사 마. 진료비지불보상제도 우리나라민영건강보험은행위별수가제로운영되고있음. 법정비급여의료와임의비급여의료에대해서는진료수가표도없는상태 바. 민영건강보험의의료네트워크참여형태 우리나라민영건강보험은전통형 (indemnity) 건강보험 전통형에서보험자는피보험자에대한보장성을제한하는방식으로보험상품을운용할수밖에없음. 우리나라에서도정률제, 공제제, 1사고당혹은연간한도설정의방식을혼용하여비용노출위험을축소하는수단으로이용

31 요약 31 Ⅳ. 민영건강보험운영체계개선방안 1. 제 3 자지불제도의도입 상환제로부터피보험자에게발생하는문제점해소를위해제3자지불제도도입필요 피보험자의불편, 시간소모와비용지출을경감시키며, 소액보험금은청구포기하는경우의발생을방지하기위해필요 상환제에서는피보험자의보장여부심사만이가능하고의료공급자심사의기회가사실상없는상황의해결을위해서필요 자동차보험은진료수가가정해져있고의료기관이보험회사에게직접서류청구하고보험회사가심사하며, 국민건강보험에서도의료기관이보험자에게진료비를 EDI를이용하여직접청구 해외에서도제3자지불방식이널리보급되어있고확산되어가는추세 의료공급자가환자 ( 피보험자 ) 로부터동의획득시현행법내의료공급자는보험회사에게직접청구가능 청구방식에는 EDI 방식과서면청구방식이있으나지급보험금은소액다건이어서사고처리비용이과다하게소요되므로 EDI 방식이바람직 상품표준화및비급여의료부분의청구서식의코딩및표준화를하면의료기관이민영건강보험피보험자의본인부담금산출이쉽고 EDI시스템을이용할경우전산구현이용이하며의료기관의행정비용이절감됨. 임의비급여의료는동일진료도의료기관마다다른진단명으로기록하고있는상황이므로법정비급여의료화필요

32 32 정책연구자료 상품이나각종서식이표준화되지않을경우다른기관에서받은비표준화서식이나자료를표준화된처리방식이나자료로전환처리하거나전환을지원하는역할을하는보건의료정산소필요 2. 사전심사근거마련 제3자지불제에서는진료비를심사하고진료의적정성을평가할수있는기회가있으므로그기준을마련해야함. 법정비급여의료와임의비급여의료에대해서진료수가표가마련되어있지않고통제수단도가지고있지않아심사 평가를위한제도적장치필요 법정비급여의료와임의비급여의료에대한진료수가표가마련되어야하고심사를위한법적근거와심사결과를진료비지급시당연적용토록명시할필요 보험회사가심사를국민건강보험심사평가원에위탁할경우심사위탁에대한근거를마련위해보험회사와심평원간계약필요 3. 제 3 자지불제도와사전심사체계구축방안 제3자지불제도와사전지급심사체계구축방안으로보험회사중심의체계, 간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계, 심평원을경유하고간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계, 중앙집적기관이심사와비례보상을하는경우 ( 민영심사기구 ) 운용체계가있을수있음. 보험회사중심의체계는소비자편익이증대되고사전심사 평가가가능하나의료기관ᆞ약국, 보험회사모두에게효율적이지못한구조

33 요약 33 < 그림 3> 보험회사중심의제 3 자지불제도와심사체계 피보험자 3 진료비내역서발급 1 진료사실통보및 2 진료비지급동의 4 진료비청구 보험회사 5심사의뢰및결과통보 8 심사비용지급 중앙집적기관 6 비례보상액결정 의료기관, 약국 7 진료비지급 심평원 or/and 외주심사자 의료기관ᆞ약국은환자가가입한모든보험회사로부터지급동의를받아야하고지급청구해야하는불편과여러보험회사로부터의료비를지급받아야하는어려움이있음. 심사자, 비례보상액결정자, 지급자가모두다르기때문에절차상매우복잡하고시간과비용이과다하게소요 각보험회사와의료기관ᆞ약국이 EDI 시스템을구축하는것이어려워서류청구방식으로운용할수밖에없는구조 보험회사중심의체계는보험가입정보가한곳에집적되지않아비효율적 중복가입자의경우중복심사의문제발생하여심사비용과다지출 중복가입자의경우실시간환자본인부담금산출이용이하지않은구조 중복가입이없더라도보험사기적발및중복가입사전방지가어려운구조

34 34 정책연구자료 < 그림 4> 간사보험사혹은중앙집적기관중심의제 3 자지불제도와심사체계 피보험자 3 진료비내역서발급 1 진료사실통보 2 지급동의 4 진료비청구 간사보험사혹은중앙집적기관 6 심사결과및비례보상액통보 7 심사비및진료비지급 5 심사의뢰및결과통보 보험회사 의료기관 ᆞ 약국 8 심사결과통보및진료비지급 심평원 or/and 외주심사자 간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계는보험가입정보가한곳에집적되어보험회사를중심으로운용할때보다효율적. 의료기관은중복가입환자의경우에발생하는복잡성해소 중복가입을사전에방지하기가쉽고보험사기적발이용이한구조 중복가입자의경우중복심사로인한심사비용과다지출문제해소 간사보험회사혹은중앙집적기관과의료기관이 EDI를구축하면되므로네트워크구축에따른어려움완화및비용의절감 보건의료정산소기능도수행하면표준화미비에따른의료기관의행정부담의완화와환자본인부담금산출이용이한구조 추가적인 EDI 시스템을구축해야하는것이단점

35 요약 35 < 그림 5> 심평원경유간사보험사혹은중앙집적기관중심의 제 3 자지불제도와심사체계 피보험자 3 진료비내역서발급 1 진료사실통보 2 지급동의 8 사보험진료비지급 간사보험사혹은중앙집적기관 6 청구내역및심사결과통보 보험회사 7 비례보상액통보및지불 9 심사비용지급 의료기관, 약국 4 진료비청구 5 심사결과통보및공보험진료비지급 심평원 건강보험 심사평가원을경유하는경우는간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계와비교할때와다음이다름. 추가적인 EDI네트워크구축할필요없이심평원과간사보험회사혹은중앙집적기관과업무제휴만으로가능하여보험산업의비용절감및의료기관의행정편의도모 공ᆞ사건강보험이데이터의공유를통한상호발전가능 국민건강보험급여부분의비급여부분으로의전환과중복청구및과잉진료적발이용이 의료기관ᆞ 약국으로부터동의를얻어내는것이상대적으로용이

36 36 정책연구자료 < 그림 6> 민영심사기관이심사와비례보상기능을겸할경우 제 3 자지불제도와심사체계 피보험자 민영심사기관 + 비례보상기관 보험회사 3 진료비내역서발급 1 진료사실통보및 2 지급동의 의료기관, 약국 4 진료비청구 7 심사결과통보및진료비지급 5 심사결과, 비례보상액통보와 6 진료비, 심사비지불 민영심사기관을운영하는경우는구조가가장간단하며심사평가원을경유할때와비교하면다음이다름. 민영건강보험에대한고유의전문성과중립성을확보하게되고심평원과경쟁적위치에서심사가능 의료기관ᆞ약국과단체계약시비급여부분에대한진료수가의전문적계약주체확보 심사자, 비례보상결정자가동일하기때문에절차가간단하고보험회사의수수료비용이절감 추가적으로 EDI 시스템을구축해야하는단점 의료기관의동의를얻는것이과제

37 요약 37 위의여러대안중소비자, 의료공급자, 보험회사모두에게이익이되고실현가능한대안이정책적으로선택되어야할것임. Ⅴ. 결론및정책과제 본보고서에서는민영건강보험에대한각종제도들과사례에대한비교연구가이루어져있지않아조사연구를하였고, 우리나라의현황을분석하여바람직한발전방향을모색함. 우리나라민영건강보험은상환제로의료서비스를공급하고있으므로제 3자지불제로전환이필요함. 상환청구절차에따른소비자불편및비용지출경감, 소액의료비는청구를포기하는경우의발생방지, 사전지급심사 평가를통한적정의료서비스의공급유도를통한보험료인하등소비자의권익이보호를위해필요함. 보험가입정보가한곳에집적되지않아중복가입자의경우중복심사의문제발생하여심사비용과다지출문제중복가입자가없더라도보험사기적발및중복가입을사전에방지하기가어려운구조를개선할필요가있음. 자동차보험과국민건강보험은제3자지불방식으로운영되고있으며해외에서도제3자지불방식이널리보급되어있고확산되어가는추세 제3자지불제도를원만히운영하기위해서상품표준화, 보건의료정산소, 비급여부분의청구서식의코딩 (coding) 및표준화가필요 우리나라건강보험상품은종류가다양하고보장내용이복잡하여사실상상품표준화가가능하지않을수있어서보건의료정산소필요

38 38 정책연구자료 민영건강보험의진료비지불보상제도는행위별수가제로운영되고있으나국민건강보험의법정비급여의료와임의비급여의료에대해서는진료수가표도없는상태이어서개선이필요함. 민영보험자가의료비통제를할수없어의료공급자가청구하는진료비를무조건지불하여야하는상황 제3자지불제도도입과동시에사전심사 평가가가능하기위해서진료수가표를마련해야하고심사 평가결과를당연적용토록하는보험업법을개정할필요 본보고서는각보험회사가보험가입자를관리하기때문에발생하는문제점을고려하면서제3자지불제도와사전심사체계구축방안으로보험회사중심의체계, 간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계, 심평원을경유하고간사보험회사혹은중앙집적기관중심의체계, 중앙집적기관이심사와비례보상을하는경우운용체계를제시함. 소비자권익보호, 보험회사와의료산업의운영효율성증대, 국가자원이용의효율성증대등을고려하여최적의체계가구축되기를기대함.

39 Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 우리나라의국민건강보험제도는재정의불안정성, 보험급여범위의제한, 의료니드의다양화에대한부적절한대응을이유로개혁이요구되고있다. 우리나라국민건강보험은흑자와적자를반복하는등의불안정한재정을보이고있으며보장성이재정수지에연동되는등의문제를안고있다. 국민들의건강에대한관심이증대하고있으며이에따라신의료기술에대한욕구또한증대하고있으나신의료기술이금지의료로남아있는등관료적보건정책의운영으로능동적으로이에대처하기에는한계가있는것또한사실이다. 보건정책당국은국민의의료보장성강화라는정책목표의달성을위해국민건강보험에만주로의존하고있어왔으나, 지난 2월출범한신정부는능동적복지란국정지표아래지속가능한의료보장체제구축 ( 건강보험재정안정화 ) 이라는핵심국정과제를제시하였으며, 이를위해영리의료법인설립을허용하고민영건강보험의활성화를검토하고있다. 따라서기초적이고필수적인의료서비스는국민건강보험을, 그이상의선택적의료서비스는민영건강보험을통해보장하도록하여국민건강보험과민영건강보험의상호보완적인발전을도모하는방향의보건의료정책의수립이예상되고있다. 그러나민영건강보험은운영제도의미비로국민건강보험을보충하여의료보장성을강화하는데한계가있어왔다. 운영제도상의문제로민영건강보험은피보험자가의료기관에서의료서비스를받고의료비를마련하여의료기관에지급한후이비용을다시보험회사에청구하여보상받는상환제를채택하고있다는것이다. 상환공급방식은피보험자에게금전상의부담이발생하고소액의진료비가빈번히발생하는데도행정처리부담을피보험자에게전가하는불합리한체계이다. 상환제로인한또다른문제는보험회사가진료수가및의료서비스의과잉공급을통제하거나의료서비스의품질을평가할기회를가지지못한다는

40 40 정책연구자료 점이다. 의료시장은공급자와수요자사이의정보의비대칭성이큰시장으로피보험자는의료서비스의가격과공급량, 품질등을평가할능력이부족하여의료비용의상승과의료품질의저하를가져올수밖에없다. 또한보험가입자를각보험회사가관리하기때문에중복가입자에대해서는실제로발생한진료비를초과하는보상의방지, 중복심사에따른보험회사의과다비용지출등의문제를해결하기가어렵다는것도문제이다. 중복가입자가없더라도보험가입자를각보험회사가관리하기때문에보험사기의적발이어렵고, 중복가입의방지가힘들다. 중앙에서통합관리를해주는기관이요한것이다. 따라서본연구는보험가입자를각보험회사가관리하기때문에발생하는문제와상환제의문제점들을개선할수있는제3자지불제와사전지급심사ᆞ 평가가가능한체계를구축하여소비자권익보호및보험회사의운영상효율성을증대시켜민영건강보험의저변확대와국가재원의효율적이용에기여하는것을목적으로하고있다. 제3자지급방식에서는보험회사가피보험자를대신하여병원에진료비용을직접지급하게되므로피보험자의편의성이증진된다. 또한제3자지불제도가구축되는경우보험회사가의료기관과협정또는계약을통해진료수가를통제하거나의학적필요성에대한심사를통해의료서비스의과잉공급을방지하며품질관리를통해양질의의료서비스를저렴한가격에공급할수있다는장점도있다. 제3자지불제가도입되어진료비를지급심사 평가할수있게되면지급심사 평가의기준을마련해야한다. 민영건강보험의진료비지불보상제도는행위별수가제로운영되고있으나국민건강보험의법정비급여의료와임의비급여의료 ( 신의료기술 ) 에대해서는진료수가표도없으므로진료수가표를마련해야한다. 2. 연구범위및방법 본연구는민영건강보험중실손형의료비보장보험의운영체계개선에

41 서론 41 관한연구에초점을두고있다. 민영건강보험은상해나질병을보험사고로하는모든보험상품, 즉의료비용보험 (Medical Expense Insurance) 과장기간병보험 (Long-term Care Insurance), 소득보상보험 (Disability Income Insurance) 등을총칭하는개념이다. 그러나본고에서민영건강보험이라함은의료비용보험중질병이나상해발생시미리정해진보험금을지급하는정액형상품을제외하고실제발생한의료비를보상해주는실손의료비보장보험에한정하는개념으로사용된다. 본보고서는의료서비스의공급방식, 진료비지불보상제도, 의료기관과보험자간의의료네트워크구성형태등에관한국내외문헌이조사정리되어있다. 국민건강보험및민영건강보험의현황파악을위해국민건강보험관리공단및심사평가원, 보험개발원의통계자료를활용하였다. 문헌조사및통계분석외에도해외보험전문가를통해자문을구했으며, 국내보험회사실무진을대상으로연구포럼을개최하여현장의의견을반영한개선방안을제시하였다. 또한 OECD 국가의공ᆞ사건강보험에관한제도를조사하여시사점을도출하고, 우리나라의국민건강보험과민영건강보험의현황을조사하여문제점을파악한후이의개선을위해제3자지불제도도입, 진료수가결정및진료비심사제도개선, 의료네트워크구성방안을제시하였다.

42 Ⅱ. 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 1. 의료서비스공급방법 의료서비스의공급방법에따라의료비의크기나서비스의질이달라지며피보험자의의료서비스에대한접근성또한달라지고있다 ( 이규식, 2002). 의료서비스의공급방법은직접공급과간접공급으로분류할수있다. 직접공급방법은공ᆞ사보험자나정부가의료비재정을마련하여이재정으로의료서비스를제공할수있는시설과인력을갖추고의료서비스를직접공급하는방법이다. 간접공급방법은공ᆞ사보험자가의료의재정만을마련하고의료서비스는의료기관과계약을맺어간접적으로공급하는방법이다. 가. 직접공급방법 의료서비스를직접공급하는방법은세가지가있다 ( 이규식, 2002). 미국의민영보험인전속고용형건강유지조직 (Staff Maintenance Organization; HMO) 과같이보험료를재정으로하는경우, 국가보건서비스제도 (National Health System; NHS) 1) 나지방보건서비스제도 (Regional Health System; RHS) 와같이조세를재정으로하는경우, 사회보험형의국가로보험공단혹은질병금고가보험료를재원으로하는경우를들수있다. 1) HMO 2) 와직접공급 1) 공적보건시스템은영국, 뉴질랜드, 호주등과같이조세를재원으로하여사회보장의형태로전국민에게의료서비스를제공하는국가보건서비스방식 (NHS; National Health Service) 과프랑스, 일본, 한국등과같이보험료를재원으로하여전국민을대상으로의료서비스를제공하는공적건강보험방식 (NHI; National Health Insurance) 이있음 2) 1930년 Kaiser에서댐건설근로자에게보험을적용하면서 HMO 형태의제도는서서히성장

43 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 43 HMO는피보험자와계약된서비스를직접공급하는것을목적으로하는조직으로, 계약된서비스를제공하기위해직접의료기관을소유하거나의료기관과계약을맺기도한다. HMO 는가입자의건강을유지증진시킨다는취지에서통상적으로질병의예방에서치료에이르는포괄적인서비스를제공하므로민영보험회사가직접적으로피보험자에게의료서비스를제공하는형태로분류할수있다. 1970년대초에는보험조직과선불진료개원의 (prepaid group practice), 보험조직과독립개원조직 (independent practice association : IPA 또는 independent practice plan) 이결합된형태 (health plan) 였음. 1970년초반의료접근을제한하고처방약을보장하지않았음에도행위당수가플랜보다는저렴한보험료로인해기업체나대중의관심을끔. - HMO는일차의료를제공하며, 환자가전문의의의료서비스를받기위해서는 1 차진료의사 (primary care provider)* 에게사전에허가받을것을요구 * 대개가족의료, 소아과에특화하는의사로전문의에게이송뿐만아니라환자의건강을관리할책임이있으므로문지기 (gatekeeper) 라불림. - HMO환자들은연간공제금액을부담하는경우는거의없으나의료서비스당소액의공동부담금을지급해야하는경우도있었음. HMO란용어가 1970년엘우드 (P. Ellwood) 에의하여만들어졌고 1973년미국의회가의료비통제와민간부문의의료에대한자기통제를장려하기위해서 HMO법을제정함에따라본격적으로성장 년대후반많은연구들은 HMO가전통플랜에비해보험료가저렴하고본인부담금이낮은데도의료서비스의질은뒤지지않음을입증 - 미국의회는이결과를주목하여의료비통제와민간부문의의료에대한자기통제를장려하기위해서 1973년건강유지기구법 (Health Maintenance Organization Act) 을제정. 동법은 HMO 설립을위해 3.75억달러의연방기금사용을허용하였고 HMO 가제공할수있는서비스의내용을규정 - 닉슨정부는 HMO의발전이라는국가보건전략을선언하고 1970년에 30개인 HMO를 1976년 1,700개로확대하며, 1980년까지 4천만명의가입자를확보하여전국민의 90% 에게의료보험을제공한다는목표를수립하여추진 - 동법에의해연방정부의기준에부합하는 HMO는지원을받을수있었고, 또한 25명이상의종업원을가진기업은전통적인행위당수가플랜외에도최소한하나이상의정부지원 HMO 플랜을제공하여야함.

44 44 정책연구자료 HMO의성패는피보험자로부터징수한보험료를절약하는데있다. 이를위해상대적으로건강한사람만을가입시켜보험료를절약할수있으나이방법은피보험자의역선택으로인하여달성이어려울수있으므로성패는피보험자들의의료이용을최대로억제시키는데있다. 따라서 HMO는 1차진료의사가피보험자에게보건교육을시키며, 건강관리를위한정보도제공토록하고피보험자가무분별하게전문의서비스나병원서비스를받는것을억제하고있다. 최근에는비용절감을위하여 1차진료의사가후속되는 2차의료를조정하는역할까지담당하여 1차와 2차의료의조화를기하는통합의료 (integrated care) 의개념으로까지진전되고있다. 이러한형태의조직은 1990 년대미국에서확산되었으며, 보건의료비상승억제에상당한성과를거둔것으로평가받고있다. 초기형태의 HMO는선불진료개원의사그룹 (prepaid group practice) 이등록자에대한재정책임을갖는보험회사와계약을맺어의사및병원의료서비스를공급하는형태를취하고있었다. 1930년에 Kaiser 에서댐건설근로자에게보험을적용하면서생겨난카이저의료모델 (Kaiser Permanent Model Care Program) 은의사서비스를제공하는집단, 병원서비스를제공하는카이저병원 (Kaiser Foundation Hospital), 그리고행정및재정적인서비스를제공하는카이저보험사 (Kaiser Foundation Health Plan) 가결합되어있는형태를취하였다. 이후 HMO는발전을거듭하면서의료서비스직접공급형태로 3가지방식을사용하였다. 첫째, 전속고용형은 HMO가 1차진료의사 ( 주로 GPs나가정의 ) 와몇몇주요과전문의 ( 내과, 외과, 소아과, 산부인과 ) 를월급제로전속고용하여가입자에게의료서비스를직접공급하는형태이다. 병원서비스와희귀과전문의사 ( 이비인후과, 안과, 피부과등 ) 는계약을통하여서비스를제공한다. 둘째, 독립개업의사회형 HMO(independent practice association HMO) 은병원 ( 입원 ) 서비스에대해서는전속고용형 HMO와같은방식으로서비스를직접공급하지만의사서비스는많은수의중 소형선불진료개원의사그룹 (prepaid group practice) 들과행위별수가제로계약을맺어서비스를공급하며, 계약되는수가는일반수가에대하여할인된가격이적용된다.

45 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 45 세째, 네트워크형 HMO는 2~3 개의선불진료개원의사그룹과계약을맺어의료서비스를제공하는방법이다. 엄격한통제에대한소비자의반발과의학적의사결정에대한우선권을회복하려는의료공급자의시도로보험회사는엄격한관리의료수준을완화하는경향이발생하여오늘날에는전속고용형 HMO와같은완전통합형모델은미국에서도소수를차지하는보험제도로전락하였다 3). 2) NHS 또는 RHS형국가에서의직접공급 국가또는지방정부가징수한조세재정으로의료기관을설립하고의사를고용하여의료서비스를적용자에게직접제공하는방법이다. 국가가조세재정으로의료서비스를직접공급하게된배경은다음과같다. 첫째, 의료비를조세에서조달함에따라의료자원의지역간형평성이중요하기때문이다. 둘째, 조세가재원임에따라대부분의의료서비스는무료로제공되므로과잉수요로인한과도한의료비지출을막기위해정부가병원을직접소유하여서비스를직접제공함과동시에의료비예산을통제하기위함이다. 셋째, 의료보장의관리비를줄이기위함이다. 의료서비스를간접공급할경우의사와의계약, 진료비의지급심사등에따른관리비용이소요되지만정부가이를직접공급할경우그러한비용을절감할수있기때문이다. 영국, 뉴질랜드, 캐나다의경우개방형제도 (open staff system) 를운영하고있어서병원 ( 보조인력만을고용 ) 을정부가소유하고병원서비스를정부가직접제공하고있다. 영국은 1차진료를담당하는일반의또는가정의에대해서는정부와계약방식으로하여간접제공하는형태를취하고있지만, 뉴질랜드 3) HMO와는약간의차이는있지만 1980년대에서 1990년대초반에발전된선호공급자조직 (PPO; Preferred Provider Organization) 도의료공급자와의료이용자간의조직내지는계약으로볼수있어직접공급형태의하나 - PPO는일반적으로다섯가지의특징을갖음 1) 제한된수의의사와병원을가질것, 2) 의료이용자와협의된수가표를가질것, 3) 진료비심사기구가있을것, 4) 구매자들이 PPO에참여하는공급자를선택할인센티브를가질것, 5) 간편한진료비청구와지불절차를갖출것

46 46 정책연구자료 는 1차일반의에대하여사회보험방식으로간접제공하고있으며, 캐나다도 1 차일반의및전문의에대해서는사회보험 ( 주정부가운영 ) 에서진료비를지불하는간접제공방식을택하고있다. 스웨덴의경우병원은지방정부가소유하고 1차일반의는지방정부의공무원신분으로고용하여의료서비스를직접제공하고있으며, 외래서비스의일부와치과서비스, 약제비의일부는사회보험으로비용을조달하기도한다. 국가가조세재정으로의료서비스를직접공급함에따라다음과같은문제점이발생하고있다. 첫째, 의료비절감을위하여의료비억제정책을추진하게되어의료서비스의양과질에서국민들의불만을야기하고있다. 둘째, 병원에서입원대기하는환자의수가매년증가하는등생산과분배가정부에의하여이루어짐에따른비효율이발생하고있다. 셋째, 정부에의한비용통제로인하여의료공급자에게는진료의자율권이, 의료수요자에게는공급자에대한선택권이제약된다는문제점이있다. 문제해결을위하여최근에는의료기관에대한진료비지불을예산할당제 (budget rationing) 에서계약제로전환시키는방안, 의료기관을민영화시키고자하는방안또는, 제도내에서경쟁원리를도입코자하는개혁방안이모색되는추세이다. 3) 사회보험제도에서의직접공급 사회보험자가징수한보험재정으로보험자가의료기관을설립하고의사를고용하여의료서비스를적용자에게직접제공하는방식이다. 사회보험자가사회보험료로의료서비스를직접공급하게된배경은다음과같다. 첫째, 의료인력이나시설이부족하여보험료재정으로의료인력을양성하고의료기관을설립할필요가있다. 둘째, 의료보장제도의도입에따른피보험자들의도덕적해이에의한비용과다지출에용이하게대처할필요가있었기때문이다. 몇몇중남미국가나개발도상국에서채택했으나건강보험제도의발전과함께민영의료기관이성장함에따라점점이용국가가줄어들고있는제도이다. 사회보험제도에서의직접공급방식의장점은다음과같다. 첫째, 의료비통제를위해서예방과진료, 그리고재활서비스가포괄적으로주어질필요가있는데이는민간의료기관과의계약을통해서는어렵지만이를직접공

47 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 47 급하면가능하다. 둘째, 의료자원을보험자가직접관리할수있어의료자원의집중관리가가능하며인력간의협력이나시설및장비이용의협력을통하여의료자원을효율적으로활용하는것이가능하다. 셋째, 보험자가서비스를제공함에따라예산할당제등을통하여의료기관에대한비용을직접통제가능하므로불필요한서비스의공급을통제하기가용이하다. 넷째, 고용한 1차진료의에게문지기의기능을부여하면피보험자의도덕적해이로인한의료서비스의남용을억제하는것이가능하다. 사회보험제도에서의직접공급방식의문제점으로는다음과같은것이있다. 첫째, 고용한의사가보험자의월급제피용자가됨으로써능동적으로열심히일할인센티브가없어업무의효율성이저하된다. 둘째, 예산이할당 ( 의료배급제 (rationing system)) 되기때문에의료의질저하문제가발생한다. 셋째, 의료서비스의일괄적공급에따라수요자의선호나의료공급자가치료에대하여갖는자율성도무시되어의료의효율성이저하된다. 넷째, 보험자가보험료도부과징수하고의료기관도관리운영해야하기때문에거대한행정조직이요구되고관료화의문제가야기될수있다. 나. 간접공급방법 사회보장제도의도입에따라보험자가의료기관과계약을맺어피보험자에게간접방식으로의료서비스를제공하는방법이다 ( 이규식, 2002). 의료기관에대한진료비를이용자가직접지불하고뒤에상환받는상환제 (reimbursement) 방법과의료수요자는보험료만선불로내고진료비는보험자가의료기관에지불하는제3자지불제 (third-party payment) 로분류된다. 1) 상환제 피보험자가의료기관에가서진료를받을때진료비전액을마련하여의료기관에먼저지불하고난후에이를보험자에청구하여환불받는방식이다.

48 48 정책연구자료 피보험자가진료비전액을직접지불하기때문에과잉이용효과는제3자지불제도보다적을뿐만아니라의료기관의과잉공급및부당청구를어느정도방지할수있다는점은긍정적으로평가할수있다. 그러나환자가피보험자임을의료기관이인지한경우는의료기관의과잉공급방지효과는알수없다. 보험료를지불한피보험자가진료시에진료비전액을지불하고청구절차를거쳐상환받는다는측면에서피보험자에게는번거로움을줄뿐아니라진료비가없을경우필요한의료이용이억제되는문제점이있다. 벨기에, 스위스등의국가에서 1차진료를담당한개업의사들의진료비상환에사용하고있다. 2) 제3자지불제도 4) 피보험자가필요시에의료서비스를이용하고의료공급자가제3자인보험자에게진료비를청구하며, 보험자는청구된진료비를심사하여의료공급자에게직접지불하는제도이다. 의료공급자가건강보험자에게직접청구하여지불받기때문에피보험자에게는상환제에비하여훨씬편리하나의료이용시에본인부담금이외는더이상의진료비지불이없기때문에과잉수요를유발하는보험효과의단점이있다. 피보험자와진료비지불자가다르기때문에피보험자가의료서비스를과다이용할가능성이있으며의료공급자측면에서도의료서비스의과잉공급및부당청구의가능성이존재한다. 일반적인보험계약은보험자가피보험자에게발생손해를보상하는계약 (imdemnity contract) 이지만공적또는사적건강보험의경우적용대상자에게편의성을제공하기위하여제3자지불제도가일반화되어있다. 20세기초반까지미국의개인민영건강보험은손실보전계약의원칙에따라운영되어상환제를택하고있었다. 2차세계대전이후연방정부가제3자지불제도로운영되는고용주지원건강보험 (Employer Sponsored Health Plan) 에대해서만개인소득세세제혜택을부여하여제3자지불제도가활성화되었다. 또한 1965년과 1966년에미국의회가메디케어 (Medicare) 5), 메디케이드를제3 4) 의료기관의입장에서상환제라고부르기도함. 5) 한예로최근의메디케어민영행위당수가플랜이있음. MPFFS(Medicare Private Fee-for-Service) 는메디케어 (CMS) 와계약하에민

49 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 49 자지불방식으로도입함에따라공보험에서도제3자지불방식이보편화되게되었다. 이후의료공급자의수와민영건강보험회사의수가늘어남에따라환자및피보험자유치를위한경쟁이치열해지자의료공급자들과민영보험회사들은환자의편의성증대와관리의료를통한보험료인상억제를위해개인건강보험영역에서도제3자지불제를도입하게되었다. 네덜란드의경우공ᆞ사건강보험이공존 6) 했으나경쟁촉진과진료비절감 7), 영보험회사가제공하는 M+C 플랜중의하나임 ([ 부록 ] 참조 ) M+C Coordinated Care Plans(HMOs, PPOs) 처럼관리의료플랜은아니고어떤면에서는전통적인건강보험 (indemnity) 처럼작동 - MPFFS 플랜가입자는의료공급자의네트워크에제한을받지않고 1차진료기관 (primary care provider) 을먼저방문해야할필요도없음. MPFFS 플랜에가입한소비자는의료서비스를받고자할때등록카드등을제시하여미리 MPFFS 플랜가입자임을알려야하며, 의료서비스공급자는해당 MPFFS 플랜의참여조건들을보고치료할것인지를결정 - 참여조건은 MPFFS가보장서비스에대해서지불할금액, 결재절차, 의료공급자가받을수있는본인부담금, 의료공급자가특정서비스에대해서해당 MPFFS로부터사전승인을받아야하는지의여부가주요내용 의료공급자가환자를치료하기로결정했다면그환자는의료공급자에게본인부담금만을지불하고, 나머지는의료서비스공급자가 MPFFS 플랜에청구 - 메디케어가주계약 (Primary) 일경우 ( 대부분이해당 ) 의료공급자는메디케어에지급청구를해야하고메디케어가지급후 MPFFS 플랜이지급 - 호스피스서비스를포함하여극히일부서비스는의료이용자가의료공급자에게지불후상환받아야함. 의료서비스공급자가당해환자의 MPFFS 플랜을받아들이지않는다면다른의료서비스공급자를찾아야한다는점이불편 6) 2006년 1월 1일이전에는공ᆞ 사건강보험이세영역으로구별되어혼재된상태 - 첫번째, 공적부조영역 : AWBZ(General Exceptional Medical Expenses) 는모든국민에게중증질병을보장 ( 예, 요양원, 장애인의료, 재가의료, 정신병의료 ) 하는국가적인의무보험 - 두번째, 공적보험영역 : 1 WTZ(Health Insurance Act) 에의해소득수준에따라보험료가결정되는공적건강보험으로저소득직장인과자영업자그리고그의배우자와자손, 저소득 65세이상자, 사회보험수혜자가의무가입하며 ( 전국민의

50 50 정책연구자료 소비자선택권확대 8) 를위한개혁을단행하여 2006년 1월부터 SBHI(Standard or Basic Health Insurance) 로알려진민영건강보험 ( 영리혹은비영리법인 50 개사 ) 만이운영되고있고상환제와제3자지불제를병행하여사용하고있다. 이는의료공급자의경쟁을촉진하기위함으로보험자는의료공급자와의계약하에현물급여 (in kind) 상품을제공할수있고, 미계약의료공급자를이용하는경우를위한상환급여상품도제공할수있으며, 결합상품을제공할수있어서피보험자가선호에따라의료공급자를선택할수있게하여의료공급자의경쟁을유발하고있다. 피보험자가미계약의료공급자를선택할경우는보다많은본인부담금을부담하고진료비를상환제로청구하여야하지만계약의료공급자를이용한경우는제3자지불방식으로진료비가지급된다. 프랑스는원칙적으로 1차진료는상환제로운영되고있다. 환자는의료기관 63%) 기초적의료서비스를보장 ( 예 ; 일반의와전문의진료, 입원, 약품, 어린이치과, 정신과치료 ) 2Access to WTZ에따라민영보험은 WTZ의무자격자들 ( 전국민의 31%) 에게의무보험과대부분일치하는보장내용의표준상품을제공, 통상적인보험료외에도법적연대책임보조금을부과 3 공무원공제는경찰과지방공무원에게경찰법과공무원법에따라건강보험을제공 ( 약 800,000명 ) - 세번째, 보충적민영보험영역 : 공적보험이제공하지않는본인부담금보충형민영건강보험 7) 진료비를줄이기위한표준보험을도입함. - 모든국민은건강보험을선택해야만하고, 모든건강보험자는위험선택 (risk selection) 을할수없음. - 보건부장관은기초보장범위 ( 일반의진료, 입원, 의약품, 의료장구등 ) 를정하고보험자는추가적으로보장범위를정할수있음. - 보험자들은동일보장보험상품에대해서동일보험료를부과해야함. - 보험자는위험평준화 (risk equalisation) 펀드시스템에참여하여비건강체가많이가입된보험자에게보험료재원을재분배 8) 피보험자의선택권이확대됨. - 피보험자는자유로이보험자, 상품, 의료공급자를선택할수있음. - 보험자는현물급여, 현금급여, 혹은두가지가조합된상품을제공할수있음. - 보험자는다양한보험료 (premium reductions) 와정액본인부담금 (co-payments) 을가진상품을제공해야함.

51 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 51 에서진료를받을때또약제지급을받을때에도의료비나약제비전액을지불하고그와동시에진료표 (feuille de soins) 를 1차진료기관에제출하여항목별로서비스가격을기재받고, 이진료표를가장가까운질병보험금고나민영보험회사에제출하여각진료내용의상환율에따른의료비를환불받을수있다. 이러한상환제의불편을줄이기위하여 1998년 4월환자가가입한공ᆞ 사건강보험의정보가담겨있는마이크로칩을내장한전자진료카드제도 (Carte Vitale) 를실시하고있다. 카드판독기가설치된의료기관에서진료를받은환자는질병금고나보험회사에따로진료표를제시하지않더라도자신의통장으로 1주일정도후에후불보상을받을수있게된다. 그러나입원진료에대해서는거의가제3자지불체계가구축되어있으며, 1차진료에대해서도제3자지불제도가서서히진행되고있다. 2. 진료비지불보상제도 가. 개요진료비지불방법에따라진료의행태가달라지고의료비총액도달라지는등진료비지불보상제도는보건의료시스템에서중요한역할을담당하고있다. 의료서비스시장의정보비대칭으로인해환자에게필요한서비스의양과질을구체적으로결정하는것은환자보다의료공급지의몫이다. 의료공급자는소득을중대시키기위하여가능하면많은환자확보와많은서비스를제공하려고하고, 재정적으로취약하거나위험도가높은환자는회피하고자하며, 작은징후에도환자가다시병원을찾도록유인하며, 필수적이지않더라도고가장비를자주활용하여수입을늘리고자한다. 따라서진료비지불보상제도를잘정비하는것이매우중요하다 ( 이규식, 2002; OECD, 2004). 의료서비스공급방법을불문하고진료비를지불하는방법은일반적으로사전보상제도와사후보상제도로나뉘는데, 사전보상제는인두제, 건당진료비제 ( 포괄수가제 ), 일당진료비제 ( 총액예산제 ), 봉급제등으로구분되며사후보상제로는행위별수가제가있다.

52 52 정책연구자료 지불방식 사전보상 사후보상 인두제 포괄 수가제 총액 예산제 행위별 수가제 주요특징장점단점 - 등록된환자또는사람수에따라보수를지불하는제도 - 환자가특정한의사나의료기관에등록되어야함. - 보험자는보험료범위내에서환자에게모든의료서비스를제공해야하므로예산을초과하지않도록의료공급자의의료서비스 양을관리 - 모든입원환자는주진단명, 기타진단명, 수술처치명, 연령, 성별, 진료결과등에따라진료내용이서로비슷한질병군으로분류되고각군별로진료비가사전에책정됨. - 의료부문에대한연간전체예산의규모가먼저결정되고, 그규모내에서지불되는방식임. - 예산할당제와총액계약제로나뉨. - 각서비스에대해항목별로미리정해진일정액의진료비를지불하는방법, 각항목마다점수를책정하는점수제와금액을책정하는금액제로나뉨. 점수제는각단위점수당환산금액을이용해당항목의진료비를산출 자료 : OECD, < 표 Ⅱ-1> 건강보험주요진료비지불방식비교 - 피보험자의병력에대한지속적인관리가가능, 비용절감을위해건강증진과질병예방에많은관심을기울임 - 의료비상한선이정해져있어서예상치못한의료비의증가억제에 효과적 - 유인수요억제효과가큼 - 병원의운영의효율성제고노력에의한자원이용의효율성이증대됨 - 진료비청구와심사행정업무가간소화됨. - 예산보다진료량이적을경우차액반환, 초과했을경우부분적으로보상이이루어져과잉진료억제 - 가격만을통제하는행위별수가제에비해가격과양을동시에통제, 의료비증가속도조절가능 - 시행이용이 - 모든의료행위가충분히제공될수있고새로운의료기술의도입및연구개발촉진에유리 - 진료가복잡한환자는후송의뢰경향빈번 - 관료적비효율성이발생 - 중증도가더높은진단명으로표기하거나한질병을여러질병군에표기할수있어정교한심사필요 - 비용압박이클때저비용환자만선택하는등의질저하가능성있음. - 유인수요에의한의료비상승이큰문제 - 시설과장비에대한과잉투자로의료분야에자원이과잉분배될소지

53 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 53 나. 행위별수가제 1) 개요 행위별수가제 (fee-for-services) 란서비스행위하나하나에대하여항목별로가격을책정하여공급자에게진료비를지불하는방법인데지불제도에있어서가장보편적이며시장중심적인방법이다. 건강보험제도가없을때이러한진료비나가격은통제권밖에있게되며이것은공급자가시장이지불할수있을만큼가격을책정함을의미하므로진료수가는의료기관마다다를수있다. 건강보험제도하에서는진료수가나약가가의료기관마다다르면곤란하므로지불하는진료비에대하여표준화가요구되어건강보험진료수가표와약가표를필요로한다. 수가표나약가표가없다면보험자는가능한한낮은의료비를지불하려할것이므로의료서비스의양과질면에서적정공급의문제가발생하며, 보험자가의사가청구하는진료비를무조건지급할경우의료비의증가문제로건강보험은심각한재정문제를야기하게될것이다. 독일, 일본, 우리나라의진료수가표는일종의정찰제이고프랑스나벨기에의진료수가표는일종의권장가격이지만, 대부분의국가에서수가표가격은최고가격을의미하고있다. 2) 진료수가표와약가표의기능 진료수가표는건강보험에서제공하는서비스나진료행위의종류에대한정보를주는기능과각진료행위에대하여가격을고시하는기능을가지고있다. 의료기술의변화및발전때문에수가표에등재되는서비스의종류가불가피하게늘어나수가표는수시로개정되어야하며, 의료행위의가격이적정가격보다낮으면필수적인의료서비스의공급이기피되어서공급행태의왜곡문제가발생하므로수가는적정하게책정되고개정되어야한다. 건강보험에서제공되는약에대하여가격을고시하는약가표 (drug list) 는보험에서제공하는약의품목및가격을알리는기능을한다. 보험에서급여

54 54 정책연구자료 로제공하는의약품은독일처럼성분명을위주로할수있고, 프랑스처럼상품명을위주로할수도있다. 약가표에는포괄식 (Negative list; 상환되지않는의약품의목록 ) 과열거식 (Positive list 혹은 formulary list; 상환대상의약품의목록 ) 이있다. 포괄식은약의용도에따라처음부터비급여 / 급여여부를예상할수있으나, 열거식은약의효과나가격등다면적요소를고려하여결정하므로, 특정약에대한급여여부를사전에정확히예측하기어렵다 ( 배은영, 2004). 3) 행위별수가의결정방법 진료수가산정에는의료기관의경상비용만을보상하는것과자본비용까지모두포함시켜산정하는방법이있다. 우리나라와일본의행위별수가는경상비용과자본비용을모두포함하는반면, 많은유럽국가에서는수가에경상운영비만반영하고자본비용은별도의방법으로보상하는방법을채택하고있다. 수가의결정주체에따른결정방법은세가지가있다. 첫째, 보험자가보건부와협의를거쳐일방적으로결정하여고시하는방법이있다. 둘째, 보험자가공급자와협상을통하여결정하는방법으로일종의단체협정 (concerted action) 의방법이있다. 많은사회보험제도국가들이이방법을사용하고있으며우리나라도국민건강보험법 (2000년 7월 ) 에서는계약방식을채택하고있다. 셋째, 먼저수가에대한협상을보험자와의료공급자가한후에이를보건부가승인하는방법으로일본에서채택하고있는방법이다. 4) 행위별수가제의종류 행위별수가제에는점수제방법과금액제방법두가지가있다. 점수제란서비스행위의중요도를평가하여이를점수로표시한것으로의료기관에진료비를상환할때는점수를금액으로전환하는환산지수 ( 점당가격 ) 가있어점수에환산지수를곱하여진료비를산정하게된다. 행위의중요도를평가할때는의사의투입시간, 행위의난이도, 보조인력의인건비나사무실임대료등을포함한자원사용량, 의사의기회비용등을고려한다. 점수제는서비스행

55 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 55 위의가격을수시로바꾸는것은쉬운일이아니기때문에의료기술의변화와같은여건변화에따라새로운행위가추가되거나진료행태가바뀔때만점수표를조정하고인플레이션이있을경우에는환산지수만조정하여수가를쉽게바꿀수있는데장점이있다. 보험자와의료서비스공급자가수가를협상할경우에도점수를협상할필요는없고보험재정, 의료기관의경영수지를감안하여환산지수인점당가격만협상하면되므로상대적으로간편한방법이라할수있다. 이에비해금액제는서비스행위를화폐금액으로직접표시한것으로의료기술의변화요인이있을때와인플레이션의요인이있을때마다수가표를조정해야하는등의번거로움이있으며, 기술변화와인플레이션의두요인이혼재되어수가가조정되는관계로자칫하면진료행위간의상대적인중요도가균형을잃어진료행위가왜곡될가능성이있다는점이문제점이있다. 5) 행위별수가제의평가 건강보험제도하에서행위별수가제를사용하면의료공급자는소득극대화를추구하기때문에비용통제에문제가발생한다. 의료공급자가주로이용하는방법은다음과같다. 첫째, 의료행위의종류를여러가지로증가시켜진료비총액을높이는방법과둘째, 진료시간의단축이나기타의방법으로서비스의질을저하시켜더많은환자를진료하는방법, 셋째, 의사가해야할일을간호사나의료기사에위임시키고더많은환자를진료하는방법이사용된다. 그러나행위별수가제가의료서비스의질에미치는영향은불분명하다. 보다많은환자를진료하고보다많은진료행위를하기위해서한가지행위에대한투입시간을최소화시킴으로써질이저하될수있고, 많은업무를보조인력에위임함에따라질이저하될수도있다. 반면에의료공급자가보다많은서비스를제공하게하는데강한유인이있기때문에이것이의료서비스의질을향상시키는데결과적으로기여하게된다. 또한모든의료행위가제공될수있고새로운의료기술의도입및연구개발촉진에유리하며, 공급자간에경쟁이있는경우질을향상시키지않고는환자확보가어렵기때문에의료의질향상에긍정적인효과를미치게되는측면도있다. 자원분배면에서본다면시

56 56 정책연구자료 설과장비에대한과잉투자로의료분야에과잉분배될소지가있으며, 행정적인관점에서는행위별수가제는시행은용이하나진료비청구나심사과정에서관리비용이가장많이소요되는제도라할수있다. 다. 건당진료비제 (case payment) 1) 개요 건당진료비는단일치료행위를기초로하는것이아니라단일질병건을기초로산정되는지불제도로두가지종류가있다. 첫째, 진단과무관하게모든의료서비스에대하여건당정액의진료비를사전에책정하는방법이다. 독일은 1993년부터병원에대하여이식수술과같은특수질병에대해서는건당진료비 (cost-per case) 제도를도입하고있다. 둘째, 흔히 DRGs(diagnosis related group) 9) 라고부르는방법으로의사의진단에기초하여진단명당정액으로진료비를사전에책정하는방법이다. 미국은메디케어와메디케이드, 민영건강보험에서약 490개의 DRG군을사용하고있으며, 우리나라는중증도등을감안하여 1,199개의 Refined DRG 군을개발하여일부지역에서시범운영중이다. 스웨덴노르웨이, 핀란드에서주요방식으로채택되고, 싱가포르대만일본등에서는부분적으로이용된다. 조세로의료비를조달하는스웨덴등일부국가에서는병원에대하여예산을할당할때입원환자의 DRGs를토대로하고있다. 2) 건당진료비제의가격결정방법 9) DRGs 지불제도와선불상환제 (PPS; prospective payment system) : 많은문헌들이 DRGs를 PPS로부르고있음. 사전에예측할수있다라는의미의 PPS라는용어는 1983년 DRGs 제도의등장과함께일반화되었음. 병원에대하여는건당진료비 (per case), 서비스당진료비 (per unit of service), 연간진료비 (per year) 를 PPS의일종으로제시하고있음. 대응되는용어로후불상환제 (RPS; retrospective payment system) 가있는데행위별수가제가대표적예임 ( 이규식, 2002).

57 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 57 건당정액결정방법은일정기간동안에병원이나의사의평균진료건수와총비용을토대로건당평균비용을산출하여결정하는방법이다. 이방법은운영이용이하지만중증질환자가제대로서비스를받지못할위험이있으며, 동질성이높은외래진료에는적절할수없다는단점이있다. DRG 수가결정을위해먼저모든입원환자는주진단명, 기타진단명, 수술처치명, 연령, 성별, 진료결과등에따라진료내용이서로비슷한질병군으로분류되고, 다음단계에서는행위별수가제처럼질병별로투입되는원가를산정하여각군별로가격을책정한다. 진단명의열거를가능하면많은진단의다른요구를충족시킬수있을정도로상세히해야하지만너무상세하게진단명이열거되면행위별수가와차이가없어지는문제가있다. DRGs 제도의가정은동일한진단명의질병에대하여진료행위를표준화할수있다는것인데, 의료인들은진료행위의표준화에대하여진료의자율성을침해한다고비판하고있다. 3) 건당진료비제의평가 가 ) 비용억제및서비스질건당정액진료비제는행위별수가제의단점인과잉진료의유인을없앨수있다는점에서비용절감에유효한방법이다. DRGs 제도에대해서는의료서비스공급자들이다음의방법으로자신들의소득을극대화할것이라는문제가발생 (OECD, 2004) 하고있다. 첫째, 환자의증상보다더욱증상이심한진단명을표기하거나한건을여러개의다른 DRG로분리하는 DRG creep을사용하는경우가있다. 둘째, 행위별수가보다청구가단순하기때문에진료하지않고도부정으로진료비를청구할수가있다. 셋째, 건당투입시간이나자원을줄여서비스의질을저하시켜비용을절감시킬우려가있다. 넷째, 이익이되는 DRG군은진료하고그렇지않은환자는다른공급자에게후송의뢰하는문제가있을수있다. 따라서보험자는 DRGs 제도에대해서는정교한심사체계를수립할필요가있다. 진단명에대한구체적인설명을수가표에제시하고, DRGs 분류의수를

58 58 정책연구자료 제한하며, 환자를다른공급자에게불필요하게이송시키지는않았는지, 일정수준의질은유지되고있는지에대한모니터링을보험자가할수있어야한다. 한편의료서비스를제공하는공급자간에경쟁을유발하면상호감시및서비스경쟁효과를볼수있다. 나 ) 행정의효율성건당정액제는행정관리의측면에서매우간편하지만공급자들의부당청구를방지하기위해행위별수가제수준의심사와모니터링비용이소요된다. 라. 기타진료비지불보상제도 1) 일당진료비제 (daily charge) 일당진료비제는진료 1일당수가를책정하여진료기간에따라진료비총액을결정하는제도로병원의입원진료에적용가능한방법이다. 수가계산의근거는어떤단위기간동안의공급자단위별총비용이며이를환자총진료일수 ( 입원일수 ) 로나누어서구한다. 의사의보수를어떻게고려하느냐에따라세가지종류로분류할수있다. 첫째, 1983년이전미국메디케어에서사용한방법으로의사의보수를제외한병원의전체비용을포괄하는방식이다. 둘째, 독일의병원진료비상환에사용한방법으로의사의보수를포함한병원의전체비용을포괄하는방식으로모든입원환자에게동일한일당진료비를부과하는방식이다. 셋째, 1984 년이전까지프랑스에서채택되었던방식으로의사의보수를포함한전체비용을포괄하여일당진료비를산정하되전문과별또는특별진료서비스에대해차별수가를적용하는방식이있다. 일당진료비제의주요문제점으로는적절한진료비통제수단이없다는것이다. 이는 DRG제도가도입되기전에미국메디케어에서경험한문제로일당진료비가인플레이션이나기타환경변화에대응하여변동이될경우에는인정받는모든비용이상환되기때문에병원은비용절감을위한노력을기울

59 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 59 이지않고환자진료일수는일수대로늘려수입을극대화하려고한다. 그런데일당진료비를연초에정한값으로고정시키게되면병원은이윤을위하여서비스의질을낮추어비용을줄이고환자진료일수를늘이고자할수있다. 수가표등이불필요하기때문에진료비의지불을위한행정관리비용은비교적적게지출된다는장점이있다. 병원으로서도협상을위하여모든병원에게동일한상세한회계체계만갖추면되는편리한제도이다. 2) 인두제 (capitation) 인두제는일정기간 ( 주로 1년 ) 동안의료기관에등록한사람 1인당정액을지불하는제도로인두정액수가는의사의인건비, 재료비, 자본비용의총합을공급자당등록피보험자수로나누어계산한다. 공급자당등록피보험자수는의료서비스의질관리를위하여상한선을두어제한하는것이통상적이며, 보험자는보험료범위내에서환자에게모든의료서비스를제공해야하므로예산을초과하지않도록의료서비스양을관리하게된다. 인두정액은보험자와계약을맺은의사에한하여차별없이적용하며의사들을경쟁시키고의료의질을확보하기위하여피보험자에게연 1회의사를선택할권리를부여한다. 인두제는주로 1차진료의사에적용하는데, 병원에적용할경우병원은 1차및 2차진료서비스를모두제공해야한다. 1차및 2 차진료서비스를모두제공하는경우에 1차진료의사에게문지기의기능을강화하여 2차서비스를배분하는기능을부여하는것이바람직하다. 영국등 NHS제도를택하고있는국가들이 1차진료의사의진료비지불제도로사용하고있으며, 미국의민영의료보험인관리의료에서폭넓게이용되고있다. 인두정액운영방식에는두가지가있다. 첫째, 매우단순하게모든등록피보험자에게일률적으로동일한정액을적용하는단일정액방법과둘째, 보다정교하게피보험자의연령, 성, 거주지역에따라정액을차등화하는차등정액방법이있다. 인두제는진료비의증가를억제하는데는효과적이고경미한질병이나만성질환의관리에효과적인방법으로등록된사람 1인당정액으로진료비를지불받기때문에과잉공급의유인이없고유인수요 (induced demand) 도발생

60 60 정책연구자료 하지않는다. 또한피보험자가등록한한의사와계속접촉하여병력에대한지속적인관리가가능하므로경미한질병이나만성질환의관리에효과적이며, 인두제를운영하는관리비용도매우저렴하다는장점이있다. 그러나인두제에서는진료가복잡한환자는후송의뢰경향이빈번하고, 의사들이열심히일할인센티브가없기때문에, 의료의질을저해할가능성상존한다는것을단점으로꼽을수있다. 년 1회의사를선택할권리를피보험자에게부여함으로써경쟁을통한의료의질저하를방지할수있으나, 등록자수에대한상한선설정으로의사간의경쟁이그렇게심하지않아경쟁을통한질의관리도어려울수있다. 3) 예산제 (global budgeting) 예산제는전국에걸쳐 1년간전체병원진료비를위하여사용될예산을사전적으로결정한후이를병원별로할당하는방식으로연중어떠한환경변화가있어도예산을연초의계약대로고정되게된다. 영국이 1989년이후부터 NHS제도개혁전에사용한이후프랑스, 호주, 캐나다등에서국가가소유한공공병원에적용된방식이다. 독일의총액계약제는예산제라기보다는사실상예산협상제에가까워 1차진료 ( 의사 ) 와관련된진료비계약은주단위로보험자대표와의료기관대표가 1년간의진료비총액과행위별수가의점당가격인환산지수를협상을통하여결정한다. 매년 1, 2분기에사전적협상으로결정하고만약총진료비가상한선이상으로지출되면 3, 4분기에가서는점당가격 ( 환산지수 ) 을내리는방법으로변동총액계약제를운영한다. 병원에대한진료비계약은병원과질병금고가직접협상을하며, 협상은주로전년도의예산에대한증가율을중심으로이루어진다. 예산을책정하는방법은투입물을중심으로하는방법 (input-oriented) 과산출물을중심으로하는방법 (output-oriented) 이있다. 투입물을중심으로하는예산제는공급자의비용경험에기초한것으로, 영국이나스웨덴과같이조세가재원인국가들은병원이국가소유또는지방정부의소유로되어있어병원에대하여투입물을기준으로예산을할당하고있다. 행위별수가제에서

61 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 61 자본비용을별도보상하는경우자본비용보상방법은일종의투입물중심예산제에속한다고할수있다. 산출물을중심으로하는예산제는공급자의환자진료실적에기초하여의료기관에예산을배정하는방법이다. 환자진료실적이란제공되는서비스건수내지는종류의수를의미하는데, 건수의양이나건수의혼합은환자의연령, 성, 사회문화및경제적요인에의하여좌우된다. 의료비억제측면에서는예산할당제가가장효과적이지만의료서비스의질이저하될우려가있다는것이큰문제이다. 예산제하에있는공급자는고가의약이나수술을기피하고대신값싼약이나치료로대체하는경우가빈번히발생한다. 영국이다른국가에비하여국민의료비를적게사용할수있는이유중의하나가병원에대하여예산할당제를사용하기때문이라는분석도있다. 변동예산제의채택, 병원간의경쟁촉진으로서비스의질이저하되는것을방지하려는노력도이루어지고있다. 행정비용이행위별수가제에비해크게절감된다는것이주요장점이다. 4) 봉급제 보험자가의료공급자에게노동계약을근거로매월일정액의봉급을지불하는제도로남미국가나스웨덴에서 1차진료의사가정부나보험자가설립한진료소에서일하는경우에적용되는방법이다. 봉급제하에서의의사는독립계약제에서보다서비스를보다충실히제공코자하는인센티브가적어서비스의질은떨어질우려가있다. 의료공급자와의료서비스공급을계약하는경우와직접공급할경우에가능한봉급제중에서어느것이비용이저렴한지는알려져있지않다. 의료서비스를제공하는데소요되는직접비용은계약제하에서보다봉급제방식이적으나봉급제에서는계약제에비해행정비용이더들어갈가능성이있다. 5) 보너스제 (bonus payment) 공급자에게의료비절감및국가보건정책의목표달성을위한인센티브를제공하기위하여사용되는방식이다. 처방약의양을줄이기위하여환자당처

62 62 정책연구자료 방비용을적게하는의사에게보너스를제공하는등경제적인성격이어야하며, 국가보건정책의목표와연계되어운영되어야한다. 이제도의운영을위해서는의사의처방전이모두기록이되어야하는등목표를관찰할수있는정교한제어장치가필요하다. 유의해야할점은보너스를위한실사가필요로하는약의처방을억제시켜약소비의실질적인감소를가져오는것이어서는안된다는것이다. 의사의처방전이모두기록이되는체계를갖추고있을경우는비용억제효과를볼수있다. 3. 요양기관의지정방법 의료공급자와보험자의관계는의료공급자측에선택권이있는지여부에따라계약제와지정제로구분할수있으며, 지정제는다시당연지정제및지정신청제로구분할수있다. 국가가직접서비스를제공하는국가보건서비스방식 (NHS) 이나의료공급자와보험사업자가통합된형태인전속고용형건강유지조직 (staff HMO) 에서는의료서비스의직접공급방식을사용하고있으므로보험자는별도의요양기관을지정할여지가없어서의료공급자의계약참여는의료서비스의간접공급방법을택하고있는사회보험체계 (NHI) 나민영건강보험과의료공급자의네트워크에서만이루어진다. 우리나라민영건강보험은네트워크가형성되어있지않아의료공급자의네트워크참여여지가없으나형성된다면사적자치의원칙에따라계약제가바람직할것이다. 가. 계약제 계약제는국가또는보험자가국민또는피보험자의의료문제를해결하기위한재정을조성하고이에대한서비스공급의조건을전제로의료공급자를계약의당사자로보는개념으로사회보험제도를채택하고있는대부분의국

63 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 63 가들이나민영건강보험과의료공급자의네트워크에서채택하고있는제도이다. 사회보험방식의건강보험제도에서의계약은의료라는공공재적특성을인정하여대부분정부에서마련하는계약서에의하고있으며, 일반계약과같이계약건별로계약당사자의다양한의견을계약의대상으로하지는않는다. 물론계약또는협정내용의초안마련과정에공급자측뿐만아니라각계대표가참여하지만, 정부또는보험자측에서마련한계약내용에대한수락여부를계약하는것에불과하다. 그러나민영건강보험의경우사적자치의원칙에따라개별보험자와개별의료공급자또는보험자단체와의료공급자단체가자율적인방식으로계약을체결하는경우가많다. 일부국가의경우국가에서수가등중요계약대상에대한가이드라인을제공해주는경우가있다. 계약제의경우피보험자가미계약의료공급자를이용하는경우에도보상을해주어야하는경우도있는데, 이때피보험자에대한보상금액이낮아지거나본인부담금을높이는경우가통상적이다. 미국에서운영중인 PPO(preferred provider organization) 나 HMO 의 Point of Service 옵션에서이러한방식을채택하고있다. 나. 지정신청제 지정신청제는넓은의미에서계약제에해당하는방식으로일본등사회보험제도를채택하고있는일부국가에서의료공급자의신청이있을때정부또는보험자가지정을행하는방식이다. 당연 ( 또는강제 ) 지정제가의료기관의선택이허용되지않는반면, 지정신청제는지정이후에의료기관의선택에따라보험의지정을사퇴하거나등록을말소할수있다는점이다르다. 한편, 보험요양기관의지정을받지않은소수의비지정의료기관들은사회적특수계층이나특별한기술에의한진료를원하는환자와의자유계약에따른진료가허용된다. 다. 강제 ( 당연 ) 지정제

64 64 정책연구자료 강제또는당연지정제도는의료공급자측의의사와상관없이지정권자의선택으로당연히건강보험요양취급기관이되는제도이다. 물론의료기관또는의료인이건강보험취급을거부하거나지정을취소할수없다. 이제도는국민의기본권으로서의건강과생명보장을위하여전국민에대한보험가입을강제한것과같이의료공급을담당하는의료기관에대해서도참여를의무화한것이라할수있다. 우리나라의당연지정제도는건강보험시행초기부족한의료자원을효율적으로이용하기위해도입되었으나환자의선택권박탈, 사유재산권침해등사적자치의원리에부합되지않는제도로장기적으로계약제로의전환이논의되고있다 ( 황덕남, 2002). 4. 민영건강보험의의료네트워크참여형태 보험자와의료공급자 (health care provider) 간의계약관계에따라건강보험은전통형 (indemnity private health insurance), 계약형 (contractual), 통합형건강보험 (integrated) 으로구분된다. 가. 전통형보험 의료기관이계약이나당연지정에의해서요양기관으로지정되어있지않아보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해직접계약을하지않고피보험자와만계약관계에있는경우의건강보험형태를말한다. 보험자와피보험자가계약관계에있기때문에의료서비스공급방법은간접공급방법중상환제로운영된다. 피보험자가치료할의사를자유로이선택하고의사는의료서비스공급량에자율성이보장된다. 보험자는피보험자에게단일사고기준또는연간보상한도액방식을통하여보상한도를정할수도있으며, 의료행위에대한최대보상수가표를보험계약에서미리정할수도있다. 피보험자의보상한도를초과하는부분은개인이책임지게되며, 보험회사는비용노출위험을축소하는수단으로이를이용한다.

65 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 65 < 표 Ⅱ-2> 민영보험자와의료서비스공급자와의관계분류 계약관계 내 용 전통형 보험자가의료공급자와직접계약이없는경우 해당국가 한국, 네델란드, 벨기에, 프랑스, 독일, 룩셈부르크, 캐나다등의민영건강보험 ( 미국은점진적으로비중축소 ) 계약형 보험자가의료공급자와직접계약체결후보상 해당국가 아일랜드, 호주, 오스트리아, 포르투칼, 영국및미국 HMO의일부옵션 통합형 보험자가제휴병원네트워크를구축또는소유하고계약자에게모든범주의의료서비스를제공 해당국가 프랑스, 스페인, 그리스및미국의 HMO 미국에서는민영건강보험은전통적으로전통형으로운영되었으나, 현재에는비중이축소되어소규모를차지하고있다. 한국, 벨기에, 프랑스, 독일, 룩셈부르크와캐나다에서는민영건강보험은대부분전통형으로운영되고있다. 나. 계약형보험 계약혹은당연 ( 강제 ) 지정에의해서일단요양기관으로지정되면보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해계약을하고피보험자에게제공된의료서비스에대해보험자가의료공급자에게직접보상 ( 제3자지불제 ) 하는체계의건강보험을말한다. 보험자가의료공급자에게행위별로의료비를지급하게되는경우는진료수가가협상의중심이되고의료의공급량이나질, 유형의문제는계약이나협정에서중요성이다소떨어지는것으로취급된다. 10) 계약의주체는개별적으 10) 호주에서는의료비통제를위해일부대형보험사업자중심으로민영병원과사례별지불체계의협상이이루어지고있음.

66 66 정책연구자료 로보험자와개별의료공급자혹은의료공급자단체가될수있다. 호주에서는보험회사가일부의료공급자와개별적으로계약을체결하는것이가능하며비계약의료공급자에게는기본수가 (default payment) 를지급한다. 호주에서는보험자는단체를구성하여협상하는것이가능하나의료공급자는단체로협상하는것은금지하고있는특징이있다. 아일랜드에서는보험회사나보험회사단체가개별의료공급자와개별적으로계약을체결하도록하고있다. 자유경쟁을촉진하기위한규제때문에보험사업자는단체를구성하여협상하는것이가능하나의료공급자가단체로협상하는것은금지되어있다. 법적기관 (statutory corporation) 인 VHI (voluntary health insurance) 가보상수준을결정하는데결정적인협상력을가지고있으므로다른보험사업자는 VHI가결정한수가체계를따르게된다. 오스트리아, 포르투칼, 영국등에서는보험회사와의료공급자간선택계약제를실시하고있다. 프랑스의진료수가의결정방식은단체협상방식에의해이루어진다. 질병금고협회와보험협회간에진료수가를계약하여진료수가가정해진후전국협정을주무장관이고시하게된다. OBD(office-based doctor) 협회의구성원이되면의료기관은자동적으로요양기관이되게된다. 협약의가입여부는개개의의사의자유이지만 2002년기준으로전체의사 114,225명중비협약의는 780명 (0.5%) 에불과하다. 11) 협약의와비협약의의차이는질병보험금고로부터지불되는진료보수, 즉환자가금고에상환청구할수있는진료보수의단가에있다. 11) 협약의사중에는협약요금을바탕으로하지만별도로환자에게요금을받을수있는 Secteur 2나 DP라고불리는의사가있음 년보건의료의질향상과건강보험의비용통제에관한정책의일환으로 secteur 2제도를시행 - secteur 2 참가의사들은세금및사회복지분담금감면혜택을받지않는대신에환자에게공식수가이상의의료비용을청구할수있음. - secteur 2 의사들을이용한환자들은공적건강보험으로공식적인진료수가이상의금액을후불보상받지못함 년현재일반의의 14% 와전문의의 38% 가 secteur 2를선택

67 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 67 다. 통합형보험 계약혹은당연 ( 강제 ) 지정에의해서요양기관을지정하지않고보험회사가제휴병원 의료공급자네트워크를만들거나소유하여, 피보험자들에게모든범주의보건의료서비스를제공하는체계의건강보험을말한다. 이는재원조달 (financing) 과의료전달체계를하나의체계로결합한것으로일부형태의미국관리의료기능과, 프랑스나스페인, 그리스에서병원과관련된보험회사가통합형의범주에포함된다. 통합형모델의원천인미국의 HMO는의료공급자를고용하거나계약을체결하여그들로하여금의료서비스공급을통제하도록하여의료공급자의의료서비스공급을관리하고조정하고있다. HMO 는계약된서비스를직접공급하는것을목적으로하며의료비절감이성패를결정하기때문에경제적인센티브와전형적진료방법, 가이드라인을혼합하여적용한다. 12) HMO는 1990년대미국에서확산되었으며, 보건의료비상승억제에상당한성과를거두었다고평가받고있다. 그러나엄격한통제에대한소비자의반발과의학적의사결정에대한우선권을회복하려는의료공급자의시도로보험회사는엄격한관리의료모델을완화시키고있다. 오늘날에는전속고용형 HMO와같은완전통합형모델은미국에서도소수를차지하는보험제도로전락하였으며, 통합형모델내에서도업무상의개선이이루어져의료비통제의중요성이떨어졌고, 의료의질, 환자의안전, 성과의보상, 환자주도의의료와의료전문가의참여에보다많은비중을두는추세이다. 멕시코에서는 1999년말의규제개혁으로건강보험을제공하는모든기관에전업화가요구되어미국 HMO의그룹모델과유사한민영건강보험전문기관 (ISES; Specialised Health Insurance Institution) 들이탄생하였다. ISES는의료공급자의네트워크를소유하거나계약을체결하여예방및보건촉진서비스를제공하며, 제공된의료서비스의효용을심사하며, 진료후환자를전문의 12) HMO는의료전문가에게월급, 인두제, 혼합형인두제 (blended capitation), 의료행위별보수, 할인또는전액행위별수가협정등여러가지방법으로보상

68 68 정책연구자료 에게보내는방식등을통해회원들이이용가능한의료자원과보건의료시스템을관리하고있다. 2004년에 12개의 ISES가활동중으로 ISES 가입자는 2002년기준민영건강보험가입자의 2.9% 에불과하며, 나머지는일반보험사업자의거대의료비건강보험 (GMM; catastrophic health product) 13) 에가입되어있다. 라. 기타형태의민영건강보험 전통형 (indemnity) 건강보험이나선지급건강보험이외에도 OECD 민영건강보험시장에서는보건의료비의일부나전부, 건강사고를보상하는기타형태의보험또는유사보험상품이존재한다. 1) 의료저축계좌 의료저축계좌 (medical saving accounts, MSA) 는개인이나가족별로만들어진일종의신탁계좌 (Trust or Custodial) 이다. 가입자들이내는보험료는각각자신의계좌에입금되며의료비용역시자신의계좌에서인출된다. 은행이나보험회사는의료저축계좌의신탁자가되어의료저축계좌에적립된보험료를운영하며, 의료비용지급을담당하게된다. 이상품의지지자들은소비자가이를통해보건의료비지출을억제하고지출민감도를향상시킬수있다고주장하고있다. OECD 국가중에의료저축계좌가있는곳은미국뿐이며, 해마다치솟고있는의료비용의상승률을낮추기위해 1996년건강보험이동성및책임에관한법률 (HIPAA; Health Insurance Portability and Accountability) 을제정하여근로자를위한동제도를시행하고있다. MSA는거대의료비를보장하는건강보험상품 (catastrophic health insurance product) 과결합하여구입하여야하며, 건강보험의공제액이나비급여본인부담금을충당하는데사용된다. 13) GMM은공제금액이매우크며, 피보험자가보험회사와계약이체결된의료공급자네트워크에서서비스를받는경우에는공제금액적용이유예되거나공제금액이축소. 후자의경우보험회사는미국의 PPO와유사한방식으로운영됨.

69 공 ᆞ 사건강보험의운영제도 69 HIPAA 에따르면자영업자나소규모기업의근로자들만비과세개인계좌를개설할권리를가지며, 계좌의자금예금과인출은통제를받게된다. 여러가지상품이나왔으나보급률은낮은편이다 14). 두번째유형의 MSA는메디케어맞춤형플랜 (Medicare Advantages) 15) 의하나로보험회사에서제공하는상품이며역시고액공제보험상품과결합형이다. 복잡한규제, 고액공제보험상품에대한메디케어의승인지연, 보험소비자의관심부족으로이상품에대한시장은아직활성화되지않고있다. MSA가도입되기이전에그장ᆞ단점에관한많은연구가있었으나보급률이너무낮아서정확한평가가이루어지기어려운측면이있다. MSA의성과에대해몇몇연구에서는의료비용절감효과가있다고평가하는반면, MSA 는보험풀의자원을외부로빼내가고, 비필수적이며사치스러운보건의료서비스에세제지원을제공한다는비난도있다. 2) 질병보험, 소득보상보험, 정액보험 암보험등특정질병보험 (disease-specific insurance) 과치명적질병보험 (critical illness insurance) 은관련질병의진단을받은피보험자에게약정된일시금을지급하는보험상품이다. 질병이시작될때부터피보험자가사망또는질병이완치될때까지생명보험자와동일한방식으로보험금이지급된다. 소득보상보험 (income replacement insurance) 은일시적또는영구적장해 (disability) 시에상실소득의일부또는전부를피보험자에게보상하여주는보험이다. 소득보상보험은벨기에, 캐나다, 독일, 일본, 아일랜드, 영국, 스위스등여러국가에서판매되고있다. 정액보험은피보험사건이발생하였을때, 예컨대병원에서하루이상입원한경우피보험자에게사전에약정된소액의일당또는주당정액이지급되는보험이다. 안과처방, 치과치료, 분만등에도소액의정액보험금이지급되는경우가있다. 14) 보급률이저조한이유는상품이복잡하여소비자에게어필하지못하며수요가적기때문임. 15) [ 부록 ] 참조

70 70 정책연구자료 이러한보험상품은의료서비스의이용여부와관계없이주요질병의진단을기준으로지급되고있으며일부경우에는피보험자에게질병이발생하지않은경우에도현금을인출할수있다. 영국에서는이러한보험상품이특정산업계에서일반적인데개별질병의진행과정에소요되는전체비용과는관련이없거나연결되어있지는않다. 이런유형의보험상품은대개동일한사건이나질병을보장하는다른건강보험상품과보장영역이중첩되는경우가많다. 정액보험, 일반적으로입원비정액보험은일본, 오스트리아, 터키, 한국, 영국과아일랜드에서도판매되고있으며, 미국에서도입원비보상보험 (hospital indemnity policy) 과특정질병보험시장이형성되어있다.

71 Ⅲ. 우리나라의공 사건강보험제도 1. 국민건강보험제도 가. 재정수지현황 우리나라국민건강보험의재정수지는적자와흑자를반복하고있다. 1997년부터적자를보이기시작하여의약분업에의한약제비급여증가와수가인상 16) 의효과가나타나기시작한 2001년에는적자규모가 2조 1,775억원에달하였다. 2002년이후에는보험료수입의대폭증가와급여비지출의둔화로적자폭이감소하여 2003년에는 1조 4,943억원의흑자를기록하였다. 그러나 2005년이후보장성강화정책의시행으로흑자폭이감소하여 2007년에는다시 2,847억원의적자를기록하였다 (< 표 Ⅲ-1> 참조 ). 국민건강보험의적자와흑자가반복됨에따라보장성도강화와약화가반복되고있다. 2005년이후에는보장성이강화되어 MRI 보험급여 (2005년 1월 ), 암, 심장질환, 뇌혈관질환의중증질환자에대한보장성강화 (2005 년 9월, 입원진료비의 10% 본인부담 ), 입원환자식대건강보험적용 (2006년 6월, 본인부담률은 20%), 6세미만아동의입원법정본인부담금폐지 (2006년 1월 ) 등의조치가이루어졌다. 그러나 2007년재정수지가적자로반전되자 2008년 1월부터입원식대에대해다시 50% 의본인부담금을부과하고, 6세미만아동의입원에대해 10% 의본인부담금을부과하는보장성약화조치가취해졌다. 국민건강보험재정수지가적자와흑자를반복하고있는것은보장성강화정책이적절한대응책을가지고실시되었다고평가하기는곤란하다는것을보여주고있다. 재정불안정성의원인이소비자들의도덕적해이에있다고주장하면서소비자들에대한보장성을조정하고있으나이에대한이론적, 실증적검증은이루어진바가없다. 16) 2000 년 4 월부터 2001 년 4 월까지 1 년간 4 차례의수가인상이있었음.

72 72 정책연구자료 < 표 Ⅲ-1> 국민건강보험재정추이 ( 단위 : 억원 ) 구분 수입 119, , , , , , ,697 지출 141, , , , , , ,544 당기차액 -21,775-4,931 14,943 20,779 9,450 3,188-2,847 주 : 2007 년은잠정치. 자료 : 건강보험통계연보, 각연호. 보장성의조정이입원에치중되고있으나입원의료비의결정에는의료공급자들의영향이많이작용한다는점을고려하면환자의도덕적해이를이유로입원의보장성을조정하면서재정안정화를추구하는것은단편적인대응일수있다. 재정안정화를위해다시본인부담금을부과하는등의보장성조정정책은향후보장성강화정책의추진에장애가될것이다. 나. 보장성현황 1) 본인부담금제도현황 국민건강보험의본인부담금은민영건강보험의보장성과연계되어있다. 민영건강보험은국민건강보험의보충형상품이므로국민건강보험의보장성이강화되어본인부담금이줄어들면민영건강보험의보장성이약화되게된다. 실손형민영건강보험은그림에서빗금친부분을보장하며국민건강보험이급여를확대하면민영건강보험의보장영역은그만큼축소되게되는것이다. 국민건강보험의의료서비스는안전성과유효성이확보되었는지의여부에따라크게허가의료와임의비급여로구분하고다시허가의료에는건강보험급여원리에부합되는의료인보험적용의료가있고부합되지않는의료인법정비급여의료가있다.

73 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 73 < 그림 Ⅲ-1> 국민건강보험의료서비스분류체계 국민건강보험의료서비스분류 허가의료 법정비급여의료 법정본인부담금 건강보험급여의료 전액본인부담의료 임의비급여 ( 신의료기술 ) 보험적용의료는다시 1 건강보험급여의료 2 일부본인부담의료 ( 법정본인부담금 ) 와 3 전액본인부담의료로분류할수있다. 비급여본인부담의료는보험적용의료의전액본인부담의료, 그리고법정비급여의료와임의비급여로구성된다. 민영건강보험이법정본인부담금과전액본인부담의료, 비급여본인부담의료를보장한다. 국민건강보험의보험급여대상은 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 17) 이며규정에 17) 국민건강보험법제39조 ( 요양급여 ) 1가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여다음각호의요양급여를실시한다. 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 2제1항의규정에의한요양급여 ( 이하 요양급여 라한다 ) 의방법 절차 범위

74 74 정책연구자료 의한비급여대상 18) 을제외한일체의사항이다. 19) 보험급여의범위는포괄적으로정의되었지만행위당수가제로진료비를보상하고있기때문에각요소에비급여부분이포함될수밖에없는구조적문제를내포하고있고 ( 허순임외 4인, 2007), 비급여를급여로전환할때각서비스의상대적점수와필요성, 보장성개선효과등을논의하여합의를이끄는것에어려움이있다. 일부본인부담의료 20)21)22) ( 법정본인부담의료 ) 는주로정률제를적용하여입원의경우 100분의 20(2005년 9월부터암, 심장질환, 뇌혈관질환은 100분의 10), 외래진료의경우의료기관의등급과소재지에따라 100분의 50에서 100 분의 30, 약국의경우 100분의 30을본인부담하게된다. 다만, 6세미만아동의외래진료는 21%, 65세이상노인에대해서는 1차진료 1500원, 약국 1200 상한등요양급여의기준은보건복지부령으로정한다. 3보건복지부장관은제2항의규정에의하여요양급여의기준을정함에있어업무또는일상생활에지장이없는질환기타보건복지부령이정하는사항은요양급여의대상에서제외할수있다. 18) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 19) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제8조 ( 요양급여의범위등 ) 1법제39조제 2항의규정에의한요양급여의범위 ( 이하 요양급여대상 이라한다 ) 는법제39조제1항각호의규정에의한요양급여중제9조의규정에의한비급여대상을제외한일체의사항으로한다. 2보건복지부장관은제1항의규정에의한요양급여대상을급여목록표로정하여고시하되, 법제39조제1항각호에규정된요양급여행위 ( 이하 행위 라한다 ), 약제및치료재료 ( 법제39조제1항제2호의규정에의하여지급되는약제및치료재료를말한다. 이하같다 ) 로구분하여고시한다. 다만, 보건복지부장관이정하여고시하는요양기관의진료에대하여는행위 약제및치료재료를묶어 1회방문에따른행위로정하여고시할수있다. 20) 국민건강보험법제41조 ( 비용의일부부담 ) 제39조제1항의규정에의한요양급여를받는자는대통령령이정하는바에의하여그비용의일부 ( 이하 본인일부부담금 이라한다 ) 를본인이부담한다. 21) 국민건강보험법시행령제22조 ( 비용의본인부담 ) 1법제41조의규정에의한요양급여비용중본인이부담할비용의부담율및부담액은별표 2와같다. 이경우본인이부담한비용의총액 ( 별표 2 제3호의규정에의한금액을제외한다 ) 이 6월간 300만원을초과하는경우에는그초과한금액을공단이부담한다. 22) 국민건강보험법시행규칙제10조 ( 요양급여비용의본인부담 ) 영별표 2 제3호의규정에의하여본인이요양급여비용을부담하는항목및부담률은별표 5와같다.

75 우리나라의공 ᆞ 사건강보험 75 원의정액제가적용된다. 일부본인부담의료는소비자의도덕적해이에의한후생손실 (Arrow, 1963; Pauly, 1968) 을억제하기위함이지만중증질환에대해서는이이론이적합하지않고의료공급자의유인수요 (Evans, 1974) 를고려하면그효과가희석될수있으며, 도덕적해이로인한소득효과 ( 후생증대효과 ) 를고려하면후생손실은줄어들것이라는연구결과도있다 (Nyman, 1999). 따라서일부본인부담의적정성에대한연구가필요하다. 전액본인부담의료는급여가제한되거나정지되는경우와보험재정에상당한부담을초래한다고인정되는경우등이해당된다. 23) 이는국민건강보험의진료수가로의료비용을부담하게하여적용대상자의진료비부담을줄이기위한것이다. 법이나고시로규정되는법정비급여의료 24) 는전액본인부담이며선택진료료 (24.5%), 병실차액 (15.4%), 식대 (0.4%), 주사료 (9.3%), 처치및수술료 (4.8%), 검사료 (8.9%), 치료재료대 (8.1%), MRI(6.6%), 초음파 (11.2%), 기타 (10.8%) 가있으며대상은다음기준 25) 에의한다. 1 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 2 신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 4 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는비용 행위 약제및치료재료예를들어, 상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정등 ), 친자확인진단, 치과보철, 선택진 23) 국민건강보험법시행령제22조의제 3호에서는국민건강보험법에근거하여보건복지부령이정하는경우에는요양급여비용의 100분의 100의범위안에서보건복지부령이정하는금액을본인부담액으로규정함으로써 100분의 100 본인부담의법적근거를제공 24) 보건복지부ᆞ국민건강보험공단, ) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조